Primární a sekundární dystonie - 1. Česká neurologická akademie

Primární a sekundární dystonie
Martin Bareš
I.neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny
Brno
Primární a sekundární dystonie





Definice, klasifikace
Diagnostika
Léčba (patofyziologie)
DBS
Závěr
Fenomenologie extrapyramidových
onemocnění








Třes
Dystonie
Myoklonus
Chorea
Atetóza
Balismus
Tiky
Spasticita
Fenomenologie extrapyramidových
onemocnění








Věk
Pohlaví
Rodinná anamnéza
Rozvoj (náhlý, pozvolný)
Průběh
Lokalizace
Šíření
Doprovodné symptomy
Dystonie- definice

Dystonie je mimovolní, trvalá svalová kontrakce
jednotlivých svalů nebo svalových skupin, která uvádí
končetiny nebo jiné části těla do abnormálního
nedobrovolného postavení.

Dystonické pohyby a držení jsou pomalé, kroutivé
tonické stahy měnlivé intenzity, obvykle se aktivující
pohybem
Dystonie

Klasifikace:

- podle klinických příznaků (lokalizace, věk rozvoje,
asociované příznaky, průběh)

- podle etiologie

(Albanese et al., Mov Disord, 2013)
Dystonie

a) primární (idiopatická)- izolovaná: dystonie je jediným a
dominujícím příznakem (např. primární generalizovaná
dystonie DYT 1 pozitivní)

b) dystonie plus syndrom- kombinovaná: dystonie je
vedoucím příznakem, je doprovázená další poruchou
mimovolní hybnosti – parkinsonismem, myoklonem

c) heredodegenerativní dystonie: dystonie je dominujícím
příznakem doprovázená dalším patologickým neurologickým
nálezem v rámci heredodegenerativních onemocnění (např.
Wilsonova nemoc, metachromatická dystrofieHuntingtonova
chorea)
Dystonie

d) sekundární dystonie: dystonie je příznakem u jiných
neurologických onemocnění (např. dystonie v rámci
parkinsonismu, postnatální encefalopatie, postinfekční,
posttraumatická, nádory, roztroušená skleróza,
psychogenní dystonie, autoimunitní)

e) paroxysmální dystonie: dystonie se objevuje jen
krátkodobě při jinak normálním neurologickém nálezu.
Etiologie je různá (např. primární i sekundární,
paroxysmální kinezigenní dystonie, psychogenní
dystonie aj.).
Dystonie- klasifikace:
3. podle distribuce

a) fokální- postižení jedné svalové skupiny (např.
cervikální dystonie, blefarospasmus, grafospasmus,
spasmodická dystonie aj.)
Dystonie- klasifikace:
3. podle distribuce


b) segmentální- postižení dvou a více na sebe navazujících oblastí
(např. postižení celé končeny a přilehlé části trupu, příkladem
segmentální dystonie postihující obličejové svalstvo je SiccardMeige syndrom)
c) multifokální – postižení více svalových skupin, které nejsou
přímo spojeny (dystonie postihuje např. horní i dolní končetinu)
Dystonie- klasifikace:
3. podle distribuce


d) hemidystonie (postižení jedné poloviny těla)
e) generalizované- postižení prakticky celého těla (dystonie
postihuje celý trup, dále dolní končetiny, často horní končetiny)
Co je to cervikální dystonie?

Neurologické onemocnění charakterizované tonickými
kontrakcemi šíjových svalů, které způsobují rotaci hlavy
(torticollis), úklon (laterocollis), předklon (anterocollis)
a záklon hlavy (retrocollis) a kombinace těchto jednotek
Nejčastější fokální dystonie, prevalence 5.7-10/100 000 obyvatel
Jiný název torticollis spastica
Cervikální dystonie
















Manifestace mezi 20-40 lety života
Plíživější počátek
Nepříjemné pocity, bolesti, za krkem
Zpočátku po fyzické námaze
Často diagnostikovány jako vertebrogenní onemocnění
Později stáčení či úklon hlavy
Často pacient upozorněn okolím
Bez léčby postupná progrese
Doprovodné bolesti, závratě, porucha prostorové orientace
Sekundárně poruchy chůze
Poruchy polykání (antecollis)
Geste antagoniste
Dystonický třes (charakteru ne-ne)
Dystonický myoklonus
Koincidence s esenciálním třesem (až 10%)
Task-specific cervikální dystonie (při některých denních činnostech)
Jaká je příčina?


Není přesně známa
Předpokládá se diskrétní neurotransmiterová porucha v oblasti
bazálních ganglií (striáta)
↓aktivity kortikálního inhibičního systému
→ patologicky↑ aktivity motorické kůry


Idiopatická: nejčastější
Symptomatická: Heredodegenerativní podklad (např. v rámci
Wilsonovy nemoci apod.), tumor, cévní léze v oblasti
bazálních ganglií atd.
Omezení pro pacienta:






Způsobuje nepřirozené postavení hlavy a krku
Znemožňuje běžné činnosti (řízení vozidla, jízda na kole,..)
Limituje osobní hygienu
Způsobuje bolest a hypertrofii postižených svalů
Prohlubuje depresi
NEJČASTĚJI POSTIŽENÉ SVALY:
Cervikální dystonie- diagnostika






Klinická
Diff. Dg.: Esenciální třes
hlavy
Kongenitální muskulární
torticollis
Vertebrogenní torticollis
Neuroradiologická (CT,
MRI)
Genetická








Neurofyziologická
Polygrafické EMG vyšetření
(T/AA, IPA)
Nejlépe 4 a více kanálové
snímání
Klidová aktivita
Aktivita při pohybu
Určení vedoucího svalu u
dystonií
Vzorec postižení zavzatých
svalů
Evokované potenciály (SEP,
TMS)
Diagnostika dystonií







typická anamnéza
klinický obraz
Pomocná vyšetření k odlišení sekundárních forem
dystonie
Neurofyziologická vyšetření nejsou rutinně používána
k diagnostice nebo klasifikaci dystonií, i když mohou
napomoci k odlišení vedoucích svalů dystonie a
k přesnějšímu zacílené léčby botulotoxinem.
zobrazovací vyšetření (především MRI, pokud není
k dispozici pak CT mozku)
U primárních dystonií genetické vyšetření
U dětských pacientů je MRI mozku indikováno
k vyloučení strukturálních změn
Genetika dystonií







18 genů působících dystonii (DYT1, DY18)
Z praktického hlediska se doporučuje u mladších
pacientů s rozvojem příznaků do 30 let věku vyšetření
DYT 1 genu pro primární generalizovanou dystonii.
U pacientů s myoklonem končetin a krku doprovázené
dystonií vyšetřit DYT 11
u pacientů odpovídajících na levodopu DYT 5
(levodopa responzivní dystonie)
Na DYT 5 je nutné myslet vždy o dystonie s rozvojem
do 30 let, zvláště, pokud počátek dystonických
příznaků byl lokalizován na končetině.
u každého pacienta s časným rozvojem dystonických
projevů je indikováno nasazení levodopy!
např. www.geneclinics.org
Léčba dystonií: 1. Konzervativní léčba


a) Botulotoxin
především fokální dystonie (blefarospasmu, cervikální
dystonie, grafospasmu, dalších přidržených dystonií
včetně spastické dystonie)

účinnost prokázána řadou klinických studií a je dnes
považován za lék první volby v léčbě fokálních dystonií

botulotoxin B, jehož použití je vhodné při přítomnosti
protilátek proti botulotoxinu A s projevem sekundární
neodpovídavosti na botulotoxin A.
Léčba dystonií: 1. Konzervativní léčba

Léčba botulotoxinem je léčbou symptomatickou, i když
se spekuluje o možném centrálním působení

Léčba je dlouhodobá, nutno opakovat v časových
intervalech mezi 3-(6) měsíci.

Nejčastější vedlejší účinky jsou slabost (např. krčního
svalstva), bolest v místě aplikace, suchost v ústech,
vzácněji diplopie (např. při blefarospasmu).

Vegetativní vedlejší účinky jsou častěji přítomny při
použití botulotoxinu B.

Vedlejší účinky jsou přechodného charakteru a
nezanechávají trvalé následky.
Struktura botulotoxinu A a botulotoxinu B
Brunger et al, 2008
Léčba dystonií: Botulotoxin
Wissell et al., J Neurol 2001
Truong et al., Mov Disord 2005
Kaňovský et al., Mov Disord 1999
A další
Nejčastěji injikované svaly
26


Při dodržení doporučované doby mezi
jednotlivými aplikacemi (všeobecně se
doporučuje 10-12 týdnů), v našem případě
se jednalo průměrně 15 týdnů, je sníženo
na minimum riziko sekundární
neodpovídavosti, což je hlavním
problémem při dlouhodobé léčbě
botulotoxinem A a vede k ukončení jeho
podávání, což je pro pacienty významnou
komplikací vzhledem k neúčinnosti jiného
druhu léčby.
Léčba BTX A zlepšuje kvalitu života
postižených pacientů, navrací je do
běžného pracovního a osobního života bez
nutnosti užívat každodenně množství
neúčinných léků
Léčba dystonií: 1. Konzervativní léčba

b) Anticholinergika

U pacientů se segmentální a generalizovanou dystonií
trihexyfenidyl, který může zmírnit jejich příznaky
nasazovat pomalu, do maximální dávky 12-15 mg trihexyfenidylu
denně rozdělené do tří dávek.
Při vyšších dávkách se častěji projevují vedlejší účinky – ospalost,
suchost v ústech, zmatenost, poruchy paměti.



náhlé vysazení tohoto přípravku může vést k rozvoji neuroleptického
maligního syndromu.

Jeho účinnost, stejně jako účinnost jiných anticholinergik ovšem
doposud nebyla prokázána dvojitě slepými studiemi, ale u
generalizovaných dystonií se považují za efektivní.
Léčba dystonií: 1. Konzervativní léčba





c) Antiepileptika
Nejsou přesvědčivá data o pozitivním účinku různých
antiepileptik (karbamazepin, valproát) v léčbě dystonií
d) Antidopaminergní léky
Tetrabenazin v léčbě tardivní dystonie
nejsou k dispozici příslušné studie prokazující jeho
pozitivní působení stejně jako pro jiné antidopaminergní
preparáty (haloperidol, pimozid, klozapin).
Léčba dystonií: 1. Konzervativní léčba







e) Dopaminergní léky
Levodopa je lékem volby dopa-responzivní dystonie
(DYT 5).
Účinné dávky levodopy jsou nízké ve srovnání
s dávkami používanými v léčbě Parkinsonovy nemoci
Nejsou přesvědčivé důkazy pro indikaci levodopy
v léčbě jiných typů dystonií.
f) Další léky
Kanabinoidy, alkohol, lidokain, tizanidin, L-tryptofan:
neužívají se
U části pacientů účinný baklofen podávaný perorálně či
amantadin. V případě, že není odpovídavost na
anticholinergika, lze zvážit podání benzodiazepinů, např.
klonazepamu.
Léčba dystonií: 2. Chirurgická léčba

a) Hluboká mozková stimulace (Deep Brain Stimulation,
DBS)

b) Selektivní periferní denervace a myektomie

c) Radiofrekvenční léze

d) Intratekální podávání baklofenu
U pacientů s těžkou generalizovanou dystonií (především
sekundární) lze využít intratekálního podávání baklofenu, zejména
pokud je dystonie doprovázena těžkou spasticitou.


e) Vzácné či obsolentní postupy
Intradurální přední cervikální rhizotomie
Mikrovaskulární dekomprese nervus accessorius
Léčba dystonií: Podpůrná léčba další
postupy







Podpůrná léčba, rehabilitace
aktivní pátrání po přítomnosti deprese s nasazením
příslušné antidepresivní léčby
Fyzioterapie, případně ortopedické pomůcky
Další postupy
imobilizační léčba
ochlazení příslušné končetiny
ovlivnění stupně dystonie technikou repetitivní
transkraniální magnetické stimulace (rTMS)
DBS u dystonií







Renesance funkční neurochirurgie v léčbě dystonických
syndromů
Rozšíření spektra léčebných možností pro pacienty
Přechod od radiofrekvenčních lézí k hluboké mozkové
stimulaci
Posteroventrální část globus pallidus internus (GPi)
Generalizovaná dystonie
Segmentální dystonie
Komplexní cervikální dystonie
DBS u dystonií





Optimální cíl pro sekundární dystonie není přesně znám
Někdy účinná talamická stimulace
Zlepšení klinického stavu pacienta prodlouženo
Zvýšená spotřeba energie►častější výměna
stimulátoru►vyšší celkové finanční náklady
Intraoperativní monitorování napomáhá k bližšímu
porozumění patofyziologie dystonií
Výhody DBS

Aktivace a úprava stimulačních parametrů „na míru“

Reverzibilita účinku

Méně rizik ve srovnání s lezionálním výkonem

Možnost bilaterální implantace
Nevýhody DBS

Personální, časová a finanční náročnost procedury a
pooperační péče

Implantace cizího tělesa (hardware DBS)

Nutnost náhrady baterií
DBS u dystonií
Generalizovaná dystonie





Nejvyšší účinnost u dětí s DYT-1 gen pozitivní
generalizovanou dystonií
90% zlepšení (Coubes et al., 2000)
Minimální vedlejší účinky
Myoklonická dystonie (DYT 11)
Status dystonicus (...) (Jech, Bareš et al., Mov Disord 2009,
2011)
DBS u dystonií
Segmentální a fokální dystonie





Bilaterální DBS GPi: Zlepšení o 50-90%
Blefarospasmus (Bereznai et al., 2002)
Meige syndrom (Capelle et al., 2003)
Tardivní dystonie a dyskinéze (tardivní
kamptocormie…)
Fokální task-specific dystonie (písařská křeč…)
DBS u dystonií
Cervikální dystonie




Indikace DBS:
Nedostatečná odpověď
na konzervativní léčbu
Kde neindikována jiná
chirurgická intervence
(selektivní periferní
denervace, extradurální
rizotomie, myektomie,
myotomie)
Selhání léčby
botulotoxinem



Dystonie s třesem hlavy,
myoklonus, fázická složka
dystonie, sagitální a laterální
postavení, antecollis,
kombinované komplexní vzorce
dystonie
Bilaterální stimulace pallida
Zmírnění či vymizení bolesti
DBS u dystonií








DBS GPi (Vercueil et al., 2001)
Stimulace talamická
Posttraumatická hemidystonie
Postanoxická dystonie s nekrózou bazálních ganglií
Paroxysmální dystonie
Choreoathetóza při DMO (pallidotomie: zlepšení o 42%,
Lin et al., 1999; DBS GPi, Angelini et al., 2000)
Dystonie při DMO
Hemidystonie – zmírnění bolesti, fázických komponent
dystonie, dystonického postavení (Loher et al., 2000)
DBS: Nové indikace
Huntingtonova chorea (bilaterální GPi)
 Intraktabilní třes při roztroušené skleróze mozkomíšní
(STN, VIM)
 Lesh-Nyhan syndrom (XR, movement disorder,
kognitivní poruchy, automutilace) - GPi
 Gilles de la Tourette syndrom -zmírnění tikových
projevů a psychiatrických příznaků – GPi (Shahed et al.,
2006)
 PKAN
.......

DBS u dystonií
Perspektivy






Další cíle (STN, talamické centromediánní
parafascikulární jádro, nucleus interstitialis Cajali…..)
Nové indikace
Nové technologie
Dlouhodobé dvojitě slepé studie
Schváleno FDA (Food and Drug Administration)- USA
Conformité Européenne certification - Evropa