157 praxe – inspirace – konfrontace

Transkript

PSYCHOTERAPIE
P R A X E – I N S P I R A C E – K O N F R O N TA C E
157
PSYCHOTERAPIE – 6. roèník, 2012, èíslo 3-4
Vychází čtvrtletně.
Časopis byl založen v září 1990 pod názvem Konfrontace. Do prosince 2006 vyšlo 66 čísel (17 ročníků), od ročníku
2007 vychází pod názvem Psychoterapie.
Vychází na Fakultě sociálních studií Masarykovy univerzity (http://psychoterapie.fss.muni.cz)
Časopis řídí redakční rada / Editorial Board:
Doc. RNDr. Petr Bob, Ph.D. – Centrum pro neuropsychiatrický výzkum traumatického stresu & Psychiatrická
klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Praha
Jakub Hučín – soukromá psychoterapeutická praxe, Praha
PhDr. Roman Hytych, Ph.D. (šéfredaktor) – Katedra psychologie, Fakulta sociálních studií MU, Brno
PhDr. Jiří Jakubů, Ph.D. – Terapeutické centrum Cetera, Praha
Mgr. Radim Karpíšek – Psychosomatická klinika, Praha
PhDr. Julián Kuric – Soukromá psychologická a psychoterapeutická praxe, Brno
Prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. – Centrum adiktologie PK VFN a 1. LF UK, Praha 2
MUDr. Jan Roubal (vedoucí redakční rady) – soukromá praxe, Havlíčkův Brod, a Katedra psychologie FSS
MU, Brno
Mgr. Tomáš Řiháček, Ph.D. – Katedra psychologie, Fakulta sociálních studií MU, Brno
MUDr. David Skorunka, Ph.D. – Lékařská fakulta UK, Hradec Králové
Prof. PhDr. Zbyněk Vybíral, Ph.D. (senior editor) – Katedra psychologie, Fakulta sociálních studií MU, Brno
Mezinárodní poradní sbor / International Advisory Board:
PhDr. Bohumila Baštecká, Ph.D. – terénní sociální práce
Prof. Louis Castonguay, Ph.D. – The Pennsylvania State University (USA)
Prof. PhDr. Ivo Čermák, CSc. – Psychologický ústav AV ČR, Brno
Ken Evans – FRSA, Director of Scarborough Psychotherapy Training (UK)
PhDr. Petr Goldman – Psychiatrická léčebna, Praha-Bohnice
PhDr. Šárka Gjuričová – Centrum rodinné terapie FN Motol, Praha
PhDr. Martin Hajný, Ph.D. – psychoterapeutická praxe, Praha
Doc. MUDr. Jozef Hašto, Ph.D. – Psychiatrická klinika FN, Trenčín (SK)
Prof. PhDr. Anton Heretik, Ph.D. – Katedra psychológie FF UK, Bratislava (SK)
MUDr. David Holub, Ph.D. – psychoterapeutická praxe, Praha
MUDr. Vladislav Chvála – Středisko komplexní terapie, Liberec
Doc. PhDr. Jan Kožnar, CSc. – Psychiatrická léčebna, Praha-Bohnice
Mgr. Jiří Kubička – Institut rodinné terapie, Praha
PhDr. Jiří Libra – Podané ruce, Brno
Prof. PhDr. Petr Macek, CSc. – Katedra psychologie, Fakulta sociálních studií MU, Brno
PhDr. Martin Mahler – psychoanalytik, Praha
Prof. Pavel Machotka, Ph.D. – University of Santa Cruz, California (USA)
MUDr. Petr Možný – Psychiatrická léčebna, Kroměříž
MUDr. Karel Nešpor, CSc. – Psychiatrická léčebna, Praha-Bohnice
Prof. MUDr. Hana Papežová, CSc. – 1. lékařská fakulta UK, Praha
Doc. PhDr. Ivo Plaňava – Katedra psychologie, Fakulta sociálních studií MU, Brno
Prof. PhDr. Alena Plháková, CSc. – Katedra psychologie, Filosofická fakulta UP, Olomouc
Doc. RNDr. Dan Pokorný – University of Ulm [University Hospital for] Psychosomatic Medicine
and Psychotherapy Am (D)
Doc. PhDr. Jiří Růžička, Ph.D. – Pražská vysoká škola psychosociálních studií, Praha
MUDr. Gabriela Šivicová – Krizové centrum RIAPS, Praha
Doc. Mgr. Ladislav Timuľák, Ph.D. – Trinity College, Dublin (IRL)
Prof. PhDr. Jan Vymětal – 1. lékařská fakulta UK, Praha
Výkonná redakce / Editors:
Bc. Lenka Bloudíčková, Mgr. Zuzana Virtová, Mgr. Sylvie Koubalíková, Mgr. Jakub Černý, Mgr. Tereza
Škubalová, PhDr. Roman Hytych, Ph.D. (šéfredaktor) [email protected], tel. 549 497 970
Adresa redakce:
Redakce Psychoterapie, Katedra psychologie FSS MU, Joštova 10, 602 00 Brno.
Objednávky on-line: http://psychoterapie.fss.muni.cz. Příspěvky zasílejte elektronicky na adresu:
[email protected]
Uzávěrka čísla 3-4/2012 byla 30. 11. 2012, recenzní řízení bylo uzavřeno 23. 11. 2012. Vychází v prosinci 2012.
Příspěvky procházejí recenzním posouzením (kromě recenzí knih a krátkých zpráv).
The articles are peer-reviewed.
ISSN 1802-3983 / MK ČR E 18868
© Fakulta sociálních studií Masarykovy univerzity
Šířit celé číslo nebo větší ucelenou část časopisu nelze bez souhlasu vydavatele. Copyright k jednotlivým
příspěvkům je duševním vlastnictvím autorů a další šíření jejich textů je možné jen s jejich souhlasem.
158
OBSAH / CONTENT
EDITORIAL
Roman Hytych - - - 161
VÝZKUM / RESEARCH
Tomáš Řiháček, Jana Koutná Kostínková: Integrace v českých psychoterapeutických výcvicích
(Integration in Czech psychotherapeutic trainings) - - - 162
Linda Piktorová: Ponímanie smrti deťmi so život ohrozujúcim ochorením (Concept of death among
children who suffer from a serious illnesses) - - - 174
Stanislava Ševčíková: Prožívání smyslu života a hodnoty studentů humanitních oborů – výsledky první
části pilotní studie (Experiencing of meaning of life and values of students of humanities – results of the
first part of the pilot study) - - - 182
PRAXE / PRACTICE
Lucie Foltová, Roman Hytych: Hra „Na pošťáka“ jako příklad terapeutické intervence v rámci skupinové
psychoterapie s dospívajícími („Playing Postman“ Game as an Example of Therapeutic Intervention in
the Group Psychotherapy Setting with Adolescents) - - - 192
David Skorunka: Psychoterapie očima televizní produkce (Psychotherapy through the eyesight of TV
production) - - - 201
Jan Šikl: Supervize jako rituál péče o změnu a tradici (Supervision as a ritual of care for change and
tradition) - - - 212
DISKUSE / DISCUSSION
Petr Možný: Osobní stanovisko k diskusi o mantinelech poskytování psychoterapie v ČR - - - 215
Jakub Černý: Psychoterapie legální – nelegální - - - 217
Karel Koblic: Výkon psychoterapie legální a nelegální - - - 220
Veronika Čermáková: Mandát a směřování výboru České psychoterapeutické společnosti - - - 222
Pavel Zach: Současná situace české (tudíž i nezdravotnické) psychoterapie a její budoucnost - - - 224
KONFERENCE / CONFERENCE
Tomáš Řiháček: Society for Psychotherapy Research: 43. výroční setkání - - - 227
Michal Čevelíček, Roman Hytych, Jana Koutná Kostínková, Romana Plchová, Jan Roubal: Society for
Psychotherapy Research: setkání evropské a britské sekce v Portu - - - 229
RECENZE / REVIEWS
Daniel J. Siegel (2012). The Developing Mind. (David Skorunka) - - - 235
Rezková V., Kleinová G. K. Hra jako lék: Teorie a praxe nedirektivní psychoterapie hrou.
(Jan Vymětal) - - - 241
Ivan Illich (2012). Limity medicíny. Nemesis medicíny – zaprodané zdraví. (Zbyšek Mohaupt) - - - 244
Ken Evans (2011). Úvod do integrativní psychoterapie. (Alexandra Dömötörová) - - - 246
Firman, J., Gila, A. (2010). A psychotherapy of love – psychosynthesis in practice.
(Václav Petráš) - - - 249
Oaklander, V. (2007). Hidden Treasure. A map to the child’s inner self. (Barbora Petránková) - - - 252
Děkujeme za finanční podporu Janu Poněšickému.
159
ČESKÝ INSTITUT PRO SUPERVIZI
Výcvikový program v integra vní supervizi
ČESKÝ INSTITUT PRO SUPERVIZI (ČIS)
připravuje v první polovině roku 2013 zahájení
dalšího běhu výcvikového programu v integrované supervizi,
garantovaného Evropskou asociací pro supervizi (EAS).
Lektorský tým:
MUDr. Helena Fišerová, PhDr. Karel Koblic
Forma a rozsah výcviku:
Výcvik obsahuje 140 hodin přímé výcvikové práce rozložené
do 7 víkendových setkání cca dvakrát do roka.
Podrobné informace
o vstupních kritériích, délce, struktuře a obsahu výcviku a formulář
přihlášky najdete na www.supervize.eu
Zájemci, splňující kritéria vstupu do výcviku, budou pozváni
k pohovorům v Praze (cena pohovoru 500,- Kč).
K osobnímu pohovoru je třeba také dodat doporučení od dvou osob,
forma a obsah doporučení je na uvážení zájemce.
Uzávěrka přihlášek:
Průběžně podle míry naplnění kapacity pohovorů.
Cena výcviku:
Se pohybuje kolem 4 600,- Kč – 4 800,- Kč na jedno setkání
(celkem 7 setkání) a náklady na závěrečnou zkoušku.
Výcvik je ukončen závěrečnou zkouškou
za přítomnos pozorovatele z EAS.
Náklady na závěrečné zkoušky jsou závislé
na počtu přihlášených ke zkouškám.
160
EDITORIAL
EDITORIAL
Milí čtenáři,
blíží se slunovrat, bod změny v délce dne
a noci a podobnou proměnou prochází časopis Psychoterapie. Po mnoha letech spokojené spolupráce s tiskárnou Gemi, v níž po
léta přicházely na svět i Konfrontace, měníme tiskárnu, doufejme, že k budoucí spokojenosti redakce i vás čtenářů. Dlouho
připravované druhé tematické číslo, z jehož obsahu máme radost v redakci a podle
ohlasů snad i vy čtenáři, vyšlo v pokažené
formě kroutícího se a rozpadávajícího se
obalu. Původně dohodnutá sleva z dvojčísla, kterou jsem se zde chystal oznámit, se
nakonec nekonala, jelikož tiskárna krachuje
a topí se v dluzích. Omlouváme se vám za
toto pochybení, na které jsme přišli až po
rozeslání výtisků časopisu vám předplatitelům a věříme, že se nová tiskárna ukáže
být spolehlivou, jakou byla po dlouhá léta
tiskárna Gemi.
Možná jste si povšimnuli, že postupně
dochází i ke změně webových stránek časopisu (psychoterapie.fss.muni.cz), které jsou
nicméně stále ve fázi testování a výstavby.
Uvítáme, pokud nám pošlete svůj názor, co
byste na nich rádi měli k dispozici. Chystáme se co nejdříve zprovoznit archív, který
by měl být volně přístupný ve větší míře pro
starší ročníky. Též tradiční rubrika z druhého břehu se přesunula na web a najdete zde
nový článek podobně jako i pozvánku na
psychoterapeutické sympózium, na které
též zve inzerce v tomto čísle.
Co v letošním roce odolává změně, je
diskuse o pojetí psychoterapie v Čechách.
Ve dvojčísle najdete čtyři diskusní příspěvky a věříme, že diskuse bude pokračo-
vat i v příštím roce. Mělo by k ní přispět
i připravované tematické číslo věnované
hranicím psychoterapie, hledání směřovaného spíše odborným směrem než aktuální
politikou v psychoterapeutické obci. Že jde
o téma živé nejenom v České republice, ukázala i evropská konference Společnosti pro
výzkum psychoterapie, kde jsem několik hodin diskutoval s Milenou Karlińska-Nehrebecka, viceprezidentkou Polského institutu
integrativní psychoterapie a Polské federace
psychoterapie. V Polsku jsou v současnosti
dvě instituce zastřešující psychoterapii, obě
jsou členy EAP, jedna z nich zastřešuje
zdravotnický sektor, zatímco druhá, s jejíž
viceprezidentkou jsem diskutoval, pak sektory ostatní. I to může být jedním z výsledků
probíhající diskuse u nás.
Podobně setrvalým tématem začíná být
výzkum psychoterapie. Dvojčíslo vám nabízí tři texty věnované integraci v českých
psychoterapeutických výcvicích, pojímání
smrti u dětí s život ohrožujícím onemocněním a prožívání smyslu u studentů humanitních oborů. Po roční odmlce se opět
naplnila rubrika praxe, též třemi články
pojednávajícím o supervizi, reprezentaci
psychoterapie z pohledu televizní produkce
a terapeutické intervenci v rámci skupinové
psychoterapie s dospívajícími. Inspiraci lze
též nalézt v rubrice recenze či kongresy,
které tradičně číslo uzavírají.
Vážení čtenáři, přeji vám příjemný vánoční či novoroční čas, podle toho, kdy výtisk
dvojčísla dojde k vám domů, a děkujeme
vám za vaši přízeň.
12. 12. 2012, Brno Roman Hytych
161
VÝZKUM / RESEARCH
INTEGRACE V ÈESKÝCH
PSYCHOTERAPEUTICKÝCH VÝCVICÍCH
Integration in Czech psychotherapeutic trainings
Tomáš Øiháèek, Jana Koutná Kostínková
Vznik tohoto článku byl podpořen z prostředků grantového projektu GAP407 /11/
0141 Utváření integrativní psychoterapeutické perspektivy: analýza výcviku integrace
v psychoterapii.
ABSTRAKT
Tato výzkumná studie hledá odpověď na
otázku, jak různé psychoterapeutické výcviky zacházejí s integrací (nebo obecněji,
s existující pluralitou teoretických perspektiv). Předkládané výsledky jsou založeny na
kvalitativní analýze rozhovorů s reprezentanty sedmi českých výcvikových institutů,
u nichž bylo možno předpokládat nějakou
formu integrace. Koncepty vzniklé během
analýzy jsou uspořádány do tří oblastí. První
z nich, dimenze centrálnost vs. perifernost
integrace, rozlišuje různé postoje, které mohou různé instituty vůči psychoterapeutické
integraci zastávat. Druhá oblast se týká
integrativní otevřenosti, ústředního konceptu celé analýzy, a také toho, čím je tato
otevřenost omezována a ohraničována. Třetí
oblast pak zachycuje utváření individuálního terapeutického stylu a jeho souvislost
s integrací. V závěru je uvedeno několik
praktických námětů vyplývajících z této
analýzy.
Klíčová slova: psychoterapeutický výcvik, integrace v psychoterapii, osobní terapeutický styl
ABSTRACT
This research study seeks to answer the
question of how various psychotherapeutic
trainings treat integration (or, more generally, the existing plurality of theoretical
perspectives). Presented results are based
on qualitative analysis of interviews with
162
representatives of seven Czech training institutes, which were assumed to have adopted some form of integration. Concepts
arising from the analysis are organized
into three areas. The first one, centrality
vs. peripherality dimension of integration
distinguishes different attitudes that various
institutes can hold towards psychotherapy
integration. The second area involves the
integrative openness, the central concept
of the whole analysis, and also phenomena
which set limits to this openness. The third
area captures the formation of an individual
therapeutic style and its association with
integration. In conclusion, some practical
suggestions arising from this analysis are
presented.
Key words: psychotherapeutic training,
psychotherapy integration, personal therapeutic style
ÚVOD
Integrativní pohled na psychoterapii má
u nás vzhledem k historickému kontextu
poměrně dlouhodobou tradici, např. v podobě Integrované psychoterapie F. Knoblocha či komunitního systému SUR, jenž
se hlásí k psychodynamické orientaci, ale
může být vnímán i jako integrativní (viz
např. Koblic, 2010). V současné době existuje v ČR několik výcviků zaměřených
na integraci nebo integraci podporujících.
Tyto výcviky se liší teoretickým zázemím,
z něhož vychází, ale i způsoby, jakými se
k integrativní perspektivě vztahují. Spolu
s dalšími autory (Eubanks-Carter, Burckell
a Goldfried, 2005; Lampropoulos a Dixon,
2007; R nnestad a Ladany, 2006) jsme si vědomi toho, že navzdory stále rostoucí oblibě integrativního přístupu v psychoterapii
INTEGRACE V ČESKÝCH PSYCHOTERAPEUTICKÝCH VÝCVICÍCH, 2012: 162–174
je oblast integrativních výcviků stále nedostatečně prozkoumaná. Na začátku této
studie jsme si proto položili otázku, jak
vlastně české integrativní výcviky zacházejí
s existující pluralitou psychoterapeutických
směrů. Pro potřeby tohoto výzkumu jsme
tedy integraci v psychoterapii definovali
velmi široce – jako zacházení s pluralitou
terapeutických směrů – abychom tak dali
prostor jejím různým podobám, které se
mohou v jednotlivých výcvicích objevit. Zároveň tím reflektujeme fakt, že pojem integrace se v současné době používá v různých
významech a nemá jednoznačnou definici.
METODA
Účastníci
Výzkumu se zúčastnili zástupci sedmi
českých výcvikových institutů. Výběr jsme
prováděli tak, že jsme ze seznamu výcvikových institutů uveřejněného na webových
stránkách České psychoterapeutické společnosti ČLS JEP (http://www.psychoterapeuti.cz) v prvním kole vybrali ty, které se
explicitně deklarují jako integrativní/integrující nebo u nich lze integrativní charakter
implicitně předpokládat. Z nich jsme pak
ve druhém kole jednotlivé instituty vybírali
tak, abychom pokryli co možná největší
variabilitu podob zkoumaného fenoménu
(integrace). Na základě tohoto výběru jsme
oslovili celkem 8 institutů, sedm z nich
s účastí na této studii souhlasilo1. Výsledný
seznam, včetně stručné charakteristiky výcviků, uvádíme v tab. 1.
TVORBA DAT
Data byla získávána formou polostrukturovaných rozhovorů, které vedly Mgr.
Dagmar Mištíková a Mgr. Karolína Kubicová v rámci svých diplomových prací.
Rozhovory se zaměřovaly na to, jak se
v daném výcviku zachází s integrací (resp.
pluralitou perspektiv), na co je kladen důraz a jaké jsou limity výcviku. Rozhovory
obsahovaly také otázku na osobní pojetí
integrace u účastníků. Otázky byly individualizovány pro každého účastníka a vycházely z dostupných informací o daném
výcviku/institutu (webová prezentace) a také
ze studia akreditačních materiálů výcviku,
předem poskytnutých účastníky.
Spolupráci se nepodařilo navázat s Mezinárodním
centrem pro integrovanou psychoterapii a zdravý životní styl, který je významným reprezentantem teoretické
formy integrace u nás.
1
Tab. 1. Seznam výcvikových institutů
*
Institut/výcvik
Zkratka
Struþná charakteristika výcviku (*)
Respondent (**)
Výcvik integrace v
psychoterapii
VIP
Výcvik vychází z pĜístupu k integraci založeného na spoleþných úþinných faktorech. ZamČĜuje
se spíše na samotný proces než na formulování nového integrativního pĜístupu a klade dĤraz
na utváĜení vlastního terapeutického stylu.
MUDr. Jan Roubal
(JR)
Institut pro skupinovou
terapii
INSTEP
Výcvik je zamČĜen na skupinovou terapii. Základní pĜístup tvoĜí gestalt terapie, výcvik je však
otevĜen integraci.
PhDr. Martin Jára
(MJ)
Dlouhodobý výcvik v
integrativní
psychoterapii
DVIP
Výcvik je eklekticko-integrativní. Vychází z Integrované psychoterapie, resp. z dynamické a
interpersonální tradice. Rámec rozšiĜují KBT, Na emoce zamČĜená terapie, Pesso, systemický
pĜístup a myšlenky z dalších smČrĤ. Prvek teoretické integrace pĜedstavuje specifická metoda
tzv. práce s kruhy (Kubánek, 2011).
MUDr. Jan Kubánek
(JK)
Institut rodinné a
psychosomatické
medicíny
LIRTAPS Výcvik v rodinné terapii se zamČĜením na léþbu psychosomatických poruch. Integruje rĤzné
pĜístupy v rámci rodinné terapie (Trapková a Chvála, 2004; Chvála a Trapková, 2008; Chvála,
2009).
PhDr. Ludmila
Trapková (LT)
Atelier satiterapie
SATI
Satiterapie je pĜístupem vzniklým integrací na osobu zamČĜeného pĜístupu, psychodramatu,
focusingu a eticko-psychologického systému abhidhammy. ÚstĜedním konceptem tohoto
pĜístupu je všímavost.
MUDr. Helena
Hájková (HH)
Odyssea – Mezinárodní
institut KBT
KBT
Výcvik je založen na pĜístupu KBT, který je ale prezentován jako otevĜený integraci (Praško,
2009; Praško a Možný, 2010).
Prof. MUDr. Ján
Praško, CSc. (JP)
SUR
SUR
Výcvik je založen na principu komunity a hlásí se k psychodynamické orientaci.
Doc. MUDr. et
PhDr. Kamil Kalina,
CSc. (KK)
Informace jsou převzaty z webových prezentací jednotlivých institutů.
Pomocí iniciál uvedených v závorce se v textu odkazujeme na data od jednotlivých respondentů.
**
163
VÝZKUM / RESEARCH
ANALÝZA
Část dat byla již dříve analyzována v rámci diplomových prací D. Mištíkové (2011)
a K. Kubicové (2012). Tato studie je založena na nové, nezávislé analýze původního
datového souboru, který byl mezitím K. Kubicovou rozšířen o rozhovory se zástupci
dalších institutů. Předkládanou analýzu provedli autoři tohoto článku, a to s využitím
principů metody zakotvené teorie2.
Naším původním záměrem bylo získat navzájem porovnatelné informace o výcvicích
probíhajících v těchto institutech. V průběhu
realizace výzkumu jsme si ale uvědomili, že
se v jednotlivých rozhovorech neoddělitelně
prolínají informace „za institut“ s tím, jak
daný účastník jako jednotlivec chápe integraci a jaký k ní má postoj. Z rozhovorů bylo
zároveň patrné, že přinejmenším v některých
institutech existuje variabilita v pojímání
integrace a zacházení s ní v rámci výcviku
a že tedy jednotlivé rozhovory nemusejí reprezentovat instituty jako takové. Proto jsme
se při analýze spíše než na porovnávání výcviků mezi sebou soustředili na pojmenování
„hlubších“ témat a principů v pozadí.
Validitu výsledků jsme se snažili zajistit pomocí konsenzuálního přístupu: první z autorů
prováděl analýzu, druhý ji revidoval; výsledné
kategorie vznikaly na základě konsenzu obou
autorů. Text článku byl před publikací rozeslán
všem respondentům, kteří se k analýze mohli
vyjádřit. Jejich připomínky byly do textu zapracovány (nejednalo se však o systematickou
validizaci výsledků analýzy).
VÝSLEDKY
Koncepty vzniklé během analýzy jsme
zorganizovali do tří oblastí. První z nich,
dimenze centrálnost vs. perifernost integrace, rozlišuje různé postoje, které jednotlivé
výcviky vůči psychoterapeutické integraci
zastávají, a zachycuje tak jednoduchým způV této analýze jsme se přiklonili k tzv. glaseriánskému
pojetí metody zakotvené teorie (Glaser a Strauss, 1967;
Glaser, 1978) v duchu její pozdější konstruktivistické
reformulace (Charmaz, 2006).
2
164
sobem jejich variabilitu. Druhé téma se týká
integrativní otevřenosti, ústředního konceptu
naší analýzy, a také toho, čím je integrativní
otevřenost omezována a ohraničována. Třetí téma zachycuje vytváření individuálního
terapeutického stylu a jeho souvislost s integrací.
CENTRÁLNOST INTEGRACE
Jedním ze základních rozdílů, které jsme
mezi jednotlivými výcviky zaregistrovali, je
variabilita v tom, jakou důležitost integraci
přikládají. Výcviky, které lze charakterizovat vysokou centrálností integrace, explicitně oceňují integraci jako významnou
hodnotu, a to především v tom smyslu, že
obohacuje terapeuta o nové perspektivy
a možnosti intervencí a umožňuje mu lépe
„šít terapii na míru“ klientovi. Integrace
sama se tak stává důležitou součástí identity
výcviku (institutu). V těchto výcvicích je
kladen důraz na zvědomování a reflektování
procesu integrace tak, aby terapeut mohl
plně využívat výhody integrace a zároveň
se vyvaroval jejích rizik (jako je např. vytváření nekonzistentního terapeutického prostředí pro klienta). Tyto výcviky také obsahují
propracované metody pro výuku integrace
– může se jednat např. o specifický formát
case formulation, používání metateoretického rámce, specifický formát sebezkušenosti
či supervize, plánovité zvaní externích lektorů ad.
Na opačné straně pak stojí výcviky, pro
které je integrace na okraji jejich zájmu.
I v nich je integrace (ve smyslu „vypůjčování“ z jiných přístupů) v nějaké formě
přítomná, ale není považována za klíčovou,
a je proto také mnohem méně reflektována
a propracovávána. Dá se spíše říci, že je vedlejším produktem snahy připravit kvalitní
výcvik. A pravděpodobně je také důsledkem
skutečnosti, že každý z lektorů zosobňuje
svůj vlastní terapeutický styl, v němž se mohou promítat i vlivy jiných psychoterapeutických směrů než jen toho, který vyučuje.
Přestože tyto výcviky neoslovují explicitně
integraci žádnými výukovými metodami,
některé aspekty výuky mohou mít integrativní potenciál (např. teoretické seznámení
se s jinými přístupy či odkazování na to, „jak
se to dělá jinde“). Reprezentanti všech zúčastněných výcviků bez výjimky považovali
teoretickou znalost jiných terapeutických
přístupů za důležitou součást výbavy svých
absolventů. Svou identitou však tyto výcviky (instituty) zůstávají pevně zakotveny
v některém z tradičních směrů.
Naším záměrem nebylo vytvářet nějaké
zjednodušené pořadí toho, „jak moc“ je
který výcvik integrativní. Takto položenou
otázku v kontextu této studie ani nepovažujeme za smysluplnou. Porovnáním výpovědí
účastníků jsme namísto toho dospěli k určitému kontinuu pozic, jaké mohou výcviky
ve vztahu k integraci zaujímat: od progra-
mového vyzdvihování integrativního přístupu, přes explicitní podporování integrace
a její pasivní tolerování až k považování integrace za nevýznamnou (viz obr. 1.). Záměrně k jednotlivým pozicím nepřiřazujeme
konkrétní výcviky, neboť jsme si vědomi
toho, že provedené rozhovory mohou do
značné míry zachycovat osobní vztah oslovených lektorů k integraci a nemusí vždy
vyjadřovat pozici celého institutu, a to zvláště v týmech, kde došlo k rozštěpení nebo
kde existuje velká vnitřní rozmanitost (jako
je např. SUR).
INTEGRATIVNÍ OTEVŘENOST
Jako jedno z ústředních témat v rozhovorech o integraci se vynořilo téma integrativní otevřenosti jako podmínky samotného
Role integrace je pro výcvik…
CENTRÁLNÍ
OKRAJOVÁ
x integrace je explicitnČ oceĖovanou hodnotou
x dĤraz je kladen na zvČdomování a reflexi
integrace
x výcvik obsahuje propracované metody výuky
integrace
x integrace není dĤležitá, mĤže být tolerovaná
nebo i odsuzovaná
x integrace se odehrává spontánnČ, mimochodem,
je vedlejším produktem
x výcvik se na integraci explicitnČ nezamČĜuje
PROGRAMOVÁ
PODPOROVANÁ
TOLEROVANÁ
NEVÝZNAMNÁ
Integrace je zámČrná a
vyhledávaná, je jedním
z hlavních cílĤ výcviku
a je souþástí jeho
identity.
Integrace je
„nepovinným“
obohacením výcviku,
ale patĜí k jeho
„kultuĜe“.
Proces integrace je
obohacující pro
psychoterapii, má cenu
se tímhle smČrem
vydávat. Obohacuje
nás jako lektory,
poskytuje komplexnČjší
vzdČlání studentĤm a
víc odpovídá realitČ.
(JR)
Naši frekventanti chodí
na všechny možné
pĜednášky a workshopy
od jiných smČrĤ,
protože je to zajímá.
Protože od zaþátku to
mají otevĜené, tak je to
zajímá. (JP)
LektoĜi integraci
neodsuzují, ale také o
ni neusilují. Studenti se
mohou inspirovat
„jinde“, když zachovají
základní rámec
vyuþovaného smČru.
Integrace leží zcela
mimo centrum
pozornosti lektorĤ a
mĤže být i odsuzovaná,
nicménČ teoretická
znalost a povČdomí o
ostatních smČrem jsou
považovány za
dĤležité.
RozhodnČ nejsem proti
tomu, když þlovČk
použije principy
satiterapie, napĜ.
všímavost, a vyškolí se
v þemkoliv jiném a to
pak uplatĖuje. (…)
Nedokážu si pĜedstavit
výcvik, který by to bral
tak, že se nČkdo
odrodil. (HH)
Pro mČ je integrativní
pĜístup postmoderní
bezhodnotovost, kde si
každý mĤže dČlat, co
chce. (…) NicménČ
tomu tématu integrace
se nebráním a
neubránil jsem se.
(KK)
Obr. 1. Centrálnost integrace
165
VÝZKUM / RESEARCH
integrování. Na základě analýzy uvažujeme
o integrativní otevřenosti jako o vícevrstevném fenoménu, v jehož základu stojí
respekt k odlišnosti: ve většině rozhovorů se
objevoval postoj, že různé psychoterapeutické přístupy jsou navzájem rovnocenné.
Terapeuti si z nich mohou vybírat na základě
svých osobních preferencí, ale v jádru leží
nehodnotící postoj, který zabraňuje vyvyšování jednoho směru nad druhým.
Ten koncept otevřenosti z přesvědčení, která vyplývá z toho základního [postoje], že
nikdo z nás nechce říkat a nebude říkat, že
nějaký přístup je lepší nebo výhodnější nebo
kvalitnější než ten druhý. (MJ)
[Studenty vedeme] k všeobecnému obrazu
o tom, kolik je směrů a jak jsou různorodé,
(…) to vede k tomu, aby si nemysleli, že něco
je lepší a něco je horší. Že to jsou různé pohledy na lidskou psychiku, které byly tvořeny
lidskou zkušeností, a všechny mají nějakou
platnost, vypovídají o lidské existenci v různých pohledech. A to je důležité – aby viděli,
že svět není jen KBT, ve kterém jsou cvičení,
a že jsou tady další možnosti, jak se dívat na
lidskou psychiku. (JP)
Respekt k odlišnosti se také projevuje na
mezilidské úrovni jako schopnost domluvit
se navzájem, tolerovat odlišný názor či postoj druhého.
Hodně to stojí na tom, že ti lektoři spolu
dokážou vycházet jako lidé. (…) že se spolu
dohodneme, i když budeme mít jiné pohledy,
jiné názory (…) kdoví, jestli to zvládneme,
jestli to ustojíme (…), když tam nebude nějaká
jednotící teorie nebo něco, co by nás drželo
zvenku pohromadě. To tam chybí – každý
máme jiný přístup, takže když se pohádáme,
tak tam nebude nic, co by nás drželo. (JR)
Další „vrstvou“ či stupněm integrativní
otevřenosti je otevřenost novému: otevřenost vůči odlišným perspektivám a připravenost přijímat nové vlivy je principiálním
postojem integrativního terapeuta, resp.
hodnotou předávanou studentům integrativně založeného výcviku.
166
KBT nebyla nikdy uzavřená teorie a nikdy
neměla žádná dogmata, jednoznačná, jednoduchá. Pořád to bylo hledání něčeho, co má
smysl, a v tom si myslím, že ta otevřenost zůstala v tom KBT neuvěřitelná. (…) Ve všech jiných
směrech jsou nějaká paradigmata určité doby,
která se opakují po těch učitelích, což v KBT
vlastně neexistuje. Pořád se něco zpochybňuje,
pořád je to otevřené a pořád se hledá dál. (JP)
Otevřenost novému v sobě implicitně
zahrnuje myšlenku neustálého vývoje, nekončícího hledání „dobrého tvaru“. Je to
chápání integrace jako procesu, spíše než
konečného výsledku. Nejzřetelněji je takové
pojetí formulováno u VIP.
Chtěli jsme se vyhýbat tomu, abychom
vytvářeli nějaký nový směr, abychom do toho
velkého množství psychoterapeutických směrů
přidali prostě jenom jeden další. (…) Nám právě nešlo o to vytvářet nový směr, ale zaměřit se
na tu schopnost integrace, na kapacitu, na tu
otevřenost. Studenty ve výcviku budeme učit,
aby měli právě tuhletu kapacitu. Aby nebyli
rigidně zaměření na jeden směr, ale aby byli
schopní si uchovat ten tolerantní pohled. (JR)
Jejím protipólem je uzavírání se do hranic
jednoho směru anebo vytvoření nového,
integrativního systému, který je ale opět
uzavřený dalšímu rozvíjení, a tím se může
stát svazujícím.
(…) jak jsem se to učil v Integrované psychoterapii. Je to Knoblochův směr, Knoblochova škola, uzavřená záležitost, která sama sebe považuje za hotovou věc. No a mně
ten rámec byl úzký a malý. (…) Tam to je
o vzoru, samozřejmě. Integrovaná [psychoterapie] není volný proud myšlenek. (JK)
Třetí „vrstvou“ je pak svoboda kombinovat a experimentovat: je to „vnitřní“ svoboda
terapeuta čerpat z různých zdrojů, aktivně
prozkoumávat jiné přístupy a nebýt omezován hranicemi jednoho z nich.
Ptali jsme se [studentů] po nějaké přednášce o psychoterapii: Tak který směr je vám
blízko? Co vás táhne? Je to v pořádku, že to
tak je. Zajímejte se o to. Vyberte si v knížce
Současná psychoterapie tu kapitolu, která vás
zajímá. (MJ)
(…) otevřenost k inspiracím odevšad a možnost vydávat se různými cestami, inspirovat se,
nedefinovat se nějak jednoznačně. Samozřejmě,
nějaký limity jsou nutný, ale v oblasti chování.
V oblasti myšlení se mi líbí ta otevřenost a pluralita. (…) Aby [lektoři terapeutických výcviků]
těm studentům neříkali „náš směr je ten nejlepší, musíte zůstat s námi, dělat to tímhletím
stylem, a pokud to budete dělat jinak, budete
exkomunikováni a vyloučeni“. (JR)
Kategorie integrativní otevřenosti je sama
o sobě poměrně triviální. Zajímalo nás, zda
se o ní dozvíme více, když se zaměříme
na to, kde ochota k integraci končí. V této
souvislosti se v analýze vynořily dvě obecné
kategorie, hledání stability a horizont otevřenosti, z nichž každá na tuto otázku odpovídá
z jiné perspektivy.
HLEDÁNÍ STABILITY
Téma hledání stability se v některých
rozhovorech objevilo v souvislosti s potřebou určité jistoty a zvládáním úzkosti, kterou může přílišné vystavení se integrativní
otevřenosti vyvolávat. Téma se objevovalo
především v souvislosti s výcviky, pro něž
je integrace více centrální (VIP, DVIP,
INSTEP). Z toho usuzujeme, že záměrné
a reflektované zaobírání se integrací může
zároveň vyvolávat výraznější potřebu stability a zakotvení. V analýze jsme se tedy
zaměřili na způsoby, jimiž zkoumané výcviky tuto potřebu naplňovaly.
Hodně jsme mysleli na to, že to může vzbuzovat velkou úzkost a obavu, když ti lidé [studenti] nemají definovanou nějakou svou identitu, a také proto jsme se snažili ten výcvik etablovat (…) institucionálním ukotvením. (JR)
Samozřejmě je to riskantní, aby si neodnášeli zmatek. Takže to široké vidění je hezké, ale
taky může vyústit v chaos… (MJ)
Významnou oporu v hledání jistoty představuje terapeutická identita, kterou v tomto
kontextu chápeme jako možnost definovat
se pomocí nějakého terapeutického přístupu. Vychází-li výcvik z určitého tradičního
směru (jako je tomu např. u KBT, SUR či
INSTEP), mohou studenti spojit svou identitu s tímto „domovským“ směrem.
SUR usiluje vybudovat u svých adeptů dostatečně pevnou identitu na psychodynamickém základu, jako pevný bod, ze kterého je
možné to integrování provádět a vědět, co se
s čím integruje a proč. (KK)
Výcviky, u nichž tato možnost chybí, mohou nacházet zakotvení v různých institucích „legitimizujících“ integraci v psychoterapii (jako jsou např. Society for the
Exploration of Psychotherapy Integration
nebo European Association for Integrative
Psychotherapy) či v identifikaci s určitým
etablovaným přístupem k integraci (jako je
např. asimilativní integrace nebo přístup založený na společných účinných faktorech).
Snažili jsme se ten výcvik ukotvit tím, že
jsme se akreditovali u České psychoterapeutické společnosti a že jsme teď asociovanými
členy Evropské společnosti pro integraci v psychoterapii. Snažíme se našim studentům, ale
i sami sobě dodávat tímhle institucionálním
ukotvením jistotu. Takže se snažíme takhle budovat tu identitu tím, že se přihlásíme k něčemu, co se už děje (…) máme se o co opřít. (JR)
Byť je myšlenka integrace založena primárně na otevřenosti, potřeba identity a vymezení se se nevyhýbá ani integrativním přístupům a výcvikům. Integrativní otevřenost
tak v určitém smyslu vyžaduje volní úsilí
a připravenost čelit této automatické tendenci k vytváření hranic. Může klást velké
nároky na schopnost terapeuta unést (považujeme v této souvislosti za velmi výstižný
psychoanalytický termín containment) napětí pramenící z rozdílnosti integrovaných
přístupů. V jednom ze zkoumaných výcviků
např. vzniklo v určité době napětí mezi tradicionalistickou a inovátorskou tendencí,
a protože pro lektorský tým nebylo možné
167
VÝZKUM / RESEARCH
toto napětí „kontejnovat“, došlo k rozštěpení
týmu na „tradicionalisty“ a „inovátory“.
Dalším způsobem vyvažování znejišťující
otevřenosti je používání jednotícího teoretického rámce. Může se jednat o teoretický
rámec domovského směru, kterým je např.
u INSTEP gestalt terapie a který umožňuje
asimilativním způsobem „překládat“ nové
podněty do známého jazyka. Tím terapeut
může obohacovat svůj konceptuální i technický repertoár, aniž by současně ztrácel
„pevnou půdu pod nohama“. Jinou variantou
je používání metateoretického rámce, jaký
tvoří v případě DVIP Kubánkův „koncept
kruhů“ (Kubánek, 2011). Metateoretický
rámec není teorií v pravém slova smyslu
(sám o sobě nenabízí teorii osobnosti, psychopatologie a terapeutické změny), ale
poskytuje obecný rámec, který umožňuje
kompatibilním způsobem uspořádat existující psychoterapeutické teorie tak, aby
z nich terapeut mohl čerpat ve své práci.
Podobně jako teorie domovského směru,
i metateoretický rámec terapeutovi usnadňuje asimilaci nového materiálu do jeho
stávajících mentálních schémat. Podobnou
roli může ve výcviku plnit také jakýkoliv
jiný strukturovaný způsob uvažování nad
konkrétním případem (case formulation3).
…kruhy jsou zároveň mapou, (…) je to vlastně
ten můstek, s kterým pracujeme. A v tomhle se to
blíží k nějakému jasnému směru, který má nějaká svá pravidla. Ale s tím, že ty kruhy samotné
jsou otevřené a umožňují, aby se do nich doplňovaly další věci. (JK)
Studenti terapeutických výcviků mohou
nabývat jistotu také osvojováním si základních terapeutických dovedností, jako je např.
dovednost navázat kontakt s klientem, vést
a ukončit rozhovor, citlivě se doptávat na
3
Formulace případu (nebo též konceptualizace případu)
je v zahraniční literatuře často používaný pojem, který
zatím v našem jazyce příliš nezdomácněl. Eells (2007,
s. 4) jej pracovně definuje jako „hypotézu o příčinách,
spouštěcích faktorech a podmínkách, které udržují
v chodu psychologické, interpersonální a behaviorální
problémy klienta“.
168
důležité informace apod. Získání takové
řemeslné zručnosti může přispět ke snížení
počáteční úzkosti a dát psychoterapeutickému studentovi prostor pro to, aby se otevřel
„cizorodým“ podnětům.
Důležitý pilíř [výcviku] je nácvik dovedností. Chtěli jsme dát těm budoucím terapeutům
to, že když si sednou před toho klienta, aby
si neříkali: „No jo, já mám teď plnou hlavu
krásných myšlenek o otevřenosti a toleranci
a integraci v psychoterapii, ale co já s tím
člověkem budu dělat.“ Tak jsme jim chtěli dát
něco, čeho se můžou chytit, nějaký nástroj –
a to jsou ty základní dovednosti. (JR)
Při analýze rozhovorů jsme postupně začali rozumět integrativní otevřenosti a hledání stability jako dvěma navzájem se vyvažujícím tendencím. Principiální otevřenost
integrativního přístupu dává lektorům i studentům výcviku volnost, ale zároveň je
může znejisťovat a zúzkostňovat. Naopak ty
prvky výcviku, které mu poskytují pevnou
strukturu a stabilitu, mohou být vnímány
jako omezující. Můžeme pak, spolu s některými účastníky, vyslovit hypotézu, že
s naplněním potřeby stability může narůstat
i ochota otevřít se novým, potenciálně znejisťujícím podnětům. Pocit stability je tedy
pravděpodobně podmínkou integrativního
otevírání se a hledání stability se může
objevit jako reakce na tuto destabilizující
otevřenost. Obr. 2. znázorňuje hledání stability jako „pevné jádro“ výcviku, které se
může integrativně otevírat vlivům „zvenčí“.
HORIZONT OTEVŘENOSTI
Jako druhá kategorie vymezující integraci
hranice se v naší analýze vynořil horizont
otevřenosti. Tato kategorie je vytvořena
z pojmenování či náznaků toho, co již integrovat nelze, resp. kde končí ochota respondenta k integraci. Tato kategorie byla
v rozhovorech zastoupena pouze okrajově.
Přesto ji považujeme za důležitou, neboť dodává proklamacím integrativní otevřenosti
větší realističnost. Mezi kategorie vymezující horizont integrativní otevřenosti patřily
hranice psychoterapie samotné („musí to
ještě být psychoterapie“) nebo omezené znalosti jednotlivce o přístupech mimo domovský směr.
Integrativní terapeut má vždy více možností, jakou intervenci udělat, má vždy více
možností, kdy ji udělat a jak ji provést. A taA tady myslím, že je pole toho si zkoušet, byť
třeba jenom mentálně, jakou intervenci bych teď
použil (…). Spíš to je takový zvyk mít vždycky víc
než jednu možnost v té terapii (…). Samozřejmě, že to je relativní, poněvadž já nejsem žádný
KBT terapeut, já mám jenom fantazii, co by asi
dělal KBT terapeut. Ale můžu to aspoň připustit
(…) můžu o tom přemýšlet. (MJ)
Dále se objevil požadavek, aby si výsledná terapie uchovala teoretickou konzistenci
a také aby vytvářela konzistentní prostředí
z pohledu klienta. Jiným kritériem, které určuje, zda konkrétní terapeut může do svého
osobního stylu přijmout novou techniku či
koncept, je kongruence tohoto nového prvku
s osobou terapeuta (zda mu to „sedí“, zda
se v tom cítí „doma“). Hranici otevřenosti
také může klást „zkostnatění“ osobního
přístupu, kdy už terapeut přestává hledat
nové podněty a inspiraci „zvenčí“.
Horizont otevřenosti představuje poměrně
heterogenní kategorii a zahrnuje jak limity
konkrétního terapeuta (dané mj. zřejmě
jeho kapacitou „vstřebat“ více teoretických
perspektiv a jeho schopností tolerovat víceznačnost), tak i sdílenou představu konkrétního výcvikového institutu (co je a není
kompatibilní s „jádrovým“ přístupem) nebo
širší psychoterapeutické komunity (co je
a co není psychoterapie).
INTEGRACE NA ÚROVNI
OSOBNÍHO TERAPEUTICKÉHO
STYLU
Zatímco v učebnicích psychoterapie se
můžeme setkat s popisem několika hlavních
způsobů integrace (teoretická integrace,
technický eklekticismus apod.) a řady existujících integrativních směrů (např. kognitivně analytická terapie), během naší analýzy jsme se setkávali především s integrací
na úrovni osobního terapeutického přístupu4,
V rozhovorech se objevovaly také další podoby integrace, jako např. organizační integrace (SUR), integrace v týmu (LIRTAPS) či integrace psychoterapie do
somatické medicíny (LIRTAPS). Vzhledem k omezenému prostoru jsme tyto kategorie, stejně jako některá
další témata, již nemohli v tomto textu rozpracovat.
4
HORIZONT
OTEVěENOSTI
x je to za hranicemi
psychoterapie
INTEGRATIVNÍ
OTEVěENOST
HLEDÁNÍ
STABILITY
pomocí
x terapeutické identity
x teoretického rámce
x základních terapeutických
dovedností
x respekt k odlišnosti
x otevĜenost novému
x svoboda kombinovat
a experimentovat
x omezené znalosti
mimo domovský
smČr
x „nesedí“ mi to
(inkongruence)
x nedokážu to
asimilovat do
konzistentního
terapeutického stylu
x „osifikace“ vlastního
terapeutického stylu
Obr. 2. Integrativní otevřenost a její hranice
169
VÝZKUM / RESEARCH
která je zatím mnohem méně prozkoumaná.
Téměř všichni účastníci zmínili, že rozvoj
individuálního terapeutického stylu u svých
studentů nějakým způsobem podporují,
a objevovalo se také téma, že lektoři sami
prezentují spíše svůj vlastní styl než nějaký
„čistý“ terapeutický přístup. Řada lektorů
terapeutických výcviků prošla sama výcvikem ve více než jednom směru a jejich
styl práce tak představuje osobitou „směs“
(integraci), případně akcentuje specifické
prvky psychoterapeutické práce.
Z analýzy vyplývá, že základní vlastností osobního terapeutického stylu je jeho
kongruence s osobností terapeuta, s jeho
předpoklady a schopnostmi. Osobní styl
má terapeutovi dobře „sedět“ – terapeut má
do něj integrovat to, co je mu „blízké“ a co
dokáže při práci se svými klienty dobře
použít.
Výcvik podle mě není k tomu, aby se ti lidé
utvrdili v tom jednom přístupu, ale aby si
vybrali, co je jim blízké. (MJ)
A taky je výzkumně potvrzený fakt, že terapeutické intervence jsou nejúčinnější, pokud je
s nimi terapeut kongruentní. Pokud to je něco,
co rozvíjí jeho vlastní potenciál. (JR)
Ono je to hodně taky o radosti, aby nás to
bavilo, aby nám to sedlo, abychom si v tom věřili.
Myslím si, že je to dobré vůbec pro terapeutickou
alianci, když je tam terapeut rád. (HH)
Osobní terapeutický styl je výrazem autonomie, tj. vývoje řízeného vnitřními kritérii
toho kterého terapeuta, spíše než vztahováním se k vnějším předpisům a pokynům. Pro
VIP je cílem vytvoření vlastního, osobního
terapeutického stylu, nikoliv nutně integrace
jako taková.
Klidně si dovedu představit, že člověk, který
absolvuje náš výcvik integrace, se potom přikloní prostě k rogeriánské terapii a bude dělat
rogeriánského terapeuta. A je to podle mě úplně
v pořádku, on se nezpronevěří ničemu, co je
v tom výcviku budeme učit, protože my je nechceme směrovat jedním směrem, my je chceme
naučit tu [integrativní] perspektivu. (JR)
170
Směřování k autonomii studentů se objevovalo ve většině rozhovorů.
[Ve třetím ročníku] už přestáváme velet,
ubývá naší direktivity. Ty lidi už jsou probraní,
respektujeme čím dál víc jejich autonomii. (LT)
[Propojování s vlastním prožitkem] může
studenta chránit před nekritickou identifikací
s něčím teoretickým. (HH)
Dávám jim nějaký rámec [koncept práce
s kruhy], ale při té samotné práci (…) pak už
může jít o osobitý styl každého frekventanta,
kde a jak se on naučí do toho kruhu terapeuticky zasahovat. (JK)
Asi je důležitý, aby si na to student nakonec
přišel sám, vytvořil si svůj terapeutický styl.
A ne jenom v tom výcviku, to bych byl bláhový,
kdybych to říkal, ale vlastně se tak nastartoval
a tvořil si ho potom v té praxi, která bude
následovat. (MJ)
Zdá se, že princip kongruence v určitém
smyslu uzavírá proces osobní integrace.
Pokud bychom tři výše popsané „vrstvy“
integrativní otevřenosti pojímali jako fáze
procesu vytváření integrativního terapeutického stylu, můžeme kongruenci chápat jako
závěrečnou čtvrtou fázi. Respekt k odlišnosti je základní podmínkou, díky níž terapeut
pohlíží na jiné terapeutické přístupy jako
na stejně hodnotné, jako je jeho domovský
přístup. Na něj navazuje otevřenost novému,
díky níž na sebe terapeut nechává působit
nové vlivy (techniky, koncepty, teorie, myšlenky…). Aby zjistil, zda mu vyhovují a zda
je může v terapii použít, aktivně a svobodně
s nimi experimentuje. Pokud se ukáží být
kongruentní s jeho osobností, integruje je
do svého osobního terapeutického stylu (viz
obr. 3). Tento model je ovšem nutno chápat
jako „úvahu inspirovanou daty“, nikoli jako
v přísném slova smyslu model „zakotvený
v datech.“
DISKUSE A ZÁVĚR
V této studii jsme se zabývali tím, jak české integrativní výcviky zacházejí s existující pluralitou psychoterapeutických směrů.
Prezentovali jsme tři obecné kategorie, které
vznikly analýzou rozhovorů se zástupci
vybraných výcvikových institutů.
selekce na základČ
kongruence
aktivní a svobodné
experimentování
otevĜenost novému
respekt k odlišnosti
Obr. 3. Proces utváření integrativního terapeutického stylu
V kategorii nazvané centrálnost integrace jsme načrtli spektrum, v jehož rámci se
české integrativní výcviky k integraci v psychoterapii vztahují: od programového zaměření na integraci přes její podporování
a tolerování až po vnímání integrace jako něčeho, co stojí mimo ohnisko zájmu daného
výcvikového institutu. V našem vzorku se
nevyskytl výcvik, který by integraci zcela
odmítal. To může samozřejmě vyplývat
i z toho, že jsme do vzorku záměrně vybírali výcviky, u nichž jsme nějakou formu
integrace očekávali. Můžeme si ale položit
otázku, zda bychom zařazením „čistě“ unimodálních výcviků získali příklad úplné
absence integrace – tj. příklad výcviku,
který vůbec nebere v potaz jiné psychoterapeutické přístupy. Domníváme se, že ne,
neboť proces integrování považujeme za
přirozenou součást vývoje terapeutických
směrů i profesního vývoje jednotlivých
terapeutů (srv. Goldfried, 2005). Dokonce
i v rámci psychoanalýzy, u níž bychom ze
všech směrů nejspíše očekávali snahu o předávání čisté tradice, se mluví o současném
integrativním období, v němž dochází k propojování různých psychoanalytických škol
(Holub, 2010). Můžeme proto vyslovit domněnku, že hlavní rozdíl mezi výcviky nemusí spočívat v tom, jak moc tyto výcviky
integrují, jako spíše v tom, nakolik je integrace důležitá pro jejich identitu.
Kategorie integrativní otevřenost odráží
přirozený princip, díky němuž se integrace
v psychoterapii vůbec může odehrávat. Integrativní způsob myšlení lze charakterizovat
jako relativistický, explicitní a zároveň kritický (Consoli a Jester, 2005), což je velmi
blízké naší kategorii integrativní otevřenosti.
Prostřednictvím prozkoumávání jiných přístupů mohou lektoři u svých studentů podporovat rozvoj kapacity k toleranci nejistoty, která integraci nezbytně provází. Podle
Grebena (2004) je toto klíčovým úkolem
terapeutického výcviku. Integrativní otevřenost může mít podle Golda (2005) také
ochrannou funkci. Díky integrativně otevřenému vzdělání je frekventant podle něj
ochráněn před tím, aby si vytvořil silnou
identifikaci s jednou psychoterapeutickou
školou a ztratil tak potřebnou flexibilitu (viz
též Goldfried, 2005). Castonguay (2006)
ovšem upozorňuje na riziko, že i v rámci integrativního hnutí se může rozvinout dogmatická oddanost (allegiance) v podobě přesvědčení, že pouze otevřený a relativistický
způsob přemýšlení je ten jediný správný.
Hledání stability představuje princip vyvažující integrativní otevřenost. Vyjadřuje
potřebu opory, jistoty a uspořádanosti. Pro
některé respondenty je oporou původní
terapeutická identita umožňující vztáhnout
se k jistotě jednoho směru, ve kterém byli
vycvičeni. Reagují tak na to, že identita
integrativního terapeuta, stejně jako jeho
styl práce, nejsou tak jasně definovány jako
u terapeutů vztahujících se pouze k jednomu přístupu (Greben, 2004). Opora v podobě jednotícího teoretického rámce je podle Lecomteho et al. (1993) v integrativně
laděném výcviku nezbytná. Podle Consoliho
a Jester (2005) ovšem může být takovým
integrativním rámcem výcviku i relativistický, explicitní a kritický způsob přemýšlení.
V kategorii horizont otevřenosti se objevuje důležité, a přesto velmi málo rozvíjené
téma. Je možné, že vyjadřovat principiální
otevřenost je snazší než hledat její limity.
A je také možné, že vyjadřováním pochybností a stanovováním hranic integrace by
171
VÝZKUM / RESEARCH
se účastníci vystavovali riziku, že budou
vnímáni jako dogmatičtí či nepřející integraci. Znamená to také, že integrace (alespoň
v tom duchu, v jakém se objevovala v našich
rozhovorech) je daleko více spojena s propojováním, mísením a prostupováním než
s vymezováním, ohraničováním a diferencováním. Nicméně otázka na to, kde integrace
„končí“, nebyla v rozhovorech systematicky
pokládána, a pokud bychom se na toto téma
explicitně dotazovali, je možné, že bychom
dospěli k odlišným závěrům.
Posledním významným tématem, které se
v naší analýze objevilo, je odlišení integrace
na úrovni psychoterapeutického přístupu
a integrace na úrovni osobního terapeutického stylu. Zatímco první ze zmíněných
rovin je v soudobé literatuře věnováno poměrně hodně pozornosti, ta druhá je prozatím opomíjena nebo zmiňována s negativní konotací – mluví se o synkretismu, který
označuje nekritické a nesystematické kombinování terapeutových oblíbených technik a postupů, které je nahodilé a řízené
spíše náladou terapeuta než empirickou podložeností těchto postupů (Norcross a Newman, 1992). Na druhé straně, rozsáhlý longitudinální výzkum R nnestada a Skovholta
(2003) popisuje profesní vývoj terapeutů
právě jako směřování k osobitému a autonomnímu způsobu práce. Jak ukazuje
nedávná empirická studie, integrace v psychoterapii může být více přirozeným a nezamýšleným důsledkem terapeutova směřování k autonomnímu terapeutickému stylu
než výsledkem jeho záměrné snahy kombinovat terapeutické přístupy (Řiháček,
Danelová a Čermák, 2012).
LIMITY VÝZKUMU
Prezentovaná studie má řadu omezení,
která nás nutí brát její výsledky pouze jako
předběžnou sondu do zkoumané problematiky. Každý ze sedmi výcviků je reprezentován pouze jedním rozhovorem.
Rozhovory nemají jednotnou strukturu
a někdy nepokrývají důležitá témata v dostatečné intenzitě. Bylo by zapotřebí zahrnout
172
pohled více lektorů a případně využít i jiné
zdroje dat (rozhovory se studenty výcviku,
příp. pozorování na výcvikovém setkání),
abychom získali ucelený obraz o postoji
daného institutu k integraci a o způsobech,
jak s ní zachází.
Záměrně jsme zvolili velmi široké pojetí
integrace, abychom prozkoumali nejrůznější
podoby, jichž může integrace ve zkoumaných výcvicích nabývat. Výsledkem jsou
pak relativně obecné kategorie. V našem
vzorku také schází jeden či více příkladů
skutečně unimodálního výcviku, který by
pomohl ověřit některé prezentované domněnky, případně doplnit spektrum postojů
k integraci o potenciálně chybějící článek.
Stejně tak schází představitel výcviku, který
by byl založen na integrativním modelu, ale
neorientoval se na samotný proces integrace
a kultivaci otevřenosti (viz rozlišení mezi
„výcvikem v integrativní psychoterapii“
a „integrativním výcvikem v psychoterapii“
in Řiháček, Kostínková a Roubal, 2010).
Tyto limity zároveň naznačují, kudy se může
ubírat další zkoumání v této oblasti.
PRAKTICKÉ NÁMĚTY
PRO REFLEXI VÝCVIKOVÝCH
LEKTORŮ
Podle Lampropoulose a Dixona
(2007) jsou budoucí integrativní tendence studenta ovlivněny tím, jakým
způsobem jsou mu v rámci výuky
předkládány různé psychoterapeutické teorie. Na základě výsledných
kategorií jsme se proto pokusili zformulovat několik otázek, které mohou
lektorům terapeutických výcviků sloužit jako námět pro reflexi jejich lektorské práce. V obměněné podobě
mohou pak posloužit i terapeutům
k zamyšlení nad jejich vlastní cestou
k osobnímu terapeutickému stylu.
• Jaký postoj vůči jiným terapeutickým směrům váš výcvik studentům
předává?
• Co považujete za „nedotknutelné
jádro“ vašeho přístupu?
• V jakých mantinelech podporujete
u studentů rozvíjení jejich osobního
terapeutického stylu?
• Co představuje váš „horizont“ integrativní otevřenosti? Co lze ještě
integrovat, aby práce terapeuta zároveň splňovala kritéria etické a efrotivní psychoterapie, a co již ne?
PODĚKOVÁNÍ
Autoři děkují Mgr. Dagmar Mištíkové
a Mgr. Karolíně Kubicové za provedení
a transkripci výzkumných rozhovorů. Poděkování patří též všem sedmi účastníkům za
jejich nesamozřejmou ochotu sdílet informace o pozadí svých výcviků.
LITERATURA
Castonguay, L. (2000). A common factors
approach to psychotherapy training. Journal
of Psychotherapy Integration 10 (3), 263–282.
Castonguay, L. (2006). Personal pathways in psychotherapy integration. Journal of Psychotherapy Integration 16 (1), 36–58.
Consoli, A. J., Jester, C. M. (2005). A model
for teaching psychotherapy theory through an
integrative structure. Journal of Psychotherapy
Integration 15 (4), 358–373.
Eells, T. D. (Ed.). (2007). Handbook of psychotherapy case formulation (2nd ed.). New York,
NY: The Guilford Press.
Eubanks-Carter, C., Burckell, L. A., Goldfried,
M. R. (2005). Future directions in psychotherapy integration. In Stricker, G., Gold, R.
(Eds.). Comprehensive handbook of psychotherapy integration (503–521). New York:
Plenum Press.
Glaser, B. G. (1978). Theoretical sensitivity:
Advances in the methodology of grounded
theory. San Francisco, CA: University of
California.
Glaser, B. G., Strauss, A. L. (1967). The discovery of grounded theory: Strategies for qualitative research. Chicago, IL: Aldine.
Gold, J. (2005). Anxiety, conflict, and resistance
in learning an integrative perspective on psy-
chotherapy. Journal of Psychotherapy Integration 15 (4), 374–383.
Goldfried, M. R. (Ed.). (2005). How therapists
change: Personal and professional reflections. Washington DC: American Psychological
Association.
Greben, D. H. (2004). Integrative dimensions
of psychotherapy training. Canadian Journal
of Psychiatry 49 (4), 238–248.
Holub, D. (2010). Psychoanalýza a psychoanalytická psychoterapie. In Vybíral, Z., Roubal, J.
(Eds.). Současná psychoterapie (s.110–146).
Praha: Portál.
Charmaz, K. (2006). Constructing grounded
theory: A practical guide through qualitative
analysis. Los Angeles, CA: Sage.
Chvála, V. (2009). Integrace v psychoterapii cestou týmu: Dvacetiletá zkušenost v SKT Liberec. Psychoterapie 3 (2), 115–121.
Chvála, V., Trapková, L. (2008). Rodinná terapie
a teorie jin-jangu. Praha: Portál.
Koblic, K. (2010). Systém SUR a bílá místa jeho
koncepce a praxe. Psychoterapie 4 (1), 56–59.
Kubánek, J. (2011). Vzdělávání budoucích psychoterapeutů v integrativní psychoterapii a koncept práce s kruhy. Psychoterapie 5 (1), 41–52.
Kubicová, K. (2012). Integrativně zaměřené
psychoterapeutické výcviky v českém prostředí: srovnávací studie (magisterská diplomová
práce). FSS MU, Brno.
Lampropoulos, G. K. (2006). On the road to psychotherapy integration: A student´s journey.
Journal of Psychotherapy Integration 16 (1),
5–19.
Lampropoulos, G. K., Dixon, D. N. (2007). Psychotherapy integration in internships and counselling psychology doctoral programs. Journal
of Psychotherapy Integration 17 (2), 185–208.
Lecomte, C., Castonguay, L. G., Cyr, M., Sabourin, S. (1993). Supervision and instruction
in doctoral psychotherapy integration. In Stricker, G., Gold, R. (Eds.). Comprehensive handbook of psychotherapy integration (483–498).
New York: Plenum Press.
Mištíková, D. (2011). Analýza a porovnanie integratívnych psychoterapeutických výcvikov
v českom prostredí (magisterská diplomová
práce). FSS MU, Brno.
Praško, J. (2009). Kognitivně behaviorální terapie a její integrativní síla. Psychoterapie 3
(2), 108–114.
Praško, J., Možný, P. (2010). Kognitivně behaviorální terapie. In Vybíral, Z., Roubal, J.
173
VÝZKUM / RESEARCH
(Eds.). Současná psychoterapie. Praha: Portál,
s. 195–234.
R nnestad, M. H., Ladany, N. (2006). The impact of psychotherapy training: Introduction
to the special section. Psychotherapy Research
16 (3), 261–267.
R nnestad, M. H., Skovholt, T. M. (2003). The
journey of the counselor and therapist: research
findings and perspectives on professional development. Journal of Career and Development 30 (1), 5–44.
Řiháček, T., Danelová, E., Čermák, I. (2012).
Psychotherapist development: Integration as
a way to autonomy. Psychotherapy Research
22 (5), 556–569.
Řiháček, T., Kostínková, J., Roubal, J. (2010).
Jak vzdělávat integrativní psychoterapeuty
I: základní otázky a problémy. Psychoterapie
4 (3–4), 160–169.
Trapková, L., Chvála, V. (2004). Rodinná terapie
psychosomatických poruch. Praha: Portál.
Mgr. Tomáš Řiháček, Ph.D., je psycholog
a psychoterapeut. Působí jako odborný asistent na katedře psychologie FSS MU v Brně,
kde se zabývá výzkumem psychoterapie. Má
privátní praxi a působí též v Institutu pro
výcvik v Gestalt terapii v Praze.
Kontakt: [email protected]
Mgr. Jana Koutná Kostínková je psycholožka v Poradenském centru Masarykovy
univerzity, výzkumná pracovnice a asistentka na katedře psychologie FSS MU
v Brně, doktorandská studentka (tamtéž),
frekventantka psychoterapeutického výcviku (Instep).
Došlo do redakce 5. 11. 2012, v revidovaném znění 19. 11. 2012. K publikaci přijat
23. 11. 2012.
PONÍMANIE SMRTI DEŤMI SO ŽIVOT
OHROZUJÚCIM OCHORENÍM
The concept of death among children who suffer from a serious illnesses
Linda Piktorová
ABSTRAKT
Článok vychádza z diplomovej práce.
Podáva teoretický náhľad na vývoj výskumu detského poňatia smrti a oboznamuje
s vlastným výskumom, ktorý bol realizovaný na dvoch onkologických oddeleniach.
Odpovedá na otázku „Ovplyvňuje život
ohrozujúce ochorenie u detí ich ponímanie
smrti?“ a zmieňuje výsledky výskumu, ktoré
hovoria o zmenách na bio-psycho-sociálnej rovine detí počas ochorenia, liečby a po
nej.
Kľúčové slová: detstvo, hra, ochorenie,
porozumenie smrti
ABSTRACT
The article is based on the diploma thesis.
It provides a theoretical insight into the
development of children´s concept of death
174
and informs about research that took place
on two oncological departments. It answers
the question: „Does the life-threatening
illness influence the concept of death in
childhood?” and describes results of the research.
Key words: childhood, play, serious illness, understanding of death
O detskom koncepte smrti existuje pomerne početná literatúra. Menej sa píše
o ponímaní smrti u detí, ktoré sú závažne
choré. Zaujalo ma, nakoľko je vžité „deti
a smrť k sebe nepatria“ pravdivé, a rozhodla
som sa tento vzťah skúmať.
Zistila som, že zatiaľ čo dospelí okolo
tejto témy chodia po špičkách, u detí v tejto
štúdii je smrť všadeprítomná a prirodzená. Strach a vyhýbanie sa som zazname-
PONÍMANIE SMRTI DEŤMI, 2012: 174–182
nala skôr u rodičov a personálu nemocnice1. Cítila som sa tak pod tlakom, a hoci som
sa interakciu s deťmi opakovane snažila premeniť na otvorenejší rozhovor, v prítomnosti
učiteliek nemocničnej materskej školy či
rodičov a viacerých detí mi to prišlo neosobné. Možno však boli moje pocity v takejto
situácii prototypom kultúrnej reprezentácie
smrti ako tabu. Sama som svojou zakríknutosťou mohla potvrdzovať otázne „deti
a smrť k sebe nepatria“. Uvedomujem si,
že dané prostredie vo mne vzbudzovalo
strach spomenúť smrť pred dospelými viac
ako pred deťmi, ktoré k tejto téme pristupovali prirodzene. Ako výskumníčka som
sa chcela chorým deťom priblížiť. Tie mi
prisúdili rolu „hrajúcej sa pani učiteľky“. Ja
som sa však medzi nimi cítila byť viac dieťaťom, poslúchajúcim ozajstné panie učiteľky.
Možno na mňa v tejto pozícii dieťaťa mali
vplyv mechanizmy, ktoré sa v danom prostredí vyskytovali – možno bolo práve moje
správanie sa a prežívanie obrazom tendencie
chorých detí nerozprávať o smrti s cieľom
ochrániť rodičov. Ja som však ich priania –
a požiadavky zamestnancov, ktorí mi povolili
zariadenie navštevovať – musela rešpektovať
a nezachádzať do tém, ktoré považovali za
príliš citlivé. V prostredí strachu a tichých
obáv, ktoré okolo mňa dospelí vytvorili, sa
moje prvotné odhodlanie a túžba ponoriť
sa do detského prežívania smrti zmenili na
tieseň a obozretnosť.
HISTORICKÝ VÝSKUM
PONÍMANIA SMRTI U DETÍ
Spôsob, akým ľudia rozumejú smrti, je
ovplyvnený mnohými okolnosťami. V euroamerickej kultúre sme vďaka medicinalizácii
1
Výňatok z výskumného denníka: „Pracovníčka v riaditeľskej kancelárii – „...a pred rodičmi nespomenúť
slovo smrť. Každý rodič hneď myslí na svoje dieťa, keď
je choré a počuje slovo smrť!“ Povedala som jej, že
ja mám informovaný súhlas, a pokiaľ nepoviem celú
pravdu, bude to zahmlievanie, takže radšej by som im
všetko vysvetlila, a pokiaľ nebudú súhlasiť, samozrejme,
že do toho nepôjdem. Povedala mi len, že informovaný
súhlas musím mať.“ (február 2011)
smrti nadobudli presvedčenie, že o život
treba bojovať a že smrť znamená prehru. O to
viac, ak sa týka detí. Poňatie smrti zdravými
deťmi začali skúmať okolo roku 1930 Sylvia
Anthony, Paul Schilder, David Wechsler,
Mária Nagy, Arnold Gessela. Títo výskumníci sa zameriavali hlavne na emočné prežívanie detí pri stretnutí sa s témou smrti.
Odvtedy sa štúdium detského poňatia smrti
rapídne rozšírilo. Okolo roku 1960 prebehlo osem výskumov na túto tému a od roku
1970 do 1984 ďalších 27. V deväťdesiatych
rokoch sa začali chápať ako ďalšie faktory
ovplyvňujúce poňatie smrti deťmi výchova,
interpersonálne vzťahy a osobná skúsenosť.
Podľa autorov Taylor, Muller, Wattley a Harris (1999) odhalili výsledky výskumu detskej asociácie smrti so zmiznutím, odchodom, spánkom aj. v období, kedy už majú
vytvorený koncept smrti. Takéto asociácie
podľa nich vznikajú na základe neschopnosti
dospelých vysloviť slovo „smrť“ a používania slov ako „odchod“, „strata“ či „spánok“.
Prehľadová štúdia Slaughter a Lyons (2003)
ukázala, že ďalší výskum preukázal, že porozumenie smrti sa vyvíja postupne, v jednotlivých fázach, ktoré zodpovedajú kognitívnej
a emočnej zrelosti detí, založené na Piagetovej teórii kognitívneho vývinu. Štúdia autorov Harrisa a Giméneza (2005) pojednáva
o dvoch rozdielnych prístupoch k uchopeniu
reality smrti, a to svetskom a náboženskom.
Autori tu objasňujú rozsah, akým deti rozumejú spomenutým konceptom. Slaughter
(2003) charakterizuje obdobie po roku 1990
ako obdobie zamerané na detské pochopenie „naivnej biologickej teórie“. V tomto
koncepte ide o charakterizovanie toho, ako
deti vnímajú biologickú podmienenosť sveta
a tým i jej vzťah ku smrti. Cieľom je zistiť,
či deti rozlišujú medzi živými a neživými
vecami, ako a či chápu rozdiel medzi biologickou, fyzickou a mentálnou zložkou
človeka. Pochopenie fungovania ľudského
tela pomáha deťom reformulovať koncept
smrti. Koncept naivnej biológie sa v posledných rokoch začal rozvíjať viac. Tento
zvýšený záujem podporili aj prebiehajúce
175
VÝZKUM / RESEARCH
výskumy o detskom pochopení choroby.
Inagaki a Hatáno (2006) predpokladajú, že
výskum v budúcnosti bude zameraný na to,
ako sa koncept naivnej biológie objavuje,
vyvíja a mení v rozdielnom ekologickom
a kultúrnom nastavení.
Niethammer (1998) uvádza, že deti vedia
čítať tváre rodičov ako knihu. Cítia smútok,
počujú zmeny v ich hlase. Poznajú, že tieto
obraty nastali v súvislosti s ich chorobou
a že sa rodičia boja. V snahe uchrániť ich
sa deti veľakrát viac rodičov nepýtajú. Toto
ich však oddeľuje od možnosti vyjadriť
svoj vlastný strach. Elizabeth Kübler-Ross
(2003) je presvedčená, že všetky deti vedia
o tom, ako ich choroba dopadne – ak nie
rozumovo, tak intuitívne. Uvedomujú si,
keď je smrť blízko. Deti myslia na smrť
a vedia o nej viac, ako si dokážu dospelí
predstaviť. Svoje myšlienky a pocity môžu
dávať najavo iným spôsobom – cez obrázky,
príbehy, hru. Zmenené správanie sa rodičov
a ostatných osôb deťom povie o ich závažnej
situácii veľa, hoci týmto informáciám nie
sú vystavené priamo a dospelí sa snažia ich
pred nimi uchrániť.
VLASTNÝ VÝSKUM
Autorka sa rozhodla výskum citlivej
a osobnej témy spracovať na základe hlbšieho porozumenia a vnorenia sa do situácie detí, onkologických pacientov. Chcela
spoznať každé dieťa – počas alebo po liečbe,
pochopiť jeho životný príbeh a súvislosti
medzi jeho životom pred ochorením a po
ňom. Zistiť, či a aké zmeny vo vzťahu k životu a smrti u neho ochorenie a liečba priniesli. Výskum preto prebiehal v rámci kvalitatívnej metodológie. Účastníci štúdie boli
oboznámení s cieľom a priebehom výskumu
a podpísali – v prípade dieťaťa jeho zákonný
zástupca – informovaný súhlas. Na kontrolu
validity bola použitá triangulácia, validizácia odborníkmi a podľa individuálnych
možností validizácia respondentmi. Celý
výskum prebiehal so zreteľom na etické zásady, pod dohľadom zamestnancov nemocnice a rodičov detí, pod odborným vedením
176
vedúceho diplomovej práce a so zdôraznením práv účastníkov.
STRETNUTIE SA S DEŤMI
Výskum prebiehal na dvoch onkologických oddeleniach. Podmienkou pre výber
detí do výskumu bolo, aby boli v súčasnej
dobe na oddelení liečené alebo aby už boli
po liečbe nádorového ochorenia detského
typu. Pôvodným zámerom a druhou podmienkou bol predškolský vek detí. Táto
požiadavka sa však ukázala ako ťažko realizovateľná, pretože na oddelení v tej dobe
nebolo veľa takto starých detí. Neskôr sa ukázal ďalší problém – neustále sťahovanie detí
medzi ich domovom a nemocnicou spôsobil
nemožnosť pravidelných návštev autorky.
Pravidelné stretávanie sa nedovolila aj náročnosť a nepredvídateľnosť liečby. Preto sa autorka nakoniec rozhodla urobiť chronologický
prehľad detí a mladých ľudí vo veku od troch rokov. Výberový súbor tvorilo deväť detí (tab. 1).
PRIEBEH STRETÁVANIA
Základom každého stretnutia bol dôraz
na zabezpečenie vhodných podmienok.
Autorka sa snažila vytvoriť bezpečné prostredie, v ktorom sa účastníci cítili pohodlne
a neohrozene. Nakoľko bol vek a celková
situácia každého jedného účastníka výskumu iná, metódy autorka volila individuálne.
Základnou metódou pre získanie odpovedí
na výskumné otázky bol pološtruktúrovaný
rozhovor. Ďalšou bolo zúčastnené neštruktúrované pozorovanie, ktoré využila najmä
v priamej hre s deťmi. U mladších detí použila predovšetkým hru a kresbu. Ukázali sa
ako prostriedky nadviazania vzťahu a zároveň ako cesta k vyrozprávaniu sa a k vybitiu agresivity. V priebehu výskumu si autorka viedla výskumný denník, do ktorého
zaznamenávala okolnosti stretnutia, ako aj
vlastné pocity a myšlienky, súvisiace s výskumom.
KAM SME SA DOSTALI
Výskum bol analyzovaný cross-case analýzou. Jej podstatou bol celistvý pohľad na
Tabuľka 1: Vek účastníkov výskumu v dobe ochorenia a konania výskumu, počet stretnutí v rámci výskumu
vek poêas
ochorenia
vek v êase
výskumu
poêet
stretnutí
Andrejko
Marcelka
Alžbeta
Júlia
Peter
Martin
Lenka
Patrik
Zuzka
3
3-4
5
5
5
8
9
12
13
3
4
5
5
5
8
9
21
18
10
14
2
2
11
2
2
1
1
Tabuľka 2: Témy, ktoré vyplynuli z cross-case analýzy výsledkov výskumu
Zvládanie
ochorenia
prepojenie
tela a duše
Zmeny
poêas
lieêby
Tvár
smrti
sebaobraz
agresivita
mobilizácia
síl
zmenená
komunikácia
hnev
potreba
blízkosti
zrýchlený vývin
biologické
fungovanie
tela
všeobecnosČ
nespravodlivosČ
pochopenie jedného prípadu a následne hromadenie, triedenie a komparácia získaných
dát pre dosiahnutie valídnych výsledkov
a odpovedí na otázky. Z analýzy výsledkov
všetkých interakcií s deťmi vyplynulo 18
dôležitých tém, ktoré sú rozdelené do troch
základných skupín: Zvládanie ochorenia,
Zmeny v období počas liečby a po liečbe,
Tvár smrti (tab. 2).
ZVLÁDANIE OCHORENIA
Táto skupina hovorí o procese adaptácie
na ochorenie ako i okolnostiach, ktoré majú
na tento proces vplyv. Z výpovedí účastníkov výskumu bola významná jednoznačná
prítomnosť prepojenia telesného a duševného stavu u všetkých detí, po zistení
závažného ochorenia a v priebehu liečby.
U všetkých účastníkov nastalo v období
zhoršenia sa zdravotného stavu i zhoršenie
psychického prežívania. Bola zaznamenaná
zvýšená plačlivosť, úzkosť z bolesti, prežívanie pocitov samoty a agresívne správanie.
Ako ďalšia dôležitá téma sa ukázala mobilizácia síl. U viacerých účastníkov prišlo
k uvedomeniu si potreby „konať“, lebo nečinnosť a trápenie ich nikam nedoviedlo. Ich
správanie bolo často agresívne a v interakciách s nimi sa mnohokrát objavovala téma
smrti. Nemocničné prostredie sa stalo súčas-
neschopnosČ
rozlúêiČ sa
citlivosČ
k svojmu telu
pozitívne dopady
príêinnosČ
nestálosČ
prirodzenosČ
príležitosČ
ťou ich života. Deti si uvedomovali a vnímali
zmenu vlastnej situácie – otázkou ostáva,
nakoľko toto uvedomenie zodpovedalo skutočnosti, respektíve nakoľko bola nevedomosť (nepripustenie si závažnosti ochorenia) obranným mechanizmom. Z účastníkov výskumu boli dve deti dlhšie obdobie po
liečbe a boli staršie ako ostatné deti. Staršie
dievča sa vyjadrilo, že „výhrou“ bola práve
nevedomosť, nepripustenie si závažnosti
svojho ochorenia. V období hospitalizácie
vnímala pobyt v nemocnici ako niečo nutné, síce bolestivé a ubíjajúce, ale konečné.
Fakt, že bola v ohrození života a že mohla
zomrieť, nebrala do úvahy. Práve túto skutočnosť berie ako výhodu, bez ktorej by na
tom dnes bola psychicky horšie. Domnieva
sa, že porozumenie okolnostiam zhoršuje
priebeh i zvládanie ochorenia a liečby. Druhý účastník (ktorého mentálny vek je detský)
nevidel hospitalizáciu negatívne. S odstupom času spomína najmä na pekné zážitky.
Dodnes si neuvedomuje závažnosť ochorenia, ktorým trpel. Z obdobia hospitalizácie si
síce pamätá množstvo zákrokov, ale udáva,
že strach vtedy nemal. Dokonca povedal,
že mu tam bolo skvelo. Mamička ďalšej
účastníčky povedala, aby výskumníčka pred
ňou nespomínala jej závažný stav, pretože
ona o tom nič nevie, a tak je to dobre. Toto
177
VÝZKUM / RESEARCH
jej tvrdenie sa však nepotvrdilo, dievčatko
samé hovorilo o nepríjemných zážitkoch
z obdobia liečby. Vnímalo zmeny na svojom tele, najmä obmedzenie pohyblivosti.
Ďalšou významnou témou bola zmenená
komunikácia medzi deťmi, rodinami a okolím. Tá sa ukázala byť narušená vo viacerých smeroch. Staršia účastníčka výskumu
popísala, ako sa zmenili vzťahy druhých ľudí
k nej. O závažnosti jej stavu jej nikto nepovedal. Nerozumela pojmom „onkológia“
a „zhubný nádor“ a s termínom rakovina si
ich spojila až v trinástich rokoch. Nakoľko
nevedela o závažnosti svojho stavu, nechápala, prečo sa k nej ľudia správajú tak „čudne“. Ďalšia účastníčka je zas príkladom zmenenej komunikácie smerom od dieťaťa k okoliu. Počas hospitalizácie prestala rozprávať. Nekomunikovala s personálom, vravela iba nevyhnutné veci. Tento spôsob nekomunikovania s okolím jej mohol pomáhať
odosobniť sa od ťažkej situácie. Na oddelení
sa autorka stretla s viacerými deťmi, ktoré
s ňou odmietli komunikovať, reagovali útekom alebo plačom. Stretla sa však i s takými, s ktorými bol kontakt bezproblémový.
Niektorí rodičia chorých detí nepostrehli
zmenenú komunikáciu zo strany ich známych a priateľov. Iní áno. Vysvetlili si to
tak, že ľudia nevedeli, čo by im mali povedať.
Kontakt obnovili až po jej vyliečení dieťaťa.
Na druhej strane niektorí dostali podporu
od ľudí, od ktorých by to nečakali. Po tejto
skúsenosti si jedna účastníčka uvedomila,
že: „ťažké situácie preverujú ľudí naokolo.“
S komunikáciou súvisí častý hnev detí na
blízkych ľudí naokolo (najčastejšie hnev
na rodičov a súrodencov), ktorý sa vynoril
najmä v období zhoršeného stavu dieťaťa.
Ako spúšťače hnevu sa ukázali bolesť, narušenie bezpečného prostredia, návrat z domu
do nemocnice. Potreba blízkosti, uistenia,
bezpečnosti a lásky, ktorá bola ďalšou výraznou témou, je prirodzená pre všetky deti,
bez ohľadu na to, či sú choré, alebo zdravé.
U závažne chorých detí sa však objavili
isté nápadnosti. Počas hospitalizácie začala
trojročná účastníčka každý večer hovoriť
178
mame, že ju ľúbi, a to isté chcela počuť od
nej. Ďalší účastníci výskumu spomínali
často význam prítomnosti rodičov v nemocnici. Spätne práve tieto návštevy prevýšili
bolestivé spomienky. Potrebu opatery (alebo
možno i prevencie pred ďalším ochorením
či zhoršením zdravotného stavu) vyjadril
v hre niekoľkokrát ďalší trojročný účastník.
Keď bol s výskumníčkou nakúpiť v obchode
ovocie pre choré postavičky, povedal: „Ešte
pre mňa!“ a vzal umelohmotnú mrkvu na
tanieri. V inej situácii jeho auto ochorelo
a potrebovalo od kobyly, ktorú hrala jeho
spolupacientka, mlieko. Tá mu ho dala
a auto vyzdravelo. V ďalšej hre jeho auto
odpadlo. Výskumníčka priniesla autu lieky.
Chlapček si ich vzal a dal ich aj ostatným
– zdravým autám. Nápadnosť hlbokého
prežívania momentálnej situácie a zmien
v jeho živote v hre sprevádzala celé stretávanie sa s autorkou. Viackrát sa tiež stretla
s neschopnosťou chorých detí rozlúčiť sa2.
Reakcie na odchod sa rôznili, od urazenia,
cez snahu zdržať ju, po skutočné sklamanie. Trojročný chlapec sa snažil autorku
zdržať tým, že napĺňal chýbajúcu potrebu
– priniesol jej hračke posteľ a zabezpečil
prácu, aby mala kde spať a nemusela ísť do
naozajstnej práce. Iná účastníčka autorke po
oznámení nutnosti odchodu urazeno-smutne
odpovedala a prestala s ňou komunikovať.
Ďalší chlapec nechcel počuť, že výskumníčka príde až budúci týždeň, a niekoľkokrát sa
opakovane spýtal, či príde zajtra. Keď trvala
na svojom, lúčila sa a kývala od dverí, ani
sa na ňu nepozrel. U viacerých detí bola
Z výskumného denníka: „Premýšľam o tom, čo sa
mi pri stretnutiach s deťmi opakuje, že nechcú, aby
som odišla, teda pri odchode sa pýtajú, či prídem
„zajtra“. Sestrička na oddelení mi povedala: „tu sa nič
nedá predpovedať“. Ochorenie teda prináša neustále
zmeny plánov, nečakane narúša poriadok a budúcnosť
sa tým stáva neistá, nejasná, nepredvídateľná. Preto
„prídem o týždeň“ je dlhá doba a môže to znamenať
i to, že sa vidíme naposledy...? Môže byť takéto jednanie prejavom strachu zo smrti? Alebo ide jednoducho
o potrebu blízkosti, ktorá im po vyčlenení z prirodzeného prostredia chýba?“ (máj 2010)
2
zaznamenaná zvýšená citlivosť k svojmu
telu a zdravotnému stavu. Môže byť podmienená naozajstnou bolesťou v ranách,
ktoré po liečbe ostali. Na druhej strane, môže
byť i strachom z opakovania sa bolesti.
Deti často upozorňovali na miesta, kam
im pichali injekcie, hoci v súčasnosti už
boli zahojené. Počas kreslenia s jedným
účastníkom mu celý čas prerušovane tiekla z nosa krv. Zakaždým sa veľmi vyľakal
a nútil autorku zavolať sestričku. Uistenie,
že má nos v poriadku, mu nestačilo a aj napriek
sestričkinmu upokojovaniu bol vyľakaný.
ZMENY V OBDOBÍ POČAS LIEČBY
A PO LIEČBE
Druhá skupina obsahuje tri hlavné témy.
Týkajú sa následkov, ktoré liečba zanechala
na vývine dieťaťa. Počas ochorenia a liečby
sa mení zovňajšok detí a práve sebaobraz
bol u nich významnou témou. Strata vlasov
bola väčšinou prijatá realisticky, v jednom
prípade so zdôraznením jej výhod. Keď sa
trojročná účastníčka výskumu dozvedela,
že už jej vlasy budú iba rásť, od šťastia sa
rozplakala. Iná účastníčka bola po strate
svojich vlasov voči okoliu naďalej bezprostredná. Nechápala, prečo sa s ňou niekto
viac nerozpráva, prečo sa pred ňou ľudia
cítia neisto. To, že bola holohlavá, nebrala
ako niečo dôležité. Predtým mala vlasy po
ramená, ale okamžite, ako jej začali vypadávať, ostrihala si ich. Spomína, že niektoré
dievčatá na oddelení nosili parochne, to
však ona odmietla. Trojročný chlapec si
z dvoch panáčikov v počítačovej hre vybral
holohlavého s čelenkou ako predstaviteľa
seba samého. Pri kresbe mu autorka chcela
dokresliť jemné žlté vlásky, ale to on odmietol. Často popisovaným fenoménom sprevádzajúcim deti, ktoré prešli ťažkou životnou
skúškou, je zrýchlený vývin. Haškovcová
(2007) popisuje tzv. akcelerované zrenie,
kedy dieťa hovorí ako dospelé a používa
pojmy, ktorým nerozumie a rozumieť nemôže, alebo ktorým prisudzuje iný obsah ako
dospelí. Jednanie detí, ktoré nie je typické
pre ich vek, bolo tiež zaznamenané u jed-
notlivých účastníkov výskumu. Trojročné
dievča sa vyjadrilo slovami dospelého človeka a preorientovalo autorku na pozitívne
myslenie, keď „nevedela niečo nakresliť“.
Povedala, že vždy existuje niečo, čo človek
dokáže – stačí to len skúsiť. Iná účastníčka
pripísala svojmu ochoreniu zmeny hodnôt.
Dnes rozdeľuje veci na dôležité a nedôležité,
ktorými je zbytočné sa zaoberať. Toto je spôsob, akým si uľahčuje život – neberie každú
drobnosť tragicky. Viaceré deti venovali
zvýšenú pozornosť svojmu zdravotnému
stavu. V ich správaní sa k autorke v čase,
keď bol jej zdravotný stav zhoršený, bol
zjavný záujem, starostlivosť a súcit. Väčšina účastníkov tiež pracovala veľmi dobre
s počítačom, čo však môže byť skôr trendom
dnešnej doby, nie špecifikom chorých detí.
U každého pacienta sa stretla so skutočnosťou intenzívnejšieho narábania s počítačom
v čase ochorenia a hospitalizácie. Ukázalo
sa, že rodičia svojim chorým deťom všeobecne dovolili v bolestivom období viac ako
v prípade, keby neochoreli. U účastníkov
výskumu, ktorí boli v priebehu výskumu po
liečbe alebo sa ich zdravotný stav zlepšil,
boli pozorované isté pozitívne dopady.
Trojročná účastníčka začala po úspešnej
liečbe kresliť farebnejšie obrázky, ktorých
obsah bol realistickejší a pozitívnejší. Na
obrázkoch boli rozmanité veci, nielen ľudia
bez vlasov. Dlho sa dostávala zo stavu ležiaceho pacienta. Postupne obmedzila prácu
na počítači a pozeranie televízora a začala
viac tancovať a spievať. Začala hlbšie prežívať život a jeho krásy v drobnostiach, čo
sa chvíľami zdalo až ako idealizácia života
(obdivovanie špinavej diaľnice). Druhá
účastníčka zdôraznila ako pozitívum preverenie vzťahov cez chorobu. Vďačná je tiež
za nových kamarátov z onkológie. Najviac
však zdôrazňuje nový pohľad na život.
Nebojí sa výziev, pretože skúška vždy nejako dopadne, a to je pre ňu podstatné. Ako
ďalší prínos chápe získanie schopnosti
väčšieho pochopenia druhých. Premýšľa
o štúdiu psychológie, lebo by chcela pomáhať ľuďom.
179
VÝZKUM / RESEARCH
TVÁR SMRTI
Tretia skupina obsahuje témy, ktoré sú
v súzvuku s konceptom detského poňatia
smrti podľa Griffiths a Slaughter (2007).
Pred popisom výsledkov tejto skupiny je prínosné uviesť nápadnú prítomnosť agresivity
v správaní sa detí a premietanie súčasného
života v nemocnici do ich hry. V hre s trojročným chlapcom bolo všeobecne veľa násilia. Sprevádzalo celé stretávanie sa. Násilie dominovalo aj v rozprávaní ďalších účastníkov. Jedno dievča v hre zásadne bilo svojimi postavičkami figúrky výskumníčky. Väčšina účastníkov porozumela potrebe energie
na prežitie a fungovanie tela, aj zlyhaniu tela
pri nedostatku energie. Vyjadrili biologické
fungovanie tela nielen v podobe spánku po
otrávenom jablku v spoločnej hre (čo mohlo
byť podmienené naučenou znalosťou rozprávky) ale aj vyjadrením, že bábiky by sa
utopili, keby nemali dobré nosy. Trojročný
chlapec to prejavil v nakupovaní potravín
pre choré hračky. Iné dievča zas vyžadovalo, aby v hre varila iba výskumníčka, zatiaľ
čo ona sa hrala, že je chorá. Každé uvarené
jedlo jej privodilo iné schopnosti a ona cez
potravu „ožila“. Starší účastník vysvetlil potrebu energie ako ochranu pred zánikom cez
počítačovú hru (no takisto, ako pri rozprávke,
si autorka nie je istá, či a nakoľko je vyjadrenie
cez počítačovú hru výpovedné). Všeobecnosť smrti pre všetky živé bytosti a fakt, že
všetky bytosti nakoniec zomrú, sú koncepty
podobné. Každý z nich však zdôrazňuje inú
skutočnosť. Trojročná účastníčka vedela
odlíšiť smrť ľudí od rozprávkových bytostí.
Všeobecnosti smrti teda rozumela. Správne
podotkla, že iba ľudia zomierajú naozaj.
O smrti ďalších živých vecí nerozprávala.
Účastník s mentálnym postihnutím sa vyjadril,
že smrť je vlastná len ľuďom, nie všetkému,
čo je živé. Osobne však zažil úmrtie psa a tak
povedal, že nemecký ovčiak môže zomrieť, no
napríklad vtáky nezomierajú. Ďalší chlapec
spájal smrť so starobou. V hre s trojročným
chlapcom zomieralo všetko – ľudia, zvieratá
i veci. Staršia účastníčka výskumu spojila neodvrátiteľnosť smrti s jej nespravodlivosťou:
180
„...berie život tým, ktorí chcú žiť ďalej, proste
majú tú silu to prekonávať a aj tak ich to
porazí. Je to fakt svinstvo.“ Smrť ako príčina
„niečoho“ bol koncept najlepšie pochopený
účastníkmi každého veku. Trojročný chlapec
rozumel príčinnosti smrti, no v jeho poňatí
smrti dominovala nestálosť. Mŕtve auto či
človek po injekcii v nemocnici vyzdraveli.
O dva roky staršia účastníčka i osemročný
chlapec chápali konečnosť i príčinnosť smrti
– mŕtvy pes nemôže ožiť. Chlapec s mentálnym postihnutím rozprával o definitívnosti
smrti z pohľadu smútiacej veriacej rodiny
a opäť konkrétnej – vlastnej – skúsenosti.
Popísal priebeh pohrebu a vstúpenie duše
zosnulého do neba, pričom jeho telo ostáva
v hrobe. Staršia účastníčka výskumu definovala smrť cez jej prirodzenosť. Dospelé poňatie smrti vo všetkých zložkách zodpovedalo jej veku. Skúsenosť s ochorením však
pridalo jej pochopeniu smrti rozmer, ktorý chýba aj mnohým zrelým ľuďom, a to
na nepredvídateľnosti smrti založená príležitosť. Tým, že sme si vedomí konca nášho života, máme príležitosť užívať si ho naplno v danom okamihu. Ten sa už nikdy nebude opakovať, preto by sme mali, podľa nej,
žiť naplno tým, čo je okolo nás. Vedomie smrti je predpokladom k ozajstnému žitiu života.
OVPLYVŇUJE ŽIVOT
OHROZUJÚCE OCHORENIE
U DETÍ ICH PONÍMANIE SMRTI?
Skúsenosť dlhodobej hospitalizácie a liečby závažného ochorenia má vplyv na „rýchlejšie“ pochopenie smrti. Výskum prebiehal
na onkologických oddeleniach, kde je liečba
kuratívna, nie paliatívna a kde je zaznamenané väčšinové percento vyliečenia chorého
pacienta. Počas výskumu sa autorka stretla
s jedným dieťaťom, ktoré bolo v priamom
ohrození života, o takto závažnom stave
ostatných nevedela (k lekárskym ani iným
správam prístup nemala). Napriek tomu tajomná smrť visela nad deťmi rôzneho veku,
v rôznych formách a niektoré vyjadrovali
potrebu odhaliť jej tajomstvo, či už verbálne
a vedome, alebo ukryto. Neznamená to, že
si deti nutne uvedomovali závažnosť svojho zdravotného stavu a balans na hranici
medzi životom a smrťou. Okolnosti ťažko
chorým deťom však pomáhali porozumieť
fungovaniu tela, a tak boli vystavené týmto
informáciám skôr, ako keby choré neboli.
V poňatí smrti účastníkov výskumu bolo
stále pochopenie definitívnosti. Jasenková
s Dobríkovou (2005) uvádzajú, že deti vo
veku 3–5 rokov chápu smrť ako niečo, čo sa
prihodí iným. Pojem smrť je pre nich neurčitý a je spojený so spánkom, neprítomnosťou
pohybu. Takáto paralela sa u detí daného
veku zaradených do výskumu neobjavila.
U detí školského veku (5–8 rokov) sa autorka stretla s paradoxom výraznej potreby blízkosti a zároveň hnevom na blízke
osoby. Zlosť na zdravotníkov a rodinných
príslušníkov zaraďuje Kübler-Ross (1993)
do druhého štádia adaptácie na ochorenie, do
štádia hnevu a vzbury. Pacientove agresívne
správanie môže vyplývať z vlastného pocitu
ohrozenia, vyčerpania, bolesti, sklamania.
Pochopenie stálosti, univerzality a neprirodzenosti detskej smrti autorka zaregistrovala.
Zistila, že tak, ako je smrť prirodzenou
súčasťou života, tak o nej deti hovoria, pýtajú
sa a hrajú sa na ňu.
ZÁVER
Téma ťažkého ochorenia u detí a ním
zmenené porozumenie smrti je dôležitá
pre ľudí pracujúcich v zariadeniach, kde sa
starostlivosť o takéto deti poskytuje, pre samotných rodičov a príbuzných chorých detí, a tým i pre deti samotné. Väčším povedomím o skutočnosti prirodzenosti smrti pre
deti sa možno raz zmenia názory podobné vyjadreniu pracovníčky v detskej nemocnici: „Nespomenúť slovo smrť!“ Autorka
nevníma jej reakciu ako neprirodzenú alebo
neodbornú, práve naopak. Chápe ju ako
ochrannú (pred cudzími ľuďmi prichádzajúcimi do nemocnice), plne ľudskú a vlastnú
našej kultúre. Aj Dobríková (2008) uvádza,
že strach zo smrti by nemal byť vnímaný
ako niečo chorobné a patologické, ale
ako významná charakteristika prirodzenej
a normálnej ľudskej skúsenosti. Rozširovať
túto skúsenosť (a tým budovať náš vzťah ku
smrti) sa môžeme učiť práve od závažne
chorých a zomierajúcich detí. Väčšina detí
s život ohrozujúcim ochorením totiž rozumie smrti viac ako ostatné deti v ich veku
a obvykle si svoj stav uvedomujú o mnoho viac, ako sa domnievajú rodičia, píšu
O‘Connor a Aranda (2005). Skúsenosťou zo
stretnutí so závažne chorými deťmi v tejto
štúdii je podložené, že deti majú o otvorenejšiu komunikáciu záujem a že skutočnosť smrti si uvedomujú a učia sa jej rozumieť. V ideálnejších podmienkach, dlhodobejšom a systematickejšom stretávaní sa
s deťmi, v možnosti skúmať príbehy širšej
vzorky účastníkov a v intenzívnejšom štúdiu
vlastného prežívania fungujúcich mechanizmov počas výskumu by štúdia mohla obsahovať kompletnejšie závery. Vzhľadom
k trendu súčasnosti zdôrazňovať význam detskej paliatívnej liečby však autorka predpokladá, že téma smrti sa v nasledujúcich
rokoch stane prijateľnejšou.
LITERATÚRA
Dobríková, P. (2008). Psychické problémy nevyliečiteľne chorých a úlohy psychológa v paliatívnej starostlivosti. Paliatívna medicína
liečby bolesti, 3, 135–138.
Griffiths, M. & Slaughter, V. (2007) Death
Understanding and Fear of Death in Young
Children. Clinical Child Psycholy and Psychiatry, 12, 525 – 535.
Harris, P. L. & Giménez, M. (2005). Children‘s
Acceptance of Conflicting Testimony: The
Case of Death. Journal of Cognition and Culture, 5, 143–164.
Haškovcová, H. (2007). Thanatologie: nauka
o umírání a smrti. Druhá vydanie. Praha: Galén.
Inagaki, K. & Hatano, G. (2006). Young Children Conception´s of the Biological World.
Current Directions in Psychological Sciences,
4, 177 – 181.
Jasenková, M. & Dobríková, P. (2005). Dieťa
v paliatívnej starostlivosti. In Dobríková–Porubčanová, P. a kolektív (Eds.), Nevyliečiteľne
chorí v súčasnosti: Význam paliatívnej sta181
VÝZKUM / RESEARCH
rostlivosti (pp. 238–252). Trnava: Spolok svätého Vojtecha.
Kübler-Ross, E. (2003). O dětech a smrti. Praha:
Klíček.
Kübler-Ross, E. (1993). O smrti a umírání.
Turnov: Arica.
Niethammer, D. (1998). Death of a child. In A. B.
M. F. Karim, H. M. Kuitert, D. W. W. Newling,
& V. Wortman (Eds.), Death: Medical, spiritual and social care of the dying (pp. 45–49).
Amsterdam: VU University Press.
O‘Connor, M. & Aranda, S. (2005). Paliativní
péče – pro sestry všech oborů. Praha: Grada.
Slaughter, V. & Lyons, M (2003). Learning
about life and death in early childhood. Cognitive Psychology, 46, 1–30.
Taylor, J., Muller, D., Wattley, L. & Harris, P.
(1999). Nursing Children: Psychology, Research and Practice (3rd ed.) UK: Stanley
Thornes Publishers.
Mgr. Linda Piktorová (piktorova@gmail.
com) vyštudovala Bc. Liečebnej pedagogiky
v Bratislave a Mgr. Psychoterapeutické štúdia v Brne. Pracovala ako konzultant na Linke detskej istoty, asistent pedagóga v Špeciálnej základnej škole pre deti s autizmom,
vychovávateľka v DSS pre deti s mentálnym a telesným postihnutím. V súčasnosti
pracuje ako liečebná terapeutka v DSS pre
dospelých a trénovaná dobrovoľníčka pre
Denné centrum detského hospicu Plamienok. Venuje sa najmä bazálnej stimulácii,
muzikoterapii a arteterapii.
30. 8. 2012.
PROŽÍVÁNÍ SMYSLU ŽIVOTA A HODNOTY
STUDENTÙ HUMANITNÍCH OBORÙ –
VÝSLEDKY PRVNÍ ÈÁSTI PILOTNÍ STUDIE
Experiencing of meaning of life and values of students of humanities –
results of the first part of the pilot study
Jitka Balášová1, Ladislava Blažková2, Jana Fialková3, Adam Horváth4,
Marta Karabová5, Iveta Kráèmarová6, Ivan Luhový7, Jan Macháèek8,
Jitka Mozorová9, Eliška Ochmanová10, Helena Poláková11, Zuzana Pospíšilová12,
Stanislava Ševèíková13 (hlavní autor), Alžbìta Wurmová14
ABSTRAKT:
Cílem předkládaného příspěvku je seznámit odbornou veřejnost s analýzou, jak
skupina studentů humanitních oborů vnímá
smysl života a hodnoty (tvůrčí, zážitkové
a postojové) kategorizované z vlastních písemných prací v kurzu Logoterapie a existenciální analýza. Studující společně s vyučující z nich následně provedli kvalitativní obsahovou analýzu prizmatem konceptu logoterapie a existenciální analýzy. Prostřednictvím této analýzy jsou předloženy názory vybrané skupiny studujících
humanitních oborů a vyvozeny důsledky pro pedagogickou praxi.
182
Klíčová slova: logoterapie – existenciální
analýza – smysl – hodnoty – studium
Kontakt na autorku: [email protected]
3
4
Kontakt na autora: [email protected]
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1
2
PROŽÍVÁNÍ SMYSLU ŽIVOTA, 2012: 182–191
ABSTRACT:
The goal of presented paper is to introduce
to the public outcomes of the analysis, how
students of humanities perceive meaning
of life and values (creative, experiential,
attitudinal) categorized on the basis of own
written reflections from the course Logotherapy and existential analysis. Students and
the teacher then carried out the qualitative
content analysis with the prism of logotherapy and existential analysis. Through the
analysis there are the opinions of the limited
group of students of humanities submitted
and deduced the conclusions for teaching
practice.
Key words: logotherapy – existential analysis – meaning – values – study
ÚVOD
Cílem následujícího společného textu
lektorky kurzu a studujících je představit
vnímání smyslu života „tady a teď“ a životních hodnot (tvůrčích, zážitkových a postojových podle V. E. Frankla) studentů kurzu Logoterapie a existenciální analýza a vyvodit ze získaných zjištění závěry pro vlastní sebereflexi jak studujících, tak lektorky
kurzu.
Nejprve stručně představíme obecně známé koncepty logoterapie. Zvolené kategorie pojetí života jako uskutečňování hodnot, dále „vůle ke smyslu“ a „hodnoty“, byly zvoleny jako reprezentanti klíčových konceptů V. Frankla (např. 1994). V následujícím textu nejprve teoreticky uchopíme
zvolené koncepty logoterapie a existenciální
analýzy a témat, které ohraničují zadané
reflexe, dále popíšeme metodologii výzkumu a nabídneme analýzu a interpretaci zadaných esejů a následně vyvodíme doporučení pro další pedagogickou praxi.
1. LOGOTERAPIE
A EXISTENCIÁLNÍ ANALÝZA
Vzhledem k nemalému rozsahu předkládaného textu a dilematům, co do hlavního
textu zahrnout a co již z důvodu požado-
vaného rozsahu ne, se omezíme pouze na
stručné představení konceptu logoterapie
a jejích některých pojmů, v českém či slovenském jazyce je ostatně dostupných mnoho dalších kvalitních textů.
Frankl (1994) v knize Vůle ke smyslu uvádí známé tvrzení, že až 60 % studentů vysokých škol trpí frustrací smyslu života nebo
i celkovou ztrátou smyslu, a to bez ohledu na kontinent, a týká se to i chudých částí planety. První verze této knihy pochází
sice z roku 1946, kdy pronesl Frankl přednášku Existenciální analýza a problém doby, ale současná praxe pomáhajících profesí potvrzuje, že existenciální frustrace či
existenciální prázdnota je tématem stále
velmi aktuálním (srov. také Kopřiva, 1997,
Ševčíková, 2007a), a to ve všech věkových
kategoriích. Podrobný soupis výzkumů
smysluplnosti uvádí Halama (2007), z důvodu rozsahu textu však není možné tyto
otázky diskutovat podrobněji.
Viktor Frankl, který se etabloval ve světovém měřítku knihou Ein Psychologe erlebt
das Konzentrationslager z roku 1946 (Frankl, 1959), založil svůj psychoterapeutický
směr na konceptu, že vůdčí motivační silou
člověka je vůle ke smyslu, která se realizuje naplňováním hodnot, jimž se člověk
dokáže oddat a jimž věří (Frankl, 1994,
1996). Frankla smysl zajímal již od jeho
gymnaziálních let, kdy se bouřil proti jím
vnímanému determinismu středoškolského
učitele (srov. Guttmann, 1996). Sám Frankl
(1996: 43) o tom píše: „Otázku po smyslu
života, ať už je položena výslovně, nebo
zůstává nevyslovena, je možno označit jako
otázku specificky lidskou. Proto pochybnosti o smyslu života nemohou být u člověka
samy o sobě nikdy výrazem něčeho chorobného; je to daleko spíše specifický výraz
lidského bytí vůbec – výrazu právě toho
nejlidštějšího v člověku.“ Frankl se tímto
výrokem a ostatně celou svou psychoterapeutickou, přednáškovou a spisovatelskou
praxí vymezuje vůči redukcionismu tehdejší
psychologie, která se svým pozitivistickým
183
VÝZKUM / RESEARCH
paradigmatem přiklonila od spekulativní
filosofie, z níž vyšla, k přírodním vědám,
kam si kladla za cíl se zařadit. Krizi smyslu popisují také Wirtz, Zöbeli (1995), kteří
zmiňují dimenzi ztráty schopnosti vnímání neviditelného a neměřitelného, jehož řečí jsou symboly. Porozumění symbolům,
snům a schopnost imaginace se může stát
cestou k sebepoznání a nalezení místa ve
světě.
Pojem smysl chápou autoři tohoto textu podobně jako zakladatel logoterapie V. Frankl,
jako konkrétní smysl jednotlivého člověka
„tady a teď“ tak, jak se mu vyjevuje. Pomáhající rozhovor si neklade za svůj primární
cíl odpovědět na filosofické otázky po smyslu člověka ve vesmíru (srov. např. Chardin, 1993) či smyslu lidských dějin (srov.
např. Gasset, 1969). Zaměřuje se na konkrétního (trpícího, srov. Frankl, 1981,
2005) člověka, který chce najít cestu ze
svého utrpení „tady a teď“. Franklův žák
A. Längle rozvinul logoterapii spíše do směru analýzy existence, kdy otázka po smyslu přichází na řadu po otázkách: Mohu
být zde ve světě? Mohu chtít hodnotu?
a posléze i: Mohu sám15 být hodnotou?
a doplňuje ji poslední otázkou: Smím být
sám sebou? (srov. Längle, 2002a, 2002b,
2004, 2005, Ševčíková, 2006). Pro Frankla
naopak byla otázka po smyslu otázkou primární a základní. Längle (2002a: 11) chápe smysl „jako určitý způsob utváření osobní situace. Smysluplně žít tedy znamená,
obecně řečeno, že člověk se svými vlohami
a schopnostmi, svým cítěním a chtěním věnuje tomu, co mu právě přítomná chvíle nabízí. Smysl spočívá v angažovanosti, v bezprostřední zúčastněnosti na věci“ (srov. také
Moja – Strasser, 2004) nebo take jinými slovy v oddanosti tomu, co člověkem vnitřně
hýbe, ať už jsou to aktivity, prožívání či zaujetí postoje.
Usiluje-li člověk ve svém životě o smysl
(srov. také Křivohlavý, 2006, Yalom, 2006,
Tavel, 2007, Ševčíková, 2005, 2007a),
nezřídka toho dochází skrze sebepřesažení
neboli sebetranscendenci (srov. také Poláková, 1994). Může v jisté oblasti překonat
svou pozemskost či danost a stát se jiným,
lepším, než byl před nějakým časem. Nemusí to být velký skutek jako obětovat svůj
život pro druhé16, ale může jít o drobné
denní sebepřesažení typu „udělat něco, co
se mi právě nechce“ nebo „všimnout si,
co někdo vedle mě potřebuje“ (srov. také
Tillich, 2004).
Frankl se v souvislosti se svými pacienty
zabýval životními hodnotami, které vnímá
jako prostředek nalezení smyslu. Velkou
inspirací mu byl filosof Max Scheler a jeho
dílo Formalismus v etice a materiální etika
hodnot z roku 1913 (srov. Frankl, 1994).
Frankl rozdělil hodnoty na tvůrčí, zážitkové a postojové. Hodnotami tvůrčími se
realizujeme, obvykle jsou za ně pokládány
práce, studium či koníčky. Hodnotami zážitkovými prožíváme něco pro nás cenného
(hodnotného), obvykle intenzivní (láskyplné) mezilidské vztahy, kontemplace přírody
a krása obecně. Pokud život odepře člověku
realizovat výše jmenované hodnoty, nezbude mu nic jiného, než zaujmout postoj k této
své situaci – realizovaná hodnota je postoj.
Frankl v tomto kontextu tvrdí, že člověk není
puzen instinkty, ale je přitahován hodnotami
(Frankl, 1996).
V textu používáme jeden výraz pro označení obou
genderů, máme však na mysli samozřejmě gendery oba.
16
Např. Maximilán Kolbe, který šel dobrovolně na
smrt v koncentračním táboře, aby zachránil otce dětí.
15
184
2. METODOLOGIE ZPRACOVÁNÍ
VÝZKUMU
V jarním semestru 2010 studenti kurzu
Logoterapie a existenciální analýza na katedře sociální politiky a sociální práce Fakulty sociálních studií Masarykovy univerzity v Brně souhlasili s návrhem, že by se
mohli pokusit napsat čyři sebereflexe na zadaná témata (úkol na sebe vzali na počátku
semestru, kdy ještě neměli dostatečný vhled
do teorie logoterapie a existenciální analýzy
a také se to v reflexích zajímavým způso-
bem projevilo). V dalším kroku měli tyto
své vlastní písemné práce sami prizmatem
konceptu logoterapie a existenciální analýzy reflektovat kvalitativní obsahovou analýzou17 a pokusit se společně s lektorkou
kurzu napsat odborný text, který tímto společně předkládáme odborné veřejnosti. Tento
text je tedy společná práce studujících a lektorky kurzu, s finální úpravou lektorky. Studující překvapivě a nutno podotknout velmi tvořivě, své reflexe zadaných témat psali bez znatelného ovlivnění terminologií konceptů logoterapie a existenciální analýzy.
V článku předkládáme obsahovou analýzu
prvních dvou témat18, neboť tvoří ucelenější
logicky provázaný celek smyslu života v životní situaci frekventantů kurzu a hodnot
v životě. Tato témata byla zvolena samotnými frekventanty z důvodu největší osobní
angažovanosti oproti dalším nabízeným
tématům19. Témata reflexí jsou: 1. Je můj
život smysluplný? 2. Jaké hodnoty tvoří
pilíř mého života?
Na výzkumu i na samotné tvorbě textu
tedy participovalo 13 bakalářských a magisterských studentů a lektorka (celkem tedy
14 osob, z toho 2 studenti z oborů zcela nesouvisejících se sociální prací). Genderová
struktura frekventantů byla tvořena deseti
ženami a třemi muži. Mezi studenty byly
také značné věkové diference. Jednalo se
o nemalý věkový rozptyl (až 10 let, tedy věk
17
Cílem textu není zkoumat prožívání smyslupnosti
či kompetencí ke smysluplnosti, proto nebyly využity
jiné standardizované testy, např. Logotest E. Lukasové
(1992), Existenciální škála A. Längleho (ROK), PIL
test nebo jiné testové nástroje. Předkládané výsledky
vyjadřují postoje právě této skupiny studujících.
18
Témata nevybraných reflexí pro tento článek z hlediska rozsahu byly: Jak souvisí mé studium se smyslem
mého života? a Setkal/-a jsem se s „krizovou situací“
(osobní, v rodině, u přátel), ve které šlo také o ztrátu
smyslu? Třetí a čtvrtá reflexe budou z důvodu značného
rozsahu základního textu publikovány v samostatném
textu. Autoři se nedomnívají, že by stávající první text
byl nějakým způsobem zkreslen nepřítomností dalších
dvou reflexí.
19
Např. ztráta zdraví jako smysl života, práce a smysl
života.
studujících se pohyboval v rozmezí 20–30
let) a zároveň se tedy i lišila doba, kterou
na vysoké škole strávili20. 13 studujících
zpracovalo individuálně každý čtyři písemné práce v rozsahu A4 na výše uvedená
témata (celkem tedy 52 textů, v tomto článku
analyzujeme polovinu, tedy 26 studentských
písemných reflexí). Tyto texty byly zanonymizovány, každý frekventant dostal označení
S (1–13). Z důvodu úplnějšího naplnění cíle
jsme zvolili formu obsahové analýzy. Obsahová analýza podle Pattona (2002) zkoumá
klíčové významy ve zkoumaném textu. Rozlišujeme více konkrétní strukturu (patterns),
která odkazuje k vyšší a obecnější kategorii,
k významu. Při obsahové analýze byl použit deduktivní přístup kvalitativní analýzy.
Výzkumníci usilovali ve shodě s Pattonem
(2002), aby byli empaticky neutrální a nestranní. Přestože se výzkumník snaží rozumět
lidem, jejichž životní příběhy se nás mohou
hluboce dotýkat, je třeba uzávorkovat toto
empatické porozumění a snažit se o neutrální
pozici, která nikomu nestraní.
V následujícím textu se zaměříme na sumarizaci reflexí na odpovědi na jednotlivé
otázky.
3. ANALÝZA PÍSEMNÝCH PRACÍ
STUDENTŮ KURZU.
REFLEXE: JE MŮJ ŽIVOT
SMYSLUPLNÝ?
Studenti odpovídali na otázku reflexe: „Je
můj život smysluplný?“ Z třinácti studujících dvanáct označilo svůj život buď přímo
Dalším významným znakem frekventantů jsou
obory studia: ve skupině byli zástupci jak bakalářského, tak i magisterského studia, z větší části studující sociální práci buď jako samostatný obor, či v rámci
bakalářského dvouoborového studia, a to v kombinaci
s psychologií, sociologií, sociální antropologií či žurnalistikou, teoriemi interaktivních medií a mezinárodních
vztahů, popř. ekonomií. Na magisterském stupni se jednalo o studující psychoterapeutických studií a medicíny. Z důvodu anonymizace a především velikosti
výzkumného vzorku studujících není možné sledovat otázku, zda věkově starší studenti či dokonce některé obory měli zralejší odpovědi, ani to nebylo
cílem práce.
20
185
VÝZKUM / RESEARCH
jako smysluplný, anebo smyslupnost jejich
života vyplynula z dalšího textu. Pouze jeden frekventant explicitně uvádí, že životní
smysl vnímá v současnosti jako neexistující:
„Jsem člověk, který bude vždycky nespokojený a beze smyslu života. Věřte nebo ne, po
tomto uvědomění si neexistence smyslu života se mi lépe dýchá. Na druhou stranu, nic to
nezměnilo na tom, že žiju a nic z toho.“(S13)
Ve svých reflexích studující otázku po
smyslu vnímají jako velmi složitou, která
v průběhu života vyvstane nesčetněkrát,
a někdy odpovědi nejsou zcela uspokojující.
„Po zmysle svojho života pasívne pátrám už
veľmi dlho, no dodnes sa mi nepodarilo nájsť
žiadnu plne uspokojujúcu odpoveď.“(S7)
Jeden studující si dokonce vzpomíná na
situaci, kdy se po smyslu začal reflektovaně
ptát: „Když mi bylo asi 14 let, jednoho dne
jsem se cestou na nákup zastavila a zjistila,
že vlastně nevím, proč tu jsem.“(S3)
V reflexích někdy studující uvádějí, že
smysl života se v jeho průběhu mění a že
za některých okolností by mohl život smysl
ztratit. Také se zde objevují i názory, že každý život má smysl: „A pak věřím, že život je
smysluplný ze své podstaty.“(S1) Existence
„ako taká je v každom prípade zmysluplná,
rovnako, ako neexistencia.“(S7)
V čem konkrétně nacházejí tedy studující
smysl života? Mnohdy v odpovědích na
hledání smyslu života popisují konkrétní
činnosti. Studující zmiňují, že smysl nachází
v zaměření se na konkrétní činnosti, které
považuje za smysluplné. „Tedy ano, považuji svůj život za smysluplný, někdy o trochu více, někdy méně. Takový okamžik je
pak impulsem k většímu zaměření se na některou ze smysluplných činností.“(S4) Frekventanti uvádějí, že si smysl života uvědomují za pomoci prožitku emocí a sebereflexe při určitých činnostech, událostech,
které si uvědomují a reflektují je. Např.
„v manuální práci, dřině, kdy si uvědomuji
hranice lidských sil.“ (S11)
Tři frekventanti přímo zmiňují pocit štěstí či radosti, který je naplňuje smyslem:
186
„Pocit smysluplnosti v mém životě souvisí
s prožíváním pocitu štěstí (anebo neštěstí).“(S9)
Studující reflektují klíčový význam prožívání a sebereflexe pro jejich otázku smysluplnost života. „Každým slastným, alebo
bolestným okamžikom, ktorý žijem, si uvedomujem, že nežijem zbytočne. Žijem pre ne
samotné, pre seba a to je pre mňa dostatočne
zmysluplné.“(S7) nebo „dokážu prožívat
události, které se kolem mě dějí, a určitým
způsobem je reflektovat.“(S12)
Studenti se nacházejí v období mladé
dospělosti (srov. Erikson, 2002) a jsou pro
ně v tomto věku klíčové partnerské vztahy
a láska. Není tedy divu, že se důležitost vztahů
a potřeba blízkých lidí promítá i do souvislosti
s nacházením smyslu. Dva frekventanti explicitně uvádějí jako důležité pro vnímání smyslu
života přímo rodinu a přátele. Někteří studenti
zmiňují vztahy s lidmi nespecifikovaně. „Jsem
zdravá, mám kolem sebe lidi, které mám ráda,
kteří mají rádi mě.“(S12) Z eseje se dá snad
i spekulovat na možnost nalezení smyslu
v práci s lidmi: „To čo, robím ma napľňa –
…vzťahy s ľuďmi.“(S5)
V reflexích studentů můžeme nalézt také
vnímání vzájemného sdílení a ovlivňování,
které dává smysl existenci. „Pakliže rozvíjíte něčí osobnost, motivujete jej k růstu
a sebezdokonalování a podporujete jej
v jeho jedinečnostech, rozvine se takový člověk v úplně nového člověka, který našel smysl
svojí existence a tím naplnil ten Váš.“(S11)
Někteří studující nahlížejí na svůj smysl
života skrze vztah k transcendentnu, Bohu
či víře. „Křesťanská víra je pilířem mého
života, který mu dává smysl (ten obecný,
prostě Smysl), který já konkrétně naplňuji
– vztahy, činností, úmyslem.“(S11)
Nejčastěji studujícími popisovaný smysl
by se dal zařadit právě pod kategorii osobní
rozvoj. Studenti uvádí naplňování smyslu
v osobním rozvoji či práci na osobním
rozvoji. „Mou osobní cestou je má osobní
kultivace.“(S3) „To, že se někam posunuji,
dozrávám, tvořím sama sebe a bojuji sama
se sebou, to vnáší do mého života také určitou dávku smysluplnosti.“(S6)
Studující reflektují, že získávání zkušeností je významný moment pro seberozvoj.
„Život pro mě má význam jako zkušenost.“(S3)
Se zkušeností trochu koresponduje i nacházený smysl v hledání a v objevování smyslu.
„Smysl života teď asi vidím v objevování
smyslu, potažmo objevování sebe, zjišťování, k čemu se hodím, kde můžu být užitečná,
co mě baví, koho chci mít blízko.“(S1)
Někteří studující konkretizují studium,
práci anebo záliby jako činnost, ve které
se zdokonalují či seberealizují. „Mým budoucím ideálem teď je seberealizace, která
zatím směřuje k pomáhající profesi.“(S1)
„Studuji něco, co považuji za zajímavé a je
pro mou budoucnost smyslupné, dostává se
mi i mimoškolního využití.“(S12)
Studenti uvádí, že smysl nenachází pouze
v seberealizaci, ale vnímají i hodnotu bytí
užitečnými druhým, prospěšnými pro
lidstvo. Prospěšnost pro lidstvo či užitek
druhým se tedy dá vnímat jako také určitý
druh sebepřesahu. „Ztotožňuji se s přesvědčením, že smysl života je v určitém »sebepřesažení« – v konání dobra, pomoci lidem
a společnosti a směřování k nesobeckosti.“(S9) Smysl je také vnímán v tom, že se
jednotlivec stane vědomou a reflektující
součástí celku. „A taky vlastně hraje v mém
pojímání smyslu nemalou roli i to, že jsem se
naučil vnímat sebe coby jaksi součást celku
– člena společnosti, který pro ni má – či tedy
alespoň může mít – nějaký význam.“(S8)
V reflexích studujících můžeme nalézt
také vlastní názor, jaké jednání je pokládáno
za smysluplné. „Osobně za nejsmysluplnější
činnosti z obecného hlediska asi považuji
jednání, které vede k užitku druhých.“(S4)
Prospěšnost pro společnost je take vnímána v kontextu zvoleného povolání, které
lidé potřebují.
„Můj život mi připadá smysluplný, protože vím, že dříve či později budu vykonávat
práci, skrze kterou budu prospěšná lidem ve
společnosti.“(S6)
Studující uvádí svůj život jako smysluplný, protože našli své místo. „Můj život je
smysluplný proto, že mám své místo. Vím,
kde se cítím dobře, s kým se cítím dobře.“(S6)
Studující také nacházejí smysl ve vědomí,
že jsou součástí rodiny, že pokračují v cestě,
kterou započali jejich předci, a v tom spatřují
význam a smysl pro svůj život. „Jsem dnes
už jediným žijícím řekněme zástupcem tátovy
rodinné větve, kterou vnímám jako takový
pro mě vzor lidskosti, velmi silný fenomén
v šíření ideálů humanity, nositele takových charakterových vlastností, kterých pokračovatelem cítím kompetenci i zodpovědnost být.“(S8)
REFLEXE: KTERÉ HODNOTY
TVOŘÍ PILÍŘE MÉHO ŽIVOTA?
V následující kapitole jsme narazili na významné omezení Franklovy kategorie hodnot. Kam zařadit obecné hodnoty, přesvědčení o potřebě svobody, o existenci pravdy
apod., když tato základní lidská přesvědčení
stojí u kořenů lidského jednání? Logoterapie
zná tzv. pozitivní postojovou změnu, analogicky jsme tedy tyto obecné a nekonkretizované koncepty zařadili do hodnot postojových. Reflektujeme, že ve Franklově pojetí
jde především o zaujetí postoje k nezměnitelným okolnostem lidského života. Velmi
zajímavé je, že studující dokonce intuitivně
zařadili „vztahy s druhými lidmi“ do hodnot
tvůrčích, ačkoli podle Frankla jde o hodnoty
zážitkové. Tento fakt interpretujeme tak, že
vztahy nejsou vnímány jako jednostranná
kontemplace krásy či zážitek, ale jde o oboustranné úsilí, v němž tvořivost dosahuje vrcholných mezníků v lidském životě.
U většiny studujících se objevuje obdobné chápání pojmu hodnota. Je to „cosi“, co
u nich vzbuzuje důležitost. Hodnotou je „to,
co považuji ve svém životě za důležité.“(S6)
Hodnoty jsou opory nejen každodenní kontinuity, ale i podstatou jejich vlastní identity.
„Hodnoty jsou pro mě skutečně podpěry
mého způsobu života, osy pro mé každodenní jednání a rozhodování, a také „páteř“
mě samé – mé identity.“(S1) „Pod pojmem
187
VÝZKUM / RESEARCH
hodnoty jsem si představila to, čemu ve svém
životě přikládám opravdu velký význam, to,
čemu se aktivně věnuji, čeho si vážím a co
dává mému životu právě onu smysluplnost
(pro co žiji).“(S9)
TVŮRČÍ HODNOTY
Jako klíčová hodnota, v níž se zkoumaní
studující realizují, je označován osobní rozvoj. Připravují se na své budoucí povolání,
zkouší a hledají nové věci. Hodnotou je „seberealizace akýmkoľvek smerom“(S7), jsou
to poznané „schopnosti a dovednosti.“(S8)
Frekventanti poukazují na nutnost prostoru pro rozvoj a chtějí „využít možnosti,
které jsou mi dané.“(S2) Oceňují možnost
„robiť vlastné chyby“(S7), uvědomují si,
že „žijeme v lidském světě, kde právě člověk má tu největší možnost měnit sám sebe
a být šťastný.“(S3)
Studující vnímají jako hodnotu přímo
vzdělání či poznání, práci nebo studium.
Hodnotou je „vzdělání“(S1), „práce, studium“(S12), „poznání – neboť poznání nás
rozvíjí.“(S3)
Frekventanti vnímají jako hodnotu přímo
konání dobra. „Dobro – věřím, že dobro,
které konáme, se nejen k nám vrací silnější,
ale znásobuje se i mezi lidmi.“(S3)
Studující vnímají i potřebu konat proti
nespravedlnosti. „V mém případě se slovo
spravedlnost dá přeložit spíše jako ,boj proti
nespravedlnosti‘.“(S13)
ZÁŽITKOVÉ HODNOTY
Dle očekávání na předním místě v žebříčku hodnot studujících jsou vztahy a láska
a také jsou jimi nejčastěji uváděné. Studující
jmenují přímo vztahy, které někteří dále
rozvádějí na vztahy k určitým osobám,
k sobě samému či ke skupinám osob, jako
jsou blízcí lidé, rodina, přátelé, partneři
a další. Někdy studenti označují přímo jako
hodnotu lidi v relaci k lásce, lidé i láska
jsou vnímány jako příležitost k naplnění ve
vztahu. Jeden studující zmiňuje lásku ke
světu obecně. „Láska – je pro mne nejsilnější pozitivní hodnotou (energií), kterou lidé
188
dokáží vytvořit, ať už k sobě samému, ostatním
lidem nebo životu a světu obecně.“(S3) „První
velkou hodnotou jsou pro mě vztahy. Tím mám
na mysli vztahy s blízkými lidmi – rodinné,
přátelské, vztah partnerský. Vztah tu chápu
jako prostor pro sdílení s druhým člověkem.
Dalším pilířem vztahu pro mě je budování
vzájemné důvěry a porozumění.“(S9)
Studující vyzdvihují přímo význam rodiny jako hodnoty. „Jako samostatnou hodnotu bych chtěla zmínit rodinu, která má pro
mě mimořádný význam.“(S9)
Studující dále explicitně rozvádí další
hodnoty, které jsou spojené se vztahovou
seberealizací. Mezi tyto hodnoty patří jistota, bezpečí, láska, přijetí, důvěra anebo
pochopení. „Blízcí lidé jsou pro mě důležití
díky pocitu jistoty a bezpečí“ (S10), zmiňují
potřebu „přijetí, lásky“(S10) a „důvěry, pochopení.“(S12) Vztahy respondenti chápou
i jako prostor pro interakci s ostatními lidmi. „Mít možnost komunikovat, interakce
s ostatními, předávání zkušeností, rad, možnost pomoci, sdílení zážitků“(S2), jde o „prostor pro vyjádření sebe sama,“(S12) a „potkávání se s lidmi.“(S11)
Studující pokládají za hodnotu i vnímání
a prožívání krásy a přírody. „A krása je
krása duše aj teľa, krása prírody rastlinnej
aj zvierat, krása, ktorá dobíja energiu a neubíja.“(S5) Z vnímání přírody přichází
vnitřní pohoda. „Pohoda, pro kterou považuji za důležité krásu a přírodu.“(S10)
POSTOJOVÉ HODNOTY
Jak jsme již uvedli, studující neuváděli
mezi svými hodnotami „klasické“ postojové hodnoty, jak je postuluje Frankl. Tuto
skutečnost můžeme interpretovat několika
způsoby, a to tak, že se zatím ve svém životě
nesetkali tolik s nutností, mnohdy jedinou
možností, jak realizovat hodnotu „tady
a teď“, a to zaujmout postoj k nezměnitelnému (utrpení). Frekventanti pravděpodobně
zatím oplývají vírou ve vlastní možnosti
a v pomoc svých blízkých a přátel. Další
možností interpretace je, že postojové hodnoty zaujmutí postoje k nezměnitelnému
utrpení např. u svých prarodičů či rodičů
ve svém životě nevnímají právě proto, aby
mohli realizovat především vlastní hodnoty
tvůrčí a zážitkové.
Transcendentno a vztah k němu studující
identifikovali jako třetí nejčastěji uváděnou
hodnotu (po vztazích a studiu / seberealizaci). Tato hodnota mnohdy slouží jako
určitý rámec, z něhož ostatní hodnoty vyplývají. „Všechny hodnoty mého života vycházejí z křesťanské víry. Víra, naděje a láska.“ (S11) Někteří studující uváději jmenovitě Boha. „Nejvyšší hodnotou v mém
životě je Bůh. Ostatní hodnoty mohu Bohu
jako hodnotě podřídit a ten nadále ovlivňuje
mé další hodnoty.“(S10) Transcendentno je
také pilířem etického smýšlení. Tento životní postoj je spojen s různými náboženskými
systémy nebo jen s „řádem světa“. „Pokud
budu vnímat jako hodnotu kritéria, podle
kterých se v životě řídím, které jsou nějakou
mojí morální základnou, které mi dávají
jistotu ve správnosti mého konání, pak je
touto hodnotou jednoznačně víra v Boha
a principy s křesťanstvím spojené.“(S6) Další frekventant uvádí: „Tao – což je to, co
nedokážu popsat jinak, ale v podstatě princip, že vše kolem nás má plynout přirozeně
a že sledováním vyšší universální moudrosti
můžeme dosáhnout blaha a štěstí nejen pro
sebe a své bližní, ale pro celý náš svět.“(S3)
Studující také zaujímají postoj k dobru,
jako hodnotu uvádí víru v dobro v člověku.
„Na mém žebříčku nejvýš stojí dobro. Obecně věřím v dobrotu lidí.“(S2) Někteří studující uvádí jen dobro obecně jako hodnotu.
„Dobro, láska a pravda jsou hodnoty, kterými se snažím svůj život směřovat.“(S10)
Svobodu zmiňují jako hodnotu čtyři
studující. Jeden studující ji dokonce uvádí
jako základní pilíř svého života.“Svoboda – myslím tím nejenom svobodu vnější,
ale i vnitřní, kdy se člověk stane svobodný
a odpoutaný od všech svých strachů a omezení.“(S3) Studující reflektují i druhou
stranu svobody, odpovědnost. „Svoboda
a zárověň odpovědnost, kterou přesvědčení
o možnosti vybrat si v každé situaci přináší,
jsou dost možná těmi hodnotami nejdůležitějšími vůbec.“(S4)
Studující uvádí i hodnoty jako je pravda,
poznání, spravedlnost. Z analýzy textu
reflexí je identifikovatelné, že tyto hodnoty
jsou chápány jako postojové. „Pravda pre
mňa predstavuje poznanie, vzdelanie, možnosť do určitej miery racionálne spoznať
duchovné i pozemské veci a postaviť na
tom svoj svetonázor.“(S5) „Pravda jsou
hodnoty, kterými se snažím svůj život směřovat.“(S10)
Jeden studující z výčtu hodnot vyzdvihuje
samotný život. „Život a jeho nedotknutelnost pro mě znamená mnoho.“(S4)
Mnozí studující uvádí ve výčtu hodnot
zdraví. Další obohacují tento pojem o vyrovnanost, rovnováhu, pohodu, což lze chápat jako duševní zdraví. „Určitě mezi hodnoty patří zdraví a vnitřní vyrovnanost.“ (S11)
„V mém životě se stávají hodnotnými: zdraví
a pohoda.“(S10)
DISKUSE, DOPORUČENÍ,
APLIKACE DO DALŠÍ
PEDAGOGICKÉ PRAXE A ZÁVĚR
Frekventanti kurzu Logoterapie a existenciální analýza si položili klíčové otázky, které se hluboce dotýkají jejich lidské integrity
a možnosti jejich individuálního a sociálního
fungování (srov. Bartlett, 1970), ale především jejich budoucí potence pomáhat druhým
v budoucí pomáhající profesi (Kopřiva, 2000,
Ševčíková, 2007b). Reflektovali svůj aktuální
postoj ke smyslu života, dále jaké místo má
v hodnotovém světě studium a jaké vůbec
mají hodnoty. Titíž v roli výzkumníků se
pokusili na metaúrovni nalézt kategorie,
které jsou všem analyzovaným textům společné. Frekventanti pokládají svůj život za
smysluplný a studium pokládají za příležitost
v osobním rozvoji. Studujícím uvedeného
kurzu je společné akcentování významnosti
seberozvoje (srov. Maslow, 2000, Erikson,
2002), důrazu na důležitost interpersonálních
vztahů a lásky, chtějí být v životě užiteční, protože nalezli své místo. Je pro ně také
189
VÝZKUM / RESEARCH
důležitá otázka sebepřesahu, transcendence
a všech dalších hodnot spojených s touto kategorií. Jsou pro ně důležité hodnoty jako pravda, poznání, spravedlnost, život jako takový.
Doporučení pro další pedagogickou praxi: Studující v sobě vnímají otevřenost pro
hodnoty, které jim v budoucnu umožní
pracovat jako pomáhající profesionálové. Je
žádoucí reflektovat a posilovat ty hodnoty,
které se studujícím otevírají (Kopřiva, 2000,
Křivohlavý, 2006, Maslow, 2000), neodvrhovat je, až možná přijdou těžké události
období po studiu (partnerský vztah, založení
domova, zaměstnání, srov. Erikson, 2002).
Cílem semináře je tedy kultivovat otevřenost
a proměňování hodnot dnešních studujících
v průběhu života, zůstat stále otevřený tomu,
co nového život přinese. Neodvrhnout hodnoty mládí může být dobrou prevencí syndromu
vyhoření a současně je dobrou přípravou na
střední věk, kdy člověk může být integrativní
k nové generaci, která přichází s novými impulsy a nápady (srov. Erikson, 2002).
Také z hlediska Globálních standardů
vzdělávání v sociální práci (srov. Ševčíková,
2007b) je důležité kultivovat otevřenost21
pro pomoc v mezilidských vztazích budoucích klientů. Je důležitá také vnímavost k řešení sociálních otázek tak, jak je přináší doba. Z tohoto hlediska se jeví, že frekventanti
kurzu mají silný potenciál k naplněnému
lidskému bytí, které je schopno pomoci druhým v profesionálním pomáhajícím vztahu
(Kopřiva, 2000, Křivohlavý, 2006).
Pomáhající si na tomto příkladu dobrovolného otevření nitra studujícími mohou
21
Definice sociální práce: „Profese sociální práce
podporuje sociální změnu, řešení problémů v lidských
vztazích, empowerment a osvobození lidí k pozvednutí jejich well-being. Užívá teorie lidského chování
a sociálních systémů, sociální práce zasahuje v místě,
kde jsou lidé v interakci se svým prostředím. Pro sociální práci jsou fundamentální principy lidských práv
a sociální spravedlnosti“ (Global Qualifying Standards
for Social Work Education. Supplement časopisu International Social Work, 2007).
190
uvědomit, co je pro mladé lidi důležité.
Je to otázka možnosti naplnění svého potenciálu, nutnost životního prostoru pro
sebe, pro své myšlenky a nápady. Výrazně
akcentují hodnoty, jako je svoboda, boj proti nespravedlnosti. Oceňují možnost rozvíjet se v plnohodnotných partnerských lidských vztazích. Pomáhající v praxi by si
mohli položit otázku, zda vytváří takové prostředí pro nastupující absolventy, zda jim
umožňují naplňovat dobré ideály mladého
věku?
Schopnost pomáhajícího pracovníka položit si otázky po hodnotách a smyslu života
a také si na ně pravdivě odpovědět je základem vytvoření příležitosti pro dobrý osobní
a profesní život.
SLOVO VYUČUJÍCÍ NA ZÁVĚR
Zamyslíme-li se nad výslednou analýzou
reflexí studujících, naskýtá se možná myšlenka, že většinu témat známe. Je známo,
že ideály, snaha o smysl a hodnoty jsou
hnacími tématy mladých lidí. Co však
text přinesl nového? Domníváme se, že
alespoň v českém a slovenském kontextu
není zcela obvyklé, že studující se odvážili jít „se svou kůží na trh“. Nejedná se
jistě o odhalení úplné, zadaný rozsah eseje
a hloubka reflexí, které byly napsány na
počátku naší spolupráce, ani neumožňují
jiný formát. Při interpretaci vnímání hodnot
a smyslu studujících je třeba vždy mít na
paměti, že vyjádřené myšlenky a názory jsou
myšlenkami a názory vysoce motivované
skupiny mladých lidí a není možné tyto závěry zobecnit na celou populaci studujících
v České republice. Studenti sociální práce
po dobu existence tohoto kurzu se tradičně
řadí mezi vysoce motivované lidské bytosti
se zájmem pracovat na sobě, poznat sebe
sama a skrze toto poznání pomáhat druhým.
Pro mě jako pro vyučující je otázkou nemalé
odpovědnosti být jim dobrým průvodcem ve
spletitém hledání sebe sama a v objevování
světa, což je i úkolem učitele vysoké školy
(srov. Ševčíková, 2007b).
LITERATURA:
Bartlett, H. (1970). The common base of social
work practice. Washington: National Association of Social Workers.
Erikson, E. (2002). Dětství a společnost. Praha:
Argo.
Frankl, V. E. (1996). Lékařská péče o duši.
Brno: Cesta.
Frankl, V. E. (1994). Vůle ke smyslu: vybrané
přednášky o logoterapii. Brno: Cesta.
Frankl, V. E. (1959). From death-camp to existentialism. A psychiatrist´s path to a new therapy. Boston: Beacon Press.
Frankl, V. E. (1981). Das Leiden am sinnlosen
Leben. Psychotherapie für heute. Freiburg-Basel-Wien: Herder.
Frankl, V. E. (2005). Der leidende Mensch. Anthropologische Grundlagen der Psychotherapie. Bern: Hans Huber.
Halama, P. (2007). Zmysel života z pohľadu
psychológie. Bratislava: Slovak Academic
Press.
Gasset, J. Ortega y. (1969). Úkol naší doby.
Praha: Mladá fronta.
Gutmann, D. (1996). Logotherapy for the helping
Professionals. New York: Springer.
Chardin, P. T. de. (1993). Místo člověka v přírodě. Praha: Vyšehrad.
Kopřiva, K. (2000). Lidský vztah jako součást
profese: psychoterapeutické kapitoly pro sociální, pedagogické a zdravotnické profese.
Praha: Portál.
Křivohlavý, J. (2006). Psychologie smysluplnosti existence. Otázky na vrcholu života.
Praha: Grada.
Längle, A. (2004). The Search for Meaning in
Life and the Existential Fundamental Motivations. International Journal of Existential
Psychology & Psychotherapy. GLE, 1, s. 28
–37.
Längle, A. (2002a). Smysluplně žít. Aplikovaná
existenciální analýza. Brno: Cesta.
Längle, A. (2002b). Wenn der Sinn zur Frage
wird... Wien: Picus Verlag.
Längle, A. (2005). 20 Jahre GLE, eine Geschichte. Infoheft GLE 1.
Lukasová, E. (1992). Logo-test. Chrudim: Mach.
Maslow, A. (2000). Ku psychológii bytia. Modra:
Persona.
Moja-Strasser, L. Dialogue and communication. In: Van Deurzen, E., Arnold-Baker, C.
(eds.) (2004). Existential Perspectives on human issues. A Handbook for therapeutic
practice. Houndmills: Palgrave Macmillan,
s. 100–109.
Patton, M. Q. (2002). Qualitative research &
Evaluation Methods. Thousand Oaks, London,
New Delhi: Sage,.
Poláková, J. (1994). Možnosti transcendence.
Praha: Zvon.
Ševčíková, S. (2006). Logoterapie v sociální
práci. Psychologie dnes 12 (1), s. 30–32.
Ševčíková, S. (2005). The possibility of use of
logotherapy in social work. In Borodkina,
O. – Grigorieva, I. (ed.). Actual issues of social
work. St. Petersburg (RU): Skifia Print, s. 85
–93.
Ševčíková, S. (2007a). Supervize jako příležitost
nalezení smyslu života. In Navrátil, P., Šišláková, M. (eds.). Praktické vzdělávání v sociální práci. Brno: Tribun, s. 46–54.
Ševčíková, S. (2007b). Mezinárodní a český
kontext Globálních kvalifikačních standardů
vzdělávání v sociální práci vydaných IFSW
a IASSW. Sociální práce/Sociálna práca 6
(4), s. 49–54.
Tavel, P. (2007). Smysl života podle Viktora
Emanuela Frankla. Potřeba smyslu života.
Přínos Viktora E. Frankla k otázce smyslu
života. Praha–Kroměříž: Triton.
Tillich, P. (2004). Odvaha být. Brno: CDK.
Wirtz, U., Zőbelli, J. (1995). Hunger nach Sinn.
Zürich: Kreuz Verlag AG.
Yalom, I. (2006). Existenciální psychoterapie.
Praha: Portál.
Stanislava Ševčíková (Dipl.–Theol. Univ.,
Ph.D.) působí jako vysokoškolská učitelka
na katedře SPSP FSS MU v Brně. Výzkumně
se zabývá teoriemi a metodami sociální práce, supervizí, existenciálními modely v sociální práci a etikou, tyto disciplíny také vyučuje.
30. 8. 2012.
191
PRAXE / PRACTICE
HRA „NA POŠŤÁKA“ JAKO PØÍKLAD
TERAPEUTICKÉ INTERVENCE V RÁMCI
SKUPINOVÉ PSYCHOTERAPIE S DOSPÍVAJÍCÍMI1
„Playing Postman“ Game as an Example of Therapeutic Intervention
in the Group Psychotherapy Setting with Adolescents
Lucie Foltová, Roman Hytych
ABSTRAKT:
Cílem našeho příspěvku je přiblížit možnosti psychoterapeutické skupinové práce
s populací adolescentů. Teoretická část se
věnuje relevantním charakteristikám období
dospívání a současně se zabývá vhodností
využití skupinových terapeutických intervencí a jejich specifiky v rámci práce s touto
populací. Následuje popis konkrétní intervence ověřené v praxi, zaměřené na nácvik
poskytování zpětné vazby, která však rozvíjí
i další psychosociální kompetence. V závěru
práce je popsáno další využití této techniky,
její limity i možná rizika.
Klíčová slova: terapeutické intervence,
skupinová psychoterapie, poruchy chování,
adolescenti, zpětná vazba
ABSTRACT:
The aim of our paper is to outline possibilities of the group psychotherapy with
adolescent population. In theoretical part,
the paper deals with relevant characteristics
of the adolescence stage along with applicability of group therapeutic interventions and
specifics in the work with this population.
Then it describes a particular example of
Podkladem pro část textu článku se stala závěrečná
práce Lucie Foltové a Lucie Šimončičové z předmětu
Terapie dětí a dospívajících s tzv. poruchami chování,
vyučovaného na katedře psychologie Fakulty sociálních
studií ve spolupráci se Střediskem výchovné péče Help
Me, Brno.
Vznik tohoto článku byl podpořen z prostředků grantového projektu GAP407/11/0141 Utváření integrativní
psychoterapeutické perspektivy: analýza výcviku integrace v psychoterapii.
1
192
intervention aimed to practise of providing
feedback and developing further psychosocial skills. Conclusion deals with additional
applications of this technique, its limits and
potential risks.
Key words: therapeutic interventions,
group psychotherapy, conduct disorder, adolescents, feedback
ÚVOD
Naším záměrem je přispět k širšímu povědomí o problematice a možnostech skupinové terapie a vhodných intervencí s dospívajícími klienty, jelikož se nám jeví v českých
odborných periodicích i v praxi poněkud
opomíjena. Nejprve definujme pojem terapeutická intervence:
„Terapeutická intervence je záměrná
interakce anebo akce, od které se očekává,
že přispěje k pozitivnímu výsledku u dětí
anebo dospívajících. Je vybraná právě na
základě jejich identifikovaných potřeb a je
podpořená informovaným porozuměním
potencionálnímu vlivu a hodnotě interakce/akce.“ (Therapeutic Intervention
Definition Working Group, 2008, s. 10,
online)
Terapeutická intervence je tedy záměrná, promyšlená činnost, která má přispět
k pozitivní změně u dětí, a to na základě
jejich individuálních potřeb. Terapeutické
dovednosti a intervence souvisí s typem skupiny a teoretickým přístupem terapeuta (Geldard, Geldard, 2001). Jelikož praktická ukázka
bude vycházet z psychoterapeutického pří-
HRA „NA POŠŤÁKA“, 2012: 192–201
stupu satiterapie2 (Hytych, 2010), užívající
integrativní přístup a proaktivní styl, a bude
se vztahovat k práci s otevřenou, na téma zaměřenou skupinou adolescentů, lze základní
terapeutické dovednosti a intervence terapeuta
vymezit následovně (dle Geldard, Geldard,
2001):
– pozorování – nejen konkrétní chování
a sociální dovednosti, ale i změny ve skupině, těm pak má přizpůsobovat program,
– aktivní naslouchání – obsahuje neverbální reakce (výrazy tváře, změna postoje
těla), povzbuzování, reflektování významu a pocitů, sumarizaci a zdůrazňování,
– poskytování zpětné vazby – tím se děti
přímo učí, jak oni mají dávat zpětnou
vazbu vrstevníkům,
– užití otázek – existuje mnoho typů, závisí
také na teoretickém základu,
– terapeutovo sebeodhalení – týká se pocitů a názorů, důležitá je autenticita, poskytuje tak šanci členům skupiny vnímat
terapeuta jako člověka, pomáhá vytvářet
důvěru,
– konfrontace – ukazuje inkongruenci
mezi tím, co člen/ové říká/ají a dělá/ají,
– experimentování – například nácvik
nových způsobů zvládání problematických situací.
Autoři též zdůrazňují důležitost facilitačních dovedností, mezi něž se řadí instruktáže, pravidla, odpovědnost, vysvětlení a organizace aktivit (hraní rolí, „zahřívací“ aktivity, aktivity k utužování vztahů), řízení
diskuze, dávání podpory, vyučování a dávání rad, učení pozornému chování (učení
Satiterapie je léčba všímavostí (Frýba, 2002), kterou Kratochvíl (2006) ve své přehledové publikaci
řadí mezi integrativní směry. Satiterapie vychází jak
z euroamerické tradice psychoterapie, z Rogersova
na osobu zaměřeného přístupu, Gendlinova focusingu
a Morenova psychodramatu, tak z tradičních asijských
metod rozvoje a léčby mysli na podkladě systému
Abhidhamma. Všímavost, anglicky mindfulness, se
v posledních dvou desetiletích stává skutečností intenzivního zájmu jak výzkumníků z oblasti psychoterapie
a psychologie, tak klinických praktiků (Brown, Ryan,
Creswell, 2007).
2
copingovým dovednostem a sebeřízení,
řešení problémů, porozumění vlastním myšlenkám), modelování ad. Všechny tyto dovednosti je nutné při práci s dětmi (resp.
adolescenty) užívat velmi flexibilně. V následující pasáži si připomeneme specifické
souvislosti tohoto období.
ADOLESCENTI A SPECIFIKA
SKUPINOVÉ PRÁCE
Období adolescence bylo opakovaně
identifikované jako – v lepším případě –
náročný proces, nebo v tom horším případě
jako devastující zápas (Dies, 2000). Macek
(2003) k tomu uvádí, že se obraz, průběh
a význam období adolescence v posledních
desetiletích výrazně proměnil. Většina samotných adolescentů již svoje dospívání
nepovažuje za období plné krizí, konfliktů
a střetů s autoritami a normami. Naopak jej
častěji vnímají jako „volný prostor, který je
třeba zaplnit“ (Macek, 2003, s. 116).
V období adolescence se sociální dovednosti naučené v raném dětství vybrušují na
kultivovanou úroveň – jedinec rozlišuje
mezi povrchními a intimními vztahy, rozvíjí
se jeho úroveň empatie, učí se akceptovat
pravidla a strukturu, vyrovnávat se s tématy separace a nezávislosti od rodičů apod.
(Vickers, 2002). Je důležité si uvědomit, že
adolescenti jednak explorují a experimentují
s rolemi a sociálním chováním, ale jejich experimenty se vztahují i na prožitky, hodnoty,
smysl a zodpovědnost (Macek, 2003). Toto
období tak může být někdy i velmi rizikové,
a to jak pro samotného dospívajícího, tak pro
jeho sociální okolí (tamtéž).
Centrálním fenoménem v období adolescence je snaha získat podporu a zpětnou vazbu od druhých (Dies, 2000). Pro
optimální vývoj adolescenti potřebují, aby
jim dospělí byli schopni poskytnout jednak
strukturu (řád), ale zároveň i svobodu. Bezpečný vztah mezi rodičem a dospívajícími
umožňuje teenagerům bezpečně přezkoumávat svoji autonomii (Eyrich-Garg, 2008).
Pokud se adolescentům nedostane podpory
a řádu, které potřebují, je pravděpodobněj193
PRAXE / PRACTICE
ší, že budou prožívat symptomy, jež jsou
všeobecně spojené s depresí a úzkostí, jako
jsou např. pocity beznaděje, bezmocnosti,
izolace, pervazivního smutku, anebo mohou
zažívat opak – podrážděnost a agitaci, snížený zájem o produktivní aktivity, narušené
stravovací a spánkové návyky a znepokojující otázky o smyslu života (Dies, 2000).
Když se tyto subjektivně prožívané bolestivé zkušenosti spojí s chaosem, nátlakem,
případně násilnostmi ve vrstevnické skupině, zvýšený počet těchto jedinců se obrátí
k užívání drog ve snaze sebemedikovat svoji
prožívanou emoční bolest; experimentování
s drogami není v období adolescence žádným novým fenoménem (tamtéž). U těchto
ohrožených adolescentů je tedy proces individuace a separace odlišný v tom smyslu,
že u nich nedochází k normálnímu procesu
diferencování self (při kterém si zároveň
udržují vzájemné vztahy s druhými), ale spíše u nich dochází k vyčleňování se od druhých (tamtéž).
Zatímco individuální terapie může být využita k nabytí důležitých intrapersonálních
dovedností, skupinová terapie je užitečným
nástrojem pro bezpečný nácvik dovedností
interpersonálních (Hedges-Goettl, Tannenbaum, 2002). Skupinová terapie se osvědčila
jako efektivní léčebná intervence u dětské
a adolescentní populace (Hoag, Burlingame,
1997; Johnson et al., 1998; White, 2000
in Larmar, 2006). Je známo, že skupinové
procesy vyvolávají změny emočního, kognitivního i behaviorálního fungování klientů.
Navíc zcela zásadní sklon dětí a adolescentů
k socializaci činí skupinovou terapii přímo
hlavním intervenčním modelem pro práci
s touto populací (Larmar, 2006).
Není však možné s dětmi pracovat stejně
jako s dospělými. Je potřeba volit jiné strategie, častěji zapojit hru, více terapeutické
intervence kombinovat a přizpůsobovat
aktuální situaci, díky čemuž je dětem poskytnuta příležitost zapojit se do terapeuticky užitečného procesu, ve kterém může
být uskutečněna terapeutická změna. Výzkumníci zkoumající terapeutický proces
194
uznávají, že dětem a adolescentům mohou
vrstevnické vztahy přinést vývojové zisky
(Mishna, Muskat, 1998 in Larmar, 2006).
Děti a dospívající v rámci skupinové psychoterapie mohou zažít pocit sounáležitosti,
který může facilitovat prozkoumávání
povahy jejich interpersonálních problémů
(Kastner, 1998 in Larmar, 2006).
Skupinová terapie adolescentů by měla
být přizpůsobená vývojovým potřebám dospívajících. Podle Eriksonova modelu zápasí
dospívající s tématy, jako jsou autonomie,
identita, autorita, nezávislost, jasnost v rolích a vztahy s vrstevníky (Townsend, 2000
in Garrick, Ewashen, 2001). Adolescenti
mají tendence testovat hranice, ale cítí se
nejbezpečněji tehdy, když vědí, že ve skupině platí určitá pravidla (Kleiger, Helmig,
1999). Zážitek bezpečného prostředí je velmi významný (Geldard, Geldard, 2001).
Děti velkou část svého učení činí pomocí
interakce s ostatními, pozorování vrstevníků
a naslouchání jim, terapeutická skupina pak
poskytuje příležitost sdílet emoční prožitky
a experimentovat s novými dovednostmi
a způsoby jednání. Terapeut může vytvořit
situace, ve kterých děti dostanou příležitost
posílit druhé. Pak mohou být na oplátku
posíleni snadněji od ostatních, čímž se současně rozvíjí i interpersonální vztahy. Sociální interakce je pro vývoj dítěte klíčová.
Když je normální vývoj nějakým způsobem
narušený, často můžeme najít konsekvence
v jeho sociálním chování s vrstevníky. Fungující terapeutická skupina poskytuje pocit
sounáležitosti, který je jednou ze základních
potřeb. Je obzvlášť důležitý pro děti, které
zažily problematické životní situace a události, mj. redukuje pocity stigmatizace.
V psychoterapeutické skupině jsou všechna sdělení považovaná za smysluplná, a proto jsou pro terapeuta významná. Každé
z dětí má ve skupině příležitost zkoumat
svůj vliv na ostatní členy skupiny a naopak.
Tak dítě porozumí tomu, že každý jedinec
má ve skupině důležitou roli. Společné
pobývání s vrstevníky v bezpečném rámci
terapeutické skupiny umožňuje vznik „la-
HRA „NA POŠŤÁKA“, 2012: 192–201
boratoře“ pro experimentování s novými
způsoby poznávání, prožívání a jednání. Na
základě korektivní zkušenosti mohou členové skupiny nabýt důvěru, aby k osobám i mimo skupinu přistupovali jiným způsobem
než doteď (Reidová, 2005).
Je nutné si stále uvědomovat, jaké cíle
má terapie s dětmi sledovat. Existují tzv.
základní cíle3, které lze aplikovat na všechny
děti bez rozdílu (Geldard, Geldard, 2008):
– naučit děti zvládat bolestné citové prožitky,
– umožnit dětem dosáhnout kongruence
(souladu sebepojetí s ohledem na myšlenky, emoce a chování),
– umožnit dětem získat dobré mínění o sobě
samých,
– naučit děti přijímat jejich slabé i silné
stránky,
– přivést děti ke změně těch způsobů chování, které mívají negativní důsledky,
– umožnit dětem, aby ve vnějším prostředí
fungovaly bez potíží a naučily se přizpůsobovat novým situacím,
– zprostředkovat dětem příležitosti k dosažení vývojových mezníků.
V další části textu nahlédneme na specifika terapie s užší částí cílové populace,
adolescenty s problémy v chování.
SPECIFIKA SKUPINOVÝCH
TERAPEUTICKÝCH INTERVENCÍ
S ADOLESCENTY S TZV.
PORUCHAMI CHOVÁNÍ
V literatuře se na mnohých místech opakovaně uvádí, že přítomnost rušivého chování u dětí a adolescentů vysoce koreluje
s deficity v kognicích a schopností řešit
problémy (Erickson, 1998; Kendall, Panichelli-Mindel, 1995; Taylor, Novaco, 2005
Hovoří se také o specifických cílech, které můžeme
rozlišit na cíle rodičů, terapeuta a dítěte. Ty se mohou
dosti zásadně lišit, opakovaně se vynořují v průběhu
celého procesu terapie a je úkolem terapeuta je pravidelně aktualizovat a hledat vzájemnou shodu vytvářející
terapeutický kontrakt (dle Geldard, Geldard, 2008).
3
in Larmar, 2006). Společné reakce pozorované u dětí a adolescentů s rušivým chováním obsahují verbální a fyzické konflikty
s vrstevníky, záchvaty hněvu a projevy indikující slabé sociální chování, nedostatek
sebekontroly (Kendall, Panichelli-Mindel,
1995; Renfrew, 1997 in Larmar, 2006).
Adolescenti doporučení do psychoterapie
mají obyčejně problémy v chování, jako jsou
např. vzdor, poruchy pozornosti a impulzivita (Wells, Forehand, 1985 in Sommers-Flanagan, Sommers-Flanagan, 1995). Mnohým
adolescentům chybí náhled jejich emočních
problémů a problémového chování. Chazan
(1991 in Sommers-Flanagan, Sommers-Flanagan, 1995, s. 132) uvádí, že adolescentům
s poruchami chování chybí vhled, motivace
a důvěra: „Z jejich vlastního pohledu na
události mají tendenci nevšímat si souvislostí mezi motivy, akcí a jejími následky. (...)
Autority, včetně rodičů a učitelů, vnímají
jako zasahující a nespravedlivě trestající.
Autority jsou všeobecně vnímané jako neužitečné.“
Dospívající adolescenti tak reagují lépe
na rovnocenný, neautoritativní terapeutický vztah než na direktivní. Znamená to, že
adolescenti chtějí určitou strukturu a vedení,
ale zároveň chtějí sami iniciovat dotazování
se a nechtějí, aby jim byly vnucované rady
(Church, 1994 in Garrick, Ewashen, 2001).
Psychicky zranitelní dospívající potřebují
více struktury, nestrukturovaná a permisivní
povaha skupinové terapie je u těchto adolescentů kontraindikovaná, protože u nich
provokuje zhoršení symptomů (Garrick,
Ewashen, 2001). Dies (2000) podobně uvádí, že pro problémové adolescenty, s ohledem na potíže těchto jedinců, je přínosnější
aktivnější, strukturovanější, podpůrný a interpersonálně orientovaný styl vedení skupinové terapie.
Pro děti, které vykazují chování neakceptovatelné pro druhé (což můžeme nazvat
jako poruchy chování), je více než vhodné
zaměřit program na zlepšení sociálních
dovedností. Sociální dovednosti je velmi
těžké naučit v individuální terapii, je proto
195
PRAXE / PRACTICE
mnohem efektivnější pracovat skupinově,
aby děti mohly vstupovat do interakcí (Geldard, Geldard, 2001).
Naneštěstí, adolescenti odolní vůči léčbě
typicky disponují schopností znepřátelit si
druhé (obzvlášť dospělé) a mají problém
s emoční zaangažovaností a se zapojením
se do terapie (Meeks, 1980; Rutter, Rutter,
1993 in Sommers-Flanagan, Sommers-Flanagan, 1995). Sommers-Flanagan a Sommers-Flanagan (1995) dále tvrdí, že psychoterapie s adolescenty je náročná minimálně ze dvou důvodů: 1) adolescenti jsou
obyčejně nedůvěřiví ve vztahu k dospělým
a 2) adolescenti jsou často slabě motivovaní
k léčbě. Problém adolescentů s důvěrou
k dospělým může vyplývat z vícerých skutečností, např. mohou mít vybudované silné očekávání, že se dospělí budou snažit uplatnit nad nimi kontrolu ve snaze
redukovat jejich osobní svobodu. Autoři
uvádějí specifické psychoterapeutické techniky vytvořené k upoutání pozornosti adolescentů, k vybudování spolupráce a terapeutického spojenectví a motivování těchto klientů. Jde např. o techniky: stranění
(přiklánění se na stranu adolescentů), vyučování strategických dovedností, hledání
porozumění vzorcům interpersonálního
jednání, experimentování s alternativními
způsoby komunikace aj. Uvedené techniky
jsou integrací kognitivně-behaviorálních,
na osobu orientovaných a interpersonálních
terapeutických strategií. Autoři popisují sice
jejich použití v rámci individuální psychoterapie s adolescenty, některé z nich je však
možné využít (a příp. modifikovat) i v rámci
skupinové terapie.
UKÁZKA TERAPEUTICKÉ
INTERVENCE ZAMĚŘENÉ
NA NÁCVIK POSKYTOVÁNÍ
A PŘIJÍMÁNÍ VYVÁŽENÉ ZPĚTNÉ
VAZBY
V následujících odstavcích představíme
terapeutickou intervenci, kterou jeden z autorů článku pět let aplikoval v rámci skupinové psychoterapie v internátní části stře196
diska výchovné péče. Klienti, u nichž je
doporučen internátní pobyt, odcházejí
ze svého přirozeného prostředí a kontakt
s ním je značně omezen. Skupina dospělých
pracovníků, ale i vrstevníků je pro ně ze začátku neznámá, vrstevnickou skupinou žité
hodnoty a principy jednání, opakovaně obnovované v interakci s dospělými, na ně
vytvářejí vnější tlak. Jsou značně omezeny
možnosti patologického chování (režimová
terapie) a opětovně zdůrazňovány a nacvičovány zdravé způsoby interakce. Ruku v ruce
s vnějším tlakem dochází v individuálních
i skupinových aktivitách k formulování vlastních cílů klienta a nacházení cest k jejich
dosahování.
Pobyt ve středisku lze pojmout jako proces mapování a rozvíjení dovedností klienta
a systému, ve kterém se pohybuje (rodina,
škola, vrstevnická skupina). Klienti střediska se často setkávají se zápornou zpětnou
vazbou, jsou obklopeni problémy, které jim
„přerostly přes hlavu“, a tak není divu, že
buď před nimi unikají, nebo na vytváření
potíží založí svoji identitu „mistra světa
v průšvizích“. Proto je nácvik vyvážené
zpětné vazby jedním z důležitých témat
terapie dospívajících a její rozvoj v rámci
vrstevnické skupiny je nejefektivnějším
nástrojem.
Skupina byla otevřená, věkově různorodá
(9–17 let, nejčastěji II. stupeň ZŠ, vždy
s více než polovinou chlapců) a probíhala
každý týden po dobu 2–3 měsíců s maximálním počtem 8–9 členů za přítomnosti
terapeuta a koterapeutky, a to v rozmezí
75–90 minut. Vzhledem k otevřenosti skupiny byl nejčastějším tématem přechod, tj.
integrování nových členů a ukončování pobytu člena skupiny. Tréninku zpětné vazby
vždy předcházelo zpracovávání dvou témat
– důvěry a vztahu k „černé ovci“ skupiny.
Vytváření důvěry bylo vztaženo k několika aspektům: k samotnému pobytu ve
středisku, ke skupinové psychoterapii jako
přijatelnému nástroji změny („To si tu budeme povídat a hrát, a tím se změním?“),
jakož i důvěry v terapeuty a členy skupiny.
HRA „NA POŠŤÁKA“, 2012: 192–201
Součástí vytváření atmosféry důvěry bylo
konkretizování a aktualizování terapeutických cílů členů skupiny, které má pobyt
ve středisku přinést či už je do jisté míry
přináší (srov. Yalom, 1999). Důležitým
faktem skupinové dynamiky je skutečnost,
že ve skupině je vždy někdo, kdo je na jejím
okraji. Jednotlivé skupiny se však odlišují
v tom, jak dovedně dokážou s těmito členy zacházet. U skupiny adolescentů bývá
častým modelem nejrůznější forma šikany.
Je proto důležité před intervencí směřující
k tréninku vyvážené zpětné vazby vytvořit
takové podmínky, aby situace pro členy
skupiny, kteří jsou na jejím okraji, byla
bezpečná.
Předpokladem dobrého fungování jakékoliv psychoterapeutické techniky je rozehřátí
(nultý krok intervence) klienta či skupiny
klientů za účelem vytvoření podmínek pro
změnu jeho prožívání i způsobů, jakými
situaci poznává a jak v ní jedná, tedy nastavení podmínek pro uskutečnění terapeutické
změny. Konkrétní použité postupy rozehřátí
variovaly dle situace a vždy ústily v potvrzení kontraktu pro tuto konkrétní hodinu:
„Zahrajeme si hru na pošťáka, která nám
pomůže lépe se navzájem poznat a společně
komunikovat. Jak jste tady zvyklí, vždy můžete říci ne. Přestože má hra několik kroků,
nemusíme ji dohrát až do konce.“ Instrukce
je tedy postupně dávkována se současným
upozorněním, že nemusíme pokračovat ve
hře dále, nicméně ze zkušenosti autora je
investovaná energie do úvodních kroků hry
zavazující a i přes náročnost dalších kroků
chce drtivá většina účastníků ve hře pokračovat. Intervaly váhání, ticha, rozhodování
jsou samozřejmě důležité a není vhodné je
přílišnou aktivitou terapeuta překlenovat.
Terapeut takto vyvažuje dvě důležité potřeby, na jedné straně potřebu struktury a řádu
(aplikace popsaných kroků techniky), na
straně druhé potřeby svobody a sebeurčení
(možnost odmítnout, opakovaná aktualizace
kontraktu apod.).
Prvním krokem nácviku zpětné vazby je
individuální explorace a vytváření dopisů
členy skupiny. Je vhodné rozpustit tradiční
skupinový kruh a vyzvat členy skupiny k nalezení si svého místa v rámci terapeutické
místnosti, kde jim bude dobře a kde je nikdo
nebude rušit. Na tomto místě si mohou nadepsat jednotlivé dopisy4 jmény ostatních členů skupiny a terapeut vysvětlí obsah dopisu:
„Najděte na každém tři skutečnosti, které
jsou vám příjemné, a maximálně dvě, které
jsou vám nepříjemné. Buďte co nejkonkrétnější. Nepište hodnocení – Franta je blbej,
ale popište situaci – je fajn, že mi Franta
dokáže pomoci, když potřebuji. Důležité je
zachovat poměr tři příjemné a maximálně
dvě nepříjemné skutečnosti.“
Adolescentům lze nabídnout podporu ze
strany terapeutů, když si s některým z dopisů
nebudou vědět rady, která se nese v duchu
podpory sebeexplorace: „Když si vzpomeneš, co jsi tu s Frantou prožil, co ti bylo příjemné a co nepříjemné. Pojďme vzpomínat
potichu spolu…“. Před ukončením tohoto
kroku a návratu do kruhového uspořádání je
důležité znovu klienty vyzvat, aby si dopisy
překontrolovali a zajistili, že dodrželi poměr
3:2 nebo minimálně 2:1, a to z následujícího důvodu. Účelem intervence je nácvik
poskytování takové zpětné vazby, která
je podporou sebedůvěry a rozvíjí vnímání
vlastních dovedností a kompetencí, aniž by
ignorovala ty nejdůležitější nepříjemné skutečnosti.5 Každá osoba má k dispozici důležité dovednosti, jinak by nedokázala přežít,
a na nich může stavět cestu k dosahování
osobně relevantních cílů. Protože zvládnutí
toho, co je momentálně problematické, vyžaduje většinou delší čas, je vhodné se opřít
o klientovy aktuální dovednosti.
Druhým krokem intervence je otevřené
nabídnutí zpětné vazby neboli doručení dopisů. Klienti většinou očekávají neosobní rozeslání dopisů, instrukce však zní: „Důležitý
Osvědčeným formátem dopisu je A6.
Podobně byla trénována zpětná vazba ve vztahu
k osobně prožitému dni konkrétního klienta ve formě
každodenně klienty psaných deníků, na které jim terapeuti 2x týdně odpovídali.
4
5
197
PRAXE / PRACTICE
doporučený dopis doručuje pošťák osobně
a takové jsou i vaše dopisy. Jak na to? Když
naleznete odvahu vstát, stát se pošťákem
a doručit dopis, tak se postavte, vyberte si,
u koho začnete, pak před něj předstupte
a dopis mu přečtěte nahlas nebo řekněte
svými slovy a pak pokračujte u ostatních.“
Zde dochází u skupiny často k tenzi, jelikož
skutečnost je jiná, než jakou očekávali.
Důležité je připomenout, že všichni mají
též možnost skončit a dále nepokračovat
a jejich rozhodnutí je naprosto v pořádku.
Nastává ticho a sbírání odvahy, které lze
potvrzovat komentováním situace, buď ve
vztahu k tomu, co terapeut konkrétně vidí
a slyší, nebo ve vztahu k tomu, co osobně
prožívá („Už jsem zvědavý, co který dopis
obsahuje…“).
Než vyrazí první pošťák, je důležité dát
doplňující instrukci pro příjemce dopisů:
„Všímejte si nejenom toho, co vám pošťák
říká, ale taky toho, jak to říká, jak se vám
to poslouchá a co u toho prožíváte. Záznam
toho, čeho jste si všimli, využijeme v dalších
krocích hry, dostaneme-li se k nim.“ Lze též
komentovat vhodné jednání příjemce dopisů, který pošťákovi poděkuje, a zvýraznit
tak ty interakce, které podporují dovedné
přijímání a dávání zpětné vazby. Rozhodně
je však nutné okomentovat, pokud někdo
ve svém dopisu nedodržel poměr 3:2 a převládlo sdílení nepříjemného, a požádat takového pošťáka, aby své dopisy upravil
alespoň nyní, když je předčítá, aby terapeutická intervence nevedla například k posílení
pozice „černé ovce skupiny“. Poté, co pošťák
roznese svoji várku dopisů, lze příjemce
vyzvat k tomu, aby sdíleli, jak se cítí. Lze
též ponechat sdílení až na závěrečnou fázi,
zvažujeme dle schopnosti skupiny udržet
pozornost a také časových možností.
Jen výjimečně došlo k situacím, že někdo
nenašel odvahu vstát a doručit své dopisy.
Pokud taková situace nastane, je třeba ji
sdílet se skupinou (tj. přejít do poslední fáze)
a najít adekvátní způsob, jak s dopisy naložit. Účelem intervence je podpora otevřené
a vyvážené zpětné vazby. V případě, že ně198
kdo nenajde dost odvahy nebo pozná, že by
chtěl své sdělení lépe propracovat, je důležité, aby též přijal důsledky svého jednání a to,
co je nedokončené, dokončil. Například tím,
že dopisy, které nechce nyní otevřeně sdílet,
před skupinou spálí, aby nedošlo k jejich
zneužití. Převzetí zodpovědnosti za následky svého rozhodnutí (nepokračovat) nebývá
pro klienty snadné. Klientům pomáhá, když
vysvětlíme důležitost dodržení principů skupinové práce (důvěrnosti a bezpečí), které by
terapeut nemohl garantovat, kdyby se dopisy
ze skupinového prostoru vytratily a byly předány jinde a jinak.
Předposledním krokem intervence je vytvoření živého sociogramu, který nabízí
informaci o momentální situaci ve skupině, hlavně však podpoří členy skupiny po
značné investici, kterou právě vykonali.
Účastníci mají dva úkoly: Nejprve vybrat
to sdělení, které je nejvíce oslovilo. Když
mají všichni vybráno, vstanou a položí vybranému ruku na rameno. Totéž se opakuje
u druhého úkolu, vybrat toho pošťáka, který
jim dokázal přečíst dopis tak, že se jim to
nejlépe poslouchalo. I když možná ne každý
člen pocítí volbu jiných na svém rameni, cítí
se alespoň svojí volbou propojen s celou
skupinou.
Závěrečná část intervence, sdílení, je nejdůležitější a vždy je k ní třeba poskytnout
dostatek času, i kdyby na některou z předchozích fází čas nezbyl nebo skupina nenalezla dost bezpečí a důvěry se do ní pustit.
Intervence nabízí velké množství materiálu
ke sdílení, např.: jak se mi vytvářely dopisy (co se mi hledalo lépe, to příjemné nebo to nepříjemné), jaké bylo najít odvahu
a stát se pošťákem (měnilo se mé prožívání
během času, co jsem jím byl), jaké bylo být
příjemcem, jaké je držet tolik dopisů, který
z dopisů mne nejvíce oslovil a proč, opakují
se mi některá sdělení a co si o tom myslím,
jaké bylo volit a být volen apod. Rozhodně
je třeba neopomenout ty situace, v nichž
docházelo k narušení atmosféry bezpečí,
třeba nedodržením poměru příjemného a nepříjemného nebo použitím hodnotících for-
HRA „NA POŠŤÁKA“, 2012: 192–201
mulací namísto zpětné vazby. Podobně důležitým tématem je prozkoumání možností
aplikace vyzkoušeného: „Dovedu si představit, že vyzkoušené využiji v dalším pobytu ve
středisku, případně zpátky doma (ve škole)
a jak?“
DISKUSE
Skupina představuje pro děti již od předškolního věku přirozenější prostředí než
pro dospělého, proto je pro ně skupinová
terapie nejen vhodná, ale z mnoha důvodů
nezastupitelná (Langmeier, Balcar, Špitz,
2000). Dospívající potřebují nové způsoby
chování nacvičovat, zkoušet, experimentovat s nimi a hodnotit je (Geldard, Geldard,
2008). Přínosem zpětné vazby je mj. to, že
poskytuje dodatečnou optiku pocházející
zvnějšku a může užitečně ovlivnit způsob,
jakým jedinec sám sebe vnímá (Geldard,
Geldard, 2008). Přitom to, zda jedinec, kterému je zpětná vazba poskytnuta, získané informace přijme za své, či nikoliv, není příliš
důležité. I když je odmítne, provokuje to ke
kritickému hodnocení vlastních dosavadních
představ o sobě (Geldard, Geldard, 2008).
Calleyová (2011), která užívá techniku
zpětné vazby k rozvíjení empatie u mladistvých sexuálních delikventů, upozorňuje, že
terapeut by měl nejdříve posoudit emocionální připravenost klientů k interpersonálnímu rozvoji. Míru připravenosti lze podle
autorky posoudit podle toho, zda je klient
schopen uvědomovat si emoce a alespoň
stručně vyjadřovat svoje pocity.
Děti ve srovnání s dospělými daleko snáze vyjadřují negativní než pozitivní emoce
a postoje (Langmeier et al., 2000). V případě
adolescentů, kdy je kritičnost převažujícím
uvažováním tohoto období, je to ještě markantnější. Také proto trváme v technice na
daném poměru, aby se dospívající naučili
vyjadřovat zpětnou vazbu vyváženě. Především je však v satiterapii při poskytování
zpětné vazby nacvičován poměr 3:2 ve prospěch příjemného z následujícího důvodu.
Příjemné odpovídá zdrojům a dovednostem
osoby, která je má již nyní k dispozici, ač je
nemusí zcela vědomě užívat. Jejich uvědomění vede k jejich dalšímu rozvoji, který je
mnohem snadnější nežli změna toho, co je
nepříjemné, problematické. Navíc převaha
příjemného podporuje sebedůvěru a schopnost přijmout, uslyšet i to nepříjemné a problematické.
Zásadní dovednost při práci se skupinou
spočívá v aplikaci technik ruku v ruce se
správným odhadem, zda jsou klienti ochotni
a schopni vzdát se svých obran. Trvá-li terapeut na realizování techniky, ačkoliv jsou
členové skupiny nedostatečně připraveni,
zasahuje tak negativně do jejich integrity
(Corey et al., 2006). V našem konkrétním
případě intervenuje fakt otevřené skupiny,
neboť v uzavřené bývají lepší podmínky k plnému vývoji skupinového procesu (Langmeier et al., 2000).
Dále je důležité, aby členové skupiny
správně pochopili, jak má zpětná vazba
vypadat, neboť se snadno zaměňuje za
interpretaci chování, přičemž interpretace
mohou být nesprávné nebo ovlivněné vlastní
projekcí, kdežto opravdová zpětná vazba je
svojí podstatou vždy správná (Kratochvíl,
1996, 2005). Podobně může docházet k hodnotícím formulacím, které se rovněž snažíme eliminovat. Je vhodné na začátku
techniky uvést dětem několik příkladů, aby
byly schopny rozlišení.
Vynucené dotyky, které jsou samy o sobě
velmi intimní, mohou být některým jedincům nepříjemné, v období adolescence je to
velmi citlivé i z hlediska vynořující se sexuální identity. Upozorňujeme proto na citlivé vnímání, abychom měli jistotu, žev rámci části vytvoření živého sociogramu nedojde ke zbytečným negativním pocitům
u některých členů skupiny (srov. Corey et
al., 2006).
Dovedeme si představit, že tato technika
může obohatit program psychosociálního
výcviku studentů psychologie, případně by
mohla být nápomocna školním psychologům
při tvorbě jejich programů se školními třídami, kdy se zaměřují na zlepšování interpersonálních dovedností u žáků druhého stupně.
199
PRAXE / PRACTICE
ZÁVĚR
Výše uvedené argumenty jasně dokumentují přínosnost skupinové práce s adolescenty, a především pak s dospívajícími
s tzv. problémy s chováním. Proč je však v terapeutické praxi v České republice při práci
s touto populací skupinová psychoterapie tak
málo využívána? Uvažujeme, zda jde o institucionální bariéry, obtížnost práce s touto populací
(srov. Sommers-Flanagan, Sommers-Flanagan,
1995) či nedostatečné kompetence zainteresovaných profesionálů (práce se skupinou adolescentů je většinou pro terapeuta náročnější,
nežli individuální terapie či práce s rodinou).
Věříme však, že tento způsob terapeutické praxe
se bude k užitku klientů dále rozšiřovat.
LITERATURA:
Brown, K. W., Ryan, R. M., Creswell, J. D.
(2007). Mindfulness: Theoretical Foundation
and Evidence for its Salutary Effects. Psychological Inquiry 4, s. 211-237.
Calley, N. G. (2011). Zpětná vazba jako nástroj
nácviku interpersonálních dovedností. In
Dawn, V. (Ed.). Aktivity pro skupinovou psychoterapii. Praha: Portál, s. 207-212.
Corey, G., Corey, M. S., Callanan, P., Russell,
J. M. (2006). Techniky a přístupy ve skupinové
psychoterapii. Praha: Portál.
Dies, K. (2000). Adolescent Development and
a Model of Group Psychotherapy: Effective
Leadership in the New Millennium. Journal
of Child and Adolescent Group Therapy 10
(2), s. 97-111.
Eyrich-Garg, K. M. (2008). Strategies for engaging adolescent girls at an emergency shelter
in a therapeutic relationship: recommendations
from the girls themselves. Journal of Social
Work Practice 22 (3), s. 375-388.
Frýba, M. (2002). Principy satiterapie. Praha:
Ateliér Satiterapie.
Garrick, D., Ewashen, C. (2001). An integrated
model for adolescent inpatient group therapy.
Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing 8 (2), s. 165-171.
Geldard, K., Geldard, D. (2001). Working with
Children in Groups: Handbook for Counse
llors, Educators and Community Workers.
New York: Palgrave.
Geldard K., Geldard, D. (2008). Dětská psychoterapie a poradenství. Praha: Portál.
200
Hedges-Goettl, L., Tannenbaum, M. (2002).
Navigating the Social Landscape: A Rationale
and Method for Interpersonal Group Therapy
with Pre-adolescent Boys. Journal of Child
and Adolescent Group Therapy 11 (4), s. 135
–146.
Hytych, R. (2010). Východní vlivy v současné
euro-americké psychoterapii. In Vybíral, Z.,
Roubal, J. (Eds.). Současná psychoterapie.
Praha: Portál, s. 584-598.
Kleiger, J. H., Helmig, L. (1999). Evolution of a
Group Therapy Model for Adolescent Residential Treatment. Journal of Child and Adolescent Group Therapy 9 (4), s. 187-197.
Kratochvíl, S. (1996). Účinné faktory ve skupinové psychoterapii. In Psychoterapie I. Sborník přednášek. Praha: Triton, s. 97-109.
Kratochvíl, S. (2005). Skupinová psychoterapie
v praxi. Praha: Galén.
Kratochvíl, S. (2006). Základy psychoterapie.
Praha: Portál.
Langmeier, J., Balcar, K., Špitz, J. (2000). Dětská
psychoterapie. Praha: Portál.
Larmar, S. (2006). The Use of Group Therapy as
a Means of Facilitating Cognitive–Behavioural Instruction for Adolescents With Disruptive
Behaviour. Australian Journal of Guidance &
Counselling 16 (2), s. 233–248.
Macek, P. (2003). Adolescence. Praha: Portál.
Reidová, S. (2005). Skupina jako léčivý útvar:
skupinová psychoterapie s dětmi a dospívajícími. In Lanyadoová, M., Horneová, A. (Eds.).
Psychoterapie dětí a dospívajících – psychoanalytický přístup. Praha: Triton, s. 329-344.
Sommers-Flanagan, J., Sommers-Flanagan, R.
(1995). Psychotherapeutic techniques with
treatment-resistant adolescents. Psychotherapy
32 (1), s. 131-140.
Vickers, B. (2002). Cognitive Behaviour Therapy
for Adolescents with Psychological Disorders:
A Group Treatment Programme. Clinical Child
Psychology and Psychiatry 7 (2), s. 249–262.
Yalom, I. D. (1999). Teorie a praxe skupinové
psychoterapie. Hradec Králové: Konfrontace.
Online zdroje:
Best Practice GuidElines for the Use and Implementation of Therapeutic Interventions for
Children and Young People in Out of Home Care
(2009). Dublin, Ireland: Children Acts Advisory
Board. Dostupné z: http://www.caab.ie/getdoc/3b1de131-41a6-4754-82f6-af87d0e1c39c/
CAAB-Best-PracGuide.aspx (14. září 2011).
PSYCHOTERAPIE OČIMA TELEVIZNÍ PRODUKCE, 2012: 201–211
Mgr. et Mgr. Lucie Foltová je absolventkou Fakulty sociálních studií Masarykovy
univerzity v oborech psychologie a sociální
práce. Momentálně studuje v doktorském
programu na Ústavu preventivního lékařství
Lékařské fakulty MU a je frekventantkou
Výcviku integrace v psychoterapii. Jejím
dlouhodobým studijním i výzkumným zájmem je rizikové chování dětí a adolescentů. Pracuje v pedagogicko-psychologické
poradně ve Znojmě.
PhDr. Roman Hytych, PhD. je odborným
asistentem na katedře psychologie Fakulty
sociálních studií Masarykovy univerzity se
zaměřením na výuku psychoterapie a kvalitativních metod výzkumu. Pracuje též ve své
privátní psychologické a terapeutické praxi
(www.psycholog-hytych.cz).
31. 10. 2012.
PSYCHOTERAPIE OÈIMA TELEVIZNÍ PRODUKCE
Psychotherapy through the eyesight of TV production
David Skorunka
ABSTRAKT:
Článek je věnován českému seriálu Terapie, jehož námětem jsou individuální psychoterapeutická sezení. Uvedena jsou fakta
o české verzi tohoto programového formátu,
jeho americké verzi a izraelském originálu.
Seriál je podroben důkladné recenzi z pohledu diváka-psychoterapeuta se zaměřením
na zobrazované prvky psychoterapeutického
procesu a osoby terapeuta. Součástí této
perspektivy je i srovnání české a americké
verze seriálu. Pojetí článku zahrnuje i úvahy
o několika často diskutovaných obecných
otázkách psychoterapie. V úvodu a závěru
článku jsou krátce uvedeny důvody, proč
by se psychoterapeutická obec měla zajímat
o podobný televizní či filmový produkt.
Klíčová slova: psychoterapie, psychoterapeut, seriál, film, proces, narativita
Psychotherapy seen by TV production
ABSTRACT:
The article pays attention to the Czech
series Terapie, which is about individual
psychotherapy sessions. The facts about the
Czech version of the series, the American
version and its Israeli original television
series are presented. The series is thoroughly reviewed from the perspective of a
viewer-psychotherapist with main focus on
both psychotherapy process and the person
of therapist. The comparison between the
Czech and the American version is included.
The article’s framework includes a reflection on a few general psychotherapy issues
that are often discussed in psychotherapy
community. In both the introduction and
the conclusion, the reasons why psychotherapists should be interested in series and
films are briefly explained.
Keywords: psychotherapy, therapist, series, film, process, narrative
ÚVOD
Víte, někdy takové malé popření není vůbec
nic špatného. Ale nikomu neříkejte, že jsem
vám to povídal.
PAUL WESTON
Pamětníci tak zvaných Konfrontací si možná vzpomenou na rubriku Viděno očima nepravidelně se vyskytující v předchůdci dnešního recenzovaného časopisu Psychoterapie. V ní se pár troufalých autorů pokoušelo o recenze filmů, jež dle jejich subjektivního pohledu měly něco společného s od201
PRAXE / PRACTICE
borným rozpětím daného periodika. Ač je
psychoterapie stejně tak uměním jako vědou, zásadní transformace časopisu nevyhnutelně vedla k posílení odborné dimenze
na úkor té umělecké. Tímto tvrzením nemá
být nijak devalvován nezbytný faktor tvořivosti zahrnutý v usilovné práci všech, kdo
se podílejí na vzniku každého čísla. Rubrika
Viděno očima se jednoduše stala jednou
z obětí jinak chvályhodného pokroku. Lze
namítnout, že diskuse o filmové a televizní
produkci nemají v odborném časopise zaměřeném na psychoterapii co dělat. Ale filmová
a seriálová produkce, jako ostatně každá
umělecká činnost, je lidskou tvorbou, a proto
nevyhnutelně vypovídá také o člověku a jeho bytí ve světě. A bytí ve světě s sebou bobohužel přináší mnoho forem trápení, k jehož zvládání lidé čas od času psychoterapii
vyhledávají. V některých zemích bere psychoterapeutická obec, zejména její psychoanalytická část, film vážně. Svědčí o tom
například v minulosti pravidelné filmové
recenze v International Journal of Psychoanalysis. Výběr z nich vyšel jako součást publikace věnované psychoanalytickému pohledu na film (Gabbard, 2001). Pak je tu
důkladné pojednání o tom, jak byla v historii
americké kinematografie zobrazována psychiatrie a další profese v oblasti duševního
zdraví (Gabbard, Gabbard, 1999). I v české
psychoterapeutické komunitě se najdou tací,
kdo si všímají, co filmová a literární díla vypovídají o člověku a jak tato výpověď souvisí
s psychoterapií (Suchý, 2008) nebo s naším
porozuměním problematice duševního zdraví
a nemoci (Skorunka, 2011).
Uvedené argumenty obstojí samy o sobě,
přesto nejsou jediným důvodem k nesmělému návrhu, aby došlo ke vzkříšení dávno
vyhynulé rubriky. Tím hlavním podnětem
je seriál Terapie z produkce kanálu HBO
ČR, který je od dubna letošního roku postupně vydáván na DVD. Jde o mimořádnou
záležitost, neboť český divák má poprvé
možnost důkladně nahlédnout pod pokličku
psychoterapeutické profese očima komerční
televizní produkce. A je-li divákem psycho202
terapeut, pak ho jistě bude zajímat, jaké
představy mají o psychoterapii zástupci
médií, pop kultury a herecké komunity. Mediální obraz psychoterapie – kulturního fenoménu – není radno podceňovat. Zvláště
v naší zemi, v níž psychoterapie nemá na
růžích ustláno, obzvláště ve zdravotnictví.
V zemi, kde dokonce stále není jasná její
pozice, kde stále není srozumitelné, co je
psychoterapie a kde je jí potřeba, nemluvě
o věčné diskusi na téma z jakých zdrojů
a jakým způsobem má být hrazena. Mediální
obraz může částečně ovlivnit, co si veřejnost
pod pojmem psychoterapie představí, zdali
budou mít lidé realistická očekávání ve vztahu
k tomu, co psychoterapie a zejména psychoterapeuti mohou nabídnout. To vše jsou důležitá
témata, však si seriálu Terapie všimla i redakce
časopisu Psychologie (2011), která oslovila
několik českých psychoterapeutů s prosbou
o názory na to, jak jsou spokojeni se ztvárněním
psychoterapie v uvedeném seriálu. O důvod víc,
proč s tímto televizním produktem psychoterapeutickou obec důkladněji seznámit.
FAKTA
Pojďme nejprve k některým základním
informacím o vzniku seriálu. Český seriál
Terapie je programovým formátem převzatým z izraelského Be´ Tipul (2005) autora
Hagaie Leviho, z něhož vycházela i americká verze In Treatment (2008–2010). Izraelský originál i jeho americká verze posbíraly nejrůznější ocenění. V americké verzi
si postavu psychoterapeuta zahrál Gabriel
Byrne, rodák z Dublinu. Po delší době připomněl své herecké kvality a zaslouženě
obdržel cenu Zlatý Globus za ztvárnění
hlavní role terapeuta v žánru dramatu-sérii.
Připomeňme, že spolu s Kevinem Spaceym
se Byrne zaskvěl v Obvyklých podezřelých,
zahrál si hlavní roli v Millerově křižovatce bratří Coenů a mihnul se v Jarmuschově Mrtvém
muži. A pokud si někdo vzpomene, Gabriel
Byrne debutoval jako Uther Pendragon v historickém eposu Excalibur Johna Boormana,
dosud nepřekonané filmové verzi artušovské
legendy. Známější tváří je vedle Byrnea v ame-
rické verzi seriálu ještě Dianne Wiest v roli
mentorky a supervizorky. Opět připomínka:
Dianne Wiest kdysi patřila k dvorním herečkám režiséra Woody Allena, který významně
obohatil kolektivní povědomí o psychoterapii
a typických životních útrapách mužů nejen
středního věku. Američany úspěch první série
jako obvykle nabudil, takže přišla série druhá
a po ní třetí a kdo ví, zdali právě teď někde na
Manhattanu nebo v Brooklynu neprobíhá další
natáčení.
Terapie je údajně prvním českým seriálem, který vznikl převzetím zahraničního
programového formátu. Natáčel se od září
2010 do února 2011. Na režii, scénáři a dramaturgii se nejvíce podíleli Petr Zelenka
(např. Rok ďábla, Knoflíkáři, Karamazovi)
spolu s Markem Najbrtem (např. Mistři,
Protektor). Role terapeuta Marka Pošty se
ujal Karel Roden, jehož jistě není třeba
představovat, mezi jeho klienty se objevila například Aňa Geislerová nebo Tatiana
Pauhofová. Seriál probíhá následovně: každý
den od pondělí do čtvrtku jsme svědky půlhodinových terapeutických setkání, jeden díl
– jeden den – jeden klient. Pátek je vyhrazen pro
supervizi, kterou terapeut vyhledá pod tlakem
různých okolností. Formát umožňuje, v mezích
možností televizní produkce, sledovat vývoj
terapeutické práce s různými klienty a různými
problémy a vedle toho i proces osobního vývoje
terapeuta. I ten prožívá nelehké životní období
a neobejde se bez pomoci. Výstižný je pojem,
který se objevil v souvislosti s americkou verzí
seriálu – „znepokojující televize“ (disturbing
TV). Navzdory této charakteristice, nebo právě
kvůli ní, měl americký seriál i jeho česká verze
vysokou sledovanost, takže se česká produkce
televize HBO inspirována tou americkou chystá
letos v létě natáčet druhou sérii. Opět s Karlem
Rodenem v roli psychoterapeuta.
DOJMY
Seriál Terapie, stejně jako jeho originální
izraelská a následná americká verze, je výjimečný už tím, že se téměř celý odehrává
v pracovně psychoterapeuta, případně v pracovně jeho supervizorky. Konverzace o roz-
manitých formách lidského trápení, které se
odehrávají v malém, ohraničeném prostoru, může leckdo považovat za nezáživnou
podívanou. Onen někdo v tomto případě
nemůže být dále od pravdy. Ohraničený
prostor umocňuje to, co je v psychoterapeutickém sezení podstatné: konverzace,
dialog, interakce, emoce, komunikace mezi
terapeutem a jeho pacienty/klienty ve všech
možných podobách a variacích. Čeští tvůrci jen lehce přizpůsobili postavy a jejich osudy českým reáliím, a tak se společně s terapeutem setkáváme s rozmanitými příběhy
a problémy. Terapeutovi pacienti/klienti
se nacházejí v běžných, ale nelehkých situacích. Jejich příběhy nelze jen tak pustit
z hlavy, až příliš se podobají problémům
a možným životním zápletkám nás, diváků.
To samé platí o terapeutovi, který prochází
složitým obdobím, což má vliv na jeho práci
a dává vzniknout palčivým pochybám o jeho
kompetencích a celém dosavadním životě.
Seriál věrohodně ukazuje to, co si v reálném
světě mnozí lidé nemusí uvědomovat. Že terapeut je také lidskou bytostí, která díky své
profesi není a nemůže být zcela imunní vůči
různým životním dilematům a konfliktům.
Ty se navíc, v seriálu i v životě, obvykle proplétají s tématy a příběhy klientů/pacientů,
což bývá zdrojem nesnází v průběhu psychoterapeutického procesu a důvodem vyhledání supervize s jiným kolegou.
Díky scénáři vidíme různá individuální
psychoterapeutická sezení, s mužem, ženou,
dospívající dívkou. Tu jednou k psychoterapeutovi doprovodí její matka, což názorně
promění dynamiku sezení. Dále máme
možnost vidět nástrahy párové terapie prolínající se s krátkými momenty individuálního
rozhovoru s jedním či druhým partnerem.
A také jsme svědky toho, když sám „pomáhající“ potřebuje pomoc svých kolegů, která
se vyvíjí od kolegiálně-přátelské diskuse
přes individuální supervizi až po párovou
terapii samotného terapeuta s jeho manželkou. V epizodách zachycujících jednotlivá
terapeutická sezení je názorně vidět vývoj
psychoterapeutického procesu a „proměny“
203
PRAXE / PRACTICE
jeho aktérů, včetně samotného terapeuta.
Také se nám naskýtá příležitost vidět mnohé
základní i pokročilejší psychoterapeutické
dovednosti, jak je uvádí například Hillová
(2009). Které to jsou? Z těch základních
třeba pozorování, aktivní naslouchání, vytvoření bezpečné atmosféry s bezpodmínečným přijetím, povzbuzení a dodávání naděje, podpora sebeuvědomění, explorace
prožitků, myšlenek a přesvědčení. A samozřejmě vcítění s prostou, ale důležitou lidskou účastí. Z těch méně či více pokročilých
pak například přerámování, konfrontace,
interpretace, otevřené nabídnutí osobní
zkušenosti a prožitků (disclosure). Všímavý
divák zaregistruje neodmyslitelnou vztahovou dimenzi psychoterapie jakéhokoli teoretického zaměření. A jemnější nuance jako
je načasování určitého komentáře nebo terapeutovo kreativní propojení aktuálního dění
v rozhovoru s tím, co klient o sobě a svém
životě „odhalil“ v sezeních předchozích.
Nebo drobné změny v obsahu sdělení, kterým terapeut opakuje to, co sděloval klient.
Přičemž nejde jen o shrnutí nebo ujištění, že
terapeut rozuměl správně, ale užitím jiných
výrazů a lehce odlišnou formulací terapeut
nabízí ještě trochu jiný úhel pohledu. To pak
obvykle vede pacienta/klienta k zastavení,
promýšlení, zaujetí, případně k polemice.
Pokud je divák zaujatý stejně jako autor
textu, pak nepřehlédne některé problematické aspekty seriálu. Jde o ty zobrazované
aspekty, které jsou vzdálené reálnému provozování psychoterapeutické praxe, i když
právě tato lidská činnost spadající do tzv.
pomáhajících profesí nabývá rozmanitých
podob. V seriálu probíhá terapie v místě
terapeutova bydliště, v domě, který obývá
s manželkou a dětmi. To by nemuselo vadit,
leckterý terapeut takto anebo velmi podobně
svou praxi provozuje, aniž by to bylo ke
škodě věci. Navíc seriálový terapeut má
k provozování své praxe v domě vyhrazenou
samostatnou místnost. Přesto takové uspořádání vede k tomu, že dochází k častému
prolínání soukromých a pracovních záležitostí terapeuta. V takovém uspořádání jsou
204
hranice mezi osobním a profesním životem
terapeuta snáze prostupné, což s sebou přináší různá rizika a v některých momentech
to dokonce proces seriálové terapie neblaze
ovlivňuje. Byla by škoda, kdyby veřejnost
nabyla dojmu, že právě toto je psychoterapeutickým standardem. Na druhou stranu
tvůrci volbou místa dění symbolicky pěkně
ukazují setkání terapeuta s lidmi, kteří
potřebují s někým sdílet svá trápení. Do
pracovny terapeuta totiž vcházejí jedněmi
dveřmi, ale odcházejí jinými. Procházejí
částí jeho životního prostoru. To může mít
praktický důvod, aby se pacienti nepotkávali, čemuž ovšem stejně nelze zabránit.
Ale tento prvek může ukazovat ještě něco
jiného. Lidé vyhledávající terapeuta pro své
problémy doslova procházejí terapeutovým
životem, každý z jiného důvodu a každý
různě dlouhou dobu. Nějaký čas „jdou“
všichni společně a obvykle každý zanechá
v životě toho druhého svou stopu.
Asi nejvíce rušivým dojmem je to, že naprostá většina sezení probíhá značně dramaticky, rozhovory mezi terapeutem a jeho pacienty jsou povětšinou konfrontační,
polemické, přecházejí do osobní roviny,
závěry sezení jsou až zbytečně vyhraněné.
Ještě se k tomu v další části textu vrátím,
ale fakt je, že počet sezení ukončených klidně a s náležitou reflexí lze spočítat na prstech jedné ruky, přičemž seriál se skládá
z celkem 36 terapeutických epizod plus
epizody supervizní. Terapeut Marek Pošta
je netrpělivý, podrážděný a má poměrně výmluvný neverbální projev, pravda, od určité
epizody poněkud „monoduchý“. Neverbální
projev navíc není vždy kongruentní s tím, co
terapeut povídá. Nedaří se mu udržet hranice
mezi profesí a soukromím, pochybuje o sobě
a svém přístupu. Pro všechny tyto nedostatky je ale svým způsobem sympatický, nemáme před sebou modelovou ukázku ideálního
terapeuta, byť někteří z klientů ho z potřeby
zachovat si za každou cenu iluzi o vlastní dokonalosti obviňují. Také velmi často a rychle interpretuje, dokonce na vůbec prvním
setkání s pacientem nebo krátce po začátku
sezení. Tento způsob ostře kontrastuje s tím,
že se Rodenův terapeut explicitně hlásí k rogersovskému přístupu. Proklamovaná příslušnost k terapii zaměřené na člověka Carla
Ransoma Rogerse nejde ruku v ruce s častými prvky psychodynamického přístupu,
s náznaky prožitkově zaměřené terapie a občasnými edukativními vsuvkami. Taková
kombinace není sama o sobě ničím špatným,
eklektické pojetí v podstatě odpovídá tomu,
co podstatná část psychoterapeutů, včetně
autora textu, čas od času páchá v praxi. My
se o příslušnosti terapeuta dozvídáme během
jednoho sezení a hlavně pak během supervize, kdy dochází mezi terapeutem a jeho supervizorkou (Kamila Magálová) k jiskřivým
ideologicko-teoretickým a také velmi osobním sporům. Jenom kdyby si tvůrci odpustili
těžkopádnou etudu odkazující na národní
traumata z období normalizace a jí vynucené
kompromisy, jimž tehdy i v následujících volnějších letech osmdesátých podlehla nemalá
část tzv. šedé zóny. Ano, je pravdou, že zmínka o normalizaci zasazuje téma psychoterapie
do českého historického kontextu. Ale copak
toto chmurné období ničilo životy lidí jen
v této profesní komunitě? Osudová dilemata
vynucená tehdejším děním ve společnosti
a konkrétní životní situací jednotlivců se
týkala a týkají lidí rozmanitých profesí. Svědčí o tom koneckonců i aktuální debaty v naší
vlasti o morálním kreditu některých prezidentských kandidátů.
V americké verzi se většina vášnivých
dialogů mezi terapeutem a jeho mentorkou/supervizorkou rozvíjí kolem věčných
psychoterapeutických témat: otázka míry
terapeutovy angažovanosti; terapeutovy
kompetence; skutečné potřeby lidí, kteří
psychoterapii vyhledávají; volba psychoterapeutického přístupu; úvahy o tom,
zdali může psychoterapeutickou profesi
vykonávat člověk, který má problémy sám
se sebou a svou minulostí, atd. A ještě
k tomu přidejme téma přenosových fenoménů včetně erotického prvku. Neřeší se
tady nic „menšího“ než etické mantinely
psychoterapeutické profese, různé pohledy
na samotnou podstatu psychoterapeutického
procesu a otázka možných cílů psychoterapie. Zatímco v některých tématech jsou
závěry diskusí nekompromisní (intimní
vztah terapeuta s klientem), v jiných nejsou
zdaleka tak jednoznačné (míra osobní angažovanosti terapeuta v životě klienta). Jsou to
právě epizody věnované setkání terapeuta
s kolegyní-supervizorkou, které mohou nejvíce zajímat diváky-psychoterapeuty, protože
diskutovaná témata solidně reflektují dřívější
i současné diskuse v odborné komunitě. A to
platí jak pro americkou, tak pro českou verzi seriálu, i když v té americké většinou tyto debaty
působí o něco věrohodněji. Ve většině případů
tyto „supervizní“ epizody nejsou prostou edukací diváků zahrnující přesné instrukce, proto
mohou posloužit jako umělecký podnět k reflexi
o vlastní praxi a osobním přístupu.
SROVNÁNÍ
Vzhledem k tomu, že seriál Terapie vychází z původního zahraničního formátu,
diváka může při sledování některých scén
a dialogů napadnout otázka, jak moc je česká
verze věrná originálu. Vzhledem k přetrvávající stigmatizaci „psycho-oborů“ není
zatím psychoterapie v českém prostředí tak
významným kulturním fenoménem jako
ve Spojených státech a Izraeli. Izraelský
originál Be´ Tipul není snadné sehnat. A je
tu i jazyková bariéra. Pohodlný divák znalý
anglického jazyka se bude spíše pídit po
americké verzi. Autor tohoto textu měl nejprve k dispozici druhou sérii americké verze.
A hned na začátku je možné otevřeně říci, že
pozorné sledování seriálu In Treatment není
ztrátou času. Nejen pro opravdu mimořádné
herecké výkony všech hlavních představitelů (vedlejší role tu v podstatě žádné nejsou),
ale právě z „profesionálního“ hlediska, zajímá-li nás, jak je psychoterapeutický proces
zobrazen a zdali mezi americkou a českou
produkcí existují v zobrazení tohoto procesu
výraznější rozdíly. Děj druhé série navazuje plynule na tu první. V životě terapeuta
(v americké verzi se jmenuje Paul Weston)
došlo k jistým změnám, které je ovšem
205
PRAXE / PRACTICE
škoda prozradit. Aniž bychom připravili
potenciální diváky o nějaká překvapení, můžeme uvést jen to, že terapeut ve druhé sérii
změnil působiště, divák ho vídá pracovat
se čtyřmi novými klienty a páteční supervize (měnící se občas v přátelský rozhovor
a jindy v terapeutický) pokračují.
Základní stavební kameny jsou tedy ve
druhé sérii stejné. V pondělí až čtvrtek vidíme terapeuta Paula Westona pracovat se
čtyřmi novými pacienty. Jedna epizoda – jedna půlhodina – jeden pacient – jeden den,
pondělí až čtvrtek. A v pátek supervize. Většina sezení je individuálních, ale staneme
se svědky i kombinace individuální terapie s dítětem, párové terapie s jeho rodiči
a pokusem o rodinnou terapii. Příběhy
vyprávěné a sdílené s terapeutem zahrnují
typické složité situace (vážná nemoc, neuspokojivé partnerské vztahy, citová traumata, rány osudu apod.). Téměř stejné je
i místo dění, až na ojedinělé výjimky se vše
odehrává v pracovně terapeuta, někdy pak
v místnostech s ní sousedících. I když se
Paul Weston přemístil, stále pracuje doma.
Má sice pro terapeutickou práci vyčleněnou jednu místnost, ale ne všichni klienti/
pacienti respektují hranici mezi soukromím
a terapeutickým prostorem. V případě Marka
Pošty toto splývání bylo ještě výraznější, ale
to bylo částečně dáno rozdanými kartami
a nikoli pouhou nedůsledností terapeuta.
Výraznějších rozdílů si pozorný divák povšimne již s úvodními titulky, kdy na rozdíl
od české verze slyšíme klidnější, rozjímavější hudební doprovod. Nepostrádá sice
prvek napětí, ale dá se říci, že zvolená hudba v americké verzi výstižněji vyjadřuje jemnější odstíny duševních a interakčních procesů,
kterých je divák při sledování svědkem. Oproti
české verzi má každá epizoda svou vlastní
finální melodii, jež doprovází po skončení
každého dílu závěrečné titulky. Nic proti české
volbě hudebního doprovodu, lehce nakreslená
kytara a „nervně“ znějící motiv dobře vystihují těžkosti bytí diskutované a rozehrávané
u psychoterapeuta. Hudba ale, jak již bylo
naznačeno, v začátku předjímá a v závěru
206
podtrhuje to, co se děje mezitím. A zde je třeba
zopakovat to, co již bylo řečeno. České pojetí
terapeutického sezení je akčnější, dramatičtější. Interakce jsou častěji konfrontační, značně
dynamické, často odchází pacient rozrušen,
uprostřed konfliktu apod. Samozřejmě dění
u psychoterapeuta může probíhat bouřlivě,
ať již viditelně, nebo v rovině duševních procesů všech zúčastněných. Ale není a nemusí tomu tak být vždy, aby psychoterapie
„fungovala“. A není ideální, pokud veřejnost
sledováním seriálu získá dojem, že psychoterapie rovná se emoční bouře a vzájemné
konflikty.
Čtenář může podotknout, že dění během
psychoterapeutického sezení se odvíjí od
působení terapeuta. A je-li znalý psychoterapeutické profese, pak třeba ještě dodá,
že další významné faktory ovlivňující dění
v psychoterapeutické místnosti se týkají
pacientů/klientů. Ano, Rodenův terapeut má
na tom všem jistě podíl a všichni jeho klienti
nejsou také přímo z nedělní školy, ale není
na místě křivdit jen hercům. Jde tu o celé
dramaturgické pojetí jednotlivých sezení.
Jakoby čeští tvůrci zapomněli na staré dobré
krédo „méně znamená více“. Jsou-li životní osudy klientů/pacientů (a samozřejmě
terapeuta) samy o sobě dramatické a psychoterapeutická práce mnohdy emočně
„nabitá“, pak již není potřeba vše ukazovat
v přehnaně vypjaté podobě. Například jak
v české první sérii, tak v té druhé americké
můžeme nahlédnout „pod pokličku“ práce
s párem. V americké verzi je sice zpočátku
tím tzv. identifikovaným pacientem desetiletý hoch, ale velmi záhy se zorné pole
terapeuta nevyhnutelně rozšíří na základní
trojúhelník matka-dítě-otec. A v některých
epizodách jsme pak svědky nelehké práce
s párem, který je zmítán konflikty a intenzivními emocemi. V české sérii jsou emocemi
nasycené interakce páru a vzájemné dialogy
s terapeutem protagonisty někdy tak přehrávané, až se postavy ocitají na hranici karikatury. Kdo má s párovou terapií zkušenosti,
jistě bude souhlasit s tím, že zúčastnění nic
komického neprožívají ani nehrají, nemluvě
o dopadech partnerských nesnází na potomky narozené či nenarozené. V americké sérii
jsou epizody zachycující terapeutovu práci
s párem komornější, silné prožitky visí ve
vzduchu, občas to mezi všemi zúčastněnými
pochopitelně zajiskří, ale vše je autentičtější
a uvěřitelnější.
Nápadné odlišnosti jsou patrné i v tom,
jakým stylem se role terapeuta ujali herci
v obou verzích seriálu. Jakmile soustředěně
pozorujeme jedno sezení Paula Westona
za druhým, vyjeví se zásadní rozdíly v zobrazení psychoterapeutického procesu, v demonstraci terapeutova působení a jeho interakcí s pacienty. Co je oproti české variantě tak odlišné? Především Byrneův Paul
Weston není tak netrpělivý a konfrontační
jako Rodenův Marek Pošta. Názorněji
a věrohodněji divákovi ukáže, jak se dokáže
autenticky vcítit a být angažovaný, možná
někdy až příliš. Marek Pošta se v reakci na
osobní dotazy a občasné verbální invektivy
pacientů nevyhne roztržce a občas podlehne agování. Případně zarytě mlčí, ale
jeho tvář je dějištěm intenzivních afektů.
Naproti tomu Paul Weston jakoukoli otázku a komentář pacienta dovedně využívá
k tomu, aby se o něm více dozvěděl, o jeho perspektivě, o jeho prožitcích, o jeho
zkušenosti. I Paul Weston reaguje občas na
méně příjemné projevy pacientů mlčením,
ale v jeho tváři je vidět spíše přemýšlení,
zájem, zcela výjimečně podrážděnost nebo
snad zlost. I v americké verzi je terapeutovo
zahloubání se občas pacienty chápáno jako
vyhýbání se přímé odpovědi, obvykle ale po
něm následuje věrohodná, a nikoli útočná
interpretace založená na opravdu pozorném
naslouchání a velmi dobré paměti.
Celkově terapeut Gabriela Byrnea během
sezení působí vyrovnaněji, jeho empatie
i angažovanost se jeví autenticky, své démony a problematické emoce ventiluje téměř výhradně během supervizních setkání. Výše řečené ale neznamená, že by byl
dokonalý, i když náznaky ideálu v určitých
okamžicích probleskují. Paul Weston je
zranitelný, v některých momentech působí
vysloveně křehce, práci s některými pacienty mu komplikují vlastní osobní témata
a životní události jak aktuální, tak z dob
dávno minulých. Některé jeho kroky jsou
taktéž na hraně etických pravidel, ne-li
ojediněle za ní. Rozdíly ve ztvárnění terapeuta mezi Byrnem a Rodenem lze jistě přičíst
i tomu, že jde o odlišné herecké typy a muže
různého věku. Gabrielu Byrneovi je letos 62 let
a hraje 53letého terapeuta, zatímco věk Karla
Rodena je blízko padesátky a tudíž věku ztvárněné postavy bližší. Přes to všechno se dle mého
názoru Gabrielu Byrneovi lépe podařilo vyjádřit
určité terapeutické „dovednosti“, které dle výzkumů pozitivně ovlivňují výsledek psychoterapie (Wampold, 2001; Hill, 2005; Orlinsky,
Ronnestad, 2005). Jaké že to v případě amerického seriálu jsou? Vnímavost spojená s důkladným nasloucháním, schopnost získat si důvěru
a navázat terapeutické spojenectví, empatie,
angažovanost a přijetí pacientů bez ohledu na
to, co říkají a co dělají.
Lze namítnout, že uvedené srovnání není
vůči českému týmu včetně herců spravedlivé. Seriál Terapie je bezpochyby nadprůměrnou televizní podívanou a česká produkce vykonala maximum možného. Subjektivně vnímané rozdíly mohou odrážet míru
ukotvení, a tudíž i rozdílné povědomí o psychoterapii v americké a české kultuře. Podle historiků přispěl k vývoji a prorůstání
psychoterapie s tamější kulturou specifický
sociální vývoj na severoamerickém kontinentě na počátku 20. století (Cushman,
1996). Na jedné straně dlouhodobá kontinuita vývoje psychoterapie ve Spojených
státech amerických, včetně výzkumu, akademického zázemí a rozmanitosti, na druhé
straně utlačující společenský kontext, ideologické překážky, problémy s identitou a až
do nedávné doby naprostá absence ukotvení
v akademickém světě v naší zemi. Snad jen
v té rozmanitosti a možná i v zatím větší dostupnosti z ekonomického pohledu můžeme mít nad americkým prostředím navrch.
V neposlední řadě má hollywoodská produkce v zachycení fenoménu psychoterapie
v různých filmových žánrech mnohem větší
207
PRAXE / PRACTICE
zkušenosti, vzpomeňme jen snímky Klid
noci, A co Bob?, Don Juan de Marco, Dobrý Will Hunting, Přeber si to, Prime, Svět
podle Prota nebo některé z filmů Woody
Allena. Dokonce existují terapeuti, kteří podobné snímky kreativně využívají
v průběhu psychoterapeutické spolupráce
(Hesley, Hesley, 2001).
Americké i české verzi programového
formátu lze společně vytknout mnohá klišé
a přetrvávající „mýty“ týkající se fenoménu
psychoterapie včetně některých zjednodušujících předpokladů o vzniku lidského a mezilidského trápení. To vše nemusí každý
divák zaregistrovat, přeci jen jde o důsledek
televizní zkratky. Horší je, že zejména česká
verze oproti reálné psychoterapeutické zkušenosti budí dojem rychlého a značně dynamického dění. Patrná je i absence zobrazení
některých „praktických“ záležitostí, které
jsou nebo by měly být součástí všední psychoterapeutické praxe. Řádné představení
terapeuta na začátku prvního sezení, diskuse
o rámci/pravidlech psychoterapeutické spolupráce, rozprava o možnostech terapeuta
a jím preferovaného nebo uplatňovaného
přístupu, případně debata o možných cílech
spolupráce. V seriálu se jde od první minuty
hned na věc. A pak je tu téma úhrady. V druhé americké sérii se toto téma objeví jednou či dvakrát, ale pouze letmo v diskusi
s jedním či dvěma klienty. Naproti tomu
v českém seriálu tento prvek dostává prostor až nezasloužený. Dva ze čtyř pacientů
Marka Pošty opakovaně mávají před zraky
terapeuta a diváků bankovkami a působí
to při vší úctě hloupě. Nemluvě o uváděné
mzdě terapeuta: 1200,- Kč za pouhých 30
minut, což dle tvůrců zřejmě odpovídá reálnému 50–60 minutovému sezení. Původně
jsem se domníval, že takto zpracované
téma úhrady je projevem tvůrčího přetlaku
českého týmu. Ale když jsem si dodatečně
obstaral i první americkou sérii, překvapeně
jsem zjistil, že čeští tvůrci nic nového nepřidali. Ano, i v americké předloze dva ze
čtyř pacientů Paula Westona mávají výmluvně bankovkami a minimálně u jed208
noho z nich mi to v kontextu jeho osobního vývoje a života dávalo po zhlédnutí americké verze smysl. Zajímavé je také to, že
k podobnému komunikačnímu projevu
se v seriálu uchýlili jen muži. S ohledem
na českého diváka si myslím, že téma úhrady, ceny a hodnoty psychoterapie mohlo být
zobrazeno citlivěji. A ještě jedna drobnost.
V americké verzi Paul Weston o lidech,
s nimiž pracuje, hovoří jako o pacientech. To
přejímá i česká produkce, přestože v obou
případech se psychoterapie neodehrává ve
zdravotnictví, kde by označení pacient bylo
na místě. V české verzi terapeut Marek Pošta
často verbálně „operuje“ s pojmem léčby,
obvykle v edukativně pojatých výstupech.
Ale lidé, kteří ho navštěvují, nejsou nezbytně nutně nemocní. V této souvislosti někdy
preferované slovo klient také není ideální,
ale v kontextu psychoterapie v privátní
sféře se mi zdá vhodnější. Podstatné jméno
treatment, které se váže ke slovesu to treat,
kromě léčby a ošetření také znamená zacházení s někým. A mluvit o léčbě v souvislosti
s lidmi, kteří v tom biomedicínském smyslu
nejsou nemocní, mi přijde zavádějící. Je to
překladatelský oříšek, uznávám.
RESUMÉ
Je poctivé přiznat, že původní úmysl
napsat pochvalný text o českém seriálu Terapie vzal po zhlédnutí celé druhé série
americké verze In Treatment částečně za
své. Přesto platí jedna z úvodních premis;
česká verze seriálu věnovaného fenoménu
psychoterapie stojí za vidění, zvláště pokud
člověka zajímá, jak se s tématem utkala česká produkce a přední čeští herci. I když lze
české ztvárnění snadno nahlížet v porovnání
s americkým seriálem kriticky, v současné
televizní nabídce komerčních i takzvaně
veřejnoprávních kanálů nelze najít nic, co by
vedle české Terapie v daném žánru obstálo
se ctí. Navíc představení fenoménu psychoterapie veřejnosti je bezpochyby záslužným
činem a tvůrci odvedli solidní práci.
V našem prostředí, v němž si náročná psychoterapeutická profese a její reprezentanti
zaslouží respektovanější pozici, nelze než
takto zaměřený seriál uvítat. Škoda jen, že
v některých detailech čeští tvůrci propásli
šanci ukázat české veřejnosti psychoterapii
v realističtějších barvách. Ale můžeme
vůbec něco takového od televizního seriálu
očekávat? K tomu by byl asi vhodnější žánr
časo-sběrného dokumentu. Ale upřímně,
kdo by se toho chtěl účastnit? Český seriál
převzatý z původního izraelského formátu
je nicméně aktuálním příkladem toho, jak
se ve filmové a televizní produkci odrážejí
společenská témata, fenomény doby a skrze
protagonisty a jejich příběhy také mnohá
univerzální lidská témata a životní dilemata.
Filmovou a televizní produkci lze považovat
za zdroj vlivného narativního poznání, jehož
základem je konstruování a sdílení příběhů,
stejně tak jako je tomu, metaforicky řečeno,
i v psychoterapii (Skorunka, 2010). I když
nehledíme na výtvory filmového průmyslu
psychoanalytickým drobnohledem, můžeme
si i s průměrnou vnímavostí všimnout vyjádření rozmanitých emocí, instinktů a fantazií,
která odrážejí nejen vnitřní svět tvůrců, ale
také kolektivní lidské nevědomé procesy,
důležitá vývojová a sociální témata (Rustin,
Rustin, 2005). Platí to víceméně pro všechny
filmové a televizní žánry, ať se odehrávají
v prostředí blízkém realitě všedního dne,
na pozadí komiksové předlohy nebo uprostřed přírodních živlů v předaleké Galaxii.
Obzvláště to platí pro televizní seriál, jehož
epizody zachycující dialogy mezi psychoterapeutem a jeho pacienty se odehrávají
téměř výlučně v pracovně psychoterapeuta.
Zbývá otázka pro ty, kteří neměli šanci na
kanálu HBO seriál Terapie sledovat. Otázka,
kterou si mnozí klademe v reálném světě.
Čí pracovnu je lepší navštívit? Odpovědi se
vyhneme s poznámkou, že tato volba je jen
a jen na čtenáři. Je to stejné jako v životě.
Každý potřebujeme svůj příběh vyprávět
někomu jinému, každému bude vyhovovat
jiný posluchač a terapeutický styl, každý
bude inspirován (nebo znechucen) jinými
výrazovými prostředky filmové a televizní
produkce.
DODATEK
Je ošidné pokoušet se rozšiřovat text
s konkrétním stylem a určitou koncepcí.
Koneckonců ve světě filmu je dobře známý
pojem režisérského střihu a další pokusy
o změnu v obsahu či vyznění snímku. Kdo
si na takové příklady vzpomene, jistě si též
vybaví, jak to obvykle dopadlo. V případě
tohoto textu jsou tu tři důvody k podobně
riskantnímu kroku. Za prvé, komentář recenzentů považuji za podnětný a rád bych
s nimi pokračoval v dialogu. To ale neumožňuje dvojitě zaslepené aranžmá recenzního
řízení. Za druhé, v průběhu recenzního
řízení jsem neodolal směsi zvědavosti, zodpovědnosti a diváckého návyku a sehnal si
první sérii amerického In Treatment. Po
zhlédnutí značné části první série musím
uznat, že autoři české verze se snažili o maximální věrnost americké předlozea zároveň dbali na to, aby vše pokud možno odpovídalo českému kontextu. Určité prvky
a momenty působící na mě v české verzi
rušivě mají v některých případech svůj předobraz i v americké verzi, byť v ní jsou přeci jen zobrazeny o něco komorněji. I když
trvám na uvedeném srovnání způsobu
ztvárnění terapeuta Karlem Rodenem a Gabrielem Byrnem včetně jejich odlišného hereckého „rukopisu“, je zřejmé, že Roden se
ve ztvárnění hlavního protagonisty více či
méně drží „trasy“ vyšlapané svým americkým protějškem. To spíše Gabriel Byrne
je v druhé sérii coby terapeut Paul Weston
zjevně zkušenější, vyrovnanější, poučenější
a i jeho terapeutická práce se trochu proměnila. Uvidíme, jestli se to projeví i v české
verzi druhé série.
Za třetí, recenzní posudky mě upozornily
na určité aspekty mého literárního přístupu
k tématu, kterých jsem si nebyl plně vědom.
Recenzní posudky lze vůbec s jistou mírou
nadsázky označit za formu supervize. Díky
nim jsem si uvědomil, že není lehké při
tvorbě takového textu vyváženě oscilovat
mezi pohledem diváka, recenzenta – člověka
s potřebou se literárně vyjadřovat, psychoterapeuta s určitou klinickou zkušeností
209
PRAXE / PRACTICE
a preferencí určitých teoretických východisek a samozřejmě člověka s jistou životní
zkušeností včetně té „pacientské“. Všechny
tyto role a zkušenosti s nimi spojené se nevyhnutelně odrážejí v podobě textu a je jasné, že dosažení ideálu naprosté rovnováhy
mezi všemi hledisky se podobá nalezení
svatého Grálu. Nemluvě o tom, že všechny
zkušenosti a úvahy spojené s těmito rolemi
nemusí být ve výsledném textu čtenáři zřejmé. Vyznívají-li některé části mé statě jako
příliš kritické, je samozřejmě na místě se
zamýšlet nad tím, o co mi v dané věci jde.
Nelze vyloučit, že mé výtky směrem k zobrazení psychoterapie a působení terapeuta
směřovaly především k těm aspektům, které
by mě osobně mohly vadit coby klientovi.
Stejně tak mohu být vnímavější k „třísce
v oku jiného a slepý k trámu v oku svém“
a nahlížet Rodenova Marka Poštu méně
shovívavě zvláště v těch scénách, kdy mi
připomíná sebe samého. Vždyť uvědomění
si vlastních nedostatků a objasnění všech
osobních nevědomých potřeb a motivací je
dlouhý, stále probíhající proces.
Očekávat od televizního seriálu realistický obraz psychoterapie je jistě projevem
naivity. Ale o to tu nejde. Vnímám-li kriticky zobrazení některých aspektů psychoterapie v seriálu Terapie (v menší míře i v americkém In Treatment), pak myslím na diváka – potenciálního klienta, pro kterého, zejména v českém kontextu, není k dispozici dostatečná šíře kulturních zdrojů pro
srovnání. Myslím si, a zhlédnutí americké
verze mě v tom až na výjimky utvrzuje,
že složitost, nejednoznačnost a jemné odstíny dění v terapeutické místnosti lze zobrazit bez nadměrné dramatičnosti, aniž
by byl divák zmaten či utrápen nudou.
Civilnější pojetí může působit autentičtěji.
A také může přispět k tomu, že se divák
nejen pobaví, ale že v budoucnu, bude-li
potřebovat psychoterapeuta (-ku), dorazí na
smluvené místo ve smluvený čas s realističtější představou o tom, co se v terapeutické
místnosti může odehrávat. Na druhou stranu, sebedokonalejší seriál nemůže zachytit
210
rozmanitost a komplexitu tolik typickou pro
psychoterapeutická setkávání. Už to, co se
v souvislosti s fenoménem psychoterapie
podařilo americkým i českým tvůrcům
v seriálu zobrazit, je úctyhodné. Dovolím
si zde uvést ještě pár příkladů, které se mi
při pokračujícím sledování a zpracovávání
tématu vyjevily: a) složité a neustálé vylaďování terapeuta na různé lidi s různými
problémy, hodnotami, životními příběhy;
b) nevyhnutelnost subjektivního pohledu
a zaujetí, kterého se nelze zcela zbavit žádným výcvikem, „manželstvím“ s teorií
apod.; c) prolínání osobních klíčových zkušeností a lidských potřeb terapeuta se zkušenostmi, potřebami a tématy jeho klientů;
d) nevyhnutelný a zdaleka ne jen pozitivní
vliv psychoterapeutické profese na terapeutův osobní život a jeho rodinné vztahy;
e) význam opory v podobě supervize či
méně formálně v podobě kolegiálně-přátelských konzultací pro psychoterapeuta.
A mohl bych pokračovat.
Stran praktických věcí si nemyslím, že
je špatně, když terapeut provozuje praxi
v domě, ve kterém taktéž bydlí. Ani mě
nedráždí, že si člověk musí na některých
místech psychoterapii platit. Ale vnímám
již nějaký čas diskuse v psychoterapeutické komunitě a jsem toho názoru, že
psychoterapie by měla být dostupná ve
všech relevantních kontextech. Vzhledem
ke své zkušenosti a profesním vlivům pak
samozřejmě zmiňuji častěji zdravotnictví,
protože tam jí je mnohdy zoufale potřeba.
Jak nemocným, tak personálu. Občas mívám
alergickou reakci na postoj některých kolegů
z privátní praxe, kterým je případná absence
psychoterapie ve zdravotnických institucích
a sociálních službách zcela lhostejná. Stejně tak mě ale obrazně řečeno hýbe žlučí,
když jiní kolegové chápou psychoterapii
úzce jako léčbu a mají tendenci ji nahlížet
a podporovat její organizaci výhradně ve
zdravotnickém kontextu. Mimo jiné tím implikují, že lidé psychoterapii vyhledávající
a potřebující jsou vždy nemocní, což opět
ovlivňuje sebe-pojetí všech zúčastněných.
S výhodami jen pro některé. S tím souvisí
známý a dobře dokumentovaný fakt, že
jednostranný biomedicínský model má na
podobu psychoterapie také neblahý vliv.
Díky rozmanitým zkušenostem z domova
i z ciziny vnímám i otázku samotné úhrady
a její výše ambivalentně. Ale vždy mám na
paměti slova několika kolegů z Kanady či
Irska v diskusi o dostupnosti psychoterapie
z ekonomického hlediska. Jak „doma“, tak
v zahraničí jsem se potkával a „doma“ nadále potkávám s lidmi, pro které jsou sumy
uváděné v americké sérii i české verzi za
hranicí toho, co si dnes mnozí lidé mohou
dovolit, zvláště nebudeme-li se bavit o psychoterapii jednoho sezení a možnostech několika mála lidí patřících k finančně dobře
zajištěné klientele metropolí. V seriálu některé scény hezky ukazují, jak nerealistická
očekávání mohou mít lidé o příjmu psychoterapeuta, natož o míře zodpovědnosti a dalších
specifických nárocích, které se s touto profesí
celoživotně pojí. Není pak důležité, aby divák
(teď myslím především na toho českého) měl o
těchto náležitostech realističtějšího povědomí?
Přijde mi důležité na výše řečené alespoň okrajově upozornit v textu věnovaném seriálu, díky
němuž část veřejnosti získává určitou (a v některých scénách jednostrannou) představu
o mnohých aspektech týkajících se psychoterapeutické spolupráce. Možná tyto věci
nebyly tak zřetelně formulované vzhledem
k žánrové nevyhraněnosti textu nebo se
prostě ztrácely mezi řádky. Proto mám potřebu je zmínit ještě v dodatku, tentokrát bez
„recenzentské licence“.
ZDROJE:
Cushman, P. (1996). Constructing the Self, Constructing America; A Cultural History of Psychotherapy. Boston: Da Capo Press.
Gabbard, O. G., Gabbard, K. (1999). Psychiatry
and the Cinema. 2nd Edition, Arlington: APA.
Gabbard, O. G. (2001). Psychoanalysis and Film.
London: Karnac Books.
Hesley, W. J., Hesley, G. J. (2001). Rent two films
and let´s talk in the morning; using popular
movies in psychotherapy. 2nd edition, New
York: Wiley.
Hill, C. E. (2005). Therapist techniques, client
involvement and the therapeutic relationship:
Inextricably intertwined in the therapy process.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice,
Training, 42: p. 431-442.
Hill, C. E. (2009). Helping Skills; Facilitation
Exploration, Insight, Action. Washington:
APA.
In Treatment; Season One. (2010). DVD HBO
Home Entertainment, Distributor Warner
Home Video.
In Treatment; Season Two. (2011). DVD HBO
Home Entertainment, Distributor Warner
Home Video.
Orlinski, D., Ronnestad, M. H. (2005). How psychotherapists develop: A study of therapeutic
work and professional growth. Washington
DC: APA.
Psychologové o seriálu Terapie. http://psychologie.cz/psychologove-o-serialu-terapie/, vyhle
dáno 18. 7. 2012.
Rustin, M., Rustin, M. (2004). Narratives and
phantasy. In A. Vetere, E. Dowling (Eds.)
Narrative therapies with children and their
families. London: Routledge. p. 27- 44.
Skorunka, D. (2010). Narativita a psychoterapie.
In Z. Vybíral, J. Roubal Současná psychoterapie. Praha: Portál. p. 561-583.
Skorunka, D. (2011). Duševní nemoc; subjektivní
perspektivy a faktory, které je formují. In J.
Mareš, E. Vachková, Pacientovo pojetí nemoci
III., Brno: MSD, p. 53-74.
Suchý, A. (2008). Harry Potter – psychoterapeutický román. Psychoterapie. Vol. 2., No. 2.
Terapie; První série. (2011). DVD HBO ČR.
s.r.o., Distributor MagicBox Praha.
Wampold, B. (2001). The great psychotherapy
debate; Models, methods and findings. Mah
wah: Lawrence Erlbaum Assoc.
Autor je psychiatr a psychoterapeut s preferencí systemické a narativní perspektivy.
Působí na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové a na Fakultě sociálních studií Masarykovy Univerzity v Brně.
Klinické praxi se věnuje v Rychnově nad
Kněžnou.
12. 10. 2012.
211
PRAXE / PRACTICE
SUPERVIZE JAKO RITUÁL PÉÈE O ZMÌNU A TRADICI
Supervision as a ritual of care for change and tradition
Jan Šikl
Text byl přednesen na konferenci Supervize, koučink a diverzita společnosti 15.–16.
9. 2012 v Praze.
„Od nejstarších dob alchymie existoval dvojí
stav věcí: na jedné straně praktická chemická
práce v laboratoři, na druhé straně psychologický proces, který byl zčásti vědomě psychický
a z části nevědomý, projikovaný, spatřovaný
v procesech proměny hmoty“. (JUNG, 2000, S. 58)
Nejedná se doufám jen o intelektuální
visačku, kterou se zdobí vstup do textu, ale
o odkazující metaforu. Podle Junga (rok vydání) alchymie zanikla, protože přestala být
srozumitelná. A je to pravda, ty staré texty
jsou opravdu těžko čitelné. Předpokládám
přesto, že se jedná ještě o jinou ztrátu srozumitelnosti, než tuto vnější srozumitelnost.
O ztrátu schopnosti srozumitelně komunikovat – zprostředkovávat propojení mezi
praktickým pokusem „proměnit něco z vnější reality“ a proměnit něco vnitřního, v sobě
skrze to vnější proměňování, „proměnit se“.
Odtud úvaha, že podobné je to i se supervizí. Pod vnějším obsahem jednotlivých setkání
běží ještě jiné procesy, které ji spoluvytváří.
Myslím, že pod běžně komunikovaným a kontraktovaným děním v supervizi je možné
zahlédnout ještě jiné její rozměry. Rozměr
rituálu, trochu „jiný čas“ supervize a potřebu
symbolu. Rád bych s Vámi sdílel právě tento
jiný rozměr supervize a svoji zkušenost s ním.
Nevědomý proces v supervizi je společným jmenovatelem těchto fenoménů, tedy
teď chvilku o něm.
Psychoanalytické školy, pokud je vezmeme v celku a ne přes jejich dlouhodobý, často i k sobě vymezující dialog, mluví o nevědomí osobním a kolektivním. Rozměr osobního nevědomí je v supervizi více doma,
o kolektivním nevědomí není v supervizi
příliš zvykem uvažovat. O něm bych chtěl
ale mluvit především.
212
Supervize má mít schopnost vracet před
oči obtížně viditelné či dokonce neviditelné.
Důvody této zhoršené viditelnosti jsou velmi různé. Někdy zakryté tím, co stojí před,
někdy banalitou, někdy jsou, z vážných
a osobních důvodů, nevědomé. Pokud supervize ztratí tuto odkrývací schopnost či na
ni prostě rezignuje, pak je otázka, jestli neztratila jednu ze svých základních dovedností.
Supervize má umět vracet před oči, o čem
je terapie, intervence, konflikt, smysl služby,
komunikace a její podoby.
K tomu musí vyjít od Já, od subjektu,
který do supervize přišel. Samozřejmě lze
říci, že původně ještě od jiného Já, od nás
samých. Musí vzít člověka, který přišel věrohodně vážně. Tam, kde je teď, a tím získat
„vstupní souřadnice“ – předpoklad vstupního zaměření, záměru a zakázky k supervizi.
O hloubce tohoto zaměření je třeba uvažovat. Pokud je přílišná, jsme v poli dynamické
psychoterapie, pokud je nedostatečná, jsme
mimo dynamický proces. Já prostě uvažuji
supervizi, která o něm ví a chce vědět.
A máte pravdu, jsou i jiné, které nechtějí.
Na dynamický proces v supervizi nechci
rezignovat, protože si myslím, že je místem, kde se děje změna. Anebo alespoň její
významná část. Možná druhá, stejně důležitá, se děje vně, ve vnější realitě, u klienta
a v týmu.
Nebo je neprůchodná pro dovednosti,
které ten člověk nemá, to vše je možné,
já jen vnímám, že bez tohoto oslovení
a aktivování uvnitř člověka, není možná
věrohodná změna.
Musím vyjít od Já v „teď a tady“. A dobře
se pak ptát na lidi, se kterými to dělám. Ptát
se na spolupráci, domluvu, kompetence,
hranice, kde začínám a končím… Nejde mi
teď o úplný výčet, ale o to, že pokud se dob-
SUPERVIZE JAKO RITUÁL PÉČE O ZMĚNU, 2012: 212–214
ře ptám na subjekt supervize, přirozeně se
otevírá druhý vrchol trojúhelníku – s kým?
A stejně i třetí – pro koho? Ten representuje
celou oblast uvažování o tom, pro koho je
ten program, jaký je jeho cíl a zaměření.
Speciálním tématem je pak péče o ideu, vizi.
Aby vůbec byla, nezapadla a dalo se jí věřit.
Myslím, že supervizi svědčí, pokud je
aktivováno a vtahováno do supervize celé
toto vztahové pole. Věřím, že jeden vrchol
trojúhelníku přirozené osvětluje druhý, že
jsou propojené. Nerozumím tedy příliš,
když se supervize dělí na tolik druhů a poddruhů, proč se krájí na kousky? Snad se
tím lze vyhnout nejasnostem, snad se to
lépe drží, snad se to méně drobí, ale stejně
moc nerozumím. Pro mě to tvoří celek a cíl
supervize vidím v péči o něj. Od Já k týmu,
ke klientovi a cíli služby. S kvalitou péče
o jednotlivé části souvisí kvalita supervize
celkově. Do tohoto rámce se pak vkládá,
jako do základního kontextu, obsah jednotlivých setkání, jednotlivé zakázky.
O tomhle rámci se nemusí až tak mnoho
mluvit, ale supervizorovi musí být hodně
jasný, i úkol péče o něj. On pak umožňuje,
aby se míče interakcí odrážely dovnitř,
umožňuje, že se neztrácejí, nemizí „odehrané“ v nepřehledné vnější realitě.
Supervize prostě sahá (podobně jako její
starší sestra psychoterapie) od nevědomí
k vědomí. Má ukazovat nevědomý proces,
ukazovat jej vědomí.
Má jej umět bezpečně vynořovat, a tím
aktivovat. Označit kursorem a vracet zpět,
zvedat do vědomí, slov a komunikace. Kolem
vzniká kultura práce s těmito fenomény a vytváření podmínek, aby se vůbec mohly dít.
Protože klidně také vůbec nemusí.
K těmto podmínkám patří, a to je již „hraniční“ oblast ke kolektivnímu nevědomí,
i opakování. Spolehnutí, že se proces či příležitost k němu opět vrátí. Spolehlivě vrátí.
Ne, aby to někdo udělal za mě, ale že se
někdo postará, abych se mohl opět tomuto
procesu vystavit a znovu do něj vstoupit.
Supervize k tomu potřebuje specifický
čas. Ten je dalším kolektivně nevědomým
fenoménem, který chci zmínit. Trochu jiné
pojetí času, spíše kruhového, než z bodu
A do bodu B, cyklický čas. Čas přírody
a starých kultur, jiný než ten náš moderní,
fyzikální a neosobní. Čas více psychologicky lidský, pro naše potřeby. Supervize je
tedy spojena s formou, která se pravidelně
vrací, která také mně pomůže, abych já se
mohl vrátit, abych nezapomněl a znovu
viděl.
Forma, která připomíná, že nejdeme jenom odněkud někam, ale také stále v kruhu.
Ne ve smyslu „stále dokola“, ale do kruhu.
Možná vede více ke středu.
Supervize má pomoci opakovaně zahlédnout procesy a fenomény, které se vidění, sebereflexi a sebeobrazu (jednotlivce či týmu)
brání. Freudovo „co je nevědomé, ať vstoupí
do vědomí“ visí nad alchymickou pecí, sporákem psychoterapie i „karmou“ supervize.
Tak trochu proces procesů – zrcadlí – odráží zpět, co děláme. S čím zacházíme a také
scházíme. Jungiáni by řekli, že supervize má
integrovat stín.
Měla by odrážet rovně, v tom je její etika.
Nemusí a nemůže být bezchybná, ale nesmí
ztratit schopnost integrovat chybu. Má umět
brát iluzi – vyvádět z bludu a dobře zklamávat, pomoci vyvádět z klamu. Například,
že my sami stojíme mimo tyto procesy
zkreslení. Tím by měla učit pravdě a pokoře.
V tom je supervize „mužná“.
Proto mám v supervizi tak rád cyklický
model. Připomíná, že v ní jde o jiný čas.
V tomto modelu se jedná především o formu
a péči o ni. Sama proměna se zde nepopisuje, ta je tajemná. Pečuje o střed, mluví
o srdci procesu supervize a prostě jej nazývá
Prostor. To se mi líbí.
Supervize vytváří prostor rituálu, který
se pravidelně vrací. Rituál má schopnost
zprostředkovávat symbol, je tedy také nástrojem péče o uchování symbolu. Symbol
pak má pomáhat integraci, propojovat a zcelostňovat.
213
PRAXE / PRACTICE
Člověk myslím touží po symbolizaci, protože nepodléhá tak rychlé zkáze. Propojuje
s trvalým. Věřím zde trochu více na pohyb
„zdola“. Člověk vidí, jak nevidí, jak pomíjí,
to jej volá k symbolu.
Supervize svojí rituální dimenzí symbol
materializuje, zhmotňuje, zvědomuje, vizualizuje. Zpřítomňuje do celistvosti, a tak
zprostředkovává zážitek celistvosti, který
dává smysl. Tím supervize obnovuje.
Rituál je tak trochu stará psychoterapie,
zprostředkovává transformující změnu, podobně jako ona.
Možná současné psychoterapii chybí rituálem věrohodně zprostředkovaný kontakt
se symbolem. Jestli je současná psychoterapie moderní psychologickou verzí starých proměňujících symbolických procesů
a individualizovala-li se tak trochu z těchto
skutečností, pak jí možná něco z toho, co rituál uměl zprostředkovat, dnes může chybět.
Myslím na živé propojení s přesahujícím
celkem a cílem.
Supervizní rituál zve síly, které zde působí
„dovnitř“ (jednotlivce – subjekt – člena týmu,
klienta, cíle služby, záměr, vizi, změny,
únavu, naději, iluzi, skepsi přicházející nové
členy týmu, odcházející, historii, tradici…),
to všechno do celku. Symbolizuje toto spolu –
působení, zcelistvění přivoláním do společného reflektujícího setkání. Supervize ukazuje,
že to tvoří celek. Pracuje se základními prvky,
které jsou ve hře. Ty péčí oživuje – animuje.
V tom je supervize „ženská“.
Nemůže být tedy supervize vnímána také
jako pokus o jiný, „sakrální“ čas a prostor,
který stojí jako doplněk či kontrapunkt
k běžnému času týmu a služby? Času, který
má všechny charakteristiky času, jak jej
známe. Že jej nemáme, honíme, že se valí.
A často právě na práci a tým. Mám za zásadní
dovednost supervize, že „zpomaluje“ čas.
Tato dimenze supervize by pak byla odpovědí na nevědomou či spíše nereflektovanou
potřebu jiného času a prostoru, který má
schopnost skrze symbolizaci zcelostňovat,
214
a tím obnovovat energii lidí, kteří to spolu dělají.
Supervizor je pak v tomto konceptu trochu „celebrant“ této liturgie. Jeho úkol je
především „podržet“ tento prostor, pečovat
o něj a nezneužít jej.
Supervize míchá, aby proces neustrnul.
Vtahuje a propojuje prvky, „vaří“ a dynamizuje.
Supervize je ale zároveň péčí o tradici
a paměť týmu. Pečuje o kontinuitu, podporuje i konzervativní sily, zpomaluje. Má
zrcadlit různost a připomínat stejnost.
Rituál supervize je tedy péčí o rovnováhu a
komunikaci sil změny a sil tradice. Obnovuje
a potencuje síly změny a proměny, stejně jako
síly tradice a trvání. Tedy tak trochu levice
a pravice, liberalita a konzervativnost, pokud
chceme reflektovat kontext s universálními
ději, jak se manifestují v obecné společnosti.
Rovnováha konzervativního a inovačního,
stability a změny; a péče o oživující rovnováhu mezi těmito ději.
Když už tak hodně mluvím o rovnováze,
tak pro rovnováhu rácia a iracionality ještě
poezie, tedy báseň:
Supervize zas a znova, vracím pojmy, zvracím
slova.
A přeci touha, vidět shora,
vidět za ně, vidět znova.
Vidět celek.
Vylézt zpoza kýble na ten kbelec.
Super vize zas a znovu,
věřit řeči, věřit slovu.
LITERATURA:
Jung, C. G. (2000). Výbor z díla VI. – Představy
spásy v alchymii. Brno, Nakladatelství Tomáše
Janečka.
PhDr. Jan Šikl, Ph.D., psychoterapeut,
psychoanalytik, supervizor ČIS. Pracuje
v soukromé praxi v Praze.
30. 10. 2012. Text prošel recenzním řízením
v redakční radě.
OSOBNÍ STANOVISKO K DISKUSI, 2012: 215–217
OSOBNÍ STANOVISKO K DISKUSI O MANTINELECH
POSKYTOVÁNÍ PSYCHOTERAPIE V ÈR
Petr Možný
Když jsem si v časopisu Psychoterapie
č. 1/2012 přečetl článek „Je to jen případ
jedné psychoterapeutky?“ od Zbyňka Vybírala, ještě jsem neměl potřebu se k tématu
vyjadřovat. Připadalo mi, že se jedná o nedorozumění, které Výbor ČPS ČLK (dále
jen „Výbor“) po upozornění, jaké důsledky
mělo jeho stanovisko pro nesporně kvalifikovanou kolegyni psycholožku a psychoterapeutku, nějakým rozumným způsobem napraví.
K napsání tohoto stanoviska mě přiměla
až reakce Výboru na dotazy časopisu Psychoterapie a zvláště pak vyjádření předsedy
Výboru K. Koblice, otištěné v Psychoterapii
č. 2/2012.
Uvědomil jsem si, že nejde o žádné nedorozumění ani o případ jedné psychoterapeutky, ale o zásadní spor mezi dvěma
koncepcemi oboru psychoterapie a jejího
uplatňování u nás.
Výbor ČPS ČLK ve své většině zastává
názor, který obhajuje jeho předseda PhDr.
Koblic, totiž že „…je nezbytné, aby osoba
vykonávající psychoterapii byla zdravotnickým pracovníkem“. Menšina členů Výboru (prof. Kratochvíl, prof. Praško, doc.
Kožnar) zastává stanovisko, že „psychoterapie není jen zdravotní službou, ale má
významné aplikace i mimo oblast zdravotnictví“.
Sám za sebe musím prohlásit, že je mi daleko bližší stanovisko druhé. Psychoterapii
jsem vždy chápal ve shodě se Štrasburskou
deklarací Evropské psychoterapeutické asociace (EAP) jako samostatnou disciplínu,
která se uplatňuje nejen ve zdravotnictví,
ale i ve školství, sociálních službách, event.
i jinde.
Musím říci, že po přečtení textů v obou
číslech Psychoterapie mě zaujaly tyto věci:
Stanovisko Výboru ČPS ČLK, zaslané
Krajskému výboru Ústeckého kraje, je zcela
konkrétně a jednoznačně formulované a nepřipouští jiný výklad, než že zmíněná kolegyně psycholožka není oprávněna uplatňovat svou kvalifikaci mimo zdravotnické
zařízení – přičemž její kvalifikaci nelze
zpochybnit, protože samotnou změnou
pracoviště přece žádný odborník svou kvalifikaci neztrácí.
Oproti tomu odpověď na konkrétní dotazy
členů redakce Psychoterapie je nekonkrétní,
obecná a vágní, takové úřednické „ptydepe“.
Považuji za paradoxní, když v dopise Krajskému výboru Ústeckého kraje tvrdí Výbor
ČPS ČLK, že „v rámci platné legislativy…“
(bez bližšího upřesnění o jaké zákonné
ustanovení se stanovisko Výboru opírá),
zatímco v odpovědích na dotazy časopisu
Psychoterapie tvrdí, že „považuje za svůj
prioritní úkol iniciovat a podporovat proces,
na jehož konci by bylo vytvoření potřebných
pravidel“. Výbor tedy přiznává, že proces
vytvoření pravidel provádění psychoterapie
v jednotlivých oblastech mimo zdravotnictví
nebyl ani zahájen (jinak by nebylo potřebné
jej iniciovat), ale na druhé straně tvrdí, že
stávající zákonná pravidla (jaká?) uplatňování psychoterapie mimo zdravotnictví
zakazují.
Podle mého laického názoru, pokud v určité oblasti nejsou stanovena pravidla, pak
se na ně nelze odvolávat a vyvozovat jakékoli právní důsledky – předpokládám, že
„co není zakázáno, je dovoleno“, zatímco
stanovisko Výboru ČPS ČLK jako by vycházelo z předpokladu, že „co není dovoleno, je zakázáno“.
Výbor ČPS ČLK neuvádí přesně, které
zákony by měly bránit výkonu psychoterapie mimo oblast zdravotnictví, ale pokud se
odvolává na zákon č. 372/2011 „O poskytování zdravotních služeb“, tak ten mám jako
215
lékař a ředitel psychiatrické léčebny dosti
důkladně prostudovaný a z toho důvodu
vím, že se týká výhradně poskytování zdravotních služeb ve zdravotnických zařízeních
a nelze jej proto mimo oblast zdravotnictví
uplatňovat.
Pokud má někdo jiný názor, má na to
samozřejmě plné právo, ale jedná se pouze
a jenom o tzv. „právní názor“, který nemá
žádnou právní závaznost. Ostatně z debat
mezi právníky, které jsem měl možnost
sledovat, jsem pochopil, že na totéž znění
zákona mají různí právníci odlišné názory
a žádný z nich nemůže tvrdit, že ten jeho
je jediný správný. Tím, kdo je u nás oprávněn rozhodovat o tom, který právní názor
je správný, je jedině soudce – a to ještě
většinou nikoli ten na okresní úrovni, ale
v konečném důsledku až soudci Ústavního
soudu či Nejvyššího správního soudu. Dokud ti nezaujmou stanovisko a nevydají tzv.
„judikát“ (pojem, který jsem ve zmíněných
debatách právníků slyšel poměrně často),
nelze oprávněně tvrdit, že naše zákony něco zakazují, či naopak umožňují. A opravdu
mi není známo, že by nějaký soud, který
by řešil otázku oprávněnosti používání psychoterapie mimo zdravotnictví, u nás proběhl a toto stanovisko zaujal. Pokud se
v tomto mýlím, rád se nechám poučit. A dokud takovýto soud neproběhne a jeho rozsudek nenabude právní moci, tak jakékoli
tvrzení Výboru ČPS o legálnosti či nelegálnosti provozování psychoterapie mimo
oblast zdravotnictví není ničím více než
zcela nezávazným „laickým právním názorem“ (předpokládám, že nikdo z členů Výboru nedisponuje titulem JUDr.) a i názor
právníka není více než jeho „právním názorem“, o jehož opodstatněnosti či neopodstatněnosti může rozhodnout pouze a jedině
soud.
Kolegové psychoterapeuti, kteří pracují
mimo oblast zdravotnictví, nejsou pracovníci ve zdravotnictví a neposkytují tudíž
zdravotní služby, takže se na ně nevztahují
žádná ustanovení zákona o poskytování
zdravotních služeb – to je zase můj „laický
216
právní názor“. A připadá mi zcela neobhajitelná představa, že psychoterapie je činnost,
která je pouze a jenom zdravotní službou.
Vždyť se uplatňuje ve školství, v sociálních službách a jinde, kde psychologové
s psychoterapeutickou kvalifikací poskytují
systematickou psychoterapii mnoha lidem,
které nelze označit za duševně nemocné.
Odpovídá tomu i rozdílná terminologie – ve
zdravotnictví léčíme pacienty, mimo zdravotnictví jsou to klienti.
Nerozumím tomu, proč většina členů Výboru ČPS ČLK hájí tezi, že mimo zdravotnictví nelze poskytovat psychoterapii. Komu
tím prospívá? Určitě nikoli psychologům
a dalším pracovníkům v pomáhajících profesích, kteří absolvovali náročné mnohaleté
psychoterapeutické výcviky v akreditovaných
výcvikových institutech a které získání kvalifikace v oboru psychoterapie stálo stovky hodin
úsilí a nemalé finanční prostředky. Výbor
ČPS ČLK by podle mě měl – v souladu se
stanoviskem EAP – podporovat uplatňování
kvalitní psychoterapie kvalifikovanými psychoterapeuty v co nejširším měřítku. A měl
by se naopak velmi kriticky vyjadřovat k tomu, když se prohlašuje za psychoterapeuta
někdo, kdo žádným výcvikem neprošel a jehož
terapeutické metody jsou naprosto nevědecké
a šarlatánské – a že je takových rádoby psychoterapeutů u nás víc než dost, stačí si projít
internet (jak to mimochodem udělal právě
Z. Vybíral ve své stati o etice v psychoterapii
v Psychoterapii č. 2/2012). Takové vyjádření
Výboru bych uvítal a podpořil.
V textu K. Koblice, který vnímám jako
zbytečně útočný, nevěcný a argumentačně nepřesvědčivý, je věta, kterou jsem si
četl opakovaně a stejně nejsem schopen
jí porozumět: „Pak ještě přidat nesmyslné
ztotožnění podpory aplikace psychoterapie
ve všech rezortech a oblastech se závazkem
podpory psychoterapeutů ve všech oborech.“ Co je na tom nesmyslného? Opravdu nechápu, jak lze podporovat aplikaci
psychoterapie ve všech rezortech a přitom
nepodporovat ty, kdo ji v těchto rezortech
provádějí, tedy jednotlivé psychoterapeuty.
PSYCHOTERAPIE LEGÁLNÍ – NELEGÁLNÍ, 2012: 217–220
Znamená to tedy, že Výbor nepodporuje
ty členy ČPS ČLK, kteří uplatňují svou
psychoterapeutickou kvalifikaci v oblasti
sociálních služeb, pedagogických služeb či
jako OSVČ? V tom případě by ovšem měl
svým členům, kteří nejsou zdravotnickými
pracovníky, zcela jasně oznámit, že to, co
ve své každodenní praxi provádějí, není –
aspoň podle stanoviska Výboru ČPS ČLK
– žádná psychoterapie. Pak však nevidím
důvod, proč by – jakožto psychoterapeuti, kteří podle stanoviska Výboru nejsou
oprávněni provádět psychoterapii – měli
nadále zůstávat členy organizace, která
jejich kvalifikaci neuznává a jejich práci
degraduje.
Zajímalo by mě, kolik členů ČPS ČLK se
ztotožňuje s názorem současného Výboru
a kolik s ním – stejně jako já – nesouhlasí.
V dnešní době elektronické komunikace
není žádný problém zaslat všem členům
ČPS ČLK, kteří mají e-mail (předpokládám,
že je jich drtivá většina), jednoduchý dotaz
„Souhlasíte se stanoviskem, že: a) je nezbytné, aby osoba poskytující psychoterapii byla
zdravotnickým pracovníkem; nebo b) psychoterapii může poskytovat kvalifikovaný
psychoterapeut i mimo oblast zdravotnictví.“ Během krátké doby by se tak členové
Výboru ČPS ČLK dozvěděli, jaké je převládající mínění členů – pokud je to ovšem
zajímá.
Já sám pracuji ve zdravotnictví, ale pokud
Výbor ČPS ČLK bude i nadále zastávat názor, že mimo oblast zdravotnictví nelze u nás
legálně psychoterapii provádět – který podle
mě výrazně škodí dalšímu rozvoji uplatňování psychoterapie u nás a je urážející pro
všechny kvalifikované psychoterapeuty,
kteří mimo zdravotnická zařízení pomocí
svých dovedností pomáhají trpícím lidem
způsobem, jenž podle mě nelze označit
jinak než jako psychoterapie – pak zřejmě
ukončím své členství.
A předpokládám, že nebudu jediný.
Prim. MUDr. Petr Možný, lektor výcvikového institutu KBT Odyssea, člen Výboru
České společnosti KBT, ředitel Psychiatrické léčebny v Kroměříži.
PSYCHOTERAPIE LEGÁLNÍ – NELEGÁLNÍ
Jakub Èerný
Dne 19. 10. 2012 se v prostorách Lékařského domu v Praze odehrála debata nad
ožehavým tématem výkonu psychoterapie.
Česká psychoterapeutická společnost, která
tuto otevřenou vědeckou schůzi iniciovala,
ji nazvala „Výkon psychoterapie: legální
– nelegální“. Takto ostře definované téma
mělo kromě počátečního napětí v řadách
zúčastněných i ten efekt, že přilákalo nadstandardní počet posluchačů, včetně čelních
představitelů české psychoterapie. Formát
schůze sestával z vyžádaných příspěvků
v dopoledním bloku a dvou panelových
diskuzí v odpoledním bloku. V mezičasech
probíhala moderovaná diskuze, která se
naplno rozeběhla v odpolední, panelové
části. Hned v úvodu bych rád zmínil dobře
zvládnutou práci organizačního týmu, zejména snahu o dodržení časových mantinelů
pro jednotlivé řečníky během prezentací
i v průběhu diskuze.
Jako první se slova ujal Karel Koblic,
předseda České psychoterapeutické společnosti (dále jen ČPS), s tématem prezentace
„Psychoterapie: legální – nelegální“. Jeho
řečí od začátku rezonovaly výrazy jako
negativní deviace, devalvace, autodestrukce nebo rozvolňování hranic. Tyto slova
směřoval současné psychoterapii v ČR,
té nelegální, té ne-zdravotnické. Předseda
společnosti, která má zastávat podle svých
stanov celou psychoterapeutickou obec, tak
dal jasně najevo, koho se zastávat nechce.
„Lhářů“, kteří dělají psychoterapii na živ217
nostenský list, který k tomu není určený
(to není v současnosti žádný). Lhářů, kteří
se obracejí k Štrasburské deklaraci o psychoterapii a sami její dikci nedodržují nebo
spíše nemají k jejímu dodržování vytvořený
kontrolní systém, jako je ve zdravotnictví.
Tato silná slova samozřejmě nebyla slova
jediná, ale těžko si představit, že by si
K. Koblic nebyl vědom jejich dehonestujícího potenciálu v jinak věcné prezentaci. V té
jsme se mimo jiné mohli dozvědět, že jedině
v rámci zdravotnictví je psychoterapie odborně i obsahově ohraničená. A to ve třech
oblastech: vzdělání, bezpečí a serióznost.
Co se týče vzdělání, má podle K. Koblice
státní aparát problém rozeznat jako psychoterapeuta kohokoli jiného než klinického
psychologa nebo psychiatra s náležitým
vzděláním, a tedy i (!) dvouoborového
studenta psychologie spolu se sociálními
pracovníky, pedagogy, teology atd. Mimo
zdravotnictví podle jeho slov není vymezen
jakýkoliv „bezpečný výkon praxe“, z čehož podle něj vyplývá, že všichni mimo
zdravotnictví jsou v podstatě neseriózní vůči
klientům, ač třeba samotnou psychoterapii
dělají skvěle.
Po K. Koblicovi vystoupil dvorní právník
České lékařské společnosti, Jan Mach. Ten
zpochybnil argument nezdravotnických terapeutů, že nemohou být postihováni podle
pravidla „co není zákonem zakázáno, je
povoleno“. J. Mach postavil svou tezi na
implicitním předpokladu, že psychoterapie je zdravotnická služba. Podle něj pro
její výkon tedy platí zákon o zdravotních
službách (z dubna 2012), který v paragrafu 11, ve 2. odstavci definuje, kdy lze
poskytovat zdravotní služby a kdo je může
poskytovat. Tentýž zákon stanoví sankci za
to, když někdo poskytuje zdravotní služby
bez oprávnění, až 1 milión korun, případně
trestní stíhání s hrozbou odnětí svobody
K. Koblic uvedl doslovně, že jako „psychoterapeuti
lžeme“, speciálně mimo zdravotnictví, a lžeme sobě,
klientům i státu, když poskytujeme psychoterapii na
živnostenský list, který k tomu není určený.
1
218
podle závažnosti porušení zákona. Podle
J. Macha psychoterapii nelze poskytovat
na živnostenský list jako „psychologické
poradenství“. J. Mach přiznal, že celá situace
kolem zákonného zakotvení psychoterapie
je poněkud komplikovaná a svým přátelům
prý dává doporučení, aby psychoterapii
mimo zdravotnictví nenabízeli. J. Mach se
také velmi podivil nad tím, že mu z ničeho
nic v posledním roce začínají chodit dotazy
od psychoterapeutů, kteří se ho ptají, kdo
může terapii dělat a kdo ne. Tímto podivením se tak dotknul důležité otázky, která
není úplně jasně zodpovězena, a to: proč
zrovna teď?
Ondřej Pěč, vystupující až na jednom
z diskuzních panelů, tvořil poslední hlas
z jasně čitelné argumentační osy (K. Koblic
– J. Mach – O. Pěč) konfrontující současný výkon nezdravotnické psychoterapie.
Zatímco K. Koblic své argumenty stavěl
na vymezování oboru psychoterapie jako
takového, J. Mach na právním rozkladu,
O. Pěč doplnil skládačku argumenty z praxe.
Pacienti mimo zdravotnictví jsou prý více
ohroženi „iatrogenezí“ ze strany nezdravotnických psychoterapeutů. Na podporu svého
argumentu uvedl velmi šablonovitý příběh
jednoho ze svých klientů, kterého poškodil
nezdravotnický terapeut. Stejně jako ostatní
dva řečníci, O. Pěč zdůraznil, že není proti
nezdravotnické psychoterapii jako takové,
ale proti tomu, že v ní není garance kvality
a kontroly.
V dopoledním, přednáškovém programu,
kromě doktorů Koblice a Macha vystoupili
další tři řečníci. Jejich projevy už ale nevyjadřovaly tak jasné stanoviska, což téma
poněkud rozmělnilo. Se svým vstupem
jsme mohli slyšet Janu Kocourkovou, která
upozornila na historické peripetie vymezení
psychoterapie. Od paní docentky jsme se
mohli mimo jiné dozvědět, že otázka vymezení psychoterapie se periodicky vrací, a to
i spolu s konkrétními návrhy podmínek pro
vzdělání a kontrolu psychoterapeutů. Hlavní
vývoj se ale podle jejího popisu odehrál
zejména v oblasti zdravotnictví. Sama za
PSYCHOTERAPIE LEGÁLNÍ – NELEGÁLNÍ, 2012: 217–220
sebe vyjádřila obavu, že jí téma přijde vyhrocené a místo legální a nelegální by spíš
upřednostnila klinická – neklinická.
Pavol Černák se ve své naddimenzované
prezentaci snažil předat zkušenosti ze Slovenska. Skrze doslovné citace z různých
verzí zákonů jsme se mohli prokousat k tomu, že po mnoha letech vyjednávání existuje
vymezení psychoterapie pro různé rezorty
(zdravotnictví, školství atd.), které neustále
probíhá úpravami a naráží na různé byrokratické překážky. Je trochu škoda, že způsob,
jakým předseda Slovenské psychoterapeutické společnosti téma prezentoval, vyvolával dojem, že situace je díky nejrůznějším
verzím zákonů a rozmělnění v rezortech
ještě méně přehledná než u nás. Pokud tedy
měl podpořit argumenty předsedy ČPS, jeho
prezentace spíše sloužila jako varovný příklad toho, do jaké právní džungle bychom
se mohli po několika letech sami dostat.
Jako zjevení z jiné doby působil příspěvek
Olgy Marlinové, která referovala o situaci
ve Finsku. Psychoterapii tam mohou dělat
sociální pracovníci, psychologové, zdravotníci, ale také třeba psychiatrické sestry
nebo teologové. Co víc, za studium tohoto
oboru dostávají zaplaceno a jejich rodiny
jsou státem podporovány. Největší zájem
v jejím příspěvku vyvolala informace, že
psychoterapie je vyučována na univerzitách.
Hlavní reakce z publika k dopoledním
příspěvkům se nesly v duchu kritiky vnímání psychoterapie (pouze) perspektivou
zdravotnictví. Za všechny lze uvést například slova Jána Praška, který říkal, že
psychoterapie přece není chráněné slovo pro
oblast zdravotnictví a že psychoterapie není
jenom zdravotnická profese, tedy léčba, ale
i sebezkušenost, osobní růst atd. V podobném duchu promluvil i Vratislav Strnad,
který se pozastavil nad zvláštní logikou,
členit psychoterapii na jednotlivé rezorty.
Místo toho bychom měli vzejít z jedné
definice psychoterapeutické činnosti jako
nezávislého interdisciplinárního oboru,
podobně jako je tomu v zahraničí (uváděl
konkrétní příklad Rakouska).
Ještě než se dostalo na odpolední panelové diskuze a debaty, vystoupila se svým
příspěvkem právnička Alena Hájková. Ač se
v tématu, jak sama přiznala, pohybuje teprve
od jara, vnímal jsem její příspěvek jako nejpropracovanější hlas kritiky zdravotnického
pohledu. A. Hájková totiž nevyvracela tvrzení
J. Macha ani K. Koblice o vágních právních hranicích psychoterapie, ale vyvozovala z tohoto
stavu opačné důsledky. Podle jejích slov zákony
vymezují jen to nejnutnější a není vždy třeba
všechno restriktivně omezovat. V současném
stavu oproti tomu vidí naopak i výhody, kterými
jsou svobodnější rozvoj psychoterapie a mnohost možností, kterou psychoterapie nabízí. Podle jejích slov to není zákon, ale odborná obec,
tedy všichni včetně nezdravotníků, kdo určuje,
jak by případný legální obraz měl vypadat.
Dokud se na tom ale nedohodnou, platí podle
ní pravidlo „co není zákonem zakázáno…“.
V odpoledních diskuzních panelech vystupovali i ostatní řečníci jako například
J. Kocourek, M. Rokytová, H. Junová,
J. Praško a další. Zatímco se dopolední diskuzní vstupy nesly v duchu toho, že je psychoterapii třeba definovat jako samostatnou
profesi stojící nad jednotlivými rezorty,
odpolední diskuze se více nesla v duchu
toho, jak něco takového udělat a proč se
nic zásadního dosud nezměnilo. A právě
praktická stránka věci ukázala, jak těžké je
vlastně táhnout za jeden provaz.
Byly tak slyšet hlasy odborníků nespokojených s činností ČPS, která podle jejich
slov neplnila své stanovy. To proto, že se
nezastávala celé terapeutické obce, když
nepodporovala legislativní změny, které by
braly v potaz i terapeuty mimo zdravotnickou oblast. Zaznívaly nápady pro vytvoření
nové, profesionálnější společnosti, která by
vyjadřovala zájmy všech terapeutů a prosazovala by takové legislativní změny, které
by definovaly psychoterapii nadrezortně.
Jedinou konkrétní iniciativu v tomto směru
pak zmínil Milan Stiburek, který s několika
dalšími kolegy udělal již kroky v podobě
nového webu „Informační server české
psychoterapie“ (iscp.cz). Z něho by časem
219
mohly vzniknout i praktické výstupy v podobě seznamu ověřených terapeutů nebo
zastřešující organizace.
Někteří členové výkonné rady se kritice
ČPS bránili tím, že svalovali vinu zpátky na
členskou základnu, která prý nikdy nevyvíjela
snahu v rámci svého rezortu psychoterapii
odborně vymezit. Vedení ČPS také naznačilo,
že k důležitým krokům nemělo mandát, jelikož valné hromady nebyly díky nízké účasti
usnášeníschopné. Místy tak diskuze připomínala přehazování horkého bramboru, kdo za
současnou prekérní situaci vlastně může.
Další z přítomných by se zase rádi k něčemu mobilizovali, ale krok k nové organizaci
byl pro ně možná příliš. Tato početná skupina se obracela k naději, že v rámci ČPS může
dojít k „nápravě“ poměrů tak, aby zastávala
všechny. Ikonický byl v tomto směru výstup
dvou terapeutek v diskuzním panelu, které
svou přítomností za řečnickým pultem chtěly dát hlasitě najevo, že jsou k dispozici. I na
jejich popud vznikl v poněkud rozpačitém
konci jediný praktický výstup celé debaty.
List s emaily lidí, kteří jsou ochotni mobilizovat se v rámci nějakého „rehabilitačního“
procesu členské základny ČPS.
Celkově, i přes poněkud vyhrocené téma,
probíhala celá schůze až překvapivě v mezích slušné a věcné debaty. A i když některé
silné výroky v úvodních prezentacích dne
mohly atmosféru poněkud zahušťovat, tak
většina přítomných vypadala, jako by se
zmínkami o miliónových pokutách nebo
destrukci psychoterapie necítila až tolik
dotčena nebo to aspoň při svých vstupech
nedávala tolik znát.
Některé otázky také zůstaly pro mě jako čerstvého pozorovatele této situace nezodpovězené. Proč se zrovna nyní mluví o vymezení výkonu psychoterapie, když je v tomto ohledu psychoterapie legislativně mnoho
let na stejném bodě? Kdo by byl případným
žalobcem terapeutů, provádějících psychoterapii na živnostenský list, když doposud
v tomto ohledu mnohokrát skloňovaný státní
aparát nevyvíjel téměř žádné aktivity? A kdo
z případné restrikce psychoterapie pro zdravotnictví získá a kdo naopak ztratí?
Ať jsou odpovědi na tyto otázky jakékoliv,
odnáším si z celé schůze jeden výrazný dojem.
Pokud se chce psychoterapie jako samostatná,
svébytná a nadrezortní profese současnému
nátlaku ubránit - a co víc - z něj i vyrůst,
musí se lépe zorganizovat a demokraticky
zvolit jasně čitelné/ho zástupce (zástupkyni),
který/ří by vystupoval/i za velké množství
různorodých skupin terapeutů v podobě jasně
rozeznatelného hnutí, ať už v rámci ČPS nebo
jako nově vznikající iniciativa mimo ni.
VÝKON PSYCHOTERAPIE: LEGÁLNÍ A NELEGÁLNÍ
(na základì poznámek ke sdìlení na vìdecko-pracovní schùzi
Èeské psychoterapeutické spoleènosti ÈLS JEP v Lékaøském domì
v Praze dne 19. 10. 2012)
Karel Koblic
V minulém režimu se psychoterapie podílela na vytváření tzv. ostrůvků pozitivní
deviace ve společnosti (i tím, že neakceptovala nepřijatelné totalitní normy, pokoušela se kultivovat sociální vztahy, být pravdivá atd.). V posledních letech, ve zcela jiném společenském kontextu, zůstala psychoterapii u nás pouze ona deviace – společenské a právní normy, které se nyní můžeme pokoušet spoluvytvářet, blahosklonně
220
ignorujeme, případně privátně atakujeme.
Jako psychoterapeuti se k vlastnímu oboru chováme destruktivně. V rámci jedné
disciplíny s mnoha nejrůznějšími nosnými
aplikacemi připouštíme i pro nás samotné
často nesrozumitelné rozvolňování hranic
a rozmlžování. Účinně tak přispíváme k devalvaci psychoterapie obecně a nepochybně problematizujeme obraz i kvalitu psychoterapeutické péče pro naše pacienty či klienty.
VÝKON PSYCHOTERAPIE: LEGÁLNÍ A NELEGÁLNÍ, 2012: 220–221
Často voláme po jedné psychoterapii,
aniž toto volání má skutečný obsah, natož
aplikační srozumitelnost.
Ale možná se shodneme na tom, co je
tedy třeba, aby pacient měl šanci na odpovídající péči, co je třeba k profesionálně
vykonávané psychoterapii. Nikoli právně
(k tomu slouží sdělení právníků), ale odborně a obsahově (aniž si nyní dělám ambice
na úplný výčet).
Chci zde zdůraznit tři okruhy: vzdělání,
bezpečí a serióznost.
Pro vzdělání psychoterapeuta by mělo být
(vlastně ve shodě s názory a kritérii Evropské asociace pro psychoterapii – EAP) jasně
vymezeno nezbytné vzdělání:
– pregraduální (ať již jasným výčtem přijatelných oborů magisterského studia či
podrobným popisem nezbytného kurikula),
– postgraduální (opět jasně vymezené),
– vlastní psychoterapeutické – tedy respektovaný výcvik obsahující teorii, sebezkušenost a supervizi,
– jasně ohraničená praxe,
– formalizované zakončení vzdělávání v psychoterapii,
– kontinuální vzdělávání a kontinuální supervize.
Pro pacienta (klienta, uživatele) je nesporně důležité, aby výkon praxe psychoterapeuta byl fakticky, ale i formálně bezpečný. Obvykle jsou zmiňována ukotvená
a oboustranně jasná (právně ustavená, protože
jen pak je jejich porušení sankcionovatelné)
pravidla týkající se mlčenlivosti, vedení dokumentace, řešení stížností, jasných hranic
kompetencí a činností i zodpovědnosti (obsahující tedy např. i pojištění zodpovědnosti) atd.
K profesionálně vykonávané psychoterapii je kromě vzdělání a bezpečí pro pacienta
také potřeba serióznost (lepší slovo mě zatím
nenapadlo). Zejména v psychoterapii jako
cestě k sebepoznání a cestě k pravdě o sobě
je důležité nelhat. A my lžeme. Lžeme státu
i svým klientům (mnozí nepochybně i sobě),
když poskytujeme psychoterapii na živnostenský list, který zní na úplně jinou živnost,
než je psychoterapie (bez ohledu na to, zda
to právně v pořádku je, či není). Lžeme EAP.
Mnozí z těch, kdo současný chaos hájí, se
EAP zaštiťují a možná ani netuší, že některá
kritéria členství nenaplňujeme a EAP lžeme
o opaku. Jistě lžeme a podvádíme i ve zdravotnictví, ale tím se nyní zabývat nebudu.
Psychoterapie má přese všechno respekt.
Ten jí vydobyla hlavně psychoterapie ve zdravotnictví (kliničtí psychologové a psychiatři)
kromě jiného tím, že na sebe byla ochotna přijmout odpovědnost a břemena závazků (také ona kritéria jako jediná většinou naplňuje).
V současné autodestruktivní pseudovzájemnosti, která vyhovuje pouze těm, kteří
odmítají pravidla, a těm, kteří v psychoterapii vzdělávají, je samozřejmě nejohroženější právě psychoterapie ve zdravotnictví,
zejména psychoterapie hrazená ze zdravotního pojištění, tedy psychoterapie, kterou
využívají ti nejpotřebnější.
Nejabsurdnější se mně zdá, že nejmenší
starost mají ti, co provozují psychoterapii
nelegálně (možná, že by zde měly být uvozovky – anebo, shodujeme-li se na uvedených požadavcích, možná by bylo přesnější
říci, že jsou to ti, kdo provozují psychoterapii neprofesionálně). Přestože například
uvedené vzdělávací požadavky individuálně
naplňují, svojí praxí dopouštějí, že je těžké –
zejména pro pacienta – odlišit profesionálně
vykonávanou psychoterapii od šamanů
a podvodníků či psychoterapeutů vzniklých
sebeprohlášením. Pokouším se jim tedy
tyto starosti dělat. Třeba výzvou k hledání
obsahu a hranic výše zmíněných kritérií.
Mnozí očekávají takovou práci od výboru ČPS – jsem přesvědčen, že by takovou
práci měl podpořit či zastřešit (bude-li o to
zájem), nikoli však provádět. I proto, že jsou
ve výboru hlavně zdravotníci, i proto, že je
a bude atakována legitimita výboru…
Na závěr parafrázuji okřídlený citát z inaugurační řeči J. F. Kennedyho – neptej se, co
může ČPS udělat pro Tebe, ale ptej se, co
Ty můžeš udělat pro českou psychoterapii.
Praha 25. 11. 2012
221
MANDÁT A SMÌØOVÁNÍ VÝBORU
ÈESKÉ PSYCHOTERAPEUTICKÉ SPOLEÈNOSTI
Veronika Èermáková
V úvodu bych chtěla zdůraznit, že jsem
zastáncem věrohodnosti, odbornosti, zodpovědnosti a etiky v oboru psychoterapie
a že současnou situaci, kde je velký prostor
pro „samozvané psychoterapeuty“, považuji
za neuspokojivou a riskantní nejen pro naše
pacienty, ale také pro náš obor. Proto vítám,
že se situace rozhýbala, ale jsem si vědoma
i toho, že nepůjde o jednoduchý proces.
Jsem psycholožka, psychoterapeutka s atestací z klinické psychologie a funkční specializací pro psychoterapii. Mám ukončený
výcvik SUR a výcvik v individuální sekci
České společnosti pro psychoanalytickou
psychoterapii, jsem supervizorkou Českého
institutu pro supervizi. Můj pokus nechat
svou pracovnu akreditovat jako nestátní
zdravotnické zařízení ztroskotal před mnoha lety na hygienické normě (viz článek
„Jeden metr čtverečný“, časopis Psychoterapie 2/2009). Proto pracuji na živnostenský
list. Mnoho let jsem byla členkou ČPS a beru
zodpovědnost za fakt, že jsem byla členkou
pasivní. Vystupovala jsem v seznamu psychoterapeutů, občas jsem někomu ze členů
výboru u kafe sdělila, že na stránkách ČPS
nejsou žádné zápisy z jednání výboru a ptala
se, jestli se ještě vůbec scházejí… Znala
jsem stanovisko Karla Koblice, kterého si
v mnohém ohledu vážím, když mi opakovaně říkal, že má respekt k mé odbornosti, ale
že podle něho vykonávám „potulnou praxi“,
smávala jsem se tomu, přišlo mi to něco
jako Matěj Kopecký, který s loutkovým
divadlem objíždí vesnice… Když jsem si
asi před dvěma lety přečetla na stránkách
České psychoterapeutické společnosti (dále
ČPS), že coby nezdravotník (místem výkonu
činnosti) nemohu být zařazena do seznamu
psychoterapeutů, s vysvětlujícím dopisem
a poděkováním za dosavadní práci jsem
z ČPS vystoupila. Postupně ale začalo při222
tuhovat, zjistila jsem, že kdysi vtipné označení
„potulná praxe“ už tak vtipné není. A dočista mi zatrnulo, když kolegyně Hanka Petráková, kterou znám léta a jsem jí nablízku, obdržela sankční dopis od ústeckého živnostenského odboru a hlavně když
jsem si přečetla vyjádření Karla Koblice
a Ondřeje Pěče, které odboru zaslali. S Hankou
Petrákovou jsem prožívala téměř půl roku
peripetií a také velkého existenčního znejistění
a věřte mi, nepřála bych to nikomu z nás.
Otevřela jsem si webové stránky ČPS a zamrazilo mě znovu. V zápisu z poslední schůze
výboru ze dne 4. 9. 2012 se píše: „Stanovy
– dosud nemáme schválené Stanovy, je tedy
nutné svolat valnou hromadu. Návrh je spojit
setkání valné hromady s vědeckou schůzí,
která se uskuteční 18. 1. 2013. Dr. Kubánek
navrhne do příští schůze nové Stanovy. Etická
komise projde etický kodex (požádá Koblic)“.
Našla jsem si tedy na webu Stanovy České lékařské společnosti, které jsou závazné
pro jednotlivé sekce, pokud sekce nemá
schválené stanovy vlastní, a dočetla jsem se,
že sekce má povinnost svolat minimálně 1x
za čtyři roky Shromáždění členů, které je
nejvyšším orgánem a které mj. „schvaluje
základní směry činnosti, schvaluje zprávu
o činnosti“…
Výbor sekce má podle Stanov ČLK
(paragraf 7) na druhé straně „zejména tyto
úkoly: připravuje zasedání shromáždění
členů, realizuje jeho usnesení a řeší běžné
záležitosti mezi jeho zasedáními, svolává
shromáždění členů, pravidelně informuje
své členy a předsednictvo ČLS JEP o činnosti společnosti, vede dokumentaci své
činnosti, zpracovává zprávu o činnosti…
Na stránkách České psychoterapeutické společnosti jsem ale nenašla jediný
zápis z konání Shromáždění členů! Pouze
v zápisu ze schůze výboru z března 2010 se
MANDÁT A SMĚŘOVÁNÍ VÝBORU ČPS, 2012: 222–223
uvádí, že „návrhy výbor předloží členům
k diskusi a ke schválení na valné hromadě
v říjnu t.r.“ Dál už se ale nedozvídáme
nic – zda vůbec valná hromada proběhla
a případně jak rozhodla?
Co to znamená? Nevím. Má tedy výbor
ČPS svůj mandát podložený souhlasem
svých členů? A mandát k čemu?
Stanovy nevnímám pouze jako „úřednickou“ záležitost, ale jako nástroj, který
upřesňuje kompetence a rozhodovací postupy organizace (sama jsem ve správní radě
ČIS, kde je dle stanov povinnost svolávat
valnou hromadu jedenkrát ročně, vnímala
členskou základnu opravdu jako orgán,
který dává správní radě mandát k zaměření
činnosti na další období a kterému jsme se
coby správní rada zodpovídali). Za podobně
„živý“ dokument považuji i Etický kodex,
proto mě překvapuje, že doposud nebyla
vůle jej schválit.
Na schůzi v Lékařském domě padl také
argument, že členstvo je pasivní a že se
stejně nikdy nesejde usnášeníschopný počet
členů ČPS. Když se dívám do Jednacího
řádu ČPS, myslím, že to tak neprůchodné
není. Že když výbor bude chtít, aby členové na Shromáždění členů hlasovali o tom,
kam má výbor směřovat ve své činnosti
v otázce „psychoterapie pouze ve zdravotnictví“, jistě alespoň 1/5 členů dorazí.
(1) Jednání orgánu může být v oznámený
čas zahájeno a orgán se může platně usnášet,
je-li přítomna nadpoloviční většina jeho
členů s právem hlasovat. (2) Není-li jednání
orgánů uvedených v § 5, odst. 1, písm. a),
odst. 2, písm. a) Stanov a v § 9, odst. a) a b)
Stanov usnášeníschopné, vyčkají přítomní
po dobu 10 minut od oznámeného času zahájení, po jejím uplynutí může být jednání
zahájeno a prohlášeno za usnášeníschopné,
usnesení orgánu je v tomto případě platné,
hlasovala-li pro něj nadpoloviční většina
přítomných s právem hlasovat. Jednání může být zahájeno a prohlášeno za usnášeníschopné, je-li přítomna alespoň 1/5 členů
s právem hlasovat.
Napadá mě mnoho otázek – např. může
setkání valného shromáždění 18. ledna 2013
(tedy asi 540 členů) ovlivnit směřování
výboru? Může tedy např. podpořit, aby se
výbor nadále staral o „jednu psychoterapii“
a její chránění? Za koho tedy Karel Koblic
a Ondřej Pěč mluvili ve vyjádření zaslaném
živnostenskému odboru Ústí nad Labem,
které tolik poškodilo kolegyni Petrákovou?
Má výbor ČPS bez mandátu členů (nebo ho
má?) směrovat své počínání tak, že ohrozí
velkou část svých členů (nezdravotníků),
jejichž zájmy má zastupovat a chránit? Je
možné se někam dovolávat? Pokud se výbor neopírá o většinové rozhodování svých
členů, ani nejedná v souladu se Štrasburskou
deklarací EAP, o co se opírá?
Určitě je na druhou stranu zajímavé,
že jsme si poněkud svébytného počínání
výboru nevšimli! Že jsme (až do chvíle,
kdy počínání výboru začalo některé z nás
ohrožovat) přenechali rozhodování a práci
pouze na výboru… a ten také nepochybně za
léta svého fungování vykonal spoustu dobré
práce. (Použila jsem plurál, ale je možné, že
někdo si toho všiml a reagoval a já o tom
jen nevím).
Dr. Karel Koblic zakončoval svůj příspěvek na páteční schůzi v Lékařském domě
parafrází výroku J. F. Kennedyho: „Neptejte
se, co může ČPS udělat pro Vás, ptejte se,
co Vy můžete udělat pro ČPS.“ S tím nemohu souhlasit. Myslím, že členové ČPS
mají podle Stanov právo žádat, aby ČPS,
reprezentovaná voleným výborem, primárně pracovala v jejich zájmu schváleném
na Shromáždění členů (to má rozhodovací
pravomoci) a členové výboru mají jako výkonný a řídící orgán následně právo žádat
své členy, aby jim pomáhali tyto zájmy
naplňovat – např. v různých pracovních
komisích a skupinách.
Autorka je psychoanalytická psychoterapeutka, členka tréninkového výboru individuální sekce České společnosti pro psychoanalytickou psychoterapii, lektorka psychoterapeutických výcviků a vyučující supervizorka Českého institutu pro supervizi.
223
SOUÈASNÁ SITUACE ÈESKÉ
(TUDÍŽ I NEZDRAVOTNICKÉ) PSYCHOTERAPIE
A JEJÍ BUDOUCNOST
Pavel Zach
„LEGÁLNÍ VERSUS NELEGÁLNÍ“
PSYCHOTERAPIE
Již delší dobu byla situace české psychoterapie předznamenána (jedněmi proklamovaným,
jinými odmítaným) stanoviskem, že psychoterapii lze v naší zemi legálně vykonávat pouze ve
zdravotnictví. Jakoby mimochodem se přitom
mohla do úvah vloudit i perspektiva, že dostatečně vzdělaný a kompetentní je psychoterapeut
pracující právě ve zdravotnictví, zatímco ten
mimo oblast zdravotnictví dostatečně vzdělaný
a kompetentní není – a snad právě proto by
se mimo zdravotnictví nemělo mluvit ani
o psychoterapii, ani o psychoterapeutech, ale
třeba o poradenství a poradcích...
Svým způsobem překvapením tedy bylo,
že na setkání pořádaném výborem České
psychoterapeutické společnosti (ČPS) 19. 10.
2012 k tématu „Výkon psychoterapie: legální
– nelegální?“ již nikdo stanovisko „Legální psychoterapie pouze ve zdravotnictví“ explicitně
nezastával, operovalo se spíše s realitě bližší
skutečností, že výkon psychoterapie není mimo
oblast zdravotnictví nijak pravidly ošetřený. Na
tomto setkání nadto vedle jiných zazněl i právní
názor, že dle platné legislativy dnes může psychoterapii v podstatě dělat kdokoli a že současný
stav právního neošetření psychoterapie nemusí
být pro dynamicky se rozvíjející profesi vůbec na škodu. A pokud k nějaké úpravě pravidly
či zákony dojít má, je to ne na úřadech, ale na
nás, na odborné veřejnosti.
„REZORTNÍ VERSUS
NADREZORTNÍ“ VYMEZENÍ
PSYCHOTERAPIE
O tom, že být v současnosti v České republice nezdravotnickým psychoterapeutem je složité, není pochyb. Svědčí o tom
i sporné situace z loňského a letošního roku,
ke kterým došlo mezi živnostenskými úřady
224
a některými psychoterapeuty. A jak posoudit, jedná-li se v podobných případech
o kvalifikované terapeuty, nebo o tzv. šarlatány? Vedle v současnosti obtížně obhajitelného stanoviska, že „výkon psychoterapie je legální jen ve zdravotnictví“, vyvstává otázka, dle jakých kriterií budeme soudit.
Je pravděpodobné, že k nějaké úpravě podmínek výkonu psychoterapie i mimo oblast
zdravotnictví do budoucna dojde. Na výše
zmíněném setkání ČPS byl např. jako „následováníhodný“ prezentován model legislativní
úpravy psychoterapie na Slovensku, který ctí
rezortní vymezení – je tedy právně upraveno, za
jakých podmínek lze vykonávat psychoterapii
ve zdravotnictví, ve školství, v sociální práci
apod. Největší slabinou rezortního vymezení
psychoterapie (vedle jiných) však je, že opustí-li
kvalifikovaný profesionál rezort, de facto ztrácí
svou kvalifikaci (týká se nyní u nás např. i někdejších plně kvalifikovaných zdravotnických
psychoterapeutů, kteří se rozhodli dále pracovat
jako OSVČ /osoby samostatně výdělečně činné/). Nejde si nepoložit otázku, k čemu by bylo
prosazování takovéhoto aranžmá i u nás dobré
a jakým zájmům by sloužilo?
Česká psychoterapeutická společnost
(ČPS), která je členem Evropské asociace
pro psychoterapii (EAP), je nyní v obtížné
situaci jakéhosi střetu zájmů. Dle svého
názvu a v souladu s členstvím v EAP by měla
reprezentovat celou českou psychoterapii
a být zastřešující společností širokého spektra
českých psychoterapeutů, jako součást České
lékařské společnosti JEP je však primárně
spjata s oblastí zdravotnictví a s jejími zájmy.
INICIATIVA PRO SAMOSTATNOU
ČESKOU PSYCHOTERAPII (ISCP)
V září 2012 vznikla Iniciativa pro samostatnou českou psychoterapii (ISCP) s cílem
SOUČASNÁ SITUACE ČESKÉ PSYCHOTERAPIE, 2012: 224–226
ustanovit psychoterapii jako samostatnou
nezávislou profesi s uplatněním v různých
rezortech v souladu s pojetím Evropské asociace pro psychoterapii (EAP). Prvním počinem této iniciativy byl tzv. „Dopis institutům“. Byly osloveny instituty a společnosti
vzdělávající v psychoterapii s akreditací pro
oblast zdravotnictví s nabídkou spolupráce
na vytvoření nadrezortního, reprezentativního a veřejně dostupného seznamu psychoterapeutů a na stanovení jasných podmínek
pro zapsání do tohoto seznamu, jež by byly
slučitelné s požadavky EAP.
Vzdělávací programy zmíněných institutů
a společností jsou akreditované pro oblast
zdravotnictví, většinou však tyto instituty
více či méně přijímají i frekventanty, kteří
požadavky výkonu psychoterapeutické profese ve zdravotnictví nesplňují, a tak je
v současné situaci po absolvování výcviku
vypouštějí do profesní nejistoty ohledně
výkonu nabytých dovedností. Tuto situaci
lze vnímat jako etický problém. Nelze se
divit reakcím některých absolventů těchto
výcvikových programů, kteří volají po větším zaštítění ze strany vzdělávacích společností a institutů.
Reakce ze strany institutů na nabídku
Iniciativy však byla doposud (polovina listopadu 2012) minimální. Vedle toho, že
je zmíněná spolupráce i nadále nabídnuta
vzdělávacím institutům a společnostem,
obrací se Iniciativa pro samostatnou českou psychoterapii nyní i na nejširší psychoterapeutickou veřejnost. Snahou Iniciativy
není vytvářet jakékoli nadbytečné struktury
a byrokratická pravidla, ale ustavit legitimizující platformu pro psychoterapii a psychoterapeuty, která by nebyla omezena dílčími zájmy jednotlivých rezortů. (O tom, že
si jednotlivé rezorty výkon psychoterapie na
svém poli ošetřily nebo ošetří, není pochyb.)
Iniciativa tedy chce otevřít diskuzi, jejímž
konečným výstupem by mohlo být:
1. Vytvoření nadrezortního, reprezentativ ního a veřejně dostupného seznamu
psychoterapeutů spolu se stanovením
podmínek pro zapsání do tohoto seznamu, jež by byly v souladu s požadavky
EAP.
2. Podpora vytvoření samostatné a rezortně
nezávislé profesní organizace všech psychoterapeutů.
3. Iniciace legislativního vyjasnění psychoterapeutické profese.
Co se týče podmínek pro zapsání do garantovaného seznamu psychoterapeutů,
předkládá Iniciativa k diskuzi následující
body:
Pregraduál:
• Bc. titul nebo ekvivalent ve studijním oboru některé z pomáhajících profesí: medicína, psychologie, speciální pedagogika,
sociální práce, teologie a obdobné.
Výcvik:
• rozsah: nyní dle kritérií ČPS, do 5 let dle
kritérií EAP;
• směr: dle výčtu EAP http://www.europsyche.org/contents/13504/descriptionof-modalities;
• požadavky na lektory: uznávaní národní či mezinárodní představitelé daného
směru (lektorování, publikace, přednášky,
workshopy apod.).
Celoživotní vzdělávání (podmínka
prodloužení zápisu):
• konference, semináře apod.: 50 hodin
ročně;
• supervize: * do 10 let praxe 48 hodin ročně; * 10–20 let praxe 24 hodin ročně;
* 20 a více let praxe 12 hodin ročně;
• do 5 let praxe absolvování supervize u garantovaného supervizora.
Grandparenting:
• Pro psychoterapeuty s praxí nad 20 let,
pokud nesplňují podmínky pregraduálu
nebo výcviku.
Výše uvedené návrhy k diskuzi jsou podnětem Iniciativy (ISCP) k dalšímu společné225
mu propracování spolu s těmi, kteří souznějí
s myšlenkou samostatné a rezortně nezávislé
české psychoterapie. Iniciativu najdete na
stránkách www.iscp.cz.
Z dění, pozorovatelného v současnosti
na různých stranách, lze konstatovat, že –
ať již záměrně či neúmyslně – podařilo se
autorům myšlenky „Legální psychoterapie
pouze ve zdravotnictví“ a spolu s nimi díky
reálnému následnému vývoji (to již možná
nechtěnému) probudit v mnohých zájem
o otázku české psychoterapie. Zbývá doufat,
že v celém tomto „pozdvižení“ nepůjde jen
o mocenské zájmy, jak by se na první pohled mohlo zdát, ale nakonec o vydefino-
vání nezávislé české psychoterapie jako
takové.
Mgr. Pavel Zach (*1963): Vystudoval
teologii, následovalo psychoterapeutické
vzdělání. Absolvoval výcvik ve skupinové
psychoterapii (SUR) a výcvik v jungovské, analyticky orientované psychoterapii
(ČSAP). Od roku 2007 je psychoanalytikem jungovského směru (individuální
člen IAAP). Je členem Českého institutu
pro supervizi (ČIS). Čtrnáct let pracuje jako psychoterapeut v pražském denním sanatoriu Fokus, sedm let rovněž v soukromé
praxi.
Projektivní sada koláží a fotomontáží
1000 obrázkù Miroslava Huptycha
pro skupinovou a individuální psychoterapii
V manuálu je popsáno 70 zpùsobù (technik) práce
se sadou obrázkù
Bližší informace na: www.huptych.cz
Mám zatím za sebou práci se 3 skupinami a 2 individuální terapie
a jsem skuteènì nadšena, jako už dlouho ne. Pøistihla jsem se
dokonce, že se v pondìlí tìším do práce a jsem ještì na nìco
zvìdavá. Taky se mi pøekvapivì a nezvykle lépe pracovalo s mužskými skupinami než s ženskou skupinou, zaktivizovala se i skupina,
kde nìco vydolovat bylo nezøídka tìžší než práce v kamenolomu.
Vím, že to tak nemusí trvat poøád, ale zatím zakouším pøíjemné terapeutické dny. Síla tìch obrázkù je nesmírná a jen za tìch pár hodin
jsem zaznamenala øadu rùzných, èasto protichùdných pohledù na
tentýž obrázek. Což jsme si samozøejmì osahaly už na kurzu, ale
vidìt to v reálné své praxi je zase nìco jiného a úchvatného.
Napsala psycholožka M. V. z psychiatrické léèebny Šternberk
po absolvování kurzu a získání sady projektivních koláží
226
SICIETY FOR PSYCHOTHERAPY RESEARCH, 2012: 227–229
SOCIETY FOR PSYCHOTHERAPY RESEARCH:
43. VÝROÈNÍ SETKÁNÍ
Tomáš Øiháèek
Čtyři dny nabité přednáškami, diskuzemi,
workshopy a posterovými prezentacemi
– tak vypadala letošní konference SPR (Society for Psychotherapy Research), která se
konala 20.–23. 6. 2012 ve Virginia Beach,
asi kilometr from the beach. Účastníci
konference reprezentovali 30 zemí z celého
světa, zaznělo téměř 500 příspěvků, rozdělených do desíti paralelních sekcí, a bylo
možno zhlédnout 95 posterů.
MECHANISMY TERAPEUTICKÉ
ZMĚNY
Jednou z nejzajímavějších částí programu byla panelová diskuze „Mechanismy
změny v psychoterapii,“ jejímiž účastníky
byly přední osobnosti v této oblasti: Louis
Breger, John Norcross, Bruce Wampold,
Jeffrey Binder a Adele Hayes. Každý z nich
dostal stejnou otázku: „Jak rozumíte změně
v psychoterapii?“ Bylo zajímavé sledovat
osobité odpovědi jednotlivých účastníků.
Zatímco Jeffrey Binder, protagonista psychodynamického přístupu, zdůrazňoval roli osobního příběhu a jeho společné dekonstrukce a rekonstrukce, kterou klient s terapeutem provádějí, Louis Breger, původně
psychoanalytický terapeut, namísto zobecňující odpovědi raději přečetl dva příběhy ze své nové knihy. Jeden z nich popisoval roli humoru jako okamžiku, který jeho
klientka po letech od ukončení terapie vnímala jako zásadní (Louis si tenkrát chtěl
sednout na židli, ale ta se pod ním zbortila
a on se polil kávou – spolu s klientkou se
pak celému zážitku dlouho smáli). V druhém
příběhu hrál hlavní roli moment odhalení
terapeutova soukromí (self-disclosure).
Adele Hayes, vycházející z KBT, vidí jako
faktory ztěžující změnu především klientovo vyhýbání se (avoidance), ruminativní
procesy a nedostatek motivace. Naopak ja-
ko podporující faktory jmenuje aktivaci
a destabilizaci patologických vzorců myšlení a chování, decentraci (změnu perspektivy)
a dále rozvíjení alternativních, zdravých
vzorců a jejich konsolidaci. John Norcross,
integrativní terapeut, vyjmenoval řadu faktorů, které se týkají technických postupů
i terapeutického vztahu. Zdůraznil však, že
klíčové je především to, aby terapeut obojí
volil v závislosti na osobních charakteristikách klienta a průběhu terapeutického procesu (např. copingový styl klienta, stadium
terapeutické změny apod.). Tento směr
výzkumu se někdy označuje jako aptitude-treatment interaction (ATI). Bruce Wampold začal svůj proslov přirovnáním lidí
k mravencům: stejně jako mravenci, i lidé
se uzdravují díky sociálním vztahům. Ze své
perspektivy pojmenoval tři zásadní faktory
terapeutické změny: sociální propojenost
(connectedness), dohodu o cílech terapie
a podpoření klienta v participaci na změně.
TEMPORARY PLEASURE,
OR LASTING TREASURE?
Tématem, které prostupovalo několika
panely a diskuzemi, byla korektivní zkušenost
(corrective experience) – nikoli ve smyslu
původního konceptu Alexandra a Frenche, ale
ve smyslu obecného fenoménu nabývajícího
227
různých podob a přesto (jako princip) propojujícího různé terapeutické přístupy. Uvažování
na takto obecné rovině s sebou nutně nese
problém vymezení, co to vlastně korektivní
zkušenost je a co v kontextu terapeutického
procesu znamená. V paměti mi utkvěla otázka
Barryho Farbera: „Is it a temporary pleasure,
or a lasting treasure?“ Neboli: je účinek
korektivní zkušenosti opravdu přetrvávající,
nebo přináší jen dočasnou úlevu? V češtině
tomu myslím dobře odpovídají dva významy
slova experience, tj. zkušenost a zážitek.
Výzkum má často podobu potvrzování
toho, co již předtím intuitivně tušíme nebo
co odpovídá naší osobní zkušenosti. Někdy
ovšem může přinést i překvapení, jako
v případě výzkumu Wolfganga Tschachera,
který zjistil, že kvalita terapeutické aliance
(posuzovaná klientem) nedokázala v jeho
studii predikovat výsledek terapie, což poněkud narušuje vžitou představu terapeutické
aliance jako základního faktoru terapeutické
změny. Tschacher tento poznatek replikoval
napříč několika odlišnými vzorky a uzavřel svůj příspěvek konstatováním, že koncept terapeutické aliance může být příliš
„hrubý“ a že potřebujeme jemnější analýzu
základních psychologických procesů, které
v psychoterapii vstupují do hry.
Neznamená to však, že bychom jen na
základě těchto výsledků měli opustit uvažování o terapeutickém vztahu jako o klíčovém
faktoru. Zajímavou sérii studií představili studenti Jeremy Safrana, který je spolu s Chrisem Muranem autorem konceptu „narušení
terapeutické aliance“ (alliance rupture). Tyto
studie nejen podporovaly důležitost terapeutického vztahu, ale také zkoumaly efektivitu
výcviku v řešení těchto vztahových „ruptur“.
Kvalitativní studie byly podle očekávání
v menšině, přesto své zastoupení našla řada
metod kvalitativního výzkumu: dialogická
sekvenční analýza Mikaela Leimana, konsenzuální kvalitativní výzkum Clary Hill,
zakotvená teorie, tematická analýza, diskurzivní analýza či sémiotická analýza. Kvalita
studií výrazně variovala od podnětných až
po povrchní a pseudokvantitativní. Jeremy
228
Safran, který byl požádán, aby komentoval
jednu ze sérií kvalitativních prezentací,
vyjádřil obecnější pochybnost o užitečnosti
kvalitativního přístupu ve výzkumu psychoterapie. Ne snad že by nedůvěřoval metodám
jako takovým, ale doposud je zklamán
z jejich výstupů, které nepřinášejí žádný
nový a svěží vhled, ale spíše kategorizují
zkoumané jevy do předem odhadnutelných
kategorií nebo porovnávají jejich četnosti na
souborech, u nichž to nedává velký smysl. Já
sám, ač příznivcem kvalitativního přístupu,
jsem tváří v tvář vyslechnutým prezentacím
musel dát jeho argumentům zapravdu.
DALŠÍ PLÁNY SPR
Velmi podnětná byla Jacquesem Barberem iniciovaná diskuze o možnostech
vytvoření mezinárodního registru, který by
shromažďoval zprávy klientů i terapeutů
o průběhu a výsledcích terapie. Přísný experimentální design (RCT, randomized controlled trial), který je tradičně preferován
pro výzkum terapeutického efektu, má řadu
omezení, vycházejících jak z náročnosti
jeho realizace, tak z omezení vnější validity
výsledků, která souvisí s jeho odtržeností od
běžné terapeutické praxe. Vytváření zmíněného mezinárodního registru či tzv. practice-research networks představuje slibnou
alternativu k experimentálním designům:
data se sbírají za běžného provozu a v ideálním případě zároveň poskytují samotným terapeutům cennou zpětnou vazbu
o průběhu a výsledcích jejich terapeutické práce.
Specifickou výzvu zde představuje vytvoření takových měřicích nástrojů, které
nebudou náročné na vyplnění a které budou
také klinicky smysluplné, tj. terapeut bude
mít užitek již z pouhého vyplnění dotazníku.
Louis Castonguay v této souvislosti varuje
před „empirickým imperialismem“, tj. přesvědčením výzkumníků, že jsou to oni,
kdo by měl určovat, co se bude zkoumat,
jakými metodami a za jakým účelem, a také přesvědčení, že jsou to badatelé, kteří na základě výsledků svého zkoumání
budou určovat, jak se má psychoterapie
vykonávat. Louis Castonguay připomněl
metaforu „budování mostu“ mezi praktiky
a výzkumníky jako řešení současného rozštěpení výzkumu a praxe, avšak ve svém
aktuálním příspěvku prohlásil, že je potřeba
jít ještě mnohem dále: metafora mostu implikuje dva principiálně oddělené světy, které
je potřeba propojovat, avšak Castonguay nabízí metaforu „sjednocené krajiny“ (unified
landscape), kde žádné ostré hranice mezi
výzkumem a praxí neexistují. V tomto světě
praktikové rádi používají výzkumné nástroje,
protože jim bezprostředně i ve zpětném pohledu
přinášejí užitek, a badatelé zase srozumitelným
způsobem odpovídají na otázky praxe.
Další diskuze, kterou moderoval Andres
Roussos, se věnovala rozbíhajícímu se projektu vytváření databanky, která by zpřístupňovala data z dřívějších výzkumných studií
a umožňovala tak jejich opětovnou analýzu,
porovnávání s jinými studiemi či kumulaci do
rozsáhlejších a reprezentativnějších datových
souborů. Projekt je zatím na samém počátku
a je potřeba vyřešit mnoho otázek týkajících se
koncepce sdílení dat, technicko-administrativních problémů i právních a etických omezení.
Takováto otevřená databanka umožní zodpovězení výzkumných otázek, které nelze vyřešit
v jediné studii, a povede též k ekonomičtějšímu využití výzkumných zdrojů.
Dalším projektem, připravovaným na mezinárodní úrovni, je longitudinální výzkum
zaměřený na vývoj začínajících terapeutů.
Tato studie by měla přispět k zaplnění stávající mezery ve zkoumání psychoterapeutů.
Je až s podivem, jak málo výzkumného
úsilí je zaměřeno na samotné terapeuty,
když závěry mnoha studií ukazují, že právě
osoba terapeuta je proměnnou z velké části
zodpovědnou za výsledek terapie: ukazuje
se, že existují terapeuti, kteří jsou stabilně
úspěšní, a naopak ti, kteří svým klientům
stabilně nepomáhají, a že to má pramálo
společného s tím, k jakému terapeutickému
přístupu se daný terapeut hlásí.
SPR V ČÍSLECH
SPR (Society for Psychotherapy Research) je organizace sdružující badatele
z celého světa. Aktuálně má 1126 členů,
z toho cca 500 pochází z Evropy (a z nich
necelá desítka z České republiky). Je otevřená všem zájemcům o výzkum psychoterapie včetně studentů a členský poplatek
automaticky zahrnuje i roční předplatné
časopisu Psychotherapy Research. Aktuálně
SPR vyhlásila soutěž na podporu drobných
výzkumných projektů – studenti a mladí
badatelé mohou získat grant ve výši 2 000
USD na pokrytí výdajů souvisejících s jejich výzkumem. Více informací lze najít na
www.psychotherapyresearch.org. V roce
2013 se bude celosvětová konference SPR
konat v australském Brisbane a na rok 2014
je plánováno její konání v Kodani.
SOCIETY FOR PSYCHOTHERAPY RESEARCH:
SETKÁNÍ EVROPSKÉ A BRITSKÉ SEKCE V PORTU,
10.–13. ØÍJNA 2012
Michal Èevelíèek, Roman Hytych, Jana Koutná Kostínková, Romana Plchová,
Jan Roubal
Jan Roubal (JR): Omšelé uličky starého
Porta, nabitý program konference, vynikající
káva vždy a všude, osobní setkávání s evropskými výzkumníky psychoterapie, desetileté
portské, dvoupatrový Eiffelův most.
Jana Koutná Kostínková (JKK): V porovnání se světovou Společností pro výzkum
v psychoterapii (SPR) pořádanou konferencí byla lokální EU a UK konference komorní s domácky vřelou atmosférou. Na kon229
ferenci bylo dost prostoru, kdy se potkat
s ostatními účastníky, ať už v pauzách nebo
na společných obědech. Portugalsko vtisklo
SPR konferenci štědrý a pohostinný styl,
který v kombinaci se svěžím vzduchem
vanoucím od Atlantiku podporoval v účastnících uvolněnou náladu. Pravda, že jaký
podíl na ní mělo portské, nevím.
Roman Hytych (RH): Teprve třetí spojené setkání britské a evropské sekce SPR
naplnilo tři dny; v pěti paralelních sekcích
mohli účastníci vyslechnout přes dvě stovky příspěvků. Jakožto výzkumníci z České
republiky jsme se zařadili do první desítky
jak v počtu účastníků konference, tak i v počtu odprezentovaných příspěvků. Ač zatím
není jistý termín dalšího společného setkání
evropské a britské sekce, na celosvětové
setkání SPR vás zve předcházející zpráva
z celosvětového setkání SPR od Tomáše
Řiháčka.
Brnìnský výzkumný tým
Romana Plchová (RP): Do konferenčního vlaku jsme krátce po výstupu z letadla
nasedli s Tomášem Řiháčkem účastí na
prekonferenčním workshopu finského vědce
a terapeuta Mikaela Leimana o Dialogické
sekvenční analýze. Je to mikroanalytická
kvalitativní metoda pro zkoumání úryvků
z různorodých vyjádření, v tomto případě
především z terapeutických sezení. Musím
230
přiznat, že mě tolik ani nezaujala metoda
samotná jako spíš její blízkost k mé oblíbené
postmoderní filosofii, z níž vychází. Nejdůležitější ze setkání s Mikaelem ovšem bylo
to, že jsme při „coffee breakové“ diskuzi
našli zajímavé podobnosti v týmové práci.
Jednak jsme se shodli na důležitosti probírat
jednotlivé úryvky a hledat jednotu ohledně
obsahu a pocitů („unity of content and feeling“). Zatímco my hledáme konsenzus,
Mikael to nazval rezonancí, přičemž nás
pojí inspirace pojetím týmové práce podle
Clary Hill a jejího „consensual qualitative
research (CQR)“.
JR: Terapeutická aliance a mikrosekvence interakcí. Panel věnovaný tomu, jak
verbální, neverbální a psychodynamické
aspekty ovlivňují sociální napojení mezi
klientem a terapeutem. Na videonahrávce
se vedle sebe paralelně promítají obličeje
klienta a terapeuta. Psychoanalyticky zaměřený výzkumný tým z univerzit v Innsbrucku a Ghentu detailně zkoumá vliv emočních
projevů na pracovní alianci
(Prototypical Affective Microsequences), jaké jsou verbální a neverbální známky
afektivní regulace a metodou
konverzační analýzy rozpoznávají momenty napojení
a rozpojení v terapeutickém
vztahu. Perfektně připravené
vystoupení, za každou minutou jsou měsíce práce.
Výzkumný tým z University Kassel v Německu se zabývá psychoterapeutickými
výcviky. Ve svém panelu představili výzkum toho, jak budoucí terapeuti ve výcviku
zvládají své zátěžové zkušenosti z osobní
historie a jak je mohou využívat ve smyslu
„zraněného léčitele“. Zkoumali také, jakou
roli hraje typ attachmentu pro účast v psychoterapeutickém výcviku, či jak určité normy převzaté během výcviku a zkušenost
z osobní terapie souvisí se schopnostmi budoucích terapeutů.
RP: Ano, o možnosti společné Skype
konzultace jsem jednala také se Svenjou
Taobner, která spolu se svým studentem
Christianem Sellem prezentovala vývoj
jejich rozsáhlého kvantitativního výzkumu psychodynamických a kognitivněbehaviorálních výcviků v Německu. Ačkoli
nedisponujeme dost velkým výzkumným
souborem, abychom mohli v našich podmínkách využít jejich měřících nástrojů,
považuji za vhodné mít přehled o tom, co
a jak měří, abychom se například nepokoušeli z našich kvalitativních dat vytvářet položky pro škály, které již existují (pokud
bychom se vydali tímto směrem). Navíc
mě zaujal například výsledek o pozitivní
korelaci mezi tzv. afiliativními introjekty
(velmi zjednodušeně „jak o sebe frekventant pečuje, jak se má rád“) a self-efficacy
v průběhu terapeutických sezení. Po třech
letech ve vlastní terapii a ve výcviku afiliativní introjekty i self-efficacy narostly, je
to tedy důkaz, že se ve výcviku něco děje
a vypadá to, že směrem k lepšímu.
JKK: Měla jsem dojem, že se na této
konferenci sešly pestré příspěvky se širokým záběrem, které podněcovaly diskuzi.
Byly osvěžením v záplavě RCT studií,
které převažují v odborných časopisech.
Jedním z příkladů je např. panel o výzkumu dramaterapeutických výcviků. Hannes
Krall z Univerzity v Klagenfurtu představil
Federation of EU Psychodrama Training
Organization (FEPTO), která koordinuje
výzkum v rámci dramaterapie. Aktuálním
tématem je zapojení dramaterapeutů-praktiků do výzkumné činnosti, kterou FEPTO
vnímá jako nezbytnou, jestliže chtějí být
na úrovni ostatních psychoterapeutických
přístupů. Krall prezentoval studii zaměřenou na identitu dramaterapeutů vzhledem
k výzkumu, kterou rozdělil na čtyři možné:
dramaterapeut připravený, dramaterapeut
skeptický, dramaterapeut učící se, dramaterapeut abstinující od výzkumu. FEPTO teď
chce najít způsob, jak výzkum více začlenit
do vzdělávacích standardů dramaterapie.
Zajímalo mě, jaké by bylo rozložení těchto
identit napříč expresivními přístupy. Byli by
např. arteterapeuti více „provýzkumní“ než
muzikoterapeuti? Částečnou odpověď jsem
dostala díky longitudinálnímu výzkumu
izraelského dramaterapeuta Hoda Orkibiho,
který sleduje frekventanty expresivních terapií ve výcviku, např. jejich profesní identitu
nebo vnímané bariéry pro terapeutickou práci. Jeho výsledky ukazují, že taneční a pohyboví terapeuti mají vyšší profesní identifikaci se svým přístupem než arteterapeuti
a dramaterapeuti. Orkibi to vysvětluje tím,
že taneční a pohyboví terapeuti pracují se
základy naší zkušenosti – s tělem, se kterým
je snadnější se identifikovat.
RH: Přestože nepatřím mezi příznivce
statistiky, velmi mne zaujala prezentace Dana Pokorného s názvem Dotazníky a klienti, co bylo dříve, škála nebo položka?,
jejímž obsahem byla demonstrace možností
propojení využití dotazníku a jeho statistického zpracování v konkrétní klinické práci
s klientem. V panelu též zazněly příspěvky
manželů Nehrebeckých z Polského institutu
integrativní psychoterapie v Krakowě, kde
vyvíjejí dotazník, jehož cílem je zachycení
prakticky orientované moudrosti v procesu integrativní psychoterapie. Pozdější
společná večeře pod Eiffelovým mostem
zavedla diskusi i k situaci psychoterapie
v Polsku. V současnosti zde působí dvě
společnosti, obě jsou členy EAP; historicky
starší společnost se věnuje psychoterapii ve
zdravotnictví, ta mladší pak psychoterapii
v jiných rezortech. Je to cesta, kterou se
vydá psychoterapeutická komunita i v České
republice? (více viz diskusní část časopisu)
JKK: Velmi podnětný byl příspěvek Thomase Schrodera z Nottinghamu, který prostřednictvím dotazníku zjišťoval, co všechno
terapeuti ve své každodenní praxi dělají
a přitom tím narušují hranice terapeutického
vztahu. Výsledky, které prezentoval, byly
poměrně kritickou sondou do terapeutické
rutiny a podnítily skutečně bohatou diskuzi. Je opravdu možné, že někteří terapeuti
během sezení s klientem píší maily, zvou
je na sezení na jiná místa než do své pra231
covny, nebo s nimi navazují intimní poměr
(v dnešní době?!)? Na druhou stranu si z metodologického hlediska cením upřímnosti
terapeutů, kteří se do výzkumu zapojili a umožnili tak sondu do terapeutických „nešvarů“. Každý z nás jistě nějaký má…
JR: Tradičně silné bylo zastoupení výzkumníků zabývajících se Emotion Focused
Therapy. Tentokrát představili model „inovativních momentů“ a kódovací systém,
kterým tyto nové, tvořivé alternativy dominantního způsobu vyprávění identifikují ve
výpovědi klientů. Rozborem terapeutických
sezení s dobrým výsledkem a naopak se
špatným výsledkem potom rozpoznávají
terapeutické intervence, které k inovativním
momentům vedou.
Michal Čevelíček (MČ) : Robert Elliott z University of Strathclyde přednesl
srovnání účinnosti dvou humanisticko-prožitkových psychoterapií (anglicky zkratka HEP) u úzkostných poruch. Tento příspěvek měl přinést nové poznatky, neboť
efektivita HEP byla dosud zkoumána ve
velkém rozsahu u depresivní poruchy, avšak
na úzkostné poruchy se výzkum nezaměřoval. Srovnávanými směry byly na osobu zaměřená terapie (PCT) a na emoce
zaměřená terapie (EFT). Klienti dle autorů
celkově vykazovali zlepšení srovnatelné
s tím, které ukazují studie účinku KBT nebo
psychofarmak. Je však třeba upozornit, že
„srovnatelnost“ zlepšení je možné pouze
odhadovat, protože randomizace byla neúplná a dva uvedené směry nebyly srovnávány přímo se skupinou léčenou KBT nebo
psychofarmaky, ale jen s jinými studiemi.
Nebylo též využito kontrolní skupiny. Ačkoliv studie vyžaduje mnohá zlepšení, podle
autorů jde o první studii dosud provedenou
v této oblasti, a tak je možné ji považovat
za „vykopnutí“ stimulující další výzkum.
Přednesený příspěvek a následná diskuse
přinesly zajímavý závěr, jehož „novost“
však ve světle současného výzkumu již začíná klesat. Diskutující vyzdvihli, že různé
postupy srovnávaných terapií mohou mít
ve skutečnosti podobný či stejný základ.
232
Jako příklad uváděli práci s prázdnou židlí
(EFT), uvedení klienta do neurčité situace
(PCT) a expozici či desenzitizaci (formu
expozice). Tento způsob uvažování již pro
odbornou psychoterapeutickou obec není
zcela nový. Závěrečné konstatování tak opět
obracelo pozornost na potřebu srovnávání
konkrétních praxí, které terapeuti při sezení
vykonávají, spíše než srovnávání (někdy
jen zdánlivě) různých psychoterapeutických
směrů.
JR: Jaký dopad má supervize na terapeutické intervence. Tři výzkumníci, každý ze své perspektivy a každý odlišnou kvalitativní metodou detailně zkoumají nahrávky dvou sezení – jedno před a druhé po
supervizi. Skvělý nápad na prezentaci, metodologicky mírně nejasné.
MČ: Anette Fjelstad s kolegy z Oslo University přednesli, jaký má v psychodynamické skupinové psychoterapii význam její
délka a jaké další intervenující vlivy vstupují
do hry, pokud jde o srovnání účinnosti dlouhodobé a krátkodobé psychodynamické psychoterapie. V randomizované kontrolované
studii 167 klientů se ukázalo, že dlouhodobá
psychodynamická psychoterapie (80 sezení)
měla větší celkový efekt na zlepšení klienta
(při sledování po třech letech od začátku
terapie), avšak krátkodobá léčba (20 sezení)
znamenala rapidnější zlepšení na počátku
terapie. Poruchy osobnosti se v dlouhodobé
terapii ukázaly být mediátory celkového
zlepšení: klienti s poruchami osobnosti se
v dlouhodobé terapii zlepšovali více než
v krátkodobé terapii, zatímco klienti bez
poruch osobnosti vykazovali v obou formách léčby shodné vzorce zlepšení. Studie
má zřejmé praktické dopady: potvrzuje, že
dlouhodobá léčba je účinnější, chceme-li
dosáhnout vyššího celkového efektu terapie.
Krátkodobá terapie se pak zdá být efektivnější, neboť změna v jejím průběhu je rychlejší,
zatímco změna v dlouhodobé terapii po
určité době rapidnějšího zlepšení narůstá
již jen pomalu. Sledování intervenujících
faktorů (zde výskytu poruch osobnosti)
může pomoci s výběrem terapie pro kon-
krétního klienta: klienti s poruchami
osobnosti profitují více z dlouhodobé
psychodynamické psychoterapie.
Paul Knekt a jeho kolegové z finského National Institute for Health
and Welfare představili ve stejném
panelu výsledky podobně zaměřené studie. Jejich randomizovaná kontrolovaná studie krátkodobé a dlouhodobé psychoterapie sledovala 326
klientů s úzkostnými a afektivními poruchami v průběhu pěti let. Sledovanými terapeutickými přístupy byla
dlouhodobá psychodynamická psychoterapie a dvě formy krátké terapie – krátkodobá psychodynamická terapie a terapie zaměřená na ře- Seikulla, Vybíral, Roubal
šení. Mezi krátkodobými terapiemi
nebyl zjištěn rozdíl. Oproti dlouhodobé te- diskutant panelu Omar Gelo. Návštěva parapii byly krátkodobé přístupy v prvním nelu byla úměrná, české posluchače vyvážili
roce sledování spojeny s rychlejším ústu- posluchači ze zahraničí a do diskuse se živě
pem symptomů a zlepšením pracovní zdat- pustil mimo jiné Ken Evans a Sheila Butnosti jak u klientů s úzkostnými, tak afek- ler. Prezentace Zbyňka Vybírala a Mileny
tivními poruchami. Ve třetím roce se situace Blažkové byla zařazena již v pátek do panelu
obrátila: dlouhodobá terapie byla účinněj- výzkumů skupinové terapie.
ší. V pátém roce sledování zůstávala míra
RP: Moc si vážím toho, že za mnou po
ústupu symptomů a pracovní zdatnosti vyš- našem příspěvku přišla britská výzkumnice
ší u dlouhodobé psychoterapie, ovšem je a terapeutka Sheila Butler a řekla mi, že to,
třeba říci, že rozdíl nebyl propastný. Rozdíly co děláme, je dobrá práce a že se jí líbí naše
mezi klienty s depresivní a úzkostnou sym- snaha o action research. Tahle dáma se mě
ptomatikou byly zanedbatelné.
později a poté, co jsme se společně účastDiskuse vynesla na světlo některé opomí- nily jedné z prezentací o výzkumu výcviků
jené potíže nejen této, ale i dalších studií. v Německu, v žertu zeptala, jestli se dál ptám
Klienti byli sledováni pět let od začátku i ostatních, jak je jejich výzkum propojen
léčby, nikoliv po jejím konci. Srovnávané s praxí. A pak mi dala rovněž v žertu za
úseky, během nichž autoři sledovali dlou- úkol udělat o tomto menší „survey“ a jeho
hodobý efekt terapie, tak nebyly stejné, výsledky probrat na diskuzi na samém konci
podobně jako v případě předchozího pří- konference, kterou pořádala a na kterou mě
spěvku. Můžeme tak uvažovat, že pokud pozvala. Survey jsem nakonec nezvládla, ale
byl počet sezení u různých skupin 12, 20 bylo to opravdu milé a kolegové, Ivo Čera 80 a uvažujeme-li jedno sezení týdně, mák a Dan Pokorný, by možná souhlasili,
rozdíl mezi dobou změn „bez terapie“ mohl že diskuze, kterou pro nás Sheila připravila,
činit ve srovnávaných bodech (3 roky, 5 let) stála za to. Problematičnost propojování výpřibližně 14 měsíců.
zkumu a praxe jsme nakonec probrali, stejně
RH: Tři ze čtyř českých příspěvků byly jako možnosti a omezení interdisciplinární
předneseny v panelu společně s prezentací spolupráce a trochu jsme si zreflektovali
dizertačního projektu Jurgise Stabungise zkušenost z celé konference. Ukázalo se,
z Freud Univerzity ve Vídni, odkud byl též že ve Velké Británii, v Německu, v Mexiku,
233
v Polsku i v Portugalsku se v této oblasti
potýkáme s podobnými výzvami a že může
být příjemné a zajímavé to sdílet. Sheila mě
také pozvala na jejich pracoviště a předběžně jsme se dohodly na spolupráci.
MČ: Oystein Sorbye s kolegy z Oslo University Hospital hovořili o reliabilitě formulace případu (Case Formulation, CF). Protože formulace případu se potýká s problémem
shody mezi různými hodnotiteli, a tak může
být snadno považována za nevyužitelnou,
pokusili se rozdělit formulace případu dle
jasných hledisek – čtyř elementů nabízených Eelsem a kol. Sledovali, do jaké míry
se budou dva páry hodnotitelů shodovat při
posuzování dvou formulací u jednoho pacienta a dalšího, docela jiného pacienta.
Ukázalo se, když byla formulace případu
rozdělena na více dobře definovaných částí,
shoda mezi posuzovateli byla vysoká. Využívání určitého druhu mřížek při tvorbě
formulace případu tak může být užitečnou
praxí, poskytující lepší vodítka k léčbě.
RP: K závěru svojí reflexe bych ráda
dodala, že mít možnost potkat se s někým,
jehož práci na dálku delší dobu obdivujete
a vážíte si ho, je fajn. Mně se to stalo s doktorem Jaakkem Seikkulou z Finska, který
brzy zavítá i na workshop a konferenci do
Brna. Těším se na to i na to, že budu moct
z poznatků a spolupráce navázané s kolegy
ze zahraničí těžit i v našem výzkumu a zapojit je při jiných diskuzích na téma výzkumu
v psychoterapii.
Institut rodinné terapie Praha
už podvaadvacáté otevíráme úvodní cyklus komplexního vzdìlání
v systemické a rodinné terapii v záøí 2013
Program je schválen pro zdravotnictví
Základní trenérský tým
PhDr. Šárka Gjurièová, Mgr. Jiøí Kubièka, MUDr. Lea Brodová
má dlouhou praxi v systemické terapii, mnoho zkušeností s rodinami
s dìtmi a adolescenty, pracuje i s dospìlými, jednotlivci a páry.
Má bohatou publikaèní èinnost, frekventantùm nabízí druhé
rozšíøené vydání vlastní uèebnice (Grada 2009).
S dalšími spolupracujícími lektory se seznamte na naší www. stránce
Pøihlášky do 30. dubna 2013
www.rodinnaterapie.cz
nebo na adrese [email protected]
PhDr. Šárka Gjurièová
FN Motol, centrum rodinné terapie DPK, pav. 15
V úvalu 84, 158 00 Praha 5
234
MYSL, MOZEK, VZTAHY...A PSYCHOTERAPIE, 2012: 235–241
MYSL, MOZEK, VZTAHY…A PSYCHOTERAPIE
Daniel J. Siegel (2012). The Developing Mind. 2nd Edition,
The Guilford Press
David Skorunka
Málokterá publikace způsobí intelektuálně-vědecké pozdvižení napříč spektrem
disciplín, jako jsou psychiatrie, vývojová
psychologie, psychoterapie, psychoanalýza,
neurovědy a řada dalších úzce specializovaných nebo naopak interdisciplinárních, nově
se rodících oborů. The Developing Mind je
ukázkovým příkladem takové publikace a to
již od svého prvního vydání v roce 1999.
Je tomu díky ambicióznímu pojetí, které
dobře ilustruje podtitul How Relationships
and the Brain Interact to Shape Who We
Are. Autorem je Daniel Siegel, absolvent
lékařské fakulty Harvard University, který
se postupně specializoval v pediatrii a následně v dětské a dorostové psychiatrii. Ve
své bohaté klinicko-výzkumné praxi se věnoval zejména problematice rodinných vztahů, citové vazbě, emocím a rozvoji tzv. psychopatologie. Aktuálně je Siegel klinickým
profesorem na University of California,
School of Medicine a podílí se na vedení
Mindful Awareness Research Center. Mimo to je plodným autorem přispívajícím
do ediční série amerického nakladatelství
W. W. Norton & Company věnované tzv.
interpersonal neurobiology.
Spolu s Allanem Schorem a dalšími odborníky na koncept citové vazby, například
Peterem Fonagym nebo Patricií Crittendenovou, patří Daniel Siegel k těm, kdo
svým dílem mimo jiné rehabilitují některé
psychoanalytické předpoklady v kontextu
studia mozku a rozvoje neurověd. Tito odborníci přispívají k rozmachu zejména
afektivních neurověd, jejichž náplní je důkladné a systematické studium vývoje mozku a klíčových emočně-kognitivních procesů, jež se odehrávají v interpersonálním
kontextu života člověka. Sám Siegel razí
již zmíněný pojem interpersonal neurobiology, ale při bližším seznámení s jeho
působivou publikační aktivitou je zřejmé,
že tato „kategorie“ zasahuje do mnoha již
zmíněných teoretických a klinických oblastí poznání. Výčet všech možných oborů
a mezi-oborů, kterých se Siegelova aktivita
a recenzovaná publikace letmo či důkladněji
dotýká, může imponovat, ale i odrazovat
a děsit zároveň. Faktem ale je, že studium
vývoje mozku a mysli nikoli izolovaně,
jak to činí některé obory, ale v kontextu
vztahů a vývoje vztahových systémů není
jednoduchou záležitostí. Redukcionismus
vyčítaný mnoha přírodním, ale i společenským vědám, a stejně tak preference určité
perspektivy, například té biologicko-farmakologické v současné psychiatrii, může
být jen důsledkem zoufalé snahy komplexitu soužití lidských bytostí, jejich prožitků
a forem trápení nějak zjednodušit. Abychom
alespoň trochu a vůbec něčemu rozuměli
a mohli leccos částečně ovlivnit.
Náplní textu ale nemá být suchopárná
úvaha na téma teorie poznání, nýbrž recenze
publikace, přesněji řečeno druhého vydání
The Developing Mind, které se objevilo na
trhu v dubnu letošního roku. Skoro dvanáct
let po prvním vydání. Je nabíledni, že za
tak dlouhou dobu se ve zmíněných oborech
mnohé odehrálo a samo o sobě rozsáhlé téma nešlo jednoduše recyklovat bez zahrnutí
nejčerstvějších prací. Toho si byl vědom
i autor, pročež k přípravě druhého vydání
přistoupil maximálně zodpovědně. Ostatně
posuďte sami. Jak sám Siegel v předmluvě druhého vydání publikace uvádí, měl
to štěstí, že dostal „k ruce“ 15 oddaných
postgraduálních studentů. V prvních fázích přípravy měli za úkol prověřit, které
z poznatků uvedených v prvním vydání již
neplatí. Tým pročítal první vydání odstavec
po odstavci a souběžně studoval více jak
dva tisíce odborných článků publikovaných
235
RECENZE / REVIEWS
v respektovaných časopisech v poslední
dekádě. Nově vznikající text byl na mnoha
místech doplněn o nejnovější poznatky, někde bylo nutné zpřesnění a opravy, některá
fakta se objevila v nových souvislostech.
A samozřejmě se objevily i nové otázky.
Mnohé z původních předpokladů uvedených v prvním vydání potvrdily novější
výzkumy, což pochopitelně přineslo celému
týmu povzbuzení. Opora v relevantním výzkumu a publikacích v mnoha více či méně
spřízněných oborech je v textu značná. Ač
obvykle nebývám tak důsledný, čtení jsem
pravidelně přerušoval, abych si v seznamu
literatury dohledal detaily o citované publikaci s cílem získat ji později v plném znění.
Některé práce jsou totiž vskutku revoluční
a mohly by rozšířit obzory zejména studentům medicíny, jejichž edukace je již několik
let součástí mého pracovního údělu. Ale
o tom ještě bude řeč. Ve finální fázi přípravy
aktuálního vydání Siegel oslovil několik kolegů, kteří první vydání komentovali v odborném tisku a případně ho užívali jako základní text ve výuce relevantních předmětů.
Tento prvek vyžádané „zpětné vazby“ jen
vzácně zahrnující kritické připomínky je
znát na kvalitě textu.
Po seznámení s autorem i procesem vzniku publikace je nejvyšší čas zaobírat se
publikací samotnou. Jsou vysoká očekávání naplněna? Skutečně vysvětluje autor
srozumitelnou formou to, co si předsevzal
a co vyjadřuje podtitul – jak interakce mezi
mozkovými a vztahovými procesy utvářejí
naši mysl a to, kým jsme? Jsou nejnovější
poznatky z neurovědního výzkumu a spřízněných interdisciplinárních oborů příslibem
důkladnějšího porozumění člověku, vztahům mezi tělesnými a psychickými procesy
a systemickým souvislostem? A mohou tyto
poznatky, jakkoli překvapivé nebo naopak
dokládající klinickou zkušenost, přispět
ke zlepšení dosavadních forem sociální
opory, léčby a psychoterapie v kontextu
globálního dění v 21. století? Vzhledem
k obsáhlosti publikace, hutnosti textu a mimořádné „hustotě“ poznatků nelze na tyto
236
otázky odpovědět jednoznačně a v obecné
rovině. Proto budeme postupovat podle
jednotlivých kapitol, aby měl zvídavý čtenář
představu jak o obsahu knihy, tak o kvalitě
zpracování. Pomineme-li úvody a předmluvy, pak základní text knihy tvoří 9 kapitol
plus epilog a glosář základních pojmů, to
vše na téměř 400 stranách. Kapitoly mají
následující tematická zaměření: 1) Mysl,
mozek, vztahy a perspektiva interpersonální
neurobiologie; 2) Paměť; 3) Citová vazba;
4) Emoce; 5) Stavy mysli; koheze, subjektivní zkušenost a komplexní systémy; 6) Reprezentace: mody zpracování a konstrukce
reality; 7) Sebe-regulace; 8) Interpersonální
vztahy; 9) Integrace.
První kapitola uvádí čtenáře do tématu.
I když tato kapitola ve značné míře přibližuje obsah celé publikace, přináší také
vysvětlení základních pojmů a předpokladů
interpersonální neurobiologie. Zahrnuje seznámení s některými originálními koncepty
Daniela Siegela, např. s třemi aspekty toku
energie a informací včetně jejich regulace
a zpracování. Dále jsou zde popsány hlavní
neuronální struktury, které v popisovaných
procesech hrají klíčovou úlohu. Velmi
stručně je nastíněn tolik diskutovaný vztah
nature a nurture, tedy působení genetických
vlivů a faktorů prostředí včetně jejich vzájemné interakce a epigenetické regulace.
Náplní druhé kapitoly je paměť. Dozvíme
se, co to vlastně je, nahlížíme-li paměť neurobiologickou optikou. Popsány jsou různé
druhy paměťových systémů a jejich vztah
k emocím, mentálním modelům a chování.
Samozřejmě nechybí explikace významu
paměti pro rozvoj vědomí vlastního já a důraz na narativní koherenci ve vnímání a zpracování prožitků a událostí životního příběhu. K tomu si přidejme ještě vliv emocí
na proces ukládání, vybavování a zapomínání paměťových „stop“. Třetí kapitola
pojednává o konceptu citové vazby (attachment). Na historický exkurz k základům
postulovaným Johnem Bowlbym a Mary
Ainsworthovou navazuje popis výsledků
zkoumání některých jejich následovníků,
např. Mary Mainové, Judith Solomonové
a Erika Hesseho. Následuje detailní popis
vzorců chování dle experimentu Strange
Situation Procedure a odpovídajících „stavů
mysli“ dle Adult Attachment Interview. Dále
se dozvíme, jak významný vliv mají emoční
zkušenosti v rámci citových vazeb na rozvoj
mentálních reprezentací, na duševní zdraví
a vznik tzv. psychopatologie. Ve čtvrté kapitole na nás čekají emoce. Nejprve jejich
definice, primární emoční stavy, tělesný
doprovod a diferenciace. Zde jsou patrné
určité odlišnosti od pojímání emocí jinými
autory, např. Lesliem Greenbergem, jedním
z významných představitelů tzv. emotion-focused therapy. Pojednání o vědomých
a nevědomých emočních procesech jistě
potěší všechny psychoanalyticky orientované psychoterapeuty. Ale nejen je. Ono
zjištění, že mnohé z neuronálních procesů
nejsou přístupné vědomí a jen na některé
z nich lze opatrně usuzovat z jiných projevů organismu, přeci není tak překvapivé.
K tomu si přidejme ještě oddíly věnované
sdílení emocí, emoční komunikaci, významu zrcadlových neuronů a základům afektivní regulace. V páté kapitole vystupuje
více do popředí autorova snaha o integraci
dosud prezentovaných poznatků. Řeč je
o stavech mysli, o subjektivní zkušenosti
a časové kontinuitě. Jde o to, jak vznikají
a udržují se ty projevy člověka, které v termínech psychologie osobnosti nazýváme
rysy a dispozicemi. Opět zde vystrčí růžky
systemické hledisko, to když autor píše
o kontextu, sebe-organizaci, nelineárním
vývoji a rekurzivitě popisovaných procesů.
Text páté kapitoly občas připomene pány
Maturanu a Varelu s jejich konceptem autopoietických systémů. Humberta Maturanu
nikde v citované literatuře ale nenajdeme,
Francisco Varela je, světe div se, jednou citován jako první z autorů týmu jakési studie
o mozkových sítích publikované v Nature
Reviews Neuroscience.
Šestá kapitola je věnována procesu konstrukce reality a reprezentacím, naštěstí těm
mentálním, nikoli politickým. I tak jde ale
do tuhého. Jak si můžeme vůbec navzájem
rozumět? Jak poznáváme/konstruujeme svět
kolem nás, když vlastně není kolem nás,
protože my jsme jeho nedílnou součástí,
subsystémem v subsystému jiného systému,
pročež nemůžeme nikdy dosáhnout ve vědě
tolik žádané pozice nezávislého a objektivně
posuzujícího pozorovatele. Přiznám se, čtení
této kapitoly jsem musel z důvodu únavy
vlastního percepčně-kognitivního aparátu
na několik dní přerušit, abych se k ní již
nevrátil a raději pokračoval kapitolou další,
o seberegulaci, té je mi stejně potřeba nejvíce. Seberegulace je tedy náplní kapitoly
sedmé. Vracíme se v ní částečně k emočnímu prožívání a významu vztahů, zejména
citové vazby mezi dítětem a rodičem nebo
mezi partnery. Detailně jsou popsány základní komponenty afektivní regulace zahrnující i příklady dysregulací, tedy když
regulace nefunguje optimálně a projevuje se
spíše problematicky. Siegel zde na příkladu
z praxe ukazuje, jak je možné habituální
237
RECENZE / REVIEWS
formy dysregulace postupně v průběhu psychoterapie modifikovat a rozvíjet zdravější
varianty, které dotyčnému (a jeho blízkým)
nečiní z života peklo na zemi. Kapitola
osmá; jako by byla prodlouženou rukou té
o citové vazbě, jež se stejně jako červená niť
táhne celou knihou. Jak se varianty interakcí
mezi dítětem a rodičem „podepisují“ na
rozvoji neuronálních sítí, tvorbě mentálních
reprezentací, budování základů afektivní
regulace? Jak různé vztahové zkušenosti
„dláždí cestu“ různým směrům možného
individuálního vývoje včetně různých forem
emočních projevů a (dys)regulací a celkové
odolnosti vůči nepříznivým životním okolnostem? Něco se o tom dozvíme, i když
všem čtenářům se možná autor nezavděčí.
A konečně poslední kapitola, o integraci. Tu
pojímá autor dvěma způsoby: za prvé jako
základní organizující princip vývoje lidské
mysli v průběhu života, za druhé jako základ
odolnosti, jako proces a cíl zároveň. Pročež
cíl v tomto případě můžeme nahlížet jako
pomyslný Svatý grál, o jehož dosažení je
žádoucí usilovat, aspirujeme-li na život flexibilní, adaptabilní, koherentní. Myšlena je
tu opět narativní koherence, jejíž neurobiologické koreláty nám autor taktéž přiblíží.
Autor považuje integraci za základ zdraví,
za vyšší kvalitu fungování všech vzájemně
propojených a zároveň diferencovaných
systémů lidského organismu. A to nejen
v individuální, ale také ve vztahové rovině.
Integrace v tomto pojetí není samozřejmým
výsledkem vývoje, naopak jí mohou různé
faktory bránit a komplikovat, ale na druhou
stranu je možné ji rozmanitými faktory
podporovat a to v průběhu celého života.
A jdeme do finále. Jak vyzní celkové hodnocení? V každém případě jde o mimořádnou publikaci, která je výsledkem obdivuhodné badatelské práce. Autorovi se
podařilo náročný obsah o mimořádné šíři
záběru zpracovat ve srozumitelné podobě.
Aniž by utrpěla odbornost textu, Daniel
Siegel s pomocí svého týmu vytvořil čtivé
dílo, které občas nabývá populárně-naučné
formy v tom nejlepším slova smyslu. To aby
238
se v textu opakovaně neztráceli ti čtenáři,
pro které jde o první setkání s neurovědami.
Již při čtení první kapitoly se dere na jazyk
poznámka, že esencí knihy je systemická
perspektiva. Autor sice tento pojem ani
jednou nepoužije (kdo ví, proč?), v průběhu vysvětlování vývoje neuronálních sítí
a různých regionů mozku v kontextu emočně-vztahových zkušeností ale opakovaně
zmiňuje základní axiomy systemického
myšlení (např. emergentní vlastnosti živého
systému, rekurzivní povahu interakcí mezi
neuronálně prožitkovou a interpersonální
dimenzí člověka apod.). Stejné je to i s implicitně přítomným psychosomatickým náhledem, který se, pravda, od systemiky v některých ohledech liší pramálo. Pojem psychosomatika netrčí z žádného souvětí, ale je
všudypřítomný mezi mnoha řádky. To proto,
že autor komplexně popisuje mnohá smysluplná propojení různých systémů, které si
pro potřeby studia a vykazování vědeckého
výkonu „rozparcelovaly“ medicína a přírodní vědy. Tělo a mysl jsou v kontextu autorem
prezentovaného poznání bez jakýchkoliv
pochyb dvěma stranami téže mince, které
se navzájem ovlivňují, nemajíce mezi sebou
ostrou hranici. Tvrdošíjné oddělování těchto
dvou dimenzí reprezentanty různých disciplín patří ve světle Siegelem prezentovaných
poznatků na smetiště dějin.
Nucený výsek jako důsledek mnoha
specializací a sub-specializací logicky nyní
vede k snahám o to, vše znovu propojit,
integrovat, nahlížet v celku a také ve vývoji. A přesně to Siegel činí. Popisuje, jak
emočně zabarvené zážitky přispívají k rozvoji (nebo k narušení rozvoje) konkrétních
neuronálních okruhů, mozkových regionů
a k vzájemné koordinaci a propojení s vyšší
úrovní složitosti a funkčnosti. Siegel trpělivě čtenáři vysvětluje, jak tyto děje souvisí
s utvářením významu a hodnoty konkrétních životních událostí, jak je s emocemi
úzce spjat vznik a diferenciace různých
paměťových procesů a jak s tím vším souvisí rozvoj pocitu jáství, uvědomování si
vlastních duševních procesů a samozřejmě
i tělesných pochodů včetně sebe-regulačních
mechanismů. Emočně-kognitivní procesy,
které jsou v tomto světle zároveň hybatelem
i důsledkem aktivity neuronálních okruhů,
představují základ našich stavů mysli, našich
reprezentací sebe, vztahů, světa, které nám
pomáhají adekvátně reagovat na rozmanité
situace a přitom naše „vnímání“ těchto
situací zároveň v různé míře zkreslují. Pro
mnohé psychoterapeuty jakékoli orientace
(myslí se zde teoreticko-výcvikové) jde
jistě o věci samozřejmé, ale zkuste udělat
průzkum na katedrách fyziologie, biologie,
patologické fyziologie nebo snad neurologie
jakékoli lékařské fakulty. Nechci nikomu
křivdit, ale dle mé zkušenosti se mnozí reprezentanti těchto oborů vyznačují vysokou
mírou skepse vůči poznatkům tohoto druhu.
Přitom všechny tyto vážené obory mají ve
své náplni studium jen jedné dimenze toho
obdivuhodného (nebo obdivuhodně nepovedeného) zázraku, jímž je složitý, mnohaúrovňový, živý organismus, jehož vznik,
existence a případný rozvoj není myslitelný
bez propojení s dalšími živými organismy,
sociálními a ekologickými systémy. A to
mnohé práce citované Siegelem byly publikovány v impaktovaných časopisech neurofyziologických a biologických věd. Ale
abych měřil všem stejně, tak dodám, že
podobné nešvary jsou typické i v té společenské části spektra lidského poznání, v níž
nemálo expertů na vše lidské hledí jako na
pouhé jazykové konstrukce. Těm by pozorné čtení textu Daniela Siegela rozhodně
prospělo.
Je troufalé hodnotit dílo, jež je výsledkem
desetileté práce několikačlenného týmu,
který shromažďoval, porovnával a ověřoval
poznatky z mnoha oborů, aby hlavní autor
vše převedl do čtivé a přehledné podoby
a ještě přidal něco z klinické zkušenosti.
I s maximální možnou mírou pokory nemohu opominout pár „nedostatků“ publikace, byť jich není mnoho a nejsou nijak
zásadní. Hned zkraje je patrný rys typický
pro severoamerický styl odborné publicistiky – po dvou předmluvách a výčtu všech
významných nějak v projektu zúčastněných
je první kapitola především stručnějším
popisem následujícího obsahu publikace.
Naštěstí zahrnuje i některé základní pojmy
a premisy, nicméně to hlavní čtenáře čeká
až od druhé kapitoly. Někomu se může protivit typicky „americké“, pozitivní vyznění,
které se projevuje hlavně v posledních dvou
kapitolách. Příkladem jsou optimistické
formulace sdělující moudra typu „více
integrace – více pozitivních emocí – více
kreativity – více inteligence“. Věcně to
jistě nemá chybu, jen kdyby to bylo tak
jednoduché. Je mnohem snazší o podobných
věcech psát, než je prožívat. Nemluvě o tom,
že nesnáze a nezdary jsou nedílnou součástí
klinické praxe stejně jako šťastná vyústění
zauzlených životních příběhů. Součástí
severoamerického stylu je i časté, v celém
textu se vyskytující, opakování několika
základních myšlenek. Od určitého místa
a také díky své obecnosti ale působí tyto věty
otravně jako kterákoli jiná klišé. Opakování
je sice matkou moudrosti, ale přece jen by
autor mohl mít lepší mínění o potenciální
čtenářské obci. Té jinak vychází velmi vstříc
snahou o maximální srozumitelnost, které
je při pojednání o takto složitých tématech
potřeba. Přesto se na některých místech
objeví přetížené nebo obtížně srozumitelné
větné konstrukce. Složité věty činí složité
téma složité na chápání, takže je třeba vzpomenout filozofa Milana Machovce a jeho
ideu třetího čtení. Ano, jde o text, který je
třeba číst opakovaně, po malých dávkách,
občas se vrátit a přečíst větu či odstavec
ještě jednou, promýšlet a pomalu vstřebávat. Nejde v žádném případě o kratochvilné
čtení na dobrou noc ani o kuchařku lehce
stravitelných dobrot. Na mnoha místech by
se hodilo využití didaktických prvků, které
jinak bývají v anglo-amerických odborných
publikacích běžné. Ojediněle se objeví obrázek a nákres. Dokonce autor pravidelně některé klíčové myšlenky zdůrazňuje v podobě
jednoduchých vět v rámečcích podél textu,
ale častější zařazení tabulky nebo schématu
by přispělo k lepší názornosti a porozumě239
RECENZE / REVIEWS
ní. Při současném rozvoji zobrazovacích
technologií a existenci rozličných databází
neuroanatomických a neurofyziologických
dat je s podivem, že autor text neoživil několika vybranými brain images. Patrně by
to navýšilo cenu publikace.
Tolik k formě. Co k obsahu? Opět je zde
na místě vysoká míra pokory, neboť pomůžeme-li si metaforami z jiných disciplín, šíře
a hloubka Siegelem prezentovaných znalostí
je úctyhodná a značně překračuje úroveň
znalostí průměrného recenzenta. Pokud
ale popustíme uzdu fantazii, pár poznámek
a návrhů na možná doplnění se najde. Siegel
sice razí interpersonální perspektivu, ale
někdy se nevyhne tradičnímu a pro některé
čtenáře také simplexnímu pohledu individuálně pojaté psychologie a psychiatrie,
jak je patrné z formulací typu „zdroj jejích
obtíží byl v její mysli“ (s. 293). Stejně tak
se jen okrajově věnuje problematice tzv.
somatoformních (nebo chcete-li psychosomatických) poruch, jejichž etiopatogeneze
velmi pravděpodobně úzce souvisí právě
s popisovanými emočně-paměťovými procesy. Nemluvě o tom, že v případě tělesných
potíží nemusí být dostatečný Siegelem na
některých místech textu propagovaný prostý
„trénink“ vnímavosti/uvědomování (mindsight, mindfulness, mindful awareness). A jsou
tu i jiné otázky. Co třeba důkladnější pohled
na úlohu neurotransmiterů v perspektivě
interpersonální neurobiologie? Ne, že bych
byl nějakým propagátorem receptorových
teorií, ale s těmi titěrnými součástmi mozkové tkáně, jakož i se substancemi, které
se mezi nimi dle určitého řádu (či chaosu)
míhají, je třeba počítat. Vždyť jde o jednu
z mnoha rovin komunikace mezi systémy
lidského organismu. Jiná věc; čtenář obeznámený s některými novějšími publikacemi v oblasti teorie citové vazby překvapeně
postrádá v Siegelově textu odkazy na práce
těch, kdo ve výzkumu navazují na Bowlbyho, Ainsworthovou, Mainovou a Hesseho.
Na další výzkumníky a terapeuty, kteří tuto
teorii dále rozpracovávají a tvoří aplikační
mosty směrem k prevenci i terapii nejen
240
duševních poruch. A poslední poznámka
navazující částečně na ty předchozí. Úvahy
o farmakologické intervenci a psychoterapii
obohacené o perspektivu interpersonální
neurobiologie by si zasloužily více důkladnosti a detailů. To bude totiž psychoterapeuty v praxi nejvíce zajímat. Ano, z knihy
je patrné, že toho víme docela dost (a dost
stále ještě ne), ale jak s tím naložit v takové
a takové situaci anebo v širším kontextu, kdy
mezilidské interakce a individuální procesy
mysli ovlivňuje také sociokulturní dění? Ale
možná se mýlím, třeba čtenáři jen pokývají
hlavou a řeknou si: „Tohle už dávno víme
a při psychoterapii s tím počítáme!“ A nemusí jít jen o sečtělé a zároveň zkušené
vzdělance, které nezaskočí ani mystérium
intersubjektivity, ani poznání, že emoce jsou
nemoce. Kdo ví…
Zpět k celkovému hodnocení. Knihu lze
bez rozpaků doporučit jako povinnou četbu studentům medicíny, adeptům na psychologickou a psychiatrickou profesi a samozřejmě psychoterapeutům jakéhokoli
druhu. Znalost základních fyziologických
a vývojových procesů je nezbytným předpokladem k tomu, abychom se vůbec
mohli odvážit „pomáhat“ a „intervenovat“,
abychom alespoň trochu tušili, do čeho
zasahujeme a co můžeme očekávat (a co
naopak ne). Siegelova práce je dle mého
soudu tím typem publikace, který je zejména
vhodný pro všechny, kdo zarputile trvají na
terapeutickém působení jen v jedné „dimenzi“, například kognitivní nebo behaviorálně-komunikační. Tímto neduhem jsem ostatně
čas od času trpěl sám, proto nyní dělám
chytrého. V knize se opakovaně také objeví
to, co tvrdohlavě vnucuji během některých
seminářů svým studentům: že rozlišení procesů mysli na afektivní a kognitivní je umělé, že jde o procesy úzce spjaté a vzájemně
se ovlivňující. O stejném vztahu mezi tělesným a duševním ani nemluvě. Jistě není
na místě kyvadlo pozornosti vychýlit z jednoho extrému do druhého, z kognitivního
opojení směrem k úžasu nad emocemi. Ale
vývojově starší neuronální spoje a struktury
HRA JAKO LÉK, 2012: 241–243
zodpovídající za afektivní náboj naší zkušenosti evidentně hrají ve spojení s tělesnými
fyziologickými mechanismy významnější
úlohu, než bychom si ještě před pár lety byli
ochotni připustit. A konkrétně v medicíně
je s tím třeba počítat. Tím pádem lze knihu
doporučit i zájemcům o psychosomatickou
medicínu, jejímž středobodem je snaha o celostnější chápání tělesných, afektivních,
kognitivních a interpersonálních procesů
člověka ve zdraví a nemoci. Doporučení
platí i přesto, že publikace kromě obecných
principů nepřináší žádné převratné poznatky
týkající se léčebných postupů v této náročné
disciplíně. Ano, zdůrazňuje význam terapeutického vztahu a určité jeho aspekty,
ale to pro psychoterapeuticky smýšlející
lékaře a psychoterapeuty znalé aktuálního
stavu poznání není jistě nic nového. Přesto
lze s nadsázkou napsat, že Siegelova publikace je předzvěstí jiné medicíny a jiné
psychoterapie. Té se možná mnozí nedožijeme a nelze ani s jistotou tvrdit, že půjde
o lepší verze než ty momentálně převažující
v institucích naší skvělé zdravotní péče.
Ale The Developing Mind je jednou z těch
nemnoha publikací, které mohou v čase
získat status čtenářsky přístupného milníku
– významného orientačního bodu na cestě
rozvoje našeho poznání. A to zejména v těch
disciplínách, jejichž představitelé se snaží
porozumět vývoji a bytí složitého živého
systému – člověka – v kontextu vztahů a se
zvláštním zřetelem na rozmanité varianty
duševního a tělesného trápení, jež jsou
součástí lidského údělu.
REZKOVÁ V., KLEINOVÁ G. K.: HRA JAKO LÉK
(TEORIE A PRAXE NEDIREKTIVNÍ PSYCHOTERAPIE
HROU).
Nakladatelství: Pražská pedagogicko-psychologická poradna,
Ohradní 40, 140 00 Praha 4.
Jan Vymìtal
Četba recenzované práce v nás vyvolá
dobrý pocit, jelikož se jedná o původní a promyšlené dílo z pera českých psycholožek.
Autorkami publikace jsou dětská poradenská psycholožka PhDr. Vlasta Rezková
a dětská klinická psycholožka a rodinná terapeutka PhDr. Gražina K. Kleinová. Obě
kolegyně spojuje teoretický zájem i praktická pomoc dětem (i jejich nejbližším) psychologickými prostředky a v recenzované
práci nás seznamují čtivou a názornou formou s teorií a praxí nedirektivní psychoterapie hrou, kterou aktualizují s přihlédnutím
k českým podmínkám.
Nedirektivní psychoterapii hrou lze zařadit do proudu humanistické psychologie
a ke jménu amerického psychologa C. R.
Rogerse (1902-1987). U něho nalézáme
hlavní inspirační zdroje, umožňující vytvo-
ření účinného, preventivního a léčebného
prostředku, jenž se nazývá nedirektivní
psychoterapií hrou. Ve svých počátcích je
spojen se jménem Američanky V. Axlineové (40. léta minulého století) a německých
psychologů, manželů Tauschových (50. léta
minulého století). Hlavní představitelkou
tohoto psychologického přístupu k dětem
u nás je první autorka této práce V. Rezková,
která také napsala původní česky psanou
brožuru na toto téma v r. 1994. Kolegyně
Rezková poskytuje takto zaměřeným terapeutům supervizi.
Základním teoretickým východiskem nedirektivní psychoterapie hrou je Rogersův
předpoklad o růstovém potenciálu člověka,
jeho schopnosti zrání a sebeuskutečňování,
projevujícího se i ve způsobilosti vyřešit
své problémy a potíže vlastními silami, byť
241
RECENZE / REVIEWS
za přispění druhých, kupříkladu formou
psychoterapeutické péče. Úkolem psychoterapeuta je vytvořit chráněný, bezpečný
prostor, který dopřeje základním růstovým
procesům a zrání možnost, aby se plně rozvinuly a uplatnily. Děje se tak v našem případě
v rámci hry, jež je přirozeným (spontánním,
tvořivým, jedinečným) způsobem sebevyjádření dítěte a může mít i preventivní
a léčebný potenciál. Psychoterapeut, ať již
při individuální či skupinové práci, vytváří
permisivní, vstřícnou a uvolněnou atmosféru, dítě přijímá a plně akceptuje (nemá
výhrady, nekritizuje apod.). Je empatický
a autentický (opravdový, vnitřně pravdivý).
Pochopení vnitřního světa dítěte a jeho motivace dává najevo reflexemi, čili stručnými
poznámkami a komentováním toho, co se
v dítěti momentálně odehrává.
Nedirektivita psychoterapeuta se projevuje
zejména ve skutečnosti, že nechá dítě (či děti
při hře ve skupině) při volné hře určovat náplň
i průběh setkání, psychoterapeut je pouze
provází a následuje. Vlastní hry se účastní jen
tehdy, je-li k tomu dítětem vyzván.
Nedirektivní psychoterapie hrou je vhodná u dětí zhruba od 3 let do počátku dospívání, pokud jim vnitřní zábrany znemožňují
či znesnadňují jejich psychosociální rozvoj
a zrání. Zejména se jedná o děti úzkostné,
psychotraumatizované a děti v náročných
životních situacích (rozvod rodičů, soudní
spory o dítě apod.). Délka terapie je případ
od případu různá, někdy postačí několik herních hodin, jindy s dítětem (a jeho nejbližšími) pracujeme desítky hodin v časovém
horizontu delším než jeden rok.
Autorky publikace, mající formát sešitu
A4, ji rozčlenily do pěti částí, závěrem
čtenáři naleznou seznam doporučené a další
použité literatury. Pro přiblížení celé práce
uvedu jednotlivé její části a jejich náplň.
(1) Úvod: zde nalezneme profesionální
charakteristiky autorek a dovíme se, že
nedirektivní psychoterapie hrou vychází
z rogersovské psychoterapie zaměřené na
člověka a používá jejích základních principů
v oblasti dětské psychoterapie.
242
(2) Hra: ve druhé části je definována hra
jako něco pro dítě typické, jejím smyslem
je učení a příprava na život, relaxace, odreagování a zpracování problémů. Poučíme se
o vývoji dětské hry a rozdělení her, stejně
jako o hrách dětí bez problému a dětí s problémy (u těchto bývá snížena spontaneita,
jindy nedodržují hranice apod.).
(3) Nedirektivní psychoterapie hrou
– teoretické aspekty: v této části se řeší
otázky související s východisky nedirektivní psychoterapie hrou, autorky srovnávají psychoterapeutický přístup k dospělým
a dětem (Rogers vs. Axlineová), pojednáno
je o zvláštním charakteru hry v rámci nedirektivního přístupu, o materiálních podmínkách (např. vybavení herny), řešena
je otázka indikace a kontraindikace (např.
rozvíjející se dětská psychóza), dále zde
nalezneme důležitou část o specifických
situacích v nedirektivní psychoterapii hrou
(např. agresivní projevy dítěte, odcizené
hračky, sexualizované chování dítěte, terapie hrou během vyšetřování podezření na sexuální zneužití či týrání). Závěrem této části
HRA JAKO LÉK, 2012: 241–243
autorky pojednávají o roli, dovednostech
a osobnosti herního terapeuta (trpělivost,
smysl pro humor, respekt k dětem ad.).
(4) Nedirektivní psychoterapie hrou –
aplikace v praxi: po uvedení do základních
principů nedirektivní psychoterapie hrou dle
V. Axlineové jsme postupně seznamováni
s průběhem léčby, ať již má podobu individuální či skupinové práce s dětmi. Jsou zde
uvedené ukázky terapeutických hodin, pro
praxi velmi užitečný je nácvik vhodných terapeutických reakcí, seznámíme se ve zkratce
s novými trendy v psychoterapii hrou a nakonec je pojednáno o vzdělávání a supervizi.
(5) Kazuistiky: v páté a závěrečné části
jsou uvedené dvě podrobnější kasuistiky,
vycházející z klinické praxe G.K. Kleinové
v Dětském krizovém centru v Praze. Případy
byly supervidovány V. Rezkovou. První
případ se týká žáka první třídy Jiříka, který
vyhrožoval, že se zabije (utopením, skokem
z okna), v druhém případě jsme seznámeni
s vedením a psychoterapií pětileté dívky
Adélky, a to v souvislosti s rozvodem rodičů, kdy střídavě bydlela v týdenním intervalu u matky a otce. Samozřejmě byly vždy do
péče (nikoliv do vlastní léčby hrou) zahrnuty
i nejbližší osoby života dítěte.
Osobně si na recenzované publikaci vážím
toho, že je zde vhodně propojena teoretická
a praktická část práce, jež je jako celek po
stránce didaktické na vysoké úrovni. Po
přečtení je nám jasné, co to je nedirektivní psychoterapie hrou a jak se konkrétně
v praxi provádí, jaké jsou její přednosti,
ale také omezení. Sympatická je i intence
autorek směřující k diferencovanému a snad
i k obecnějšímu pojetí dětské psychoterapie ve spojení s poradenstvím tak, jak je
vyjádřena v naší pedopsychologické tradici
K. Balcarem, J. Langmeierem a Z. Matějčkem. Nesmírně důležitý je i důraz položený
na supervizi, čili odborné pomoci psychoterapeutům v praxi ze strany zkušenějších
kolegů. Supervize je i součástí vzdělávání
v jakékoliv psychoterapii, jež v případě nedirektivní psychoterapii hrou je poskytováno
dvěma našimi instituty rogersovské tradice
(Český institut PCA, www.spsbrno.cz/rogers/, PCA Institut Praha, www.pca-institut.
cz). Ovšem specifické vzdělání v nedirektivní psychoterapii hrou si zájemci zatím
osvojují vlastní praxí, studiem literatury a za
pomoci zkušenějších kolegů.
Nepochybuji o tom, že se publikace dočká
dalšího vydání. Možná by stálo za to ji pak
doplnit o srovnání nedirektivní psychoterapie
hrou s jinými herními přístupy k dětem. Čtenáře by jistě též zajímal názor autorek na počítačové hry, o jejichž významu pro formování
dětské psychiky a vztahů nelze pochybovat.
Recenzovanou práci V. Rezkové a G. K.
Kleinové si nelze opatřit v distribuční síti
knihkupců. Pro zájemce je dosažitelná na
adrese nakladatelství či prostřednictvím
emailové adresy (www.pppp.cz.).
Publikace Hra jako lék – teorie a praxe nedirektivní psychoterapie hrou je určena
především dětským psychologům, dětským psychiatrům a psychoterapeutům, ale
i všem, kteří přicházejí profesionálně do
kontaktu s dětmi. Pro její kvality a potřebnost ji lze jednoznačně doporučit pozornosti
odborné veřejnosti (ale i všem vážnějším
zájemcům o dětskou psychologii a psychoterapii), neboť, jak autorky píší, „i sebemenší
změna v chování k dětem v duchu rogersovského přístupu je změnou pozitivní.“
243
RECENZE / REVIEWS
O DOVEDNOSTI SNÁŠET BOLEST
Ivan Illich (2012). LIMITY MEDICÍNY. Nemesis medicíny – zaprodané
zdraví. Brno: Emitos.
Zbyšek Mohaupt
„Každý ví, že věznice a nemocnice mají
jedno společné. Velmi špatně se odtud dostává ven. V určitém směru je dokonce vězeň
odříznut od světa méně než pacient… stačí,
aby jeden medicinman některého pochybného kmene vyvěsil na dveře pacienta ceduli
ZÁKAZ NÁVŠTĚV, a dotyčný nešťastník
upadne v zapomnění ještě hlubší, než kdysi
muž se železnou maskou.“
Ústy novináře Bena Caxtona tohle v roce
1961 říká ve sci-fi románu Cizinec v cizí
zemi spisovatel Robert A. Heinlein. O patnáct let později vydává asi padesátiletý,
v Mexiku působící katolický duchovní
rakouského původu Ivan Illich svou knížku,
která bere zmíněné téma velmi vážně. Za
dalších skoro čtyřicet let se konečně dostává
i k českému čtenáři, navíc s šestistránkovou
předmluvou Vladislava Chvály.
Téma i po tolika letech stále aktuální nejen v psychoterapii – poškozování klientů
a pacientů pomáhajícím zdravotnickým odborníkem – rozpracovává Illich v osmi kapitolách do velké šíře. Od klinické iatrogeneze
přechází k iatrogennímu vlivu společnosti,
proměňované medicínou, pokračuje ke kultuře zacházení s bolestí a smrtí a v závěru
reflektuje vliv „politiky zdraví“.
Jistě jste už někdy přemýšleli nad tím,
proč jsou knihy, filmy a seriály z lékařského
prostředí tak oblíbené. Kromě prostoru pro
dramatický konflikt je tomu nepochybně
také proto, že se dotýkají magické sféry
moci medicíny, běžným smrtelníkům obvykle nepřístupné. Illich nás ve své nelehké
knize (v dobře zvládnutém překladu Radkina
Honzáka) neustále konfrontuje s odvrácenou
stránkou rozvinuté medicínské péče, kterou
je právě získaná moc zdravotnického stavu.
„Nemesis pro Řeky představovala boží
pomstu seslanou na smrtelníky, kteří se
244
zmocnili výsad, jež bohové závistivě střežili pro sebe“ (str. 43). V první kapitole, „Epidemie moderní medicíny“, ukazuje Illich
příklady malé účinnosti medicínských
zásahů, vedoucích až k poškození (bezbranných) pacientů, a zpochybňuje tak iluzi
o jednoznačné efektivitě lékařské péče. Pro
příklady nemusíme chodit daleko, vzpomeňme jen v Psychoterapii nedávno diskutované
škodlivé důsledky potenciálně nebezpečných psychoterapeutických technik.
Druhá kapitola, „Medicinalizace života“,
nás zavádí do středu moderní společnosti
s rozvinutou zdravotní péčí i kontrolou.
Tady Illich prvně formuluje své varování
o neblahých důsledcích nahrazování lidské autonomní aktivity heteronomní (tj.
z venku pocházející) produkcí. „Když už je
společnost organizovaná tak, že medicína
O DOVEDNOSTI SNÁŠET BOLEST, 2012: 244–246
může proměnit lidi v pacienty, protože jsou
nenarození, novorození, menopauzální či
v jiném „rizikovém věku“, populace nevyhnutelně ztrácí něco ze své autonomie volit
si vlastní léčitele“ (str. 64). Illich také varuje
před nebezpečím, plynoucím z víry lidí,
že si nemohou se svou nemocí, bolestí či
trápením pomoci sami, pokud se neobrátí na
lékaře (psychoterapeuta nebo manželského
poradce, chcete-li). Novodobou ilustrací Illichových slov je třeba bouře sporů vyvolaná
snahou mnoha žen přivádět své potomky
na svět v domácím prostředí. „Medicínské
praktiky se stávají černou magií, když místo
podpory a mobilizování sebeúzdravných
procesů transformují nemocného člověka
v mrzáka a zmateného diváka své vlastní
léčby“ (str. 82). I u nás prosazoval filozof
Zdeněk Neubauer už před třiceti lety postoj, že nejsme stroje (a tudíž nepodléháme
žádným psychologickým mechanizmům),
ale bio-psycho-socio-spirituální bytosti se
vzorci autonomní aktivity.
Ve třetí kapitole, „Tlumení bolesti“, se
dostáváme nejblíže k našemu oboru. Illich
se v ní nepřímo dotýká toho, jak je důležité
zvládat lidské trápení psychologickými
prostředky, tj. sdílením, vlastním postojem,
přijetím jeho významu apod. „Medicinalizace bolesti (…) však považuje (…) za
nepochopitelnou a šokující myšlenku, že
dovednost v umění trpět by mohla být nejúčinnější a všeobecně přijatelnou cestou, jak
s bolestí zacházet“ (str. 101). Jak ukazuje,
kultura rozvinuté medicínské péče směřuje
spíše opačným směrem, bolest tlumit, popřít, eliminovat. Tím ovšem kromě jiného
ochuzuje člověka o vzácnou schopnost čelit
realitě nepříznivých životních okolností, odmítání milovanou bytostí počínaje a vlastní
smrtelností konče. Nejde o odvržení tišících
léků, ale o legitimizaci obou přístupů.
Ovšem, „místo trpícího člověka byla
do centra medicínského systému umístěna
nemoc“ (str. 110). Titulek čtvrté kapitoly
– „Vynález a eliminace nemoci“ – výstižně
napovídá, že se bolest pro medicínu stala
pouhým signálem poruchy, neboť cílem je
diagnostikovat, interpretovat a opravovat
špatně fungující (rozuměj „nemocný“)
lidský objekt.
Hned v následující kapitole, „Smrt proti
smrti“, vrcholí Illichova reflexe kulturou
moderní medicíny stigmatizované západní společnosti. „Naděje, že lékaři mohou
ovlivnit výsledek specifické nemoci, zrodila
mýtus, že mají také moc nad smrtí“ (str.
127). S trochou nadsázky pak uzavírá hrůzné memento ztráty lidské autonomie i v otázce vlastního konce: „Osobou nejlépe chráněnou před vlastní přípravou ke svému umírání je dnes nemocný člověk v kritickém
stavu. Společnost působící skrze medicínský
systém rozhodne, kdy a po jakých nedůstojných a mutilujících zákrocích smí zemřít…
Člověk naší civilizace zcela ztratil právo
dohlížet na akt vlastní smrti“ (str. 133).
Soudobým příkladem medicínské moci nad
naším vlastním umíráním je situace z LDN
v severočeských Ryjicích, kde sestra odhání
děti z pokoje od umírající prababičky se slovy, že „na pokoje děti nesmí…“ (a doplňte
si své vlastní příklady).
V poslední části knihy, nazvané „Politika zdraví“, rozpracovává Illich důsledky
společenské závislosti na politicky řízeném
medicínském systému. „V tak industrializované společnosti jsou lidé naučeni věci
dostávat spíše než je dělat; jsou trénováni
k tomu, aby si cenili více toho, co lze koupit,
než toho, co mohou vytvořit“ (str. 139).
Poté autor pokračuje úvahou o neúčinných
politických protiopatřeních. Na závěr sám
formuluje možné východisko z této závislosti: „Lepší zdravotní péče nebude záviset
na vytvoření nových léčebných standardů,
ale na úrovni ochoty a kompetence podílet
se na sebepéči“ (str. 174). Tolik slova Ivana
Illicha z roku 1976. O dvacet let později
(viz jeho předmluva k vydání z roku 1995)
přidává příběh vzniku Nemesis medicíny
i reflexi nového medicínského pojmu, imunitního systému, nahrazujícího uvažování
o jedinečných lidských bytostech.
Ústředním tématem, kolem kterého se
Illichova práce točí, je reflexe toho, jak lze
245
RECENZE / REVIEWS
obnovit a podpořit autonomní fungování
jedince v oblasti vlastního tělesného i duševního zdraví. Zabývá se mocí moderní medicínské péče, která právě paradoxně tuhle
schopnost lidí potlačuje. Učinit ze zdravého
a sebevědomého člověka úzkostného a nejistého pacienta umí dobře, aniž se to učí,
z principu a nezáměrně jakýkoli příslušník
medicínského stavu, psychoterapeuty a poradce nevyjímaje. Illich nám nabízí pohled
do zrcadla, zbaveného kouzelného oparu
vlastní vážnosti a nenahraditelnosti.
Tahle kniha (dostal jsem ji náhodou od
autora předmluvy) se mi nečetla snadno,
a to nejen kvůli místy komplikovanému
jazyku, jímž se autor vyjadřuje. I její obsah
je znepokojivý. Vede ke zkoumání vlastních
profesních postojů i limitů, ujasňování hranice mezi zdravou závislostí klienta (nutnou
k terapeutické změně) a jeho zneschopňováním. Zajímavé bylo, že v době, kdy jsem ji
četl, jsem najednou kolem sebe intenzivněji
vnímal spousty příkladů invazivního ducha
medicínsky ovlivňované kultury: rozhodnutí
nejvyššího správního soudu o povinnosti
rodičů předvést své dítě k očkování, heslo
jedné ze zdravotních pojišťoven „Zdraví
jako vášeň“(!) nebo třeba tak prostý fakt, že
kosmetické zkrášlující prostředky se běžně
prodávají v lékárnách.
Na druhé straně, ani o příklady opačného
trendu není (v psychologii a psychoterapii)
úplná nouze. Třeba návrh Zbyňka Vybírala
nenazývat příchozího do našich služeb klientem, ale člověkem nebo snaha Bohumily
Baštecké odpsychologizovat pomoc lidem
po neštěstích. V souladu s Illichem: ty nejúčinnější a přitom rutinní pomáhající postupy se dají poměrně snadno naučit. Třeba zacvičit dobrovolníky v nemocnicích
k tomu, aby u hospitalizovaných žen a mužů
prostě jen seděli, poslouchali, nevymlouvali,
případně je občas chytili za ruku. Cílem i výsledkem pak může být obnova našich přirozených autonomních aktivit.
Autor recenze je psycholog a psychoterapeut.
PØÍRUÈKA PRO INTEGRATIVNÍ PØÍSTUP
Ken Evans: Úvod do integrativní psychoterapie. Triton, 2011.
Alexandra Dömötörová
Po publikácii Kena Evansa a Marie Gilbertovej „Úvod do integrativní psychoterapie“, vydanej v roku 2011 vydavateľstvom
Triton, som siahla s predstavou dozvedieť sa
o histórii a predpokladoch rozvoja integrácie
v psychoterapii a o súčasných podobách
niektorých integratívnych psychoterapeutických prístupov. Hoci autori publikáciu
charakterizujú ako ucelený a komplexný
prehľad oblasti integratívnej psychoterapie,
už v predhovore oznamujú, že cieľom publikácie je poskytnúť čitateľom pohľad na
ich vlastný integratívny psychoterapeutický prístup. Uvažujem, že by bolo vhodné
v tomto prípade názov publikácie upraviť,
minimálne doplniť podnázov, o aký integratívny psychoterapeutický prístup ide. Moje
246
očakávania boli z časti naplnené a v prvej
kapitole autori predstavujú vývin integratívneho prístupu v psychoterapii za posledné
desaťročia a stručne i súčasné prístupy k integrácii v psychoterapii. Na viac poskytujú
pozoruhodné úvahy o asimilatívnom spôsobe integrácie alebo o neurobiologickej
podobe vzťahových procesov, ktorú je možno aplikovať aj v kontexte terapeutického
vzťahu. Opäť sa vrátim k tomu, čo avizuje
samotný názov publikácie, a s ohľadom naň
by som ocenila rozšírenie tejto časti, nakoľko obsahuje mnoho zaujímavých podnetov
a úvah a možno by si tak čitateľ následne
vedel vytvoriť lepší obraz o tom, kam zaradiť autorov psychoterapeutický prístup.
Ďalej je pozornosť venovaná pokroku vo
PŘÍRUČKA PRO INTEGRATIVNÍ PŘÍSTUP, 2012: 246–249
výskume v integrácii ako i metodologickým
nedostatkom doterajších výskumov, pričom
za zaujímavé považujem úvahy o potrebe
vytvoriť metódy skúmania špecifických terapií zameraných na autentické stretnutia
tu a teraz, či o využívaní kolaboratívneho
modelu, ktorý by rozvíjal interpersonálny
dialóg v psychoterapii.
Druhá časť čitateľovi predstavuje vzťahovo-vývojový model integrácie, vývin self
v jednotlivých rovinách, od tej biologickej
(vzťah self k vlastnému telu) až k tej transcendentálnej, ktorá predstavuje vzťah self
k transpersonálnym a duchovným témam.
Hoci považujem myšlienky za skutočne zaujímavé, obávam sa však, že autori neposkytujú adekvátny pohľad, ako ich aplikujú vo
svojom integratívnom psychoterapeutickom
prístupe. Ďalej prevádzajú pozornosť na terapeutický proces z pohľadu integratívneho
psychoterapeutického prístupu. Ak by som
mala celú časť zhrnúť, autori venovali značnú pozornosť terapeutickému vzťahu, ktorý
chápu ako vzájomný, kontinuálne vytváraný
a pretváraný klientom aj terapeutom a vyzdvihujú, že tak ako klient, tak aj terapeut
vnáša do terapeutického vzťahu a procesu
vlastné individuálne charakteristiky, a preto
je dôležitá terapeutova sebareflexia a pozornosť venovaná protiprenosovým reakciám.
To, čo by som tejto časti vytkla, je, že sa na
desiatich stranách neustále opakuje jedna
a tá istá myšlienka o terapeutickom vzťahu,
pričom sa autori pohybujú iba po povrchu.
Oceňujem snahu autorov dopĺňať svoje predpoklady o citácie rôznych autorov, ktoré ich
v myšlienkach podporujú. Často mám však
dojem, že ide o urputnú snahu potvrdenia
nejakého teoretického východiska komplikovanými prepájaniami citátov vytrhnutých
z kontextu, pričom samotná myšlienka je
čistá a jednoduchá a viem si ju predstaviť
zhrnutú stručnejšie a prehľadnejšie. Nedá mi
pritom neupozorniť na fakt, že popri snahe
autorov, miestami až strnulo sa odvolávať
na citácie a úvahy iných autorov, na záver
publikácie absentuje použitá literatúra.
Vyzdvihla by som však niektoré zaujímavé myšlienky, týkajúce sa napríklad vzťahového nevedomia, tzv. „analytický tretí“,
podstatou ktorého je terapeutova reflexia
takých okamihov, keď sa v terapeutickom
procese napríklad zasní, či preskočí pozornosťou k niečomu inému, čo môže indikovať
kvalitu terapeutického procesu. Ocenila by
som naviac zakomponovanie praktických
príkladov a prípadné nasmerovanie, ako
takéto okamihy využiť pre prospech terapeutického procesu. Zaujímavé sú i úvahy
o schopnosti terapeuta šikovne striedať
pozornosť medzi terapeutickým vzťahom,
terapeutickým procesom a intrapsychickým
procesom samotného klienta, čím autori
v podstate poukazujú na to, že psychoterapia
je v istom zmysle umenie.
V tretej časti publikácie autori ponúkajú prípadovú štúdiu, cieľom ktorej je čitateľom vysvetliť ich terapeutický prístup.
Opisujú začiatok terapeutického procesu, t.j. diagnostický proces v súlade s ich
integratívnym prístupom. Zaujímavé sú myš247
RECENZE / REVIEWS
lienky o diagnostikovaní a kritika modelu,
ktorý pojednáva s človekom skôr ako s diagnostickou jednotkou. Rovnako môže byť
pre čitateľa zaujímavý prístup k odporom
a obranám klienta s rešpektom ako k niečomu, čo bolo pre neho v danej chvíli tým
najlepším riešením, alebo veľmi aktuálne
úvahy nad nedostatkom zrkadlenia v prenosovom vzťahu self–objekt ako spoločenským problémom modernej západnej kultúry. Mám však dojem, že napriek predchádzajúcim výrokom autorov o potrebe vyhýbať
sa medicínskemu modelu v diagnostikovaní
sa neskôr autori sami uchyľujú k tomu
istému v podobe interpretácie správania
na základe predpísaných vzorcov a diagramov alebo snahy zaradiť klienta do určitej
poruchy osobnosti podľa DSM. Vnímam
to ako paradox k predošlým teoretickým
východiskám, nakoľko mám pocit, že ide
znova o snahu onálepkovať klienta, ako to
robí „medicínsky model“. Navyše si nie
som veľmi istá ani užitočnosťou úvah o tom,
do akej poruchy osobnosti zaradiť klienta
z kazuistického príkladu, nakoľko sa o tom
v popise priebehu terapeutického procesu
ďalej už nezmieňujú. Výklad diagnostického
procesu môže byť na jednej strane inšpiratívny, považujem ho však za komplikovaný
a miestami rozporuplný s predchádzajúcimi
tvrdeniami autorov.
V ďalších častiach autor poskytuje čitateľovi náhľad na prácu integratívneho
terapeuta s klientom a jeho intrapsychickým
procesom. Cieľom terapeuta je identifikácia
vzťahu v Buberovom ponímaní, napr. „Ja-to“ a práca na jeho zmene na vzťah „Ja-Ty“,
ktorý je predzvesťou ukončovania terapeutického vzťahu. Za sympatický považujem
citeľný individuálny prístup terapeuta ku
klientovi, snahu šiť priebeh terapie klientovi na mieru a rešpekt k jeho aktuálnym
možnostiam, ku ktorým treba prispôsobovať
náročnosť techník využívaných v procese.
Podnetné sú úvahy o sebaodhalení, autenticite, chybovosti na strane terapeuta i jeho
sebareflexii v procese ukončovania terapeutického procesu. Z celkovej ilustrácie
248
kazuistického prípadu však nemám dojem,
že by boli dostatočne vyjasnené niektoré
stratégie a postupy terapeutického procesu,
navyše som získala pocit, že ani teoretické
predpoklady neboli spracované adekvátne
prípadovej štúdii. Ďalej uvažujem nad využitím väčšieho počtu príkladov z praxe, aby
sa autori vyhli príkladu ideálneho klienta, na
ktorom funguje všetko, čo použijeme.
V závere tretej časti sa autori venujú potrebe supervízie v terapeutickom procese, ako
externej supervízie, tak i kritickej intersubjektivity, tzv. vnútorného supervízora ako
neoddeliteľnej súčasti každého terapeuta.
Avizujú však, že najväčšia pozornosť bude
nasmerovaná k objasneniu paralelného procesu v supervízii. Čo v skutočnosti paralelný proces je, ako ho rozpoznať a využiť
v prospech terapie ostáva podľa mňa však
aj naďalej nevyjasnené. Hoci sa ho autori
snažia vysvetliť pomocou teórie poľa alebo
prirovnávaním ku konceptu cirkulárnej
kauzality, obávam sa, že stránky zapĺňajú
viac vyhláseniami o potrebe porozumieť
zmyslu a významu paralelného procesu než
samotnej snahe vysvetliť avizovaný zmysel a význam. Do určitej miery pomáhajú
porozumeniu konceptu interpretácie niekoľkých supervízii a považujem ho tak
vskutku za zaujímavý. Preto by som ocenila
vyhnutie sa zbytočným vyhláseniam na úkor
vystihnutia podstaty a obohatenie kapitoly
o väčšie množstvo príkladov, na ktorých by
bolo ilustrované, čo všetko vlastne môžeme
chápať ako paralelný proces a ako ho využiť
pre terapeutický proces.
Posledná kapitola prezentuje v akom
duchu prebieha rozvoj integrácie, potrebu
nedogmatického otvoreného uvažovania,
okolnosti vzniku niektorých organizácií,
ich činnosti a prínosu a poskytuje zoznam
organizácií akreditovaných Britskou radou
pre psychoterapiu, ktoré vo Veľkej Británii poskytujú integratívny výcvik. Popri
viacerým zaujímavým myšlienkam, ako je
význam diskriminácie v terapii, politické
témy v terapii alebo odkazy na zákonnú
úpravu psychoterapeutickej profesie, sa tu
KOMPLIKOVANÁ PSYCHOSYNTÉZA, 2012: 249–251
však objavujú podľa môjho názoru zbytočné
pasáže, čo vo mne opäť zanecháva dojem,
že autori miestami neposkytujú to, čo avizujú. Príkladom je podkapitola „Pojmový
rámec nášho integratívneho prístupu“, na
základe ktorej mám dojem protichodnosti
v tvrdeniach, nevyjasnenosti a opäť prílišnej
tendencie spájať citáty iných autorov na úkor
udržania celistvosti myšlienky.
Napriek mnohým zaujímavým a inšpiratívnym myšlienkam vo mne publikácia
zanecháva aj zmätok a sklamanie z miestami
zložito podaného prístupu k integrácii, či
viackrát opakujúcich sa tých istých myšlienok, pohybujúc sa však iba po povrchu.
Považujem za vhodné využitie prípadovej
štúdie na ilustrovanie terapeutického prístu-
pu, ocenila by som však zakomponovanie
väčšieho množstva praktických príkladov.
V niektorých častiach mám bohužiaľ dojem,
že sa kladie väčšia pozornosť na spájanie
výrokov iných autorov na úkor autorovho
vlastného stanoviska k ich integrácii. Na
záver spomeniem ešte raz, že na to, koľko
pozornosti bolo v publikácii venovanej odvolávaniu sa na citáty a myšlienky iných autorov,
to, že chýba použitá literatúra, považujem za
hrubú chybu. Celkovo publikácia obsahuje mnoho inšpiratívnych myšlienok a podnetov, ktoré, dúfam, autori obsiahlejšie
a prehľadnejšie spracujú v ďalších častiach.
Autorka recenze studuje obor Psychoterapeutická studia na FSS MU.
KOMPLIKOVANÁ PSYCHOSYNTÉZA
Firman, J., Gila, A. (2010). A psychotherapy of love – psychosynthesis
in practice. New York: State University of New York Press.
Václav Petráš
Autory publikace jsou Ann Gila a John
Firman, manželé, jejichž životní dráhy se
několikrát rozešly, aby se později znovu
sblížily. John Firman zažil v roce 1968 jistý
spirituální zážitek, jenž jej přivedl k hledání
takového psychologického směru, který by
s podobnými prožitky pracoval. Následně
se seznámil s teorií psychosyntézy Roberta
Assagioliho, u nějž dokonce několik měsíců
přímo studoval. Právě teorie psychosyntézy
je základní kostrou tohoto modelu psychoterapie, a tedy i této knihy.
Přestože se zdá být název knížky lákavý, nejedná se rozhodně o nenáročné, na
laika zaměřené čtení. Poměrně jednoduchá
základní myšlenka je autory popsána nekompromisně odborným jazykem. Jedná se
o četbu určenou pro psychoterapeuty.
Kniha má 203 stran, je členěna do dvanácti kapitol a jde o velice hutný text. Pouze
několik ilustrativních diagramů rozbíjí kompaktní blok. K vlastnímu textu je připojen
ještě poměrně dlouhý poznámkový aparát.
Pokud tak chce být čtenář svědomitý, musí
velmi často listovat tam a zpět, což činí četbu
249
RECENZE / REVIEWS
ještě náročnější. Specifickým prvkem jsou
pak časté citáty Roberta Assagioliho, které
jsou umístěny jak na počátku každé kapitoly,
tak i ve zvláštních boxech přímo v textu.
Byť se pak autoři často odkazují i k jiným
autorům z klasické i moderní psychologie
a psychoterapie (od Adlera, Freuda a Junga
až k Bowlbymu, Batesonovi či Piagetovi),
citáty Roberta Assagioliho mají zcela jinou
váhu – jedná se vždy o „správné odpovědi“.
Autoři nešetří kritikou vůči práci jiných teoretiků, případně se vůči nim vymezují (“The
higher Self should not be confused in any way
with the super-ego of Freud.”). Oproti tomu
Assagioliho myšlenky jsou předkládány jako
jakési svaté písmo, jež je nekriticky stavěno
na obdiv. Tento postup lze chápat, neboť se
autoři celkem zřetelně snaží přesvědčit čtenáře
o správnosti svého přístupu a kritika namířená
do vlastních řad by jim příliš nepomohla.
Právě detailnímu představení Assagioliho
teorie psychosyntézy je věnována úvodní
část knihy. Roberto Assagioli (1888–1974)
se v mládí aktivně pohyboval v psychoanalytických kruzích. Na rozdíl od Freuda však
věřil, že psychosyntéza, jakožto uvědomění
si vlastní celistvosti jak intrapersonálně,
tak i v rámci harmonie celého světa, je pro
člověka zcela zásadní. Podle Freuda však
k této syntéze dochází automaticky během
psychoanalýzy, tedy při „rozebírání“ a analyzování jednotlivých částí lidské bytosti,
nepovažoval tedy za nutné se jí věnovat
samostatně. V kontrastu s tím byla syntéza
pro Assagioliho „mocnou evolucí směrem
k jednotě, kráse a harmonii“.
Psychosyntéza tak není konkrétní technika, ale způsob, jakým k psychoterapii přistupovat. Jedná se o propojení psychologické
a spirituální dimenze, o náhled na člověka
skrze jeho cestu k integritě a celistvosti.
V souvislosti s touto teorií vypracoval Assagioli i vlastní model osobnosti, používající
specifickou terminologii a diagramy.
V poměrně složitém (složitě popsaném)
modelu pracuje Assagioli se třemi vrstvami
nevědomí (nižší, střední a vyšší), s polem
„vědomí a vůle“, „Já“, „Self“, s vývojovými
250
vrstvami člověka, s „podosobnostmi“ a řadou
dalších pojmů. Mnoho jiných je pak použito při
popisu vlastní teorie psychosyntézy, například
„vnitřní a vnější autentické jednotící centrum“,
„prvotní zraňování“, „jednotící centrum přežití“ či „spirituální empatie“. Autoři navíc sami
provedli drobné úpravy Assagioliho teorií a tyto změny porovnávají s původní verzí, což na
přehlednosti rozhodně nepřidává.
Představovaná teorie psychosyntézy pak
působí jako dosti nesourodá mozaika, v níž
se promítají vlivy z nejrůznějších oblastí psychologie a spiritualismu. Autoři této knihy jsou
však, stejně jako samotný Assagioli, přesvědčeni, že právě jeho model osobnosti a vývoje
člověka je ten správný a měl by být přijat celou
psychologickou společností. Toto nekritické
prosazování vlastní pravdy se pak táhne celým
textem (bohužel v historii psychologie to není
ničím výjimečným).
Osobně se domnívám, že první polovina
knihy odradí od dalšího čtení jak laiky, tak
i velkou část odborné veřejnosti. Autoři
v náročném textu nedokázali (či nechtěli) důkladněji propojit své teorie s modely známějšími a většina argumentace působí až příliš
sebevědomě. Ideové jádro jejich argumentů
je však, mírně řečeno, značně spekulativní.
Teorie „psychoterapie lásky“ trpí podobnými problémy: používání komplikovaných
a provokativních pojmů pro popis poměrně
jednoduchých myšlenek, jednostranná argumentace, nekritické přesvědčení autorů
o správnosti jejich přístupu. Už samotné
označení „lásky“ jakožto základního kamene
přístupu se zdá být zvláštní, v tomto případě
však může jít o problém lingvistický, neboť
v českém jazyce nejsme zvyklí nakládat se
slovy „milovat“ či „láska“ tak široce, jako
je tomu v angličtině. Autoři se pohybují na
rozmezí psychoterapie a spiritualismu, když
tvrdí, že empatická láska, poskytnutá terapeutem klientovi umožní posunout duševní
vývoj jedince potřebným směrem.
Druhá část knihy, která popisuje jednotlivé části psychosyntézy pomocí terapie lásky,
je mnohem čtivější, a to zejména díky konkrétním ukázkám rozhovorů terapeuta s kli-
KOMPLIKOVANÁ PSYCHOSYNTÉZA, 2012: 249–251
entem. Tyto ilustrace jsou, dle mého názoru,
nejlepší částí knihy, doprovodné komentáře
jsou však na druhou stranu velmi repetitivní
a působí spíše jako propagační materiály.
Jedná se o interpretaci jednotlivých ukázek
skrze představené modely a opakování stále
stejných myšlenek a argumentů. Chování
klientů a terapeutů v ukázkách pak logicky
přesně odpovídá teorii psychosyntézy, není
nám představena žádná „neideální“ varianta, situace, ve které klient na terapeutovu
„lásku“ nereaguje přesně tak, jak autoři
očekávají – sebekritika tak zcela chybí.
Pokud bych si mohl dovolit být trochu
cynický, řekl bych, že stačilo napsat: „Vždy
respektujte svého klienta, to, kým je a kým
chce být, veďte ho pouze tam, kam chce
být veden sám, kontrolujte své myšlenky
a projevy tak, abyste do práce s klientem
nevnášeli vlastní představy a přesvědčení,
upřímně se zajímejte o klientův život v celé jeho úplnosti a umožníte tak klientovi,
aby se sám dokázal vyrovnat s tím, kým je,
akceptoval sám sebe jako celek, v dobrém
i ve zlém.“ To je totiž, dle mého názoru, hlavní myšlenkou knihy, byť ji autoři zakódovali
pomocí termínů „terapeutova smrt“, „struktury nižšího a vyššího nevědomí“, „oddělení se
od jednotícího centra přežití“ či „empatická
rezonance mezi prvotními zraněními“.
Zbytečný důraz na vlastní terminologii
může psychology rozdělovat tam, kde by
ve skutečnosti mohli najít společnou řeč.
Obdobné myšlenky totiž podle mě vyjádřila
řada autorů.
Jedním z hlavních problémů knihy je to, že
pokud čtenář nedokáže akceptovat neortodoxní Assagioliho model osobnosti, je pak těžké
přijmout jakékoli závěry v této knize, neboť
všechny vycházejí právě z něj. Byť tak nejde
téměř nic vytknout logické struktuře argumentů, jednoduše je nemůžeme akceptovat, pokud
nesouhlasíme se základní premisou.
Na závěr lze uvézt jeden citát, který asi
nejlépe shrnuje pointu knihy:
„Jednoho dne jsem pak konečně přišel
za Robertem [Assagiolim] a řekl mu, že
jsem došel k závěru, že na technikách a diagnózách nezáleží. Jde pouze o vztah mezi
klientem a terapeutem. Roberto řekl: ‚Čekal
jsem, až na to konečně přijdeš!‘„
Celkově hodnotím knihu spíše negativně.
Publikace určitě vzbudí velký ohlas u zastánců Assagioliho teorie psychosyntézy,
ostatní čtenáři by však měli být skeptičtí vůči
jednostranné argumentaci. Pokud ale někdo
hledá extravagantní model osobnosti, využívající pojmy, z nichž některé by se více hodily do jaderné fyziky, lze knihu doporučit.
Právě seznámení se s odlišným přístupem
k terminologii a teoriím osobnosti můžeme
považovat za přednost této publikace.
Autor recenze je studentem psychologie
na FSS MU.
Komplexní pìtiletý
VÝCVIK INTEGRACE V PSYCHOTERAPII
Výcvik je zamìøen na posilování schopnosti terapeuta vìdomì integrovat poznatky
z rùzných smìrù, budovat si vlastní terapeutický styl a procvièovat základní
praktické terapeutické dovednosti.
Tým lektorù: PhDr. Stanislava Dudová, Mgr. Radim Karpíšek,
PhDr. Markéta Rokytová, MUDr. Jan Roubal (vedoucí výcviku),
MUDr. Markéta Skálová, Mgr. Milan Stiburek.
Plánovaný zaèátek 2. bìhu výcvikového programu: podzim 2013
Termín odevzdání pøihlášek: 17. únor 2013
Další informace: http://psych.fss.muni.cz/integrace/
e-mail: [email protected]
251
RECENZE / REVIEWS
SKRYTÝ POKLAD VIOLET OAKLANDER
Oaklander, V. (2007). Hidden Treasure. A map to the child’s inner self.
London: Karnac Books.
Barbora Petránková
„Vlastně koukám na to, co je zřejmé, co
máme tendenci přehlížet. Někdy se jen potřebujeme vrátit k takhle zřejmým věcem.“
„O dětech a jejich psychoterapii je tolik
knížek a ty píšeš zrovna o takové, šest let staré? Ani není a pochybuju, že kdy bude, přeložená do češtiny,“ podivil se jeden z mých
kolegů, když jsem mu zmínila svou práci
na recenzi knihy Hidden Terasure - A Map
to Child’s Inner Self od Violet Oaklander.
Vlastně dost základní otázka, i když mě
celá kolegova poznámka nejdřív přivedla jen
k pohrdavému povzdechu. Bude užitečné,
odpovědět si „proč vlastně?“. Je opravdu
tolik knížek o dětech a jejich terapii? A není
právě jejich špatná dostupnost dostatečným
důvodem mluvit a psát o knihách, které
u nás zřejmě nikdy nevyjdou?
Hlavně ale píšu tuhle recenzi proto, že
před necelými dvěma lety mě, stejně jako
zmíněného kolegu, okouzlila kniha stejné
autorky, zkušené gestalt terapeutky, Třinácté komnaty dětské duše. Ta „nová“, co
v češtině vyšla roku 2003. Ve skutečnosti
je právě tahle úctyhodně „stará“. Originál
je totiž z roku 1988. Co ale vypovídá datum
vydání o obsahu knihy? V případě obou
zmíněných publikací v zásadě nic. Jak říká
sama autorka: „V tom, co děti potřebují, se
za těch 28 let mnoho nezměnilo.“
Violet Oaklander svým srozumitelným
psaním plným svěžích nápadů jen mává
letopočtům uvedeným v tiráži z pomyslného
pohádkového vlaku. Většinu svého života
věnovala práci s dětmi a především lidskému poznávání této oblasti. Odkrývá nám tak
ve svých knihách cenný poklad citlivých
zkušeností, ne soubor pouček a přesvědčení, které by v průběhu roků mohly blednout pod tíhou nových poznatků, mezi změnami paradigmat a trendů v dětské psychoterapii.
252
CO TEDY SKRÝVÁ TENHLE
POKLAD?
Poplatný svému názvu, ale i pochybovačnému tónu mého kolegy je fakt, že knihu
v České Republice není tak lehké sehnat.
Ani v Národní knihovně se jí nedohledáte.
Google Books nabízí některé stránky k nahlédnutí, odhodlanější zájemci si ji mohou
zakoupit ze zahraničí přes internet. Odvážnějším „pirátům“ se možná podaří vylovit
některou z nelegálních a nekvalitních kopií
v sítích internetu. K mému milému překvapení je ale k dispozici v knihovně FSS
MU, a tak jsem se bez váhání vrhla do čtení.
Z původního záměru knížku spíš zběžně
prolistovat a vybrat si jednu až dvě kapitoly
k pečlivějšímu pročtení brzy sešlo.
Bez dlouhých úvodů a představování
teoretického zázemí vplouvá autorka hned
do konkrétních témat pestře ilustrovaných
na situacích z praxe. Jak už víme ze Třináctých komnat, velmi ráda, často a nápaditě
používá projektivní techniky. Ty nám zde
nabízí ve stručných popisech jako součásti
náhledů do příběhů mnohých klientů. Oproti
Třináctým komnatám, které jsou především
škálou inspirace ve smyslu konkrétních cvičení, technik, aktivit a her, shrnuje Hidden
Treasure více konceptuálně autorčin pohled
na rámcové otázky týkající se terapie dětí.
CO PŘIVÁDÍ DĚTI DO TERAPIE
V první kapitole Oaklander nastiňuje svůj
pohled na to, co děti nejčastěji do terapie přivádí. Velmi výstižně a jednoduše označuje
dvě základní oblasti: potíže s navázáním
kontaktu a slabé vědomí sebe sama (sense of
self). Jde samozřejmě o velmi široké oblasti.
K jejich podrobnějšímu rozboru se postupně
vrací v pozdějších kapitolách.
Jako hlavní způsob pomoci k lepší schopnosti navazovat kontakty s věcmi, sku-
SKRYTÝ POKLAD VIOLET OAKLANDER, 2012: 252–254
tečnostmi, ale i vztahy s živými bytostmi
může velmi dobře sloužit bezpečné prostředí
terapeutického vztahu. Právě navázání tak
dobrého vztahu, jak jen je to s konkrétním
klientem možné, označuje Oaklander za
nezbytný základní kámen celé terapie. Což
opravdu není k podivu, nikdy ovšem neuškodí si tuto starou pravdu osvěžit. Čerpá zde
také z Bubera a říká: „Setkáváme se jako
dva oddělení jednotlivci. Nikdo z nás není
víc než ten druhý. Je mou zodpovědností
udržet tuto pozici. Jsem tak opravdová, jak
jen umím být. Jsem sama sebou. Tímhle
způsobem náš vztah rozkvétá.“ Autorka má
navíc příjemnou schopnost citlivého zdůraznění a vysvětlení jemných detailů, které
mohou hrát roli. Proto případnému čtenáři
vřele doporučuji nepřeskočit stránky, které se
tomuto tématu, stejně jako dalším základním
a na první pohled banálním oblastem, věnují.
Sama Violet Oaklander k tomu poznamenává: „Vlastně koukám na to, co je zřejmé,
co máme tendenci přehlížet. Někdy se jen
potřebujeme vrátit k takhle zřejmým věcem.“
Co se týče druhého důvodu nejčastěji přivádějícího děti do terapie, slabého vědomí
sebe sama, nabízí knížka řadu inspirativních
pohledů. Posílení self vidí autorka jako hlavní předpoklad k možnosti vyjádřit pohřbené
emoce, které jsou právě zdroji nejrůznějších problémů a zábran zdravého dětského
vývoje. Především ve čtvrté a páté kapitole
najdeme mnoho návrhů jak je možné pomoci dětem k posílení jejich jáského vědomí.
Autorka uvádí jednoduché aktivity, které
mohou dětem pomoci definovat samy sebe,
uvědomit si „jaký jsem“ a „jaký nejsem“.
V utváření jáského vědomí je také velmi
důležitá možnost dělat vlastní rozhodnutí
a s ním spojená zkušenost pozitivního zvládání dovedností. Neopominutelnou kapitolou je
nastavování mezí a hranic. To vidí Oaklander
jako jednu z nejdůležitějších úloh rodičů.
HNĚV
Možná nejvýraznější oblastí, která často
brání k lepšímu vědomí já, a podle autorky
může být kořenem většiny problémů, je hněv
a způsoby jeho vyjádření. Právě v tomto směru
autorka nabízí celý koncept, jak je možné dětem pomoci odkrýt tak „nebezpečnou“ emoci
a posléze ji využít jako spojence na další cestě.
Práci s agresí rozděluje do tří hlavních fází
a pro každou z nich opět uvádí konkrétní
nabídku aktivit, které se dají dětem nabídnout. Osobně mohu potvrdit, že právě pátá
kapitola „The many faces of anger“ mi přinesla
řádný kus inspirace pro vlastní praxi. A to
i když v poslední době pracuji především
s dospělými. Jak totiž Violet Oaklander také
uvádí, často u osob, které vyrůstaly v nefunkčních rodinách, rodinách alkoholiků,
byly zneužívané nebo týrané, dochází k příliš rychlému dospění, a tak obvykle k pomyslnému přeskočení některých fází vývoje, kdy
měly získat dovednosti ke zvládání některých
životních situací. I v dospělosti jako by tyto
mezery přetrvávaly a těžko jsou pak „přeskakovány“ a „nahrazovány“ nejrůznějšími substancemi a chatrnými, často špatně funkčními
mechanismy.
253
RECENZE / REVIEWS
A TO VŠECHNO OSTATNÍ
Obávám se, že nemohu v tak detailním
popisu pokračovat pro celou knihu (i když
bych moc ráda). Mým hlavním úmyslem
bylo nastínit charakter a atmosféru celé knihy, ne prozradit všechno, co ukrývá. Alespoň zběžně ale nastíním ještě nepopsané oddíly. Ty se podrobněji věnují ztrátě a truchlení (7), práci s velmi malými dětmi (9), se
skupinami (10), pomoci dětem se symptomy
254
ADHD (11) a inovativním způsobům užití
hudby v terapii (12).
Celkově mohu knížku jedině doporučit. To,
co mě na pohledu Violet Oaklander v neposlední řadě zaujalo, je její přístup k práci s dětmi, jejichž rodiny absolutně nemají zájem na
terapii spolupracovat. Jaký ale je, nechám
společně s nepopsanými kapitolami jako
milé překvapení pro ty, kteří se rozhodnou
tento skrytý knižní poklad vypátrat a přečíst.
255
256

157 praxe – inspirace – konfrontace

Transkript

Podobné dokumenty

Zpravodaj číslo 4

Artroskopie - Portál LF MU

zde

PS_2013_2

Súčasná spoločnosť — výzvy a vízie

MI 3-2011 - Středoevropské centrum misijních studií os

Krizová intervence

glosář - K-centrum Noe

Vodní cesty a plavba 2/2009 - Dunaj-Odra-Labe

Sympozium rodinné terapie - Tera | Expresivní terapie

3/2011 - Ředitelství vodních cest ČR

1 praxe – inspirace – konfrontace

Tady - Články

Peer podpora dospělých se závažným duševním

Dobrovolnická činnost zaměřená na formu práce „Jeden na

In: Silvia Längle, Martha Sulz (red.) (2007) Žít vlastní život. Čítanka k

„psychoterapií“?

Aktivity pro skupinovou psychoterapii / Dawn Viers

PRÁCE S CENOU V UBYTOVACÍCH SLUŽBÁCH