stáhnout soubor - atestační práce

Komentáře

Transkript

stáhnout soubor - atestační práce
UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele
a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha
Škola veřejného zdravotnictví
PREVENCE RAKOVINY PRSU NA PARDUBICKU
Role a možnosti zapojení Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích do preventivních aktivit
MUDr. Renata Křivková
Praha
2006
Souhrn:
Tato práce mapuje hlavní aktivity zaměřené na prevenci rakoviny prsu u žen na
Pardubicku s cílem vytipovat vhodné preventivní činnosti pro pracovníky oddělení podpory
zdraví Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích. Vedle popisu konkrétní situace na
Pardubicku jsou v práci uvedena i obecnější fakta týkající se epidemiologie onemocnění,
možnosti specifické i nespecifické prevence, rizikové faktory a základní fakta o
mamografickém screeningu.
Klíčová slova:
rakovina prsu, mamografický screening, onkologická prevence
Summary
This work maps main activities focused on breast cancer prevention in women from
Pardubice region. The aim is to set up suitable preventive activities for the employees of the
Department of Health prevention of the Health Institut in Pardubice. Besides the description
of the situation in Pardubice region, this work also contains some general facts concerning the
epidemiology of the disease, both specific and non-specific preventive measures, risk factors
and also some basic facts about mammographic screening.
Keywords:
Breast cancer, mammographic screening, oncology prevention
-1-
Prohlášení:
1. Prohlašuji, že jsem atestační práci „Prevence rakoviny prsu na Pardubicku, Role a
možnosti zapojení Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích do preventivních
aktivit“ vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím
v bibliografii (§ 31 Autorského zákona 121/2000 Sb.).
2. Souhlasím, aby moje atestační práce „Prevence rakoviny prsu na Pardubicku, Role a
možnosti zapojení Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích do preventivních
aktivit“ byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné
veřejnosti na webových stránkách IPVZ (§ 14, § 18 a § 37 Autorského zákona
121/2000 Sb.).
V Praze dne:1.12.2006
Podpis: MUDr.Křivková Renata
Na tomto místě bych ráda poděkovala všem konzultantům a spolupracovníkům, byli jimi
MUDr. Ivana Hrnčířová a MUDr. Pavel Vepřek.
-2-
Obsah práce:
1) Úvod a cíl práce
str. 4
2) Teoretická východiska
2.1 Současný pohled na karcinom prsu
2.2 Epidemiologie
2.3 Mamografický screening v ČR a v některých zemích Evropy
str. 5
str. 5
str. 8
str. 11
3) Přehled aktivit podporujících prevenci a osvětu Ca prsu a Pardubicku,
popis a analýza situace
3.1 Program "Zdraví 21" v podmínkách Pardubického kraje
strategický dokument zdravotní politiky Krajského úřadu Pardubického kraje
3.2 Mamodiagnostické centrum Pardubice, akreditované pracoviště provádějící mamografický
screening (MUDr. Hrnčířová)
3.3 Aktivity společnosti AVON Cosmetics
3.4 Další způsoby podpory prevence Ca prsu
str. 15
str. 15
str. 16
str. 17
4) Dosavadní aktivity a činnosti Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích,oddělení podpory zdraví,
na poli prevence Ca prsu
str. 18
5) Výsledky analýzy situace na Pardubicku
doporučení a návrh dalších aktivit pro ZÚ se sídlem v Pardubicích
str. 23
6) Závěr
str. 24
Použitá literatura
str. 25
Seznam tabulek, grafů a obrázků:
Graf č.1 ( Vývoj incidence C50 u žen v Pardubickém kraji a v ČR)
Graf č.2 ( Vývoj mortality u žen s dg. C50 v Pardubickém kraji a v ČR)
Graf č.3 ( C50, vývoj zastoupení klinických stádií)
Graf č.4 ( C50, věková struktura populace pacientů za období 1977 – 2003)
Graf č.5 ( Vývoj incidence a mortality C50 v čase)
Graf č.6 (Nejčastější příčiny úmrtí českých žen ve věkové kategorii 20-54 let
v období 1994-1999.)
Graf č.7 ( C50, srovnání incidence v ČR s ostatními zeměmi světa)
Graf č.8 ( Věková struktura respondentů)
Graf č.9 ( Účast na mamografickém vyšetření prsů – 30)
Graf č.10 ( Účast na mamografickém vyšetření prsů – 40)
Graf č.11 ( Důvod pravidelného mamografického vyšetření)
Graf č.12 ( Samovyšetření prsů ženou)
Graf č. 13 ( Vyšetření prsů gynekologem)
Graf č. 14 ( Informovanost žen od lékařů o možnosti preventivního vyšetření prsů)
str. 10
str. 11
str. 19
str. 19
str. 20
str. 20
str. 21
str. 21
str. 22
Obrázek č.1 ( Mapa s přehledem screeningových center v ČR)
str. 12
Tabulka č.1 ( Nádory prsu, TNM klasifikace)
Tabulka č.2 (Mamografický screening v dalších zemích Evropy)
str. 7
str. 14
-3-
str. 8
str. 8
str. 9
str. 9
str. 10
1) úvod a cíl práce
Cílem této práce je zmapovat situaci v oblasti prevence rakoviny prsu ( Dg.: C50 )
u žen na Pardubicku a navrhnout smysluplné zapojení a využití možností Zdravotního
ústavu se sídlem v Pardubicích v podpoře prevence a osvěty tohoto onemocnění na
Pardubicku.
Zdravotní ústavy mají dle zákona č. 258/2000 Sb. zajišťovat mimo jiné tyto činnosti:
podílení se na provádění místních programů ochrany a podpory zdraví, sledování
ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva, příprava podkladů pro tvorbu zdravotní
politiky, výchova ke zdraví, poskytování poradenských služeb, atd. Svou činností by
rovněž měly přispívat k naplňování cílů Dlouhodobého programu zlepšování zdravotního
stavu obyvatelstva ČR - Zdraví pro všechny v 21. století. Pro implementaci těchto
dokumentů ale neexistují standardní postupy a normy. Je vždy na pracovnících
zdravotních ústavů, jak se vypořádají s konkrétní situací a jaké si vytyčí specifické cíle.
V této práci bych chtěla popsat, proč a jakým způsobem se Zdravotní ústav se sídlem v
Pardubicích zaměřil na prevenci rakoviny prsu u žen, jaká je na Pardubicku situace s
účastí žen v mamografickém screeningu a v čem spočívají případné rezervy prevence a
osvěty k tomuto onemocnění.
-4-
2) teoretická východiska
Karcinom prsu je dnes nejčastější formou rakoviny u žen ve většině průmyslově
vyspělých zemí Evropy a severní Ameriky, Českou republiku nevyjímaje. Tato choroba tvoří
u nás přibližně jednu čtvrtinu všech zhoubných nádorů u žen a její incidence stále stoupá.
V České republice je v současnosti diagnostikováno více než 4500 nových případů Ca prsu za
rok a přibližně 2000 českých žen na následky onemocnění každoročně zemře. Ve věkové
skupině 20 – 54 let představuje Ca prsu nejčastější příčinu úmrtí. Ve většině zemí Evropy má
incidence karcinomu prsu rostoucí trend, mortalita se v 90. letech stabilizovala, nebo dokonce
klesá. Podobně je tomu i na Pardubicku.
Kvalitně organizovaný mamografický screening – pravidelné prohlídky na mamografu představuje ve vyspělých zemích standard v péči o zdraví žen. Zahraniční zkušenosti a
provedené studie dokazují, že screening může snížit úmrtnost žen na rakovinu prsu až o 35 %
zejména díky podchycení rakoviny v dřívějším stadiu a tím i včasnějšímu zahájení léčby.
Mamografický screening byl v České republice oficiálně zahájen v září roku 2002. Všem
ženám ve věku 45 – 69 let je jednou za dva roky pojišťovnou hrazena prohlídka na
akreditovaném odborném pracovišti. Jedním ze základních indikátorů kvality screeningového
programu je samotná účast cílové populace. Avšak při účasti pod 60% ztrácí mamografický
screening schopnost ovlivňovat úmrtnost na karcinom prsu v pozvané populaci.
2.1 Současný pohled na karcinom prsu
První popis karcinomu prsu se dochoval z roku 1600 před Kristem ve starém Egyptě.
Galén ve starověkém Římě přirovnal rozšířené lymfatické a krevní cévy u pokročilého
karcinomu prsu ke krabím nohám a od té doby pochází název „cancer“. Od třicátých let
minulého století se datují práce, které chápou toho onemocnění jako systémové, nikoli pouze
lokální záležitost.
Karcinom prsu tvoří biologicky různorodou skupinu zhoubných nádorů vznikajících
v dukto-lobulárních jednotkách mléčné žlázy. Maligní nádory prsu se navzájem od sebe liší
různými biologickými vlastnostmi, rychlostí růstu, schopností šířit se a metastazovat,
přežíváním pacientek. Výsledky z pokusných studií ukázaly, že biologicky více agresivní
(maligní) vlastnosti se často nacházejí u větších nádorů, zatímco většina malých (časně
objevených) nádorů je méně agresivní. Rakovina prsu jako celek je tedy chápána jako
heterogenní, progresivní, zhoubná choroba, zpočátku lokalizovaná jen do mléčné žlázy, která
postupem času generalizuje. Vývoji a metastazování nemoci lze však zabránit časnou
diagnózou a navazující efektivní terapií.
Mechanismus vzniku (indukce) zhoubných nádorů není prozatím znám. Přes pokroky
v genetickém výzkumu, objevení onkogenů, tumor supresorických genů, hormonálních a
růstových faktorů a jejich úlohy v řízení proliferace normální a nádorové tkáně zůstává
příčina tohoto onemocnění nejasná. Karcinom prsu je velmi heterogenní onemocnění a dá se
předpokládat, že příčina (určitá sekvence mutací) nebude jedna. Existuje však řada více či
méně jasně vyjádřených a vědecky popsaných faktorů, které ovlivňují vznik a vývoj
karcinomu prsu.
Mezi nejčastěji uváděné rizikové faktory patří:
1) věk ženy ( výskyt C50 stoupá po 40. – 45. roce věku)
-5-
2) výskyt rakoviny prsu v přímém příbuzenstvu (u matky, babičky, sestry) zvyšuje
riziko 2 –3krát, přítomnost nádorů prsu u nepřímých příbuzných (babička, teta)
zvyšuje riziko nepatrně. Avšak až 80% žen s karcinomem prsu nemá pozitivní rodinou
anamnézu. Těchto nádorů prsu je naprostá většina.
3) genetická dispozice
Maximálně 10% z celkové incidence karcinomů prsu tvoří tzv. genetický karcinom prsu.
Mluvíme o rodinách s výskytem karcinomu prsu a/nebo ovaria, ve kterých je v každé linii
příbuzných nějaký člen postižen. Tyto nádory jsou předávány v dané rodině autozomálně
dominantním způsobem, manifestují se v mladém věku, bývají často multifokální a/nebo
s bilaterálním postižením obou prsů. Jsou spojeny někdy s výskytem další malignity v rodinné
anamnéze, nejčasněji to bývá karcinom ovaria. Ženy z těchto rodin mají až 80% celoživotní
riziko vývoje karcinomu prsu. Z praktického hlediska vzniká podezření na tento typ
karcinomu při výskytu tří a více karcinomů prsu a/nebo ovaria v rodině. Naléhavá suspekce
vzniká i při negativní rodinné anamnéze a postižení ženy karcinomem prsu/ovaria v mladém
věku, do 30 let života, nebo při výskytu bilaterálního karcinomu prsu v premenopauzálním
věku (před 50 rokem života). Věk postižení rodinného příslušníka je důležitým rizikovým
faktorem, má vyšší váhu než aktuální počet postižených.
V rodinách s kumulací nádorů prsu a ovaria byly objeveny a klonovány dva typy tumor
supresorických genů, nazvaných BRCA 1 a BRCA 2, jejichž mutace je spojena s vysokým
rizikem vývoje karcinomů prsu a ovaria. V současné době byl již identifikován gen BRCA 3 a
je předpokládána existence genu BRCA 4.Tyto geny kódují příslušné proteiny, které mají
antiproliferační účinky a hrají důležitou roli v procesu opravy poškozené DNA.
4)
regionální rozdíly a životní styl
Za geografické rozdíly v incidenci karcinomu prsu a za trend incidence je ve velké míře
odpovědný životní styl, stav výživy, životosprávy a nutriční zvyklosti dané oblasti. Orientální
země mají výrazně nižší riziko, incidenci i mortalitu na karcinom prsu. Západní životní styl
tzv. „westernalizace“ je spojen se stoupající incidencí karcinomu. Pro tento životní styl a
životosprávu je typický vysoký příjem proteinů a živočišných tuků, který představuje více než
40% přijaté energie z živočišné potravy. Opakem je tzv. východní typ životosprávy, který má
protektivní vliv jak na incidenci tak na mortalitu karcinomu prsu. Potomci migrantů
z jihovýchodní Asie, kde je incidence nádorů prsu nejnižší, do Spojených států mají stejnou
incidenci karcinomu prsu jako obecná populace v USA. Alkohol mírně zvyšuje riziko vývoje
karcinomu prsu ne zcela jasným mechanismem účinku. Kouření není většinou považováno za
významný rizikový faktor vývoje karcinomu prsu.
5) dřívější radiace na oblast prsu nebo hrudníku zvyšuje riziko onemocnění 2 – 4 krát
6) hormonální status ( časná menarche, pozdní menopauza, pozdní první gravidita,
nullipara, dlouhodobé užívání estrogenní subtituce – HST ).
Pro úplnost a přehlednost dále uvádím TNM klasifikaci Ca prsu. Jak je uvedeno na
dalších místech v této práci, mamografický screening umožňuje časnější záchyt nižších stádií
onemocnění v populaci. Aktualizovaná TNM klasifikace zhoubných novotvarů nahrazuje
dosavadní 5. vydání 1997 TNM klasifikace zhoubných novotvarů, česká verze 2000, platné
od 1. ledna 2001. Tato klasifikace byla zavedena Opatřením ČSÚ ze dne 11. prosince 2000,
uveřejněném v částce 2/2001 Sb. a Sdělením ČSÚ ze dne 18. prosince 2003 (uveřejněno v
částce 160, Sbírka zákonů č. 496/2003).
-6-
Nádory prsu, TNM klasifikace
ROZDĚLENÍ DO STADIÍ
Stadium
0
Stadium
I
Stadium
IIA
Stadium
IIB
Stadium
IIIA
Stadium
Stadium
Stadium
IIIB
IIIC
IV
Tis
T1*
T0
T1*
T2
T2
T3
T0
T1*
T2
T3
T4
jakékoliv T
jakékoliv T
N0
M0
N0
M0
N1
M0
N1
M0
N0
M0
N1
M0
N0
M0
N2
M0
N2
M0
N2
M0
N1, N2
M0
N0, N1, N2 M0
N3
M0
jakékoliv N M1
Poznámka: * T1 včetně T1mic
Tabulka č.1
Zdroj: Senologická sekce ČGPS : Karcinom prsu [online]. c2002-2006 , 7.5.2006 [cit. 2006-08-20]. Dostupný z
WWW: <http://www.senologie.cz/cinnost/atestace-02.html>.
-7-
2.2
Epidemiologie
Karcinom prsu je nejčastější malignitou u žen a jeho incidence v rozvinutých zemích
světa stále stoupá. V České republice je v současnosti diagnostikováno více než 4500 nových
případů Ca prsu za rok a přibližně 2000 českých žen na následky onemocnění každoročně
zemře.
120
100
80
60
40
20
Pardubický kraj
01
20
99
19
97
19
95
19
93
19
91
19
89
19
87
19
85
19
83
19
81
19
19
19
79
0
77
počet případů na 100 000 žen
vývoj incidence C50 u žen v Pardubickém kraji a v ČR
Česká republika
Graf č.1
Zdroj dat:Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky: DPS kraj, DPS okres, DPS mix[CDROM]. Praha:ÚZIS, prosinec 2004.
Z grafu je patrné, že incidence C50 v České republice i v Pardubickém kraji trvale
stoupá. Do jisté míry se na těchto hodnotách podílí i několik dalších na sobě nezávislých
faktorů, než pouhý fakt nárůstu absolutního počtu nových onemocnění. Mezi tyto faktory
patří zkvalitnění sběru dat v posledních letech, rozvoj diagnostických metod a jejich
implementace v praxi (mimo screening samotný), v neposlední řadě i uvědomělost a osvěta
žen o příznacích a rizicích onemocnění. Na samotném nárůstu nových případů se pak podílí
především rozložení a časový vývoj rizikových faktorů vzniku onemocnění v populaci, např.
věk při prvním porodu a menarche, užívání hormonální léčby a kojení, faktory životního stylu
apod.
50
40
30
20
10
Pardubický kraj
01
20
99
19
97
19
95
19
93
19
91
19
89
19
87
19
85
19
83
19
81
19
79
19
77
0
19
počet případů na 100 000 žen
vývoj mortality u žen s dg. C50 v Pardubické kraji a v ČR
Česká republika
Graf č.2
Zdroj dat: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky: DPS kraj, DPS okres, DPS mix[CDROM]. Praha:ÚZIS, prosinec 2004.
-8-
Z vývoje mortality je patrné, že trend byl vzestupný pouze do poloviny 90. let a poté
mírně klesá, i přesto, že incidence trvale roste. To je dáno především vývojem léčebných
možností, zlepšením diagnostických postupů a častějším záchytem méně rozvinutých stádií
onemocnění, jak ukazuje následující graf.
Graf č.3
Centrum biostatistiky a analýz MU : projekt SVOD [online]. 2002 , 3.10.2005 [cit. 2006-08-30]. Dostupný z
WWW: <http://www.svod.cz/>.
Prognóza nemoci záleží primárně na stadiu nemoci při diagnóze, lokální léčba (chirurgie,
radioterapie) ji prakticky neovlivňuje, prodloužit interval přežití je možné očekávat více/méně
jen od systémové léčby.
Nádory prsu jsou nemocí staršího věku, k výraznému vzestupu nastává po 40. resp. 45.
roce života žen. Věk do 35 let při diagnóze karcinomu prsu je nezávislým, prognosticky
nepříznivým faktorem. Nádory prsu dominují v příčinách mortality žen západní Evropy do 60
roku života. Pak převládají v příčinách mortality kardiovaskulární nemoci. To působí i
relativní pokles incidence karcinomu prsu po 80. roce života, protože ženy v této věkové
kategorii umírají více na jiné příčiny.
Graf č.4
Centrum biostatistiky a analýz MU : projekt SVOD [online]. 2002 , 3.10.2005 [cit. 2006-08-30]. Dostupný z
WWW: <http://www.svod.cz/>.
-9-
Graf č.5
Centrum biostatistiky a analýz MU : projekt SVOD [online]. 2002 , 3.10.2005 [cit. 2006-08-30]. Dostupný z WWW:
<http://www.svod.cz/>.
Incidence a mortalita karcinomu prsu v ČR.
V grafu jsou zobrazeny základní epidemiologické údaje o onemocnění karcinomem prsu v
České republice v letech 1977-2003. Z křivek je zřejmý setrvalý nárůst incidence
onemocnění v posledních letech při současném snižování mortality (počtu zemřelých).
Graf č. 6
Nejčastější příčiny úmrtí
českých žen ve věkové
kategorii
20-54
let
v období
1994-1999.
V grafu je zobrazen podíl
jednotlivých příčin úmrtí na
celkové mortalitě žen ve
věkové kategorii 20-54 let.
Z grafu je zřejmé, že v této
významné věkové kategorii
umírá z důvodu onemocnění
karcinomem prsu daleko
nejvýznamnější podíl žen a
to přibližně každá desátá
žena ze všech zemřelých
Zdroj: Program mamografického screeningu v ČR : Karcinom prsu v ČR [online]. c2004 , 4.8.2006 [cit. 200605-18]. Dostupný z WWW: <http://www.mamo.cz/index.php?id=20>.
- 10 -
Graf č.7
Centrum biostatistiky a analýz MU : projekt SVOD [online]. 2002 , 3.10.2005 [cit. 2006-08-30]. Dostupný z WWW:
<http://www.svod.cz/>.
2.3 Mamografický screening v ČR a v některých zemích Evropy
Efektivní všeobecná primární prevence rakoviny prsu je zatím prakticky nemožná.
Pozornost se proto obrací na možnost nalézt zhoubné nádory v počátečním stádiu, kdy nemoc
probíhá bez objektivních i subjektivních příznaků a je stále omezena jen v místě vlastního
nádoru. Empirická klinická zkušenost ukázala, že nádory prsu jsou hmatné až v době, kdy
dosahují velikosti mezi 15 a 20 mm, tedy viděno biologicky již v poměrně pokročilém stadiu.
Takový nádor existoval v organismu zpravidla již několik let. Mamografické stanovení
diagnózy je možné o 1 až 3 roky dříve ( s výjimkou rychle rostoucích nádorů), tj. již při
velikosti cca 5mm. Časným odhalením nemoci je možné zvolit méně radikální chirurgický
výkon, operaci se zachováním prsu, případně kratší a pacienty méně zatěžující chemoterapii.
Nádory prsu menší než 1 cm v průměru mají průměrné pětileté přežití 90 - 95% a frekvenci
axilárních metastáz v 5 -15%. Nádory nad 1 cm v průměru mívají lymfatické uzliny postiženy
mezi 27 - 39%, nad 2 cm mezi 29 - 57%. Velikost nádoru mezi 2,0 - 3,0 cm má již významně
zkrácené průměrné pětileté přežití na pouhých 65%.
V České republice byl plošný mamografický screening oficiálně zahájen v září 2002.
Legislativní rámec projektu je dán vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č.372/2002 Sb.,
kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č.56 /1997 Sb., kterou se stanoví obsah a
časové rozmezí preventivních prohlídek ve znění vyhlášky č.183/2000 Sb. Doporučený
standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu byl uveřejněn ve Věštníku MZ ČR
(častka 11/2002). Screening je v současnoti provozován na 57 pracovištích, která prošla
procesem akreditace a jejichž činnost je průběžně monitorována a kontrolována podle
příslušných pravidel. Kapacita sítě center je dostatečná pro zajištění kvalitní péče v celé
cílové skupině screeningu. Průběh programu, dodržování stanovených pravidel a vědecký
rozvoj je zajišťován Komisí pro screening nádorů prsu MZ ČR, která úzce spolupracuje s
Komisí odborníků pro mamární diagnostiku České radiologické společnosti (KOMD) ČLS
JEP a Svazu nestátních ambulantních radiologů (SNAR). Datový audit (sběr a statistické
zpracování dat) je zajišťován nezávislou institucí, a to Centrem biostatistiky a analýzy LF a
PřF MU v Brně.
- 11 -
Zdroj: Radiologická společnost : Pracoviště zařazená do programu pro screening nádorů prsu v ČR [online]. [2004] , 5.12.2004 [cit. 2006-08-29]. Dostupný z WWW:
<http://www.crs.cz/mapy/mapaakred.php>.
Obr. č.1: Mapa s přehledem screeningových center v ČR
- 12 -
Základní princip screeningu spočívá v záchytu časných stádií onemocnění a v prodloužení
přežití pacientů vlivem účinnější léčby nižších stádií choroby. Po zavedení screeningu lze
tedy skutečně očekávat přechodné zvýšení incidence („vychytání“ časných a neinvazivních
stadií v populaci) a dlouhodobý pokles mortality, tzn. rozevírání pomyslných „nůžek“ mezi
křivkami incidence a mortality. Abychom však zabránili chybnému zjednodušení hodnocení
efektu screeningu, je nutné si uvědomit, že křivky incidence a mortality odrážejí působení
několika nezávislých faktorů a teprve po jejich kvantifikaci je možné „izolovat“ skutečný
přínos screeningu.
Mezi tyto faktory patří především a/ rozložení a časový vývoj rizikových faktorů vzniku
onemocnění v populaci, např. věk při prvním porodu a menarche, užívání hormonální léčby a
kojení, faktory životního stylu apod., dále b/ rozvoj diagnostických metod a jejich
implementace v praxi (mimo screening samotný), c/ rozvoj léčebných metod a v neposlední
řadě d/ uvědomělost a osvěta žen o příznacích a rizicích onemocnění. K méně citovaným, ale
dle názoru řady autorů k chybně opomíjeným faktorům patří také vývoj a metodika kvality
sběru dat národních onkologických registrů.
Vzhledem k metodickým nedostatkům běžných epidemiologických studií lze skutečnou
efektivitu screeningu ověřit pouze randomizovanými klinickými studiemi. V případě
mamografického screeningu jich bylo dosud publikováno celkem osm, a to jedna studie v
USA („New York study“), jedna v Holandsku („Edinburgh study“) , čtyři ve Švédsku
(„Göteborg study“, „Malmö study“, „Stockholm study“ a „Two-County study“) a dvě v
Kanadě („Canada study I a II“). S výjimkou kanadských prokázaly všechny studie významný
pokles mortality po zavedení plošného mamografického screeningu a to odděleně i v
souhrnné metaanalýze. Ve významné práci dánských autorů Gøtzsche a Olsen publikované v
roce 2000, byla však zpochybněna kvalita provedených studií a znovu otevřena otázka
průkaznosti efektivity mamografického screeningu jako takového. Tvrzení, že mamografický
screening se dosud nemohl projevit na poklesu mortality, bylo dále podpořeno faktem, že
předpokládaný efekt se v populaci dostaví se zpožděním 7-10 let, ale změny v mortalitě byly
pozorovány již dříve.
V reakci na vznesenou kritiku provedli švédští autoři přehodnocení svých studií a The
International Agency for Cancer Research (IARC) vytvořila pracovní skupinu pro nezávislé
přehodnocení celé situace. Většina kritiky autorů Gøtzsche a Olsen byla označena za
neopodstatněnou a byla potvrzena validita tvrzení o efektu screeningu na pokles mortality
přibližně v rozmezí 35% ve věkové skupině 50-69 let.
Jedním ze základních indikátorů kvality screeningového programu je ale i samotná účast
cílové populace. Avšak při účasti pod 60% ztrácí mamografický screening schopnost
ovlivňovat úmrtnost na karcinom prsu v pozvané populaci. V letech 2003 a 2004 se účast
cílové skupiny,tj. žen ve věkovém rozmezí 45 - 69 let, pohybovala různě v jednotlivých
krajích naší republiky od 18,8% (Ústecký kraj) do 47,0% (Jihomoravský kraj).
V Pardubickém kraji byla tato relativní účast cílové populace 30,1%.
- 13 -
Mamografický screening v dalších zemích Evropy
Na celoevropské konferenci „4th European Brest Cancer Conference“, která se konala
na jaře 2004, byl program věnován mimo jiné i současnému stavu screeningu v Evropě.
Srovnatelné charakteristiky vybraných států uvádí následující tabulka.
United
Kingdom
1988
Nizozemí
Finsko
Francie
Německo
Česká republika
1989
1989-93 pilotní
studie
50 – 69 let, od
r.1996 do 74
let
2 roky
Nejprve spontánní,
snaha o organizaci
a systém od r.2000
50 – 69 let
Září 2002
50 – 64 let,
Od r.1996 do
70ti let
3 roky
Pilotní
projekt
1982
50 – 69 let
2 roky
2 roky
Systém
objednání
Zvací systém
Zvací systém
Zvací systém
Spolupráce
s gynekology
Plošnost
Celonárodní
program
Zpočátku
lokální,
později
celonárodní
Od r.1987
celonárodní
Od r.1994 více
lokalit, jinak
roztříštěnost
Vývoj
mortality
Pokles
mortality po
15ti letech
Pokles
mortality až o
29%
Zatím nemají
průkazná data
Návštěvnost
75% stabilní
návštěvnost
80% stabilní
návštěvnost
Od 90.let
pokles
mortality o
24%
87% stabilní
návštěvnost
Jen v několika
lokalitách,
celoplošnost
v plánu od konce
roku 2005
Zatím nemají
průkazná data
Spolupráce
s gynekology a
praktickými
lékaři
Celonárodní
program
20 – 60% dle
lokalit
V daných
lokalitách 55%
Vedení
auditu
Platba
Od roku 1996
Každoroční
audit
Plně hrazeno
Každoroční
audit
Plně hrazeno
Zatím ne,
plánují
Není hrazeno
Zatím ne, plánují
Počátek
Screeningu
Věk žen
Interval
Plně hrazeno
2 roky
50 – 69 let, od
r.2001 do 74
let
1994 – 1999
3 roky,
nyní 2 roky
Neuvedli
Plně hrazeno
45 – 69 let
Zatím nejsou
průkazná data
Zatím průměrně
30%, rozdíl dle
lokalit
Každoroční
audit
Plně hrazeno
Tabulka č.2
Zdroj:
SKOVAJSOVÁ, M, BITMANOVÁ, H. Screening nádorů prsu v některých zemích Evropy, srovnání se současným stavem v
České republice. Česká radiologie. 2004, roč. 58, 8, s. 268-269.
.
- 14 -
3) Přehled aktivit podporujících prevenci a osvětu Ca prsu na
Pardubicku, popis a analýza situace
Jak bylo řečeno již v úvodu této práce, jedním z cílů bylo a je najít vhodné zapojení
Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích do stávajících aktivit podporujících prevenci a
osvětu rakoviny prsu na Pardubicku. K tomu je nejprve potřeba zmapovat aktivity různých
organizací na tomto poli.
3.1 Program "Zdraví 21" v podmínkách Pardubického kraje - strategický dokument
zdravotní politiky Krajského úřadu Pardubického kraje
Orgány samosprávy Pardubického kraje se rozhodly o vytvoření politickostrategického dokumentu o dlouhodobém a trvale udržitelném rozvoji zdraví obyvatelstva.
Výchozím podkladem ke zpracování jednotlivých kapitol byla zpráva "Analýza vybraných
ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva Pardubického kraje", kterou poprvé předložila
Krajská hygienická stanice v březnu roku 2003. Pro zpracování jednotlivých okruhů byly
vytvořeny pracovní skupiny z řad odborníků i zástupců státní správy a samosprávy měst a
obcí, aktivně se zapojili i pracovníci Zdravotního ústavu.V současné době probíhá poslední
kolo připomínkových řízení a materiál bude předložen orgánům kraje jako jeden ze
základních strategických dokumentů k rozvoji zdraví obyvatel kraje.
Mezi zpracovanými cíli je i cíl č.8: "snížení výskytu neinfekčních nemocí" a dílčí úkol
č. 8.2 "snížení úmrtnosti u všech typů nádorových onemocnění". Dokument poukazuje mimo
jiné na tyto problémové okruhy: včasná diagnostika, event. screening Ca prsu, nízká
účast žen ve screeningu, nedostatečná primární prevence nádorových onemocnění, atd.
Dokument pojmenovává konkrétní problémy, ale neudává zatím žádná doporučení, jak
stávající situaci řešit. Je otázkou jistě dalších jednání a úprav, zda se podaří tyto vybrané cíle
řešit za konkrétní podpory Krajského úřadu Pardubického kraje a dalších odborníků, nebo
ještě dlouho zůstane jen u popisu situace.
Jedna z možných forem navázání spolupráce je v současné situaci finanční podpora
preventivních aktivit Zdravotního ústavu prostřednictvím grantových programů kraje.
3.2 Mamodiagnostické centrum Pardubice, akreditované pracoviště provádějící
mamografický screening (MUDr. Hrnčířová Ivana)
Mamodiagnostické cetrum Pardubice provádí mamografický screening od června 2003
Hlavní spádovou oblastí je Pardubicko a Chrudimsko, ale slouží i klientům z větších dálek,
dle potřeby. Jako ostatní akreditovaná pracoviště nabízí i pardubické mamodiagnostické
centrum základní vyšetření, které se u žen starších 40 let, skládá z vlastní mammografie,
klinického palpačního vyšetření pacientky následovaném ultrazvukovou kontrolou. S
výsledky tohoto vyšetření je pacientka seznámena ještě během téže návštěvy. V případě
nejasností je nalezené ložisko histologicky nebo cytologicky verifikováno.
Vedoucí centra, MUDr. Ivana Hrnčířová je členem Komise odborníků pro mamární
diagnostiku a Asociace mamodiagnostiků ČR. AMA-CZ je dobrovolné, nezávislé sdružení.
Sdružení je právnickou osobou registrovanou Ministerstvem vnitra ČR. Je založeno za účelem
podpory a realizace činnosti týkající se problematiky diagnostiky a léčení onemocnění prsu.
Podílí se na organizaci řízení a kontrole screeningového mamárního programu, podporuje
rozvoj programů k prevenci, diagnostice a léčení onemocnění prsu, zastupuje lékaře v
dohadovacích řízeních k sazebníku výkonů a o úhradě zdravotní péče. Dále zastupuje lékaře
při jednáních se zdravotními pojišťovnami, MZ České republiky, orgány státní správy a
dalšími subjekty, vydává odborné publikace, organizuje odborné vzdělávací akce zaměřené na
- 15 -
problematiku diagnostiky a léčení chorob prsu. Poskytuje členům odbornou pomoc a
informace (úhrada zdravotní péče, léčebné a diagnostické postupy, obchodní aktivity
společností, novinky v technice, apod.). Spolupracuje se státními orgány a organizacemi,
mezinárodními organizacemi a s neziskovými organizacemi v ČR i v zahraničí.
Ve spolupráci se Zdravotním ústavem se sídlem v Pardubicích se již uskutečnila řada
besed a přednášek pro veřejnost, byly vydány dva informační letáčky „Prevencí proti
rakovině prsu“ právě s informací pro ženy, jak postupovat, kam se obrátit, mají-li zájem o
preventivní vyšetření a letáček „Samovyšetření prsu“ (letáčky viz příloha). Podrobnější popis
těchto aktivit je uveden níže u popisu činnosti Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích.
3.3 Aktivity společnosti AVON Cosmetics
Společnost Avon Cosmetics bojuje proti této zákeřné nemoci již od roku 1998.
Jednotlivé aktivity jsou řízeny centrálně a shodují se ve všech krajích naší republiky.
Společnost získává finanční prostředky na boj proti nádorovému onemocnění prsu prodejem
produktů s růžovou stužkou (plyšoví medvídci, trička, řetízky s přívěskem apod.). Tyto
symboly prodávají Avon Ladies a Avon Gentlemani prostřednictvím katalogu bez nároku na
provizi. Zakoupením symbolů tak může přispět kdokoli na konto Avon proti rakovině prsu.
Do konce roku 2005 předala společnost Avon Cosmetics ČR na boj proti rakovině prsu
celkem 15 700 000 Kč. Získané finanční prostředky jsou použity zejména na tyto účely:
-
podpora Aliance českých organizací a žen s rakovinou prsu na projekt Ženy
ženám a na ozdravné pobyty
Projekt Ženy ženám probíhá od roku 2002, jeho posláním je prevence rakoviny prsu.
Společnost AVON Cosmetics věnuje příspěvek 200 Kč na sonografické nebo mamografické
vyšetření ženám, které nemají nárok na bezplatný screening. Zdravotní pojištění hradí
preventivní vyšetření pro ženy ve věku od 45 do 69 let, a to jednou za dva roky.
-
Mamma Helpu na provoz Avon Linky proti rakovině prsu
Linka slouží ke zvýšení informovanosti laické veřejnosti o tomto onemocnění a jeho
prevenci. Od března 2004 její provoz zajišťuje Mamma Help, což je sdružení pacientek s
nádorovým onemocněním prsu, které se o ženy s tímto onemocněním stará. Kromě členek
sdružení je na lince k dispozici jednou týdně též lékař-onkologický odborník a jednou týdně
psycholog.
-
Asociaci mamodiagnostiků ČR na odborné programy
-
na vyhodnocení screeningového programu, na výrobu a distribuci edukativních
letáků pro odborná screeningová a gynekologická pracoviště, na nákup
specializovaných zařízení pro screeningová centra.
Podařilo se mi navázat kontakt s pardubickými organizátory pochodu proti rakovině
prsu, dále s několika „Avon Ladies“, které pořádají skupinové prezentace firmy Avon spolu
s představením aktuálních preventivních programů.
- 16 -
3.4 Další způsoby podpory prevence Ca prsu
Mezi další způsoby podpory prevence můžeme zařadit i stávající aktivity některých
zdravotních pojišťoven. Výčet není jistě úplný, ale jako příklad postačí. Zdravotní
pojišťovna ministerstva vnitra ČR nabízí ženám ve věku 40 - 45let příspěvek na preventivní
mamografické vyšetření 500,-Kč. Vojenská zdravotní pojišťovna ČR poskytne jednou za dva
roky (tj. v roce, kdy vyšetření není hrazeno v rámci preventivního programu z veřejného
zdravotního pojištění) příspěvek ve výši 300,- Kč. Podmínkou je odevzdání výsledku
mamografie ošetřujícímu lékaři.
- 17 -
4) Dosavadní aktivity a činnosti Zdravotního ústavu se sídlem
v Pardubicích, oddělení podpory zdraví, na poli prevence Ca prsu
Jak bylo řečeno již v úvodu této práce, Zdravotní ústavy mají dle zákona č. 258/2000 Sb.
provádět mimo jiné tyto činnosti: podílení se na provádění místních programů ochrany a
podpory zdraví, sledování ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva, příprava podkladů pro
tvorbu zdravotní politiky, výchova ke zdraví, poskytování poradenských služeb, atd. Svou
činností by rovněž měly přispívat k naplňování cílů Dlouhodobého programu zlepšování
zdravotního stavu obyvatelstva ČR - Zdraví pro všechny v 21. století. Pro implementaci
těchto dokumentů ale neexistují standardní postupy a normy. Je vždy na pracovnících
zdravotních ústavů, jak se vypořádají s konkrétní situací a jaké si vytyčí specifické cíle.
Realitou ovšem také je fakt, že oddělení podpory zdraví na pracovišti v Pardubicích
tvoří pouze jedna lékařka a jedna zdravotní sestra. Mezi pravidelné činnosti našeho oddělení
patří mimo jiné poradenství v oblasti zdravého životního stylu se zaměřením na výživu a
snižování nadváhy, poradenství při odvykání kouření, ale i edukace veřejnosti mimo
přednášek a besed i formou distribuce edukačních materiálů. Prostředky k realizaci těchto cílů
získávají zdravotní ústavy několika způsoby. Dominují příspěvky státu, ale na realizaci
většiny aktivit je třeba i finanční podpora z grantových programů např. Ministerstva
zdravotnictví ČR, nebo programů místních a to krajských, případně městských. Jednotlivé
aktivity je tedy třeba pečlivě zvážit a plánovat s ohledem na omezené zdroje personální i
finanční.
Problematikou prevence rakoviny prsu u žen jsme se poprvé začali zabývat v listopadu
roku 2003, kdy jsme absolvovali seminář "Nádorové onemocnění prsu - školení školitelů".
Tento seminář probíhal v rámci aktivit "PROJECT HOPE - Česká republika, o.p.s." za
finanční podpory společnosti AVON Cosmetics. Zde jsme obdrželi didaktickou pomůcku
"prsní vestu", jde o model prsu s hmatnými patologickými ložisky k nácviku samovyšetření
prsů. Mezi jinými informacemi byl důležitý i kontakt na akreditovaná pracoviště v
Pardubickém kraji pro možnost navázání spolupráce.
Během prvního pololetí roku 2004 jsme postupně navázali kontakt a připravili bližší
spolupráci s MUDr. Ivanou Hrnčířovou (akreditované pracoviště - Mamografické centrum v
Pardubicích) a podali žádosti o dotaci MZ v rámci Národního programu zdraví - Projekty
podpory zdraví na rok 2005. Projekt byl schválen a během jeho realizace se podařilo
uspořádat řadu besed k tématu samovyšetření prsu s možností nácviku na zmiňovaném
modelu prsní vesty. Besedy se odehrávaly jednak při dnech zdraví, ale i formou návštěvy ve
vybraných podnicích a na úřadech. Navštívili jsme s tímto programem mimo jiné i Krajskou
hygienickou stanici, pardubickou pobočku VZP, Krajský úřad Pardubického kraje a další.
V rámci projektu jsme vydali a postupně distribuovali letáček "Prevencí proti rakovině prsu",
který informuje veřejnost o konkrétních možnostech mamografického vyšetření prsů na
akreditovaných pracovištích v Pardubickém kraji. (letáček viz příloha) Tento materiál jsme
umístili do všech čekáren praktických lékařů a gynekologů na Pardubicku. Součástí
zmiňovaných besed byl i průzkum názorů a informovanosti žen o problematice rakoviny prsu
se zaměřením na samovyšetřování prsů, vyšetření a edukační činnost gynekologů a
praktických lékařů a na zkušennosti a zájem o mamografický screening. Níže jsou uvedeny
výsledky této ankety s podrobnějším komentářem.
- 18 -
Besed a přednášek se zúčastnilo 188 žen. Věkový průměr respondentů byl 41 let.
U vyhodnocení a interpretace první otázky, zda ženy již byly na mamografickém
vyšetření prsů, jsem brala v úvahu věkové složení respondentů a hodnotila jsem pouze
odpovědi žen starších 30ti let a 45ti let. Při hodnocení ostatních odpovědí jsem hodnotila celý
soubor, bez ohledu na věk.
věková struktura respondentů
10%
32%
17%
věk 21 - 30 let
věk 31 - 40 let
věk 41 - 50 let
věk 51 - 60 let
věk nad 61 let
21%
20%
Graf č.8
Otázka č. 1
Byla jste již někdy na mamografickém vyšetření prsů?
účast na mamografickém vyšetření prsů (30)
31%
chodí pravidelně
44%
byly alespoň
jednorázově
nebylo vůbec
25%
Graf č.9
- 19 -
účast na mamografickém vyšetření prsů (45)
12%
chodí pravidelně
20%
byly alespoň
jednorázově
nebylo vůbec
68%
Graf č.10
Graf č.9 hodnotí situaci u žen nad 30let, graf č. 10 u žen nad 45let, stejně jak je
definována cílová populace pro mamografický screening (45 - 69 let). Vidíme, že ve věkové
kategorii nad 45 let se pravidelně účastní mamografického vyšetření 68% našich respondentů.
To je velmi vysoký podíl ve srovnání s účastí žen v Pardubickém kraji v mamografickém
screeningu, jak uvádějí odborná pracoviště hodnotící mamografický screening
celorepublikově. Z těchto zdrojů se dozvídáme, že v Pardubickém kraji se pohybuje účast žen
ve screeningu pouze okolo 30%. Můžeme tedy usuzovat na to, že ženy, které se účastnily
našich besed patří mezi tu část populace, která se více aktivněji zajímá o své zdraví a více
navštěvuje i preventivní mamografická vyšetření.
Celkem 57 žen ze 188 dotázaných chodí pravidelně na mamografická vyšetření. Z
tohoto počtu je důvodem pravidelných návštěv prevence v 75% případů, 25% žen je
sledováno pro již vzniklé onemocnění prsu.
důvod pravidelného mamografického vyšetření
25%
chodí pouze kvůli
prevenci
jsou sledovány pro
onemocnění prsu
75%
Graf č.11
- 20 -
Otázka č. 2
Provádíte doma samovyšetření prsů?
samovyšetření prsů ženou
7%
ano, pravidelně každý
měsíc
41%
ano, ale nepravidelně
52%
ne
Graf č.12
Otázka, zda ženy provádějí doma samovyšetření prsů, již není zohledněna pro určitý
věk. Pouze 7% dotázaných se vyšetřuje doma pravidelně, vůbec se nevyšetřuje 41%
dotázaných. Skutečně reálná situace v populaci na Pardubicku je zřejmě ještě horší, protože
jak vidíme z odpovědí na otázku předchozí, naši respondenti patří k aktivnější a uvědomělejší
části populace.
otázka č. 3
Provádí Vám gynekolog vyšetření prsů?
vyšetření prsů gynekologem
12%
18%
ano, pravidelně
ano, ale nepravidelně
ne
70%
Graf č.13
Jak vidíme z grafu, je přímo alarmující situace, kdy 70% žen není svým gynekologem
vyšetřováno vůbec a jen pouhých 12% žen je vyšetřováno pravidelně.
- 21 -
Otázka č. 4:
Informoval Vás gynekolog nebo praktický lékař o možnosti pravidelného preventivního
vyšetření prsů?
informovanost žen od lékařů o možnosti
preventivního vyšetření prsů
25%
ano
39%
ne
vím o této možnosti z
jiných zdrojů
36%
Graf č.14
Graf ukazuje, že pouze 39% dotazovaných žen je plně informováno praktickým
lékařem nebo gynekologem o možnostech preventivního mamografického vyšetření. Tento
výsledek opět není příliš uspokojivý a to vzhledem k tomu, že právě praktičtí lékaři a
gynekologové mají ženy nejen informovat, ale i vystavit ženě žádanku na toho odborné
vyšetření.
- 22 -
5) Výsledky analýzy situace na Pardubicku, doporučení a návrh
dalších aktivit pro ZÚ se sídlem v Pardubicích
Z výše uvedeného přehledu aktivit i z výsledků našeho dotazníkového šetření můžeme
blíže pojmenovat problémové oblasti na Pardubicku:
-
nízká účast žen v mamografickém screeningu
-
nedostatečná spolupráce praktických lékařů a gynekologů a
mamografického centra
-
nízká informovanost žen lékařem
S ohledem na stávající personální i finanční možnosti Zdravotního ústavu se jako
reálné a smysluplné jeví aktivity ZÚ se zaměřením na zvýšení informovanosti a motivace
veřejnosti a zdravotnických pracovníků. Většina aktivit by měla probíhat ve spolupráci s
mamodiagnostickým centrem, budeme tak pokračovat ve stávající spolupráci. Mezi
nejdůležitější aktivity patří:
-
přednášky a besedy pro veřejnost
-
bezplatné poradenství na dnech zdraví ( Dny zdraví probíhají v Pardubicích 2x
ročně, vždy je navštíví kolem jednoho tisíce návštěvníků, o poradenství
v prevenci Ca prsu má zájem vždy přibližně 80 – 100 žen)
-
vydávání a distribuce dalších edukačních materiálů pro veřejnost se zaměřením
na samovyšetření prsu a mamografický screening (možnosti finančního
spoluzajištění z projektů podpory zdraví MZ, nebo z projektů KÚ
Pardubického kraje). Dosud byly vydány dvě edukační publikace „Prevencí
proti rakovině prsu“ a „Samovyšetřování prsu“ ve spolupráci ZÚ v Pardubicích
a Mamodiagnostického centra Pardubice.(viz příloha)
-
nabídka přednášek a besed s odborníkem Střední a vyšší zdravotnické škole v
Pardubicích
-
besedy s praktickými lékaři a gynekology - prezentace výsledků
mamografického screeningu, upozornění na malou informovanost žen lékaři,
upozornění na nízké procento gynekology vyšetřovaných žen
-
navázat spolupráci s regionálními zástupci společnosti Avon Cosmetics a
zdravotních pojišťoven, dle konkrétní situace navrhnout další možné aktivity
-
kontakt regionálních médií s nabídkou publikace výsledků našeho
dotazníkového šetření s cílem upozornit veřejnost na preventivní program
mamografického screeningu
- 23 -
Další možné aktivity ZÚ:
Pokračování v méně specifické primární prevenci ovlivňováním vybraných rizikových
faktorů. Níže uvedené aktivity již delší dobu fungují a jsou k dispozici široké veřejnosti.
Nejsou prevencí pouze Ca prsu, ale svým zaměřením na rizikové faktory životního stylu
jsou prevencí nádorových a srdečně cévních onemocnění v širším pojetí :
-
poradna snižování nadváhy a zdravé výživy
poradna pro odvykání kouření
poradna pro zdravý pohyb
cvičení pro ženy s nadváhou
skupinové kurzy snižování nadváhy
distribuce dalších edukačních materiálů z edice SZÚ
6) Závěr
Cílem práce bylo zpřehlednit stávající situaci na poli preventivních aktivit se
zaměřením na Ca prsu u žen a následně tak najít smysluplné a realizovatelné aktivity pro
pracovníky oddělení podpory zdraví Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích. Výsledky
práce ukazují na nejpotřebnější místa, nejproblémovější oblasti. Byly navázány četné
pracovní kontakty a naplánovány konkrétní aktivity na následující období. Práce tak splnila
svůj cíl pro potřeby pracovníků ZÚ v Pardubicích, může být ale i dobrým příkladem pro
pracovníky jiných ZÚ, kteří by se rádi ve svém regionu zaměřili na prevenci Ca prsu u žen.
- 24 -
Použitá literatura
BARTOŇKOVÁ, Helena. Co je mamografický screening?. Appel : Sdružení praktických
lékařů. 2003, roč. 7, č. 6, s. 13-14.
Centrum biostatistiky a analýz MU : projekt SVOD [online]. 2002 , 3.10.2005 [cit. 2006-0830]. Dostupný z WWW: <http://www.svod.cz/>.
DVOŘÁK, V. Mamografie. Bulletin sdružení praktických lékařů. 2003, roč. 13, č. 4, s. 54-55.
GERYK, Edvard, et al. Srovnání výskytu zhoubných novotvarů : Česká republika a vybrané
státy. 1. vyd. Praha : Galén, 2004. 55 s. ISBN 80-7262-254-4.
HRUBÁ, Drahoslava, et al. Onkologická rizika : Prevence nádorových onemocnění ve 21.
století. 1. vyd. Brno : Masarykův onkologický ústav, 2001. 96 s. ISBN 80-238-7620-1.
KHS Pardubického kraje se sídlem v Padubicích : Analýza vybraných ukazatelů zdravotního
stavu obyvatelstva Pardubického kraje [online]. c2003 , 19.7.2005 [cit. 2006-02-12].
Dostupný z WWW: <http://www.khspce.cz/novinky/pdf/kap33.pdf>.
KLIMEŠ, D., et al. Vedení datového auditu a správná interpretace ukazatelů efektivity
mamografického screeningu v České republice. Česká radiologie. 2004, roč. 58, č. 8, s. 222227.
KOLCOVÁ , Věra, GERYK, Edvard, JECHOVÁ , Marie. Zhoubné novotvary : Česká
republika a vybrané státy. 1. vyd. Praha : Galén, c1999. 57 s. ISBN 80-7262-029-0.
KOMÁREK, Lumír, et al. Prevence nádorových onemocnění v primární péči. 3. rozšířené a
upravené vyd. Praha : Státní zdravotní ústav, 2000. 39 s. ISBN 80-7071-155-8.
KOPANS, Daniel. Tři běžné mýty o mamografii. Gynekologie po promoci. 2004, roč. 4, č. 5,
s. 40-44.
Radiologická společnost : Pracoviště zařazená do programu pro screening nádorů prsu v ČR
[online]. [2004] , 5.12.2004 [cit. 2006-08-29]. Dostupný z WWW:
<http://www.crs.cz/mapy/mapaakred.php>.
Senologická sekce ČGPS : Karcinom prsu [online]. c2002-2006 , 7.5.2006 [cit. 2006-08-20].
Dostupný z WWW: <http://www.senologie.cz/cinnost/atestace-02.html>.
- 25 -
SKOVAJSOVÁ, M, BITMANOVÁ, H. Screening nádorů prsu v některých zemích Evropy,
srovnání se současným stavem v České republice. Česká radiologie. 2004, roč. 58, 8, s. 268269.
ŠNÁBL , Ivo. Program mamografického screeningu v ČR : AMA-CZ (Asociace
mamodiagnostiků ČR) [online]. c2004 , 27.5.2004 [cit. 2006-02-12]. Dostupný z WWW:
<http://www.mamo.cz/index.php?id=60>.
ŠNÁBL , Ivo. Program mamografického screeningu v ČR : Doporučený standard pro sběr
dat a vedení auditu mamografického screeningu v ČR [online]. c2004 , 14.2.2006 [cit. 200606-14]. Dostupný z WWW: <http://www.mamo.cz/sources/vestnik_castka_12.pdf>.
ŠNÁBL , Ivo. Program mamografického screeningu v ČR : Karcinom prsu v ČR [online].
c2004 [cit. 2006-05-20]. Dostupný z WWW: <http://www.mamo.cz/index.php?id=20>.
ŠNÁBL , Ivo. Program mamografického screeningu v ČR : Oficiální výsledky
screeningového programu v ČR v roce 2005 [online]. c2004 , 4.8.2006 [cit. 2006-08-28].
Dostupný z WWW: <http://www.mamo.cz/sources/2005-vysledky-screening.pdf>.
ŠNÁBL, Ivo. Program mamografického screeningu v ČR : Prevence: Samovyšetření prsu
[online].
c2004
,
18.2.2004
[cit.
2006-03-20].
Dostupný
z
WWW:
<http://www.mamo.cz/index.php?id=22>.
Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky: DPS kraj, DPS okres, DPS
mix[CD-ROM]. Praha:ÚZIS, prosinec 2004.
Vojenská zdravotní pojišťovna ČR : NADSTANDARDY (Zdravotní péče nad rámec veřejného
zdravotního pojištění) [online]. c2004 , 9.8.2006 [cit. 2006-08-20]. Dostupný z WWW:
<http://www.vozp.cz/Default.aspx?section=7&server=1&article=49#13>.
Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR : program rozšířené péče [online]. [2003] [cit.
2006-07-20]. Dostupný z WWW: <http://www.zpmvcr.cz/index.php?id=286>.
Zdraví 21 : Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR. 1. vyd.
Praha : Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2003. 124 s. ISBN 80-85047-99-3.
- 26 -

Podobné dokumenty

2. přednáška

2. přednáška plné nasycení (zejména K+) vede ke zpevnění struktury x plná hydratace vede k rozplavení paketů další minerály: „ nontronit – velká isomorfní substituce Fe3+ v oktaedrech „ beidellit – záporný nábo...

Více

PDF soubor ke stažení

PDF soubor ke stažení Součástí podmínek pro provádění mamografického screeningu je jasně definovaná návaznost zdravotnického zařízení na konkrétní chirurgické, gynekologické a onkologické ambulance a mamární komise, aby z...

Více

Upoutávka na pořad Konkurz pro Playboy_rozsudek NSS

Upoutávka na pořad Konkurz pro Playboy_rozsudek NSS Je nepochybné, že v prvně jmenovaném případě, tj. v případě porušení podmínek licence, se předchozí upozornění musí vztahovat na porušení podmínek téže licence. Porušení podmínek licence úzce souvi...

Více

Z-ANO - České vysoké učení technické v Praze

Z-ANO - České vysoké učení technické v Praze application in practice and, ultimately, various types of fungal skin diseases and their agents, dermatophytes. At the end are the methods that we used for the experiments, the results, which we re...

Více

ročenka 2013 - Centrum asistované reprodukce

ročenka 2013 - Centrum asistované reprodukce specialistů (UEMS) a Evropské koleje gynekologů a porodníků (EBCOG) a získala na 5 let akreditaci pro postgraduální vzdělávání lékařů včetně členských států Evropské unie. Kromě toho je klinika ško...

Více

zde - Regio

zde - Regio loňského roku a důvodem vydání byla touha místních V Bílině byl 2. února 2016 zahájen provoz mamonabídnout aktuální knihu, ve  které by byly sepsány Tip na víkendové odpoledne diagnostického centra...

Více