Poranění močových cest Rekonstrukce a dysfunkce dolních

Transkript

1 2011 9. ročník
Poranění močových cest
Rekonstrukce a dysfunkce dolních
močových cest
Méně invazivní endourologie
Karcinom prostaty
zami
ními metastá
st
ko
s
ty
n
e
ci
P ro p a
je
I VOT
Ž
Í
N
N
E
D
O
D
KAŽ
KÝ
a KŘEH
Ý
N
C
VZÁ
Zometa zabraňuje vzniku kostních příhod.1
Tyto příhody zkracují život Vašich pacientů…2
Zometa® 4 mg/5 ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku, Zometa® 4 mg prášek pro
přípravu infuzního roztoku s rozpouštědlem (acidum zoledronicum)
Složení: Koncentrát: Jedna injekční lahvička s 5 ml koncentrátu obsahuje 4 mg acidum zoledronicum. Prášek: Jedna injekční lahvička s 4 mg acidum zoledronicum a jedna ampulka
s 5 ml vody na injekci. Indikace: Prevence kostních příhod (patologických zlomenin, kompresivních zlomenin obratlů, radiační nebo chirurgická léčba kostí, nádorem indukovaná hyperkalcemie) u pacientů s pokročilou formou nádorového onemocnění postihujícího kosti. Léčba hyperkalcemie vyvolané nádorovým onemocněním (TIH). Dávkování: Prevence kostních
příhod u pacientů s pokročilou formou nádorového onemocnění postihujícího kosti. Dospělí
a starší lidé: K prevenci kostních příhod u pacientů s pokročilou formou nádorového onemocnění postihujícího kosti se doporučuje dávka Zomety 4 mg rozpuštěná a dále naředěná
roztokem pro infuze na 100 ml 0,9% sterilním roztokem chloridu sodného nebo 5% roztokem
glukózy. Roztok Zomety nesmí být smíchán s infuzními roztoky s dvojmocnými kationty. Podává se každé 3 až 4 týdny formou nitrožilní infuze oddělenou infuzní linkou po dobu 15 minut.
Pacientům by také měl být perorálně podán denně doplněk 500 mg kalcia a 400 m.j. vitaminu
D. Léčba hyperkalcemie vyvolané nádorovým onemocněním (TIH). Dospělí a starší lidé: Doporučovaná dávka při léčbě hyperkalcemie (kalcium v séru ≥ 12,0 mg/ dl nebo 3,0 mmol/l) je
4 mg Zomety, rozpuštěná a dále naředěná roztokem pro infuzi (100 ml 0,9% sterilního roztoku
chloridu sodného nebo 5% roztok glukózy). Takto připravený infuzní roztok se podává formou
jednorázové 15minutové intravenózní infuze. Před každou aplikací přípravku musí být pacient
adekvátně hydratován. Opakované podání. Pro opakovanou léčbu TIH je dostupné omezené
množství údajů (viz úplná informace o přípravku). Zhoršená funkce ledvin. U pacientů s TIH
trpících současně závažným zhoršením funkce ledvin se může o léčbě Zometou uvažovat až
po zhodnocení rizika a přínosu léčby. U pacientů s TIH se sérovým kreatininem < 400 μmol/l
nebo < 4,5 mg/dl není nutná úprava dávkování. U pacientů s mnohočetným myelomem nebo
metastázami solidních nádorů do kostí musí být při zahájení léčby Zometou stanoven sérový kreatinin a clearance kreatininu (CLcr). Zometa se nedoporučuje podávat pacientům,
kteří již před zahájením léčby mají závažné poškození funkce ledvin (CLcr < 30 ml/ min). U pacientů s kostními metastázami a s mírným nebo středním postižením funkce ledvin (CLcr
30–60 ml/min) se doporučuje následující dávkování (viz úplná informace o přípravku). Kontraindikace: Přípravek je kontraindikován u pacientů se známou a klinicky významnou hypersenzitivitou na kyselinu zoledronovou nebo jiné bisfosfonáty nebo kteroukoli pomocnou
látku obsaženou v přípravku, dále u těhotných a kojících žen. Zvláštní upozornění/opatření:
Před zahájením léčby Zometou musí být u pacientů zjištěn a případně adekvátně upraven
stav hydratace. Po zahájení terapie Zometou musejí být pečlivě sledovány standardní metabolické parametry související s hyperkalcemií, jako jsou hladiny kalcia, fosfátu a magnézia
v séru, včetně hladiny sérového kreatininu.U pacientů užívajících bisfosfonáty byly velmi
zřídka hlášeny silné bolesti kostí, kloubů a/nebo svalů, občas zneschopňující. V průběhu léčby Zometou by měly být funkce ledvin monitorovány odpovídajícími metodami, zváženy individuální rizikové faktory. U pacientů s kostními metastázami a s dřívějším mírným až středně
závažným poškozením funkce ledvin se doporučuje zahájit léčbu nižšími dávkami Zomety.
U pacientů, u kterých bylo v průběhu léčby Zometou prokázáno zhoršení funkce ledvin, musí
být léčba Zometou přerušena do doby, než se hladina sérového kreatininu vrátí na hodnoty,
které se nebudou lišit o více než 10 % od výchozí hodnoty. Podávání Zomety u pacientů se
závažným poškozením funkce ledvin již před zahájením léčby a pro omezené množství farmakokinetických údajů o těchto pacientech se vzhledem k potenciálnímu vlivu bisfosfonátů,
včetně Zomety, na funkci ledvin a z důvodu nedostatku klinických údajů o bezpečnosti, nedoporučuje (viz úplná informace o přípravku). K dispozici je omezené množství klinických údajů
u pacientů s jaterní nedostatečností, pro tuto skupinu pacientů není dáno žádné speciﬁcké
doporučení. U pacientů s rizikem srdečního selhání je nutné zabránit nadměrnému přívodu
tekutin. Případy osteonekrózy čelisti byly hlášeny zejména u pacientů s nádorovým onemocněním léčených bisfosfonáty, včetně Zomety. Většina hlášených případů byla spojena se stomatologickým výkonem. Před zahájením léčby bisfosfonáty je nutno zvážit stomatologické
vyšetření spolu s preventivním ošetřením. Zometa by neměla být používána v pediatrické
populaci, protože u dětí nebyla stanovena bezpečnost a účinnost. Zometa obsahuje stejnou
léčivou látku jako Aclasta (kyselina zoledronová). Pacienti léčení Zometou by neměli být současně léčeni Aclastou. Interakce: V průběhu klinického hodnocení byla Zometa podávána
souběžně s běžně používanými protinádorovými léky, diuretiky, antibiotiky a analgetiky, aniž
by byl pozorován výskyt interakcí. Při studiu in vitro nebyla patrná vazba zoledronové kyseliny
na proteiny plazmy, ani nebyla zjištěna inhibice lidských P450 enzymů, ale žádná klinická studie cílená na interakce nebyla provedena. Při společné aplikaci bisfosfonátů, jako je Zometa,
s aminoglykosidy se doporučuje zvláštní opatrnost, protože může dojít k aditivnímu účinku
obou léků, s následným snížením hladiny kalcia v séru na delší dobu, než je požadováno.
Opatrnost je také nutná, pokud je Zometa indikována společně s potenciálně nefrotoxickými přípravky. Je také nutné věnovat zvýšenou pozornost možnému vývoji hypomagnezémie.
U pacientů s mnohočetným myelomem může být zvýšené riziko poškození ledvin, pokud jsou
intravenózně podávané bisfosfonáty, jako je Zometa, podávány v kombinaci s thalidomidem
(viz úplná informace o přípravku). Nežádoucí účinky: Velmi časté: hypofosfatemie. Časté:
anemie, bolesti hlavy, konjunktivitida, nevolnost, zvracení, nechutenství, bolestivost kostí,
svalů a kloubů, generalizovaná bolest, zhoršení renálních funkcí, horečka, chřipce podobné
příznaky (únava, třesavka, malátnost, návaly horka), zvýšení kreatininu a urey v séru, hypokalcemie. Další nežádoucí účinky – viz úplná informace o přípravku. Podmínky uchovávání:
Žádné zvláštní podmínky pro uchovávání. Dostupné lékové formy/Velikost balení: inf.cnc.
sol. 1× 4 mg; 4× 4 mg; 10× 4 mg inf.pso.lqf. 1× 4 mg + 1 amp. rozpouštědla; 4× 4 mg + 4 amp.
rozpouštědla; 10× 4 mg + 10 amp. rozpouštědla. Poznámka: Před předepsáním léku si pečlivě
přečtěte úplnou informaci o přípravku.
Reg. č.: koncentrát: EU/1/01/176/004-006; prášek: EU/1/01/176/001-003. Datum registrace: koncentrát: 24. 03. 2003; prášek: 20. 03. 2001. Datum poslední revize textu SPC: 01/2010. Držitel
rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Horsham, West Sussex, Velká Británie.
Přípravek je pouze na lékařský předpis, hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Literatura: 1. SPC Zometa, 01/2010. 2. F. Saad et al. Pathologic Fractures Correlate With Reduced Survival in
Patients With Malignant Bone Disease. Cancer 2007; 110; 1860–7.
NOVARTIS s.r.o., GEMINI – budova B, Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4,
tel.: 225 775 111, fax: 225 775 222, www.novartis.com
acidum zoledronicum
ZOM-001/01/2011
Zkrácená informace
Obsah/Contents
Adresa vydavatele:
Ambit Media, a.s.
Klicperova 604/8, 150 00 Praha
Adresa pro korespondenci:
obchodní centrum Media Hall
Bidláky 20, 639 00 Brno
tel.: 533 337 311
Technika odběru štěpu ze sliznice dutiny ústní
při rekonstrukci močové trubice: hodnocení
pooperačních komplikací a spokojenosti pacientů
G. Barbagli, G. Romano, M. Lazzeri
7
TECHNIQUE OF HARVESTING ORAL MUCOSA FOR URETHRAL
RECONSTRUCTION. EVALUATION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS
Šéfredaktor:
prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.
Vedoucí redaktor:
prim. MUDr. Aleš Čermák
Redakční rada:
MUDr. Ivan Anděl
prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc.
prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc.
prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.
prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D.
prim. MUDr. Oto Köhler, CSc.
doc. MUDr. Jaroslav Novák, CSc.
prim. MUDr. Ivan Pavlík, MBA
doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D.
doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.
AND PATIENT SATISFACTION
Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální
sliznice – zlatý standard
A. Čermák, D. Pacík
11
MANAGEMENT OF URETHRAL STRICTURE: DORSAL FLAP
FROM BUCCAL MUCOSA – THE GOLD STANDARD
Poranění močových cest a genitálu
~
J. Sánchez Gómez, L. Martínez-Pineiro
21
URINARY TRACT AND GENITAL TRAUMA
Návrh obálky, grafická úprava,
sazba a tisk:
Medica Healthworld, a.s.
Odpovědná redaktorka:
Mgr. Irena Kratochvílová
[email protected]
Technická redaktorka:
Ing. Gabriela Benešová
Jazyková korektorka:
Mgr. Irena Kratochvílová
Inzerce:
Alexandra Manová
[email protected]
tel.: +420 724 811 983
Neurourologické vyšetření a léčba
M. Drake, F. Cruz
32
NEURO-UROLOGICAL ASSESSMENT AND TREATMENT
Stresová močová inkontinence u žen:
diagnostika a léčba na základě hodnocení
AUA guidelines
I. Gorbachinsky, G. H. Badlani
38
STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN: DIAGNOSTICS
AND TREATMENT BASED ON AUA GUIDELINES REVIEW
Zkratka pro citace: Urol List
ISSN 1214-2085, MK ČR E 14292
ISSN pro internetovou verzi 1801-7584
Toto číslo vychází: 29. dubna 2011
Možnosti vyžití robotické technologie v urologii
(vyjma operace prostaty)
D. Chalmers, J. R. Wagner
44
NON-PROSTATE UROLOGIC ROBOTIC SURGERY
Předplatné časopisu činí 600 Kč
(150 Kč za jedno číslo) včetně DPH
nebo 24 Eur (6 Eur za jedno číslo),
Urologům je časopis distribuován zdarma.
Předplatitelé ze Slovenské republiky mohou
využít platby převodem na slovenský účet
(v EUR). Časopis objednávejte na adrese:
[email protected]
Perkutánní nefrolitotomie (PNL):
přehled užívaných
technik a novinek v této oblasti
R. L. Kuo
Časopis je excerpován
v databázích Index Copernicus
PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PNL):
WWW.UROLOGICKELISTY.CZ
AND DEVELOPMENTS
Urol List 2011; 9(5): 3–4
49
A REVIEW OF CURRENT PROCEDURAL TECHNIQUES
3
Toto vydání Urologických listů
vychází za laskavé podpory
společností
Hormonální terapie při léčbě karcinomu prostaty:
jak léčit karcinom a neuškodit pacientovi
B. Tombal, A. Stainier
55
HORMONE THERAPY IN THE MANAGEMENT
OF PROSTATE CANCER: TREATING THE CANCER WITHOUT
HURTING THE PATIENT
Úbytek kostní hmoty u androgen deprivační terapie:
naléhavý problém pacientů s karcinomem
prostaty – naše zkušenosti
D. Pacík, V. Vít, J. Katolická, J. Jarkovský
60
CANCER TREATMENT INDUCED BONE LOSS (CTIBL): BURNING ISSUE
IN PROSTATE CANCER PATIENTS – OUR EXPERIENCE
EAU guidelines pro léčbu poranění
močové trubice
L. Martínez-Pińeiro, N. Djakovic, E. Plas,
Y. Mor, R. A. Santucci, E. Serafetinidis,
L. N. Turkeri, M. Hohenfellner
65
EAU GUIDELINES ON URETHRAL TRAUMA
4
Urol List 2011; 9(5): 3–4
Vážené kolegyně a kolegové,
první číslo Urologických listů vstoupilo do druhého desetiletí třetího milénia spolu s příchodem skutečného jara také v pestřejším
duchu.
Číslo je zaměřeno především na dolní močové cesty a méně invazivní techniky v urologii. Profesor Guido Barbagli z Florencie je velmi
dobře znám prací a příspěvky na téma rekonstrukce močové trubice. Ve článku pro náš časopis se zaměřil na techniku použití sliznice
dutiny ústní jako dnes nejpoužívanějšího materiálu v této indikaci. To, že ani u nás nejsme nijak pozadu, demonstruje (i když na méně
~
početném souboru) prim. Čermák z FN Brno. Profesor Martínez-Pineiro
z Madridu poskytl přehledný článek zaměřující se na poranění
močových cest a genitálu z širší perspektivy, který úzce souvisí jak s výše uvedenými příspěvky, tak s aktualizovanými EAU Guidelines
úzce zaměřenými pouze na poranění močové trubice.
Marcus Drake z Bristolu se spolupracovníky shrnuje současný stav možností vyšetřování i léčby na poli neurourologických poruch.
Tento článek je zejména pro všeobecně orientovaného urologa velmi praktický a užitečný. Gopal Badlani, který přesídlil z Long Islandu
v N. Y. do Wake Forest University, diskutuje se svým kolegou současná AUA Guidelines na téma stresové močové inkontinence a zamýšlí
se nad některými spornými otázkami a určitými nedostatky.
To, že roboticky asistovaná radikální prostatektomie nepřináší oproti konvenční operaci žádné benefity, je na základě údajů
medicíny založené na důkazech (přes agresivní marketing) známo stále většímu okruhu urologů. Nad tím, jaká je role roboticky asistovaných operací v dalších oblastech urologie, se zamýšlí Joseph Wagner z Hartfordu. Perkutánní litotrypse je standardní méně invazivní
operační technikou léčby komplikované nefrolitiázy. Avšak i tato technika se v průběhu desetiletí vyvíjela a zdokonalila; jakým způsobem, to ukazuje profesor Ramsay Kuo z litiatického centra v Albany, N. Y.
Onkologické téma nebude chybět ani v tomto jinak „neonkologickém“ čísle. Profesor B. Tombal z Belgie přináší aktualizovaný pohled
na androgenní deprivaci u karcinomu prostaty. S touto léčbou velmi úzce souvisí úbytek kostní hmoty, osteopenie a osteoporóza – jaké
jsou nové aktuální léčebné možnosti této poruchy a jakou předpokládanou četnost můžeme v rizikové populaci pacientů očekávat na
vlastním souboru, prezentuje D. Pacík z FN Brno.
Věřím, že číslo zaujme a bude vítaným příspěvkem jak do Vaší knihovničky, tak jako zdroj pro další rozšíření informací a vědomostí.
Dalibor Pacík
6
Urol List 2011; 9(1): 6
Technika odběru štěpu
ze sliznice dutiny ústní při
rekonstrukci močové trubice:
hodnocení pooperačních
komplikací a spokojenosti
pacientů
G. Barbagli, G. Romano, M. Lazzeri
SOUHRN
KLÍČOVÁ SLOVA
Sliznice dutiny ústní (OM) představuje pro uretroplastiku oblíbený materiál. Cílem této studie je popis operační techniky, hodnocení pooperační morbidity (v dutině ústní) a spokojenosti pacientů s výkonem
v homogenní skupině 350 jedinců, kteří podstoupili uretroplastiku s užitím štěpu z OM. Pacientům byl odebrán štěp elipsovitého tvaru a rána následně uzavřena. Standardní velikost štěpu byla následující: 4 cm na
délku a 2,5 cm na šířku. Výskyt pooperačních komplikací a spokojenost pacienta byly hodnoceny pomocí
nevalidovaného semikvantitativního dotazníku (0 = absence komplikací a symptomů, 3 = nejhorší komplikace a symptomy). Časný výskyt komplikací byl hodnocen pomocí 6 otázek, dalších 13 otázek bylo
zaměřeno na pozdější komplikace a spokojenost pacienta. Časné komplikace: u 15 pacientů (4,3 %) došlo
ke krvácení. Většina pacientů neměla žádné bolesti (85,2 %) a pouze u 3,7 % pacientů byla nutná aplikace
protizánětlivých agens. U většiny pacientů (65,8 %) byl pozorován mírný nebo středně závažný otok. Pozdní
komplikace: většina pacientů uváděla znecitlivění ústní dutiny: u 73,4 % pacientů přetrvalo znecitlivění po
dobu jednoho týdne, u 22,9 % pacientů po dobu jednoho měsíce a u 3,77 % pacientů po tři měsíce.
K znecitlivění v důsledku zjizvení u většiny pacientů nedošlo vůbec, nebo pouze v minimální míře. 2,3 %
pacientů zaznamenalo změnu v citlivosti dutiny ústní. 98,3 % pacientů nepozorovalo žádné potíže při
otvírání úst a 99,7 % pacientů nepociťovalo žádné problémy při úsměvu. 97,1 % pacientů uvádělo slabou
nebo mírnou suchost v ústech. Na otázku: „Podstoupil byste znovu odběr štěpu ze sliznice dutiny ústní
pomocí této techniky?“ odpovědělo 343 pacientů (98 %) kladně a 7 pacientů (2 %) záporně. Závěrem lze
konstatovat, že odběr elipsovitého štěpu z tváře s uzavřením rány představuje bezpečnou techniku, která
dosahuje vysoké míry spokojenosti pacientů.
sliznice dutiny ústní
uretroplastika
uretrální striktura
tvář
kvalita života
pooperační komplikace
KEY WORDS
oral mucosa
urethroplasty
urethral stricture
cheek
quality of life
postoperative complications
SUMMARY
TECHNIQUE OF HARVESTING ORAL MUCOSA FOR URETHRAL RECONSTRUCTION. EVALUATION OF
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AND PATIENT SATISFACTION
The oral mucosa (OM) is a popular substitute for urethroplasty. The aim of this study was to describe the
surgical technique and to investigate postoperative oral morbidity and patient satisfaction in a homogeneous group of patients of 350 patients, who underwent OM harvesting from a single check. The graft was
harvested in an ovoid shape with closure of the wound. Standard graft size was 4 cm in length and 2.5 cm
in width. Postoperative complications and patient satisfaction were investigated using a self-administered,
non-validated semi-quantitative (0 = absence of complications or symptoms; 3 = the worst complication or
symptom) questionnaire. 6 questions were used to investigate early complications and 13 questions to
investigate late complications and patient satisfaction. Early complications: bleeding occurred in 15 (4.3%)
patients. The majority of patients (85.2%) showed no pain and only 3.7% required use of anti-inflammatory drugs. The majority of patients (65.8%) showed slight or moderate swelling. Late complications: most
of patients (73.4%) reported oral numbness for one week, 22.9% for one month and 3.77% for three
months. The numbness due to scar was absent or slight in most of patients. Changes in oral sensitivity
occurred in 2.3% pts. No difficulties opening mouth and smiling was found in 98.3% and 99.7% of
patients, respectively. Slight or moderate dry mouth was found in 97.1% of patients. In response to the
question: "Would you undergo oral mucosa graft harvesting using this technique again?" 343 pts (98%)
replied yes and 7 patients (2%) replied no. In conclusion, the harvesting of an OM ovoid graft from a cheek
with closure of the wound is a safe procedure with a high patient satisfaction rate.
Urol List 2011; 9(1): 7–10
Massimo Lazzeri, M.D.
Department of Urology
IFCA, via del Pergolino 4/6, 50139
Florence
Italy
[email protected]
7
Technika odběru štěpu ze sliznice dutiny ústní při rekonstrukci močové trubice: hodnocení pooperačních komplikací a spokojenosti pacientů
ÚVOD
Při korekci vrozené i získané striktury
močové trubice u mužů lze užít nejrůznější
substituční materiály, jako je například
kůže penisu nebo sliznice dutiny ústní
(OM) [1]. Sliznice dutiny ústní představuje
v současné době nejspolehlivější a nejoblíbenější substituční materiál pro rekonstrukci močové trubice [1]. Systematické
hodnocení 1 353 případů uretroplastiky
s užitím OM štěpu při korekci získaného
nebo vrozeného defektu prokázalo úspěšnost této techniky u 418 pacientů (66,5 %)
se získaným defektem a 553 pacientů
(76,4 %) s vrozeným defektem [1]. Úspěch
užívání OM štěpu při rekonstrukční
operaci močové trubice lze připisovat biologickým vlastnostem této sliznice [2].
Odběr OM je velmi snadný a není spojen
s komplikacemi vyskytujícími se při odběru
štěpu z jiných oblastí. Sliznice dutiny ústní
je snadno dostupná a jizva v místě odběru
štěpu není vidět [1,2]. Nejčastějším místem pro odběr štěpu je sliznice ve vnitřní
části tváře, rtu nebo jazyka [1,3]. V několika studiích však byl odběr OM spojen
s výskytem komplikací v dutině ústní, jako
např. znecitlivění, napjatost, motorický
deficit aj. [4–10]. Přehledová studie uvádí,
že celková míra výskytu komplikací při
odběru ze sliznice tváře nebo rtu se statisticky neliší, míra morbidity se pohybuje
mezi 3–4 % [7]. Vznik zjizvení nebo kontraktury byl častěji zaznamenán u pacientů, u nichž byl štěp odebrán ze tváře, než
při užití labiálního materiálu. Odběr štěpu
ze rtu však může způsobit poškození
n. mentalis vedoucí ke znecitlivění dutiny
ústní a dalším komplikacím [2].
Cílem této studie je popis operační
techniky, hodnocení pooperační morbidity
(v dutině ústní) a spokojenosti pacientů
s výkonem v homogenní skupině jedinců,
kteří podstoupili uretroplastiku s užitím
štěpu z OM z jedné tváře pomocí stejné
standardizované techniky.
MATERIÁL A METODY
Tato studie představuje prospektivní
analýzu zahrnující 350 pacientů ve věku
14–78 let (střední hodnota 42 let), kteří
podstoupili uretrální rekonstrukci s užitím
OM štěpu z jedné tváře [11]. Do studie
8
nebyli zařazeni pacienti, u nichž byl štěp
odebrán z obou tváří, z jazyka nebo rtu,
případně z obou tváří i jazyka. Primárním
výsledným parametrem byla incidence
časných a pozdních komplikací, jež hodnotili sami pacienti pomocí semikvantitativního, nevalidovaného dotazníku. Dotazník zahrnoval 6 otázek zjišťujících výskyt
časných (prvních deset dnů po výkonu)
komplikací a 13 otázek zjišťujících výskyt
pozdních (3 měsíce po výkonu) komplikací
a spokojenost pacienta s výkonem.
Semikvantitativní analýza byla provedena
na základě bodovací škály v rozmezí 0–3,
kde 0 označuje absenci komplikací
a symptomů a 3 nejhorší zaznamenané
komplikace nebo symptomy. Druhým sledovaným cílem byla spokojenost pacienta
vyjádřená odpovědí na otázku: „Podstoupil
byste znovu odběr štěpu ze sliznice dutiny
ústní pomocí této techniky?“ Všichni pacienti byli požádáni o vyplnění části týkající
se výskytu časných komplikací 30 dnů po
výkonu a části týkající se výskytu pozdních
komplikací 4 měsíce po operaci (během
kontrolní návštěvy lékaře). Klinické informace a patologické údaje byly retrospektivně hodnoceny pomocí deskriptivních
statistických metod.
Chirurgická technika
Pro stanovení nejvhodnějších parametrů
odebíraného štěpu je nutné pečlivé odebrání anamnézy, zjištění příčiny vzniku
striktury, stanovení její přesné lokalizace
a délky. U pacientů s infekčním onemocněním dutiny ústní (např. kandida, virus
varicella nebo herpes), pacientů, kteří
v minulosti podstoupili operační výkon
v oblasti úst nebo jazyka, a pacientů, kteří
hrají na dechový hudební nástroj, bude
užit kožní štěp z genitální nebo mimogenitální oblasti. Tři dny před operací si
pacient začne vyplachovat ústa ústní
vodou s chlorhexidinem a pokračuje až do
třetího dne po výkonu. Den před výkonem
je nasazena profylaktická léčba antibiotiky, která je ukončena tři dny po operaci.
Čtvrtý den po výkonu jsou až do odstranění katétru orálně aplikována antibiotika.
Intubační kanyla je zavedena nosem,
ústa tak zůstávají úplně volná [11].
Pacient je zarouškován na dvou místech,
díky čemuž mohou pracovat současně dva
operační týmy. Každý tým má vlastní
soupravu chirurgických instrumentů.
Jeden z týmů odebere a připraví štěp ze
sliznice v ústech, zatímco druhý tým
připraví přístup k močové trubici. Při užití
vhodného retraktoru k roztažení úst může
štěp odebírat pouze jediný asistent.
Pacient je uložen do klasické polohy na
zádech (při uretroplastice penisu) nebo
jednoduché litotomické polohy (při uretroplastice bulbární uretry), kdy lýtka jsou
umístěna do popruhů s automatickými
nafukovacími kompresními punčochami
a dolní končetiny jsou fixovány uložením
chodidel pacienta do speciálního obutí.
Povrch vnitřní části pravé tváře je očištěn
10% roztokem jodovaného povidonu
a podél vnějšího okraje tváře je umístěna
fixační sutura, která udrží bukální sliznici
napnutou. Identifikujeme Stensenův vývod (který se nachází na úrovni druhého
moláru), naměříme a vyznačíme požadovaný elipsovitý tvar štěpu (4 × 2,5 cm),
1,5 cm od Stensenova vývodu a 1,5 cm od
okraje tváře (obr. 1). Podél okraje štěpu
aplikujeme injekčně 1% roztok lidokainu
s epinefrinem (1 : 100 000) pro podporu
hemostázy. Vyznačený štěp je ostře
vypreparován a odstraněn, svalovina je
ponechána intaktní (obr. 2). Ujistíme se,
zda nejsou přítomny žádné známky krvácení. Do oblasti apexů v místě odběru
štěpu jsou umístěny dva stehy (obr. 3). Po
zauzlení a zatáhnutí obou stehů se šíře
rány významně zmenší (obr. 4), čímž
zabráníme sutuře pod tahem. Místo
odběru štěpu je uzavřeno pomocí pokračovací 5-0 polyglaktinové sutury (obr. 5).
V případě nutnosti může být pomocí stejné
techniky odebrán druhý štěp z levé tváře.
Štěp je stabilizován na silikonové podložce
pomocí inzulinových jehel. Poté, co pečlivě
odstraníme jakýkoli tuk, upravíme tvar
štěpu na základě místa a rozměru striktury. Standardní délka štěpu odebraného
z tváře by neměla přesahovat 4 cm a šířka
2,5 cm (obr. 1).
Pooperační péče
První den po operaci může pacient konzumovat pouze tekutou dietu a zmrzlinu,
další den se může vrátit k běžné stravě.
Urol List 2011; 9(1): 7–10
Obr. 1. Štěp je 4 cm dlouhý a 2,5 cm
široký, začíná 1,5 cm od Stensenova
vývodu a 1,5 cm od okraje tváře.
Obr. 2. Štěp je nadzvednut a odstraněn, svalová vlákna jsou ponechána
intaktní.
Obr. 3. V oblasti apexů v místě odběru
štěpu jsou umístěny dva stehy.
Obr. 4. Stehy v oblasti apexů v místě
odběru stehu jsou zauzleny a zatáhnuty,
čímž se významně zmenší šířka rány.
Obr. 5. Místo odběru štěpu je
uzavřeno bez tahu.
Obr. 6. Je vyznačena délka a šířka
obdélníkového štepu.
Pacient je časně mobilizován a třetí den
po výkonu propuštěn. Orální aplikace
antibiotik je ukončena až po odstranění
katétru.
52,6 % pacientů, že hlavní příčinou dyskomfortu byla perineální rána (ve srovnání
s ránou v dutině ústní), zatímco 18,3 %
pacientů nepociťovalo žádný dyskomfort.
VÝSLEDKY
Pozdní komplikace
První čtyři otázky se zaměřovaly konkrétně
na komplikace související s chirurgickým
uzavřením místa odběru štěpu. Většina
pacientů (88,3 %) nepociťovala v souvislosti se stehy v ústech žádné znecitlivění
(48 %) nebo pouze mírné znecitlivění
(40,3 %). U 93,9 % pacientů necitlivost
přetrvala pouze po dobu jednoho měsíce
po výkonu. Čtyři měsíce po výkonu, kdy byl
dotazník distribuován pacientům, nepociťovala většina pacientů (82,8 %) žádné
znecitlivění v ústech v souvislosti s jizvou po odběru štěpu. Incidence infekce
(otázka 5) v dutině ústní po výkonu byla
velmi nízká (1,7 %). Otázky 6–10 se zaměřovaly konkrétně na pozdní následky spo-
Časné komplikace
Ke krvácení v místě odběru štěpu během
prvních tří dnů po operaci došlo u 15
(4,3 %) pacientů, ale pouze u dvou pacientů (léčených na počátku naší učební
křivky) byla nutná okamžitá chirurgická
revize. Většina pacientů (85,2 %) neuváděla okamžitě po výkonu žádnou bolest
(49,2 %) nebo pouze mírnou bolest (36 %)
a pouze 3,7 % pacientů vyžadovalo aplikaci protizánětlivých agens pro zmírnění
bolesti. U většiny pacientů (65,8 %) došlo
po výkonu k slabému (41,2 %) nebo mírnému (24,6 %) otoku, ale 58,6 % se však
již třetí den po výkonu mohlo vrátit k normální stravě. Krátce po operaci uvedlo
Urol List 2011; 9(1): 7–10
Obr. 7. Velký defekt v oblasti odběru
po odstranění štěpu.
jené s chirurgickým uzavřením místa
odběru štěpu. Většina pacientů (87,4 %)
uvedla, že chirurgické uzavření rány nemělo žádné důsledky, jako např. potíže
při otvírání úst, úsměvu, pocit suchosti
v ústech nebo otok po jídle. Všichni pa-
9
cienti byli schopni během jednoho měsíce
(otázka 12) po výkonu konzumovat normální stravu (otázka 11).
Spokojenost pacienta
Na otázku: „Podstoupil byste znovu odběr
štěpu ze sliznice dutiny ústní pomocí této
techniky?“ odpovědělo 343 pacientů
(98 %) kladně a 7 pacientů (2 %) záporně
[11]. Všichni pacienti, kteří byli s výsledkem operace nespokojeni, měli dlouhou
anamnézu neúspěšných uretroplastik
a námi provedený výkon byl opět neúspěšný.
Neúspěšná uretroplastika pravděpodobně ovlivnila názor pacientů, neboť tito
neuváděli vysoké skóre v doménách hodnotících výskyt časných a/nebo pozdních
pooperačních komplikací.
DISKUZE
Incidence pooperačních komplikací v dutině ústní po odběru štěpu z úst stále představuje nevyřešený problém vzhledem
k tomu, že většina publikovaných článků
nerozlišuje různé techniky odběru nebo
neuvádí velikost a tvar odebíraného štěpu
[4–6,8–10]. Někteří autoři popisují odběr
štěpu o velikosti > 5 cm [5,8,9]. Studie
srovnávající výsledný stav při odběru OM
štěpu ze rtu a z tváře uvádějí, že odběr
sliznice z tváře je spojen s menším dyskomfortem a menším výskytem komplikací po výkonu [6,7,13]. Rozdíl v morbiditě
lze přičítat odlišné anatomické lokalizaci
míst odběru [7]. Při odběru štěpu z tváře
dochází častěji ke vzniku zjizvení a kontraktury, protože se tato oblast nachází
nad m. buccinator [7], zatímco odběr
štěpu ze rtu může způsobovat znecitlivení
vzhledem k tomu, že se ret nachází proximálně od n. mentalis [7]. V případě, že je
ze rtu odebrán širší štěp, může v důsledku
primárního uzavření rány nebo kontraktury
dojít k inverzi rtu.
Dvě studie srovnávaly skupinu pacientů (bez jakéhokoli výběru), u nichž byla
rána po odběru sliznice z tváře uzavřena,
s pacienty, u nichž bylo místo ponecháno
bez sutury [4,10]. Autoři dospěli k závěru,
že vzhledem k tomu, že uzavření místa
odběru zhoršuje pooperační bolest, je
lepší ponechat místo odběru bez sutury
[4,10]. Hlavní dlouhodobé pooperační
10
komplikace zahrnovaly znecitlivění, přetrvávající potíže při otvírání úst a změny produkce slin [4–10]. Obě studie jsou velmi
přínosné vzhledem k tomu že se jedná
o prospektivní a randomizované kontrolované studie (RCT) [4,10]. Autoři však neuvádějí průměrnou velikost ani tvar štěpu
odebíraného z tváře, ačkoli jedna ze studií
jasně uvádí, že „bolest nijak nesouvisela
s velikostí štěpu“ [4,10]. Na základě zkušeností se domníváme, že volba, zda místo
odběru uzavřít, nebo nikoli, by měla záviset na tvaru a velikosti odebíraného štěpu.
Při odběru velkého štěpu obdélníkového tvaru (> 2,5 cm na šířku a > 4 cm
na délku) může být sutura pod tahem
(obr. 6,7), což způsobuje bolest a kontrakci. Za těchto okolností souhlasíme
s autory, kteří doporučují ponechat místo
odběru štěpu otevřené. Pro usnadnění
uzavření rány bez tahu (obr. 3–5) doporučujeme odebírat štěp elipsovitého tvaru
(obr. 1) raději než obdélníkového tvaru.
Délka štěpu by neměla přesahovat 4 cm
a šířka 2,5 cm (obr. 1). Šířka a velikost
otevřených úst je u jednotlivých pacientů
rozdílná a závisí také na věku. U pacientů
s malými ústy je tedy nutné vyvarovat se
odebírání většího štěpu a uzavírání rány.
Abychom předešli vzniku pooperačních
komplikací, upřednostňujeme u těchto
pacientů odběr dvou menších štěpů
z obou tváří, raději než jednoho většího
štěpu z jedné tváře. Výsledky největší
doposud publikované studie (zahrnující
350 případů) tento postup potvrzují. V naší
studii jsme zaznamenali následující
výsledky: 73,4 % pacientů si stěžovalo na
znecitlivění úst pouze po dobu jednoho
týdne, 98,3 % pacientů nepozorovalo
žádné přetrvávající potíže při otvírání úst
a 97,1 % pacientů nezaznamenalo žádnou
změnu v produkci slin. Domníváme se, že
spíše než uzavření rány má tyto příznivé
výsledky na svědomí zejména velikost
a tvar štěpu.
Naše studie však má jisté nedostatky.
Jedna z námitek by se mohla týkat velikosti odebíraného štěpu. Štěp o velikosti
4 × 2,5 cm odebraný z jedné tváře je však
dostačující pro korekci většiny striktur bulbární močové trubice vzhledem k tomu, že
elastická sliznice umožňuje měnit velikost
štěpu, v případě nutnosti lze dosáhnout
délky až 6 cm. Štěp o šířce 2,5 cm je
dostatečný pro většinu rekonstrukčních
operací – striktury o délce > 6 cm a šířce
> 2,5 cm vyžadují odběr sliznice z obou
tváří nebo složitější zákrok. Posledním
nedostatkem může být skutečnost, že
dotazník pro hodnocení časných komplikací pacienti obdrželi až desátý den
po výkonu a na otázky odpovídali retrospektivně, což nemusí být úplně nejvhodnější, například hodnocení bolesti pacienti
prováděli třetí, šestý a desátý den po
operaci.
ZÁVĚR
Odběr štěpu ze sliznice tváře s následným
uzavřením rány představuje bezpečnou
techniku dosahující vysoké míry spokojenosti pacientů. Abychom předešli výskytu pooperačních komplikací, je nezbytné odebrat štěp elipsovitého tvaru, jehož
velikost by neměla překračovat 4 cm na
délku a 2,5 cm na šířku.
Literatura
1. Markiewicz MR, Lukose MA, Margarone JE et al.
The oral mucosa graft: a systematic review. J Urol
2007; 178(2): 387–394.
2. Markiewicz MR, Margarone JE, Barbagli G et al.
Oral mucosa harvest: an overview of anatomic and
biologic considerations. EAU-EBU UPDATE SERIES (5)
2007; 5: 179–187.
3. Simonato A, Gregori A, Ambruosi C et al. Lingual
mucosal graft urethroplasty for anterior urethral
reconstruction. Eur Urol 2008; 54(1): 79–87.
4. Wood DN, Allen SE, Andrich DE et al. The morbidity
of buccal mucosal graft harvest for urethroplasty and
the effect of nonclosure of the graft harvest site on
postoperative pain. J Urol 2004; 172(2): 580–583.
5. Dublin N, Stewart LH. Oral complications after buccal mucosal graft harvest for urethroplasty. BJU Int
2004; 94(6): 867–869.
6. Jang TL, Erickson B, Medendorp A et al. Comparison of donor site intraoral morbidity after mucosal
graft harvesting for urethral reconstruction. Urology
2005; 66(4): 716–720.
7. Markiewicz MR, DeSantis JL, Margarone JE et al.
Morbidity associated with oral mucosa harvest for
urological reconstruction: an overview. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66(4): 739–744.
8. Castagnetti M, Ghirardo V, Capizzi A et al. Donor
site outcome after oral mucosa harvest for urethroplasty in children and adults. J Urol 2008; 180(6):
2624–2628.
9. Kamp S, Knoll T, Osman M et al. Donor site morbidity in buccal mucosa urethroplasty: lower lip or
inner cheek? BJU Int 2005; 96(4): 619–623.
10. Martin BA, Rouke K, Edmonton AB. Closure vs
non-closure of buccal mucosa graft harvest site:
a randomized controlled trial. J Urol 2009; 181:
15(abstract 39).
11. Barbagli G, Vallasciani S, Romano G et al. Morbidity of oral mucosa graft Harvesting from a single
cheek. Eur Urol 2010; 58(1): 33–41.
Urol List 2011; 9(1): 7–10
Léčba striktury uretry:
dorzální lalok z bukální
sliznice – zlatý standard
A. Čermák, D. Pacík
SOUHRN
KLÍČOVÁ SLOVA
Pro rekonstrukci striktury bulbární uretry byla a je používána řada technik a metod. Použití kožních volných
štěpů nebo přenesných kožních laloků penilní kůže byla dlouhou dobu s oblibou využívána jako nejvhodnější tkáň pro substituční uretroplastiku při řešení striktury uretry. Komplikace s přihojením, či spíše rejekcí
štěpu, tvorba divertiklů, nebo naopak jizvení limitovalo jejich úspěšné využití. Určujícím faktorem pro
úspěšný výsledek štěpu je jeho mechanická podpora. Historicky původně oblíbené ventrální umístění
štěpu bylo hojně používáno pro snadný operační přístup příznivé vlastnosti lůžka štěpu, které zajišťovala
spongiózní tkáň. Ve srovnání s povrchem corpora cavernosa, které nabízí velmi dobrou mechanickou podporu štěpu, je však lůžko tvořené spongiozní tkání ve ventrální pozici suboptimální. Využítí dorzálního
umístění štěpu umožňuje dobré rozprostření štěpu na tunica albuginea corpora cavernosa po celé délce
překlenutí striktury uretry. Fixace graftu zamezí svraštění a retrakci štěpu a přilnutí plochy zajistí dobrou
revaskularizaci. V současné době jsou již i dlouhodobá data sledování velmi slibná ve srovnání s předchozími metodami.
striktura uretry
bukální sliznice
graft
uretroplastika
rekonstrukce uretry
SUMMARY
KEY WORDS
MANAGEMENT OF URETHRAL STRICTURE: DORSAL FLAP FROM BUCCAL MUCOSA – THE GOLD
STANDARD
A whole variety of techniques have been used for the reconstruction of bulbar urethra stricture. Free skin
grafts or transferred cutaneous flaps from penile skin have been long considered as the most suitable tissue material for substitution urethroplasty in urethral stricture management. However, the complications
associated with wound healing or graft rejection, occurrence of diverticles or scarring restricted the
chances for successful outcome. The mechanical support of graft is considered the most critical factor for
treatment success. Ventral graft placement was abundantly used due to the easy chirurgical access and
suitable graft bed characteristics provided by spongious tissue. However, compared with the surface of corpora cavernosa, which provides a good mechanical support, is bed from spongious tissue considered suboptimal. Dorsal graft placement enables adequate graft spread over tunica albuginea corpora cavernosa
along the entire length of stricture. Graft fixation prevents graft contracture or retraction and adhesion of
the surface ensures good revascularization. The currently available long term follow-up data seems promising (compared to the older techniques).
urethral stricture
buccal mucosa
graft
urethroplasty
urethral reconstruction
ÚVOD
Striktura močové trubice představuje
u mužů závažné onemocnění. V případě
striktury je narušena normální schopnost
správného a kompletního vyprázdnění
močového měchýře. Dochází ke stáze
moči nad překážkou, a tím se vytvářejí
příhodné podmínky k rozvoji močové infekce. Závažnost problematiky spočívá
v tom, že nemocných se zúžením močové
trubice v posledním desetiletí přibývá.
Neustálým rozšiřováním endoskopických
metod v diagnostice a léčbě urologických
onemocnění včetně mnohočetných manipulací v horních cestách močových se vý-
Urol List 2011; 9(1): 11–19
znamně zvyšuje výskyt iatrogenních striktur. Záněty, traumata a rozvoj intenzivní
medicíny, u které je nezbytné sledování
nemocných včetně přesného monitorování
diurézy pomocí zavedeného permanentního katétru, jsou příčinou vzniku striktury,
která se může projevit až po několika
letech. Etiologicky hraje u vzniku striktury
hlavní roli parciální ztráta výstelky močové
trubice. Vzniklé defekty mají tendenci se
rychle hojit kontrakcí deepitelizovaných
částí k sobě s následným překrytím
sliznicí. Při mikci navíc dochází k rupturám
vzniklé jizevnaté tkáně, dochází k průniku
moči do subepiteliálních prostor, zánětlivé
prim. MUDr. Aleš Čermák
Urologická klinika FN Brno
Jihlavská 20
[email protected]
11
Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice – zlatý standard
PŘÍČINA STRIKTURY URETRY
Etilogicky lze rozdělit příčiny zúženiny
močové trubice na:
• idiopatické
• vrozené
• traumatické
• pozánětlivé
• lichen sclerosus
Obr. 1. Striktura uretry – ureterografie.
Obr. 2. Striktura uretry – peroperační
nález.
reakci a následné spongiofibróze. To vede
ke zúžení lumen močové trubice. Infekce
močových cest celý tento proces výrazně
zhoršuje. Hlavními etiopatogenetickými
faktory vedoucími ke tvorbě striktury jsou
poranění a infekce močové trubice. Nejčastěji dochází k iatrogennímu poškození
uretry mechanicky při nešetrném zavádění uretrálního katétru do nedostatečně
lubrikované uretry, použitím nepřiměřeně
velkého průměru katétru s následnou
ischemickou nekrózou stěny, blokádou
uretrálních žlázek s následným zánětem
a zejména instrumentálními výkony v uropoetickém systému.
12
Volba metody léčby striktury uretry
závisí na lokalizaci, délce striktury, rozsahu poškození jizevnaté tkáně, spongiofibróze. Spongiofibróza se téměř vždy
nachází na distálním i proximálním konci
striktury. Důležitá je tedy její celková délka
i tloušťka. Snaha o rekonstrukci striktury
uretry musí vycházet nikoli z délky striktury, ale z délky spongiofibrózy, protože ta je
nositelem strikturogenního potenciálu.
Nejčastější příčinou restenózy, a tudíž selhání léčebného postupu, je v nedostatečném rozsahu excize postižené tkáně.
Při volbě metody je důležité zhodnocení
radiologického nálezu na uretrografii. Toto
vyšetření samotné ale nestačí ke správnému zhodnocení a často vede k podhodnocení nálezu, protože radiologicky se jeví
striktura krátká, ale ve skutečnosti může
být rozsah spongiofibrózy delší. Excize
nebo incize pouze radiologicky zúžené
části trubice může vést k ponechání spongiofibrózy a časné restenóze. Pro určení
rozsahu striktury je potřebné zhodnocení
tzv. „grey“ šedé uretry (postižená část)
a určení hranice „pink“ růžové uretry,
která je normální, kde je sliznicí patrné
normálně prokrvené spongiózní těleso.
DIAGNOSTIKA
Pro určení rozsahu a naplánování adekvátní
léčby je nutné pečlivé vyšetření močové
trubice. K zobrazení lokalizace a délky
striktury je standardním vyšetřením retrográdní uretrocystografie (UCG) a mikční
cystouretrografie (MCUG).
Ultrasonografie uretry doplňuje uretrocystografii informací o stupni a rozsahu
spongiofibrózy, která je důležitá pro volbu
léčebného postupu. Dobře se zobrazují
striktury penilní uretry, kde je až stoprocentní výtěžnost. Hůře lze hodnotit striktury bulbární uretry, kde je výtěžnost
menší. Spongiofibróza uretry zahrnuje
nálezy od prostého zesílení stěny až po hyperechogenní jizvu. Striktury přední uretry
se podle stupně zjištěné spongiofibrózy
dělí do šesti skupin (Jordanova klasifikace
z roku 1987). Objektivním průkazem ztížené mikce je uroflowmetrické vyšetření,
které je velmi jednoduché a neinvazivní.
Pro strikturu uretry je typický „obdélníkový“ tvar křivky s prodlouženou dobou
močení a nízkým maximálním i průměrným průtokem. Experimentálně se zkouší
měření rychlosti proudění kontrastní látky
v oblasti striktury pomocí dopplerovské
ultrasonografie. Tím lze hodnotit dynamickou závažnost zúženiny. Endoskopickým vyšetřením močové trubice se
pátrá zejména po tzv. šedé („grey“) sliznici,
která ukazuje na přítomnost spongiofibrózy. Při endoskopii lze lokalizovat zevně
a určit délku striktury palpací konce
ureteroskopu a prosvícením stěny.
Rekonstrukce uretry je i v současné
době moderní urologie záležitost velmi
jemná, delikátní, vyžadující často dlouhodobé zkušenosti a osvojení a zvládnutí
řady technik, které je třeba někdy volit až
podle aktuálního operačního nálezu.
Stanovení rozsahu spongiofibrózy předoperačně může být nesnadné, protože je
palpačně hmatná až při velkém rozsahu.
Méně rozsáhlá, avšak chirurgicky významná spongiofibróza je patrná až po
incizi uretry. Fibróza má vyhlazený šedý
epitel, spongiozní těleso je na řezu
fibrotické až sklerotické a nekrvácí. Délku
spongiofibrózy lze určit až po prodloužení
incize do růžové, měkké uretry a hojně
krvácivého spongiouního tělesa.
Vnitřní optická uretrotomie (OUTi) je
metoda jednoduchá a účinná u krátkých
měkkých cirkulárních striktur. Optická
uretrotomie byla zavedena do urologické
praxe Sachsem v roce 1974. Podstatou je
protětí striktury uretry až do zdravé tkáně.
Tím se odstraní kontraktura jizvy. Poté
probíhá hojení epitelizací incize z okrajů
rány. Metoda je zatížena vysokou četností
recidiv [1]. Pansadoro a Emiliozzi zjistili, že
vnitřní optická uretrotomie byla dlouhodobě úspěšná jenom u striktur < 15 mm.
V žádném případě se nezdařilo recidivu
striktury úspěšně vyřešit druhou optickou
uretrotomií, naopak často po ní došlo
Urol List 2011; 9(1): 11–19
k prodloužení striktury. Celková úspěšnost
léčby metodou OUTi se udává kolem 30 %
[17]. Naději na trvalý úspěch mají jen
krátké a blanité striktury nezánětlivého
původu. V současné době se indikuje
optická uretrotomie pouze u krátkých irisových striktur bez prokázané spongiofibrózy.
Rekonstrukce uretry s excizí spongiofibrózy a anastomózou end-to-end může
dosahovat úspěšnosti až v 95 % případů.
Metodu však lze použít u krátkých striktur
tak, aby byla výsledná anastomóza zcela
bez napětí. Hodí se tedy k řešení striktury
délky max. 15–20 mm. Kromě samotného
překlenutí defektu je třeba ještě počítat
s 20 mm podélné incize spatřovaných
okrajů uretry. Celkový posun je tedy
40 mm a i při dostatečné mobilizaci proximálního i distálního okraje je to maximální délka, aby anastomóza zůstala bez
napětí a snížilo se riziko ischemie [2].
K náhradě postižené části uretry se již
delší dobu využívá přenesených kožních
laloků z oblasti genitálií, nebo štěpů
získaných z genitální či extragenitální
oblasti. Kožní laloky s sebou nesou komplikace v podobě nutnosti rozsáhlé excize
na penisu či šourku, potřebě velké mobilizace laloku k přenosu hluboko do perinea. Laloky vykazují vyšší četnost jizvení
z důvodu torze vyživující stopky. Při použití
skrotálního laloku vyrůstá z ponechaných
folikulů ochlupení, na kterém může
vznikat litiáza [3,4]. Extragenitální kožní
laloky také vykazují vysokou tendenci
k jizvení [5]. Webster et al porovnávali
výsledky štěpů získaných z kůže penisu
a z extragenitálních oblastí (vnitřní strana
paže) a zjistili, že extragenitální štěpy vykazují velmi vysokou četnost komplikací
a neúspěchu. První, kdo popsal použití sliznice močového měchýře pro substituční
uretroplastiku, byl Mammelar [6]. Výsledky
nebyly příliš povzbudivé jednak pro komplikace při odběru tkáně, velkou tloušťku
a nepravidelný povrch uretry v místě štěpu,
hojnou sekreci a tendenci k tvorbě divertiklů.
Využití štěpu z bukální sliznice získalo
v poslední době velkou popularitu. Bukální
sliznici lze použít pro rekonstrukci při
řešení jak striktury uretry, tak i komplexu
hypospadie. Použití bukální sliznice není
však úplně nové. Humby popsal použití
Urol List 2011; 9(1): 11–19
Obr. 3. Odběr bukání sliznice.
Obr. 4. Steh lůžka po odběru štěpu z bukání sliznice.
bukální sliznice již v roce 1941 [7], ale
největšího rozmachu dosáhla až po roce
1990. V roce 1998 referoval Barbagli sestavu 37 pacientů, u kterých byla použita
předkožka, ale v 6 případech z důvodu
nedostatku tkáně byla striktura bulbární
uretry řešena jednodobou plastikou
s dorzálním, netubularizovaným „onlay“
štěpem z bukální sliznice [8].
V současné době máme k dispozici
následující materiál pro uretroplastiku:
• genitální nebo extragenitální kůže
• sliznici močového měchýře
• orální sliznici/štěp z bukální sliznice,
rtu, jazyka
• střevní sliznice
• jiný materiál – matrix
• tkáňové inženýrství
13
TECHNIKA POUŽITÍ BUKÁLNÍHO
ŠTĚPU
Obr. 5. Upravené štěpy bukání sliznice.
Obr. 6. Moblizace uretry.
Obr. 7. Otočení mobilizované uretry
o 180° a podélná incize.
Obr. 8. Vložení štěpu a jeho fixace na
corpora cavernosa.
Obr. 9. Proximální a distální apex, otevřené uretry jsou našity na hroty štěpu.
14
Operační výkon se provádí v celkové
anestezii s nasotracheální intubací.
Pacient je polohován do vysoké litotomické polohy. Operaci provádí dva operační týmy s vlastním instrumentáriem.
Jedna skupina provádí samotnou plastickou operaci na uretře, druhá skupina
(v našem případě využíváme služeb plastického chirurga) odebírá potřebný stěp
z bukální nebo lingvální sliznice. Tkáň je
odebírána nejčastěji z vnitřní strany tváře
pod Stensenovým vývodem, který nesmí
být poraněn. Touto technikou lze obvykle
získat až 6 cm dlouhý štěp. Pokud je třeba
získat delší úsek, je možné řez prodloužit
pod dolní ret směrem ke střední linii. Tímto
způsobem lze získat až 10–12 cm tkáně.
Je možné provést i odběr z druhé strany
tváře a štěpy spojit. Před odběrem je
vhodné injikovat podkožně Lidocain 2 %
s adrenalinem 1 : 100 000 pro lepší
hemostázu. Podkožní injekce roztoku
vypne tkáň, a usnadní tak odběr štěpu.
Barvivem označený štěp je vyříznut a vyjmut. Rána je zkontrolována a provedena
pečlivá hemostáza. Ránu šijeme obvykle
jednotlivými Vicryl Rapid 3-0 stehy. Pokud
je odběr elipsoidního tvaru, okraje lze
dobře přiblížit a ránu sešíváme jednotlivými stehy tak, aby tkáň byla bez napětí
(obr. 3,4). Pokud je odběr obdélníkového
tvaru, je vhodnější ponechat místo odběru
bez sutury k volnému hojení granulací
Obr. 10. Uretra je rotována do původní
pozice.
Urol List 2011; 9(1): 11–19
a epitelizací. Po odběru upravujeme graft
do potřebného tvaru (obr. 5). Před vložením štěpu provedeme jeho pečlivé očištění
od zbytků podkožního tuku.
Výhody použití orální sliznice:
• relativně snadné získání, v případě
potřeby lze získat dva štěpy
• relativně pevná, ale pružná
• obvykle je k dispozici dostatek tkáně
• dává dobré šance na přihojení
• tkáň je dobře vaskularizovaná, epitelová
část je dostatečně silná a podkožní je
relativně tenká
• malá četnost komplikací v místě odběru
• pro tkáň je přirozené vlhké prostředí
• odolnost vůči kožním nemocem
• odolnost vůči infekcím, má výborné
imunologické vlastnosti
• místo odběru zůstává skryté
Odběr tkáně však musí být proveden
zkušeným chirurgem v orofaciální oblasti,
aby nedošlo ke komplikacím. Možné komplikace při odběru bukální sliznice:
• parestezie (nejčastější komplikace)
• peroperační krvácení
• pooperační infekce
• bolest a otok
• poranění vývodu slinné žlázy
• obtížný odběr při omezené hybnosti
čelisti
• ztráta, nebo porucha citlivosti tváře
nebo dolního rtu při poškození nervu
Obr. 11. Striktura přední uretry.
Velikost štěpu musí být velká podle
fyziognomie ústní dutiny pacienta, aby
nedošlo k potížím při otevírání úst. Standardní potřebná velikost graftu je 4 cm
délky a 2,5 cm šířky. Tato velikost bývá
bezproblémová při odběru i pooperačně
při otevírání úst. Pokud je potřeba větší
štěp, preferujeme odběr dalšího štěpu
z druhé strany před rozsáhlým odběrem
právě z důvodu vyhnutí se popsaným
komplikacím.
Odběr tkáně ze rtu
Odběr tkáně ze rtu je rychlá a snadná
metoda. Podél zevní hrany dolního rtu jsou
naloženy 3 situační stehy, aby bukální slizince zůstala natažená. Stejným způsobem
jako u bukální sliznice se používá injekce
1–2% Lidokainu s adrenalinem 1 : 100 000.
Urol List 2011; 9(1): 11–19
Obr. 12. Dorzální „onlay“ bukání štěp.
15
Graft je odejmut v potřebné délce. Je
provedena pečlivá hemostáza. Místo
odběru se ponechává k sekundárnímu
hojení bez sutury. Ihned po odběru se na
ránu přikládá led k zamezení vzniku otoku
a hematomu. Metoda je velmi jednoduchá
a rychlá, ale někteří pacienti si stěžují na
kosmetický výsledek. Po zhojení může být
hranice rtu vtažená nebo naopak evertovaná. Z těchto estetických důvodů není
vhodné odebírat štěp větší než 4 cm délky
a 1,5 cm šířky.
Výhody odběru štěpu ze rtu:
• odběr je možné provést u všech pacientů
• odběr je rychlý a snadný, nevyžaduje
nosní intubaci a speciální ústní retraktor
• štěp je ideální pro všechny typy uretroplastik vyžadujících menší a tenký typ
graftu
Graft je vhodný v dětské urologii
(hypospadie) pro „one-stage“ dorzální
penilní a bulbární uretroplastiky.
Obr. 13. Distrakční ruptura uretry.
Obr. 14. Resekční anastomóza end-to-end.
16
Odběr tkáně z jazyka
Odběr z jazyka by měl provádět ústní
chirurg. Je použit standardní ústní rozvěrač, špička jazyka je vytažena na stehu
z dutiny ústní. Není potřeba instilace
Lidokainu ani adrenalinu. Po identifikaci
Whartonova vývodu je pečlivě zkontrolován průběh lingválního nervu. Okraje
štěpu jsou naříznuty skalpelem a celý štěp
je získán uvolněním nůžkami od spodiny.
Lůžko je pečlivě zkontrolováno a stavěno
krvácení. Rána je zašita jednotlivými
4-0 stehy. Štěp je upraven odstraněním
spodní fibrovaskulární tkáně. Obvyklá
velikost získaného štěpu je 4 cm délky
a 2,5 cm šířky. V případě potřeby je možné
odebrat tkáň z druhé strany jazyka. Na
závěr výkonu je vhodné pokapat dorzální
povrch jazyka několika kapkami citronového džusu ke stimulaci slinných žláz.
Pooperačně má být pacient kontrolován
ústním chirurgem nejméně dvakrát
denně.
Výhody odběru štěpu z jazyka:
• odběr je možné provést u všech pacientů
• možnost získání dvou štěpů
• jizva po odběru je skrytá
• odběr je rychlý a snadný
• štěp je vhodný pro jakoukoli uretroplas-
Urol List 2011; 9(1): 11–19
tiku, kde je použit menší a tenký štěp. Je
dobrou alternativou odběru tkáně ze rtu.
POOPERAČNÍ PÉČE
Po odběru tkáně z oblasti dutiny ústní je
potřeba kontrola chirurgem alespoň
dvakrát denně. První den může pacient
přijímat tekutiny a zmrzlinu, následně
tekutou stravu a třetí den může přijímat
běžnou dietu.
PŘÍPRAVA URETRY
Obvykle začínáme operovat nejprve uretru,
abychom zhodnotili rozsah defektu a mohli
určit potřebný rozsah odebíraného štěpu.
Přístup k bulbární uretře volíme standardně
ze sagitálního řezu v perineální oblasti.
Provedeme rozdělení musculus bulbocavernosus. Poškození bulbospongiózních
svalů a perineálních nervů může vést
k nedostatečným uretrálním kontrakcím
s výslednou poruchou evakuace semene
a zbytkové moči z uretry. Tyto poruchy
mohou vyústit v oslabení proudu ejakulace, ve ztrátu ejakulace, neschopnost
ejakuace semene, infertilitu, zadržení
zbytkové moči v uretře či postevakuační
odkapávání moči. Všechny tyto komplikace se mohou podílet na vzniku dočasné nebo trvalé sexuální dysfunkce.
V některých případech proto provádíme
techniku „muscle and nerve sparing“ bulbární uretroplastiku s šetřením perineálního nervu a ozřejměním dorzálního obvodu
uretry bez protětí svalů. Tuto metodu však
nelze dobře využít v případě proximální
striktury zasahující až k membranózní
uretře. Tam vede šetření svalu k omezení
manipulačního prostoru, který je nutný pro
dostatečnou expozici dorzální strany
uretry a bezpečné založení anastomózy
mezi incidovanou uretrou a štěpem. Uretra
je kompletně mobilizována (obr. 6), otočena o 180°, a tak je ozřejměna její dorzální
strana (obr. 7). Ta je podélně incidovaná
v místě striktury a řez je prodloužen proximálním i distálním směrem 1 cm do zdravé
tkáně a normálního lumen. Proximální
i distální uretra je kalibrována.
Připravený graft pečlivě rozprostřeme
a fixujeme na corpora cavernosa situačními stehy Vicryl 5-0 (obr. 8). Štěp fixujeme
i v centrální části, abychom zamezili
Urol List 2011; 9(1): 11–19
vzniku „mrtvého“ prostoru. S výhodou lze
použít tkáňového lepidla. Podle současných zkušeností je použití tkáňového lepidla preferováno z důvodu lepší adheze
po celé ploše vloženého štěpu a možnosti
vyhnout se použití množství fixačních
stehů. Poté provedeme anastomózu
okraje sliznice uretry se štěpem pokračujícím stehem 5-0 (obr. 9). Zavedeme silikonový katétr F 18 a rotujeme uretru zpět
do původní polohy. Dokončíme suturu druhé
stěny incize uretry ke graftu (obr. 10).
Za 3 týdny po operaci provádíme RTG
kontrastní vyšetření uretrografií. Za 3 měsíce po operaci provádíme uroflowmetrii.
Po uretroplastice rutinně zavádíme epicystostomii. Stále se vedou diskuze o nutnosti
epicystostomie a názor není jednotný.
Zastánci epicystostomie vyzdvihují větší
bezpečnost při hojení operační plastiky.
Vychází z předpokladu, že při epicystostomii se dokonaleji vyprazdňuje močový
měchýř a nedochází k průniku moči kolem
katétru do operované oblasti. Odpůrci
epicystostomie poukazují na možný výskyt
krvácivých komplikací po zavedení epicystostomie a nutnost operační revize
s evakuací hematomu.
VÝSLEDKY NAŠEHO SOUBORU
V roce 2001–2011 bylo ošetřeno 87 pacientů se strikturou uretry, u kterých bylo
provedeno 213 endoskopických uretrotomií OUTi (průměr 2,44 na pacienta).
Výkon bylo nutno opakovat u 55 pacientů
(63,2 %). U nich bylo provedeno 181 reoperací, nejméně jedna a maximálně pět.
Tři a více výkonů bylo provedeno u 16
(20 %) z celkového počtu pacientů.
Neúspěchy s OUTi vedly ke změně
strategie v péči o nemocné se strikturou
uretry. Pouze u pacientů se strikturou
v bulbární části, která má irisový charakter, indikujeme optickou uretrotomii jako
metodu volby s vědomím rizika recidivy.
Pro provádění OUTi indikujeme jednoduché, bulbární, „měkké“ striktury kratší
než 2 cm, dříve neléčené, dále jako metodu léčby striktury vzniklé jako komplikace léčeného karcinomu prostaty
a u mužů s komorbiditami, které vylučují
provedení uretroplastiky. U pacientů s již
provedenou uretrotomií a irisovou striktu-
Tab. 1. Etiologie striktury.
Příčina striktury
Počet pacientů
idiopatická
16
traumatická
7
lichen sclerosus (BXO)
2
iatrogenní
3
infekční
2
Celkem
30
Tab. 2. Místo striktury.
Příčina striktury
Počet pacientů
panureterální
3
penilní
9
bulbární
18
Celkem
30
rou indikujeme otevřenou rekonstrukci
a endoskopickou uretrotomii v případě
časné recidivy neopakujeme. Tubulární
striktury primárně indikujeme k otevřené
uretroplastice,
V roce 2008–2010 bylo ošetřeno
18 pacientů (27–62 let, průměrný věk
32 let) metodou dorzální bukání štěp
a 12 pacientů resekční plastikou. Průměrná doba sledování byla 26 měsíců
(4–39 měsíců).
Žádný z pacientů nevyžadoval krevní
převod. U dvou pacientů (dorzální bukání
štěp) byl při kontrolní uretrografii (3 týdny
po operaci) zjištěn únik malého množství
kontrastní látky v místě anastomózy. V jednom případě v proximální části, v druhém
případě distálně. V obou případech došlo
k úspěšnému zhojení po dvoutýdenním
zavedení katétru.
U dvou (11,1 %) uretroplastik dorzálním bukáním štěpem a v jednom případě
resekční anastomózy (8,3 %) došlo
k restenóze po 31, resp. 34 měsících,
resp. 12 měsících. U dvou pacientů se vyvinula infekce v ráně, která byla úspěšně
léčena změnou antibiotika. V jednom případě po resekční plastice došlo k infekci
a rozestupu rány na perineu a stav si vyžádal resuturu.
U žádného pacienta nevznikl divertikl
nebo píštěl. Mikční průtok Q-max se zlepšil
17
Tab. 3. Zlepšení Q-max a IPSS symptom skóre po operaci.
Předoperační
Pooperační
p
Q-max (prům.) DBMG
5,2 ml/s (3–11)
21 ml/s (15–28)
< 0,001
Q-max (prům.) A-U
3,4 ml/s (3–13)
19 ml/s (16–32)
< 0,001
IPSS DBMG
21,8 (13–28)
5,1 (4–10)
< 0,001
IPSS A-U
20,4 (13–28)
4,7 (3–9)
< 0,001
DBMG: dorsal buccal mucosa graft, A-U: resekční ureteroplastika – (anastomotic urethroplasty)
Tab. 4. Restenóza podle typu uretroplastiky.
1 rok
5 let
10 let
15 let
A–U resekční anastomóza
7%
12 %
13 %
14 %
DBMG substituční ureteroplastika
12 %
21 %
30 %
42 %
DBMG: dorsal buccal mucosa graft, A-U: resekční ureteroplastika – (anastomotic urethroplasty)
z 5,2 ml/s (DBMG), resp. 3,4ml/s (A-U) na
21 ml/s (DBMG) 19 ml/s (A-U). IPSS symptomové skóre se snížilo signifikantně u
DMBG i A-U.
Komplikace v místě odběru tkáně (DBMG):
• 90 % pacientů nemělo bolesti
• 75 % mělo lehký nebo střední otok,
který vymizel do 5 dnů
• 0 % podkožní hematom či krvácení
• 94 % mělo sníženou citlivost nejméně
týden po operaci. Porucha cítivosti
přetrvávala 3 měsíce po operaci u 6 %
pacientů
• 0 % ED – erektilní dysfunkce
• 6 % (jeden pacient) měl poruchu ejakulace
• 11,1 % mělo ukapávání moči po vymočení, zvláště při sedání do auta a vstávání
Naše čísla jsou na malých souborech
a sledování zatím není dlouhodobé. Proto
je statistické hodnocení obtížné a lze předpokládat, že výsledky se budou ještě
měnit. Obvyklá četnost je udávána na
velkých souborech [16].
Při použití bukálního štěpu bylo dosaženo
nejlepších výsledků ve srovnání s ostatními volnými štěpy i přenesenými živenými
laloky. Vícedobá plastika je doporučována
pro komplexní striktury vyžadující přenos
většího množství tkáně nebo u přidružených lokálních komplikací, jako jsou
extenzivní jizvení, píštěle či infekce [10].
Umístění štěpu
Krátkodobé sledování výsledků hodnotilo
úspěšnost dorzálních graftů 96 % a 85 %
ventrálních. Při dlouhodobém sledování
neshledává podstatných rozdílů mezi
použitím dorzálního a ventrálního graftu
[11,12]. Barbagli popsal tři varianty
umístění bukálního štěpu: dorzální, ventrální a laterální [14]. Barbagli et al jsou
průkopníky metody dorzálního bukálního
štěpu. Původní reference byly 100%
úspěšnost této metody a 90% úspěšnost
dorzálního laloku kůže předkožky [8].
Nicméně další dlouhodobá sledování
poukázala na nižší úspěšnost 84 % u dorzálního bukálního štěpu [13] a 73 % při
použití kůže předkožky [14].
DISKUZE
Jednodobá nebo vícedobá plastika
Výsledky dlouhodobých sledování ukazují,
že většina jednodobých plastik dosahuje
vyšší účinnosti. Štěpem z bukální sliznice
je dosahováno lepších výsledků u léčby
defektů přední uretry spojených s hypospadií/epispadií (84 %, 75 %) stejně tak
jako u léčby bulbární striktury (96 %) [9].
18
Excize stenózy vs jednoduchá
augmentace striktury
Delvecchio et al v roce 2004 poukazovali
na vhodnost provedení excize stenotické
části uretry a doporučovali tento postup
provádět vždy [15]. Předpokládali, že
pouhé vložení „onlay“ laloku je nevhodné
z důvodu přenosu již primárně méněcenné
tkáně štěpu, který je vystaven působení
moči. Následné studie neprokázaly signifikantní rozdíl mezi úspěšností plastiky
s agumentací štěpu a mezi resekční plastikou s náhradou štěpem. Uretroplastiky
s resekcí by měly být prováděny pouze
u traumatických striktur.
Lokální komplikace
Lokální komplikace se obecně vyskytují do
tří let po operaci. Místní komplikace, jako
jsou tvorba píštěle, tvorba divertiklu,
stenóza meatu uretry a kontraktura štěpu
se obvykle projeví do jednoho roku po
operaci, ale mohou se vyskytnout i v pozdějším období. Odkapávání po vymočení
se obvykle vyskytuje 2–3 roky po operaci.
SOUČASNÁ DOPORUČENÍ LÉČBY
STRIKTURY URETRY
Vnitřní uretrotomie (OUTi) je metoda
s velmi vysokou pravděpodobností neúspěchu. Při hodnocení otázky, zda se
stále mají provádět OUTi, nebo již neprovádět, je odpověď „ano“ i „ne“.
Pro provádění OUTi jsou vhodné
jednoduché bulbární striktury kratší než
2 cm, dříve neléčené, jestliže očekáváme
úspěšnost > 40 % a pokud recidivu lze
očekávat nejdříve po 6 měsících po první
proceduře. Metoda by měla být používaná
u striktury vzniklé jako komplikace léčeného karcinomu prostaty a u mužů
s komorbiditami, které vylučují provedení
uretroplastiky nebo s krátkou předpokládanou dobou života. Dále je OUTi možné
indikovat u mužů, kteří primárně odmítají
provedení uretroplastiky. Je nutné pacienta na horší výsledky a vysokou pravděpodobnost recidivy upozornit. OUTi by
neměla být prováděna u delších striktur
(> 2 cm) s extenzivní spongiofibrózou,
u časné recidivy (méně než 3 měsíce) po
OUTi nebo dilataci uretry. Není vhodná
jako metoda léčby u stenózy membranózní
uretry po pánevní fraktuře.
Substituční uretroplastika je zatížena
výskytem komplikací a selhání. Kde to lze,
má být použita resekční plastika s anastomózou „end to end“.
V případě, že nelze provést anastomózu, má být provedena substituční
uretroplastika. Metoda „onlay“ graft je
Urol List 2011; 9(1): 11–19
účinnější než přenesené laloky. Jako
nejúčinnější se dnes jeví uretroplastika
s použitím přenosu bukálního štěpu.
Bulbární uretroplastika by měla být
prováděna se šetřením m. bulbospongiosus a perineálních nervů. Protětí bulbární
uretry je doporučeno pouze u traumatických striktur. U netraumatických striktur je
metoda první volby s použitím „onlay“
graftu. Umístění štěpu by mělo být dorzální u celé přední uretry, pouze u proximální části bulbární uretry je vhodné
provést ventrální umístění laloku. Pro
fixaci štěpu je výhodné použití tkáňového fibrinového lepidla. Orální sliznice
vykazuje nejlepší biologické vlastnosti
ze současných známých substitučních
materiálů.
Pro správné hodnocení výsledků je
nutné provádět pooperační sledování
s RTG kontrastním vyšetřením uetrografie
a sledování uroflowmetických parametrů
průtoku moči. Výsledky je nutné hodnotit
porovnáním předoperačních a pooperačních dotazníků.
Urol List 2011; 9(1): 11–19
ZÁVĚR
Je důležité si uvědomovat, že operační
plastiky uretry přinášejí i přes propracované techniky poměrně značné procento
selhání a že náhrada jakýmkoli materiálem je v průběhu času stále ohrožena
vznikem komplikací. Žádná ze současných
metod nenabízí 100% úspěšnost léčby,
proto je potřeba další zkoumání a hledání
účinnějších metod léčby striktury uretry.
Literatura
1. Heyns CF, Steenkamp JW, De Kock ML et al.
Treatment of male urethral strictures: is repeated dilation or internal urethrotomy useful? J Urol 1998;
160(2): 356–358.
2. Fiala R, Záťura F, Reif R. Striktura a trauma mužské
uretry. Praha: StudiaGeo 1999, edice UROLOG: 74–77.
3. Morey AF, McAninch JW. When and how to use buccal mucosal grafts in adult bulbar urethroplasty.
Urology 1996; 48(2): 194–198.
4. Greenwell TJ, Venn SN, Mundy AR. Changing practice
in anterior urethroplasty. BJU Int. 1999; 83(6): 631–635.
5. Webster GD, Brown MW, Koefoot RB Jr. et al.
Suboptimal results in full thickness skin graft urethroplasty using an extrapenile skin donor site. J Urol
1984; 131(6): 1082–1083.
6. Memmelar J. Use of bladder mucosa in a one-stage
repair of hypospadias. J Urol 1947; 58(1): 68–73.
7. Humby GA. A one-stage operation for hypospadias.
Br J Surg 1941; 29: 84–92.
8. Barbagli G, Palminteri E, Rizzo M. Dorsal onlay graft
urethroplasty using penile skin or buccal mucosa in
adult bulbourethral strictures. J Urol 1998; 160(4):
1307–1309.
9. Wessells H and McAninch JW. Current controversies in anterior urethral stricture repair: free-graft versus pedicled skin-flap reconstruction. World J Urol
1998; 16(3): 175–180.
10. Palminteri E, Lazzeri M, Guazzoni G, Turini D and
Barbagli G: New 2-stage buccal mucosal graft urethroplasty. J Urol 2002; 167(1): 130–132.
11. Pansadoro V, Emiliozzi P, Gaffi M et al. Buccal
mucosa urethroplasty in the treatment of bulbar urethral strictures. Urology 2003; 61(5): 1008–1010.
12. Pansadoro V, Emiliozzi P, Gaffi M et al.
Buccal mucosa urethroplasty for the treatment of
bulbar urethral strictures. J Urol 1999; 161(5):
1501–1503.
13. Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G et al. Bulbar
urethroplasty using buccal mucosa grafts placed on
the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra:
are results affected by the surgical technique? J Urol
2005; 174(3): 955–997.
14. Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M et al. Interim
outcomes of dorsal skin graft bulbar urethroplasty.
J Urol 2004; 172 (4 Pt 1): 1365–1367.
15. Delvecchio FC, Anger JT, Webster GD. A proposal
that whenever possible stricture excision be a part of
all bulbar urethroplasties: A progressive approach to
patient selection. J Urol 2004; 171: 17.
16. Andrich DE, Dunglison N, Greenwell TJ et al. The
long-term results of urethroplasty, J Urol. 2003;
170(1): 90–92.
17. Hyršl l, Kawaciuk I. Současný pohled na dg. a léčbu
striktur močové trubice, Zdravotnické noviny, Lékařské listy 22/2000.
19
duod inz A4 k1.indd 1
4/11/11 3:58:24 PM
Poranění močových cest
a genitálu
J. Sánchez Gómez, L. Martínez-Piñeiro
SOUHRN
KLÍČOVÁ SLOVA
Včasná identifikace a léčba poranění močopohlavního systému umožňuje minimalizovat morbiditu spojenou s traumatem (která může zahrnovat narušení močové inkontinence i sexuální funkce). Okamžitá identifikace vyžaduje systematické vyšetření, které zohledňuje mechanizmus poranění, nálezy fyzikálního
vyšetření a zahrnuje rozbor moči a vhodné diagnostické testy, indikované ve správném pořadí. Poranění
břicha se téměř ve všech případech vyšetřuje pomocí počítačové tomografie (CT). Až na výjimečné případy
roztříštění ledviny nebo závažných lacerací renální žíly spojených s masivním krvácením, poranění
močopohlavního systému obvykle neohrožuje život pacienta. U pacientů s poraněním v dolní části břicha
probíhá vyšetřování (po stabilizaci života ohrožujícího stavu) retrográdním způsobem – od vyšetření zevního
genitálu a močové trubice až po vyšetření močového měchýře. Často jsou v rámci CT vyšetření akutního
stavu zároveň hodnoceny dolní i horní cesty močové. Při CT by měla být intravenózně aplikována iv. kontrastní
látka. Rovněž se doporučuje provedení pozdních snímků, které umožní vyloučit přítomnost lézí v močovodu
nebo močovém měchýři. Tento článek se zabývá diagnostikou a možnostmi léčby poranění močopohlavního ústrojí.
renální trauma
ureterální trauma
trauma močového měchýře
uretrální trauma
genitourinární trauma
SUMMARY
renal trauma
ureteral trauma
bladder trauma
urethral trauma
genitourinary trauma
KEY WORDS
URINARY TRACT AND GENITAL TRAUMA
Early identification and management of genitourinary injuries minimize associated morbidity, which may
include impairment of urinary continence and sexual function. Prompt injury identification depends upon
a systematic evaluation with consideration of the mechanism of injury, pertinent physical examination findings, analysis of the urine, and appropriate diagnostic imaging, performed in the correct sequence.
Abdominal trauma is almost always evaluated with CT scan. Except in the rare instance of a shattered kidney or major renal vascular laceration with significant haemorrhage, genitourinary injuries seldom pose
a threat to life. In case of lower abdominal trauma, once life-threatening conditions are stabilized, investigation for genitourinary injury is conducted in a retrograde fashion beginning with evaluation of the external genitalia and urethra prior to that of the bladder. Frequently the evaluation of the lower and upper
urinary system is performed at the same time during the performance of the emergency CT scan. CT scan
should be made with iv. contrast and should include late films to rule out lesions of the ureters or urinary
bladder. This article will show the diagnosis and management of genitourinary injury.
Poranění močových cest a genitálu je příčinou významné morbidity a mortality.
V oblasti léčby tohoto poranění došlo
v uplynulých deseti letech k výrazným
změnám. Při léčbě renálního traumatu je
v současné době upřednostňována konzervativnější léčba než v minulosti. Autoři
článku se pokouší vymezit nejdůležitější
fáze diagnostiky a léčby poranění močových cest a genitálu [1].
PORANĚNÍ LEDVINY
Poranění ledviny představuje přibližně
1–5 % všech případů traumatu [2]. Ledvina je nejčastěji postiženým orgánem ze
všech orgánů lokalizovaných v břiše/
/močopohlavním systému. Nejčastější příčinou traumatu ledviny je tupé poranění.
Urol List 2011; 9(1): 21–31
Závažnějším traumatem obvykle bývá
otevřené poranění, nejčastěji zapříčiněné
střelnou nebo bodnou ranou [3].
Diagnostika
Anamnéza a fyzikální vyšetření
Rozhodující kritérium při léčbě poranění
ledviny představuje hemodynamická
stabilita.
V případě tupého traumatu poskytne
informace o mechanizmu poranění lékaři
představu o závažnosti potenciálního
poranění ledviny (prudké zpomalení, pád,
přímý úder do boku atd.). V případě penetrujícího poranění má pro lékaře zásadní
význam informace o typu a kalibru zbraně.
Tento typ poranění vyžaduje pečlivé vyšetření pacienta. Přítomnost onemocnění led-
J. Sánchez Gómez
~
L. Martínez-Pineiro
Hospital Infanta Sofia
Urology Section
Paseo de Europa 34
28702 San Sebastián de los Reyes
Madrid, SPAIN
[email protected]
21
grade I
grade II
grade IV
grade III
grade V
Obr. 1. Grade (stupně) poranění ledviny.
Tab. 1. Diagnostický algoritmus při léčbě poranění ledviny.
Stupeň*
Popis poranění
I.
• kontuze nebo neexpandující subkapsulární hematom
• absence lacerací
II.
• neexpandující perirenální hematom
• lacerace kůry < 1 cm hluboko bez extravazace
III.
• lacerace kůry > 1 cm bez extravazace moči
IV.
• lacerace přes kortikomedulární junkci do vývodného systému nebo
• vaskulární: poranění segmentální renální arterie nebo žíly s hematomem nebo
částečná lacerace cévy nebo cévní trombóza
V.
• lacerace: rozdrcení ledviny nebo
• vaskulární: poranění nebo avulze renálního pediklu
*V případě bilaterálního poranění (až po stupeň III) přidej jeden stupeň.
viny (striktura pyeloureterální junkce, velké
cysty, litiáza) zvyšuje riziko vzniku léze
v důsledku poranění. Následující faktory
mohou být indikátory potenciálního poranění ledviny: hematurie, bolest, ekchymóza nebo abraze, fraktura žebra, abdominální distenze nebo hmatná rezistence.
U 30 % pacientů s penetrujícím poraněním
22
ledviny není přítomna hematurie. U 25 %
pacientů s tupým poraněním a nálezem
makroskopické hematurie budou přítomny
závažné renální léze. U 30 % pacientů
s poraněním způsobeným prudkým zpomalením nebude vůbec přítomna hematurie, u 50 % bude přítomna makroskopická
hematurie nebo mikrohematurie a šok.
Laboratorní výsledky
Za základní vyšetření pacienta s podezřením na poranění ledviny se považuje
rozbor moči. Hematurie nijak nesouvisí se
stupněm závažnosti poranění ledviny.
Přítomnost mikroskopické hematurie
(> 5 erytrocytů/hrf) nebo makroskopické
hematurie nemá dostatečnou senzitivitu
ani specifitu pro rozlišení mezi závažným
a méně závažným traumatem [4]. Opakované hodnocení hematokritu a potřeba
krevní transfuze jsou nepřímými známkami ztráty krve a mají zásadní význam
pro volbu terapie.
Hodnocení hladiny kreatininu v séru
umožňuje identifikovat ty pacienty, u nichž
byla renální funkce narušena již před
poraněním.
Zobrazovací vyšetření
U pacientů s tupým traumatem a mikroskopickou hematurií, u nichž nebylo trauma
zapříčiněno prudkým zpomalením a kteří
nevykazují známky šoku, je incidence
závažného poranění ledviny velmi nízká,
a není tedy nutné provádět žádné zobrazovací vyšetření [5] (v tomto případě je
přehlédnuto 0,03 % závažných lézí).
Provedení zobrazovacího vyšetření
se doporučuje u pacientů s penetrujícím
poraněním břicha nebo hrudníku, kdy
máme podezření na poranění ledviny,
a u pacientů s hematurií jakéhokoli
stupně [6].
Za zlatý standard mezi radiologickými
modalitami pro vyšetřování hemodynamicky stabilních pacientů s poraněním
ledviny lze považovat počítačovou tomografii (CT) [7], jež umožňuje morfologické
a funkční vyšetření traumatu: zobrazení
renálních lézí jako např. kontuze a devitalizovaný segment vyvolaných změnami na
ledvině v minulosti, zobrazení retroperitonea, břišní dutiny a pánve [8]. Absence
kontrastního zvýraznění („enhancement“)
v ledvině nebo přítomnost centrálního
parahilárního hematomu může nasvědčovat poranění pediklu ledviny. Přítomnost
velkého hematomu lokalizovaného mediálně od ledviny způsobujícího defiguraci
cévního zásobení může být známkou žilní
léze. V případě, že je provedeno CT
vyšetření, je nutné po 10–15 minutách
Urol List 2011; 9(1): 21–31
scan opakovat pro vyloučení potenciální
extravazace moči.
Tab. 1 zobrazuje AAST klasifikaci podle
závažnosti poranění ledviny [9].
Role ultrazvukového vyšetření je zde
poměrně omezená, ačkoli ultrazvuk lze
užít jako úvodní test umožňující rozhodnout, u kterých pacientů bude nutné
provedení dalších radiologických testů,
a při hodnocení pacientů s méně závažným poraněním ledviny. Ultrazvukové
vyšetření umožňuje detekovat přítomnost
lacerací, nikoli však hloubku jejich lokalizace ani rozsah. Rovněž neposkytuje žádnou informací týkající se funkce ledviny
nebo močové extravazace [10].
Intravenózní urografie, magnetická
rezonance (MRI) ani scintigrafie se v současné době při vyšetřování pacientů s poraněním ledviny neužívají, mohou však být
indikovány v centrech, která nedisponují
CT scanem.
Intravenózní urografie umožňuje
správně stanovit stupeň postižení u 85 %
případů tupého poranění a 65 % případů
poranění penetrujícího orgán. Ve 30 % případů závažného poranění ledviny však
tato diagnostická modalita neposkytuje
potřebnou informaci a neumožňuje rozlišit
méně a více závažné trauma. V 60 % případů, kdy má pacient nefunkční ledvinu,
je přítomen intaktní pedikl ledviny [11].
Provedení peroperační IVU 10 minut
po intravenózní aplikaci 2 ml/kg jednorázového bolusu kontrastní látky může pomoci při hodnocení funkce kontralaterální
ledviny u pacientů, jejichž klinický stav vyžaduje akutní provedení laparotomie [12].
MRI může být užitečná u pacientů
s alergií na kontrastní látku obsahující jód
v centrech, která nemají k dispozici CT
scan [13] a ve výjimečných případech, kdy
je výsledek CT nejednoznačný.
Angiografie umožňuje stanovit přesnou lokalizaci a stupeň (grade) renální
léze. Toto vyšetření lze užít pro selektivní
embolizaci při léčbě přetrvávajícího nebo
opožděného krvácení. Zavedení endovaskulárního stentu do trombotické arterie
v důsledku jejího natažení představuje
vhodnou alternativu pouze v případě, že je
provedeno během prvních čtyř hodin po
vzniku traumatu [14–16].
Urol List 2011; 9(1): 21–31
Léčba
Indikace pro exploraci ledviny
V případě, že je nutné přistoupit k chirurgickému řešení, by se měl operatér snažit
o zachování orgánu [17].
Absolutní indikací pro chirurgickou
léčbu jsou [18]:
• hemodynamická nestabilita
• pulzující a rozšiřující se perineální hematom detekovaný během laparotomie
• renální léze V. stupně (grade)
• incidentální nález postižení ledviny
během operace
Většinu traumat (včetně traumat spojených s močovou extravazací a přítomností devitalizovaných fragmentů) lze
vyléčit pomocí konzervativní neoperační
léčby, která zahrnuje klid na lůžku, aplikaci
antibiotik a kontrolu hemodynamické stability až do vymizení hematurie. Neoperační léčba močové extravazace představuje u pacientů, kteří utrpěli poranění
ledviny bez současného poranění břicha
nebo vaskulárního poranění, bezpečnou
volbu a vede k vyléčení u více než 90 %
případů. U pacientů s přetrvávajícím únikem moči může být nezbytné endoskopické zavedení ureterálního stentu. Toto
řešení je obvykle účinné.
Mezi relativní indikace pro chirurgickou léčbu patří přetrvávající krvácení
a podezření na přítomnost léze v ledvinné
pánvičce nebo v močovodu.
Doporučuje se transperitoneální přístup
a provedení dočasné vaskulární okluze
před otevřením Gerotovy fascie. Obvykle je
indikována chirurgická korekce léze nebo
parciální resekce ledviny. Naprosto nezbytné
je vodotěsné uzavření vývodného systému,
jež se provádí buď přímo, nebo obšitím
renálního parenchymu. Rovněž je možné
užití štěpu z velkého omenta. Na konci výkonu by měl být v ipsilaterální části retroperitonea zaveden drén.
Za zlatý standard pro léčbu poranění
vaskulárního zásobení ledviny je považována nefrektomie (s výjimkou pacientů
se solitární ledvinou a pacientů s bilaterálními lézemi) [20].
Arteriografie s embolizací pro kontrolu
krvácení představuje u vybraných pacientů
vhodnou alternativu k laparotomii [21].
Obr. 2. Poranění ledviny II. grade
(stupně).
Obr. 3. Poranění ledviny III. grade
(stupně).
Obr. 4. Poranění ledviny IV. grade
(stupně).
Obr. 5. Poranění ledviny V. grade
(stupně).
Zavedení endovaskulárního stentu do
trombotické renální arterie (vyvolané tupým poraněním) představuje vhodnou
23
alternativu v případě, že je provedena
během prvních čtyř hodin po vzniku
poranění [22–24].
A
B
C
Obr. 6 A–C. Endovaskulární stent
trombotické arterie vyvolané
poraněním močové trubice natažením
představuje adekvátní terapeutickou
modalitu, pakliže je provedeno během
prvních čtyř hodin po poranění.
A. CT nález trombózy pravé renální
arterie.
B. Arteriografie zobrazující parciální
trombózu pravé renální arterie
způsobené přerušením intimy.
C. Arteriografie ledviny zobrazující
úplnou trombózu pravé renální arterie.
24
Neoperační léčba
Pouze u malého procenta stabilizovaných
pacientů, u nichž je indikována konzervativní léčba, je nutné provedení nefrektomie (bez zvýšení morbidity). Všechna
traumata prvního nebo druhého stupně
lze řešit pomocí konzervativní léčby.
Konzervativní léčba může být indikována
rovněž u pacientů s traumatem III. stupně
[25]. V současné době lze léčit konzervativně i izolované renální léze IV. stupně.
V tomto případě je hlavní indikací pro
chirurgickou intervenci přetrvávající krvácení [26].
U hemodynamicky stabilních pacientů
s penetrujícím poraněním je nutné provedení pečlivého vyšetření, jež umožní
posoudit plný rozsah traumatu. V případě
střelné rány je nutné zjistit, zda poranění
zasahuje hilus ledviny, zda je doprovázeno
známkami aktivního krvácení a zda existuje podezření na přítomnost léze v močovodu nebo ledvinné pánvičce [27]. Většinu
renálních lézí způsobených bodnou ranou
posteriorně vzhledem k anteriorní axilární
linii lze léčit konzervativně.
Pooperační péče a komplikace
U pacientů se závažným poraněním,
u nichž není indikována chirurgická léčba,
a rovněž u pacientů s horečkou, bolestí
v boku a jedinců, u nichž došlo k poklesu
hematokritu, je nutné zobrazovací vyšetření opakovat každé 2–4 dny.
Mohou se vyskytnout následující komplikace: močová extravazace, krvácení,
hydronefróza, litiáza, chronická pyelonefritida, hypertenze, arteriovenózní píštěl
a pseudoaneurysma.
Opožděné retroperitoneální krvácení
lze řešit pomocí selektivní embolizace při
arteriografii. Perinefritický absces se
obvykle léčí perkutánně, v některých případech však může být nutné provedení
drenáže během otevřené operace. Močová
extravazace často sama vymizí bez potřeby chirurgické intervence, pakliže není
přítomna obstrukce močovodu nebo
infekce. Retrográdní zavedení stentu do
močovodu zlepšuje drenáž a často usnadňuje hojení poranění [28].
Provedení radioizotopové scintigrafie
před propuštěním pacienta z nemocnice
je vhodné pro dokumentaci obnovy funkce
ledviny.
Monitorování pacienta během prvních
tří měsíců by mělo zahrnovat následující:
• fyzikální vyšetření
• rozbor moči
• radiologické vyšetření dle individuálních
potřeb
• kontrolu krevního tlaku
• posouzení funkce ledviny z vyšetření
séra
Při dlouhodobém sledování je vhodné
kontrolovat hodnotu krevního tlaku, ačkoli
incidence hypertenze je nízká – méně než
10 %. Přibližně u 6 % pacientů, u nichž
dojde v důsledku poranění segmentální
větve renální arterie ke vzniku trombózy,
se vyvine hypertenze. Hypertenze se
rovněž vyvine v dlouhodobém horizontu
u 2,5 % dětských pacientů s poraněním
ledviny IV.–V. stupně, kteří jsou léčeni
konzervativně [29,30]. Léčba hypertenze
spočívá v medikamentózní terapii, excizi
ischemického segmentu parenchymu,
vaskulární rekonstrukci nebo kompletní
nefrektomii.
Schéma 1 zobrazuje diagnostický algoritmus u pacientů s poraněním ledviny
(zahrnujícím trombózu hlavní renální
arterie).
Souhrn
1. V případě, že je pacient stabilizován, lze
trauma I.–IV. stupně (grade) vzniklé tupým poraněním léčit konzervativně.
2. Trombózu hlavní renální arterie se doporučuje řešit zavedením intravaskulárního stentu.
3. U pacientů s tupým poraněním, u nichž
je z důvodu souvisejících intraabdominálních lézí indikována akutní laparotomie, není nutné zasahovat do retroperitonea, pakliže hematom není pulzní
nebo expandující a pakliže předoperační CT vyloučilo přítomnost kontrastní
extravazace a poranění V. grade.
4. V případě, že je pacient stabilizován,
lze trauma I.–III. stupně (grade) vzniklé
penetrujícím poraněním léčit konzervativně.
5. Renální lézi vzniklou střelným poraněním je třeba revidovat, jestliže zasa-
Urol List 2011; 9(1): 21–31
huje do hilu ledviny, je doprovázena
známkami krvácení nebo pokud existuje podezření na přítomnost léze
v močovodu nebo ledvinné pánvičce.
PORANĚNÍ MOČOVODU
tupým poraněním a v 7 % případů otevřeným
poraněním. 73 % iatrogenních lézí vzniklo při
gynekologické, 14 % při chirurgické a 14 %
při urologické operaci [31,32].
Celková revize 452 případů poranění močovodu odhalila, že v 75 % případů bylo trauma
iatrogenní, v 18 % případů bylo způsobeno
tupé poranění s makroskopickou hematurií
tupé poranění s mikroskopickou hematurií + šok
tupé poranění s mikroskopickou hematurií u dětských pacientů
podezření na poranění vzniklé při prudkém zpomalení
peritoneální příznaky nebo jiná sdružená poranění
hemodynamicky stabilní pacient
hemodynamicky nestabilní pacient
CT vyšetření
v případě možnosti IVU o vysoké
dávce (2 ml/kg váhy) nebo spirální CT
poranění V. stupně
poranění I.–IV. stupně
avaskulární
fragmenty
bez současného nitrobřišního
poranění
se současným nitrobřišním poraněním
konzervativní
léčba
operace
penetrující poranění projektilem
o velké rychlosti
opakování CT vyšetření
po 2–7 dnech
urinom
pozdější výskyt krvácení
nebo podezření na
malformaci AV
arteriografie ±
embolizace
endourologická perkutánní operace
konzervativní výkon
hemodynamicky stabilní pacient
CT vyšetření
trombóza hlavní renální arterie
v případě, že je léčba oddálena o > 4 hod:
konzervativní léčba
během prvních 4 hod po poranění:
operační léčba, nebo endovaskulární stent
nezbytné u pacientů se solitární ledvinou
Obr. 7. Diagnostické postupy při léčbě poranění ledviny.
Urol List 2011; 9(1): 21–31
25
A
B
C
Poranění močovodu je poměrně vzácné.
74 % traumat se vyskytuje v dolní třetině
močovodu. V případě, že CT sken neumožní
diagnostikovat poranění, je nejúčinnější
diagnostickou technikou intravenózní urografie a retrográdní ureteropyelografie.
V řadě případů je diagnóza stanovena
během výkonu. Nejzávažnější komplikací,
k níž může dojít po léčbě, je vznik ureterální stenózy.
Tab. 2 ukazuje AAST stupnici závažnosti poranění močovodu.
Parciální léze lze léčit zavedením
ureterálního katétru nebo derivací moči
nefrostomií [33].
U lézí II., nebo III. stupně (grade) detekovaných během operace se doporučuje primární sutura močovodu se zavedením stentu a nevakuové drenáže v místě poranění.
Při korekci lézí III.–V. stupně (grade) je
nutné dodržovat následující pravidla:
• očištění konců močovodu pro uvolnění
tkáně
• spatulace konců močovodu
• zavedení ureterálního stentu
• vytvoření vodotěsné sutury pomocí
vstřebatelných stehů
• izolace rekonstruované léze pomocí
peritonea nebo omenta
Volba operační techniky závisí na
charakteru a lokalizaci léze. K dispozici
máme následující možnosti:
Horní třetina
• ureteroureteroanastomóza
• transureteroureteroanastomóza
• ureterokalikoanastomóza
Prostřední třetina
• ureteroureteroanastomóza
• transureteroureteroanastomóza
Obr. 8 A–C. Poranění močové trubice.
Natržení ureteropelvické junkce.
A. Retrográdní urografie zobrazující
extravazaci kontrastní látky v blízkosti
ureteropelvické junkce (UPJ).
B. CT vyšetření zobrazující extravazaci
kontrastní látky v pravé UPJ v důsledku
přerušení UPJ.
C. CT vyšetření zobrazující extravazaci
kontrastní látky podél m. psoas
v důsledku přerušení levé UPJ.
26
• technika s užitím Boariho laloku
a reimplantace
Dolní třetina
• přímá reimplantace
• technika s užítím techniky “psoas hitch”
• cystoplastika podle Blandyho
Úplná ztráta močovodu
• nahrazení segmentem ilea (později)
• autotransplantace (později)
V případě, že ureterální léze komplikuje korekci aneurysmatu v abdominální části aorty či jinou cévní operaci, při
níž je implantována cévní protéza, měla by
být z důvodu snížení rizika sepse a infekce
štěpu provedena okamžitá nefrektomie.
PORANĚNÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE
Tupá poranění tvoří přibližně 67–86 % lézí
močového měchýře, penetrující poranění
14–33 % lézí [34]. Tupá poranění, z nichž
je většina způsobena při dopravních
nehodách, klasifikujeme jako intraperitoneální a extraperitoneální. Tato traumata
jsou většinou spojena s frakturou pánve.
Tab. 3 zobrazuje AAST stupnici závažnosti poranění močového měchýře.
Klinické symptomy zahrnují makroskopickou hematurii (80–90 %), abdominální
citlivost (60 %), neschopnost močit, pohmoždění v suprapubické oblasti a abdominální distenzi. Močová extravazace se
může dále šířit skrze peritoneum, skrotum,
stehna a anteriorní stěnu břišní.
Kombinace fraktury pánve a makroskopické hematurie představuje absolutní
indikaci pro akutní provedení cystografie.
Cystografie by se měla provádět při adekvátní distenzi (alespoň 350 ml kontrastní
Tab. 2. AAST stupnice závažnosti poranění močovodu.
Stupeň*
Popis poranění
I.
• pouze hematom
II.
• lacerace po < 50 % obvodu
III.
• lacerace po > 50 % obvodu
IV.
• úplné přerušení < 2 cm devaskularizace
V.
• úplné přerušení > 2 cm devaskularizace
Urol List 2011; 9(1): 21–31
Tab. 3. AAST stupnice závažnosti poranění močového měchýře.
Obr. 9. Cystografie zobrazující
extraperitoneální rupturu močového
měchýře.
Stupeň*
Popis poranění
I.
• hematom
• lacerace
kontuze, intramurální hematom
částečné zesílení
II.
• lacerace
extraperitoneální lacerace stěny močového měchýře < 2 cm
III.
• lacerace
extraperitoneální (> 2 cm), nebo intraperitoneální lacerace
(< 2 cm) stěny močového měchýře
IV.
• lacerace
intraperitoneální lacerace stěny močového měchýře > 2 cm
V.
• lacerace
extraperitoneální, nebo intraperitoneální lacerace stěny
močového měchýře rozšiřující se do hrdla močového měchýře
nebo ústí močovodu (trigona)
Tab. 4. AAST stupnice závažnosti poranění močové trubice.
Obr. 10. Cystografie zobrazující
intraperitoneální rupturu močového
měchýře.
látky). Abychom předešli falešně-negativním výsledkům, je vhodné po močení
provést RTG snímek. Ideální alternativou
běžné cystografii může být CT cystografie,
zejména u pacientů, kteří musí podstoupit
CT z důvodu dalších sdružených poranění.
Velmi důležité je provedení i opožděného
zobrazení a instilace kontrastní látky.
U většiny pacientů s extraperitoneální
lézí v močovém měchýři je vhodným přístupem zavedení drenážního katétru do
močového měchýře, dokonce v případě
extravazace moči do retroperitonea nebo
do skrota [35] (93% míra úspěšnosti, 87 %
pacientů je zhojeno během 10 dnů).
V případě zasažení hrdla močového
měchýře, přítomnosti fragmentů ve stěně
močového měchýře nebo jejího zachycení
mezi kostními fragmenty je v každém případě nutné indikovat chirurgickou léčbu.
Chirurgické řešení rovněž vyžaduje intra-
Urol List 2011; 9(1): 21–31
Stupeň*
Popis poranění
I.
• kontuze
krev v zevním meatu uretry, normální uretrogram
II.
• poranění vzniklé
natažením močové
trubice
prodloužení močové trubice bez známek extravazace
při uretrografi
III.
• parciální přerušení
extravazace kontrastní látky v místně poranění,
kontrastní látka přítomna i v močovém měchýři
IV.
• úplné přerušení
extravazace kontrastní látky v místně poranění,
kontrastní látka není přítomna v močovém měchýři,
vzdálení okrajů poraněné močové trubice o < 2 cm
V.
• úplné přerušení
úplné přerušení, vzdálení okrajů poraněné močové
trubice o > 2 cm nebo rozšíření do prostaty nebo vaginy
peritoneální ruptura (vysoká míra mortality:
až 30 % z důvodu souvisejících poranění)
a penetrující trauma.
PORANĚNÍ MOČOVÉ TRUBICE
Léze v anteriorní části močové trubice
mohou být způsobeny tupým nebo penetrujícím poraněním, zavedením kompresních struktur a iatrogenním poraněním při
instrumentaci. Penetrující poranění, jehož
příčinou je obvykle střelná rána, postihuje
stejně často bulbární i pendulózní močovou trubici [36–38].
K poranění posteriorní části močové
trubice obvykle dochází v důsledku nestabilní fraktury pánevní kosti a bilaterální
fraktury ramene ischiopubické kosti při
autonehodách. Léze mohou mít nejrůznější podobu: od prostého natažení (25 %),
přes částečné natržení (50 %) až po úplné
přerušení močové trubice (25 %) [39]. U žen
je výskyt poranění uretry velmi vzácný. Léze
u dětí jsou stejné jako u dospělých.
Tab. 4 ukazuje AAST stupnici závažnosti poranění močové trubice.
Klinická léčba lézí močové trubice
vyvolaných traumatem je indikována na
základě závažnosti poranění:
• léze I. grade nevyžadují žádnou léčbu
• léze II. a III. grade lze léčit konzervativně
zavedením suprapubické cystostomie
nebo uretrálního stentu
• léze IV. a V. grade vyžadují endoskopické
přiblížení a/nebo pozdější provedení
uretroplastiky V některých případech
může být z důvodu závažnosti uretrální
léze (a všech souvisejících lézí) nutná
primární sutura.
Diagnostika
U pacientů s poraněním anteriorní části
močové trubice jsou obvykle v meatu uretry
27
Obr. 11. Poranění přední části močové trubice.
Obr. 13. End-to-end uretroplastika
striktury bulbární močové trubice.
Obr. 12. Uretrální striktura bulbární a penilní močové trubice v důsledku tupého
traumatu. Uretrografie 4 měsíce po poranění.
Obr. 14. Distrakční defekt zadní části
močové trubice. Kombinovaná mikční
a retrográdní uretrografie.
známky krve. V tomto případě je kontraindikována jakákoli instrumentace
v močové trubici do doby, než bude provedeno adekvátní zobrazovací vyšetření.
U nestabilizovaných pacientů se doporučuje jeden pokus o zavedení uretrálního
stentu, v případě jakýchkoli obtíží by měl
být zaveden pod ultrazvukovou kontrolou
suprapubický stent. Poranění močové trubice je nutné dále zhodnotit pomocí radiologického vyšetření. Nebylo prokázáno, že
by jediný pokus o zavedení uretrálního
stentu zvyšoval frekvenci výskytu infekce
nebo uretrální stenózy. Jestliže máme
podezření na přítomnost uretrální léze, je
v každém případě nejvhodnější provedení
uretrografie.
Mohou se vyskytovat i další symptomy
jako hematurie, bolest při močení, neschopnost močit, krev ve vaginálním introitu
nebo hematom v perineální oblasti.
Za zlatý standard je při úvodním vyšetření poranění močové trubice považována
retrográdní uretrografie. V případě pode-
28
zření na poranění posteriorní části močové
trubice se doporučuje zavedení suprapubické drenáže současně s cystografií. Pro
stanovení lokalizace, závažnosti a délky
léze je možné následně provést retrográdní
uretrografii. Pakliže tato metoda neumožní
zobrazit proximální část močové trubice,
může být indikováno antegrádní endoskopické vyšetření (prostřednictvím suprapubického katétru) nebo zobrazovací vyšetření pomocí magnetické rezonance.
Léčba
Anteriorní část močové trubice
Tupé poranění lze řešit zavedením suprapubického nebo uretrálního katétru [40],
upřednostňuje se však suprapubický
katétr, abychom předešli poranění močové
trubice a kontaktu moči s místem
poranění. Aplikace antibiotik snižuje riziko
vzniku lokálních komplikací v místě léze
a zabraňuje vzniku abscesů. U 50 % pacientů dojde ke vzniku striktury, jež lze
následně léčit (na základě charakteru
striktury). Většinu lézí v močové trubici
u žen lze sešít vaginálním přístupem.
Otevřené poranění vyžaduje okamžitou
operační léčbu. Malé lacerace lze sešít
jemnou vstřebatelnou suturou. V případě
úplného přerušení močové trubice lze
provést anastomózu konců vzájemně.
Během prvního zákroku na lézi v anteriorní
části močové trubice není vhodné provádět
žádný typ rekonstrukční operace, neboť
kontaminace a nedostatečné krevní zásobení mohou mařit výsledek rekonstrukce
močové trubice. V případě, že délka defektu přesahuje 1–1,5 cm, je vhodné
3 měsíce po vzniku poranění provést elektivní rekonstrukci.
Posteriorní část močové trubice
Malé lacerace lze ve většině případů řešit
zavedením uretrálního nebo suprapubického katétru.
Při léčbě kompletních lézí v posteriorní
části močové trubice je vhodné zavedení
suprabického katétru. V případě, že je
Urol List 2011; 9(1): 21–31
z traumatologického hlediska nebo z důvodu přítomnosti lézí v hrdle močového
měchýře nebo rektu indikována chirurgická léčba, doporučuje se během sedmi
dnů po vzniku poranění u pacientů s úplným roztržením močové trubice okamžitá
endoskopická obnova kontinuity uretry.
Léčba stenózy, která se vyskytuje u 70 %
pacientů, je mnohem snazší. K dispozici
máme celou řadu technik, jako např.
pouhé zavedení katétru nebo endoskopická obnova kontinuity uretry pomocí
biplanární skiaskopie.
Otevřená primární obnova kontinuity
uretry s evakuací pánevního hematomu
a preparací apexu prostaty se v případě
tupého poranění nedoporučuje. Tato technika je náročná, potenciálně nebezpečná
a je spojena s nepřijatelně vysokou mírou
impotence a inkontinence.
Jakoukoli strikturu vzniklou během
poranění nebo v pozdější fázi lze léčit
pomocí dilatace močové trubice nebo
vnitřní uretrotomie (pakliže je striktura
krátká a křehká) nebo pomocí uretroplastiky anastomózou (pakliže je tužší) [41,42].
Léze v prostatické nebo bulbární části
močové trubice lze obvykle léčit pomocí
perineální anastomózy.
Schéma 2 zobrazuje diagnostický algoritmus při léčbě lézí v posteriorní části
močové trubice.
PORANĚNÍ GENITÁLU
Obr. 15. Poranění zadní části močové trubice. Obnovení kontinuity močové trubice
pomocí endoskopického přístupu.
Obr. 16. Poranění zadní části močové trubice. Obnovení kontinuity močové trubice
pomocí otevřeného přístupu.
Přímý úder do ztopořeného penisu může
způsobit jeho frakturu, k čemuž často
dochází během pohlavního styku. Při faktuře penisu dochází k ruptuře tuniky albuginea, může být rovněž doprovázena
vznikem lézí v corpus spongiosum a močové trubici nebo podkožního hematomu.
Ve 20 % případů je poranění penisu
doprovázeno poraněním močové trubice.
Poranění penisu bez okamžité detumescence lze léčit konzervativně. V případě fraktury penisu je však doporučována okamžitá chirurgická léčba.
Diagnostický postup obvykle zahrnuje
odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření,
kavernosografii (u malých lézí často
dochází k falešně negativním nálezům)
a uretrografii (v případě, že pacient není
schopen močit nebo má krev v meatu
uretry či hematurii). Konzervativní léčba se
vzhledem k riziku přehlédnutí poškození
močové trubice (5 %), vzniku abscesu na
penisu (8 %), rozšiřujícího hematomu
Obr. 17. Progresivní perineální rekonstrukce pomocí anastomózy.
Urol List 2011; 9(1): 21–31
29
U penetrujícího poranění genitálu se
doporučuje provedení uretrografie pro
vyloučení poranění močové trubice. V případě, že je to možné, se doporučuje
vyžadujícího operační léčbu (14 %),
signifikantní angulace (23 %) a impotence
(až 62 %) nedoporučuje. Při časné korekci
může dojít k mírné angulaci penisu [43].
chirurgické odstranění nekrotické tkáně
a provedení primární sutury.
U tupého poranění skrota může dojít
ke vzniku podkožního nebo intraskrotál-
podezření na poranění močové trubice
retrográdní uretrogram
normální
přerušení močové trubice v prostatomembranózní části
úplná ruptura
částečná ruptura
penetrující
zavedení suprapubického, nebo
transuretrálního katétru
tupé
primární otevřená
rekonstrukce; pokud je
pacient nestabilní, nebo
jsou přítomna významná
sdružená ne-urologická
poranění, epicystostomie
kontuze – natažení močové trubice
tupé
vyšetření pro případné
indikace akutní chirurg.
intervence: poranění
hrdla močového měchýře
natržení rekta, močový
měchýř „pie-in-the-sky“
ne
epicystostomie
penetrující
rekonstrukce; pokud je
pacient nestabilní, nebo
jsou přítomna významná
poranění, epicystostomie
epicystostomie
ano
epicystostomie +
endoskopická obnova
kontinuity uretry.
otevřená operace
v případě poranění rekta
nebo močového měchýře
striktura
nebo
bez striktury
uretrotomie
striktura
endoskopická obnova kontinuity uretry,
pokud je pacient stabilní a je možné
provedení litotomické polohy (< 14 dní)
odložená
uretroplastika
nebo
bez striktury
striktura
pokud je striktura krátká (< 1 cm)
nebo křehká
pokud je striktura delší nebo tužší
odložená endoskopická
optická incize
záchranná uretroplastika
ve specializovaném centru
striktura
sledování
Obr. 18. Diagnostický postup při léčbě močové trubice.
30
Urol List 2011; 9(1): 21–31
ního hematomu (hematoskrotum). K dislokaci varlete dochází pouze ojediněle,
v 50 % přímého poranění skrota dochází
k ruptuře.
Testikulární trauma (s malou hematokélou nebo bez ní) lze léčit aplikací nesteroidních analgetik a ledováním. V případě, že je hematokéla větší velikosti,
doporučuje se operační léčba. Ruptura
varlete vyžaduje odstranění nekrotické
tkáně a uzavření tuniky albuginea.
Rozsáhlé lacerace ve skrotu je nutné
uzavřít chirurgicky.
K tupému poranění vulvy dochází
velmi ojediněle a obvykle se manifestuje
vznikem hematomu. V tomto případě je
obvykle dostačující konzervativní léčba.
Literatura
~
1. Lynch T, Martinez-Pineiro
L et al. EAU Guidelines on
Urological Trauma. Eur Urol 2005; 47: 1–15.
2. Meng MV, Brandes SB, McAninch JW. Renal trauma: indications and techniques for surgical exploration. World J Urol 1999; 17(2): 71–77.
3. Paparel P, N’Diaye A, Laumon B et al. The epidemiology of trauma of the genitourinary system after
traffic accidents: analysis of a register of over 43,000
victims. BJU Int 2006; 97(2): 338–341.
4. Buchberger W, Penz T, Wicke K et al. Diagnosis and
staging of blunt kidney trauma. A comparison of urinalysis, i.v. urography, sonography and computed tomography. Rofo 1993; 158(6): 507–512. [article in German]
5. Hardeman SW, Husmann DA, Chinn HK, Peters PC.
Blunt urinary tract trauma: identifying those patients
who require radiological diagnostic studies. J Urol
1987; 138(1): 99–101.
6. Mee SL, McAninch JW. Indications for radiographic
assessment in suspected renal trauma. Urol Clin
North Am 1989; 16(2): 187–192.
7. Bent C et al. Urological injuries following trauma.
Clin Radiol 2008, doi:10.1016/j.crad.2008.03.011
(in press).
8. Kawashima A, Sandler CM et al. Imaging of renal
trauma: a comprehensive review. Radiographics
2001; 21: 557.
Urol List 2011; 9(1): 21–31
9. Moore EE et al. Organ injury scaling: spleen, liver
and kidney. J Trauma 1989, 972: 54.
10. Rosales A, Arango O, Coronado J et al. The use
of ultrasonography as the initial diagnostic exploration in blunt renal trauma. Urol Int 1992; 48(2):
134–137.
11. Qin R, Wang P, Qin W et al. Diagnosis and treatment of renal trauma in 298 patients. Chin J
Traumatol 2002; 5(1): 21–23.
12. Morey AF, McAninch JW, Tiller BK et al. Single shot
intraoperative excretory urography for the immediate
evaluation of renal trauma. J Urol 1999; 161(4):
1088–1092.
13. Leppäniemi A, Lamminen A, Tervahartiala P et al.
MRI and CT in blunt renal trauma: an update. Semin
Ultrasound CT MR 1997; 18(2): 129–135.
14. Memon S, Cheung BY. Long-Term Results of Blunt
Traumatic Renal Artery Dissection Treated by
Endovascular Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol
2005. [Epub ahead of print]
15. Dobrilovic N, Bennett S, Smith C et al. Traumatic
renal artery dissection identified with dynamic helical
computed tomography. J Vasc Surg 2001; 34(3):
562–564.
16. Long JA, Manel A, Penillon S et al. Traumatic dissection of the renal pedicle. Modalities of management in adults and children. Prog Urol 2004; 14(3):
302–309.
17. Broghammer J et al. Conservative management of
Renal Trauma. A Review. Urology 2007; 70: 623–629.
18. McAninch JW, Carroll PR et al. Renal reconstruction after injury. J Urol 1991; 145: 932.
19. Alsikafi NF, McAninch JW†, Elliott WP et al.
Nonoperative Management Outcomes of Isolated
Urinary Extravasation Following Renal Lacerations
Due to External Trauma. J Urol 176(6): 2494–2497.
20. Tillou A, Romero J. Renal vascular injuries. Surg
Clin North Am 2001; 81: 1417.
21. Hagiwara A, Sakaki S. The role of interventional
radiology in the Management of blunt renal injury:
a practical protocol. J Trauma 2001; 51: 526.
22. Memon S, Cheung BY. Long-Term Results of Blunt
Traumatic Renal Artery Dissection Treated by
Endovascular Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol
2005. [Epub ahead of print]
23. Dobrilovic N, Bennett S, Smith C et al. Traumatic
renal artery dissection identified with dynamic helical
computed tomography. Vasc Surg 2001; 562–564.
24. Haas CA et al. Use of ureteral stents in the management of major renal trauma with urinary extravasation: is there a role? J Endourol 1998; 12: 545.
25. el Khader K et al. Conservative treatment of stage
III kidney injuries. Acta Urol Belg 1998; 66: 25.
26. Santucci RA et al. Grade IV renal injuries: evaluation, treatment and outcome. World J Surg 2001; 25:
1565.
27. Velmahos CG et al. Selective Management of
renal gunshot rounds. Br J Surg, 1998; 85: 1121.
28. Palmer LS, Rosenbaum RR et al. Penetrating ureteral trauma at an urban trauma center: 10-year experience. Urology 1999; 54: 34.
29. Henderson CG et al. Management of high grade
renal trauma: 20-year experience at a pediatric level I
trauma center. J Urol 2007; 178(1): 246–250.
30. Cass AS, Luxenberg M. Traumatic thrombosis of
a segmental branch of the renal artery. J Urol 1987;
137(6): 1115–1116.
31. Palmer LS et al. Penetrating ureteral trauma at an
urban trauma center: 10-year experience. Urology
1999; 54: 34.
32. Dobrowolski Z et al. Renal and ureteric trauma:
diagnosis and management in Poland. BJU Int 2002;
89(7): 748–751.
33. Armenakas NA. Ureteral trauma: surgical repair.
Atlas Urol Clin North Am 1998; 6: 71–84.
34. Corriere JN Jr, Sandler CM. Management of the
ruptured bladder: seven years of experience with 111
cases. J Trauma 1986; 26(9): 830–833.
35. Morey AF et al. Reconstructive surgery for trauma
of the lower urinary tract. Urol Clin North Am 1999;
26: 49.
36. Sevitt S. Fatal road accidents. Injuries, complications, and causes of death in 250 subjects. Br J Surg
1968; 55(7): 481–505. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/5663432
37. Koraitim MM, Marzouk ME, Atta MA et al. Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures. Br J Urol 1996; 77(6): 876–880. http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8705225
38. Dixon CM. Diagnosis and acute management of
posterior urethral disruptions, In: McAninch JW (ed).
Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia:
WB Saunders 1996: 347–355.
39. Devine PC et al. Posterior urethral injuries associated with pelvic fractures. Urology 1982; 20: 467.
40. Koraitim et al. Pelvic fracture urethral injuries: the
unresolved controversy. J Urol 1999; 161: 1433.
41. Chapple CR, Png D. Contemporary management
of urethral trauma and the post-traumatic stricture.
Curr Opin Urol 1999; 9: 253.
~
42. Martinez-Pineiro
JA et al. Excision and anastomotic repair for urethral stricture disease. Experience
with 150 cases. Eur Urol 1997; 32: 433.
43. Nicolaisen GS et al. Rupture of the corpus cavernosum: surgical management. J Urol 1983; 130(5):
917–919.
31
Neurourologické vyšetření
a léčba
M. Drake, F. Cruz
KLÍČOVÁ SLOVA
SOUHRN
neurourologie
neurogenní inkontinence
detruzo-sfinkterická dyssynergie
autonomní dysreflexie
Neurourologie představuje specializovanou disciplínu, jež vyžaduje významné zdroje i kvalifikaci.
Primárním cílem péče o neurourologické pacienty je identifikovat ta zdravotní rizika, kterým lze předcházet,
jako jsou například rizikové faktory pro poškození funkce ledvin, alergie na latex nebo autonomní dysreflexie. Symptomy dolních cest močových jsou velmi časté, existuje však celá řada modalit pro podporu
plnicí i mikční funkce. Všechny modality mohou být potenciálně spojeny s výskytem nepříznivých vedlejších
účinků, jejich volbu je tedy nutné uvážit v kontextu pacientových možností, jako jsou pohyblivost, zručnost
a kognitivní funkce.
KEY WORDS
SUMMARY
neurourology
neurogenic incontinence
detrusor sphincter dyssynergia
autonomic dysreflexia
NEURO-UROLOGICAL ASSESSMENT AND TREATMENT
Neurourology is a specialised area requiring considerable resources and expertise. The primary concern
for patient management is to ensure preventable health threats are identified, including risk factors for
renal deterioration, latex allergy and autonomic dysreflexia. Lower urinary tract symptoms are common,
and various options are available to improve either storage or voiding. All options carry potential adverse
effects and have to be evaluated carefully in the context of the individual’s remaining function, such as
mobility, manual dexterity and cognitive function.
ÚVOD
Úvodní klinické vyšetření pacienta s neurourologickým onemocněním má, vzhledem
k celé řadě projevů onemocnění a rozdílných prognóz, zásadní význam. Výsledek
léčby tedy závisí na přesném a pečlivém
vyšetření. Hlavní cíle by měly zahrnovat
• detekci rizikových faktorů (zejména
rizikových faktorů pro selhání ledvin) pro
zabezpečení optimální délky očekávaného zbytku života pacienta
• volbu léčby na základě hodnocení symptomů pro zabezpečení optimální kvality
života pacienta
Marcus Drake
University of Bristol
Bristol Urological Institute
Southmead Hospital, Bristol
BS10 5NB, UK
[email protected]
Francisco Cruz
Hospital Săo Joăo
Alameda Hernani Monteiro
4200-Porto, Portugal.
[email protected]
32
Mezinárodní organizace jako např.
International Consultation on Incontinence
a Evropská urologická asociace vydaly pro
tyto účely užitečná guidelines [1–2]. K dispozici máme rovněž konsenzuální doporučení na národní úrovni [např. 1,3,4].
Co je však nejdůležitější – pacient
s neurologickou poruchou by měl být
vyšetřován speciálně školeným odborníkem, který disponuje odbornými znalostmi
v oblasti dysfunkce dolních cest močových. Dále je nezbytné zajistit ade-
kvátní sledování pacienta v pravidelných
intervalech.
LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA
Z domény neurologických onemocnění se
urolog nejčastěji setkává s poraněním
míchy (SCI), roztroušenou sklerózou (RS)
a spina bifida (meningomyelokéla). Škála
potenciálních neurologických onemocnění
je široká – s řadou z nich nemusí mít urolog dostatečné zkušenosti. Obecně lze
onemocnění klasifikovat do následujících
skupin
• úroveň nervového systému: mozek, horní
míšní motorický neuron, dolní míšní
motorický neuron, periferní systém,
kombinace výše uvedených možností
• deficit senzorické a/nebo motorické
funkce
• úplné/částečné neurologické postižení
• kognitivní funkce
• pravděpodobná progrese neurologické
poruchy
Po stanovení neurologické poruchy je
třeba se zaměřit na následující aspekty
celkové anamnézy
Urol List 2011; 9(1): 32–37
• sociální faktory a motivace pacienta
• související operační výkon
• anamnéza medikace
• střevní funkce
• gynekologická/porodnická anamnéza
a snaha o brzké dosažení gravidity
• sexuální funkce
V oblasti močových cest je třeba se
zaměřit na následující
• případné varovné znaky, jako např. bolest, infekce, hematurie nebo horečka,
vyžadují provedení dalších specifických
diagnostických testů
• symptomy dolních cest močových, související s plnicí a mikční fází (včetně
močové inkontinence a senzitivity močového měchýře)
• nejnovější metody léčby močového měchýře (včetně intermitentní katetrizace)
• infekce močových cest (je třeba však mít
na paměti, že symptomy nejsou spolehlivé, jestliže je citlivost pod úrovní neurologické léze narušena) [5]
Instrumenty pro hodnocení symptomů
umožňují klasifikovat jednotlivé obtíže
a jejich závažnost. Mikční diář poskytuje
informace týkající se frekvence močení během dne i noci, vymočeného objemu, inkontinence a nutkání močit. Všechny výše
uvedené parametry jsou užitečné při volbě
terapie a hodnocení odpovědi na léčbu.
KLINICKÉ VYŠETŘENÍ
Cílem vyšetření je
• lokalizovat neurologické léze
• posoudit, zda jsou postiženy i ostatní
orgánové systémy, např. střevní systém
• posoudit funkci dolních cest močových
(plnicí, mikční funkce)
• detekovat jakékoli neočekávané obtíže,
např. deficit dolního motoneuronu může
nasvědčovat přítomnosti sekundárních
změn vyžadujících časnou intervenci
(např. syringomyelia u poranění míchy)
• testy zaměřující se na koordinaci a kognitivní funkce pacienta jsou indikovány
pouze výjimečně, mohou však pomoci
při volbě terapeutické modality
V rámci běžného urologického vyšetření se lékař zaměřuje na případnou dis-
Urol List 2011; 9(1): 32–37
tenzi močového měchýře/hydronefrózu,
velikost prostaty, prolaps pánevních
orgánů (POP), kontinenci/zácpu, kožní
defekty v sakrální oblasti.
Fokusované neurologické vyšetření by
se mělo zaměřit na následující aspekty
• reflexy dolních končetin a bulbokavernózní reflex, senzorická reakce dermatomů (jemný dotek a bodnutí špendlíkem) v dolních končetinách a perianálně pro detekci postiženého míšního
segmentu
• anální tonus a volní stahy pánevního
dna
• vyšetření dalších aspektů jako např.
koordinace, krevní tlak (v poloze vleže
a vestoje)
ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘENÍ
Indikace speciálních testů závisí na výsledcích klinického vyšetření. Ve většině případů je vhodná indikace následujících
testů
• ultrazvukové vyšetření s cílem identifikovat jakékoli změny v horních cestách
močových, hydronefrózu, postmikční
reziduální objem, kalcifikace a další
léze
• měření průtoku moči. Charakter průtoku
lze klasifikovat jako: normální, přerušovaný, ovlivněný přítomností překážky
v podobě obstrukce prostaty nebo striktury. U pacientů s neurologickou anamnézou je obvykle přítomen přerušovaný
proud, jenž svědčí o špatné kontraktilitě
detruzoru, namáhání svaloviny při
močení nebo dyssynergii. Dále je nutné
vyloučit přítomnost artefaktů
• rozbor moči pomocí testovacího
proužku
• sérový test funkce ledvin
Na základě speciálních klinických
požadavků mohou být vyžadovány další
testy
• IVU/CTU. Řada pacientů s neurologickým onemocněním má riziko vzniku
močových konkrementů
• v případě pochybností ohledně lokalizace nebo progrese neurologické léze
zobrazovací vyšetření míchy/mozku,
vhodná konzultace s neurologem
RIZIKO SELHÁNÍ LEDVIN
U PACIENTŮ S NEUROLOGICKÝM
ONEMOCNĚNÍM
Poškození horních cest močových, jenž
může být až do pokročilého stadia v klinicky „tiché“ fázi, představuje při léčbě
neurourologického onemocnění významný
faktor. U pacientů s roztroušenou sklerózou byly identifikovány 4 hlavní rizikové
faktory pro poškození horních cest
močových [6]
• délka trvání roztroušené sklerózy
• zavedení močového katétru
• kontrakce neurogenního detruzoru
o vysoké amplitudě
• trvale vysoký tlak v detruzoru
Rovněž jsou významné
• detruzoro-sfinkterová dyssynergie (DSD)
• věk > 50 let
• mužské pohlaví
V případě přítomnosti těchto faktorů je
vhodné zvážit aktivnější sledování horních
cest močových. Je však nutné uvážit kontext, v němž se tyto faktory vyskytují, např.
při SCI zavedení katétru ve skutečnosti
chrání pacienta před dalším zhoršením
onemocnění [7].
URODYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ
Urodynamické vyšetření je invazivní test
spojený s řadou rizik, je tedy nutné pečlivě
uvážit indikaci formální plnicí cystometrie
a tlakově-průtokové studie. Guidelines
Evropské urologické společnosti uvádějí,
že urodynamické vyšetření je nezbytné pro
dokumentaci (dys)funkce dolních cest
močových. Tuto skutečnost klasifikují jako
doporučení stupně A.
Videourodynamické vyšetření může
pomoci zodpovědět na tyto dvě klíčové
otázky
1. Představuje dysfunkce dolních cest
močových riziko pro pacientovy ledviny?
2. Jaká je příčina symptomů dolních cest
močových?
Pacienti s některými neurologickými
poruchami (zejména SCI a spina bifida)
mají obzvláště vysoké riziko, že u nich
dojde k poškození horních cest močových.
U těchto jedinců je obvykle nezbytné
33
provedení tlakově-průtokových studií.
U ostatních neurourologických pacientů
s nižším rizikem renální dysfunkce, kteří
trpí symptomy dolních cest močových, by
měla být invazivní tlakově-průtoková
studie indikována až po selhání konzervativní léčby v případě, že symptomy pacienta obtěžují, a v případě, že je pacient
schopen případné léčebné intervence.
Invazivní urodynamické vyšetření by
mělo splňovat kritéria International Continence Society [8]. Klíčovým aspektem je
užívat nižší rychlost plnění alespoň
v počáteční fázi, čímž minimalizujeme
riziko snížení kompliance. Pořízení video
nahrávky je důležité pro zaznamenání celé
škály abnormalit v plnicí a mikční fázi.
Močový měchýř je obvykle před zahájením
plnění vyprázdněn – tento postup však
může vyšetřující lékař modifikovat na základě okolností
a. Plnící cystometrie
i) detekce hyperaktivity detruzoru
ii) stanovení příčiny inkontinence
iii) stanovení „leak point pressure“
iv) detekce vezikoureterálního refluxu
v) posouzení kompliance měchýře
vi) stanovení cystometrické kapacity
měchýře
vii) posouzení aktivity pánevního dna
b. Mikční studie
i) vyloučení přítomnosti obstrukce
výtoku z močového měchýře, nebo
naopak její lokalizace
ii) změření kontraktility detruzoru
iii) zhodnocení koordinace výtoku
z močového měchýře a kontrakce
močového měchýře (DSD)
iv) změření objemu postmikční
reziduální moči
Termín detruzorový LPP (Detrusor
Leak Point Pressure) označuje pasivní
únik moči v bodě, kdy křivka kompliance
přesáhne odpor výtoku z měchýře, vysoká
hodnota DLPP vyvolává obavy o další
funkci horních cest močových [9]. Abdominální LPP představuje indikátor závažnosti
inkontinence.
Elektromyografie (EMG). Záznam aktivity zevního uretrálního svěrače, periuretrální příčně pruhované svaloviny, análního svěrače nebo příčně pruhované
34
svaloviny pánevního dna. Popisuje pacientovu způsobilost ovládat svalovinu pánevního dna a umožňuje objektivně identifikovat DSD.
Ambulantní urodynamické vyšetření
využívá přirozené plnicí fáze ledvinami.
Tuto techniku lze užít v případě, že běžná
VUDS neumožní reprodukovat pacientovy
symptomy.
Test ledovou vodou. Bylo prokázáno,
že plnicí cystometrie (s plněním o vysoké
rychlosti), při níž je užit chlazený fyziologický roztok (tzn. „ice water test“), umožní
rozlišit mezi lézemi horního motoneuronu
(UMNL) a dolního motoneuronu (LMNL).
Tato metoda se mimo výzkumné účely
příliš neužívá.
Pacientova bezpečnost během
urodynamické studie
Při provádění VUDS vyšetření u neuropatických pacientů je třeba věnovat pozornost
následujícím faktorům
1. Infekce močových cest – před zahájením plnicí cystometrie by měl být proveden rozbor moči. V případě, že test
odhalí bakteriurii, je vhodné vyšetření
odložit až do jejího vyléčení, případně
zahájit profylaktickou léčbu.
2. Autonomní dysreflexie. Komplikace SCI
nad T6, ohrožující život pacienta, kdy
v reakci na škodlivý stimul pod úrovní
poranění dojde k extrémní hypertenzi.
Obrovské bolesti hlavy mohou ústit do
intracerebrálního krvácení a končit
smrtí. Pakliže si pacient stěžuje na
bolest hlavy, je nutné močový měchýř
vyprázdnit, vyloučit další potenciální
stimuly, zahájit aplikaci antihypertenziv
(např. nifedipin sublinguálně) a zajistit
monitorování.
3. Alergie na latex. Neuropatičtí pacienti
mají riziko alergie na latex [12], které se
projevuje anafylaktickou reakcí [13].
Během VUDS je tedy důležité zamezit
užívání pomůcek obsahujících latex.
4. Chybné závěry. Pakliže se VUDS neprovádí podle vhodných standardů, může
vést k volbě nevhodné léčby.
LÉČBA
Léčba obvykle představuje kompromis
mezi dvěma cíli – ochranou horních cest
močových před zhoubným vlivem vysokého intravezikálního tlaku a zlepšením
symptomů souvisejících s plnicí a mikční
funkcí. V současné době nejsme schopni,
navzdory nadějím mnoha pacientů, dosáhnout obnovy funkce nervového systému.
Behaviorální léčba
Reflexní močení vyvolané určitým
podnětem
Reflexní močení zahrnuje řadu technik,
jimiž pacient vyvolá kontrakce detruzoru
(obvykle se jedná o suprapubický poklep).
Tato technika vyžaduje neporušenou
dráhu sakrálních reflexů. Je vhodná u pacientů s lézemi v suprasakrálním míšním
segmentu, kteří jsou schopni jímat moč
společensky přijatelným způsobem. Je
nutné vyloučit přítomnost závažné DSD.
Vyprazdňování močového měchýře
(pomocí Credého a Valsalva manévru)
Vyprazdňování močového měchýře pomocí
této techniky se doporučuje u pacientů
s hypoaktivním detruzorem v kombinaci
s hypoaktivním mechanizmem svěrače.
Většina lékařů však tuto techniku vzhledem k riziku infekce, vzniku vezikoureterálního refluxu, hernie a rektogenitálního
prolapsu již nedoporučuje.
Úprava vylučovacích návyků
Cílem této metody je modifikace návyků
pacienta spojených s příjmem tekutin
a močením, umožňující zlepšit kontrolu
nad močovým měchýřem ve chvíli, kdy
pociťuje urgenci, a omezit počet epizod
inkontinence. Tato metoda zahrnuje časované močení, močení na výzvu, přeučení
návyků, posilování močového měchýře
a reakce na urgenci podle naučených vzorců.
Katétry
Pro užívání katétru v neurourologii existují
pouze omezené důkazy. Vynikající výsledky
CIC u neurogenních pacientů s různými
druhy dysfunkce dolních cest močových
staví tuto modalitu mezi metody první volby.
Čistá intermitentní katetrizace (CIC)
CIC může chránit renální funkci a zároveň
usnadnit dosažení močové kontinence –
jako monoterapie nebo v kombinaci s jinými
Urol List 2011; 9(1): 32–37
možnostmi léčby. Frekvenci katetrizace je
třeba stanovit individuálně na základě příjmu tekutin, kapacity močového měchýře
a tlaku detruzoru. Ačkoli dochází často ke
vzniku infekce močových cest (UTIs), nedoporučuje se profylaxe antibiotiky a aktivní
léčba by měla být vyhrazena pouze pro
pacienty se symptomatickou UTI. Pětina
pacientů s dlouhodobě zavedeným režimem CIC se setká s uretrálními komplikacemi jako např. krvácení nebo striktura.
Při sterilní intermitentní katetrizaci je
nutné užívat sterilní materiál (rukavice
i pinzety), CIC se obvykle doporučuje
provádět na jednotkách intenzivní péče.
Doma si pacient sám zavádí čistý katétr na
více použití. Při domácím zavádění nebyla
zaznamenána vyšší prevalence bakteriurie
[15]. Pro většinu dospělých pacientů obou
pohlaví je vhodný katétr o tloušťce 12–14 F.
Uretrální a suprapubický katétr
V počáteční fázi míšního šoku je nutné
krátkodobé zavedení katétru, dlouhodobá
katetrizace se však nedoporučuje. Zavedení katétru může vést k dilatované
(„otevřené“) močové trubici u žen, u mužů
může mít za následek vznik uretritidy,
poranění a striktury. Pakliže pacient není
schopen provádět CIC, upřednostňuje se
zavedení suprapubického katétru (SPC).
Vzhledem k riziku vzniku karcinomu močového měchýře [16] je nezbytné provádět
pravidelně cystoskopii (po 5–10 letech).
Farmakoterapie
Preparáty vyvolávající relaxaci hladké
svaloviny detruzoru
Antimuskarinika
Účinek antimuskarinik spočívá u pacientů,
kteří jsou schopni spontánní mikce nebo
močí pomocí reflexní techniky, v oslabení
reflexní inkontinence. Oddálením mimovolní kontrakce detruzoru u pacientů
s DSD rovněž snižují vysoký intravezikální
tlak. 70 % pacientů s méně závažnou neurogenní dysfunkcí LUT může při užívání
antimuskarink v kombinaci s CIC dosáhnout kontinence. O této skupině pacientů
však máme k dispozici pouze malé
množství údajů založených na důkazech.
Aplikace antagonistů muskarinních receptorů je spojena s celou řadou vedlejších
Urol List 2011; 9(1): 32–37
účinků, včetně pocitu suchosti v ústech.
Antimuskarinika jsou kontraindikována
u pacientů se speciálním druhem glaukomu – glaukomem s uzavřeným úhlem.
Při léčbě neurogenní dysfunkce LUT jsou
nejčastěji indikovány oxybutynin, tolterodin, propiverin a trospium. Aplikace těchto
preparátů signifikantně snižuje frekvenci
mikce, počet epizod močové inkontinence
a zvětšuje maximální cystometrickou kapacitu. Pacienti v mnoha případech vyžadují
vyšší dávku, než uvádí výrobce preparátu.
Zajímavou možností je intravezikální
aplikace léku, k dispozici je preparát
s očištěným oxybutyninem, obvykle v 5mg
dávkách. Ve většině států však tato forma
není dostupná. 5mg tableta oxybutyninu
je rozdrcena a rozpuštěna v 30 ml vody
nebo fyziologického roztoku. Dávka se aplikuje 2–3× denně, vždy je ponechána až do
dalšího močení vzhledem k tomu, že maximální účinek přetrvá po dobu 2–4 hod.
Inhibitory uvolňování acetylcholinu
Botulotoxin (BTX-A) blokuje uvolňování
neurotransmiterů z nervových zakončení,
díky čemuž se stále častěji užívá při léčbě
dysfunkce LUT. Zatímco v močovém měchýři vyvolává blokáda uvolňování acetylcholinu hypoaktivitu detruzoru a rovněž
může ovlivňovat funkci aferentních nervů,
ve svěrači způsobuje aplikace BTX-A pokles tlaku v uzávěru močové trubice.
BTX-A při léčbě neurogenního
hyperaktivního detruzoru
Schurch et al [19] popsali aplikaci BTX-A
do NDO (který má původ v míše) rezistentního na anticholinergika po vyprázdnění
močového měchýře pomocí CIC. Všem
pacientům bylo injekčně aplikováno
300 jednotek Botoxu®. ve fyziologickém
roztoku (10 UI/ml) do 30 různých míst nad
trigonem. Účinek v podobě signifikantního
zvětšení kapacity a významného poklesu
maximálního tlaku detruzoru při močení
přetrval i po uplynutí 36 měsíců. Multicentrická evropská studie testující aplikaci
Botoxu®. u 200 pacientů s neurogenní
LUTD (kteří měli zaveden katétr nebo
prováděli CIC) prokázala 73% míru kontinence, u většiny pacientů benefit přetrval
i po 9 měsících [20].
Pacienty užívající BTX-A je třeba upozornit na pravděpodobný vznik močové
retence po zahájení léčby. Abychom minimalizovali riziko vzniku protilátek, doporučuje se mezi aplikací BTX-A vynechat
interval alespoň 3 měsíců. U pacientů
s úplnou lézí krční míchy se může výjimečně vyskytnout mírná svalová slabost
v horních končetinách.
Preparáty potlačující odpor výtoku
z močového měchýře
Tamsulosin
Důkazy pro podporu užívání alfa-1 adrenergních blokátorů při léčbě dysfunkce
dolních cest močových jsou ojedinělé.
Užívání alfa blokátorů může rovněž omezovat nadměrné pocení, k němuž dochází
sekundárně při autonomní dysreflexii [21].
Injekční aplikace BTX-A do močového
svěrače
Injekce BTX-A do močového svěrače uvolňuje odpor výtoku z močového měchýře
a usnadňuje vyprazdňování močového
měchýře, představuje alternativu uretrální
sfinkterotomii, může se provádět v kombinaci s aplikací BTX-A do močového
měchýře [22]. Dochází k poklesu tlaku
v místě uzávěru močové trubice, poklesu
tlaku během močení, zmenšení objemu
postmikční reziduální moči a snížení počtu
příhod autonomní dysreflexie [23].
Polysynaptické inhibitory centrálního
nervového systému
Baclofen – agonista receptoru GABAB –
tlumí uvolňování senzorických neurotransmiterů v míše, což může teoreticky potlačovat aktivaci reflexů v močovém
měchýři. Orální léčba neurogenní DO
pomocí baclofenu však má pouze minimální účinek (možnou příčinou může být
špatná penetrace do CNS). Naopak
intratekální aplikace baclofenu vede ke
zlepšení NDO.
Preparáty snižující senzorický signál
Vaniloidy, vaniloidní receptory
a desenzitizace senzorických vláken
v močovém měchýři
Mezi nejprozkoumanější vaniloidní látky
patří extrakt z chilli papriček capsaicin
35
a extrakt z rostliny podobné kaktusu
Euphorbia resinifera hojně rozšířené v severní Africe resiniferatoxin (RTX). Název
vaniloidy je odvozen od přítomnosti
homovanilové funkční skupiny. Jsou zkoumány nové sloučeniny s podobnými vlastnostmi, které tuto funkční skupinu neobsahují (Cruz, 02).
Vaniloidní sloučeniny se váží na receptor, který náleží do přechodné skupiny
vaniloidů subtyp 1 (TRPV1 nebo VR1 podle
starší terminologie), které se vyskytují
v membráně nemyelinizovaných senzorických vláken typu C, což způsobuje rychlé
podráždění a déletrvající desenzitizaci,
kdy neuron nereaguje na přirozené stimuly. Tyto sloučeniny se užívaly s prokázaným účinkem. V současné době nejsou
k dispozici, ale nadále představují zdroj
pro budoucí výzkum.
Chirurgická léčba
Řada pacientů s chronickými omezujícími
LUTS, u nichž selhala konzervativní léčba,
bude nakonec vyžadovat operační léčbu.
Volba této modality závisí na pečlivém
vyšetření a zhodnocení pacienta.
Výkony, jež snižují odpor z výtoku
Léčba DSD může být velmi obtížná
a v současné době dostupné modality
mají významná omezení [24].
Sfinkterotomie
Cíl transuretrální sfinkterotomie (TUS)
spočívá ve snížení intravezikálního tlaku
vyvolaného kontrakcemi močového měchýře oproti kontrahovanému svěrači. TUS
může vést ke snížení počtu příhod
autonomní dysreflexie. Vzhledem k tomu,
že se po výkonu užívá kondomový katétr,
je TUS indikována pouze u mužů. Přestože
je TUS považována za permanentní řešení,
byla zaznamenána signifikantní míra selhání operace [25]. Může dojít k závažnému krvácení nebo vzniku striktury.
Permanentní uretrální stenty
Zavedení permanentního uretrálního
stentu do oblasti močového svěrače může
představovat alternativu k TUS [26]. Zavedení stentu však může vyvolat autonomní
dysreflexii, migraci, zarůstání, vznik in-
36
fekce nebo píštěle. Výsledky této techniky
jsou nejisté.
Výkony umožňující snížení kontraktility
detruzoru
Augmentace močového měchýře pomocí
střevního segmentu
K augmentaci močového měchýře je
vhodné přistoupit teprve v případě, že
ostatní méně invazivní metody vytvoření
kontinentního rezervoáru o nízkém tlaku
a dostatečném objemu nebyly účinné.
Zavedenou techniku představuje augmentace měchýře pomocí detubularizovaného
střevního segmentu. Ve zkratce: po izolaci
20–30 cm ilea je tento segment detubularizován a přišit přes příčnou cystotomii
[27]. Technika dosahuje dobrých výsledků,
efekt však nemusí být trvalý [28]. Komplikace zahrnují reabsorpci moči, urolitiázu,
obstrukci v důsledku hromadění hlenu,
častý výskyt infekce močových cest, rupturu močového měchýře a riziko vzniku
karcinomu ve střevním štěpu. Většina
pacientů vyžaduje CIC.
Autoaugmentace močového měchýře
Autoaugmentace močového měchýře (myektomie detruzoru) [29] spočívá ve sloupnutí vrstvy detruzoru od vertexu a anteriorního povrchu stěny močového měchýře,
s jejichž pomocí je extraperitoneálně
vytvořen velký epiteliální divertikl. Tato
technika se v současné době užívá pouze
ojediněle.
Neuromodulace a technika denervace
U pacientů trpících idiopatickou DO byla
testována možnost neuromodulace posteriorních sakrálních míšních kořenů. Ačkoli
některá centra publikovala výsledky
u pacientů s NDO, tato technika se běžně
neužívá. Denervace pod trigonum močového měchýře aplikací fenolu se vzhledem
k nekonzistentním výsledkům a závažným
komplikacím neprovádí.
Výkony vedoucí ke zvětšení odporu
svěrače
Artificiální močové svěrače jsou nejčastěji
implantovány pacientům s vrozenými neuropatiemi. Míra úspěšnosti se pohybuje
mezi 70–95 %, revizní operace je nutná
u 16–60 % pacientů. Zatímco u většiny
mužů je tato technika účinná, u žen může
být spojena s významnými komplikacemi.
Výkony umožňující modulovat
kontraktilitu detruzoru
Modulace kontrakce detruzoru
prostřednictvím stimulace míšního
sakrálního anteriorního kořene
Bridley a Craggs vyvinuli techniku stimulace sakrálního anteriorního míšního
kořene, která je indikována u pacientů se
suprasakrálními míšními lézemi, kteří trpí
závažnou DSD a autonomní dysreflexií.
Tato technika sestává z úplné rhizotomie
v posteriorním segmentu S2–S4 a implantace stimulační elektrody na intaktní
sakrální anteriorní kořeny. Stimulace anteriorního kořene aktivuje kontrakce detruzoru ve chvíli, kdy chce pacient močit,
a rovněž aktivuje uzávěr močové trubice,
jež se ovšem poměrně rychle unaví. Dosud
byly publikovány povzbudivé výsledky [31],
tuto techniku lze rovněž užít pro usnadnění vyprázdnění střevního obsahu a u některých mužů také pro navození erekce
(Kerrebroeck).
Augmentace měchýře pomocí svaloviny
Elektrickou stimulací štěpu z příčně pruhované svaloviny lze dosáhnou obnovy
funkce močového měchýře. Štěp vytvořený
z m. latissimus dorsi je obalen kolem
močového měchýře, díky čemuž je zachováno jeho nervové a cévní zásobení [32].
Tato technika se však běžně neužívá.
Derivace moči
U dobře zvolené populace pacientů může
být vhodným opatřením pro prevenci
poškození horních cest močových vytvoření ileálního konduitu. Kontinentní stoma
je vhodnou volbou pro pacienty s normální
funkcí ledvin, kteří jsou dostatečně
manuálně zruční na to, aby byli schopni
katetrizace rezervoáru. Pacienti, u nichž je
zachován močový měchýř in situ, mají
riziko vzniku závažné pyocystitidy (nahromadění hnisu v nefunkčním měchýři).
Obnova nervového zásobení měchýře
Xiao et al se po sérii experimentů na
zvířecích modelech pokusili obnovit
Urol List 2011; 9(1): 32–37
nervové zásobení do močového měchýře
u skupiny dobrovolníků trpících NDO
a DSD přenosem motorických nervů z ventrálního kořene L5 do ventrálního kořene
S2/3. Močení bylo vyvoláno stimulací dermatomu L5. Autoři uvádějí užitečné
výsledky [33], které je však třeba potvrdit
v dalších centrech.
ZÁVĚR
Neurourologie představuje důležitou podspecializaci, která vyžaduje významné
zdroje i kvalifikaci. Pomocí pečlivého vyšetření je nutné identifikovat rizikové faktory
pro případné selhání ledvin. Volba realistického řešení pro obnovu plnicí a vyprazdňovací funkce měchýře vyžaduje pečlivé
diagnostické vyšetření a zhodnocení
možností obnovy těchto funkcí.
Literatura
1. Abrams P, Andersson KE, Birder L et al. Fourth
International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee:
Evaluation and treatment of urinary incontinence,
pelvic organ prolapse, and fecal incontinence.
Neurourol Urodyn 2010; 29(1): 213–240.
2. Stohrer M, Blok B, Castro-Diaz D et al. EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction.
Eur Urol 2009; 56(1): 81–88.
3. Fowler CJ, Panicker JN, Drake M et al. A UK consensus on the management of the bladder in multiple
sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80(5):
470–477.
4. Ruffion A, de Seze M, Denys P et al. Groupe
d'Etudes de Neuro-Urologie de Langue Francaise
(GENULF) guidelines for the management of spinal
cord injury and spina bifida patients. Prog Urol 2007;
17(3): 631–633.
5. Linsenmeyer TA, Oakley A. Accuracy of individuals
with spinal cord injury at predicting urinary tract infections based on their symptoms. J Spinal Cord Med
2003; 26(4): 352–357.
6. de Seze M, Ruffion A, Denys P et al. The neurogenic
bladder in multiple sclerosis: review of the literature
Urol List 2011; 9(1): 32–37
and proposal of management guidelines. Mult Scler
2007; 13(7): 915–928.
7. Drake MJ, Cortina-Borja M, Savic G et al. Prospective evaluation of urological effects of aging in chronic
spinal cord injury by method of bladder management.
8. Schafer W, Abrams P, Liao L et al. Good urodynamic
practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn 2002; 21(3):
261–274.
9. Ghoniem GM, Bloom DA, McGuire EJ et al. Bladder
compliance in meningomyelocele children. J Urol
1989; 141(6): 1404–1406.
10. Geirsson G, Lindstrom S, Fall M. Pressure, volume
and infusion speed criteria for the ice-water test. Br
J Urol 1994; 73(5): 498–503.
11. Khastgir J, Drake MJ, Abrams P. Recognition and
effective management of autonomic dysreflexia in
spinal cord injuries. Expert Opin Pharmacother 2007;
8(7): 945–956.
12. Ozkaya E, Coskun Y, Turkmenoglu Y et al. Prevalance of latex sensitization and associated risk factors
in Turkish children with spina bifida. Pediatr Surg Int
2010; 26(5): 535–538.
13. Lieberman P. Anaphylactic reactions during surgical and medical procedures. J Allergy Clin Immunol
2002; 110 (2 Suppl): S64–69.
14. Jamison J, Maguire S, McCann J. Catheter policies
for management of long term voiding problems in
adults with neurogenic bladder disorders. Cochrane
Database Syst Rev 2004; (2): CD004375.
15. Schlager TA, Clark M, Anderson S. Effect of a single-use sterile catheter for each void on the frequency
of bacteriuria in children with neurogenic bladder on
intermittent catheterization for bladder emptying.
Pediatrics 2001; 108(4): E71.
16. Pannek J. Transitional cell carcinoma in patients
with spinal cord injury: a high risk malignancy?
Urology 2002; 59(2): 240–244.
17. Giannantoni A, Mearini E, Del Zingaro M et al.
Botulinum A toxin in the treatment of neurogenic
detrusor overactivity: a consolidated field of application. BJU Int 2008; 102 (Suppl 1): 2–6.
18. Apostolidis A, Dasgupta P, Denys P et al. Recommendations on the Use of Botulinum Toxin in the
Treatment of Lower Urinary Tract Disorders and Pelvic
Floor Dysfunctions: A European Consensus Report.
Eur Urol 2008; 55(1): 100–119.
19. Schurch B. Bladder dysfunction after spinal and
peripheral nerve lesions. Ther Umsch 2000; 57(11):
690–697.
20. Reitz A, Stohrer M, Kramer G et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin
injections into the detrusor muscle for urinary inconti-
nence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur
Urol 2004; 45(4): 510–515.
21. Chancellor MB, Erhard MJ, Hirsch IH et al.
Prospective evaluation of terazosin for the treatment of autonomic dysreflexia. J Urol 1994; 151(1):
111–113.
22. Safari S, Jamali S, Habibollahi P et al. Intravesical
injections of botulinum toxin type A for management
of neuropathic bladder: a comparison of two methods.
Urology 2010; 76(1): 225–230.
23. Karsenty G, Baazeem A, Elzayat E et al. Injection
of botulinum toxin type A in the urethral sphincter to
treat lower urinary tract dysfunction: a review of indications, techniques and results. Can J Urol 2006;
13(2): 3027–3033.
24. Ahmed HU, Shergill IS, Arya M et al. Management
of detrusor-external sphincter dyssynergia. Nat Clin
Pract Urol 2006; 3(7): 368–380.
25. Pan D, Troy A, Rogerson J et al. Long-term outcomes of external sphincterotomy in a spinal injured
population. J Urol 2009; 181(2): 705–709.
26. Abdul-Rahman A, Ismail S, Hamid R et al. A 20year follow-up of the mesh wallstent in the treatment
of detrusor external sphincter dyssynergia in patients
with spinal cord injury. BJU Int 2010; 106(10):
1510–1513.
27. Bramble FJ. The clam cystoplasty. Br J Urol 1990;
66(4): 337–341.
28. Hasan ST, Marshall C, Robson WA et al. Clinical
outcome and quality of life following enterocystoplasty for idiopathic detrusor instability and neurogenic
bladder dysfunction. Br J Urol 1995; 76(5): 551–557.
29. Cartwright PC, Snow BW. Bladder autoaugmentation: partial detrusor excision to augment the
bladder without use of bowel. J Urol 1989; 142(4):
1050–1053.
30. Kastler EC, Genevois S, Gamé X et al. Treatment
of neurogenic male urinary incontinence related to
intrinsic sphincter insufficiency with an artificial urinary sphincter: a French retrospective multicentre
study. BJU Int 2011; 107(3): 426–432.
31. Vignes JR, Bauchet L, Ohanna F. Dorsal rhizotomy
combined with anterior sacral root stimulation for
neurogenic bladder. Acta Neurochir Suppl 2007; 97
(Pt 1): 323–331.
32. Ninkovic M, Stenzl A, Schwabegger A et al. Free
neurovascular transfer of latisstmus dorsi muscle for
the treatment of bladder acontractility: II. Clinical
results. J Urol 2003; 169(4): 1379–1383.
33. Xiao CG. Reinnervation for neurogenic bladder:
historic review and introduction of a somatic-autonomic reflex pathway procedure for patients with
spinal cord injury or spina bifida. Eur Urol 2006;
49(1): 22–28; discussion 28–29.
37
Stresová močová
inkontinence u žen:
diagnostika a léčba
na základě hodnocení
AUA guidelines
I. Gorbachinsky, G. H. Badlani
KLÍČOVÁ SLOVA
SOUHRN
stresová močová inkontinence
prolaps pánevních orgánů
AUA guidelines
Stresová močová inkontinence (SUI) se často vyskytuje v kombinaci s dalšími projevy pánevní dysfunkce,
jako je například prolaps pánevních orgánů (POP), a významně zhoršuje kvalitu života pacientky.
Diagnostika a vyšetřování SUI jsou velmi komplexní, vyžadují odebrání podrobné anamnézy, fyzikální
vyšetření a případně také provedení urodynamické studie nebo zobrazovacího vyšetření. K dispozici máme
celou řadu terapeutických modalit a ačkoli zůstává hlavní volbou i nadále chirurgické řešení, optimální
léčba se může u individuálních případů lišit – v závislosti na preferenci lékaře a přání pacientky. Americká
urologická asociace (AUA) vydala v roce 2009 aktualizovanou verzi guidelines s názvem „Guidelines pro
chirurgickou léčbu stresové inkontinence u žen“, kde nabízí přehled vyšetřovacích metod a možností operační léčby SUI [1]. Autoři článku hodnotí tato guidelines (upozorňují i na jejich nedostatky) a navrhují
způsoby jejich implementace do běžné urologické praxe.
KEY WORDS
SUMMARY
stress urinary incontinence
pelvic organ prolapse
AUA guidelines
STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN: DIAGNOSTICS AND TREATMENT BASED ON
AUA GUIDELINES REVIEW
Stress urinary incontinence (SUI) is a detriment to quality of life in affected women, often coexisting with
other manifestations of pelvic dysfunction such as pelvic organ prolapse (POP). Diagnosis and evaluation
of SUI is multifaceted, requiring concise history and physical evaluation and possibly additional urodynamic or imaging studies. Numerous interventions are available, and although surgery remains the
mainstay of treatment, the optimal modality may vary depending on both the patient and surgeon. In
2009, the American Urological Association (AUA) released a new update entitled „Guideline for the Surgical
Management of Female Stress Urinary Incontinence“ to compile and standardize evaluation and surgical
treatment of SUI [1]. In this paper, we review these guidelines, its limitations, and further, elaborate on how
they can be implemented in a urology practice.
ÚVOD
Ilya Gorbachinsky
Urology resident
Dept of Urology
Wake Forest University
Gopal Badlani
Professor and Vice Chair
Dept of Urology
Wake Forest University
38
Močová inkontinence u žen představuje
častý problém, který má významný dopad
na kvalitu života pacientky a zároveň představuje významnou finanční zátěž pro systém zdravotní péče. Jednou z kategorií
tohoto onemocnění je stresová močová
inkontinence definovaná jako „únik moči
během situací, které vyvolávají zvýšení
abdominálního tlaku, jako jsou kýchání,
kašel, fyzická aktivita, zvedání, ohýbání
nebo dokonce změna polohy“ [5]. Odhad
prevalence SUI u žen se v jednotlivých
částech světa významně liší – od pouhých
5 % až po 45 % [6–9]. Samotný výskyt
stresové inkontinence pociťují pacientky
jako narušení kvality života – včetně celkového zdravotního stavu a vitality [10,11].
Byla prokázána souvislost mezi SUI a četností těhotenství, stupněm obtížnosti
zaměstnání, počtem porodů vaginální cestou a prolapsem pánevních orgánů
[6,8,12]. Kritéria pro vyšetřování a léčbu
SUI se vzhledem k obtížné diferenciaci
Urol List 2011; 9(1): 38–43
Stresová močová inkontinence u žen: diagnostika a léčba na základě hodnocení AUA guidelines
mezi jednotlivými typy inkontinence
a neustále se rozšiřujícím možnostem
léčby neustále vyvíjejí. AUA publikovala
v roce 2009 aktualizovanou verzi guidelines pro „chirurgickou léčbu SUI u žen“
[5]. V tomto článku hodnotíme nejnovější
údaje aktualizované verze guidelines pro
léčbu stresové inkontinence a nabízíme
praktické rady pro jejich začlenění do
běžné urologické praxe.
PŘEHLED JEDNOTLIVÝCH
PUBLIKACÍ AUA GUIDELINES PRO
LÉČBU STRESOVÉ INKONTINENCE
Panel odborníků pro tvorbu klinických
guidelines pro léčbu stresové inkontinence u žen (dále označován pouze jako
„panel odborníků“) vydal v roce 1997 svou
první publikaci [13] obsahující vyčerpávající přehled možností chirurgické léčby SUI,
která posloužila jako podklad pro guidelines pro operační řešení SUI u žen. Od
prvního vydání se naše znalosti v této
oblasti rozšířily (například s ohledem na
možný výskyt komorbidit jako např. POP),
k dispozici jsou rovněž nové chirurgické
techniky a přístroje. Nové poznatky byly
impulzem k přehodnocení současné literatury a vytvoření novější verze guidelines.
Nejnovější dokument obsahuje rovněž algoritmy pro diagnostický postup, vytvořené
na základě konsenzu odborníků v oboru.
Náš článek přináší hodnocení aktualizované verze z roku 2009.
METODOLOGIE
Údaje pro naši metaanalýzu byly získány
během čtyř cyklů vyhledávání v databázi
Medline v období prosinec 2002–červen
2005. Pro účely naší práce byly vybrány
pouze studie publikované v anglickém
jazyce od roku 1990, které byly vygenerovány při užití MeSH klíčových slov „žena“
a nadpisů obsahujících slova „močová
inkontinence, stres“, „stresová inkontinence“ a „močová inkontinence“. Bylo
vybráno celkem 436 článků a dalších
155 prací posloužilo výhradně jako zdroj
pro sběr údajů týkajících se výskytu komplikací. Vzhledem k rozmanitosti studií
užili autoři pro stanovení kombinované
pravděpodobnosti a výsledku hierarchickou datovou strukturu nebo model s ná-
Urol List 2011; 9(1): 38–43
hodnými efekty. Detailnější informace
týkající se hodnocené literatury, kritérií pro
výběr a statistické analýzy lze najít zde [5].
SLABÁ MÍSTA
Sběr dat z více studií pro získání nejnovějších informací je často velmi náročný
úkol. Tento fakt platí zejména v případě, že
je zkoumanou problematikou stresová
močová inkontinence a prolaps pánevních
orgánů. Ačkoli s ohledem na definici SUI
a POP bylo dosaženo konsenzu, další
aspekty těchto onemocnění jsou již méně
jednoznačné (například příčina vzniku
SUI/POP). Dalším rozporuplným tématem
je definice „úspěšné léčby“ při sledování
pacientů. Jedním z příkladů je tzv. „suchost“
(absence úniku moči). Někteří autoři
vyjadřují suchost na základě hmotnosti
inkontinenčních vložek nebo pomocí stresového testu při standardizovaném objemu
močového měchýře. Vzhledem k tomu, že
absence úniku moči představuje rovněž
velmi subjektivní parametr, hodnotí jiní
autoři suchost na základě údajů, jež uvádějí
samy pacientky, jako jsou např. mikční
diáře, průzkumy a v obecné rovině –
absence symptomů SUI. Právě tyto rozdílné
výsledné parametry znesnadňují srovnání
jednotlivých studií. Při srovnání SUI se
současně se vyskytujícím POP bylo rovněž
obtížné posoudit, zda inkontinence souvisí
s prolapsem pánevních orgánů, nebo nikoli.
Ačkoli byla poslední verze publikována
v roce 2009, sběr dat byl ukončen v polovině roku 2005. Do analýzy tak nebyly
zařazeny některé zásadní randomizované
studie jako např. TOMUS [14] (retropubický vs transobturátorový sling) a SISTER
[15] (kolposuspenze podle Burche vs
implantace fasciálního slingu). Výsledný
dokument rovněž neobsahuje novější
techniky s užitím minislingu a transobturátorové pásky (TOT). Ačkoli guidelines představují významný přínos pro literaturu týkající se ženské urologie, je nutné si výše
uvedené nedostatky uvědomovat.
TYPICKÝ PACIENT
V poslední verzi guidelines je cílový
pacient označován jako tzv. typický
pacient („index patient“). V první aktualizaci z roku 1997 byl „index patient“ definován jako „jinak zdravá pacientka se SUI
bez závažného POP, která si pro korekci
SUI zvolila operační léčbu“. S přihlédnutím
k prevalenci prolapsu pánevních orgánů
při SUI a možnosti korekce obou poruch
během jediného výkonu vytvořili členové
panelu pro účely nové verze guidelines
nový prototyp typického pacienta. Druhý
typický pacient („index patient“) splňuje
následující definici: „jinak zdravá pacientka
se SUI a prolapsem, která si zvolila operační léčbu SUI současně s chirurgickou
korekcí prolapsu“. Je třeba poznamenat,
že členové panelu nerozlišují mezi pacientkami, které již chirurgickou léčbu podstoupily/nepodstoupily, ani mezi přítomností/
/absencí nedostatečnosti sfinkteru nebo
hypermobilní močové trubice. Členové
panelu rovněž předpokládají, že vybrané
studie hodnotí skutečnou SUI a nikoli hyperaktivitu detruzoru vyvolanou stresem (nechtěné kontrakce detruzoru vyvolané náhlým zvýšením abdominálního tlaku) [1].
STUPNĚ DOPORUČENÍ
Na základě úrovní důkazů hodnotí autoři
guidelines jednotlivá doporučení po-
Tab. 1. Hodnocení jednotlivých doporučení.
Stupeň
Definice
standard
výsledky alternativ terapeutických intervencí jsou dostatečně známy,
a umožňují tedy smysluplnou volbu terapie, členové panelu se téměř
jednosmyslně shodují na preferované modalitě
doporučení
výsledky alternativ terapeutických intervencí jsou dostatečně známy,
a umožňují tedy smysluplnou volbu terapie a většina členů panelu se
(nikoli však jednosmyslně) shoduje na preferované modalitě
možnost volby
výsledky alternativ terapeutických intervencí nejsou dostatečně známy,
a neumožňují tedy smysluplnou volbu terapie, neexistuje žádná
preferovaná modalita
39
mocí tří stupňů – od nejpřísnějších po
méně přísné (tab. 1) [1].
Doporučený diagnostický postup při léčbě
(„index“) typického pacienta
Standard
Členové panelu se shodli na několika
zásadních krocích, které zařadili do kategorie „standard“. Zahrnují následující:
• speciálně cílená anamnéza
Tab. 2. Poruchy a výsledky, které budou pravděpodobně vyžadovat další hodnocení.
1. současně přítomné symptomy hyperaktivního močového měchýře
2. chirurgický výkon v oblasti dolních cest močových, včetně neúspěšných zákroků pro léčbu
inkontinence
3. přítomnost neurogenního močového měchýře (nebo podezření na něj)
4. negativní test pro stresovou inkontinenci
5. abnormální rozbor moči jako nevysvětlitelná hematurie nebo pyurie
6. velký objem reziduální moči
7. prolaps pánevních orgánů III. stupně
Na úrovni „doporučení“ by měla anamnéza zahrnovat:
• charakteristika inkontinence (stresová,
nutkavá nebo smíšená)
• frekvence, stupeň obtížnosti a závažnost epizod inkontinence
• vliv symptomů na životní styl pacientky
• pacientčina očekávání od léčby
8. jakékoli známky dysfunkční mikce
Tab. 3. Indikace pro zobrazovací vyšetření horních cest močových.
hematurie
neurogenní močová inkontinence (např. myelodysplazie nebo poranění míchy)
inkontinence s velkým postmikčním objemem reziduální moči
bolest v oblasti beder/ledviny
Odebrání detailní anamnézy může významně pomoci při klasifikaci typu inkontinence. Nezbytné je detailně zhodnotit
všechny pacientčiny močové obtíže spolu
s jakýmikoli dalšími neurologickými a gynekologickými problémy.
Dále je nutné prozkoumat všechny
aspekty týkající se retardace močení, frekvence, urgence, jakéhokoli výskytu úniku
moči a okolností, při nichž dochází
k příhodám inkontinence. Únik moči při
smíchu, kašli, kýchání, stoupání nebo
jakékoli jiné činnosti, při níž dochází ke
zvýšení intraabdominálního tlaku svědčí
o SUI, zatímco silný pocit urgence a frekvence jsou symptomy, které doprovázejí
nutkavou inkontinenci/OAB (hyperaktivní
močový měchýř). Nezbytné je rovněž zaznamenat dobu, kdy dochází k úniku moči.
SUI se obvykle vyskytuje během dne při
zvýšené tělesné aktivitě, kdy jsou uretrální
sfinkter a anteriorní podpůrný mechanizmus vaginy vystaveny větší námaze pro
překonání působení gravitace. Naopak OAB
se manifestuje spíše symptomy během noci
(nykturie), zejména urgencí a frekvencí.
V mnoha případech je přítomna kombinace
symptomů obou poruch, což může nasvědčovat přítomnosti smíšené inkontinence.
Dále je nutné získat informace o povaze
a množství příjmu tekutin. Pro detailnější
záznam je možné použít mikční diář. Symptomy jako znecitlivění, parestezie, potíže při
40
závažný prolaps pánevních orgánů, doposud neléčený
podezření na extrauretrální močovou inkontinenci
špatná kompliance močového měchýře prokázaná při urodynamickém vyšetření
chůzi nebo koordinaci a silná bolest v zádech by měly lékaře upozornit na možnost
neurologické příčiny onemocnění. Potíže
související se střevní funkcí jako např.
zácpa nebo fekální inkontinence mohou
i nemusejí být projevem neurologického
onemocnění [6,16]. Bolest v močových cestách jako dysurie nebo cystalgie může být
známkou přítomnosti infekce nebo intersticiální cystitidy, které jsou jednou z možných
příčin inkontinence. Pečlivé gynekologické
vyšetření by se mělo zaměřit na anamnézu
gravidity, předchozí chirurgické zákroky,
menstruační cyklus a jakékoli potíže týkající
se pánevního tlaku nebo prolapsu. Při vyšetřování lze užít validované dotazníky jako
např. UDI6 (Urogenital Distress Inventory)
pro hodnocení symptomů nebo IIQ7
(Incontinence Impact Questionnaire) pro
hodnocení kvality života. Ačkoli je hodnocení výše uváděných oblastí při prvním vyšetření pacientky s inkontinencí nezbytné,
není tento seznam zdaleka vyčerpávající.
U individuálních případů může být nutné
odebrání kompletní lékařské a operační
anamnézy, farmakologické anamnézy, vyšetření psychického stavu pacientky atd.
Standardní postup (na úrovni „standardu“) by měl dále zahrnovat:
• pečlivé fyzikální vyšetření
• objektivní prokázání SUI
• hodnocení postmikčního objemu reziduální moči
• rozbor moči; v případě, že je indikována,
tak rovněž kultivace moči
V případě podezření na inkontinenci je
třeba soustředit fyzikální vyšetření na
následující tři oblasti: vyšetření břicha,
pánve a neurologické vyšetření. Při
vyšetření břicha je třeba věnovat zvýšenou
pozornost přítomnosti jakéhokoli zjizvení
v důsledku předchozí chirurgické intervence, které může představovat vodítko
pro stanovení příčiny vzniku inkontinence
nebo odhalení jakékoli předchozí léčby.
Přímé dotazování na detekované zjizvení
může pacientce pomoci rozpomenout si
na všechny (nezmiňované) operační výkony. Vyšetření pánve je bezpochyby nedílnou součástí fyzikálního vyšetření inkontinence a POP. Nejprve se doporučuje
obecné vyšetření labií a vaginy, kdy
hledáme jakékoli známky atrofie. Tento
Urol List 2011; 9(1): 38–43
Tab. 4. Techniky pro léčbu SUI doporučované členy panelu.
retropubická suspenze
• otevřená (včetně suspense podle Burche)
• laparoskopická suspenze
typ slingu
• autologní fasciální
• sling ze zemřelého pacienta
• syntetický (hrdlo močového měchýře vs močová trubice)
injekční aplikace preparátu
• kolagen (zkřížená reakce na hovězí gluteraldehyd)
• syntetické preparáty nepodléhající rozpadu
AUS
postup nám pomůže poskytnout obecnou
představu o hladině estrogenů pacientky.
Při tomto vyšetření mohou být odhaleny
jakékoli známky zjevného prolapsu pánevních orgánů. Pacientka je umístěna
do polohy na zádech s naplněným
močovým měchýřem. Proti posteriorní
vaginální stěně zavedeme vaginální zrcadlo
s jednou branží a zatímco pacientka zatlačí,
vyšetříme případnou přítomnost cystokély.
Následně branži přesuneme proti anteriorní
stěně pro vyšetření případné enterokély
a rektokély.
Abychom rozlišili mezi těmito dvěma
diagnózami, zavedeme prst do rekta
a kontralaterálním prstem ve vagině posoudíme, zda to, co prolabuje, je rektum,
zatímco přímá vizualizace nebo palpace
vaginálního defektu spíše nasvědčuje přítomnosti enterokély. Pro diferenciaci lze
užít rovněž MRI, skutečná diagnóza je
však často stanovena až při operaci.
Pakliže má pacientka anamnézu prolapsu,
který nelze prokázat při vyšetření pánve
v poloze na břiše, lze vyšetření opakovat
v poloze ve stoje. Silva et al prokázali, že
poloha ve stoje s prázdným močovým
měchýřem je pro průkaz prolapsu ve
skutečnosti vhodnější. V případě, že je prolaps diagnostikován, můžeme jej klasifikovat pomocí několika bodovacích škál.
Upřednostňujeme systém „Baden Walker
Halfway“, který je vhodnější v časově
vytížené každodenní klinické praxi, ale
užívá se rovněž systém POP-Q (Pelvic
Organ Prolapse Quantification System).
V této fázi lze rovněž odhalit případnou
hypermobilitu močové trubice pomocí
testu s užitím vatového tamponu, kdy je
Urol List 2011; 9(1): 38–43
lubrikovaný vatový tampon zaveden do
močové trubice po úroveň uretrovezikální
junkce. Zaznamenáme úhel v klidové fázi
a při zatlačení – úhel > 30° prokazuje
hypermobilitu. Vzhledem k tomu, že tento
test je pro pacientku poměrně nepříjemný,
lze v případě prolapsu II., III. a IV. stadia
(podle POP-Q) tento krok přeskočit, neboť
řada pozorování ukázala, že u těchto
pacientek je téměř vždy přítomna hypermobilní uretra [18,19].
Podle nových AUA guidelines je vyžadován objektivní průkaz SUI během
vyšetření, což lze učinit v této fázi
vyšetřování. Nejsnadnější metodou pro
potvrzení SUI je pozitivní výsledek testu na
stresovou inkontinenci, kdy je při činnostech, během nichž dochází ke zvýšení
intraabdominálního tlaku (např. kašel,
kýchání, tlačení atd.), zaznamenán nechtěný únik moči z uretrálního meatu. Toto
vyšetření lze provést v poloze na zádech
a pakliže není zaznamenán žádný únik
moči, pak v poloze ve stoje. V případě
přetrvávajícího podezření na přítomnost
SUI provedeme složitější test na stresovou
inkontinenci kašlem. Pacientka je vyzvána, aby začala močit, a následně je
umístěna do polohy na zádech nebo ve
stoje. Pro změření postmikčního rezidua
(PVR) je poté provedena přímá katetrizace.
Po naplnění močového měchýře cca
150–200 ml fyziologického roztoku hodnotíme kontrakce detruzoru, bolest a přibližnou kapacitu měchýře. Pacientku poté
požádáme o zakašlání a pomalé provedení Valsava manévru, kdy zaznamenáme
jakékoli známky úniku moči. Guidelines
doporučují během vyšetřování pacientky
se SUI a POP rovněž hodnocení PVR, což
lze během této procedury (nebo pomocí
ultrazvukového vyšetření u lůžka pacientky,
pakliže je první test pozitivní) lehce zvládnout. Větší postmikční reziduální objem
může signalizovat možnou přítomnost
obstrukce nebo neurogenní komponenty
a vyžaduje provedení dalších testů. V případě, že pacientka uvádí během plnění
měchýře bolest, zvyšuje se pravděpodobnost přítomnosti intersticiální cystitidy
v rámci diferenciálně diagnostické rozvahy. Po ustálení zvýšeného intraabdominálního tlaku by mělo za normálních okolností dojít k zeslabení proudu moči.
Jakékoli známky úniku moči, jež nejsou
vyvolány zvýšením abdominálního tlaku,
by tedy měly lékaře upozornit na možnost abnormální kontraktility detruzoru
nebo hyperaktivity detruzoru vyvolané
stresem [1].
Dále se doporučuje krátké neurologické vyšetření zaměřené na oblast perinea a dolní končetiny. Jednou z metod
testování aferentní a eferentní větve
sakrálního oblouku je prostřednictvím
vyvolání bulbokavernózního reflexu. Stimulace labia minora vysílá aferentní signál
klitoridální větví pudendálního nervu a po
integraci S2–S4 vyvolává kontrakci anu
prostřednictvím dolní hemerhoidální větve
pudendálního nervu [20]. Přítomnost
tohoto reflexu je však nekonzistentní
a neodpovídá výsledkům elektrodiagnostického testu stejného oblouku [20].
Při úvodním vyšetření nebo v případě,
že existuje podezření na infekční etiologii,
by měl být proveden rozbor a kultivace
moči pro vyloučení infekce jako případné
příčiny inkontinence.
Za okolností uvedených v tab. 2 [1]
členové panelu doporučují další vyšetření.
Doporučení: Pro vyšetření integrity
a funkce dolních cest močových mohou
být indikovány další diagnostické testy.
• Měření hmotnosti vložek a/nebo mikční
diář: mikční diář může u inkontinentních
pacientů poskytnout mnoho užitečných
informací. Pacientka může zaznamenávat druh a množství přijatých tekutin.
U pacientek, které si stěžují na nykturii,
je velmi důležité zaznamenat čas
41
močení a objem vymočené moči. Mikční
diář rovněž umožňuje stanovit přesnou
frekvenci močení během dne, neboť
ženy (s OAB, nebo bez něj) mají tendenci tento údaj zveličovat. Mikční diář
muže pomoci odhadnout funkční kapacitu močového měchýře, stanovit typ
inkontinence (nutkavá vs stresová)
a celkově představuje vhodnou pomůcku pro objektivní hodnocení stavu
před výkonem.
• Urodynamické vyšetření: obecně platí,
že pokud již pacientka podstoupila
chirurgický výkon, nebo se významně liší
od typického index pacienta, lze zvážit
provedení urodynamického vyšetření.
ICI (The International Consultation on
Incontinence) rovněž doporučuje urodynamickou studii u pacientek s „komplikovanou inkontinencí“ [22]. Vzhledem k prevalenci SUI a POP může
zmenšení prolapsu (např. tamponádou
nebo pesary) při současném provedení
urodynamické studie tento fenomén
pomoci objasnit. Tento postup může
pomoci stanovit, zda je vhodná během
korekce POP současná implantace
slingu, ačkoli na tento postup existují
protichůdné názory.
• Cystoskopie: cystoskopie (je zcela na
místě při vyšetření index pacienta) může
být potenciálně indikována pro vyšetření
jakéhokoli stavu z tab. 2. Toto vyšetření
se doporučuje rovněž v případě podezření na přítomnost divertiklu nebo
píštěle v močové trubici [1].
• Zobrazovací vyšetření: v případě podezření na přítomnost patologie v dolních
cestách močových nebo pánvi může být
indikováno zobrazovací vyšetření dolních cest močových a pánve (nejprve
pomocí RTG nebo ultrazvuku) [22].
V poslední době se pro další vyšetření
případné patologie v dolních cestách
močových a pánvi užívá také MRI. Tato
zobrazovací modalita může poskytnout
užitečné informace o funkci svaloviny
pánevního dna a močové trubice
a rovněž praktické anatomické informace, které umožní rozlišit enterokélu
a rektokélu. ICI doporučuje zobrazovací
vyšetření horních cest močových u následujících stavů (tab. 3) [22].
42
GUIDELINES PRO CHIRURGICKOU
LÉČBU
Možnosti chirurgické léčby byly rozděleny
do čtyř kategorií: retropubická suspenze,
slingové techniky, injekční aplikace preparátu a implantace močového svěrače
(AUS). Jak uvádíme dále, členové panelu
považují všechny výše uvedené techniky
za schůdnou alternativu pro léčbu typické
(index) pacientky, což jasně odráží nedostatek údajů týkajících se srovnání těchto
technik při dlouhodobém sledování. Členové panelu se nezabývali možnostmi
medikamentózní léčby SUI.
Doporučení: u dobře vybraných pacientek
je současné provedení chirurgické
korekce SUI a prolapsu bezpečné. Před
dokončením operační korekce prolapsu
by neměl být žádný sling pod napětím.
Členové panelu neschvalují ani nezamítají
profylaktickou operaci inkontinence
u pacientek s POP a okultní inkontinencí.
Jednou z příčin je skutečnost, že malé
množství údajů o subjektech podstupujících současně SUI a POP znemožňuje
srovnání výsledků korekce SUI stratifikovaných podle simultánní intervence
z důvodu POP.
Možnost volby: při léčbě typické (index)
pacientky lze zvážit provedení jedné
z hlavních pěti technik (ačkoli tyto nejsou
ekvivalentní): injekční aplikace preparátu,
laparoskopické suspenze, implantace
miduretrálního slingu, pubovaginálního
slingu a retropubické suspenze).
Standard: pacientce je nutné poskytnout
podrobné informace o chirurgických benefitech a rizicích i dalších možnostech
léčby. Volba terapeutické modality by
měla zohledňovat jak přání pacientky, tak
zkušenost a názor lékaře.
Možnost volby: za některých okolností
může být indikována implantace močového svěrače.
K této modalitě je však třeba přistoupit až
po vyčerpání ostatních možností.
Standard: pacientkám trpícím nutkavou
inkontinencí (ovšem bez stresové inkonti-
nence) by neměla být nabízena chirurgická léčba (jako pacientkám se stresovou
inkontinencí).
Chirurgickou léčbu však lze zvolit u žen se
smíšenou inkontinencí, jestliže u nich
převládá komponenta SUI.
Možnost volby: u pacientek se smíšenou
inkontinencí s významnou komponentou
stresové inkontinence lze zvážit léčbu
zaměřenou na stresovou inkontinenci.
Doporučení: implantace syntetického
slingu je kontraindikována u pacientek
s uretrovaginální píštělí, erozí močové trubice, poraněním močové trubice, k němuž
došlo během operace a/nebo uretrálním
divertiklem.
Členové panelu se domnívají, že u těchto
případů je vhodnější vyvarovat se implantaci syntetických materiálů, ačkoli
neexistují žádné důkazy, které by tento
postup podporovaly.
Standard: u všech pacientek podstupujících implantaci slingu je vhodné provedení peroperační cystouretroskopie.
Vizuální vyšetření močového měchýře
a močové trubice po jakémkoli druhu
chirurgické léčby SUI umožňuje okamžitě
rozpoznat případné poranění, a zvyšuje
tedy šanci na okamžitý zásah.
ZÁVĚR
Nejnovější verze AUA guidelines pro operační léčbu stresové inkontinence u žen
poskytuje ucelený pohled na naše současné chápání této problematiky. Jedním
z nových pohledů je skutečnost, že členové panelu uznávají současný výskyt POP
a SUI a pacientka trpící oběma poruchami
představuje nový prototyp index pacienta.
S ohledem na „nejlepší“ možnou léčebnou
modalitu však nebylo dosaženo plného
konsenzu, což je jistě z části důsledkem
multifaktoriální povahy SUI, široké škály
chirurgických technik a malého množství
vhodně designovaných studií srovnávajících jednotlivé techniky. To jasně ukazuje
na nezbytnost dalšího bádání v této
oblasti a význam standardizace výsledků
v budoucích studiích. Taková standardizace jistě posune naše poznatky týkající
Urol List 2011; 9(1): 38–43
se SUI a POP na novou úroveň a přispěje
k vhodnějšímu užívání současných terapeutických modalit a nových technik, které
přinese budoucí výzkum.
Literatura
1. Appell RA, Blavia JM et al. Guidelines for the
Surgical Management of Female Stress Urinary
Incontinence: 2009; Update 2010.
2. Byles J, Millar CJ, Sibbritt DW et al. Living with urinary incontinence: a longitudinal study of older
women. Age Ageing 2009; 38(3): 333–338.
3. Hu TW, Wagner TH, Bentkover JD et al. Costs of urinary incontinence and overactive bladder in the
United States: a comparative study. Urology 2004;
63(3): 461–465.
4. Kannan H, Radican L, Turpin RS et al. Burden of illness associated with lower urinary tract symptoms
including overactive bladder/urinary incontinence.
Urology 2009; 74(1): 34–38.
5. Dmochowski RR, Blaivas JM, Gormley EA et al.
Update of AUA guideline on the surgical management
of female stress urinary incontinence. J Urol 2010;
183(5): 1906–1914.
6. Zhu L, Lang J, Liu C et al. The epidemiological study
of women with urinary incontinence and risk factors
for stress urinary incontinence in China. Menopause
2009; 16(4): 831–836.
Urol List 2011; 9(1): 38–43
7. Liapis A, Bakas P, Liapi S et al. Epidemiology of
female urinary incontinence in the Greek population:
EURIG study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
2010; 21(2): 217–222.
8. Onur R, Deveci SE, Rahman S et al. Prevalence and
risk factors of female urinary incontinence in eastern
Turkey. Int J Urol 2009; 16(6): 566–569.
9. Lasserre A, Pelat C, Guéroult V et al. Urinary incontinence in French women: prevalence, risk factors,
and impact on quality of life. Eur Urol 2009; 56(1):
177–183.
10. Ternent L, Vale L, Buckley B et al. Measuring outcomes of importance to women with stress urinary
incontinence. BJOG 2009; 116(5): 719–725.
11. Botlero R, Bell RJ, Urguhart DM et al. Urinary
incontinence is associated with lower psychological
general well-being in community-dwelling women.
Menopause 2010; 17(2): 332–337.
12. Lawrence JM, Lukacz ES, Liu IL et al. Pelvic floor
disorders, diabetes, and obesity in women: findings
from the Kaiser Permanente Continence Associated
Risk Epidemiology Study. Diabetes Care 2007;
30(10): 2536–2541.
13. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA et al. Female
Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel
summary report on surgical management of female
stress urinary incontinence. The American Urological
Association. J Urol 1997; 158(3 Pt 1): 875–880.
14. Richter HE, Albo ME, Zyczynski HM et al. Retropubic
versus transobturator midurethral slings for stress incontinence. N Engl J Med 2010; 362(22): 2066–2076.
15. Albo ME, Richter HE, Brubaker L et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary
stress incontinence. N Engl J Med 2007; 356(21):
2143–2155.
16. Coyne KS, Cash B, Kopp Z et al. The prevalence of
chronic constipation and faecal incontinence among
men and women with symptoms of overactive bladder. BJU Int 2011; 107(2): 254–261.
17. Silva WA, Kleeman S, Segal J et al. Effects of a full
bladder and patient positioning on pelvic organ prolapse
assessment. Obstet Gynecol 2004; 104(1): 37–41.
18. Cogan SL, Weber AM, Hammel JP. Is urethral
mobility really being assessed by the pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) system? Obstet Gynecol
2002; 99(3): 473–476.
19. Noblett K, Lane FL, Driskill CS. Does pelvic organ
prolapse quantification exam predict urethral mobility
in stages 0 and I prolapse? Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct 2005; 16(4): 268–271.
20. Wester C, Fitzgerald MP, Brubaker L et al.
Validation of the clinical bulbocavernosus reflex.
21. Stav K, Dwyer PL, Rosamilia A. Women overestimate daytime urinary frequency: the importance of
the bladder diary. J Urol 2009; 181(5): 2176–2180.
22. Abrams P, Andersson KE, Bider L et al. Fourth
International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee:
Evaluation and treatment of urinary incontinence,
pelvic organ prolapse, and fecal incontinence.
Neurourol Urodyn; 29(1): 213–240.
43
Možnosti vyžití robotické
technologie v urologii
(vyjma operace prostaty)
D. Chalmers, J. R. Wagner
KLÍČOVÁ SLOVA
ÚVOD
robotický
robotická technologie
robotická technologie v urologii
Sféra užívání robotické technologie se od
uvedení systému da Vinci (Intuitive, Sunnyvale, CA, USA) před více než deseti lety
stále vyvíjí a rozšiřuje. Pokud vezmeme
v úvahu pouze léčbu karcinomu prostaty:
počet prostatektomií provedených pomocí
robota da Vinci se zvýšil ze 766 případů
v roce 2002 na více než 48 000 v roce
2007. Od roku 2008 bylo po celém světě
instalováno vice než 1 111 systémů da Vinci.
Robotický systém nabízí celou řadu výhod,
které podmínily jeho rychlé a masivní rozšíření: trojrozměrná vize, instrumentace
poskytující svobodu sedmi stupňů pohybu,
větší preciznost a kontrola pohybu, filtr
zamezující třesu rukou a ergonomická pozice poskytující větší komfort pro operatéra. Díky těmto výhodám a snadné
obsluze nabízí robot přitažlivou učební
křivku i pro operatéry, kteří mají malé
zkušenosti s laparoskopickými výkony.
Podle některých odhadů je operatér
schopen provést robotickou prostatektomii během čtyř hodin s uspokojivým
výsledkem již po deseti výkonech [2].
Odpůrci robotického přístupu jsou však
přesvědčeni, že nákup robotického systému představuje v době omezování nákladů na zdravotní péči vzhledem k prvotní
velké investici a vysokým nákladům na
údržbu robota nezodpovědné rozhodnutí.
Mezi hlavní technické nedostatky robota
patří nedostatečná taktilní zpětná vazba.
Díky svým potenciálním rekonstrukčním možnostem se užívání robotického
systému rozšířilo na většinu laparoskopických výkonů. Autor tohoto článku
KEY WORDS
robotic
robotic surgery
robotic urologic surgery
David Chalmers, MD
University of Connecticut
Health Center Farmington, CT 06030
Joseph R. Wagner, MD
Urologic Oncology
and Minimally Invasive Surgery
Connecticut Surgical Group Director
of Robotic Surgery
Hartford Hospital Hartford,
CT 06106J
[email protected]
44
podává přehled nejnovějších údajů týkajících se užívání robotického systému
v urologii, vyjma operace prostaty. Řada
důkazů nasvědčuje tomu, že robotická
technologie je vhodnou modalitou pro
následující výkony: parciální nefrektomii,
rekonstrukci horních cest močových včetně
léčby obstrukce ureteropánevní junkce,
rekonstrukci močovodu s použitím střevního segmentu, operaci distální části
močovodu, cystektomii, divertikulektomii
a celou řadu méně obvyklých výkonů.
PARCIÁLNÍ NEFREKTOMIE
Díky rozšířenému užívání zobrazovacích
vyšetření řezu tkáně se významně zvýšila
incidence malých tumorů ledviny, u nichž
je vhodná indikace parciální nefrektomie
(PN). Absolutní indikací pro parciální
nefrektomii jsou tumory v solitární ledvině
a bilaterální synchronní tumory. V poslední
době je stále více uznáván význam nefron
šetřící operace. PN by měla být indikována
v každém případě, kdy to velikost tumoru
a jeho lokalizace umožňují (dokonce u pacientů s normální kontralaterální ledvinou), s cílem maximalizovat funkci ledviny
a omezit morbiditu a mortalitu v důsledku
renální insuficience.
Laparoskopická parciální nefrektomie
(LPN) se objevila jako alternativa otevřené
operaci již před více než 15 lety [4]. K dispozici máme ověřené onkologické i funkční
výsledky LPN [5]. LPN představuje jeden
z technicky nejnáročnějších laparoskopických výkonů, jenž vyžaduje pokročilé
znalosti a zkušenosti umožňující izolovat
cévní zásobení ledviny, přesnou a precizní
Urol List 2011; 9(1): 44–48
Možnosti vyžití robotické technologie v urologii (vyjma operace prostaty)
resekci tumoru se zabezpečením negativních okrajů a rychlou rekonstrukci
defektu parenchymu při současném dosažení hemostázy a minimalizaci délky
ischemie. Tento typ rekonstrukční operace
umožňuje využít silných stránek robotického systému, kdy zvětšená trojrozměrná
vize a vícestupňový rozsah pohybu poskytují větší svobodu, umožňují přesnější
resekci tumoru a snazší a preciznější
provedení intrakorporální sutury.
Volba vhodného pacienta však má
v tomto případě nesmírný význam, zejména
u operatérů, kteří nemají větší zkušenosti
s robotickým systémem. Minimálně invazivní parciální nefrektomie je absolutně
kontraindikována u pacientů s tumory
lokalizovanými zcela intrarenálně, s centrálně lokalizovanými tumory a dále s tumory s trombem v renální žíle. Endofytické
léze, mnohačetné tumory, tumory přilehlé
k vývodnému systému nebo invadující
tento systém a tumory o velikosti > 4 cm
vyžadují větší technickou zručnost, a představují tedy relativní kontraindikaci pro
méně zkušené operatéry.
Důkazy pro podporu robotické parciální nefrektomie (RPN) byly publikovány
v řadě studií. Ačkoli stále nemáme k dispozici dostatečné údaje o sledování
pacientů, kteří podstoupili RPN, výsledky
týkající se délky trvání teplé ischemie
i onkologické výsledky jsou přinejmenším
srovnatelné s výsledky laparoskopického
přístupu [6–15]. Velká multicentrická
analýza zahrnující 148 pacientů, kteří podstoupili RPN, uvádí následující výsledky:
pozitivní okraje byly identifikovány pouze
u šesti pacientů (4 %), bez známek recidivy tumoru po průměrné době sledování
7,2 měsíců (celkově) a 18 měsíců (u pacientů s pozitivními okraji) [13]. Tyto
výsledky jsou povzbudivé a nasvědčují
možnosti dalšího rozšíření nefron šetřící
operace.
ROBOTICKÁ REKONSTRUKCE
HORNÍCH CEST MOČOVÝCH
Otevřená pyeloplastika dosahuje při léčbě
obstrukce UPJ u dětské i dospělé populace
více než 90% úspěšnosti [16]. Ačkoli je
otevřený přístup nadále považován za zlatý
standard, minimálně invazivní operace před-
Urol List 2011; 9(1): 44–48
Tab. 1. Studie zabývající se robotickou parciální nefrektomií.
Studie
Počet
pacientů
Velikost
tumoru
(cm)
Doba trvání
ischemie
(min)
Gettman et al, Urology 2004
13
3,5
22
Phillips et al, J Endo 2005
12
1,4
26
Kaul et al, Eur Urol 2007
10
2,3
21
Bhayani et al, BMC Surg 2008
35
2,8
20
Rogers et al, Eur Urol 2008 (Complex Tumors)
14
3,6
31
Rogers et al, J Urol, 2008 (Hilar Tumors)
11
3,8
28
Jeong et al, J Endourol 2009
31
3,4
20,9
129
2,9
19,7
Benway et al, J Urol 2009
Tab. 2. Výsledky dosažené pomocí robotické pyeloplastiky.
Studie
Počet
pacientů
Míra
úspěšnosti
(%)
Míra výskytu
komplikací
(%)
Mendez-Torres et al, J Endourol 2005
32
94
3
Siddiq et al, J Endourol 2005
26
95
závažné komplikace: 0 %,
mírné komplikace: 11,5 %
Patel, Urology 2005
50
96
0
Schwenter et al, BJU Int 2007
92
96,7
3
Mufarrif et al, J Urol 2008
40
95
stavuje u dobře vybrané skupiny pacientů
vhodnou alternativu. Endoskopické techniky, jako např. resekční endopyelotomie,
jsou spojeny s 15% mírou selhání, která
může být ještě daleko vyšší u pacientů
s komplikovanou anatomickou stavbou (např.
překřížené cévy) [17]. V rukou zručného
a zkušeného urologa-laparoskopisty může
být další alternativou laparoskopická pyeoloplastika. Bylo dokázáno, že laparoskopický
přístup dosahuje srovnatelných výsledků
jako otevřená pyeloplastika. Míra výskytu
komplikací při laparoskopické operaci se
pohybuje v rozmezí 11,5–12,7 % [18,19].
Tato technika je však technicky poměrně
náročná a nebyla všeobecně přijata.
Kombinace robotické technologie
a laparoskopického přístupu spojuje výhody nižší pooperační morbidity a snazší
preparace a sutury. Další benefity zahrnují
menší bolest po výkonu, kratší dobu hospitalizace i rekonvalescence a lepší kosmetický výsledek. Robotická technologie
závažné komplikace: 7,1 %,
mírné komplikace: 2,9 %
umožňuje operatérovi modifikovat tradiční
pyeloplastiku podle Anderson-Hynese bez
provádění technicky náročné laparoskopické intrakorporální sutury. Na základě
vlastních preferencí a anatomických
poměrů může operatér zvolit i techniky
bez resekce pyeloureterální junkce (tzn.
„non-dismembered“ techniky) – plastiku
dle Fengera, Y-V plastiku a techniky
s použitím spirálního laloku. Ve srovnání
s otevřenou operací se robotická pyeloplastika jeví jako bezpečná technika
s reprodukovatelnými výsledky (tab. 2)
[20–24].
Robotický systém lze využít i u dalších
složitějších rekonstrukčních operací horních cest močových, jako je náhrada
močovodu pomocí střevního segmentu
nebo ureterokalikostomie. Vytvoření močovodu z ilea může být nutné v případě
poranění močovodu, striktury, nebo maligního onemocnění, jehož rozsah neumožňuje provedení primární reimplantace
45
nebo techniky s použitím Boariho laloku.
Střevní segment, jenž představuje neobvyklý, ale důležitý rekonstrukční materiál,
se při rekonstrukci močovodu užívá více
než 50 let. Laparoskopický přístup byl
s dobrým výsledkem užit při léčbě TCC
močovodu [25] a mnohačetné tuberkulózní ureterální striktury [26]. V několika
studiích bylo prokázáno, že laparoskopická technika poskytuje benefit v podobě
časné pooperační rekonvalescence, aniž
by ohrozila funkční výsledek operace
[27,28]. Náhrada močovodu pomocí střevního segmentu představuje bez ohledu na
zvolenou techniku složitou operaci, pro niž
se ideálně hodí užití robotického systému,
který umožňuje provádět složité pohyby
v těsném prostoru. V naší instituci jsme
provedli úspěšnou robotickou náhradu
močovodu pomocí ilea u 32letého muže
s anamnézou cystinových konkrementů
a mnohačetné ureterální striktury [29]. Je
možné, že se robotický přístup stane
dalším stupněm ve vývoji této techniky.
Omezení robotického i laparoskopického
přístupu jsou zapříčiněny poměrně vzácnou indikací tohoto výkonu. Nová technika
může operatérovi a celému operačnímu
týmu prodlužovat operační čas. Příčina
patologie v močovodu vyvolá často
současně zánětlivou reakci, což dále komplikuje technickou proveditelnost operace.
Dále máme k dispozici výsledky dlouhodobého sledování pacienta, který podstoupil roboticky asistovanou laparoskopickou ureterokalikostomii [30]. Tento
výkon může být indikován u pacientů
s tenkým parenchymem, intrarenální pánvičkou nebo po předchozí neúspěšné
operaci. Bezpečně jsme provedli výkon
u 32leté ženy, která dva roky před touto
operací podstoupila otevřenou pravostrannou nefrolitotomii.
REKONSTRUKCE DISTÁLNÍ ČÁSTI
MOČOVODU
Rekonstrukce distální části močovodu
může být indikována pro léčbu jak
benigních, tak maligních onemocnění.
Zejména u větších ureterálních tumorů je
obvykle vhodné se vyhnout endoskopické
ablaci z důvodu rizika perforace močovodu a rozsevu nádorových buněk a vzniku
46
striktury po termální ablaci. Byly popsány
případy léčby distálního ureterálního
tumoru pomocí laparoskopické ureterektomie [31,32]. Technická náročnost tohoto
výkonu však zamezuje jeho většímu
rozšíření. Vzhledem k jemné sutuře, jež
má u této techniky zásadní význam, je
u této operace obzvláště vhodný robotický
přístup. Roboticky asistovanou laparoskopickou operaci distální části močovodu
jsme bezpečně vyzkoušeli jak při léčbě
onkologických, tak benigních onemocnění
[33]. Provedli jsme pět ureterektomií
společně s lymfadenektomií u pacientů
s TCC – celková doba na operačním sále
činila tři hodiny a průměrná délka robotické operace přibližně dvě hodiny.
Reimplantace močovodu byla úspěšná
rovněž u pacientů s benigním onemocněním. Robotický přístup lze v případě
potřeby užít i při technice s užitím Boariho
laloku a fixaci k musculus psoas („Psoas
hitch“) [32]. Pomocí robotického systému
jsme provedli techniku s užitím Boariho
laloku u 75leté ženy s přetrvávající
ureterální strikturou [34].
CYSTEKTOMIE
Radikální cystektomie představuje zlatý
standard při léčbě karcinomu močového
měchýře invadujícího svalovinu a neinvazivního karcinomu vysokého grade refrakterního na intravezikální terapii. Bohužel
i nadále představuje jeden z nejsložitějších urologických výkonů spojených
s největší morbiditou – míra výskytu komplikací se pohybuje mezi 30–50 %.
Laparoskopický přístup, pakliže umožní
zachovat požadovaný onkologický výsledek, představuje vhodný způsob pro
snížení morbidity. Proveditelnost tohoto
přístupu byla prokázána [35], bohužel
však nemáme k dispozici dlouhodobé
údaje. První studie testující robotickou
radikální cystektomii ukazují slibné výsledky jak s ohledem na patologický
výsledek, tak na preparaci pánevních uzlin
i krátkodobou morbiditu.
Aby byla indikace minimálně invazivní
techniky ospravedlnitelná, musejí být
onkologické výsledky přinejmenším srovnatelné s otevřenou operací. První studie
prozatím ukazují srovnatelné výsledky,
míra výskytu pozitivních okrajů se při robotické technice pohybuje v rozmezí 0–7 %
[36–39]. Patologické výsledky jsou rovněž
srovnatelné s otevřenou operací (tab. 3).
U pacientů podstupujících radikální
cystektomii pro léčbu karcinomu močového měchýře o vysokém grade se dnes
běžné provádí rozšířená lymfadenektomie.
Studie ukazují, že velký počet odstraněných lymfatických uzlin zlepšuje dobu
přežití u pacientů s tumory N0 a N1 [40].
Někteří odborníci doporučují odebrat pro
větší benefit během výkonu alespoň
10–15 lymfatických uzlin. Aby bylo možné
považovat robotickou cystektomii za
adekvátní alternativu, musí umožňovat
odběr stejného počtu lymfatických uzlin
jako otevřená cystektomie. Ačkoli se může
absolutní počet lymfatických uzlin u jednotlivých pacientů významně lišit, první
studie ukazují, že lze běžně během operace odebrat > 20 lymfatických uzlin, což
je výsledek srovnatelný s otevřeným přístupem [36–39]. Tab. 3 ukazuje počet
lymfatických uzlin (střední hodnota)
resekovaných během bilaterální robotické
preparace ve vybraných studiích.
Morbidita i mortalita spojená s robotickou cystektomií se zdá být v mnoha
ohledech srovnatelná s otevřenou operací,
robotická cystektomie však vykazuje
potenciální benefit s ohledem na odhadovanou ztrátu krve, délku hospitalizace
a pooperační bolestivost. Pruthi et al
zaznamenali u prvních 25 případů 36%
míru komplikací, avšak pouze 32% míru
u dalších 25 případů, což jasně ukazuje na
učební křivku, která je podpořena zkrácením délky výkonu a zmenšením ztráty
krve [42]. Wood et al zaznamenali podobnou míru výskytu pooperačních komplikací
(33 %, 9/27 pacientů). Tyto výsledky jsou
v souladu s výsledky dosaženými při
otevřené operaci [43]. Všechny studie
prokázaly významný benefit s ohledem
na odhadovanou ztrátu krve, jež činí po
robotické radikální cystektomii obvykle
< 500 mls [42,43]. Studie rovněž uvádějí
potřebu pouze pětidenní hospitalizace
[36]. Validované dotazníky distribuované
pacientům po robotické radikální cystektomii ukazují vynikající výsledky v doménách bolestivosti i kvality života [37].
Urol List 2011; 9(1): 44–48
Tab. 3. Stadium tumoru stanovené na základě robotické radikální cystektomie,
počet odebraných pánevních lymfatických uzlin (střední hodnota).
Studie
Počet
pacientů
pT0–2
pT3–4
pTx N+
Počet
lymfatických
uzlin
Pruthi et al, Urology 2008
50
33 (66 %)
7 (14 %)
10 (20 %)
19
Yuh et al, BJUI 2008
54
24 (44 %)
30 (56 %)
neuvedeno
20
Murphy et al, Eur Urol 2008
23
17 (74 %)
4 (17 %)
2 (9 %)
neuvedeno
Wang et al, BJUI 2008
32
23 (72 %)
9 (28 %)
6 (19 %)
20
DIVERTIKULEKTOMIE MOČOVÉHO
MĚCHÝŘE
Divertikl močového měchýře může být jak
vrozenou poruchou, tak získaným onemocněním. Pro léčbu refrakterních symptomů dolních cest močových, recidivující
infekce, konkrementů v močovém měchýři,
ureterální obstrukce nebo karcinomu divertiklu může být indikována chirurgická
léčba.
První případ laparoskopické divertikulektomie močového měchýře byl popsán
v roce 1992 [44]. Proveditelnost této techniky byla potvrzena vynikajícími výsledky
a významným snížením krevní ztráty, zkrácením délky hospitalizace a zmírněním
pooperační bolestivosti [45–47]. Při této
technice bylo rovněž vyzkoušeno užití
robotického systému. Naše malá studie
(zahrnující 5 pacientů) dosáhla ve srovnání s laparoskopickým i otevřeným přístupem příznivých výsledků. Nebyl zaznamenán jediný případ úniku moči. Průměrná délka operace 178 minut je srovnatelná s délkou trvání otevřené divertikulektomie. Střední délka hospitalizace
byla 3 dny. Obavy týkající se nedostatečné
taktilní zpětné vazby byly vyřešeny zdokonalením trojrozměrné vizualizace umožňující zobrazit divertikl z různých úhlů
za pomoci lepšího zvětšení. Užití robotické
technologie skýtá výhodu oproti laparoskopii zejména v případě, kdy je
v těsné oblasti pánve nutné provedení
ureteroneocystostomie.
DALŠÍ UŽITÍ
Spolu s rozšiřováním možností užití robotické technologie ji urologové stále raději
užívají pro neobvyklé výkony. Přístupy
k parciální cystektomii se rychle vyvíjejí.
Urol List 2011; 9(1): 44–48
Studie ukazují, že u vybraných pacientů lze
otevřenou parciální cystektomii provádět
se srovnatelnými onkologickými výsledky
jako radikální cystektomii, ovšem při nižší
morbiditě [49]. Colombo et al popsali 6 případů laparoskopické parciální cystektomie při léčbě karcinomu močového
měchýře a urachu (v různých centrech)
[50]. Tareen et al popsali čtyři případy
robotické parciální cystektomie pro léčbu
benigního onemocnění a jeden případ
robotické parciální cystektomie pro léčbu
karcinomu divertiklu [51]. Balaji et al
popsali v nedávné době 3 případy robotické parciální cystektomie pro léčbu TCC
a adenokarcinomu močového měchýře
[52].
Čím dál častěji se setkáváme s užíváním robotického systému při operaci
nadledvin. První případ robotické adrenalektomie popsali Horgan a Vanuno v roce
2001 [53]. Dále byla publikována malá
studie s několika případy robotické
adrenalektomie [54,55] a dokonce parciální adrenalektomie [56].
Popsali jsme případ operační korekce
vezikovaginální píštěle pomocí robotického systému [57]. Několik kazuistik
demonstruje užití robota rovněž při výkonu
v semenných váčcích [58,59].
ZÁVĚR
Robotická technologie představuje pro
urology nový technický pokrok v oblastech
i mimo radikální prostatektomii. Bylo jasně
prokázáno, že minimálně invazivní techniky snižují ztrátu krve během operace,
zkracují délku hospitalizace a zlepšují kosmetický výsledek. Funkční i onkologické
výsledky se v současné době v mnoha
oblastech jeví jako minimálně srovnatelné
s výsledky otevřeného a laparoskopického
přístupu.
Spolu s dalším technologickým pokrokem a rozšířením možností užití se bude
robotická technologie jistě dále rozvíjet.
V příbuzných oborech urogynekologie
a pediatrické urologie si robotická technologie již vydobyla svou pozici. Zejména
při rekonstrukčních technikách umožňují
trojrozměrná vize, pohyb „endowrist“
a omezení pohybu lepší manipulaci s tkání
v omezeném prostoru.
Literatura
1. http://www.intuitivesurgical.com/corporate/companyprofile/index.aspx.
2. Ahlering TE, Skarecky D, Lee D et al. Successful
transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience
with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2003;
170(5): 1738–1741.
3. Steinberg PL, Merguerian PA, Bihrle W et al. The
cost of learning robot-assisted prostatectomy. Urol
2008; 72(5): 1068–1072.
4. Winfield HN, Donovan JF, Lund GO et al. Laparoscopic partial nephrectomy: Initial experience and
comparison to the open surgical approach. J Urol
1995; 153(5): 1409–1414.
5. Lane BR, Gill IS. Five-year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2007; 177(1): 70–74.
6. Bhayani SB, Das N. Robotic assisted laparoscopic
partial nephrectomy for suspected renal cell carcinoma: Retrospective review of surgical outcomes
of 35 cases. BMC Surg 2008; 8: 16.
7. Gettman MT, Blute ML, Chow GK et al. Roboticassisted laparoscopic partial nephrectomy: Technique
and initial clinical experience with DaVinci robotic system. Urology 2004; 64(5): 914–918.
8. Kaul S, Laungani R, Sarle R et al. da Vinci-assisted
robotic partial nephrectomy: Technique and results at
a mean of 15 months of follow-up. Eur Urol 2007;
51(1): 186–191.
9. Rogers CG, Metwalli A, Blatt AM et al. Robotic partial nephrectomy for renal hilar tumors: A multi-institutional analysis. J Urol 2008; 180(6): 2353–2356.
10. Rogers CG, Singh A, Blatt AM et al. Robotic partial
nephrectomy for complex renal tumors: Surgical technique. Eur Urol 2008; 53(3): 514–521.
11. Caruso RP, Phillips CK, Kau E et al. Robot assisted
laparoscopic partial nephrectomy: Initial experience.
J Urol 2006; 176(1): 36–39.
12. Phillips CK, Taneja SS, Stifelman MD. Robotassisted laparoscopic partial nephrectomy: The NYU
technique. J Endourol 2005; 19(4): 441–445.
13. Rogers CG, Menon M, Weise ES et al. Robotic partial nephrectomy: A multi-institutional analysis.
J Robotic Surg 2008; 2: 141–143.
14. Benway BM, Bhayani SM, Rogers CG et al. Robot
assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors: a multi-institutional
analysis of perioperative outocomes. J Urol 2009;
182(3): 866–873.
15. Jeong W, Park SY, Lorenzo EL et al. Laparoscopic
partial nephrectomy versus robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol 2009; 23:
1457–1460.
16. Brooks JD, Kavoussi LR, Preminger GM et al.
Comparison of open and endourologic approaches to
the obstructed ureteropelvic junction. Urology 1995;
46(6): 791–795.
47
17. Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212
consecutive endopyelotomies: an 8 year follow-up.
J Urol 1993; 149(3): 453–456.
18. Jarrett TW, Chan DY, Charambura TC et al.
Laparoscopic pyeloplasty: the first 100 cases. J Urol
2002; 167(3): 1253–1256.
19. Soulié M, Salomon L, Patard JJ et al. Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty: a multicenter study
of 55 procedures. J Urol 2001; 166(1): 48–50.
20. Mendez-Torres F, Woods M, Thomas R. Technical
modifications for robot-assisted laparoscopic pyeloplasty. J Endourol 2005; 19(3): 393–396.
21. Siddiq FM, Leveillee EJ, Villicana P et al. Computer-assisted laparoscopic pyeloplasty. University of
Miami experience with the da Vinci surgical system.
J Endourol 2005; 19(3): 387–392.
22. Patel V. Robotic-assisted laparoscopic dismembered pyeloplasty. Urology 2005; 66(1): 45–49.
23. Schwenter C, Pelzer A, Springer B et al. Robotic
Anderson-Hynes pyeloplasty: 5-year experience of one
centre. BJU Int 2007; 100(4): 880–885.
24. Mufarrij PW, Woods M, Shah OD et al. Robotic dismembered pyeloplasty: a 6-year, multi-institutional
experience. J Urol 2008; 180(4): 1391–1396.
25. Gill IS, Savage SJ, Senagore AJ et al. Laparoscopic
ileal ureter. J Urol 2000; 163(4): 1199–1202.
26. Kamat N, Khandelwal P. Laparoscopy-assisted
ileal ureter creation for multiple tuberculous strictures: report of two cases. J Endourol 2006; 20(6):
388–393.
27. Stein RJ, Turnaa B, Patela NS et al. Laparoscopic
Assisted Ileal Ureter: Technique, Outcomes and
Comparison to the Open Procedure. J Urol 2009;
182(3): 1032–1039.
28. Simmons MN, Gill IS, Fergany AF et al. Laparoscopic ureteral reconstruction for benign stricture disease. Urology 2007; 69(2): 280–284.
29. Wagner JR, Schimpf MO, Cohen JL. Robot-assisted laparoscopic ileal ureter. JSLS 2008; 12(3):
306–309.
30. Schimpf MO, Wagner JR. Robotic-Assisted Laparoscopic Ureterocalicostomy with Long-Term Follow-Up.
J Endourol 2009; 23(2): 293–295.
31. Gerber E, Dinlenc CZ, Wagner JR. Laparoscopic
distal ureterectomy for low-grade transitional cell carcinoma. J Urol 2003; 169(6): 2295.
31. Roupręt M, Harmon JD, Sanderson KM. Laparoscopic distal ureterectomy and anastomosis for management of low-risk upper urinary tract transitional
48
cell carcinoma: preliminary results. BJU Int 2007;
99(3): 623–627.
32. Schimpf MO, Wagner JR. Robotic-Assisted Laparoscopic Distal Ureteral Surgery. JSLS 2009; 13(1):
44–49.
33. Schimpf MO, Wagner JR. Robotic-Assisted Laparoscopic Boari Flap Ureteral Reimplantion. J Endourol
2008; 22(12): 2691–2694.
34. Finelli A, Gill I, Desai M et al. Laparoscopic extended pelvic lymphadenectomy for bladder cancer:
Technique and initial outcomes. J Urol 2004; 172 (5
Pt 1): 1809–1812.
35. Pruthi RS, Wallen EM. Is robotic radical cystectomy and appropriate treatment for bladder cancer?
Short-term oncologic and clinical follow-up in 50 consecutive patients. Urology 2008; 72(3): 617–622.
36. Yuh B, Padalino J, Butt ZM et al. Impact of tumor
volume on surgical and pathological outcomes after
robot-assisted radical cystectomy. BJU Int 2008;
102(7): 840–843.
37. Murphy DG, Challacombe BJ, Elhage O et al.
Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy with
extracorporal urinary diversion: Initial experience. Eur
Urol 2008; 54(3): 570–580.
38. Wang GJ, Barocas DA, Raman JD et al. Robotic vs.
open radical cystectomy: Prospective comparison of perioperative outcomes and pathologic measures of early
oncologic efficacy. BJU Int 2008; 101(1): 89–93.
39. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G et al. Impact of
the number of lymph nodes retrieved on outcome in
patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol
2002; 167(3): 1295–1298.
40. Stein JP, Cai J, Groshen S et al. Skinner, Risk factors for patients with pelvic lymph node metastases
following radical cystectomy with en bloc pelvic lymphadenectomy: the concept of lymph node density. J
Urol 2003; 170(1): 35–41.
41. Pruthi RS, Smith A, Wallen EM. Evaluating the
learning curve for robot-assisted laparoscopic radical
cystectomy. J Endourol 2008; 22(11): 2469–2474.
42. Woods M, Thomas R, Davis R et al. Robot-assisted extended pelvic lymphadenectomy. J Endourol
2008; 22(6): 1297–1302.
43. Parra RO, Boullier JA. Endocavitary (laparoscopic)
bladder surgery. Semin Urol 1992; 10(4): 213–221.
44. Parra RO, Jones JP, Andrus CH et al. Laparoscopic
diverticulectomy: Preliminary report of a new
approach for the treatment of bladder diverticulum.
J Urol 1992; 148(3): 869–871.
45. Jarrett TW, Pardalidis NP, Sweetser P et al. Laparoscopic transperitoneal bladder diverticulectomy:
Surgical technique. J Laparoendosc Surg 1995; 5(2):
105–111.
46. Nadler RB, Pearle MS, McDougall EM et al. Laparoscopic extraperitioneal bladder diverticulectomy:
Initial experience. Urology 1995; 45(3): 524–527.
47. Myer EG, Wagner JR. Robotic assisted laparoscopic bladder diverticulectomy. J Urol 2007; 178(6):
2406–2410.
48. Kassouf W, Swanson D, Kamat AM et al. Partial
cystectomy for muscle invasive urothelial carcinoma
of the bladder: A contemporary review of the MD
Anderson Cancer Center experience. J Urol 2006;
175(6): 2058–2062.
49. Colombo JR, Desai M, Canes D et al. Laparoscopic
partial cystectomy for urachal and bladder cancer.
Clinics 2008; 63(6): 731–734.
50. Tareen BU, Mufarrij PW, Godoy G et al. Robotassisted laparoscopic partial cystectomy and diverticulectomy: Initial experience of four cases. J Endourol
2008; 22(7): 1497–1500.
51. Allaparthi S, Ramanathan R, Balaji KC. Robotic
partial cystectomy for bladder cancer: a single-institutional pilot study. J Endourol 2010; 24(2): 223–227.
52. Horgan S, Vanuno D. Robots in laparoscopic surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001; 11(6):
415–419.
53. Brunard L, Ayav A, Zarnegar R et al. Prospective
evaluation of 100 robotic-assisted unilateral adrenalectomies. Surgery 2008; 144(6): 995–1001.
54. Zafar SS, Abaza R. Robot-assisted laparoscopic
adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: initial
report and review of the literature. J Endourol 2008;
22(5): 985–989.
55. Kumar A, Hyams ES, Stefelman MD. Robot-assisted partial adrenalectomy for isolated adrenal metastasis. J Endourol 2009; 23(4): 651–564.
56. Schimpf MO, Morgenstern JH, Tulikangas PK et al.
Vesicovaginal fistula repair without intentional cystotomy using the laparoscopic robotic approach: a case
report. JSLS 2007; 11(3): 378–380.
57. Carmack AJ, Siddiq FM, Leveillee RJ. Novel use of
da Vinci Robotic Surgical System: removal of seminal
vesicle cyst in previously dissected pelvis. Urology
2006; 67(1): 199.
58. Moore CD, Erhard MJ, Dahm P. Robot-assisted excision of seminal vesicle cyst associated with ipsilateral
renal agenesis. J Endourol 2007; 21(7): 776–779.
Urol List 2011; 9(1): 44–48
Perkutánní nefrolitotomie
(PNL): přehled užívaných
technik a novinek
v této oblasti
R. L. Kuo
SOUHRN
KLÍČOVÁ SLOVA
Perkutánní nefrolitotomie (PNL) představuje v současné době jeden z možných přístupů pro léčbu komplikované litiázy. Pokroky v oblasti technické stránky výkonu i instrumentace umožnily zlepšení výsledků léčby.
Autor předkládá ucelený pohled na současnou techniku PNL a uvádí přehled nejnovějších zdokonalení.
perkutánní nefrolitotomie
intrakorporální litotryptor
nefrolitiáza
SUMMARY
KEY WORDS
PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PNL): A REVIEW OF CURRENT PROCEDURAL TECHNIQUES AND
DEVELOPMENTS
Percutaneous nephrolithotomy (PNL) is currently considered the surgical approach of choice for complicated stone burdens. Advances in both the technical aspects of the PNL procedure as well as in the
equipment utilized by the surgeon have resulted in improved patient outcomes. This manuscript provides
a summary of the current PNL technique with a review of recent procedural developments.
percutaneous nephrolithotomy
intracorporeal lithotripter
nephrolithiasis
ÚVOD
Prevalence nefrolitiázy se stále zvyšuje.
V roce 2000 činily pouze v USA odhadované náklady na léčbu konkrementů lokalizovaných v ledvině 2,1 miliardy dolarů [1].
Ačkoli patří mezi dvě nejčastěji užívané
chirurgické techniky pro léčbu nefrolitiázy
extrakorporální litotrypse rázovou vlnou
(SWL) a ureteroskopie (URS), stále představuje PNL významnou modalitu u pacientů s komplikovanými konkrementy
o velkém objemu. Přehled indikací PNL je
uveden v tab. 1.
Díky zdokonalení endoskopické instrumentace prodělala technika PNL od své
počáteční podoby, jež popsali Fernstorm
a Johannson v roce 1976 [2], obrovský vývoj. Autor tohoto článku podává podrobný
přehled v současné době užívaných technik PNL a hodnotí nejnovější vývoj.
TECHNICKÁ STRÁNKA PNL TECHNIKY
Předoperační vyšetření
Před PNL je nezbytné pečlivé odebrání
anamnézy a provedení fyzikálního vyšet-
Urol List 2011; 9(1): 49–54
ření, které umožní odhalit případnou
poruchu krvácivosti, užívání antikoagulancií, přítomnost infekce nebo známých
vrozených abnormalit močopohlavního
systému. Optimální předoperační laboratorní vyšetření by mělo zahrnovat vyšetření
krevního obrazu, posouzení rizika vzniku
nefrolitiázy na základě vyšetření séra (základní metabolické vyšetření s hodnocením hladiny kyseliny močové a fosforu),
vyšetření krevní srážlivosti (test s měřením
tromboplastinového a částečného tromboplastinového času) a rozbor a kultivaci
moči. Před výkonem je nutné provést
korekci poruchy krvácivosti a u pacientů
s pozitivní kultivací zahájit léčbu pomocí
antibiotik, čímž předejdeme vzniku urosepse. Výsledky vyšetření séra pro hodnocení rizika vzniku litiázy mohou pomoci
diagnostikovat nejrůznější systémové
poruchy podílející se na vzniku nefrolitiázy,
jako například primární hyperparathyroidizmus, dnu nebo renální tubulární acidózu.
Předoperační vyšetření anatomie
renálního vývodného systému a lokalizace
Ramsay L. Kuo, M.D.
Capital Region Urology
319 S. Manning Blvd.
Suite 106
Albany, NY 12208
[email protected]
49
Perkutánní nefrolitotomie (PNL): přehled užívaných technik a novinek v této oblasti
Tab. 1. Indikace pro PNL.
• Konkrement o velikosti ≥ 2 cm
• Infekční litiáza
• Konkrementy související s anatomickou
abnormalitou v ledvině (podkovovitá
ledvina nebo konkrement v divertiklu
kalichu)
• Litiáza v dolním pólu ledviny
• Litiáza v proximální části ureteru o velkém
objemu
• Složení konkrementu rezistentní na SWL
(např. cystin)
• Neúspěšná předchozí léčba pomocí SWL
nebo URS
konkrementů umožňuje optimalizovat
výsledek operace. Obvykle je postačující
provedení intravenózní urografie (IVU), jež
umožní vizualizovat oba výše uvedené
parametry současně. Operatér si může
naplánovat optimální počet a lokalizaci
perkutánních přístupů. Každý přístup by
měl umožňovat přímou cestu k co největšímu objemu konkrementu pomocí rigidní
nefroskopie, která umožňuje zavedení
většiny nejúčinnějších intrakorporálních
litotryptorů.
U pacientů s komplikovanou anatomií
(závažná skolióza, podkovovitá ledvina) by
mělo být před operací provedeno CT vyšetření, které zaručí bezpečný perkutánní
přístup do vývodného systému. U pacientů
s dystopickou ledvinou v pánvi je možné
perkutánní odstranění litiázy pomocí anteriorního přístupu, ovšem za podpůrné
laparoskopické asistence pro vytvoření
bezpečného anatomického okna mezi ledvinou a okolními strukturami (jako např.
střevní kličky) [3].
Polohování pacienta
Při PNL je pacient obvykle umístěn do
polohy na břiše, která zajistí přímý
retroperitoneální přístup. Pro zajištění
horní části trupu a zabezpečení adekvátní
respirace je pacient v oblasti hrudníku
podložen speciální konstrukcí. Paže jsou
umístěny do polohy „plavce“. Paže na
straně, kde bude prováděn zákrok, je
umístěna směrem k hlavě a upevněna
v pravém úhlu. Kontralaterální paže je
zajištěna podél těla, což umožní přiblížit
50
v případě nutnosti skiaskopické c-rameno
blíže k tělu pacienta. Je naprosto nezbytné
zajistit, aby všechna místa vystavená tlaku
(kolena, kotníky, ulnární nerv) byla během
výkonu adekvátně podložena. Papatsoris
et al v nedávné době prokázali, že užívání
podpory hlavy Proneview (Dupaco, Inc.,
Oceanside, CA) a matrace Montreal (obvykle při výkonech, kdy je pacient umístěn
v poloze na zádech) může zajistit konzistentní polohu pacienta v průběhu celé PNL
[4].
V poslední době byly v literatuře popsány při PNL i případy užití polohy na
zádech (Valdivia poloha) nebo laterální
dekubitální polohy [5–7]. Mezi výhody
Valdivia polohy patří kratší délka operace,
nižší riziko omezení dýchání a možnost
snazšího provedení kombinovaného antegrádního/retrográdního přístupu pro účinnou léčbu konkrementů. Je třeba zdůraznit, že poloha na zádech se užívá primárně
pro léčbu nekomplikovaných konkrementů
nevyžadujících provedení více než jednoho
přístupu, které vyplňují maximálně celý
kaliceální systém [6]. Další alternativa, laterální dekubitální poloha, umožňuje provádět PNL v regionální anestezii. Tato pozice může být rovněž vhodná u obézních
pacientů, u nichž může dojít k přesunu
přebytečné tkáně dutiny břišní do oblasti
boku [7].
Nejnovější modifikací polohy na břiše
je mírná flexe. Anatomický význam polohy
na břiše, na zádech a polohy na břiše
s flexí byl v nedávné době zkoumán za
pomoci třífázového CT [8]. Studie ukázala,
že poloha na zádech není zřejmě vhodná
u pacientů, kteří vyžadují přístup horním
pólem ledviny vzhledem k tomu, že v této
poloze jsou slezina a játra stlačeny směrem dolů, což teoreticky zvyšuje riziko poškození těchto orgánů. Zdá se, že poloha
na břiše s flexí poskytuje ve srovnání s klasickou polohou na břiše potenciálně
bezpečnější okno přístupu horním pólem.
Volba přístupu a dilatace přístupového
kanálu
Jakmile je pacient umístěn do vhodné
polohy, spočívá základ úspěšné PNL ve
volbě optimálních přístupových bodů.
Optimální přístupová cesta by měla
umožnit přímý přístup k většině hmoty
konkrementu, čímž omezíme nutnost
manipulace a páčení s rigidním instrumentem v intrarenálním systému, a minimalizujeme tak riziko vzniku traumatu
a krvácení. Přímý přístup navíc zvyšuje
účinnost intrakorporeálního litotryptoru
(ICL), a tak potenciálně zkracuje délku
výkonu. Doposud byla popsána celá řada
nejrůznějších metod pro dosažení perkutánního přístupu [9,10].
Po zabezpečení přístupu je kanál dilatován do takové míry, aby umožnil vytvoření cesty o dostatečném průměru pro
zavedení rigidního nefroskopu. Před zahájením dilatace jakéhokoli typu by měl operatér nastříknout renální systém kontrastní
látkou, která umožní vizualizovat ledvinnou pánvičku a periferní kalichy. Tento
postup zabezpečí správné zavedení instrumentu, čímž minimalizujeme riziko poranění během procesu dilatace.
Nejsnadnější a nejúčinnější metodou
dilatace kanálu je užití radiálního balonového dilatátoru. Balonový dilatátor je
obvykle naplněn za pomoci tlakovací
stříkačky na 15–20 atmosfér kontrastním
roztokem, který umožní zobrazit balon
pomocí skiaskopie. Je nezbytné se ujistit,
aby při maximálním tlaku naplnění
balonku nebyly přítomny žádné známky
„zářezu“ nebo deformace balonku ve tvaru
přesýpacích hodin. Přítomnost „zářezu“
je indikátorem nedostatečné dilatace
kanálu, což brání bezpečnému zavedení
pochvy. Další alternativou pro dilataci
kanálu je užití Amplatzova dilatátoru,
který je účinný, jeho zavádění je však
náročnější.
U pacientů, u nichž mohlo dojít
v důsledku dřívějšího perkutánního výkonu v retroperitoneu ke vzniku fibrózy
znesnadňující dilataci kanálu, je možné
užít balonový dilatátor o vysokém tlaku,
který je schopen vydržet tlak až 30 atmosfér. V případě, že očekáváme obtíže při
dilataci, je rovněž možné užít kovový
Alkenův dilatátor.
Po úspěšném vytvoření přístupového
kanálu je zavedena pochva. Obvykle se
užívá pochva o vnějším průměru 34 F.
Někteří operatéři upřednostňují pochvu
o menší velikosti, kdy lze invazivitu výkonu
Urol List 2011; 9(1): 49–54
teoreticky minimalizovat užitím techniky
„miniperc“. Dilatace přístupového kanálu
pomocí pochev o různém průměru (11
a 30 F) na prasečím modelu ledviny však
neprokázala významný rozdíl v rozsahu
zjizvení ledvinné kůry [11]. Klinická komparativní studie navíc neprokázala žádný
benefit techniky „miniperc“ oproti běžné
technice [12]. Pochvy o větším kalibru
navíc poskytují řadu výhod. Za prvé –
nefroskopy s optikou o velkém průměru
poskytují optimální zorné pole. Pochvy
o větším kalibru navíc umožňují manuální
extrakci velkých fragmentů, což může zvýšit šanci na úspěch operace. Na lidském
modelu ledviny in vitro bylo rovněž
prokázáno, že pochva o větším kalibru je
spojena s nižším tlakem v ledvinné pánvičce [13]. Nízký tlak v kombinaci s vhodnými antibiotiky může být důležitý
u pacientů s infekční litiázou vzhledem
k tomu, že u 64 % pacientů podstupujících
PNL pro léčbu infekční litiázy se vyskytne
horečka (ve srovnání s pouze 24 % pacientů s neinfekční litiázou) [14].
Abychom minimalizovali riziko vzniku
hyponatremie, je vhodné při PNL užívat
jako irigační tekutinu normální fyzikální
roztok. Obvykle se užívají tři litrové vaky
irigační tekutiny, které jsou připevněny
k rozdvojce ve tvaru písmene „Y“. Jeden vak
(který je užit během rigidní nefroskopie) lze
ponechat odkapávat volně pouze na základě gravitace. Druhý vak, který necháme
zpočátku zasvorkován, můžeme natlakovat
a využít v pozdější fázi výkonu při flexibilní
nefroskopii. Tato příprava umožní snadné
střídání rigidní a flexibilní nefroskopie pro
dosažení maximální účinnosti inspekce
renálního vývodného systému.
vytváří vibrace o frekvenci až 27 000 Hz
[15]. Dutá sonda připevněná k rukojeti
přenáší energii na povrch konkrementu.
Vzhledem k tomu, že rukojeť obsahuje
rovněž centrální lumen kontinuální s lumen v sondě, je možné fragmenty během
léčby zároveň odsávat. Užívání ultrazvukových litotryptorů je poměrně bezpečné
vzhledem k tomu, že během krátkého
intervalu přímého kontaktu s urotelem
dochází k minimálnímu poškození. Je
však třeba dbát na to, abychom nevyvíjeli
uvnitř renálního vývodného systému
nadměrný tlak, a zabránili tak vzniku
perforace.
U pacientů s velkými konkrementy
tvořenými kalcium oxalát monohydrátem
nebo brushitem (hydrogen fosfát vápenatý) může být léčba pouze pomocí ultrazvukového litotryptoru nedostatečná, protože tyto konkrementy jsou vzhledem ke
své hustotě rezistentní k vibracím.
Řada výzkumných skupin se pokoušela zhodnotit účinnost v současné době
dostupných ultrazvukových litotryptorů
[16–18]. Jedna ze studií hodnotí čtyři
různé ultrazvukové litotryptory s moderním
bezdotekovým testovacím systémem,
který umožňuje umístit ultrazvukovou
sondu a rukojeť do irigační pochvy ve vzpřímené poloze [17]. Na špičku sondy byl
umístěn sádrový konkrement a přes něj
závaží, což umožnilo vytvořit konstantní
a konzistentní sílu během drcení konkrementů. Při měření průměrné délky trvání
penetrace do konkrementu (při užití 100 %
energie) bylo prokázáno, že nejrychlejší
celkové průměrné doby dosahuje litotryptor Olympus LUS-2 unit (Olympus, Melville,
NY): 28,8 ± 2,7 sekund.
ICL technologie pro PNL
V současné době máme k dispozici několik ICL zařízení, která lze užít při perkutánní
léčbě litiázy. Každé ze zařízení nabízí
určité výhody i nevýhody. Pro volbu nejvhodnější léčby by měl lékař zhodnotit dostupné údaje, jako je např. celková
velikost litiázy a její složení.
Pneumatický litotryptor
Pneumatické litotryptory mají jednoduchý
design – rukojeť obsahuje kovovou peletu,
k níž je připojena pevná sonda. Starší
přístroje, jako např. Swiss Lithoclast (EMS
Medical Systems), byly poháněny stlačeným vzduchem přiváděným zvenčí při
tlaku 3,5–6,5 barů, který peletu násilně
tlačí proti sondě, a vytváří tak efekt podobný užívání sbíječky, což umožňuje
rychlou fragmentaci konkrementů o velké
hustotě a velkých konkrementů. Vzhledem
Ultrazvukový litotryptor
Rukojeť klasického ultrazvukového litotryptoru obsahuje piezoelektrický krystal, který
Urol List 2011; 9(1): 49–54
k tomu, že jsou pneumatické sondy
opatřeny pevnou tupou špičkou, je tato
technika velmi bezpečná a nezpůsobuje
žádné poškození vývodného systému,
dokonce ani při přímém kontaktu [19].
Nejnovější pneumatická zařízení (LMA Stonebreaker, Cook Medical, Bloomington, IN)
jsou velmi lehká a kompaktní a obsahují
zdroj se stlačeným CO2, který je schopen
vyvinout vyšší tlak (až 2,9 MPa) než starší
přístroje. V nedávné době provedená klinická studie prokázala, že užívání tohoto
typu litotryptoru je účinné a bezpečné
[20].
Nevýhoda pneumatického litotryptoru
spočívá v tom, že neumožňuje fragmenty
současně odstraňovat. Urolog tak musí při
extrakci užívat další instrumenty jako např.
kleště.
Holmium laser
Holmium laser lze využít při perkutánní
fragmentaci litiázy. Tato technika umožňuje rozdrtit konkrementy o jakémkoli
složení [21] pomocí fototermického mechanizmu [22]. Při aplikaci laseru
v blízkosti urotelu je třeba postupovat
velmi opatrně vzhledem k tomu, že laser
může velmi snadno způsobit incizi tkáně
[23,24]. Na ex vivo prasečím modelu
ureteru bylo prokázáno, že holmium laser
penetruje (při nastavení 5 J a 10 Hz) sliznici močovodu během 2 sekund přímého
kontaktu [25].
Při perkutánním přístupu vzniká při
fragmentaci pomocí holmium laseru velké
množství „prachu“ [26], který zhoršuje
viditelnost a který je obtížné odstranit
z vývodného systému. Ve srovnání s pneumatickým litotryptorem neumožňuje holmium laser vytvářet snadno odstranitelné
shluky konkrementů. Holmium laser je
obvykle vhodný jako doplněk flexibilního
nefroskopu při léčbě malých, reziduálních
fragmentů v periferním kalichu po odstranění hlavní části litiázy.
Elektrohydraulický litotryptor
Elektrohydraulická litotrypse (EHL) byla
nahrazena výše uvedenými modalitami.
Fragmentace konkrementu probíhá pomocí elektrického výboje na špičce EHL
sondy v těsném kontaktu s povrchem
51
konkrementu (~ 2 mm). Hlavní nevýhodou
EHL je možnost poranění povrchu vývodného systému a s ním spojeného krvácení,
které může významně zhoršovat viditelnost při výkonu a způsobovat extravazaci
irigační tekutiny.
Kombinace ICL zařízení
Novější ICL zařízení využívají vlastností
ultrazvukových i pneumatických litotryptorů. Prvním litotryptorem této řady je
Lithoclast Ultra (Boston Scientific Corporation, Natick, MA). Tento přístroj je tvořen
klasickou ultrazvukovou rukojetí s kanálem o modifikovaném výtoku. Ultrazvukovou část lze užít samostatně nebo
v kombinaci s pneumatickým litotryptorem
běžného designu, který však užívá sondu
o mnohem menším kalibru (1 mm), jež se
zavádí do lumen ultrazvukové rukojeti
a sondy. Pneumatická i ultrazvuková rukojeť do sebe vzájemně zapadají tak, že
vytvářejí jeden celek.
Účinnost litotryptoru Ultra byla testována v klinické studii. 20 pacientů s litiázou srovnatelného objemu i lokalizace
(vyžadujících PNL) bylo randomizováno
k výkonu s použitím přístroje Ultra nebo
běžné ultrazvukové jednotky [27]. Studie
prokázala statisticky významný rozdíl
v délce výkonu – pomocí kombinovaného
litotryptoru byla litiáza odstraněna v průměru za 21,1 minuty, zatímco pomocí
ultrazvukového přístroje za 43,7 minut.
Nevýhodou litotryptoru Ultra je jeho
poněkud nepohodlná kombinovaná rukojeť, která je velká a těžkopádná. Vzhledem
k tomu, že pevná pneumatická sonda je
uložena v lumen duté sondy, vystřelují
fragmenty při užití nejvyšší frekvence
směrem od hrotu sondy před tím, než
mohou být odsáty z vývodného systému.
Při léčbě konkrementů lokalizovaných
v blízkosti stěny vývodného systému je
třeba postupovat velmi opatrně, aby
nedošlo k perforaci uroteliálního povrchu
tenkým hrotem pneumatické sondy.
Tvůrci nové verze Ultra s názvem
Lithoclast Select se pokusili odstranit
některé z výše popsaných překážek.
Kombinovaná rukojeť tohoto zařízení je
lehčí a má ergonomičtější tvar. Rozhraní
mezi ultrazvukovou a pneumatickou ruko-
52
jetí bylo významně zjednodušeno, což
usnadňuje přechod na léčbu pouze pomocí
jedné z technik (např. pouze ultrazvukově).
Účinnost nového modelu litotryptoru je
nutné potvrdit v dalších klinických studiích.
V nedávné době bylo vyvinuto další
kombinované ICL zařízení Cyberwand
(Olympus/ACMI, Southborough, MA). Tento
přístroj je tvořen pouze jedinou rukojetí,
která je napájena piezoelektrickým krystalem, k němuž je připojen systém
s dvěma sondami. Obě sondy jsou duté –
vnitřní sonda o menším průměru přenáší
vibrace stejným způsobem jako běžný
ultrazvukový litotryptor. Vibrace přenášené
do vnější sondy jsou utlumeny pružinovým
mechanizmem, což umožňuje omezit
pohyb sondy po balistické dráze. Doba
potřebná k penetraci byla srovnávána
pomocí bezdotykového testovacího systému se zařízením Lithoclast Ultra [28].
Cyberwand dosahoval statisticky rychlejší
penetrace (4,8 ± 0,6 vs 8,1 ± 0,6 sekund).
Jiná in vitro studie ukázala, že zařízení
Cyberwand nabízí optimální manipulaci
vyžadující menší tlak sondy na konkrement [29].
Postup během fragmentace
a po odstranění prvního konkrementu
V případě, že lékař předpokládá přítomnost infekční litiázy, je nutné odstranit
kousek konkrementu a umístit ho přímo
do sterilní nádobky. Konkrementem se nesmí manipulovat přímo, abychom předešli
kontaminaci. Do nádoby je přidáno několik
mililitrů fyziologického roztoku a následně
je konkrement rozdrcen na malé kousky
pomocí tupého nástroje pro aerobní kultivaci. Při kultivaci je často identifikován
nový organizmus nebo organizmus odlišný
od kultivace získané před výkonem, což
umožňuje lékaři zvolit vhodnou léčbu
antibiotiky.
Po rozdrcení a odstranění hlavního
objemu konkrementu je nezbytné zobrazit
operační pole pomocí skiaskopie, abychom se přesvědčili o tom, že nejsou přítomny žádné reziduální fragmenty. Pomocí
flexibilní nefroskopie pod tlakovou irigací
(300 mm Hg) s fyziologickým roztokem je
vyšetřena případná přítomnost reziduálních konkrementů. Dále je vhodné apliko-
vat kontrastní látku a spot skiaskopii
a provést vizuální vyšetření periferních
oblastí vývodného systému, abychom se
přesvědčili o tom, že jsme postihli všechny
oblasti renálního systému. Jakékoli reziduální fragmenty lze extrahovat pomocí
nitiolového košíčku nebo dezintegrovat
pomocí holmium laseru.
Poté, co se přesvědčíme, že jsme
odstranili všechny konkrementy, se doporučuje zobrazení ureteropelvické junkce
pomocí aplikace kontrastní látky do
močovodu a skiaskopie, abychom se ujistili o volném průtoku kontrastní látky do
močového měchýře. V případě, že žádná
kontrastní látka do močovodu neprochází,
je vhodné zvážit provedení antegrádní flexibilní ureteroskopie pro zjištění případné
obstrukce způsobené fragmenty dislokovanými distálně do močovodu.
Po kompletním odstranění litiázy se
standardně zavádí nefrostomie, která
zajistí přímou drenáž renálního vývodného
systému. Zavedení nefrotomie skýtá následující výhody: potenciální tamponáda přístupového kanálu, zachování kanálu pro
případ kontrolní nefroskopie a co je možná
nejdůležitější – pro zavedení balonového
katétru v případě, že po operaci dojde ke
krvácení. Ve většině případů je pro udržení
přístupu do renálního vývodného systému
dostačující zavedení nefrostomického
katétru se smyčkou na konci (Cope loop)
[31]. U obézních pacientů je však nezbytné
zavedení 5F antegrádního ureterálního
katétru s otevřeným koncem vzhledem
k tomu, že nefrostomie může být u této
populace pacientů snadno dislokována
z vývodného systému.
Několik výzkumných skupin v poslední
době publikovalo své zkušenosti s PNL
bez zavádění nefrostomie [32–36]. K uzavření přístupu se v tomto případě na
závěr výkonu užívá tkáňové lepidlo
[37–41]. Ačkoli se tato technika ukázala
jako účinná, je třeba zdůraznit, že operatér při tomto postupu ztrácí možnost
opakovaného přístupu do vývodného
systému. Výkony bez zavedení nefrostomie by měly být vyhrazeny pro pacienty
s jediným konkrementem, které lze řešit
perkutánním přístupem s minimální
manipulací.
Urol List 2011; 9(1): 49–54
Pakliže je během výkonu vyžadován přístup horním pólem ledviny, mělo by být před
ukončením operace provedeno skiaskopické
vyšetření hrudníku. Tento postup umožní ve
většině případů detekovat přítomnost pneumothorax nebo hydrothorax vyžadující provedení RTG hrudníku po výkonu [42].
Pooperační péče
Na jednotce intenzivní péče by měl být
vyšetřen krevní obraz a provedeno základní
biochemické vyšetření. V případě, že byl zvolen přístup horním pólem ledviny, je nutné
i v případě normálního skiaskopického
zobrazení provedení RTG snímku hrudníku.
V případě známek krvácení (identifikováno na základě významného poklesu
hladiny hemoglobinu, snížení krevního
tlaku a závažného krvácení z perkutánního kanálu) je možné po zavedení vodiče
bezpečnostním katétrem umístit do vývodného systému speciální balonový katétr
(Kaye catheter), kterým zajistíme tamponádu. Pro kontrolu krvácení může být
indikováno okamžité provedení angiografie se superselektivní embolizací.
V případě klinických symptomů urosepse (hypotenze, zvýšená hladina, nebo
naopak významný pokles leukocytů, horečka, pokles saturace kyslíku) je vhodné
okamžité provedení kultivace (krve a moči
z Foleyho katétru i nefrostomie, pakliže
jsou zavedeny). Lékař by měl po odeslání
kultivace rovněž zajistit péči o vnitřní
prostředí a nasadit širokospektrální antibiotika. Abychom se ujistili, že byla litiáza
odstraněna v plném rozsahu, je možné
provedení tomografie (pakliže není k dispozici CT vyšetření). Nejnovější studie
prokázala, že ultrazvukové vyšetření může
nesprávně zobrazovat velikost fragmentů
a/nebo dokonce nezobrazovat malé reziduální fragmenty < 3 mm v ledvině [43].
Ultrazvukové vyšetření tedy pravděpodobně
není ideální vyšetření pro první pooperační
hodnocení reziduálních konkrementů.
V poslední době se stalo oblíbenou
modalitou pro zobrazení reziduálních fragmentů CT vyšetření. CT scan se obvykle
provádí ráno po výkonu.
Přesné CT zobrazení je ideální pomůckou při plánování opakované nefroskopie.
Nejnovější retrospektivní studie ukazuje,
Urol List 2011; 9(1): 49–54
že extrakce reziduálních fragmentů lokalizovaných v ledvinné pánvičce nebo močovodu a fragmentů o velikosti > 2 mm může
pomoci předejít vzniku dalších příhod
vyžadujících další případnou intervenci.
ZÁVĚR
PNL stále představuje důležitou a nezbytnou chirurgickou techniku pro léčbu složitých případů litiázy. Pakliže je zajištěna
vhodná předoperační příprava, pečlivé
provedení techniky zaměřené na odstranění konkrementů a pozorné pooperační
monitorování, může pacient od této techniky očekávat optimální výsledek.
Literatura
1. Lotan Y. Economics and cost of care of stone disease. Adv Chronic Kidney Dis 2009; 16(1): 5–10.
2. Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol
Nephrol 1976; 10(3): 257–259.
3. Matlaga BR, Kim SC, Watkins SL et al. Percutaneous nephrolithotomy for ectopic kidneys:
over, around, or through. Urology 2006; 67(3):
513–517.
4. Papatsoris A, Masood J, El-Husseiny T et al. Improving patient positioning to reduce complications in
prone percutaneous nephrolithotomy. J Endourol
2009; 23(5): 831–832.
5. de la Rosette JJ, Tsakiris P, Ferrandino MN et al.
Beyond prone position in percutaneous nephrolithotomy: a comprehensive review. Eur Urol 2008; 54(6):
1262–1269.
6. De Sio M, Autorino R, Quarto G et al. Modified
supine versus prone position in percutaneous
nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: a prospective randomized
trial. Eur Urol 2008; 54(1): 196–202.
7. El-Husseiny T, Moraitis K, Maan Z et al. Percutaneous endourologic procedures in high-risk patients
in the lateral decubitus position under regional anesthesia. J Endourol 2009; 23(10): 1603–1606.
8. Ray AA, Chung DG, Honey RJ. Percutaneous
nephrolithotomy in the prone and prone-flexed positions: anatomic considerations. J Endourol 2009;
23(10): 1607–1614.
9. Miller NL, Matlaga BR, Lingeman JE. Techniques for
fluoroscopic percutaneous renal access. J Urol 2007;
178(1): 15–23.
10. Steinberg PL, Semins MJ, Wason SE et al. Fluoroscopy-guided percutaneous renal access. J Endourol
2009; 23(10): 1627–1631.
11. Traxer O, Smith TG 3rd, Pearle MS et al. Renal
parenchymal injury after standard and mini percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 2001; 165(5):
1693–1695.
12. Feng MI, Tamaddon K, Mikhail A et al. Prospective
randomized study of various techniques of percutaneous nephrolithotomy. Urology 2001; 58(3):
345–350.
13. Low RK. Nephroscopy sheath characteristics and
intrarenal pelvic pressure: human kidney model.
J Endourol 1999; 13(3): 205–208.
14. Troxel SA, Low RK. Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation
with the development of postoperative fever. J Urol
2002; 168 (4 Pt 1): 1348–1351.
15. Segura JW, LeRoy AJ. Percutaneous ultrasonic
lithotripsy. Urology 1984; 23 (5 Spec No): 7–10.
16. Liatsikos EN, Dinlenc CZ, Fogarty JD et al. Efficiency and efficacy of different intracorporeal ultrasonic lithotripsy units on a synthetic stone model.
J Endourol 2001; 15(9): 925–958.
17. Kuo RL, Paterson RF, Siqueira TM Jr. et al. In vitro
assessment of ultrasonic lithotriptors. J Urol 2003;
170 (4 Pt 1): 1101–1104.
18. Haupt G, Haupt A. In vitro comparison of 4 ultrasound lithotripsy devices. J Urol 2003; 170(5):
1731–1733.
19. Denstedt JD, Razvi HA, Rowe E et al. Investigation
of the tissue effects of a new device for intracorporeal lithotripsy--the Swiss Lithoclast. J Urol 1995;
153(2): 535–537.
20. Rane A, Kommu SS, Kandaswamy SV et al. Initial
clinical evaluation of a new pneumatic intracorporeal
lithotripter. BJU Int 2007; 100(3): 629–632.
21. Grasso M. Experience with the holmium laser as an
endoscopic lithotrite. Urology 1996; 48(2): 199–206.
22. Vassar GJ, Chan KF, Teichman JM et al. Holmium:
YAG lithotripsy: photothermal mechanism. J Endourol
1999; 13(3): 181–190.
23. Kuo RL, Paterson RF, Kim SC et al. Holmium Laser
Enucleation of the Prostate (HoLEP): A Technical
Update. World J Surg Oncol 2003; 1(1): 6.
24. Kuo RL, Kim SC, Lingeman JE et al. Holmium laser
enucleation of prostate (HoLEP): the Methodist
Hospital experience with greater than 75 gram enucleations. J Urol 2003; 170(1): 149–152.
25. Santa-Cruz RW, Leveillee RJ, Krongrad A. Ex vivo
comparison of four lithotripters commonly used in the
ureter: what does it take to perforate? J Endourol
1998; 12(5): 417–422.
26. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT et al.
Holmium:YAG lithotripsy yields smaller fragments
than lithoclast, pulsed dye laser or electrohydraulic
lithotripsy. J Urol 1998; 159(1): 17–23.
27. Pietrow PK, Auge BK, Zhong P et al. Clinical efficacy of a combination pneumatic and ultrasonic
lithotrite. J Urol 2003; 169(4): 1247–1249.
28. Kim SC, Matlaga BR, Tinmouth WW et al. In vitro
assessment of a novel dual probe ultrasonic intracorporeal lithotriptor. J Urol 2007; 177(4): 1363–1365.
29. Goldman DM, Pedro RN, Kossett A et al. Maximizing Stone Fragmentation Efficiency With Ultrasonic
Probes: Impact of Probe Pressure and Rotation. J Urol
2009; 181(3): 142–1433.
30. Margel D, Ehrlich Y, Brown N et al. Clinical implication of routine stone culture in percutaneous
nephrolithotomy--a prospective study. Urology 2006;
67(1): 26–29.
31. Kim SC, Tinmouth WW, Kuo RL et al. Using and
choosing a nephrostomy tube after percutaneous
nephrolithotomy for large or complex stone disease:
a treatment strategy. J Endourol 2005; 19(3):
348–352.
32. Aghamir SM, Mohammadi A, Mosavibahar SH
et al. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy
in renal anomalies. J Endourol 2008; 22(9):
2131–2134.
33. Al-Ba'adani TH, Al-Kohlany KM, Al-Adimi A et al.
Tubeless percutaneous neprolithotomy: the new gold
standard. Int Urol Nephrol 2007; 40(3): 603–608.
34. Crook TJ, Lockyer CR, Keoghane SR et al. Totally
tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol
2008; 22(2): 267–271.
35. Istanbulluoglu MO, Ozturk B, Gonen M et al. Effectiveness of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients: a prospective randomized
study. Int Urol Nephrol 2009; 41(3): 541–545.
36. Istanbulluoglu OM, Ozturk B, Cicek T et al. Case
report: bilateral simultaneous tubeless and stentless
percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2008;
22(1): 25–28.
53
37. Lee DI, Uribe C, Eichel L et al. Sealing percutaneous nephrolithotomy tracts with gelatin matrix
hemostatic sealant: initial clinical use. J Urol 2004;
171 (2 Pt 1): 575–578.
38. Mikhail AA, Kaptein JS, Bellman GC. Use of fibrin
glue in percutaneous nephrolithotomy. Urology 2003;
61(5): 910–914.
39. Noller MW, Baughman SM, Morey AF et al. Fibrin
sealant enables tubeless percutaneous stone surgery. J Urol 2004; 172(1): 166–169.
54
40. Shah HN, Hegde S, Shah JN et al. A prospective, randomized trial evaluating the safety and
efficacy of fibrin sealant in tubeless percutaneous
nephrolithotomy. J Urol 2006; 176 (6 Pt 1):
2488–2492.
41. Singh I, Saran RN, Jain M. Does sealing of the
tract with absorbable gelatin (Spongostan) facilitate
tubeless PCNL? A prospective study. J Endourol 2008;
22(11): 2485–2493.
42. Ogan K, Corwin TS, Smith T et al. Sensitivity of
chest fluoroscopy compared with chest CT and chest
radiography for diagnosing hydropneumothorax in
association with percutaneous nephrostolithotomy.
Urology 2003; 62(6): 988–992.
43. Fowler KA, Locken JA, Duchesne JH et al. US
for detecting renal calculi with nonenhanced CT as
a reference standard. Radiology 2002; 222(1):
109–113.
44. Raman JD, Bagrodia A, Gupta A et al. Natural
history of residual fragments following percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 2009; 181(3):
1163–1168.
Urol List 2011; 9(1): 49–54
Hormonální terapie
při léčbě karcinomu prostaty:
jak léčit karcinom
a neuškodit pacientovi
B. Tombal, A. Stainier
SOUHRN
KLÍČOVÁ SLOVA
Hormonální terapie (HT) představuje základní pilíř systémové léčby karcinomu prostaty. Zahrnuje androgenní deprivační terapie (operační kastrace nebo aplikace agonistů LHRH) a aplikaci antiandrogenů.
Hormonální terapie je vzhledem k tomu, že navozuje rychlou úlevu symptomů souvisejících s karcinomem
prostaty (např. bolestivost nebo obstrukce močových cest), odjakživa považována za paliativní léčbu, která
má pouze nevýznamný dopad na délku přežití pacienta. Nejnovější studie však ukazují, že v kombinaci
s ozařováním zevním paprskem nebo radikální prostatektomií zlepšuje HT u mladších pacientů s agresivním onemocněním i délku přežití. Poslední údaje však zároveň demonstrují vyšší riziko vzniku závažných
komplikací během hormonální léčby, jako jsou např. metabolický syndrom, diabetes nebo kardiovaskulární
příhody. Urologové se tedy musí přizpůsobit novým indikacím HT a zároveň se naučit užívat HT v souladu
se současnými trendy.
karcinom prostaty
hormonální terapie
agonisté LHRH
antiandrogeny
vedlejší účinky
SUMMARY
KEY WORDS
HORMONE THERAPY IN THE MANAGEMENT OF PROSTATE CANCER: TREATING THE CANCER WITHOUT
HURTING THE PATIENT
Hormone therapy (HT) is the mainstay systemic treatment of prostate cancer (PCa). Hormone therapy can
be delivered by androgen deprivation therapies (surgical castration or LHRH agonists) or by antiandrogens.
Conventionally, hormone therapy is considered as a palliative treatment since it rapidly alleviates cancer
related symptoms such as pain or urinary obstruction but modestly improves survival. However, recent publications demonstrate that HT improves survival when it is used in adjuvant to externalbeam radiotherapy
or radical prostatectomy in young patients with aggressive disease. However, treating asymptomatic men
for long periods of time also raises new concerns on sideeffects. Recent data indicate an increased risk of
developing severe complications such as metabolic syndrome, diabetes and cardiovascular events. This
implies that physicians have to adapt to these new indications and learn to deliver HT in a more holistic
approach in compliance with today’s challenges.
prostate cancer
hormone therapy
LHRH agonists
antiandrogens
side-effects
ÚVOD
Navzdory tomu, že se hormonální terapie
(HT) intenzivně užívá již po šedesát let, její
indikace se ve své podstatě nijak neliší od
přístupu, který ve 40. letech minulého století popsal Charles Huggins. Mezi hlavní
změny lze počítat skutečnost, že chirurgická kastrace byla v rámci androgenní
deprivační terapie (ADT) nahrazena užíváním agonistů hormonů uvolňujících luteinizační hormon (LHRH) a byly zavedeny
periferní antiandrogeny.
Díky zavedení screeningu PSA (prostatický specifický antigen) je onemocnění
Urol List 2011; 9(1): 55–59
u pacientů často diagnostikováno v asymptomatickém stadiu. HT je tedy v současné
době pouze výjimečně indikována s cílem
zmírnit pacientovy symptomy. Je stále
častěji indikována ihned po diagnostikování
onemocnění u všech pacientů, kteří nejsou
vhodnými kandidáty pro radikální léčbu
nebo chtějí tuto léčbu oddálit, a to navzdory
absenci jednoznačných důkazů o tom, že by
HT vedla ke zlepšení délky přežití za všech
okolností. Vzhledem k nejednoznačným
doporučením a intenzivní komerční kampani se indikace HT mezi urology, radiology
a klinickými onkology významně liší.
prof. Bertrand Tombal
Cliniques Universitaires Saint-Luc
Université Catholique de Louvain
Avenue Hippocrate 10
1200 Brussels
Belgium
[email protected]
55
Hormonální terapie při léčbě karcinomu prostaty: jak léčit karcinom a neuškodit pacientovi
Nejnovější studie potvrzují, že indikace
hormonální terapie závisí spíše na profilu
urologa (např. kvalifikace a praxe v akademických institucích) než na povaze tumoru.
Urologové mimo akademické instituce
například indikují HT častěji při léčbě
lokalizovaného karcinomu prostaty, kdy je
benefit této léčby nejistý. Tato skutečnost
podtrhuje význam postgraduálního vzdělávání, jež urologům zprostředkuje přístup
k nejnovějším poznatkům a umožní bránit
se agresivní kampani propagující LHRH
antagonisty a antiandrogeny pomocí ověřených informací. Autoři tohoto článku
hodnotí nejnovější poznatky v této oblasti
a odhalují otázky, jež je nutné řešit.
HORMONÁLNÍ TERAPIE
Indikací k použití HT pro léčbu
lokalizovaného karcinomu prostaty
(jako monoterapie) je stále méně.
U řady asymptomatických pacientů je HT
indikována pro léčbu lokalizovaného karcinomu prostaty (T1–2 N0 M0) s cílem co
nejvíce oddálit radikální léčbu. Kawakami
et al při hodnocení záznamů 7 045 mužů
s lokalizovaným karcinomem prostaty zjistili, že 14,1 % z nich bylo primárně léčeno
pomocí HT [4]. Po uplynutí pěti let bylo
67,3 % pacientů stále léčeno pomocí HT
a pouze 13,8 % pacientů podstoupilo radikální léčbu. Skutečnost, že HT při léčbě
lokalizovaného onemocnění je nejenom
neúčinná, ale paradoxně může zvyšovat
mortalitu, je velmi znepokojující. Tento
fakt jasně prokázala EPC studie zahrnující
8 113 mužů s nemetastazujícím karcinomem prostaty (všechny ve stadiu M0),
která hodnotila účinnost časné aplikace
bicalutamidu (150 mg) [5]. Po střední
době sledování 7,4 let byla u pacientů
s lokalizovaným karcinomem prostaty,
u nichž byla indikována okamžitá HT, zaznamenána jasná tendence (poměr rizik
HR: 1,16, p = 0,07) zkrácení doby přežití.
Tato skutečnost se však nevztahuje pouze
na lokalizované onemocnění. Nejnovější
studie EORTC ukazuje, že hormonální léčba
může být odložena rovněž u pacientů
s lokálně pokročilým karcinomem prostaty
(T1–2 N+ M0 nebo T3–4 Nx M0), kteří nejsou vhodnými kandidáty pro radikální
léčbu.
56
Ve studii EORTC 30891 bylo 985 pacientů, u nichž nebyla vhodná indikace
radikální léčby, náhodně randomizováno
k okamžitému zahájení HT, nebo odložení
HT až do progrese symptomů [6]. U pacientů podstupujících okamžitou ADT
(HR: 1,25, p > 0,1) bylo v důsledku menšího počtu úmrtí (nesouvisejících s karcinomem prostaty) zaznamenáno mírné
zlepšení celkové doby přežití. Doba od randomizace pacientů do progrese onemocnění refrakterního na hormonální léčbu
ani doba přežití specifická pro karcinom se
mezi oběma skupinami významně nelišily.
Střední doba od randomizace do zahájení
opožděné hormonální léčby byla 7 let,
26 % pacientů randomizovaných do této
skupiny zemřelo, aniž by kdykoli vyžadovalo léčbu. Další analýza této studie
EORTC uvádí, že riziko progrese hrozí
pouze mužům s PSA > 50 ng/ml nebo
PSADT (doba do zdvojnásobení hladiny
PSA) < 12 měsíců [7].
Tato data tedy demonstrují, že u řady
asymptomatických pacientů s lokálně
pokročilým karcinomem prostaty lze zahájení hormonální léčby odložit, a tak předejít vzniku vedlejších účinků spojených
s léčbou. Pečlivá volba pacientů na základě jejich věku, kinetiky PSA, výsledků
zobrazovacích vyšetření a Gleasonova
skóre umožňuje identifikovat ty jedince,
u nichž je okamžité zahájení ADT nezbytné.
Argumenty pro podporu HT jako
adjuvantní terapie po radikální léčbě
Jedinou randomizovanou studií, která
prokazuje významný benefit okamžité HT,
je studie ECOG srovnávající okamžitou
a odloženou léčbu u pacientů s pozitivními
lymfatickými uzlinami, kteří podstoupili
radikální prostatektomii a pánevní lymfadenektomii [8]. Po střední době sledování 11,9 let ADT vedla k významnému
zlepšení celkové doby přežití (HR: 1,84,
p = 0,04) a doby přežití specifické pro karcinom (HR: 4,09, p = 0,0004). Pacienti
zařazení do této studie však měli větší
rozsah tumoru (např. zasažení semenných
váčků, pozitivní chirurgické okraje, Gleasonovo skóre 8–10) než většina současných pacientů. Výsledky nejnovějších
studií zabývajících se radikální prosta-
tektomií nasvědčují tomu, že ne všichni
pacienti, kteří podstoupili lymfadenektomii
pro léčbu pozitivních lymfatických uzlin,
vyžadují okamžitou HT [9]. Skromný benefit HT v rámci monoterapie je v ostrém kontrastu s významným zlepšením výsledku
v případě, že je HT indikována v kombinaci
s ozařováním zevním paprskem (EBRT).
Studie EORTC 22863 prokázala, že tříletá
adjuvantní HT s aplikací agonistů LHRH
v kombinaci s EBRT u pacientů s lokálně
pokročilým karcinomem prostaty snížila
riziko úmrtí o 49 % (oproti samotné EBRT)
[10]. Studie RTOG 85-31 prokázala, že
celoživotní užívání LHRH agonistů snižuje
riziko úmrtí o 23 % (oproti samotné EBRT)
[11]. V podskupině pacientů EPC s lokálně
pokročilým karcinomem prostaty léčených
pomocí EBRT došlo po doplnění EBRT
o aplikaci bicalutamidu 150 mg/den ke
snížení rizika úmrtí o 35 % (oproti samotné
EBRT) (HR: 0,65, p = 0,03) [12]. Vhodná
délka trvání HT u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty nebyla dosud
stanovena, ačkoli nejnovější studie EORTC
doporučuje pro dosažení benefitu v délce
přežití prodloužit HT alespoň na tři roky
[13]. Kratší cyklus HT může přinášet benefit rovněž u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty s vysokým rizikem (Gleasonovo skóre > 7 nebo PSA > 20 ng/ml
nebo stadium T2c), u nichž je primárně
indikována EBRT. D´Amico et al ve své
studii randomizovali 206 pacientů
k samotné EBRT nebo EBRT v kombinaci
s šestiměsíčním cyklem HT [14]. Po střední době sledování 4,5 roku byla u pacientů
randomizovaných k EBRT + HT zaznamenána signifikantně lepší míra přežití
(88 %) než u pacientů randomizovaných
pouze k EBRT (78 %, p = 0,04).
KTEROU TERAPEUTICKOU
MODALITU ZVOLIT? SDÍLENÉ
ROZHODNUTÍ ODRÁŽEJÍCÍ
PACIENTOVO OČEKÁVÁNÍ
HT spočívá ve snížení hladiny testosteronu
(androgenní deprivační terapie) nebo
přímé blokádě androgenního receptoru
aplikací steroidních (SAA, cyproteron acetát), nebo nesteroidních (NSAA, flutamid
a bicalutamid) antiandrogenů. Antiandrogeny jsou primárně indikovány k ochraně
Urol List 2011; 9(1): 55–59
pacienta před počátečním prudkým zvýšením hladiny testosteronu vyvolaným
aplikací agonistů LHRH, mohou však být
předepsány současně s agonisty LHRH ke
zvýšení účinnosti medikamentózní kastrace (maximální androgenní blokáda,
MAB) [15].
Bicalutamid o vyšším dávkování může
být indikován jako alternativa ke kastraci
s cílem zmírnit vedlejší účinky vyvolané
androgenní deprivací [16]. Otázka, která
terapeutická modalita je nejvhodnější,
vyvolává vášnivé diskuze a je tématem
většího počtu přehledových než původních
vědeckých článků. Doposud však bylo
učiněno pouze minimum pokusů najít
modalitu odpovídající pacientovu očekávání. Pacientovi by měly být poskytnuty
vyčerpávající informace, aby si mohl sám
vybrat, který druh léčby nejlépe splňuje
jeho představy. Nyman et al [17] prokázali,
že tato strategie představuje rozumný
přístup. Plně informovaní pacienti mohou
hrát aktivní roli při volbě léčby a obvykle
jsou se svým rozhodnutím spokojeni.
Pokud souhlasíme s tím, že kontinuální
terapie pomocí agonistů LHRH představuje standardní léčebnou modalitu, je
třeba tuto informaci poskytnout pacientovi, aby mohl sám rozhodnout, zda preferuje alternativní přístup.
Pacientům, kteří hledají lepší účinek
i za cenu většího množství vedlejších
účinků, je vhodné doporučit maximální
androgenní blokádu (MAB)
Několik metaanalýz prokázalo, že MAB
poskytuje oproti monoterapii pomocí agonistů LHRH signifikantní, ačkoli omezený
benefit v době přežití (2–3 %) [18]. PCTCG
metaanalýza prokázala, že MAB zvyšuje
dobu přežití po dobu pěti let o 1,8 %
(p = 0,1) v závislosti na zvoleném typu
antiandrogenu. MAB s použitím nilutamidu a futamidu snižuje ve srovnání s kastrací riziko úmrtí o 8 % a zvyšuje dobu
přežití po dobu pěti let o 2,9 %.
Naopak MAB s aplikací cyproteron
acetátu významně zvyšuje riziko úmrtí
o 13 % a zároveň snižuje dobu přežití pěti
let o 2,8 %. Ačkoli je tato skutečnost jasně
uvedena v guidelines pro léčbu karcinomu
prostaty, bude u 35 % belgických pacientů
Urol List 2011; 9(1): 55–59
podstupujících MAB zvolen jako antiandrogen cyproteron acetát.
NSAAs zvyšují ve srovnání se samotnou kastrací míru výskytu vedlejších
účinků: průjem (10 vs 2 %), bolest v gastrointestinálním systému (7 vs 2 %) a nespecifické oftalmologické příhody (29 vs
5 %). Žádná z doposud provedených
metaanalýz však nezahrnovala studie testující účinnost bicalutamidu (50 mg), který
je vzhledem k možnosti denního dávkování a nízkému výskytu gastrointestinálních a oftalmologických vedlejších účinků
nejčastěji indikovaným antinadrogenem.
Klotz et al kalkulovali, že MAB s užitím
bicalutamidu zvyšuje míru přežití oproti
samotné kastraci o 20 % [19]. Vypočítali,
že u pacienta s očekávanou délkou života
5 let může přidání bicalutamidu (50 mg)
k aplikaci agonistů LHRH zvýšit dobu
přežití o 1,5 roku.
Pacienty, kteří se obávají vedlejších
účinků spojených s androgenní deprivační
terapií a upřednostňují lepší kvalitu života
(QoL) před delší dobou přežití, je vhodné
informovat o monoterapii s aplikací bicalutamidu o vyšší dávce.
Jedna z metaanalýz prokázala, že
léčba pomocí NSAA je s ohledem na délku
přežití srovnatelná s kastrací, je však spojena s méně závažnou toxicitou (zejména
s ohledem na ztrátu libida a fyzickou
výkonnost). To ovšem neplatí pro léčbu pomocí cyproteron acetátu, která ve srovnání
s kastrací dosahuje horšího výsledku
s ohledem na dobu do progrese onemocnění [20].
Řada studií srovnává účinnost vyšší
dávky (150 mg) bicalutamidu vs kastrace
u pacientů s lokálně pokročilým (T3/T4)
nemetastazujícím (M0) nebo metastazujícím (M1) onemocněním [16,21]. První
analýza provedená po střední době sledování 100 týdnů prokázala, že střední
doba přežití (u pacientů s metastazujícím
onemocněním M1) byla o 6 týdnů kratší
u pacientů užívajících bicalutamid než
u pacientů léčených pomocí kastrace
(HR: 1,30). Vzhledem k těmto výsledkům
nebyla aplikace bicalutamidu v dávkování
150 mg schválena agenturou EMEA ani
belgickými úřady pro léčbu metastazujícího karcinomu prostaty.
Definitivní analýza u pacientů s nemetastazujícím onemocněním (M0) byla
provedena po střední době sledování
6,3 let [16]. Studie neprokázala žádný
rozdíl mezi aplikací 150 mg bicalutamidu
a kastrací v celkové době přežití (HR: 1,05,
p = 0,7) ani v době do progrese onemocnění (HR: 1,20, p = 0,11). Naopak s ohledem na libido (p = 0,029) a fyzickou výkonnost (p = 0,046) byl zaznamenán statisticky signifikantní benefit ve skupině
pacientů užívajících bicalutamid. Bicalutamid byl v dávce 150 mg pacienty dobře
snášen, nejčastěji se vyskytující vedlejší
účinky zahrnovaly bolest v prsou a gynekomastii. Další studie rovněž potvrdily, že terapie s aplikací 150 mg bicalutamidu
vyvolává méně vedlejších účinků než
léčba pomocí agonistů LHRH, nesnižuje
denzitu kostních minerálů a má menší
dopad na lipidový metabolizmus [22,23].
Je dočasné přerušení androgenní
deprivační terapie u pacientů, kteří si
stěžují na vedlejší účinky, bezpečné?
Další alternativou pro muže, kteří nejsou
vhodnými kandidáty pro léčbu pomocí
antiandrogenů (monoterapii), je intermitentní androgenní deprivace (IAD). Několik
studií II. fáze prokázalo, že schůdnou alternativou je přerušování terapie [24].
V současné době očekáváme výsledky
prospektivních studií III. fáze, údaje týkající se doby přežití a QoL nejsou tedy ještě
plně k dispozici. Zatím se však zdá, že
s ohledem na dobu přežití jsou ADT a IAD
srovnatelné [25]. I ve fázi očekávání výsledků studií III. fáze je IAD běžně nabízena pacientům s karcinomem prostaty
v různých klinických protokolech. Přesto by
tato modalita měla být stále považována
za experimentální.
VEDLEJŠÍ ÚČINKY SPOJENÉ S ADT:
KDY SE Z LÉČBY STÁVÁ TICHÝ
ZABIJÁK
Vzhledem k tomu, že testosteron je primárně mužský hormon, vyvolává jeho potlačení řadu vedlejších účinků [26]. Až
donedávna se většina studií zabývajících
se ADT zaměřovala na „symptomatickou“
toxicitu spojenou s vysazením testosteronu, jako např. návaly horka, ztráta libida,
57
emoční labilita nebo závratě. Morbidita
spojená s ADT je však vyvolána primárně
toxickými stavy jako např. metabolický syndrom zvyšující riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění nebo osteoporózy.
Braga-Brasaria et al ve své zkřížené studii
zahrnující 58 mužů zjistili, že > 50 % pacientů léčených dlouhodobě pomocí ADT
trpělo metabolickým syndromem predisponujícím k vyššímu kardiovaskulárnímu
riziku [27].
Keating et al ve své populační studii
zahrnující 73 196 mužů prokázali, že ADT
zvyšuje riziko diabetu o 44 %, riziko
onemocnění věnčitých tepen o 16 %, riziko
infarktu myokardu o 11 % a riziko náhlého
úmrtí na srdeční příhodu o 16 % [28].
Riziko vzniku komorbidit se zdá vyšší
u pacientů s lokalizovaným onemocněním,
pacientů s onemocněním v pokročilém
stadiu a pacientů s komorbiditami mírného až závažného stupně [29,30]. Další
komplikací, kterou může vyvolávat androgenní deprivační terapie, je signifikantní
snížení denzity kostních minerálů, k němuž dochází do 12 měsíců od zahájení
léčby [31]. ADT dále u pacientů s karcinomem prostaty významně zvyšuje riziko
fraktury kosti, kyčle a obratlů [32]. Lékař
by měl zajistit adekvátní preskripci
doplňků kalcia a vitaminu D a monitorování progrese úbytku kostních minerálů
pomocí osteodenzitometrie. V případě, že
je zaznamenán úbytek kostní hmoty, je
nutné zahájit léčbu bisfosfonáty [33].
Proaktivní řešení vedlejších účinků
u pacientů užívajících ADT
Ačkoli jsou vedlejší účinky spojené s ADT
terapií dobře známy, doposud nebyla
navržena žádná proaktivní léčba. Lékař
předepisující ADT by měl svému pacientovi
poskytnout podrobné informace o vedlejších účincích spojených s léčbou (např.
o příčině snížení libida a emocionálních
změnách). Lékař by měl rovněž u svého
pacienta včas rozpoznat známky deprese
a případně ho odkázat ke specialistovi.
Mezi nejlépe popsané vedlejší účinky
androgenní terapie patří nežádoucí účinky
v sexuální oblasti zahrnující pokles libida
a erektilní dysfunkci (ED). Pokles libida je
pro řadu mužů velmi stresující, ovšem
58
Nejdůležitější informace pro klinickou praxi:
1. Moderní indikace pro hormonální léčbu karcinomu prostaty:
• okamžitá léčba symptomatických pacientů
• okamžitá léčba metastazujícího onemocnění
• okamžitá léčba lokálně pokročilého onemocnění u pacientů s PSA > 50 ng/ml nebo
PSADT < 12 měsíců
• léčba biochemické recidivy po radikální léčbě u pacientů s PSADT < 12 měsíců
• dlouhodobá adjuvantní léčba (2–3 roky) v kombinaci s ozařováním zevním paprskem
u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty
• okamžitá léčba u pacientů, u nichž jsou po radikální prostatektomii detekovány objemné
pozitivní lymfatické uzliny
2. Souhrn terapeutických modalit:
• zlatý standard představuje androgenní deprivační terapie v podobě chirurgické kastrace nebo
aplikace agonistů LHRH
• maximální androgenní blokáda v kombinaci s nesteroidními antiandrogeny prodlužuje délku
přežití o 5–20 %, je tedy vhodná pro pacienty, kteří upřednostňují maximální účinnost
• aplikace bicalutamidu (150 mg) dosahuje s ohledem na délku přežití u pacientů s onemocněním M0 stejného výsledku jako kastrace, je však pacienty lépe snášena
3. Pacienty podstupující androgenní deprivační terapii je nutné motivovat k úpravě stravy
a zvýšení tělesné aktivity, čímž minimalizují vliv změn v metabolizmu tuků a osteoporózy.
Vedle onkologických parametrů je nutné monitorovat profil lipidů a denzitu kostních minerálů.
málokdy je indikována vhodná léčba.
Z doby současné i minulé však máme
k dispozici dostatečné důkazy o tom, že
sexuální život mohou vést i muži s potlačeným testosteronem [34]. Dalším vedlejším účinkem jsou návaly horka. Tato komplikace je pro pacienty velmi zatěžující, ale
může být zmírněna změnou návyků, na
které by měl lékař pacienta upozornit
(např. nošení lehčího oděvu, vyhýbání se
prudkým změnám teploty a ostrému jídlu).
V případě, že návaly horka pacienta příliš
obtěžují, je možné zvolit jednu z následujících modalit: fytoterapie (výtažek ze šalvěje – alfala), aplikace clonidinu, velaxafinu nebo malé dávky estrogenů [35].
Lékař by měl pacienta v každém případě motivovat k úpravě životního stylu,
který bude podřízen androgenní deprivační
terapii. Osteoporóza a metabolický syndrom jsou klasickými příznaky dalších často
se vyskytujících stavů, jako např. menopauza nebo diabetes. Úpravou stravy a zvýšením tělesné aktivity může pacient minimalizovat výskyt vedlejších účinků ADT
[36,37]. Pravidelné cvičení může navíc
pomoci proti únavě, svalové slabosti a do
jisté míry přispět k lepší náladě pacienta.
Pohybové aktivity je třeba zvolit na základě
dřívějších aktivit pacienta a doplnit adekvátním přísunem kalcia a vitaminu D [38].
Speciální doporučení je rovněž nutné
poskytnout praktickému lékaři, v jehož péči
se pacient podstupující ADT nachází. Lékař
by měl pravidelně monitorovat krevní tlak,
hladinu lipidů v séru, hladinu hemoglobinu
a hladinu glukózy v séru [37].
ZÁVĚR
Navzdory tomu, že se ADT intenzivně užívá
posledních 60 let, stále představuje základní systémovou léčbu pokročilého karcinomu prostaty. Indikace se však postupně
mění. ADT je indikována spíše v časnějším
stadiu karcinomu prostaty, zejména
v kombinaci s EBRT, kdy přináší největší
benefit v době přežití. V budoucnu budou
jistě vyvinuty další terapeutické modality
a nové kombinace. V současné době je
stále více přihlíženo k preferencím pacienta
a jeho očekávání týkajících se kvality života.
Literatura
1. Huggins C, Hodges C. Studies on prostatic cancer I.
The effects of castration, of estrogen and of androgen
injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res 1941; 1: 293–297.
2. Payne HA, Gillatt DA. Differences and commonalities in the management of locally advanced prostate
cancer: results from a survey of oncologists and urologists in the UK. BJU Int 2007; 99(3): 545–553.
3. Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL et al. Characteristics of urologists predict the use of androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol
2007; 25(34): 5359–5365.
Urol List 2011; 9(1): 55–59
4. Kawakami J, Cowan JE, Elkin EP et al. Androgendeprivation therapy as primary treatment for localized
prostate cancer: data from Cancer of the Prostate
Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSURE).
Cancer 2006; 106(8): 1708–1714.
5. McLeod DG, Iversen P, See WA et al. Bicalutamide
150 mg plus standard care vs standard care alone for
early prostate cancer. BJU Int 2006; 97(2): 247–254.
6. Studer UE, Whelan P, Albrecht W et al. Immediate
or deferred androgen deprivation for patients with
prostate cancer not suitable for local treatment with
curative intent: European Organisation for Research
and Treatment of Cancer (EORTC) Trial 30891. J Clin
Oncol 2006; 24(12): 1868–1876.
7. Studer UE, Collette L, Whelan P et al. Which subgroups of patients with newly diagnosed T0-4 N0-2
M0 prostate cancer not suitable for local treatment
with curative intent (EORTC 30891) are at risk to die
from prostate cancer and benefit from immediate
androgen deprivation? European urology supplements 2007; 6(2): A19,27.
8. Messing EM, Manola J, Yao J et al. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in
patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy.
Lancet Oncol 2006; 7(6): 472–479.
9. Palapattu GS, Allaf ME, Trock BJ et al. Prostate specific antigen progression in men with lymph node
metastases following radical prostatectomy: results
of long-term followup. J Urol 2004; 172(5 Pt 1):
1860–1864.
10. Bolla M, Collette L, Blank L et al. Long-term results
with immediate an-drogen suppression and external
irradiation in patients with locally advanced prostate
cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial.
Lancet 2002; 360(9327): 103–106.
11. Pilepich MV, Winter K, Lawton CA et al. Androgen
suppression adjuvant to definitive radiotherapy in
prostate carcinoma-long-term results of phase III
RTOG 85-31. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61(5):
1285–1290.
12. See WA, Tyrrell CJ. The addition of bicalutamide
150 mg to radiotherapy significantly improves overall
survival in men with locally advanced prostate cancer.
J Cancer Res Clin Oncol 2006; 132 Suppl 1: S7–16.
13. Bolla M, van Tienhoven G, de Reijke TM et al.
Concomitant and adjuvant androgen deprivation
(ADT) with external beam irradiation (RT) for locally
advanced prostate cancer: 6 months versus 3 years
ADT--Results of the randomized EORTC Phase III trial
22961. Journal of Clinical Oncology 2007; 25(18S): 5014.
14. D’Amico AV, Manola J, Loffredo M et al. 6-month
androgen suppression plus radiation therapy vs radi-
Urol List 2011; 9(1): 55–59
ation therapy alone for patients with clinically localized prostate cancer: a randomized controlled trial.
JAMA 2004; 292(7): 821–527.
15. Labrie F, Dupont A, Belanger A. Complete androgen blockade for the treatment of prostate cancer.
Important Adv Oncol 1985: 193–217.
16. Iversen P, Tyrrel C, Kaisary A et al. Bicalutamide
Monotherapy Compared With Castration in Patients
with Non metastatic Locally Advanced Prostate
Cancer, 6.3 years of Follow-Up. J Urol 2000; 164:
1579–1582.
17. Nyman CR, Andersen JT, Lodding P et al. The patient’s choice of androgen-deprivation therapy in
locally advanced prostate cancer: bicalutamide,
a gonadotrophin- releasing hormone analogue or
orchidectomy. BJU Int 2005; 96(7): 1014–1018.
18. Prostate Cancer Trialists’ Collaborative Group.
Maximum androgen blockade in advanced prostate
cancer: an overview of the randomised trials. Lancet
2000; 355(9214): 1491–1498.
19. Klotz L, Schellhammer P, Carroll K. A re-assessment of the role of combined androgen blockade for
advanced prostate cancer. BJU Int 2004; 93(9):
1177–1182.
20. Thorpe SC, Azmatullah S, Fellows GJ et al.
A prospective, randomised study to compare goserelin acetate (Zoladex) versus cyproterone acetate
(Cyprostat) versus a combination of the two in the
treatment of metastatic prostatic carcinoma. Eur Urol
1996; 29(1): 47–54.
21. Iversen P, Tyrrell CJ, Kaisary AV et al. Casodex
(bicalutamide) 150-mg monotherapy compared with
castration in patients with previously untreated nonmetastatic prostate cancer: results fromtwo multicenter randomized trials at a median follow-up of 4 years.
Urology 1998; 51(3): 389–396.
22. Smith MR, Fallon MA, Goode MJ. Cross-sectional
study of bone turnover during bicalutamide monotherapy for prostate cancer. Urology 2003; 61(1):
127–131.
23. Smith MR, Goode M, Zietman AL et al. Bicalutamide monotherapy versus leuprolide monotherapy
for prostate cancer: effects on bone mineral density
and body composition. J Clin Oncol 2004; 22(13):
2546–2553.
24. Bhandari MS, Crook J, Hussain M. Should intermittent androgen deprivation be used in routine clinical practice? J Clin Oncol 2005; 23(32): 8212–8218.
25. Calais da silva FE, Calais da Silva F, Gonçalves F
et al. Phase III study of intermittent monotherapy
versus continuous combined androgen deprivation. Journal of Clinical Oncology 2007; 25(18S):
A5125.
26. Alibhai SM, Gogov S, Allibhai Z. Long-term side
effects of androgen deprivation therapy in men with
non-metastatic prostate cancer: a systematic literature review. Crit Rev Oncol Hematol 2006; 60(3):
201–215.
27. Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC et al.
Metabolic syndrome in men with prostate cancer
undergoing long-term androgen-deprivation therapy.
J Clin Oncol 2006; 24(24): 3979–3983.
28. Keating NL, O’Malley AJ, Smith MR. Diabetes and
cardiovascular disease during androgen deprivation
therapy for prostate cancer. J Clin Oncol 2006;
24(27): 4448–4456.
29. D’Amico AV, Chen MH, Renshaw AA et al.
Androgen suppression and radiation vs radiation
alone for prostate cancer: a randomized trial. JAMA
2008; 299(3): 289–295.
30. Efstathiou J, Bae K, Shipley W et al. Cardiovascular mortality following androgen deprivation
therapy for locally advanced prostate cancer: Analysis
of RTOG 85-31. Proceedings Of GenitoUrinary
Cancers Symposium 2008; (A11): 101.
31. Allain TJ. Prostate cancer, osteoporosis and fracture risk. Gerontology 2006; 52(2): 107–110.
32. Smith MR, Lee WC, Brandman J et al. Gonadotropin-releasing hormone agonists and fracture risk:
a claims-based cohort study of men with nonmetastatic prostate cancer. J Clin Oncol 2005;
23(31): 7897–7903.
33. Holmes-Walker DJ, Woo H, Gurney H et al.
Maintaining bone health in patients with prostate cancer. Med J Aust 2006; 184(4): 176–179.
34. Aucoin MW, Wassersug RJ. The sexuality and
social performance of androgen-deprived (castrated)
men throughout history: implications for modern day
cancer patients. Social science & medicine (1982).
2006; 63(12): 3162–3173.
35. Aubert J, Vigouroux V, Dore B. Hot flushes in men
after surgical or pharmacologic castration. Prog Urol
1995; 5(4): 507–509.
36. Gomella LG. Contemporary use of hormonal therapy in prostate cancer: managing complications and
addressing quality-of-life issues. BJU Int 2007; 99
Suppl 1: 25–9; discussion 30.
37. Moyad MA. Promoting general health during
androgen deprivation therapy (ADT): a rapid 10-step
review for your patients. Urol Oncol 2005; 23(1):
56–64.
38. Ott C, Fulton MK. Osteoporosis risk and interest in
strength training in men receiving androgen ablation
therapy for locally advanced prostate cancer. J Am
Acad Nurse Pract 2005; 17(3): 113–122.
59
Úbytek kostní hmoty
u androgen deprivační
terapie: naléhavý problém
pacientů s karcinomem
prostaty – naše zkušenosti
D. Pacík, V. Vít, J. Katolická, J. Jarkovský
KLÍČOVÁ SLOVA
SOUHRN
androgenní deprivační terapie
BMD
RANKL
denosumab
karcinom prostaty
patologické fraktury
Androgenní deprivační terapie (ADT) hraje v dnešní době nezastupitelnou roli v léčbě pacientů s lokálně
pokročilým nebo metastazujícím karcinomem prostaty. Její přínos pro prognózu pacientů s tímto onemocněním je nepochybný; méně se hovoří o úbytku kostní hmoty, ke kterému v důsledku této léčby dochází.
Úbytek kostní hmoty vlivem ADT (tzv. CTIBL – Cancer Treatment Induced Bone Loss) vede v konečném
důsledku ke zvýšené morbiditě i mortalitě a ke zvýšeným celospolečenským nákladům. Na našem souboru
104 pacientů jsme zjišťovali výskyt osteoporózy a osteopenie na základě měření kostní denzity (BMD –
Bone Mineral Density). Následující článek nabízí výsledky našeho šetření a zamýšlí se nad novou možností
léčby CTIBL, kterou představuje plně humánní monoklonální protilátka denosumab.
KEY WORDS
SUMMARY
androgen deprivation therapy (ADT)
BMD
RANKL
denosumab
prostate cancer
pathological fractures
CANCER TREATMENT INDUCED BONE LOSS (CTIBL): BURNING ISSUE IN PROSTATE CANCER PATIENTS –
OUR EXPERIENCE
Androgen deprivation therapy (ADT) is well established in locally advanced or metastatic prostate cancer
patients management. Its contribution to the prognosis of these patients is undisputable; CTIBL as its consequence is discussed in a much lesser extent. Cancer treatment induced bone loss leads ultimately to
increased morbidity and mortality as well as to increased societal costs. We investigated the presence
of osteoporosis and osteopenia based on bone mineral density measurement at DXA in a group of
104 patients at our clinic. The following article presents our data and considers new treatment option for
patients suffering from CTIBL presented by a new monoclonal antibody denosumab.
prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.1
as. MUDr. Vítězslav Vít1
prim. MUDr. Jana Katolická, Ph.D.2
RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D.3
Vyloučíme-li diagnózu „jiného zhoubného
novotvaru kůže“ (zastoupeného především
bazaliomem), byl karcinom prostaty v roce
2006 podle údajů Národního onkologického registru nejčastěji diagnostikovaným
onkologickým onemocněním mužů u nás
s počtem 4 829 nových případů, čímž
předstihl v incidenci i karcinom plic [1].
O dva roky později, v roce 2008, již bylo hlášeno 5 719 nových onemocnění, což představuje hrubou incidencí 113,1/100 000
obyvatel. Nárůst incidence a prevalence
nádorů prostaty je vysvětlován stárnutím
populace a zdokonalením a dostupností
ÚVOD
Urologická klinika LF MU, FN Brno
Onkologicko-chirurgické oddělení,
FN U Sv. Anny Brno
3
Institut biostatistiky a analýz,
MU Brno
1
2
Urologická klinika FN Brno
Jihlavská 20, 625 00 Brno
[email protected]
60
diagnostických metod, především pak
vyšetřováním prostatického specifického
antigenu (PSA). S tím souvisí i zvyšující se
podíl záchytu v časných stadiích tohoto
onemocnění, kdy dvě třetiny případů jsou
hlášeny ve stadiu I nebo II (obr. 1). Tím lze
vysvětlit stabilizovanou mortalitu navzdory
zvyšující se incidenci (obr. 2).
ANDROGENNÍ DEPRIVAČNÍ LÉČBA
A ÚBYTEK KOSTNÍ HMOTY
Mezi základní léčebné modality karcinomu
prostaty patří androgen deprivační léčba,
která tvoří základ léčby diseminovaného
onemocnění [2,3]. Časté je její užití i u pa-
Urol List 2011; 9(1): 60–64
Úbytek kostní hmoty u androgen deprivační terapie: naléhavý problém pacientů s karcinomem prostaty – naše zkušenosti
C61 – ZN předstojné žlázy – prostaty, muži
vývoj zastoupení klinických stadií
100
neznámo
st. IV
st. III
st. II
st. I
80
80
60
60
40
40
20
20
incidence ZN prostaty – muži
mortalita ZN prostaty – muži
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Analyzovaná data: n = 73 381
Obr. 1. Karcinom prostaty – zastoupení klinických stadií.
Báze validních záznamů: 104 pacientů
20
procento zastoupení (%)
16,3
14,4 14,4
15
9,6
10
8,7
7,7
7,7
7,7 7,7
5,8
5
≥ 70 let: 73,1 %, n = 76
0
61 64 67 70 73 76 79 82 85 nad
85
kategorie věku (roky)
Průměr (5% a 95% IS)
Medián (5% a 95% percentil)
74,1 (72,6; 75,6) let
74,0 (61,0; 86,0) let
Obr. 3. Věk pacientů.
cientů s lokálně pokročilým onemocněním, kde prokazatelně zlepšuje celkové
přežití i přežití bez známek nemoci v adjuvanci po radioterapii [4,5], případně
u pacientů po radikální prostatektomii
a pánevní lymfadenektomii s pozitivními
uzlinami [6] a u pacientů se vzrůstající
hladinou PSA po selhání primární léčby.
Vedle chirurgické léčby se při ADT
uplatňují nejčastěji LHRH analoga, která
zpětnovazebním mechanizmem vedou
k down regulaci androgenních receptorů
s cílem snížit hladinu testosteronu a dihydrotestosteronu na kastrační úroveň,
a tím omezit růstové stimuly pro prostatické nádorové buňky.
Urol List 2011; 9(1): 60–64
2006
2004
2002
1998
2000
1994
1996
1992
ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 6/2009
http://www.svod.cz
zdroj dat: ÚZIS ČR
< 70 let: 26,9 %, n = 28
1990
0
1988
0
1986
procentuální podíl (%)
100
Účinná léčba však přináší i nežádoucí
účinky. Pacienti jsou často postaveni před
nutnost vyrovnat se s erektilní dysfunkcí,
gynekomastií a změnou v oblasti pohlavních orgánů. Okolí pacientů může trpět
jejich výkyvy nálad, depresemi a ztrátou
energie. Vedle těchto zjevných nežádoucích účinků ADT jsou pacienti ohroženi
i plíživými změnami lipidového spektra,
rozvojem metabolického syndromu a hypertenze, jež s sebou přináší riziko vzniku
nebo zhoršení kardiovaskulárních chorob
a s nimi spojené mortality. Pro minimalizaci těchto rizik je důležité doporučení
směřující k úpravě režimu pacientů včetně
cvičení a racionální diety, což může sou-
Obr. 2. Věkově standardizovaná incidence a úmrtnost podle evropského
standardu na 100 000 obyvatel.
časně zlepšit kvalitu jejich života, včetně
zmírnění deprese a únavy.
Jedním ze skrytých rizik androgenní
deprivační léčby (ADT) je snížení denzity
kostního minerálu, které může vést až
k iatrogenně navozené osteopenii a osteoporóze a s nimi spojenými patologickými
frakturami [7]. Hovoříme o úbytku kostní
hmoty v důsledku ADT (tzv. CTIBL – Cancer
Treatment Induced Bone Loss), ve které
hraje klíčovou roli signální dráha zahrnující
RANKL (ligand receptoru aktivujícího nukleární faktor kappa B).
Je nutno si uvědomit, že věkový průměr mužů s diagnózou karcinomu prostaty
je poměrně vysoký – tři čtvrtiny pacientů je
starších 65 let. V tomto věku je zdraví kosti
ohroženo fyziologickým úbytkem kostního
minerálu, který postihuje muže obdobným
mechanizmem, jaký známe u postmenopauzální osteoporózy u žen. Muži tvoří přibližně 20 % všech pacientů s diagnostikovanou osteoporózou. Přestože z celkového
počtu fraktur proximálního femuru jich připadá na muže 25–30 %, mortalita v prvním
roce po prodělané fraktuře je dvojnásobná
ve srovnání se stejně postiženými ženami
[9]. U mužů nad 75 let je riziko úmrtí v průběhu jednoho roku po fraktuře 20,7 % ve
srovnání se 7,5% rizikem u žen.
ROLE RANK LIGANDU
V PATOGENEZI CTIBL
Pro úbytek kostní hmoty je charakteristická snížená mechanická odolnost, která
61
62
25
25,0
≥ 1,7 nmol/l: 4,8 %, n = 5
predisponuje kost k frakturám. Pevnost
kosti je dána množstvím kostního minerálu, kvalitou organické kostní matrix
a mikroarchitekturou kosti. Pro udržení
této pevnosti je důležité zachování
rovnováhy mezi odbouráváním kosti a její
novotvorbou. V 90. letech minulého století
prokázaly studie na transgenních myších,
že tato rovnováha je dána poměrem RANK
ligandu a osteoprotegerinu. RANKL je
polypeptid z rodiny TNF receptorů. Vazbou
na svůj receptor RANK na povrchu myeloidních progenitorových buněk umožní
diferenciaci a maturaci těchto prekurzorů,
jejichž fúzí vznikají velké polynukleární
osteoklasty. Vazba RANKL na receptor na
povrchu zralých osteoklastů vede k jejich
aktivaci a inhibicí apoptózy též k jejich
prodlouženému přežívání. Tomu fyziologicky brání osteoprotegerin (OPG), solubilní glykoprotein secernovaný osteoblasty. Vazbou na RANK ligand brání jeho
interakci s RANK na osteoklastech
a následné osteoklastogenezi a akcelerované osteoresorpci.
Produkce OPG je stimulována řadou
faktorů, z nichž nejdůležitější roli hrají
estrogeny. V důsledku poklesu hladiny
estrogenů u postmenopauzálních žen
dochází k nedostatečnému secernování
OPG a rozvoji postmenopauzální osteoporózy. U mužů je dostatečné množství
OPG zajištěno přeměnou androgenů na
estrogeny za účasti enzymu aromatázy. Při
hormonálně ablativní terapii, ať již chirurgické, či chemické za použití LHRH analog,
dochází v důsledku poklesu hladiny androgenů k nedostatečné přeměně na estrogeny. Následný nedostatek osteoprotegerinu vede k převaze osteoresorpce nad
osteoformací. Výsledkem je úbytek kostní
hmoty, destrukce kosti a zvýšený sklon
k frakturám i u mužů, u kterých ještě
nedošlo k rozvoji kostních metastáz.
ADT představuje velmi významný rizikový faktor – úbytek kostní hmoty v důsledku ADT je devítinásobný ve srovnání
s mladými zdravými muži a pětinásobný
oproti postmenopauzálním ženám [8].
Riziko fraktury roste s délkou podávání
ADT [10]. Ze srovnání 3 887 pacientů
s nemetastazujícím karcinomem prostaty
léčených LHRH agonisty a 7 774 pa-
20,2
20
15
12,5 12,5
10
7,7
7,7
6,7
< 1,7 nmol: 95,2 %, n = 99
5
1,9
2,9
1,0 1,0
1,0
0,0 0,0
0
0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2,1 2,3 2,5 nad
2,5
kategorie hladiny testosteronu (nmol/l)
Průměr (5% a 95% IS)
Medián (5% a 95% percentil)
0,9 (0,8; 1,0) nmol/l
1,0 (0,1; 2,1) nmol/l
Většina pacientů má hodnotu testosteronu pod 1,7 nmol/l.
Obr. 4. Hladina testosteronu.
Popisné statistiky
Parametr
Průměr
(5% a 95% IS)
0,762 (0,736; 0,789)
Medián
(5% a 95% percentil)
0,755 (0,553; 0,978)
T-skóre
-1,24 (-1,44; -1,04)
-1,30 (-2,90; 0,40)
-1,40
Z-skóre
0,05 (-0,14; 0,25)
0,10 (-1,50; 1,80)
0,60
BMD
Modus
0,744
Poznámka: u hodnoty BMD a hodnoty T-skóre nebyl snímkován 1 pacient, hodnota Z-skóre nebyla počítána u 9 pacientů
z důvodu vysokého věku.
T-skóre pacientů
Z-skóre pacientů
nepočítáno kvůli vysokému
věku: 1,0 %; n = 1
osteoporóza: 11,5 %; n = 12
Z-skóre: ≤ -1,0:
12,5 %; n = 13
norma: 34,6 %;
n = 36
věku: 8,7 %; n = 9
osteopenie: 52,9 %; n = 55
Z-skóre: > -1,0:
78,8 %; n = 82
Poznámka: norma: T-skóre > -1,0; osteopenie: T-skóre (-2,5; -1,0);
osteoporóza T-skóre ≤ -2,5.
Poznámka: nižší riziko zlomeniny: Z-skóre > -1,0;
vyšší riziko zlomeniny: Z-skóre ≤ -1,0.
Přes 50 % pacientů trpí osteopenií krčku levého femuru; 12,5 % pacientů má zvýšené riziko zlomeniny krčku levého femuru.
Obr. 5. Krček levého proximálního femuru.
cientů bez ADT vyplynula statisticky
signifikantně kratší doba do první fraktury
ve skupině pacientů s ADT podávanou
déle než rok.
Shahinian ve své studii z roku 2005
ukázal, že jeden z pěti mužů, kteří byli
léčeni LHRH agonisty, utrpěl do 4 let
patologickou frakturu. Riziko fraktury
bylo nepřímo úměrné počtu dávek ADT.
Při počtu dávek ≥ 9 bylo riziko fraktury
vyšší o 45 %, u orchiektomie dokonce
o 54 %.
VÝSLEDKY SLEDOVÁNÍ KOSTNÍ
DENZITY PACIENTŮ
S KARCINOMEM PROSTATY
V RÁMCI PRACOVIŠTĚ
UROLOGICKÉ KLINIKY
FN BOHUNICE
V našem souboru 104 pacientů jsme sledovali výskyt osteoporózy a osteopenie
u pacientů užívajících ADT. 73,1 % pacientů
bylo starších 70 let, průměrný věk pacientů
byl 74,1 let (obr. 3). Většina pacientů
(95,2 %) měla hodnoty testosteronu pod
Urol List 2011; 9(1): 60–64
Popisné statistiky
Parametr
Průměr
(5% a 95% IS)
T-skóre
-2,44 (-2,80; -2,09)
Medián
-2,30 (-5,70; 0,00)
Modus
0,00
Poznámka: hodnoty nejsou k dispozici u 9 pacientů.
T-skóre pacientů
údaje nejsou k dispozici:
8,7 %; n = 9
osteoporóza: 45,2 %; n = 47
norma: 17,3 %; n = 18
45 % pacientů má osteoporózu předloktí; dalších 29 % pak osteopenii.
Obr. 6. Předloktí.
Poznámka: bederní páteř: u BMD a T-skóre 2 pacienti nesnímkováni, u Z-skóre 8 pacientů nepočítáno z důvodu vysokého věku;
krček levého femuru a celý levý proximální femur: u BMD a T-skóre 1 pacient nesnímkován, u Z-skóre 9 pacientů
nepočítáno z důvodu vysokého věku
p* = 0,114
n = 28
n = 74
p* = 0,118
n = 27
p* = 0,069
n = 76
n = 27
n = 76
100
90
80
27,6
46,4
52,6
55,6
70
64,9
74,1
60
50
40
30
72,4
53,6
47,4
44,4
20
35,1
25,9
10
0
< 70 let
≥ 70 let
bederní páteř
< 70 let
≥ 70 let
krček levého femuru
norma
< 70 let
≥ 70 let
celý levý proximální femur
osteopenie + osteoporóza
* Fisherův exaktní test
Poznámka: norma: T-skóre > -1,0; osteopenie: T-skóre (-2,5; -1,0); osteoporóza T-skóre ≤ -2,5;
nižší riziko zlomeniny: Z-skóre > -1,0; vyšší riziko zlomeniny: Z-skóre ≤ -1,0.
Existuje statisticky významná závislost mezi osteopenií a osteoporózou krčku levé kyčle a věkem pacientů.
Obr. 7. Závislost osteopenie a osteoporózy na věku.
kastrační hodnotou (1,7 nmol/l) (obr. 4).
Údaje o délce užívání ADT jsme měli k dispozici u třetiny pacientů. Všichni dostávali
ADT po dobu ≥ 10 měsíců. Měření kostní
denzity bylo provedeno na DXA přístrojích
HOLOGIC DISCOVERY (98,1 % pacientů)
a LUNAR PRODIGY (1,9 % pacientů).
Osteoporóza byla u pacientů diagnostikována, pokud měli T-skóre ≤ -2,5, za
osteopenické byli pacienti označeni, pokud měli v měřených místech skeletu (be-
Urol List 2011; 9(1): 60–64
derní páteř, proximální femur, krček femuru,
distální 1/3 předloktí) T-skóre ≤ -1,0 a > -2,5.
Normální denzita předpokládá T-skóre
> -1,0. Riziko fraktury bylo určeno za pomoci
Z-skóre, které porovnává kostní denzitu
vyšetřovaného jedince s průměrnými hodnotami stejně starých jedinců téhož
pohlaví. Hodnoty Z-skóre pod -1,0 určuje
pacienty s vyšším rizikem zlomeniny.
Výsledky ukázaly kostní postižení srovnatelné s literárními údaji: u 74 % pacientů
jsme zaznamenali T-skóre -1,0 v oblasti
páteře, proximálního femuru nebo krčku
femuru, to znamená snížený úbytek kostní
hmoty proti normě téměř u 3/4 pacientů.
Z toho 17,3 % pacientů mělo BMD
v rozmezí hodnot pro osteoporózu a 56,7 %
pacientů mělo osteopenii. Obzvláště alarmující je více než 64% výskyt osteoporózy
nebo osteopenie v oblasti krčku levé kosti
stehenní. Průměrná hodnota BMD se
pohybovala v této lokalizaci v oblasti
osteopenie (obr. 5). Přitom většina patologických fraktur se vyskytuje v osteopenickém terénu. Ještě vyšší míru ohrožení
jsme pozorovali při měření kostní denzity
v distální třetině radia: T-skóre ≤ -2,5
svědčící pro osteoporózu jsme zaznamenali u 45 % pacientů a osteoporózu nebo
osteopenii dokonce u 74 % (obr. 6). To je
v souladu se známou skutečností, že
Collesova fraktura patří mezi první známky
osteoporózy. Mnohem závažnější však
jsou kompresivní fraktury obratlů, obzvláště pokud vedou k míšní kompresi,
a fraktury krčku kosti stehenní spojené
s výrazným snížením kvality života, imobilizací a nutností hospitalizace.
V naší populaci pacientů jsme pozorovali statisticky významnou závislost
BMD krčku levé kyčle na věku: pacienti ve
věku nad 70 let měli osteoporózu nebo
osteopenii v 72,4 %, zatímco u pacientů
do 70 let se tento nález vyskytoval jen
v 44,4 % (p = 0,018) (obr. 7). Každý
osmý pacient z našeho souboru měl
zvýšené riziko fraktury krčku kosti stehenní a každý šestý měl zvýšené riziko
kompresivní fraktury v oblasti L1–L4
páteře (obr. 8). Výsledky mohou být
poněkud zkresleny dalšími faktory přispívajícími k rozvoji osteoporózy, jako např.
komorbiditami, kouřením v anamnéze,
výskytem osteoporózy v rodině, výchozí
BMD, léčbou glukokortikoidy ap. Přesto je
zřejmé, že naše vlastní klinické zkušenosti
potvrdily četnost a závažnost této problematiky, stejně jako naléhavou potřebu
věnovat jí daleko větší pozornost než
doposud.
Bylo prokázáno, že fraktury jsou
u pacientů s karcinomem prostaty spojené
se sníženou kvalitou života a kratším
přežitím [11,12]. Z uvedeného vyplývá
63
přínos léčby, jež by dokázala snížit riziko
patologických fraktur u těchto pacientů.
Popisné statistiky
Parametr
DENOSUMAB – NOVÁ MOŽNOST
LÉČBY CTIBL
Od června roku 2010 je schválen první
léčivý přípravek pro léčbu úbytku kostní
hmoty – plně humánní protilátka denosumab cílená proti RANK ligandu. Působí
inhibici RANK ligandu, a napodobuje tak
funkci endogenního osteoprotegerinu.
Podkladem pro registraci denosumabu
byla dvojitě zaslepená studie fáze III
s 1 468 pacienty publikovaná v roce 2009
v New England Journal of Medicine, v níž
Smith demonstroval účinek denosumabu
na kostní denzitu a incidenci vertebrálních
fraktur u pacientů s nemetastazujícím karcinomem prostaty užívajícím kontinuální
ADT po dobu 6 měsíců.
V jednom rameni byl podáván subkutánně denosumab v dávce 60 mg každých
šest měsíců, v druhém rameni dostávali
pacienti placebo. Primárním cílem studie
bylo stanovení kostní denzity v bederní
páteři po dvou letech, sekundárním cílem
bylo určení BMD v ostatních lokalizacích
a dopad na incidenci vertebrálních fraktur
ve 24 měsících.
Během této doby došlo v rameni
s denosumabem ke zvýšení BMD v oblasti
bederní páteře o 5,6 %, v rameni s placebem došlo naopak k poklesu o 1,0 %.
Rozdíl byl vysoce statisticky signifikantní
(p < 0,001) od prvního měsíce až do ukončení studie. Obdobně byl v rameni s denosumabem signifikantně vyšší i nárůst
kostní denzity v oblasti proximálního femuru, krčku kosti stehenní a distální
třetiny radia ve srovnání s kontrolní
skupinou. Nemocní, kteří dostávali denosumab, měli během 36 měsíců sníženou
incidenci nových vertebrálních fraktur
(1,5 % vs 3,9 % placebo) (RR = 0,38;
95% CI, 0,19–0,78; p = 0,006) [13].
64
Průměr
(5% a 95% IS)
1,044 (1,008; 1,080)
Medián
1,026 (0,802; 1,340)
T-skóre
-0,44 (-0,77; -0,11)
-0,60 (-2,60; 2,60)
-1,40
Z-skóre
0,45 (0,10; 0,80)
0,40 (-2,00; 3,30)
0,40
BMD
Modus
0,934
Poznámka: u hodnoty BMD a hodnoty T-skóre nebyli snímkováni 2 pacienti, hodnota Z-skóre nebyla počítána u 8 pacientů
z důvodu vysokého věku.
T-skóre pacientů
Z-skóre pacientů
věku: 7,7 %; n = 8
nesnímkováno: 1,9 %; n = 2 osteoporóza: 8,7 %; n = 9
norma: 58,7 %;
n = 61
Z-skóre: ≤ -1,0:
17,3 %; n = 18
Z-skóre: > -1,0:
75,0 %; n = 78
Poznámka: nižší riziko zlomeniny: Z-skóre > -1,0;
vyšší riziko zlomeniny: Z-skóre ≤ -1,0.
Téměř 60 % pacientů netrpí žádnou formou osteoporózy bederní páteře; přes 17 % pacientů má zvýšené riziko zlomeniny bederní páteře.
Obr. 8. Bederní páteř.
ZÁVĚR
Hormonální ablace pacientů s karcinomem prostaty vede k velmi častému
úbytku kostní hmoty, jenž ohrožuje pacienty patologickými frakturami a následným snížením kvality života a zvýšenou
morbiditou a mortalitou. Monoklonální
protilátka denosumab zvyšuje kostní denzitu, snižuje riziko vertebrálních fraktur,
a představuje tak významný přínos v léčbě
těchto pacientů.
Literatura
1. ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 6/2009.
2. Heidenreich A, Aus G, Bolla M et al. EAU guidelines
on prostate cancer. Eur Urol 2008; 53: 68–80.
3. Loblaw DA, Virgo KS, Nam R et al. Initial hormonal
management of androgensensitive metastatic, recurrent, or progressive prostate cancer: 2006 update of
an American Society of Clinical Oncology practice
guideline. J Clin Oncol 2007; 25: 1596–6050.
4. Bolla M. Adjuvant hormonal treatment with radiotherapy for locally advanced prostate cancer. Eur Urol
1999; 35 (Suppl 1): S23–S26.
5. Bolla M, Collette L, Blank L et al. Long-term results
with immediate androgen suppression and external
irradiation in patients with locally advanced prostate
cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial.
Lancet 2002; 360: 103–108.
6. Messing EM, Manola J, Sarosdy M et al. Immediate
hormonal therapy compared with observation after
radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in
men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med
1999; 341: 1781–1788.
7. Higano CS. Side effects of androgen deprivation
therapy: monitoring and minimizing toxicity. Urology
2003; 61: 32–38.
8. Maillefert JF, Sibilia J, Michel F et al. Bone mineral
density in men treated with synthetic gonadotropinreleasing hormone agonists for prostatic carcinoma.
J Urol 1999; 161: 1219–1222.
9. Cooper C. The crippling consequences of fractures
and their impact on quality of life. Am J Med 1997
(suppl); 103: 12S–17S.
10. Smith MR, Lee WC, Brandman J, Wang Q,
Botteman M, Pashos CL. Gonadotropin-releasing hormone agonists and fracture risk: a claims-based
cohort study of men with nonmetastatic prostate cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 7897–903.
11. Weinfert K, Li Y, Castel L et al. The impact of skeletal-related events on health-related quality of life of
patients with metastatic prostate cancer. Ann Oncol
2002; 13 (suppl 5, abstr 662): 180.
12. Oefelein MG, Ricchiuti V, Conrad W et al. Skeletal
fractures negatively correlate with overall survival in
men with prostate cancer. J Urol 2002; 168:
1005–1007.
13. Smith MR, Egerdie B, Toriz NH et al. Denosumab
in Men Receiving Androgen-Deprivation Therapy for
Prostate Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 745–755.
Urol List 2011; 9(1): 60–64
EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY
EAU guidelines
pro léčbu poranění
močové trubice
L. MARTÍNEZ-PIÑEIRO, N. DJAKOVIC, E. PLAS, Y. MOR, R. A. SANTUCCI, E. SERAFETINIDIS,
L. N. TURKERI, M. HOHENFELLNER
EAU guidelines pro léčbu
poranění močové trubice
L. Martínez-Piñeiro, N. Djakovic, E. Plas, Y. Mor, R. A. Santucci,
E. Serafetinidis, L. N. Turkeri, M. Hohenfellner
KLÍČOVÁ SLOVA
SOUHRN
EAU guidelines
uretrální trauma
uretrální poranění
hodnocení
operační léčba
odložená léčba
Kontext: Tato guidelines byla vytvořena pod záštitou Evropské urologické asociace (EAU) s cílem pomoci
urologům při léčbě poranění močové trubice. Cíl: Stanovit nejvhodnější diagnostické postupy a terapeutické modality pro léčbu poranění močové trubice na základě hodnocení přehledu mezinárodních publikací. Sběr údajů: Byla vytvořena skupina odborníků na léčbu urologických traumat, jejíž členové měli za
úkol zrecenzovat dostupnou literaturu zaměřenou na diagnostiku a léčbu poranění močopohlavních cest
(včetně poranění močové trubice). Guidelines pro léčbu urologických traumat byla vytvořena na základě
údajů získaných z on-line průzkumu databáze MEDLINE a dalších dokumentů publikovaných před rokem
2009. Členové skupiny byli požádáni o kritické posouzení materiálu bez formálního hodnocení údajů.
K této problematice je k dispozici pouze malé množství kvalitních, randomizovaných, kontrolovaných studií,
velké množství údajů tedy bylo nashromážděno z retrospektivních studií. Členové pracovní skupiny jsou si
tohoto nedostatku vědomi. Syntéza údajů: Kompletní text guidelines je k dispozici přímo v Central Office
EAU a na webové stránce EAU (www.uroweb.org). Tento článek představuje zkrácenou verzi jedné ze sekcí
guidelines pro léčbu urologických traumat. Závěr: Předkládáme aktualizovanou verzi guidelines pro léčbu
poranění močové trubice. Cílem těchto guidelines je poskytnout pomoc praktickým urologům vzhledem
k tomu, že uretrální traumata jsou spojena s významnou morbiditou. Vzhledem k rozmanitosti poranění
močové trubice, sdružených poranění, načasování a dostupnosti terapeutických modalit a poměrně vzácnému výskytu tohoto typu traumatu je léčba poranění močové trubice mnohdy kontroverzní.
KEY WORDS
EAU Guidelines
urethral trauma
urethral injuries
assessment
surgical management
delayed management
1
~
Luis Martínez-Pineiro
2
Nenad Djakovic
Nenad Plas3
Yoram Mor4
Richard A. Santucci5
Efraim Serafetinidis6
Levent N. Turkeri7
Markus Hohenfellner8
Urology Unit, Infanta Sofia Hospital,
Madrid, Spain
2
Rupprecht Karl University
Heidelberg, Heidelberg, Germany
3
Hanusch Hospital, Vienna, Austria
4
Department of Urology, The Chaim-Sheba Medical Center, Tel-Hashomer,
Ramat-Gan, Israel
5
Detroit Receiving Hospital and
The Detroit Medical Center, Detroit,
Michigan, USA
6
Department of Urology, Sismanoglio
Hospital, Athens, Greece
7
Department of Urology, Marmara
University Hospital, Marmara
University School of Medicine,
Istanbul, Turkey
8
Rupprecht Karl University
Heidelberg, Heidelberg, Germany
1
66
SUMMARY
EAU GUIDELINES ON URETHRAL TRAUMA
Context: These guidelines were prepared on behalf of the European Association of Urology (EAU) to assist
urologists in the management of traumatic urethral injuries. Objective: To determine the optimal evaluation and management of urethral injuries by review of the world’s literature on the subject. Evidence acquisition: A working group of experts on Urological Trauma was convened to review and summarize the literature concerning the diagnosis and treatment of genitourinary trauma, including urethral trauma. The
Urological Trauma guidelines have been based on a review of the literature identified using on-line searches
of MEDLINE and other source documents published before 2009. A critical assessment of the findings was
made, not involving a formal appraisal of the data. There were few high-powered, randomized, controlled
trials in this area and considerable available data was provided by retrospective studies. The Working
Group recognizes this limitation. Evidence synthesis: The full text of these guidelines is available through
the EAU Central Office and the EAU website (www.uroweb.org). This article comprises the abridged version
of a section of the Urological Trauma guidelines. Conclusions: Updated and critically reviewed Guidelines
on Urethral Trauma are presented. The aim of these guidelines is to provide support to the practicing urologist since urethral injuries carry substantial morbidity. The diversity of urethral injuries, associated
injuries, the timing and availability of treatment options as well as their relative rarity contribute to the controversies in the management of urethral trauma.
1. ÚVOD
Skupina odborníků Evropské urologické
asociace (EAU) pro léčbu urologických
traumat připravila tato guidelines s cílem
pomoci lékařům a zdravotnickému personálu při diagnostice a léčbě urologických
poranění. Guidelines pro léčbu urologických traumat byla poprvé publikována
v roce 2003. V roce 2006 byla uveřejněna
první částečná aktualizace a v roce 2009
následovala kompletní aktualizovaná
verze.
2. SBĚR DAT
Aktualizovaná verze Guidelines pro léčbu
urologických traumat (2009) byla vytvořena na základě kritického hodnocení údajů
z on-line průzkumu databáze MEDLINE
a dalších dokumentů publikovaných před
rokem 2009. K této problematice je k dis-
Urol List 2011; 9(1): 65–78
GUIDELINES
pozici pouze malé množství kvalitních, randomizovaných, kontrolovaných studií, velké
množství údajů tedy bylo nashromážděno
z retrospektivních studií. Členové pracovní
skupiny jsou si tohoto nedostatku vědomi.
Tento článek představuje zkrácenou
verzi části guidelines pro léčbu urologických
traumat. Kompletní text guidelines je k dispozici na webové stránce EAU: http://www.
uroweb.org/professional-resources/
/guidelines/.
Tab. 1. Klasifikace tupého poranění přední a zadní močové trubice a adekvátní
léčba odpovídající stupni (grade) poranění.
Stupeň Popis
Vzhled
Léčba
I
poranění vzniklé
natažením
močové trubice
natažení močové trubice
bez známek extravazace
při uretrografii
v tomto případě není nutná
žádná léčba
II
kontuze
krev v uretrální meatu,
bez známek extravazace
při uretrografii
poranění II. a III. stupně
lze řešit konzervativně
se zavedením epicystotomie
nebo uretrálního katétru
III
parciální natržení
extravazace kontrastní látky
v místě poranění, kontrastní
látka vizualizována
v proximální části močové
trubice nebo v močovém
měchýři
poranění II. a III. stupně
lze řešit konzervativně
se zavedením epicystotomie
nebo uretrálního katétru
IV
úplné přerušení
v místě poranění, kontrastní
látka není vizualizována
v proximální části močové
trubice, přední močové trubici
nebo v močovém měchýři
epicystotomie a odložená
korekce nebo primární
endoskopická obnova
kontinuity močové trubice
u vybraných pacientů ±
± odložená korekce
V
úplné nebo
parciální přerušení
zadní močové trubice
v kombinaci
s natržením hrdla
močového měchýře,
rekta nebo vaginy
primární otevřená korekce
v místě poranění ± krev
ve vaginálním introitu u žen.
Extravazace kontrastní látky
v hrdle močového měchýře
během suprapubické
cystografie ± průnik kontrastní
látky do rekta nebo vaginy
3. SYNTÉZA ÚDAJŮ
3.1 Diagnostika a klasifikace
Poranění přední části močové trubice
mohou být způsobena tupým nebo penetrujícím poraněním [1,2–4], aplikací
konstrikčních pásků na penis nebo iatrogenním poraněním při instrumentaci.
Poranění zadní části močové trubice
vznikají při zlomeninách pánve, jež jsou
často způsobeny při dopravních nehodách
[5,6]. Traumata mohou mít různou povahu:
od prostého natažení (25 %), přes parciální rupturu (25 %), až po úplné přerušení močové trubice [6] (50 %) (úroveň
důkazu: 3).
U žen se poranění močové trubice vyskytuje velmi vzácně. Poranění uretry
u dětí se významně neliší od traumat
u dospělých, ačkoli u dětské populace se
může častěji vyskytovat poranění prostaty
a hrdla močového měchýře [1,6–8].
Klasifikace poranění uvedená v tab. 1
představuje syntézu nejlepších klasifikačních systémů a má přímý dopad na další
klinický postup. Podobně jako všechny
novější klasifikační systémy zahrnuje
rovněž anatomickou klasifikaci a umožňuje srovnání jednotlivých terapeutických
strategií a výsledků léčby [9,10]. Stupeň
poranění představuje vodítko pro další
klinický postup.
3.1.1 Klinické vyšetření
Podezření na diagnózu akutního poranění
močové trubice můžeme získat již z anamnézy. Zlomenina pánve nebo jakékoli zevní
poranění penisu nebo perinea může ukazovat na přítomnost poranění uretry
[11,12]. Detekce vysoko uložené prostaty
během digitálního rektálního vyšetření je
poměrně nespolehlivý nález, toto vyšetření
Urol List 2011; 9(1): 65–78
Tab. 2. Indikátory pro kompletní vyšetření močové trubice.
Indikátor
Komentář
krev v meatu
přítomna u 37–93 % pacientů s poraněním zadní močové
trubice a minimálně 75 % pacientů s poraněním přední
močové trubice. Dokud není provedeno vyšetření uretry
pomocí zobrazovacího vyšetření, není vhodné provádět
jakoukoli instrumentaci
krev ve vaginálním introitu
přítomna u více než 80 % žen s frakturou pánve a poraněním
močové trubice
hematurie
ačkoli se nejedná o specifický symptom, hematurie v prvním
vzorku moči může indikovat uretrální trauma
bolest při močení nebo
neschopnost močit
oba symptomy nasvědčují natržení močové trubice
hematom v perineu/na penisu
nebo otok labií
je však nezbytné pro vyloučení přítomnosti
poranění rekta.
Při absenci krve v meatu nebo hematomu na penisu je nepravděpodobné, že
došlo k poranění uretry. V tomto případě
lze přítomnost traumatu rychle vyloučit
katetrizací. Přítomnost krve v meatu je
však známkou uretrálního traumatu,
67
GUIDELINES
v tomto případě bychom měli zabránit
jakýmkoli pokusům o instrumentaci
v močové trubici, dokud není celá uretra
adekvátně vyšetřena pomocí zobrazovacího vyšetření.
U nestabilního pacienta může být nezbytné se pokusit o zavedení uretrálního
katétru, ale v případě jakýchkoli obtíží je
vhodné pod ultrazvukovou kontrolou
zavést suprapubický katétr a retrográdní
uretrogram provést později. V případě
úspěšného zavedení uretrálního katétru je
nutné po stabilizaci pacienta pomocí
radiografického nebo ultrazvukového vyšetření zkontrolovat správné umístění
Foleyho balonkového katétru v močovém
měchýři.
U penetrujících poranění je pro hodnocení potenciálního poškození tkáně
užitečné zjištění typu užité zbraně včetně
ráže náboje. U pacientů, kteří jsou při
vědomí, by měla být získána pečlivá anamnéza močení s cílem zjistit dobu posledního močení, sílu proudu moči, bolestivost
při močení a přítomnost hematurie. Přítomnost jakéhokoli klinického indikátoru
nasvědčujícímu přítomnosti akutního uretrálního traumatu vyžaduje kompletní vyšetření močové trubice (úroveň důkazu: 3).
3.1.2 Radiografické vyšetření
Dynamická retrográdní uretrografie je
považována za zlatý standard pro vyšetřování močové trubice [4,13].
Radiografické zobrazení močové trubice umožňuje klasifikovat poranění
a napomáhá při volbě další léčby. U pacientů (s polytraumatem) s dalšími četnými poraněními je obvykle indikováno
další RTG vyšetření, jako např. CT vyšetření
celého těla.
V případě podezření na poranění zadní
uretry je zavedena epicystostomie, pro
vyloučení přítomnosti poranění hrdla
močového měchýře je proveden cystogram. Pro zhodnocení lokalizace, závažnosti a délky uretrálního poranění
a funkce hrdla močového měchýře může
být později proveden simultánní cystogram
a ascendentní uretrogram. V případě, že
je plánována odložená rekonstrukce, je
toto vyšetření zpravidla indikováno po
3 měsících.
68
V případě, že není při simultánním cystogramu a uretrogramu zobrazena proximální uretra, může být indikováno zobrazovací vyšetření zadní části močové
trubice magnetickou rezonancí (MRI) [14]
nebo endoskopie suprapubickou cestou.
V rámci úvodního vyšetření poranění
močové trubice se CT ani MRI neužívá
(úroveň důkazu: 4).
3.1.3 Endoskopické vyšetření
Uretroskopie nemá při počáteční diagnostice poranění zadní močové trubice
u mužů žádný význam. Může však poskytnout užitečnou informaci při vyšetřování
parciálního natržení distální části přední
močové trubice.
U žen může být uretroskopie důležitým
doplňkem pro identifikaci a určení stadia
poranění močové trubice [15] (úroveň
důkazu: 4).
4. LÉČBA
Léčba poranění močové trubice zůstává
vzhledem k obrovské škále možných typů
poranění sdruženým poraněním a vzhledem k dostupným možnostem léčby
i nadále kontroverzním tématem. Většina
urologů má navíc s léčbou tohoto typu
traumatu pouze omezené zkušenosti
a k dispozici má pouze minimum randomizovaných prospektivních studií.
4.1 Poranění močové trubice u žen
Poranění močové trubice u žen se často
vyskytují v kombinaci s rupturou močového měchýře, a oba defekty lze tedy
korigovat během jediného výkonu. Při
poranění proximální uretry je nejvhodnější
transvezikální přístup, k poraněním distální uretry lze přistupovat vaginální cestou [4]. Rekonstrukci posttraumatických
uretrálních píštělí lze řešit transvaginálním
přístupem [16,17] (úroveň důkazu: 4).
4.2 Poranění přední močové trubice
u mužů
4.2.1 Tupé poranění
Parciální natržení lze řešit zavedením
suprapubickéko katétru nebo pomocí
uretrální katetrizace [4,18,19]. Epicystostomie má tu výhodu, že nevyžaduje žádnou manipulaci v uretře, která může
vyvolat další poranění močové trubice
[20], a rovněž umožňuje pozdější provedení simultánního vyšetření. Pokud není
močový měchýř snadno hmatný suprapubicky, měla by být epicystostomie provedena za transabdominální sonografické
kontroly (úroveň důkazu: 4).
Epicystostomie je ponechána asi
4 týdny, čímž umožníme zhojení močové
trubice. Pokud došlo k obnovení normální
mikce a není přítomna žádná extravazace
kontrastní látky ani striktura, může být
epicystostomie bezpečně odstraněna.
Mezi časné komplikace, které mohou
doprovázet akutní poranění uretry, patří
striktura a infekce.
Extravazace krve nebo moči trhlinou
močové trubice a případně semene při
noční ejakulaci u mladších pacientů
vyvolává zánětlivou reakci, která může progredovat až do vzniku abscesu. Riziko
vzniku potenciálních následků této infekce
v podobě uretrokutánní píštěle, periuretrálních divertiklů a vzácně i nekrotizující fascitidy lze snížit okamžitým provedením derivace moči spolu s podáním
odpovídajících antibiotik.
Poté, co se pacient zotaví ze sdružených poranění a dojde ke stabilizaci
uretrálního poranění, může být uretra
znovu důkladně vyšetřena pomocí radiografického vyšetření, a v případě, že je to
nezbytné, je možné naplánovat vhodnou
rekonstrukční proceduru.
Tupá poranění přední uretry jsou spojena s významnou kontuzí corpus spongiosum, která v akutní fázi znesnadňuje
stanovení hranic rozsahu poškození uretry.
Akutní ani časná uretroplastika tedy není
indikována, nejlepším řešením je v tomto
případě suprapubická derivace.
Přibližně v 50 % případů parciální ruptury přední uretry dosahuje rekanalizace
lumen močové trubice uspokojivého výsledku [19,21]. Krátké a křehké striktury
lze řešit pomocí optické uretrotomie nebo
dilatace uretry. Tužší a delší striktury
vyžadují standardní rekonstrukci uretry.
Volba techniky pro chirurgickou korekci
(anastomóza vs technika s implantací
záplaty) závisí na parametrech jako délka
a lokalizace poranění, možnost roztažení
tkáně, stupeň mobilizace a kvalita tkáně.
Urol List 2011; 9(1): 65–78
GUIDELINES
Obecně lze říci, že anastomotická uretroplastika je indikována u striktur v penilní
uretře o velikosti < 1 cm a striktur v bulbární uretře o velikosti < 2 cm.
Delší striktury přední uretry není vhodné
řešit pomocí end-to-end-anastomózy, aby
nedošlo ke vzniku chordy. V těchto případech je obvykle indikována augmentační uretroplastika. Téměř ve všech případech úplného přerušení přední uretry je
nutné po 3–6 měsících provedení anastomotické uretroplastiky nebo uretroplastiky
s použitím záplaty. Jedinou výjimku představuje poranění uretry v kombinaci s frakturou penisu, která obvykle způsobuje parciální natržení močové trubice a lze jej
korigovat při uzavření kavernózního tělesa
4.2.2 Otevřená poranění penilní močové
trubice
Poranění uretry u mužů: bodná a střelná
poranění a psí kousnutí do uretry často
zasahují penis a varlata a vyžadují okamžitou chirurgickou exploraci. Během výkonu
lze provést zhodnocení i korekci traumatu.
Ke vzniku striktury dojde u méně než 15 %
pacientů [22] (úroveň důkazu: 4).
Primární sutura uretry vyžaduje přímou
vizualizaci přerušených konců uretry a vytvoření vodotěsné anastomózy bez napětí.
Obnažení je provedeno pomocí cirkumferenciální subkoronální incize, která
umožňuje stažení kůže penisu. U některých pacientů může být nutné provedení
perineální incize, která umožní mobilizaci
bulbární uretry.
V případě kompletního přerušení
uretry je corpus spongiosum mobilizováno
k místu poranění a konce uretry jsou
vypreparovány distálně a proximálně.
Konce uretry jsou následně spatulovány
a je provedena end-to-end-anastomóza na
14 F Foleyho katétru. Malé lacerace lze
sešít jemným vstřebatelným vláknem.
Pečlivým překrytím corpus spongiosum
a přilehlé kůže lze zamezit vzniku píštělí
[3]. Debridment uretry by mělo být minimální vzhledem k tomu, že výborné
vaskulární zásobení corpus spongiosum
umožní dobré hojení.
Stejně jako při každé operaci je před
výkonem nezbytná profylaktická aplikace
Urol List 2011; 9(1): 65–78
antibiotik, ačkoli nemáme žádné důkazy
o tom, že by pooperační aplikace antibiotik
přinášela jakýkoli účinek.
Po 10–14 dnech by měl být podél
katétru in situ proveden uretrogram nebo
mikční uretrografie. Pokud nedochází v místě
anastomózy k žádnému úniku, je třeba
uretrální katétr odstranit. Pokud dochází
k extravazaci, je katétr ponechán déle
a cystouretrogram by měl být opakován
o týden později.
Pokud je při počáteční exploraci uretra
tak rozsáhle přerušena (defekty > 1–1,5 cm),
že není možné provedení primární anastomózy, je vhodné primární rekonstrukci
ukončit. Operatér by měl uretru marsupializovat v rámci přípravy na dvoufázovou
korekci uretry a zvážit provedení suprapubické derivace moči. Odložená elektivní
operace se obvykle provádí nejdříve po
3 měsících po poranění. Při počátečním
řešení poranění uretry není žádný důvod
provádět uretrální substituci s použitím
laloku nebo štěpu vzhledem k tomu, že
kontaminace nebo snížené krevní zásobení může rekonstrukci ohrozit [11] (úroveň důkazu: 4).
4.3 Poranění zadní močové trubice
Je třeba rozlišovat mezi zánětlivou/iatrogenní strikturou zadní uretry a skutečným
distrakčním defektem uretry způsobeným
frakturou pánve vzhledem k tomu, že principy jejich chirurgického řešení jsou úplně
odlišné. Termín uretrální striktura by měl
sloužit pro označení zužující se kontinuity
močové trubice, jako například striktura
svěrače způsobená instrumentací nebo
částečným natržením uretry. U kompletního přerušení uretry s distrakcí okrajů dochází k retrakci přerušených konců uretry
a prostor mezi nimi je vyplněn nejprve
pánevním hematomem a později fibrózní
tkání.
U 20–60 % pacientů dojde po traumatické ruptuře zadní uretry k erektilní
dysfunkci [23–27]. Nejdůležitějším faktorem souvisejícím s impotencí je závažnost primárního poranění. Během dvou let
od vzniku poranění může dojít ke spontánnímu obnovení potence [14]. Gibson uvádí
zlepšení sexuální funkce u 21 % pacientů
18 měsíců po výkonu (úroveň důkazu: 4).
4.3.1 Parciální ruptura uretry
Částečné natržení zadní uretry se doporučuje řešit zavedením suprapubického
nebo uretrálního katétru. Až do zahojení je
vhodné provádět ve 2týdenních intervalech retrográdní uretrografii [8,18].
Pokud je ruptura léčena samotnou
derivací, může se zahojit bez vzniku signifikantních jizev nebo obstrukce [20,28].
Jakékoli reziduální nebo další striktury lze
řešit uretrální dilatací nebo optickou uretrotomií (v případě, že jsou krátké a křehké)
nebo anastomotickou uretroplastikou
(v případě, že jsou delší a tužší) [7,18]
4.3.2. Úplné přerušení uretry
U pacientů s úplnou rupturou zadní uretry
se doporučuje zavedení suprapubického
katétru. Doposud nebylo dosaženo konsenzu mezi zastánci časného zákroku
(jenž spočívá v obnově kontinuity močové
trubice a drenáži pánevního hematomu)
a zastánci pozdější korekce defektu
močové trubice s pouhým zavedením
epicystostomie.
Pro akutní léčbu máme k dispozici
následující modality:
• primární endoskopické obnovení kontinuity uretry – obvykle indikováno během
prvních deseti dnů po poranění
• okamžitá otevřená uretroplastika, tato
modalita je však stále v experimentálním stadiu, a není tedy indikována
Pro odloženou léčbu máme k dispozici
následující modality:
• odložená primární uretroplastika (tento
výkon je indikován při první hospitalizaci
pacienta, obvykle během prvních dvou
týdnů) se užívá při primární korekci, 1–2
týdny po poranění, převážně je indikována při léčbě poranění močové trubice
u žen. Pro indikaci této modality u mužů
nemáme dispozici dostatek důkazů,
tato léčba se tedy u mužů nedoporučuje
[29].
• odložená uretroplastika (tento výkon je
indikován až po zahojení všech ostatních ortopedických poranění) představuje ≥ 3 měsíce po poranění nejčastěji
užívanou modalitu. Tato technika představuje možnost první volby a zlatý stan-
69
GUIDELINES
dard pro léčbu distrakčního defektu
distální uretry (úroveň důkazu: 3).
• odložená endoskopická incize zjizvené
tkáně mezi konci přerušené uretry, tj.
„cut to the light“ nebo podobná technika. Tato procedura je spojena s vysokou mírou selhání a je indikována pouze
výjimečně (úroveň důkazu: 4).
4.3.2.1 Primární obnovení kontinuity uretry
V uplynulých letech došlo ke změně přístupu k léčbě úplného přerušení močové
trubice. Vzhledem k tomu, že ortopedické
řešení fraktury zahrnuje v současné době
okamžitou zevní i vnitřní fixaci, stala se
novou možností volby i časná korekce
močové trubice [18].
Jestliže není indikována okamžitá
revize, lze přerušení zadní části močové
trubice řešit pomocí odložené primární
rekonstrukce. Primární obnovení kontinuity uretry vyžaduje okamžité zavedení
suprapubického katétru, samotný výkon je
zahájen po stabilizaci pacienta – obvykle
během prvních sedmi dnů po poranění,
kdy je obvykle vyřešeno krvácení v oblasti
pánve. Cíl interního obnovení kontinuity
uretry spočívá spíše v korekci přerušení
močové trubice s defektem než v prevenci
vzniku striktury.
Během endoskopického výkonu je
třeba dbát zvýšené opatrnosti, abychom zabránili poranění hrdla močového měchýře
vzhledem k tomu, že u řady pacientů se
jedná o poslední zbývající funkční svěračový mechanizmus. Pouze asi u 30 %
pacientů nedojde po odstranění katétru ke
vzniku striktury. Někteří autoři se domnívají, že korekce striktury je snazší během
odložené uretroplastiky [30,31] (úroveň
důkazu: 3).
Otevřená primární obnova kontinuity
uretry pomocí pouhého zavedení katétru
skrze defekt, bez pokusu o vytvoření anastomózy, je vhodná pouze u pacientů, kteří
podstupují otevřenou operaci břicha nebo
pánve pro korekci dalších poranění nebo
vnitřní fixaci skeletu nebo v případě
současného výskytu poranění hrdla močového měchýře nebo rekta. Současně lze
evakuovat hematom, který zabraňuje
adekvátnímu descensu pánevních orgánů
[29,32]. Abychom minimalizovali riziko
70
vzniku inkontinence a život ohrožující
infekce, je nutné provést okamžitou korekci
poranění hrdla močového měchýře a rekta
a odstranit kostní fragmenty z místa
poranění [8,33–36]. Potenciální výhoda
tohoto přístupu spočívá nejen v korekci
poranění hrdla močového měchýře a/nebo
rekta, ale rovněž ve snížení incidence
a závažnosti defektu močové trubice. Přesto
u 50–100 % pacientů dojde k opakovanému vzniku striktury (úroveň důkazu: 3).
Celkový stav pacienta a rozsah sdružených poranění ovlivňuje rozhodnutí, zda
provést primární endoskopické obnovení
kontinuity uretry. Většina pacientů s poraněním pánve vzniklým nárazem má četná
poranění dalších orgánů. Sdružené fraktury dolní končetiny mohou bránit
umístění pacienta do litotomické polohy,
v některých případech je možné provedení
flexibilní cystoskopie v poloze na břiše.
Poranění hlavy zvyšují rizika anestezie.
V případě, že jsou tyto faktory pod kontrolou, aby mohl hemodynamicky stabilní
pacient bezpečně podstoupit delší dobu
anestezie a být uveden do litotomické
polohy, může být během prvních 2 týdnů
po traumatu zváženo provedení endoskopické rekonstrukce.
Benefity primární endoskopické obnovy
močové trubice jsou srovnatelné s benefity primární otevřené operace:
• výskyt striktury je nižší než při samotném zavedení suprapubického katétru
(64 vs 100 %) [37], což umožní vyhnout
se druhé operaci pro uretrální rekonstrukci asi u 1/3 pacientů [38]
• v případě vzniku zjizvení lze snáze
dosáhnout obnovy kontinuity močové
trubice pomocí endoskopické techniky
nebo pomocí dilatace
• pokud je nutné provedení uretroplastiky,
je její provedení technicky snazší, pokud
mají prostata i uretra dobrou kontinuitu.
Nevýhodou (ve srovnání s opožděnou
rekonstrukcí) může být vyšší incidence
erektilní dysfunkce a inkontinence
[37,39] (úroveň důkazu: 3).
Tab. 3. Faktory, které mohou být překážkou pro úspěšné provedení perineální
anastomotické rekonstrukce (ať již v rámci počáteční nebo záchranné terapie)
[65,66].
Okolnosti
Alternativní procedura
distrakční defekt
delší než 7–8 cm
pro rekonstrukci může být užit tubulizovaný lalok kůže penisu nebo
perineoskrota, to se však provádí pouze ojediněle. Většina pacientů,
kteří vyžadují provedení uretroplastiky s implantací laloku, již podstoupila
neúspěšnou korekci ruptury zadní části močové trubice. V některých
případech může být nezbytné provedení záchranné operace
píštěl
léčba píštěle může vyžadovat kombinovaný abdominoperineální přístup,
který zabezpečí adekvátní uzávěr
synchronní striktura
přední uretry
přítomnost striktury v přední části močové trubice může ohrozit krevní
zásobení bulbární uretry po přerušení bulbárních arterií. V tomto případě
je nutné postupovat velmi opatrně
močová
inkontinence
vzhledem k tomu, že distální sfinkterový mechanizmus se v důsledku
přerušení močové trubice stává nefunkční, musí být močová kontinence
udržena primárně proximálním svěračem hrdla močového měchýře.
Současné poranění hrdla močového měchýře může zvyšovat riziko
inkontinence. V tomto případě je nutné provedení abdominoperineálního
přístupu, který umožňuje současnou korekci poranění hrdla močového
měchýře i uretry. Nejčastější příčinou nedostatečnosti hrdla močového
měchýře je obvodová konstrikce neporaněného hrdla močového měchýře
v důsledku zjizvení. V takových případech je obvykle možné rekonstruovat
funkční kompetenci hrdla močového měchýře jeho pečlivým uvolněním.
Toho může být dosaženo odstraněním denzní fibrózní tkáně fixující hrdlo
měchýře ke stydké kosti anteriorně nebo laterálně. Vzniku sekundárního
zjizvení můžeme zabránit implantací lokálního laloku z omenta
Urol List 2011; 9(1): 65–78
GUIDELINES
podezření na poranění uretry
retrográdní uretrogram
normální
natržení prostatomembranózní uretry
tupé
tupé
rekonstrukce,
pokud je pacient
nestabilní nebo jsou
přítomna významná
poranění,
epicystostomie
zavedení suprapubického
nebo transuretrálního
katétru
parciální ruptura
úplná ruptura
penetrující
kontuze-natažení uretry
vyšetření pro akutní chirurg. intervence:
poranění hrdla močového měchýře,
natržení rekta, močový měchýř
„pie-in-the-sky“
penetrující
rekonstrukce,
pokud je pacient
nestabilní nebo jsou
přítomna významná
poranění,
epicystostomie
epicystostomie
ano
ne
epicystostomie +
+ endoskopické obnova
kontinuity uretry
epicystostomie
striktura
nebo
bez striktury
uretrotomie
striktura
možnost volby: pokud je pacient stabilní
nebo
(< 14 dní): endoskopické obnova
kontinuity uretry
odložená uretroplastika
striktura
pokud je striktura krátká
(< 1 cm) nebo křehká
odložená endoskopická optická incize
striktura
bez striktury
sledování
pokud je striktura delší nebo
tužší
záchranná uretroplastika
Obr. 1. Léčba poranění zadní uretry u mužů (močový měchýř „pie-in-the-sky“ označuje vysoko posazený močový měchýř, což
znamená, že měchýř je významně dislokován kraniálně v důsledku pánevního hematomu).
Urol List 2011; 9(1): 65–78
71
GUIDELINES
trubice u pacientů bez poranění hrdla močového měchýře nebo rekta nedoporučuje.
Velká rozmanitost technik užívaných
pro primární obnovu kontinuity uretry komplikuje jakékoli srovnání s procedurami
pro odloženou rekonstrukci [40–43]. Okamžité provedení techniky je spojeno s při-
Technika endoskopického primárního
obnovení kontinuity močové trubice splňuje
všechna tato kritéria a měla by být
indikována, pakliže zvažujeme provedení
primární rekonstrukce. Otevřená primární
technika se však vzhledem k vyšší morbiditě pro léčbu traumat zadní části močové
bližně 35% mírou výskytu impotence,
5% mírou inkontinence a 60% mírou
vzniku striktury
Techniky pro primární obnovení kontinuity uretry [29,41–45]:
• prosté zavedení katétru překlenující
defekt
retrográdní uretrografie
extravazace
úplná ruptura
bez extravazace
kontuze močové
trubice
parciální ruptura uretry
penetrující
penetrující
tupé
pakliže je spojeno
s rupturou penisu
primární rekonstrukce
uretry
epicystostomie
striktura
pokud je striktura krátká
(< 1 cm) nebo křehká
endoskopická optická incize
primární rekonstrukce
uretry
suprapubická cystostomie nebo
zavedení transuretrálního
Foleyova katétru
bez striktury
sledování
pokud je striktura dlouhá
nebo tuhá
v případě selhání
formální rekonstrukce uretry
Obr. 2. Řešení poranění přední uretry u mužů.
72
Urol List 2011; 9(1): 65–78
GUIDELINES
• endoskopicky asistované obnovení kontinuity uretry s užitím flexibilních/rigidních endoskopů a biplanární skiaskopie
• zavedení katétru pomocí vzájemného
kontaktu sond („railroading“) nebo magnetických katétrů
• evakuace pánevního hematomu a preparace prostatického apexu (s anastomózou, nebo bez ní) na katétru.
Otevřené techniky zahrnující anastomózu mezi prostatickým apexem
a membranózní uretrou lze považovat za
formu okamžité otevřené uretroplastiky
V případě závažného poranění uretry
nemusí technika obnovení kontinuity
močové trubice umožnit úplné napojení
konců. Tah katétru znesnadňuje hojení
a může dokonce ohrozit kontinenci
[34,38]. Povzbudivé výsledky byly zaznamenány při okamžité obnově uretry s minimálním tahem bez užití speciálních
polštářků [31,40,42,44,46–60] (úroveň
důkazu: 4).
4.3.2.2 Okamžitá otevřená uretroplastika
Okamžitá otevřená uretroplastika není pro
léčbu poranění zadní uretry indikována
vzhledem ke špatné vizualizaci a neschopnosti přesně stanovit stupeň přerušení
uretry v akutní fázi, k níž přispívá rozsáhlý
otok a ekchymóza.
Výskyt inkontinence (21 %) a impotence (56 %) je vyšší než u ostatních technik popsaných v těchto guidelines [8,20,
30,35,37,61,62] (úroveň důkazu: 4).
Při léčbě poranění zadní močové trubice, kdy došlo současně k poranění hrdla
močového měchýře nebo rekta, se doporučuje okamžitá otevřená explorace, korekce
a obnovení kontinuity uretry pomocí
katétru [8,33–36]. U dětí je výskyt současného poranění hrdla močového měchýře
a prostatické uretry častější než u dospělých, byl tedy zaznamenán větší počet
případů okamžité otevřené uretroplastiky
[11] (úroveň důkazu: 4).
4.3.2.3 Opožděná primární uretroplastika
Opožděná primární uretroplastika (výkon,
který se provádí během první hospitalizace pacienta, obvykle během prvních
14 dnů po výkonu) se užívá zejména při
Urol List 2011; 9(1): 65–78
léčbě natržení uretry u žen. Doporučuje se
okamžité zavedení epicystostomie, samotná
korekce se provádí po stabilizaci pacienta,
obvykle sedmý den. Dosud bylo popsáno
méně než 50 případů (většinou se jedná
o kazuistiky) [17] (úroveň důkazu: 4).
Cílem opožděné primární rekonstrukce
je zachování co nejdelší části uretry a prevence zavzetí uretry do denzní fibrotické
tkáně, a tedy prevence inkontinence.
Chirurgická explorace by se měla provádět
retropubickou cestou u proximálních poranění a vaginální cestou u distálních poranění [8] (úroveň důkazu: 4).
4.3.2.4 Opožděná uretroplastika
Opožděná primární uretroplastika (výkon,
který je indikován až po zhojení ortopedických poranění obvykle po 3 měsících)
představuje zlatý standard pro léčbu poranění zadní uretry u mužů. Pro zabezpečení optimálního výsledku by měl být
výkon prováděn pouze v centrech
s dostatečnými zkušenostmi.
Pozdější indikace této techniky má tu
výhodu, že většina sdružených poranění
a poškození kůže a tkání stejně jako
pánevní hematom jsou v době jejího
provádění již zhojeny. Jedinou nevýhodou
tohoto přístupu je doba, kterou musí mít
pacient zavedený suprapubický katétr
před zahájením výkonu [63]. U pacientů se
zavedenou epicystotomií se doporučuje
provedení uretroplastiky až 3–6 měsíců po
poranění, což poskytne dostatek času pro
absorpci pánevního hematomu a pokles
močového měchýře a prostaty do přirozenější polohy. Běžné vyšetření před uretroplastikou zahrnuje kultivaci moči, prostý
RTG snímek pánve pro vizualizaci stupně
fraktury pánve a detekci konkrementů
v močovém měchýři, cystografii, retrográdní
uretrografii a kombinovanou cystouretrografii a snímky dokumentující pokusy
o mikci (zvýšení nitrobřišního tlaku), jež
umožní posoudit stupeň přerušení močové
trubice a funkci hrdla močového měchýře.
U některých pacientů je nezbytné provedení endoskopického vyšetření – buď
antegrádním přístupem pro hodnocení
stavu hrdla močového měchýře a detekci
případných konkrementů v močovém
měchýři, nebo retrográdním způsobem pro
hodnocení stavu přední části močové
trubice.
Většina distrakčních defektů zadní
uretry je krátká a obvykle lze vyřešit pomocí anastomózy perineálním přístupem.
V případě, že je v důsledku dislokace
prostaty prostatobulbární defekt delší než
2–3 cm nebo pokud bylo dostupné prodloužení mobilizované uretry předem zkráceno poškozením způsobeným předchozím operačním zákrokem, je nezbytné
provedení tzv. „perineálního progresivního
přístupu“. Tento přístup spočívá v provedení série kroků, jež zajistí dostatečné
uvolnění přední uretry pro přemostění až
osmicentimetrové mezery [64] (úroveň
důkazu: 4).
Kromě počáteční léčby poranění zadní
uretry může být progresivní perineální přístup úspěšně užit rovněž v rámci záchranné
(„salvage“) procedury po neúspěšné
rekonstrukci. Určité okolnosti však mohou
být překážkou pro úspěšné provedení perineální anastomotické rekonstrukce (ať již
v rámci počáteční nebo záchranné terapie). Tyto okolnosti se vyskytují u méně než
5 % případů a jsou uvedeny v tab. 3
[65,66].
4.3.2.5 Srovnání různých technik
Koraitim [36] hodnotil výsledky různých
technik ve vlastní skupině 100 pacientů
spolu s přehledem informací o 771 pacientech publikovaných v literatuře. Okamžité
a časné obnovení kontinuity uretry (n = 326)
bylo spojeno s 53% výskytem striktury,
5% výskytem inkontinence a 36% výskytem impotence. 42 % z pacientů, kteří
úspěšně podstoupili okamžité obnovení
kontinuity uretry, vyžadovalo následnou instrumentaci pro zajištění stability striktury.
U 33 % bylo nezbytné provedení uretroplastiky. Primární sutura (n = 37) byla spojena s 49% výskytem striktury, 21% výskytem inkontinence a 56% výskytem
impotence. Pro srovnání, zavedení suprapubického katétru před odloženou rekonstrukcí (n = 508) bylo spojeno s 97% výskytem striktury, 4% výskytem inkontinence a 19% výskytem impotence. Opakovaný výskyt striktury po odložené anastomotické uretroplastice byl zaznamenán
u méně než 10 % pacientů [1,23,27,67–72]
73
GUIDELINES
hematurie nebo krev ve vaginálním introitu
nebo labiální otok
uretroskopie
poranění hrdla močového měchýře nebo uretry
žádný výskyt lézí moč. měchýře/uretry
stabilní pacient
nestabilní pacient
vyšetření horních cest
močových
epicystostomie
odložená primární rekonstrukce
poranění hrdla močového
měchýře nebo proximální uretry
poranění distální uretry
retropubická rekonstrukce
uretry, močového měchýře
a pánevního dna
transvaginální rekonstrukce
uretry a pánevního dna
Obr. 3. Řešení poranění močové trubice u žen.
a riziko impotence způsobené odloženou
uretroplastikou bylo asi 5 % [18,23,27,35,
73–76].
Z těchto výsledků jasně vyplývá, že
„zlatým standardem“ zůstává odložená
rekonstrukce močové trubice, indikovaná
minimálně 3 měsíce po poranění, s užitím
jednofázového perineálního přístupu (úroveň důkazu: 3).
Výsledky u dětských pacientů jsou
srovnatelné s výsledky u dospělých, vyšší
74
incidence abdominální operace odráží
vyšší riziko poškození hrdla močového
měchýře u dětí [76,77].
4.3.2.6 Rekonstrukce neúspěšné korekce
ruptury zadní uretry
Pokud se po opožděné rekonstrukci uretry
objeví restenóza, je obvykle identifikována
do 6 měsíců.
Pravidla pro záchrannou („salvage“)
rekonstrukci jsou podobná pravidlům
pro okamžitou operaci. Samotná progresivní perineální anastomotická rekonstrukce je úspěšná v 85 % případů
záchranných uretroplastik.
Pakliže nelze provést anastomotickou
rekonstrukci, máme k dispozici následující
možnosti:
• jednofázovou substituční uretroplastiku
• dvoufázovou korekci s implantací skrotální
inlay s použitím síťky vytvořené z kožního
štěpu nebo štěpů z bukální sliznice
Urol List 2011; 9(1): 65–78
GUIDELINES
O těchto technikách však máme k dispozici pouze minimum údajů. U některých
pacientů se strikturami, které vzdorují
léčbě, je další z možností intermitentní
katetrizace (úroveň důkazu: 4).
Hlavní indikace pro kombinovaný
abdominoperineální přístup zahrnují:
• přítomnost píštělí na bázi močového
měchýře, stěně břišní nebo rektu
• přítomnost periuretrálních epiteliálních
dutin
• nemožnost uvedení pacienta do litotomické polohy [66]
Pro dosažení signifikantní redukce průtoku je nezbytné, aby došlo k opakované
stenóze lumen močové trubice ≤ 12 Fr
[81]. Striktury širokého kalibru lze pouze
sledovat nebo jemně dilatovat.
Další alternativou je optická uretrotomie, zejména v případě krátké a úzké
striktury.
4.3.2.7 Odložená endoskopická optická
incize
Tato technika je spojena s vysokou mírou
selhání a je indikována pouze ve výjimečných případech. Princip této procedury
popsal jako první Sachs v roce 1974 [81].
Epicystostomií je zavedena zahnutá
kovová sonda do slepě končící proximální
uretry, do uretry je následně zaveden
optický uretrotom a směrem k sondě jsou
provedeny incize. Techniku lze modifikovat
užitím elektrody na tzn. „cut towards the
light“ [82] nebo laseru [83].
Tato procedura je indikována pouze
u pacientů s krátkým defektem, kompetentním hrdlem močového měchýře a minimální dislokací prostaty a proximální bulbární uretry [84]. Ačkoli je obvykle možné
okamžité provedení rekonstrukce uretrální
kontinuity, dochází často k selhání léčby
Přibližně u 80 % pacientů bude nezbytné provedení uretrální dilatace, opakované provedení optické uretrotomie a transuretrální resekce striktury. Většina opakovaně provedených uretrotomií je prováděna během prvního roku sledování. V případě, že došlo k selhání uretrotomie, je
třeba zvážit další možnosti léčby vzhledem
k tomu, že opakované provedení uretrotomie
dosahuje pouze přechodného zlepšení [85].
Byly popsány případy „false route“ močové trubice a rektální perforace [84,86,
87]. Zavedení stentu se u pacientů se
strikturami po poranění pánve v současné
době nedoporučuje, neboť fibrotická tkáň
má tendenci prorůstat luminem stentu
[68,88–90].
5. DOPORUČENÍ PRO LÉČBU
PORANĚNÍ ZADNÍ A PŘEDNÍ ČÁSTI
MOČOVÉ TRUBICE
Optimální řešení poranění prostatomembranózní uretry by nemělo být nahlíženo
jako otázka odložená rekonstrukce vs jiné
druhy léčebných modalit. Každý pacient by
měl být vyšetřován a léčen dle počátečních klinických okolností.
Pro léčbu uretrálních poranění u mužů
i žen se doporučují následující algoritmy
(obr. 1–3).
6. IATROGENNÍ PORANĚNÍ
MOČOVÉ TRUBICE
Iatrogenní poranění představuje nejčastější příčinu traumatu močové trubice.
Iatrogenní poranění obvykle vzniká při
instrumentaci a zahrnuje striktury v nejrůznějších oblastech o různém stupni závažnosti, a vyžaduje tedy různé terapeutické
přístupy [91,92].
Řada iatrogenních lézí vzniká v důsledku nesprávného zavedení katétru
nebo delší doby katetrizace [93]. Tento typ
podezření na iatrogenní poranění močové trubice
(nesprávným zavedením katétru)
uretroskopie
nesprávné zavedení
předchozí výskyt striktury
zavedení katétru před vodič
suprapubický drén
bez striktury
striktura
pokud je striktura
krátká a křehká
sledování
endoskopická
optická incize
pokud je striktura
dlouhá nebo tužší
v případě
selhání
rekonstrukce
močové trubice
Obr. 4. Algoritmus pro léčbu iatrogenního poranění močové trubice vyvolaného nesprávným zavedením katétru.
Urol List 2011; 9(1): 65–78
75
GUIDELINES
iatrogenní striktura močové trubice
anastomotická striktura po radikální
prostatektomii
endoskopická optická incize hrdla
močového měchýře
dilatace
v případě selhání
otevřená operace
(opakovaná stenóza)
derivace moči
Obr. 5. Algoritmus pro léčbu striktury, k níž došlo při radikální prostatektomii.
poranění močové trubice v důsledku
rozsáhlejšího výkonu v dutině břišní nebo
radioterapie
konzervativní léčba, drenáž
derivace moči
rozsáhlá rekonstrukce
Obr. 6. Algoritmus pro léčbu striktury, k níž došlo při rozsáhlejším výkonu v dutině
břišní nebo radioterapii.
léze tvoří 32 % případů všech uretrálních
striktur [92] (úroveň důkazu: 3). Riziko
poranění močové trubice v důsledku nesprávného zavedení katétru během hospitalizace se odhaduje na 3,2 na 1 000 případů [94]. Pokud je to možné, zavedení
katétru se vzhledem k vyššímu riziku
vzniku striktury nedoporučuje u mužů,
kteří v minulosti podstoupili operační korekci hypospadie, ačkoli neexistují žádné
důkazy, které by tento předpoklad potvrzovaly. Jestliže je katetrizace u těchto
pacientů nezbytná, doporučuje se užití
katétru o menším kalibru.
Další častou příčinou iatrogenních lézí
v močové trubici jsou transuretrální výkony, zejména transuretrální resekce
76
prostaty (TURP). Při delším trvání katetrizace je primárně postižena přední část
močové trubice, hrdlo močového měchýře
obvykle nebývá zasaženo [93] (úroveň
důkazu: 1b).
Rovněž může dojít k poranění sfinkteru
se současným vznikem inkontinence
a striktury.
Jedna ze studií zahrnující pacienty,
kteří podstoupili TURP, ukazuje, že vznik
striktury byl častější při zavádění silikonového Foley katétru než při užívání latexových katétrů [95] (úroveň důkazu: 1b).
Incidence iatrogenního poranění močové
trubice po operační léčbě karcinomu
prostaty se pohybuje v rozmezí 1,1–8,4 %
v závislosti na zvolené léčbě. Riziko se zdá
nejvyšší po radikální prostatektomii nebo
brachyterapii s ozařováním zevním paprskem [96]. K iatrogennímu poranění může
dojít i při užívání nových chirurgických
modalit, jako je např. roboticky asistovaná
prostatektomie. Míra výskytu poranění je
srovnatelná (2 %) s běžnou radikální
prostatektomií [97].
K iatrogennímu poranění močové trubice může dojít při operaci břicha nebo
pánve. Pro prevenci a/nebo detekci těchto
komplikací je nutné před výkonem provedení katetrizace močového měchýře [98]
6.1 Diagnostika iatrogenního poranění
močové trubice
Symptomy poranění močové trubice zapříčiněné nesprávným zavedením katétru
nebo instrumentací zahrnují bolest
v oblasti penisu a/nebo perineu (100 %)
a krvácení v močové trubici (86 %) [94]
(úroveň důkazu: 2b).
6.2 Léčba
Vhodnou modalitou pro léčbu akutního
poranění uretry vyvolaného nevhodnou
katetrizací je přechodné překlenutí místa
poranění pomocí správně zavedeného
katétru [99]. V případě, že není zavedení
uretrálního katétru možné, může být
nezbytná endoskopická asistence nebo
zavedení epicystostomie [100] (úroveň
důkazu: 3).
Iatrogenní anastomotickou strikturu,
k níž došlo během radikální prostatektomie, lze úspěšně léčit pomocí endoskopické incize nebo resekce. V některých
případech může být nezbytné opakování
výkonu. U recidivující striktury je další
vhodnou alternativou zavedení uretrálního
stentu do hrdla močového měchýře spolu
s implantací umělého svěrače. Tento přístup je však možný pouze u vybraných
pacientů [101,102]. Další možnosti zahrnují permanentní katetrizaci, dilataci
močové trubice, intermitentní katetrizaci
nebo otevřenou operaci. Otevřená operace
s provedením vezikouretrální anastomózy
je spojena s vyšší morbiditou a rovněž
vyžaduje implantaci umělého svěrače
[103] (úroveň důkazu: 2b). K dispozici
máme pouze minimum údajů o dlouho-
Urol List 2011; 9(1): 65–78
GUIDELINES
dobých výsledcích tohoto přístupu.
Alternativní výkony u pacientů s lézemi ve
sfinkteru po TURP (inkontinence + striktura) jsou výkony, které změní konvenční
místo výtoku moči, jako např. derivace
moči, kontinentní vezikostomie nebo permanentní zavedení suprapubického katétru [104,105] (úroveň důkazu: 3).
Obr. 4–6 zobrazují algoritmus pro
léčbu striktury po poranění močové
trubice v důsledku nesprávného zavedení
katétru, radikální prostatektomie větší
operace břicha nebo radioterapie.
6.3 Doporučení pro minimalizaci rizika
vzniku iatrogenního poranění močové
trubice
• snažit se předcházet vzniku poranění
během katetrizace
• omezit dobu zavedení katétru na minimum
• při větších výkonech v dutině břišní
a pánvi by měl být pro navigaci zaveden
katétr do močové trubice
Literatura
1. Koraitim MM. Posttraumatic posterior urethral
strictures in children: a 20-year experience. J Urol
1997; 157: 641–645.
2. Nicolaisen GS,Melamud A, Williams RD et al. Rupture of the corpus cavernosum: surgical management. J Urol 1983;130: 917–919.
3. Gomez RG, Castanheira ACC, McAninch JW. Gunshot wounds to the male external genitalia. J Urol
1993; 150: 1147–1149.
4. Pontes JE, Pierce Jr JM. Anterior urethral injuries:
four years of experience at the Detroit General
Hospital. J Urol 1978; 120: 563–564.
5. Sevitt S. Fatal road accidents. Injuries, complications, and causes of death in 250 subjects. Br J Surg
1968;55:481–505.
6. Koraitim MM, Marzouk ME, Atta MA, Orabi SS. Risk
factors and mechanism of urethral injury in pelvic
fractures. Br J Urol 1996; 77: 876–880.
7. Chapple CR, Png D. Contemporary management of
urethral trauma and the post-traumatic stricture. Curr
Opin Urol 1999; 9: 253–260.
8. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: the
unresolved controversy. J Urol 1999; 161: 1433–1441.
9. Goldman SM, Sandler CM, Corriere Jr JN et al. Blunt
urethral trauma: a unified, anatomical mechanical
classification. J Urol 1997; 157: 85–89.
10. Al-Rifaei M, Eid NI, Al-Rifaei A. Urethral injury secondary to pelvic fracture: anatomical and functional classification. Scand J Urol Nephrol 2001; 35: 205–211.
11. Armenakas NA, McAninch JW. Acute anterior urethral injuries: diagnosis and initial management. In:
McAninch JW, editor. Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996: 543–550.
12. Armenakas NA, McAninch JW. A uniform approach
to urethroplasty. Probl Urol 1994; 8: 254–268.
13. Colapinto V. Trauma to the pelvis: urethral injury.
Clin Ortho Rel Res 1980; 151: 46–55.
14. Koraitim MM, Reda SI. Role of magnetic resonance imaging in assessment of posterior urethral
distraction defects. Urology 2007; 70: 403–406.
Urol List 2011; 9(1): 65–78
15. McAninch JW. Urethral injuries in female subjects
following pelvic fractures (editorial comment). J Urol
1992; 147: 143.
16. Perry MO, Husmann DA. Urethral injuries in female subjects following pelvic fractures. J Urol 1992;
147: 139–143.
17. Hemal AK, Dorairajan LN, Gupta NP. Posttraumatic complete and partial loss of urethra with pelvic
fracture in girls: an appraisal of management. J Urol
2000; 163: 282–287.
18. Venn SN, Mundy AR. Trauma and reconstruction.
The immediate management of major trauma to the
urinary tract. Eur Urol 1998; 33: 1–8.
19. Jackson DH, Williams JL. Urethral injury: a retrospective study. Br J Urol 1974; 46: 665–676.
20. Glassberg KI, Tolete-Velcek F, Ashley R et al.
Partial tears of prostatomembranous urethra in children. Urology 1979; 13: 500–504.
21. Cass AS, Godec CJ. Urethral injury due to external
trauma. Urology 1978; 11: 607–611.
22. Husmann DA, Boone TB, Wilson WT. Management
of low velocity gunshot wounds to the anterior urethra: the role of primary repair versus urinary diversion alone. J Urol 1993; 150: 70–72.
23. Martınez-Pineiro JA, Carcamo P, Garcıa Matres MJ
et al. Excision and anastomotic repair for urethral
stricture disease: experience with 150 cases. Eur Urol
1997; 32: 433–441.
24. Gibson GR. Impotence following fractured pelvis
and ruptured urethra. Br J Urol 1970; 42: 86–88.
25. King J. Impotence after fractures of the pelvis.
J Bone Joint Surg Am 1975; 57: 1107–1109.
26. Dhabuwala CB, Hamid S, Katsikas DM et al. Impotence following delayed repair of prostatomembranous urethral disruption. J Urol 1990; 144: 677–678.
27. Corriere JN. 1-Stage delayed bulboprostatic anastomotic repair of posterior urethral rupture: 60 patients with 1-year followup. J Urol 2001; 165:
404–407.
28. Turner-Warwick R. Prevention of complications
resulting from pelvic fracture urethral injuries–and
from their surgical management. Urol Clin North Am
1989; 16: 335–338.
29. Turner-Warwick R. Complex traumatic posterior
urethral strictures. J Urol 1977; 118: 564–574.
30. Mundy AR. The role of delayed primary repair in
the acute management of pelvic fracture injuries of
the urethra. Br J Urol 1991; 68: 273–276.
31. Mouraviev VB, Coburn M, Santucci RA. The treatment of posterior urethral disruption associated with
pelvic fractures: comparative experience of early
realignment versus delayed urethroplasty. J Urol
2005; 173: 873–876.
32. Onen A, Ozturk H, Kaya M et al. Long-term outcome of posterior urethral rupture in boys: a comparison of different surgical modalities. Urology 2005; 65:
1202–1207.
33. Antoci JP, Schiff Jr MJ. Bladder and urethral
injuries in patients with pelvic fractures. J Urol 1982;
128: 25–26.
34. Berman AT, Tom L. Traumatic separation of the
pubic symphysis with associated fatal rectal tear:
a case report and analysis of mechanism of injury.
J Trauma 1974; 14: 1060–1067.
35. Muhlbauer S, Bard RH. Early definitive urologic
management of patient with crush pelvic trauma and
deep perineal laceration. Urology 1980; 15: 56–59.
36. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries:
evaluation of various methods of management. J Urol
1996; 156: 1288–1291.
37. Webster GD, Mathes GL, Selli C. Prostatomembranous urethral injuries: a review of the literature and
a rational approach to their management. J Urol
1983; 130: 898–902.
38. Dixon CM. Diagnosis and acute management of
posterior urethral disruptions. In: McAninch JW, editor.
Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia,
PA: WB Saunders; 1996: 347–355.
39. Coffield KS, Weems WL. Experience with management of posterior urethral injury associated with
pelvic fracture. J Urol 1977; 117: 722–724.
40. Follis HW, Koch MO, McDougal WS. Immediate
management of prostatomembranous urethral disruptions. J Urol 1992; 147: 1259–62.
41. Herschorn S, Thijssen A, Radomski SB. The
value of immediate or early catheterization of the
traumatized posterior urethra. J Urol 1992; 148:
1428–1431.
42. Porter JR, Takayama TK, Defalco AJ. Traumatic
posterior urethral injury and early realignment using
magnetic urethral catheters. J Urol 1997; 158:
425–430.
43. Guille F, Cipolla B, Leveque JM et al. Early endoscopic realignment of complete traumatic rupture of
the posterior urethra. Br J Urol 1991; 68: 178–180.
44. Gelbard MK, Heyman AM, Weintraub P. A technique for immediate realignment and catheterization
of the disrupted prostatomembranous urethra. J Urol
1989; 142: 52–55.
45. Ragde H, McInnes GF. Transpubic repair of the
severed prostatomembranous urethra. J Urol 1969;
101: 335–337.
46. Gibson GR. Urological management and complications of fractured pelvis and rupture urethra. J Urol
1974; 111: 353–355.
47. Crassweller PO, Farrow GA, Robson CJ et al.
Traumatic rupture of the supramembranous urethra.
J Urol 1977; 118: 770–771.
48. Malek RS, O’Dea MJ, Kelalis PP. Management of
ruptured posterior urethra in childhood. J Urol 1977;
117: 105–109.
49. Cohen JK, Berg G, Carl GH et al. Primary endoscopic realignment following posterior urethral disruption. J Urol 1991; 146: 1548–1550.
50. Melekos MD, Pantazakos A, Daouaher H et al.
Primary endourologic re-establishment of urethral
continuity after disruption of prostatomembranous
urethra. Urology 1992; 39: 135–138.
51. el-Abd SA. Endoscopic treatment of posttraumatic
urethral obliteration: experience in 396 patients.
J Urol 1995; 153: 67–71.
52. Gheiler EL, Frontera JR. Immediate primary realignment of prostatomembranous urethral disruptions
using endourologic techniques. Urology 1997; 49:
596–599.
53. Londergan TA, Gundersen LH, van Every MJ. Early
fluoroscopic realignment for traumatic urethral
injuries. Urology 1997; 49: 101–103.
54. Elliott DS, Barrett DM. Long-term follow-up and
evaluation of primary realignment of posterior urethral disruptions. J Urol 1997; 157: 814–816.
55. Rehman J, Samadi D, Ricciardi Jr R et al. Early
endoscopic realignment as primary therapy for complete posterior urethral disruptions. J Endourol 1998;
12: 283–289.
56. Sahin H, Bircan MK, Akay AF et al. Endoscopic
treatment of complete posterior urethral obliteration.
Acta Urol Belg 1998; 66: 21–24.
57. Tahan H, Randrianantenaina A, Michel F. Treatment of complete rupture of the posterior urethra by
endoscopic treatment. Prog Urol 1999; 9: 489–495
[article in French].
58. Jepson BR, Boullier JA, Moore RG et al. Traumatic
posterior urethral injury and early primary endoscopic
realignment: evaluation of long-term follow-up.
Urology 1999; 53: 1205–1210.
59. Asci R, Sarikaya S, Buyukalpelli R et al. Voiding
and sexual dysfunctions after pelvic fracture urethral
injuries treated with either initial cystostomy and
delayed urethroplasty or immediate primary urethral
realignment. Scand J Urol Nephrol 1999; 33:
228–233.
77
GUIDELINES
60. Ying-Hao S, Chuan-Liang X, Xu G et al. Urethroscopic realignment of ruptured bulbar urethra. J Urol
2000; 164: 1543–1545.
61. Weems WL. Management of genitourinary injuries
in patients with pelvic fractures. Ann Surg 1979; 189:
717–723.
62. Mark SD, Webster GD. Reconstruction of the failed
repair of posterior urethral rupture. In: McAninch JW, editor. Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia,
PA: WB Saunders; 1996: 439–451.
63. Chapple C, Barbagli G, Jordan G et al. Consensus
statement on urethral trauma. BJU Int 2004; 93:
1195–1202.
64. Webster GD, Ramon J. Repair of pelvic fracture
posterior urethral defects using an elaborated perineal approach: experience with 74 cases. J Urol
1991; 145: 744–748.
65. Webster GD, Ramon J, Kreder KJ. Salvage posterior urethroplasty after failed initial repair of pelvic
fracture membranous urethral defects. J Urol 1990;
144: 1370–1372.
66. MacDiarmid S, Rosario D, Chapple CR. The importance of accurate assessment and conservative management of the open bladder neck in patients with
post-pelvic fracture membranous urethral distraction
defects. Br J Urol 1995; 75: 65–67.
67. Mundy AR. Urethroplasty for posterior urethral
strictures. Br J Urol 1996; 78: 243–247.
68. Jordan GH. Management of membranous urethral
distraction injuries via the perineal approach. In:
McAninch JW, editor. Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996: 393–409.
69. Santucci RA, Mario LA, McAninch JW. Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral stricture: analysis of 168 patients. J Urol 2002; 167: 1715–1719.
70. Zinman LM. The management of traumatic posterior urethral distraction defects (editorial). J Urol
1997; 157: 511–512.
71. Corriere Jr JN, Rudy DC, Benson GS. Voiding and
erectile function after delayed one-stage repair of posterior urethral disruption in 50 men with fractured
pelvis. J Trauma 1994; 37: 587–590.
72. Flynn BJ, Delvecchio FC, Webster GD. Perineal
repair of pelvic fracture urethral distraction defects:
experience in 120 patients during the last 10 years.
J Urol 2003; 170: 1877–1880.
73. Webster GD. Impotence following delayed repair
of prostatomembranous urethral disruption (editorial
comment). J Urol 1990; 144: 678.
74. Fiala R, Zatura F, Vrtal R. Personal experience with
treatment of posttraumatic urethral distraction
defects. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2001; 68:
99–104 [article in Czech].
75. Koraitim MM. The lessons of 145 posttraumatic
posterior urethral strictures treated in 17 years. J Urol
1995; 153: 63–66.
78
76. Podesta ML. Use of the perineal and perinealabdominal (transpubic) approach for delayed management of pelvic fracture urethral obliterative strictures in children: long-term outcome. J Urol 1998;
160: 160–164.
77. Hafez AT, El-Assmy A, Sarhan O et al. Perineal
anastomotic urethroplasty for managing post-traumatic urethral strictures in children: the long-term outcome. BJU Int 2005; 95: 403–406.
78. Wadhwa SN, Chahal R, Hemal AK et al. Management of obliterative posttraumatic posterior urethral strictures after failed initial urethroplasty. J Urol
1998; 159: 1898–1902.
79. Cooperberg MR, McAninch JW, Alsikafi NF et al.
Urethral reconstruction for traumatic posterior urethral disruption: outcomes of a 25-year experience.
J Urol 2007; 178: 2006–2010.
80. Pierce Jr JM. Management of dismemberment of
the prostaticmembranous urethra and ensuing stricture disease. J Urol 1972; 107: 259–264.
81. Sachse H. Zur behandlung der Harnrohrenstriktur: Die transuretrale schlitzung unter Sicht mit scharfem Schinitt. Fortschr Med 1974; 92: 12–15 [article
in German].
82. Blandy JP. Urethral stricture. Postgrad Med
J 1980; 56: 383–418.
83. Dogra PN, Nabi G. Core-through urethrotomy using
the neodymium: YAG laser for obliterative urethral
strictures after traumatic urethral disruption and/or
distraction defects: long-term outcome. J Urol 2002;
167(2 Pt 1): 543–546.
84. deVries CR, Anderson RU. Endoscopic urethroplasty:
an improved technique. J Urol 1990;143:1225–6.
85. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in
the management of anterior urethral strictures:
longterm follow-up. J Urol 1996; 156: 73–75.
86. Gupta NP, Gill IS. Core-through optical internal
urethrotomy in management of impassable traumatic
posterior urethral strictures. J Urol 1986; 136:
1018–1021.
87. Yasuda T, Yamanishi T, Isaka S et al. Endoscopic
re-establishment of membranous urethral disruption.
J Urol 1991; 145: 977–979.
88. Williams G. Stents in the lower urinary tract. Am
Urol Assoc Update Ser 1993; 12: 26.
89. Milroy EJ, Chapple CR, Eldin A et al. A new treatment for urethral strictures–a permanently implanted
urethral stent. J Urol 1989; 141: 1120–1122.
90. Baert L, Verhamme L, Van Poppel H et al. Longterm consequences of urethral stents. J Urol 1993;
150: 853–855.
91. Jordan GH, Schlossberg SM. Surgery of the
penis and urethra. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, editors. Campbell’s Urology.
8th ed. Philadephia, PA: WB Saunders; 2002:
3886–3952.
92. Fenton AS, Morey AF, Aviles R et al. Anterior urethral stricture: etiology and characteristics. Urology
2005; 65: 1055–108.
93. Hammarsten J, Lindqvist K. Suprapubic catheter
following transurethral resection of the prostate:
a way to decrease the number of urethral strictures
and improve the outcome of operations. J Urol 1992;
147: 648–651.
94. Kashfi L, Messer K, Barden R et al. Incidence and
prevention of iatrogenic urethral injuries. J Urol 2008;
179: 2254–2257.
95. Hammarsten J, Lindqvist K, Sunzel H. Urethral
strictures following transurethral resection of the
prostate. The role of the catheter. Br J Urol 1989; 63:
397–400.
96. Elliott SP, Meng MV, Elkin EP et al. CaPSURE
investigators. Incidence of urethral stricture after primary treatment for prostate cancer: data from
CaPSURE. J Urol 2007; 178: 529–534.
97. Msezane LP, Reynolds WS, Gofrit ON et al.
Bladder neck contracture after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: evaluation of incidence
and risk factors and impact on urinary function.
J Endourol 2008; 22: 97–104.
98. Polat O, Gul O, Aksoy Y et al. Iatrogenic injuries
to ureter, bladder and urethra during abdominal
and pelvic operations. Int Urol Nephrol 1997; 29:
13–18.
99. Gokalp A, Yildirim I, Aydur E et al. How to manage
acute urethral false passage due to intermittent
catheterization in spinal cord injured patients who
refused insertion of an indwelling catheter. J Urol
2003; 169: 203–206.
100. Maheshwari PN, Shah HN. Immediate endoscopic management of complete iatrogenic anterior
urethral injuries: a case series with long-term results.
BMC Urol 2005; 5: 13.
101. Eisenberg ML, Elliott SP, McAninch JW. Preservation of lower urinary tract function in posterior urethral stenosis: selection of appropriate patients for
urethral stents. J Urol 2007; 178: 2456–2460.
102. Elliot DS, Boone TB. Combined stent and artificial urinary sphincter for management of severe
recurrent bladder neck contracture and stress incontinence after prostatectomy: a long-term evaluation.
J Urol 2001; 165: 413–415.
103. Elliott SP, McAninch JW, Chi T et al. Management
of severe urethral complications of prostate cancer
therapy. J Urol 2006; 176 (6 Pt 1): 2508–2513.
104. Chrouser KL, Leibovich BC, Sweat SD et al.
Urinary fistulas following external radiation or permanent brachytherapy for the treatment of prostate
cancer. J Urol 2005; 173: 1953–1957.
105. Marguet C, Raj GV, Brashears JH et al. Rectourethral fistula after combination radiotherapy for
prostate cancer. Urology 2007; 69: 898–901.
Urol List 2011; 9(1): 65–78
duod inz A4 k1.indd 1
4/11/11 3:58:24 PM
Zoladex_210x297mm.indd 1
2/17/11 5:41:35 PM

Poranění močových cest Rekonstrukce a dysfunkce dolních

Transkript

Podobné dokumenty

EAU guidelines pro léčbu poranění močové trubice

Monitoring KT 34

Klinické studie přípravku ArginMax® ArginMax pro muže

zde - Frejkovy dny 2016

ZÁŘÍ 2011 - Městská nemocnice v Litoměřicích

PROSINEC 2011 - Městská nemocnice v Litoměřicích

Benigní prostatická hyperplazie Mikční dysfunkce

Registr pacientů s nádory močového měchýře indikovaných k

Seznam publikační činnosti

Laparoskopické operace v urologii

Léčba močových kamenů v ledvině a močovodu

Nasodren Monografie říjen 2010