[Accuracy of placenta accreta ultrasound prediction in clinical work

Možnosti ultrazvukové predikce placenta accreta
v klinické praxi
Čes. Gynek.
2012, 77, č. 6
s. 498–501
Accuracy of placenta accreta ultrasound prediction in clinical work
Žižka Z., Beitlová P., Hubka P., Fait T., Drahorádová P., Calda P.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc.
ABSTRACT
Objective: To evaluate accuracy of placenta accreta ultrasound prediction in own group of patiens.
Design: Retrospective analysis.
Setting: Departement of Obstetrics and Gynaecology, 1st Faculty of Medicine, Charles University and
General Faculty Hospital, Prague.
Methods: We retrospectively evaluated a group of 12 patients, that had undergone ultrasound
examination during pregnancy at our department and afterwards had been diagnosed during caesarean
section (CS) with placenta accreta (years 2010–2011).
Results: 11 out of 12 women in our group had at least one of the risk factors (placenta praevia, previous
SC, history of uterine surgery). During US examination, suspicion of placenta accreta was raised at 7 out
of 12 women.
In 5 cases we have performed elective CS and in 7 cases CS was done after onset of the labour (in 4 cases
the reason was severe bleeding). The peripartal blood loss ranged from 500 ml to 7000 ml. Due to life
threatening bleeding in 5 cases (42%), abdominal hysterectomy was performed. Placenta accreta was
successfully diagnosed in cases with hysterectomy by US in 80 percent (4/5). Histological examination
of the uterus confirmed in 2 cases placenta accreta, in 2 cases placenta increta and in 1 case placenta
percreta.
Conclusion: US diagnosis of placenta accreta is possible, with success rate of 58 percent (7/12).
Early diagnosis helps to properly set up CS and consult the patient about the risk of unavoidable
hysterectomy.
Key words: diagnosis, placenta accreta, ultrasound.
SOUHRN
Cíl studie: Hodnocení míry úspěšnosti ultrazvukové diagnostiky placenta accreta ve vlastním souboru
pacientek.
Typ studie: Retrospektivní analýza.
Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha.
Metodika: Retrospektivně jsme hodnotili anamnestické údaje a přítomnost ultrazvukových markerů
v souboru 12 pacientek, které absolvovaly v letech 2010 – 2011 na našem pracovišti ultrazvukové
vyšetření (UZ) a u kterých byla následně během císařského řezu diagnostikována placenta accreta.
Výsledky: Alespoň jeden z rizikových faktorů (placenta praevia, stav po císařském řezu, stav po výkonech
na děloze) mělo 11 z 12 žen v souboru. U 7 žen bylo během ultrazvukového vyšetření před porodem
vysloveno podezření na placenta accreta.
Gravidita byla následně v 5 případech ukončena elektivním císařským řezem a v 7 případech
v průběhu porodu (z toho 4× pro krvácení). Krevní ztráta se peripartálně pohybovala od 500 ml do
7000 ml. Z důvodu život ohrožujícího krvácení byla v 5 případech (42 %) provedena abdominální
hysterektomie. Úspěšnost ultrazvukové diagnostiky placenta accreta u případů s hysterektomií byla
80 % (4/5). Histologicky byla dvakrát potvrzena placenta accreta, dvakrát placenta increta a jednou
placenta percreta.
Závěr: UZ diagnostika placenta accreta je možná a u našich případů se zdařila v 58 % (7/12). Včasná
diagnostika umožňuje adekvátní předoperační přípravu a konzultaci pacientky s poučením o vysokém
riziku nutnosti provedení hysterektomie.
Klíčová slova: diagnostika, placenta accreta, ultrazvuk.
498
ÚVOD
S celosvětově rostoucí incidencí císařských řezů roste
i riziko výskytu placenta accreta. Tato potenciálně život
ohrožující komplikace se vyskytuje v jednom z 533
těhotenství [9]. Vedle atonie děložní a diseminované
intravaskulární koagulace patří k nejvýznamnější příčině
provedení hysterektomie po porodu. Mezi rizikové faktory [1] patří přítomnost vcestného lůžka (placenta praevia), stav po císařském řezu (SC), stav po předchozích
zákrocích na děloze (např. instrumentální revize dutiny
děložní, lysis manualis placentae, myomektomie apod.).
Včasná diagnostika tohoto stavu je předmětem zájmu,
protože krevní ztráta může nabýt rozměrů život ohrožujícího krvácení a mnohdy je nutné provést z vitální
indikace hysterektomii.
Normální placenta niduje po stratum basalis endometrii. Placenta accreta prorůstá do myometria, avšak bez
jeho zeslabení. Placenta increta prorůstá myometriem
a zeslabuje jej a placenta percreta prorůstá skrze celé
myometrium až k seróze.
Obr. 3. Turbulentní vysokorychlostní tok v retroplacentárních cévách
Obr. 4. Hypervaskularizace mezi vpředu uloženou placentou
a močovým měchýřem
Obr. 1. Cévní intraplacentární lakuny (vzhled „ementálu“)
Obr. 2. Ztráta hypoechogenní linie retroplacentárně
Obr. 5. Hypervaskularizace mezi vzadu uloženou placentou
a zadní stěnou děložní
499
Pro diagnostiku je možné užít magnetickou rezonanci (MRI) nebo ultrazvuk (UZ) [7]. Přestože senzitivita
vyšetření může být ovlivněna zkušeností vyšetřujícího,
akustickými poměry během vyšetření, stářím gravidity,
uložením placenty a samotným přístrojem i ultrazvukovou sondou, má UZ ve srovnání s MRI vyšší senzitivitu
(93 % vs. 80 %) i vyšší specificitu (71 % vs. 65 %) při
současně nižších nákladech, vyšší dostupnosti a praktické nepřítomnosti omezení [3, 6].
Mezi ultrazvukové známky [2] patří:
• cévní intraplacentární lakuny (vzhled „ementálu“)
(obr. 1);
• ztráta hypoechogenní linie retroplacentárně (obr. 2);
• turbulentní vysokorychlostní tok v retroplacentárních
cévách (obr. 3);
• abnormální cévy – hypervaskularizace mezi vpředu
uloženou placentou a močovým měchýřem (obr. 4)
nebo mezi vzadu uloženou placentou a zadní stěnou
děložní (obr. 5).
Tab. 1. Rizikové faktory v souboru (n=12)
žádný
1 / 12
jeden
5 / 12
placenta praevia
2/5
jiný výkon na děloze
3/5
dva
3 / 12
placenta praevia + anamnéza SC
1/3
placenta praevia + jiný výkon na děloze
2/3
tři a více
3 / 12
Tab. 2. Ultrazvukové vyšetření – úspěšnost (n=12)
UZ
vyšetření
12 / 12
Placenta
accreta
SOUBOR PACIENTEK A METODIKA
Retrospektivně jsme vyhodnotili soubor 12 pacientek, které v období 1/2010 až 12/2011 absolvovaly na
našem pracovišti UZ vyšetření a u kterých byla následně během SC diagnostikována placenta accreta. U těchto žen byl porovnán nález během operace s UZ nálezem
v těhotenství a v případě provedené hysterektomie
byly nálezy konfrontovány s histologickým obrazem.
Současně byla zhodnocena úspěšnost UZ diagnostiky
placenta accreta v závislosti na přítomnosti rizikových
faktorů.
VÝSLEDKY
Soubor čítá 12 pacientek, u kterých byla během SC
diagnostikována placenta accreta, která si vyžádala
nutnost revize děložní dutiny kyretou, pokus o zástavu
krvácení pomocí opichů uvnitř dutiny děložní a v případě nekontrolovatelného život ohrožujícího krvácení jako
ultimum refugium provedení hysterektomie s následným
histologickým vyšetřením.
Průměrný věk těhotných byl 34 let (rozmezí 26–39 let).
Dvě těhotenství byla po asistované reprodukci a jedna
gravidita byla vícečetná (trigemini).
Alespoň jeden z rizikových faktorů (placenta praevia, stav po SC, stav po operacích na děloze) mělo 11
z 12 žen. U 5 žen byl přítomen pouze jeden rizikový
faktor (placenta praevia dvakrát, výkon na děloze třikrát), 3 ženy měly dva rizikové faktory (placenta praevia
s předchozím SC jednou a placenta praevia s předchozím
výkonem na děloze dvakrát). Tři ženy měly přítomny tři
rizikové faktory (tab. 1).
V 5 případech bylo těhotenství ukončeno elektivním císařským řezem a v 7 případech v průběhu
porodu (z toho 4× pro krvácení). Krevní ztráta se peri500
7 / 12
1 rizikový faktor
2/7
2 rizikové faktory
2/7
3 a více rizikových
faktorů
3/7
partálně pohybovala od 500 ml do 7000 ml. Z důvodu nekontrolovatelného život ohrožujícího krvácení
byla v 5 případech (42 %) provedena abdominální
hysterektomie. Histologicky byla dvakrát potvrzena
placenta accreta, dvakrát placenta increta a jednou
placenta percreta. Úspěšnost UZ diagnostiky placenta
accreta u případů s hysterektomií byla 80 % (4/5), ale
v celém souboru se UZ diagnostika placenta accreta
zdařila pouze v 58 % (7/12). Efektivita UZ diagnostiky byla vyšší u žen s přítomností více rizikových
faktorů (tab. 2).
DISKUSE
Úspěšná UZ diagnostika ještě neznamená bezproblémový porod a jistou záchranu dělohy. Zkušený operační
a anesteziologický tým, vhodně vedená laparotomie
a optimální průnik do dutiny děložní minimalizují krevní ztrátu a vytvářejí předpoklad pro záchranu dělohy.
Některá pracoviště volí při velkém rozsahu vrůstání placenty při současné placenta praevia vysoký korporální
řez a po vybavení plodu se rozhodují o dalším postupu
[5]. Extrémním pokusem o záchranu dělohy může být
i ponechání akretní placenty in situ s dalším řešením po
její demarkaci a regresi [10].
Z naší zkušenosti plyne zjištění, že poučený ultrasonografista celkem snadno diagnostikuje placenta accreta
v jizvě po předchozím císařském řezu. Vzácně se ovšem
podaří záchyt u žen s placentou na zadní stěně a obecně
s nepřítomností rizikových faktorů [8]. Existuje také
patologie placenta partim accreta, způsobující větší
krvácení po porodu, obtížnou revizi dutiny děložní
a možnost ponechání reziduí. Při zjištění této patologie
při SC obvykle volíme široké opichy z dutiny děložní
a/nebo aplikujeme moderní hemostatické lokální přípravky. V této situaci je neocenitelné UZ zhodnocení
dutiny děložní po porodu a v průběhu instrumentální
revize dutiny děložní. Největší krevní ztráty se vyskytují
vždy při prenatálně nediagnostikované placenta accreta
[4], kdy těžké a rychlé krvácení je překvapením pro
porodnický tým.
ZÁVĚR
I při rutinním ultrazvukovém vyšetření ve třetím
trimestru je nutno nezapomínat na možnost vrůstání
placenty do svaloviny dělohy, zejména u žen, které
mají v anamnéze císařský řez či výkony na děloze, nebo
u kterých je diagnostikováno vcestné lůžko. Včasný
záchyt této patologie umožňuje těhotenství plánovaně
ukončit císařským řezem v době, kdy je možné sestavit
vhodný operační a anesteziologický tým s kvalitním
předoperačním zabezpečením (transfuzní přípravky).
Současně je dostatek času na konzultaci těhotné s poučením o rizicích při porodu, zejména o možnosti provedení hysterektomie v případě nekontrolovatelného
život ohrožujícího krvácení. V tomto smyslu je i sepsán
informovaný souhlas s výkonem.
LITERATURA
1. Al-Serehi, A., Mhoyan, A., Brown, M., et al. Placenta accreta:
an association with fibroids and Asherman syndrome. J Ultrasound
Med, 2008, 27, 11, p. 1623–1628.
2. Comstock, CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review.
Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 26, 1, p. 89–96.
3. Dwyer, BK., Belogolovkin, V., Tran, L., et al. Prenatal diagnosis
of placenta accreta: sonography or magnetic resonance imaging?
J Ultrasound Med, 2008, 27, 9, p. 1275–1281.
4. Giambattista, E., Ossola, MW., Duiella, SF., et al. Predicting
factors for emergency peripartum hysterectomy in women with
placenta previa. Arch Gynecol Obstet, 2012, 285, 4, p. 901–906.
5. Hayes, E, Ayida, G, Crocker, A. The morbidly adherent placenta:
diagnosis and management options. Curr Opin Obstet Gynecol,
2011, 23, 6, p. 448–453.
6. Levine, D., Barnes, PD., Madsen, JR., et al. Fetal central nervous
system anomalies: MR imaging augments sonographic diagnosis.
Radiology, 1997, 204, 3, p. 635–642.
7. Lim, PS., Greenberg, M., Edelson, MI., et al. Utility of ultrasound and MRI in prenatal diagnosis of placenta accreta: a pilot
study. Am J Roentgenol, 2011, 197, 6, p. 1506–1513.
8. Lutomski, JE., Byrne, BM., Devane, D., Greene, RA. Increasing
trends in atonic postpartum haemorrhage in Ireland: an 11-year
population-based cohort study. BJOG, 2012, 119, 3, p. 306–314.
9. Wu, S., Kocherginsky, M., Hibbard, JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol, 2005, 192, 5,
p. 1458–1461.
10.Yarandi, F., Eftekhar, Z., Shojaei, H., et al. Conservative management of placenta increta: case report and literature review. Acta
Med Iran, 2011, 49, 6, p. 396–398.
MUDr. Zdeněk Žižka, CSc.
GPK 1. LF UK a VFN
Apolinářská 18
128 00 Praha 2
e-mail: [email protected]
KRITICKÉ STAVY
Metabolická a laboratorní problematika
Antonín Kazda et al.
Kniha je věnována patobiochemii a patofyziologii metabolismu, vnitřního prostředí
a orgánových funkcí nemocných v kritických stavech vyžadujících intenzivní péči.
I když se snaží vyčerpat všechny dostupné informace, nezachází do zbytečných podrobností. Proto je vhodná jako příručka ke konzultaci denních problémů intenzivní medicíny
i jako učebnice před atestacemi pro anesteziology i lékaře interních a chirurgických
oborů. Témata, kterými se zabývá, jsou následující: poruchy vodního a iontového metabolismu a jejich úprava, acidobazická rovnováha, laboratorní diagnostika nutričního
stavu, stopové prvky a vitaminy. Zvláštní pozornost je věnována metabolické odpovědi
na trauma a sepsi, ke které se vrací více kapitol z různých hledisek, stejně jako k nálezům
markerů zánětu a jejich interpretaci. Výraznou část monografie tvoří kapitoly o orgánových dysfunkcích, ať už jde o funkce renální, respirační či hemokoagulaci. Samostatné
kapitoly jsou věnovány akutním stavům v porodnictví, maligní hypertermii, paliativní
péči i bezprostřednímu a dlouhodobému období po kritických stavech.
Praha : Galén, 2012, 346 s. – První vydání, 195x280 mm, vázané, černobíle, 900 Kč,
ISBN 978-80-7262-763-9
Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2,
fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli.
501
Copyright of Czech Gynaecology / Ceska Gynekologie is the property of Nakladatelske Stredisko C L S J.E.
Purkyne and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the
copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for
individual use.