kompletní příspěvek ke stažení

Uherské Hradiště 2011
Co vše lze zařadit pod
diagnózu neorganické
d
dyspareunie
i
MUDr. Helena Reguli
Vinční 235
Brno
20.5.2011
1
Diagnóza DYSPAREUNIE





Bolestivý pohlavní styk
Dle MKN 10:
N941 Dyspareunie - způsobena lokální patologií
F 52.6
52 6 Neorganická
N
i ká d
dyspareunie
i - pokud
k d neníí
žádná primární organická sexuální dysfunkce
Psychogenní dyspareunie je dle DSM IV: přechodná
nebo trvalá bolest před, v průběhu nebo po pohlavním
styku, která není způsobena nedostatečnou lubrikací
nebo vaginismem.
20.5.2011
2
Dělení






Primární – od začátku sexuálního života
Sekundární - získaná v p
průběhu sexuálního života
Povrchová – vestibulodynie, vulvární dysesthésie,
vvulvodynie
v dy
Hluboká – která se týká vagíny samotné a bolest
způsobená patologií cervixu,
cervixu ovárií,
ovárií pánevních svalů
nebo adhezí, endometriózou.
L kál í a generalizovaná
Lokální
liz
á
Provokovaná nebo stálá
20.5.2011
3
Vulvodynie (vulvární dysesthésie)







N89 8 Jiná
N89.8
Ji á určená
č á nezánětlivá
á ě li á onemocnění
ě í pochvy
h
Nejčastěji jako generalizovaná forma
Součástí komplexu regionálního syndromu bolesti (kde
patří i např. fybromyalgie nebo intersticiální cystitída a
temporomandibulární
dib lá í porucha)
h )
Zvýšené vnímání bolesti v důsledku senzitizace
centrálního
ál íh nervového
éh systému
é
Bolest vzniká obvykle tlakem na vulvu
Je konstantní
Období úlevy od bolesti
20.5.2011
4
Vestibulodynie – Vulvární
vestibulární syndrom (VVS)







Subtyp vulvodynie
Bolest ostrá,
ostrá řezavá,
řezavá pálivá
Provokovaná dotekem v oblasti vaginálního ústí
Zhoršuje nebo znemožňuje imisi (v 97%)
Multifaktoriální příčiny
Incidence 1010-15% ženské populace
Primární nebo sekundární
20.5.2011
5
Soubor




18 žen ve věku od 2020-38 let, které navštívili
g
ambulanci pro
p bolesti
soukromou sexuologickou
při pohlavním styku v letech 20082008-2011
u všech dívek bylo gynekologickým vyšetřením
vyloučena organická příčina dyspareunie
průměrný věk souboru byl 26,56 roku
Průměrný počet návštěv byl 2,33
2 33
20.5.2011
6
Vzdělání






3 ženy byly vysokoškolsky vzdělané
6 žen studovalo v době vyšetření vysokou školu
2 ženy měly dokončené vyšší odborné vzdělání
5 středoškolské vzdělání
1 dívka byla studentka střední zdravotnická
školy
1 dívka měla nedokončené středoškolské
vzdělání
20.5.2011
7
Stav



Pouze 3 ženy byly v době vyšetření vdané
Jedna žena neměla v době vyšetření partnera
Vlastní děti měli 2 ženy, 1 žena měla dítě
adoptované
d
é
20.5.2011
8
Délka a lokalizace bolesti




6 žen trpělo bolestí od začátku sexuálního života
Průměrná délka potíží u ostatních žen byla 22,44
44
roku
10 žen
ž lokalizovalo
l k li
l bolest
b l do
d oblasti
bl i poševního
š íh
vchodu
Další možné lokalizace bolesti byly: přední
strana pochvy,
pochvy cervix,
cervix celá pochva,
pochva podbřišek,
podbřišek
asi 3 cm v introitu pochvy
20.5.2011
9
Charakter bolesti





O
Ostrou,
pálivou,
áli
řezavou
ř
nebo
b b
bodavou
d
b
bolest
l cítilo
í il 10
žen, z toho 1 žena udávala současně i bolest tupou.
P
Pouze
jedna
j d žena
ž
se stěžovala
ěž l na tupou b
bolest,
l
kkterou
lokalizovala do oblasti podbřišku
D ě žženy udávali
Dvě
dá li b
bolest
l trvalou,
l kkterou pohlavní
hl í stykk
zhoršuje.
J d žžena udávala
Jedna
dá l b
bolesti
l i hl
hlavněě po pohlavním
hl í styku
k s
intenzitou vyvolávající vomitus.
5 žen
ž udávalo,
dá l žže majíjí pocit
i sevření.
ř í ((problematické
bl
i ké
gynekologické vyšetření i zavedení tamponu)
20.5.2011
10
Další zjištění






N
Negativní
i í sexuální
ál í zkušenost
k š
přiznaly
ři l ddvěě žženy v
souboru a další žena měla negativní zkušenost při
gynekologickém vyšetření.
vyšetření
Průměrný počet sexuálních partnerů byl 3,44 partnera s
mediánem 22,00
Většina žen je orgastická klitoridálně, jedna žena si není
jistá zda dosahuje orgasmus.
jistá,
orgasmus
9 žen udává zachovalou sexuální apetenci
7 žen
ž máá sexuální
ál í apetencii v dů
důsledku
l dk potíží
íží sníženou
íž
2 ženy nežijí sexuálně vůbec v souvislosti s bolestí.
20.5.2011
11
Užívání medikace




Hormonální antikoncepci užívalo 10 žen
Jedna žena pro trvalé silné bolesti v oblasti
genitálu užíala opiáty, přičemž jí byla
diagnostikovaná protruze disku Th12/L1
2 ženy byly léčeny pro sníženu funkci štítné
žlázy a užívaly Letrox
4 pacientky užívaly psychiatrickou medikaci
(antidepresiva a chloprothixen)
20.5.2011
12
Komorbidita






2 ženy podstoupily chirurgické odstranění hymenu
U jedné pacientky byla diagnostikovaná retroverze
dělohyy
5 žen bylo někdy v životě léčeno pro opakované
gynekologické záněty, většinou vulvovaginitídy. Dvě z
těchto
ě h žženy měly
ěl v anamnéze
é také
ké opakované
k
é cystitídy
i íd
a jedna také operaci striktury uretry.
5 žen mělo anamnézu poruchy imunity ve smyslu
alergie, ekzému nebo celiakie
Jedna žena se léčila s migrénama
2 ženy měly gynekologickým vyšetřením verifikovaný
úzkýý poševní
p
vchod
20.5.2011
13
Psychiatrická komorbidita






J d žžena b
Jedna
byla
l léč
léčena pro úúzkostně
k
ě ddepresivní
i í
poruchu
Jedna
J d žžena pro sociální
iál í ffobii
bii
Jedna žena pro panickou poruchu
U jedné pacientky bylo vysloveno podezření na
mentální anorexii
Jedna pacientka trpěla schizoidní poruchou osobnosti
(diagnostikovaná sex. deviace)
Jedna pacientka referovala, že byla na základní škole
šikanovaná
20.5.2011
14
Diskuze







Ž
Ženy
v souboru
b
ttvoří
ří h
heterogenní
t
í skupinu
k i
Asi polovinu žen v souboru lze podle charakteru bolesti zařadit pod diagnózu
vulvo vestibulárního syndromu
U čtvrtina
čt ti žen
ž souboru
b
dominuje
d i j více
í psychogenní
h
í komponenta,
k
t kdy
kd samii
spontánně referují o neschopnosti se v intimní situaci psychicky i tělesně
uvolnit
6 žen mělo primární dyspareunii
dyspareunii, 12 tedy dyspareunii sekundární.
sekundární
Než se ženy odhodlají problém řešit trvá skoro 2,5 roku. V porovnání s
nejčastější problematikou mužů se kterou přicházejí do sexuologických
ambulancí jje to za mnohem delší dobu. Jako
J
jjednu z p
příčin jje možné uvést,, že
primární lékař, který s ženami řeší tuto problematiku je gynekolog.
Z průměrného počtu návštěv lze usuzovat mimo jiné i na nízkou motivaci
těchto žen problematiku řešit
Průměrný počet sexuálních partnerů je 3,44 s mediánem 2 sexuální partneři za
život, což je již hodnota podprůměrná
20.5.2011
15
Diskuze




V souboru
b
nacházíme
h
vysokou
k kkomorbiditu,
bd
pouze 5 žen neudávalo žádné somatické nebo
psychické potíže
Navzdoryy tomu že většina žen v době návštěvyy
ambulance sexuálně nežilo, 10 z nich nadále
p
užívalo hormonální antikoncepci
Polovina žen má sníženou sex. apetenci
Žád
Žádnáá z žžen se nestěžovala
ěž l na vymizení
i í nebo
b
snížení orgastických funkcí
20.5.2011
16
Možné predisponující faktory vzniku
dyspareunie









Zá ě li á reakce
Zánětlivá
k
Porucha vnímání bolesti
Hypertonus svalů dna pánevního a snížená volná kontrola těchto
svalů
Psychologické predispozice jako je depresivita, úzkostnost,
sklon k somatizaci
sklony
Osobnostní charakteristiky žen – snížená spontaneita a vysoká
potřeba kontroly okolí
Snížená vzrušivost a lubrikace
Snížená sexuální apetence – somatizací této poruchy může
vznikat dypareunie
Odraz vztahové problematiky
Reziduální p
příznakyy vaginismu
g
20.5.2011
17
Závěr
Dyspareunie je heterogenní porucha,
porucha
která vyžaduje celostní zhodnocení z
gynekologického i psychologického
hlediska a vyžadující pro konkrétní
pacientky diferencované léčebné
strategie.
i
20.5.2011
18

women who
h ddo nott experience
i
pain
i with
ith intercourse,
i t
the
th dyspareunia
d
i sample
l
was found to have more physical pathology on examination, and they
reported more psychologic symptomatology, more negative attitudes toward
y, higher
g
levels of impairment
p
in sexual function,, and lower levels of
sexuality,
marital adjustment. They did not report more current or past physical or
sexual abuse. However, when the undifferentiated dyspareunia sample was
divided into subtypes based on physical findings from the gynecologic
examinations,
i ti
the
th pattern
p tt r off significant
i ifi t diff
differences
r
from
fr
controls
tr l varied
ri d
according to dyspareunia subtype. Elevated psychologic symptomatology and
relationship maladjustment were confined to the subtype with no discernible
physical
p
y
findings
g who reported
p
levels of sexual function not significantly
g
y
different from matched controls. The vulvar vestibulitis subtype suffered the
highest levels of sexual impairment, although this subtype was not
characterized by higher levels of psychologic symptoms than controls.
20.5.2011
19
Obstet Gynecol Surv. 2006
Jun;61(6):395J 61(6) 395-401;
Jun;61(6):395
401 quiz
i 423.
423
A conceptual model for the pathophysiology of vulvar vestibulitis syndrome.
Zolnoun D,
D, Hartmann K,
K, Lamvu G,
G, As
As--Sanie S,
S, Maixner W,
W, Steege J.
J.
J Psychosom Obstet Gynaecol. 2004 SepSep-Dec;25(3Dec;25(3-4):257
4):257--65.
Psychological difficulties within a group of patients with vulvodynia.
Wylie
y K,
K, Hallam
Hallam--JJones R,
R, Harrington
g
C.
C.
20.5.2011
20

The level of psychological difficulties revealed
significantly
g
y higher
g
levels of psychological
py
g
distress in the vulvodynia group within the
domains of somatisatisation
somatisatisation, obsessiveobsessivecompulsive, depression, anxiety & phobic
symptoms
pt
as wellll as with
ith interpersonal
i t rp r
l
sensitivity hostility and paranoia. – porovnávané
so skupinou žen s kožními potížemi.
20.5.2011
21