D000150290058D

Žádanka na vyšetření
Genetika psů
Klientské číslo/Čárový kód
Steubenstrasse 4 - Bad Kissingen DE-97688
Tel.: +420 730 105 024 Fax: +49 971 68546
email: [email protected]
Laboratorní hodiny: po-pá: 8:00h - 17:00h, so: 9:00h - 13:00h
Adresa kliniky:
Adresa majitele:
(prosíme razítko se jménem a adresou )
Fakturu vystavit na:
veterinárního lékaře
majitele
(Prosím pište hůlkovým písmem. Při fakturaci na majitele zvířete je
požadována kompletní adresa a podpis majitele. Podpisem majitel
souhlasí s úhradou faktury a se zpracováním osobních údajů podle
obchodních podmínek Laboklinu).
Příjmení: _______________________________________
Křestní jméno:
_______________________________________
_________________________
(podpis majitele pro vystavení
Ulice:
_______________________________________ faktury na jeho jméno)
PSČ/město:_______________________________________
Fax/email:_________________________________________________
Datum narození:
_______________________________________
DIČ/IČO: _________________________________________________
Fax/email: _______________________________________
Datum a podpis:
_________________________________________________
DIČ/IČO:
_________________________________________________
Zaslání výsledku:
kurýr
email
fax
pošta
Kopie výsledku majiteli
8105
Certifikát
Potvrzuji kontrolu identity pacienta a zaslaných vzorků uvedených níže.
Jméno:
____________________________________________________Podpis / Razítko veterinárního
_________________________________________________
lékaře:
Identifikační číslo pacienta:
____________________________________ Datum odběru: ______________________________________________
U každého vyšetřovaného zvířete je požadováno zadání plemene!
Zvíře č.1 (MUSÍ BÝT VYPLNĚNO, prosíme hůlkovým písmem)
vzorek:
jméno:
0,5ml EDTA plná krev
stěr
Pes
pohlaví:
testovací FTA karta
♀
_____________________________________________________________________________________
datum narození:
plemeno: ____________________________________________________________________________ barva srsti:
♂
___________________________
_______________________________
plemenné číslo:
_________________________________________________________________________
číslo tetování: _______________________________
číslo mikročipu:
________________________________________________________________________
označení vzorku:
___________________________________
Zvíře č.2 (MUSÍ BÝT VYPLNĚNO, prosíme hůlkovým písmem)
vzorek:
jméno:
0,5ml EDTA plná krev
stěr
Pes
pohlaví:
testovací FTA karta
♀
_____________________________________________________________________________________
datum narození:
plemeno: ____________________________________________________________________________ barva srsti:
♂
___________________________
_______________________________
plemenné číslo:
_________________________________________________________________________
číslo tetování: _______________________________
číslo mikročipu:
________________________________________________________________________
označení vzorku:
___________________________________
Zvíře č.3 (MUSÍ BÝT VYPLNĚNO, prosíme hůlkovým písmem)
vzorek:
jméno:
0,5ml EDTA plná krev
stěr
Pes
pohlaví:
testovací FTA karta
♀
_____________________________________________________________________________________
datum narození:
plemeno: ____________________________________________________________________________ barva srsti:
♂
___________________________
_______________________________
plemenné číslo:
_________________________________________________________________________
číslo tetování: _______________________________
číslo mikročipu:
________________________________________________________________________
označení vzorku:
___________________________________
Platební karta
Visa
Mastercard
celková částka:
_____________________________________________________________________________________
číslo faktury:
___________________________________
číslo kreditní karty:
_____________________________________________________________________________________
datum expirace:
___________________________________
držitel karty:
_____________________________________________________________________________________
podpis držitele karty:
_______________________________
Pro platbu kreditní kartou fakturujeme navíc
Upozornění: Genetické testy pro koně a kočky naleznete na samostatných laboratorních žádankách.
D000150290058D
000150290058
Pes
Dědičná onemocnění (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
Zvýhodněné genetické balíčky naleznete na straně 4.
8259
Adult Onset Neuropathy (AON)
8475
Syndrom Imerslund-Gräsbeck (IGS)
8479
Aljašský malamut Polyneuropatie (AMPN)
8219
Krátkoocasost (Brachyurie)
8120
Anomálie oka kolií *(CEA) OPTIGEN
(anglický kokršpaněl)
(bígl, border kolie)
(aljašský malamut)
(americký eskymácký pes, americký bezsrstý teriér, australský honácký pes, čínský
chocholatý pes, čínský foo pes, Jack Russell teriér, Jagdteriér, Lakeland teriér,
Lancashirský patař, Lucas teriér, miniaturní bullteriér, mops, Norfolský teriér,
(australský ovčák, border kolie, dlouhosrstá a krátkosrstá kolie, dlouhosrstý vipet,
Hokkaido , Lancashire Heeler, Nova Scotia Duck Tolling retrívr, šeltie)
8073
Centronukleární myopatie (CNM)
8075
Ceroidní lipofuscinóza (NCL)
Sealyhamský teriér, Teddy Roosevelt teriér, Tenterfieldský teriér, tibetský teriér, Toy fox
teriér, italský volpino, velšteriér, vertfálský teriér, yorkširský teriér)
8125
L-2-hydroxyglutarová acidurie
(americký bulldog, americký stafordširský teriér, australský ovčák, border kolie,
jezevčík, anglický setr, tibetský teriér)
8062
Maligní hypertermie (MH)
8098
Cyklická neutropenie kolií
8032
MDR defekt (Přecitlivělost na ivermectin)*
8013
Cystinurie
(labradorský retrívr, německá doga)
(stafordšírský bulteriér)
(všechna plemena)
(kolie)
8012
(australský honácký pes, Newfoundlander, Landseer, labrador)
Deficience adheze leukocytů (CLAD)
(irský setr a příbuzná plemena)
8151
Deficience faktoru VII
(Airedale teriér, Alaskan Klee Kai, bígl, skotský jelení pes, velký knírač)
8017
8104
Deficience fosfofruktokinázy (PFKD)
(americký kokršpaněl, anglický špringršpaněl, německý křepelák)
Deficience pyruvátdehydrogenázyfosfatázy-1
(PDP1)
(clumberšpaněl, sussexšpaněl)
(kolie, šeltie, australský ovčák, Bobtail, dlouhosrstý vipet, border kolie, Elo,
Silken Windhound, americký bílý ovčák, Waller, Mc Nab, německý ovčák)
8069
Mukopolysacharidóza Typu VII (MPS)
8068
Muskulární dystrofie (MD)
8411
Musladin-Lueke Syndrom (MLS)
8220
Mutace myostatinu (Bully-gen)
8067
Narkolepsie
8429
Nekrotická meningoencefalitida (NME/PDE)
(brazilský teriér, německý ovčák)
(Kavalír King Charles španěl, zlatý retrívr)
(bígl)
(vipet)
(dobrman, labradorský retrívr)
8015
Deficience pyruvátkinázy (PK)
8158
Degenerativní myelopatie (DM) Exon 2
8457
Neonatální cerebelární abiotrofie (NCCD)
8142
Dwarfismus/Trpasličí vzrůst
8155
Neonatální encefalopatie (NEWS)
8131
Familiární nefropatie (FN)*
8215
8192
Familiární nefropatie (FN)
Osteogenesis imperfecta
(Nemoc skleněných kostí)
8487
Leonberger Polyneuropatie (LPN1)
8452
Primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG)
8226
Primární luxace čočky (PLL)
(basenji, bígl, labrador, mops a WHWT, Cairn teriér)
(mops)
(všechna plemena)
(bígl)
(československý vlčák, německý ovčák, sarloský vlčák)
(pudl velký)
(anglický kokršpaněl)
(anglický špringršpaněl, samojed)
8016
8066
Fukosidóza
(anglický špringršpaněl)
Gangliosidóza (GM1)
(husky, portugalský vodní pes, Shiba Inu)
8007
8513
(jezevčík krátkosrstý a hrubosrstý)
(Leonberger )
(bígl)
(americký eskymácký pes, americký bezsrstý teriér, australský honácký pes, čínský
chocholatý pes, čínský foo pes, Jack Russell teriér, Jagdteriér, Lakeland teriér,
Lancashirský patař, Lucas teriér, miniaturní bullteriér, mops, Norfolský teriér,
Globoidní leukodystrofie (Krabbeho choroba)
(Cairn teriér, irský setr, WHWT)
Glykogen střádající choroba (GSD II) (Pompeho
choroba)
Norwich teriér, Parson Russell teriér, Patterdale teriér, krysí teriér, Sealyhamský teriér,
Teddy Roosevelt teriér, Tenterfieldský teriér, tibetský teriér, Toy fox teriér, italský
volpino, velšteriér, vertfálský teriér, yorkširský teriér)
(finský lapphund, švédský lapphund, lapinporokoira)
8156
Glykogen střádající choroba typu IIIa (GSD IIIa)
8232
Hemofilie A (deficience faktoru VIII)
(Curly coated retrívr)
(havanský psík)
8221
Hemofilie B (deficience faktoru IX)
(rhodéský ridgeback)
8421
Hereditární nazální parakeratóza (HNPK)
(labradorský retrívr)
8179
8191
8456
Skeletální dysplazie (Dwarfismus)
8406
Syndrom suchého oka a kudrnaté srsti (CCS)
8157
Hereditární katarakta (HSF4)
8576
Hereditární katarakta (HSF4)*
(labradorský retrívr)
(Kavalír King Charles španěl)
(australský ovčák, waller)
(bostonský teriér, francouzský buldoček, staffordšírský
bullteriér)
Hereditární neuropatie (HN)
(greyhound)
Hyperekplexie
(úlekové onemocnění, startle disease)
8519
(americký buldok, australský ovčák, Boerboel, Bordeauxská doga, bullmastif, Cane
corso, Coton de Tulear, kanárská doga, anglický mastif, laponský sobí pes, pyrenejský
horský pes)
(irský vlkodav)
8154
Hyperurikosurie (SLC)
(všechna plemena)
8198
Junkční epidermolysis bullosa (JEB)
(německý krátkosrstý ohař)
8459
Juvenilní epilepsie
(Lagotto Romagnolo)
8434
Kongenitální hypothyreóza (CHG)
(španělský vodní pes)
8022
Kongenitální myotonie
8011
Kongenitální noční slepota (CSNB)
(miniaturní knírač)
(briard)
Multifokální retinopatie (CMR)* OPTIGEN
8575
Multiple-system degenerace (CMSD)
8485
Degenerativní myelopatie Exon 1
8472
Digitální hyperkeratóza (DH)
8484
Ektodermální dysplazie / Syndrom křehké kůže
(ED/SFS)
8443
Hypomyelinace/Syndrom třesoucího se štěněte
(SPS)
(čínský chocholatý pes, Kerry Blue Terrier)
(Bernský salašnický pes)
(irský teriér a Kromfohrländer)
(Chesapeake Bay retrívr)
(Výmarský ohař)
Naším cílem je umožnit 20% slevu členům chovatelského klubu, proto prosím přiložte potvrzení platného
členství v chovatelském klubu ke každému podanému vzorku. Slevu není možné uplatnit pro testy prováděné
partnerskou laboratoří a u genetických balíčků.
Slevu nelze uplatnit zpětně.
D000000000001D
000000000001
Pes
Dědičná onemocnění (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
Zvýhodněné genetické balíčky naleznete na straně 4.
8493
Pozdní forma ataxie (LOA)
8476
Syndrom uvězněných neutrofilů (TNS)
8483
Toxikóza mědí (CT)
8537
(Jack Russell teriér, Parson Russell teriér)
8143
(bullteriér)
(borderkolie)
8034
Spinocerebelární ataxie (SCA)
(Jack Russell teriér, Parson Russell teriér)
Záchvatovité padání (EF)
8486
Zátěží indukovaný kolaps (EIC)
8492
(Kavalír King Charles španěl)
8152
Primární ciliární dyskineze PCD
(Bobtail)
(bedlington teriér)
8202
Polycystické onemocnění ledvin (PKD)
Trombopatie
(Basset, Landseer)
(Bobtail, labrador, Curly Coated retrívr, Chesapeake Bay retrívr, německý
drátosrstý ohař, Boykin španěl, pembroke velškorgi)
Protein losing nefropatie (PLN)
(soft coated wheaten teriér)
8063
Závažná imunodeficience vázaná na chromozom X
(Baset, velškorgi)
Progresivní retinální atrofie (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
8574
Basenji PRA
8042
(Basenji)
forma rcd 1-PRA
(irský setr, irský červenobílý setr)
8135
forma crd-PRA
8042
dominantní forma PRA
(hrubosrstý jezevčík)
8042
forma rcd 1a-PRA
(Sloughi)
(anglický mastif, bullmastif)
8451
generalizovaná forma PRA
8153
(holandský ovčácký pudl)
8200
GR_PRA1
(zlatý retrívr)
8573
forma rcd2-PRA* OPTIGEN
(kolie)
8042
forma rcd 3-PRA
(velškorgi)
Pap_PRA1
(Papillon, Phalène)
forma prcd-PRA (progresivní postižení tyčinek)
8094
8127
prováděný americkou laboratoří Optigen*
prováděný partnerskou laboratoří*
8435
forma rcd 4-PRA
(australský honácký pes, anglický setr, irský setr, gordon setr, malý
münsterlandský ohař, polský nížinný ohař, tibetský teriér)
(americký eskymácký pes, americký bezsrstý teriér, australský ovčácký pes, čínský
chocholatý pes, čínský foo pes, Jack Russell teriér, Jagdteriér, Lakeland teriér,
Lancashirský patař, Lucas teriér, miniaturní bulteriér, mops, Norfolský teriér,
8445
Norwich teriér, Parson Russell teriér, Patterdale teriér, krysí teriér, Sealyham teriér,
Teddy Roosevelt teriér, Tenterfield teriér, tibetský teriér, Toy fox teriér, italský, volpino,
velšteriér, vestfálský teriér, yorkšírský teriér)
8444
XL-PRA* Optigen
(Samojed, sibiřský husky)
Typ A - PRA* OPTIGEN
(trpasličí jezevčík)
von Willebrandovy choroby (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
8210
von Willebrandova choroba (vWD)
(holandský španěl)
8119
von Willebrandova choroba typu 1 (vWD1)
(bernský salašnický pes, Cotton du Tulear, dobrman, Drentsche Patrijschond, frízský
ohař, Kerry blue teriér, labradoodle, manchesterský teriér, německý pinč, papilón,
pembroke velškorgi, pudl, stabyhound)
8014
von Willebrandova choroba typu 2 (vWD2)
(německý drátosrstý ohař, německý krátkosrstý ohař)
8233
von Willebrandova choroba typu 3 (vWD3)
(skotský teriér, šeltie)
Naším cílem je umožnit 20% slevu členům chovatelského klubu, proto prosím přiložte potvrzení platného
členství v chovatelském klubu ke každému podanému vzorku. Slevu není možné uplatnit pro testy prováděné
partnerskou laboratoří a u genetických balíčků.
Slevu nelze uplatnit zpětně.
D000000000002D
000000000002
Genetické balíčky
Dědičné choroby (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
8447
Degenerativní myelopatie (DM) Exon 1 + Exon 2
(Bernský salašnický pes)
8407
Syndrom suchého oka a kudrnaté srsti (CCS) + Záchvatovité padání (EF)
(Kavalír King Charles španěl)
8590
Juvenilní epilepsie + Znaky obočí a vousů (furnishing)
(Lagotto Romagnolo)
8570
Pozdní forma ataxie (LOA) + Spinocerebelární ataxie (SCA)
(Jack Russell teriér, Parson Russell teriér)
8571
Pozdní forma ataxie (LOA) + Spinocerebelární ataxie (SCA) + Primární luxace čočky (PLL)
(Jack Russell teriér, Parson Russell teriér)
Barevné mutace/ délka srsti (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve nebo 2x bukální stěr)
8144
A-lokus (agouti)
8023
B-lokus (hnědá, čokoládová, livernose)
8136
8145
K-Lokus (kromě alel: KB + ky)
(Upozornění: alela pro kbr (žíhání- brindle) nemůže být detekována tímto testem)
D-lokus (naředění barvy)
8018
E-lokus
(žlutá barva, lemon, červená, krémová, apricot)
8458
EG-Lokus (Domino, Grizzle)
8124
Délka srsti (krátkosrsté/dlouhosrsté)
8438
S-lokus* (piebald, bílá strakatost)
(plemena na vyžádání)
8405
Nestandardní osrstění (IC)
(portugalský vodní pes)
(afghánský chrt, saluki)
8146
8599
EM-lokus (alela pro melanotickou masku)
8196
Kudrnatá srst
8180
Zbarvení Sable/kuní
(anglický kokršpaněl)
Bezsrstost (labutěnka)
(čínský chocholatý pes, mexický a peruánský naháč)
8195
Znaky obočí a vousů (furnishing)
DNA-paternita/ průkaz původu podle ISAG 2006 (Materiál: 0,5-1ml EDTA-krve)
8107
DNA Profil (průkaz identity)
Upozornění: je potřeba objednat oficiální odběrový materiál nebo používat schválený odběrový materiál.
8109
každý rodič
každý potomek
Určení původu (pro každého potomka)
Pro určení původu je nutný DNA profil obou rodičů. Pokud je možné odeslat vzorek jen od jednoho rodiče,
prosím kontaktujte nás.
8212
Výpočet pravděpodobnosti původu
Upozornění: tento test je možné provést pouze pro některá plemena.
Více informací naleznete na stránkách www.laboklin.cz nebo nás kontaktujte telefonicky.
8211
Analýza plemene (DNA-profil a výpočet pravděpodobnosti) (vybraná plemena)
Upozornění: tímto testem lze určit pouze plemena z naší databáze.
Více informací naleznete na stránkách www.laboklin.cz nebo nás kontaktujte telefonicky.
* Partnerská laboratoř
1) identitu zvířete zaručuje veterinární lékař (číslo mikročipu, tetovací číslo, číslo v chovatelské knize)
2) certifikáty nejsou vydávány pro partnerské laboratorní servisy, ani pro genetické testy krevních skupin u koček
3) certifikáty jsou zahrnuté do DNA-profilů a testování paternity
Naším cílem je umožnit 20 % slevu členům chovatelského klubu, proto prosím přiložte potvrzení platného členství v
chovatelském klubu ke každému podanému vzorku. Slevu není možné uplatnit zpětně a pro zvýhodněné balíčky.
Objednávám odběrovky na:
1
2
3a
4
3
plná krev/sérum
srážlivost (citrát)
heparinové zkumavky
natriumfluoridové zkumavky
odběrovky na hematologii
(EDTA-krev)
10
7
6
6a
6b
obálku na odeslání vzorku
odběrovky na moč
stěrovku a transportní
médium
stěrovku
obal na stěrovky
D000000000003D
000000000003
80
11
12
13
5
14
čárové kódy
obal na zkumavky
obal na sklíčka
médium na chlamydie
odběrovky na trus
odběrovky na histologii
100
110
170
190
180
Žádanky - Alergie
Žádanky - Všeobecná
Žádanky - Genetika pes
Žádanky - Genetika kočka
Žádanky - Genetika kůň
120
130
Žádanky - Patologie
Žádanky - Kůň
Všeobecné obchodní podmínky/VOP:
/ Spektrum nabízených vyšetření a ceny podléhají našim podmínkám a jsou k nahlé dnutí na www.laboklin.cz
/ Zúčtování se provádí formou souhrnných faktur/* = partnerská laboratoř/ Majitel
podpisem potvrzuje svůj souhlas s uhrazením faktury a se zpracováním osobních údajů podle zákona č.
101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů.
CZ
- 015.029 15/07