Symptomatická léčba při roztroušené skleróze

Copyright © klubSMS – text této přednášky (ani žádná jeho část) nesmí být reprodukován jinde
Symptomatická léčba při roztroušené skleróze
přednáška na semináři „Roztroušená skleróza nemusí být handicapem“ na hejtmanství
Jihomoravského kraje, který se konal 11. června 2007
doc. MUDr. Pavel Štourač, PhD., MS centrum – Fakultní nemocnice Brno – prac.
Bohunice, Jihlavská 20, 625 00 Brno, e-mail: [email protected]
Řada otázek, jednání a snah se dnes točí zejména kolem léků, které jsou označovány jako DMD
neboli Disease Modifying Drugs, tedy léky, které ovlivňují roztroušenou sklerózu (RS)
z dlouhodobého hlediska – ať už to jsou interferony beta nebo glatiramer acetát (Copaxone). Ale
mimo tuto oblast existuje ještě léčba symptomatická – jednak se to týká ataky roztroušené
sklerózy mozkomíšní a jednak léčby řady symptomů, které RS charakterizují a doprovázejí.
Léčba ataky
Ataka je definována jako objevení se neurologických příznaků, které trvají déle než 24 hodin,
zpravidla několik dnů až týdnů. Na celém světě – tedy přinejmenším v Evropě a ve Spojených
státech – je spojena s podáváním methylprednisolonu (Solu-Medrolu). Je podáván nejčastěji
injekčně, v některých případech i jako tablety Medrol, a to obvykle ve schématu 3–5 g během 3–
5 dnů následujících po sobě. Doporučuje se podávat ho v ranních a dopoledních hodinách, aby
byl zachován cirkadiánní rytmus (opakující se přibližně jednou denně – pozn. SMS), ale
samozřejmě jsou i určité výjimky. Existují i některé další varianty podávání methylprednisolonu,
jako je 5x500 mg v podobném dávkovacím schématu. Poté obvykle následuje sestupné
dávkování Prednisonu nebo methylprednisolonu v třítýdenní kúře a v současné době existují ještě
určité alternativy k tomuto původně jednotnému schématu.
Dnes je doporučeno, pokud pacient po prvním podání 3–5 g SoluMedrolu nereaguje optimálně, to
znamená, že nedojde ke zrychlení úpravy, podat další dávku zhruba za 7–10 dnů. Solu-Medrol se
má podat ve stejné dávce 5 g, případně v některých schématech je doporučováno i vyšší
dávkování. To znamená, že když byla první ataka tzv. kortikorefrakterní (odpověď organismu na
léčbu kortikoidy nebyla dostatečná – pozn. SMS), je možno přistoupit k eskalaci léčby a podat
v podstatě totéž znovu. Jestliže ani pak nedojde ke zlepšení, a to zejména pokud se obtíže týkají
významných funkčních systémů, jako jsou zrak a motorika, je možno přistoupit k plazmaferéze
(jde v podstatě o výměnu plazmy – účelem je odstranit z krve škodlivé substance, případně
protilátky – pozn. SMS). V poslední době existují poznatky, že zejména pacienti s takovými typy
RS, kde je poškození mediováno protilátkami (zprostředkováno – pozn. SMS), mohou dobře
Copyright © klubSMS
1-5
odpovídat na plazmaferézu. Tedy plazmaferézu, tak jak ji známe u jiných chorob, je možno
použít také v léčbě RS, a v některých případech jsou referovány významné úspěchy.
To jsou tři základní kroky, jak léčit ataku, což je posun oproti původnímu schématu, kdy se
pacientovi podaly kortikoidy a pak se čekalo, zda dojde ke zlepšení, případně se pokračovalo
pouze perorální léčbou. Dnes je tedy eskalace léčby poněkud pozměněna.
Kortikoidy a jejich účinek
Co se týká doplňující léčby, tak kvůli vedlejším účinkům kortikoidů se doporučuje suplementace
kalia (podávání – pozn. SMS), pokud ho pacient nemá dostatek v potravě. Dále je důležitá
ochrana žaludeční sliznice podáváním antacidu – dnes se častěji používá omeprazol (Helicid),
tzn. vektor protonové pumpy (účinná látka zajišťuje transport vodíkového iontu H+ skrz
buněčnou membránu, a to výměnou za iont kalia K+ – pozn. SMS). Případně se vylučují
komplikace, které by mohly aktivně zhoršovat nežádoucí účinky kortikoidů, a to zejména v
podobě přítomnosti Helicobakteru pylori atd. (jde o bakterii, která je významným faktorem m.j.
při vzniku zánětu žaludku – pozn. SMS).
Mechanismus léčby kortikoidy je mnohočetný, na mnoha úrovních. Víme, že kortikoidy nestahují
pouze edém (otok – pozn. SMS), to znamená, pozitivně neovlivňují pouze hematoencefalickou
bariéru, takže na magnetické rezonanci se stáhne edém a některá ložiska (zejména zánětlivá)
mizí. Mají také řadu dalších patofyziologických a farmakologických účinků, jako je
antioproliferativní (protizánětlivý), imunosupresivní a antialergický. Tyto termíny se do určité
míry ve svém významu překrývají, ale je potvrzeno, že účinek kortikosteroidů není pouze
protizánětlivý v klasickém slova smyslu, ale do určité míry je také imunomodulační.
Na dalším obrázku je pokračování zobrazení mechanismu účinku kortikoidů. Víme například, že
snižují syntézu IgG v centrálním nervovém systému (CNS) a pacienti po léčbě
methylprednisolonem mají kvantitativně sníženou syntézu IgG. To je nepřímý průkaz toho, že
dochází k útlumu zánětu v CNS. Dále je zde uvedeno ovlivnění vazodilatace (rozšíření cév –
pozn. SMS) v místě léze, omezení prostupnosti gadolinia a tím ovlivnění hematoencefalické
bariéry.
Léčba spasticity
Vlastní symptomatická léčba, pokud pomineme léčbu ataky, je většinou dlouhodobá, chronická a
týká se ovlivnění jednotlivých příznaků, které RS zahrnuje. Velmi často je to spasticita
lokalizovaná na dolních končetinách, a to v různých distribucích a s různou převahou. Standardně
podáváme antispastické léky, jako je Baclofen v tabletách, a to v dávce 10–25 mg 3x denně,
přičemž za maximální dávku považujeme 75 mg denně, která je málokdy překročena. Myolastan
je alternativním lékem, případně ho můžeme kombinovat. A dalším lékem, který máme
k dispozici, je Sirdalud. Pokud neuspěje monoterapie nebo kombinace těchto farmak, můžeme
přistoupit k aplikaci botulotoxinu. Jeho aplikace zpravidla v tříměsíčních intervalech vede
obvykle k tomu, že dojde k ovlivnění výrazné spasticity zejména na dolních končetinách, velmi
často v oblasti adduktorů (svalů, které ohýbají končetiny v kloubu – pozn. SMS), kde to bývá
spojeno s dalšími komplikacemi pro život pacienta.
Léčba sfinkterových poruch
Velká většina pacientů s RS má poruchy sfinkterové, tedy poruchy zejména v oblasti
urogenitálního traktu – jde o poruchy mikce (močení – pozn. SMS). Dochází k hyperreflexii
detrusoru (svalu v močovém měchýři, který se podílí na vyměšování – pozn. SMS) a k následnému
Copyright © klubSMS
2-5
imperativnímu močení. Pacient je nejen během dne, ale i v noci nucený opakovaně močit. To
vede ke značnému nepohodlí, mimo jiné k tomu, že se dotyčný řádně nevyspí a to zhoršuje
celkový pocit jeho spokojenosti.
Existuje několik farmakologických možností, nejčastěji je při léčbě používán Nifesan, který bývá
předepisován urologem. Urologové provádějí komplexní vyšetření včetně urodynamického, a
tyto léky pak mohou v případě nutnosti preskribovat (předepisovat – pozn. SMS).
Dále to může být hyperreflexie detrusoru s výtokovou obstrukcí. To bývá kombinovaná porucha,
kdy na jedné straně se pocit akutní potřeby močení kombinuje s nemožností vymočit se nebo se
pacient sice vymočí, ale v močovém měchýři zůstává reziduum (zbytek moči – pozn. SMS), které
může být prokázáno i při sonografickém vyšetření. Zde bývá léčba kombinována s léky, které se
používají při léčbě hypertrofie prostaty – často to bývají alfa-sympatolytika.
Pokud by nezabírala léčba farmakologická, je nutné přistoupit k trvalé katetrizaci, případně
k autokatetrizaci, kdy se pacient naučí sám cévkováním vyprazdňovat močový měchýř. Areflexie
detrusoru vede k tomu, že nedochází k vyměšování, zde je nutno použít cholinergika, která ale
mají některé nežádoucí vegetativní účinky. I zde je nutné v nejtěžších případech používat
katetrizaci, případně jiné urologické přístupy, označované jako jiné derivace moči (jiné vývody –
pozn. SMS).
Podobně jako v případě urologického systému, existuje také inkontinence stolice. Dnes je tato
komplikace sice méně častá, přesto se však nedá říci, že by byla výjimečná. Pacienti si někdy
stěžují, že neudrží stolici, případně mají obstipaci (zácpu – pozn. SMS). Ta naštěstí bývá častější a
dá se lépe zvládnout tím, že se uplatní dietní opatření, podávají se laxancia. A v opačném
případě, tedy u inkontinence stolice je snaha ovlivnit poruchu dietními opatřeními.
Předepisujeme např. Imodium, Reasec, což jsou léky, které ovlivňují vegetativní systém a
zpomalují střevní mobilitu a upravují tuto poruchu.
Léčba sexuálních dysfunkcí
Jde opět o postižení vegetativního nervového systému – platí to pro ženy i muže. U mužů je
určitá výhoda v tom, že medikamentózní škála je v jejich případě mnohem širší. Dnes se
používají známé léky, jako jsou Viagra, případně Cialis, což jsou léky s velmi dobrým účinkem.
Případně, pokud nejsou v první fázi dostatečně účinné, pošleme dotyčného na sexuologii, kde je
možnost uplatnit další léky, jako je papaverin nebo prostaglandin.
U žen, kde tato medikamentózní léčba není zatím tak úspěšná, lze ovlivnit spasticitu s pomocí
léků, které jsem uváděl dříve – případně je možné kombinovat je s rehabilitací.
Léčba psychických poruch
Je známo, že u deprese – ať už sekundární nebo primární – je možno farmakologicky úspěšně
zasáhnout. Podávají se blokátory serotoninového zpětného vychytávání serotoninu – nejčastěji
Citalec a další preparáty pod různými firemními názvy. Zpravidla je to léčba dlouhodobá, která
účinkuje až po několika týdnech, u pacienta stabilizuje náladu, omezuje plačtivost, případně
nežádoucí suicidální ideaci (myšlenky na sebevraždu – pozn. SMS). A pokud nedojde ke zlepšení,
měla by být případná volba dalších léků přenechána psychiatrovi, který může indikovat další léky
ze skupiny tricyklických antidepresiv, nebo kombinovat anxiolytika, antidepresiva, případně
zvolí psychoterapii.
Rozhodně zejména v případech těžší deprese je lépe, když pacienta sleduje psychiatr, protože
deprese je do určité míry záludná v tom, že příznaky, které se mohou jevit jako lehké, mohou být
závažným problémem s rizikem suicidia. Pokud pacient sám své obtíže zvládá a má na ně náhled,
Copyright © klubSMS
3-5
lze podávat zmiňovaný Citalec, i když doporučujeme psychiatrickou dispenzarizaci vzhledem
k dlouhodobosti léčby (pravidelný dohled psychiatra – pozn. SMS).
Léčba bolesti
V minulosti byla RS považována za nemoc, která nebolí nebo bolí jen velmi málo, ale dnes už
víme, že řada pacientů má bolesti, a to většinou charakteru neuropatické bolesti. Jsou to bolesti,
které nebývají dobře ovlivnitelné klasickými analgetiky. Pokud jde o neuralgie trigeminu (prudké
bolesti trojklanného nervu – pozn. SMS), tam můžeme uplatnit dlouhodobě používaný
karbamazepin, v současné době se používá také gabapentin. Případně můžeme podávat léky
v kombinaci s opiovými látkami a Tramalem.
Bolest bývá většinou charakterizována tím, že má známky neuralgické bolesti, to znamená, že je
velmi úporná, tupá, dlouhodobá – často se objevuje i v oblasti páteře. Tedy to, že si pacient
stěžuje na bolest v oblasti krku nebo bederní páteře, neznamená, že to je vertebrogenního původu
(od páteře – pozn. SMS). Může jít o neuralgickou bolest spojenou s RS.
Dalším typem bolesti je bolest spojená se spasticitou, v takovém případě podáváme antispastika a
případně aplikujeme botulotoxin.
Léčba třesu
Ovlivnění medikamentózní, případně neurochirurgické je v tomto případě sporné. Řadě pacientů,
zejména s intenčním mozečkovým tremorem (třes se objevuje krátce před tím, než pacient
dokončí pohyb – pozn. SMS), jsme nasazovali nebo doporučovali beta-blokátory, případně
klonazepam, ale je sporné, nakolik jsou tyto léky účinné. Každopádně však stojí za to je
vyzkoušet. V případě těžkého, nezvladatelného třesu je třeba zvažovat i neurochirurgický zákrok.
Rehabilitace a ovlivnění únavy
Každému pacientovi doporučujeme rehabilitaci, a to v každé, nebo v téměř každé fázi
onemocnění. Dnes už jsou vypracována poměrně dokonalá schémata a existují pracoviště, která
kladou na rehabilitaci velký důraz. Tam můžeme získat nejen teoretické informace, ale i
praktickou pomoc.
Pokud jde o ovlivňování únavy, předepisujeme nejčastěji na několik týdnů Viregyt-K a pak
zjišťujeme, zda se únava zmírnila. Alternativně lze indikovat Modafinil, což je lék používaný při
léčbě spánkových poruch, například narkolepsie (nemocný upadá nečekaně do krátkodobého
spánku, často i během dne – pozn. SMS). Ovšem problém je s jeho vysokou cenou a
s preskripčním omezením. Poněkud snazší je předepisování Ritalinu, který má také do určité míry
pozitivní efekt. Problém je v tom, že tyto léky nejsou bez vedlejších účinků, takže jejich podávání
nebývá vždy na prvním místě. Zpravidla začínáme Viregytem-K.
Dotaz: Jak je to u RS s poruchami paměti?
Odpověď: Poruchy paměti jsou součástí této choroby, a to zejména krátkodobá porucha paměti.
U takových pacientů přichází v úvahu nasazení nootropik, ovšem s tím, že jejich účinek je nutné
vyzkoušet. Dále jsou tady léky, které se používají například u Alzheimerovy nemoci – blokátory
acetylcholin esterázy. Problém je, že tyto léky nemají zatím ve svém indikačním spektru
uvedenou RS, nicméně informace o jejich efektivnosti už existují.
Dotaz: Jak řešit to, když je u pacienta značná únava, ale on přesto nemůže spát?
Odpověď: V takovém případě nezbývá, než podat hypnotika, tedy léky k navození spánku,
přestože je tam únava, která obvykle spánek navozuje. A těžká únava je u mnoha pacientů
důvodem k tomu, že nemohou pracovat – nemají sice poruchy hybnosti, ale kvůli silné únavě
Copyright © klubSMS
4-5
potřebují mít vlastní pracovní režim, aby svou práci zvládli, takže zpravidla mohou pracovat jen
na zkrácený úvazek. Porucha spánku může mít několik důvodů, proto bývá důležité zjistit příčiny
nespavosti – může to být neklid nohou, spasticita, noční křeče, časté močení, ale i deprese. Může
jít také o chronickou nespavost, a v tom případě bývá nasazováno právě hypnotikum.
Dotaz: Hovořil jste o léčbě ataky, ale co s pacienty v primárně progresívním stádiu
choroby, kteří ataky nemají?
Odpověď: Primárně progresivní forma je speciální podtyp RS. I když klinicky víme, že pacient
má primárně progresivní RS, snažíme se kortikoidy přesto vyzkoušet. A když neúčinkují,
nastupuje léčba symptomatická. Tedy to všechno, o čem jsem tady hovořil, je možné použít bez
ohledu na to, o jaký typ RS se jedná. Pacientovi vše vysvětlíme a on s tím zpravidla souhlasí,
neměl by mít pocit, že pro něj nechceme nic udělat.
Dotaz: Jak je to s léčbou neplodnosti při RS? Přichází u pacientky s RS v úvahu umělé
oplodnění?
Odpověď: Nevzpomínám si, že by se na mě v poslední době obrátila nějaká pacientka s tímto
problémem. RS není kontraindikací při asistované reprodukci z hlediska neurologického,
podobně jako při plánování těhotenství obecně. Je však vždy nutné zvážit všechny prognostické
aspekty rodinné, pracovní a sociální.
MUDr. Eva Krasulová (1. LF UK VFN Praha): Já mám jednu poznámku, a sice takovou, že
roztroušená skleróza skutečně není kontraindikací k asistované reprodukci. To znamená, že není
důvod, abychom někoho přesvědčovali, že asistovaná reprodukce není vhodná, ale na druhou
stranu je třeba si uvědomit, že to je hormonální záležitost – je to zásah do hormonálních hladin
ženy a není to něco úplně přirozeného, takže je zapotřebí umělé oplodnění dobře naplánovat
stejně jako každé těhotenství. A ve spolupráci s odborníky z centra asistované reprodukce
případně pacientku zajistit léčebně. To je asi jediné, co jsem k tomu chtěla říci – absolutně se to
kryje s předcházejícími slovy MUDr. Štourače.
Copyright © klubSMS
5-5