Slovenská rádiológia - Slovenská rádiologická spoločnosť

Transkript

Slovenská
rádiológia
Slovenská rádiologická spoločnosť Ročník 22 OBSAH
1/2015
Šéfredaktorka:
Doc. MUDr. Jana Poláková Mištinová,
PhD.
Bratislava
MUDr. Karol Bitter, CSc. – 80-ročný ........................................................................ 3
Pauček B., Smékal D., Holibka R.: Poranění kolenního kloubu hráčů ledního
hokeje – diagnostika magnetickou rezonancí, klinický nález, terapie
a rehabilitace ................................................................................................................. 5
Cikraiová L., Javorka V., Mižičková M., Malík M., Vyskočil M., Bilický J.:
Portálna biliopatia ......................................................................................................... 14
Pauček B., Vařeka I.: Příčiny dysfunkce ramenního kloubu diagnostikované
magnetickou rezonancí ................................................................................................. 18
Slobodníková J.: Problematika diagnostiky karcinómu prsníka mladých žien ........... 23
Hanajíková J., Smreková M.: Najčastejšie pooperačné komplikácie u pacienta
s kolorektálnym karcinómom ....................................................................................... 27
Andrašina T., Válek V.: Paliativní postupy u pacientů s tumory postihující
žlučové cesty ................................................................................................................. 29
Kadlečík, R., Theodotou M.: Problematická diferenciálna diagnostika
meningeómov na MR .................................................................................................... 34
Abstrakty ..................................................................................................................... 38
Zástupca vedúceho redaktora:
MUDr. Vladimír Javorka, PhD.
Bratislava
Tajomník redakcie:
Doc. MUDr. Viera Lehotská, PhD.
Bratislava
Redakčná rada:
Prof. MUDr. Jozef Bilický, CSc.
Bratislava
Prof. Dr. med. Rainer Rienmüller
Graz, Austria
Prof. Dr. med. Herwig Imhof
Vienna, Austria
Prof. MUDr. Jaromír Kolář, DrSc.
Praha
Prof. MUDr. Karel Benda, DrSc.
Brno
Balaz Eva, M.D.
Newcastle, Australia
Prof. Dr. V. Jevtič
Ljublana, Slovenia
Prof. MUDr. Jiří Ferda, PhD.
Plzeň
Prof. MUDr. Pavel Eliáš, CSc.
Hradec Králové
Doc. MUDr. Tatiana Jurgová, CSc.
mim. prof. – Košice
MUDr. Kamil Zeleňák, PhD.
Martin
MUDr. Erika Kolesárová
Bratislava
Prof. MUDr. Jiří Neuwirth, CSc.
Praha
Doc. MUDr. Soňa Balogová, PhD.
Bratislava
MUDr. Pavol Lesný, PhD.
Bratislava
MUDr. Marina Široká
Bratislava
Prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.
Brno
MUDr. Andrej Repovský, PhD.
Humenné
MUDr. Rudolf Kadlečík, CSc.
Bratislava
Viera Uhliariková
Bratislava
Doc. MUDr. Jana Slobodníková, CSc.,
h. prof.
Bratislava
MUDr. Hubert Poláček, CSc.
Martin
MUDr. Katarína Sláviková, PhD.
Bratislava
MUDr. Zuzana Lišková
Bratislava
MUDr. Peter Bluska
Bratislava
MUDr. Víťazoslav Belan, PhD.
Bratislava
Slovak
Radiology
Slovak radiological society Volume 22 1/2015
CONTENTS
MUDr. Karol Bitter, CSc. – 80. anniversary .............................................................. 3
Pauček B., Smékal D., Holibka R.: Injuries to the knee joint of ice hockey
players – diagnosis by magnetic resonance imaging, clinical findings,
therapy and rehabilitation ............................................................................................. 5
Cikraiová L., Javorka V., Mižičková M., Malík M., Vyskočil M., Bilický J.:
Portal biliopathy ............................................................................................................ 14
Pauček B., Vařeka I.: Causes of dysfunction of the shoulder joint diagnosed
by magnetic resonance imaging .................................................................................... 18
Slobodníková J.: Diagnostic problema of breast carcinom in young women ............. 23
Hanajíková J., Smreková M.: The most frequent postoperative complication
in patiernts with colorectal carcinoma .......................................................................... 27
Andrašina T., Válek V.: Paliative procedures in patients with biliary
tract tumors ................................................................................................................... 29
Kadlečík, R., Theodotou M.: Differential diagnostic problems in MRI imaging
of meningioma .............................................................................................................. 34
Abstracts ...................................................................................................................... 38
Slovenská rádiológia
Časopis je recenzovaný. Vydáva Lúče života „n.f.“, Smolenická 12, 851 05 Bratislava 5 a Slovenská rádiologická spoločnosť, Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava v spolupráci s C & C Slovakia, s.r.o. Vedúci redaktor: Doc.
MUDr. Jana Poláková Mištinová, PhD. Tlač: VEDA, vydavateľstvo SAV. Vychádza 2 x ročne. Predplatné na
celý rok 20 €, cena jedného výtlačku 10 €. Informácie o predplatnom (domáce i zahraničné) prijíma Lúče života
„n.f.“ Vydávanie časopisu je plne hradené Fondom, bez dotácie štátu. Časopis je nezárobkový, preto príspevky
nehonorujeme. Rukopis neprešiel jazykovou úpravou.
Rukopisy posielajte na adresu:
Doc. MUDr. Viera Lehotská, PhD.
OÚSA, Heydukova 10, 812 50 Bratislava
Slov. radiol. 22 (1), 2015
MUDr. Karol Bitter, CSc. – 80-ročný
Narodil sa 17.6.1935 v Zlatých Moravciach. Po skončení gymnázia v Bánovciach nad Bebravou študoval na
Lekárskej fakulte v Prahe a v Brne, kde promoval v r.1960.
15.6.1960 začal pracovať na Chirurgickom oddelení
NsP Nitra a po uvoľnení miesta na Rádiodiagnostickom
oddelení sa od 1.1.1962 venoval tomuto odboru.
Po atestácii 1.5.1966 nastúpil na miesto primára RTG
oddelenia NsP Šaľa, kde pracoval až do roku 1996. Vzhľadom na personálne a technické vybavenie (Chirasix) tu
vykonával priame aortografie, renovasografie pomocou
Seldingerovej metódy až do doby otvorenia novej NsP
v Galante. Z poverenia KÚNZ realizoval tieto výkony aj
pre okresy Komárno a Dunajská Streda a renovasografie aj
pre Urologické odd NsP Nitra.
Tu sa venoval aj mamografii za pomoci vákuovej kazety, ako aj termografii a od r. 1978 aj ultrasonografii.
Od 1.10.1967 do 1.5.1989 v úväzku zastával aj funkciu
riaditeľa NsP Šaľa.
Sústavne sa vzdelával a po získaní špecializácie I.
a II. stupňa z rádiodiagnostiky absolvoval atestáciu zo so
ciálneho lekárstva a získal vedecko-pedagogickú hodnosť
CSc. z odboru Radiológia na pôde Masarykovej univerzity
v Brne.
Už počas štúdií pracoval v Červenom kríži ako inštruktor prvej pomoci. Od roku 1966 do roku 1994 bol predsedom Okresnej organizácie ČSČK v Galante. Pod jeho
vedením sa okres Galanta začlenil medzi prvých 6 okresov „Bezpríspevkového darcovstva krvi na Slovensku“. Po
nežnej revolúcii až do rozdelenia Česko-Slovenska bol aj
členom Federálneho predsedníctva ČSČK v Prahe.
Vzhľadom na odbornú angažovanosť bol v roku 1973
zvolený za vedeckého sekretára Slovenskej rádiologickej
spoločnosti a za člena Federálneho výboru rádiologickej
spoločnosti. Tieto funkcie vykonával až do roku 1994.
Pod vedením svojho učiteľa Prof. MUDr. A. Lányiho,
DrSc. a za pomoci aktívnych členov výboru organizoval
významné odborné podujatia na Slovensku, vrátane medzinárodných zjazdov a trilaterálnych sympózií. V tom
období Rádiologická spoločnosť združovala rádiodiag-
nostiku (aktívne pomáhali Doc. MUDr. Krajčovič, CSc.
a MUDr. Andrej Kutarňa, CSc.), rádioterapiu (Prof. MUDr.
Kunštadt, DrSc., MUDr. Eva Siracká, DrSc., RNDr. Viera
Laginová, CSc.) a nukleárnu medicínu (Doc. MUDr. Makaiová, CSc.).
Za aktívnu spoluprácu získal diplomy člena korešpodenta nemeckej, českej a maďarskej rádiologickej spoločnosti.
Od roku 1985 v rámci úväzku pracoval v Národnom
ústave reumatických chorôb v Piešťanoch, kde zabezpečoval termografické vyšetrenia, kontrastné vyšetrenia GITu
a skiaskopické vyšetrenia. V súvislosti s prácou v NÚRCH
Piešťany a po predložení dovtedajších prác mu SAV priznala hodnosť „Samostatný vedecký pracovník SAV“.
V Piešťanoch zaviedol do praxe aj osteodenzitometrické
4
vyšetrenia a získal certifikát Slovenskej zdravotníckej univerzity.
Niekoľko rokov po nežnej revolúcii zastával aj funkciu
„hlavného odborníka pre rádiodiagnostiku MZ SR“ a poradcu pre Všeobecnú zdravotnú poisťovňu.
Po odchode Prim. MUDr. Alexandra Szalmu, od roku
1996 pôsobil ako primár Rádiologického oddelenia v Špecializovanej nemocnici sv. Svorada Zobor n.o. Nitra.
V roku 2013 požiadal o uvoľnenie z funkcie primára
a od januára 2014 pracoval ďalej ako lekár rádiológ v tejto
nemocnici až do 30.6.2014.
Venoval sa rozširovaniu vyšetrovacích postupov v oblasti ultrazvuku a ostatných rádiologických vyšetrení
a spolu s Doc. MUDr. Plutinským, CSc. aj intervenčnej
rádiológii v oblasti pevných i tekutých útvarov hrudníka.
Po zakúpení ultrazvukového osteodenzitometra SAHARA a neskôr i celotelového osteodenzitometra zabezpečoval možnosti včasného vyhľadávania rizika osteoporotických zlomenín u obyvateľstva v rámci Osteocentra
pre Nitriansky kraj.
Výsledky práce jeho oddelenia boli publikované na
rôznych podujatiach, kde bol autorom alebo spoluautorom
publikovaných prác.
MUDr. Karol Bitter, CSc. – 80-ročný
Od r. 1996 do r. 2014 prezentoval činnosť svojho oddelenia na Slovensku v 69 prácach a štyrikrát aj na európskych
odborných podujatiach. Mal prednášky v rámci Katedry
reumatológie SZU a 5 rokov prednášal rádiodiagnostiku
na Katedre ošetrovateľstva UKF Nitra a spolupracoval ako
oponent niektorých prác a spoluriešiteľ výskumnej úlohy
s Katedrou výživy FAPZ SPU.
Od roku 2000 doteraz zastáva funkciu predsedu Slovenskej únie proti osteoporóze. Pravidelnou účasťou na
Dňoch zdravia v meste Nitra a Šaľa pri propagačných
meraniach rizík zlomeniny pri osteoporóze propagoval
prevenciu osteoporózy prednáškami a besedami. Spoluorganizoval Západoslovenské dni o osteoporóze v Nitre,
z ktorých posledný XIII. ročník sa konal dňa 24.4.2015.
Výbor SRS ďakuje jubilantovi za aktívnu prácu v odbore Rádiológia na Slovensku a udeľuje mu čestné členstvo a zlatú medailu SRS.
Ad multos annos !!!
Prof. MUDr. Jozef Bilický, CSc.
5
Slov. radiol. 22 (1), 2015, 5–13
B. Pauček1,2, D. Smékal2, R. Holibka3
Pracoviště magnetické rezonance Medihope VN OL, Pasteurova 13, 779 00 Olomouc
Katedra fyzioterapie FTK UP v Olomouci, tř. Míru 115, 771 11 Olomouc
3
Ortopedická klinika LF UP a FN OL, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
1
2
Poranění kolenního kloubu hráčů ledního hokeje – diagnostika
magnetickou rezonancí, klinický nález, terapie a rehabilitace
Souhrn
Kloubem s největší mírou zátěže spojené s častým zraněním a s následnými degenerativními změnami je u hráčů
hokeje kolenní kloub. Souborná práce podává přehled
o nejfrekventovanějších typech poranění struktur kolenního kloubu hráčů ledního hokeje a o nálezech při jejich
vyšetření magnetickou rezonancí. Článek taktéž hodnotí
sportovní úrazy kolenního kloubu i z pohledu ortopedického řešení a zabývá se otázkou následné rehabilitace.
Klíčová slova: kolenní kloub, magnetická rezonance,
vazy, menisky, plastika předního zkříženého vazu, rehabilitace
Injuries to the knee joint of ice hockey players –
diagnosis by magnetic resonance imaging, clinical
findings, therapy and rehabilitation
většinou o mladé pacienty s akutní poruchou pohybového
systému. Indikace k vyšetření vychází z potřeby klinického lékaře co nejdříve a co nejprecizněji stanovit diagnózu, a na základě toho rozhodnout o dalším terapeutickém
postupu. Správná diagnostika sportovních úrazů se neobejde ze strany radiologa bez znalosti mechanismu působení
nepříznivých sil na vyšetřovaný kloub a okolností vzniku
sportovního úrazu (1). Kromě akutních traumatických indikací se setkáváme i s indikacemi k vyšetření magnetickou rezonancí při chronických potížích pro komplexní posouzení stavu kloubu. Významnou součásti terapeutického
plánu je cílená rehabilitační intervence.(2)
Materiál a metodika
Summary
The knee joint of ice hockey players is the joint with the
highest burden associated with frequent injury and subsequent degenerative changes. A comprehensive work provides a summary of the most frequent types of injuries of
the structures of the knee joints of ice hockey players and
the findings of their magnetic resonance imaging. The article further evaluates sports injuries of the knee joint from
the perspective of the orthopedic solutions and addresses
the question of subsequent rehabilitation.
Key words: knee joint, magnetic resonance, ligaments,
menisci, anterior cruciate ligament surgery, rehabilitation
Na pracovišti magnetické rezonance Medihope ve Vojenské nemocnici Olomouc se kromě všeobecné diagnostiky
specializujeme na sportovní úrazy u sportovců rekreačních, výkonostních a závodních, včetně hráčů státní reprezentace v ledním hokeji. V období roku 2013 jsme vyšetřili soubor 53 pacientů se sportovním úrazem v souvislosti
s hrou ledního hokeje. Průměrný věk hokejistů s poruchou
funkce kolenního kloubu byl 21 let. Pacienty jsme vyšetřili
na přístroji magnetické rezonance Signa HDxT 1,5 T (GE
Healthcare, Milwaukee, USA) s použitím cívky HD 1,5T
knee coil v následujících sekvencích: PD FS sag.,cor. TR
2400, TE 26,8, FOV 16 X 16, síla vrstvy 4 mm. T1 cor. TR
360, TE 8,6, FOV 16 X 16, síla vrstvy 4 mm. MERGE tra.
TR 269, TE 13,9 FOV 16 X 16, síla vrstvy 4 mm. STIR
sag. TR 2340,TE 54,9, FOV 16 X 16, síla vrstvy 4 mm.
Úvod
Výsledky – vlastní pozorování
Vyšetření pohybového aparátu magnetickou rezonancí
je pro její vysoké rozlišení měkkých tkání nezastupitelnou
zobrazovací metodou. Úzká interdisciplinární spolupráce
radiodiagnostika s klinickým lékařem je součástí komplexní diagnostiky dysfunkcí muskuloskeletálního systému.
Vyšetřování sportovních úrazů má svá specifika. Jedná se
Při hodnocení sportovních úrazů hráčů ledního hokeje
tvoří největší zastoupení poranění kloubů, které dosahuje
až 82 % úrazů, z čehož kolenní kloub je postižen v 35 %
případů. Další typy poranění tvoří poranění svalů, svalových adhezí a skeletální léze a v menší míře i poranění
páteře a lbi.
6
B. Pauček, D. Smékal, R. Holibka: Poranění kolenního kloubu hráčů ledního hokeje
Poranění kolenního kloubu je nejfrekventovanějším typem poranění kloubu u hráčů hokeje. Zhruba stejný podíl
poranění kolenního kloubu jako u hokejistů prokazujeme
u fotbalistů.
1. Poškození mediálního kolaterálního vazu (MCL)
K poranění dochází při stress abdukci po nárazu nejčastěji
jiným hráčem na laterální stranu kolenního kloubu. Koleno
se dostává do násilného valgózního postavení s poškozením mediálního kolaterálního vazu častěji v rozsahu femorální úponu vazu, ale i v oblasti tibiálního úponu MCL.
Klinický nález lézí MCL. Klinicky diferencujeme 3
stupně poškození mediálního kolaterálního vazu. Při poškození 1. stupně jde o natažení MCL bez ztráty integrity.
Při klinickém vyšetření je průkazná palpační bolest v průběhu postranního vazu, v extenzi i při 20 st. flexi zůstává
vnitřní štěrbina pevná. Parciální ruptura MCL charakterizuje 2. stupeň, kdy je v extenzi vnitřní štěrbina stabilní,
při 20 st. flexi se však vnitřní štěrbina rozklápí do 1 cm.
Úplná ruptura MCL je 3. stupněm poškození, kdy se v extenzi vnitřní štěrbina rozklápí do 1 cm a při 20 st. flexi je
širší než 1 cm.
Terapie lézí MCL. Poškození MCL 1. a 2. st. léčíme
konzervativně imobilizací na 2-3 týdny s následnou rehabilitací. U léze MCL 3. st. je indikovaná operační sutura,
reinzercí MCL s následnou fixací ve varu stress postavení
na dobu 4 týdnů s následnou rehabilitací.
Rehabilitace pří lézích MCL. Rehabilitace po lézích
MCL je zaměřena na obnovu stability kolenního kloubu
a na postupné zvětšování rozsahu pohybu zejména do flexe v koleni. Po sejmutí fixace doporučujeme chůzi o francouzských holích minimálně do 6. týdne od úrazu kolene.
Pro postupné zvětšování rozsahu pohybu využíváme tech-
Obr. 1a. MR vyšetření pravého kolenního kloubu v sekvenci PD FS v koronální rovině s průkazem distenze mediálního kolaterálního vazu (→)
gr. I dle Neera.
nik postizometrické relaxace (PIR) aplikované na m. rectus
femoris. Vždy je nutné dodržovat pohyb v sagitální rovině
při provádění PIR a respektovat bolest pacienta. V rámci obnovy plného rozsahu pohybu v kolenním kloubu je
vhodné zařadit mobilizaci pately. Pro obnovení a zlepšení
stability je možné využít postupné řady senzomotorického
cvičení dle Jandy a techniky proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF). U technik PNF postupujeme od
stabilizačních technik (rytmická stabilizace, stabilizační
zvrat) k technikám dynamickým (dynamický zvrat), a to
v rámci I. diagonály PNF. Pro snížení bolesti je možné využít prostředků fyzikální terapie (ledování, elektroterapie).
MR nález při poškození MCL. Při MR vyšetření hodnotíme léze vazů dle Neerovy morfologické klasifikace.
Distenze vazu I. st. znamená MR obraz intrasubstantiálního edému vazu bez porušení celistvosti. U stupně II.
je vystupňován edém vazu s parciální rupturou vláken
vazu a reaktivní tekutinou podél kontury vazu (obr.1a,b).
U stupně III. prokazujeme již porušení kontinuity vazu se
ztrátou jeho tonizace rovnající se kompletní ruptuře. Diagnostikován bývá také průvodní postkontuzní dřeňový
subkortikální edém na artikulačních plochách kondylu femoru a tibie kontralaterálně od léze vazu.
2. Poškození předního zkříženého vazu (LCA)
K poškození LCA dochází hlavně v důsledku působení rotačního násilí v kolenním kloubu, nebo v důsledku valgózní či varózní síly se současným poškozením postranních
vazů.
Klinický nález poškození LCA. Bývá masivní otok,
hemartros, bolest, omezený pohyb kolenního kloubu. Klinicky jsou nejužívanějšími testy přední zásuvkový test
a Lachmanův test. Při předním zásuvkovém testu je koleno
Obr. 1b. pPškození mediálního kolaterálního vazu levého kolenního
kloubu v koronální rovině a sekvenci PD FS hodnoceno jako gr. II dle
Neera s parciální rupturou femorální adheze vazu a snížením tonizace
jeho tibiální části (→).
7
v 90º flexi. Vyšetřující se snaží vyvolat předozadní pohyb
tibie. Pozitivitu testu vyjadřujeme podle toho, o kolik milimetrů se tibie posouvá vpřed. Posun o 5 mm značíme +,
posun o 5-10 mm značíme ++ a posun větší než 10 mm
značíme +++. Při Lachmanově testu je koleno v 15º flexi. Vyšetřující vyvolá přední posun tibie. U postižené PZV
je měkký plynulý odpor na rozdíl od pevné zarážky při
intaktním PZV. Poškození LCA bývá sdruženo s poškozením zevního či vnitřního postranního vazu a často také
s rupturou menisku.
Terapie lézí LCA. Iniciálně fixace ortézou na 2-3 týdny, následuje intenzivní rehabilitace. Při rozvinutí nestability je indikovaná operace, a to artroskopicky asistovaná
rekonstrukce LCA, a to graftem buď z ligamenta patellae
(BTB- bone, tendon, bone-štěpem), nebo z hamstringů –
nejčastěji šlachy m. semitendinosus, ale v některých případech se využívá i šlacha m. gracilis (ST-G štěp). Po zhojení
následuje rehabilitace.
Rehabilitace při lézích LCA. Rehabilitace po lézích
LCA je zaměřena na obnovu stability kolenního kloubu
a na postupné zvětšování rozsahu pohybu jak do flexe
v koleni, tak do plné extenze v koleni. Pokud došlo k poškození pouze ACL, může pacient pokládat nohu při chůzi
o francouzských holích již druhý den po operaci (nesmí
provokovat bolest v koleni). Od 4. týdne pacient postupně zatěžuje operovanou dolní končetinu. Přechod do plné
zátěže operované dolní končetiny by měl být spojen s dosažením plné extenze v operovaném kolenním kloubu. Pro
postupné zvětšování rozsahu pohybu využíváme technik
postizometrické relaxace (PIR) aplikované na m. rectus
femoris. Vždy je nutné dodržovat pohyb v sagitální rovině
při provádění PIR a respektovat bolest pacienta. V rámci obnovy plného rozsahu pohybu v kolenním kloubu je
vhodné zařadit mobilizaci jizev, pately a tukového polštáře
pod lig. pately. Pro obnovení a zlepšení stability je možné
využít postupné řady senzomotorického cvičení dle Jandy a techniky proprioceptivní neuromuskulární facilitace
(PNF). U technik PNF postupujeme od stabilizačních technik (rytmická stabilizace, stabilizační zvrat) k technikám
dynamickým (dynamický zvrat), a to v rámci obou diagonál PNF – preferujeme extendovanou variantu při flekčním řetězci. Pro snížení bolesti je možné využít prostředků
fyzikální terapie (ledování, elektroterapie). Bližší informace k jednotlivým fázím postoperační rehabilitace po ACL
a odlišnostem mezi rehabilitací u BTB technik a technik
ST-G je možné dohledat v odborné literatuře (3).
MR nález při poškození LCA. Při lézích LCA diagnostikujeme stejně jako u MCL více stupňů poškození vycházejících z Neerovy morfologické klasifikace. Nejméně závažná je distenze LCA gr. I s edémem vazu při zachované
kontinuitě (obr. 2a). Nejzávažnějším poškozením gr. III je
kompletní ruptura vazu se ztrátou kontinuity vazu (obr. 2c).
Ruptura LCA je provázena hemartrosem. Právě hemartros
je alarmujícím příznakem léze LCA – v diferenciální dg.
však může akutně a rychle vzniklý hemartros způsobit i intraartikulární fraktura s poškozením chondrálních povrchů.
Nejdůležitějším přínosem MR vyšetření u akutních traumat je diferenciace mezi parciální a kompletní rupturou
LCA. Tato morfologická diagnostika je přínosem z důvodu obtížné klinické vyšetřitelnosti ve fázi iniciálního otoku
a bolestivosti kolenního kloubu čerstvě po úrazu.
Velmi důležitou roli hraje vyšetření magnetickou rezonancí při kontrole plastiky LCA (4). Při MR vyšetření hodnotíme postavení, kontinuitu, tonizaci a charakter signálu
graftplastiky LCA (obr. 2d). K úplné religamentaci graftplastiky dochází nejčastěji v období 12 měsíců po operaci,
kdy náhrada vazu v rámci reparačních procesů resynovializace a revaskularizace nabývá vlastností pevného vazu (5).
Obr. 2a. MR vyšetření kolenního kloubu v sekvenci PD FS v sagitální
rovině prokazuje distenzi předního zkříženého vazu gr. I dle Neera. Průkaz intrasubstanciálního edému bez porušení kontinuity vazu. Reaktivní
tekutina podél předního zkříženého vazu.
Obr. 2b. Při MR vyšetření kolenního kloubu v sekvenci PD FS v sagitální
rovině detekce distenze LCA gr. II s edémem vazu, snížením tonizace
a průkazem parciální okrajové ruptury vazu (→).
8
Obr. 2c. MR vyšetření kolenního kloubu v sekvenci PD FS v sagitální
rovině prokazuje kompletní rupturu předního zkříženého vazu (→). LCA
je edematózní, snížené tonizace s porušenou kontinuitou femorální části.
Obr. 2d. MR vyšetření kolenního kloubu v sagitální rovině sekvence PD
s vizualizací graftplastiky LCA. Náhrada vazu je v příznivém postavení,
nehomogenity střední části náhrady vazu odpovídající období pooperační religamentizaci graftplastiky. Sledovatelný je příznivě lokalizovaný
kotvící materiál v tibiálním tunelu i ve femuru.
Důležitou součástí posouzení pooperačního stavu LCA je
diagnostika vzniku možných komplikací jako selhání graftu, zánětlivé změny, interkondylární fibróza, nepříznivé
postavení proximálního konce tibiálního tunelu vzhledem
k linii graftplastiky s projevy impingementu graftu.
bu je vhodné zařadit mobilizaci pately. Velmi důležitá je
izometrická kontrakce m. rectus femoris, která umožňuje vytažení proximální části tibie, a zajistí tak minimální
dráždění rekonstruovaného vazu. Pro obnovení a zlepšení
stability je možné využít postupné řady senzomotorického
cvičení dle Jandy a techniky proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF). U technik PNF postupujeme od
stabilizačních technik (rytmická stabilizace, stabilizační
zvrat) k technikám dynamickým (dynamický zvrat), a to
v rámci obou diagonál PNF (cíleně provádíme extendované varianty v extenčních řetězcích). Pro snížení bolesti je
možné využít prostředků fyzikální terapie (ledování, elektroterapie).
MR nález při poškození LCP. Při diagnostice lézí LCP
vycházíme opět z Neerovy morfologické klasifikace. Nejčastěji se při hodnocení lézí LCP setkáváme s distenzí LCP
gr. I-II s edémem vazu, tekutinou podél vazu při zachované
kontinuitě (obr. 3a). Kompletní ruptura LCP je méně frekventovaným typem poranění kolena.
3. Poškození zadního zkříženého vazu (LCP)
Léze LCP je vyvolána přímým nárazem kolenním kloubem
nebo přední stranou bérce do mantinelu nebo do tyče od
branky. Dochází při něm k posunu tibie dorzálně vůči femoru, nejčastěji při flektovaném kolenním kloubu.
Klinický nález poškození LCP. Klinické projevy poškození LCP jsou shodné s projevy léze LCA. Bývá otok,
hemartros, omezený pohyb v kloubu pro bolest. U poškození LCP dochází k relativní pozitivitě Lachmanova testu,
protože se primárně tibie dostává do posteriorního posunu,
a tudíž pohyb do neutrální polohy se jeví jako nefyziologický. Poškození LCP je ve srovnání s lézí LCA výrazně
méně frekventovaným poraněním.
Terapie lézí LCP. V první fázi přikládáme rigidní ortézu s vypodloženým bércem na dobu 6 týdnů. Následuje
rehabilitace. Dojde-li k rozvoji zadní nestability kolenního kloubu s klinickými i subjektivními obtížemi (zejména
podlamování při chůzi, otoky po zátěži, pocity nejistoty)
je indikována operační terapie. Artroskopicky asistovaná
rekonstrukce LCP se provádí buď BTB štěpem, nebo ST-G
štěpem z hamstringů.
Rehabilitace pří lézích LCP. Rehabilitace po lézích
LCP je zaměřena na obnovu stability kolenního kloubu
a na postupné zvětšování rozsahu pohybu zejména do flexe v koleni. Po sejmutí fixace doporučujeme chůzi o francouzských holích minimálně do 6. týdne od úrazu kolene.
V rámci obnovy plného rozsahu pohybu v kolenním klou-
4. Poškození menisků
Léze menisků patří k nejčastějšímu nálezu poranění v oblasti kolene. Na průřezu mají menisky klínovitý tvar s bází
klínu orientovanou ke kloubnímu pouzdru. Menisky vyrovnávají nerovnost mezi rovnou plochou tibie a kulovitou plochou obou kondylů femoru. Navíc jako dvě interpozita – tlumiče mezi kloubní plochou stehenní a bércové
kosti chrání povrchové artikulační chrupavky. Mediální
meniskus má tvar písmene C a je v celém obvodu pevně spojen s kloubním pouzdrem. Laterální meniskus má
tvar písmene O, v zadní části je spojení s kloubním pouzdrem přerušeno průběhem šlachy m. popliteus. Z těchto
důvodu je laterální meniskus mobilnější a méně náchylný
9
Obr. 3a. MR vyšetření kolenního kloubu v sekvenci PD FS sagitálně s průkazem distenze zadního zkříženého vazu (→) gr. II. Vaz je edematózní,
prosáklý, bez průkazu ruptury, pouze s okrajovou nerovností linie vazu.
Obr. 3b. Obraz normálního průběhu nepoškozeného zadního zkříženého
vazu (→) s homogenním nízkým signálem v sekvenci PD FS sagitálně.
k roztržení než meniskus mediální. Navíc z mechanického hlediska je ve zdravém kolenním kloubu mediální část
zatěžována více, a to až 70 % a laterální část kolene pouze
z 30 %. To vše vede k tomu, že ruptury mediálního menisku vůči laterálnímu menisku jsou častější, v poměru 10:1.
Podle cévního zásobení rozlišujeme 3 zóny v menisku:
1. Red-red zóna (červená zóna) je okrajová zóna menisku u kloubního pouzdra s dobrým cévním zásobením. 2.
Red-white zóna (červenobílá zóna) je střední zóna menisku, jen částečně cévně zásobená. 3. White (bílá zóna) je
avaskulární zóna menisku, která je nejvíce náchylná k poškození.
Klinický nález poškození menisků. Léze menisku se
projevuje bolestí v oblasti kloubní štěrbiny tam, kde je
meniskus roztržen. Při větších rupturách bývá blokové
postavení kolena, a to hlavně do extenze, ale i do flexe
ve smyslu omezení plného pohybu. Bývá často i výpotek
v kolenním kloubu.
Terapie lézí menisků. Operační artroskopie je metodou
volby u většiny pokročilejších lézí menisků. Operace je závislá na typu ruptury (obvodová, lukovitá, tvaru papouščího zobáku atd.) a na zóně, ve které se ruptura nachází. Ruptury v obvodové R-R zóně vzhledem k dobrému prokrvení,
a tudíž dobré regeneraci reinzerujeme suturou. U ostatních
typů ruptur se ve většině případů přikláníme k parciální resekční meniskektomii. Po sešití menisku přikládáme rigidní ortézu na 4 týdny se zákazem nášlapu po dobu 4 týdnů.
Následuje rehabilitace. Po meniskektomii, je-li chrupavka
bez poškození, povolujeme nášlap po 10 dnech. Rehabilitaci je možno v tomto případě zahájit od 4. dne po operaci.
Rehabilitace pří lézích menisků. Rehabilitaci po lézích
menisků cílíme na zlepšení svalové koordinace a svalové
síly v oblasti kolenního kloubu. Zatížení operované končetiny je závislé na charakteru zásahu v kolenním kloubu.
Pokládání dolní končetiny při chůzi o francouzských berlích je možné od druhého dne od operace. Nášlap na operovanou dolní končetinu po meniskektomii je povolen 10.
den po operaci. U sutury menisků je možný nášlap nejdříve
po 4 týdnech od operace s postupným zvyšováním zátěže
s respektováním bolesti. Pro uvolnění postfixační ztuhlosti
je vhodné zařadit mobilizaci pately a pooperačních jizev
a použít technik postizometrické relaxace (PIR) aplikované na m. rectus femoris a hamstringy. Pro zlepšení svalové
koordinace využíváme postupné senzomotorické řady cvičení a techniky proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF). U technik PNF postupujeme od stabilizačních
technik (rytmická stabilizace, stabilizační zvrat) k technikám dynamickým (dynamický zvrat), a to v rámci obou
diagonál PNF. Pro zvýšení svalové síly v oblasti kolenního
kloubu je možné doporučit cvičení na rotopedu a stepperu.
Pro snížení bolesti je možné využít prostředků fyzikální
terapie (ledování, elektroterapie).
MR nález při poškození menisků. Léze menisků hodnotíme při MR vyšetření dle morfologické Stollerovy klasifikace (6). Při lézi menisku gr. I prokážeme intrameniskální
ohraničenou změnu fibrokartilaginózní tkáně se zvýšením signálu v sekvenci PD FS, většinou v centrální části
a v zadním rohu mediálního menisku. Stupeň II je vystupňováním intrasubstanciální nehomogenity s detekovatelnou hypersignální linií, která zatím nezasahuje okrajovou
konturu menisku. Stupeň IIIa (obr. 3a,b) je již zřetelnou
rupturou menisku, která kontaktuje okrajovou zónu, nejčastěji artikulární plochu menisku. Stupeň IIIb je fragmentovaný meniskus s komplikovanou lomnou linií zasahující
artikulární i okrajovou volnou plochu menisku. Meniskální
léze stupně I a II je léčena konzervativně, u stupně IIIa
a IIIb je již k ošetření léze indikovaná operační artroskopie.
Radiální typ ruptury menisku bývá většinou následkem
10
Obr. 4a. MR vyšetření kolenního kloubu v sekvenci PD FS koronálně
s průkazem šikmé ruptury zadního rohu mediálního menisku typu IIIa dle
Stollera směřující k tibiální ploše menisku (→).
Obr. 4b. MR zobrazení kolenního kloubu u stejného pacienta v rovině
sagitální s potvrzením přítomnosti šikmé ruptury IIIa zadního rohu mediálního menisku (→). Jistou známkou ruptury menisku je její zobrazení
ve dvou rovinách.
Obr. 5a,b. Rentgenové vyšetření levého kolenního kloubu v předozadní
a boční projekci bezprostředně po úrazu kolenního kloubu. Nález byl hodnocen jako negativní bez zřetelných skeletálních traumatických změn.
Obr. 5c. Vyšetření levého kolenního kloubu magnetickou rezonancí
u stejného pacienta s odstupem dvou dnů. V koronální rovině v sekvenci
PD FS průkaz intraartikulární fraktury laterálního plata tibie s porušením
kontinuity kortikalis s depresí 1,1 mm (→) a s průkazem dřeňového poúrazového edému laterálního kondylu tibie. Průkazné je i porušení kontinuity artikulární chrupavky laterálního plata tibie (→).
akutního traumatu. Běžnější horizontální ruptura menisku
vzniká obvykle vystupňováním fibrokartilaginózních degenerativních změn tkáně menisku. Meniskální léze mohou
být sdruženy s lézí postranních vazů a zkřížených vazů.
Nejznámější je „unhappy trias“, kdy prokážeme současně
rupturu mediálního menisku, lézi MCL a rupturu LCA (7).
◄
Obr. 5d. Vyšetření levého kolenního kloubu u stejného pacienta v sagitální rovině v sekvenci PD FS. Vizualizace dřeňového edému laterálního
kondylu tibie a nerovnost artikulační plochy laterálního plata tibie (→).
11
Obr. 6a. MR vyšetření levého kolenního kloubu bez průkazu patologických změn. Artikulace femorotibiální je správná. Artikulační chrupavky
přiměřené výše, hladké kontury, homogenního signálu, subkortikálně bez
patologických dřeňových edémových změn.
Obr. 6b. Vyšetření levého kolenního kloubu u jiného pacienta demonstruje obraz gonartrózy s redukovanou kloubní chrupavkou v med. kloubní
štěrbině, dále s nerovnou konturou lemující kortikalis mediálního kondylu
femoru s iniciálním dřeňovým edémem mediálního plata tibie a dále s vytvořením marginálních oseálních apozic artikulační plochy femuru i tibie
mediálně.
Obr. 6c. Při MR vyšetření průkaz věku neadekvátní artrózy gr. II st. dle
Kellgren-Lawrence u 27 letého hokejisty po opakovaných úrazech kloubu
a po rekonstrukci předního kříženého vazu. Redukce výše kloubní chrupavky více v laterální části kloubní štěrbiny, kde je patrný i subchondrální
reaktivní dřeňový edém laterálního kondylu femoru (→) a tibie. Současný
průkaz marginálního přihrocení artikulačních ploch.
Obr. 6d. Vyšetření kolenního kloubu u stejného pacienta v sagitální rovině prokazuje rozvoj nepříznivého vnitřního impingementu graftplastiky LCA v důsledku rozvoje artrózní apozice kondylu femoru(→), dále je
zřejmé vysoké postavení pately. Na obou obrazcích metalické artefakty
způsobené kotvícím materiálem po plastice LCA.
5. Poranění skeletu a artikulačních chrupavek
průkazná impresivní intraartikulární fraktura laterálního
kondylu tibie s poškozením kontinuity kortikální zóny
a artikulační chrupavky laterálního plata tibie (Obr. 5a-d).
Hodnocení poškození kloubních chrupavek, dřeňových
edémových změn, drobných kompresivních či avulzních
fraktur skeletu je prakticky nezastupitelnou doménou magnetické rezonance (7). Význam vyšetření magnetickou rezonancí dokazuje vyšetření mladého hokejisty, který utrpěl
při utkání zranění kolenního kloubu při kontaktu s druhým
hráčem. Rentgenové vyšetření neprokázalo skeletální trauma. Při následném MR vyšetření v odstupu dvou dnů byla
6. Předčasná posttraumatická artróza
Vyšetření magnetickou rezonancí dobře prokazuje projevy
předčasné, věku neadekvátní degenerace kloubu z důvodu přetížení nebo chronické nestability kloubu po inveterovaných úrazech vazů. Rozvinutá ortopedická operativa
12
Obr. 7a. MR vyšetření kolenního kloubu v sekvenci MERGE v transverzální rovině s průkazem menší Bakerovy pseudocysty, která se vyklenuje
dorzomediálně popliteálně s krčkem mezi šlachami m. semitendinosus
a semimembranosus.
Obr. 7b. V sagitální sekvenci PD FS náplň suprapatelární burzy s vizualizací mírně zesílené suprapatelární pliky (→). Normální průběh a struktura
LCA.
Obr. 7c. V sekvenci PD FS průkaz postkontuzního dřeňového edému mediálního kondylu femoru (→) jako příčina poúrazové bolesti mediálního
kompartmentu.
Obr. 7d. V sekvenci MERGE v transverzální rovině průkaz distenze mediálního retinakula pately gr. II s parciální rupturou (→) po subluxačním
poranění pately.
většinou zamezuje, nebo aspoň minimalizuje vznik posttraumatické předčasné artrózy, kterou však zcela eliminovat nelze.
dicko-traumatologickou problematikou, je pro správné posouzení rozsahu poškození kloubu nezbytností, Na našem
pracovišti ve shodě s literárními údaji zaznamenáváme
pozitivní trend směřující k častějšímu zobrazování pohybového systému magnetickou rezonancí (9). Magnetická
rezonance umožňuje detailní a správné zhodnocení posttraumatických změn muskuloskeletálního systému, kde
může bez MR zobrazení dojít k chybnému hodnocení poúrazového stavu (10). Včasnou indikací magnetické rezonance se stanovením přesné diagnózy umožníme adekvátní
terapii, čímž předejdeme komplikacím z důvodu nestability kloubů (11). Magnetická rezonance dává natolik validní
informaci, že artroskopie by měla být vyhrazena pouze terapeutickým a ne diagnostickým indikacím. Ze strany indikujících lékařů, vedení sportovních klubů i hráčů samot-
7. Součástí komplexní diagnostiky lézí kolenního
kloubu je diagnostika zmnožené intraartikulární tekutiny,
zesílené intraartikulární pliky, zvětšené popliteální Bakerovy pseudocysty, detekce kostních postraumatických změn,
diagnostika lézí retinakul pately, distenze ligamentum patellae (8) a chondropatie patelární chrupavky (Obr. 7a-e).
Diskuze
Interdisciplinární spolupráce klinického lékaře s radiodiagnostikem, který je dobře seznámen se sportovní ortope-
13
Obr. 7e. MR vyšetření kolenního kloubu v sagitální rovině sekvence PD
FS s průkazem distenze patelární adheze ligamentum patellae gr. I (→).
Obr. 7f. V axiální rovině sekvence MERGE zobrazení chondropatie
chrupavky laterální patelární fasety s redukovanou šíří chrupavky, její
nehomogenitou a tvorbou drobných subchondrálních pseudocyst laterální
fasety pately (→).
ných se setkáváme s kladným přístupem k MR vyšetření
z důvodu nutnosti rychlého řešení a upřesnění zdravotních
obtíží, které limitují hráče v mnohdy profesionální kariéře.
Mimořádně velké fyzické zatížení výkonnostních a profesionálních sportovců vede často k předčasnému opotřebení kloubních chrupavek i vazů, a tím ke vzniku věku
neadekvátních předčasných degenerativních změn kloubů
(12,13). Ve vyhrocených případech mohou být výsledky
vyšetření magnetickou rezonancí spolu s klinickým nálezem a vlastními obtížemi pacienta indikátory k ukončení
závodní sportovní kariéry.
vazu – diagnostika megnetickou rezonancí, operační, klinické a rehabilitační souvislosti. Rehabil. Fyz. Lék. 2014; 21(3):
103-112
Smékal D, Hanzlíková I, Žiak D, Opavský J. Remodelace štěpu a vhojení štěpu do kostěného tunelu po artroskopické náhradě předního zkříženého vazu. Rehabil. Fyz. Lék. 2014;
21(3):189-198.
Stoller DW, Magnetic resonance imaging in orthopeadics and
sports medicine. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins
2007. ISBN-13:978-0-7817-7357-7.
Burgnerer FA, Mayers SP, Tan RK. Differential diagnosis in magnetic resonance imaging. New York: George Thieme Verlag
2002, ISBN 3-13-108121-X(GTV) ISBN 1-58890-0851(TNY).
Pauček B. Diagnostika syndrome Sinding-Larsen-Johansson
magnetickou rezonancí. Ces Radiol 2014; 68(1): 57-60
Beck BR, Bergman AG, Miner M, et al. Tibial stress injury: relationship of radiographic, nuclear medicine bone scanning,
MR imaging, and CT severity grades to clinical severity and
time to healing. Radiology. 2012;263(3): 811-18
Gupta H, Calder SJ, O‘Connor PJ. Imaging of extra-articular injuries of the knee. Musculoskelet Radiol. 2011; 15(1): 59-68
Carrino JA, Schweitzer ME. Imaging of sports-related knee injuries. Radiol Clin North Am. 2002; 40(2): 181-202.
Dungl P a kol. Ortopedie. Grada, 2005, vyd.1. ISBN: 80-2470550-8.
Gross J, Fetto M, Supnick J. Vyšetření pohybového aparátu: překlad druhého anglického vydání. Vyd. 1. Praha: Triton, 2005.
599 s. ISBN 80-7254-720-8.
Závěr
Kloubem s největší mírou zátěže a častými následnými
posttraumatickými degenerativními změnami je u hráčů
hokeje kolenní kloub. Včasná indikace a dobře provedené vyšetření kolenního kloubu magnetickou rezonancí se
stanovením přesné diagnózy umožní adekvátní terapii, což
snižuje dobu léčby a hlavně předchází komplikacím z důvodu nestability kloubů. Chirurgická revize je v indikovaných případech spolu s poúrazovou a pooperační rehabilitací neodmyslitelnou součásti terapeutických postupů.
Literatura
Kastner J, Ferda J, Kreuzberg B, Karnos V, Nepraš P. Role magnetické rezonance ve vyšetřování sportovních úrazů. Ces Radiol 2012; 66(4): 359-368
Kolář P a kol. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén,
©2009. ISBN 978-80-7262-657-1.
Smékal D, Kalina R, Urban J. Rehabilitace po artroskopických
náhradách předního zkříženého vazu. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechosl 2006; 73(6): 421-428.
Pauček B, Smékal D, Holibka R. Poranění předního zkříženého
Kontaktní osoba pro korespondenci:
prim. MUDr. Boris Pauček, Ph.D.
Pracoviště magnetické rezonance
Medihope Vojenská nemocnice, Pasteurova 13, 779 00 Olomouc.
tel.: +420 607602221, e-mail: [email protected]
fax: 582 315 641
14
Slov. radiol. 22 (1), 2015, 14–17
L. Cikraiová1, V. Javorka1, M. Mižičková1, M. Malík1, M. Vyskočil2, J. Bilický1
1
2
Rádiologická klinika LFUK, SZU a UNB
1. interná klinika LFUK a UNB
Portálna biliopatia
Abstrakt
Portálna biliopatia je obštrukčné ochorenie extrahepatálnych aj intrahepatálnych žlčových ciest vznikajúce pri oklúzii a kavernóznej prestavbe v. portae. Stenóza žlčovodov je
spôsobená tlakom kolaterálneho obehu pri trombóze v. portae, a to rozšírením vén epicholedochálneho a vén paracholedochálneho venózneho plexu. Dochádza aj ku kompresii
arteriol a drobných kapilár, ischemizácii a následnej fibrotizácii steny žlčovodov. Ductus choledochus môžu stláčať
venózne kolaterály v hile pečene. Pacienti s portálnou biliopatiou sú väčšinou asymptomatickí. Symptomatickí pacienti
trpia recidivujúcimi cholangoiditídami, choledocholitiázou,
chronickým abdominálnym algickým syndrómom. Liečba
spočíva v spriechodnení žlčových ciest, väčšinou cestou
ERCP zavedeným stentom, extrakciou konkrementov, alebo
vytvorením hepatikojejunoanastomózy následne po portosystémovom skrate a umožnením tak odtoku žlče.
Portal biliopathy
Abstract
Portal biliopathy is obstructive disorder of extrahepatic
and intrahepatic biliary tract that develops after occlusion
and cavernous transformation of portal vein. Dilated colateral veins of epicholedochal and paracholedochal venous
plexus cause biliary stenosis. Also arteriols and capillaries
are compressed by enlarged veins that result in ischemia
and fibrotisation of biliary tract walls. Choledochal duct
can be compressed by hilar colateral veins. Portal biliopathy patients are usually asymptomatic. Syptomatic patients
suffer from reccurent cholangoitis, choledocholithiasis,
chronic abdominal pain. Goal of therapy is make biliary
tract unblocked, to extract concrements or finally create
hepaticojejunoanastomosis after portosystemic shunt.
Úvod
Patogenéza vzniku portálnej biliopatie nie je celkom objasnená. Najpravdepodobnejšie sa zdajú byť procesy, ktoré
prebiehajú pri akútnej trombóze v. portae. Ide predovšetkým o rozvoj kolaterálneho obehu so vznikom varixov,
ďalej o ischemické zmeny v dôsledku tlaku venóznych
kolaterál a neoangiogenézu s tvorbou fibrotického tkaniva
pri kavernóznej prestavbe v. portae, ktoré nemizne po skratovej operácii (1).
Všetko pravdepodobne v závislosti od dĺžky trvania
portálnej hypertenzie, etiológie portálnej hypertenzie, či
rozsahu oklúzie splenoportálneho riečiska (2).
Venóznu drenáž žlčníka a žlčových ciest tvoria dva venózne plexy, a to Saintov epicholedochálny venózny plexus ako jemná sieť žíl na povrchu žlčovodov a Petrenov
paracholedochálny venózny plexus prebiehajúci pozdĺž
žlčovodov (2).
Pri portálnej hypertenzii a kavernóznej prestavbe v. portae dochádza ku vzniku kolaterálneho obehu, vytvoreniu
varixov. Žily Saintovho a Petrenovho plexu sa rozširujú,
a tak spôsobujú útlak žlčových ciest, zmenu ich priesvitu
a tvaru. Rozšírené vény Petrenovho plexu spôsobujú jemné nepravidelnosti žlčovodov, rozšírené vény Saintovho
plexu spôsobujú stenotizáciu žlčovodov zvonku. Navyše
varixy paracholedochálneho plexu môžu prebiehať aj cez
stenu žlčovodov do subepitelovej vrstvy steny žlčovodov,
čo spôsobuje zhrubnutie samotnej steny žlčovodov. Patologické zmeny steny žlčovodov pretrvávajú aj po vytvorení
portosystémového skratu, čo je pravdepodobne spôsobené
ireverzibilným poškodením steny žlčovodov na podklade
ischémie z dlhodobého utláčania arteriol a kapilár venóznymi kolaterálami a následnou fibrotizácou. Pri kavernóznej prestavbe v. portae vznikajú aj menšie kolaterálne vény
a spojivové tkanivo, známe ako „solid tumor-like cavernoma“ v hile pečene, ktoré tiež komprimujú žlčové cesty (2).
Klinický obraz a komplikácie
Pacienti s portálnou biliopatiou sú väčšinou asymptomatickí. V klinickom obraze u symptomatických pacientov
dominujú príznaky z obštrukcie žlčových ciest pri stenóze
žlčovodov, prípadne choledocholitiáze. Sú to bolesti bru-
L. Cikraiová, V. Javorka, M. Mižičková, M. Malík, M. Vyskočil, J. Bilický: Portálna biliopatia
cha, recidivujúce cholangoitídy, ikterus, pruritus, horúčky
(1). Pacienti môžu krvácať z varixov, možná je aj hemobília (1) (3). V laboratórnom obraze nachádzame vzostup
obštrukčných parametrov, ako zvýšené hodnoty alkalickej
fosfatázy a celkového bilirubínu (4).
Pacienti s portálnou biliopatiou majú ako príčinu portálnej hypertenzie väčšinou extrahepatálnu obštrukciu v.
portae, zriedkavejšie cirhózu pečene (1). Symptomatickí
pacienti s portálnou biliopatiou mávajú väčší rozsah trombózy portálneho riečiska, a to okrem v. portae aj v. lienalis
a v. mesenterica superior (2).
Trombóza v. portae môže nastať z rôznych príčin: koagulopatie – hyperkoagulačné stavy, brušná infekcia a sepsa, myeloproliferatívne ochorenia, chronická pankreatitída,
omfalitída, nádory pečene, žlčových ciest a pankreasu (1).
Pri chronickej stáze žlče je zvýšené riziko vzniku cholelitov v žlčových cestách. Množstvo venóznych kolaterál,
ktoré vznikajú aj v stene žlčníka môže spôsobovať oslabenie kontraktility a vyprázdňovania žlčníka, čo podmieňuje
vznik cholecystolitiázy (2).
Zobrazovacie metódy
Diagnostika môže byť náročná. Pacient po klinickom vyšetrení so svojimi ťažkosťami väčšinou prichádza na sonografické vyšetrenie, kde je možné zachytiť obštrukciu v.
portae s vytvorenými venóznymi kolaterálami aj v stene
žlčových ciest a žlčníka. Ďalšou metódou je trojfázové CT,
umožňujúce ozrejmiť anatomické pomery, ktoré sú potrebné pre chirurga a gastroenterológa.
Presný obraz žlčových ciest dostávame pomocou
MRCP. Kolaterálny obeh možno zobraziť pomocou MR
portografie. Tieto dva zobrazovacie protokoly sú metódou
voľby pri podozrení na portálnu biliopatiu (1).
Stenózy žlčovodov sú hladké lineárne, alebo špirálovité,
rôznej dĺžky, stenózy lumenu žlčovodov môžu byť nepravidelné, miestami môžu byť žlčovody ektatické. Varixy môžu
nodulárne prominovať do lumenu žlčovodov a imitovať tak
intraluminálne defekty (5). Obraz môže byť podobný sklerotizujúcej cholangoitíde alebo tumoru žlčových ciest (4).
Invazívnejšou metódou je ERCP, ktorá je u symptomatických pacientov s už známou portálnou biliopatiou dominantná. Možno vykonať sfinkterotómiu, extrakciu konkrementov zo žlčových ciest pomocou balónikov, balónikmi
dilatovať striktúry žlčových ciest (nižšie riziko krvácania),
zavádzať duodenobiliárne stenty, či nasobiliárne drény.
Výmena duodenobiliárnych drénov s kontrolou žlčových
ciest sa u pacientov vykonáva opakovane v rozmedzí do
6 mesiacov, najlepšie preventívne, aby sa drén neupchal
a aby sa predišlo cholangoitídam (1).
U pacientov, ktorým po endoskopickej extrakcii konkrementov, či zavedení stentu pri biliárnej stenóze ťažkosti
pretrvávajú sa chirurgicky vykonáva portosystémový skrat
a následne hepatikojejunoanastomóza. Asymptomatickí
pacienti sú bez liečby (6).
15
Kazuistika
48-ročná pacientka viac ako 15 rokov liečená hematológom pre esenciálnu trombocytémiu. Pacientka opakovane
prešetrovaná pre dlhodobý abdominálny algický syndróm,
ťažkosti pacientke začali v roku 2005. V roku 2008 bola
vykonaná dvakrát exploratívna laparotómia pre vyslovenie
podozrenia z tumoru medzi hlavou pankreasu a pečeňou
pri CT vyšetrení brucha, ktoré sa však nepotvrdilo. V roku
2009 boli zistené ezofageálne varixy s ich opakovanou ligáciou. Gastrofibroskopicky bol zistený Barretov pažerák.
Vo februári 2012 vyslovená po CT vyšetrení brucha diagnóza portálnej biliopatie, kavernóznej prestavby v. portae,
hepatosplenomegália, tumor sa nepotvrdil. V marci 2012
realizované MRCP vyšetrenie s nálezom dilatácie intrahepatálnych a čiastočne extrahepatálnych žlčových ciest.
V júni 2012 pacientka prvýkrát absolvovala ERCP vyšetrenie pri zvýšených hepatálnych enzýmoch (ALP, ALT,
AST, GMT a lipázy) s krátkou papilosfinkterotómiou, bol
zavedený 9 cm dlhý 10 Fr duodenobiliárny stent s následným poklesom laboratórnych parametrov, avšak bez ústupu subjektívnych ťažkostí pacientky. Za účelom výmeny
duodenobiliárneho stentu je pacientka opakovane hospitalizovaná približne každých 6 mesiacov pri pretrvávajúcich
bolestiach brucha, opakovaných eleváciách hepatálnych
enzýmov. Pri poslednom ERCP vyšetrení vyslovené podozrenie na tumoróznu stenózu žlčových ciest pre výrazne
sťaženú priechodnosť pre papilotóm aj vodič cez stenózu
ductus hepaticus communis. Nakoniec bola úspešná dilatácia stenózy dilatátormi a zavedený bol nový 14 cm dlhý 8,5
Fr duodenobiliárny drén. Opakované CT vyšetrenie brucha
tumorózne zmeny nepotvrdilo.
Záver
Portálna biliopatia je obštrukčné ochorenie extrahepatálnych a intrahepatálnych žlčových ciest vznikajúce pri
trombóze a kavernóznej prestavbe v. portae. Stenóza žlčovodov je spôsobená tlakom rozšírených vén kolaterálneho
obehu a vznikom striktúr. Pacienti s portálnou biliopatiou
sú väčšinou asymptomatickí. V diagnostike ochorenia
majú význam ERCP, MRCP a MR portografia, CT a sonografia. Dominantnú úlohu u symptomatických pacientov
má diapeutická metóda ERCP. Liečba spočíva v spriechodnení žlčových ciest, väčšinou cestou ERCP zavedeným
stentom, extrakciou konkrementov, alebo aj chirurgickým
vytvorením hepatikojejunoanastomózy následne po portosystémovom skrate a umožnením odtoku žlče.
Stenózy a dilatácie žlčových ciest z obštrukcie žlčových ciest môžu v zobrazovaní spôsobiť diagnostické
rozpaky. Je potrebné poznať možnosť vzniku portálnej biliopatie u pacientov s akútnou trombózou portálneho systému, aby sa mohlo predísť rizikovým operáciám či iným
invazívnym výkonom v zle prehľadnom teréne s bohatým
kolaterálnym obehom.
16
Literatúra
1. Radha K. Dhiman, Arunanshu Behera, Yogesh K Chawla et
al. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1994341/.
[Online] Gut, 14. December 2006.
2. Puri, Pankaj http://www.jcehepatology.com/article/S09736883(13)00562-8/fulltext. [Online] Journal of clinical and
experimental hepatology, 12. Jún 2013.
3. Barry Schlansky, John A. Kaufman, Gene Bakis et al. http://acgcasereports.gi.org/2013/10/08/portal-biliopathy-causing-re-
current/. [Online] ACG Case report journal, 8. Október 2013.
4. Eric M. Walser, Brandon R. Runyan, Michael G. Heckman
et al. http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.10090923.
[Online] RSNA, Január 2011.
5. Patrick C. Freeny, Giles W. Stewenson. Alimentary tract radiology. St. Louis, Misouri : Mosby, 1994.
6. Franchis, Roberto de. http://www.journal-of-hepatology.eu/
article/S0168-8278%2810%2900564-7/abstract.
[Online]
EASL Journal of hepatology, Október 2010.
Obrazová príloha
CT vyšetrenie, venózna fáza, transverzálna rovina: Zobrazujú sa bohaté kolaterály v stene intra- a extrahepatálnych žlčovodov, perisplenicky, v stene
žalúdka. Splenomegália. Zavedený duodenobiliárny drén.
ERCP s nálezom dilatovaných intrahepatálnych žlčových ciest, zavádzanie duodenobiliárneho
drenu.
17
CT vyšetrenie, venózna fáza, koronárna rovina: Zobrazujú sa bohaté kolaterály v stene intra- a extrahepatálnych žlčovodov, perisplenicky, v stene žalúdka. Splenomegália. Dilatované intrahepatálne žlčovody v oboch lalokoch pečene. Zavedený duodenobiliárny drén.
18
Slov. radiol. 22 (1), 2015, 18–22
B. Paučeka,c, I. Vařekab,c
a
b
c
Pracoviště magnetické rezonance Medihope, Vojenská nemocnice Olomouc
Rehabilitační klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové
Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci
Příčiny dysfunkce ramenního kloubu diagnostikované
magnetickou rezonancí
Hlavní stanovisko práce: Diagnostika typů, vzájemných vztahů a četnosti lézí, které se nejčastěji podílejí na
dysfunkci ramenního kloubu
Abstrakt
Cíl: Stanovit četnost a vzájemné vztahy lézí struktur
ramenního kloubu podílejících se na dysfunkci ramenního
kloubu.
Metodika: V souboru 80 pacientů vyšetřených magnetickou rezonancí jsme retrospektivně hodnotili četnost
a vzájemné vztahy lézí struktur ramenního kloubu, a to:
léze šlachy dlouhé hlavy bicepsu, superior labral tear
from anterior to posterior (SLAP) lézí, glenohumerální
traumatické změny, glenohumerální degenerativní změny,
akromioklavikulární degenerativní změny, akromioklavikulární traumatické změny, patologii burz, léze glenohumerálních a akromioklavikulárních ligament.
Výsledky: Nejčastější typy lézí byly: náplň burz
17,2 %, akromioklavikulární degenerace 15,7 %, léze šlachy dlouhé hlavy bicepsu 15,2 %, SLAP léze 12,6%.
Pacientů se současným výskytem dvou lézí ramenního
kloubu bylo 30,4 %, s lézí tří struktur bylo 25,3 %, poškození jedné struktury bylo u 19 % pacientů.
Závěr: Ve většině případů poškození ramenního kloubu se jednalo o kombinované postižení více struktur. Byl
prokázán vysoký podíl akromioklavikulární degenerace
a léze šlachy dlouhé hlavy bicepsu na dysfunkci ramene.
Průvodní známkou poškození ramenního kloubu byla náplň kloubních burz.
Klíčová slova: akromioklavikulární degenerace,
kloubní burza, glenohumerální kloub, glenohumerální ligamenta, magnetická rezonance, ramenní kloub, šlacha
dlouhé hlavy bicepsu
Causes of dysfunction of the shoulder joint diagnosed
by magnetic resonance imaging
Abstract
Aims: Determination of the frequency and mutual rela-
tionships of lesions of the shoulder joint in cases of malfunction.
Methods: In a set of 80 patients we retrospectively
evaluated the frequency and mutual relationships between
lesions of the structures of the shoulder joint, specifically: lesions of the long head of the biceps tendon, superior
labral tear from anterior to posterior (SLAP) lesions, glenohumeral traumatic changes, glenohumeral degenerative
changes, acromioclavicular degenerative changes, acromioclavicular traumatic changes, pathological bursae, and
lesions of the glenohumeral and acromioclavicular ligaments.
Results: We found a high frequency 17.2% of articular bursae pathology, 15.7% of degeneration of the acromioclavicular joint and 15.2% occurrence of lesions
of the long head of the biceps tendon, and SLAP lesions
in 12.6%. Simultaneous occurrence of two lesions of the
shoulder joint had 30.4% of the patients, 25.3% lesions of
three structures, and 19% lesion of one structure.
Conclusion: In the majority of cases, we found combined and simultaneous lesions of more than one structure
of the shoulder joint. We also found high frequency of acromioclavicular degeneration and lesions of the long head
of the biceps tendon on the dysfunction of the shoulder.
The most common finding was the presence of filled articular bursae.
Key words: acromioclavicular degeneration, joint bursa,
glenohumeral joint, glenohumeral ligaments, magnetic resonance imaging, shoulder joint, long head of the biceps tendon
Úvod
Důležitým faktorem stabilizace ramenního kloubu je rotátorová manžeta (RM), která je tvořena šlachami m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis. RM spolu s fibrokartilaginózním labrem, šlachou
dlouhé hlavy bicepsu (long head of the biceps tendon)
a glenohumerálními ligamenty zajišťuje správnou funkci
kloubu (obr. 1).
B. Pauček, I. Vařeka: Příčiny dysfunkce ramenního kloubu diagnostikované magnetickou rezonancí
19
Pacienty jsme vyšetřili metodou nepřímé MR artrografie. Nativní MR vyšetření ramenního kloubu bylo provedeno u pacientů s kontraindikací intravenózního podání
gadoliniové kontrastní látky. Vyšetření jsme prováděli na
přístroji Signa HDxT 1,5 T (GE Healthcare, Millwaukee,
USA) s použitím cívky HD 1,5 T 8ch Shoulder coil v následujících sekvencích: T1 s FS (s potlačením signálu tuku)
ve třech rovinách, protokol MERGE k zobrazení chrupavek axiálně, PD FS koronálně, T1 koronálně, STIR koronálně. Při nepřímé MR artrografii jsme aplikovali 1 molární Gd kontrastní látku intravenózně v množství 0,1ml/
kg tělesné hmotnosti. Vyšetření jsme prováděli v rozmezí
40-60 minut po aplikaci kontrastní látky, kdy je opacifikace synoviálních struktur nejvýraznější (1, 2, 3).
Výsledky
Obr. 1. Zobrazení rotátorové manžety při MR vyšetření ramenního kloubu v sekvenci T1 FS s Gd k. l. i.v. v sagitální rovině.
Retrospektivně jsme hodnotili soubor 80 pacientů odeslaných na pracoviště magnetické rezonance Medihope ve
Vojenské nemocnici Olomouc k vyšetření ramenního kloubu. U pacientů jsme posuzovali typ a vztah lézí ramenního
kloubu podílejících se nejčastěji na dysfunkci ramenního
kloubu. V souboru jsme hodnotili četnost výskytu léze šlachy dlouhé hlavy bicepsu, SLAP léze (superior labral tear
from anterior to posterior), glenohumerální traumatické
změny, glenohumerální degenerativní změny, akromioklavikulární degenerativní změny, akromioklavikulární
traumatické změny, patologii burz, léze glenohumerálních
a akromioklavikulárních ligament a vzájemné vztahy uvedených lézí.
Nejčetnějšími patologickými nálezy v našem souboru
byla přítomnost naplněných kloubních burz (obr. 2) (34 pacientů, 17,2 %), akromioklavikulární degenerace (obr. 3)
(31 pacientů, 15,7 %), léze šlachy dlouhé hlavy bicepsu
(obr. 4) (30 pacientů, 15,2 %), poškození glenohumerálních ligament (obr. 5) (27 pacientů, 13,6 %), SLAP léze
(obr. 6) (25 pacientů, 12,6 %), glenohumerální trauma
(obr. 7) (17 pacientů, 8,6 %), glenohumerální degenerace
(obr. 8) (13 pacientů, 6,6 %), léze AC ligament (obr. 9) ( 11
pacientů, 5,6 %), AC dislokace (10 pacientů, 5 %).
Při hodnocení četností kombinovaného poškození byla
nejvýrazněji zastoupena skupina se současným výskytem
dvou lézí ramenního kloubu 24 pacientů (30,4 %). U této
skupiny se nejčastěji vyskytla kombinace akromioklavikulárních traumatických změn s lézí akromioklavikulárních ligament (6 pacientů). Druhou nejčetnější skupinou
byla skupina 20 pacientů (25,3 %) se současnou lézí tří
Obr. 2. MR vyšetření pravého ramenního kloubu v sekvenci STIR koronálně. Vizualizace hypersignální náplně kloubních burz u pacienta po
úraze ramenního kloubu. Zmnožení synoviální reaktivní tekutiny v burze
subakromiální, subdeltoidální,v axilárním recesu a podél linie m. subscapularis ventrokaudálně (→).
Obr. 3. MR vyšetření ramenního kloubu u pacienta s bolestivostí a omezením pohybu kloubu. V sekvenci T1 FS s aplikovanou kontrastní látkou
průkaz hypetrofických artrózních apozic (→) akromioklavikulární artikulace, které výrazně redukují subakromiální prostor a způsobují tendinopatii šlachy m. supraspinatus.
Materiál a metoda
20
Obr. 4. MR vyšetření pravého ramenního kloubu u pacienta s ponámahovou omalgii a restrikcí pohybu ramenního kloubu. Při nepřímé artrografii
v sekvenci T1 FS s Gd k.l. aplikovanou i.v. v axiální rovině detekujeme
ventrální luxaci šlachy dlouhé hlavy bicepsu (→). Bicipitální intertuberkulární sulkus je prázdný v důsledku luxované šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Zmnožení nitrokloubní tekutiny. (Na obrázku 5 u jiného pacienta
správný průběh a lokalizace šlachy dlouhé hlavy bicepsu v intertuberkulárním sulku).
Obr. 5. MR vyšetření ramenního kloubu metodou nepřímé MR artrografie u pacienta po zhmoždění kloubu. Průkaz distenze středního glenohumerálního ligamenta gr. I dle Snydera s intraligamentózní hypersignalitou (→) v rámci distenze humerální adheze ligamenta. Průkaz
zmnožené tekutiny v subdeltoidální burze a ventrálně v burze subkorakoidální.
Obr. 6. MR vyšetření pravého ramenního kloubu metodou nepřímé artrografie u pacienta s bolestí ramenního kloubu po předchozím pádu na
abdukovanou horní končetinu. V koronální rovině zobrazení defektu kraniálního labra hodnoceného jako SLAP léze typu III dle Snydera. Kontrastní látkou opacifikovaná synoviální tekutina dobře ohraničila trojúhelníkovitou lézi labrobicipitálního komplexu (→) při SLAP lézi III.
Obr. 7. MR vyšetření ramenního kloubu u pacienta s přetrvávající bolestivostí ramenního kloubu, kdy bylo RTG vyšetření negativní a následná
rehabilitace bez terapeutického efektu. Při vyšetření nepřímou MR artrografií jsme v sekvenci T1 FS axiálně prokázali linii fissury tuberculum
majus humeri (→) bez dislokace fragmentu.
struktur. U nich byl nejčastější výskyt kombinace změn
LHBT s glenohumerální degenerací a akromioklavikulární degenerací u 3 pacientů. U 15 pacientů třetí skupiny
šlo o poškození jedné struktury ramenního kloubu, z toho
byla nejčastěji zaznamenána patologická náplň burzy
(4 pacienti).
jak akutní traumatické, tak i chronické faktory (4, 5, 6, 7).
Úrazový mechanismus je většinou spojen s kombinovanou
lézí rotátorové manžety, glenoidálního labra, šlachy dlouhé
hlavy bicepsu a skeletálních struktur (8, 9). U chronických
postižení ramenního kloubu projevujících se dlouhodobou
bolestí a omezenou pohyblivostí ramene se setkáváme více
s projevy parciálních lézí rotátorové manžety při impingementu (10, 11, 12, 13). Glenohumerální i akromioklavikulární atrózní apozice přispívají k projevům impingementu svým dlouhodobým tlakem na struktury rotátorové
Diskuze
Na vzniku poruch ramenního kloubu se mohou podílet
21
Obr. 8. MR vyšetření pravého ramenního kloubu u pacienta s dlouhodobou bolestivostí ramenního kloubu bez efektu rehabilitačních postupů.
V sekvenci PD FS koronálně jsme zobrazili artrózní apozice kaudálního
segmentu artikulační plochy hlavice humeru (→) s redukcí kloubní štěrbiny v rámci obrazu omartrózy. Kalcifikace v úponové zóně šlachy m.
supraspinatus a průkaz kortikosubkortikálních nepravidelností struktury
tubeculum majus humeri při úponové tendinopatii supraspinatu.
Obr. 9. Akutní MR vyšetření pacienta, hokejisty s bolestivostí ramenního
kloubu po nárazu na mantinel. V sekvenci T1 FS s Gd k.l. v sagitální
rovině průkaz akromioklavikulární distorze se subluxačním postavením
akromiálního konce klavikuly, dále zmnožení nitrokloubní tekutiny, distenze akromioklavikulárních ligament a kraniální subluxace artikulárního
akromioklavikulárního disku (→).
manžety při redukci subakromiálního a subkorakoidálního
prostoru (14).
Kombinovaná postižení více struktur ramenního kloubu, jejichž vztahy jsou dokumentovány v naší práci, dávají
představu o integritě ramenních struktur. U nejpočetnější
skupiny pacientů s průkazem dvou současných lézí se nejčastěji vyskytla kombinace akromioklavikulárních traumatických změn s lézí akromioklavikulárních ligament
a kombinace glenohumerálních traumatických změn s lézí
glenohumerálních ligament. Následovala skupina se současnou lézí tří struktur, z toho byl nejčastější výskyt kombinace léze long head of the biceps tendon při glenohumerální a akromioklavikulární degeneraci. Velké zastoupení
akromioklavikulární degenerace a léze šlachy dlouhé hlavy bicepsu na dysfunkci ramene je důležitým zjištěním
z důvodu zvýšení diagnostické pozornosti při hodnocení
ramene. Častou průvodní známkou poškození ramene je
patologická náplň ramenních burz.
Při bolesti ramenního kloubu je po klinickém vyšetření
indikováno zobrazení ramenního kloubu. Rentgenový snímek je zásadní pro posouzení skeletálních struktur glenohumerální a akromioklavikulární artikulace. Ultrazvukové
vyšetření objasní stav náplně burz, průběh šlachy dlouhé
hlavy bicepsu a může přispět k informaci o rotátorové
manžetě. Při přetrvávajících potížích bez stanovení zjevné příčiny dysfunkce ramenního kloubu je indikováno MR
vyšetření (15).
žení více struktur, na což je nutno myslet při diagnostickém
hodnocení MR ramenního kloubu. Důležitým výsledkem
bylo zjištění vysokého podílu akromioklavikulární degenerace a léze šlachy dlouhé hlavy bicepsu na dysfunkci ramene. Průvodní známkou poškození ramenního kloubu je
náplň kloubních burz.
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Závěr
Naše výsledky ukazují, že ve většině případů poškození ramenního kloubu se jednalo o kombinované současné posti-
8.
Vahlensieck M, Sommer T, Textor J, Pauleit D, Lang P, Genant HK, Schild HH. . Indirect MR arthrography: techniques
and applications. Eur. Radiol. 1998; 8(8):232-35.
Kassarjian A, Bencardino JT, Palmer WE. MR imaging of
the rotator cuff. Radiol. Clin. N. Am. 2006; 44(4):503-23.
Bergin D, Schweitzer ME. Indirect magnetic resonance
arthrography. Skeletal Radiol. 2003; 32(8):551-58.
Mellado JM, Salvadó E, Camins A, Ramos A, Merino X,
Calmet J, Saurí A. Fluid collections and juxta-articular cystic lesions of the shoulder: spectrum of MRI findings. Eur.
Radiol. 2002; 12(3):650-9.
Friedmann RJ, Bonutti PM, Genez B. Cine magnetic resonance imaging of the subcoracoid region. Orthopedics 1998;
21(5):545-48.
Stoller DW, Magnetic resonance imaging in orthopeadics
and sports medicine. Baltimore. Lippincott Williams and
Wilkins; 2007.
Banks KP, Beall DP, McCollum MJ, Ly JQ, Jones TP, Porter
WD, Thompson DB, Shinault SS, Lastine CL, Wolff JD, Wu
DH. The accuracy of magnetic resonance imaging in the assessment of glenohumeral articular degeneration disease. J.
Okla. State. Med. Assoc. 2007; 100(2):52-6.
Vanhoenacker FM, Van der Woude HJ, Vanhoenacker PK,
De Praeter G. MR arthrography of the rotator cuff. Jour. Belge Radiol. 2007; 90(5):338-44.
22
9.
10.
11.
12.
13.
Cowderoy GA, Lisle DA, O’Connell PT. Overuse and impingement syndrome of the shoulder in the athlete. Magn.
Reson. Imaging. Clin. N. Am. 2009; 17(4):577-93.
Woertler K, Waldt S. MR imaging in sports-related glenohumeral instability. Eur. Radiol. 2006; 16 (12):2622-36.
Morag Y, Jacobson JA, Miller B, De Maeseneer M, Girish
G, Jamadar D. MR imaging of rotator cuff injury: what the
clinician needs to know. Radiographic 2006; 26(4):1045-65.
Cailliet R, Shoulder pain (3rd edition). Philadelphia: F. A.
Davis Company; 1991.
Kirchhoff C, Imhoff AB. Posterosuperior and anterosuperior impingement of the shoulder in overhead athletes - evolving concepts. Int. Orthop. 2010; 34(7):1049-58.
14. Tuite MJ, Magnetic resonance imaging of rotator cuff disease and external impingement. Magn. Reson. Imaging Clin.
N. Am. 2012; 20(2):187-200.
15. Stoller DW, et al. Diagnostic imaging, orthopeadics. Salt
Lake City, Utah: Amirsys; 2004.
Kontaktní osoba pro korespondenci:
prim. MUDr. Boris Pauček, Ph.D.
Pracoviště magnetické rezonance Medihope VN Olomouc
Pasteurova 13, 779 00 Olomouc
tel.: +420 607 602 221
e-mail: [email protected], fax: 582 315 641
23
Slov. radiol. 22 (1), 2015, 23–26
J. Slobodníková1,2
1
2
Fakulta zdravotníctva, Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne, Trenčín
Rádiologická klinika s.r.o., Trenčín
Problematika diagnostiky karcinómu prsníka mladých žien
Abstrakt
Karcinóm prsníka predstavuje najčastejšie malígne ochorenie ženskej populácie.
Výskyt štatisticky narastá v období medzi 50. – 60. rokom a 60. – 70. rokom života. V období posledných rokov
sa v praxi stretávame častejšie aj s prípadmi ochorenia žien
do 30. roku, ale aj medzi 30. a 40. rokom. Štatistiky výskytu karcinómu prsníka v populácii žien tzv. preskríningovej
skupiny, tzn. do 40. roku života, nie sú v Slovenskej republike v období rokov 2008 – 2014 pre organizačné zmeny
v Národnom onkologickom registri Slovenskej republiky
dostupné. V štúdii z pracoviska Rádiologickej kliniky s.r.o.
sme porovnali počet novo diagnostikovaných karcinómov
prsníka žien do 40. roku veku v súbore všetkých novo
diagnostikovaných karcinómov prsníka na našom pracovisku v období 10 rokov existencie pracoviska
Kľúčové slová: Karcinóm prsníka. Mamografia. Sonografia. Mladé ženy
Diagnostic imaging of carcinoma mammae in young
women
Abstract
Breast cancer represents the most common malignancy of
the female population, its incidence statistical significantly
increa-ses mainly between 50th – 60th and 60th – 70th year of age.
In recent years however, we meet more often with the occur-rence of breast cancer in women before age 30 but also
between 30th and 40th year of life. Statistics of breast cancer
incidence in the women population so called pre-screening
group, i.e. to 40th, 45th and 50th year of life are in the Slovak Republic due to organizational changes in the National
Cancer Registry of the Slovakia not available. In our study
we compare the number of new diagnosed breast cancers
of young women of all new diagnosed breast cancers on
the Clinic of Radiology
Key words: Breast cancer. Mammosonography. Mammography. Young women
Úvod
Karcinóm prsníka je najčastejším malígnym ochorením
ženskej populácie [1-3]. V roku 2008 bolo v Slovenskej
republike novo diagnostikovaných 2 608 karcinómov prsníka. V porovnaní s rokom 1968, kedy bol počet novo diagnostikovaných karcinómov prsníka žien 821, ide o celkový
nárast vo všetkých vekových kategóriách o viac ako 200 %
nových prípadov za obdobie 45 rokov [4]. Celosvetovo je
z celkového počtu novo diagnostikovaných karcinómov
diagnostikovaných 6 – 8 % prípadov karcinómu prsníka
u mladých žien [5-7]. Prognóza ochorenia mladých žien závisí od viacerých aspektov (vek pacientky, štádium ochorenia, histologická diagnóza, imunohistochemické výsledky,
genetický status a prítomnosť rizikových faktorov) [8,9].
Pre pacientky od 40. roku života je preventívnym vyšetrením mamografia a v prípade potreby i následné modality.
U mladých asymptomatických žien (medzi 20. a 40. rokom),
je prvou diagnostickou modalitou sonografia – ako vyplýva
z prílohy č. 2 Zákona o rozsahu uhrádzaní zdravotnej starostlivosti č. 577/2004 Z.z. [10] majú asymptomatické ženy
od 18 roku veku indikované v rámci preventívnej gynekologickej prehliadky klinické, palpačné vyšetrenie raz ročne
a sonografické preventívne vyšetrenie prsníkov v intervale
raz za dva roky. Ženy od 40. roku života potom majú mať
právo raz za dva roky na mamografické vyšetrenie.
Diagnostika ložiskových zmien v prsníkoch mladých
žien býva sťažená hormonálnym stavom, nepravidelne
zmnoženým fibroglandulárnym tkanivom, neprehľadným
a aj zle prehmatným terénom. Ložiská hormonálne dependentného tkaniva vykazujú v sonografickom obraze veľmi
obdobný obraz ako lézia malígneho charakteru. Naopak
i ložisko typicky benígneho charakteru v sonografickom
obraze (ako napr. fibroadenóm) môže byť histologicky ložiskom aj invazívneho karcinómu [11,12, 13]. Sonografické vyšetrenia mladých žien majú pozitíva, ale aj negatíva
v podobe falošne pozitívnych alebo negatívnych výsledkov. Z toho vyplýva aj navýšenie biopsií, traumatizáciu
pacientok a /alebo aj zbytočnú iatrogenizáciu.
24
J. Slobodníková: Problematika diagnostiky karcinómu prsníka mladých žien
V rámci prevencie vyšetrujeme na Slovensku ženy
asymptomatické, viac menej bez hmatných lézií. Pri sonograficky podozrivom náleze sa ani nemyslí na možnú
malígnu etiológiu ložiska, práve vďaka veku pacientky.
Pre pokročilejšie štádia u mladých žien a pre hormonálny
stav býva liečba karcinómu prsníka komplikovanejšia a aj
prognóza býva horšia. Situácia býva komplikovaná aj graviditou a/alebo laktáciou, nakoľko sa zvyšuje vek primipar,
a tým sa diagnostikuje aj vyšší počet karcinómov v období
tehotenstva, či laktácie [14,15].
Cieľ
Cieľom našej štúdie bolo porovnať počet novo diagnostikovaných karcinómov prsníka žien dvoch skupín – do 40.
roku veku s ženami po 40.roku veku , ktoré boli diagnostikované na pracovisku Rádiologickej kliniky s.r.o. v Trenčíne. Porovnávali sme naše údaje s dostupnými údajmi
z okolitých krajín a so svetovými štatistikami.
Materiál a metóda
V období od 1.1.2005 do 30.11.2014 sme na mamografickom a sonografickom pracovisku Rá-diologickej kliniky
s.r.o realizovali viac ako 56 000 mamografických vyšetrení a zároveň viac ako 120 000 sonografických vyšetrení.
Najmladšia pacientka mala 8 rokov, najstaršia 94 rokov.
Vyšetrenia sme realizovali na mamografickom prístroji
firmy Siemens NOVA 3000, sonografické vyšetrenia na
prístroji firmy Siemens SG 50, B-K Focus 400 a Philips
HD 7. Pacientky boli na vyšetrenia odosielané ošetrujúcimi gynekológmi alebo praktickými lekármi. Preventívne
vyšetrenie absolvovali ženy asymptomatické. Podľa Odborného usmernenia MZ SR [16] sme vyšetrovali ženy od
40-teho roku života mamograficky, podľa nálezu boli následne doplnené sonografické vyšetrenia a podľa potreby
doplnené bioptické vyšetrenie. Kontroly boli indikované
na základe aplikácií algoritmov BI-RADS systému [17].
Mladé ženy a dievčatá sme vyšetrovali sonograficky. Za
sledované obdobie sme diagnostikovali 328 nových prípadov karcinómu prsníka.. Všetky prípady boli histologicky
verifikované. Z celkového počtu sme sa zamerali na vekovú skupinu žien do 50. roku veku a analyzovali jednotlivé
nálezy, predovšetkým vzhľadom k možnosti diagnostiky
palpačne a potom klinicky. Retrospektívne sme zhodnotili
žiadanky a opisy vyšetrení, informácie.
Graf 1 Grafické rozloženie výskytu karcinómu prsníka v závislosti od
veku
Z celkového počtu 328 karcinómov, bolo u žien do 50teho roku života diagnostikovaných 74 prípadov, čo predstavuje 22,56 % (tab. 1).
Tabuľka 1. Zastúpenie skupín žien v súbore
Veková skupina
počet
%
20- 49
74
22,56
50 – 92
254
77,44
Spolu
328
100,00
Podľa údajov získaných zo žiadaniek sme sa následne
v skupine žien do 50 rokov snažili retrospektívne rozdeliť
vyšetrovacie modality (tab. 2, graf 2).
Tabuľka 2 Zastúpenie hmatných a nehmatných lézií v súbore žien do
49. roku veku
Vek
počet
hmatné
nehmatné
USG
MG
CCB
20-24
2
2
0
2
0
2
25-29
3
3
0
3
1
3
30-34
6
6
0
6
4
6
35-39
12
12
0
12
12
12
40-44
20
20
0
20
20
20
45-49
31
20
11
31
31
31
Spolu
74
63
11
74
68
74
Výsledky
Za sledované obdobie sme diagnostikovali 328 prípadov
karcinómu prsníka. Najmladšia pacientka mala 23 rokov
a najstaršia 92 rokov. Sledovaný súbor sme rozdelili do
skupín po 5-tich rokoch, nakoľko skríning začína v rôznych krajinách Európy od 45teho alebo 50-teho roku života. Výsledky sú graficky znázornené v grafe 1.
Graf 2 Zastúpenie hmatných a nehmatných lézií v súboru žien do 49 roku
veku
Diskusia
Karcinóm prsníka u žien do tridsiatichpiatich rokov
veku už dnes nie je žiadnou výnimkou. Približne 10 –
20 % všetkých prípadov karcinómu prsníka vzniká u žien
v mladšom veku, 6,6 % u žien do 40. roku veku [5]. Napriek tomu, že pravdepodobnosť, že žena pod 35 rokov dostane rakovinu prsníka, je percentuálne nižšia
ako u žien po 40-tom roku života, je rozumné pokúsiť
sa o jeho včasnú diagnostiku, ktorá môže mladej žene zachrániť život. Je to reakcia na fakt, že na karcinóm prsníka
mladé ženy ďaleko častejšie umierajú a aj liečba je náročnejšia ekonomicky aj sociálne. Dôvodom je nielen často
nepriaznivá biologická charakteristika ich nádoru, ale tiež
jeho pokročilosť [18]. Napriek tomu u mladých žien počet
karcinómov pomaly stúpa.
Pre spresnenie incidencie karcinómu prsníka na území Slovenskej republiky môžeme uviesť fakty uverejnené
v článkoch o epidemiologických ukazovateľoch [19]. Na
Slovensku narastá incidencia od roku 1978 ročne o 2,2 %,
vekovo-špecifická incidencia stúpa od 3. decénia a vrcholí
vo veku 75 – 79 rokov. Na území Slovenskej republiky
bolo v roku 2003 novo diagnostikovaných u žien veku 20 –
29 rokov 8 prípadov karcinómu prsníka, u žien do 30 – 39
rokov 81 prípadov [20]. V roku 2005 vo vekovej skupine
20 –29 rokov bolo diagnostikovaných 12 prípadov karcinómu prsníka a v skupine 30 – 39 rokov 96 prípadov [21].
V roku 2006 bolo diagnostikovaných vo vekovej skupine
20 – 29 rokov len 9 prípadov, avšak v skupine žien 30 –
39 rokov až 135 nových prípadov. V porovnaní výstupmi
našej práce za obdobie takmer 10 rokov je nárast v jednotlivých vekových skupinách výraznejší.
Podľa dostupných informácií Národného onkologického registra z roku 2006 bolo podľa odovzdaných hlásení
135 prípadov nahlásených karcinómov pod 40-ty rok veku
[17]. Informácie o presnom výskyte karcinómu prsníka
u žien do 35. roku života v rokoch 2012 a 2013 v Slovenskej republike nie sú k dispozícii. Podľa informácií prezentovaných na konferencii SEKCAMA [3] ide o 2 – 6 %
z novo diagnostikovaných karcinómov, obdobné čísla sú
prezentované aj v najnovšej literatúre [22]. Kompletné informácie o situácii v Českej republike, kde počet karcinómov prsníka u mladých žien presahuje 3 % všetkých diagnostikovaných karcinómov (140 – 160), boli prezentované
na konferencii 13. Chyby a omyly v mamárnej diagnostike,
ktorá sa konala 30. – 31.5.2013 a aj na 14. Chybách a omyloch z 30.5.a 1.6. 2014 v Bystřici pod Perštýnom a rovnako na konferencii VII. Chyby a omyly v mamodiagnostike,
ktoré sa konali 5.12.2014 na pôde Trenčianskej Univerzity
Alexandra Dubčeka v Trenčíne. Na základe písomných
a osobných skúseností musíme práve na možnosť výskytu
karcinómu u mladých žien viac myslieť. V retrospektívnej
štúdii za 10 rokov na pracovisku prezentujeme v rámci 328
prípadov novo diagnostikovaných karcinómov, z ktorých
až 74 karcinómov bolo diagnostikovaných u žien do 49.
25
roku života (23 %), t.j. do 30. roku 5 prípadov, do 40. roku
23 prípadov, do 45. roku 43 a do 49. roku veku 74 prípadov. Podľa grafu 1 je evidentné obvyklé rozloženie výskytu tak, ako poznáme zo štatistík.
Všetky pacientky veku do 45 rokov podľa našej retrospektívnej štúdie mali hmatné nálezy a potom aj sonografické vyšetrenia, niektoré u svojich ošetrujúcich gynekológov, niektoré u rádiológov. Neboli teda zanedbané žiadne
vyšetrenia klinické ani sonografické. Keďže v rámci diagnostiky karcinómu prsníka v kategórii mladých žien ide
o relatívne vzácne ochorenie, každý rok sa v Slovenskej
republike diagnostikuje len okolo 60 – 150 nových prípadov karcinómu prsníka do 40. roku veku celkovo a z toho
počtu až 60 do 35-teho roku veku (odhad na základe svetových % štatistík).
V rámci prevencie karcinómu prsníka mladých žien
je Slovenská republika jedinou krajinou v Európe, kde je
uzákonené preventívne vyšetrenie prsníkov u asymptomatických žien od 20. roku veku sonograficky raz za dva
roky [2]. Podľa zverejnených štúdií je samotná sonografia
u mladých žien prínosná predovšetkým pre benígne lézie
– cysty, hormonálne lézie, fibroadenómy, lipómy [23,24].
Realizácia sonografie u žien do 35. roku veku, asymptomatických, bez hormonálnej liečby, bez genetickej záťaže je
relatívne luxusom. Tak k tomu pristupujú kolegovia v Českej republike, Nemecku a iných krajinách. Možno aj povedať, že tým míňame peniaze na regulárny skríning. Navyše sonografia nie je zatiaľ metódou vhodnou k primárnej
diagnostike mikrokalcifikácií [25]. Samostatná senzitivita
sonografie je nižšia, ako pri kombinácii s mamografiou.
Tak vyzneli prednášky na Európskom Rádiolgickom kongrese vo Viedni [26].
Mamografiu môžeme pri podozrení na malígny nález
pri sonografickom vyšetrení realizovať v každom veku
pacientky, aj napr. pri gravidite, kedy chránime bruško
ochrannou vestou.
Karcinóm prsníka môže byť ovplyvnený niektorými
hormonálnymi príčinami, napríklad skorým nástupom menštruácie, jej skorým ukončením, prvým pôrodom po 30.
roku života, krátkym alebo žiadnym dojčením. To sú, ale len
niektoré nepriaznivé faktory, ktoré sa podieľajú na vzniku
karcinómu prsníka všeobecne. V súčasnej dobe, kedy mladé
ženy odkladajú svoje prvé tehotenstvo, rieši sa stále častejšie problém výskytu karcinómu prsníka v tehotenstve, počas
obdobia dojčenia alebo naopak u žien, ktoré zatiaľ nerodili,
ale dieťa si prajú. Karcinóm prsníka a jeho vznik súvisí aj so
životným štýlom – výživa, fajčenie, dlhodobé užívanie hormonálnej antikoncepcie, ale aj s genetickým potenciálom
V roku 1990 boli objavené dva gény BRCA 1 a 2, ktoré
sú zodpovedné za vysoké riziko vzniku karcinómu prsníka
a ďalších nádorov. Nosičky tohto génu je potrebné vyhľadávať a sledovať, aby sa predišlo vzniku nádoru, alebo aby
sa zachytil včas v liečiteľnom štádiu. Preto sa odporúča indikuje pri potvrdení karcinómu prsníka u mladej pacientky
genetické vyšetrenie.
26
Záver
V predkladanej štúdii sme sa zamerali na rozbor pacientok s novo diagnostikovaným karcinómom prsníka, so zameraním na mladé ženy. Z počtu 328 diagnostikovaných
karcinómom bolo až 74 pacientok do 49. roku života a 43
do 45. roku veku. Do 30. roku bolo celkom 11 žien. Počty
nemusia byť presné, nakoľko niektoré ženy odišli na iné
pracoviská na doriešenie a v období 10 rokov sme ich nedohľadali. Celkovo rozloženie výskytu karcinómu aj na
našom pracovisku zodpovedá incidencii vekových skupín,
ako poznáme z oficiálnych svetových aj našich štatistík.
Osobitným výstupom je potom klinický nález takmer
u všetkých pacientok do 40. roku. Vyplýva z toho dôležitosť venovať sa samovyšetrovaniu prsníkov a správnej
realizácii tejto procedúry.
Pravidelné preventívne prehliadky mladých žien sú potom zavŕšením starostlivosti o včasnú diagnostiku karcinómu prsníka aj u mladých žien.
Z pohľadu patologickej anatómie v prsníkoch žien
v mladom veku prevažujú benígne nálezy, fibroadenómy,
hormonálne zmenené ostrovčeky žľazy, cysty a pod. Malígne nálezy sú relatívne vzácne. Lekári, ktorí vyšetrujú sonograficky prsníky mladých žien by mali mať dostatočné
skúsenosti so sonografickým vyšetrením. Mali by vedieť,
kedy sa obrátiť na vyššie pracovisko a konzultovať vyšetrenia. Požiadať o konzultáciu nie je priznanie nedostatku
a bezmocnosti neznalosti, naopak – je to obraz zodpovednosti lekára. Spolupráca, multidisciplinarita, možnosť konzultácií – to je obraz modernej medicíny. Ideálne by bolo
nestretávať sa s malígnymi ochoreniami prsníkov mladých
žien. Skutočnosť je však iná. Počet novo diagnostikovaných prípadov narastá. Preto je treba postaviť sa im a diagnostikovať túto zákernú chorobu, ako je karcinóm prsníka,
čo najskôr a v čo najnižšom štádiu. Je treba pacientky učiť
samovyšetrovaniu.
Zoznam bibliografických odkazov
[1] ONDRUŠOVÁ M. Epidemiológia zhubných nádorov v SR
v roku 2003, NCZI, Bratislava 2007, SBN I978-80-89292-03-5.
[2] ASSI HA.,e al. Epidemiology and prognosis of breast cancer in
young women, in? J Thorac Dis. 2013; 5 (Suppl 1): 2-8.
[3] BELLA V. ONKO FÓRUM – SEKCAMA, Onkológia ( Bratisl), 2009; 4 (1): 46-49.
[4] SAFAEI-DIBA, CH., PLEŠKO, I., HLAVA, P. (eds.): Incidencia zhubných nádorov v SR 2006, NCZI, Bratislava 2010, 177
s. ISBN 978-80-89292-21-9.
[5] RIES A, EISNER M, KOSARY C et al. SEER Cancer Statistics
Review,1975-2002, Bethesda, MD: National Cancer Institute.
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2002/, based on November
2004 SEER datasubmission, posted to the SEER web site 2005
(accessed 5 March 2013).
[6] SKOVAJSOVÁ
M.
Mamodiagnostika
Integrovaný
přístup.2003, Praha: Galén 2003, 301s., ISBN 80-7262-220-X.
[7] SKOVAJSOVÁ M. Intervenční výkony v diagnostice nemocí
prsní žlázy. Onkologie, 2009, 3(6): 357-361
[8] BELLA V. Karcinóm prsníka u starších žien, Onkológia (Bratisl) 2012; 7 (5): 298-301.
[9] BERG WA.,BLUME JD. et al. Combined screening with ultrasound and mammograpfy v.s. mammography alone in women
at elevated risk of breast cancer: JAMA 2008; 299: 2151 – 63.
[10] 577/2004 Z. z. – Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia
a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej
starostlivosti, Príloha č. 2
[11] Berg WA. Tailored supplementary breast screening for breast
cancer: What now and what next? AJR, Am. J. Roentgenol.
2009; 192: 390-9.
[12] BÔŽIK M., SLOBODNÍKOVÁ J. Core-cut biopsia prsníkových lézií a vzťah fyzikálnych vlastností vzorky fixovanej
vo formalíne k histologickému nálezu. Trenčín: 2010, Vedecké práce z medzinárodnej konferencie „MAMMO TREN-D´2010“, CD nosič, ISBN 978-80-8075-459-4.
[13] SMITH, R.A., BRINTON, L.A, et al. Epidemiology of Breast
cancer, in.: Breast Imaging, Elsevier, Saunders, 2011; 25–55,
ISBN 978-1-4160-5199-2
[14] BULLIER B., MACGROGAN G. et al. Imaging features of
sporadic breast cancer in women under 40 years old: 97 cases,
Eur Radiol 2013; 23: 3237–3245.
[15] KHEIRELSEID EH, BOGGS JM, CURRAN C et al. Younger
age as aprognostic indicator in breast cancer: a cohort study.
BMC Cancer 2011; 11: 383–389.
[16] D´Orsi J.C., Sickles, E.A. et al. BI-RADS , reporting , and
comunication, in: Breast Imaging, Elsevier, 2011; 213–220.
ISBN 978-1-4160-5199-2.
[17] LEHMAN CD, LEE CI, LOVING VA, PORTILLO MS, PEACOCK S, DEMARTINI WB. Accuracy and value of breast ultrasound for primary imaging evaluation of symptomatic women
30-39 years of age. AJR Am J Roentgenol 2012; 199: 1169–1117.
[18] SMITH, R.A., BRINTON, L.A, et al. Epidemiology of Breast
cancer, in.: Breast Imaging, Elsevier, Saunders, 2011; 25–55,
ISBN 978-1-4160-5199-2.
[19] PLEŠKO I., BARÁKOVÁ A, DUDOVÁ M. Epidemiológia
zhubných nádorov v SR v roku 1971 – 2003, Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky , Bratislava, 2005; ISBN 80968936-6-1.
[20] PLEŠKO, I., JURGA, Ľ., M., NOVÁKOVÁ, I., FORETOVÁ,
L. Epidemiológia a prevencia zhubných nádorov, s. 108-144.
In: Jurga, Ľ. M. a kol. (ed.): Klinická a radiačná onkológia. 1.
diel, Osveta, Martin 2010. ISBN 978-80-8063-302-8.
[21] KHEIRELSEID EH, BOGGS JM, CURRAN C et al. Younger
age as aprognostic indicator in breast cancer: a cohort study.
BMC Cancer 2011; 11: 383–389.
[22] MADJAR H. Dignitätkriterien, Ultraschall bei der Karzinomfruhdiagnostik, Categorical Course, Ultraschall 2013; 9.12.10. 2013 Stuttgart / ICS/
[23] MADJAR H. Kursbuch Mammasobographie, Thieme, 2011, 266.
[24] THOMAS A. et al. Sonographic detection of microcalcifications-potential of new method, Ultraschall in Med.2013; 34: S1-90.
[25] MELUŠ V., KRAJČOVIČOVÁ Z. Labora-tórne parametre
pri karcinóme prsníka, s. 131-150, in: Slobodníková J. a kol.:
Včasná diagnostika karcinómu prsníka, Rádiologická klinika
s.r.o. 2011, ISBN 978-80-970723-5-3.
[26] HEYWANG-KOBRUNNER SH.,DERSHAW DD., SCREER
II. Diagnostic Breast Imaging, Stuttgart, Thieme 2010;
[27] FORETOVA L, MACHACKOVA E, NAVRATILOVA M,
PAVLU H, HRUBA M, LUKESOVA M, VALIK D. BRCA1
and BRCA2 Mutations in Women With Familial or Early-onset
Breast/Ovarian Cancer in the Czech Republic. Human Mutations 2004; 23 (4): 397-398.
27
Slov. radiol. 22 (1), 2015, 27–28
J. Hanajíková, M. Smreková
II. rádiologická klinika LF UK a OÚSA, Bratislava
Prednosta: Doc. et Doc. MUDr. V. Lehotská, PhD.
Najčastejšie pooperačné komplikácie u pacienta
s kolorektálnym karcinómom
Abstrakt
Popri nešpecifických pooperačných komplikáciách sa u pacienta s kolorektálnym karcinómom v praxi často stretávame
s komplikáciami špecifickými. K špecifickým pooperačným
komplikáciám s najvyššou incidenciou patrí dehiscencia
kolorektálnej anastomózy – anastomotický leak a tvorba
abscesu. Metódou voľby v ich zobrazovacej diagnostike je
CT vyšetrenie, keďže predstavuje optimálnu modalitu z hľadiska trvania, výťažnosti a reprodukovateľnosti.
Kľúčové slová: pooperačné komplikácie, kolorektálny
karcinóm (CRC), dehiscencia kolorektálnej anastomózy –
anastomotický leak (AL), absces, CT vyšetrenie.
Podľa Study Group of Rectal Cancer predstavuje
dehiscencia anastomózy defekt črevnej steny v mieste
anastomózy, vedúci ku komunikácii medzi intra- a extraluminálnymi kompartmentami (1). Klinicky sa prejavuje
febrilitami, fekálnou alebo purulentnou produkciou z rany
alebo drénov, schvátenosťou, bolesťou brucha atď. Predstavuje chirurgickú komplikáciu, ktorá signifikantne zvyšuje morbiditu, mortalitu a dĺžku hospitalizácie (2). Jej
Tab. 1. Klasifikácia AL podľa International Study Group of Rectal Cancer (1).
Klasifikácia AL
Grade A
AL, ktorý nevyžaduje zmenu v manažmente pacienta
Grade B
AL, ktorý vyžaduje intervenciu, ale nevyžaduje
revíziu či relaparotómiu
Grade C
AL, ktorý vyžaduje revíziu či relaparotómiu
incidencia je priemerne 11 % a stúpa so zmenšovaním
vzdialenosti anastomózy od análneho otvoru. Môže však
dosahovať až 50 %, ak do incidencie zahrnieme aj klinicky
„nemé“, rádiologicky potvrdené AL (3, 4). Na vzniku anastomotického leaku sa podieľa lokalizácia nádoru, vzdialenosť anastomózy od análneho otvoru, operačná technika,
typ kolorektálnej anastomózy, črevná mikroflóra a mnoho
ďalších faktorov. Ktorý faktor je kľúčový, sa doposiaľ nepodarilo jednoznačne určiť. V klinickej praxi nie je v súčasnosti možné spoľahlivo predpovedať, ktorá anastomóza
bude mať leak (5). Rozlišujú sa 3 stupne AL (tab. 1).
a)
b)
Obr. 1. 70-ročný pacient je 8. pooperačný deň po operácii podľa Dixona, klinicky s febrilitami, schvátenosťou, fekálnou produkciou z drénov. V CT
obraze v axiálnej (a) a sagitálnej (b) rovine po podaní pozitívnej kontrastnej látky per rectum pozorujeme v mieste anastomózy jednoznačný únik kontrastnej látky extraluminálne.
28
J. Hanajíková, M. Smreková: Najčastejšie pooperačné komplikácie u pacienta s kolorektálnym karcinómom
Absces je lokalizovaná kolekcia hnisu kdekoľvek v dutine brušnej (intraparenchýmovo, intra- aj extraperitoneálne) (6). Vyskytuje sa najčastejšie medzi 3. – 6. pooperačným dňom. V klinickom obraze dominujú febrility, bolesť
brucha, purulentný výpotok, tachykardia, hypotenzia,
v laboratórnych parametroch sú elevované sedimentácia
a CRP, prítomná je leukocytóza. Absces najčastejšie vzniká v dôsledku dehiscencie anastomózy alebo sekundárnou
infekciou hematómu.
V CT obraze pozorujeme tekutinovú kolekciu s expanzívnym správaním a so sýtiacou sa hypodenznou stenou
(„kapsulou“) s alebo bez plynovej prímesi (6).
a)
Záver
CT vyšetrenie predstavuje optimálnu metódu k detekcii
pooperačných komplikácií u pacientov s kolorektálnym
karcinómom. Pooperačná anatómia a pooperačné komplikácie sa dobre zobrazujú v axiálnej rovine. CT vyšetrenie doplnené multiplanárnymi rekonštrukciami umožňuje
spresniť pomery a bližšie popísať jednotlivé komplikácie.
Nesmierne dôležitá je komunikácia s chirurgom, ktorý
informuje rádiológa nielen o aktuálnom stave pacienta,
klinickom náleze, ale poskytuje cenné informácie o type
a rozsahu operačného zákroku.
Literatúra
b)
Obr. 2. U toho istého 70-ročného pacienta, ktorý je 8. pooperačný deň po
Dixonovej operácii, došlo v dôsledku dehiscencie anastomózy k rozvoju
abscesovej kolekcie. V CT obraze v axiálnej (a) a koronárnej (b) rovine pozorujeme presakrálne ohraničenú hypodenznú kolekciu s obsahom
plynovej prímesi, ktorá plošne nasadá na priľahlé peritoneum a ventrálne
splýva s priľahlou stenou rektosigmy.
V CT obraze pozorujeme tekutinovú kolekciu v blízkosti anastomózy. Podanie kontrastnej látky per rectum
alebo per os s jej následným jednoznačným únikom extraluminálne sa považuje za špecifický nález. Pri vyšetrení sa
používa pozitívna kontrastná látka per rectum alebo per os,
prípadne sa podáva do zavedeného drénu. CT vyšetrenie
tak za krátky čas umožňuje identifikovať pomery v pooperačnom teréne.
Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W. et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of
the rectum: a proposal by the International Study Group of
Rectal Cancer. Surgery. Mar 2010; 147(3): 339–351.
Šoltés M, Radoňak J. Iatrogénne príčiny infekcie dutiny brušnej. In: Radoňak J, ed. Infekcie v dutine brušnej diagnostika
a liečba. Košice, Slovak Republic: Lagarto; 2012: 324–336.
Goligher JC, Graham NG, De Dombal FT. Anastomotic dehiscence after anterior resection of rectum and sigmoid. The British journal of Surgery. Feb 1970; 57(2): 109–118.
Ogilvie JW, Jr, Dietz DW, Stocchi L. Anastomotic leak after
restorative proctosigmoidectomy for cancer: what are the
chances of a permanent ostomy? International journal of colorectal disease. Oct 2012; 27(10): 1259–1266.
Huľo E, Strelka Ľ, Kyčina R, Vojtko M, Laca Ľ, Huľová S, Rišková L. Leak kolorektálnej anastomózy. Slovenská chirurgia,
2014; 11(2): 69–71.
Jeffrey Brooke R, Manaster BJ, Gurney WJ, Zimmerman DR. et
al. Diagnostic Imaging: Emergency. 2007; 692-695.
29
Slov. radiol. 22 (1), 2015, 29–33
T. Andrašina, V. Válek
Paliativní postupy u pacientů s tumory postihujícími
žlučové cesty
Dlouhodobé řešení maligních stenóz žlučovodů perkutánní cestou je možné zavedením plastových zevně vnitřních drénů nebo kovových samoexpandibilních stentů. U pacientů s prognózou přežívání delší než 6 měsíců
upřednostňujeme samoexpandibilní kovový stent před
dlouhodobou drenáží plastovými drény. Lepší je pak tolerance pacienta a compliance ke komplexní onkologické
léčbě. K paliativním postupům, které mají za úkol jen zabezpečit optimální drenáž žlučových cest, můžeme přidat
i postupy, které mohou ovlivnit samotný tumorózní proces.
Jsou to například radioterapie (zejména brachyterapie),
fotodynamická terapie, intraarteriální chemoterapie nebo
endoluminální radiofrekvenční ablace.
Obstrukce žlučových cest je patologický stav, kdy volný průchod tvořené žluče je blokován. Biliární obstrukce
je častou příčinou morbidity a mortality u onkologických
pacientů, ať už se jedná o komplikaci pokročilého nádorového onemocnění (metastázy jater, útlak uzlin) nebo prvotní příznak nádorového onemocnění (nádory pankreatu,
žlučníku a žlučových cest). Neřešená obstrukce žlučových
cest u pacientů s onkologickým onemocněním spojená
s ikterem může bránit časné chirurgické intervenci, aplikaci chemoterapie metabolizované játry, nebo v pozdních
stádiích spojených s jaterním selháním může bránit jakékoliv terapeutické intervenci u těchto pacientů z důvodu
krvácivých komplikací.
Etiologicky nejčastější příčinou maligních obstrukcí žlučových cest je adenokarcinom pankreatu s typickou lokalizací stenózy v distální části choledochu. Druhou nejčastější příčinou obstrukce je pokročilý karcinom
žlučníku, většinou inoperabilní stadium, typické stenózami v oblasti hilu a středního a proximálního choledochu
s dlouhými nebo segmentárními strikturami. U třetího
nejčastějšího, ampulomu Vaterské papily, je obstrukce časným příznakem s dobrou prognózou. Cholangiocelulární
karcinom paří k méně častým příčinám obstrukce distálního a středního choledochu, ale je nejčastější příčinou hilových stenóz. Další primární tumory jako příčina obstrukce
žlučových cest jsou vzácné (mucinózní adenokarcinom,
lymfom, perihilózní HCC).
Perkutánní transhepatická drenáž (PTD) je výkon prováděný na žlučových cestách v návaznosti na perkutánní
transhepatickou cholangiografii (PTC). Je indikována zejména u pacientů s vysokou biliární obstrukcí a u těch nemocných, kde endoskopickou drenáž nelze provést.
Optimálním preoperativním zobrazením je použití postkontrastního CT či MR. Přístupovou cestu volíme
tak, abychom minimalizovali rizika punkčních komplikací. I z hlediska častého varietního uspořádání žlučových
cest má smysl jejich precizní zhodnocení. Je nutné rovněž
zvážit, jaké množství funkčního parenchymu je potřebné
drénovat k ústupu příznaků. Při relativně zdravém jaterním parenchymu je to 30 %, při poškození jater chemoterapií nebo chronickém poškození jater je to více (1). Při
preoperativním zobrazení má smysl se zaměřit i na rozsah
onemocnění z hlediska cévní obstrukce. Ta je příznakem
pokročilého onemocnění a stenóza či obstrukce portální
větve má za následek rychlou atrofii postiženého parenchymu a drenáž této části jater nemá z dlouhodobého hlediska smysl.
Samotná procedura je pak naváděna pod skiaskopickou kontrolou bez nebo nebo v obtížnějších případech také
s ultrazvukovou navigací (2). Drenáž lze provést v celkové
anestezii nebo ve většině případů v analgosedaci (kombinací krátkodobě účinkujícího opioidu – fentanyl a midazolamu) v kombinaci s lokální anestezií. Nejprve je provedena cholangiografie, po zhodnocení anatomie žlučových
cest a lokalizace obstrukce následně zvažujeme optimální
cestu drenáže. Již při drenáži bychom měli zvažovat další možné kroky (odběr biopsie, zavedení stentu) a přístup
volit tak, aby tyto byly snadno proveditelné (vyhnout se
ostrým úhlům při punkcích žlučových cest a centrálním
punkcím). Rovněž bychom měli přihlédnout na bezpečí
a komfort pacienta (zvolit delší intraparenchymový trakt,
přímou cestu přes játra). Levostranná drenáž bývá pro pacienta komfortnější, při výskytu ascitu je jeho obtékání
v této lokalizaci menší (3).
30
T. Andrašina, V. Válek: Paliativní postupy u pacientů s tumory postihujícími žlučové cesty
Úspěšná drenáž je zakončena uložením zevně-vnitřního drénu (Z/V drénu), jehož konec je stočen do duodena.
To může být u skupiny pacientů s velmi nízkou očekávanou délkou přežití či nízkým Karnofského skóre finálním
řešením. Zcela nevyhovujícím dlouhodobým řešením je
drenáž žlučových cest zevním drénem při neúspěšném pokusu o překonání stenózy. Při zevní drenáži pacient ztrácí
ionty, žlučové kyseliny a jejich insuficience v gastrointestinálním traktu způsobuje malabsorpci a další deterioraci
stavu pacienta. V případě, že není možné se zevní drenáži
vyhnout, je stav možné řešit zpětným podáním žluče cestou nasojejunální sondy.
Perkutánní biliární drenáž Z/V drénem znamená pro
pacienta nižší kvalitu života ve srovnání s drenáží s použitím kovových samoexpandibilních stentů. Z/V drenáž je
spojená s nutností péče o zevní část drénu, drén je přitom
přímou zevní cestou do žlučových cest pro mikrobiální flóru. Zvýšené riziko kolonizace žlučových cest hrozí již po
opakovaném doporučeném proplachu drénu. U dlouhodobé drenáže Z/V drénem hrozí časté bolesti v místě inserce, dislokace, dysfunkce drénu, prosak žluči kolem drénů
i u funkčních Z/V drénů resp. ascitu jeli přítomný.
Řešením je zavedení kovového samoexpandibilního
stentu. Aplikace kovového stentu je tedy optimálním řešením pro pacienty, kteří nejsou kandidáti chirurgické revize
a kde předpokládané přežití je delší než 6 měsíců. Zavedení stentů je spojeno s kratší délkou hospitalizace pacienta
a s nižšími celkovými náklady ve srovnání s plastovými
drény (4). Zavedení je možné perkutánní či endoskopickou
cestou, stent se po uvolnění díky paměti kovu a struktuře
mřížky/pletení začne rozvíjet na kalibrovanou tloušťku.
Stent by měl obstrukci přesahovat na obou koncích minimálně o 1 – 2 cm a měl by vést přes papilu (5).Většinu
kovových samoexpandibilních stentů po implantaci nelze
extrahovat. Nevýhodou permanentního uložení je vysoké
riziko obstrukce stentu v dlouhodobém sledování a její následné řešení.
Aplikace kovových samoexpandibilních stentů může
být provedena v rámci iniciální drenáže žlučových cest
nebo většinou až s časovým odstupem po dočasné drenáži Z/V drénem. Velká část pacientů v čase iniciální drenáže nemá stanovenou definitivní histologickou diagnózu,
a proto u nich na drenáž žlučových cest navazuje bioptický
odběr.
V případě histologicky verifikované etiologie stenózy
u pacienta nevykazuje implantace stentu jednokrokovou
technikou zvýšené riziko komplikací. Péče o pacienta však
musí být v časném pooperačním období intenzivnější (6).
Při paliaci tumorů subhepatální oblasti je možné využít
extrakorporální radioterapii (konvenční nebo IMRT radioterapii) dle indikace radiačního onkologa. Přímý přístup
k samotnému tumoru žlučových cest u perkutánní drenáže
nám ale umožňuje aplikaci záření i cestou cévky – brachyterapie. Aplikace radioterapie je frakcionovaná v 1 – 4
sezeních, nejčastěji pak ve třech frakcích, jedna aplikace
trvá 30 – 60 minut afterloadingovou technikou. Při brachyterapii u tumorů žlučových cest je aplikována HDR (high
dose rate) brachyterapie 192IR s možností zářit až 12 Gy/
hod (7). Použití brachyterapie před nebo po zavedení metalického stentu využíváme k zamezení časné okluze stentu
z důvodu hyperplázie sliznice žlučových cest či z důvodu
zpomalení progrese tumoru. Brachyterapie má účinek limitovaný hloubkou 1 – 2 cm a proto u větších tumorózních
mas nemá kurativní potenciál podobně jako fotodynamická terapie.
Principem fotodynamické terapie je cytotoxický efekt
kombinace specifického chemoterapeutika vystaveného
elektromagnetickému záření. Chemoterapeutikum (fotosenzitizér) je podán do těla pacienta systémově, aplikace
záření je lokální a tudíž místem specifické. Navíc fotosenzitizér je vychytáván preferenčně tumorózní tkání, takže
lze do jisté míry léčbu považovat za tkáň specifickou. Při
aplikaci záření o vhodné vlnové délce dochází k chemické reakci s následkem uvolnění radikálů, které dál působí
cytotoxicky (typ I fotoindukce, typ II fotoindukce). Infračervené záření, které je aplikováno nejčastěji má efektivní
dosah až 8-10 cm, tumor destrukční potenciál do hloubky
4 – 4,5 mm (8). Tato léčba má své úskalí týkající se perioperační péče o pacienta (omezení působení viditelného
světla po dobu minimálně 30 dnů) a s tím související podmínky po dobu hospitalizace. U karcinomů intrahepatických a extrahepatických žlučových cest jsou popisované
výsledky až s dvojnásobným benefitem v délce přežití pacientů (9, 10).
K prodloužení života pacientů s maligní obstrukcí žlučových cest vedou i intraarteriální intervence - chemoembolizace nebo intraarteriální chemoterapie cévkou. Chemoembolizace je již standardní metodou onkologické léčby,
efektivní zejména u hypervaskularizovaných nádorů jater
(hepatocelulárního karcinom, metastázy neuroendokrinních tumorů). Může být užita při paliaci pacientů s cílem
zastavení nekontrolovaného růstu, prodloužení přežívání,
nebo jako metoda preoperativní, pretransplantační, která
rovněž může zabránit další lokální progresi nádorového
onemocnění, či vzdálených metastáz. K chemoembolizaci
ložisek byla v minulosti nejčastěji využívána olejová kontrastní látka lipiodol (Lipiodol Ultra-fluide, Guerbet), kterého výhodou je možnost ischemizace i okrajových částí
tumorů průnikem látky cestou peribiliárních plexů a sinusoidů do větévek portálního řečiště. V současnosti častěji
využíváme moderní materiály určené k chemoembolizaci
tzv. – drug eluting beads. Jsou to synteticky utvářené neodbouratelné částice, které ve spojitosti s pravidelností tvaru
a elasticitou umožňují optimální okluzi cévy. Navíc jsou
schopné do své struktury cytostatikum aktivně vázat a postupně ho v tumorózním ložisku uvolňovat. V ex vivo testování jsou schopny udržovat vysoké lokální koncentrace
léčiva po dobu 6 – 72 dní. Na rozdíl od chemoembolizace
s lipiodolem prokazujeme až 30krát nižší systémové koncentrace cytostatika.
Při cholangiocelulárním karcinomu vykazuje systémová chemoterapie jen 30 % odpověď na léčbu. Kombinace
systémové chemoterapie (gemcitabin) a regionální chemoterapie dokáže potencovat efekt paliativních procedur,
benefit regionální chemoterapie s portem zavedeným perkutánně u intrahepatického cholangiocelulárního karcinomu byl publikován i Tanakem s mediánem přežití pacientů
26 měsíců (11). V našich publikovaných datech jsme hodnotili pacienty s cholangiocelulárním karcinomem, kteří
podstoupili multimodalitní léčbu (aplikace samoexpandibilních stentů, brachyterapie a chemoterapie). Skupina
pacientů, u které byla zvolena systémová chemoterapie
a intraarteriální chemoterapie měla celkově delší přežívání
než pacienti léčeni jen systémovou chemoterapií (25,2 vs
11,5 měsíce) (12).
Endoluminální radiofrekvenční ablace je metoda, kdy
radiofrekvenční elektroda – anténa v podobě kovových části katetru, je zavedená do tubulární struktury – žlučových
cest. Elektromagnetické záření produkuje generátor střídavého proudu, elektricky nabité částice v okolí kovových
částí katetru se dostávají do pohybu o vysoké frekvenci
a tkáň se tepelně zahřívá. Endoluminální ablaci provádíme
bipolárním katetrem EndoHPB (EMcision Ltd., UK), který
má průměr 8F. Na konci se nacházejí dvě vinuté elektrody
(neizolované části vodiče), mezi kterými dochází k emisi
RF energie. Vzdálenost aktivních elektrod je 8 mm a délka
aktivních části elektrody 8 mm. Doporučen je výkon generátoru 5 – 10 W. Cílem výkonu je tepelné poškození tkáně
v místě maligní stenózy, debulking tumoru. Výsledkem
by mělo být zpomalení progrese onemocnění, zabránění
časné okluze stentu. První zkušenosti cílených na ověření
bezpečnosti technikou byly publikovány v rámci studií na
selektovaných pacientech, v současnosti probíhá několik
randomizovaných studií k ověření potenciálního benefitu
zákroku (13).
Další alternativní terapeutický zásah v terénu žlučových cest vidíme při využití netermální ablační metody ireverzibilní elektroporace. Při elektroporaci jsou buňky
v tkáni vystavené velmi krátkým pulzům vysokého napětí.
Pulzy vysokého napětí mění transmembránový elektrochemický potenciál, což vede k instabilitám v buněčné membráně měnící pak její tvar s vytvořením kanálů velikosti
nanometrů. Při využití elektrických pulzů (až 100 μsec)
a napětí 1-3 kV, dochází k poškození membrán, které již
buňka není schopná reparovat (14). Výhodou elektroporace vůči radiofrekvenční ablaci je absence tepelného poškození zdravých tkání, tvar a objem nekrózy rovněž netrpí
heat sink efektem. V okolí elektrod navíc nevzniká uhelnatění tkáně a elektrické výboje na rozdíl od termálních
ablačních metod nepoškozují pojivovou – nebuněčnou část
stěny žlučových cest. Architektonika tkáně je tak zachována a podél ní je možná reparace. Tato metoda je využívaná
na našem pracovišti jen v rámci in vivo experimentu na
zvířecích modelech.
Maligní stenózy postihující žlučové cesty jsou velmi
31
rozmanité etiologicky, anatomickým místem postižení,
odlišná je agresivita růstu jednotlivých tumorů a zcela zásadní je charakteristika pacientů v rámci populace. Jednoduchá zevně-vnitřní drenáž by v současnosti měla být užita
jen u prognosticky nejhorších skupin pacientů, zavedení
kovového stentu a další již zmíněné navazující paliativní
výkony by měli být doporučeny multioborovou indikační
komisí složenou z intervenčního radiologa, onkologa, chirurga, gastroenterologa, patologa a případně dalších oborů.
Tato publikace vznikla s podporou grantu MZ ČR NT
14586-3,14579-3.
Literatura
1. Covey AM, Brown KT. Palliative percutaneous drainage in
malignant biliary obstruction. Part 1: indications and preprocedure evaluation. J Support Oncol. 2006;4(6):269-73. Epub
2006/06/30. PubMed PMID: 16805329.
2. Souftas V, Kozadinos A, Mantatzis M, Prassopoulos P. The
use of CT or MRI for the one-stage placement of stents in
biliary obstructions. Diagn Interv Radiol. 2010;16(3):2414. Epub 2010/07/27. doi: 10.4261/1305-3825.dir.1758-08.2.
PubMed PMID: 20658449.
3. van Delden OM, Lameris JS. Percutaneous drainage and
stenting for palliation of malignant bile duct obstruction. Eur
Radiol. 2008;18(3):448-56. Epub 2007/10/26. doi: 10.1007/
s00330-007-0796-6. PubMed PMID: 17960388.
4. Lammer J, Hausegger KA, Fluckiger F, Winkelbauer FW,
Wildling R, Klein GE, et al. Common bile duct obstruction
due to malignancy: treatment with plastic versus metal stents.
Radiology. 1996;201(1):167-72. Epub 1996/10/01. PubMed
PMID: 8816539.
5. Lee DH, Yu JS, Hwang JC, Kim KH. Percutaneous placement of self-expandable metallic biliary stents in malignant
extrahepatic strictures: indications of transpapillary and suprapapillary methods. Korean J Radiol. 2000;1(2):65-72. Epub
2001/12/26. PubMed PMID: 11752932; PubMed Central
PMCID: PMCPmc2718166.
6. Thornton RH, Frank BS, Covey AM, Maybody M, Solomon
SB, Getrajdman GI, et al. Catheter-free survival after primary
percutaneous stenting of malignant bile duct obstruction. AJR
Am J Roentgenol. 2011;197(3):W514-8. Epub 2011/08/25.
doi: 10.2214/ajr.10.6069. PubMed PMID: 21862781.
7. Petera J, Kasaova L, Paluska P, Sirak I, Jansa J, Macingova Z, et al. Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of subhepatic carcinomas. Hepatogastroenterology.
2011;58(106):331-5. Epub 2011/06/15. PubMed PMID:
21661392.
8. Lee TY, Cheon YK, Shim CS. Current status of photodynamic therapy for bile duct cancer. Clin Endosc. 2013;46(1):3844. Epub 2013/02/21. doi: 10.5946/ce.2013.46.1.38.
PubMed PMID: 23423177; PubMed Central PMCID: PMCPmc3572349.
9. Kahaleh M, Mishra R, Shami VM, Northup PG, Berg CL,
Bashlor P, et al. Unresectable cholangiocarcinoma: comparison of survival in biliary stenting alone versus sten-
32
ting with photodynamic therapy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(3):290-7. Epub 2008/02/08. doi: 10.1016/j.
cgh.2007.12.004. PubMed PMID: 18255347.
10.Zoepf T, Jakobs R, Arnold JC, Apel D, Riemann JF. Palliation
of nonresectable bile duct cancer: improved survival after photodynamic therapy. Am J Gastroenterol. 2005;100(11):242630. Epub 2005/11/11. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.00318.x.
PubMed PMID: 16279895.
11. Tanaka N, Yamakado K, Nakatsuka A, Fujii A, Matsumura K, Takeda K. Arterial chemoinfusion therapy through an
implanted port system for patients with unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma--initial experience. Eur J Radiol. 2002;41(1):42-8. Epub 2001/12/26. PubMed PMID:
11750151.
12.Andrasina T, Valek V, Panek J, Kala Z, Kiss I, Tucek S, et
al. Multimodal oncological therapy comprising stents, brachytherapy, and regional chemotherapy for cholangiocarcinoma. Gut Liver. 2010;4 Suppl 1:S82-8. Epub 2010/11/26.
doi: 10.5009/gnl.2010.4.S1.S82. PubMed PMID: 21103300;
PubMed Central PMCID: PMCPmc2989555.
13.Mizandari M, Pai M, Xi F, Valek V, Andrasina T, Quaretti P, et
al. Percutaneous intraductal radiofrequency ablation is a safe
treatment for malignant biliary obstruction: feasibility and
early results. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(3):814-9.
Epub 2012/12/13. doi: 10.1007/s00270-012-0529-3. PubMed
PMID: 23232859.
14.Davalos RV, Mir IL, Rubinsky B. Tissue ablation with irreversible electroporation. Ann Biomed Eng. 2005;33(2):22331. Epub 2005/03/18. PubMed PMID: 15771276.
Obrazová príloha
Obr. 1. MRCP – maligní stenóza Bismuth 4 (cholangiokarcinom), segmentární stenózy pravé přední a pravé zadní větve žlučovodu, levého
hepatiku.
Obr. 2. CECT CT, nedostatečná drenáž žlučových cest přes jeden endobiliarní drén, dilatace pravostranných i levostranných žlučovodů.
Obr. 3. Perkutánní transluminální klešťová biopsie hilové infiltrace. Histologie potvrzuje cholangiokarcinom ve 2 z 8 vzorků.
Obr. 4. Tři zevně-vnitřní drény byly potřebné ke dostatečné snížení bilirubinemie. Po inserci posledního drénu klesl bilirubin v séru na 15 umol /
l z původních 70 umol/l.
33
Obr. 5. Implantace 3 nekrytých kovových samoexpandabilních stentů.
Obr. 6. V době, kdy je možné bezpečně odstranit zajišťovací cévky (10
dnů po vložení stentů), cholangiogram nevykazuje dilataci žlučových
cest, i když subsegmentární větev pro segmentu 8 není vizualizována.
Obr. 7. 1. Brachyterapeutický aplikátor 5F (zevně-vnitřní drén o rozměrech minimálně 10 Fr se používá pro inserci do drénu, odtok žluči při
radiační terapii je rovněž umožněn). 2. Endoluminální radiofrekvenční
katétr EndoHPB (8F, EMcision Ltd, UK). 3. Aktivované světelné vlákno
pro fotodynamickou terapii (MedlightSA, Švýcarsko). Má 400 um průměr vnitřní části, 20 – 50 mm je dlouhý válcový hrot difuzoru s RTG
kontrastní značkou na obou koncích difuzoru.
Obr. 8. Angiografie u pacienta se zavedenými 2 kovovými stenty před
chemoembolizací perihilózního adenokarcinomu žlučových cest.
34
Slov. radiol. 22 (1), 2015, 34–36
R. Kadlecik, M. Theodotou
Ayios Efrem, Advanced Medical Diagnostic Center, Limassol, Cyprus.
Differential diagnostic problems in MRI imaging
of meningiomas
Introduction
The authors presented two interesting cases with no classic imaging findings of menigiomas in MRI examination.
Sometimes the radiologist has the doubtfulness, if the intracranial lesions funded during the examination is belonging to the characteristic meningiomas, or to the others intracranial lesions.
Materials
Meningiomas are arising from the meninges, the membranous layers surrounding the central nervous system (CNS).
These tumors are usually benign, however a small percentage are malignant. Many meningiomas are asymptomatic
and require no treatment other than periodic observation.
Symptomatic meningiomas are typically treated with either radiosurgery or conventional neurosurgery.
The modern term of ‘meningioma’ was first use by Harvey Cushing in 1922.
The meningiomas can be divided in three principal
groups: common meningioma (CM), atypical meningioma
(AM) and malignant meningioma (MM).
According to WHO classification common meningioma
is meningioma grade 1 (meningotheliomatous typ), in 2000
WHO upgraded the classification to nine low-grade variants.
The earliest evidence of a probable meningioma is
from a skull approximately 365 000 years old, which was
found in Germany. The earliest written record was from,
the 1600, when Felix Plater (1531-1614) of the University
of Basel (Swiss) performed an autopsy. Successful surgical removal of meningioma was first performed in 1700 by
Antoine Luis (France).
The causes of meningioma are not well understood.
Person who have undergone radiation are more at risk for
developing meningiomas. Atomic bomb survivors from Hiroshima were more likely to develop meningiomas. Heavy
mobile phone use has been associated with increased incidence of meningioma.
Image 1
Image 2
R. Kadlecik, M. Theodotou: Differential diagnostic problems in MRI imaging of meningiomas
Patients with neurofibromatosis type 2 (NF-2) have
50% chance of developing the meningiomas.
Meningiomas can appear at any age but most commonly in men and women age 50 or older. There is female
predilection with ratio of about 2:1.
Multiples sclerosis (MS) is the most common demyelinating disease of the central nervous system (CNS) with
a lon-term course in the majority of patients. As all chronic
illnesses, it is possible to expect the concomitant occurrence of other diseases, like CNS tumors.
The higher incidence of brain tumors in MS patiens is
controversial. Particularly, the concomitance of meningioma and MS has been reported.
Batay and Al-Merfy firstly described the possible relationship between meningioma and MS, showing the progression of meningioma during the treatement with Interferon beta (INFb)
Small tumors (<2 cm) are without having caused symptomps. Larger tumors can cause symptoms depending of
the size and location.
The diagnosis of meningiomas are visualized with contrast CT and MRI, all attributed to the fact that meningiomas are extra-axial and vascularized.
35
Image 3
Case reports
The first patient is 39 years female with diagnosis of multiple sclerosis. She was treated nine years for this disease. The first MRI exam was performed 9 years ago and
confirmed multiples demyelinisation plaques in the white
matter of the brain bilaterally (Image 1) .In this year in
February patient has been examined second time and we
reported progress of disease with new foci, with post contrast enhancement suggesting activity of the process. The
biggest lesion is seen in the RT frontal lobe closed the inter
hemispheric fissure (Image 2). We’ve repeated examination after six months and the lesion in the frontal brain lobe
was the same size and characteristic. We thought of the
coincidence with meningioma. The patient is in the neurological care.
The second patient, 63 years old male, was sent to MRI
exam with three weeks of clinical symptoms of vertigo,
weakness and alteration of the status. The contrast MRI
shows in the posterior fossa in the LT hemisphere of cerebellum large tumor lesion size app, 3x2 cm with sharp
contour and direct contact with tentorium and sinus transverse (image 3). In the adjacent brain tissue were signs of
haemorrhage and mild perifocal edema. After contrast administration we observed massive homogenous post contrast enhancement of the tumor (Image 4). The radiologic
diagnosis was meningioma, or low grade glioma. The histology report was WHO Grade I oncocystic variant meningioma. Specimen negative for malignancy (Dr. Christina
Oxynou-Christophorou) Patient was successfully operated
with complete removing of the tumor. (Dr. Papaanastasiou
Image 4
Vakis) In the control MRI exam in one month after neurosurgical intervention, we reported normal post operation
findings without recurrence of tumor.
Discussion
Diagnosis of meningioma in CT and MRI exams doesn’t
make difficulties for radiologist. In same particular cases
exist some doubtfulness, due to the coincidence with other
neurological affection (MS) or when exist some secondaries causing compression of the adjacent brain tissue (edema), or haemorrhage. Meningiomas can be symptomatic,
but in mostly asymptomatic.
Our patients has been examinated with open MRI Ovation HD device GE 0,35 T in standard condition sequences
and with application of the contrast material Gadolinium
(Omniscan 0,5, 15 ml) The first patient was examinated
two times within 6 month. Second pacient was examinated
also two times before and after operation.
The coincidence of the multiple sclerosis and central
36
R. Kadlecik, M. Theodotou: Differential diagnostic problems in MRI imaging of meningiomas
nervous system tumors has been reported. There is association between growth of menigioma and treatment the MS
patients with interferon-beta (INF-b). We cannot exclude
the coincidence between the two diseases.We reported one
case with MS, who developed meningioma 9 years after
diagnosis of MS was made. The patient was treated with
interferon when the meningioma was progressed.
Although MS is common disease of CNS, the association of intra parenchyma tumors has been rarely reported
and the potential relationship between intracranial meningioma and MS has not been seriously analysed. This report
addresses the association of MS and intracranial meningioma with effect of interferon treatement.
Risk factors for meningioma include:
a/ radiation treatment
b/ female hormones
c/ inherited nervous system disorder (neurofibromatosis
type 2).
Long-term complication, including:
a/ difficulty concentrating
b/ memory loss
c/ personality changes
d/ seizures.
Metastasis from meningioma is uncommon, malignant
metastasize rarely, predominantly to the lung.
MRI is preferred imaging method because it can show
the dural origin of the tumor in most cases. The typical
meningioma is isointense or hypointense to gray matter on
T1 and isointense or hypointense on proton density and T2
WI sequences. There is strong homogenous enhancement
after contrast administration.
Differential diagnosis nclude lymphoma, metastasis,
inflammatory lesions such as sarcoidosis and Wegener’s
granulomatosis and infections such as tuberculosis.
There is also evidence indicating an association between meningiomas and lower doses of radiation. We don’t
have information, if there is higher incidence of the meningiomas of hospital staff which is using radiation activities.
Conclusion
The authors present two cases of menigiomas with some
diagnostic problems in coincidence with MS and focal
peri-tumoral findings. The contrast MR exam is sufficient
for the right diagnosis and the determination of the future
treatment.
Literature
Pinto Gama, H.P., Da Rocha, A.J.: Meningioma growth during
interferon beta-1a treatement for MS, Arg.Neuro-Psiquiatr.
vol No 2b Sao Paolo, Jun 2008.
Osborn, A.G. et al.: Diagnostic Imaging Brain, Amirsys, September 2007, II-2,56.
Kadlecik, R., Bilicky, J.: Neurofibromatosis 2-typ v CT obraze,
Slov. Radiolog. 1. roc. 2, 1995, str. 12-15.
Betay, F., Al-Mefty, O., Growth Dynamic of Meningiomas in
Patients with MS, treated with Interferon. Acta Neurochirurgica, Apr. 2002, Vol. 144 Issue 4, p. 365
Meningioma-American Brain Tumor Association 2014
Herscovici et al.: Natural history of conservatively treated meningioma. Neurology 2004, Sep. 28, 63 (6) 1133-4
37
Slov. radiol. 22 (1), 2015
SLOVAK RADIOLOGICAL CONGRES
XXXIX. SLOVENSKÝ RÁDIOLOGICKÝ KONGRES
S MEDZINÁRODNOU ÚČASŤOU
15. - 16. mája 2015
Bardejovské Kúpele - LD Ozón
Téma:
Spolu: CME 14 kreditov
Autor prednášky:
+ CME 10 kreditov
Spoluautor prednášky:
+ 5 CME kreditov
GIT
ONKOLÓGIA
VÁRIA
Garanti kongresu:
Doc. MUDr. Viera Lehotská, PhD
Prezident Slovenskej rádiologickej spoločnosti a XXXIX. SRK
Primár MUDr Andrej Havrilla
Hlavný koordinátor XXXIX. SRK
38
Slov. radiol. 22 (1), 2015, 38–49
Abstrakty
„Slovak Radiological Society meets ESR“ – XXXIX.
Slovak Radiological Congress, May 15-16, 2015,
Bardejovské kúpele, Slovakia
Presentation of the European Society of Radiology –
B. Brkljačić (ESR Communication and External
Affairs Committee Chair)
Abstract: The European Society of Radiology (ESR)
is an apolitical, non-profit organisation, exclusively and directly dedicated to promoting and coordinating the scientific, philanthropic, intellectual and professional activities
of radiology in all European countries. It is a single, strong
institution aiming to promote radiology and to highlight its
importance in medicine worldwide by uniting all research
and educational resources to raise standards in radiology
treatment for patients. The ESR counts 62,793 individual members from 155 countries (as of Aug. 27, 2014). 44
European national societies, 15 European subspecialty and
allied sciences societies and 43 non-European national societies are members of the ESR.
The ESR is involved in many projects and the latest
ESR achievements are, to name a few, the update of the
ESR European Training Curriculum for Radiology (ETC),
the launching of the e-learning platform (offering educational materials structured according to the ETC) at the
ECR 2015, the EuroSafe Imaging Campaign, the Clinical Decision Support system (CDS) and the celebration
of the third International Day of Radiology on November
8, 2014.
The relationship with the ESR National Societies is
very important for the ESR. The ESR thus approached its
European national societies regarding holding ‘National
Society meets ESR’ sessions at their national congresses,
based on the model of the traditional ‘ESR meets’ sessions
held at the ECR since 2005. This way, the ESR is able to
further strengthen the relationships and present the ESR,
its achievements as well as benefits of being an ESR member, to its European national member societies. Several
sessions were already held in 2014/2015 and numerous
sessions are planned for the coming years.
Another initiative in favour of the less affluent European countries is ‘ESR Support’, through which the ESR
aims to improve access to radiological training and educational resources for aspiring physicians and scientists,
and to ensure better healthcare for future generations by
providing better training opportunities in radiology in less
affluent regions.
The ESR officially celebrated its tenth anniversary in
February 2015. The very successful ECR 2015 took place
on March 4-8, 2015. The next ECR 2016 will take place
from March 2-6, 2016.
CHALLENGES IN TIPS
Lazar I.
Department of Interventional Radiology
Borsod County University Teaching Hospital, Miskolc, Hungary
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedure exists for almost a quarter of century. Indications widened since including Budd-Chiary syndrome or portal venous thrombosis, acutely bleeding patients or pediatric cases.
Up-to-date preoperative imaging, biplan angiography, flat
panel computed tomography, CO2 angiography and stent-grafts were the major technical steps forward but growing
experience is the most important factor to achieve the best
results with almost no major complications.
Preventing or successfully treating post-TIPS hepatic encephalopathy fundamentally decreased the initial
criticism about this procedure. However, the thorough
knowledge and practice of alternative endovascular procedures can reassure clinicians that we will find the best
available treatment for their particular patients.
Among the first in Central Europe since 1999 we performed more than 350 TIPS in Miskolc and in this presentation put together the lesson learned.
39
Abstrakty
VASCULAR INTERVENTIONAL
ONCORADIOLOGY
Lazar I.
Department of Interventional Radiology
Borsod County University Teaching Hospital, Miskolc, Hungary
Interventional radiology(IR) is occupying an increasingly prominent role in the care of patients with cancer,
with involvement from initial diagnosis, through to minimally invasive treatment of the malignancy and its complications.
Vascular therapeutic applications of IR in the oncology patient include local tumour treatments such as transarterial chemo-embolisation, as well as management of
complications of malignancy such as bleeding and venous
compression.
In a working environement of the second largest Hungarian hospital we have extended experiences with all of
the above. After a short overwiev emphasis is going to be
made on transcatheter oncointerventions all over the body.
We also present our aggressive combined interventional-surgical approach what offers the best chance for a curative results in a majority of liver cancer patients.
means of ARFI elastography and ElastPQ (p<0.0001). The
mean LS values by ARFI were significantly higher than
those obtained by ElastPQ:1.46 ± 0.69 m/s vs. 1.32 ± 0.52
m/s, p=0.0004. For a LS cut-off value >1.4 meters/second,
ARFI elastography had 83.1% accuracy (AUROC=0.822)
to differentiate between subjects with or without chronic
liver disease, while the best ElastPQ cut-off value to discriminate between these two categories of subjects was >1.23
meters/second, with 83.7% accuracy (AUROC=0.851).
The AUROCs of ARFI elastography and ElastPQ for predicting the presence of liver diseases were similar (p=0.48).
Conclusions: Both available pSWE techniques have
very good feasibility for the non-invasive liver fibrosis
assessment and a good performance for predicting the
presence of liver pathology. LS values obtained by Elast
PQ technique are significant lower than those obtained by
ARFI elastography.
COMPARATIVE STUDIES BETWEEN DIFFERENT
ULTRASOUND BASED ELASTOGRAPHIC
METHODS FOR CHRONIC DIFFUSE LIVER
DISEASES
Popescu A., Sporea I.
COMPARATIVE STUDY BETWEEN TWO POINT
SHEAR WAVES ELASTOGRAPHIC TECHNIQUES
IN THE LIVER
Popescu A., Sporea I., Bota S., Grădinaru-Taşcău O.,
Șirli R.
Department of Gastroenterology and Hepatology
University of Medicine and Pharmacy «Victor Babeş» Timișoara
The noninvasive assessment of fibrosis in chronic diffuse liver diseases is increasing in the last years, thus the
ultrasound based elastographic methods are more frequently used for this purpose.
The point Shear Wave Elastographic (pSWE) techniques are rapid, easy to use techniques. We aim to compare the
feasibility and the liver stiffness (LS) values obtained by
means of the two available point Shear Wave Elastographic (pSWE) techniques: Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) elastography and ElastPQ technique.
Methods: Our study included 176 adult subjects with or
without chronic liver disease, in which LS was evaluated
in the same session by means of ARFI elastography and
ElastPQ.
Results: Ten valid measurements were obtained in all
subjects by means of ARFI elastography and in 97.7% cases by means of ElastPQ (p=0.12). Reliable LS measurements by means of ARFI elastography were obtained in
170/176 subjects (96.5%), so the final analysis included
166/176 subjects (94.3%). A direct, strong correlation
(r=0.616) was observed between LS values assessed by
Department of Gastroenterology and Hepatology
University of Medicine and Pharmacy «Victor Babeş» Timișoara
Liver biopsy is still considered the gold standard
method for the assessment of diffuse chronic liver diseases.
On the other hand the noninvasive techniques showed an
important development the last years, among these, ultrasound based elastographic methods being the most increasingly used in daily practice.
The available ultrasound based elastographic techniques are classified as follows, according to the European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) Guidelines (1):
1) Shear Wave Elastography (SWE) (quantitative elastography), which include:
a) Transient Elastography (TE) – the only method
non-integrated into a standard ultrasound system
b) Point SWE: – Acoustic Radiation Force Impulse
Elastography (ARFI)
– ElastPQ technique
c) Real Time SWE: – Two-dimensional SWE
(2D-SWE)
– Three-dimensional SWE
(3D-SWE)
2) Strain Elastography (quasi-static elastography, qualitative elastography): Real Time-Elastography (RT-E)
Transient elastography was the first elastographic
method validated in clinical practice and the most used
technique for the evaluation of fibrosis in diffuse chronic
liver diseases.
40
Several meta-analyses assessed LS measurements by
TE as a predictor of significant fibrosis (F≥2 Metavir) in
patients with hepatitis C (2-5) and showed good results. In
the Friedrich-Rust meta-analysis, based on 50 studies (3),
the mean AUROC was 0.84, with a suggested optimal cut-off of 7.6 kPa. In the Tsochatzis meta-analysis, the pooled
cut-off for F≥2 Metavir was also 7.6 kPa, with 0.78 pooled
sensitivity and 0.89 pooled specificity (5).
ARFI (acoustic radiation force impulse) technology,
one of the point SWE techniques, can provide valid measurements in vast majority of cases (6). Comparative studies evaluated by meta-analyses proved the non-inferiority
of this technique as compared with TE for the assessment
of moderate and severe fibrosis (7) and a good accuracy for
diagnosing moderate to severe fibrosis (8).
The same results were obtained also with ElastPQ, the
second point SWE technique. In a study by Ferraioli et al
(9) the AUROCs for predicting significant fibrosis (F≥2),
severe fibrosis (F≥3) and cirrhosis (F=4) were similar for
TE and ElastPQ.
2D-SWE was introduced more recently in hepatological practice, but all published studies have shown the non-inferiority of 2D-SWE in comparison with TE (10).
In conclusion Liver elastography methods shall probably replace, in the next future, most liver biopsies! Thus
TE can be a good solution for the non-invasive evaluation
of liver fibrosis, especially in cases with advanced fibrosis
(F≥2), but ARFI and ElastPQ seems to be non-inferior to
TE for the evaluation of liver fibrosis and also 2D SWE
showed a good correlation with fibrosis.
References
1. Bamber J, Cosgrove D, Dietrich C.F, et al. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound
Elastography. Part 1: Basic Principles and Technology. Ultraschall Med. 2013;34:169-184.
2. Talwalkar JA. Kurtz DM, Schoenleber SJ et al: Ultrasound-based transient elastography for the detection of hepatic fibrosis: sys tematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1214-1220.
3. Friedrich-Rust M, Ong MF, Martens S et al: Performance of
transient elastography for the staging of liver fibrosis: a meta-analysis. Gastroenterology 2008; 134(4): 960-74
4. Shaheen AA, Wan AF, Myers RP. FibroTest and FibroScan
for the prediction of hepatitis C-related fibrosis: a sytematic review of diagnostic test accuracy. Am J Gastroenterol
2007;102:2589–2600
5. Tsochatzis EA, Gurusamy KS, Ntaoula S, et al. Elastography for the diagnosis of severity of fibrosis in chronic liver
disease: a meta-analysis of diagnostic accuracy. J Hepatol.
2011;54:650-659
6. Sporea I, Bota S, Peck-Radosavljevic M, Sirli R, Tanaka H,
Iijima H, Badea R, Lupsor M, Fierbinteanu-Braticevici C,
Petrisor A, Saito H, Ebinuma H, Friedrich-Rust M, Sarrazin
C, Takahashi H, Ono N, Piscaglia F, Borghi A, D’Onofrio
M, Gallotti A, Ferlitsch A, Popescu A, Danila M. Acoustic
Abstrakty
Radiation Force Impulse elastography for fibrosis evaluation
in patients with chronic hepatitis C: an international multicenter study. Eur J Radiol. 2012 Dec;81(12):4112-8. (PMID:
23000186. doi: 10.1016/j.ejrad.2012.08.018.)
7. Bota S, Herkner H, Sporea I, Salzl P, Sirli R, Neghina AM,
Peck-Radosavljevic M. Meta-analysis: ARFI elastography
versus transient elastography for the evaluation of liver fibrosis. Liver Int. 2013; 33: 1138-1147. (PMID: 23859217. doi:
10.1111/liv.12240.)
8. Nierhoff J, Chávez Ortiz AA, Herrmann E, Zeuzem S,
Friedrich-Rust M. The efficiency of acoustic radiation force impulse imaging for the staging of liver fibrosis: a meta-analysis. Eur Radiol. 2013 Nov;23(11):3040-53. (PMID:
23801420. doi: 10.1007/s00330-013-2927-6)
9. Ferraioli G, Tinelli C, Lissandrin R,et al. Performance of
ElastPQ® Shear Wave Elastography Technique for Assessing Fibrosis in Chronic Viral Hepatitis. J Hepatol. 2013; 58
(Suppl 1); S7
10. Cassinotto C, Lapuyade B, Mouries A, Hiriart JB, Vergniol J,
Gaye D, Castain C, Le Bail B, Chermak F, Foucher J, Laurent
F, Montaudon M, De Ledinghen V. Noninvasive assessment
of liver fibrosis with impulse elastography: comparison of
Supersonic Shear Imaging with ARFI and Fibroscan. Journal of Hepatology 2014 Sep;61(3):550-7. (PMID: 24815876.
doi: 10.1016/j.jhep.2014.04.044.)
CORE-CUT BIOPSIA AXILÁRNEJ LYMFATICKEJ
UZLINY PRI KARCINÓME PRSNÍKA:
PREČO A AKÝ JE POSTUP?
Beerová M., Holbayová I., Mihál S.
Mammacentrum Sv. Agáty, Banská Bystrica
Abstrakt: Stav axilárnych lymfatických uzlín u pacientiek s karcinómom prsníka je jedným z najdôležitejších faktorov, ovplyvňujúcich následnú správnu liečbu
a samozrejme prognózu.
V súčasnosti nestačí základné USG vyšetrenie, ale
posunom v diagnostike a následnej liečbe je histologické
vyšetrenie, ktoré sa javí najpresnejšou metódou správnej
diagnózy lymfatických uzlín v axile.
Abnormálna lymfatická uzlina je zväčšená, so zhrubnutým kortexom, zníženým prietokom v híle alebo absenciou hílu.
Namiesto axilárnej disekcie (ALND) je možné predoperačne vykonať CCB lymfatickej uzliny, ktorá poskytuje
presnejšie informácie ako pri FNAC, čím dochádza k zníženiu falošne negatívnych výsledkov a s prihliadnutím na
zásah ALND do axily, ktorá môže mať za následok lymfedém, poranenie nervov, dysfunkciu v oblasti ramena, ktoré
zhoršujú kvalitu života.
ALND sa vykonáva pri hmatných axilárnách LU alebo
pri lymfadenopatii, potvrdenej CCB resp. FNAC.
U klinicky negatívnych, čiže nehmatných axilárnych
LU a negatívnom USG vyšetrení metódou voľby a definitívnym spôsobom vylúčenia axilárnych mts je biopsia
41
Abstrakty
sentinelovej LU (SLNB), s podaním rádiofarmaka. Pri negatívnom výsledku nie je nutná ALND.
USG riadená CCB axilárnych lymfatických uzlín
u pacientov s karcinómom prsníka môže priniesť vysokú
mieru presnosti, v podstate bez komplikácií pre pacienta.
Pacienti s pozitívnymi výsledkami musia podstúpiť axilárnu lymfadenektómiu, čím sa často krát vyhnú druhému
chirurgickému zákroku.
LEIOMYOSARKÓM SRDCA (kazuistika)
Gibarti C., Gallovičová A.
I.KRaZM UNLP Rastislavova 43 Košice
Abstrakt: Primárny leiomyosarkóm srdca je zriedkavý a agresívny tumor s vysokou incidenciou MTS šírenia
v čase diagnózy, čo obmedzuje indikáciu chirurgickej resekcie a tým zhoršuje prognózu pacientov. Tento tumor
môže imitovať iné patologické zmeny v srdci, výsledkom
môže byť oneskorené stanovenie správnej diagnózy.
V našej kazuistike opisujeme prípad 44 ročného muža
s primárnym leiomyosarkómom srdca, ktorý infiltroval
kmeň pľúcnice a pravý výtokový trakt pravej komory .
Terapeutický prístup zahrňoval chirurgickú resekciu más
a chemoterapiu. Pacient v priebehu liečby opakovane
absolvoval CT, MR a PET /CT vyšetrenia.
Prezentáciou tohto extrémne zriedkavého primárneho
tumoru srdca, ktorý často môže predstavovať diagnostickú dilemu, chceme poukázať na dôležitú úlohu kardio CT
a kardio MR vyšetrenia v diagnostike primárnych malígnych tumorov srdca.
ZOBRAZOVACIE METÓDY V HODNOTENÍ
EFEKTU LIEČBY HEPATOCELÁRNEHO
KARCINÓMU
Klepancová P., 1Móczová J., 2Žigray M.
1
Rádiologická klinika LFUK, SZU a UN Bratislava
I. Interná klinika SZU a LFUK Bratislava
1
2
Hepatocelulárny karcinóm (HCC) je najčastejší primárny nádor pečene (80 – 90 % primárnych malígnych
nádorov pečene) a jednou z najčastejších malignít vôbec.
Ročne sa vo svete vyskytne viac ako pol milióna novo
diagnostikovaných HCC. HCC je treťou hlavnou príčinou
úmrtí u onkologických pacientov. 80 – 90 % primárnych
HCC je spojených s cirhózou a je hlavnou príčinou úmrtia
u cirhotikov. Voľba správneho terapeutického postupu pri
náleze hepatocelulárneho karcinómu je základom úspechu
liečby. V západných krajinách boli stanovené štandardizované kritériá terapeutického postupu založené na BCLC
kritériách (Barcelona Clinic Liver Cancer). Medzi najčastejšie využívané intervenčné lokoregionálne terapeutické
možnosti patria rádiofrekvenčná ablácia (RFA), perkutánna etanolová injekcia (PEI), mikrovlnná ablácia (MVA)
a transarteriálna chemoembolizácia (TACE).
Pacienti vo včasnom a veľmi včasnom štádiu HCC sú
kandidáti na kuratívne liečebné metódy ako chirurgická
resekcia, ablačné metódy alebo transplantácia. Chirurgická resekcia je zlatým štandardom liečby HCC u pacientov
vo včasnom štádiu s HCC<2 cm. V západných krajinách
táto liečba je možná len u 5 – 10 % pacientov. Alternatívou
chirurgickej liečby u pacientov vo včasnom štádiu ako aj
veľmi včasnom štádiu HCC sú ablačné metódy ako RFA,
PEI alebo MVA. Resekcia ako aj samotná RFA je limitovaná vysokým rizikom rekurencie ochorenia (až 70 % do
5 rokov). Pri vhodných kandidátoch v prípade neresekabilného HCC v teréne cirhózy patrí transplantácia k metódam
voľby, pretože v indikovaných prípadoch rieši prítomnosť
nádoru a aj cirhózy pečene. U pacientov s HCC v intermediárnom štádiu (symptomatickí pacienti, multinodulárne
postihnutie pečene bez invázie do ciev a bez extrahepatálneho rozsevu) je TACE. TACE je využívaná aj ako tzv.
„bridging“ liečba pred transplantáciou pečene alebo na
„downstaging“ tumoru. V prípade pokročilého štádia HCC
(ťažké postihnutie pečene, prítomnosť veľkého HCC so
znakmi extrahepatálneho rozsevu) je u pacientov indikované paliatívne podávanie chemoterapie v forme Sorafenibu.
Pri hodnotení efektu liečby HCC zohráva zo zobrazovacích rádiologických modalít kľúčovú úlohu počítačová
tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MR). Nie je
jednoznačné, či je pri hodnotení liečby HCC lepšie CT alebo MR zobrazovanie a preto výber zobrazovacej modality
závisí od skúseností konkrétneho pracoviska a dostupnosti
zobrazovacej modality. Na hodnotenie efektu liečby HCC
boli vypracované viaceré kritériá. Medzi najnovšie patria
tzv. modifikované RECIST kritériá (Modified Response
Evaluation Criteria in Solid Tumours), ktoré sú založené na
hodnotení sýtenia sa tumoru a nekróze tumoru v CT alebo
MR obraze. Pri správnom hodnotení efektu či už lokoregionálnej alebo systémovej liečby u pacientov s HCC je dôležité hodnotenie veľkosti tumoru, okrajov tumoru, sýtenia
sa a nekrózy tumoru, ako aj včasná detekcia rezíduí alebo
rekurencie ako aj progresie, resp. výskyt nových tumorov.
Hodnotenie úspechu liečby pomocou zobrazovacích modalít je základom pre rozhodovanie o ďalšom liečebnom
postupe a prognózu pacienta.
PERKUTÁNNA TRANSHEPATICKÁ
CHOLANGIOGRAFIA A DRENÁŽ
Klepanec A., Haršány J., Žákovič V.
Rádiologická klinika FN Trnava
Perkutánna transhepatická cholangiografia (PTC)
a perkutánna transhepatická drenáž (PTD) patria medzi
najčastejšie intervencie na biliárnom trakte. Metódou prvej
42
voľby pri biliárnej obštrukcii je endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP). PTC a PTD sú
indikované na hodnotenie biliárneho traktu pri biliárnej
obštrukcii v prípade neúspešnej realizácie ERCP. Ide najmä o pacientov s anamnézou chirurgických zákrokov ako
napríklad Billroth II, Whippleova procedúra, spojkových
operáciách s typom anastomózy podľa Rouxe, v prípade,
že nie je možné dostať sa do papily, ako pri ampulárnom
karcinóme alebo pri obštrukcii duodéna. Cieľovou skupinou sú pacienti s obštrukčným ikterom, pričom PTC a PTD
môže byť využité pri liečbe malígnych ako aj benígnych
obštrukcií žlčových ciest. Z malígnych obštrukcií ide o pacientov s adenokarcinómom pankreasu, karcinómom žlčníka, cholangiokarcinómom, lymfadenopatiou, metastázami
do pečene. V čase diagnózy je väčšina z týchto nádorov
neresekabilná a ide o paliatívne riešenie. Z benígnych
príčin ide napr. o pacientov s chronickou pankreatitídou,
pooperačnými benígnymi striktúrami, o pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou alebo s konkrementami v žlčových cestách. Medzi kontraindikácie PTC
a PTD sa zaraďujú ťažké koagulopatie a objemný ascites.
PTC a PTD sa vykonávajú v lokálnej anestéze a v analgosedácii pod skiaskopickou kontrolou. Nevyhnutnosťou
je prekrytie pacienta pomocou antibiotík. Najčastejší prístup pri PTC a PTD je prístup z pravého interkostálneho
prístupu v strednej axilárnej čiare, ďalšiu možnosť reprezentuje prístup z ľavého subxiphoidálneho prístupu. Po kanylácii periférnej vetvy žlčovodov v pravom alebo ľavom
laloku sa realizuje PTC pomocou aplikácie kontrastnej
látky a pomocou vodiča, katétra a drénu sa zavedie buď
vonkajšia drenáž alebo vonkajšia-vnútorná drenáž. Vonkajšia drenáž sa využíva väčšinou v prípade nemožnosti
prejsť katétrom do duodéna, a po 3-5 dňoch kedy dôjde
k odpuchnutiu žlčových ciest sa vonkajšia drenáž zmení
na vonkajšiu-vnútornú drenáž do duodéna. Pri vonkajšej
drenáži je zabezpečený odtok žlče do zberného vaku napojeného na drén, pri vonkajšej-vnútornej drenáži je odtok žlče priamo do duodéna. Starostlivosť o drén pomocou
jeho preplachu niekoľkými ml fyziologického roztoku je
dôležitou súčasťou po zavedení drenáže. Pri PTD je možné
realizovať odber vzorky z patologického tkaniva žlčových
ciest, extrakciu konkrementov, dilatáciu benígnych stenóz
alebo implantáciu metalických stentov do malígnych stenóz alebo biodegradabilných stentov do stenóz benígnych.
Medzi možné komplikácie PTC a PTD sa zaraďujú sepsa,
krvácanie, vznik biliárnej peritonitídy, cholangitídy a pneumothorax.
Abstrakty
PERKUTÁNNA DRENÁŽ TEKUTINOVÝCH
KOLEKCIÍ V ABDOMENE A V MALEJ PANVE
Klepanec A., Haršány J., Žákovič V.
Perkutánna drenáž je efektívnou liečebnou možnosťou
a považovaná za štandard pri liečbe tekutinových kolekcií
alebo abscesov v abdomene a malej panve ako metóda voľby v prípade, že tieto kolekcie nie sú primárne indikované
na chirurgickú revíziu. Aspirácia sa využíva v prípade malých kolekcií a je úvodným krokom pri drenáži. V prípade
väčších kolekcií sa využíva drenáž kolekcie so zavedením
drénu. V minulosti bola drenáž tekutinových kolekcií využívaná len pri menších abscesoch. V súčasnosti je realizovať perkutánnu drenáž pri rôznych klinických stavoch,
napríklad pri akútnej apendicitíde, pri abscese pri divertikulitíde, pri parakolickom abscese, pri abscesoch v pečeni, pooperačných abscesoch, pri drenáži pankreatických
pseudocýst, pri akútnej pankreatitíde, pri tuboovariálnom
abscese. Tekutinové kolekcie a abscesy môžu byť lokalizované na rôznych miestach, či už v pečeni, medzikľučkovo,
v malej panve, v okolí appendixu, atď. Pri perkutánnej drenáži je nevyhnutné vybratie si vhodného bezpečného prístupu pre drenáž, v závislosti od lokalizácie je možné zvoliť rôzne prístupy – cez prednú brušnú stenu, interkostálne,
prístup cez malú panvu, zadný prístup paraspinálne, alebo
transgluteálne. Perkutánna drenáž tekutinových kolekcií
v abdomene a malej panve môže byť vykonávaná pod
kontrolou ultrazvuku alebo CT a vykonáva sa väčšinou
v lokálnej anestéze. V prípade, že pacient nedostáva ešte
antibiotickú liečbu, podáva sa hodinu pre drenážou intravenózne antibiotická profylaxia. Ultrazvuk je skôr využívaný pri drenážach, ktoré sú dobre dostupné alebo lokalizované povrchovo. CT je častejšie využívanou metódou
a uplatnenie má najmä pri komplexných kolekciách a pri
kolekciách, ktoré sú lokalizované v hlbších štruktúrach.
Existujú dve základné techniky pri realizácii perkutánnej
drenáže, Seldingerova technika a jednokroková trokárová
technika. Princípom Seldingerovej techniky je, že sa do tekutinovej kolekcie zavedie po jej punkcii ihlou vodič, po
vodiči sa postupne pomocou dilatátorov rozšíri prístupová
cesta, vodič sa vymení za hrubší 0,035 vodič a následne sa
po vodiči zavedie do miesta tekutinovej kolekcie drén. Pri
jednokrokovej trokárovej technike sa priamo do tekutinovej kolekcie zavedie drenážny set, ktorý je zložený z vnútornej ihly s ostrým hrotom, metalickej kanyly a drénu. Po
zavedení drenážneho setu do miesta tekutinovej kolekcie
sa ihla a kanyla vyberú a postupne sa do kolekcie zavedie
drén. Každá z metód perkutánnej drenáže tekutinových kolekcií má svoje výhody a nevýhody. Výhodou trokárovej
techniky je rýchlosť vykonania celej procedúry, využíva
sa predovšetkým pri povrchovo a dobre lokalizovaných
kolekciách. Nevýhodou trokárovej techniky je obtiažnosť
pri reponovaní katétra pri jeho prípadnom suboptimálnom
43
Abstrakty
umiestnení. Výhodou Seldingerovej techniky je možnosť zavedenia vodiča presne do miesta, kde sa vyžaduje umiestnenie katétra, jej využitie je najmä pri hĺbkovo
uložených kolekciách. Nevýhodou Seldingerovej techniky
môže byť obtiažnejšia manipulácia s vodičmi v tesných
priestoroch pri výkone pod CT kontrolou ako aj možnosť
zalomenia vodiča. Drény využívané pre perkutánnu drenáž
môžu byť rôznej veľkosti. Pri jednoduchých kolekciách je
väčšinou dostačujúca drenáž pomocou 8 až 14 F drénov,
pri hustých chronických kolekciách je často potrebné zavedenie hrubších drénov veľkosti od 16 do 20F. Po zavedení
drénu do kolekcie sa vykoná maximálna aspirácia tekutiny,
pričom menšie množstvo vzorky tekutiny sa odosiela na
kultiváciu a sérológiu. Do drénu sa podá menšie množstvo kontrastnej látky na posúdenie prípadnej komunikácie
s inými štruktúrami. V prípade hustých kolekcií je možné
pokúsiť o ich rozloženie pomocou aplikácie trombolytika.
Drén sa napojí na zberný vak, kolekcia sa nechá gravitáciou drénovať a katéter sa fixuje ku koži stehom alebo
špeciálnymi fixačnými náplasťami. Vykonáva sa preplach
drénu 2x denne 10 ml fyziologického roztoku a jeho sledovanie. Kontrolné CT alebo ultrazvuk sa realizuje podľa
klinickej potreby. Drenáž sa zruší podľa klinického stavu
v prípade zníženia dennej produkcie menej ako 10ml a pri
potvrdení neprítomnosti kolekcie na kontrolnom CT alebo ultrazvukovom vyšetrení. Pri komplikovanejších prípadoch je niekedy potrebné zaviesť viac ako jeden drén
z rôznych prístupov pre zabezpečenie optimálnej drenáže.
Medzi možné komplikácie perkutánnej drenáže sa zaraďujú krvácanie, perforácia čreva alebo veľkej cievy, vytvorenie fistuly malpozícia alebo vytiahnutie katétra, infekcia
v mieste prístupu.
CT KOLONOGRAFIA – 10-ROČNÉ SKÚSENOSTI
bolesti brucha, krv v stolici, dyspepsia, obstipácia, anémia,
váhový úbytok.
Pri hodnotení CT kolonografického nálezu sa autori
zameriavali na hodnotenie patologických zmien v jednotlivých anatomických úsekoch hrubého čreva a ich prípadný vzájomný súvis. Taktiež dokumentovali extrakolonické
nálezy s ich rozdelením podľa stupňa závažnosti. Rozdelením súboru pacientov podľa veku sa potvrdilo, že výskyt
polypov v hrubom čreve sa signifikantne zvyšoval s vekom
a rovnako sa s vekom zvyšoval aj počet divertiklov, tumorov a extrakolonických nálezov.
REKTOVAGINÁLNE FISTULÁCIE – kazuistiky
Pavuk J., Havrilla A., Vyskočová S., Marcinová D.,
Petrášová A., Kostárová L., Kravčák J.
Operačné výkony v malej panve, najmä gynekologické,
predstavujú z hľadiska pooperačných komplikácií významnú problematiku. Jednu z najčastejších komplikácií predstavujú pooperačné adhézie štruktúr malej panvy ako základný predispozičný faktor vzniku neskorších fistulácií medzi
nimi. Rektovaginálne resp. kolovaginálne fistulácie nie sú
síce častým prejavom, ale svojimi klinickými príznakmi
o to nepríjemnejšie pre každú pacientku. Už samotné sprievodné nepriame príznaky ako nepríjemné vaginálne zápachy či výtoky môžu nasvedčovať o možnej fistulácii medzi črevným systémom a vnútorným genitálom. Spomedzi
viacerých možností zobrazovania takýchto fistúl na našom
pracovisku využívame okrem endorektálnej ultrasonografie
aj modalitu natívneho CT vyšetrenia s podaním kontrastnej látky per rectum, kde je výhodou okrem zobrazenia samotnej predpokladanej fistulácie aj zobrazenie vzájomných
pomerov viacerých štruktúr v malej panve a prípadných
pridružených komunikácií medzi nimi.
Nigut F.1, Drahovská I.1, Zakuciová M.2.
1., I.KRaZM UNLP Rastislavova 43 Košice
2., I.Interná klinika UNLP Rastislavova 43 Košice
NÁDORY PREDNEJ BRUŠNEJ STENY
Abstrakt: Autori v prednáške uvádzajú prehľad 10-ročných skúseností s vykonávaním CT kolonografie, ako
jednej z možných vyšetrovacích metód zobrazovania patologických procesov hrubého čreva – tumorov, polypov,
divertiklov. CT kolonografia, ak je technicky správne realizovaná, dokáže odhaliť veľké a stredne veľké polypy so senzitívnosťou podobnou konvenčnej kolonoskopii. Významným sekundárnym prínosom CT kolonografie je možnosť
odhalenia náhodných extrakolonických nálezov, zároveň je
menej invazívna v porovnaní s kolonoskopiou, menej riziková. Základným predpokladom pre dosiahnutie kvalitného
CT kolonografického vyšetrenia je adekvátna príprava.
Indikáciou k vyšetreniu, v danom súbore pacientov,
boli neúspešná kolonoskopia alebo nesúhlasný postoj
pacientka ku kolonoskopii pri výskyte symptómov ako
Slobodníková J.
Fakulta zdravotníctva, Trenčianská univerzita Alexandra Dubčeka
v Trenčíne
Rádiologická klinika s.r.o., Trenčín
Abstrakt: Predná stena brušná je zložená anatomicky
z kože, podkožia, svalových štruktúr a ich fascií a peritonea.
Ochorenia brušnej steny sa obdobne ako u iných orgánov
rozdeľujú podľa rôznych kritérií, najvšeobecnejšie na
chyby vrodené, vývojové odchylky, poranenia, zápalové
a tumoriformné zmeny (tumory benígneho či malígneho
charakteru). V našom príspevku sa budeme zaoberať všeobecne tumoriformnými zmenami a kazuistikami z praxe
Rádiologickej klinik s.r.o.
Kľúčové slová: stena brušná, vrodené chyby, poranenia, tumory
44
Abstrakty
Obr. č. 1
Obr. č. 2
Abstract: Anterior abdominal wall is composed anatomically from the skin, subcutaneous tissue, muscle structures, muscle fascia and peritoneum. By the analogy with
whole body, we can diseases of the abdominal wall divided
according to various criteria, the most general congenital
defects, developmental abnormalities, trauma, inflammatory diseases and tumors like changes / benign tumors or
malignant tumors). In this paper we demonstrate general
Tumor like changes and few cases studies from the work
practice form Clinic of Radiology Radiology .
Key words: abdominal wall, birth defects, trauma, tumors
Úvod: Brušná stena je zložená z kože, podkožia, podkožnej tukovej vrstvy, vrstvy svalov, ich fasciálneho krytia,
peritonea. Obsahuje samozrejme aj cievy, nervy, lymfatické štruktúry. Topoanatomické rozdelenie prednej steny
brušnej je dané orientačne líniami, kedy vznikajú časti
pravého a ľavého epigastria a pravého a ľavého hypogastria. (obr. 1), alebo detailnejšie horizontálne aj vertikálne
prebiehajúcimi líniami (obr. 2). V podrobnejšom členení
rozlišujeme epigastrium a pravé a ľavé hypochondrium,
umbilikálnu oblasť a pravé a ľavé hypogastrium
V podkoží nachádzame rôzne množstvo tukového tkaniva, podkožného tuku. Jeho množstvo je závislé od typu
výživy, veku, hormonálneho stavu a pohlavia jedinca.
Svaly prednej steny brušnej sú usporiadané do laterálnej
a prednej skupiny. K laterálnej patria m. obliquus externus
abdominalis s kaudálnou aponeurózou, m. obliquus internus abdominalis, lig. inguinale a m. transversus abdominalis. Prednú skupinu tvoria m. rectus abdominis s priečnymi
tendineae intersectiones (obr. 3).
Prehľad ochorení brušnej steny
Obr. 3. Inervácia svalov je zo skupiny interkostálnych nervov a kožné
vetve n. iliohypogastricus. (internetový zdroj)
1. K základným vrodeným chybám a vývojovým odchýlkam patria zmeny uprostred brušnej steny, predilekčne
v oblasti umbiliku. Medzi takéto ochorenia patria aplázie
svalstva, defekty čiastočné, jednostranné, obojstranné, častejšie v dolnej partii. Diastáza brušnej steny patrí medzi
najčastejšie anomálie, vzniká aj pri veľkom vnútrobrušnom tlaku. Známym defektom je aj tzv. omfalokéla. Závažnejšou je potom gastroschiza.
2. Medzi poranenia patria poranenie rozmanitej etiológie, Poranenie môže byť izolované na prednú stenu brušnú,
alebo aj s pridruženými poraneniami svalových štruktúr
a najvážnejšie aj s propagáciou do dutiny brušnej. Poranenia môžu byť izolované, kombinované, povrchové aj
45
Abstrakty
Obr. 1. 16-ročný hokejista po tupom úraze lokality nad crista iliaca ant.
sup. l. sin, na USG snímke porovnanie pravého úponu m. obl. abb. l. dx
– bez kolekcie tekutiny a ľavej strany s hypoechogenou kolekciu, po aspirácii lososovitej tekutiny a krvi
Kazuistiky: V prezentácii chceme predstaviť niekoľko kazuistík – primárny chondróm prednej steny brušnej,
poúrazový hematóm mladého hokejistu, chondrosarkóm,
pooperačný hematoseróm, lipóm a metastázu karcinómu
prsníka.
Pacienti boli indikovaní na sonografické vyšetrenie po
palpačnom, klinickom vyšetrení na chirurgickej ambulancii našej polikliniky, úrazový stav na základe indikácie
športového lekára a ortopéda. Vyšetrovali sme na prístrojoch Siemens SG 50, Philips 7HD a B-K FOCUS 400. Je to
malá vzorka rôznych nálezov z našej praxe. Prezentované
tumory boli histologicky verifikované, operované a kontrolované.
Na obr. 1: príkladov poúrazového hematómu a parciálnej
ruptúry úponu m. obliquus abdominis l. sin u mladého
športovca.
Na druhej snímke je recidivujúci chondrosarkóm low
grade 35-ročnej ženy.
Na tretej snímke prezentujeme lipóm, ktorý v oblasti
prednej steny brušnej máva viaceré sonografické varianty
– od hyperechogénnych, ostro ohraničených lézií po lézie
zmiešanej echogenicity
Záver: Klinické vyšetrenie a následné sonografické vyšetrenie sú spolu s anamnézou základným diagnostickým
triom pri primárnej diagnostike tumoriforných lézií prednej steny brušnej. Nevenovali sme sa rozsiahlej kapitole
hernií a herniácií. Problematika je rôznorodá a v bežnej
poliklinickej praxi sa s ňou stretne väčšina lekárov. Ďalšie
diagnostické kroky a algoritmy sa odvíjajú od skúseností
a vedomostí vyšetrujúcich lekárov a multidisciplinárneho
prístupu ošetrujúcich lekárov a diagnostika.
Obr. 2. Pacientka v 27 rokoch operovaná pre chondróm 9. rebra, po 9
tich rokoch sa objavili hypoechogénne laločnaté lézie s patologickou vaskularizáciou, biopticky dokázaná recidíva chondrosarkómu low grade.
Definitívna histológia potvrdila nález core cut biopsie.
PRIMÁRNE MALIGNITY TENKÉHO ČREVA V CT
OBRAZE: PREHĽAD A NAŠE SKÚSENOSTI
Smreková M.
II. Rádiologická klinika LF UK a OÚSA, Heydukova 10,
81250 Bratislava
Obr. 3. 52-ročná žena s lipómom v oblasti ľavého epigastria
hlboké. Iné delenie je na poranenia otvorené a povrchové,
bez porušenia kožného krytu. Tieto sa veľmi časti prejavujú hematómom.
Kľúčové slová: tenké črevo – primárne malígne nádory – počítačová tomografia – CT enterografia
Tumory tenkého čreva sú vzácnou klinickou jednotkou;
podľa literárnych údajov tvoria 5 % všetkých a len 2 %
malígnych tumorov gastrointestinálneho traktu. Vzhľadom
k tomu, že včasné štádiá sú asymptomatické a následne sa
objavujú len nešpecifické príznaky (abdominálny dyskomfort, bolesti brucha, úbytok hmotnosti, subileózne stavy,
ojedinele tiež krvácanie z GIT), sa stanovenie definitívnej diagnózy vo väčšine prípadov významne oneskoruje.
Mnohé sa diagnostikujú náhodne pri vyšetrení z inej indikácie. Pacient často podstupuje akútny chirurgický zákrok
pre intestinálnu obštrukciu z neznámej príčiny, a diagnóza
sa tak určí až peroperačne.
46
Abstrakty
Trendom v rádiologickom zobrazovaní tumorov tenkého
čreva je odklon od konvenčnej diagnostiky (pasáž gastrointestinálnym traktom, enteroklýza, ultrasonografia) a posun
smerom k axiálnym zobrazovacím metódam. Počítačová
tomografia tu hrá preto veľmi významnú úlohu. Okrem zrejmých všeobecných výhod (dostupnosť, rýchlosť, reprodukovateľnosť) sa v prípade tumorov tenkého čreva pridružuje
limitovaná senzitivita iných diagnostických metód, výhoda
zobrazenia okolitých štruktúr a zúženia diferenciálnej diagnózy v prípade niektorých špecifických ochorení. CT umožňuje určiť presnú anatomickú lokalizáciu procesu a jeho
vzťah k stene a lúmenu čreva, deteguje prejavy lokálneho šírenia tumoru i prípadného metastatického postihnutia vzdialených štruktúr, zobrazí pridružené ochorenia. Napomáha
odlíšeniu primárnych tumorov od metastáz.
Indikáciami k tomuto typu vyšetrenia sú prítomnosť
hmatného tumoru, príznaky stenózy gastrointestinálneho
traktu, inak nevysvetliteľné akútne alebo naopak dlhotrvajúce bolesti brucha a staging či follow-up pri už známom
neoprocese.
Spôsobov vyšetrenia počítačovou tomografiou je niekoľko. V prípade podozrenia na neoproces na tenkom čreve
sa na našom pracovisku uprednostňuje CT enterografia.
Náš štandardný protokol zahŕňa frakcionované pitie 2000
– 2500 ml kontrastnej látky počas 35 – 45 min. pred vyšetrením. Ako kontrastná látka sa používa 2.5 %-ný roztok
manitolu alebo sorbitolu. Bezprostredne pred vyšetrením
sa intravenózne podáva 1 ampulka spazmolytika. Samotné
vyšetrenie sa realizuje v troch fázach – natívnej, a následne
mukóznej a portovenóznej po intravenóznej aplikácii jódovej kontrastnej látky.
Na CT pracovisku II. Rádiologickej kliniky LF UK
a OÚSA bolo v rokoch 2009-2014 vyšetrených metódou
CT enterografie pre podozrenie na malígny tumor na tenkom čreve celkom 90 pacientov; u 52 z nich (57.8 %) bola
histologicky potvrdená primárna malignita tenkého čreva.
histologická
diagnóza
absolútny
počet
(percentuálne
zastúpenie)
lokalizácia
duodénum
jejunum
ileum
Adenokarcinóm
11 (21.6%)
8 (72.7%)
3 (27.3%)
0
NET
23 (43.1%)
3 (13.1%)
1 (4.3%)
19 (82.6%)
4 (7.8%)
0
2 (50%)
2 (50%)
GIST
14 (27.5%)
5 (35.7%)
6 (42.9%)
3 (21.4%)
Spolu
52 (100%)
lymfóm
(NHL)
K primárnym malígnym tumorom tenkého čreva,
o ktorých pojednáva táto práca, zaraďujeme karcinómy,
neuroendokrinné tumory, gastrointestinálne stromálne tumory (GIST) a lymfómy prevažne zo spektra non-hodgkinovských lymfómov. Sekundárne malignity predstavujú
10 % všetkých malígnych nádorov tenkého čreva. Do jeho
steny sa dostávajú implantačným šírením po seróznych
blanách, hematogénne alebo per continuitatem. Najčastejšie ide o metastázy tumorov ženského vnútorného genitálu,
hrubého čreva, pľúc, prsníka, obličiek a o metastázy malígneho melanómu.
Adenokarcinómy postihujú najčastejšie duodénum
v periampulárnej lokalizácii. Ide o krátke cirkulárne mäkkotkanivové zhrubnutie steny s navalitými okrajmi alebo
murálny nodulus či ulkus. Spôsobujú obštrukciu gastrointestinálneho traktu s prestenotickou dilatáciou, niekedy sú
príčinou invaginácie. Kavitujú len zriedka, rastú lokálne
invazívne a šíria sa v prvom slede do lokálnych lymfatických uzlín.
Väčšinu neuroendokrinných tumorov (NET) predstavujú karcinoidy; obvykle sa nájdu na terminálnom ileu
alebo v ileocékálnej oblasti vrátane apendixu. Ide o mäkkotkanivové, niekedy parciálne kalcifikované infiltráty s rozsiahlou dezmoplastickou reakciou, ktorá spôsobuje trakčne
podmienenú deviáciu priebehu okolitých črevných slučiek
či naopak ich neobvyklú separáciu a vyvoláva retrakciu mezentéria. NET produkujú hypervaskularizované metastázy
v pečeni a osteoplastické kostné metastázy. Tie bývajú často
prvým prejavom ochorenia, a origo sa podarí nájsť až pri
detailnom spätnom pátraní alebo s oneskorením.
Pre primárny non-hodgkinovský lymfóm tenkého
čreva je typické excentrické, niekedy multisegmentálne
zhrubnutie dlhšieho úseku steny, často s kavitáciami, aneuryzmatická dilatácia postihnutej slučky tenkého čreva
a masívna lymfadenopatia s tvorbou uzlinových paketov,
ktoré sa nájdu nielen v spádovej oblasti lymfatickej drenáže. Predilekčne býva postihnuté aborálne ileum.
Gastrointestinálne stromálne tumory (GIST) predstavujú veľkú a mimoriadne heterogénnu skupinu nádorov.
Môžu byť lokalizované intraluminálne, submukózne
a najčastejšie subserózne; v mnohých prípadoch sa šíria
skôr extraintestinálne než do lúmenu čreva. Prejavujú sa
väčšinou ako veľké ostro ohraničené lobulárne expanzie,
môžu kavitovať či tvoriť fistuly. Šíria sa hematogénne.
ENDOVASKULÁRNA LIEČBA ANEURYZIEM
A PSEUDOANEURYZIEM VISCERÁLNYCH
TEPIEN
Zeleňák K.
Rádiologická klinika, Univerzitná nemocnica Martin, Kollárova 2, 036 59
Martin, [email protected]
Abstrakt:
Definícia: Aneuryzma je lokalizovaná dilatácia steny
tepny; pseudoaneuryzma je pulzujúci, okapsulovaný hematóm, komunikujúci s lúmenom ruptúrovanej cievy.
Lokalizácia: Spomedzi viscerálnych tepien sa aneuryzmy vyskytujú najčastejšie na a. lienalis.
47
Abstrakty
Riziko: Riziko ruptúry závisí od veľkosti aneuryzmy
a lokalizácie s mortalitou 20 – 100 %.
Indikácia: Viscerálne aneuryzmy sú indikované na
ošetrenie obvykle pri veľkosti 2 cm (a. lienalis), 1 – 1,5 cm
(a. mesentierica superior, a. hepatica, a. renalis), alebo po
stanovení diagnózy (a. gastroduodenalis a tepny pankreatikoduodenálnej arkády). Viscerálne pseudoaneuryzmy
majú byť liečené všetky po stanovení diagnózy.
Liečba: Pri endovaskulárnej liečbe je možné použiť
špirály, tekuté embolizačné látky, stentgraft, tzv. „flow-diverter“ a niekedy aj Amplatzov okluder.
Our presentation covers radiological management of
the patient with HCC, from the diagnose, surveillance, interventional treatment and follow up.
Key words: liver tumors, hepatocellular carcinoma, interventional radiology, locoregional treatment
MOŽNOST RFA V LÉČBĚ METASTATICKÉHO
NÁDORU TLUSTÉHO STŘEVA
Válek V.
Radiologická klinika FN Brno a LF MU v Brně
DIAGNOSTICKÉ A TERAPEUTICKÉ
MOŽNOSTI RÁDIOLÓGIE V LIEČBE
HEPATOCELULÁRNEHO KARCINÓMU
Žilinčan M., Opravil Z., Okapec S.
Oddelenie rádiológie, FNsP F.D.R. Banská Bystrica
Abstrakt: Primárne nádory pečene patria celosvetovo
k častým onkologickým ochoreniam a ich incidencia má
stúpajúci trend. Najväčší klinický význam z primárnych
malígnych nádorových ochorení pečene má hepatocelulárny
karcinóm. Zobrazovacie metódy sú nepostrádateľné v diagnostickom algoritme. V poslednej dobe sa stali pevnou súčasťou liečebných protokolov aj intervenčné rádiologické
zákroky. Medzi endovaskulárne intervencie patrí intraarteriálna chemoterapia, transarteriálna (chemo)embolizácia
a rádioembolizácia. Nevaskulárne lokálne ablačné metódy
založené na rôznych fyzikálnych a chemických princípoch
predstavuje rádiofrekvenčná ablácia, kryoablácia, mikrovlnná ablácia, laserová ablácia, perkutánna etanolová injekcia,
ireverzibilná elektroporácia a najnovšie vysokointenzívny
fokusovaný ultrazvuk a fotodynamická terapia.
Prezentácia prehľadne pojednáva o rádiologickom
menežmente pacienta s HCC. Od diagnostiky, cez surveillance, intervenčnej liečby a následnom follow up.
Kľúčové slová: nádory pečene, hepatocelulárny karcinóm, intervenčná rádiológia, lokoregionálna liečba
Abstract: Primary malignancies of the liver belong to
the frequent cancer diseases worldwide and their incidency
is increasing. The very important in clinical practice is liver
cancer. Imaging modalities are indispensable in diagnostic
algorithm. Recently, minimal invasive radiological procedures have become stable part of treatment protocols. To the
endovascular interventions belong intraarterial chemotherapy, transarterial (chemo)embolisation and radioembolisation. Nonvascular local ablation methods based on different physical or chemical principles are represented by
radiofrequency ablation, cryoablation, laser and microwave ablation, percutaneous ethanol injection, irreversible
electroporation and among the latest ones high intensity
focused ultrasound and light-activated drug therapy.
Východiska: Optimální terapeutický postup při řešení maligních procesů jater je resekční výkon. Toto řešení
lze ale nabídnout jen poměrně malé skupině nemocných.
Standardem ve všech ostatních případech je systémová
chemoterapie. Invazivní radiologie nabízí pacientů, kteří nejsou vhodní kandidáti pro chirurgické řešení některé postupy, které mohou při vhodné indikaci a správném
technickém provedení vést nejen ke zlepšení kvality života těchto nemocných, ale i k prodloužení mediánu jejich
přežití či „downstagingu“. Podle údajů v literatuře tyto
výkony prodlužují pětileté přežití pacientů a mají kurativní potenciál.
Cíl: Invazivní radiologické výkony lze rozdělit na angiointervenční metody a perkutánní metody. Angiointervenční metody dosahují nejlepší výsledky při léčbě výrazně prokrvených ložisek, zásobených hlavně jaterní tepnou.
Perkutánní metody dosahují nejlepší výsledky u málo prokrvených ložisek jejich rozměr je 3 cm.
Mezi angiointervenční metody patří regionální chemoterapie, chemoembolizace a embolizace portální žíly. Cílem regionálních chemoterapie je dostat cystostatikum ve
vysoké koncentraci ke všem ložiskům v játrech. Cytostatikum (či obecně léčebný materiál) může být podáno samostatně nebo navázané na další nosič.
Cílem chemoembolizace je dostat cystostatikum či lék
navázaný na embolizační materiál co nejvíce cíleně do ložiska. Přitom nesmíme poškodit zdravou jaterní tkáň. Před
zahájením léčby většinou uzavíráme všechny kolaterální
cévy, kterými se dostávat krev do jater tak, abychom nepoškodili okolní orgány. Cytostatikum či embolizační materiál se nesmí dostat do tepen, kterými proudí krev k žaludku
či duodenu, protože by hrozilo riziko vzniku rozsáhlého
vředu a následného krvácení, což je nejobávanější komplikace této léčby.
Mezi perkutánní metody patří radiofrekvenční termoablace (RFA), lasser, mikrovlny, kryoterapie a Nanoknife.
Cílem perkutánní metody je nádor zcela zničit buď tepelně, nebo chemicky. RFA je typickým zástupcem perkutánní léčby. Výhodou těchto metod je velmi dobrá kontrola
průběhu ničení nádorové tkáně. Morbidita a mortalita je
minimální. Po jednom roce dochází ke kompletní ablaci
v 52 % – 67 %. Přežití je pak za 1, 3 a 5 let 96 %, 64 %
48
a 40 %. Tyto metody jsou považované za metody s kurativním potenciálem.
Závěr: Intervenční radiologické metody jsou dnes
součástí léčby onkologických klientů a je nutné na jejich
využití myslet při postižení nejen jater, ale i plic, ledvin
a dalších orgánů.
TUMORY DUTINY ÚSTNÍ A OROFARYNGU
Heřman M.
Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc
Mimo stomatologické (zubní) indikace patří tumory
k nejčastěji zobrazovaným změnám v dutině ústní a orofaryngu. Používanými metodami v jejich diagnostice jsou
CT, MR a zejména pro posouzení šíření do lymfatických
uzlin krku ultrasonografie.
Nejčastějšími tumory jsou v této oblasti spinocelulární
karcinomy (90 %), méně časté jsou extranodální lymfomy
(5 %), zbývajících 5 % tvoří adenokarcinomy, sarkomy,
metastázy a jiné vzácnější tumory. Spinocelulární karcinomy vycházejí z mukózy, zpočátku rostou povrchně, a proto
jsou dobře klinicky hodnotitelné.
Primární diagnostika těchto tumorů na CT či MR se liší
od nádorů jiných oblastí v tom, že v naprosté většině případů přichází pacient s již stanovenou diagnózou, obvykle i histologickou. Cílem zobrazování je proto posouzení
růstu tumoru do hloubky, zjištění jeho případné invaze do
ostatních orgánů, zejména vztah k vaskulárním strukturám
a stanovení, zda nepřekračuje střední čáru. Součástí je také
zhodnocení regionálních mízních uzlin (přibližně 60 %
pacientů má při prvním vyšetření metastázy v uzlinách)
a pátrání po metastázách v jiných zobrazených orgánech
(např. skeletu).
Posouzení větších tumorů nečiní na CT ani MR obvykle větší problémy. Ty však nastávají u menších lézí,
přičemž malé tumory nemusí být vůbec zobrazitelné. CT
a MR známky přítomnosti tumoru mohou být přímé – přítomnost expanze, obliterace nebo asymetrie tukových sept,
infiltrace svalů, destrukce skeletu, nebo nepřímé – sycení
po intravenózní aplikaci kontrastní látky, strukturální heterogenity s centrální nekrózou, metastázy v uzlinách.
Zobrazovací metody mají významnou roli i při kontrolách během léčby a po ní. Pokud byla provedena chirurgická resekce nebo chemoterapie a je známá lokalizace tumoru před léčbou, nečiní posouzení vývoje problém. Těžší je
posouzení vývoje, pokud byla součástí léčby radioterapie.
V prvním půl roce po ozáření bývá přítomen intersticiální
edém, změny tukových tkání a nacházíme tekutinu kolem
velkých cév. Tyto změny může být obtížné odlišit od vlastního tumoru. V následujícím půl roce dochází postupně
k ústupu edému, lokálnímu zesílení fascií a jiných struktur,
atrofii slinných žláz. Zejména po radioterapii je klíčem ke
správnému zhodnocení vývoje znalost léčebného postupu
a srovnání nálezu s předchozími vyšetřeními.
Abstrakty
RIZIKÁ OPAKOVANÝCH CT VYŠETRENÍ PRI
SLEDOVANÍ TUMOROV NADOBLIČIEK
Šebová A.
Zlepšovaním rádiologických zobrazovacích metód
dochádza k nárastu zdetekovaných klinicky asymptomatických nadobličkových tumorov, zvaných incidentalómy.
Incidentalómy nadobličiek sa považujú za jedny z najčastejších tumorov v humánnej patológii. Väčšina nadobličkových tumorov nespôsobuje žiadne klinické symptómy,
i keď malé množstvo z nich môže byť príčinou závážneho
ochorenia. Pri zistení nadobličkovej lézie je základnou úlohou endokrinológa vylúčenie hormonálnej aktivity a odlíšenie malígnej lézie od benígnej. CT vyšetrenie má 99%-nú
senzitivitu a 100%-nú špecificitu pre detekciu adenómov
nadobličiek. Odporúčania na frekvenciu rádiologického
zobrazovania pri sledovaní pacientov s incidentalómami
nadobličiek sú nejednoznačné. V poslednom období sa
ukazuje, že doterajšie odporúčania boli málo racionálne
a zvyšovali riziko falošnej pozitivity hormonálnych vyšetrení. Naviac, ako v mnohých aspektoch medicíny, aj CT
vyšetrenie prináša benefity, ale i riziká. Hlavné riziká súvisia s abnormálnymi nálezmi benígnych alebo nejednoznačných lézií, ktoré vedú k nepotrebným, často invazívnym
nasledným vyšetreniam, predstavujúcim ďalšie potenciálne riziká. Navyše, po ožiarení pacienta ionizujúcim RTG
žiarením stúpa možnosť indukcie nádorového ochorenia,
či malígneho zvrhnutia samotného nadobličkového incidentalómu.
Kľúčové pojmy: incidentalómy nadobličiek, riziká
opakovaných CT vyšetrení.
SAFETY ASPECTS OF IODINATED CONTRAST
MEDIA
Gábor Somosi
Medical advisor, GE Healthcare Life Sciences
The use of intravascular contrast agents has increased
dramatically in recent years. Patients and referring physicians, while concentrating on therapy of a disease in hope
of full recovery, expect quick, precise and absolutely safe
diagnostics from medical imaging departments.
Today’s imgaing methods – including iodinated contrast agents – are very safe, though it is obvious that they are
– and never will be – without side efects or adverse events.
Based on the recently published literature and currently
effective guidelines, the lecture targets to be a short, comprehensive and practical overview of safety aspects of iodinated contrast media.
Topics of screening for risk factors of renal and nonrenal adverse events, adequate preventive steps are summarized, along with safe contrast use in CT coronary an-
49
Abstrakty
giography and possibilities of reducing both radiation and
contrast agent dose. Issues of patient comfort, changes in
metformin protocol are discussed, possibilities of decreasing osmotic load in at risk patients (children, elderly, chronic kidney or heart disease) are highlited.
Iodinated contrast media remain important part of our
armament in the foreseeable future, and finetuning their
use can help us keep the number of adverse reactions as
low as reasonably achievable.
MENEŽMENT PACIENTA NA RTG ODDELENÍ
S KOLOREKTÁLNYM KARCINÓMOM
METASTAZUJÚCIM DO HEPARU
Šulajová J., Novotná K., Pritzová E., Okapec S.
V prednáške sa autori venujú diagnostike a terapeutickým možnostiam na RTG oddelení u pacientov s disemináciou kolorektálneho karcinómu (KRK) do pečene.
Pacienti s karcinómom konečníka a KRK – štádium
M0 sú po ukončenej adjuvantnej liečbe sledovaní v pravidelných intervaloch – sonograficky, CT vyšetrením á 6 mesiacov – v prvých 2 rokoch, neskôr 1x ročne do 5 rokov
a podľa stavu pacienta
Diagnostické možnosti sú – základné vyšetrenie – sonografia a CT vyšetrenie , v prípade nejasnosti nálezu v pečeni doplňame MR vyšetrenie, 3-4 fázové CT heparu, PET/
CT vyšetrenie, prípadne intervenčné vyšetrenie – FNAC,
resp. CCB /.
Diagnostikované mts sú:
Primárne resekabilné – pacienti odoslaní na chirurgické
oddelenie
Primárne neresekabilné – s predpokladom sekundárnej
resekability
Neresekabilné – veľké mts lézie, mnohopočetné mts
lézie .
Terapeutické možnosti na RTG oddelení pri mts postihnutí pečne pri KRK zahrnujú RFA, TACE, embolizáciu
pred resekciou.
TACE – selektívnym nasondovaním artérií zásobujúcich mts léziu sa podáva cytostatikum najčastejšie IRINOTECAN, ktorý sa naviaže na hydrogélové častice ( DC
–BEAD) Efekt terapie je embolizácia a ischemizácia lézie
a cytostatikum pôsobí lokálne v cieľovej časti.
RFA – výsledkom je termokoagulačná nekróza pri teplote 60-100 °C. Úspešnosť závisí od veľkosti, počtu mts
lézií a od skúsenosti vykonávajúceho lekára. Medzi komplikácie po RFA patrí postablačný syndróm – u pacienta sa
môžu vyskytnúť bolesti, teplota, nauzea a vracanie.
Ďaľšie komplikácie môžu byť pravostranný PNO,
hemothorax, poranenie žlčovodov a zápalové komplikácie.
Dôležité sú kontroly po RFA, TACE – efekt terapie
hodnotíme podľa CT vyštrenia, menej často pri MR, resp.
PET/CT.
Prvá kontrola je 3-4 týždne po výkone, ďaľšie sú v intervale 3 -6 mesiacov.
Pri kontrolných vyšetreniach hodnotíme úspešnosť ablácie, v skorých štádiách možné komplikácie, v neskorých
štádiách recidívy.
Pri menežmente onkologického pacienta je vždy dôležitá multidisciplinárna spolupráca rádilóga, onkológa
a chirurga.
Uvedené výkony na našom oddelení vyžadujú aj spoluprácu pacienta s rádiológom vykonávajúcim intervenčné
výkony.
Cieľom RFA a TACE prípadne s kombináciou so systémovou liečbou je predľženie a skvalitnenie zvyšku života
pacientov, dosiahnutie down stadingu na prípadný radikálny chirurgický výkon.
PRÍNOS ULTRASONOGRAFIE V DIAGNOSTIKE
OCHORENÍ GIT
Trvdík E.
Abstrakt: Ultrasonografia je rýchla, dostupná a v skúsených rukách veľmi efektívna diagnostická metóda pri záchyte i kontrole ochorení rôznych častí GIT. dokážeme ňou
vyšetriť pažerák (Zenckerov divertikel na krku, achaláziu
ako i karcinóm v oblasti kardie), žalúdok (vredy i karcinóm v hodnotiteľnej aborálnej časti), vred, zápal i nádor
duodena, tenké črevo (parézu pri ileu, veľmi je prínosná
pri diagnostike a kontrole Crohnovej choroby i s komplikáciami), hrubé črevo (povrchové enterokolitídy, ulceróznu kolitídu a najmä karcinóm v jeho rôznych úsekoch,
veľmi prínosná je pri diagnostike divertikulitídy, apendicitídy s komplikáciami ako i torzie epiploického apendixu).
Nakoniec pomocou farebného mapovania vieme pomerne
presne určiť i poruchu prietoku v arteria a vena mesenterica superior a ostatných viscerálnych cievach.
SPONTÁNNE VYTVORENÝ MESOKAVÁLNY
SHUNT U PACIENTA S CIRHÓZOU PEČENE:
KAZUISTIKA
Rusina M., Haršány J., Neviďanská M., Vargová K.
Abstrakt: Portosystémové shunty môžu byť intrahepatálne a extrahepatálne. Intrahepatálne sú veľmi raritným
nálezom a skôr kongenitálne. Extrahepatálne portosystémové shunty sú zvyčajne pozorované u pacientov na podklade portálnej hypertenzie pri cirhóze pečene, veľmi raritne môžu byť aj kongenitálneho pôvodu. Prezentujeme
raritný prípad spontánne vytvoreného masívneho mesokaválneho shuntu u pacienta s cirhózou pečene.
50
Slov. radiol. 22 (1), 2015
Jubilanti v roku 2015
členovia Slovenskej rádiologickej spoločnosti
80-ročný
MUDr. Karol Bitter, CSc., Šala
75-ročný
MUDr. Rudolf Hanuštiak, Revúca
70 roční
MUDr. Eduard Augustín, Levoča
Ing. Zdenko Boško, Nitra
MUDr. Peter Grác, Nitra
MUDr. Helena Haková, Košice
MUDr. Lýdia Kaminská, Košice
MUDr. Mária Murínová, Žilina
65-roční
MUDr. Helena Haková, Košice
Doc. MUDr. Ján Lepej, CSc., Košice
MUDr. Dušan Petrovský, Bojnice
MUDr. Peter Prečinský, Bratislava
MUDr. Ján Žužič, Bratislava
60-roční
MUDr. Vincent Alakša, Rimavská Sobota
Doc. MUDr. Igor Andrašina, CSc., Košice
MUDr. Mária Andrašinová, Košice
MUDr. Ladislav Both, Komárno
MUDr. Juraj Clementis, Bratislava
MUDr. Zsófia Cséplö, Komárno
MUDr. Anna Karaffyová, Matejovce
MUDr. Jaromír Krbaťa, Bratislava
MUDr. Bohuslav Kubovčík, Banská Bystrica
MUDr. Dana Lackovičová, Bratislava
MUDr. Ľubica Legiňová, Košice
MUDr. Lýdia Michalcová, Stará Turá
MUDr. Karol Mitacz, Lučenec
MUDr. Viera Müllerová, Janova Lehota
MUDr. Milada Ondrušová, Udavské
Ing. Bohuslav Pleško, Trenčín
MUDr. Ivana Santová, Košice
MUDr. Ivan Trizma, Ružomberok
MUDr. Mária Turcerová, Bojnice
55-roční
MUDr. Vitalij Andraško, Trebišov
MUDr. Imrich Borský, Bratislava
MUDr. Jaroslav Fabčin, PhD., Ružomberok
MUDr. František Kossuth, Košice
MUDr. Vladimír Kuštár, Michalovce
MUDr. Boris Marhitych, Myjava
MUDr. Ladislav Šimor, Bratislava
MUDr. Elena Loumová, Levoča
50-roční
MUDr. Ingrid Holbayová, Banská Bystrica
MUDr. Marta Chylová, Košice
MUDr. Miroslav Košík, Brezno
Ing. Dušan Šalát, Trenčín
MUDr. Beata Uričová, Prievidza
POKYNY AUTOROM PRE PÍSANIE PRÍSPEVKOV
DO ČASOPISU SLOVENSKÁ RÁDIOLÓGIA
Prehľadové práce
Najnovšie poznatky o etiológii, patogenéze, diagnostike a terapii chorôb a skupín ochorení.
Maximálny rozsah je 8 strán (veľkosť písma 12, riadkovanie 1,5) s najviac šiestimi obrázkami (grafmi). V prípade spracovávania obsiahlejšej tematiky je možné po dohode s redakciou rozdeliť príspevok do niekoľkých častí.
Kazuistika
Maximálny rozsah je 5 strán. Členenie: súhrn, kľúčové
slová (aj v angl. jazyku), úvod, vlastný prípad, diskusia,
záver, literatúra.
Algoritmy diagnostiky a terapie
Diagnostika a terapia spracovaná v tabuľkách a schémach, s minimom textu, s dôrazom na stručnosť a prehľadnosť.
Rôzne
Reakcie na prehľadné články, novinky v oblasti diagnostiky, terapie, výsledky štúdií (max. 3 strany), správy
z odb. podujatí, abstrakty z vedeckej práce publikovanej
v zahraničnej tlači, nie staršej ako 1 rok. Rozsah max. 1
strana. Uveďte názov práce v slovenčine/češtine, autorov,
pracovisko, ďalej názov práce v angličtine s úplnou citáciou.
SPRACOVANIE RUKOPISU:
Príspevok je písaný v niektorom z bežných textových
editorov.
– na celú šírku riadkov (nepoužívať ENTER na konci
každého riadku)
– neupravovať text do stĺpcov – nezalamovať, tabuľky
umiestniť na záver práce
– rozlišovať dôsledne čísla 1, 0 a písmená l, O – zátvorky sú vždy okrúhle ( )
– skratky vždy vysvetliť pri ich prvom použití
NÁLEŽITOSTI RUKOPISU:
1. Výstižný názov práce, mená a priezviská všetkých autorov vrátane titulov, pracoviská autorov. Adresa prvého autora vrátane čísla telefónu, faxu a e-mailovej adresy.
2. Súhrn – stručné zhrnutie obsahu príspevku v rozsahu
maximálne 10 riadkov (len pri prehľadových prácach
a kazuistikách. Píšte v 1. alebo 3. osobe jednotného alebo množného čísla (zjednotiť podľa typu článku).
3. Kľúčové slová – v rozsahu 3 – 6 (len pri prehľadových
prácach).
4. Anglický preklad: názov práce, súhrn, kľúčové slová
(len pri prehľadových prácach a kazuistikách)
5. Vlastný text
Ak vkladáte do dokumentu obrázky, pošlite tiež ich
originálne súbory vo formáte „.jpg“, grafy vytvárajte
v programe Excel a posielajte ich originálne súbory. Pri
posielaní fotodokumentácie poštou posielajte, prosím, len
kvalitné originály. Každú predlohu označte číslom, pod
ktorým je zmienená v texte. Text píšte v 1. alebo 3. osobe jednotného alebo množného čísla (zjednotiť podľa typu
článku). Pri dodatočnej oprave obrázkov a grafov, prosím,
tieto opravte vo svojom originálnom súbore a opravený súbor znovu pošlite do redakcie.
6. Literatúra
Citácie sú očíslované chronologicky boldom, odkazy
v texte sú uvádzané číslom citácie v okrúhlych zátvorkách.
Uveďte maximálne 20 citácií.
Príklady citácií:
1. Webeb MJ. Radiology 2003; 1 (1): 29-34.
2. Shahe NJ, Crosby NA, Bozy EM, et al. Is there publication reporting cancer risk Gastroenterology 2000; 119:
333-338.
3. Kist RW. Principles and Practice. 3rd Ed. Chicago: Year
Book Medical Publisher 1979. 823p.
4. Osborne B. The electrocardiogram of the rat. In: Budd
R, Detweil DK, Zbin G.
5. The rat electrocardiogram in pharmacology and toxicology. Oxford: Pergamon Press 1981: 15-27.
6. http/www.nsp.sk/neo/priority.htm
V citáciách za krstnými menami nie sú bodky. Za autormi nie je dvojbodka, ale bodka. Za rokom vydania je bodkočiarka, pred stranami je dvojbodka. Ak je autor jeden,
dvaja alebo traja – treba uviesť všetkých. Pri viacerých ako
troch autoroch uviesť prvých troch a „et al“, v slovenských
a českých citáciách „a spol.“
Redakcia si vyhradzuje právo robiť drobné štylistické
úpravy rukopisu. V prípade potreby skrátenia rukopisu
bude vyžiadaný súhlas autora. Všetky články sú dvojstupňovo recenzované.
Uverejnené príspevky nie sú honorované.
Najvyššia
koncentrácia
neionickej jódovej
kontrastnej látky
Názov lieku: IOMERON ®
Kvalitatívne kvantitatívne zloženie lieku: Iomeprolum. 400 mg I/ml; Indikácie: IOMERON 400 Intravenózna urografia (u dospelých, vrátane pacientov s poškodením
obličiek alebo s diabetes mellitus), CT tela, konvenčná angiografia, intraartériová DSA, angiokardiografia (u dospelých a detí), konvenčná selektívna koronárna artériografia, intervenčná koronárna artériografia, fistulografia, galaktografia, dakryocystografia, sialografia. CT - počítačová (computerová) tomografia, DSA - digitálna subtrakčná
angiografia, ERCP - endoskopická retrográdna cholangio-pankreatikografia MCU – mikčná cysto-uretrografia; Dávkovanie a spôsob podávania – 0,15 - 250 ml podľa
typu vyšetrenia; Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo ktorúkoľvek pomocnú látku. Pri používaní neiónových uroangiografických kontrastných látok nie sú
presné a absolútne kontraindikácie. Gravidita a v prípadoch akútneho zápalu. Závažné ochorenie pečene a obličiek; Nežiaduce účinky: Použitie jódovaných látok
môže vyvolať nežiaduce účinky, ktoré sú obecne mierneho alebo stredného stupňa, niekedy sa však môžu vyskytnúť závažnejšie, s možnými
fatálnymi anafylaktoídnymi reakciami. Nauzea, vracanie, bolesti brucha, zápcha a hnačka sú menej časté. Vlastnosti a zloženie obalu:
Iomeron je vyrábaný vo forme ampúl z bezfarebného skla alebo sklenených liekoviek uzatvorených gumenou (halobutylovou) zátkou
a hliníkovým obrubovým uzáverom (pertlou). Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Bracco Imaging Deutschland GmbH, 78467 Konstanz, Nemecko.
Registračné číslo: 48/0479/96-S; Dátum predĺženia registrácie: 6. 6.1996; Dátum poslednej revízie textu: apríl 2008
Bracco Imaging Slovakia, s.r.o., Karadžičova 8/a, 821 08 Bratislava, Slovenská Republika, IČO: 46182 870, DIČ: 2023277102
www.braccoimaging.com

Slovenská rádiológia - Slovenská rádiologická spoločnosť

Transkript

Podobné dokumenty

DIABETOLOGIE

Congenital disorders - Masarykova univerzita

iii. ročník - Slovenská Chirurgická Spoločnosť

XIII. dni mladých chirurgov prof. MUDr. Stanislava Čárskeho, DrSc.

abstrakta ke stažení - Nakladatelství GEUM

Kompletní katalog - protetika

Umíme diagnostikovat a léčit nestabilní aterosklerotický plát?

Přednáška 4

Průvodce programem MVA 2010

Pozitivní sentinelová uzlina bez exenterace axily

Saints Bound For Heaven