Význam spirometrie v dg a sledování astmatu

Význam spirometrie v životě
astmatologa
„spiroška“ & astma
• proč spirometrie ?
• kdy spirometrie ?
Vratislav Sedlák
Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové
Proč spirometrie ?
• Astma je chronické zánětlivé onemocnění
dýchacích cest, kde hrají roli mnohé buňky
(mastocyty, eozinofily, T-lymfocyty) a buněčné
částice.
• Chronický zánět je spojen s průduškovou
hyperreaktivitou a vede k opakujícím se epizodám
pískotů, dušnosti, tíže na hrudi a kašle, zvláště
v noci nebo časně ráno.
• Tyto epizody jsou obvykle spojeny s variabilní
obstrukcí, která je často reverzibilní buď spontánně
nebo vlivem léčby.
Remodelace
• jak spirometrie ?
• spirometrie ???
Genetic
factors
VLIV GENETIKY
VLIV PROSTŘEDÍ
OXIDATIVNÍ STRES
ZÁNĚT DÝCHACÍCH CEST
BRONCHIÁLNÍ
HYPERREAKTIVITA
BRONCHIÁLNÍ
OBSTRUKCE
SYMPTOMY
EPITEL
ZÁNĚT
SBM
ASM
Zánět
akutní bronchokonstrikce, otok stěny dýchacích cest, chronická tvorba hlenu
přestavbou (remodelací) stěny dýchacích cest
PARENCHYM
1
•
•
•
•
•
Kdy spirometrie ?
Stanovení dg.astmatu – anamnéza
stanovení diagnózy
diferenciální diagnostika
monitorace odpovědi na léčbu
posudkové a preventivní účely
předoperační vyšetření
• „typické“ příznaky nejsou specifické
• fenomén „poor percievers“ existuje
• symptomy nekorelují s nálezy vyšetření
Chlumský - FURT !
Příznaky nejsou specifické – ale…
Ne každá dušnost s pískáním je astma
•
•
•
•
•
CHOPN
Bronchiektázie
Endobronchialní patologie
Aspirovaná cizí tělesa
Obstrukce trachey extra
nebo intrathorakálně
• Carcinoid syndrom
• Pneumothorax
Pod kontrolou
(všechny
ukazatele)
• Kardiogenní plicní edém
• Nekardiogenní plicní
edém
• Pneumonie
• Plicní embolie
• Chemická pneumonitida
• Hyperventilační syndrom
Denní příznaky
Omezení aktivity
Pod částečnou
kontrolou
(kterýkoliv z
ukazatelů)
Žádné (nejvýše 2x
týdně)
Více než 2x týdně
Žádné
Jakékoliv
Noční
příznaky/buzení
Potřeba úlevových
léků
Žádné
Jakékoliv
Žádná (nejvýše 2x
týdně)
Více než 2x týdně
Exacerbace
Žádné
Funkce plic
Normální
Nekontrolované
Tři nebo více znaků
částečné kontroly v
týdnu
< 80 % n.h. nebo
o.n.h.
Jedna nebo více za Jedna v kterémkoliv
rok
týdnu
Brenner, Tyndall, Crain In: Emergency Asthma. Marcel Dekker, 1999
GINA – 2015
Pod kontrolou
(všechny
ukazatele)
Denní příznaky
Omezení aktivity
Noční
příznaky/buzení
Potřeba úlevových
léků
Funkce plic
Žádné (nejvýše 2x
týdně)
Více než 2x týdně
Žádné
Jakékoliv
Žádné
Jakékoliv
Žádná (nejvýše 2x
týdně)
Více než 2x týdně
Žádné
Tři nebo více znaků
částečné kontroly v
týdnu
PRO
VZNIK
FIXOVANÉ
OBSTRUKCE
DC
Jedna
nebo
více
za Jedna
v kterémkoliv
rok
týdnu
PRO VZNIK VEDLEJŠÍCH ÚČINKŮ LÉČIV
RIZIKOVÉ FAKTORY
RIZIKOVÉ FAKTORY
Nekontrolované
< 80 % n.h. nebo
Normální
RIZIKOVÉ
FAKTORY
o.n.h.
PRO VZNIK EXACERBACÍ
Exacerbace
Pod částečnou
kontrolou
(kterýkoliv z
ukazatelů)
Rizikové faktory pro nekontrolované astma
•
•
•
•
•
•
•
•
PRO VZNIK EXACERBACÍ
UPV pro astma
Nekontrolované symptomy
Jedna a více exacerbací/rok
Nízké FEV1 (0, 3-6M, osobní
nej. hodnoty)
Špatná inhalační techniky
a/nebo adherence
Kouření
Obezita, těhotenství
Eozinofilie periferní krve
•
•
•
•
•
PRO VZNIK FIXOVANÉ OBSTRUKCE
DÝCHACÍCH CEST
Chybějící léčba IKS
Kouření
Profesní expzice spouštěčům
Nadměrná produkce hlenů
Eozinofilie periferní krve
RIZIKOVÉ FAKTORY
PRO VZNIK VEDLEJŠÍCH ÚČINKŮ
ANTIASTMATIK
• Potřeba častých nárazů
kortikoidů
• Potřeba léčby vysokými dávkami
IKS
• Léčba P450 inhibitory
2
GINA
2015
zvýšení
FEV1
po 1M
léčby
FEV1/FVC<0,75
SLEDOVAT
á 3-6 m
POKLES O
15%
ZMĚNA LÉČBY
Funkční vyšetřování astmatu v ČR
Vyšetření „dýchání“ u astmatu
Běžná praxe
anamnéza
dotazníky QoL
PEF monitorace
Spirometrie (+BDT)
Bronchoprovokační test
Inflamometrie (eNO)
•
•
•
•
•
•
Méně běžná praxe
IoS – impuls. oscilometrie
SBWOT/MBWOT
Indukované sputum
Bronchoskopie (BAL,EBB)
CT
Výzkum vydech. vzduchu
• EBC
• eNOSE
• biočipy
•
•
•
•
•
Co měříme
SPIROMETRIE
víme jak na to ?
IC
TLC
IRV
TV
FRC
TLC
FRC
RV
TV
IC
IRV
ERV
ERV
RV
= Total Lung Capacity
= Functional Residual Capacity
= Residual Volume
= Tidal Volume
= Inspiratory Capacity
= Inspiratory Residual Volume
= Expiratoyr Reserve Volume
Water-spirometer
(6 liter)
(3 liter)
(1.8 liter)
(0.5 liter)
(3 liter)
(2.5 liter)
(1.2 liter)
3
Standardizace měření plicní funkcí
Standardizace spirometrie
European Respiratory Journal 2005; 26: 319-338
European Respiratory Journal 2005; 26: 153-161
ČPFS dokument
Spirometrie v ČR i EU v klinické praxi
www.pneumologie.cz/guidelines
• Čte to někdo vůbec ???
• Spirometrie není EKG, bohužel…
• Správné provedení vyžaduje zkušeného operátora
• Kvalita vyšetření – tPEF, tex
• Interpretace správných hodnot v praxi
–
Normy GLI (Global Lung Initiative) \
–
ČR – ČPFS – FEV1/VCmax dle LLN
–
ERS/ATS doporučení
• Péče o spirometr
–
Kontrola kvality provedených manévrů
plný nádech --- usilovný výdech --- maximální výdech
tPEF < 120 msec
tex > 6 sec
EV < 5% FVC
VARIABILITA
Dechové manévry
- minimálně 3x, max. 8x
- variabilita mezi manévry
ve FVC a FEV1 do 150 ml
(při FVC pod 1 L do 100ml)
Miller et al. ERJ 2005
ERS driving licence for spirometry
Otázka č. 3
Bronchiální obstrukce je definována jako
• 1: FEV1 pod 80% náležitých hodnot bez ohledu na
ostatní parametry
33%
35%
30%
25%
30%
FEV1<80% a:
25%
20%
• 2: FEV1/FVC pod 0,7
15%
• 3: FEV1/VCmax pod 0,7
10%
5%
4%
8%
0%
• 4: FEV1/VCmax <LLN
• 5: žádná odpověď není OK
FEV1/VC max < LLN a FEV1 < LLN = OVP
4
Otázka č. 4
Co je toto ?
• 1: cukrářská pomůcka k aplikaci šlehačky
• 2: bronchodilatační transrektální aplikátor ipratropia
• 3: výrobník domácí šunky
• 4: kalibrační pumpa ke spirometru
Kalibrace spirometru doporučená ČPFS
• Kalibrace přístroje se provádí v následujících intervalech:
• objemová kalibrace 3 litrovou pumpou – minimálně 1x
denně (a vždy po výměně pneumotachografu).
• kontrola průtokové linearity – 1x týdně
• kontrola objemové linearity – čtvrtročně
• zkouška těsnosti (3 cmH2O po dobu 1 min.)
podle doporučení výrobce
• kontrola časové přesnosti – podle doporučení výrobce,
• objemová kalibrace kalibrační pumpy – 1x ročně.
Je co zlepšovat ?
ARTP / NARTC Survey
Calibration
52% did not calibrate
Training
52% received any!
Infection control
Height measurement
Predicted values
30% did no cleaning
Only 30% measured height
34% used no predicted values
Cooper et al, Inspire Vol 4 (2) (2002)
Spirometrie a astma – má to smysl ?
• nutné dodržet podmínky správné péče o
spirometr !
• nutné dodržet ERS kritéria kvality !
• driving license
• v praxi vyšetřujeme postbronchodilatační
hodnoty
• variabilita dle zkušenosti operátora
spirometru
Vyšetřování bronchiální hyperreaktivity
1. Zánět dýchacích cest
(zánět > epiteliální poškození ?…..? remodelace > BHR)
2. Remodelace stěny dýchacích cest
Kde se BHR vyskytuje?
virová infekce
astma
(ztluštělá stěna bronchu; hypervaskularizace; zvětšení objemu
hladké svaloviny > BHR)
3. Alterace funkce hladkých svalů
(zvýšení počtu ASM; cytoskeletární remodelace > BHR)
4. Alterace sensorických nervových zakončení bronchu
(zvýšená neurohumorální aktivita > BHR)
zdraví jedinci
CHOPN
alergická rýma
CF
expozice polutantům
ABPA
expozice alergenům
Srdeční selhání
BHR
geografické parametry?
atopie
ženské pohlaví?
věk?
vstupní hodnota FEV1
profesní zátěž
kouření
Volně upraveno dle Grootendorst DC, Proc Am Thorac Soc, 2004
5
Bronchodilatační testy- BDT
Bronchial Hyperresponsiveness: Abnormal Airway
Smooth Muscle?
• Salbutamol 400 ug, hodnocení po min. 15 minutách, zpravidla 30
min, pokud výsledek sporný možno zopakovat měření po 60 min či
ještě zvýšit dávku 2x
• Pozitivní:
• FEV1 či FVC vzestup o 12 a více % a zároveň vzestup o minimálně
200ml (hodnotí se vzestup vyššího parametru (FVC či FEV1)
• obstrukce reverzibilní plně/částečně
• event. Raw, Gaw o víc jak 50%
Solway & Irvin, NEJM 2007
Bronchoprovokační testy - BPT
PŘÍMÉ
přímá stimulace
BB ZÁNĚTU
NEPŘÍMÉ
- působí jedním nebo více cestami, nejčastěji uvolňováním
mediátorů ze zánětlivých buněk
- více komplexní infomace, se vztahem k aktivitě zánětu, tedy
pravděpodobně lépe korelují s tíží a aktivitou astmatu
- exercise, hypertonický NaCl roztok, adenosin, mannitol
Metodika dle ATS/ERS guidelines
PC20 in mg/ml
PC20  16 normal
PC20 4-16 borderline
PC20 1-4 mild AHR
PC20 0.25–1 mod AHR
PC20  0.25 severe AHR
Přímé vs. nepřímé stimuly I
NEPŘÍMÉ
PŘÍMÉ
ASM
- působí přímo na ASM receptory
- odráží aktivitu a funkci ASM, minimální korelace se zánětem DC
- histamine, methacholine, leukotriene, PG
Tidal Breathing
• 2 min tidal breathing
• Neb @ 0.13 mL/min
• 90 L per dose
• Negativní – vše ostatní
nepřímá stimulace
cvičení / eukapnická hyperpnoe
dehydratce povrchu DC
manitol
metacholin
zvýšení osmolarity hlenu DC
4,5% NaCl
AMP
remodelace > zánět
senzitivita > specificita
vysoká NPV
zánět > remodelace
specificita > senzitivita
vysoká PPV
Na koncentraci závislá změna bronchiální reaktivity
Dosimeter
• 5 Breaths B-hold (@TLC)
• 9 L per breath
• 45 L per dose
Další aspekty jsou stejné:
 Koncentrace (0.03-32 mg/mL)
 Pauzy mezi dávkami (5 min)
 Spirometrie (FEV1 ) (30 & 90 sec)
 Kalkulace PC20 (PD20)
6
Interpretace výsledků
• vynechání léků
•
•
•
•
•
•
SABA 8 hodin
LABA 24 hodin
perorální BD (vč. SR theofylinů) 48 hodin
anti-histaminika - 4 dny (metacholin OK)
anticholinergika ex u metacholinu
káva (kofein) 4 hodiny
• absolutní kontraindikace
• FEV1< 1,2 L, AIM recentně, CMP, známé aneurysma
• FEV1< 1,5 L, URTI, AE AB, hypertenze, gravidita, EPI
Průběh dosažení kontroly astmatu IKS
No night
symptoms
FEV1
Sputum eo's
No SABA use
% improvement
100
AHR
• specificita pro astma – přímý vs. nepřímý BPT
• BHR poskytuje přidanou informaci v
dlouhodobé péči o astma
• histamin a metacholin špatně koreluje s
intenzitou zánětu dýchacích cest
• změny v BHR korelují se intenzitou remodelace
• prediktor vzniku ireverzibilní bronch. obstrukce
• vhodné pro monitoraci očekávaného „disease
modifying“ efektu léků - IKS
Strategie léčby dle kontroly BHR (Sont et al)
↓ Počet epizod nekontrolovaného astmatu
↓ SBM tloušťky
Reference-strategy
↓ remodelace DC
Sont et al. AJRCCM 1999
Metodické chyby
AHR-strategy
0
Days
Weeks
Months
Years
Modified from: Woolcock Clin Exp Allergy Rev, 2001;1(2):62-64.
PEF
0
3
6
9
12
15
Month of Follow-up
18
21
24
Peak flow measurement device
Přesnost: alespoň ± 10% nebo ± 0.3 l/s (20 l/min)
Střední odpor < 2.5 cm H2O L-1 s-1 (= 0.25 kPa L-1 s-1)
7
Normální hodnoty PEF
Variabilita plicní funkcí u AB – muž 27 let, nově IKS
nejnižší amPEF/nejvyšší PEF% (1 týden)
Mishima: Allergology International. 2009;58:333-340
FeNO jako diagnostický marker eosinofilního astmatu
Algorithm
NO <20 ppb
Eos není - norma
NO 20-35 ppb
Eos asi+ ale mírný
NO >35 ppb
Eos +++
Při FEV1 <80% je dg. astma
vysoce pravděpodobná
51 nemocných s nespecifickými
respir. symptomy 6 W u 14 GP
• dušnost v noci
• kašel (86%)
• pískání při dýchání (63%)
• dušnost při námaze (86%)
Hewitt et al. (2008)
•FENO and spirometrie
Hewitt et al. (2008)
• FENO pomohlo ve stanovení dg. u 94% (spirometrie u 54%)
• FENO vyš. zlepšilo diagnostiku nespecifických respir. symptom
• Oproti spirometrii mají význam jak negativní tak pozit. hodnoty
NO predikuje deklinaci FEV1 u OLA
FEV1 ≥ 80% pred
FEV1 <80% pred
136 non-smoking patients with
difficult-to-treat asthma
Follow-up assessment after 5–6 yrs
later in 98 patients
Patienti s vysokým FeNO (20 ppb) mají excesivní pokles
FEV1 40.3 mL·yr–1 oproti nemocným s nízkým FeNO
NO je prediktor zrychleného poklesu plicních funkcí (zejména
pokud je FEV1 normální
Van Veen et al. (2008)
NHLBI SARP: FeNO určuje rizikový fenotyp AB
• Astmatici s vysokým FeNO mají
• větší BHR
• výraznější alergický zánět
• výraznější plicní hyperinflaci
• sníženou schopnost vnímat své obtíže
• Vysoké FeNO určilo pacienty s OLA, kteří mají největší
bronchiální obstrukci a hyperinflaci a nejvíce
spotřebovávají lékařskou péči v předchozím roce
Dweik RA, AJRCCM 2010
8
THE END
Děkuji za pozornost
Gustaffson , Alving, 1993
Exh
Oxidative stress Inflammation
Macrophages
Fe
iNOS
ROS
Heme
L-arginine
+ O.
2
ELEKTROCHEMICKÁ ANALÝZA
CO
+
NO.
HO
Fe2+
....
Inflamometrie - eNO
OONO.
Lipid peroxidation
bilirubin
Ethane
Dvou kompartmentový model plicní produkce NO
Soft palate
closed
Back pressure
Exhalation against a resistance
(Silkoff PE. Et al AJRCCM 1997)
250
ATS/ERS
NOPLAT (PPB)
200
150
FENO =
+ NO produkce
- difuze do intersticia a krve
- axiální difuze do alveolu
+ konvekce do úst
100
50
0
0
2500
5000
7500
Flow (ml/s)
10000
ATS/ERS 2005 : 50 ml/second (0.045-0.055 L/sec)
9
NO in lung disease
Increased NO
Decreased NO
Asthma
URTI
Allergen Challenge
Bronchiectasis
Lower RTI
COPD
CFA, Scleroderma
L-arginine
Cystic fibrosis
PCD
Kartagener’s syndrome
Pulmonary hypertension
Cigarette smoking
Glucocorticoids
NOS inhibitors
Vydechovaný NO
• 18 let výzkumu (1991)
• komerční analyzátory k dispozici
• reimbursment 15 zemí (vč. ČR)
• robustní klinická data
• marker eosinofilního zánětu
• zcela neinvazivní metoda
• jednoduché online měření
• reproducibilní metoda
• standardizovaná dle ATS/ERS guidelines
Exhaled NO to guide treatment in asthma
FeNO
• Norma ATS/ERS 10-25 ppb FeNO
• Predikce odpovědi na IKS
Exacerbations / patient / year
0.9
• pokles o 40% od zahájení léčby = dobrá odezva
• vzestup o více než 30% = predikce zhoršení
• Kontrola compliance k léčbě
• Zvýšení FeNO během dnů od exposici
alergenu = plicní funkce zhoršení později
• Cost effectivita – úspora 30 E (Německo)
FeNO to Guide Treatment in Asthma
0.49
Taylor et al., NEJM 2005
• NO-guided treatment led to reduction
in asthma exacerbations
Nižší počet exacerbací ?
No of exacerbations
control
NO group
á 1 M první 4 M
á 2 M poté
všechny visity ve stejný čas
Shaw et al. (2007)
• Výskyt exacerbací u FENO skupiny byl o 21%
menší oproti placebu (p=0.43)
45.6% reduction in exacerbation rate(p=0.27)
Smith AD, NEJM 2005
• celková dávka IKS byla o 11% vyšší (p=0.40) u
FENO skupiny
Shaw et al. (2007)
10
NO predikuje deklinaci FEV1 u OLA
FEV1 ≥ 80% pred
FEV1 <80% pred
136 non-smoking patients with
difficult-to-treat asthma
Follow-up assessment after 5–6 yrs
later in 98 patients
Potvrzené dopady NO v denní praxi
• Redukce dávky IKS
(Smith et al., N Engl J Med, 2005; Shaw et al., AJRCCM, 2007)
• Redukce bronchiální hyperreaktivity
(Pinjnenurg et al., AJRCCM, 2005)
• Redukce nutnosti systémové kortikoterapie
(Szefler et al., Lancet, 2008)
• Trend k redukci hospitalizací
(de Jongste et al., AJRCCM, 2009)
Patienti s vysokým FeNO (20 ppb) mají excesivní pokles
FEV1 40.3 mL·yr–1 oproti nemocným s nízkým FeNO
NO je prediktor zrychleného poklesu plicních funkcí (zejména
pokud je FEV1 normální
• Podpora diagnózy astmatu v ordinaci astmatologa/GP
(Hewitt et al., 2008)
Van Veen et al. (2008)
IOS měření
Impulsní oscilometrie
Frey Pead Resp Rev 2005
Princip IoS
• Elektrický impuls je
převeden přes
reproduktor do tlakové
vlny
• Odražená pulzně
tlaková vlna je snímána
přes pneumotachograf
a zpracována dle
frekvenční analýzy
v rozsahu frekvencí
5-35 Hz.
Co získáme ?
Mechanickou impedanci DC
• Reálná část = REZISTENCE (R)
• informace o proudovém odporu DC
• R5 = celková rezistence (periferní i centrální DC)
• R20 = proximální rezistence (centrální DC)
• Nereálná část = REAKTANCE (X)
• X5 = distální kapacitní reaktance – perif.DC a
elasticita hrudníku a plic
• je určena dvěma komonentami
• C = kapacitance (elasticita hrudníku a plic)
• I = inertance (vlastnosti sloupce vzduchu v DC)
11
Bronchodilatační test
Proximální obstrukce DC
Výhody
Minimální kooperace pacienta (děti, nízké IQ, simulace)
Pacienti neschopní provedení manévru spirometrie
Není nutný hluboký nádech – nemění bronchomotoriku
5
-2
10
15
20
Tuning into the lung periphery
Multiple breath washout technique
“Lung Periphery”
“Silent Lung Zone”
O2
N2
acinar airways
STRUCTURE
• Cyranose 320 ®
Freq. (Hz)
-4
Nevýhody
Problematika ve standardizaci
Výsledky závisí na plicním objemu
- velký objem – nízké odpory
Electronic nose
25
23
Impulsní oscilometrie
X5
0
14
15
16
17
18
19
20
21
22
R20
X
kPa/L/s
R
R5
2
1
2
3
4
5
Distální obstrukce DC
• zvýšení R5
• normální R20
• snížení X5
X5
4
Z
X
0
R20
kPa/L/s
R5
kPa/L/s
kPa/L/s
R
Before
After
6
Re, Im (hPa/l/s)
• zvýšení R5 a R20 (norma je do 150%)
• normální X5 (norma je do -0.15 kPa/L/s)
Co umí eNose ?
• 32 organic polymer sensor
array
• Reversible binding of
multiple VOCs depending
on:
•
•
•
•
molecular size
molecular shape
dipole moment
hydrogen binding capacity
Lewis NS. Acc Chem Res 2004;37:663-672
Source: Marc van der Schee
12
eNose analysis of sputum samples
Asthma versus COPD
principal component analysis
cross-validation: 96%
Fend et al. J Clin Microbiol 2006;44:2039-2045
Jak provádět spirometrii ?
Fens et al. ATS 2009
Otázka č. 4
Co je toto ?
• 1: cukrářská pomůcka k aplikaci
šlehačky
• 2: bronchodilatační transrektální
aplikátor ipratropia
• 3: výrobník domácí šunky
• 4: kalibrační pumpa ke spirometru
Otázka č. 4
Spirometr 3 litrovou pumpou kalibrujeme
?
• 1: denně ráno před prvním vyšetřením
• 2: 1x měsíčně vždy první pracovní den v
měsíci
• 3: 2x ročně před vánočními a letními
prázdninami
• 4: neděláme, kalibruje firma při servisu
Role spirometrie v diagnostice
astmatu
• Anamnéza je 80% diagnózy !!! ALE
• Průkaz bronchiální obstrukce
FEV1/VCmax<LLN
• Průkaz bronchiální hyperreaktivity
• Diferenciální diagnostika – omezení VC
či FVC
– Variabilní extrathorakální obstrukce
13
Nekontrolované astma GINA 2010-12 vs 2015
•GINA
zvýšení 2015
FEV1
•
1M
•
léčby
po
GINA
2010-2012
Pod kontrolou
(všechny
ukazatele)
Pod částečnou
kontrolou
(kterýkoliv z
ukazatelů)
Denní příznaky
Žádné (nejvýše
2x týdně)
Více než 2x
týdně
Omezení
aktivity
Žádné
Jakékoliv
Žádné
Jakékoliv
Potřeba
úlevových léků
Žádná (nejvýše
2x týdně)
Více než 2x
týdně
Funkce plic
Normální
< 80 % n.h.
nebo o.n.h.
Exacerbace
Žádné
Jedna nebo více
za rok
Noční
příznaky/buzení
•FEV1/FVC<0,75
• SLEDOVAT
• á 3-6 m
Nekontrolované
Tři nebo více
znaků částečné
kontroly v týdnu
Jedna v
kterémkoliv
týdnu
• POKLES O
•
15%
Nekontrolované astma GINA 2010-12 vs 2015
GINA
2015
Pod kontrolou
(všechny
ukazatele)
Pod částečnou
kontrolou
(kterýkoliv z
ukazatelů)
Denní příznaky
Žádné (nejvýše
2x týdně)
Více než 2x
týdně
Omezení
aktivity
Žádné
Jakékoliv
Žádné
Jakékoliv
Žádná (nejvýše
2x týdně)
Více než 2x
týdně
Noční
příznaky/buzení
Potřeba
úlevových léků
Nekontrolované
Tři nebo více
znaků částečné
kontroly v týdnu
RIZIKOVÉ FAKTORY
PRO VZNIK EXACERBACÍ
PRO VZNIK FIXOVANÉ
OBSTRUKCE DC
•
•
•
•
•
Závěry
QoL (AKT) – follow up dle guidelines GINA
Symptomy nekorelují se zánětem a LFT
PEF – akční léčebný plán, OLA, akutní astma
Spirometrie – standard ATS/ERS – tPEF, tex
NBPT – přímý – sledování remodelace a rizika
exacerbací u step-down IKS
• NBPT – nepřímý – korelace BHR se zánětem u AB
• FeNO – snížení AE při téměř stejné dávce IKS, marker
poklesu LFT v čase a rizika AE u těžkého astmatu
• IoS – selektované skupiny pacientů
PRO VZNIK VEDLEJŠÍCH ÚČINKŮ LÉČIV
Děkuji za pozornost
14