Novinky v artroskopii ramena

NOVINKY V ARTROSKOPII RAMENA
MUDr. Filip Hudeček
Rameno – typy
Throwing shoulder
Biceps
Cuff shoulder
Unstable shoulder
Jak poznat diagnózu ?
Throwing shoulder
(over-head – adaptace, dysbalance, mikrotraumata – overuse)
Biceps
Cuff shoulder
(starší – degenerace - RM, AC kloub)
Unstable shoulder
(mladší – úraz - labrum, nestabilita x bolest)
Korelace se SLAP lézemi !!
Throwing shoulder
(over-head – adaptace, dysbalance, mikrotraumata – overuse)
SLAP typ 2 ..…career-ending injury !!!
Biceps
Deg. x nestabilita CLMBB
(SLAP typ 1,3,4)
Cuff shoulder
(starší – degenerace - RM, AC kloub)
Kombinované léze labra
(SLAP typ 5 – 10)
Unstable shoulder
(mladší – úraz - labrum, nestabilita x bolest)
Funkce dl. hlavy bicepsu ?
⦿
depresor, ventrální stabilizátor ? (in vitro)
vestigiální struktura („appendix“ ramena)
pain generator
biceps killers: „if you hesitate, kill him!“
⦿
debridement x tenotomie x tenodéza
⦿
⦿
⦿
Symptomatologie
⦿
⦿
bolestivost:
⦿ ventrálně
⦿ při rotacích pod horizontálou, při zapažení
⦿ přeskočení
⦿ prudká, nečekaná bolest
⦿ “…jako by tam někdo vrazil kudlu…vyhrknou slzy do
očí..”
manévry:
málo specifické i senzitivní
⦿ supinace proti odporu
⦿ palp. citl. v sulku – srovnat s druhou stranu
⦿
⦿
zobr. metody:
⦿
UZ, MRI
Tenotomie x tenodéza
⦿
tenotomie – od 60 let, neaktivní, nadváha
⦿
⦿
⦿
⦿
Popeye deformita x autotenodéza
intertuberkulární poškození !!
horší výsledky proximálních tenodéz
od roku 2012 subpectorální tenodéza
⦿
Mazocca 2005
Ideální tenodéza
⦿
Pevná fixace
● pokud možno nelimitující
rehabilitaci
⦿
Poloha distálně od lig. transv.
humeri (nebo discize)
● léze dl. hlavy bicepsu nízko v sulku
⦿
Rychlá, jednoduchá a bezpečná
Subpectorální tenodéza (Mazocca 2005)
⦿
⦿
⦿
2-3 cm incize, 15 minut na konci operace
BioTenodesis screw 7-8 mm (Arthrex)
3 týdny necvičit biceps proti odporu
Náš soubor
⦿
5/2012 – 3/2015: 57 pacientů
● selhání fixace – 0
● distalizace bříška – 3x, únavnost paže - 1x
Kazuistika
⦿
⦿
softballistka, 23 let, reprezentace ČR
revize po refixaci SLAP 8:
● 3 roky po operaci na jiném pracovišti
● dead-arm syndrom, klinika na biceps, omezení VR o 30 st.
● debridement labra, release zadního pouzdra + tenodéza
1 týden po
operaci
Výsledky (n=80, p=0,003)
⦿
ASK ramena po zavedení tenodézy – lepší výsledky:
● A – 40 pac. před zavedením tenodézy – SPADI ze 46 na 74
● B – 40 pac. po zavedení tenodézy 5/2012 – SPADI ze 48 na 93
Před operací
Po operaci
● Hudeček F., Kovanda T.: Subpektorální tenodéza bicepsu. Ortopedie vol.VIII No.
4/2014, p. 170-179. ISSN 1802-1727.
PRO PRAXI
léze šlachy dl. hlavy bicepsu mění symptomy i prognózu
⦿ její ošetření zlepšuje výsledky operací
⦿ subpectorální tenodéza bicepsu:
⦿
● jednoduchá a rychlá alternativa s minimem komplikací
● pevná fixace z miniincize mimo rameno
● RHB bez limitací
„Cuff shoulder“
⦿
debridement RM x sutura RM ??
● trvání obtíží, funkční omezení, věk
● míra tukové degenerace (MRI)
● velikost a tvar ruptury
schopnost provést tension-free suturu
Výsledky operací RM
⦿
debridement
● redres + burzektomie + dekomprese
● CLMBB, AC kloub, subkorakoidální impingement
● překvapivě dobré i střednědobé výsledky
⦿
sutura
● single-row x double-row….stejné výsledky
● suture bridge….finance!!!
Labrum– instabilita x bolesti
lokalizace léze - přední, zadní, dolní, kombinované,
MDI
⦿ typ léze – Bankart, bony Bankart, Perthes, ALPSA,
POLPSA, GLAD, HAGL, KIM,…
⦿ vysoká úspěšnost ASK stabilizací
⦿
Kostní defekty při nestabilitě
⦿
správná indikace snižuje počet reluxací
⦿
dysplazie/defekt glenoidu – Latarjet
hlavice humeru – engaging Hill-Sachs - remplissage
⦿
CT - defekt glenoidu - fotbalista
Hill-Sachs defekt - engaging
⦿
⦿
box, MMA – 20 let
anman. desítky luxací s minim. násilím
První luxace – indikace k ASK ?
⦿
⦿
⦿
traumatická luxace, lyžař, 42 let
MRI: bony Bankart + dislokované labrum v
axillárním recesu
ASK stabilizace hned po první luxaci
CAVE: léze labra bez luxace!!!
⦿
⦿
⦿
abrupce glenoidu, 16–letý boxer
bolestivé manévry na přední labrum
insuficience IGHL a MGHL
Perthesova léze bez luxace
⦿
⦿
⦿
14 let, baseballista
bolestivé manévry na přední labrum
insuficience IGH a MGHL
Unstable painfull shoulder
– kombinovaná léze labra
⦿
⦿
⦿
SLAP typ 5 s parc. rupt. CLMBB + ruptura labra 270º
baseballista, 22 let
stabilizace bez tenodézy
Unstable painfull shoulder
– kombinovaná léze labra
⦿
⦿
⦿
⦿
SLAP typ 5 (11-6 hod) + tendinitida CLMBB s incip. hypotrofií
házenkář, 22 let
anamnéza přes rok
stabilizace + subpect. tenodéza
Unstable painfull shoulder
⦿
⦿
⦿
⦿
16 letý motokrosař
pád + rok potíže
SLAP 5 – stabilizace + subpect. tenodéza
3 týdny ortéza + vedený pohyb ve VR
AC kloub
⦿
iceberg effect - 30% další patologie
⦿
operační řešení:
● jen Tossy III a více - aktivní pacienti…selhávání
● ASK + mininvazívní techniky – např. TightRope ®
⦿
konzervativní postup:
● funkčně stejné výsledky
jako operace
AC – potraumatické stavy
⦿
⦿
⦿
⦿
nestabilita (vertikální - horizontální)
artróza AC kloubu– častěji po luxaci Tossy I a II
rekonstrukce AC kloubu
ASK resekce AC kloubu
Artróza AC kloubu– AC impingement
impingement šlachy supraspinatu osteofytem
⦿ hokejista, 26 let
⦿
ASK resekce AC kloubu
Tenodéza + resekce AC
rychlá RHB
⦿ HK na šátku nebo bez
fixace
⦿ 1 měsíc po operaci
⦿
Distální klavikulární osteolýza
weightlifter‘s shoulder
⦿ 20 - letý EXL hokejista
⦿ zcela stabilní AC kloub
⦿ ASK resekce AC kloubu
⦿
Throwing shoulder
⦿
⦿
⦿
⦿
⦿
⦿
⦿
SICK scapula, GIRD
subakr. bursitida
mikronestability s pozit.
relocation testem
posterior impingement
degenerace, ruptury labra
chondropatie
léze rot. manžety
⦿
SLAP léze typ 2
● career-ending injury !!!
● návrat ke sportu 30-60%
● Major League Baseball 3%
Throwing shoulder – typy operací
bursektomie
⦿ subakromiální dekomprese
⦿ debridement / refixace labra
⦿ release / plikace pouzdra
⦿ debridement / sutura RM
⦿ resekce AC kloubu
SLAP léze typ 2:
⦿ refixace SLAP léze
⦿ subpectorální tenodéza CLMBB
⦿
dle peroperačního nálezu + perfektní RHB program
Throwing shoulder
⦿
⦿
⦿
⦿
⦿
⦿
baseballista, 18 let
fibrózní bursitida
ruptura zadního labra v terénu MDI
bolestivé subluxace s klikem
dead-arm syndrom
refixace labra + tonizace pIGHL
…a ten stejný hráč – pohled ventrálně
⦿
⦿
⦿
MDI – abundantní pouzdro
insuficience IGHL a MGHL
plikace ventrálního pouzdra
+ tonizace aIGHL a MGHL
Baseballista s hyperlaxitou
⦿
⦿
⦿
MDI s rupturou labra ventrálně
sky box view
plikace zadního pouzdra, reparace labra + plikace
ventrálně
Pro praxi
MYSLETE na:
⦿
●
●
●
●
DĚLEJTE:
⦿
●
●
●
●
●
●
⦿
biceps (modifikující vše…)
deg. změny AC kloubu (snadno řešitelné)
kostní defekty u mnohočetných luxací
léze labra (i když nikdy nebyla luxace !!!)
RTG a UZ k základní orientaci v rameni
Y – projekci na tvar akromia
RTG ve VR + Bernageau na zjištění kostního defektu
CT s 3D rekonstrukcí – Latarjet / remplissage ?
MRI ke zjištění typu léze a trofiky RM - sutura RM ?
MRA k verifikaci labrální léze
POSÍLEJTE ramena – [email protected]
Co nás čeká ?
spolupráce s NBA týmem New York Knicks ?
Erwin Valencia v NBA !!!