Číslo 1, ročník 15, 2006

Transkript

MEDZIODBOROVÝ ČASOPIS PRE ODBORNÝCH A PRAKTICKÝCH LEKÁROV
časopis Slovenskej spoločnosti pre otolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku
(Head and Neck Diseases)
www.sso.sk
5
K. Bartoňková
Cizí tělesa v dolních dýchacích cestách
9
H. Černá
Emfyzém hlavy a krku – kazuistika
14
M. Tedla et. al.
Dysfágia a jej diagnostika v ORL, alebo nie je FESS
ako FEES
20
L. Školoudík et. al.
Redukuje harmonický skalpel riziko pooperačního
krvácení po tonzilektomii?
26
Z. Kabátová et. al.
Overenie účinnosti skríningu sluchu novorodencov
dotazníkom LittlEars
34
O. Bulik et. al.
Kostní štěpy z kalvy – možnosti využití, technika odběru
39
J. Mazánek et. al.
Rosai-Dorfmanova nemoc v oblasti hlavy a krku
44
I. Šebová - Šedenková
Možnosti rehabilitácie hlasu po laryngektómii
(Historický prehľad a súčasné trendy)
Wegenerova granulomatóza vo vyššom veku:
možný diagnostický problém
51
K. Zeleník et. al.
57
Informácie z odborných spoločností
68
Správy z kongresov
70
Osobné správy
3-4
2005
1
2006
ISSN
1210-0447
CHOR_HK_3-05-uvod
2/28/06
7:37 PM
Page 1
MEDZIODBOROVÝ ČASOPIS PRE ODBORNÝCH A PRAKTICKÝCH LEKÁROV
časopis Slovenskej spoločnosti pre otolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku
ČÍSLO 3-4, ROČ. 14, 2005
ČÍSLO 1, ROČ. 15, 2006
Obsah
Contents
5
K. Bartoňková:
5
K. Bartoňková:
Foreign bodies in the lower respiratory organs
9
H. Černá:
9
H. Černá:
Head and neck emphysema: a case report
14
M. Tedla, M. Profant, E. Tedlová, B. Bunová, M. Mokoš:
Dysfágia a jej diagnostika v ORL, alebo nie je FESS ako FEES
14
M. Tedla, M. Profant, E. Tedlová, B. Bunová, M. Mokoš:
Dysphagia diagnosis in ENT or the FESS is not always the FEES
20
L. Školoudík, Z. Dufek, J. Vokurka, P. Čelakovský:
Redukuje harmonický skalpel riziko pooperačního krvácení
po tonzilektomii?
20
L. Školoudík, Z. Dufek, J. Vokurka, P. Čelakovský:
Does harmonic scalpel reduce the risk of postoperative bleeding after
tonsillectomy?
26
Z. Kabátová, O. Profant, M. Profant, M. Groma:
Overenie účinnosti skríningu sluchu novorodencov dotazníkom
LittlEars
26
Z. Kabátová, O. Profant, M. Profant, M. Groma:
Evaluation of the newborn hearing screening efficacy
by the questionnaire LittlEars
34
O. Bulik, M. Machálka:
34
O. Bulik, M. Machálka:
Calvarial bone grafts – applications and harvesting techniques
39
J. Mazánek, C. Povýšil:
39
J. Mazánek, C. Povýšil:
Rosai-Dorfman disease in head and neck
44
I. Šebová - Šedenková:
44
I. Šebová - Šedenková:
Voice rehabilitation after laryngectomy
(historical review and state-of-the-art)
51
K. Zeleník, J. Mrázek, E. Mrázková, P. Klečka, E. Záthurecký:
Wegenerova granulomatóza vo vyššom veku: možný diagnostický
problém
51
K. Zeleník, J. Mrázek, E. Mrázková, P. Klečka, E. Záthurecký:
Wegener’s granulomatosis in elderly patients: possible
diagnostic dilemma
57
68
Správy z kongresov
70
Osobné správy
CHOR_HK_3-05-uvod
2/28/06
7:37 PM
Page 2
2
Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 3-4/2005 a 1/2006
Pokyny pre autorov
1. Rukopis píšte na papier formátu A4, nech nepresahuje
12 strán textu. Prácu na uverejnenie zasielajte v jednom
exemplári súčasne s disketou. Článok na diskete pripravujte v programe Microsoft Word, (program T602 je nevhodný).
2. Rukopis treba schváliť vedúcim pracoviska a overiť jeho
podpisom. V sprievodnom liste treba uviesť meno, tituly
a adresu autora, ako aj prehlásenie, že práca nebola dosiaľ
publikovaná v žiadnom medicínskom periodiku.
3. Redakcia si vyhradzuje právo jazykovej úpravy a skrátenia
textu, ako aj odmietnuť uverejnenie rukopisu. Po prijatí na
vydanie sa práca stáva majetkom časopisu a nesmie byť
publikovaná v inom časopise.
4. Titulná strana práce musí obsahovať názov, mená a priezviská autorov a názov pracoviska, pod textom maximálne
osem kľúčových slov. Rukopis má byť doplnený súhrnom
v rozsahu do 15 riadkov a na samostatnom liste textom
k obrázkom. Na inom hárku zoznam literatúry, na ktorú sa
autor odvoláva. Citácie sa zoraďujú podľa toho, v akom
poradí sa v texte objavia. V texte sa značia arabskou číslicou v zátvorke. Zásadne sa uvádzajú všetci autori práce.
Cituje sa podľa medzinárodných noriem.
5. Tabuľky majú byť napísané na osobitnom hárku. Grafy
a schémy treba kresliť tušom. Fotografie musia byť na tvrdom a lesklom papieri. Na zadnej strane dokumentácie sa
napíše ceruzkou číslo prílohy, meno autora, názov publikácie a horný okraj sa označí šípkou.
6. Rukopisy, ktoré nezodpovedajú pokynom, alebo obsahom, či kvalitou spracovania nespĺňajú požiadavky zamerania časopisu, nebudú uverejnené. V stĺpcovej korektúre môže autor urobiť iba drobné opravy.
7. Články uverejnené v časopise sa nehonorujú. Rozsiahle
úpravy a farebnú dokumentáciu hradí autor. Neuverejnené
rukopisy budú vrátené autorovi.
8. Krátke dôležité informácie a nové výsledky do rozsahu
jednej tlačovej strany, diskusie k uverejneným článkom,
správy o činnostiach spoločností, správy z ciest a informácie o pripravovaných podujatiach budú uverejnené v najbližšom čísle.
9. Redakčná rada a vydavateľ nezodpovedajú za dôsledky
omylov, ktoré vznikli v tlači. Za odbornú stránku zodpovedá autor.
Choroby hlavy a krku
Bankové spojenie:
Ľudová banka – VOLKSBANK
číslo účtu: 4040 142 300/3100
Vychádza vo vydavateľstve Alpha&Omega. ProMed, s.r.o.
Cesta na Kamzík 17, 831 01 Bratislava 3
tel., fax: 02-547 755 64
P.O.BOX 13, 814 99 Bratislava 1
Registračné číslo: MK SR 413/91
Šéfredaktor: prof. MUDr. J. Klačanský, CSc.,
e-mail: [email protected],
zástupca šéfredaktora: prof. MUDr. M. Profant, CSc.,
sekretárka: J. Hrnčiarová
Predplatné na rok 300,- Sk, 260,- Kč
Objednávky na odber časopisu a príspevky
posielajte na adresu vydavateľstva.
Tlač: i+i print, spol. s r. o., Bratislava
Podávanie novinových zásielok povolené Riaditeľstvom
pôšt v Bratislave č. j. 247/94 zo dňa 2. 2. 1994
Rukopis zadaný do tlače 20. 2. 2006
konštantný symbol: 3558
variabilný symbol: rok platby
pre ČR:
4200044305/6800 (Volksbank CZ so sídlom v Brne)
suma: 260 Kč
CHOR_HK_3-05-uvod
2/28/06
7:37 PM
Page 3
Šéfredaktor
Zástupca šéfredaktora
J. Klačanský, Bratislava
M. Profant, Bratislava
Redakčná rada
(Editorial Board)
J. Betka, Praha
J. Bilder, Brno
M. Brozman, Bratislava
A. Hajtman, Martin
I. Hybášek, Hradec Králové
M. Izák, Banská Bystrica
R. Kotula, Bratislava
H. Kraus, Praha
M. Krošlák, Bratislava
Ľ. Lisý, Bratislava
J. Mazánek, Praha
I. Šebová, Bratislava
M. Tvrdek, Praha
Poradný zbor
(Consulting Board)
A. Černák, Bratislava SR
Joseph DiBartolomeo, USA
K. Ehrenberger, Vienna Austria
A. Ferlito, Udine Italy
R. Hagen, Würzburg BRD
A. Kollár, Brno ČR
E. Kurill, Bratislava SR
L. P. Löbe, Halle BRD
Z. Oláh, Bratislava SR
C. B. Pedersen, Aarhus Denmark
M. Pichanič, Košice SR
J. Plch, Brno ČR
J. Poulsen, Roskilde Denmark
A. Rinaldo, Udine Italy
D. Rutšeková, Banská Bystrica SR
I. Satko, Bratislava SR
P. Špalek, Bratislava SR
M. H. Stevens, Salt Lake City USA
P. Traubner, Bratislava SR
3
CHOR_HK_3-05-uvod
2/28/06
7:37 PM
Page 4
4
Editorial
Milí kolegovia, priatelia a autori článkov,
Pravdepodobne si poviete: „Čo je toto za novinku, nejaké
spoločné číslo?!“ Áno. Ku koncu roka sme, žiaľ, mali k dispozícii len niekoľko článkov. Prečo to tak je, neviem. Dovolím si opäť, ako už niekoľkokrát v minulosti pripomenúť, že
vedecká práca a písanie článkov nie je v žiadnom prípade
samoúčelné. Ak sa vám teraz zdá, že je to strata času, viacerí
z vás si možno až po čase uvedomia, že „PhD“, prípadne iné
tituly pred menom či za menom majú svoj význam. Keďže
teraz pracujem v zahraničí, viem presne, že človek s PhD je
skutočne vnímaný ako niečo mimoriadne významné. A, čo
iste tiež nie je zanedbateľné a nezaujímavé, aj finančné ohodnotenie zodpovedá tomu, aký význam je dosiahnutej vedeckej odbornosti prikladaný. Nielen v Emirátoch, ale všade
vo svete, ktorý sa nám otvoril.
Počas Vianoc bolo asi viac času a nápadov a tak náhle, po
Novom roku sa objavilo mnoho nových príspevkov. Nezostalo nám nič iné, ako počkať a vydať jedno plné, kvalitné a spoločné číslo o čosi neskôr, ako býva zvykom. Preto dostávate
teraz „Choroby hlavy a krku“ trochu hrubšie ako obyčajne.
Ešte na chvíľku sa obrátim na našich mladých kolegov.
Je jednoduché, len tak „v pohode“ si robiť medicínu. Aj to
české a slovenské „PhD“ nie je nič komplikované. Treba sa
len prihlásiť niekde na lekárskej fakulte a robiť skúšky, snáď
aj nejaký výskum. Ale keď budete musieť predložiť zoznam
publikovaných prác, zistíte, že to nedobehnete v danom termíne. Publikačná činnosť je dlhodobá práca, často nepríjemná a úmorná, ale nevyhnutná. Počet publikácii je totiž parametrom, ktorý sa dá veľmi ľahko zhodnotiť. A je aj dôležitý.
Navyše, ak chcete písať, tak je lepšie, keď máte o čom. Myslím, že stojí za to, aby ste to zvážili aj z pohľadu vašej vlastnej budúcnosti.
Bez ohľadu na kvalitu a kvantitu publikačnej činnosti českých
a slovenských lekárov, prajem vám, síce trochu neskoro, ale
o to úprimnejšie, aby ste boli všetci zdraví, šťastní, spokojní
a optimistickí. Všetko najlepšie do roku 2006 vám praje
Ďuro Klačanský
a redakčná rada časopisu „Choroby hlavy a krku”.
CHOR_HK_3/05_CT(5-8)
2/28/06
7:48 PM
Page 5
5
K. Bartoňková
Foreign bodies in the lower respiratory organs
Dětská ORL klinika, FN Brno
Přednosta: Prof. MUDr. I. Šlapák, CSc.
Souhrn
Summary
Aspirace cizího tělesa představuje život ohrožující stav,
vyžadující okamžitou chirurgickou intervenci. Nejčastěji bývají postiženy děti ve věku 1 – 3 roky (80 % případů). Sledovaný soubor tvoří pacienti, kteří byly ošetřeni na Dětské
ORL klinice ve Fakultní nemocnici v Brně.
Sledované období je od roku 2000 do roku 2003. Celkem
bylo ošetřeno 90 pacientů s podezřením na cizí těleso,
47 chlapců a 43 dívek. Cizí těleso bylo nalezeno v pravém
bronchu u 19 pacientů, v levém bronchu u 15 a v trachey
u 2 pacientů.
Stále platí pravidlo: Raději provést bronchoskopii zbytečně,
než ponechat cizí těleso v dýchacích cestách.
Foreign body aspiration may develop into the life endangering situation requiring immediate intervention. Foreign
body aspiration most frequently develops in children between
1 and 3 (80 %). Evaluated series comes from the Pediatric
ENT Department of Faculty Hospital, Brno. Evaluated period
is from 2000 to 2003. There were 90 patients with the suspicion of foreign body, 47 males and 43 females. Foreign body
was found in the right main bronchi in 19 patients, in the left
main bronchi in 15 patients and in the trachea in 2 patients.
The formula „Better to do one useless bronchoscopy than
to leave a foreign body in the respiratory organs“ is still valid.
Klíčová slova: cizí tělesa, dýchací cesty
Key words: foreign bodies, respiratory organs
Úvod
Převládají cizí tělesa organického původu. (1, 2)
Cizí těleso v dýchacích cestách se obyčejně projeví náhlým
kašlem, dechovou tísní, cyanózou, bolestí, intermitentním
chrapotem, zvracením. Pokud jsou počátečné příznaky jen
mírné a cizí těleso zůstane nerozpoznáno, následuje asymptomatické období trvající dny, týdny až měsíce. V tomto období může dojít k zaklínění cizího tělesa a projeví se chronickým kašlem, opakovanými pneumoniemi, plicním abscesem
a bronchiektázií. Tento stav vyžaduje rozsáhlejší chirurgický
výkon. Úplná okluze dýchacích cest může způsobit náhlé
umrtí. (2)
Dolní dýchací cesty začínají v hrtanu, v oblasti rima glotidis.
Následuje rovná trachea, pravý a levý hlavní bronchus. Pravý
bronchus je kratší, širší, je méně odkloněn od směru průdušnice, proto častěji cizí těleso uvízne zde (75 %). Lalokové
bronchy jsou již v plícní tkáni a vzhledem k malému průměru
cizí těleso do nich zapadne méně často. Jejich okluze může
vést k bronchiektázií nebo atelektáze, která je patrná na RTG
snímku.
Aspirace cizího tělesa představuje život ohrožující stav,
vyžadující okamžitou chirurgickou intervenci. Nejčastěji bývají postiženy děti ve věku 1 – 3 roky (80 % případů). Způsobuje to jejich přirozená zvídavost a objevená schopnost pohybu. Tato skupina dětí často zkoumá předměty orálně a chybějící moláry neumožňují dostatečné rozmělnění tvrdé potravy.
Materiál a metodika
Sledovaný soubor tvoří pacienti, kteří byly ošetřeni na Dětské ORL klinice ve Fakultní nemocnici v Brně.
Sledované období je od roku 2000 do roku 2003.
2/28/06
7:48 PM
Page 6
6
Cizí těleso nalezeno
Cizí těleso nenalezeno
36
42
Tab. č. 1: Bronchoskopie
Pravý bronchus
19
Levý bronchus
15
Trachea
2
Tab. č. 2: Cizí těleso – umístění
Graf č. 1: Procentuální zastoupení hochů a dívek v souboru.
Celkem bylo ošetřeno 90 pacientů s podezřením na cizí těleso, 47 chlapců a 43 dívek.
Graf č. 1
Průměrný věk pacientů je 3,7 let.
Diagnózu jsme stanovili na základě:
1. anamnézy
(informace rodičů o náhle dušnosti dítěte, nejčastěji při jídle
nebo při hře)
2. ORL vyšetření
(cizí těleso je patrné až při bronchoskopii)
3. interního vyšetření
(dechové potíže, asymetrické dýchání, inspirační, expirační
stridor, suprasternální nebo intercostální zatahování)
4. RTG nález
(– cizí těleso je buď RTG kontrastné a je patrné na snímku
– není RTG kontrastné a projeví se bronchiektázii, asymetrií
mediastina, bronchopneumonií,
– RTG nález je negativní.
Je vhodné provést boční i předozadní snímek.)
Cizí tělesa odstraňujeme v celkové anestézii pomocí rigidního bronchoskopu, sání a optických chapáčků. Nejčastěji
používáme průměr č. 4 (malé děti, věkový průměr 3 roky)
Kontrolní bronchoskopii jsme provedli u pacientů s nálezem
cizího tělesa po týdnu. Pacienti po zákroku dospávali na
ARO nebo JIP.
Podpůrnou terapii (kortikoidy, antibiotika, mukolytika, inhalace solného roztoku, sedace) dostali pacienti podle celkového stavu a lokálního nálezu. Nejčastěji se zánětlivá reakce
vyskytla po aspiraci oříšků.
Výsledky
Celkem bylo 90 podezření na cizí těleso. Rodiče udávali
náhlou dušnost u dítěte, kašel ev. nenalezli součásti hraček se
kterými si dítě hrálo.
Přehled suspektních cizích těles podle anamnézy:
Pravý bronchus
Levý bronchus
Trachea
Ořech 7x
Ořech 10x
Ořech
Jablko 2x
Drát
Kost
Dort
Hrášek
Drátek
Kost
Gelová hmota
Mrkev
Hrášek
Vrut
Kukuřice
Květák
Kulička
Mrkev
Polystyrén
Špendlík
Tab. č. 3: Nalezené cizí tělesa
Graf č. 2: Umístění cizího tělesa (%)
bonbon 5, čaj, chipsy, dort 3, drátek 2, dřevěná lžička, Gelaspon, guma, hračka z Kinder vajíčka 2, hrášek 2, chléb 2,
jablko 6, kost z kuřete 2, kostka z Lega 2, květák, kulička 3,
kukuřice, lízátko, mléko při kojení 2, mrkev 5, obal z čokolády 2, oříšky, 23x pearcing, písek, tuhé části polévky 10,
polystyrén, rýže, sušenka 3, špenát, špendlík, vrut, voda
z bazénu, žvýkačka.
2/28/06
7:48 PM
Page 7
7
K. Bartoňková
U 12 pacientů nebyla bronchoskopie provedena z důvodů nejisté anamnézy, negativního ORL i interního vyšetření a negativního RTG nálezu. V jednom případě pacient vykašlal
bonbon při ORL vyšetření.
U těchto pacientů jsme doporučili ambulantní kontrolu den
po domnělé aspiraci, po týdnu a po měsíci. Všichni byli subjektivně bez potíží, ORL a interní vyšetření bylo negativní.
RTG vyšetření po měsíci bylo taky negativní.
Bronchoskopii jsme provedli u 78 pacientů.
Negativní bronchoskopie (cizí těleso nenalezeno) byla u 42
pacientů. Cizí těleso bylo nalezeno u 36 pacientů. Tab. č. 1
Cizí těleso bylo nalezeno v pravém bronchu u 19 pacientů,
v levém bronchu u 15 a v trachey u 2 pacientů. Tab. č. 2 Procentuální zastoupení prezentuje graf č. 2.
V tabulce č. 3 je přehled jednotlivých cizích těles, které byly
odstraněny z dolních dýchacích cest.
Diskuze
Cizí tělesa v dýchacích cestách představují akutní ohrožení
života pacienta. Dýchací cesty u dětí jsou úzké. Cizí těleso
mechanickou obstrukcí a cirkulárním otokem způsobeným
pohybem tělesa v dýchacích cestách přispívá k jejich ještě
výraznějšímu zúžení a neprůchodnosti. (3)
Cizí tělesa můžeme rozdělit na 2 typy.
1. cizí tělesa organického původu (potrava, ořechy, semena,
kosti, žvýkačky, bonbony...)
2. cizí tělesa anorganického původu (úlomky z hraček...)
Po vdechnutí se cizí tělesa dostávají do různých částí dýchacích cest. Nejčastěji uvíznou v pravém bronchu, následuje levý bronchus, trachea a larynx.
Příznaky mají různou intenzitu v závislosti na velikosti
cizího tělesa a věku pacienta. V akutním případě se pacient
dusí, zvrací, kašle, je přítomný stridor a dyspnoe. Zatímco u
chronického cizího tělesa se zpravidla vyskytuje dlouhodobý
kašel, bronchitída nebo pneumonie.(4)
Ke stanovení diagnózy je důležitá anamnéza, interní vyšetření, ORL nález a RTG vyšetření.
Cizí těleso nemusí být na snímku patrné ale zobrazí se
sekundární znaky kompletní nebo částečné obstrukce
dýchacích cest. Při akutním stavu je vhodné provést RTG
snímek v předozadní a boční projekci. V některých případech (při podezření na chronické cizí těleso RTG nekontrastní) je možné doplnit CT s kontrastem, magnetickou rezonanci, funkční plicní testy nebo radioizotopové vyšetření.
Ideální terapii představuje rychlá diagnostika a lokalizace
cizího tělesa, jeho chirurgické odstranění a následná podpůrná terapie ve formě antibiotik, kortikoidů a nebulizace.
K diagnostice a odstranění cizího tělesa z dolních dýchacích
cest je nejvhodnější rigidní bronchoskop. Rigidní bronchoskop umožňuje dobrou přehlednost, použití optických
chapáčků a vhodného instrumentária, a samozřejmě ulehčuje
i odstranění velkých cizích těles a nekrotických hmot nebo
granulací. Vhodný bronchoskop ulehčuje i plicní ventilaci.
V některých starších pracích je popsaná tzv. bezpečná doba,
která představuje 24 hod od vdechnutí tělesa. V jejím
průběhu je snaha o spontánní vyloučení cizího tělesa pomocí
masáže či poklepu na hrudník, použití bronchodilatčních
látek a kortikoidů. V 80 % případů nedošlo k žádné změně.
Tyto výsledky jasně dokazují, že je nutné provést endoskopii
v co nejkratším možném čase, aby se minimalizovali komplikace. (5, 6)
Postup, jestli se odstranění cizího tělesa provede jako akutní
nebo plánovaný výkon, se řídí závažností respirační tísně.
Pokud doprovod dítěte udává že se jedná o cizí těleso, je přítomná cyanóza a akutní respirační tíseň, je nutná spolupráce
z anesteziologem, podání 100 % kyslíku a příprava pacienta
k okamžitému chirurgickému zákroku.
Zejména u dětí je vhodná celková anestézie, intravenózní
nebo inhalační. Dýchací cesty při výkonu sdílí ORL lékař
s anesteziologem. Celková anestézie je ztížená celkovým
stavem pacienta (dechová tíseň, zmenšení objemu dýchacích
cest, hypoxie..) a drážděním dýchacích cest bronchoskopem,
což může způsobit bronchospazmus, laryngoaspazmus
dokonce srdeční zástavu. Z těchto důvodů je lokální
anestézie u dětí zcela nevhodná. (3)
Pokud je cizí těleso menší, lze ho odstranit pomocí bronchoskopu a chapáčku, pokud je větší než bronchoskop,
odstraňuje se uchopené v chapáčku i s bronchoskopem. Při
chronických cizích tělesech ulehčí odstraňování tělesa polohování pacienta postiženou stranou dolu. Hluboko usazené
těleso způsobující obstrukci bronchu lze odstranit pomocí
bronchotomie ev. tracheotomie.
Po odstranění cizího tělesa je nutná kontrola (zbytky cizího
tělesa, sekrece, stav dýchacích cest, granulace, ulcerace,
nekróza...) (4, 5)
Je nutné počítat z možnými komplikacemi po zákroku (bronchospazmus, laryngospazmus, hypoxémie, arytmie, trauma
sliznic dýchacích cest, krvácení, pneumonie, subkutánní emfyzém...) Proto je vhodné pacienta umístit na JIP nebo ARO.
Relativně často se po výkonu objeví laryngeální stridor. Stav
upravuje podání kortkoidů, zvlhčovaný vzduch, mukolytika
a fyzioterapie. Vzácně je vhodné dítě znovu zaintubovat na
dobu 1-2 dny pokud otok dýchacích cest neodezní. (3)
Závěr
Aspirace cizího tělesa přestavuje život ohrožující stav,
vyžadující okamžitou chirurgickou intervenci.
Typickým pacient je dítě ve věku 1–3 roky, s neúplnou denticí,
často s rýmou, který jí ořechy, tvrdé bonbony nebo žvýkačky.
Důležitá je prevence, neustálé poučování rodičů o možném
riziku a nepodceňování tohoto varování.
2/28/06
7:48 PM
Page 8
8
Při podezření na cizí těleso v dýchacích cestách je nutná
rychlá diagnóza a odstranění cizího tělesa.
Konečný výsledek závisí na typu cizího tělesa, na době po
jaké je odstraněno a na týmové spolupráci ORL lékaře
s anesteziologem.
Stále platí pravidlo: Raději provést bronchoskopii zbytečně,
než ponechat cizí těleso v dýchacích cestách.
Literatura
1.
2.
3.
Brett C.M., Zwas M.S., France N.K.: Eyes, ears, nose, throat and dental
surgery. In Pediatric Anesthesia, Churchill Livingstone 1994, 657-697
Ansari M.M., Haleem S., Shakoor A.: Foreign bodies in airway: Problems
and management. Asian Crit Care Med 1998,48: 45-41
McRae K.: Anesthesia for airway surgery. Anesthesiol Clin North America
2001,19:515-519
4.
5.
6.
Weissberg D., Schwartz I.: Foreign bodies in the tracheobronchial tree.
Chest 1987,91: 730,733
Wood R. E., Postma D.: Endoscopy of the airway in infants and children.
J Pediatr 1988,112:1-6
Vane D.W., Pritchard J., Colville C.W.: Bronchoscopy for aspirated foreign bodies in children. Arch Surg 1998,123:885-888
MUDr. Klára Bartoňková, Ph. D.
Dětská ORL klinika, FN Bohunice
Černopolní 9
625 00 Brno
Česká republika
CHOR_HK_3/05_cerna(9-13)
2/28/06
7:49 PM
Page 9
9
H. Černá
Head and neck emphysema: a case report
Klinika dětské ORL LF MU a FN Brno
Přednosta: prof. MUDr. Ivo Šlapák, Csc.
Souhrn
Summary
Emfyzém (emphysema subcutaneum, cutis) vychází z řeckého slova enfysaón – neboli foukám dovnitř. Vzniká jako
následek proniknutí volného vzduchu či plynu do podkoží.
Klinickým znakem podkožního emfyzému je náhle vzniklý
otok, důležitým znakem je krepitus, možná je bolestivost
event. zarudnutí kůže.
Dané shrnutí uvádí přehled příčin získaných z literárních
údajů a vlastní kazuistiku 11-ti leté pacienky s podkožním
emfyzémem obličeje.
The word emphysema (emphysema subcutaneous, cutis)
comes from the Greek original enfysaon which means to
blow inside. It develops as a penetration of air or gas into the
subcutaneous tissue. The clinical sign of emphysema is acute
edema and crepitus, eventually pain and reddish skin. This
paper gives the review of the acquired emphysema reasons
and a case report of our 11 years old female patient with subcutaneous emphysema in the face.
Klíčová slova: podkožní emfyzém, etiologie, kazuistika
Key words: emphysema, etiology, case report
Úvod
né sprše, výplachu, používání vysoce-rychlostní vzduchem
chlazené vrtačky /21/, intraorální injekce,
3/ Komplikace celkové anestesie
4/ Ostatní: zánět (clostridiová infekce)
tracheopleurální ev bronchopleurální píštěl
spontánní emfyzém (kašel, kýchání, krvácení
z nosu (9), zvracení, po extrakci zubu)
týrané děti /25/
nejasné etiologie
Definice – přítomnost volného vzduchu či plynu v podkoží
Emfyzém (emphysema subcutaneum, cutis) vychází z řeckého slova enfysaón – neboli foukám dovnitř. Vzniká jako
následek proniknutí volného vzduchu do podkoží
Klinickým znakem podkožního emfyzému je náhlý otok, který spravidla spontánně vymizí, bolestivost event. zarudnutí
kůže. Důležitým znakem krepitus.
Příčiny emfyzému dle Rossitera:
Příčiny emfyzému:
l/ – trauma kostního skeletu hlavy či hrudníku
– hluboké poranění hltanu, poranění hrtanu či trachey
– poranění pleury při zlomenině žeber
2/ – po chirurgické intervenci, operace PND, operace maxilofaciální, komplikace tonzilectomie, tracheotomie, poranění jícnu při esofagoskopii, po stomatologickém zákroku – po vzduš-
– chirurgický zákrok v oblasti hlavy a krku
– tracheální nebo esofageální trauma, intraorální trauma
– cizí těleso
– plicní barotrauma z mechanické ventilace u pacientů s plicním onemocněním
– injekce vzduchu při stomatolog. zákroku
– pasivní únik vzduchu z GIT a průnik do podkoží
– neoplasma aerodigestivního traktu
2/28/06
7:49 PM
Page 10
10
Diagnostika:
– anamnéza
– vizuálně (otok náhle vzniklý, zarudnutí, Pertesův sy modré
masky)
– palpačně – krepitace, bolestivost – ne vždy
– symptomy (kašel, dyspnoe, dysfagie, dysfonie, otalgie...)
– radiologicky – RTG, CT
Komplikace:
– mediastinitida – vysoce riziková – mortalita až 50 % (19)
– hluboké záněty krku
– obstrukce dýchacích cest
– selhání srdce, emfyzém pericardia (22)
– embolizace
Terapie:
Obr. č. 1: rentgenový snímek paranazálních dutin v poloaxiální projekci
(důvod vzniku emfyzému určuje i její následnou terapii)
– většinou dochází ke spontánní resorbci vzduchu po několika dnech
– antibiotika – profylaxe
– zklidnění pacienta, analgetika
– kortikoidy
– antihistaminika
– hyperbarická oxygenace /6/
– chirurgická intervence /l/ – kožními incizemi do 5 mm,
punkce injekčními jehlami
Je-li příčinou emfyzému clostridiová či jiná infekce, je nutná
patřičná ATB terapie v nejvyšších možných dávkách
Kazuistika:
V prosinci t.r. byla na ORL ambulanci odeslaná 11-ti letá pacientka s otokem obličeje.
Z anamnézy – vážneji dosud nestonala, před týdnem dobrala
antibiotika pro bronchitidu. Zdravotní stav byl zlepšen,
přetrvával pouze mírný kašel a rýma.
12. 12. 2004 si při obědě rodiče všimli otoku oka, vzápětí
i druhého. Dle matky ji dcera „otekla před očima“. Alergickou příčinu ze stravy rodiče vylučují, rovněž předchozí trauma bylo vyloučeno. Pacientka byla odeslána na oční ambulanci.
Oční vyšetření: mohutný měkký nebolestivý otok obou víček
ODS se zřetelnou krepitací v podkoží. Bulby se jeví intaktní,
motilita neporušena, bez protruze. Odeslána na RTG PND:
kde bylo zjištěno projasnění při stropu orbity – obraz přítomnosti plynu v orbitách. Slizniční lem v obou sinech maxilárních, výraznější vlevo, snížená transparence sinů frontálních.
Obr. č. 2: Spirální CT paranazálních dutin nativně
ORL vyšetření: výrazný otok víček oboustranně, více vpravo. Oční štěrbina zašlá, pohyblivost bulbů neporušena, bez
známek protruze bulbů, krepitace obou víček.
Nos normální konfigurace, dorsum přímé, septum přímé,
l. sin basálně krista. Sliznice nosní prosáklé. sekrece hlenovitá, nosohltan s hlenohnisavou sekrecí, tonzila pharyngea.
Ostatní ORL nález bez zánětlivých změn.
2/28/06
7:49 PM
Page 11
H. Černá
Pacientka byla přijata k observaci ve 20.00. Laboratorně byly zjištěny mírně zvýšené zánětlivé parametry: FW, 17/31,
CRP 41,7 mg/l, WBC 16,1.
Z léčby byly pacientce aplikovány antibiotika parenterálně,
antihistaminika, antipyretika, běžná terapie sinusitidy, lokální oční terapie. Ve 22 hod (tedy 2 hodiny po přijetí) přetrvává
otok víček, slzení, teploty – podány kortikoidy. Druhý den se
pacientka subjektivně cítí lépe, ale otok víček s krepitací
přetrvává. Krepitace progreduje do oblasti spánků a vlasaté
části hlavy, nad lícní kosti oboustranně.
Vzhledem k nejasné příčině emfyzému doplněno druhý den
CT vyšetření:
Res: sinusitis maxil. l. sin, frontalis bilat., pneumoorbita, emfyzém v podkoží. Skelet bez zřejmé traumatické nebo jiné
patologické destrukce.
Navzdory klinickému nálezu se pacientka cítila den ode dne
lépe, otok víček postupně regreduje, třetí den oční štěrbina již
otevřena, emfyzém v parietální krajině.
Pátý hospitalizační den otok víček ustoupil, sliznice nosní
volné, bez sekrece.
Bez hmatné krepitace v obličeji, hrdlo klidné.
Kontrolní laboratorní výsledky – FW 27/55 CRP 9,2 mg/l
WBC 6,9.
Pacientka byla 5. den propuštěna na doléčení do domácího
ošetření.
Závěr
Emfyzém (emphysema subcutaneum) vzniká jako následek
proniknutí volného vzduchu do podkoží. Klinickým znakem
podkožního emfyzému je náhlý otok, krepitus. Příčiny emfyzému jsou nejčastěji traumata; chirurgický zákrok v oblasti
hlavy a krku, cizí těleso, neoplasma aerodigestivního traktu,
komplikace celkové anestesie, zánět. Terapie spočívá ve většině případů ve spontánní resorbci pod clonou antibiotik.
Nejsou však výjimkou závažné až smrtelné komplikace.
V případě naší pacientky přítomnost plynu v orbitě a podkoží nelze vysvětlit jinak než možnou kombinací zánětlivých
změn v oblasti nosu a PND a zvýšení intranasálního tlaku při
kašli a smrkání. Zarážející je ovšem přítomnost vzduchu symetricky oboustranně, stejně jako rozsah emfyzému – orbita,
víčka, oblast spánková, parietotemporální oblast.
Zajímavosti
Na závěr uvádím ve stručnosti přehled výskytu subkutánního
emfyzému.
Z literatury jsou známy tyto údaje:
1) extrakce zubů /10, ll, l4, 15, 20, 21, 22, 23/
2) trauma a zlomeniny očnice /2, 13, 30, 45/
11
– orbitální emfyzém po snowbordingu – fraktura mediální
stěny očnice byla příčinou vzestupu intraorbit. tlaku při
úderu hlavy na snowbord a následovaná průnikem vzduchu
při krvácení z nosu /5/
3) ojediněle možná komplikace intranasální endosko. ethmoidectomie /17,32/
4) jako komplikace kdy při krvácení z nosu po FESSU při
použití inhalační masky.
5) balonová dacrocystoplastika může vést k orbitálnímu e. /3/
6) raritně je popisován subkutánní e. jako komplikace po
tonzilektomii i u dítěte /4, 9, 28, 35, 36/. Stewart popisuje 30 případů subkutánního e, a 9 případů pneumomediastina jako komplikace TE – (nutná šetrná preparace
tonzil z lůžka)
7) je popisován subkutánní e., který může vést až k diplopii a orbitálnímu e. i při absenci orbitálního traumatu
u pacienta s ca plic po torakotomii /1/
8) neobvyklá komplikace – periorbitální emfyzém po endoskopické papillotomii /48/
9) periorbitální emfyzém je popisován jako komplikace
i v souvislosti s laparoskopicou nefrektomi u 63 pac /8/
10) rekurentní subkutánní e. jako komplikace endotracheální
intubace /6,26/
možná komplikace celkové anesthesie při nadměrném
tlaku kyslíku a anestet. plynů se může rozšířit na krk, do
mediastina břišní či pleurální dutiny /12, 16, 47/
11) Guyot – popisuje rozsáhlý e. a pneumomediastinum
u 4měsíčního dítěte po operaci rozštěpu patra, jako
výsledek barotraumatu – při použití přetlakové ventilace
vrámci CA /47/
l2) S.E. jako možná komplikace perkutánní dilatační tracheostomie /34,46/
13) rozvoj SE po uzávěru tracheokutánní píštěle /36/
14) cervicofaciální subkutánní E. po operaci laserem v dutině
ústní /29/
15) subkutánní e. je popisován u dítěte se spalničkami /41,42/
16) Valsalvův pokus v přitomnosti píštěle ale i bez přítomnosti píštěle /31/
17) rekurentní pneumoparotitida – insuflace vzduchu při hře
na dechové hudební nástroje
/u l3 letého pacienta u nehož byly zjištěny oboustranně
abnormálně patentní vývody /7/
18) po epistaxi (9,40)
19) S. E obličeje, krku a horní části hrudníku je popisován
i u Munchausenova sy /27,24/
20) Wittekindt popisuje případ makrosomatického novorozence, u něhož byl proveden klešťový porod. Po narození
dítě bez potíží, za l0 hodin se však rozvíjí dechové selhání a S. E. U dítěte byla zjištěna ruptura cricoidního
ligamenta v hrtanu. /33/
2/28/06
7:49 PM
Page 12
12
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Oura H,Virosa m,Ishiki M:Diplopia and blepharoptosis with orbita emphasema following thoracotomy with lung cancor.:Kyobu Geka. 2004
Jun:57(6):501-4
Shinihara H,Sirota Y,Fujita K :Implication if differences in the incidence of
orbita emphysema ethmoidal and maxillary sinus fractures. Ann Plast.Surg.
2004 Dec:53(6):565-9
Ajit R,Inkster C,Tuck J,Mortzos P.:Orbital emphysema:an unusual complication of balloon dacryocystoplasty.Br J Radiol.2004 Dec:77(924):1057-8
Steward AE, Brewster DF,Bernstein PE.:Subcutaneous emphysema and
pneumomediastinum complicated tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg.2004 Nov :130(11):1324-7
Taguchi Y,Sakakibara Y, et col.:Orbital emphysema following nose blowing as a sequel of a snowboard related head injury.:Br J Sports Med, 2004
Oct:38(5):E28
Cavuslu S,Oncul O et col.:A case of recurrent subcutaneous emphysema
as a complicated of endotracheal intubation.Ear Nose Throat J. 2004
Jul:83(7):485-8.
Han S, Isaacson G.: Recurrent pneumoparotid :cause and treatment. Otolaryngol Head Neck Surg.2004 Nov:131(5):758-61
Aggarwal NK, Meyer DR.: Massive periorbital emphysema associated
with laparoscopic nephrectomy. Ophtal Plast Reconstr Surg. 2004
Sep:20(5):394-5
Watanabe K,Kunitomo M et col.: Subcutaneous emphysema after tonsillectomy: a case report. J Nippon Med Sch.2004 Apr:71(2):111-3
Bach CA,Derbez R,et col .: Subcutaneous cervicofacial and mediastina
emphysema complicating tooth extraction . Rev Stomatol Chir Maxillofac.2004 Apr:105(2):130-2
Aquilina P,McKellar G.:Extensive surgical emphysema following restorative dental treatment.:Emerg Med Australas,2004:Jun:16(3):244-6
Toprak V,Keles GT ,Kaygisiz Z,Tok D :Subcutaneous emphysema following severe vomiting after from general anesthesia. Acta anaesthesiol scand,
2004 Aug:48(7):917-8
Lee HJ, Jilani M, et col: CT of orbita trauma: Emerg.Radio. 2004
Feb:10(4):168-72.Epub 2003 Nov 19
Vacic A.:Subcutaneous emphysema as a complication of tooth extraction.Vojnosanit Pregl.2004 Jul.Aug:61(4):445-7
Tamir S, Barcleb C., et col.: Cervico-facial emphysema and pneumomediastinum complicating a high-speed drill dental procedure. Isr Med Assoc
J.2005 Feb:7(2):124-5
Tucker H.M. MD : Facial Emphysema Following mastoidectomy
Ch. M. Alexander,M.D.,T.F.Owens,D.D.S: Periorbital emphysema related
to oral surgery
T.R.Kerley,D.M.D.,D.R.Mulherin,D.D.S.,C.E.Schow,Jr.,D.D.S.,: Surgical
emphysema
Shashi k.,Agarwal,M.D .:Valsalva Maneuver-Induced Recurrent Subcutaneous Emphysema of the Face and Neck
Monsour PA,Savage NW.Cervicofacial emphysema following dental procedures. Aust.Dent J.1989 Oct,34(5):403-6
Buckley MJ,Turvey TA,Schumann SP,Grimson BS.Orbital emphysema
causing vision loss after a dental extraction. J Am Dent Assoc. 1990
Apr,120(4):421-2
Beese M,Heik S.Pneumopericardium with combined emphysema of the
skin and mediastinum following tooth extraction.Rontgebblatter.1990
Jul,43(7):292-4
Reznick JB,Ardary WC. Cervicofacial subcutaneous air emphysema after
dental extraction.J Am Dent Assoc.1990 Apr.,120(4):417-9.
Parker GS,Mosborg DA,Foley RW,StiernbergCM.Spontaneous cervical
and mediastinal emphysema. Laryngoscope.1990 sep,100(9):938-40.
Ramnarayan P,Qayyum A,Tolley N,Nadel S.Subcutaneous emphysema of
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
neck in infancy:under-recognized presentation of child abuse.J Laryngol
Otol.2004 Jun,118(6):468-70
Cavuslu S,Oncul O,Gungor A,Kizilkaya E,Candan H. A case of reccurent
subcutaneous emphysema as a complication of endotracheal intubation.Era
Throat J.2004 Jul.,83(7):485-8
Karnik AM,Farah S,Khadadah M,al-Duwaisan H,Denath FM.A unique
case of Munchausenęs syndrome.Br J Clin Pract.1990 Dec.,44(12):699701.
Miman MC,Ozturan O,Durmus M,Kalcioglu MT,Gedik E. Cervical subcutaneous emphysema:an unusual complication of adenotonsillectomy.
Paediatr Anaesth.2001 Jul,11(4):491-3
Hata T,Hodosa M.Cervicofacial subcutaneous emhysema after oral laser
surgery-Br J Oral Maxillifac Surg. 2001 Apr,39(2):161-2.
Corsten G,Berkowitz RG. Membranous tracheal rupture in children following minor blunt cervical trauma.Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002 Mar,
111(3Pt 1):197-9.
Turiwski B,Rettig J,Raab P,Zanella FE.Cutaneous emphysema and craniocervical bone pneumatization.AJNR Am J Neuroradiol. 2001 Aug,
(22)7:1398-400.
Tzifa KT, Skinner DW.:Peri-orbital surgical emphysema following functional endoscopic sinus surgery,during extubation.J Laryngol Otol.2001
Nov.115(11):916-7
Wittekindt C,Kribs A,Roth B,Streppel M.:Rupture of larynx in a newborn.Obstet Gynecol.2002 May,99(5Pt2):904-6
Kaylie DM,Wax MK.Massive subcutaneous emphysema following percutaneous tracheostomy.Am J Otolaryngol,2002 Sep-Oct,23(5):300-2
Nishono H,Kenmochi M,Kasugai S,Okada T,Ohashi T. Subcutaneous emphysema secondary to tonsillectomy: a case report.Auris Nasus Larynx.
2003 feb:30 Suppl:S135-6
Mohan VK,Kashyap L,Verma S.Life threatening subcutaneous emphysema
following surgical repair of tracheocutaneoues fistula.Pediatr,Anaest.2003
May, 13(4):339-41
Srirompotong S, Srirompotong S.Surgical emphysema following intraoral
drainage of buccal space abscess.J Med Assoc Thai.2002 Dec.,
85(12):1314-6.
Joanes V,Gallego JM. Extensive craniofacial subcutaneous emphysema after evacuation of a chronic subdural haematoma.Acta Neurochir (Wien).
2003 Aug:145(8):713-4
Nakagawa H,Yamanuchi M,Kusuyama T,Fukuda H,Ogawa K.Cervical emphysema secondary to pneumomediastinum as a complication of childbirth.Ear Nose Throat J.2003 Dec:82(12):948-51
Mohan B,Singh KP.: Bilateral subcutaneous emphysema of the orbits following nose blowing. J Laryngol Otol.2001 Apr.,115(4):319-20
Swar MO,Srikrishna BV,Abusin A,Khogali FM. Post-mesles pneumomediastinum and subcutaneous emphysema in malnourished children. Afr
J Med Sci.2002 Sep.,31(3):259-61
Montesano-Delfin JR,Mascarenas-Ponce A. Measles and subcutaneous
emphysema.Presentation of 3 cases. Bol Med Hosp Infant Mex.1991
Mar,48(3):173-7.
Bryant P,Carapetis J,Matussek J,Curtis N. Reccurent crepitant cellulitis
caused by Clostridium perfringens.Pediatric Infect Dic J.2002 Dec.,
21(12):1173-4
ohan B,Singh KP. Bilateral subcutaneous emphysema of the orbits following nose blowing .J Laryngol Otol. 2001 Apr.,115(4):319-20
Koumoura F,Papakosta V. Air entrapment in the cervicofacial region due
to injury. Quintessence Int.2004 Apr., 35(4):307-11
Domenech I,Mateu T,Cisa E,Juan A,Gil E,Palau M,Dicenta M. Percutanous dilatation tracheotomy: our experience. Acta Otorrinolarongol Esp.
2004 Aug-Sep.,55(7):334-7.
2/28/06
7:49 PM
Page 13
H. Černá
47. uyot E, Brodier C, Forestier M, Chauvet P, Chemla C, Poret S, Rendoing
J. Giant subcutaneous emphysema,pneumothorax and pneumomediastinum
occurrinf in a 4-month-old infant recovering from anesthesia following
surgery of a clett palate. Cah Anesthesiol.1991?39(7):495-8
13
48. olemont LJ, Pelckmans PA,Moorkens GH,Van Maercke YM. Unilateral periorbital emphysema:an unusual complication of endoscopoic papillotomy.Gastrointest Endosc.1988 Nov-Dec,34(6):473-5.
MUDr. Hana Černá
Klinika dětské ORL LF MU a FN
Brno
Česká republika
CHOR_HK_3/05_dysfagia(14-19)
2/28/06
7:51 PM
Page 14
14
M. Tedla1, M. Profant1, E. Tedlová2,
B. Bunová3, M. Mokoš4
Dysphagia diagnosis in ENT or the FESS
is not always the FEES
1/ 1. ORL klinika FN, LFUK a SZU, Antolská 11,
85107 Bratislava, Slovenská republika
2/ Klinika TaPCH, FN, LFUK, Krajinská 91,
3/ Neštátna ambulancia klinickej logopédie, Skalica
4/ Logopedické oddelenie, FNsP, Antolská 11,
Súhrn
Summary
Autori prezentujú základné pojmy používané pri diagnostike
a liečbe pacienta s poruchou prehĺtania, podrobne opisujú
fyziologický hltací akt. Špecifikujú stavy, pri ktorých je zvýšené riziko dysfágie, zaoberajú sa možnosťami liečby pacienta s poruchou prehĺtania. Definované sú základné pojmy používané pri manažmente dysfagického pacienta. Autori ponúkajú prehľad základných diagnostických metód používaných
pri diagnostike dysfágie. Detailne opisujú videofluoroskopiu
a FEES – vyšetrenie hltacieho aktu pri vizualizácii fibroskopom (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing).
Authors present the review of basic principles of diagnosis
and treatment of the patient with dysphagia. Normal swallowing act is presented in a great detail. Medical and surgical disorders leading to swallowing disorders are listed.
Authors reviewe basic terminology used at the management
of dysphagic patient. Basic diagnostic principles of evaluation of a dysphagic patients are presented with focus on videofluoroscopy (modified baryum swallow) and Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES).
Kľúčové slová: dysfágia, videofluoroskopia, FEES (vyšetrenie
hltacieho aktu pomocou fibroskopu)
Key words: dysphagia, videofluoroscopy, Fiberoptic Ednoscopic Evaluation of Swallowing
Úvod a základné pojmy
nomické dopady dysfágie nie sú zanedbateľné, v budúcnosti
sa liečba porúch prehĺtania stane bežnou na ORL pracoviskách, ako tomu je v krajinách na západ od nás.
Na ORL pracoviskách v Českej republike ani na Slovensku
nie je tradíciou zaoberať sa liečbou pacientov s poruchou prehĺtania. V súčasnosti prebieha dotazníkový prieskum iniciovaný 1. ORL klinikou, ktorého cieľom je zmapovať približný
výskyt, diagnostiku a liečbu porúch prehĺtania v lôžkových
ORL oddeleniach na území našich republík. Výsledky
prieskumu budú publikované v prvej polovici roku 2006.
A predsa dysfágia alebo porucha prehĺtania je závažným
problémom, ktorý si zaslúži našu pozornosť. Sociálne a eko-
Základnou definíciou dysfágie je „sťažené prehĺtanie“.
Zahŕňa obtiažne prehĺtanie slín, tekutín, jedla rôznej konzistencie a tabliet. Môže byť zapríčinená mechanickými problémami hltania, neurologickými alebo gastrointestinálnymi
problémami, prípadne poškodením orgánov prehĺtania operáciou alebo traumou. Afágia je nemožnosť prehltnutia čohokoľvek, odynofágia znamená bolestivé prehĺtanie (1).
2/28/06
7:51 PM
Page 15
15
Hltací akt je reflexný dej, ktorý je považovaný za samozrejmosť a nevenuje sa mu zvláštna pozornosť pokiaľ k tomu nie
sme prinútení. Bežný človek prehltne približne 2000 krát za
deň, prehĺta aj v spánku (2). Hltacie problémy sa objavujú
u pacientov vo vyššom veku, u pacientov po mozgovej
príhode, u pacientov trpiacich niektorým z chronických neurologických ochorení ako je Parkinsonova choroba, myasténia gravis, amyotrofická laterálna skleróza a iné. Po rozsiahlych operačných výkonoch v neurochirurgii na báze mozgu
a na krčnej chrbtici môže dôjsť k poškodeniu hlavových nervov ktoré sú súčasťou aferentnej alebo eferentnej časti reflexného oblúka. V rajónnych ORL ambulanciách sa častokrát za diagnózu globus hystericus skrýva nerozpoznaný
gastro-ezofageálny alebo presnejšie gastro-laryngo-faryngický reflux, ktorý vedie k dysfagickým obtiažam. Liečba refluxu vedie k vymiznutiu deglutinačných obtiaží, normalizácii prehĺtania a subjektívnemu vymiznutiu pacientových
obtiaží. Ďalšou veľkou skupinou pacientov s ambormálnym
hltacím aktom sú pacienti po liečbe zhubných nádorov
oblasti hlavy a krku. Patria sem pacienti po parciálnych resekciách hrtana, hltana, koreňa jazyka, tela jazyka, podnebia.
Pacienti po rádiochemoterapii s anatomicky zachovanými
hltacími orgánmi, ale s poruchou funkcie sú ďalšou skupinou
pacientov s dysfágiou.
Normálny hltací akt
Cieľom prehĺtania je bezpečný transport potravy z úst do
žalúdka. Je množstvo patologických stavov ktoré môžu ovplyvňovať prehĺtanie, preto je dôkladná znalosť normálneho
hltacieho aktu nevyhnutná pre stanovenie terapeutického
plánu pre dysfagického pacienta.
Hltací akt sa rozdeľuje na tri fázy – orálnu, faryngeálnu
a ezofageálnu. Orálnu fázu možno ďalej rozdeliť na orálnu
prípravnú fázu a orálnu transportnú fázu. Orálna fáza je
vôľou ovládateľná, kým ostatné dve fázy sú pod autonómnou
kontrolou. Porucha ktorejkoľvek z týchto fáz vedie k dysfágii.
1. Orálna fáza
Orálnu fázu je možné rozdeliť na dve časti. V prvej prípravnej
časti sa pomocou pier, jazyka, sánky, žuvacích svalov, mäkkého podnebia a líc potrava v ústach zmieša so slinami. Je to
dôležité pre ideálny priebeh ďalších fáz hltacieho aktu.
Pripravený bolus sa posúva ďalej, čo je súčasťou transportnej
časti orálnej fázy. Svalstvo pier a líc sa kontrahuje, následne
sa jazyk dotýka tvrdého podnebia. Po kontakte jazyka s podnebím sa zdvíha mäkké podnebie (kontrakciou m. levator veli
palatini a m. phalatopharyngeus) a prikladá sa k zadnej stene
nosohltana (3).
Pre orálnu časť hltacieho aktu je nevyhnutná normálna pohyblivosť predných dvoch tretín jazyka. Svalstvo jazyka je
možné rozdeliť na vonkajšie svaly a vnútorné svaly jazyka.
Medzi vonkajšie svaly jazyka patrí m. genioglossus, m. hyoglossus, m. styloglossus a m. palatoglossus. Vonkajšie svaly
začínajú na spina mentalis, jazylke, processus styloideus
a v mäkkom podnebí, upínajú sa na jazylku, alebo na iné
vonkajšie resp. vnútorné svaly jazyka. Ich funkciou je vo
všeobecnosti pohyb jazyka smerom dopredu, dozadu, nahor
a nadol (4).
Vnútorné svaly jazyka sú tvorené snopcami svalových
vlákien a oddelené väzivovými septami. Začínajú v submukóze jazyka a upínajú sa do iných vnútorných svalov, prípadne do vonkajších svalov jazyka. Menia tvar samotného
jazyka pri artikulácii a deglutinácii.
Účasť predných 2/3 jazyka je pri orálnej fáze kľúčová, zadná
1/3 jazyka má svoj význam v druhej polovici orálnej fázy
hltacieho aktu, keď vytvára potrebný tlak na bolus a posúva
ho ďalej do hltana. Bez funkčného koreňa jazyka nie je
možné vytvoriť kontakt jazyka s mäkkým podnebím. V takom prípade nie je nosohltan oddelený od ústnej dutiny, pri
zdvihnutí hyo-mandibulárneho komplexu od zadnej steny hltana nedochádza k vytvoreniu dostatočného podtlaku. Výsledkom je zhoršený transport bolusu počas hltanovej fázy
hltacieho aktu (5).
Pre normálnu funkciu jazyka je nutné, aby bolo neporušené
motorické aj senzorické zásobenie jazyka.
U zdravých jedincov trvá orálna fáza cca 1 sekundu (6).
2. Faryngeálna fáza
Akonáhle bolus jedla dosiahne úroveň predných podnebných
oblúkov, začína druhá, hltanová fáza hltacieho aktu. Hltanová fáza môže byť vyvolaná aj stimuláciou koreňa jazyka,
prípadne zadnej steny orofaryngu (7). Štúdie na zvieracích
modeloch ako aj na človeku dokázali vyvolanie hltacieho reflexu priamou periférnou stimuláciou vnútornej vetvy n. laryngeus superior (8, 9)
Hltanovú fázu hltacieho aktu charakterizuje nasledovné:
– Velofaryngeálny uzáver – bráni prieniku potravy do nosohltana.
– Uzáver hrtana – zabraňuje aspirácii
– Kontrakcia m. constrictor pharyngis v kraniokaudálnom
smere.
– Elevácia hrtano-jazylkového komplexu smerom ku koreňu
jazyka.
– Relaxácia m. cricopharyngeus, čím je umožnený prechod
sústa do pažeráka.
Velofaryngeálny uzáver nastáva kontrakciou m. levator veli
palatini, ktorý prikladá mäkké podnebie k zadnej stene nosohltana. Súčasne dochádza k mediálnej kontrakcii svaloviny
laterálnej steny hltana a k miernemu anteriórnemu posunu
zadnej steny hltana.
2/28/06
7:51 PM
Page 16
16
Ďalším dejom faryngeálnej fázy je addukcia hlasiviek.
Addukcia hlasiviek je najdôležitejšou časťou hrtanového
uzáverového mechanizmu zabraňujúceho aspirácii (10). Po
addukcii hlasiviek nastáva addukcia vestibulových rias, addukcia aryepiglotických rias a retroverzia príchlopky (11).
Retroverzia alobo preklopenie príchlopky slúži na nasmerovanie potravy do piriformných recesov, nie je primárnym
mechanizmom ktorý by bránil hrtanovej penetrácii resp. aspirácii.
Počas hltanovej fázy pri addukcii hlasiviek dochádza k zastaveniu dýchania. Prehltnutie sa deje väčšinou počas exspíria,
apnoická pauza trvá 0,3 až 2,7 sekundy (12).
U pacientov so základným pľúcnym ochorením je možná
zvýšená unaviteľnosť ktorá vzniká počas jedla. U týchto pacientov je prítomné vyššie riziko hrtanovej penetrácie a aspirácie (12).
Po hrtanovom uzávere nasleduje kontrakcia hltanových svalov. Svaly sa kontrahujú postupne v poradí horný, stredný
a dolný hltanový zvierač. Počas kontrakcie horného zvierača
sa elevuje hrtan. Kontrakcia m. mylohyoideus, stylohyoideus,
geniohyoideus a predného bruška m. digastricus má za následok pohyb jazylky a koreňa jazyka smerom dopredu, čím sa
zmenšuje vzdialenosť medzi štítnou chrupkou a jazylkou
a zdvíha sa samotný hrtan. Tento pohyb hrtana spolu s kontrakciou stredného a dolného hltanového zvierača majú
za následok posun bolusu nadol a jeho prechod do pažeráka.
Hltanová fáza trvá asi 1 sekundu. Zvýšená viskozita bolusu
predlžuje hltanovú fázu. Predlžuje prechod hltanom, predlžuje trvanie peristaltických vĺn a predlžuje otvorenie horného
pažerákového zvierača.
Peristaltická vlna v pažeráku putuje rýchlosťou približne 12 cm
za sekundu (13).
Napriek samostatnému opisu ústnej a hltanovej fázy deglutinácie sú obe fázy úzko prepojené. McConell opisuje prehĺtanie ako tlakový mechanizmus kde je tlak generovaný
dvoma „tlakovými pumpami“ alebo čerpadlami. Ústnu časť
nazval „ústna hnacia pumpa“ (oral propulsion pump OPP),
ktorá vytvára tlak prednými 2/3 jazyka a posúva sústo smerom do orofaryngu kde nasleduje sťah hltanových konstriktorov. „Hypofaryngická podtlaková pumpa“ (hypopharyngeal suction pump HSP) je vlastne podtlak generovaný pri
zdvihnutí jazylkovo-hrtanového komplexu od zadnej steny
hltana. Tento podtlak spolu s činnosťou konstriktorov sunie
sústo smerom k hornému ezofageálnemu zvieraču. Porucha
molility predných 2/3 jazyka má vplyv na činnosť OPP,
porucha koreňa jazyka na činnosť HSP (14).
Horný ezofageálny zvierač (Kilianov zvierač) v pokojovom
stave slúži ako bariéra oddeľujúca hltanovo hrtanový komplex od pažeráka. Zvierač je tvorený m. cricopharyngeus,
s prispením kaudálnych vlákien m. constrictor pharyngis in-
M. Tedla, M. Profant, E. Tedlová, B. Bunová, M. Mokoš
ferior a kraniálnej časti longitudinálnych vlákien pažerákovej
muskulatúry (15). Uvedené tri svaly sa upínajú na zadnú
stenu laminy prstienkovej chrupky. Kaudálne od nich je m.
cricoarytenoideus posterior, primárny adduktor hlasiviek.
V pokojovom stave je zadná časť prstienkovej chrupky v kontakte so zadnou stenou hypofaryngu. Pri elevácii hrtana sa
postkrikoidná oblasť oddiali od zadnej steny, čím dôjde
k otvoreniu horného ezofageálneho zvierača (16).
M. cricopharyngeus má trvalý pokojový tonus, ktorý relaxuje počas deglutinácie. Relaxácia je prítomná počas elevácie
hrtana, maximálna je v čase maximálnej hrtanovej elevácie.
Pri zdvihnutí jazylky sa kontrahuje m. thyrohyoideus
a prstienková chrupka je spolu s celým komplexom hrtana ťahaná dopredu čím sa otvára zvierač. Zvierač sa zatvára v čase
návratu hrtana do svojej základnej pokojovej pozície (17). Aj
počas maximálnej relaxácie zvierača je zachovaný určitý
tonus, pravdepodobne za účelom zabránenía predčasnej regurgitácie z ezofágu (18).
3. Ezofageálna fáza
Pažeráková, podobne ako hltanová fáza prbieha autonómne,
bez vôľovej kontroly. Transport bolusu je pomalší ako pri
hltanovej fáze, dosahuje cca 3 – 4 cm za sekundu (13).
Komplikácie
Komplikáciami dysfágie sú pneumónia, malnutrícia a dehydratácia (19). Malnutrícia a dehydratácia vznikajú na podklade neefektívneho prehltnutia, aspirácia je najzávažnejším
dôsledkom nie bezpečného prehĺtania. Aspirácia je stav, pri
ktorom jedlo alebo tekutina preniká do dýchacích orgánov
pod úroveň hlasiviek. Opakované aspirácie s veľkou pravdepodobnosťou vedú k aspiračnej pneumónii. Aspiračná pneumónia je infekcia pľúcneho parenchýmu ktorá vzniká ako
dôsledok aspirácie tekutín, potravy, orálnych sekrétov prípadne žalúdočnej šťavy. Cieľom diagnostiky je stanovenie
bezpečnosti hltacieho aktu, posúdenie aspirácie a stanovenie
najvhodnejšieho terapeutického plánu na dosiahnutie
bezpečného prehĺtania. Pod bezpečným prehĺtaním rozumieme prehĺtanie pri ktorom nie je zvýšené riziko aspirácie
potravy.
Incidencia dysfágie u pacientov s náhlou cievnou mozgovou
príhodou je v rozmedzí 35 – 4 7 % (20). V USA je každoročne
400 000 nových pacientov s NCMP, najčastejšia príčina smrti u týchto pacientov je zapríčinená pľúcnymi komplikáciami
a z týchto je najčastejšia aspiračná pneumónia (21). Liečba
jednej epizódy aspiračnej pneumónie v USA na jednotke intenzívnej starostlivosti stojí priemerne 19 000 USD (20). Otolaryngológ sa najčasteješie stretne s poruchou prehĺtania
u pacienta s neopláziou v oblasti hlavy a krku. Každoročne je
na Slovensku diagnostikovaných cca 300 nových pacientov
2/28/06
7:51 PM
Page 17
s karcinómom hrtana (22). Obdobný je počet pacientov
s novozisteným karcinómom hrtanovej časti hltana. Samotný
nádor, ako aj jeho liečba, či už chirurgická alebo nechirurgická vo väčšej alebo menšej miere zapríčiní deglutinačné
obtiaže. Sú pacienti, u ktorých aj napriek zvládnutému nádorovému ochoreniu, treba pristúpiť k mutilujúcemu chirurgickému výkonu v prevencii aspirácie a na zabezpečenie
bezpečného prehĺtania (laryngektómia po predchádzajúcej
parciálnej resekcii hrtana).
Diagnostické metódy
Vyšetrenie pacienta s poruchou prehĺtania zahŕňa anamnézu,
fyzikálne vyšetrenie a inštrumentálne prípadne zobrazovacie
vyšetrenia.
V anamnéze je potrebné zhodnotiť podstatu a závažnosť pacientových ťažkostí. Výraz „porucha prehĺtania“ udávaná pacientom môže znamenať len častejšie odkašliavanie alebo
zvýšenú unaviteľnosť pri prehĺtaní. Po zistení podstaty problému sa treba zamerať na vznik, trvanie, vzťah obtiaží k začiatku prehltnutia, na diétu pri ktorej obtiaže nastávajú.
Dôležitou informáciou je miesto, do ktorého pacient ťažkosti
lokalizuje, treba aktívne pátrať po časovom údaji medzi momentom prehĺtania a vznikom problémov (2).
Je potrebné zaznamenať pridružené symptómy ako bolesť,
teplota, zmeny hmotnosti, regurgitáciu potravy, kašeľ, potrebu častého vykašliavania, lapanie po dychu, „pálenie žáhy“.
Dôležitou informáciou sú taktiež zmeny hlasu, lieková anamnéza, anamnéza prekonaných ochorení, abúzov, dietetická
anamnéza (23).
Zjednodušene by sa dalo klasifikovať poruchy prehĺtania do
dvoch základných skupín – poruchy spôsobené obštrukciou
hltacích orgánov alebo funkčné poruchy. Obštrukčné
poruchy môžu byť zapríčinené pomaly rastúcim tumorom,
striktúrou, jazvením, zvyčajne sa prejavujú postupne sa
zhoršujúcim príjmom tuhej potravy. Naopak funkčné
poruchy neurologického, neuromuskulárneho alebo muskulárneho pôvodu sa prejavujú poruchou príjmu tekutín, zvýšenou únavnosťou pri prehítaní prípadne poruchami hlasu (24).
Fyzikálne vyšetrenie by malo zahŕňať základné neurologické
vyšetrenie, zhodnotenie chôdze, držania tela, senzorické
a motorické vyšetrenie končatín a kompletné vyšetrenie
hlavových nervov so zameraním sa na oblasť hltacích
a horných dýchacích orgánov. Dôležité je zhodnotenie reči
a hlasu, symetria tváre, sila a pohyblivosť jazyka. Funkcia
jazyka sa posudzuje v pokoji pri otvorených ústach. Fascikulácie môžu byť jedným z prvých znakov neurologického
poškodenia, svedčia o zvýšenej unaviteľnosti svalov jazyka
(25). Mobilita jazyka sa sleduje pri pohyboch nahor, nadol
a na obe strany. Silu jazykového svalstva možno vyšetriť pri
17
pritlačení jazyka o špachtlu prípadne pri tlačení jazyka oproti sliznici líca.
Ďalšou podstatnou časťou hodnotenia hltacieho aktu je vyšetrenie citlivosti jazyka. Najcitlivejšia oblasť jazyka je hrot jazyka, ďalej nasleduje laterálna dorzálna oblasť, laterálna ventrálna oblasť a oblasť spodiny úst.
Palpácia hrtana dáva obraz o pohyblivosti hrtana a orientačne
o koordinácii pažerákovej fázy hltacieho aktu.
Nevyhnutnou súčasťou je vyšetrenie anatómie a pohyblivosti
hypofaryngu a hrtana pomocou fibroskopu. Vyšetruje sa v pokoji, pri fonácii, rozprávaní, kašli a prehĺtaní. Sleduje sa symetria, koordinácia, pohyblivosť oboch strán hypofaryngu, sekrécia, stáza slín. Dotykom sliznice sa dá sledovať inervácia
a hrtanový uzáverový reflex.
Po anamnéze a základnom fyzikálnom vyšetrení sa otolaryngológ môže rozhodnúť pre ďalšie zobrazovacie meródy na
vylúčenie prípadných anatomických abnormalít ako ezofagografia, CT, MRI prípadne priama laryngohypofaryngoezofagoskopia. Inštrumentárne funkčné testy zahŕňajú videofluoroskopiu, FEES, prípadne scintigrafiu alebo ďalšie vyšetrenia. Najdôležitejšie z nich sú práve videofluoroskopia
(modified barium swallow) a FEES – funkčné vyšetrenie prehĺtania pomocou fibroskopu.
Pri videofluoroskopii ide o multidisciplinárne zhodnotenie
prehĺtacieho aktu, v spolupráci rádiológa a logopéda.
Pri videofluoroskopickej kontrole rádiológom logopéd pacientovi podáva bárium v rôznych formách. Zvyčajne sa začína tekutinou, postupne pacient prehĺta želé, puding a tuhú
poravu, napr. sušienku. Podávanie rôznych konzistencií báriom značeného jedla je modifikované podľa pacientových
obtiaží a diety.
Videofluoroskopia je najlepším vyšetrením na posúdenie
orálnej a faryngeálnej fázy hltacieho aktu. Zobrazí nedostatočnú alebo abnormálnu pohyblivosť jazyka pri formovaní
bolusu a úvodnej časti prehĺtacieho aktu, zobrazí reziduum
báriom značenej potravy vo valekulách a aspiráciu bária do
DDO (26, 27). Videofluoroskopické vyšetrenie by malo byť
zaznamenané, opakovaná a spomalená štúdia poskytuje detailnú analýzu koordinácie a časovania hltacieho aktu.
Bárium by za normálnych okolností nikdy nemalo byť aspirované! Potvrdenie aspirácie je najväčším prínosom vyšetrenia. Vyšetrenie by malo presne ukázať rozsah a miesto aspirácie.
Videofluoroskopia často odhalí aj príčinu aspirácie ako napr.
abnormálny pohyb príchlopky, zníženú kontrakciu m. constrictor pharyngis alebo zmenšenú pohyblivosť hrtana.
Tichá „silent“ aspirácia je pojem ktorým označujeme apiráciu bez vyvolania normálneho kašlacieho reflexu. Pri takomto náleze predpokladáme neurologickú príčinu aspirácie.
Relatívne novou a u nás doposiaľ nepoužívanou metódou
2/28/06
7:51 PM
Page 18
18
funkčného vyšetrenia prehĺtania je FEES – fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, čo by sa dalo voľne preložiť
ako funkčné vyšetrenie prehĺtania pomocou fibroskopu. Pred
zavedením tejto techniky sa prehĺtanie sledovalo najčastejšie
pri videofluoroskopickom vyšetrení. Pri ňom pacient prehĺtal
báriom značený bolus potravy pod RTG kontrolou. Od zavedenia FEES je u veľkej časti pacientov možné upustiť od
videofluoroskopického vyšetrenia a tým sa vyhnúť radiačnej
záťaži pacienta.
Princíp vyšetrenia spočíva v zavedení flexibilného fibroskopu cez nos a nosohltan do oblasti nad epiglotis. Sleduje sa prehĺtanie rôznych množstiev a typov potravy zafarbenej potravinovou farbou. Sledovanie bolusu je možné pred
a po hltanovej fáze prehltnutia. Počas samotného uzáveru
glotis sa steny hltana kontrahujú čím sa lumen hltana
uzatvára a je znemožnené sledovanie bolusu. Počas vyšetrenia je možné sledovať rýchlosť hltanovej fázy, predčasné zatekanie tekutín alebo prenikanie tuhých častí potravy do
oblasti hltana a hrtana. Po ukončení hltanovej fázy je možné
hodnotiť reziduá bolusu v oblasti valekúl alebo piriformných
recesov. Je možné sledovať prehĺtanie so zapojením kompenzačných manévrov a pri zmenených polohách hlavy a krku.
M. Tedla, M. Profant, E. Tedlová, B. Bunová, M. Mokoš
FEES je senzitívnejšia v porovnaní s videofluoroskopiou pri
rozlišovaní abnormalít podnebia, hltana a hrtana, poskytuje
presnejšiu anatomickú informáciu.
Dôležitou informáciou je nález potravy vo vchode do hrtana,
kedy hovoríme o hrtanovej penetrácii resp. pod úrovňou glottis, keď ide o aspiráciu.
FEES by mala byť vykonávaná lekárom otolaryngológom
v spolupráci s klinickým logopédom, výstupom vyšetrenia
by malo byť zhodnotenie prehĺtania a návrh liečebného postupu.
Záver
Diagnostika porúch prehĺtania by mala bť multidisciplinárna
s dôrazom na spoluprácu logopéda a otolaryngológa. Zvolenie vhodných chirurgických alebo nechirurgických liečebných možností je závislé od konkrétneho nálezu u každého
pacienta. Čo sa týka terminológie, autori si uvedomujú
možnú zmätočnosť a podobnosť skratiek FEES a FESS, kde
FESS znamená funkčnú endonazálnu chirurgiu prinosových
dutín a FEES funkčné vyšetrenie prehĺtania pomocou fibroskopu.
Literatúra
1.
Murry, T, Carrau, R, L.: Clinical manual for swallowing disorders. 1st ed.
San Diego, Singular, 2001. 1-11.
2. Carrau, R.L., Murry, T.: Comprehensive management of swallowing disorders. Singular, Sad Diego, 1999, 33-37.
3. Hrycyshyn, A.W., Basmajian, J.V.: EMG of the oral stage of swallowing
in man. Am J Anatomy, 1972, 133, 333-340
4. Hollinshead, W.H.: Anatomy for Surgeons: Volume 1. The Head and Neck.
3rd ed. Philadelphia: Harper and Row, 1982, 367- 371
5. McConnel F.M.S.: Analysis of pressure generatoion and bolus transit during pharyngeal swallowing. Laryngoscope. 1988, 98, 71-78
6. Blonsky, E., Logenmann, J., Boshes, B., Fisher, H.B.: Comparison
of speech and swallowing function in patients wih tremor disorders and
in normal geriatric patients: a cinefluorographic study. J Gerontol. 1975,
30, 299- 303
7. Ali, G.N., Laundl, T.M., Wallace, K.L., deCarle, D.J., Cook, I.J.S.: Influence of cold stimulation on the normal pharyngeal swalow response.
Dysphagia. 1996, 11, 2-8
8. Ludlow, C.L., Van Pelt, F., Koda, J.: Characteristics of late responses to superior laryngeal nerve stimulation in humans Ann Otol Rhinol Laryngol.
1992, 101, 127- 134
9. Sinclair, W.: Initiation of reflex swallowing from the naso and oropharynx.
Am J Physiol. 1970, 218, 956-959
10. Wilson, J.A., Pride, A, White, A, Maher, L., Maran, A.G.D.: Swallowing
performance in patients with vocal fold motion impairment. Dysphagia.
1995, 10, 149-154
11. Adran, G., Kemp,F.: The mechanism of the larynx. II. The epiglotis and the
closure of the larynx. Br J Radiol. 1967, 40, 372, 389
12. Smith, J., Wolkove, N., Colacone, A., Kreisman, H.: Coordination of eating,
drinking and brething in adults. Chest. 1989, 96, 578-592
13. Dantas, , R.O., Kern, M.K., Massey, B.T., et al: Effect of swallowed bolus
variables on the oral and pharyngeal phases of swallowing. Am J physiol
1990, 258, G675- G681
14. McConnel F.M.S.: Analysis of pressure generatoion and bolus transit during
pharyngeal swallowing. Laryngoscope. 1988, 98, 71-78
15. Lang, I.M., Shaker, R.: Anatomy and physiology of the upper esophageal
sphincter. Am J Med. 1997, 103, 50S- 55S
16. Brasseur, J.G., Dodds, W.J.: Interpretation of intraluminal manometric
measurements in terms of swallowing mechanics. Dysphagia. 1991, 6, 100119
17. Kahrilas, P.J., Logemann, J.A., Lin, S., Ergun, G.A.: Pharyngeal clearance
during swallowing: a combined manometric and videofluoroscopic study.
Gastroenterology. 1992, 103, 128- 136
18. Kahrilas, P.J., Upper esophageal sphincter function during antegrade and
retrograde transit. Am J Med. 1997, 103, 56S- 60S
19. Logemann, J.A.: Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2nd ed.
Austin, ProEd, 1998. 17-26.
20. Horner, J., Massey, E.W., Riski, J.E., Lathrop, D.L., Chase, K.N.: Aspiration following stroke, correlates and outcome. Neurology, 1988, 38, 13591362.
21. Veis, S., Logemann, J.: Swallowing disorders in persons with cerebral vascular attac. Phys Med Rehabil 1985, 66, 372- 375.
22. Profant, M. a kol.: Otolaryngológia, ARM 333, Bratislava, 2000, s.141- 143.
23. Mathog, R.H., Flemming, S.M.: A clinical approach to dysphagia. Am
J Otolaryngol. 1992, 13, 133- 138
24. Halama, A.R.: Clinical approach to the dysphagic patient. Acta Oto- Rhino- Laryngol Belg. 1994, 48: 119- 126
2/28/06
7:51 PM
Page 19
25. Kent, R.D., Kent, J.F., Weismer, G., Sufit, R.L., Rosenbeck, J.C., Martin,
R.E., Brooks, B.R.: Impairment of speech intelligibility in men with amyotrophic lateral sclerosis. J Speech Hearing Disord. 1990, 55, 721- 728
26. Palmer, J.B., Kuhlemeier, K.V., Tippett, D.C., Lynch, C.: A protocol for
a fideofluorographic study. Dysphagia. 1993, 8: 209-214
19
27. Dodds, W.L., Logemann, J.A., Stewart, E.T.: Radiologic assesment of abnormal oraland pharyngeal phases of swallowing. Am J Roentgenol. 1990,
154: 965-974
MUDr. Miroslav Tedla
1. ORL klinika FN, LFUK a SZU
Antolská 11
851 07 Bratislava 5
Slovenská republika
CHOR_HK_3/05_skalpel(20-25)
2/28/06
7:52 PM
Page 20
20
Redukuje harmonický skalpel riziko pooperačního krvácení
po tonzilektomii?
L. Školoudík, Z. Dufek, J. Vokurka,
P. Čelakovský
Does harmonic scalpel reduce the risk
of postoperative bleeding after tonsillectomy?
Klinika ušní, nosní, krční LF UK
a FN Hradec Králové
Souhrn
Summary
Na Klinice ušní, nosní, krční FN Hradec Králové jsme retrospektivně zpracovali dokumentaci pacientů, kteří podstoupili
tonzilektomii v letech 1992-2003. Soubor tvoří 1803 pacientů. Významné krvácení, které si vyžádalo lokální ošetření,
jsme zaznamenali u 71 (3,9 %) pacientů, z toho časné krvácení bylo pozorováno u 23 (1,3 %) a pozdní u 48 (2,7 %) pacientů. Drobné krvácení nevyžadující ošetření bylo zaznamenáno u dalších 181 (10 %) pacientů, z toho časné u 109
(6 %) a pozdní u 72 (4 %) pacientů.
Harmonický skalpel statisticky významně snižuje riziko časného pooperačního krvácení (p=0,048), avšak riziko pozdního pooperačního krvácení touto technikou redukováno
není. Studie prokázala statisticky signifikantní vliv na pooperační krvácení u následující faktorů: častější krvácení
u dospělých pacientů ve srovnání s dětmi mladšími 15 let
(p=0,015), operace v lokální anestezii (p<0,0005), použití
kličky k uskřinutí dolního pólu tonzily (p=0,018), operace
pro peritonzilární absces „a froid“ (p=0,003) a ponechání
rezidua tonzilární tkáně (p=0,004).
The files of 1803 patients after tonsillectomy in 1992-2003
have been revised. A significant bleeding that required local
treatment was found in 71 patients. From this series early
bleeding was found in 23 (1,3 %) and delayed bleeding in 48
(2,7 %). Non significant early bleeding that healed spontaneously was recorded in 181 patients (10 %) and delayed in
72 (4 %) patients.
Harmonic scalpel significantly reduces the risk of postoperative bleeding (p=0,048) but the risk of postoperative bleeding after tonsillectomy is not reduced using this technique.
This study showed statistically significant influence of following factors: bleeding is more frequent in adults than in
children under 15 (p=0,015), surgery under the local anesthesia (p<0,0005), using the snare for lower pole of the tonsil (p=0,018), delayed surgery for quinsy (p=0,003), leaving
the residuum (p=0,004).
Klíčová slova: harmonický skalpel, tonzilektomie, krvácení
Key words: harmonic scalpel, bleeding, tonsillectomy
Úvod
ke snížení peroperačních a pooperačních komplikací. Mezi
nejčastější a také nejobávanější komplikace tonzilektomie
patří krvácení. Přestože jsou zaváděny nové operační techniky a nové nástroje ke snižování peroperačního krvácení,
riziko pooperačního krvácení zůstává stále aktuálním problémem tonzilektomie.
Klasicky prováděná extrakapsulární tonzilektomie odstraňuje patrovou tonzilu kompletně postupnou preparací po pouz-
Tonzilektomie patří mezi nejčastější operace prováděné na
otorinolaryngologických pracovištích. Již 3000 let před n. l.
Řekové pravděpodobně znali a prováděli tonzilektomii. V 50.
letech našeho letopočtu popsal Celsus techniku tonzilektomie primitivním skalpelem. Od té doby bylo popsáno mnoho technik tonzilektomie a byly zaváděny stále nové nástroje
2/28/06
7:52 PM
Page 21
21
Redukuje harmonický skalpel riziko pooperačního krvácení po tonzilektomii?
Soubor a metody
Obr. č. 1: Harmonický skalpel
dru tonzily. Peroperační krvácení je stavěno nejčastěji elektrokoagulací či ligaturou. Jsou zaváděny i další nástroje ke
stavění peroperačního krvácení, jako je harmonický skalpel,
argon plasma koagulace, laser, koblace (elektrodisociace)
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).
Intrakapsulární tonzilektomie redukuje lymfatickou tkáň patrové tonzily při zachování tonzilárního pouzdra, které kryje
peritonzilární prostor s faryngeálními svaly. S výhodou se
užívá microdebrider-shaver (powered intracapsular tonsillectomy) (12, 13). Tato technika snižuje riziko pooperačních
komplikací včetně krvácení, má však jen limitované indikace. Většina autorů ponechává tuto techniku jen pro chirurgické řešení obstrukčního syndromu při hypertrofii tonzil
(12, 13).
V posledních letech se stále častěji užívá k redukci krevních
ztrát při operaci harmonický skalpel (obr. č. 1). Harmonický
skalpel převádí elektrickou energii na mechanickou s vibracemi v pásmu ultrazvuku (55,5 kHz). To umožňuje řezání
s koaptačním, koagulačním a kavitačním efektem při
poměrně nízkých teplotách. Koaptace s defragmentací proteinů umožňuje zástavu krvácení z drobných cév při
teplotách nižších než 60 °C, které nevedou k denaturaci proteinů. Při větším krvácení umožňuje harmonický skalpel
koagulaci, a to při teplotách 70 – 100 °C. To jsou teploty nižší
než při použití bipolární elektrokoagulace či laseru, kdy je
dosahováno teplot několik set stupňů C. Proto umožňuje harmonický skalpel operaci šetrnější vůči okolním tkáním. Další
výhodou je kavitační efekt, který umožňuje exaktní preparaci
po pouzdru tonzily. Harmonický skalpel umožňuje operovat
s minimálními krevními ztrátami. Cílem této práce je
odpověď na otázku, zda tato technika může snížit i riziko pooperačního krvácení.
Na Klinice ušní, nosní, krční FN Hradec Králové jsme retrospektivně zpracovali dokumentaci pacientů, kteří podstoupili
tonzilektomii v letech 1992-2003. Do studie byli zařazeni
pouze pacienti operováni extrakapsulární technikou. Krvácení bylo peroperačně stavěno bipolární elektrokoagulací či
ligaturou, od roku 2002 byla zavedena nová operační technika s užitím harmonického skalpelu.
Krvácení po tonzilektomii jsme rozdělili do několika skupin.
Krvácení, které si vyžádalo lékařské ošetření označujeme za
významné. Krvácení, které spontánně ustalo bez nutnosti
lékařského ošetření, označujeme jako drobné, nevýznamné.
Podle časového faktoru rozdělujeme krvácení na časné,
primární, které se vyskytlo do 24 hod. od operačního výkonu
a krvácení pozdní, sekundární, které se objevilo po době
delší.
Statisticky jsme zpracovali krvácení po tonzilektomiích
prováděných v letech 2002-2003 harmonickým skalpelem
a klasickou technikou. Pro posouzení vlivu ostatních faktorů
jsme pak statisticky zpracovali krvácení v letech 1992-2001,
kdy jsme hodnotili vliv věku, pohlaví, anestezie, operační
techniky, operatéra, peritonzilárního abscesu v anamnéze,
ponechání rezidua tonzilární tkáně, infekce, ročního období
a stavu hemokoagulace.
Získaná data jsme statisticky zpracovali testem Pearson
Chi-Square, výsledky jsme hodnotili na hladině významnosti p=0,05.
Výsledky
Za období 12 let v letech 1991-2003 jsme operovali 1803 pacientů, z toho 1010 (56 %) žen a 793 (44 %) mužů. Věkový
průměr pacientů byl 22 let, medián 19 let.
Významné krvácení, tj.krvácení, které si vyžádalo lokální
ošetření, jsme zaznamenali u 71 (3,9 %) pacientů, z toho časné krvácení bylo pozorováno u 23 (1,3 %) a pozdní u 48
(2,7 %) pacientů.
Drobné krvácení nevyžadující žádnou léčbu bylo zaznamenáno u dalších 181 (10 %) pacientů, z toho časné u 109
(6 %) a pozdní u 72 (4 %) pacientů.
1. Operace harmonickým skalpelem
V letech 2002-2003 jsme z 311 tonzilektomií 100 (32 %)
operovali harmonickým skalpelem.
Krvácení bylo zaznamenáno u 17 pacientů ze 100 operovaných harmonickým skalpelem a u 46 z 211 operovaných klasickou technikou. Rozdíl nebyl statisticky signifikantní
(p=0,42). V letech 1992-2003 bylo zaznamenáno krvácení
u 235 z 1703 operovaných pacientů, v porovnání s ope-
2/28/06
7:52 PM
Page 22
22
rovanými harmonickým skalpelem opět rozdíl nebyl statisticky signifikantní (p=0,44).
Časné krvácení bylo zjištěno u 19 (6,1 %) pacientů. Z pacientů operovaných harmonickým skalpelem však pouze u 2 (2 %)
pacientů a vždy bylo jen drobné, nevýznamné, které spontánně ustalo. Toto snížení časného pooperační krvácení při
operacích harmonickým skalpelem je statisticky významné
(p=0,048).
Pozdní krvácení se vyskytlo dokonce mírně častěji u pacientů operovaných harmonickým skalpelem, tento rozdíl nebyl
statisticky signifikantní. Zajímavým zjištěním je však pokles
pozdního krvácení ve druhém roce po zavedení harmonického skalpelu. Zatímco v roce 2002 se pozdní krvácení
vyskytlo u 12 (23 %) z 52 operovaných a z toho 5 (9,6 %) si
vyžádalo následné lékařské ošetření, v následujícím roce bylo pozorováno pozdní krvácení jen u 4 (8,3 %) ze 48 operovaných a pouze jednou (2 %) bylo nutné lékařské ošetření.
2. Vliv dalších faktorů na pooperační krvácení
2.1. Věk
Dospělí pacienti krváceli po tonzilektomii statisticky významně častěji než děti (p=0,0015). Pooperační krvácení bylo pozorováno u 163 (14,4 %) z 1132 dospělých, z toho významné krvácení u 47 (4,1 %) pacientů. U dětí mladších 15
let se vyskytlo pooperační krvácení u 26 (7,2 %) případů
z 360 operovaných dětí, významné krvácení bylo pozorováno
jen u 2 (0,6 %) dětí.
2.2. Pohlaví
Muži krváceli častěji než ženy, tento výsledek je těsně nad
hranicí statistické významnosti (p=0,062). Pooperační krvácení bylo pozorováno u 96 (14,7 %) z 651 mužů a 93 (11,1 %)
z 841 žen, významné krvácení se vyskytlo u 27 (4,1 %) mužů
a 22 (2,6 %) žen.
2.3. Anestezie
V celkové anestezii s endotracheální intubací bylo operováno
1205 pacientů, v lokální anestezii 237 pacientů. Po operacích
v lokální anestezii statisticky významně roste riziko časného
pooperačního krvácení (p=0,00005). Časné krvácení bylo zaznamenáno u 36 (15,2 %), z toho významné krvácení u 9
(3,8 %) operovaných v lokální anestezii a 77 (6,9 %) resp.
11 (1,0 %) operovaných v celkové anestezii. U dvou případů
musela být operace v lokální anestezii pro silné peroperační
krvácení dokončena v anestezii celkové.
2.4. Operační technika
Ke stavění peroperačního krvácení bylo standardně užíváno
bipolární elektrokoagulace. U 312 pacientů bylo ke stavění
peroperačního krvácení užito také ligatury. Časné pooperační
krvácení bylo zjištěno u 26 (8,3 %), významné u 3 (0,9 %)
L. Školoudík, Z. Dufek, J. Vokurka, P. Čelakovský
pacientů, pozdní pooperační krvácení se vyskytlo u 17 (5,4 %),
významné u 8 (2,5 %). Při porovnání s pacienty, u kterých nebyla ligatura užita, nebyl rozdíl v pooperačním krvácení statisticky signifikantní (p=0,27).
Pokud byla použita při operaci klička k uskřinutí dolního
pólu tonzily, statisticky významně (p=0,018) vzrostlo riziko
časného pooperačního krvácení, které bylo pozorováno u 57
(9,7 %) z 587 pacientů.
U některých pacientů pro snížení peroperačního krvácení
jsme infiltrovali předoperačně peritonzilární prostor vasopresorikem. Používali jsme syntetický analog vasopresinu terlipresin (Remestyp). Tato infiltrace neovlivnila časné ani
pozdní pooperační krvácení, které bylo pozorováno u 40
(7,1 %), resp.33 (5,9 %) z 560 pacientů. Porovnáním s pacienty operovanými bez infiltrace Remestypem byl rozdíl
v pooperačním krvácení statisticky nesignifikantní (p=0,45).
Diodový laser a argon plasma koagulaci jsme použili jen
u několika málo případů, soubor pacientů je malý ke statistickému zpracování.
2.5. Reziduum
Ponechání rezidua tonzilární tkáně statisticky významně
zvyšuje riziko pooperačního krvácení (p=0,004), které se
vyskytlo u 20 (24,4 %) z 82 pacientů s ponechaným
reziduem. Častěji jsme pozorovali krvácení pozdní (14,6 %)
než časné (9,8 %).
2.6. Operatér
Operatéry jsme rozdělili na mladší lékaře bez II. atestace
a starší lékaře s II. atestací. Sledovali jsme pooperační krvácení za období jednoho roku. Rozdíl v obou skupinách byl
statisticky nevýznamný, časné krvácení bylo pozorováno
u pacientů operovaných mladším lékařem v 9,6 % a starším
lékařem v 8,8 % (p=0,9).
2.7. Peritonzilární absces
Většina pacientů s peritonzilárním abscesem je na naší klinice léčena ambulantně incizí a drenáží abscesu. Pokud je indikována tonzilektomie, provádíme ji nejčastěji do týdne od
incize abscesu, tzn. „za vlažna“, méně často s odstupem
několika měsíců po zhojení akutního onemocnění, tzn. „za
studena“. Část pacientů je operována „za horka“, tzn.ihned,
bez předchozí incize abscesu.
A.
U pacientů operovaných „za studena“ statisticky
významně roste riziko pozdního pooperační krvácení (p=0,003), které bylo pozorováno u 5 (14,7 %)
z 34 operovaných.
B.
U pacientů operovaných „za vlažna“ bylo pozorováno častější časné pooperační krvácení (13 ze
124 operovaných), avšak statisticky nevýznamně
(p=0,29).
C.
U pacientů operovaných pro peritonzilární absces
2/28/06
7:52 PM
Page 23
„za horka“ nebyl pozorován vzestup časného (2 z 52
operovaných) ani pozdního (3 z 52 operovaných)
krvácení.
2.8. Roční období
Porovnávali jsme krvácení u pacientů operovaných v letních
měsících, tzn. červnu, červenci a srpnu, s krvácením u pacientů operovaných v ostatních měsících roku. Nebyl
prokázán statisticky signifikantní vzestup pooperačního
krvácení v letních měsících (p=0,047), kdy bylo zaznamenáno krvácení u 37 (10,2 %) a významné krvácení u 4 (1,1 %)
z 361 operovaných pacientů.
2.9. Akutní infekce
Mezi pacienty s akutní pooperační infekcí byli zařazeni ti pacienti, u kterých se vyskytly pooperační febrilie. U těchto pacientů nebyl zaznamenán vzestup pooperačního krvácení, které bylo pozorováno u 3 (8,1 %) a významné krvácení u 1 (2,7 %)
z 37 pacientů s pooperačními febriliemi.
2.10. Hemokoagulace
Všichni pacienti, kteří ve sledovaném období podstoupili
tonzilektomii, měli vyšetření vnitřní i zevní koagulační kaskády v normě, proto tento faktor jsme v našem souboru nepovažovali za významný.
Přehled faktorů statisticky významně ovlivňujících riziko pooperačního krvácení je uveden v tabulce č. 1.
Value
Prob
(Pearson Chi-square)
(Pearson Chi-square)
Harmonický skalpel
(časné krvácení)
Věk
3,92
0,048
10,07
0,005
17,67
<0,00005
Lokální anestezie
Klička
5,61
0,018
Reziduum
8,52
0,004
8,83
0,003
Peritonzilární absces
(pozdní krvácení
při operacích a froid)
Tab. č. 1: Statisticky významné faktory ovlivňující krvácení
po tonzilektomii
Diskuse
Krvácení patří mezi nejčastější komplikace tonzilektomie.
Bylo již publikováno mnoho studií sledujících krvácení po
tonzilektomii. Většinou jsou studie zaměřené na operační
23
techniku a její vliv na pooperační krvácení. Pokud je
prováděna tonzilektomie intrakapsulárně, některé studie hovoří o snížení rizika pooperačního krvácení (7, 14). U extrakapsulárních tonzilektomií zaváděním nových nástrojů
(laser, argon-plasma koagulace, harmonický skalpel, koblace) jsou sníženy peroperační krevní ztráty, avšak riziko pooperačního, především pozdního krvácení významněji sníženo není (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11).
V literatuře se pohybuje procento pooperačního krvácení
v poměrně širokém rozmezí, nejčastěji 2 – 15 % (14, 15, 16,
17, 18, 19), ale některé studie na podkladě dotazníkových
akcí uvádějí pooperační krvácení až u 40 % (20). Tyto významné rozdíly jsou pravděpodobně dány odlišnými kritérii,
kdy již považovat krvácení za významné. Většina krvácení po
tonzilektomii je drobná, spontánně ustává bez jakéhokoli
ošetření a na pracovištích s krátkodobou hospitalizací po
tonzilektomii pak tito pacienti unikají pozornosti lékařů. Na
naší klinice hospitalizujeme pacienty zpravidla 5 dnů po
tonzilektomii a jsou zaznamenávány do dokumentace veškeré známky krvácení. Proto jsme si mohli zvolit velmi přísná
kritéria a do studie zařadit i krvácení drobné, nevýznamné,
které spontánně ustalo bez lékařského ošetření.
Častěji jsme zaznamenali drobné krvácení (10 %) než krvácení významné (3,9 %). Většinou šlo o pacienty s nálezem
krevního koagula v tonzilárním lůžku první pooperační den,
bez jakýchkoli dalších známek krvácení.
Od zavedení nové operační techniky s použitím harmonického skalpelu jsme si slibovali nejen významné snížení peroperačního krvácení, ale také krvácení pooperačního. Autoři
zabývající se operacemi patrových tonzil harmonickým
skalpelem většinou neprokazují významnější redukci pooperačního krvácení (6, 7, 9, 10, 11), jen výjimečně je referováno
o nižším riziku pooperačního krvácení (8). V našem souboru
jsme prokázali, že tato operační technika sice statisticky významně redukuje časné pooperační krvácení, avšak pozdní
krvácení se vyskytuje stejně často jako u jiných operačních
technik. Poměrně vysoké procento pozdního pooperačního
krvácení může být ovlivněno malými zkušenostmi s touto
technikou ve sledovaném období. Během druhého roku
užívání harmonického skalpelu došlo již ke zjevnému poklesu pozdního krvácení, což svědčí o významu zkušeností operatéra s touto technikou.
Tato studie prokázala také vliv některých dalších faktorů
(23). Bylo prokázáno statisticky významně častější krvácení
u dospělých ve srovnání s dětmi mladšími 15 let. Vliv
věkového faktoru potvrzují i další studie (18, 21, 22). Tento
fakt nelze vysvětlit častějším operováním dětí v celkové
anestezii, protože v posledních letech již téměř všechny pacienty operujeme v celkové anestezii a i v tomto období
přetrvává vyšší riziko pooperačního krvácení u dospělých pacientů. Věkové rozložení pacientů operovaných harmonickým skalpelem a klasickou technikou bylo rovnoměrné.
2/28/06
7:52 PM
Page 24
24
L. Školoudík, Z. Dufek, J. Vokurka, P. Čelakovský
V našem souboru jsme překvapivě zjistili častější krvácení
u mužů. Tento výsledek je na hranici statistické významnosti. Obdobný závěr byl již v minulosti publikován (17, 22).
Nemáme jednoznačné vysvětlení pro tento fakt. K častějšímu
krvácení u mužů by mohlo vést nedodržování pooperačních
režimových opatření, což by ovlivnilo především pozdní pooperační krvácení. V naší studii byl však prokázán signifikantní vzestup pozdního i časného pooperačního krvácení. Je známý fakt, že muži podstupují tonzilektomii méně
často (1:1,3) než ženy. Můžeme se proto domnívat, že muži
podstupující tonzilektomii mají již větší změny na tonzilách
a stoupá relativní četnost peritonzilárních abscesů v anamnéze, což by mohlo vést k častějšímu pooperačnímu krvácení.
U pacientů operovaných v lokální anestezii statisticky významně roste riziko časného pooperačního krvácení. To pravděpodobně souvisí s možností důslednějšího stavění peroperačního krvácení u pacientů v celkové anestezii.
Naše studie nepotvrdila menší riziko krvácení, pokud byla
použita ke stavění krvácení ligatura. Riziko časného pooperačního krvácení vzrostlo u pacientů, u kterých byla použita
k uskřinutí dolního pólu tonzily klička, což ale může souviset
s častějším používáním kličky u operací v lokální anestezii.
U pacientů operovaných pro peritonzilární absces „za studena“ statisticky signifikantně roste riziko pozdního pooperačního krvácení. Při tonzilektomiích pro peritonzilární absces operovaný „za vlažna“ roste mírně, statisticky nevýznamně četnost časného pooperačního krvácení. Při operacích
„za horka“, to znamená bez předchozí incize a drenáže abscesu, nedochází k častějšímu pooperačnímu krvácení.
Pacienti s peritonzilárním abscesem v anamneze byli operováni klasickou technikou i harmonickým skalpelem, rozložení bylo v obou skupinách rovnoměrné.
Ponechání rezidua tonzilární tkáně vedlo ke statisticky signifikantnímu vzestupu rizika pooperačního krvácení, proto je
nutná důsledná preparace především v oblasti dolního pólu
tonzily, kde nejčastěji k ponechání rezidua tonzilární tkáně
dochází.
Vliv ročního období, pooperační infekce či vliv operatéra
nebyl statisticky signifikantní.
Závěr
Tonzilektomie je i přes rozvoj operační techniky a zavedení
nových nástrojů stále zatížena rizikem pooperačního krvácení.
Od zavedení harmonického skalpelu do chirurgie patrových
tonzil si operatéři slibovali snížení nejen peroperačního, ale
i pooperačního krvácení. Tato technika umožňuje operovat
jen s minimálním krvácením během výkonu. Studie prokázala statisticky signifikantní snížení rizika časného pooperačního krvácení, avšak pozdní pooperační krvácení touto technikou významněji ovlivněno není.
Z dalších sledovaných faktorů byl prokázán vliv věku pacienta, peritonzilárního abscesu v anamnéze, typu anestezie,
ponechání rezidua tonzilární tkáně a použití kličky k uskřinutí dolního pólu tonzily na pooperační krvácení. Některé
rizikové faktory pro pooperační krvácení ovlivnit nemůžeme
(např. věk či pohlaví pacienta), jiné se můžeme pokusit
ovlivnit např. změnou operační techniky či důslednou
preparací dolního pólu tonzily.
Doposud nebyla použita pro tonzilektomii technika, která by
dokázala zcela zamezit pooperačnímu krvácení. Krvácení po
tonzilektomii zůstává stále aktuálním problémem, který nutí
operatéry zavádět nové techniky ke snížení rizika krvácení.
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
Belloso, A., Chidambaram, A., Morar, P., Timms, M. S.: Coblation
tonsillectomy versus dissection tonsillectomy: postoperative hemorrhage.
Laryngoscope. 2003 Nov, 113, s. 2010-2013.
Bergler, W., Huber, K., Hammerschmitt ,N., Hormann, K.: Tonsillectomy
with argon plasma coagulation:evalution of pain and hemorrhage.
Laryngoscope. 2001 Aug., 111(8), s. 1423-1429.
Jackel, M. C., Petzold, S., Dimmer, V., Mall, G., Reck, R.: Tonsillectomy
by CO2 laser microsurgery – an analysis of clinical and morphological
data. HNO. 2003 Aug, 51 (8), s. 634-639.
Noon, A. P., Hargreaves, S.: Increased post-operative haemorrhage seen in
adult coblation tonsillectomy. J Laryngol Otol. 2003 Sep, 117 (9), s. 704-6.
Skinner, L. J., Colreavy, M. P., Lang, E., O Hare, B., Charles, D .A., Timon,
C. I.: Randomized controlled trial comparing argon plasma coagulation
tonsillectomy with conventional techniques. J Laryngol Otol. 2003 Apr,
117 (4), s. 298-301.
6.
Walker, R. A., Syed, Z. A.: Harmonic scalpel tonsillectomy versus
electrocautery tonsillectomy: a comparatice pilot study. Otolaryngol Haed
Neck Surg. 2001 Nov, 125 (5), s. 449-455.
7. Shinhar, S., Scotch, B. M., Belenky, W., Madgy, D., Haupert, M.:Harmonic
scalpel tonsillectomy versus hot electrocautery and cold dissection: an
objective comparison. Ear Nose Throat J. 2004 Oct, 83 (10), s.712-5.
8. Potts, K. L., Augenstein, A., Goldman, J. L.: A parallel group analysis of
tonsillectomy using the harmonic scalpel vs electrocautery. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Jan, 131 (1), s. 49-51.
9. Morgenstein, S. A., Jacobs, H. K., Brusca, P. A., Consiglio, A. R., Donzelli,
J., Jakubiec, J. A., Donat, T. L.: A comparison of tonsillectomy with the
harmonic scalpel versus electrocautery. Otolaryngol Haed Neck Surg. 2002
Oct, 127 (4), s. 333-8.
10. Willging, J. P., Wiatrak, B. J.: Harmonic scalpel tonsillectomy in children:
a randomized prospective study. Otolaryngol Haed Neck Surg. 2003 Mar,
2/28/06
7:52 PM
Page 25
25
128 (3), s. 318-25.
11. Collison, P. J., Weiner, R.: Harmonic scalpel versus conventional
tonsillectomy: a double-blind clinical trial. Ear Nose throat J. 2004 Oct, 83
(10), s. 707-10.
12. Koltai, P. J., Solares, C. A., Mascha, E. J., Xu, M.: Intracapsular partial
tonsillectomy for tonsillar hypertropgy in children. Laryngoscope. 2002
Aug, 112 (8), s. 17-19.
13. Sorin, A., Bent, J. P., April, M. M., Ward, R. F.: Complications of
microdebrider-assisted powered intracapsular tonsillectomy ant
adenoideactomy. Laryngoscope. 2004 Feb, 114 (2), s. 297-300.
14. Hopkins, C., Geyer, M., Topham, J.: Post-tonsillectomy haemorrhage: a 7years retrospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Sep, 260 (8),
s. 454-455.
15. Klimák, P., Lischkeová, B., Astl, J., Kuchynková, Z.: Komplikace po
tonzilektomii. Otorinolaryng.a Foniat. (Prague), 49, 2000, č. 1, s. 25-28.
16. Krishna, P., Lee, D.: Post-tonsillectomy bleeding: a meta-analysis.
Laryngoscope. 2001 Aug, 111 (8), s. 1358-1361.
17. Kristensen, S. Tveteras, K.: Post tonsillectomy haemorrhage.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
A retrospective study of 1150 operations. Clin Otolaryngol. 1984 Dec, 9
(6), s. 347-350.
Myssiorek, D., Alvi, A.: Post.tonsillectomy hemorrhage: an assessment od
risk factor. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1996 Sep, 37 (1), s. 35-43.
Rous, J., Sakař, R.: Tonzilektomie a její komplikace. Otorinolaryng.a
Foniat. (Prague), 46, 1997, č. 1, s. 25-32.
Evans, A. S., Khan, A. M., Young, D., Adamson, R.: Assessment of
secondary haemorrhage rates following adult tonsillectomy – a telephone
survey and literature review. Clin Otolaryngol. 2003, Dec, 28 (6), s. 489491.
Windfuhr, J. P., Chen, Y. S.: Hemorrhage folloeing pediatric tonsillectomy
before poberty. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001 May 11, 58 (3), s.197204.
Windfuhr, J. P., Chen, Y. S.: Incidence of post-tonsillectomy hemorrhage
in children and adults: a study of 4,848 patients. Ear Nose Throat J. 2002
Sep, 81 (9), s. 626-632.
Školoudík, L., Dufek, Z., Vokurka, J., Čelakovský, P.: Krvácení po
tonzilektomii. Otorinolaryng.a Foniat.(Prague), 54, 2005, č. 1, s. 42-46.
MUDr. Lukáš Školoudík
Klinika ušní, nosní, krční FN
500 05 Hradec Králové
Česká republika
CHOR_HK_3/05_410-dotaznik(26-33)
2/23/06
7:15 AM
Str. 26
26
Overenie účinnosti skríningu sluchu novorodencov dotazníkom
LittlEars
Z. Kabátová, O. Profant, M. Profant,
M. Groma
Evaluation of the newborn hearing screening
efficacy by the questionnaire LittlEars
I. ORL klinika LFUK Bratislava
Súhrn
Summary
Univerzálny skríning sluchu pomocou objektívnej metódy sa
postupne zavádza v mnohých štátoch. Dnes už nie sú žiadne
pochybnosti o jeho účinnosti a senzitivite. U detí, ktoré nesplnili skríningové kritériá, umožňuje včasnú diagnostiku a intervenciu.
Cieľom práce je zistiť, či sa u detí, ktoré boli po narodení vyšetrené pomocou OAE a nebolo u nich vyslovené podozrenie na
poruchu sluchu, v ďalšom vývoji nezistila porucha sluchu.
Materiál a metódy: Od roku 1997 sa u všetkých novorodencov narodených v pôrodnici FNsP v Bratislave vyšetril sluch
pomocou TEOAE (Tranzientné evokované otoakustické emisie). Dotazník na hodnotenie sluchových a rečových schopností (LITTLEARS) sme zaslali 2082 rodičom detí vo veku
do 2 rokov. Vyplnený dotazník vrátilo 980 rodičov. Deti,
ktorých rodičia vyplnili dotazník, sme rozdelili do 23 vekových skupín a v každej skupine sa na základe počtu získaných bodov vypočítala očakávaná hodnota (priemerná)
a minimálna hodnota. Deti, ktoré nedosiahli potrebný počet
bodov vzhľadom k svojmu veku, sme ďalej audiologicky
vyšetrili.
Výsledky: Na základe odpovedí rodičov v dotazníku až 17 detí nedosiahlo potrebný počet bodov (8 detí skórovalo pod minimálnou hranicou, 9 detí malo hraničný počet bodov). Všetkých sme pozvali na ďalšie vyšetrenie. Sedem rodičov ho
odmietlo, u 4 detí sa potvrdil normálny sluch, u dvoch detí sa
diagnostikovala prevodová porucha sluchu, u jedného obojstranná hluchota a u jedného dieťaťa centrálna porucha sluchu.
Záver: Žiaden univerzálny skríning nezabráni tomu, aby sa
neobjavili jedinci s ťažkou poruchou sluchu, ktorí úspešne
absolvovali univerzálny skríning. U nich sa porucha sluchu
vyvinie v postskríningovom období alebo skríning poskytol
falošne negatívny výsledok. Je treba stanoviť zoznam diagnóz, pri ktorých treba bezpodmienečne vyšetriť sluch dieťaťa
a predísť oneskorenej diagnóze ťažkého poškodenia sluchu.
Universal hearing screening is gradually introduced in many
countries. There is no doubt on its effectivity and sensitivity.
It enables early diagnosis and intervention in children that
did not fulfill the criteria. The goal of this paper is to evaluate hearing in children that have passed the screening as
hearing newborns.
Material and methods: All newborns delivered in our hospital are systematically screened for hearing since 1997 by
TEAOE. The questionnaire LittlEars to evaluate hearing and
speech abilities has been sent to 2082 parents of children from
the age of 2. From this series 980 parents have returned the
questionnaire. All these children were divided to 23 groups
according their age. In each age group the average and minimal value was determinate. Children that have not reached
this interval were invited for the audiological follow up.
Results: According to the questionnaire evaluation 17 children have not reached the age related number of points (8 children under the minimal value, 9 at the level of minimal value).
From these series parents of 7 children refused the audiological testing. In 4 children the normal hearing was audiologically confirmed, in 2 children conductive hearing loss was
diagnosed, in one child bilateral deafness was discovered and
in another child central deafness was found out.
Conclusion: In any universal hearing screening there will be
individuals with severe hearing loss in the post screening period that had passed screening. The hearing loss may develop
in the post screening period or the screening gave the false
positive result. There is a need to set the list of diagnosis in
which the hearing evaluation will be compulsory to discover
the severe hearing loss in early childhood.
Kľúčové slová: skríning sluchu, hluchota, otoakustické emisie, dotazník LittlEars
Key words: hearing screening, deafness, otoacoustic emissions, questionnair LittlEars
2/23/06
7:15 AM
Str. 27
27
Overenie účinnosti skríningu sluchu novorodencov dotazníkom LittlEars
Úvod
Za posledných 20 rokov sa výrazne skrátil čas potrebný na
stanovenie diagnózy vrodenej ťažkej poruchy sluchu. Kým
v minulosti nebolo výnimkou vysloviť podozrenie na poruchu sluchu u detí vo veku 3-5 rokov, dnes sa situácia radikálne mení najmä vďaka skríningu sluchu novorodencov.
Súčasná formula 1 – 3 – 6 si stanovuje za cieľ vysloviť
podozrenie na poškodenie sluchu do 1 mesiaca po narodení.
Miera poškodenia by sa mala, čo možno najpresnejšie, stanoviť vo veku 3 mesiacov a vo veku 6 mesiacov by dieťa malo dostať naslúchadlo (Stellmachowicz, 2000). V súčasnosti
je na Slovensku stále zodpovedný za odhalenie poruchy sluchu pediater, ktorý má orientačne vyšetriť sluch pri návšteve
novorodenca a dojčaťa. Tieto subjektívne behaviorálne
metódy vyšetrenia sluchu vedú často k prehliadnutiu diskrétnych znakov poškodenia sluchu, čo má za následok oneskorenú diagnózu a intervenciu. Neskorá intervencia znamená
spomalenie (ba niekedy až zastavenie) vývoja sluchu a reči.
Univerzálny skríning sluchu novorodencov rieši tieto problémy. Nie je to však absolútna zbraň proti následkom hluchoty malých detí. Aj tento postup môže prinášať chyby
a omyly. Neodhalenie vrodenej poruchy sluchu, prípadne
poškodenie sluchu vo včasnom postskríningovom období
znamená nielen problém daného jedinca a jeho rodiny, ale aj
ekonomickú záťaž spoločnosti na riešenie následkov týchto
problémov.
V našej práci sme sa chceli zamerať práve na spoľahlivosť
skríningu a spôsoby odhaľovania poškodenia sluchu
u malých detí, ktoré boli novorodeneckým skríningom sluchu
pomocou vyšetrenia otoakustických emisií vyhodnotené ako
počujúci jedinci. Napriek objektívnosti a pomernej presnosti
tejto metódy existujú situácie, kedy sa neskôr u dieťaťa identifikuje porucha sluchu:
– skríning je negatívny, ale napriek tomu je u novorodenca
porucha sluchu (falošne negatívny výsledok vyšetrenia)
– skríning je negatívny, u novorodenca sa porucha sluchu v čase
vyšetrenia nenachádza, ale vznikne v období po vyšetrení
Prvý prípad (negativita skríningu a zároveň porucha sluchu)
môže nastať v prípade retrokochleárnej alebo centrálnej
poruchy sluchu (neuropatia sluchového nervu, poškodenie
sluchových jadier, poškodenie mozgového centra). To znamená, že vnútorné ucho, resp. vonkajšie vláskové bunky síce
odpovedajú na zvukový podnet, ale signál sa ďalej nešíri nervovými vláknami do mozgu.
Druhý prípad býva najčastejšie spôsobený závažnou
chorobou v novorodeneckom období (dieťa je počas skríningu ešte zdravé), ktorej dôsledok môže byť trvalé závažné
poškodenie sluchu. Porucha sluchu sa u týchto detí môže
vyvinúť z rozličných dôvodov, ako následok infekčnej choroby, po meningitíde, encefalitíde, úraze, liečbe ototoxickými
liekmi, alebo pri progresii miernej poruchy sluchu. V takýchto prípadoch sa dieťa berie ako počujúce a na poruchu sluchu
sa začne myslieť až v neskoršom období, keď dieťa nereaguje na zvukové podnety, alebo zaostáva vo svojom psychomotorickom vývoji. Takto vzniknutá niekedy ťažká porucha sluchu môže byť z hľadiska vývoja dieťaťa rovnako závažný
problém ako vrodená hluchota, ba dnes ešte závažnejší, pretože vrodenú hluchotu vyhľadávame, kým vzniknutá porucha
sluchu prekvapí rodinu a okolie a môže ostať dlho nespozorovaná, čo vedie k neskorej intervencii.
Cieľom práce je overenie spoľahlivosti univerzálneho skríningu sluchu novorodencov v praxi. Na základe tejto požiadavky sa adaptovala slovenská verzia dotazníku LittlEars,
ktorý umožňuje hodnotiť vývoj sluchu u dieťaťa vo veku od 0.
do 24. mesiaca. Odpovede na jednoduché otázky ilustrujú
sluchový a rečový vývoj dieťaťa, ktorý možno porovnať
s očakávaným sluchovo-rečovým vekom počujúceho dieťaťa.
Analýzou dotazníka možno usúdiť, či dieťa počuje primerane,
alebo možno u neho predpokladať poruchu sluchu. Analýzou
počtu detí s poruchou sluchu možno stanoviť spoľahlivosť
skríningu, určiť u koľkých detí sa vyvinula porucha sluchu po
narodení a stanoviť najčastejšie príčiny takejto poruchy
sluchu.
Materiál a metódy
Na I. Otorinolaryngologickej klinike LFUK, FN a SZU
v Bratislave sa od roku 1997 vyšetruje sluch všetkých
novorodencov pomocou tranzientne evokovaných otoakustic-
2/23/06
7:15 AM
Str. 28
28
Z. Kabátová, O. Profant, M. Profant, M. Groma
Obr. č. 1: Záznam TEOAE u počujúceho novorodenca
Graf. č. 1: Počet detí v jednotlivých vekových kategóriách
kých emisií (TEOAE). Rodičia detí, ktoré boli po prepustení
z pôrodnice vyšetrené pomocou TEOAE a splnili skríningové
kritériá (čím sa u nich vylúčilo podozrenie na poruchu
sluchu), hodnotili sluch svojich detí pomocou dotazníka.
Na vyšetrenie TEOAE sa používal otodynamický analyzátor
Otodynamic ILO 92, novorodenci sa vyšetrovali vo veku
5-27 dní. Dieťa prešlo úspešne skríningovým vyšetrením, ak
sa zistila najmenej 60 % reprodukovateľnosť odpovedí
(vysoká korelácia medzi 2 záznamami A-B) a intenzita
odpovede bola viac ako 3 dB najmenej na 3 frekvenciách
1500–2500–3500 Hz alebo viac ako 70 % reprodukovateľnosť na 3 frekvenciách vedľa seba (obr. č. 1).
Rodičom týchto detí (celkový počet 2082) vo veku 0-23
mesiacov (priemerný vek 13,0 mesiacov) sa zaslal dotazník
na pozorovanie sluchového správania a hodnotenie sluchových a rečových schopností detí mladších ako 2 roky
(príloha č. 1). Sluchové správanie sa definuje ako všetky
druhy správania, ktoré možno pozorovať ako odpovede na
rôzne zvukové a rečové podnety. V dotazníku je 35 otázok
zoradených podľa náročnosti. Prvých 17 otázok je zameraných na zistenie, či dieťa na rôzne zvuky – hudbu, hlas reaguje zvýšením pozornosti, otáčaním sa za zvukom, či
zvuky detekuje a diskriminuje. V ďalších 10 otázkach sa
zisťuje, či je dieťa schopné zvuky identifikovať. Najnáročnejšie otázky (28-35) sa nezaoberajú primárne sluchovými
schopnosťami, ale expresívnym správaním a rozvojom
rečových schopností. Dotazník umožňuje hodnotiť vývoj sluchových schopností vo vzťahu k veku dieťaťa (tab. č. 1).
Vyplnený dotazník vrátilo 980 rodičov. V dotazníku bol uvedený vek dieťaťa v čase sledovania vývoja a počet dosiahnutých bodov. Počet detí v jednotlivých vekových kategóriách ukazuje graf č. 1.
Graf. č. 2: Očakávané a minimálne hodnoty v jednotlivých
vekových kategóriách
Graf. č. 3: Počet detí v jednotlivých vekových kategóriách, ktoré
nedosiahli minimálnu hranicu
2/23/06
7:15 AM
Str. 29
29
Sluchová reakcia
Odpoveď
Príklad
1
Reaguje vaše dieťa, keď počuje známy hlas?
áno nie
Usmieva sa; obzerá sa; vokalizuje
2
Spozornie vaše dieťa, keď niekto hovorí?
áno nie
Započúva sa; čaká a počúva;
dlhšie sa zapozerá na hovoriaceho
3
Keď niekto hovorí, otáča dieťa hlavu k hovoriacemu?
4
Prejavuje vaše dieťa záujem o hračky,
áno nie
ktoré produkujú zvuky alebo hudbu?
áno nie
5
Keď hovorí niekto, koho dieťa nevidí: hľadá hovoriaceho?
áno nie
6
Počúva dieťa, keď je zapnuté rádio,
Napr. rapkáč, pískacie hračky
pustené CD alebo kazetový prehrávač?
áno nie
Započúva sa: otáča sa; spozornie; smeje sa, „pospevuje si“
7
Reaguje vaše dieťa aj na zvuky z väčšej vzdielenosti:
áno nie
Napr. keď na neho zavolajú hlasno z inej miestnosti
8
Upokojí sa plačúce dieťa, keď sa mu prihovárate
bez toho, aby vás videlo?
áno nie
Keď sa ho pokúšate utíšiť nežným
hlasom alebo piesňou – bez toho, aby vás videlo
9
Vystraší sa vaše dieťa, keď počuje nahnevený hlas?
áno nie
Napr. zosmutnie, začína plakať
10
Sú pre vaše dieťa významné „akustické rituály“?
áno nie
Hracie skrinky na kľúčik pred spaním, uspávanky, napúšťanie
11
Vyhľadáva a nachádza vaše dieťa zdroje zvuku,
vody do vane
ktoré sa nachádzajú vľavo, vpravo od neho alebo za ním?
áno nie
Poviete alebo zakričíte niečo, šteká pes a pod., dieťa to
vyhľadá
12
Počúva dieťa na svoje meno?
13
Vyhľadáva a nachádza vaše dieťa zvuky,
ktoré sa nachádzajú nad alebo pod ním?
14
áno nie
áno nie
Nástenné hodiny, alebo niečo, čo padlo na zem
Keď je dieťa smutné alebo mrzuté, dokáže ho upokojiť
alebo ovplyvniť jeho náladu hudba?
áno nie
15
Dokáže vaše dieťa rozoznať, že v telefóne niekto hovorí?
áno nie
16
Reaguje Vaše dieťa rytmickými pohybmi na hudbu?
áno nie
Dieťa na hudbu z rádia pohybuje rukami, nohami a pod.
17
Vie vaše dieťa, že určité zvuky patria
k určitým predmetom alebo udalostiam?
áno nie
Dieťa počúva hluk lietadla, pozerá sa na oblohu,
Reaguje vaše dieťa na krátke a jednoduché vyjadrenia?
áno nie
„Stoj!“; „fuj!“; „čakaj!“; „počúvaj!“
áno nie
Silne zdôraznené „nie, nie!“ – hoci vás nevidí(!) – vykazuje
Pozná dieťa mená a označenia rodinných príslušníkov?
áno nie
Kde je .... otec, mama, Ferko, ...
Keď zatelefonuje babka, otec,
dieťa chce počúvať a „počúva“
počuje autoalarm a pozrie sa na cestu
18
19
Reaguje vaše dieťa na „Nie!“ prerušením činnosti,
ktorú práve vykonáva?
účinok
20
21
Vydáva vaše dieťa hlásky, keď je k tomu vyzvané?
áno nie
„Aáá“, „uúú“, „iíí“
22
Reaguje vaše dieťa na jednoduché príkazy?
áno nie
„Poď sem!“; „Vyzuj si topánky!“
23
Rozumie jednoduchým otázkam?
áno nie
„Kde máš oko?“; „Kde je otec?“
24
Prinesie vaše dieťa na požiadanie predmety?
áno nie
„Dones mi loptu!“ a pod..
25
Opakuje vaše dieťa hlásky alebo slová,
áno nie
„Povedz: Hav-hav“; „Povedz: A-u-t-o“
ktoré mu predhovoríte?
26
Napodobňuje vaše dieťa zvuky hračiek?
áno nie
27
Vie dieťa, že určité zvuky patria k určitým zvieratám?
áno nie
„vŕŕŕ“ na auto, „múú“ na kravu
Napr. hav = pes; mňau = mačka; kikirikííí = kohút
2/23/06
7:15 AM
Str. 30
30
28
Skúša dieťa napodobňovať zvuky okolitého prostredia?
áno nie
Napr. zvuky zvierat, zvuky domácich spotrebičov,
siréna policajného auta
29
Vie vaše dieťa správne opakovať sled krátkych
áno nie
„la-la-lá-la“
z viacerých predmetov, keď ho k tomu vyzvete?
áno nie
Hráte sa s drevenými zvieratkami a pýtate sa na koníka; hráte
Skúša vaše dieťa hlasom sprevádzať pieseň, ktorú počúva
áno nie
32
Povie vaše dieťa určité slová, keď ho k tomu vyzvete?
áno nie
„Povedz babke: Haló“
33
Má vaše dieťa rado, keď mu predčítavate?
áno nie
Z knižky alebo obrázkovej knihy
34
Vykoná vaše dieťa zložitejšie formulované príkazy?
áno nie
„Vyzuj si topánky a poď sem!“
35
Pokúša sa vaše dieťa pospevovať známe piesne?
áno nie
Detské piesne, popevky
alebo dlhých slabík, ktoré mu predhovoríte?
30
Vie vaše dieťa vybrať správny predmet
sa s farebnými guličkami a pýtate sa na červenú guľôčku
31
Napr. detské pesničky
Celkové skóre = súčet všetkých odpovedí „áno“
Tab. č. 1: Dotazník hodnotiaci sluchové a rečové schopnosti dieťaťa podľa veku
Rizikový faktor
Rizikoví novorodenci (N=980)
výskyt vrodenej poruchy sluchu v rodine
14
intrauterinná infekcia (cytomegalovírus, rubeola, herpes, toxoplazmóza, chrípka)
12
pôrodná hmotnosť pod 1500 g
5
sérová hyperbilirubinémia vyžadujúca výmenu krvi a/alebo fototerapiu
57
ototoxické lieky (aminoglykozidy)
12
Apgar skóre 0-4/ 1min alebo 0-6/ 5 min ventilácia 5 dní a viac
17
kraniofaciálne malformácie vrátane vývojových porúch ušnice a zvukovodu
2
znaky syndrómových chorôb, ktoré zahŕňajú poruchu sluchu prevodového alebo percepčného typu
0
Tab. č. 2: Výskyt rizikových faktorov
Deti sme na základe prítomnosti rizikového faktora pre
poruchu sluchu rozdelili do dvoch skupín:
1. rizikoví novorodenci z hľadiska poruchy sluchu (prítomný
je aspoň 1 rizikový faktor) (N=102, priemerná pôrodná
hmotnosť 3185,4 g, priemerný gestačný vek 38,6 týždňa,
priemerný vek v čase vyšetrenia 14,1 mesiacov). Medzi
najčastejšie rizikové faktory v našom súbore patrí sérová
hyperbilirubinémia vyžadujúca výmenu krvi a/alebo
fototerapiu (novorodencov) a hypoxia novorodenca po narodení (detí) (tab. č. 2).
2. nerizikoví novorodenci (nie je prítomný ani jeden rizikový
faktor) (N=878, priemerná pôrodná hmotnosť 3418,4 g
a priemerný gestačný vek 39,3 týždňa, priemerný vek
v čase vyšetrenia 12,7 mesiaca).
Ďalej sa deti rozdelili na základe veku do 23 skupín. Pre
každú vekovú kategóriu sa vypočítala priemerná (očakávaná)
hodnota, ktorú deti v danom veku dosiahli, štandardné odchýlky a minimálne hodnoty (rozdiel priemernej hodnoty
a štandardnej odchýlky). Výsledkom je tabuľka č. 3, ktorou
možno hodnotiť sluchové schopnosti malých detí podľa veku.
Deti, ktoré minimálnu hodnotu nedosiahli, sme pozvali na
kontrolné vyšetrenie (pohovor s rodičom, audiologické vyšetrenie).
Výsledky
V skupine 980 detí rozdelených do 23 skupín podľa veku sa
vyhodnotili priemerné (očakávané) a minimálne hodnoty
v jednotlivých vekových kategóriách (graf č. 2).
U každého dieťaťa sa porovnala minimálna hodnota v jeho
vekovej kategórii s dosiahnutým počtom bodov. Deväť detí
dosiahlo hraničnú minimálnu hodnotu a u 8 detí sa zistilo, že
dotazníkovým hodnotením nedosiahli ani minimálnu hodnotu. Z nich 3 deti boli z hľadiska poruchy sluchu rizikové (dve
deti boli po narodení liečené Gentamycínom, u jedného
z nich matka v prvom trimestri prekonala chrípkové ochore-
2/23/06
7:15 AM
Str. 31
31
Vek dieťaťa
v mesiacoch
Očakávaná hodota
Minimálna hodnota
(body)
(body)
0 -< 1
3
0
1 -< 2
5
0
2 -< 3
7
1
3 -< 4
9
3
4 -< 5
11
5
5 -< 6
13
7
6 -< 7
15
8
7 -< 8
17
10
8 -< 9
18
12
9 -< 10
20
13
10 -< 11
21
15
11 -< 12
23
16
12 -< 13
24
17
13 -< 14
25
19
14 -< 15
26
20
15 -< 16
27
21
16 -< 17
28
22
17 -< 18
29
23
18 -< 19
30
24
19 -< 20
31
24
20 -< 21
32
25
21 -< 22
32
26
22 -< 23
33
26
23 -< 24
33
27
Tab. č. 3: Hodnotenie sluchových schopností dieťaťa podľa veku
nie, jedno dieťa malo pôrodnú traumu). Zvyšných 14 detí nemalo na základe dostupnej dokumentácie žiadne riziko
poškodenia sluchu.
Na kontrolné vyšetrenie sme pozvali všetkých 17 detí. Rodičia siedmych detí odmietli ďalšie vyšetrenia, nakoľko sú presvedčení, že ich dieťa počuje. Rodičia troch detí nereagovali
na naše pozvanie. U ďalších 11 detí sa zopakovalo vyšetrenie
otoakustických emisií, tympanometrické vyšetrenie, u jedného dieťaťa bolo indikované vyšetrenie ustálených evokovaných potenciálov. Výsledky audiologických vyšetrení sú
v tabuľke č. 4.
U jedného z vyšetrených detí sa potvrdila hluchota periférneho
typu, u jedného dieťaťa s podozrením na centrálnu poruchu
sluchu rodičia odmietli ďalšie vyšetrenie, nakoľko je dieťa sledované neurológom pre vážne poškodenie CNS. U dvoch detí
sa zistila prevodová porucha sluchu a deti sú v starostlivosti
detského otolaryngológa. U siedmych detí sa porucha sluchu
vylúčila. U viacerých z nich sa zistilo oneskorenie rečového
vývoja na základe viacjazyčnej komunikácie v rodine.
Diskusia
Dnes už nie je pochýb o tom, že je potrebný skríning sluchu
všetkých novorodencov objektívnou metódou. Pomáha
v odhaľovaní porúch sluchu vo veľmi včasnom veku. Vďaka
tomu sme schopní týmto deťom pomôcť a ušetriť ich tak od
oneskoreného vývoja reči.
Dôležité je, aby skríning sluchu zasiahol všetkých novorodencov (Glattke, 1997). Diskusie o skríningu rizikových
novorodencov dnes vyvrátili početné štúdie, ktoré dokazujú,
že skríning sluchu zameraný iba na rizikových novorodencov
už vo svojej podstate identifikuje iba 50 % detí s poruchou sluchu, kým ostatných 50 % ostáva na klasickú diagnostiku
v neskoršom veku (Culpepper, 1997). Dnes sa akceptoval európsky konsenzus, ktorý jednoznačne odporúča univerzálny
skríning sluchu novorodencov (Lin et al., 2004, Kerschner et
al., 2004, Gracey 2003, Davis et al., 2003, Baroch et al.,
2003). Tento program sa prijal vo väčšine štátov sveta, ostáva už len dôsledne celý projekt realizovať.
Jeden z argumentov pre zavedenie univerzálneho skríningu
sluchu novorodencov je výsledok, ktorý sa zistil pri analýze
etiológie nepočujúcich detí. Na I. ORL klinike LFUK, FN
a SZU v Bratislave sa vyšetrilo 101 prelingválne nepočujúcich detí ako kandidátov na kochleárnu implantáciu. Po pôrode len 24 detí bolo rizikových z hľadiska poruchy sluchu
(prenatálne a peritálne riziká – 23,7 %), 19 detí stratilo sluch
v prelingválnom období po prekonaní choroby (18,8 %),
ostatné deti (57,5 %) boli bez rizika poruchy sluchu. V danom súbore prelingválne nepočujúcich detí dokonca len
necelých 24 % malo riziko poruchy sluchu, u zvyšných 76 %
zdravých detí väčšinou bez iného ochorenia sa nepodarilo
zistiť príčinu hluchoty. U týchto detí by sa podstatne oneskorilo stanovenie diagnózy, ak by sa robil len skríning sluchu
rizikových novorodencov (Kabátová et al, 1999).
Na skríning sluchu sa v súčasnosti najčastejšie využíva metóda zachytávania otoakustických emisií, a to najmä tzv.
tranzientne evokovaných otoakustických emisií (TEOAE)
(Glattke, 1997, Jakubíková, 2000). Touto metódou možno
zachytiť v normálne počujúcom uchu otoakustické emisie
u 99 % ľudí. Napriek tomu, že ide o pomerne citlivú a presnú metódu, vyskytujú sa pri nej falošne pozitívne a falošne
negatívne výsledky. V našom súbore sme pomocou dotazníka na hodnotenie sluchu identifikovali štyri deti, ktoré síce po
narodení splnili skríningové kritériá, ale neskôr sa diagnostikovala porucha sluchu (u jedného sa diagnostikovala obojstranná hluchota, u dvoch sa predpokladá prevodová porucha
sluchu a u ďalšieho centrálna porucha sluchu). Z toho vyplýva, že výsledky skríningu nemožno absolutizovať, poukazujú
na malú skupinu novorodencov, u ktorých možno predpokladať poruchu sluchu a ktorí vyžadujú ďalšie spresnenie diagnózy, prípadne vylúčenie poruchy sluchu. Toto nie je
z hľadiska možných omylov taký závažný problém. Pod-
2/23/06
7:15 AM
Str. 32
32
Počet detí
4
2
1
1
Kontrolné vyš. TEOAE
prítomné
neprítomné
neprítomné
prítomné
Tymp. krivka
A
B
A
A
Reflex m. stap.
87-102 dB
nevýbavný
nevýbavný
92 dB
iné
viacjazyčné prostredie
SSEP
ťažké poškodenie mozgu
Dg.
normálny sluch
prevodová porucha sluchu
hluchota
centrálna porucha sluchu
Tab. č. 4: Audiologické vyšetrenie detí, ktoré nedosiahli minimálny počet bodov
statne závažnejšia situácia nastáva pri falošne negatívnych
nálezoch. Tieto možno odhaliť iba štandardnými metódami,
pričom hrozí oneskorenie diagnózy tak, ako tomu bolo
v minulosti.
Napriek týmto skutočnostiam je univerzálny skríning sluchu
novorodencov meraním otoakustických emisií vhodnou,
pomerne presnou metódou, ktorá v spojení s ďalším vyšetrovaním odhalených novorodencov umožňuje včas diagnostikovať poruchu sluchu u väčšiny detí. Ďalšie spresnenie
je zatiaľ uskutočniteľné len ďalšími doplňujúcimi vyšetreniami. Naskytujú sa viaceré možnosti, napríklad zaviesť dodatočné vyšetrenie systémom ABR, ktoré je objektívnejšie.
Clarke a spol. (2003) porovnávajú tieto dva modely skríningu
v skupine 81 novorodencov bez poruchy sluchu. Prvý model
používa sluchové evokované kmeňové potenciály a druhý
tranzientne evokované otoakustické emisie. Pri ABR prešlo
78 detí z 81 (96,3 %). Pri kombinácii TEOAE a ABR to bolo 74/81 čo je 91,4 %. Pri použití iba systému TEOAE 54/81
(66,7 %), čo znamená príliš vysokú falošnú pozitívnosť
výsledkov pri používaní iba samotného TEOAE. Vzhľadom
k týmto skutočnostiam Európsky konsenzus akceptoval
meranie evokovaných potenciálov ako súčasť inštrumentária
skríningu a odporúča ho využívať ako primárne meranie
u rizikových novorodencov a ako sekundárne meranie u všetkých, ktorí neprešli skríningom.
Európsky konsenzus sa zároveň zaoberá aj časovým harmonogramom ako postupovať pri zistení poruchy sluchu
novorodenca. V optimálnom prípade by sa mala porucha sluchu novorodenca identifikovať do 1 mesiaca veku, do 3 mesiacov veku by sa mala stanoviť miera poškodenia sluchu
a v 6. mesiaci veku by sa malo intervenovať na zaistenie
dostatočného akustického vstupu do rozvíjajúceho sa sluchového centra (Stellmachowicz, 2000).
Naše výsledky ukazujú, že skríning sluchu všetkých novorodencov pomocou TEOAE sa ukázal ako spoľahlivá metóda
vyhľadávania porúch sluchu novorodencov. V celom súbore
novorodencov, u ktorých skríning vylúčil poruchu sluchu,
sa dotazníkovou metódou identifikovali 4 jedinci, u ktorých
sa dokázala porucha sluchu v postskríningovom období. Na
základe anamnézy možno usudzovať, že daná porucha sluchu
u 3 detí vznikla až v postskríningovom období a výsledky
skríningu teda nemožno považovať za falošne negatívne. Napriek spoľahlivosti skríningu vždy bude existovať niekoľko
jedincov, ktorí uniknú identifikácii existujúcej poruchy slu-
chu pri skrínovaní alebo sa porucha sluchu vyvinie v období
po skrínovaní. Z celkového počtu 980 sledovaných detí sa
identifikovali 4 deti s poškodením sluchu, z toho 2 deti s prevodovou poruchou sluchu, jedno dieťa s hluchotou centrálneho typu, 1 dieťa s hluchotou periférneho typu, ktoré je už
dnes po kochleárnej implantácii. Toto nepočujúce dieťa užívalo tesne po narodení gentamycín a v čase skríningu malo
výbavné otoakustické emisie. Je pravdepodobné, že gentamycín spôsobil poškodenie sluchového orgánu s istým
časovým odstupom a progresiou do úplnej hluchoty. V čase,
keď sa rozosielal dotazník, malo dieťa 17 mesiacov a matka –
zdravotná sestra – si uvedomila možné poškodenie sluchu až
pri vyplňovaní dotazníka. Vďaka dotazníkovej akcii sa táto
porucha sluchu odhalila, ale rozhodne nemožno hovoriť
o včas stanovenej diagnóze (aj keď intervencia – kochleárna
implantácia – sa realizovala v priaznivom veku dieťaťa).
Z uvedených údajov jednoznačne vyplýva, že univerzálnym
skríningom sluchu novorodencov sa problém nekončí. Treba
stanoviť okruh diagnóz a poranení, pri ktorých treba bez výnimky opakovane vyšetriť sluch dieťaťa. K takýmto diagnózam
patria všetky choroby liečené ototoxickými liekmi, všetky infekčné, horúčkovité choroby, ktoré môžu mať za následok
poškodenie sluchu (meningitída, parotitída, orchitída, iné
vírusové choroby a pod.), poranenia hlavy s možným poškodením sluchu, akutraumy. Deti s poruchou sluchu v rodine,
prípadne deti s overenou genetickou záťažou patria tiež do
okruhu jedincov vyžadujúcich pravidelné ďalšie sledovanie.
V tejto fáze sledovania už nejde o masívny záchyt, ale o vyhľadávanie jednotlivcov s možným utajeným poškodením
sluchu, čo je úplne iná metodika práce, ako skríningové vyhľadávanie poruchy sluchu. Uvedená štúdia počtom probandov neumožňuje exaktne kvantifikovať špecificitu a senzitivitu skríningu sluchu novorodencov. K týmto číslam sa možno dopracovať až po vyhodnotení sluchu niekoľko desiatok
tisíc detí. Ilustruje však jednoznačne potrebu sledovania
sluchu detí, ktoré úspešne absolvovali skríning.
Záver
Na základe štúdia uvedenej literatúry a vlastnej práce sme
dospeli k nasledovným záverom:
1. Univerzálny skríning sluchu novorodencov znamená zásadný pozitívny obrat vo včasnej diagnóze a riešení ťažkých
vrodených a pre- a perinatálne získaných poškodení sluchu.
2/23/06
7:15 AM
Str. 33
33
2. Skríning sledovaním otoakustických emisií je akceptovateľne spoľahlivá metóda, ktorej chybovosť sa dá korigovať dodatočnými neinvazívnymi vyšetreniami.
3. Žiaden univerzálny skríning nezabráni tomu, aby sa neobjavili jedinci s ťažkou poruchou sluchu, ktorí úspešne absolvovali univerzálny skríning. U nich sa porucha sluchu
vyvinie v postskríningovom období alebo skríning poskytol falošne negatívny výsledok.
4. Je treba stanoviť zoznam diagnóz, pri ktorých treba bezpodmienečne vyšetriť sluch dieťaťa a predísť oneskorenej
diagnóze ťažkého poškodenia sluchu s oneskorenou intervenciou a následne oneskoreným vývojom reči.
Literatúra
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Baroch, K. A.: Universal newborn hearing screening: fine-tuning
the process. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 11, 2003, 6, 12, 424-7.
Clarke, P., Iqbal, M., Mitchell, S.: A comparison of transient-evoked
otoacoustic emissions and automated auditory brainstem responses for predischarge neonatal hearing screening. Int J Audiol., 42, 2003, 8, 12, 443-7.
Culpepper, B. N.: Neonatal Screening via Evoked Otoacustic Emissions.
In: Robinette M.S., Glattke T.J.: Otoacustic Emissions Clinical
Applications. Thieme, Stuttgart, New York, 1997, 233-270.
Davis, A., Hind, S.: The newborn hearing screening programme in
England. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 67 Suppl 1, 2003, 12, 193-6.
Glattke, T. J., Robinette, M. S.: Transient Evoked Otoacustic Emissions. In:
Robinette M.S., Glattke T.J.: Otoacustic Emissions Clinical Applications.
Thieme, Stuttgart, New York, 1997, 63-82.
Gracey, K.: Current concepts in universal newborn hearing screening and
early hearing detection and intervention programs. Adv Neonatal Care.
3, 2003, 6, 12, 308-17.
Práca je súčasťou riešenia grantovej úlohy
VEGA č. 1/0542/03.
7.
Jakubíková, J.: Clinical Applications of Otoacustic Emissions in Newborn
Screening, 4th EUFOS, Berlin, 2000, Monduzzi Editore, 29-33.
8. Kabátová, Z., Profant, M., Pospíšilová, Z., Mračnová, D.: Objektívne
vyšetrenie sluchu novorodencov pomocou otoakustických emisií. Brat.
Lek. Listy, Vol. 100, 1999, 11, 601.
9. Kerschner, J. E., Meurer, J. R., Conway, A. E., Fleischfresser, S., Cowell,
M. H., Seeliger, E., George, V.: Voluntary progress toward universal
newborn hearing screening. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 68, 2004, 2,
165-74.
10. Lin, CY, Huang, CY, Lin, CY, Lin, YH, Wu, JL.: Community-based
newborn hearing screening program in Taiwan. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 68, 2004, 2, 185-9.
11. Stelmachowicz, P. G.: Amplifications for infants, International Conference
on Newborn hearing screening, Diagnosis and Intervention. Book of
Abstracts, Milan, 2000, s 32.
MUDr. Zuzana Kabátová
I. ORL klinika FNsP
pracovisko 3 v Petržalke, Antolská 11
851 07 Bratislava 5
CHOR_HK_3/05_411-bulik(34-38)
2/23/06
7:16 AM
Str. 34
34
O. Bulik, M. Machálka
Calvarial bone grafts – applications
and harvesting techniques
Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie
FN Brno-Bohunice
Souhrn
Summary
Při rekonstrukcích obličejového skeletu používáme různé
druhy kostních štěpů. Štěpy nejčastěji odebíráme z oblasti
kyčle, žebra a kalvy. Kostní štěpy z kalvy je možno využít
v případech, kde je potřeba získat tenký a zároveň mechanicky pevný materiál. Výhodou těchto štěpů je menší resorpce
ve srovnání se štěpy z jiných oblastí. Nejčastěji se odebírá
zevní kortikalis v parietální oblasti. Odběr je možno provádět
pomocí reciproční pily, Gigliho pilky nebo osteotomu. V práci je popsána technika odběru. Autoři uvádí příklady využití
štěpů z kalvy k rekonstrukci kostěné části nosu, spodiny
očnice a alveolárního výběžku mandibuly.
In the reconstruction of the facial skeleton diverse kinds of
bone grafts are used. The grafts are most frequently harvested from the region of ilium, costa and calvaria. Calvarial
bone grafts are applied if thin but mechanically firm material
at the time is needed. If comparing, they are preferential to
bone grafts from other regions because of the lesser resorption of them. External corticalis in the parietal region is harvested most frequently. The harvest is performed by means of
reciprocal saw, Gigli saw or osteotome. The technique for
bone harvesting is described in this paper. The authors present some examples of calvarial bone grafts used for reconstruction of bony part of the nose, orbital floor and alveolar
process of the mandible.
Klíčová slova: kostní štěp, kalva, rekonstrukce obličejového
skeletu
Key words: bone graft, calvaria, reconstruction of the facial
skeleton
Úvod
které je možno využít na rekonstrukci kostry nosu, přední
stěny čelní dutiny, stěn očnice, augmentace lícní oblasti
a alveolárního výběžku.
Náhrada kosti v oblasti obličeje je důležitou součástí rekonstrukčních operací. Rekonstrukce obličejového skeletu se
provádí u poúrazových deformací. Kostěné štěpy se využívají u korekčních operací některých obličejových anomálií
a rovněž při rekonstrukcích defektů vzniklých po resekcích
pro nádor. Vzhledem k bohatému krevnímu zásobení tkání
obličeje je možno využívat volné kostní štěpy. Při větších
rekonstrukcích jsou vhodné kostní štěpy s cévní stopkou, které jsou součástí osteomyokutánních laloků. K odběrům kostních štěpů se nejčastěji využívá lopata kosti kyčelní a žebro.
Výhodou těchto lokalizací je dostatečné množství kosti. Při
rekonstrukcích menších defektů jsou výhodné štěpy z kalvy.
Zevní kortikalis kalvy poskytuje tenké a pevné kostní štěpy,
Technika odběru štěpu z kalvy
K jednoduchým rekonstrukcím se využívá zevní kortikalis
z parietální oblasti kalvy. Ve spolupráci s neurochirurgem je
možno získat větší kostní štěpy spliting technikou, při které
je nutno provést kraniotomii. Tento postup se používá u některých kraniomaxilárních anomálií a umožňuje odběr větších
částí kosti zejména u dětí. Odebírá se kost v celém rozsahu,
následně se oddělí kostní pilou vnitřní kortikalis od zevní.
Jedna vrstva se použije při rekonstrukci defektu a druhá se
vrací zpátky do místa kraniotomie (1, 2).
CHOR_HK_3/05_411-bulik(34-38)
2/23/06
7:16 AM
Str. 35
35
Obr. č. 1: Odběr štěpu z kalvy za použití Gigliho pilky
Obr. č. 2: Odběr štěpu z kalvy pomocí kostní pily
Pro přístup k parietální části kalvy využíváme modifikovaný
bikoronární řez. Modifikace spočívá ve vlnovitém průběhu
incise, takže následně vzniklá jizva je ve vlasové části méně
viditelná i u kratších vlasů. Po odklopení kožního laloku
v potřebném rozsahu odklopíme šetrně tenké perikranium.
Zakreslíme si předpokládaný rozsah štěpu na parietální kost
v oblasti mimo kostní sutury. K zákresu můžeme použít klasickou uhlíkovou tužku. Odebíráme štěpy obdélníkového tvaru v délce do 5-7 cm a šířce do 1,5-2 cm (obr. č. 3). Čím větší
je štěp, tím je odběr složitější. Pokud potřebujeme větší
množství kosti, je možno odebrat několik proužků zevní kortikalis. Kalva je složená ze dvou vrstev kompakty, mezi nimiž
je vrstva spongiosy.
Podstatou techniky je provedení osteotomie zevní kompakty
v plánovaném rozsahu a oddělení takto vymezeného štěpu ve
vrstvě diploe. Hranice štěpu si určíme odvrtáním kortikalis
až do vrstvy spongiosy. K protnutí kortikalis můžeme použít
kostní vrtáček (střední kulovitý, fisuru nebo Lindenmannův).
Následně odbrousíme část kosti zevně od vymezující osteotomie pro umožnění přístupu do vrstvy spongiosy. Odběr
dokončíme kostním dlátem nebo Gigliho pilkou (obr. č. 1).
K provedení osteotomie můžeme s výhodou využít kostní reciproční pilu, kterou vymezíme hranici štěpu osteotomií kolmou na povrch. Rovněž můžeme provést osteotomii ve vrstvě
spongiosy rovnoběžně s povrchem kalvy, kterou oddělíme
jednotlivé vrstvy kompakty (obr. č. 2) (3, 4). Při použití dláta nebo kostní pily existuje riziko poškození vnitřní kompakty a při nešetrné manipulaci i průnik do intrakrania. Pokud
použijeme Gigliho pilku, toto riziko nehrozí, ale je obtížné
odebrat štěpy dostatečné a stejnoměrné tloušťky.
Po provedení odběru stavíme krvácení bipolární koagulací
nebo kostním voskem. Bikoronární přístup využijeme
zároveň k následné rekonstrukci v oblasti čela, kořene nosu
a orbity. Štěp fixujeme osteosuturami nebo rigidně kostními
dlahami. V poslední době můžeme s výhodou využít resorbovatelné kostní dlahy k fixaci štěpů (5).
Klinický materiál
V následujícím přehledu jsou uvedeny některé klinické příklady využití štěpů z kalvy.
Příklad č. 1
S výhodou využíváme štěpy z kalvy k rekonstrukci kostry nosu. Nos může být poškozený úrazem nebo je potřeba zlepšit
tvar nosu u některých kraniomaxilárních anomálií. Z parietální kosti je možno odebrat tenké a zároveň dostatečně
pevné kostní štěpy, kterými doplníme poškozené nosní
kůstky nebo vytvoříme oporu měkkých části nosu štěpem
ve tvaru „L“, viz obr. č. 4.
Obr. č. 3: Štěp z kalvy větších rozměrů, asi 5 x 1,5cm
CHOR_HK_3/05_411-bulik(34-38)
2/23/06
7:16 AM
Str. 36
36
Obr. č. 4: Použití úzkého kostního štěpu z kalvy na rekonstrukci nosu
Obr. č. 6: Extrémní atrofie alveolárního výběžku mandibuly
Obr. č. 5: Rekonstrukce spodiny očnice štěpem z kalvy
Obr. č. 7: Rekonstrukce alveolu pomocí dvou vrstev štěpů
z kalvy a jejich fixace šrouby
Příklad č. 2
Štěpy z kalvy jsou tenké a zároveň pevné, proto je s výhodou
můžeme využít k rekonstrukci spodiny očnice. Jedná se
o vytvoření opory pro bulbus nebo opory pro oční protézu
a tvarování očnice po resekcích maxily z důvodu přítomnosti zhoubného nádoru. Jinou indikací je traumatické poškození stěn očnice a následně vzniklý enoftalmus. K laterální
stěně a laterální polovině spodiny očnice je možno s výhodou
využít bikoronární přístup. Na obr. č. 5 je příklad rekonstrukce spodiny orbity, která byla roztříštěna při úrazu.
Příklad č. 3
V případech extrémní atrofie alveolárního výběžku mandibuly je jednou z možností rekonstrukce alveolu použití štěpů z kalvy sendvičovou technikou. Výhodou těchto štěpů je
Obr. č. 8: 0PG snímek rekonstruovaného alveolu mandibuly
CHOR_HK_3/05_411-bulik(34-38)
2/23/06
7:16 AM
Str. 37
37
menší resorpce membranózního typu kosti, nevýhodou je
gracilnost štěpů, takže je nutné vytvoření několika vrstev.
Na obr. č. 6 je vidět negativní alveolární výběžek, výška kosti mandibuly neumožňuje distrakci, takže jediná možnost vytvoření alveolu je augmentace kostním štěpem. U prezentovaného pacienta jsme odebrali dva kostní štěpy z kalvy.
Náležitě jsme upravili tvar, rozměry štěpu a následně zafixovali ve dvou vrstvách pomoci šroubů (obr. č. 7, 8). Po vhojení štěpů byly zavedeny implantáty do frontální části
mandibuly, na které byl vyhotoven třmen nesoucí hybridní
snímací náhradu.
Diskuse
Největším problémem využití volných kostních štěpů při
rekonstrukcích obličejového skeletu je resorpce, která se projeví zejména u augmentací, kde je štěp přiložen na zevní
plochu kosti. V těchto případech dochází poměrně často
k úplné resorpci štěpu. Pokud dojde k funkční integraci štěpu
s přenosem sil na a přes rekonstruovanou oblast, například
náhrada části těla mandibuly, k resorpci většinou nedochází.
Kostní štěp je matrice pro růst vlastních osteocytů z okolí
v místě rekonstrukce, které postupně vyplní celý objem
štěpu. Pokud je kostní štěp použit pouze jako augmentát, chybí zde biomechanický stimul k náhradě devitálních osteocytů
štěpu vlastními osteocyty mandibuly a dochází k postupné
resorpci. Jiná je situace při použití kostních štěpů s vlastní
cévní stopkou, která zajistí výživu osteocytů štěpu a nedochází k jejich devitalizaci.
Resorpce je menší u štěpů z membranózní kosti, kterou je
kalva, ve srovnání se štěpy z kosti enchondrální, například
kyčel nebo žebro. Smith a Abramson (6) srovnávali resorpci
membranózních a enchondrálních kostních štěpů na zvířecím
modelu. Kostní štěp umístili subperiostálně a subkutánně
u králíka, popisují 75-procentní resorpci štěpu z kyčle po 1 roce. Štěp z kalvy se zachoval v původní tloušťce. Rovněž integrace štěpu z membranózní kosti a jeho revaskularizace je
snadnější. Výhodou štěpů s cévní stopkou je většinou
bezproblémové vhojování i do ozářené kosti (7).
Dalším problémem je pooperační bolest v místě odběru. Po
odběrech z oblasti lopaty kosti kyčelní přetrvává poměrně
dlouho bolest zejména při chůzi. Štěp z kalvy odebíráme ve
stejném operačním poli, někdy i ze stejného operačního přís-
tupu a pacienti jsou bez pooperační bolesti v místě odběru
(7, 2, 8).
Jizva po odběru je schovaná ve vlasové části hlavy. Problém
vzniká u mužů po ztrátě vlasů nebo tam, kde je pleš již přítomna. U těchto případů působí jizva poměrně rušivě a je
potřeba tento problém prodiskutovat s pacientem (3).
Štěpy z kalvy jsou poměrně tvrdé a nedají se tvarovat. Odběr
musí být šetrný, aby nebyla poškozena vnitřní kortikalis
a tvrdá plena. Pokud odběr provádí zkušený chirurg, neurologické komplikace jsou vzácné. Kline a Wolf (9) statisticky
vyhodnotili 12.672 odběrů kraniálních štěpů, neurologické
komplikace se vyskytly u třech případů, tj. 0,02 procenta.
Další možností rekonstrukce v oblasti obličeje je použití
různých implantátů a plotének z umělých materiálů dlouhodobě stálých (polyethylen) nebo resorbovatelných (PDS,
lactosorb). Resorbovatelné ploténky využíváme zejména při
rekonstrukci spodiny očnice po traumatech v této oblasti, kdy
dochází k propadnutí bulbu do čelistní dutiny v důsledku
poškození tenké kosti dolní stěny orbity. Resorpce materiálu
je výhodou, pokud vyžadujeme dočasnou oporu v průběhu
hojení vlastní kosti. Na druhé straně resorpce implantovaného materiálu je nevýhodná při řešení poúrazového enoftalmu. Zde je nutno rekonstruovat stěny orbity a zmenšit její
objem materiálem, který se neresorbuje, je nedráždivý
a dlouhodobě stabilní. K tomuto účelu se nejčastěji využívají štěpy z kalvy. Problémem cizorodých materiálů je vyšší
procento zánětlivých komplikací. Nezanedbatelným faktem
je poměrně vysoká cena implantátů z těchto umělých materiálů (3, 5, 2).
Závěr
Štěpy z kalvy mají široké použití při rekonstrukcích
v různých oblastech obličejového skeletu, zejména tam, kde
potřebujeme tenké a zároveň pevné kostní štěpy, například při
rekonstrukci stěn orbity u poúrazového enoftalmu. Výhodou
je menší resorpce a menší bolest v místě odběru ve srovnání
se štěpy z kyčle a žebra. Problém nedostatečné tloušťky štěpu
například při rekonstrukci alveolu je možno v některých případech řešit sendvičovou technikou. Pro řešení poúrazových
defektů v oblasti přední stěny čelní dutiny jsou štěpy z kalvy
nejvýhodnější hlavně pro svoji pevnost, tenkost, hladký
povrch a snadnou inkorporaci v místě rekonstrukce.
CHOR_HK_3/05_411-bulik(34-38)
2/23/06
7:16 AM
Str. 38
38
Literatura
1.
2.
3.
4.
Salyer, K. E.: Techniques in aesthetic craniofacial surgery. Gower Medical
Publishing, 1989.
Kelly, C. P., Cohen, A. J., Yavuzer, R., Jackson, I. T.: Cranial bone grafting
for orbital reconstruction: Is it still the best? J Craniofac Surg, 16 (1): 181185, 2005.
Levin, P. S., Stewart, W. B., Bryant, A. T.: The technique of cranial bone
grafts in the correction of posttraumatic orbital deformities. Ophtalmic
Plastic and Reconstr Surg, 3 (2): 77-82, 1987.
Markowitz, N. R., Allan, P. G.: Cranial bone graft harvesting: A modified
technique. J Oral Maxillofac Surg, 47: 1113-1115, 1989.
5.
6.
7.
8.
9.
Dawson, K. H., Pirinjian, G.: Reconstruction of the orbit following trauma.
Ann Roy Australas Coll Dent Surg, 15: 343-348, 2000.
Smith, J. D., Abramson, M.: Membranous vs. endochondral bone
autografts. Arch Otolaryngol, 99: 203-205, 1974.
Németh, T., Kozák, J., Voska, P.: Úrazy obličeje: Základy diagnostiky
a terapie. Avicenum Praha, 1991.
Bruno, B. J., Gustafson, A.: Cranial bone harvest, grafting. A choice for
maxillofacial reconstruction. AORN Journal, 59 (1): 242-251, 1994.
Kline, R. M. jr., Wolfe, S. A.: Complications associated with the harvesting
of cranial bone grafts. Plast Reconstr Surg, 95, (1): 5-13, 1995.
MUDr. Oliver Bulik, PhD.
Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie
FN Brno – Bohunice
Jihlavská 20
625 00 Brno
Česká republika
CHOR_HK_3/05_mazanek(39-43)
2/23/06
7:09 AM
Str. 39
39
J. Mazánek1, C. Povýšil2
Rosai-Dorfman disease in head and neck
1/ Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Praha,
2/ Patologický ústav 1. LF UK a VFN Praha
Souhrn
Summary
Práce je kasuistickým sdělením, které popisuje onemocnění
padesátileté ženy, jednotka je v literatuře známá jako Rosai –
Dorfmanova choroba. Jedná se o sinusovou histiocytózu
s masivní lymfadenopatií, idiopatické benigní proliferativní
onemocnění hematopoetické a pojivové tkáně vyskytující se
v oblasti hlavy a krku.
The authors describe a disease a fifthy years old woman,
which is known in literature as a Rosai – Dorfman one. It’s
presented in the head and neck region as sinus histiocytosis
with massive lymphadenopathy, idiopathic benign proliferation disease hematopoetic et fibrous tissue.
Klíčová slova: Rosai – Dorfmanova nemoc; sinusová histiocytóza s lymfadenopatií; emperipoléza
Key words: Rosai – Dorfman disease, sinus histiocytosis with
lymphadenopathy; emperipolesis
Úvod
nění není známá, choroba se považuje za poruchu monocytomakrofágového a imunoregulačního efektorového systému
(M-PIRE systém).
Z klinického hlediska lze nemoc charakterizovat jako benigní
a lokalizovaný proces, přestože obraz imponuje spíše jako
maligní onemocnění, léčení spočívá v chirurgické kontrole
lokálních projevů, zkouší se účinnost kortikosteroidů.
Rosai-Dorfmanova nemoc (RDN) je idiopatické benigní proliferativní onemocnění hematopoetické a vazivové tkáně
s výskytem v anatomické oblasti hlavy a krku, v odborné literatuře je jednotka také známá jako sinusová histiocytóza
s masivní lymfonodopatií (SHML). Onemocnění popsali
poprvé Rosai a Dorfman v roce 1969.
Základním histologickým znakem onemocnění je přítomnost
velkých histiocytů se světlou cytoplazmou, které v cytoplazmě
obsahují pohlcené lymfocyty – tento jev se označuje jako emperipoléza. Tyto histiocyty, označované jako Rosai-Dorfmanovy buňky, jsou z imunohistochemického hlediska S-100
protein pozitivní, nejedná se však o histiocyty, které se vyskytují u chorob ze skupiny histiocytosis X (např. eozinofilní
granuol), neboť nevykazují pozitivitu antigenu CD 1a (tento
antigen je charakteristickým markerem histiocytosis X).
SHML se klasifikačně řadí mezi idiopatické histiocytózy,
v mikroskopické diferenciální diagnostice se k této skupině
chorob řadí ještě histiocytóza s Langerhansovými buňkami,
maligní lymfomy Hodgkinského i non-Hodgkinského typu
a metastázující maligní melanom. Vlastní příčina onemoc-
Epidemiologie
První sdělení o chorobě byly popisovány u pacientů z jižní
Afriky, současný světový registr obsahuje více než 600
nemocných, polovina nemocných pochází z USA a západní
Evropy, velká část nemocných je z geografické oblasti Afriky
a k z karibské oblasti, v České republice nebyla tato jednotka dosud publikovaná. RDN postihuje všechny věkové kategorie, nodulární forma je častější u dětí a mladistvých, extranodální forma je častější u dospělých. Registr obsahuje údaje o stejných počtech pacientů bílé i černé rasy, muži jsou
postiženy o něco častěji než ženy.
V odborné literatuře je dokumentována souvislost s poruchami imunity v souvislostech se vznikem choroby. Jako imuno-
2/23/06
7:09 AM
Str. 40
40
Obr. č. 1: Zduření parotických a krčních uzlin u nemocné s Rosai – Dorfmanovou chorobou
logické abnormality jsou popisovány protilátky proti antigenům červených krvinek a postižení kloubů od mírné polyartralgie až po progresivní polyartritidu. Dalšími projevy infekce jsou těžké pneumonie, glomerulonefritidy, astma a juvenilní formy diabetes mellitus.
U některých pacientů s RDN byly zjištěny pozitivní sérologické testy na EB virus, tato skutečnost se vysvětluje buď jako
následek superinfekce anebo jako aktivace již perzistujícího
viru. Vysvětlení detekce lidského herpesviru 6 ve tkáních
postižených RDN zůstává nejednoznačné.
Obr. č. 2: Přehledný snímek lymfatické uzliny s dilatovanými
splavy, ve kterých se nacházejí četné histiocytární elementy.
HE, x 70
Patologie
Makroskopicky se u nodulární formy nachází zvětšená uzlina nebo uzlinový paket, uzliny jsou spojeny dohromady
perinodální a kapsulární fibrózou, na řezu je uzlina nodálně
uspořádána nebo homogenní, v barevném spektru od šedé po
zlatě žlutou.Vzhled extranodálních lézí je různý, možná je
forma nodulární, sesilní, s polypózním či exofytickým růstem, jestliže je chorobou postižena kůže vytvářejí se solitární
nebo mnohočetné papuly, pláty nebo uzlíky.
V mikroskopickém obraze je u nodulární formy patrná
vazivově ztluštělá kapsula uzliny, fibróza může přecházet do
perinodální oblasti, zpravidla nezasahuje do parenchymu uzliny. V obraze dominuje rozšíření splavů, které jsou vyplněny
převážně histiocyty (RD buňkami), dále jsou přítomné neutrofily, plazmocyty a středně velké mononukleáry se zoubkatými jádry.
Rosai-Dorfmanovy buňky mají oválné, středně velké jádro
s vesikulárně uspořádaným chromatinem, jádro má dobře
vyjádřenou jadernou membránu, může být zdvojené, jadérko
je jednoduché, centrálně uložené, barví se eosinofilně. Cytoplasma buňky je objemné, barví se lehce eosinofilně, lze najít různý počet buněk s pěnitou cytoplasmou, které je způ-
Obr. č. 3: Detail splavu lymfatické uzliny, vyplněného histiocytárními elementy se světlou cytoplazmou. HE, x 150
sobené vyšším obsahem neutrálních lipidů. V cytoplasmě
většiny RD buněk lze nalézt fagocytované, inaktivní lymfocyty, tento jev je pro chorobu typický a označuje se jako lymfofagocytóza nebo emperipoléza. Méně často cytoplasma
RD-buněk obsahuje plazmatické buňky, neutrofily a erytrocyty (jev se označuje jako cytofagocytóza).
U extranodální formy RDN je vidět dilatované prostory
podobné rozšířeným splavům uzliny, prostory jsou vyplněné
četnými RD buňkami (v přehledném zvětšení tvoří světlá
pole), střídají se s lymfatickou tkání bohatou na plazmatické
buňky (tvoří tmavá pole).
Imunohistochemické studie prokazují výraznou S-100 protein pozitivitu, dalšími markery jsou makrofágové linie HAM
56, CD 14 a CD 68, antigeny detekovatelné u buněk s fago-
2/23/06
7:09 AM
Str. 41
41
J. Mazánek, C. Povýšil
cytární aktivitou, Fc receptor IgG a CD 16, lysozomální enzymy alfa 1-antitrypsin, alfa 1-antichymotrypsin a lysozym,
dále antigeny spojené s metabolickou a funkční aktivací
zahrnující Ki-1, receptor pro transferitin, receptor pro interleukin-2, antigeny exprimované v časné fázi zánětlivé odpovědi zahrnující Mac 387 a 27EIO, rozlišovací antigeny monocytů a makrofágů PHM3, CD36 a CD15. V současné době
je k dispozici nová monoklonální protilátka MoAbO l0, která
umožňuje detekovat CD1 a tudíž odhalit jasnou expresi CD1
antigenu u Rosai-Dorfmanovy nemoci. RD buňky koexprimují kathepsin D a E a tak je možné odlišit je od normálních Langerhansových buněk kůže, od proliferujících
Langerhansęcell-like buněk u dermatopatické lymphonodity
a od normálních fagocytů.
Diferenciální diagnostika
V diferenciální diagnostice je u nodulární formy nutné odlišit
reaktivní sinusovou hyperplázii, histiocytózu s Langerhansovými buňkami, maligní lymfomy, metastázu karcinomu
a maligní melanom. U extranodulární formy přícházejí v úvahu rhinoscleroma, fibromatóza, benigní a maligní fibrózní
histiocytom a Wegenerova granulomatosa.
Pro diagnózu Rosai-Dorfmanovy choroby je typickým
nálezem přítomnost RD buněk, které jsou S-100 protein pozitivní a patrná musí být emperipoléza, většina pacientů má
imunitní dysfunkci.
Obr. č. 4: Detail diagnostických histiocytů s tzv. emperipolézou.
Histiocytární buňka obsahuje ve své cytoplazmě lymfocyty. HE,
x 320
Klinická symptomatologie
Nodální formě onemocnění předchází nespecifický infekt
horních dýchacích cest spojený s faryngitidou, horečkou,
malátností, nočním pocením a úbytkem tělesné hmotnosti.
Následuje zduření lymfatických uzlin krčních, zpravidla
oboustranné, zvětšené mohou být dále uzliny axilární, inguinální, paraaortální a mediastinální. Solitární postižení jedné uzliny je méně obvyklým jevem. V laboratorní diagnostice lze zjistit mírnou normochromní anémii či hypochromní
mikrocytární anémii, bývají přítomné protilátky proti erytrocytům, zvýšený je pocit neutrofilních leukocytů a lymfopénie, sedimentace erytrocytů je zvětšená, prokázat lze abnormality v hladinách sérových proteinů, funkce lymfocytů
a histiocytů mohou být abnormální.
Pro extranodální formu je typické postižení kůže, horních
cest dýchacích, slinných žláz, kostí, CNS a měkkých tkání.
Zvláštní postavení mají kostní dřeň a slezina, která bývají
ušetřeny. V oblasti hlavy a krku je predilekčním místem
postižení dutina nosní a paranazální dutiny, dále pak slinné
žlázy, ústní dutina (sliznice, jazyk, tonsily), čelistní kosti atd.
Průběh choroby je zpravidla mírný, může docházet ke kompletním spontánním remisím, častější však bývá chronický
průběh spojený s remisemi a exacerbacemi choroby, může
Obr. č. 5: S-100 protetin pozitivní histiocyty ve splavu lymfatické uzliny. HE, x 150, imunohistochemická reakce s protilátkou
proti S-100 protetinu
však dojít i k progresi a diseminaci choroby, kdy postižení
umírají buď z důvodů diseminace uzlinové nebo mimouzlinové formy nebo v důsledku selhání imunitního systému.
Terapie
Léčení choroby je individuální, záleží na anatomické
lokalizaci, formě a klinickém průběhu choroby. Dobré výsledky se uvádějí při aplikaci kortikosteroidů event. v kombinaci s cytostatiky, tato systémová terapie nemá však opodstatnění u lokalizovaných forem onemocnění. Chirurgická
případně endoskopická terapie je nutná v případech, kdy
dochází k poruchám funkce orgánů (u obstruktivních příznaků v oblasti horních dýchacích cest, při poruchách funkce
2/23/06
7:09 AM
Str. 42
42
CNS apod.). Ideální léčebný režim však nebyl dosud stanoven.
Nepříznivým prognostickým faktorem onemocnění je diseminace choroby spojená s postižením ledvin, jater, respiračního traktu, imunologickými abnormalitami, anemií s neutrofilí a lymfocytopénií či zvýšená sedimentace erytrocytů.
Kasuistika
50ti letá žena, povoláním lékařka, pozorovala od února
r. 2000 zduření elastického charakteru v oblasti příušních
slinných žláz - po aplikaci penicilinových antibiotik došlo
k ústupu zduření, za několik týdnů však došlo opět k relapsu
choroby, proto vyhledala klinické vyšetření v srpnu r. 2000.
Z anamnézy je snad pozoruhodný chir. výkon pro cystickou
mastopatii pravého prsu před 25 roky, subjektivně neudávala
pacienta žádné obtíže, fyzikální vyšetření bez zřetelných
pathologických změn.
Při přijetí je patrné zduření obou příušních slinných žláz
v submandibulárních krajinách lze palpačně prokázat několik zvětšených lymfatických uzlin, které jsou tuhé, nebolestivé, splývají v paket a navazují na zduření příušních slinných
žláz. Byl indikován diagnostický výkon – exstirpace submandibulární uzliny vpravo – ze submandibulární kožní incize pronikl operatér podkožím a přes m.platysma k pouzdru
uzliny a exstirpoval větší uzlinu asi 3 x 1 cm a několik drobných uzlinek k ní adherujících, preparace nebyla obtížná, pozoruhodná byla značná křehkost uzliny. Peroperačně podána
penicilinová antibiotika v profylaktickém režimu (Ampicilin), hojení proběhlo bez komplikací, operační rána se zhojila per primam intecionem.
Histologické vyšetření – závěr: přítomnost S-100 protein pozitivních makrofágů ve splavech lymfatické uzliny , v jejíž
cytoplasmě lze pozorovat krevní elementy, především lymfocyty, vede k diagnóze tzv. masivní lymfadenopatie s histiocytózou splavů (Rosai-Dorfmanova choroba). Neobvyklý
nález představuje přítomnost nekróz vázaných na oblasti
s akumulací makrofágů. Může se jednat o sekundární bezvýznamný fenomén, ale tento nález by současně mohl ukazovat na koincidenci blíže nerozpoznatelné infekce včetně tuberkulózního procesu. Příslušná vyšetření sérologická, případně kultivační, by proto byla na místě.
Vyšetření
Biochemie: FW 17/hod., KO-leu 4,4, ery 4,17, Hb 144,hmtc
0,411, trombocyty 132, glukóza 5,4, cholesterol 5,6, Na 144,
K 4,0, Cl 102, Ca 2,27,urea 6,2, kys. močová 152, bilirubin
9,8, ALT 0,35, AST 0,48, GMT 0,84, AF 1,56.
ASLO 150, Latex neg., MX II. negativní.
Imunoglobuliny: IgG 4,84, IgA 3,37, IgM 4,21, C3 0,64, C4
0,06, CIK 2,4, CRP 3,75,ANCA neg.
Moč chem.+sed.: chemicky leukocyty, sed. ery 0-2, leu 1020, záplava bakterií
Spiromentrie: FVC 3,56, tj. 116,5 % nál. hodnoty, FEV
13,08, tj. 117,8 % nál. hodnoty
Bronchoskopie: difuzní zánět sliznice bronchiální bez
poruchy motility s dyskrinií
BALTe: počet buněk v 1ml 8,5x10 na 6, diferenciál –
makrofágy 62,2 %, lymfocyty 34,0 % nál. hodnoty, neutrofilní leuko 1,6 %, eosinofilní leuko 2,2 %, dvoujaderné
buňky, ojedinělé ery
Subpopulace lymfocytů v BALTe: CD4 19 %, CD8 58 %,
poměr CD4/CD8 0,33 % (nejedná se o granulomatózu
z Langerhansových buněk).
Elektronová mikroskopie a imunocytochemie: v laváži s převahou makrofágů jsou četné lymfocyty, ojediněle erytrocyty,
něco neutrofilů, ojedinělě eosinofily a větší příměs respiračních epitelií. Imunohistochemické vyšetření s protilátkou
proti CD 1 vykazuje ojediněle pozitivitu některých buněk
převážně membránovou, podobně jako S100 protein. Dodatečné sdělení cytologického vyšetření – elektronmikroskopické vyšetření materiálu prokázalo v některých buňkách
Birbeckova granula což podporuje možnost klinické diagnózy histiocytosy X.
Sono břicha: normální nález na vyšetřovaných orgánech
břicha
Rtg prstů rukou a nohou: bpn
Oční vyšetření: granulomatózní proces spojivek a slzné žlázy
velmi suspektní, doplnění UZ orbity a event biopsie slzné žlázy
HRCT hrudníku: susp. thymom, resp. hyperplázie thymu s dvěma laloky, normální nález na plicích a hilových a mediastinálních uzlinách
Onkologické konz.: dop. terapie kortikoidy buď v režimu
60mg na dobu 5dnů nebo 20 mg po dobu 3týdnu, současně
Quamatel, dop. vyšetřit marker pro beta-2-mikroglobulin
Terapie: zvolena léčba Prednisonem 20 mg po dobu 3 týdnů,
po vysazení došlo po několika týdnech k relapsu onemocnění, proto indikována udržovací dávka 5mg Prednisonu denně, za tohoto režimu bez známek recidivy onemocnění, dispenzarizována.
Závěr
Rosai-Dorfmanova choroba neboli sinusová histiocytóza
s masivní lymfadenopatií je charakterizována bilaterálním
zduřením lymfatických uzlin, což bývá spojeno s teplotami,
leukocytózou a polyklonální hypergamaglobulinémií. Může
být postiženo několik členů rodiny. Sám autor této jednotky
prof.Rosai rovněž pozoroval výskyt nekróz ve splavech, které
jsou zmíněny v našem nálezu, takže lze říci, že u naší nemocné se jedná o typický obraz onemocnění z hlediska histopatologie. Přibližně ve 1/4 případů bývají postiženy i jiné tkáně
a orgány než lymfatické uzliny.
2/23/06
7:09 AM
Str. 43
43
J. Mazánek, C. Povýšil
Etiologie procesu zůstává nejasná, nelze vyloučit, že se jedná o reakci na virovou či jinou infekci u pacientů s určitým
blíže nedefinovaným imunologickým defektem. U části pacientů byl identifikován Herpes virus 6. V některých případech byla účinná chemoterapie, v řadě případů však dojde
k rychlé spontánní regresi. Na druhé straně onemocnění
může trvat řadu let. Léze může v některých směrech značně
připomínat nálezy u histiocytózy X, je tedy třeba dalšími
vyšetřeními onemocnění přesně diagnostikovat.
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cawson, R.A., Odell, E.W.: Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine
Churchill Livingstone, sixth edition, London 1998
Scully, C., Cawson, R.A.: Medical Problems in Dentistry Wright, fourth
edition, London 1998
Lucas, R.B.: Pathology of tumours of the oral tissues Churchill
Livingstone. Edinburgh, London, Melbourne and New York, 1984
Morris, JDH., Eddleston ALWF., Crook, T.: Viral infection and cancer
The Lancet. Vol. 346, No 16, 1995, s. 754 – 758
Carbone, A., Passannante, A., Gloghini, A., Devaney, K.O., Rinaldo, A.,
Ferlito, A.: Review of sinus histiocytosis with massive lymfadenopathy/Rosai – Dorfman disease/ of head and neck Ann. Otol. Rhinol.
Laryngol., 108, 1999, s. 1095 – 1103
Rosai, J., Dorfman, R.F.: Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy. A newly recognized benign clinicopathologic entity Arch. Pathol.
1969, 87, s. 63 – 70
Rosai, J., Dorfman, R.F.: Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy: a pseudolymphomatous benign disorder. Analysis of 34 cases.
Cancer 1972, 30, s. 1174 – 1188
8.
Montgomery, E.A., Meis, J.M., Frizzera, G.: Rosai - Dorfman disease of
soft tissues Am. J. Surg. Pathol. 1992, 16, s. 122 – 129
9. Wenig, B.M., Abbondanzo, S.L., Childers, E.L., Kapadia, S.B., Heffner,
D.R.: Extranodal sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy /Rosai
- Dorfman disease/ of the head and neck Human Pathol. 1993, 24, s. 483 –
492
10. Wright, D.H., Richards, D.B.: Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy /Rosai - Dorfman disease/: report of a case with widespread
nodal and extranodal dissemination Histopathology 1981, 5, s. 697 – 709
11. Tsang, W., Yip, T.T., Chan, J.K.C.: The Rosai – Dorfman disease
histiocytes are not infected by Epstein – Barr virus Histopathology 1994,
25, s. 88 – 90
12. Gadner, H., Grois, N., Arico, M. et al.: A randomized trial of treatment for
multisystem Langerhans’ cell histiocytosis J. Pediatr. 2001, 138, s. 728 734
Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc.
Stomatologická klinika
1. LF UK a VFN
U nemocnice 2
128 08 Praha
Česká republika
CHOR_HK_3/05_Sebova(44-50)
2/28/06
7:57 PM
Page 44
44
Voice rehabilitation after laryngectomy
(historical review and state-of-the-art)
I. ORL klinika LF UK, FNsP a SZU, Bratislava
Prednosta kliniky: Prof. MUDr. Milan Profant, CSc.
Súhrn
Summary
Rehabilitácia hlasu po laryngektómii je v súčasnosti možná
viacerými spôsobmi. Do úvahy prichádzajú foniatrické
metódy (pažerákový hlas, elektrolarynx), chirurgicko-protetické spôsoby (hlasová protéza v tracheo-ezofageálnom shunte vytvorenom punkciou) alebo náročné chirurgické spôsoby
vytvorením hrtanu podobných štruktúr (laryngoplastika
podľa Hagena, „Sprach-Siphon“ podla Ehrenbergera a iné).
Transplantácia hrtana u onkologického pacienta v súčasnosti
nie je možná kvôli imunosupresii, ktorá je potrebná na zaistenie prežívania transplantátu. V posledných rokoch bola
vykonaná Marshallom u inak zdravého mladého muža, ktorý
si poškodil hrtan pri havárii. V Československu po prvý raz
v roku 1989 urobili na I. ORL klinike LF UK a FN v Bratislave tracheo-ezofageálnu punkciu Šebová a Korch, laryngoplastiku u slovenského pacienta vykonal v roku 1994 Hagen počas výučbového kurzu Rakovina hrtana. Vo všeobecnosti dnes erudovaný ORL onkochirurg môže pacienta na
90 % ubezpečit, že mu vie pri zachovaní zásad faryngeálnej
funkčnej chirurgie vrátiť hlas po laryngektómii a tým mu
výrazne zlepšit kvalitu zivota. Autorka chce článkom upriamiť pozornosť ORL lekárov na potrebu voliť možnosť rehabilitácie hlasu po laryngektómii individuálne pre každého
pacienta a zaradiť ako metódu voľby do súčasných metód
využívaných v Slovenskej republike chirurgicko-protetický
spôsob za použitia ventilových protéz v tracheo-ezofageálnom shunte.
There are several ways to rehabilitate voice after laryngectomy. One can apply phoniatric methods (esophageal voice,
electro larynx), surgical-prosthetic methods (voice prosthesis
in the tracheo-esophageal puncture) or complicated surgical
procedures with larynx like creation structures (laryngoplasty according Hagen or „Sprach-Siphon“ according to Ehrenberger and other). Transplantation of the larynx is not available nowadays due to immunosupression for transplant
survival. Larynx transplantation was done recently by Marshallin young healthy man with larynx damage after car accident. In Czechoslovakia the first voice prosthesis insertion
was done in 1989 by Šebová and Korch, laryngoplasty in Slovak patient was done by Hagen in 1994 during the surgical
course on Laryngeal cancer. Generally ENT surgeon can ensure the patient that in approximately 90 % his voice can be
satisfactorily rehabilitated after laryngectomy with significant increase of the life quality. Author would like to focus
ENT doctors on the individual voice rehabilitation of each
patient after laryngectomy.
Kľúčové slová: laryngektómia, rehabilitácia hlasu, tracheoezofageálny shunt, „Sprach-Siphon“, laryngoplastika, transplantácia hrtana
Key words: laryngectomy, voice rehabilitation, tracheoesophageal shunt, Sprach Siphon, Laryngoplasty, larynx
transplantation
2/28/06
7:57 PM
Page 45
Možnosti rehabilitácie hlasu po laryngektómii (Historický prehľad a súčasné trendy)
45
Úvod
Laryngektómia (t. j. úplné odstránenie hrtana) predstavuje od
roku 1873, kedy bola po prvý raz vykonaná nemeckým chirurgom Theodorom Billrothom, radikálne chirurgické riešenie väčšinou rozsiahlych zhubných nádorov hrtana a hrtanovej časti hltana. Zdokonalením operačnej techniky parciálnych laryngektómií a pribudnutím tzv. orgán zachovávajúceho protokolu konkomitantnej rádiochemoterapie sa ponuka
pre pacientov s resekabilným nádorom hrtana v súčasnosti
rozšírila a počet laryngektómií sa znížil. Napriek tomu
vzhľadom na približne 400 novozistených pacientov s karcinómom hrtana v Slovenskej republike a záchytnosťou tumorov približne v 60-70 % v štádiu T3 – T4, je táto operácia stále
aktuálna. Prichádza do úvahy ako primárny výkon alebo ako
„salvage“– výkon po zlyhaní predchádzajúcich liečebných
modalít, ktoré neviedli k vyliečeniu pacienta. Na I.ORL klinike LF UK, FNsP a SZU v Bratislave sme v roku 2005 urobili 16 laryngektómií.
Indikácia pacienta na tento výkon so sebou nesie profit
radikálneho odstránenia primárneho nádoru, avšak svojimi
následkami predstavuje pre pacienta mutilujúci výkon. Všetci laryngektomovaní pacienti sa v našich spoločenských podmienkach stávajú skôr či neskôr invalidnými dôchodcami
(Sládečková, 1993). Doživotne dýchajú cez tracheostómiu,
ktorá je viditeľnou telesnou stigmou. Strácajú prirodzene
zvlhčovanie, otepľovanie a očisťovanie vzduchu, ktorý pred
operáciou prúdil do priedušnice cez nosovú dutinu – teplota
vzduchu sa zníži z 36 na približne 20 stupňov Celzia, vlhkosť
z 98 na 42 percent pri dýchaní cez tracheostómiu (Rae,
1995). Psychická záťaž pacienta, ktorý sa musí vyrovnať s diagnózou onkologického ochorenia a nutnosťou zmrzačujúcej
operácie, je znásobovaná aj obavou zo straty hlasu, t.j. možnosťou straty bežnej sociálnej komunikácie s inými ľuďmi.
Rehabilitácia hlasu pacienta po odstránení hrtana je možná:
l. foniatrickými metódami (pažerákovým hlasom alebo pomocou elektrolaryngu),
2. chirurgicko-protetickým spôsobom (hlasová protéza v tracheo-ezofageálnom shunte vytvorenom jednoduchou
punkciou),
3. chirurgickým spôsobom vytvorením hrtanu podobných
štruktúr (laryngoplastika podľa Hagena, „Sprach-Siphon“
podľa Ehrenbergera a kol. a iné ) alebo
4. transplantáciou hrtana.
Výber vhodnej metódy treba zvážiť individuálne pre konkrétneho pacienta. Samotný Billroth si s nemeckou dôslednosťou
plánujúc prvú laryngektómiu kládol otázku, ako pacienta
hlasovo zrehabilitovať. Výsledkom jeho snaženia bola kovová
Obr. č. 1: Kovová tracheostomická kanyla skonštruovaná
Leiterom (Gussenbauer, 1874)
tracheostomická kanyla skonštruovaná Leiterom (Gussenbauer, 1874). Na svojej zadnej stene v oblasti ohybu tracheostómie mala kovový výčnelok prechádzajúci cez stenu
priedušnice do hypofaryngu, ktorý bol na konci chránený
jednosmerným ventilom. Pri uzatvorení otvoru kanyly
prstom sa vzduch z pľúc presmeroval cez ventil do hltana
a horných dýchacích orgánov pacienta. Billroth síce pomocou svojej špeciálnej kanyly umožnil pacientovi hovoriť,
avšak tzv. „otvorenou“ laryngektómiou ho významne ohrozil
na živote. Okolo kovového výčnelku zatekali sliny a potrava
do dolných dýchacích orgánov. Sprievodné komplikácie spojené s infekciou rany a s bronchopneumóniami viedli k 47 %
pooperačnej mortalite pacientov (Kahler, 1929).
Chirurgovia sa vrátili k tzv. „zatvorenému spôsobu“ laryngektómie a do popredia sa dostali pre pacienta bezpečné
konzervatívne foniatrické metódy rehabilitácie hlasu, napr.
pažerákový hlas (Seeman, 1926). Zároveň sa začiatkom minulého storočia začali objavovať práce o interných a externých
hlasových aparátoch, z ktorých sa v klinickej praxi najviac
presadil elektrolarynx. Napriek uvedeným metódam ostávalo
20-40 % laryngektomovaných pacientov hlasovo nezrehabilitovaných.
Pažerákový hlas predstavuje v súčasnosti štandardnú metódu
voľby u pacientov, ktorí majú vo faryngo-ezofageálnom segmente (ďalej P-E segmente) zachované štruktúry umožňujúce
jeho tvorbu. Po odstránení hrtana a trvalom oddelení dolných
a horných dýchacích orgánov ostáva laryngektomovanému
na tvorbu hlasu len časť orgánov zodpovedná za špecifické
zafarbenie hlasu a artikuláciu (hltan, ústna dutina, nos a prinosové dutiny). Funkciu glottis preberá tzv. pseudoglottis, ktorá sa väčšinou vytvorí na úrovni Killianovho zvierača. Rezer-
2/28/06
7:57 PM
Page 46
46
Obr. č. 2: Schéma tvorby pažerákového hlasu
Obr. č. 3: Schéma shuntovej techniky podľa Asaia (Kleinsasser, 1983)
voárom vzduchu namiesto pľúc sa stáva pažerák. Pomocou
injekcie, inhalácie alebo nahltaním môže pacient nahromadiť
v pažeráku 50 až 100 ml vzduchu. Vypudením tohto vzduchu
cez psedoglottis sa rozkmitajú steny hypofaryngu a vzniká hlas.
Podľa zistení Hagena z roku 1990 bolo 70 % nemeckých laryngektomovaných rehabilitovaných pažerákovým hlasom,
v USA približne 50 %. V literatúre sa úspešnosť tejto metódy
uvádza od 40-80 % (Kleinsasser, 1983, Lobe, 1991). Výhodou metódy je nezávislosť pacienta na lekárovi a doživotné
oddelenie dýchacích a hltacích orgánov bez rizika sekundárnej aspirácie. Nevýhodou je horšia kvalita hlasu s brušným zafarbením, menšou intenzitou a kratšou výdržou pri tvorbe tónu, čo sa prejavuje negatívne na zrozumiteľnosti hlasu.
Výzva chirurgicky hlasovo rehabilitovať pacienta po laryngektómii ostala otvorená. Začal sa výskum okolo externých
faryngo-kutánnych, prípadne ezofago-kutánnych fistúl (Briani, 1952, Conley, 1958, 1969, Taub, 1972, Edwards, 1974,
1975, 1976, Sisson, 1975) a interných chirurgicky kreovaných tracheo-ezofageálnych a tracheo-hypofaryngeálnych shuntov (Asai, 1960, Staffieri, 1973, Amatsu, 1978). Snaženie
chirurgov smerovalo k vytvoreniu pre pacienta bezpečnej,
správne nasmerovanej fistuly, umožňujúcej tvorbu hlasu.
Prvé operácie boli zložité (kožové spojky, cievne náhrady
alebo muskulo-kutánne laloky slúžiace ako premostenia
medzi hltanom a priedušnicou) a ťažké boli aj komplikácie
s nimi spojené (infekcie premostení napr. zo zvyškov potravy, vznik granulácií alebo zápalov vedúcich k rozpadu pre-
Obr. č. 4: Schéma shuntovej techniky podľa Staffieriho
(Kleinsasser, 1983)
mostení a ťažkým až fatálnym krvácaniam). Nezanedbateľný
bol aj vysoký otvárací tlak takýchto spojek, ktorý predstavoval nadmernú kardiopulmonálnu záťaž pre pacienta (Mahieu,
1988).
2/28/06
7:57 PM
Page 47
47
HLTAN REKONŠTRUOVANÝ
JEJUNOM
ZAVESENIE
NA SVALOVÚ SLUČKU
Z M. BIVENTER
„REČOVÝ
SIFÓN“
ZO SLUČIEK
JEJUNA
Obr. č. 5: Schéma techniky tracheo-ezofageálneho shuntu
s ventilovou protézou podľa Bloma a Singera
Obr. č. 6: Schéma „rečového sifónu“ podľa Ehrenbergera
(Hagen, 2005)
Postupne sa dospelo k poznaniu, že jednoduchým riešením je
tracheo-ezofageálny shunt. Premena punkčného otvoru na dlhodobú hlasovú fistulu viazla na probléme, ako dosiahnuť
trvácnosť otvoru, pričom nesmel pretekať. S týmto obdobím
sa spája meno Staffieri, ktorý na vystlanie T-E shuntu použil
sliznicu z okolitého tkaniva. Nadšenie z krátkodobých
výborných výsledkov a zo zjednodušenej chirurgickej techniky vystriedalo vytriezvenie pri analýze dlhodobých výsledkov, kde len približne 2/3 pacientov nezatekalo do dolných
dýchacích orgánov. Výsledky výrazne zhoršovala pooperačná radikálna rádioterapia, ktorá je bežnou modalitou liečby
onkologického pacienta s karcinómom hrtana alebo hypofaryngu. Napokon bolo nutné do Staffieriho shuntov vkladať
ventilové protézy, čím sa výkon odsunul do roviny postupu
plne nahraditeľného punkciou T-E shuntu.
s neepitelizovaným shuntom sú: chirurgická jednoduchosť,
minimálne riziko sekundárnej aspirácie cez opotrebovanú
protézu alebo cez dilatovaný shunt, výborná kvalita hlasu
a nízky otvárací tlak P-E segmentu pri uplatnení zásad faryngeálnej funkčnej chirurgie. Na I. ORL klinike LF UK, FNsP
a SZU v Bratislave sme vykonali prvú úspešnú sekundárnu
punkciu podľa Herrmanna v roku 1989, do T-E shuntu sme
inzerovali Herrmannovu ventilovú protézu.
Ako prvý problém vyriešil poľský lekár Mozolewski (1972),
ktorý do shuntu vložil jednocestnú protézu fungujúcu ako
ventil. Vzduch sa mohol dostať z pľúc do hlavy, avšak sliny
a potrava do dolných dýchacích orgánov nezatekali. Komerčne tento nápad využili Singer a Blom (1980) v USA,
keď zaviedli do praxe prvú komerčne vyrábanú ventilovú
protézu z biokompatibilného silikónu v podobe jednocestného ventilu. Protéza sa v novodobej mutácii úspešne používa a bola inšpiráciou pre množstvo nasledovníkov na celom
svete riešiacich problém ideálnej protézy. Metodiku punkcie
T-E shuntu autori doplnili o špeciálne inštrumentárium
potrebné k jej bezpečnosti. Výhodami T-E shuntovej metódy
V súčasnosti sa v USA používa modifikovaný BlomSingerov systém, v Európe hlavne PROVOX systém švédskej
firmy ATOS. Lídrom v rehabilitácii hlasu laryngektomovaných je v Európe Holandsko, kde sú prakticky všetci
pacienti rehabilitovaní primárne (t. j. počas laryngektómie)
ventilovými protézami. Vo všeobecnosti sa ukázalo, že
možnosť zrehabilitovať laryngektomovaného pacienta sa
odvíja od funkčnosti jeho P-E segmentu. Zásadný význam
má otvárací tlak horného pažerákového zvierača, čo je rozhodujúce jednak pre tvorbu pažerákového hlasu a rovnako aj
hlasu pomocou ventilových protéz v T-E shunte. Každý chirurg, ktorý sa zaoberá onkochirurgiou v oblasti hltana a hrtana má poznať zásady faryngeálnej funkčnej chirurgie, ktoré
mu pomôžu vytvoriť dostatočne široký a primerane pružný
P-E segment. Pokiaľ priamo na operačnom stole pre nedostatok materiálu vytvorí u pacienta stenotický prechod
medzi hltanom a pažerákom, limituje možnosti pacienta na
úspešnú hlasovú rehabilitáciu. Medzi najjednoduchšie
a zároveň veľmi efektívne metódy úpravy otváracieho tlaku
2/28/06
7:57 PM
Page 48
48
CHRUPKOU VYSTUŽENÁ
NEOEPIGLOTTIS
DYNAMICKÝ ZÁVES
V PODOBE JAZYLKY
MIKROVASKULÁRNY
ŠTIEP AKO NEOLARYNX
Obr. č. 7: Schéma laryngoplastiky podľa Hagena (Hagen,
2005)
Obr. č. 8: Úvodná strana článku o transplantácii hrtana
vykonanej Marshallom (časopis Reader Digest, 1998)
v oblasti Killianovho zvierača patrí dorzomediánna myotómia (preťatie snopcov m. constrictor pharyngis inferior
prístupom z prevertebrálneho priestoru a prípadné vyšitie jeho kýpťov na okolité svaly) alebo neurektómia faryngeálneho
plexu (Šebová, 1991).
So zavedením voľných mikrovaskulárnych transplantátov do
klinickej praxe pri rekonštrukcii defektov vzniknutých v onkochirurgii hlavy a krku sa objavili riešenia, ako rehabilitovať
hlas laryngektomovaného výhradne chirurgickými metódami. Ehrenberger a kolektív v roku 1997 vo Viedni (Rakúsko)
vytvorili tzv. „rečový sifón“ („Sprech-Siphon“) z voľného jejunálneho transplantátu používaného ako náhrada pri defektoch ústnej a hrtanovej časti hltana a v ústnej dutine po resekcii rozsiahlych nádorov. Jejunum nenašili priamo medzi
pažerák a ústnu časť hltana, ale ho dva razy esovite ohli, pričom v jednom ohybe po rekonštrukcii steny hltana bolo spojenie do pažeráka a po druhom ohybe sa koniec jejuna našil
na kýpeť priedušnice. Autorský kolektív publikoval veľmi dobré funkčné výsledky, metóda sa však pre svoju chirurgickú
náročnosť nepresadila na iných pracoviskách. Modifikoval ju
v roku 1994 Remmert v snahe zabrániť pozdnej sekundárnej
aspirácii. Zistil, že na jazylku fixovaná slučka jejuna v tzv.
„rečovom sifóne“ sa časom posunie kaudálne a prestáva spĺňať svoju funkciu ochrany pred zatekaním. Vypodložil ju slučkou vytvorenou z m. digastricus, ktorú podsunul pod ohyb
instabilnej jejunálnej slučky. Riziko pozdnej aspirácie sa
znížilo o 60 %. Doteraz bolo operovaných približne 60 pacientov.
Ďalším náročným chirurgickým konceptom, ktorý nenašiel
z toho istého dôvodu širšie uplatnenie, je laryngoplastika
podľa Hagena (1990), pri ktorej sa vytvorí tzv. neolarynx
z voľného mikrovaskulárneho štiepu predlaktia. Vnútro neolaryngu je kryté kožou, neoepiglottis je vystužená implantovanou chrupkou a prekrýva vchod do neolaryngu. Zaujímavým dynamickým momentom výkonu je zavesenie neoglotis na jazylku alebo na svalovinu ústneho dna. Týmto spôsobom sa zabráni vo väčšine prípadov sekundárnej aspirácii.
Doteraz bolo operovaných približne 300 pacientov. Na I. ORL
klinike LF UK, FNsP a SZU v Bratislave bola uskutočnená
jedna operácia tohto druhu v rámci výučbového kurzu Rakovina hrtana autorom metódy prof. Hagenom z Univerzitnej
ORL kliniky vo Wurzburgu (SRN) v apríli 1994. Pacient sa
zhojil per primam intentionem a používal neolarynx na tvorbu hlasu veľmi dobrej kvality niekoľko rokov až do konca
svojho života. Exitoval na mnohopočetné metastázy do pľúc.
Chodil na pravidelné onkologické kontroly na našu kliniku
a čo sa týka laryngoplastiky, nevyžadoval žiadnu ORL starostlivosť. Bolo zaujímavé pozorovať, že ľahká sekundárna
aspirácia u neho nastala, keď výraznejšie schudol. Krk si v zime chránil šatkou pred chladom, nakoľko pri znížení prekrvenia v oblasti povrchových častí hrdla cítil mierne zatekanie
do dolných dýchacích orgánov pravdepodobne zmenšením
objemu tkanív v oblasti vchodu do neolaryngu. Z uvedeného
sa však dá dedukovať, že v terminálnych štádiách malígnej
kachexie pacientovi pribudne ďalší problém, ktorý zhorší jeho celkový stav a ohrozí ho rizikom aspirácie.
2/28/06
7:57 PM
Page 49
Maier a Weidauer z Univerzitnej ORL kliniky v Heidelbergu publikovali svoju výhradne chirurgickú metódu na rehabilitáciu hlasu u laryngektomovaných v roku 1994. Z častí
ponechanej sliznice hltana a laloka z m. pectoralis major preneseného na stopke vytvorili hlasový shunt medzi kýpťom
trachey a laterálnou stenou orofaryngu. Vyústenie tohto spojenia situovali vysoko kraniálne a prekryli ho krytom z faryngeálnej muskulatúry. Operovali 80 pacientov, metóda je
limitovaná dostatkom tkaniva v oblasti hltana a je teda metódou voľby len u niektorých pacientov.
Transplantácia hrtana je výkon, ktorý v súčasnosti nie je
určený na rehabilitáciu hlasu u onkologických pacientoch po
odstránení hrtana, nakoľko vyžaduje imunosupresívnu pooperačnú liečbu. V minulosti bola urobená u onkologického
pacienta, ktorý krátko po operácii exitoval v dôsledku rozsevu mnohopočetných metastáz. Výkon sa stretol s búrlivým
odsúdením odbornej komunity. Naposledy referoval o transplantácii hrtana u mladého inak zdravého muža po autohavárii americký transplantológ Marshall na kongrese v roku 1998 v Arcachone (Francúzsko). Pacientovi , ktorý si pri
úraze roztrieštil hrtan a pre zjazvenie ho nemohol používať
ani na tvorbu hlasu, ani na dýchanie, transplantoval hrtan iného zdravého človeka. Okrem zvládnutej revaskularizácie orgánu sa pokúsil o jeho reinerváciu, čo sa mu nepodarilo.
Výsledkom operácie bol síce dobrý hlas tvorený na úrovni
paretických hlasiviek, zabezpečenie dýchania vyžadovalo
naďalej ponechanie tracheostómie. Výkon bol finančne značne nákladný kvôli potrebe dlhodobej imunosupresie a pacient
je vystavený riziku poklesnutia obranyschopnosti svojho organizmu vo všeobecnosti.
Diskusia
Rehabilitácia hlasu u laryngektomovaného pacienta je problém, ktorému sa vo vyspelých krajinách venuje značná pozornosť. Výskum a výsledky analýzy problémov a komplikácií spojených s jednotlivými možnosťami viedli k poznaniu,
že základom pre úspešnú rehabilitáciu hlasu u laryngektomovaného je zachovanie anatomických predpokladov v oblasti
P-E segmentu (dostatočne široký a pružný segment s primeraným otváracím tlakom s vytvorenou psedoglottis), čo závisí od operačnej techniky a následnej hojivosti tkaniva pacienta. Nepriaznivým momentom je rovnako skutočnosť, že
väčšinou operujeme v tkanive po alebo pred liečbou rádioterapiou. Na veľkých súboroch pacientov rehabilitovaných
pomocou T-E shuntu s ventilovou protézou sa dokázalo, že
RAT nie je kontraindikáciou výkonu, avšak v individuálnych
prípadoch môže viesť ku komplikáciám. P-E segment a jeho
otvárací tlak je limitujúcim faktorom rovnako pre tvorbu
pažerákového hlasu.
Chirurgickým spôsobom vytvárané hrtanu podobné štruktúry sú v súčasnosti zložité procedúry (rečový sifón, laryn-
49
goplastika, atp.), ktoré sú síce ukážkou brilantnej chirurgickej zdatnosti autorov, avšak pre bežnú klinickú prax sú príliš
zložité. Významným momentom, ktorý limituje ich životnosť,
je i riziko vzniku slinnej fistuly a následného komplikovaného
hojenia v oblasti rany po laryngektómii z krátkodobého
hľadiska a riziko recidívy onologickej choroby v oblasti krku
z dlhodobého hľadiska. Obe tieto skutočnosti môže viesť
k deštrukcii spojení vytvorených medzi hltanom a kýpťom
priedušnice. Nesporne sú to výkony, ktoré sú miľnikmi
v histórii otorinolaryngológie. Ich realizácia je podmienená
existenciou vysoko kvalifikovaných odborných tímov vo vyspelých krajinách a funkčným zdravotníckym systémom,
schopným zabezpečiť ich následnú ambulantnú starostlivosť.
Transplantácia hrtana u onkologicky chorého pacienta je
v súčasnosti neriešiteľný problém kvôli potrebe imunosupresie. Technológie založené na génovom inžinierstve, využití
tkanivových kultúr od samotného pacienta a ďalšie novodobé
možnosti určite povedú k novým riešeniam, ako tento problém obísť.
Vo všeobecnosti je potrebné hľadať riešenie vhodné pre
konkrétneho pacienta a zodpovedajúce podmienkam života
v tej-ktorej krajine a rovnako jej finančným možnostiam. Dodržiavať zásady funkčnej faryngeálnej chirurgie je vecou
chirurga, nácvik pažerákového hlasu alebo v prípade
neúspechu pridelenie elektrolaryngu by malo byť bežným
štandardom väčšiny krajín sveta. Chirurgicko-protetický spôsob rehabilitácie pomocou ventilových protéz v T-E shunte
vyžaduje odborné zázemie a samozrejme, aj krytie vyšších
finančných nákladov zo strany zdravotného systému konkrétnej krajiny alebo zo strany pacienta. Čo sa týka Slovenskej republiky, Sládečková (1993) referovala o výsledkoch dotazníkovej korešpondečnej ankety medzi 32 laryngektomovanými z materiálu I. ORL kliniky LF UK a FNsP v Bratislave
nasledovne: hlasovo rehabilitovaní pomocou pažerákového
hlasu boli deviati, elektrolarynx používali ôsmi a ventilovú
protézu piati. Zvyšných desať pacientov nebolo hlasovo rehabilitovaných. Uvedená štatistika naznačuje, kde sú naše rezervy a verím, že z článku je jasné, kam sa môžeme zlepšením starostlivosti o našich laryngektomovaných spoločným úsilím posunúť. Od l. 7. 2005 sú plne hradené pre indikovaných pacientov ventilové protézy a silikónové kanyly
s filtrami systému PROVOX.
Záver
Záverom môžeme skonštatovať, že priestor pre kreatívnu
rekonštrukčnú chirurgiu ostáva v tejto oblasti otvorený. Vo
vyspelých krajinách pracujú výskumné skupiny, ktoré vyvíjajú umelý hrtan z biokompatibilných materiálov. Ďalšie sa
sústreďujú na zásadnú otázku reinervácie hrtana, čo je problémom nielen transplantácie hrtana, ale aj ochrnutia hlasiviek.
2/28/06
7:57 PM
Page 50
50
V klinickej praxi pred každým ORL chirurgom, ktorý vykonáva laryngektómie, by mala vyvstať pred operáciou konkrétneho pacienta otázka, ako vytvorí čo najlepšie anatomické
predpoklady na úspešnú hlasovú rehabilitáciu, ktorú metódu
zvolí. Operatér by mal poznať celkový stav pacienta, jeho životné podmienky, jeho potrebu komunikovať s ostatnými,
rovnako by mal zobrať do úvahy prognózu jeho ochorenia
a zvážiť prínos zvolenej metódy v porovnaní s jej nevýhodami. Pooperačne by mal dosledovať, či sa jeho zámer podaril
a je ideálne, keď sa na voľbe hlasovej rehabilitácie podieľa
foniater. Erudovaný ORL chirurg dnes môže pacienta
ubezpečiť, že na 90 % mu vie vrátiť po laryngektómii hlas
a tým výrazne zlepšiť kvalitu jeho života. Úlohou pred-
kladaného článku je zlepšiť informovanosť lekárov v rámci
postgraduálnej výučby a upriamiť pozornosť na referovanú
problematiku.Za týmto účelom má byť pacient pred operáciou dostatočne na jemu primeranej úrovni poučený o možnostiach svojej liečby, vrátane hlasovej rehabilitácie. Nie je
jednoduché, aby porozumel náročnosti operácie, ktorá prináša so sebou významnú zmenu anatomických pomerov. Je
potrebné vytvoriť pre našich pacientov príručku s dostatkom
informácií, pomôcť im založiť svojpomocný spolok, v ktorom
sa môžu porozprávať s rovnako postihnutými pacientami
a dozvedieť sa mnoho detailov, na ktoré sa často v rozhovore
s lekárom nenájde čas.
Literatúra
l.
Amatsu M (1978) A new one-stage surgical technique for
postlaryngectomy speech. Arch Otorhinolaryngol 220:149-152
2. Asai R (1960) Laryngoplasty. J Jap Broncho Esophagol Soc 12:1-3
3. Ehrenberger K, Wicke W, Piza H, Roka R, Grasl M, Swoboda H (1985)
Jejunal grafts for reconstructing a phonatory neoglottis in laryngectomized
patients. Arch Otolaryngol 242:217-223
4. Gussenbauer C (1874) Uber die erste durch Th. Billroth am Menschen
ausgefuhrte Kehlkopfexstirpation und die Anwendung eines kunstlichen
Kehlkopfes. Arch Klin Chir 17:343-348
5. Hagen R (1990) Stimmrehabilitation nach totaler Laryngektomie in der
Bundesrepublik Deutschland. HNO 38:417-420
6. Hagen R (1990) Laryngoplasty with a radialis pedicle flap from the
forearm: a surgical procedure for voice rehabilitation after total
laryngectomy. Am J Otolaryngol 11:85-89
7. Hagen R (2005) Chirurgische Stimmrehabilitation nach Laryngektomie.
HNO 53:602-611
8. Kahler O (1929) Die bosartige Neubildungen des Kehlkopfes. In: Denker
A, Kahler O (Hrsg) handbuch der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde V Bd.
9. Kleinsasser O (1983) Bosartige Geschwulste des Kehlkopfes und des h
Hypopharynx. In: Berendes J, Link R, Zollner F (Hrsg) Hals-Nasen-OhrenHeilkunde in Praxis und Klinik IV Bd, 2 Aufl T 12. S 1-302, Thieme,
Stuttgart S l-302
10. Lobe LP, Kramp B (1991) „Stimmprothesen“ – eine neue Moglichkeit der
Wiederherstellung von Stimme und Sprache nach Laryngektomie. Z Klin
Med 46:65-67
11. Mahieu HF (1988) Voice and speech rehabilitation following laryngectomy.
Thesis, Groningen University, 178 strán
12. Maier H, Weidauer H (1994) Chirurgische Rehabilitation nach
Laryngektomie durch eine Modifikation des Verfahrens nach Asai. HNO
42:99-103
13. Mozolewski E (1972) Surgical rehabilitation of voice and speech folowing
laryngectomy. Otolaryngol Pol 26:653-661
14. Rae D, Jones A, Young P, Hamilton J (1995) Resistance, humidity, and
temperature of the tracheal airway. Clin Otolaryngol 20:355-356
15. Remmert S, Ahrens KH, Sommer K, Muller G, Weerda H (1994) Die
Stimmrehabilitation mit dem Jejunumsprechsiphon: Der Biventerzugel,
eine Modifikation zur Vermeidung von Aspirationen. Laryngo-Rhino-Otol
73:84-87
16. Seeman M (1926) Phoniatrische Bemerkungen zur Laryngektomie. Arch
Klin Chir 140:285-289
17. Singer M, Blom E (1980) An endoscopic technique for restoration of voice
after laryngectomy. Ann Otol 89:529-533
18. Sisson GA, Hurst PS, Goldman ME (1981) Prosthetic devices in neoglottis
surgery. Ear Nose and Throat J 60:55-61
19. Sládečková R (1993) Komplexná rehabilitácia pacienta po laryngektómii.
Diplomová práca, Filozofická fakulta UK Bratislava, 40 strán
20. Staffieri M (1973) Laringectomia totale con riconstruzione di „glottide
fonatoria“. Nuovo arch it di orl 1:183-189
21. Šebová I (1991) Probleme und Komplikationen bei der Verwendung von
Ventilprothesen zur Stimmrehabilitation der Laryngektomierten.
Dissertation A, Martin Luther Universitat Halle, 83 strán
22. Taub S (1975) Air bypass voice prosthesis for vocal rehabilitation of
laryngectomees. J Otolaryngol 84:45-48
MUDr. Irina Šebová - Šedenková, CSc.
I. ORL klinika LF UK, FNsP a SZU
Bratislava
CHOR_HK_3/05_55-wegener
2/28/06
8:04 PM
Page 51
51
Wegenerova granulomatóza vo vyššom veku: možný diagnostický
problém
K. Zeleník, J. Mrázek, E. Mrázková, P. Klečka,
E. Záthurecký
Wegener’s granulomatosis in elderly patients:
possible diagnostic dilemma
Otorinolaryngologická klinika FNsP Ostrava
Súhrn
Summary
Po zavedení imunosupresívnej liečby sa prognóza pacientov
s Wegenerovou granulomatózou výrazne zlepšila. Z hľadiska
prežitia pacienta a prevencie chronických komplikácií je
rozhodujúca včasná diagnostika a liečba. Vo vyššom veku sa
väčšina príznakov Wegenerovej granulomatózy vyskytuje
ako súčasť oveľa bežnejších chorôb, ktoré tak môžu klinický
obraz ochorenia zastrieť. Môže sa jednať o nasledujúce ochorenia: chronická obličková nedostatočnosť, tranzitórna ischemická príhoda s parézou tvárového nervu, chronická bronchitída, anémia chronicky chorých, oslabenie zraku a sluchu,
artropatia, atď. Na túto skutočnosť poukazujeme v našej
kazuistike. Prezentujeme prípad 79-ročnej pacientky, u ktorej
sa Wegenerova granulomatóza manifestovala postihnutím
horných dýchacích ciest, očí, periférnou parézou tvárového
nervu a anémiou. Pre skoré stanovenie správnej diagnózy je
dôležité aj u starších pacientov na možnosť Wegenerovej
granulomatózy myslieť, poznať dôkladne anamnézu pacienta,
zhodnotiť rýchlosť progresie jednotlivých príznakov a sledovať odpoveď na liečbu.
After implementation of immunotherapy treatment, the prognosis of patients with Wegener’s granulomatosis is much better. Early diagnosis is essential to both extend the lifespans
of affected individuals and to prevent the development longterm complications. In elderly patients, most of the symptoms of Wegener’s granulomatosis occur as more common
diseases, for instance: chronic renal failure, transitory ischemic attack with facial nerve palsy, chronic bronchitis,
anemia in long term diseases, weak vision and hearing,
arthropathy, etc. Thereby, the clinical symptoms of Wegener’s granulomatosis may be masked. This fact we would like
to point out in our case report. We present 79 years old patient afflicted with Wegener’s granulomatosis manifested as
upper respiratory tract inflammation, vision deterioration, facial nerve palsy and anemia. To make an exact diagnosis of
Wegener’s granulomatosis in elderly patiens, is important to:
consider the diagnosis, know the case-history, follow-up the
rate of progresion of various symptoms, and monitor response to treatment.
Kľúčové slová: Wegenerova granulomatóza, príznaky, ANCA,
biopsia, vyšší vek
Key words: Wegener’s granulomatosis, symptoms, ANCA,
biopsy, seniority
Úvod
nuté obličky a/alebo nie sú postihnutí systémovou vaskulitídou a ochorenie je obyčajne obmedzené na jednu alebo dve
anatomické oblasti (2). Etiológia WG nie je známa, predpokladá sa imunologický podklad a genetická predispozícia.
V patogenéze aktivácie choroby a jej relapsov je zvažovaná
úloha Stafylokoka aurea (3).
Diagnóza WG je stanovená na základe histologického vyšetrenia, prítomnosti ANCA (antineutrofilné cytoplazmatické
protilátky) a klinického obrazu. Z hľadiska prežitia pacienta
Wegenerova granulomatóza (WG) je definovaná ako mnohosystémová vaskulitída s dominantným postihnutím
horných a dolných dýchacích ciest a obličiek, pričom môže
postihovať akýkoľvek iný orgán (1). Okrem tejto klasickej
generalizovanej formy popísali v roku 1966 Carrington
a Liebow, a neskôr v roku 1976 Cassan, tzv. limitovanú formu WG. Pacienti s limitovanou formou WG nemajú postih-
2/28/06
8:04 PM
Page 52
52
Wegenerova granulomatóza vo vyššom veku: možný diagnostický problém
a prevencie chronických komplikácií je rozhodujúca včasná
diagnostika a liečba. Vek, v ktorom najčastejšie dochádza ku
klinickej manifestácii ochorenia, je zaznamenaný u rôznych
autorov odlišne. Devaney uvádza vrchol incidencie medzi 20.
– 40. rokom, Barnes medzi 40. – 50. rokom a Takwoingi
v 40. – 70. roku života (1, 2, 4). Ochorenie sa ale môže manifestovať v každom veku. Vo vyššom veku môžu rôzne ochorenia, ktoré sú v tomto veku oveľa bežnejšie (chronická
obličková nedostatočnosť, tranzitórna ischemická príhoda
s parézou tvárového nervu, chronická bronchitída, anémia
chronicky chorých, senzorineurálna, či kombinovaná nedoslýchavosť, oslabenie zraku, artropatia, imunosupresia),
klinický obraz WG zastrieť. Aby nebolo v takomto prípade
správne stanovenie diagnózy WG oddialené, je nutné v diferenciálnej diagnostike na toto ochorenie myslieť.
Kazuistika
V júli 2005 k nám bola odoslaná 79-ročná pacientka s protrahovanou, asi mesiac trvajúcou nádchou, nosnou nepriechodnosťou a zhoršením sluchu. Ešte pred prijatím na ORL
kliniku pacientka užívala amoxicilin potenciovaný kyselinou
klavulánovou, antihistaminika, nosné kortikoidy a nosná sliznica bola anemizovaná. Problémy však pretrvávali ďalej.
V predchorobí sa pacientka liečila na vysoký krvný tlak,
chronickú bronchitídu a diabetes mellitus 2. typu liečený perorálnymi antidiabetikami. Pri prijatí sa sťažovala na bolesti
hlavy v čelovej krajine, bola afebrilná. Endoskopické vyšetrenie ľavým nosným prieduchom ukázalo bledú sliznicu
s opuchom, nosohltan bol voľný. Vpravo nebolo možné urobiť rinoendoskopické vyšetrenie pre výrazné vybočenie
nosovej priehradky. Otoskopický nález bol negatívny. Na audiograme pacientka značila do 2 kHz obojstranne symetrickú
stredne ťažkú kombinovanú nedoslýchavosť s prahom sluchu
na hladine 60 dB HL a kochleárnou rezervou 10 – 15 dB.
V porovnaní s audiogramom spred 2 mesiacov (vľavo vo
frekvenčnej oblasti do 2 kHz percepčná nedoslýchavosť
s prahom sluchu na hladine 25 dB HL, vpravo kombinovaná
stredne ťažká nedoslýchavosť s prahom sluchu na hladine 50
dB HL a kochleárnou rezervou 10 dB) došlo obojstranne
k zhoršeniu sluchu v prevodovej aj percepčnej zložke,
výraznejšie vľavo. Tympanometrické vyšetrenie ukázalo obojstranne B typ krivky. V laboratórnom vyšetrení bola zaznamenaná zrýchlená sedimentácia erytrocytov na 100/hod.,
mierna leukocytóza (Leu 10,4 x 109/l), anémia (Hgb 108 g/l),
zvýšené CRP (55 mg/l) a mierne zvýšený kreatinín (118 ␮mol/l).
Ostatné základné laboratórne hodnoty boli v norme, vrátane
fyziologického nálezu v močovom sedimente. Bol urobený
poloaxiálny snímok prínosových dutín, s nálezom „hladinky“
v ľavej čeľustnej dutine. Stav bol hodnotený ako protrahovaný
zápal prínosových dutín so seróznym stredoušným zápalom
a do liečby boli nasadené širkospektrálne cefalosporínové an-
Obr. č. 1: CT snímok pyramíd a prínosových dutín pacientky
s Wegenerovou granulomatózou. Nález obojstranného
nekompletného difúzneho zastretia stredoušia a pneumatického systému spánkovej kosti nehomogénnymi denznými
hmotami bez deštrukcie kostných priehradiek. V čeľustných
dutinách nález hypertrofického slizničného lemu.
tibiotiká a antihistaminiká. Bola urobená ľavostranná punkcia
čeľustnej dutiny s vypláchnutím hlienohnisavého obsahu.
Kontrolný výplach ľavej čeľustnej dutiny s odstupom 3 dní
bol už číry. V priebehu hospitalizácie sa rozvinula mierna
periférna paréza tvárového nervu vpravo II. stupňa podľa
House-Brackmannovej škály. Bolo urobené CT mozgu
a pyramíd, s nálezom obojstranného nekompletného difúzneho zastretia stredoušia a pneumatického systému spánkovej
kosti nehomogénnymi denznými hmotami, bez deštrukcie
kostných priehradiek či stredoušných kostičiek (Obr. č. 1).
Bola urobená paracentéza vpravo s vypustením minimálneho
množstva serózneho sekrétu. Paréza tvárového nervu bola
hodnotená ako parainfekčná. Kontrolné laboratórne vyšetrenie ukázalo pokles zápalových parametrov (FW 90/hod., Leu
9,1 x 109/l, CRP 35 mg/l) a po rehydratácii došlo tiež k normalizácii kreatinínu na hladinu 88 ␮mol/l. V priebehu hospitalizácie sa stav pacientky zlepšil, udávala lepšiu nosnú
priechodnosť a bola bez bolesti hlavy. Pacientka bola prepustená do domácej starostlivosti s doporučením ďalšej rehabilitácie tvárového nervu a dlhodobejšej liečby antihistaminikami a lokálnymi kortikoidmi.
Od začiatku septembra 2005 pacientka pozorovala postupne
sa rozvíjajúcu poruchu zraku. Pri očnom vyšetrení bol zistený zvýšený vnútroočný tlak a počínajúce odlúpenie sietnice a bolo vyslovené podozrenie na nízkotlakovú karotidokavernóznu fistulu a trombózu kavernózneho splavu. Pacientka bola prijatá na Neurologickú kliniku FNsP. NMR
mozgu vylúčila trombózu kavernózneho splavu a potvrdila
nález zhrubnutia sliznice v prínosových dutinách, stredouší
a pneumatickom systéme spánkových kostí (Obr. č. 2). Lum-
2/28/06
8:04 PM
Page 53
53
K. Zeleník, J. Mrázek, E. Mrázková, P. Klečka, E. Záthurecký
negatívne. Pri imunologickom vyšetrení bola prítomná pozitivita p-ANCA, negativita ANA, ENA, ACLA a anti-dsDNA
a normálna hladina C3 a C4 zložiek komplementu. Pľúca
a obličky neboli ochorením postihnuté. Ochorenie bolo hodnotené ako limitovaná forma WG s postihnutím horných dýchacích ciest a očí. Bola zahájená imunosupresívna liečba kortikoidmi, pri ktorej došlo k zlepšeniu celkového klinického stavu pacientky, zlepšeniu komunikácie, k poklesu zápalových
parametrov (CRP 4,6 mg/l), k ústupu subfebrílií, k výraznému
zlepšeniu zraku a k zníženiu edému slizníc horných ciest
dýchacích s úpravou prevodovej zložky nedoslýchavosti.
Diskusia
Obr. č. 2: NMR snímok pacientky s Wegenerovou granulomatózou. V T2 váženom zobrazení sa iniciálna zápalová
reakcia sliznice prínosových dutín zobrazuje ako lézia so
signálom vysokej intenzity. Odlíšenie Wegenerovej granulomatózy od infekčného zápalu nosu a prínosových dutín nie je
v tomto štádiu možné.
bálna punkcia vylúčila neuroinfekciu. Pacientka bola opakovane vyšetrená očným lekárom s nálezom kongestívnej hyperémie episklerálnych ciev, a po sonografickom vyšetrení
bola upresnená diagnóza obojstrannej chorioidálnej ablácie
a vpravo tiež chorioretinálnej infiltrácie. Diferenciálne diagnosticky bola zvažovaná intraokulárna kvasinková infekcia
a infiltrácia lymfómovými masami. V priebehu celej hospitalizácie bola pacientka subfebrilná, anemická s nízkou hladinou feritínu (0,99 g/l), s miernou leukocytózou a zvýšeným
CRP na hladinu cez 100 mg/l, napriek užívaniu klindamycinu, ciprofloxacinu a flukonazolu. Vzhľadom k podozreniu z pretrvávania infekčného ložiska v čeľustných dutinách bola urobená obojstranná punkcia čeľustných dutín, s nálezom niekoľkých hlienohnisavých vločiek v punktáte z ľavej
čeľustnej dutiny. Bakteriologické vyšetrenie z punktátu
dokázalo prítomnosť Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii a kvasinkovej infekcie. Diferenciálne diagnosticky sme okrem bakteriálneho či mykotického infekčného
ložiska zvažovali aj malignitu a autoimunitné ochorenie. Preto bola indikovaná supraturbinárna antrostomia. Peroperačne
boli obidve čeľustné dutiny bez tekutiny, s hladkou a bledou
sliznicou. Infekčné ložisko, rovnako ako malignita v tejto
oblasti boli vylúčené. Vľavo bola urobená parciálna resekcia
strednej nosovej mušle, ktorej sliznica bola krehká,
morušovite zmenená. Histologické vyšetrenie ukázalo, že
prevažnú časť sliznice tvoria okrsky splývajúcej, čiastočne
nekrotizujúcej, mohutnej granulomatóznej reakcie, s viacjadrovými elementmi histiocytárneho charakteru. V niektorých oblastiach boli tiež zachytené zápalovo zmenené
cievy. Vyšetrenie na Mykobaktérium tuberkulosis bolo
Postihnutie ORL oblasti je u WG prítomné u väčšiny pacientov. Najčastejšie je v ORL oblasti postihnutý nos a vedľajšie
nosové dutiny (porucha nosovej priechodnosti, hlienohnisavý
zápal prínosových dutín, tvorba krúst, perforácia nosovej
priehradky, epistaxa), a uši (chronická sekretorická otitída,
chronická mezotympanálna otitída, mastoiditída, tvorba
polypov, senzorineurálna porucha sluchu, bolesť ucha).
Menej často bolo v ORL oblasti zaznamenané postihnutie
sliznice dutiny ústnej, hrtanu, paréza tvárového nervu, či
sialoadenitída. Takwoingi zaznamenal nasledujúce zastúpenie najčastejších príznakov WG: rinologické u 88 %, pľúcne
u 64 %, obličkové u 55 %, očné u 52 %, kĺbne u 49 %, kožné
a ušné u 46 % pacientov s WG (1). Ostatné orgány bývajú
postihnuté zriedkavejšie. Podobné výsledky uvádzajú aj ďalší
autori (3, 5, 6, 7). WG sa môže manifestovať klasickým mnohoorgánovým postihnutím alebo ako tzv. limitovaná forma.
Táto môže postupne prejsť do klasickej generalizovanej
formy, preto je dôležité u pacientov s limitovanou formou
pravidelne vyšetrovať aj dosiaľ nepostihnuté orgány, a to
hlavne pľúca, obličky, srdce, gastrointestinálny trakt a oči.
U pacientky prezentovanej v našej kazuistike sa ochorenie
manifestovalo ako hlienohnisavý zápal prínosových dutín
s mierne zvýšenou teplotou a anémiou. Postupne sa pridala
obojstranná chronická sekretorická otitída, mierna periférna
paréza tvárového nervu vpravo II. stupňa podľa HouseBrackmannovej škály, obojstranná kombinovaná porucha sluchu, obojstranná porucha zraku a zhoršenie celkového stavu.
Pacientka nemala pľúcne ani obličkové prejavy ochorenia.
Preto bolo ochorenie hodnotené ako limitovaná forma
s postihnutím horných dýchacích ciest a očí.
Vo vyššom veku sa niektoré príznaky WG vyskytujú ako
súčasť oveľa bežnejších chorôb. Počínajúca obličková nedostatočnosť na podklade nefrosklerózy je častá u pacientov
s hypertenziou. Rovnako u dehydratovaných pacientov môžu
byť zvýšené obličkové parametre. Často je prítomná anémia
dlhodobo chorých alebo anémia pri poškodení obličiek.
Mierna paréza tvárového nervu je často súčasťou tranzitórnej
ischemickej príhody. Sluch a zrak pacientov vo vyššom veku
2/28/06
8:04 PM
Page 54
54
býva výrazne oslabený. Ani náhle zhoršenie sluchu cievnej
etiológie nebýva u starších pacientov zriedkavé. Väčšina pacientov trpí artropatiou rôzneho stupňa. Protrahovaný
priebeh infekčných ochorení je u starších pacientov dávaný
do súvislosti s oslabením imunitného systému. Všetky tieto
skutočnosti môžu stanovenie diagnózy WG oddialiť. Pre stanovenie správnej diagnózy je preto dôležité aj u starších pacientov na možnosť WG myslieť, poznať dôkladne anamnézu
pacienta, zhodnotiť rýchlosť progresie jednotlivých príznakov
a sledovať odpoveď na liečbu. Na základe referovanej kazuistiky a našich skúseností je dôvodom začať uvažovať o autoimunitnom ochorení najmä nedostatočná odpoveď na adekvátnu antibiotickú liečbu a neklesajúca hladina zápalových
parametrov pri zápaloch horných dýchacích ciest. V prípade
zhoršovania klinického stavu aj napriek adekvátnej liečbe je
nutné pristúpiť k odobratiu ANCA, bioptickému vyšetreniu,
vyšetreniu močového sedimentu a RTG vyšetreniu pľúc.
Na základe imunofluorescencie rozlišujeme 2 základné typy
ANCA.
1. C-ANCA (hlavný cieľový antigén je proteináza 3 (PR-3),
lokalizovaná v azurofilných granulách neutrofilov) boli
objavené v roku 1982 a v roku 1985 boli zásluhou van der
Woudeho spojené s diagnózou WG (7). Postupne boli akceptované ako zlatý diagnostický štandard so senzitivitou
75 % a špecificitou 95 – 99 % (1, 8). Boli však zaznamenané aj prípady falošne pozitívneho výsledku s následnou
liečbou, ktorá nebola potrebná, a preto je nutné vždy interpretovať výsledok v súvislosti s klinickým obrazom (9).
Negatívny výsledok c-ANCA diagnózu WG nevylučuje,
zvlášť pokiaľ sa jedná o limitovanú formu, u ktorej je senzitivita nižšia. Všeobecne prijatý je fakt, že hladina c-ANCA
nie je ovplyvnená infekčnými komplikáciami (2). Názory
na význam monitorovania hladiny c-ANCA ako indikátora
odpovede na liečbu sa u rôznych autorov líšia.
2. U p-ANCA je hlavný cieľový antigén myeloperoxidáza
(MPO). Ich prítomnosť u WG je zriedkavá. Schonermarck
udáva, že menej ako 5 % pacientov s WG má prítomné
p-ANCA a zaznamenáva u nich miernejší priebeh ochorenia (7). Môžu byť tiež prítomné pri ďalších autoimunitných
ochoreniach, napr. Churg-Straussovej vaskulitíde, Goodpastureovom syndróme, Sjögrenovom syndróme, Crohnovej chorobe, nodóznej polyarteritíde, reumatickej polymyalgii a ďalších (5).
Okrem týchto 2 základných typov ANCA existuje malá
skupina tzv. atypických ANCA (X-ANCA) (7). Nami prezentovaná pacientka mala pri imunologickom vyšetrení zaznamenanú pozitivitu p-ANCA.
V súčasnosti je predmetom výskumu nielen skúmanie ANCA
a ich významu v patogenéze, ale aj určenie ďalších patogenetických mechanizmov a parametrov aktivity ochorenia.
Ako vhodný sa ukazuje sICAM-1 (soluble intracellular adhesion molecule 1), ktorý pravdepodobne zohráva dôležitú úlo-
hu v patogenéze ochorenia a ktorého hladina kolísa s klinickým obrazom a hladinou c-ANCA. Podobné výsledky boli
sledované aj u MMIF (macrophage migration inhibitory factor) (5, 10).
Ďalším laboratórnym nálezom u pacientov s WG je zrýchlená sedimentácia erytrocytov, mierna anémia, leukocytóza
a zvýšená hladina CRP. Všetky tieto hodnoty sú však málo
špecifické a ich interpretácia je preto náročná. U našej pacientky hodnoty týchto laboratórnych parametrov zapadali
do obrazu WG, na začiatku však boli pripisované iným
príčinám. Zvýšené zápalové parametre boli dávané do súvislosti s protrahovanou bakteriálnou infekciou a anémia bola
hodnotená ako anémia chronicky chorých, čomu nasvedčovala aj nízka hladina transferínu.
Dôležitý význam v diagnostike má bioptické vyšetrenie.
Mikroskopicky je pri typickom náleze prítomná ulcerácia
sliznice, zápalový infiltrát s drobnými agregátmi histiocytov
a obrovské mnohojadrové elementy, vaskulitída a iba v neskorších štádiách typické granulómy (6). Pozitivita bioptických nálezov z obličiek je 79 – 94%. Výťažnosť bioptického
vyšetrenia vzoriek odobratých z oblasti hlavy a krku je
nižšia, Davenay udáva rozmedzie 16 – 23% (4). Obraz WG sa
v bioptických vzorkách z oblasti nosu a vedľajších nosových
dutín u pacientov s WG najčastejšie pohybuje v rozmedzí
40 – 53 %, pričom reprezentatívnejšia býva sliznica prínosových dutín (1, 3). Negatívny nález bioptického vyšetrenia
diagnózu WG nevylučuje, preto je často potrebné pri negativite c-ANCA biopsie z rôznych oblastí (sliznice, pľúca,
obličky) opakovať. U nami prezentovanej pacientky bola histologicky vyšetrená sliznica strednej nosovej mušle.
Vzhľadom na pomerne jasný histologický obraz ochorenia
bola v našom prípade diagnóza WG jednoduchšia.
Nápomocným vyšetrením hlavne v neskorších štádiách ochorenia môže byť NMR. V počiatočnom štádiu sa iniciálna zápalová reakcia sliznice s edémom zobrazuje ako lézia so signálom vysokej intenzity pri T2 váženom zobrazení (Obr. č.
2). Odlíšenie WG od infekčného zápalu nosu a prínosových
dutín nie je však v tomto štádiu pomocou NMR možné, ako
dokazuje aj naša kazuistika. V neskorom štádiu WG je NMR
prínosnejšia, pretože sa vytvorené granulómy zobrazujú ako
lézia so signálom nízkej intenzity pri T2 váženom zobrazení,
a tak je možné ich odlíšiť od zápalovej reakcie sliznice. Ak je
zvažované postihnutie kosti (deštrukcia či osifikácia), je
prínosnejšie CT vyšetrenie (11).
V súčasnosti sa k liečbe WG používa kombinácia prednizolonu a cyklofosfamidu. Zavedením tejto liečby sa prognóza
pacientov výrazne zlepšila. Pred jej zavedením bolo stredné
prežívanie pacientov okolo 5 mesiacov. Na adekvátnu liečbu
reaguje 90 % pacientov zlepšením klinického stavu a u 75 %
pacientov bola zaznamenaná kompletná remisia ochorenia
(2, 8). Horšia prognóza je u pacientov s poškodením obličiek.
Pinching uvádza, že aj napriek adekvátnej liečbe je mortalita
2/28/06
8:04 PM
Page 55
55
K. Zeleník, J. Mrázek, E. Mrázková, P. Klečka, E. Záthurecký
pacientov so závažným postihnutím obličiek až 67 % (12).
Všetci pacienti v remisii sú ohrození častými relapsmi, a preto je nutná ich dispenzarizácia. U pacientov, ktorých ochorenie je refraktérne na liečbu cyklofosfamidom a prednizolonom alebo túto liečbu netolerujú, sa ako vhodný alternatívny liek ukazuje antitymocytový globulín (13).
Chirurgická intervencia v oblasti nosu, prínosových dutín
a stredoušia by mala byť obmedzená na odobratie adekvátneho bioptického vzorku. Chirurgická liečba nie je kauzálnym
riešením, a preto nebýva úspešná. Často tiež znamená oddialenie adekvátnej imunosupresívnej liečby, ktorá by mala
nasledovať čo najskôr po stanovení diagnózy (14).
Dôležitou súčasťou liečby je eliminácia Stafylokoka aurea
z oblasti horných dýchacích ciest, ktorý je považovaný za
možného spúšťača ochorenia či jeho relapsu (3). Ako účinná
je popisovaná liečba kotrimoxazolom.
Ak je na základe klinického vyšetrenia podozrenie na WG
vysoké, doporučuje Thornton a Sulivan nasledujúci postup:
1. Odobrať krv na vyšetrenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov a c-ANCA
2. Začať liečbu intravenóznym podaním kortikoidu
3. Odobrať bioptický materiál
4. Konzultovať reumatológa
5. Na základe výsledku ANCA, bioptického vyšetrenia
a konzultácie reumatológa zvážiť zahájenie liečby cyklofosfamidom (15).
Podľa našich skúseností je niekedy pri negativite ANCA a pri
opakovane negatívnom bioptickom vyšetrení určenie diagnózy WG problematické. Ak je ale klinický obraz vysoko
suspektný z diagnózy WG a boli vyčerpané všetky diagnostické a terapeutické možnosti, reumatológ v takomto prípade
liečbu zaháji.
Vo vyššom veku a pri horšom celkovom stave organizmu
môže byť pacient, ktorý nemá postihnuté pľúca a obličky,
liečený iba kortikoidmi (16). Táto liečba bola zvolená aj u pacientky v nami prezentovanej kazuistike s dobrým efektom.
Záver
Ochorenie, ktoré bolo prvýkrát popísané Klingerom a Wegenerom v 30. rokoch minulého storočia predstavovalo dlho
terapeutický problém s veľmi zlou prognózou. Zavedením
imunosupresívnej liečby sa prognóza pacientov výrazne
zlepšila. Z hľadiska prežitia pacienta a prevencie chronických
komplikácií je rozhodujúca skorá diagnostika a liečba. Vo
vyššom veku sa väčšina príznakov WG vyskytuje ako súčasť
oveľa bežnejších chorôb, ktoré tak môžu klinický obraz ochorenia zastrieť. Na túto skutočnosť sme chceli poukázať našou
kazuistikou. Pre stanovenie správnej diagnózy je preto
dôležité aj u starších pacientov na možnosť WG myslieť, poznať dôkladne anamnézu pacienta, zhodnotiť rýchlosť progresie jednotlivých príznakov a sledovať odpoveď na liečbu.
V prípade zhoršovania klinického stavu pacienta napriek
adekvátnej liečbe je nutné pristúpiť k odobratiu ANCA
a bioptickému vyšetreniu. Prístup k liečbe je multidisciplinárny, ale keďže ochorenie sa najčastejšie manifestuje v oblasti horných ciest dýchacích, zohráva v diagnostike a sledovaní
pacientov otorinolaryngológ najdôležitejšiu úlohu.
Literatúra
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Takwoingi, Y. M., Dempser, J. H.: Wegener’s granulomatosis: an analysis
of 33 patients seen over a 10-year period. Clin. Otolaryngol, 2003, 28,
s. 187-194.
Buccolo, S., Torre, V., Montemagno, A., Beatrice, F.: Wegener’s
granulomatosis presenting with otologic and neurologic symptoms: clinical
and pathological correlations. J Oral Pathol Med. 2003, 32, s.438-440.
Rasmussen, N.: Management of the ear, nose, and throat manifestations of
Wegener granulomatosis: an otorhinolaryngologist’s perspective. Current
Opinion in Rheumatology, 2001, 13, s. 3–11.
Devaney, K. O., Ferlito, A., Hunter, B. C., Devaney, S. L., Rinaldo, A.:
Wegener’s granulomatosis of the head and neck. Ann Otol Rhinol
Laryngol, 1998, 107, s. 439–445.
Ferlito, A., Devaney, K. O., Anniko, M., Arnold, W., Rinaldo, A.:
Otological Wegener’s Granulomatosis at the Time of Initial Presentation:
a Potential Diagnostic Dilemma. Acta Otolaryngol, 2003, 123, s. 675-677.
Kuchynková, Z., Taudy, M., Campr, V.: Wegenerova granulomatóza
v oblasti nosu a vedlejších nosních dutin. Otorinolaryngol (Prague), 1997,
3, s. l81-184.
Pradhan, V. D., Badakere, S. S., Ghosh, K., Almeida, A.: ANCA: serology
in Wegener’s granulomatosis. Indian J Med Sci, 2005, 59, s. 292-300.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Slot, M. C., Tervaert J. V. C.: Wegener's Granulomatosis. Autoimmunity,
2004, 37, s. 313-315.
Mains, B.: Wegener’s granulomatosis: false positive antineutrophil
cytoplasmic antibody test. J Laryngol Otol, 1989, 103, s. 524-525.
Ohta, N., Fukase, S., Aoyagi, M.: Serum levels of soluble adhesion
molecules ICAM-1, VCAM-1 and E-selectin in patients with Wegener’s
granulomatosis. Auris Nasus Larynx, 2001, 28, s 311- 314.
Muhle, C., Reinhold-Keller, E., Richter, Ch., Duncker, G., Beigel, A.,
Brinkmann, G., Gross, W. L., Heller, M.: MRI of the nasal cavity, the
paranasal sinuses and orbits in Wegener’s granulomatosis. Eur. Radiol.,
1997, 7, s. 566–570.
Pinching, A. J., Lockwood, C. M., Pussel, B. A.: Wegener’s
granulomatosis: observationson 18 patients with severe renal disease. Q. J.
Med., 1983, 208, s.435-460.
Schmitt, W. H., Hagen, E. CH., Neumann, I., Nowack, R., Flores-Suárez,
L. F., van der Woude, F. J.: Treatment of refractory Wegener’s
granulomatosis with antithymocyte
Nikolaou, A. C., Vlachtsis, K. C, Daniilidis, M. A., Petridis, D. G.,
Daniilidis I. C.: Wegener’s granulomatosis presenting with bilateral facial
nerve palsy. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2001, 258, s. 198–202.
2/28/06
8:04 PM
Page 56
56
15. Thornton, M. A., O’Sullivan, T. J.: Otological Wegeners Granulomatosis:
a diagnostic dilemma. Clin. Otolaryngol, 1999, 25, s. 322-323.
16. Frosch, M., Foell, D.: Wegener granulomatosis in childhood and
adolescence. Eur J Pediatr, 2004, 163, s. 425–434.
MUDr. Karol Zeleník
Otorinolaryngologická klinika FNsP Ostrava
17. listopadu 1790
708 00 Ostrava – Poruba
e-mail: [email protected]
tel.: +420597375812
Česká republika
CHOR_HK_3-05_odborne spoloc
2/28/06
8:12 PM
Page 57
57
Zápisnica zo schôdze výboru SSO dňa 8. 9. 2005
v hoteli Balnea Splendid v Piešťanoch
Prítomní: Barta, Doležal, Kováč, Kovaľ, Profant, Sičák
6.
Ospravedlnení: Klačanský
Revízna komisia: Šebová, Šimko, Hačko
7.
Predsedovia sekcií: Čabiňák, Jakubíková
Predseda SSO prečítal navrhovaný program schôdze, ktorý
bol schválený.
1. Pri kontrole plnenia uznesení predchádzajúcej schôdze
sa konštatuje splnenie alebo priebežné plnenie všetkých
až na uznesenie o korekcii redakčnej rady časopisu.
Uznesenie: Predseda SSO vytvorí návrh novej redakčnej
rady, zaháji diskusiu so šéfredaktorom o organizácii
a vlastníckych vzťahoch v časopise. Termín: do 10. 10.
2005.
2. Výbor vzal na vedomie správu revíznej komisie o finančom roku 2004.
3. Organizačná agenda
– výbor schválil 25 nových členov spoločnosti
– výbor ponechal výšku členského na 850 Sk, z toho
150 Sk je príspevok do SLS. Každý člen dostane časopis Choroby hlavy a krku.
– Služobné cesty členov výboru boli odsúhlasené
a schválené. Schválil sa príspevok 850 Eur pre
Doležala na služobnú cestu do Salzburgu. Zúčastní sa
na pravidelnom stretnutí ORL sekcie UEMS v dňoch
29. 9. až 02. 10. 2005 ako slovenský delegát.
– Finančný majetok SSO ku dňu 30. 6. 2005 bol. Stav na
bežnom bankovom účte vedenom v Ľudovej banke má
zostatok vo výške 992,478.07 Sk. Stav pokladničnej
hotovosti bol vo výške 16,384.70 Sk. Výbor vzal na
vedomie tieto údaje
4. Príprava plenárnej schôdze SSO. Program schôdze je
stanovený, výbor súhlasí s programom. Schôdzu povedie
Doležal dňa 9. 9. o 15.00 počas kongresu SSO.
5. Katalogizačná komisia: Katalóg výkonov dostal výbor
SSO na posúdenie a vypracoval k nemu stanovisko.
Uznesenie: Výbor poveruje predsedu Profanta aby vyvinul aktivitu v hradenie ušných protéz, (torp, porp,
8.
piston) stentov na slzné cesty (intubačné sety, lakrimálne rúrky), tracheoezofageálnych ventilačných protéz,
tracheálnych kanýl ako materiál hradený mimo rozpočtu za hospitalizáciu pacienta. Termín: do najbližšieho
zasadnutia
Termínová listina SSO na kalendárny rok 2006. Termínovú listinu vedeckých a odborných podujatí, ktoré
nahlásili primári a vedúci pracovníci v odbore spíše
a predloží vedecký sekretár. Listina sa odošle na SLS.
Vyhlásenie výsledkov súťaže o najlepšiu publikáciu pre
mladých autorov v roku 2005. Po hlasovaní vyhrala práca autorov: Keszegh, J., Profant, M., Barta, T.: Nazálna
likvorea – kazuistika pacientky s meningoencefalokélou
pravej klinovej dutiny. Finančná odmena bude prvému
autorovi slávnostne odovzdaná počas kongresu v Piešťanoch.
Rôzne. MUDr. Heriban pozval výbor na rokovanie neštátnych otorinolaryngológov do hotela Permon v Podbánskom v dňoch 30. 9. a 1. 10. 2005. Predseda SSO
poveril primára Bartu zastupovaním výboru na tomto
zjazde.
MUDr. Pavel Doležal, CSc., vedecký sekretár SSO
2/28/06
8:12 PM
Page 58
58
Zápisnica z plenárnej schôdze
Slovenskej spoločnosti pre otorinolaryngológiu
a chirurgiu hlavy a krku (SSO),
9. septembra 2004, Piešťany, Kúpeľný ostrov
Počet prítomných: 118 členov SSO
Predseda plenárnej schôdze: MUDr. Pavel Doležal, CSc.,
Vedecký sekretár SSO
Mandátová komisia: MUDr. Olejár, MUDr. Ďurík,
MUDr. Horváth
Návrhová komisia: MUDr. Heriban, MUDr. Kováč,
MUDr. Forbátová
Program plenárnej schôdze.
1. Vedecký sekretár SSO MUDr. Doležal CSc. otvoril
plenárnu schôdzu SSO, oboznámil prítomných s programom schôdze. Predniesol správu o činnosti SSO
za rok 2004. Úplné znenie správy je v prílohe č. 1.
2. Voľba mandátovej a návrhovej komisie, návrhy na zloženie komisií prijaté jednohlasne.
3. Správa revíznej komisie. MUDr. Šebová predniesla
správu o hospodárení za uplynulé účtovné obdobie.
Plenárna schôdza zobrala správu na vedomie. Znenie
správy je v prílohe č. 2.
4. Diskusia: Doc. MUDr. Jakubíková, CSc., upozornila
prítomných na platnosť nadstavbovej atestácie v odbore
Detská otorinolaryngológia, ako aj na skutočnosť, že
žiadny kompetentný orgán túto nadstavbovú špecializáciu nezrušil. Záujemcovia tak majú možnosť aj naďalej
absolvovať túto nadstavbovú špecializáciu.
5. MUDr. Heriban vystúpil v diskusii s informáciou
o súčasnej situácii v povinnom prístrojovom vybavení
v ORL ambulanciách. Predniesol stanovisko neštátnych
ambulantných otorinolaryngológov, ktorí nesúhlasia
s tendenciou k zvyšovaniu finančnej náročnosti na technologické vybavenie ORL ambulancií. V diskusii k tejto téme vystúpili okrem MUDr. Heribana viacerí prítomní – MUDr. Doležal, MUDr. Kováč, MUDr. Sičák
a ďalší. Upozornili na skutočnosť, že Výbor SSO nebol
doposiaľ vyzvaný na zaujatie stanoviska k povinnému
prístrojovému vybaveniu v ORL ambulanciách zo strany
žiadneho štátneho kompetentného orgánu ani zo strany
zdravotných poisťovní. Samotný problém bol nastolený
zo strany MUDr. Hlavačkovej, ktorá obvinila Výbor
SSO zo snahy zaradiť finančne náročné technológie do
povinného vybavenie ambulancií. Toto obvinenie bolo
nepodložené, výbor sa týmto problémom začal zaoberať
až na podnet samotnej MUDr. Hlavačkovej. Výbor SSO
zároveň upozornil prítomných, že zaujme postoj k tejto
problematike, ak ho niekto kompetentný na to vyzve.
Nemôže však z odborného hľadiska dopustiť, aby
prístrojové vybavenie na ORL ambulanciách nedosahovalo určité štandardy. Ide najmä o potrebu zaradenia
mikroskopu do vybavenia ambulancií, keďže diagnostika chorôb stredného ucha je bez mikroskopu v dnešnej
dobe nepredstaviteľná. Podobne endoskopické vyšetrenie nosovej dutiny má byť v štandartnom spektre vyšetrení na ORL ambulanciách.
6. MUDr. Heriban v diskusii predniesol návrh, aby Plenárna schôdza SSO zaviazala uznesením Výbor SSO, aby
nemohol v prípade že bude o to požiadaný kompetnenými orgánmi, podať stanovisko k základnému technologickému vybaveniu ORL ambulancií bez schválenie
tohto stanoviska Plenárnou schôdzou SSO. Táto požiadavka bola v diskusii zamietnutá. Takéto uznesenie by
znefunkčnilo činnosť Výboru SSO a stal by sa len formálnym orgánom bez kompetencií. Návrh bol stiahnutý.
7. Prerokovaná bola termínová listina odborných podujatí
SSO. Plenárna schôdza bola informovaná o dohode
s Českou spoločnosťou pre otorinolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku, aby sa každé dva roky konal spoločný
Česko-Slovenský ORL kongres striedavo v ČR a v SR,
pričom tieto kongresy bude organizovať vždy výbor tej
spoločnosti, na území ktorej sa bude konať. Miesto ďalšieho Kongresu SSO ešte nebolo určené. Mal by sa konať na severe stredného Slovenska.
8. Plenárna schôdza schválila správu Mandátovej komisie.
Správu predniesol MUDr. Olejár. Na záver členskej
schôdze bolo prítomných 118 členov SSO.
9. Plenárna schôdza schválila návrh Návrhovej komisie,
ktorý predniesol jej predseda MUDr. Heriban.
10. Predseda Plenárnej schôdze SSO ukončil rokovanie
Plenárnej schôdze SSO.
V Piešťanoch 9. septebra 2005
zápisnicu spísal MUDr. M. Sičák, PhD.
2/28/06
8:12 PM
Page 59
59
Zápisnica zo zasadnutia výboru SSO
dňa 15. 11. 2005 v knižnici ORL kliniky
Antolská 11, Bratislava
3.
Prítomní: Profant, Doležal, Barta, Kovaľ, Kováč, Sičák
Ospravedlnený: Klačanský
Predsedovia sekcií: Jakubíková, Hajtman, Šimko, Heriban
Revízna komisa: Šebová
1.
2.
Kontrola zápisnice – nebol splnený prvý bod – zmena
redakčnej rady časopisu, začala sa diskusia s prof. Klačanským, ktorý vyzýva k zverejneniu publikácií doktorantov a atestantov. Časopis ostane v doterajších majetkoprávnych vzťahoch. Uznesenie: Aktualizáciu redakčnej rady zrealizuje predseda SSO. Termín: do najbližšieho zasadnutia výboru.
Kontakt s katalogizačnou komisiou zahájil predseda
SSO rokovaním s MZSR. MZ požaduje definovať počet
operácií, predpokladané množstvo implantovaných protézok a oddelenia, na ktorých sa majú tieto operácie robiť. Výbor musí vytvoriť zoznam pracovísk, ktoré budú
potrebovať tieto protézky. Uznesenie: Výbor korešpondečnou formou určí zoznam pracovísk, pre ktoré sa
požiada o pridelenie protézok. Zoznam pracovísk sa
vypracuje na základe výkonov ktoré poslali primári
oddelení. Zodpovedný: Profant. Termín: Do najbližšieho
zasadnutia.
Náplň špecializačného štúdia v ORL. Na zasadnutí akreditačnej komisie MZSR sa zúčastnili dňa 11. 10. 2005
Doležal a Profant. Komisia mala výhrady k výučbovému
programu ORL najmä k dĺžke prípravy a k obsahu najmä v nadväznosti na problematiku detskej otorinolaryngológie. Liečba detských pacientov nemôže byť súčasťou
výučbového programu pokiaľ existuje samostatná atestácia z detskej ORL.Výkony v detskej ORL preto treba
zahrnúť do špecializačného študijného programu v ORL
a nadstavbovú atestáciu zrušiť. Týmto rozhodnutím sa
nespochybňuje existencia špecializovaného pracoviska –
Detskej ORL kliniky v DFN Bratislava, ani oddelenia
detskej ORL v Košiciach. Prednostka Detskej ORL kliniky Doc. MUDr. Janka Jakubíková, CSc. súhlasí s uvedeným rozhodnutím a súčasne požaduje priekazné
zahrnutie problematiky detskej ORL do špecializačnej
prípravy otorinolaryngológa a požadovanie vedomostí
z detskej ORL na atestačnej skúške.
Uznesenie: Doležal navrhne zrušenie atestácie z detskej
4.
5.
6.
7.
ORL na SZU. Uznesenie: Spoluprácu s akreditačnou
komisiou MZ a prijatie špecializačného študijného programu zrealizuje Doležal. Termín: Do najbližšieho zasadnutia.
Informácia o katalogizačnej komisii. Na MZ sa zúčastnili rokovania Barta a Profant. Prezentoval sa nový softvér katalógu výkonov, úlohou výboru je prerokovať
a posúdiť zoznam ktorý je k dispozícii, súčasne zaradiť
výkony ktoré patria do kompetencie otorinolaryngológa.
Tým vznikne katalóg výkonov, v ktorom bude špecifikované ktoré výkony sa robia v príslušnom odbore
medicíny. Z toho sa urobia štandardné terapeutické postupy a vyčíslia sa náklady k diagnóze. Uznesenie: Profant a Barta odošlú zoznam výkonov robených v ORL
na MZ SR. Termín: Do konca novembra
Minimálne vybavenie pracoviska jednodňovej chirurgie.
Na rokovaní na MZSR sa zúčastnil za výbor SSO Barta.
Vybavenie pracoviska závisí od toho aké výkony sú
nakontraktované s poisťovňou. Stanovisko výboru k vybaveniu pracoviska jednodňovej chirurgie sa odoslalo na
sekciu zdravotnej starostlivosti MZSR.
Korekcia bodovníka. List s pripomienkami k bodovníku
poslal predseda SSO ministrovi zdravotníctva SR
2. 11. 2005. Proti interným predpisom poisťovní sa treba
obhajovať vecnými argumentami podľa vykonanej práce.
Obmedzenia poisťovní sú mimo rámec vestníka MZ
a liečebného poriadku, ktorý je vyššou právnou normou.
Výbor zvažuje podanie podnet na úrad pre dohľad na
konkrétne odmietnutie kódov poisťovňami. Zatiaľ
predseda napísal list Generálnemu riaditeľovi VšZP
s konkrétnym návrhom kombinácie kódov v existujúcom
bodovníku.
Kongres SSO 2006. Na organizáciu sa podujal prim.
Švec v hoteli Kaskády v Sielnici. Témy sa stanovili rinológia, konzervatívna a chirurgická liečba zápalových
chorôb v ORL, komplikácie chirurgických výkonov
v ORL, varia.
Rôzne. Predseda SSO poďakoval Doc. Jakubíkovej za
angažovanosť v organizácii skríningového vyšetrenia
sluchu u novorodencov na Slovensku. Doc. Jakubíková
upozorňuje na nedostatočnú starostlivosť o dieťa, ktoré
má ťažkú poruchu sluchu. V Bratislave je málo logopédov, ktorí sa venujú rehabilitácii porúch sluchu. Predseda žiada predsedov všetkých sekcií aby napísali správu
o činnosti za posledný rok a plán činnosti na ďalší rok.
Uznesenie: Výbor schválil odmeny pre sekretárky
Valkovskú a Horváthovú po 5000 Sk za prácu pri organizácii kongresu SSO v Piešťanoch. Uznesenie: V budúcnosti sa bude odmena pre ORL oddelenie ktoré organizuje národný kongres realizovať prostredníctvom zakúpenia projekčnej a výpočtovej techniky, ktorá sa dá
započítať do nákladov kongresu.
2/28/06
8:12 PM
Page 60
60
Uznesenie: Dodatočne sa schvaluje preplatenie výdavkov za pohonné hmoty v sume 2000 Sk MUDr. Doležalovi na kongres UEMS do Salzburgu. Finančný majetok SSO je vyčíslený v prílohe.
Pavel Doležal, vedecký sekretár SSO
2/28/06
8:12 PM
Page 61
61
Slovenská spoločnosť pre otorinolaryngológiu
a chirurgiu hlavy a krku
Termínová listina vedeckých a vzdelávacích akcií
na rok 2006
Demonštračný kurz v disekcii spánkovej kosti
Katedra ORL SZU Bratislava
13. – 15. 1. 2006
Počet účastníkov: 2
Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.
Kurz v audioprotetike – II.časť
31. 3. – 1. 4. 2006
MUDr. Štefan Šimko,CSc.
Školiace miesto v onkológii
23. 1. – 27. 1. 2006
Školiace miesto pred kvalifikačnou skúškou z ORL
13. 2. – 7. 4. 2006
Rinologický deň
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, ÚVN Ružomberok
15. 2. – 17. 2. 2006
Prim. MUDr.Marián Sičák, PhD.
Školiace miesto v komplexnej terapii pacientov
so zhubnými nádormi hlavy a krku
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku MFN
a UK JLF Martin
13. 2. – 24. 2. 2006
Prof. MUDr. Andrej Hajtman, PhD.
Školiace miesto certifikačnej prípravy
v detskej otorinolaryngológii
Subkatedra detskej ORL SZU Bratislava
20. 2. – 14. 4. 2006
Doc. MUDr. Jana Jakubíková, CSc.
Školiace miesto vo funkčnej endoskopickej chirurgii
nosa a PND
a UK JLF Martin
13. 3. – 24. 3. 2006
Prof. MUDr. Andrej Hajtman, PhD.,
MUDr. Božena Ondrušová
Školiace miesto v certifikačnej prípravy vo foniatrii
6. 3. – 31. 3. 2006
MUDr. Ľubica Šuchová
Bienále disekcie spánkovej kosti a chirurgie stredného
ucha
I. ORL klinika LFUK, FNsP, SZU Bratislava
13. 3. – 15. 3. 2006
Prof. MUDr. Milan Profant, CSc.
7. Prešovský ORL deň
ORL odd. FNsP Prešov
5. 4. 2006
Prim. MUDr. Slavomír Straka
Kurz ambulantnej rinoendoskopie
Klinika ORL a chirurgie hlavy a hlavy MFN
a UK JLF Martin
6. 4. 2006
Prof. MUDr. Andrej Hajtman, PhD,
Kurz rehabilitácie hlasu po laryngektómii a prehĺtania
po chirurgických výkonoch s ponechaním inkompetentného
hrtana
I. ORL klinika LFUK,FNsP a SZU Bratislava
6. 4. – 7. 4. 2006
MUDr. Irina Šebová, CSc.
Školiace miesto v rinochirurgii
Denná ORL klinika Banská Bystrica
18. 4. – 28. 4. 2006
Prim. MUDr. Marián Kováč
2/28/06
8:12 PM
Page 62
62
Školiace miesto v chirurgickej liečbe štítnej žľazy
Klinika ORL a chirurgie hlavy a hlavy MFN
a UK JLF Martin
18. 4. – 28. 4. 2006
Školiace miesto v chirurgii stredného ucha
24. 4. – 28. 4. 2006
Počet účastrníkov: 2
Tematický kurz v objektívnej audiometrii u detí
Subkatedra detskej ORL SZU Bratislava
24. 4. – 28. 4. 2006
Doc. MUDr. Jana Jakubíková, CSc.
Stretnutie NZZ ORL. Téma Diagnostika a liečba vertiga
a Menierovho syndrómu v ORL amb.
Sekcia NZZ ORL lekárov SSO
29. 4. 2006 Liptovský Ján
MUDr. Martin Heriban
Kurz endoskopickej chirurgie nosa a PND – pokročilí
ORL odd. NsP Žilina
Máj 2006
Počet účastníkov: 3 lekári, 3 operačné sestry
Prim. MUDr. Pavol Lukášek
Demonštračný kurz na tému: Chirurgická liečba chorôb
štítnej žľazy a prištítnych teliesok
2. ŠOW – Šačiansky ORL Workshop
ORL odd. Nemocnica Košice Šaca a.s.
Máj 2006
Primár MUDr. Ivan Veme
Otoneurológia a Kochleárna implantácia
pre otorinolaryngológov
Máj 2006
MUDr. Zuzana Kabátová, CSc.
Školiace miesto v rekonštrukčnej chirurgii nosa
15. 5. – 19. 5. 2006
X. Neuschlove dni
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku,
MFN a UK JLF Martin
18. 5. – 19. 5. 2006
Školiace miesto v objektívnej audiometrii a vestibulometrii
22. 5. – 26. 5. 2006
MUDr. Milan Jäger
2. Svidnícke klinickologopedické dni
Sekcia klinickej logopédie SSO
26. – 27. mája 2006
PaedDr. Ján Čabiňák
Školiace miesto-diagnostika,diferenciálna diagnostika
a chirurgická liečba u pacientov so zhubnými nádormi
ORL orgánov
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku,
MFN a UK JLF Martin
22. 5. – 2. 6. 2006
Kurz: Obštrukčný Sleep Apnoe syndróm
pre otorinolaryngológov
Jún 2006
Prim. MUDr. Tibor Barta, PhD.
Demonštračný kurz chirurgie stredného ucha a tvárového
nervu
Denná ORL klinika Banská Bystrica
21. 6. – 23. 6. 2006
Prim. MUDr. Marián Kováč
53. Kongres Slovenskej spoločnosti pre ORL a chirurgiu
hlavy a krku
ORL oddelenie Rooseveltovej nemocnice Banská Bystrica
6. 9. – 8. 9. 2006
Prim. MUDr. Martin Švec
2/28/06
8:12 PM
Page 63
63
Kurz: Rakovina hrtana
4. 10. – 5. 10. 2006
Stretnutie NZZ ORL. Téma Liečba zápalov HDC
so zameraním na liečbu infekčnej mononukleózy
Sekcia NZZ ORL lekárov SSO spoločnosti
21. 10. 2006, Krompachy – Plejsy
MUDr. Martin Heriban
Kurz endoskopickej chirurgie nosa a PND – začiatočníci
ORL odd. NsP Žilina
November 2006
Počet účastníkov: 3 lekári, 3 operačné sestry
Prim. MUDr. Pavol Lukášek
Plastické operácie v ORL oblasti-seminár
4. ŠOP – Šačianske ORL popoludnie
ORL odd. Nemocnica Košice-Šaca,a.s.
November 2006
Prim. MUDr. Ivan Veme
Klinický seminár 1x mesačne
a UK JLF Martin
Klinický seminár 2x mesačne
I. ORL klinika LFUK, FNsP, SZU dvakrát mesačne
vždy v utorok
Zodpovedný: MUDr. Irina Šebová, CSc.
Klinický seminár s regionálnou účasťou jedenkrát mesačne
II. ORL klinika LF UK a FNsP Ružinov Bratislava
Každú druhú stredu v mesiaci
Doc. MUDr. Milan Krošlák, CSc.
Bratislavský otorinolaryngologický seminár
I. ORL klinika FNsP, LFUK, SZU Bratislava
Každý posledný piatok v mesiaci okrem júla a augusta
Ústavné semináre každý posledný štvrtok v mesiaci
ORL odd. NsP Poprad
MUDr. Mário Smatana, poverený vedením ORL odd.
2/28/06
8:12 PM
Page 64
64
Plán školiacich akcií Katedry ORL SZU
na školský rok 2006/2007
Názov školiacej akcie:
Demonštračný kurz v disekcii spánkovej kosti
Určenie: Pre otolaryngológov pripravujúcich sa na chirurgiu
stredného ucha
Kvalifikačné predpoklady: Špecializácia z ORL
Dĺžka trvania: 3 dni
Termín: 12. 1. – 14. 1.2007
Miesto konania: Bratislava
Vedúci školiteľ: Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.
Kurz v audioprotetike – I. časť
Určenie: Pre otolaryngológov, ktorí sa venujú audioprotetike
Kvalifikačné predpoklady: Špecializácia I. stupňa z ORL
Termín: 15. 9. – 16. 9. 2006
Vedúci školiteľ: MUDr. Štefan Šimko, CSc.
Certifikovaná pracovná činnosť v audiometrii
Určenie: Pre sestry pracujúce v otolaryngológii
Kvalifikačné predpoklady: SZS
Dlzka trvania: 1 týždeň
Termín: 18. 9. – 22. 9. 2006
9. 10. – 13. 10. 2006
16. 10. – 20. 10. 2006
23. 10. – 27. 10. 2006
16. 11. – 10. 11. 2006
20. 11. – 24. 11. 2006
Vedúci školiteľ: Iveta Bonková
ŠM pred kvalifikačnou skúškou z ORL
Určenie: Pre otolaryngológov pred kvalifikačnou skúškou
z ORL
Dlžka trvania: 8 týždňov
Termíny: 25. 9. – 17. 11. 2006
12. 2. – 6. 4. 2007
Počet účastníkov: 3 x 2
ŠM vo foniatrii
Určenie: Pre otolaryngológov, ktorí sú v príprave
na nadstavbovú atestáciu z foniatrie
Dĺžka trvania: 4 týždne
Termíny: 18. 9. – 13. 10. 2006
12. 2. – 9. 3. 2007
Vedúci školiteľ: MUDr. Ľubica Šuchová
Kurz v audioprotetike – II. časť
Určenie: Pre otolaryngológov, ktorí absolvovali I. časť kurzu
Termín: 9. 2. – 10. 2. 2007
Vedúci školiteľ: MUDr. Štefan Šimko, CSc.
ŠM v chirurgii stredného ucha
Určenie: Pre otolaryngológov pracujúcich na posteľových
ORL oddeleniach
Dĺžka trvania: 1 týždeň
Termíny: 20. 11. – 24. 11. 2006
23. 4. – 27. 4. 2007
Školiace miesto v audiometrii
Určenie: Pre sestry, pracujúce v otolaryngológii
Kvalifikačné predpoklady: SZS, pre sestry,
ktoré absolvovali školiacu akciu v audiometrii
Dlžka trvania: 1 týždeň
Termíny: 2. 10. – 6. 10. 2006
ŠM v rekonštrukčnej chirurgii nosa
Určenie: Pre otolaryngológov s klinickou praxou 5 rokov
Termíny: 6. 11. – 10. 11. 2006
16. 4. – 20. 4. 2007
2/28/06
8:12 PM
Page 65
65
ŠM – najmodernejšie trendy v komplexnej terapii
pacientov so zhubnými nádormi hlavy a krku
Určenie: Odborným lekárom so zameraním na liečbu onkologických chorôb hlavy a krku
Kvalifikačné predpoklady: KA I. stupňa z ORL ev. stomatochirurgie, rádioterapie I.stupňa, ev. klinickej onkológie
Termín: 7. 2. – 18. 2. 2005
Miesto konania: Martin
Vedúci školiteľ: Prof. MUDr. Andrej Hajtman, Ph.D.
ŠM v ORL onkológii
Určenie: Pre primárov ORL oddelení a klinických onkológov (v príprave)
Termín: 22. 1. – 26. 1. 2007
ŠM vo funkčnej endoskopickej chirurgii nosa a PND
ORL oddeleniach
Termín: 14. 3. – 24. 3. 2005
Vedúci školiteľ: Prof. MUDr. Andrej Hajtman, Ph.D.,
ŠM v rinochirurgii
Určenie: Pre otolaryngologov pracujúcich na posteľových
ORL oddeleniach
Termín: 23. 4. – 27. 4. 2007
Miesto konania: Banská Bystrica
Vedúci školiteľ: MUDr. Marián Kováč
ŠM v chirurgickej liečbe chorôb štítnej žľazy
Určenie: Pre otolaryngológov cielene zameraných na danú
problematiku
Kvalifikačné predpoklady: Špecializácia II. stupňa z ORL
Termín: 11. 4. – 22. 4. 2005
ŠM – dg, diferenciálna diagnostika a chirurgická liečba
u pacientov so zhubnými nádormi ORL orgánov
Určenie: Odborným lekárom so zameraním na chirurgiu
hlavy a krku (ORL onkochirurgia hlavy a krku)
Kvalifikačné predpoklady: KA zo základného odboru
niektorej z chirurgických disciplín zaoberajúcich sa liečbou
chorôb hlavy a krku
Termín: 9. 5. – 20. 5. 2005
ŠM v objektívnej audiometrii a vestibulometrii
ORL oddeleniach
Dĺžka trvania: týždeň
Termín: 21. 5. – 25. 5. 2007
Vedúci školiteľ: MUDr. Milan Jäger
ŠM vo funkčnej endoskopickej chirurgii nosa a PND
ORL oddeleniach
Termín: 14. 5. – 18. 5. 2007
2/28/06
8:12 PM
Page 66
66
Plán školiacich akcií Subkatedry detskej ORL
na školský rok 2006/2007
Tematický kurz–novorodenecký skríning sluchu
a diagnostika porúch sluchu
Určenie: Pre lekárov pracujúcich na posteľových
ORL oddeleniach
Kvalifikačné predpoklady: Pre lekárov zaradených
do špecializácie v ORL
Termín: 19. 9. – 21. 9. 2006
Vedúci školiteľ: Doc. MUDr. Jana Jakubíková, CSc.
Tematický kurz – diagnostika a liečba vrodených anomálií
hrtana
ORL oddeleniach
Kvalifikačné predpoklady: Pre otolaryngológov alebo
lekárov zaradených do špecializácie
Termín: 6. 12. – 8. 12. 2006
Vedúci školiteľ: Doc. MUDr. Jana Jakubíková, CSc.
Školiace akcie subkatedry klinickej logopédie
Školiace miesto v klinickej logopédii
Termín: 18. 9. – 13. 10. 2006 – 2 účastníci
23. 10. – 16. 11. 2006 – 2 účastníci
5. 2. – 2. 3. 2007 – 3 účastníci
Všetky akcie sú v Bratislave.
Diskusné sústredenie v dňoch 16. 10. – 20. 10. 2006
Vedúci Katedry ORL SZU
2/28/06
8:12 PM
Page 67
67
CHOR_HK_3-05_kongresy
2/28/06
8:14 PM
Page 68
68
Správy z kongresov
Správa zo zasadnutia EACMFS
V dňoch 12.–13. 11. 2005 sa konalo v Barcelone zasadnutie
Výboru Európskej spoločnosti kraniomaxilofaciálnej chirurgie
(European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery,
EACMFS) s tajomníkmi národných spoločností, ktoré viedol
generálny sekretár EACMFS prof. J. Lowry. Z pozvaných 36
krajín, vrátane EÚ nečlenských, sa dostavilo 25 tajomníkov.
Okrem štandardných častí zasadnutia (správa prezidenta,
správa pokladníka, odsúhlasenie prihlášok nových členov
atď.), bola zaujímavá správa prof. Gundlacha, šéfredaktora
časopisu Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, kde uviedol 13 % rejekciu podaných publikácií a vzrast impakt faktora časopisu na 1,0.
Prof. Howaldt informoval o webovej stránke asociácie:
EACMF.org alebo Eurofaces.com, ktoré sú voľne prístupné
na internete. Predstavil možnosti elektronickej registrácie
členov a platenia členských príspevkov, čo sa zatiaľ využilo
len na 25 %. Okrem toho sa vyvinulo internetové fórum pre
konzultácie pacientov medzi členmi EACMFS za dodržania
všetkých pravidiel utajenia osobných údajov pacienta. Pre
upresnenie technickej stránky a požadovanej kvality konzultovaných materiálov (fotografie, rtg, CT atď.) má byť v budúcnosti vydaný manuál.
Veľká pozornosť sa venovala výchove odborného dorastu. Pre
mladých kolegov v špecializačnej príprave (trainees) existuje
zvláštny výbor organizujúci školiace podujatia jednak formou kurzov v určitom regióne v trvaní 3 roky (približne
1-týždenný monotematický kurz za 4 mesiace, naposledy
2003-2005 Iasi program v Rumunsku), zabezpečovaný lektormi EACMFS a jednak formou krátkych 1-2 dňových akcií
v rámci celej Európy. Budúci trojročný kurz 2006-2008 sa
plánuje v Poľsku, účasť na krátkych akciách je podporovaný
aj finančne čiastkou 150 EUR/1 rok na jedného trainee.
Z 28 obdržaných správ národných spoločností vyplynulo, že
zatiaľ len 7 krajín prísne vyžaduje pre maxilofaciálnu
chirurgiu dvojitú kvalifikáciu (Veľká Británia, Nemecko,
Švajčiarsko, Grécko, Portugalsko, Rumunsko a Izrael), vo
väčšine krajín je dvojitá kvalifikácia v rámci doporučenia.
V Maďarsku a Taliansku môžu byť maxilofaciálnymi
chirurgami len absolventi všeobecnej medicíny. Vo Švédsku,
Dánsku, Rusku, Slovinsku, Macedónsku, Turecku a na Ukrajine funguje osobitne orálna (dentoalveolárna) chirurgia.
Za Slovenskú spoločnosť oro-maxilofaciálnej chirurgie
(Slovak Association for Oral and Maxillofacial Surgery,
SAOMFS), ktorá je organizačnou zložkou Slovenskej lekárskej spoločnosti, odznela nasledovná správa o stave odboru
na Slovensku v roku 2005:
Orálna a maxilofaciálna chirurgia je akceptovaná Ministerstvom zdravotníctva SR ako nadstavbová špecializácia.
Doteraz sa na Slovensku nevyžaduje dvojitá kvalifikácia
(všeobecná medicína a stomatológia). Odbor je otvorený pre
absolventov všeobecnej medicíny po atestácii z chirurgie
I. stupňa, ako aj pre absolventov stomatológie po atestácii zo
stomatológie. Každý z uvedených uchádzačov musí prejsť
5-ročnou špecializačnou prípravou s rozdielnou náplňou pre
všeobecných chirurgov a stomatológov. Pregraduálne vzdelávanie však prechádza v súčasnosti zmenami. Bývalý študijný
odbor Stomatológia (60 % predmetov všeobecnej medicíny,
40 % predmetov zubného lekárstva, trvanie 6 rokov, titul absolventa MUDr., potreba špecializačnej atestácie zo stomatológie) sa od roku 2003 ukončil a vznikol nový študijný odbor Zubné lekárstvo (40 % predmetov všeobecnej medicíny,
60 % predmetov zubného lekárstva, trvanie 6 rokov, titul absolventa MDDr., bez potreby špecializačnej atestácie zo stomatológie). Tieto zmeny budú mať odraz v postgraduálnom
vzdelávaní od roku 2009, čo sa legislatívne pripravuje.
Počet členov Slovenskej spoločnosti oro-maxilofaciálnej
chirurgie (SAOMFS) v porovnaní s rokom 2004 klesol na 71.
Z toho 32 sú aktívni kvalifikovaní maxilofaciálni chirurgovia, 7 sú v špecializačnej príprave (trainees). Ostatných 39
členov SAOMFS sú asociovaní zo Slovenskej stomatologickej spoločnosti (niektorí z nich praktizujú dentoalveolárnu
chirurgiu). Zloženie výboru SAOMFS – prof. I. Satko (prezident), doc. Stanko P. (tajomník), Dr. D. Poruban (generálny
sekretár a web-master), doc. J. Mračna (člen), doc. D.
Statelová (členka), Dr. D. Hrubala (člen) a Dr. P. Kartik
(člen), Dr. A. Rovný (revízor). Možnosti publikovania na
Slovensku: Choroby hlavy a krku (Head and Neck Dissease,
medziodborové publikácie) a Stomatológ (hlavne problémy
dentoalveolárnej chirurgie).
Prejednávali sa aj budúce kongresy EACMFS, ktoré budú
v Španielsku – Barcelona (12. – 16. 9. 2006, prezident prof. G.
Raspall), v Taliansku – Bologna (9. – 12. 9. 2008, prezident
prof. L. Clauser) a v Belgicku – Bruges (13. – 18. 9. 2010,
prezident prof. M. Mommaerts). Zároveň boli oznámené
miesta konania kongresov IAOMFS (International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) a to v Indii – Bangalore (14. – 18. 11. 2007), v Číne – Shanghai (2009) a v Čile
– Santiago de Chille (2011), kde je EACMFS pozvaná ako
jedna zo svetových spoločností, ktorých je osem.
CHOR_HK_3-05_kongresy
2/28/06
8:14 PM
Page 69
Napriek bohatému obsahu a vysokému tempu zasadnutia bolo možné aspoň úchytkom utvrdiť si staršie priateľstvá, pohovoriť si o aktuálnych problémoch a nadviazať nové styky
s kolegami zo zahraničia, bez čoho nie je možný progres
žiadneho medicínskeho odboru.
Doc. MUDr. Peter Stanko, PhD.
Klinika ústnej, čeľustnej a tvárovej chirurgie LFUK a FN
Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
Tel.: +421/2/5296 3129, 57290 241
Fax: +421/2/5249 8490
E-mail: [email protected]
[email protected]
69
CHOR_HK_3-05_osobne spravy
2/28/06
8:16 PM
Page 70
70
Osobné správy
Zoznam jubilantov Slovenskej spoločnosti
pre otorinolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku
v roku 2005
90 rokov
MUDr. Viliam Točík
85 rokov
MUDr. Viktor Mikula
70 rokov
MUDr. Irma Harmanová
65 rokov
MUDr. Mária Sedláčková
MUDr. Michal Eľko
60 rokov
MUDr. Peter Blicha
MUDr. Katarína Jánošíková
MUDr. Peter Košťa
MUDr. Štefan Šimko, CSc.
MUDr. Oľga Minarovičová
MUDr. Gabriela Kohlerová
55 rokov
MUDr. Ernest Hargaš
MUDr. Dagmar Markvartová
MUDr. Klára Vnenčáková
Mgr. Eva Szolnokyová
Prof. MUDr. Juraj Klačanský, CSc.
MUDr. Daniela Urbanová
MUDr. Radovan Barák
MUDr. Jana Jelenčíková
MUDr. Peter Reinprecht
MUDr. Dagmar Volmutová
MUDr. Hedda Forbátová
MUDr. Marián Prekop
MUDr. Lívia Vasková
50 rokov
MUDr. Štefan Hudačko
MUDr. Peter Klíč
MUDr. Jana Bušovská
MUDr. Ľubica Šuchová
MUDr. Marián Sabo
MUDr. Oľga Šalgová
Mgr. Anna Bukovenová
MUDr. Soňa Palinská
MUDr. Jozef Beňo
MUDr. Marián Kušnír
MUDr. Martin Švec
MUDr. Viera Šumská
Výbor spoločnosti srdečne blahoželá všetkým svojim jubilantom a praje im veľa zdravia, šťastia, pohody a úsechov
v práci i osobnom živote.
Prof. MUDr. Milan Profant, CSc., predseda SSO
2/28/06
8:16 PM
Page 71
Prim. MUDr. Marián Kováč,
ďalší päťdesiatnik
Primár MUDr. Marián Kováč sa narodil 1. januára 1956
v Bratislave, ako tretí zo štyroch súrodencov. Rodičia mali
ekonomické vzdelanie. Detstvo však prežil u starých rodičov
v dedinke Černová pri Ružomberku. Podľa jeho vlastných
slov, to je dôvodom, prečo sa cíti byť viac liptákom ako
bratislavčanom. Základnú školu navštevoval opäť v Bratislave, na Podjavorinskej ulici, teda hneď vedľa budovy ORL
kliniky na Zochovej, čo však pravdepodobne nemalo vtedy
žiadny vplyv na jeho neskoršie smerovanie. Dokonca služby
tejto kliniky ani nevyužíval, pre ospravedlnenky, v obdobiach, keď ho vyučovaná látka zvlášť nezaujala, chodieval do
ORL ambulancie MUDr. Chodáka, pri Redute. Aj strednú
školu začal študovať v Bratislave, v roku 1971, na gymnáziu
na Novohradskej ulici (poznámka autora: typické otorinolaryngologické gymnázium, trápili sa tam aj Klačanský a Profant...), ale štúdium dokončil už opäť v Ružomberku, kde aj
zmaturoval v roku 1975. Na obdobie stredoškolského štúdia
spomína Maroš najradšej. Získal mnoho výborných priateľov, začal sa venovať závodne lyžovaniu, horolezectvu, zrástol s prírodou, s horami. Preto ho pôvodne zaujala geológia,
ale tlak rodičov a možnosť dostať sa do veľhôr ako lekár expedícií, ho nakoniec presmerovali na štúdium medicíny. Štúdium na Lekárskej fakulte v Martine začal v roku 1975
a ukončil promóciou v roku 1981. Promóciu spojil so sobášom, za manželku si zobral kolegyňu Katku. Po skončení štúdia, vzhľadom na hlboký vzťah k prírode a horám, k extrémnym športom a špeciálne k horolezectvu, sa chcel špecializovať v odbore traumatológie, ortopédie, prípadne telovýchovného lekárstva. Namiesto toho, na krátko, sa mohol ocitnúť
na psychiatrii v KUNZ v Banskej Bystrici (poznámka autora:
nie ako pacient...), túto ponuku neakceptoval a tak sa stal otolaryngológom.
Profesný rast primára MUDr. Mariána Kováča je všeobecne
71
známy. Pracoval a pracuje v Banskej Bystrici, v období rokov
1992 až 1995 bol zástupcom primára ORL oddelenia nemocnice F. D. Roosewelta, následne primárom tohto oddelenia.
Potom založil a viedol súkromnú ORL kliniku v Banskej
Bystrici a jej vedeniu sa definitívne a výlučne venuje od
apríla 2005.
Maroš je známy a skúsený chirurg so širokým záberom, pritom s užším zameraním na oblasť plastickej chirurgie tváre
a nosa. Je autorom mnohých publikácií a medzinárodných
kurzov s tématikou FESS a plastickej chirurgie nosa, spoluautorom a autorom kurzov chirurgie stredného ucha. Je tiež
spoluautorom učebnice rinológie (t. č. v tlači).
Sám absolvoval školiace pobyty a chirurgické kurzy
v Salzburgu, Bochumi, Wurzburgu, Rochestri, Kodani. Ako
pozvaný lektor sa zúčastnil na chirurgických kurzoch a edukačných akciách vo Washingtone, Fulde, Prahe, Ústí nad
Labem, Bratislave, Ružomberku a v Olomouci.
V súčasnosti je členom výboru našej odbornej spoločnosti,
členom výboru Slovenskej asociácie jednodňovej chirurgie,
členom výboru Európskej rinologickej spoločnosti a členom
Európskej akadémie plastickej chirurgie.
Všetci ho poznáme ako milého, príjemného a vtipného spoločníka, vzdelaného a rozhľadeného odborníka, výborného
chirurga a to nie z rečí, ale z mnohých priamych prenosov
operácii počas vzdelávacích kurzov.
Z jeho súkromného života treba spomenúť, že ak zasadil
strom, tak dodržal životnú formulu normálneho chlapa, lebo
postavil dom a má syna Jakuba.
Maroš žije celý život na vyššej adrenalínovej hladine ako
väčšina z nás. Fascinujú ho nebezpečné steny, dravé toky,
vysoké hory, morské šíravy, najlepšie rozbúrené. Preto bol
členom Horskej služby a vlastní kapitánsku licenciu námorného jachtingu. Zúčastnil sa na viacerých horolezeckých
expedíciach na Kaukaze, v Alpách, na Pamire, v pohorí Ťan
Šan. V extrémnych podmienkach stratil mnoho svojich kamarátov, iným zachránil životy. Možno tieto životné skúsenosti viedli k tomu, že na operačnej sále je pokojný a že ho
stresy bežného života nevyvedú z miery tak ako nás, bežných
smrteľníkov.
Milý Maroš, dovoľ mi, aby som ťa s istou dávkou zlomyselnosti privítal v našom klube dospelých. Dosiahol si v živote
mnoho, niekedy na hraniciach ľudských možností. Mal by si
byť šťastný a spokojný, ale ako Ťa poznám, nikdy nebudeš.
Naďalej si budeš stavať ďalšie extrémne ciele. Prajem Ti, aby
si bol aj naďalej úspešný, zdravý, aby si sa dožil dlhého veku
a aby si mal dlho pevnú a citlivú chirurgickú ruku. To Ti prajem s dávkou sebectva za seba a za všetkých dospelých. Kto
vie, kedy budeme potrebovať „zdvihnúť viečka, faceliftingy“
a čo ja viem čo ešte. Tak sa drž a vedz, že „Karma nepopustí“.
Ďuro Klačanský
2/28/06
8:16 PM
Page 72
72
Za profesorom Molnárom
sa stal prednostom I. Otolaryngologickej kliniky LFUK
a zároveň sa stal ministrom zdravotníctva SR, ktorú vykonával do roku 1989. V závere svojej profesionálnej kariéry sa
angažoval na Slovenskej zdravotníckej univerzite najmä pri
špecializačných skúškach z otorinolaryngológie. Odborné
a vedecké aktivity profesora Molnára zo 70-tich a 80-tich
rokov rovnako ako príprava doktorandov patria k tým, ktoré
posunuli slovenskú otorinolaryngológiu a zaraďujú ho medzi
popredných slovenských otorinolaryngológov.
Česť jeho pamiatke
V októbri tohto roku nás vo veku 75 rokov opustil po zákernej chorobe prof. MUDr. Anton Molnár, DrSc. Prof. Molnár
patril k významným slovenským otorinolaryngológom. Promoval v roku 1955 a svoju profesionálnu kariéru začínal ako
asistent na Katedre normálnej a topografickej anatómie, kde
získal základy pre teoretickú a vedeckú činnosť. V roku 1960
prešiel na Katedru otorinolaryngológie, kde rozvíjal svoje
odborné a vedecké schopnosti na poli otorinolaryngológie
najmä v 70-tich a 80-tich rokoch. Veľmi hodnotná bola jeho
kandidátska práca v ktorej sledoval metastázy karcinómu
hrtana do krčných lymfatických uzlín značkovanými izotopmi. Táto práca položila teoretické základy vtedajšiemu
chirurgickému a konzervatívnemu riešeniu metastáz karcinómu hrtana a hypofaryngu do krčných lymfatických uzlín.
Neskôr, po absolvovaní štúdijného pobytu u profesora
Zöllnera, svoju odbornú pozornosť orientoval na stredoušnú
chirurgiu. Zaviedol na Slovensku tympanoplastiku pomocou
homológnych materiálov, ktorá vo svojom čase bola všeobecne vo svete akceptovaná. Viaceré z jeho publikácií boli venované tejto problematike. Svoje skúsenosti so stredoušnou
uchirurgiou zavŕšil v knižnej publikácii Rekonštrukčné
chirurgické výkony v strednom uchu. Venoval sa aj problematike riešenia radikálnych dutín po sanačných operáciách
a chirurgii strmienka pri otoskleróze. Vo svojom aktívnom
otorinolaryngologickom období úspešne riešil viaceré
grantové úlohy. Funkciu vedeckého sekretára Slovenskej otolaryngologickej spoločnosti vykonával po dobu 12 rokov. Vychoval viacerých doktorandov, ktorí získali titul kandidáta
vied a dnes zastávajú vedúce postavenie na viacerých pracoviskách. V roku 1982 obhájil doktorskú dizertačnú prácu
a získal titul Doktora medicínskych vied a v nasledujúcom
roku bol vymenovaný za profesora otorinolaryngológie.
V neskoršom období ho povinnosti pritiahli k funkciám na
Lekárskej fakulte a celospoločenským funkciám. Dekanom
LFUK v Bratislave sa stal 1. septembra 1985, od roku 1988
Prof. MUDr. Milan Profant, CSc.
prednosta I. ORL kliniky LFUK, FNsP, SZU
Antolská 11
851 07 Bratislava 5

Číslo 1, ročník 15, 2006

Transkript

Podobné dokumenty