antidepresiva - U psychiatra.cz

ANTIDEPRESIVA
Biochemickou příčinou depresivních poruch je deficit serotoninu, noradrenalinu a dopaminu.
A) INHIBITORY ZPĚTNÉHO VYCHYTÁVÁNÍ MONOAMINŮ
1. GENERACE: TRICYKLICKÁ A TETRACYKLICKÁ AD
inhibují reuptake noradrenalinu a serotoninu
blokují také M1 (muskarinové), A1 a H1 rec
Dělíme je do 3 skupin:
• blokující více reuptake noradrenalinu – norimipramin, nortriptylin, maprotilin
• blokující více reuptake serotoninu – klomipramin
• stejnou měrou oba dva – imipramin, amitriptylin, dosulepin, dibenzepin
I:
•
•
•
depresivní poruchy, panické a fobické poruchy
generalizovaná úzkostná porucha, posttraumatická stresová porucha
mentální bulimie, enuréza
Jsou to spíše léky 2. volby, krom hospitalizovaných depresí. Neúčinné u dětí. Nástup účinku
za 2-3, max za 4-6 týdnů. Podáváme minimálně 6M.
U unipolárních depresí můžeme zůstat u ad, u bipolárních přecházíme na tymoprofylaktika.
Nástup účinku v jiných indikacích: úzkostné a obsedantně-kompulz. poruchy – za 4-8 týdnů,
analgetické působení – za 1 týden.
KI:
•
•
•
•
•
NÚ:
•
•
•
•
anticholinegní působení: hypertrofie prostaty, glaukom, astma, kont. čočky
serotonergní působení: Parkinsonova choroba
noradrenergní: kardiovask. choroby, IM
jaterní a renální dysfunkce
opatrnost u DM, deliria, epilepsie, psychózy, mánie
anticholinegní působení: suchost sliznic, obstipace, tachykardie
serotonergní působení – stimulace PostS S2, S3, S4: nauzea, vomitus, insomnie, sex.
dysfunkce
noradrenergní (A1): hypotenze, závratě, refl. tachykardie, poruchy erekce
antihistaminové působení: sedace, ospalost, ↑ chuť k jídlu a hmotnost
předávkování letální už při 5-6násobku denní dávky.
www.lpolach.cz
© MUDr. Ladislav Polách
INT: potenciace antihistaminik, antichlinergik, látek tlumících CNS. Kombinace
s klonidinem a IMAO → hypertezní krize
•
•
•
•
•
•
•
•
imipramin (Melipramin): cílová denní dávka = 200-300mg
dezipramin = norimipramin (Pertofran) – první aktivní metabolit imipraminu. 200250mg/den. I: navíc ještě pro poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Protože u něj
převažuje noradrenergní působení, je lepší pro léčbu deprese u Parkinsonovy choroby
než terc. aminy
klomipramin (Anafranil): 150-250mg/den. I: navíc ještě u obsedantně-kompulz. por.,
autismu, předčasné ejakulace a při kataplexii u nakolepsie.
amitriptylin (Amitriptylin): 150-200mg. Při předávkování značně toxický → KI u
kardiaků
nortriptylin (Nortrilen): jako u amitriptylinu
dosulepin (Prothiaden): deprese, enuréza a algické syndromy. Stačí 1x denně.
Kardiotoxický.
dibenzepin (Noveril): podobný imipraminu. V tabletách po 240mg. Toxický při
předávkování.
maprotilin (Ludiomil, Maprotibene): málo redukuje riziko suicidálního chování
2. GENERACE: HETEROCYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA
Zvyšují koncentraci 2 ze 3 monoaminů (serotonin, noradrenalin, dopamin) a narozdíl od 1.
gen. nepůsobí anticholinergně (ale stále adrenolyticky a antihistaminově).
•
viloxazin (Vivalan): rychle se vylučuje → podávat 3x denně
o I: deprese, noční enuréza, m. bulimie, narkolepsie. Působí aktivačně a zlepšuje
sex. funkce.
o NÚ: insomnie, cefalgie, tachykardie...
o KI: podávání současně s IMAO
•
bupropion (Wellbutrin): zvyšuje koncentraci NA a D. Na jiné receptory nepůsobí (→
teoreticky do 4. generace AD).
o I: deprese, odvykání kouření
o KI: epilepsie (epileptogenní působení 4x více než jiná AD) → max denní
dávka 300mg
o NÚ: aktivuje, anorexie, ↓ hmotnosti
o INT: IMAO a prokonvulzivní léky (Li, klozapin, zotepin)
3. GENERACE: INHIBITORY REUPTAKE JEN JEDINÉHO MONOAMINU
3.1 SSRI (selective SEROTONIN reuptake inhibitor)
- minimální ovlinění jiných rec – proto jen serotoninové NÚ
- mají různé chem. složení, proto při neúspěchu jednoho je možné nahradit jej jiným SSRI
- vcelku bezpečné při předávkování
www.lpolach.cz
© MUDr. Ladislav Polách
I:
•
•
NÚ:
•
•
•
•
deprese (i organické, atypické, rezistentní na tri- a tetracykl. AD, dystymie)
úzkostné a obsedantně-kompulz. poruchy, bulimie, PTSP (posttraum. stres. por.)
GIT: nauzea, vomitus, průjem, insomnie
tremor, tenze, agitovanost, nechutenství
sex. dysfunkce (libido, orgasmus)
náhlé vysazení → FINISH (flu-like symptomy, insomnie, nausea, imbalance, sensory
disturbances and hyperarousal = parestezie, dysforie, anxieta)
• hyponatremie (Na < 135) větš. po jednom měsíci léčby → apatie, somnolence,
zvracení, hypotenze, křeče → větš. stačí omezit příjem tekutin a vysadit SSRI
INT: při kombinaci jinými serotonergními léky může vzniknout serotoninový syndrom: GIT,
neurologické symptomy (třes, hyperreflexie, ↑ sval. tonus), kardiovask. účinky (tachykardie,
hypertenze, kolaps), pocení, mydriáza, agitovanost. TH: vysadit, podávat antagonisty ser. rec
(lorazepam), betalytika
•
•
•
fluoxetin (Prozac, Deprex, Deprenon, Fluxonil, Fluoxin, Fluval, Floxet...). Nejslabší
ze všech SSRI. Nejpomalejší nástup účinku → není vhodný u agitovaných depresí.
Není vhodný u Parkinsonovy choroby, ale užitečný u ostatních organických depresí.
Jako jediný stimuluje i S2 rec → NÚ.
fluvoxamin (Fevarin): vyšší výskyt nauzei, sedace, tremoru. Vysoké riziko interakcí.
•
citalopram (Seropram, Citalec, Cerotor): racemát. Jako jediný i ve formě injekcí pro
infuze. Nejnižší riziko interakcí.
escitalopram (Cipralex): S-stereoizomer citalopramu. I: deprese, úzkostné poruchy,
soc. fobie. Denně stačí 10-20mg.
•
•
paroxetin (Seroxat, Parolex, Remood)
sertralin (Zoloft, Serlift, Asentra): nejsilnější ze všech SSRI, nejnižší riziko interakcí.
3.2 SARI (antidepresiva se zdvojeným serotoninovým působením)
- blokáda S2a/S2c rec a inhibice reuptake serotoninu.
•
trazodon (Trittico, Desyrel) – smíšený ser. agonista a antagonista s převahou
agonistického působení.
o I: deprese, úzkostné stavy, insomnie
o NÚ: hypotenze, závratě, sucho v ústech, častými a obávanými jsou priapizmus
a arytmie
•
nefazodon (Serzone, Dutonin): méně NÚ než trazodon. Stejně silné AD jako
imipramin a SSRI, ale vyšší anxiolytické působení a lepší ovlivnění nespavosti. Na
rozdíl od SSRI nenarušuje sex. funkce. Pozor na QT interval a serotoninový syndrom.
www.lpolach.cz
© MUDr. Ladislav Polách
3.3 NARI (inhibitory reuptake noradrenalinu)
•
reboxetin (Edronax, Vestra): deprese, panické poruchy. Nepůsobí sedativně.
o KI: hypertrofie prostaty, kardiální onem., IMAO
4. GENERACE: SNRI (INHIBITORY REUPTAKE SEROTONINU A
NORADRENALINU)
- účinnější než SSRI a využívají se také v případech rezistentních na SSRI
•
venlafaxin (Efectin, Effexor): nízké dávky působí na ruptake serotoninu, střední i
noradrenalinu a vysoké i dopaminu (slabě).
o I: deprese, generalizovaná úzkost. porucha a algické syndromy
o NÚ: serotoninové účinky. Náhlé vysazení → syndrom z odnětí
o KI: IMAO, serotonergní léky (i třezalka) → serotoninový syndrom
•
milnacipran (Ixel): nemetabolizuje se v játrech → minimální riziko interakcí
o KI: jako venlafaxin. Nekombinovat s digoxinem. Noradrenergní působení →
dysurie → ne u hypertrofie prostaty.
5. JINÉ INHIBITORY REUPTAKE MONOAMINŮ
•
třezalka tečkovaná (hypericum perforatum, Jarsin): inhibitor reuptake NA, D, S, kys.
gama-hydroxymáselné a L-glutamátu
o KI: kardiovask. onem. (prodloužení vedení), feochromocytom, IMAO, SSRI,
triptany, katecholaminy
6. STIMULANS REUPTAKE SEROTONINU
• tianeptin (Coaxil) – tricyklické AD. Působí antidepresivně u lehčích depresí, ale
neúčinný u generalizované úzkostné poruchy.
B) ANTIDEPRESIVA BLOKUJÍCÍ PreS A2-ADRENORECEPTORY (NASA)
•
mianserin (Lerivon, Tolvon, Miabene, Mianserin): navíc blokuje i A1 rec,
serotoninové rec (nejsou serotoninové NÚ) a H1 rec. Zlepšuje sex. dysfunkci
vyvolanou SSRI. Potencuje účinek všech látek tlumících CNS. Nesmí se kombinovat
s IMAO.
•
mirtazapin (Remeron): blokuje A2 rec nejen na noradrenalinových, ale také na
serotoninových neuronech → ↑ syntézu a uvolňování NA a S. Navíc antagonizuje S a
H1 rec.
o účinek: antidepresivní, sedativní/hypnotický, anxiolytický
o význam u depresí rezistentních na inhibitory reuptake monoaminů a IMAO
o nepotlačuje REM spánek. Neovlivňuje sex. funkce.
o KI: všechny látky tlumící CNS, IMAO (vysadit je aspoň 2 týdny předem)
www.lpolach.cz
© MUDr. Ladislav Polách
C) INHIBITORY MONOAMINOOXIDÁZ
Monoaminooxidáza A (MAO-A) je přítomna v dopaminových a noradrenalinových
neuronech, deaminuje A, NA a S.
MAO-B je v serotoninových neuronech a deaminuje fenyletylamin a benzylamin.
MAO-A i MAO-B deaminují D, tyramin a tryptamin
1. generace je neselektivní (IMAO), 2. generace je selektivní (IMAO-A nebo IMAO-B).
Indikace
• IMAO-A: deprese, úzkostné stavy (sociální fobie, panické poruchy a PTSP).
• IMAO-B: deprese, Parkinsonova a Alzheimerova chor.
• deprese: spíše u lehčích, inhibovaných a atypických forem, dystymií a depresí
rezistentních k jiným AD. Také u depresí ve vyšším věku a u depresí na podkladě
demencí.
•
KI: deliria, schizofrenie, hypertenze, feochromocytom...
NÚ: hlavně u 1. generace (posturální hypotenze, insomnie, neklid...). Obecně IMAO mají
slabý anticholinergní úč. – sucho v ústech.
1. hypertenzní krize: u IMAO 1. generace. Příčinou jsou buď potraviny
bohaté na tyramin nebo současně podávané léky zvyšující konc. NA.
Nedochází k inaktivaci tyraminu a NA → ↑ krevní tlak. U
reverzibilních, selektivních a kompetitivních IMAO-A 2. generace toto
nehrozí, protože jsou ze své vazby na MAO vytlačeny tyraminem a
katecholaminy.
INT: psychostimulancia, sympatomimetika, anorektika, tri- a tetracykl. AD, SSRI, AD 4.
gen., opiáty, antiparkinsonika. IMAO potencují antihypertenziva a látky tlumící CNS.
2. tranylcypromin (Parnate): neselektivně a ireverzibilně inhibuje ve
střevě a v játrech MAO → absorbce velkého množství tyraminu →
z něj vzniká NA. Při léčbě je nutné dávat pozor na dietu: nízký obsah
tyraminu, bez alkoholu, bez kofeinu.
o NÚ: viz výše. Může provokovat paranoidně halucinatorní psychózy.
o INT: SSRI, klomipramin, třezalka, tramadol → serotoninový syndrom
3. moklobemid (Auorix): selektivní reverzibilní inhibitor MAO-A (tzv.
RIMA). Je kompetitivní (nehrozí HT krize). Pozor na serotoninový
syndrom. Nekombinovat s SSRI a nepodávat moklobemid do 6 týdnů
po vysazení fluoxetinu.
4. selegilin (Jumex, Niar, Apo-Seleg) – inhibuje selektivně a irr. MAO-B
do denních dávek 10mg, při vyšších i MAO-A. Zvyšuje koncentrace
nejen D, ale i S.
o I: Parkinsonova a Alzheimerova chor., deprese
www.lpolach.cz
© MUDr. Ladislav Polách
Postup při volbě AD:
1. dle formy deprese:
• útlumová forma → bupropion, reboxetin
• úzkostná forma → SARI (trazodon), NASA (mirtazapin), SSRI (fluvoxamin)
• nevyhraněná forma → SSRI, venlafaxin, milnacipran
• deprese s převažujícími somatickými symptomy a bolestí → venlafaxin,
milnacipran, SSRI
2. při somatických komorbiditách:
• kardiovaskulární choroby → SSRI
• diabetes mellitus → SSRI (fluoxetin)
• jaterní dysfunkce → SSRI
Dále přihlížíme k nežádoucím účinkům:
• u SSRI je to hlavně nevolnost – ta ale většinou odezní do 2 týdnů
• u TCA (tricyklických AD) – arytmie, anticholinergní účinky (suchost sliznic, potíže
s močením, poruchy akomodace, poruchy paměti – zejm. u starších pac. riziko rozvoje
delirantního stavu), ↑ chuť k jídlu, útlum, ospalost
• venlafaxin může vést při vyšších dávkách ke zvýšení krevního tlaku
• mirtazapin: ospalost, ↑ těl. hm.
Tedy: u mladších pacientů, u kterých je vhodné co nejmenší narušení sex. funkcí, volíme
SARI, NASA, bupropion. U starších pacientů, u kterých bývá problém se spánkem, volíme
SARI, NASA.
Terapii většinou zahajujeme podáváním SSRI – titrujeme a na účinou dávku se dostáváme
během 1-2 týdnů. Vyšších dávek je třeba při současné úzkostné poruše – zde je i opožděn
nástup AD účinku – až po 4 týdnech.
Pokud jsme terapii zahájili SSRI a účinek není dostatečný, je lepší místo jiného SSRI volit
venlafaxin.
Dynamika působení AD: začínají působit až po 2-3 týdnech, je nutné je podávat alespoň 6-12
měsíců.
Možné farmakologické příčiny deprese: benzodiazepiny, steroidy, antihistaminika
(cimetidin, ranitidin), antihypertenziva (reserpin, methyldopa), antipsychotika, interferon.
Somatická onemocnění – hypofunkce štítné žlázy.
Deprese jako komorbidita:
25-50% osob s psychózou trpí i depresemi
60% osob s generalizovanou úzkostnou poruchou a soc. fobií má deprese. Úzkostné poruchy
je proto nutné včas léčit AD; BZD se mají podávat max 6 týdnů!
www.lpolach.cz
© MUDr. Ladislav Polách