Osteomyelitida a septická artritida

14.3.2016
Osteomyelitida
Osteomyelitida a septická artritida
 Infekce kosti
 Zánětlivá destrukce kosti, nekróza
M AREK ŠTEFAN
KLIN IKA IN FEKČN ÍC H N EM OCÍ 1. LF U K A
ÚVN PRAHA
 Stavba kosti
 Kompaktní kost (corticalis)
 Spongiózní kost (trabekulární, cancellous bone)
 Dřeňová dutina
 Akutní vs. chronická
 Etiologie
 Bakterie, mykobakterie, houby
 Dle způsobu vzniku
 Hematogenní, per continuitatem, inokulační
 Klasifikace Cierny-Mader
Struktura kosti
prezi.com
Cierny- Mader (1)
synapse.koreamed.org
Cierny- Mader (2)
Patogeneze (1)
 Normální kost rezistentní k infekci
 Je potřeba velkého inokula baktérií či přítomnost nekrózy
 Kapilární kličky v metafýzách hlavně u dětí
 Tvar sponky do vlasů („hairpin“)
 Zpomalený tok krve, abscence bazální membrány
 Uchycení baktérií v metafýze a iniciace infekce
 U dospělých predispozice v oblasti cév obratlů
 Vývrtkovitý („corkscew“) průběh cév
 Baktérie přežívají v osteoblastech a biofilmu
 Histologické známky zánětu, nekróza, osteopénie,
sekvestr, formace nové kosti, subperiostální absces,
involucrum, píštěl
synapse.koreamed.org
1
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
Patogeneze (2)
www.netterimages.com
Patogeneze (3)
www.studyblue.com
Mikrobiologie

> 50 %






Streptokoky, enterokoky
G- tyče (E. coli, Enterobacter, Proteus, Serratia, Pseudomonas)
Anaeroby
Mycobacterium tuberculosis
<5%



Dolor, rubor, tumor, calor, functio laesa
Systémové projevy sepse
 Sinus (píštěl) secernující hnis
 Ulcus

Staphylococcus aureus, koaguláza negativní stafylokoky
> 25 %

Klinické projevy




Ostatní mykobateria
Tropheryma, Brucella, Salmonella, Actinomyces
Candida, Cryptococcus, aspergilus, dimorfní houby
„probe to bone“ test svědčí pro osteomyelitidu
Laboratoř


Leukocyty obvykle v normě
Elevace CRP, ESR
Anémie chronických chorob
Zobrazovací metody

RTG




MRI



Edém kostní dřeně
Metoda volby zejména u OM nohy a páteře
CT


Osteopénie (nejdříve za 2-3 týdny)
Otok měkkých tkání
Periostální reakce, skleróza, lýza, destrukce
KI MRI
Nukleární medicína

Kostní scan, galiový scan, leukoscan
Mikrobiologická diagnostika
 Kostní biopsie
 Otevřená vs. perkutánní
 Histologie, kultivace aerobní, anaerobní, mykologická, TBC
 16S RNA PCR
 Odběr pokud možno bez ATB terapie

Event. vysadit ATB minimálně na 48 hodin
 Stěr z defektu či píštěle
 Obvykle pouze kolonizace!
 Výjimka Staphylococcus aureus a Salmonella
 Hemokultura
 Minimálně 2x 2 sady
 I při afebrilním průběhu
2
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
Terapie (1)
 Chirurgická
 Debridement, drenáž
 Stabilizace kosti
 Odstranění „hardwaru“
 Amputace
Terapie (2)


Hyperbarická oxygenoterapie
Negative pressure wound therapy

V.A.C. systém (Vacuum-Assisted Closure)
 Antibiotická terapie
 4-6 týdnů parenterální terapie

Za hospitalizace či ambulantně (OPAT: Outpatient Parenteral
Antibiotic Therapy)

U některých pacientů možno dříve převést na p.o. terapii

Někdy potřeba delší ATB terapie


ATB s dobrou biologickou dostupností
Pokud je nutno zachovat „hardware“ in situ
OM u otevřené fraktury (1)


Riziko vzniku OM 3-25 %
Stafylokoky, G- tyče, (enterokoky, houby,
netuberkulózní baktérie)




Kožní flóra, kontaminace hlínou, nozokomiální zdroj
Kontaminovaná otevřená zlomenina
Debridement, fixace, profylaktická ATB
Osteomyelitida



Většinou několik měsíců po zranění
Nonunion (nesrostlá fraktura), špatné hojení měkkých tkání
Další projevy „klasické OM“ méně časté
OM u DM či ICHDK (1)





Dolní končetiny, ulcus/defekt, per continuitatem
Neuropatie, mikro- a makroangiopatie
Přítomnost vředu (riziko u diabetika 25% během
života)
Riziko OM v přítomnosti vředu 25%
Význam komplexní péče v prevenci OM

těsná kontrola diabetu, podiatrie, ukončení kouření atd.
„Probe-to-bone“ test
 Biopsie (otevřená, perkutánní, z hloubky defektu)

OM u otevřené fraktury (2)

Zobrazovací metody méně užitečné






Změny po recentní chirurgii podobné projevům OM
Debridement
Odběr biologického materiálu
Cílená ATB terapie
„Hardware“ odstranit či ponechat (dle ortopeda)
V případě ponechání „hardware“ nutná dlouhodobá
supresivní ATB terapie do zhojení fraktury
OM u DM či ICHDK (2)
 Kombinace chirurgické a konzervativní terapie
 Debridement, amputace, revaskularizace
 Polymikrobiální infekce!!!
 Cílená terapie dle výsledků kultivací
 V případě septického průběhu nutná empirická terapie
 Musí pokrýt G +, G – a anaerobní bakterie
 Včetně MRSA a pseudomonády
 Individuální přístup (předchozí hospitalizace, MRSA kolonizace)
 Délka terapie individuální
 1 týden po amputaci, 4-6 týdnů po debridement, měsíce bez
debridement
3
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
Akutní hematogenní OM

Dlouhé kosti








Průnik ATB do kosti
Děti, IVDU, starší osoby, cévní katetry
(obratle u dospělých- vertebrální OM= spondylodiscitida)
Metafýza, Cierny- Mader st. I, tibia, femur
Komplikace: septická artritida
Novorozenci: GBS, E. coli
Děti: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae
IVDU, katetry: Candida, Pseudomonas aeruginosa
Léčba většinou pouze ATB!
Septická artritida
Akutní hnisavá kloubní infekce
 Emergentní situace!


„ nad hnisavou artritidou nesmí slunce zapadnout“
Hematogenně, inokulačně, per continuitatem
 RF: jakákoliv patologie kloubu, imunosuprese,
IVDU, ortopedický výkon (opich kloubu)
 S. aureus (cca 60 %), streptokoky (cca 22 %), E. coli,
PSAE, Salmonella, H. influenzae, Neisseria
meningitidis, N. gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi,
Listeria

Spektrum původců dle skupin pacientů
Situace
Původci
Revmatoidní artritida
S. aureus
IVDU
S. aureus, PSAE
DM, malignita
S. aureus, Str. agalactiae
Imunodeficit
S. aureus, streptokoky, enterobaktérie,
Listeria monocytogenes
Děti
Enterobaktérie, Kingella kingae
Kousnutí psem či kočkou
Pasteurella multocida, Capnocytophaga,
anaeroby
Kousnutí člověkem
Eikenella corrodens, anaeroby,
viridující streptokoky
Endemické oblasti
Brucella, Burkholderia, Str. suis
Sexuálně aktivní osoby
Gonokok
Patogeneze


Adheze baktérií na proteiny extracelulární matrix
Zánětlivé buňky






Destrukce chrupavky, lýza subchondrální kosti
Otok, zvýšení nitrokloubního tlaku: rozšíření
kloubní dutiny
Ischémie, nekróza chrupavky a synovie
Zúžení kloubní dutiny
Šíření extra-artikulárně
Vzácněji tvorba píštěle
Klinický obraz









V 80-90 % monoartikulární postižení
Rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa
V 50 % koleno (kyčel, ramen, zápěstí, kotník)
U dětí kyčel
Malé klouby ruky: trauma, pokousání
Klouby nohy: DM, per continuitatem
SC kloub: IVDU (PSAE)
Polyartritida: RA, imunosuprese, S. aureus
Systémové projevy sepse +/-
4
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
Laboratorní vyšetření
 Elevace zánětlivých parametrů
 Artrocentéza!
 Purulentní výpotek
 Leukocyty většinou > 50 000/mm3
 (Nízká glukóza, vysoký laktát a bílkovina)

Gramovo barvení

Kultivace

Polarizační mikroskopie na vyšetření krystalů


Diagnostické v cca 50% případů
Možnost inokulace výpotku do hemokulturní lahvičky
RTG


Otok měkkých tkání, osteoporóza, zúžení kloubní štěrbiny,
periostální reakce, eroze, destrukce subchondrální kosti
Sonografie

Senzitivita a specificita nízká


Zobrazovací vyšetření
Kyčelní kloub- punkce
CT
 MRI
 Scintigrafie

 Hemokultura
RTG (1)
www.medscape.com
RTG (2)
www.medscape.com
RTG (3)
Diferenciální diagnostika
Gonokoková artritida
Borreliová artritida
 Virová artritida
 Dna, pseudodna!
 Revmatické choroby



RA, SLE, spondylartropatie
Reaktivní artritida
 Hemartros
 Dekompenzovaná osteoatróza

www.medscape.com
5
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
14.3.2016
Terapie


Drainage (punkční, artroskopická, otevřená), lavage
Antibiotická terapie



Dle výsledku Gramova barvení
De-eskalace dle výsledku kultivace
Cca 4 týdny


U některých pacientů lze brzy převést na p.o. ATB
Důležitá je kompletní drenáže hnisavého výpotku
Praktický postup
Septická artritida- emergentní stav!!!
Zarudlý, teplý, oteklý a bolestivý kloub je septická artritida (dokud se neprokáže
alternativní diagnóza)
Rozpoznat, nenechat řešení na druhý den, raději „zbytečně“ začít léčit než riskovat
destrukci kloubu
Ortoped, punkce, event. laváž, op. řešení
Punktát na Gramovo barvení (zavolat mikrobiologovi), kultivaci, krevní nátěr,
krystalografii, (PCR borrelie, Neisseria gonorrhoeae, kultivace na BK, PCR
mykobakteria), hemokultura 2 sady, event. PCR na N. gon. v moči
Základní laboratoř, zobrazovací vyšetření
Antibiotická terapie, nejlépe dle Gramova barvení, event. „ naslepo“ empiricky
Virové artritidy
Disseminovaná gonokoková infekce (DGI)

2 formy








Septická artritida
Tenosynovitida, dermatitida (pustuly), polyartralgia
Častěji ženy, mladší 40 let
Cca u 3% pacientů s kapavkou
Punktát kultivačně pozitivní v 50% septické artritidy
a v 20-30% u druhé formy
Hemokultura častěji pozitivní u druhé formy
PCR ze stěrů (cervix, uretra), moči
Ceftriaxon i.v. 1 týden
Viry způsobíjící artritidy/ artropatie
Parvovirus B19
Rubella
HBV
Chikungunya
Parvovirus B19
Mandell, Douglas and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition.
Děkuji za pozornost
www.medscape.com
6
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (http://www.novapdf.com)