HIV infekce a její léčba

i“œÛiÊ̅ˆÃʘœÌˆVi]ÊۈÈÌ\Ê
Ü°ˆVi˜ˆ°Vœ“É՘œVŽ°…Ì“
Ìi`Ê܈̅Ê̅iÊ`i“œÊÛiÀȜ˜ÊœvÊ
ÝÊ*ÀœÊ*Ê`ˆÌœÀÊ
Následující dokumenty vznikly díky finanční
podpoře Evropského sociálního fondu a státního
rozpočtu ČR v rámci Operačního programu
„Vzdělávání pro konkurenceschopnost“.
HIV infekce a její léčba
David Jilich
AIDS centrum Praha
SEMINÁŘ „PREVENCE HIV/AIDS MEZI ŽÁKY“
22.- 23.10. 2010
Počty pohlavních nemocí v ČR
Zdroj: SZÚ a NRPN
1300
1200
1100
1000
900
800
HIV
syfilis
gonorhea
700
600
500
400
300
200
100
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Pandemie HIV ve světě
Historie a základní charakteristika
• virové onemocnění (retrovirus)
• objeven počátkem 80´s 20.století
• původ z Afriky (SIV)
• pandemie
• cílové buňky: pomocné T lymfocyty (CD4+)
Cyklus virového množení
Obrázek nelze zobrazit. V počítači prav děpodobně není k dispozici dostatek paměti pro otev ření obrázk u nebo by l obrázek pošk ozen. Restartujte počítač a otev řete příslušný soubor znov u. Pok ud se opět zobrazí červ ený k řížek , bude nutné obrázek odstranit a vložit jej znov u.
Způsob přenosu
• sexuální
• parenterální
• vertikální (z matky na dítě)
Testování doporučeno
• gravidní ženy
• venerologičtí pacienti
• toxikomani
• osoby ve výkonu trestu
Průkaz přítomnosti HIV infekce
• sérové protilátky proti HIV
– zachycení za 3 – 6 týdnů
• antigen p 24
– nástup za 2 týdny, trvá měsíce
• PCR HIV RNA
Fáze onemocnění
• akutní HIV infekce
• asymptomatické stádium
• symptomatické stádium a, časné
b, pozdní
Mykóza dutiny ústní
Pásový opar
Kaposiho sarkom
Obrázek nelze zobrazit. V počítači prav děpodobně není k dispozici dostatek paměti pro otev ření obrázk u nebo by l obrázek pošk ozen. Restartujte počítač a otev řete příslušný soubor znov u. Pok ud se opět zobrazí červ ený k řížek , bude nutné obrázek odstranit a vložit jej znov u.
Syndrom chátrání
Obrázek nelze zobrazit. V počítači prav děpodobně není k dispozici dostatek paměti pro otev ření obrázk u nebo by l obrázek pošk ozen. Restartujte počítač a otev řete příslušný soubor znov u. Pok ud se opět zobrazí červ ený k řížek , bude nutné obrázek odstranit a vložit jej znov u.
Systém péče o HIV+ osoby v ČR
• specializovaná ambulantní péče
(regionální AIDS centra)
• specializovaná hospitalizační péče
(regionální AIDS centra)
• péče praktických lékařů
Odborná pracoviště v ČR
AIDS centrum FN Na Bulovce
• 800 sledovaných pacientů
• 150-200 hospitalizovaných ročně
• 10-15 porodů ročně (z celé ČR)
• 5 lékařů, 8 sester, psycholog, psychiatr…
• předepsané AR léky za 12 mil. Kč (2008)
Hospitalizovaní v roce 2008
Nově odhalený pacient
• odeslán do AIDS centra (seznámen s diagnózou)
• vstupní pohovor (krizová intervence, systém péče,
prognóza, nezbytnost spolupráce)
• objednán k vstupnímu lab. vyšetření
• klinická kontrola (vyšetření + konzultace výsledků) –
strategie
• další (pravidelná) péče
Prohlášení HIV+ osoby
• podepisuje, že vzala svou HIV infekci na vědomí
• bude informovat své sexuální partnery
• bude informovat (své) zdravotníky
Antiretrovirová terapie
Antiretrovirová terapie
• zpomalení (zastavení) množení HIV
• zastavení progrese imunodeficitu
– prodloužení života
– zlepšení kvality života
• snížení šíření HIV infekce
– léčené osoby jsou méně infekční
– výrazné snížení vertikálního přenosu
Replikační cyklus HIV a terapeutické cíle
Inhibitory vstupu - 2006
Inhibitory fúze - 2003
Inhibitory reverzní transkriptázy nukleosidové - 1987
Inhibitory reverzní transkriptázy nenukleosidové - 1996
Inhibitory integrázy - 2006
Inhibitory proteázy - 1995
Zdroj: www.aidsmap.com
Antiretrovirová terapie
cART(combination antiretroviral therapy)
• výhradně kombinovaná léčba
• obvykle 3 přípravky ze dvou skupin
- 2 NRTI + 1 PI
- 2 NRTI + 1 NNRTI
• výjimkou profylaxe v graviditě
- obvykle 2 NRTI
cART - úskalí
rezistence
nežádoucí účinky
• rychlost replikace HIV
• časté
• četné
• závažné
(až
1010 partikulí/den)
• malá přesnost reverzní
transkripce
• selektivní tlak léčby
– nízká adherence
– farmakokinetické vlivy
• poruchy vstřebávání
• rychlost metabolismu
• lékové interakce
vysoká cena
Indikace antiretrovirové terapie
• chronická HIV infekce (obvykle kat. B)
–
–
–
–
symptomatický průběh
CD4+ T lymfocyty ≤ 350/ µl
virová nálož > 5x 104 kopií HIV RNA/ml
ochota a vůle pacienta k léčbě
• profylaxe postexpoziční
• profylaxe v graviditě
• akutní HIV infekce
Antiretrovirová terapie
•
•
•
•
•
•
27 preparátů z 6 skupin
inhibitory HIV reverzní transkriptázy
nukleosidové - NRTI
inhibitory HIV reverzní transkriptázy
nenukleosidové - NNRTI
inhibitory HIV proteázy - PI
inhibitory fúze HIV – FI
inhibitory vstup – entry inhibitory
inhibitory integrázy
• inhibitory maturace
HIV proteáza + inhibitor
Model vytvořil dr. M. Lepšík, UOCHB AV ČR.
aspartátová
proteáza
homodimerické
struktury
Vliv zavedení léčby na úmrtnost
Vedlejší účinky léčby
Vedlejší účinky léčby
MTCT
Přenos HIV z matky na dítě
(transplacentární nebo tzv. vertikální přenos)
Situace v ČR
• v období 1987-2009 porozeno celkem 105
dětí (2x dvojčata)
• při dodržení všech opatření 0% infikovaných
(0/101)
• 4 děti infikovány od matky pre- nebo
perinatálně (3 jsou v dlouhodobé péči)
• děti ve věku 8-14 let (2 dívky, 1 chlapec)
Situace v UK (2000-2006)
Townsend et al.:
• 5200 porodů, 1,2% přenos, 0,8% při mini. 14
dní ARV v graviditě
• při dodržení všech opatření 0% (0/464) – 9%
• gravidní s vysokou hladinou CD4+ a nízkou
VL (6-10000 kopií) pouze mono AZT - BHIVA
• 95% HIV+ žen odhaleno před porodem
Situace v USA
• 1999-2001 392 dětí (CDC)
• 2003-2004 pouze 117 dětí (Patterson et al.)
• N.Carolina - testování v I. trimestru (ELISA,
RNA assay) + ve 3.trimestru před 36. týdnem
• v rozvinutých zemích 95% redukce MTCT od
90´s do současnosti
Nezbytná opatření
• 1, užívání ARV v graviditě, zahájení podávání po I.
trimestru (monoterapie AZT redukuje riziko
transplacentárního přenosu z 25 na 8% - Connor et al.,
3-kombinace ARV snižuje riziko na méně než 1% Cooper et al.)
• 2, elektivní císařský řez ve 38. týdnu gravidity (během
porodu AZT i.v. do doby přerušení pupečníku)
minimalizuje riziko přenosu o 50% (N Eng J Med 1999)
Nezbytná opatření
• 3, ARV profylaxe novorozenci (AZT v monoterapii po
dobu 6 týdnů (2mg/kg a dávku) – sirup 0,2ml/kg
každých 6 hodin, zahájení terapie co nejdříve po
porodu, ne později jak 12h), snižuje riziko až o 50%
Wade et al.
• 4, zákaz kojení (kojení zvyšuje riziko infekce o 9-15%)
Rizikové faktory
Townsend et al.:
•
•
•
•
•
•
gravidita bez ARV
AHI u matky v graviditě
děvčátka (OR 1,91)
nedonošenci (porod před 32. týdnem)
detekovatelná VL v graviditě
způsob porodu (OR 1,82)
ARV v graviditě
• neexistuje dostatek dat
• jednoznačná teratogenní toxicita – EFV
• toxicita u zvířat – RAL, TIP, LPV, IND, FSM, NEV,
DEL, AZT, ZAL, d4T, 3TC, ABC
•
shodný virový efekt NNRTI + PI
Diagnostika HIV pozitivity
Bulterys et al.:
• rutinní testování gravidních (v I. a III. trimestru)
• rapid testy: (od 2002 nepodléhá inform. souhlasu - CDC)
- sensitivita 100%
- specificita 99,9%
- pozitivní prediktivní hodnota 90%
• opt-out consent (CDC doporučení v případě
nesouhlasu)
• testování protilátek dětí ve 12-18 měs. (EIA)
Úskalí a doporučení
testování v časné prenatální péči (ELISA) může
být falešně negativní (asymptomatické, nebo
nespecifické symptomatické onemocnění)
u rizikových jedinců kromě negativní ELISA
doplnit i RNA assay
PEP + PrEP
Postexpoziční profylaxe
Pre-expoziční profylaxe
PEP
• 1985-2001 v USA pouze 57 infikovaných
zdravotníků (CDC)
• ve stejném období v ČR 0 osob
• významný faktor je výška virová nálože
HIV (OR 6,2), naproti nízká nebo
nedekovatelná VL nevylučuje infekci
• „window of opportunity“ – 0-72hod.
• na APC za 24hod, v reg. LU za 48-72hod
• měřitelná virémie za 5 dní
PEP
• u HIV+ matky nasazení PEP do 48hod u
dítěte 65% eff (IAS)
• raději kombinace než monoterapie
• 28 dní trvání (animal studies) – i.v.
expozice makaků SIV s následnou 28
denní PEP 0% infekce- Tsai et al.)
• zahájení doporučováno většinou do
72hod. , stát NY do 36 hodin
ARV PEP
• 2 NRTI (dříve AZT+3TC), dnes spíše TDF+FTC
• 3. spíše PI než NNRTI (hlavně u více rizikových)
• užití entry inh. + integrase inh. s výhodou
(i u multi rezistentních)
• zatím pouze 3 případy MAR (Mechai et al.) + 2
případy RAL (Siegal et al.)
Riziko přenosu (CDC)
krevní transfúze
i.v. sdílení injekční jehly
receptivní anální styk
perkut. poranění jehlou
recept. vaginalní styk
insertivní anální styk
insertivní vaginální styk
receptivní orální styk
insertivní orální styk
90%
0,67%
0,5%
0,3%
0,1%
0,065%
0,05%
0,01%
0,005%
Nenasazovat nPEP (CDC)
• epozice vaginy, rekta, úst, mukozy nebo kůže s
porušenou integritou…
…moči, nosním sekretům, slinám, potu nebo
slzám, pokud nejsou kontaminovány krví
• u HIV+ osob nebo suspektních z HIV infekce
• u ostatních v době delší 72hod.
Nasazovat nPEP (CDC)
• epozice vaginy, rekta, úst, mukozy nebo kůže s
porušenou integritou…
…krvi, semenu, vaginálnímu sekretu, rektálnímu
sekretu, mateřskému mléku či jiným sekretům
kontaminovaných krví
• u HIV+
• u zdrojových osob susp. z HIV+ individuální
posouzení
Preepoziční profylaxe
• shodný princip jako u PEP
• místo zásahu: teoreticky kdekoliv v cyklu viru
(kterákoliv z lékových skupin – především RTI,
integrázové inhibitory)
• nejvíce prací s TDF, méně FTC
• pouze 7% pacientů slyšelo o PrEP od svých
lékařů (Liu et al.)
PrEP – přínosy a nároky
• snížení rizika akvizice infekce
• snížení rizika přenosu na druhé osoby
•
•
•
•
•
vysoká efektivita
vysoká genetická bariéra
přijatelná cena
přijatelné schéma
dobrá tolerabilita
…rizika ???
Společenský postoj k HIV
• přetrvává stigmatizace
X
• menší zdravotní hrozba (účinná léčba)
• více jak 25 let „stará“ novinka
• nárůst počtu STI v ČR
Další pohlavně přenosné choroby
•
•
•
•
•
•
•
chlamydiové infekce
lidské herpetické viry (HSV 1,2)
lidské papilloma viry (HPV)
syfilis (lues)
kapavka (gonorhea)
virová hepatitida typu B
virová hepatitida typu C
Problematika koinfekcí
• shodný způsob přenosu
• rizikové osoby
• podobné (překrývající se) příznaky
• možný bezpříznakový průběh
• STI zvyšuje riziko přenosu další STI
Nejčastější (lékařské) chyby
• nezahrnutí STI do dif. dg.
• podceňování anamnézy (rizikové osoby)
• nedostatečná diagnostika
• léčba (i efektivní) bez diagnostiky
• nedostatečná edukace (prevence) !!!!!!
děkuji za pozornost…