Vliv telefonicky asistované neodkladné resuscitace (TANR) na

Vliv telefonicky asistované
neodkladné resuscitace (TANR) na
přežití náhlé zástavy oběhu (NZO)
Ondřej Franěk, ZZS hl.m. Prahy, ÚSZS
kongres ČSARIM, Hradec Králové, 14.5.2009
Řetězec přežití
u náhlé zástavy oběhu
Časné rozpoznání – První pomoc – Defibrilace – Odborná péče
Řetězec přežití
u náhlé zástavy oběhu
Časné rozpoznání – První pomoc – Defibrilace – Odborná péče
Vliv laické resuscitace
na přežití NZO
Naděje pro „průměrného“
pacienta stiženého NZO pro
komorovou fibrilaci:
Naděje na
přežití
(procenta)
100
S laickou KPCR: 40 – 50%
Přežití s
laickou
KPCR
BEZ laické KPCR: 5 – 10%
50
Přežití bez
laické KPCR
2
4
Pozn.: cca 80% NZO začíná právě
komorovou fibrilací!!!
6
8
10
12
14
reálný čas odezvy ZZS
16
Zdroj: Cummins MO, Annals Emerg Med. 1989, 18: 1269 - 1275
18
20
čas od
zástavy
(minuty)
Dispatch life
support
(Dr. Jeff Clawson, Salt Lake City, 1975 - 7)
Telefonická instruktáž k první pomoci
u život ohrožujících stavů:
1) NZO (=> TANR)
2) DUŠENÍ z obstrukce dýchacích cest
3) TEPENNÉ KRVÁCENÍ
4) POROD v chodu
Původní cíl
=
zvýšit podíl laicky
resucitovaných
TANR v Praze
- systematicky prováděna od roku 2003
- od počátku použitá metodika
„etiologicky citlivé neodkladné resuscitace“ resp.
resuscitace s výraznou preferencí nepřímé
masáže srdce resp. zcela bez dýchání z plic do
plic
RESUSCITACE BEZ DÝCHÁNÍ
= nejen maximální zjednodušení, ale
především
optimalizace postupu resuscitace pro
„nejnadějnější“ pacienty
RESUSCITACE BEZ DÝCHÁNÍ
„Kardiocerebrální resuscitace (CCR), Cardiac-only resuscitation (COR), TOP-LESS resuscitace“, MICR
resuscitace…
- snazší
- bez rizika a bez zábran
- z oběhového hlediska účinnější
- z hlediska ventilace nejméně několik minut
nejsou rozdíly, pokud přetrvává gasping, lze
resuscitovat dlouhodobě bez dýchání
(30.4.2009 – na firemním večírku 25 minut laické KPCR bez dýchání, pacient 3.
den na standardním oddělení, dodatečně zjištěna HIV pozitivita...)
Milníky CCR v praxi ZOS
1982
Doporučený postup resuscitace v Nizozemí C – A – B
2000
Hallstrom a spol.: KPCR bez dýchání je stejně účinná jako KPCR s dýcháním
2003
TANR bez dýchání jako standardní metodika pro studii DIRECT, Praha 2004 – 2005
2005
Doporučení NAEMD: CCR je metodou volby pro TANR, byl-li spatřený kolaps
Guidelines ERR: CCR je metoda volby pro TANR a jednoho zachránce, jinak akceptovatelné, „lepší, než nic“
2007
Metodika TANR v dop. postupu ČLS JEP – spol. UMMK: samotná masáž resp. po 4 minutách 100:2 je
metoda volby, byl-li spatřený kolaps
2008
Velké studie – Bentley, Kellum, KANTO SOS -> Update Guidelines 2005 AHA – dýchání z plic do plic jen pro
školené a i pro ty jen jako alternativa, pozitivní výsledky i u resuscitace EMS…
LITERATURA
-
-
Kellum MJ et al. Cardiocerebral resuscitation Improves Neurologically Intact Survival of Patients With Outof-Hospital Cardiac Arrest. Ann Emerg Med. Sept. 2008;52(3): 244-252
Bentley J. Bobrow, MD; Lani L. Clark, BS et al. Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation by Emergency
Medical Services for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA. 2008;299(10):1158-1165.
Hands-only (Compression-Only) Cardiopulmonary Resuscitation: A Call to Action for Bystander Response
to Adults Who Experience Out-of-Hospital Sudden Cardiac Arrest. A Science Advisory for the Public From
the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, [online]
www.americanheart.org, cit. 02.04.2008
Nagao K. et al. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO):
an observational study. The Lancet 2007: 369: 920-26
Kellum M.J. at el. Cardiocerebral Resuscitation Improves Survival of Patients with Out-of-Hospital Cardiac
Arrest. The Am. J. of Medicine. 2006, 119; 335 – 340
Roppolo LP et al. Modified cardiopulmonary resuscitation (CPR) instructions protocols for emergency
medical dispatchers: rationale and recommendations. Resuscitation, May 2005;65:203 – 210
The ABC of resuscitation and the Dutch (re)treat. Resuscitation. March 2005;64(3):279-86
A.B.Sanders et al. Survival and neurological outcome after cardiopulmonary resuscitation with four different
chest compression-ventilation ratios, Annals of Emergency Medicine, Vol 40, No 6, December 2002
Hallstrom et al. Cardiopulmonary Resuscitation by Chest Compression Alone or with Mouth-to-Mouth
Ventilation, New Engl. J. Med.; 342:1546, 25 May 2000.
Metodika resuscitace
v rámci TANR
Poměr kompresí a umělých vdechů
Situace:
Volající spatřil (slyšel apod.) náhlý KOLAPS:
1 zachránce:
2 a více zachránců:
pouze komprese
první 3-4 min. pouze komprese, dále, pokud
je situace na místě příznivá, 100:2
Situace:
NALEZEN v bezvědomí, úvodní závažná DUŠNOST / dušení, TRAUMA,
intoxikace, DĚTI:
Jakýkoliv počet zachránců:
30 : 2 (děti - v úvodu vypuzovací
manévr a 2-5 vdechů)
ŘÍJEN 2003
Dostálovy dny – první přednáška, výsledky
prvních 22 TANR
STUDIE DIRECT
Praha 2004 - 2005
STUDIE DIRECT
ZZS hl.m. Prahy, 2002 – 2005
Cíl studie:
Porovnat přežití pacientů stižených NZO, pokud byla, resp. nebyla
prováděna TANR
Design:
Retrospektivní sledování outcome pacientů, kteří byli v době tísňového
volání v bezvědomí, byli výjezdovou skupinou nalezeni ve stavu
netraumatické náhlé zástavy oběhu a byli resuscitováni.
Základní distribuce
do podskupin
975
všechny KPCR
2004-2005
n=572 (59%)
403 (41%)
(v bezvědomí v době
prvního volání)
- při vědomí v době
prvního volání (n=308)
- traumata (n=38)
- neznámý osud (n=4)
- zástava za přítomnosti
posádky (49)
269 (47%)
303 (53%)
TANR+
TANR-
Hlavní prediktory
úspěšné KPCR – porovnání podskupin
TANR+
n=269
Reakční
čas
(min:sec; prům.)
FiK
jako první rytmus
Věk
(roky; prům.)
TANRn=303
8:19+2:43
8:22+2:53
39,0%
36,1%
62+18
65+16
Statisticky pochází obě skupiny ze stejné populace
Výsledky
ZZS HMP – ÚSZS 2004 - 2005
TANR+
TANR-
p
Relativní
risk
Celkem
269
303
--
--
Primárně
úspěšných
108
87
40,15%
28,71%
0,0047
1,398
44
29
16,36%
9,57%
0,0170
1,709
Sekundárně
úspěšných
TANR
DIRECT, ZZS HMP – ÚSZS 2004 - 2005
40
35
30
25
p=0.0047 RR = 1.39
p=0.017 RR = 1.70
20
15
10
5
TANR-
TANR+
TANR-
TANR+
0
Prim. úspěšnost
Sek. úspěšnost
(Studie DIRECT, Franěk a spol., ZZSHMP – ÚSZS, 2006)
Závěr
TANR významným způsobem zvyšuje naději pacientů
na přežití z NZO jak z hlediska primárního přežití (přežití
příhody resp. předání do nemocnice), tak z hlediska
dlouhodobého přežití (přežití s žádným, nebo
minimálním neurologickým deficitem).
Publikace:
Konference UM a MK, Příbram, duben 2005
III. středomořský kongres urgentní medicíny, Nice, září 2005
Konference Pracovní skupiny Akutní kardiologie ČKS, K. Vary, listopad 2005
Urgentní medicína, prosinec 2006
Kongres ERR, Stavanger, květen 2006
Dostálovy dny, Hradec n.M., listopad 2006
TANR v ČR
- Praha – oficiální metodika od 1.1.2003
- Dostálovy dny, říjen 2003– první
přednáška, výsledky prvních 22 TANR
- 2004 – 2005 – studie DIRECT
- 2007 – Doporučený postup TAPP / TANR
- 2008 – Zlatý záchranářský kříž
Od května 2007
patří TAPP včetně TANR mezi oficiální
doporučené postupy
ČLS JEP – spol. UM a MK
M
G
R
U
.
w
w
w
D
E
z
.c
Po zkušenostech….
je hlavním cílem TANR
ROZPOZNÁNÍ NZO
ROZPOZNÁNÍ NZO
Franěk O., Sukupová P. Layeprsons are not able to recognize cardiac arrest when gasping is present.
Poster na kongrestu ERR 2008, Gent, Belgie
Rovnice smrti:
Bezvědomí + dýchá
=
STABILIZOVANÁ
POLOHA
HLAVNÍ PASTI
při identifikaci NZO
LAPAVÉ DECHY + „STABILIZOVANÁ POLOHA“
„HMATNÝ“ PULS
HYPOXICKÉ KŘEČE vs. EPI
DOMINUJE PORANĚNÍ (VIDÍM KREV!!)
NETYPICKÝ VĚK („PŘÍLIŠ MLADÝ NA UMÍRÁNÍ“)
TYPICKÉ PROSTŘEDÍ (HOSPODA)
KDO TO TY LIDI (NE)UČÍ??!!
Kelnarová J. a spol. První pomoc pro studenty zdravotnických oborů – 1. díl, Grada 2005
TV NOVA, ORZ 2 – 64. díl
A dále….
-SPRÁVNÁ METODIKA
- kontrola
- motivace
- optimalizace podmínek
… a navíc
Umožňuje dispečerům „sáhnout si“ na
pacienta, aktivně vstoupit do děje, přímo
se podílet na záchraně.
TANR…
…je „jen“ jeden z článků řetězce přežití.
Přesto – nebo právě proto - by ale měla
patřit ke standardu práce ZOS.
TANR…
Od roku 2005 proběhlo cca 30 celodenních školení, kterými prošlo několik
set dispečerů, záchranářů, lékařů, studentů a dalších zájemců.
Na území hl.m. Prahy zachránila TANR od roku 2003 statisticky cca 50
životů, za „cenu“ prakticky nulové finanční vstupní investice. TANR je tak
jeden z nejefektivnějších způsobů, jak zvýšit naději na přežití pacientů
stižených NZO, mnohokrát efektivnější, než například instalace AED,
rozšiřování sítě výjezdových stanovišť apod. V rámci ČR mlže jít až o
několik stovek životů.
TANR zachraňuje nejen pacienty, ale je i „vlajkovou PR lodí“ operačních
středisek, prakticky dokládající důležitost specializace operátorů a význam
linky 155.
PODĚKOVÁNÍ
…všem dispečerkám
operačního střediska ZZS hl.m. Prahy,
které se podílely a podílejí na hledání a
prošlapávání cest a cestiček, jak zdokonalit
TANR ku prospěch našich pacientů.
Děkuji za pozornost