Multirezistentní kmeny - Jak na ně?

Seite 1 von 5
Info 1/2013
Multirezistentní kmeny - Jak na ně?
Nejen ve veterinární, ale i v humánní medicíně
dochází k významnému nárůstu rezistencí u
bakterií a k problémům s antibiotickou terapií.
Methicillin rezistentní
MRSA/MRSP:
stafylokoky
Tvorba ß-laktamáz u kmenů stafylokoků je
dlouhodobě známá a byla úspěšně překonána
díky použití ß-laktamáz jako klavulanát.
Rovněž cefalosporiny první generace jako je
cefalexin nebo cefalosporiny třetí generace
jako je cefovecin mohly být používány s
úspěchem proti stafylokokům tvořící ßlaktamázy.
rezistenci na další druhy antibiotik. Byla
prokázána
rezistence
na
linkosamidy
(clindamycin,
linkomycin),
makrolidy
(erythromycin, clarithromycin), tetracykliny,
sulfonamidy kombinované s trimethoprimem a
také na fluorchinolony.
Počet methicillin rezistentních stafylokoků se
zvyšuje nejen u hospodářských zvířat,
především pak u prasat, ale bohužel i u
společenských zvířat. Kromě toho se vyskytuje
methicillin rezistentní Staph. aureus (MRSA)
S rozvojem methicillin rezistentních kmenů se
tato situace zcela změnila. Tyto kmeny tvoří
penicillin vázající protein (PBP-2a) kódovaný
díky
genu
mecA.
Graf 2: Rozložení rezistence u methicillin-rezistentního
Staphylococcus pseudintermedius (MRSP)
Graf 1: Rozložení bakteriální rezistence u Staphylococcus
pseudintermedius
Vedle rezistence na ß-laktamová antibiotika
jako je penicillin, amoxicillin a cefalosporin
vykazují tyto rezistentní kmeny stále častěji
LABOKLIN · LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
Steubenstraße 4 · 97688 Bad Kissingen · Tel.: 0971-72020 · Fax: 0971-68548 · E-Mail: [email protected] · www.laboklin.de
Seite 2 von 5
Graf 3 Rozložení bakteriální rezistence u Staphylococcus
aureus
Graf 4 Rozložení rezistence u methicillin-rezistentního
Staphylococcus aureus (MRSA)
u prasat, ale i u lidí, které kolonizují sliznice
nosu, aniž by se projevovaly
klinickými
příznaky.
V řadě klinických případů nelze vždy odkládat
antibiotickou terapii do výsledků antibiogramu.
U methicillin rezistentních kmenů se ukazuje
nízký nárůst rezistencí u následujících
antibiotik:
U společenských zvířat jako je pes a kočka
bývá MRSA prokazován nejčastěji ve spojitosti
s klinickými problémy. MRSA bývá nejčastěji
pozorován u psů v souvislosti s infikovanými
ranami, často i po aseptických chirurgiích. U
koček je nejčastěji spojen s opakovanými
infekcemi dolních močových cest. U psů je v
současnosti stále více izolován methicillin
rezistentní Staph. pseudintermedius (MRSP).
Prokázány byly také koaguláza negativní
stafylokoky s přítomností mecA genu.
Volba antibiotik pro MRSA/MRSP:
Aby se podařilo zvrátit nepříznivou situaci
spojenou
s
rozvojem
bakteriální
multirezistence, je u všech bakteriálních infekcí
s indikací k antibiotické terapii doporučitelné
provedení bakteriologie a antibiogramu. Bylo
prokázáno, že u MRSA/MRSP kmenů nelze
empiricky předpokládat citlivost na ßlaktamová antibiotika, a proto je doporučováno
provedení
antibiogramů.
Rifampicin:
Přestože se jedná o dlouhodobě používané
antibiotikum, především pak v hipiatrické praxi
u infekcí spojených s Rhodococcus equi,
vykazuje
většina
MRSA/MRSP
kmenů
odpovídající citlivost.
Jeho baktericidní účinky jsou spojené s
působením na bakteriální RNA-polymerázu.
Díky své liposolubilitě, dobré absorbci a
průniku do tkání, stejně tak intracelulární
penetraci, může být účinně používán u
intracelulárních
původců
jako
jsou
mykobakterie
nebo
Rhodococcus
equi.
Dávkování pro infekce spojené se Staph.
pseudintermedius:
5 mg/kg 1x denně po dobu 10 dní, v
indikovaných případech lze použít až 10
mg/kg, doporučuje se dávku rozdělit na 2x
denně.
LABOKLIN · LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
Steubenstraße 4 · 97688 Bad Kissingen · Tel.: 0971-72020 · Fax: 0971-68548 · E-Mail: [email protected] · www.laboklin.de
Seite 3 von 5
Použití samotného rifampicinu vede rychle k
rozvoji bakteriální rezistence, proto se v
humánní medicíně kombinuje jeho použití s
dalším baktericidním antibiotikem. Proto se
doporučuje stejný postup i v případě
veterinární medicíny.
Preparát je navíc hořký, proto je často
veterinárními pacienty odmítán. U psů jsou
časté nežádoucí účinky (cca. u 20 % případů)
v podobě zvýšení jaterních hodnot, rovněž
oranžové zbarvení spojivky a kůže.
Doxycyklin / Tetracyklin
V současnosti jsou MRSA/MRSP kmeny citlivé
k této skupině antibiotik. Doxycyclin je možné
podávat perorálně v dávce 5 mg/kg 2x denně.
Nežádoucí účinky jako relativně vzácné a
nejčastěji bývají pozorovány trávicí potíže
nebo jaterní problémy. Problémy se zbarvením
skloviny zubů pozorované u tetracyklinů jsou u
doxycyklinu velmi vzácné. Rovněž vstřebávání
není ovlivněné potravinami obsahujícími
vápník.
Účinnou
látkou
v
preparátu
je
doxycyclinhydrochlorit, leptavá látka, která
může vést k težkému poranění sliznice jícnu,
pokud zůstane tableta delší dobu v ezofagu.
Aby se tomu předešlo, mělo by po podání
tablety následovat důsledné zapití či příjem
krmiva.
Chloramfenikol
Citlivost kmenů MRSA/MRSP vedla v poslední
době k nárůstu používání tohoto preparátu.
Narozdíl
od
florfenikolu
je
chloramfenikolpalmitát snadno aplikovatelný
perorálně. Florfenikol se používá především u
hospodářských zvířat v injekční formě. Jeho
biologický poločas rozpadu je natolik krátký, že
je nutná jeho aplikace třikrát nebo lépe až
čtyřikrát
denně.
Dávkování:
chloromycetinpalmitát 50 mg/kg p.o. 3x denně,
pouze tak je možné dosáhnout adekvátně
vysoké sérové hladiny, která je proti
stafylokokům baktericidní.
denně
intramuskulárně.
Rovněž
orální
podávání je dle recentní literatury možné.
Doporučuje se pak dávkování ve stejné dávce
a frekvenci.
Ve srovnání s člověkem je chloramfenikol
domácími zvířaty dobře snášen. Poškození
kostní dřeně, často pozorované u lidí, se u psů
a koček v podstatě nevyskytuje. Z důvodu
možného poškození lidského zdraví je nutné
dostatečně informovat majitele.
Zvýšené opatrnosti je nutné při metabolizaci
jiných léků. Chloramfenikol působí jako
inhibitor cytochromu P-450 a může tak
prodlužovat metabolizaci opiátů, barbiturátů,
propofolu a dalších látek.
Aminoglykosidy (Gentamicin, Kanamycin,
Neomycin, Amikacin)
Aminoglykosidy,
především
gentamicin
dosahují vysoké účinnosti proti kmenům
MRSA/MRSP. Vzhledem k možné nefrotoxicitě
a ototoxicitě by mělo být jeho použití velmi
opatrné. Používá se s úspěchem jak lokálně v
podobě oftalmologik a otologik, tak injekčně.
Baktericidně se podává 1x denně i.v., i.m.
nebo s.c. v dávce 10 mg/kg. U subkutánních
aplikací může docházet k těžkým iritacím.
Při intravenózní aplikaci dochází k nejvyšší
plazmatické hladině gentamicinu. Biologická
aktivita je ale silně redukována v přítomnosti
hnisu.
Nežádoucí účinky:
Nejsilnější toxický efekt působí na ledviny.
Toto nežádoucí působení je nejsilnější u
dehydratovaných pacientů, pacientů s již
existujícím poškozením ledvin a pacientů v
septikémickém stavu. Nefrotoxicita přímo
koreluje s délkou podávání léku. Aby se riziko
minimalizovalo je doporučovaná současná
infuzní terapie provázená laboratorní kontrolou
ledvinných parametrů (biochemie, vyšetření
močového sedimentu). Důraz je kladený i na
optimální korekci kalémie, protože nefrotoxicita
je vyšší v přítomnosti hypokalémie.
Pokud se použije florfenikol, doporučuje se u
psů a koček dávkování 25-50 mg/kg 2-3x
LABOKLIN · LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
Steubenstraße 4 · 97688 Bad Kissingen · Tel.: 0971-72020 · Fax: 0971-68548 · E-Mail: [email protected] · www.laboklin.de
Seite 4 von 5
Enterokoky
V humánní medicíně způsobují enterokoky již
delší dobu nozokomiální infekce. Jak se
ukazuje, podobnému problému začíná čelit i
veterinární medicína.
Dva nejčastěji izolovaní původci, Enterococcus
faecalis a Enterococcus faecium, se chovají
přitom velmi rozdílně. Přestože je častěji
kultivován Enterococcus faecalis, představuje
nárůst
rezistence
větší
problém
u
Enterococcus faecium.
Až donedávna byly izolované kmeny
enterokoků citlivé k penicillinu G a ampicillinu
nebo amoxicillinu. V současnosti se již objevily
kmeny enterokoků rezistentní k cefalosporinům
a fluorochinolonům. Tyto rezistentní kmeny
vykazují často rezistenci na sulfonamidy
kombinované
s
trimethoprimem
nebo
makrolidy. Přestože jsou tyto rezistentní kmeny
citlivé na fluorchinolony, ukazuje se v humánní
medicíně, že se nejedná o dobrou volbu.
Vzhledem k všeobecně vysokému používání
cefalosporinů a inhibitorů gyrázy, které obecně
nevykazují
vysokou
účinnost
proti
enterokokům, stoupá četnost nozokomiálních
infekcí spojených s enterokoky. Ve veterinární
medicíně není tento trend na první pohled
viditelný, ale objevily se již studie ukazující na
stoupající četnost infekcí močových cest
způsobených enterokoky.
Pokud jsou izolované kmeny enterokoků citlivé
k penicillinu G, měl by se přednostně použít
ampicillin nebo amoxicillin díky své snadné
aplikovatelnosti a to v nejvyšších možných
dávkách.
U velmi těžkých infekcí je vhodné použít
kombinaci
ß-laktamového
antibiotika
a
aminoglykosidu. U infekcí ran, infekcí
močových cest nebo peritonitidy, u kterých
jsou kromě enterokoků izolovány další původci
jako gramnegativní bakterie nebo anaerobní
bakterie, by se měl vždy provádět antibiogram.
V případě cílené antibiotické terapie je možné
v těchto případech dosáhnout vysoké
úspěšnosti léčby.
Gram-negativní
bakterie
–
aeruginosa, ESBL
multirezistentní
Pseudomonas
Gramnegativní bakterie ze zkušenosti dobře
odpovídají
na
fluorochinolony
a
aminoglykosidy. Rovněž je dobré pamatovat
na to, že cefalosporiny první generace,
ampicillin nebo amoxicillin již proti těmto
bakteriím téměř nefungují. Podobná zkušenost
je i u bakterií s ESBL (ß-laktamázy rozšířeného
spektra). Kmeny bakterií, které osidlují sliznice
střeva jako je E. coli a Enterobacteriaceae jako
je Klebsiella spp., Proteus spp., ale také
salmonely, vykazují často rezistenci na
antibiotika.
ß-laktamová antibiotika
Proti Pseudomonas aeruginosa působí v rámci
této skupiny pouze ureidopenicilliny, k nimž
patří mezlocillin, azlocillin, stejně jako
piperacillin
a
karboxypenicilliny
jako
karbencillin a tikarcillin. Tyto antibiotika jsou
dostupná jen pro humánní medicínu a
představují rezervní skupinu antibiotik. Ve
veterinární medicíně by měly být používány
pouze v nejsložitějších případech a na základě
schválené úřední výjimky.
Tato antibiotika je možné používat pouze jako
injekční preparáty. Nevýhodou je nutnost
aplikace nejméně 4x denně, stejně jako krátká
expirace roztoku po naředění a vysoká cena
preparátu.
Cefalosporiny
Pouze cefalosporiny III. a IV. generace
vykazují proti gramnegativním bakteriím dobrý
účinek. Bohužel jsou tato antibiotika dostupná
pouze jako injekční preparáty, případně jako
roztoky pro lokální použití. Cefovecin, depotní
antibiotikum, vhodné k použití pro kožní
infekce či infekce močových cest, vykazuje
dobrou
účinnost
proti
gramnegativním
bakteriím, ale bohužel se to netýká
Pseudomonas
aeruginosa.
Z
lokálně
použitelných cefalosporinů IV. generace je
adekvátně účinný cefoperzon (Peracef®
intramamární
preparát)
proti
kmenům
LABOKLIN · LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
Steubenstraße 4 · 97688 Bad Kissingen · Tel.: 0971-72020 · Fax: 0971-68548 · E-Mail: [email protected] · www.laboklin.de
Seite 5 von 5
vykazujícím
ESBL
a
rovněž
proti
Pseudomonas aeruginosa. Bohužel preparát je
možné použít pouze lokálně k terapii otitid či
zánětu paranálních váčků.
Pro účely veterinární medicíny byl vyvinutý
cefalosporin IV. generace cefquinom, s
registrovaným použitím pro krávy, prasata a
koně. Spektrum jeho působnosti zahrnuje
téměř všechny grampozitivní bakterie, ale také
gramnegativní bakterie. Bohužel rovněž proti
tomuto
antibiotiku
vykazují
kmeny
Pseudomonas aeruginosa častou rezistenci.
Antibiotikum je možné použít i pro psy a kočky,
aplikuje se injekčně v dávce 1-2 (3-4) mg/kg
s.c. 1x denně.
Fluorchinolony
Tato antibiotika fungují jako inhibitory gyrázy a
vykazují dobrou efektivitu vůči Pseudomonas
aeruginosa a také proti bakteriím s ESBL. Ze
studií i našich vlastních pozorování funguje
nejlépe enrofloxacin a marbofloxacin, stejně
jako nový preparát pradofloxacin. Nižší
účinnost bývá pozorována u difloxacinu a
ibafloxacin.
Aminoglykosidy
Tato skupina antibiotik je dobře účinná proti
bakteriím s ESBL a také proti Pseudomonas
aeruginosa.
Amikacin a tobramycin, oba humánní
preparáty, jsou nejúčinnější proti vysoce
rezistentním kmenům. U zvířat by měly být
používány pouze v nejtěžších případech.
Amikacin se používá v dávkování 5-10 mg/kg
i.v., i.m., nebo s.c 1x denně, tobramycin 5-10
mg/kg 3x denně. Vzhledem k potenciální
nefrotoxicitě je vhodné monitorovat pravidelně
renální funkce (biochemie, močový sediment).
LABOKLIN · LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
Steubenstraße 4 · 97688 Bad Kissingen · Tel.: 0971-72020 · Fax: 0971-68548 · E-Mail: [email protected] · www.laboklin.de