přihláška - 121.PS BOR

ZÁVAZNÁ
Podpisem na přihlášce potvrzuji, že jsem se seznámil(a) a
souhlasím s následujícími podmínkami:
PŘIHLÁŠKA
a) Vyplněná, podepsaná přihláška spolu s potvrzením lékaře o zdravotní způsobilosti
dítěte musí být odevzdána nejpozději do 31. 5. 2013
NA LETNÍ TÁBOR 2013
v Líšnici u Orlických hor
b) Výše poplatku činí 3500,- Kč na účastníka. Na tábor může přispět odborová
organizace, zaměstnavatel či sociální odbor okresního úřadu.
c)
Poplatek musí být zaplacen nejpozději do 31. 5. 2013
d)
Storno poplatky - měsíc před začátkem LT poloviční cena, do 14 dnů bez udání
*Termíny:
29. 6. – 13. 7. 2013 – Pravěk
13. 7. – 28. 7. 2013 – Stopařův Průvodce Galaxií
závažného důvodu celá cena (v případě, že za Vás neseženeme náhradu)
e)
Na účastníky tábora se vztahuje táborový řád a denní režim.
f)
Návštěvy rodičů na táboře, nebo neohlášené pozdější příjezdy či dřívější odjezdy
* zvolený termín zaškrtněte
dětí nejsou možné, bez předem sjednané výjimky.
g)
Dávám tímto výslovně souhlas s tím, aby sdružení Pionýr jako správce
prostřednictvím svých organizačních jednotek zpracovávalo v souladu se zákonem
101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů mé osobní údaje, uvedené na této přihlášce.
Správce je oprávněn zpracovávat mé osobní údaje prostřednictvím svých
zpracovatelů (organizačních jednotek), přičemž beru na vědomí, že takto určený
zpracovatel či zpracovatelé již nepodléhají mému dalšímu souhlasu. Správce může
používat mé osobní údaje ke své činnosti v souladu se Statutem sdružení Pionýr.
Souhlas uděluji na dobu neurčitou, do odvolání tohoto souhlasu. Beru na vědomí, že
svůj souhlas mohu písemně kdykoliv odvolat a správce mé údaje zlikviduje. Způsob
zpracování údajů řeší interní směrnice sdružení.
h)
Rodiče i dítě souhlasí s fotografováním dítěte v rámci činnosti, s archivací těchto
fotografií a s jejich použitím při prezentaci a propagaci činnosti akce např. v
kronikách, tisku, na internetu, atp
i)
Cena: 3500,- Kč
Pořadatel: 121. PS BOR
Jižní IV/10
141 00 Praha
Přihlášku odevzdejte pí. Medlíkové na výše uvedenou adresu (ZŠ Jižní) nebo zašlete na
na výše uvedenou adresu pořadatele.
jméno a příjmení:
______________________________________________________
datum narození:_______________
škola, třída: ______________________________
u dětí starších 15 let č. OP: _______________________________________
bydliště: _______________________________________________________________
Souhlasím, v případě nutného ošetření, nebo vyšetření dítěte lékařem, s přepravou
dítěte k lékaři soukromým osobním vozidlem.
telefon: ____________________ zdravotní pojišťovna: ________________________
zákonný zástupce: _____________________________ telefon: __________________
V __________________ dne:______________
__________________________________
podpis zákonného zástupce
e-mail: _________________________________________________________________
forma platby:
plátce:
složenkou
zákonný zástupce
- převodem - hotovost
-
název podniku:________________________________
O TÁBORNÍKOVI
list. č. 1.
Zvládám vybíjenou - přehazovanou - lakros - ringo - softbal - fotbal ............................................................................................................................. .............
Kreslím a maluji jako
Na tábor pod stan jedu
Milý táborníku,
milá tábornice!
Gogh - Picasso - docela hezky - čerty na zeď.
poprvé - podruhé - potřetí - už ani nevím.
Do Líšnice jedu poprvé - podruhé - potřetí - je to můj druhý domov.
Chtěl bych se na táboře naučit
Letní prázdniny jsou
určeny k nabrání sil,
.................................................................................
............................................................................................................................. ............
sžívání s přírodou, k tomu, aby se zapomnělo na školu a Tvoji rodiče si
odpočinuli. Postav se na chvíli na vlastní nohy a dokaž rodičům, že se o Tebe
nemusí bát.
Uvítal(a) bych, kdyby na táboře nechyběly tyto akce ..........................................
Pojedeš na tábor prožít dobrodružství, hry, léto. Rádi bychom Ti vyhověli a
splnili přání, která máš v souvislosti s táborem.
Co by mě na táboře asi nebavilo ..............................................................................
..................................................................................................... ....................................
.........................................................................................................................................
Na chvilku si sedni a zapiš odpovědi na následující dotazníkové body:
Myslím, že bych mohl(a) přispět do programu tábora
Umím pracovat s pilou - sekerou - nožem - kamny - buzolou - rukama -
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Ostatní: .........................................................................................................................
Opravdu nerad dělám
................................................................................................
Rád jím ..........................................................................................................................
Nejím .............................................................................................................................
Uplavu (nad vodou) ................. metrů. Bez fňukání ujdu .................. km.
Bojím se tmy: strašně - trošku - vůbec.
Mám hudební sluch - hluch.
Hraji na kytaru - flétnu - nervy - nehraji - ......................................................
podpis táborníka:
LIST
ÚČASTNÍKA
Tento list se odevzdává spolu s očkovacím průkazem v den odjezdu.
Jméno a příjmení : _______________________________________
Prohlášení zákonných zástupců dítěte:
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti změnu režimu, dítě nejeví známky akutního
onemocnění (průjem, teplota ap.) a lékař ani hygienik mu nenařídil karanténní opatření.
Není mi též známo, že v posledních 14 dnech přišlo dítě do styku s osobami, které
onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno se účastnit tábora. Jsem si vědom(a)
právních následků, které by mě postihly, kdyby toto tvrzení bylo nepravdivé. Souhlasím
SEZNAM VĚCÍ
Spacák, karimatka, ešus, hrnek, příbor, utěrka, ručník, baterka, letní i teplé
oblečení, pláštěnka, holinky, pevná obuv, batůžek, hygienické potřeby,
opalovací krém, 1 role toaletního papíru, sluneční brýle, pokrývka hlavy
skládací nožík, šitíčko, igelitové sáčky, dopisnice, známky, papír, blok,
tužky, hry, knížka, hudební nástroj, zpěvník, 3-5 hadrových koulí, šátek
fotokopii kartičky zdravotní pojišťovny, kapesné, očkovací průkaz, osobní
léky
s tím, že dítě se může v případě krátkého rozchodu na výletě pohybovat bez dozoru dospělé
osoby.
!!Dobrou náladu a kamarádského ducha!!
Zároveň podpisem potvrzuji, že dítě bylo před odjezdem prohlédnuto a zbaveno vší a
s odjezdem tábora je nemá. Zavazuji se tedy uhradit náklady spojené s léčbou dětí na táboře
v případě, že se vši vyskytnou a mé dítě bude původcem nákazy.
SRAZ K ODJEZDU NA TÁBOR
na školním dvoře ZŠ Jižní
bude upřesněn poč. června
Za posledních 6 týdnů: nemělo x mělo dítě klíště (nehodící se škrtněte)
V případě, že dítě klíště mělo, uveďte přesné místo na těle:
_____________________________________________________________________
List č. 1 odevzdejte co nejdříve, list č. 2 bude vybírán v den
odjezdu.
Místo posledního pobytu dítěte:___________________________________________
Informace na tel:
V _________________________________
dne
______________________
605 429 397 – Anna Hrabětová
721 942 740 – Zuzana Medlíková (1.turnus)
734 527 208 – Matěj Důras (2.turnus)
podpis zákonného zástupce _______________________________________________
Bankovní spojení: Česká spořitelna, a.s.; Hlavní 2469, 141 00 Praha 4
Č. účtu: 68199319/0800, V.S. datum narozeni ditete
Kontakt na 2 osoby pověřené komunikací s provozovatelem LT ohledně nezletilého:
1. jméno:______________________________________
tel. ___________________
2. jméno: _______________________________________ tel. ____________________
Adresa na tábor:
LT 121. PS BOR
Líšnice - Račovice
okres Ústí nad Orlicí
561 84