Stáhnout soubor TTTS - Iva Ilíková.

Transfuzní syndrom u dvojčat (TTTs)
Věnováno mým dcerám Anně a Janě,
které TTTs navždycky rozdělil
Transfuzní syndrom nebo také syndrom feto-fetální transfuze (známý
především pod zkratkou TTTs, twin-to twin transfusion syndrome), je vážná
komplikace vícečetných těhotenství. Může se objevit jen tehdy, pokud plody
sdílí společnou placentu – vyskytuje se tedy pouze u určitého typu
jednovaječných dvojčat. Syndrom je způsoben nevyváženým tokem krve mezi
plody v důsledku abnormálních cévních spojek v placentě - dochází k tomu, že
určité množství krve jednoho dvojčete (tzv. dárce - donora) neustále přechází
přes placentu k druhému dvojčeti (tzv. příjemci - recipientovi). Pokud se TTTs
objeví, vážně ohrožuje nejen zdraví, ale i životy obou dvojčat. Naštěstí v
současné době už existují terapeutické postupy, které výrazně zvyšují šance
dětí na přežití a snižují riziko jejich zdravotního a neurologického postižení.
Kdy existuje riziko vzniku TTTs?
Přibližně dvě třetiny veškerých dvojčat jsou dvojčata dvojvaječná (dizygotní),
která mají vždy oddělené placenty a proto jim TTTs nehrozí. Jednovaječná
dvojčata, která vznikla rozdělením vajíčka do tří dní od oplodnění (tzv.
bichoriální biamniální, Bi-Bi) mají každé svou placentu a tudíž i oddělené krevní
oběhy - jsou tedy z hlediska TTTs také neriziková.
Nejčastěji se TTTs objevuje u jednovaječných dvojčat, která vznikla rozdělením
vajíčka mezi třetím až osmým dnem po oplození. Tento typ jednovaječných
dvojčat je nejčastější a označuje se jako monochoriální biamniální (Mo-Bi).
Plody jsou v oddělených amniových dutinách, ale mají společnou placentu a
jejich krevní oběhy bývají propojené. Pokud dojde k rozdělení oplodněného
vajíčka mezi osmým až dvanáctým dnem po oplodnění, vznikají dvojčata
označovaná jako Mo-Mo (monochoriální monoamniální). Tato dvojčata mají
nejen společnou placentu, ale jsou i ve společném amniálním vaku, tj. nejsou
odděleny žádnou přepážkou. I když je tento typ jednovaječných dvojčat
obecně nejrizikovější, z pohledu TTTs představují Mo-Mo dvojčata paradoxně
menší riziko než Mo-Bi. Důvod je ten, že krevní oběhy Mo-Mo dvojčat jsou
propojené tolika spojkami, že vznik nerovnováhy je málo pravděpodobný.
Riziko vzniku TTTs u Mo-Bi dvojčat je obvykle udáváno v rozmezí 15-20%, tj.
zhruba každé páté Mo-Bi těhotenství (do tohoto odhadu jsou ovšem zahrnuty i
lehké formy TTTs). TTTs může vzniknout v různém stupni těhotenství a má
velmi individuální průběh. V některých případech dochází k rychlému
zhoršování situace, jindy je průběh mírný. Protože TTTs je velmi komplexní,
v současné době bohužel není možné předpovědět budoucí průběh
onemocnění, což ještě ztěžuje volbu optimální terapie.
Jaká je příčina TTTs?
Transfuzní syndrom má svůj původ v placentě, není dán geneticky, není dědičný
a není způsobený ničím, co rodiče udělali nebo neudělali. Vzniká náhodně a
souvisí s tím, jakým způsobem se vytvoří cévy v placentě. Dodnes není jasné,
proč a jak přesně vzniká, ale tradičně bývají za primární příčinu TTTs
označovány tzv. arterio-venózní (AV) spojky v placentě, které způsobují
nerovnováhu v krevním zásobení dvojčat.
Prakticky všechna monochoriální dvojčata (se společnou placentou, tj.
jednovaječná Mo-Bi a Mo-Mo, viz výše) mají své krevní oběhy propojené
prostřednictvím cévních spojek (anastomóz) v placentě. Podle toho, jaké typy
cév tyto spojky propojují, rozlišujeme tři základní typy anastomóz. Arterioarteriální (AA) spojky, které propojují tepny obou dvojčat, a veno-venózní (VV)
spojky, které propojují jejich žíly, se obvykle nacházejí na povrchu placenty.
Tyto typy cévních spojek nezpůsobují problémy, tok krve mezi krevními oběhy
dvojčat je vyvážený a jejich přítomnost má v souvislosti s TTTs spíše „ochranný“
vliv. Třetím typem spojek jsou anastomózy arterio-venózní (AV), bývají uloženy
hluboko v placentě a způsobují jednosměrný tok krve – z tepny jednoho
dvojčete (tzv. donora neboli dárce) do žíly druhého (recipienta neboli
příjemce). Pokud nejsou v placentě přítomny AV spojky opačného směru nebo
pokud není v placentě tolik AA a VV anastomóz, že jsou schopny regulovat
oběhovou nerovnováhu, dochází k tomu, že krev neustále proudí od donora
k recipientovi.
Nové studie ovšem ukazují, že situace není zdaleka tak jednoduchá, jak by se
mohlo zdát. Velký počet AV spojek je totiž možné najít běžně i u dvojčat, u
kterých se TTTs nerozvinul, a že tedy samotné AV spojky ještě nemusí vést
k TTTs. Vyšetření placent u dvojčat s TTTs ukázalo, že v porovnání s placentami
kontrolními mají mimo jiné např. méně AA spojek a více VV spojek, vyskytuje se
u nich častěji tzv. velamentózní upnutí pupečníku (obvykle u budoucího
donora) a častější je také nerovnoměrné „rozdělení“ placenty mezi obě
dvojčata. Na vzniku TTTs se tedy bude zřejmě podílet více faktorů dohromady,
přesná příčina vzniku nerovnováhy není zatím známa.
Jak je TTTs diagnostikován?
To, zda se u dvojčat projevuje TTTs, je možné stanovit na základě
ultrazvukového vyšetření. Hlavní kritéria jsou:
1. dvojčata jsou monochoriální (mají společnou placentu) – z tohoto
důvodu je velmi důležité u vícečetných těhotenství co nejdříve stanovit
typ dvojčat (dvojvaječná, Bi-Bi, Mo-Bi, Mo-Mo)
2. u jednoho dvojčete (donora) se objevuje snížené množství plodové vody
(oligohydramnion) a zároveň u druhého (recipienta) je množství plodové
vody zvýšené (polyhydramnion)
U Mo-Mo dvojčat které jsou ve společném amniálním vaku se TTTs objevuje
s nižší pravděpodobností, ale objevit se může. V tomto případě je diagnóza
TTTs stanovena na základě zvýšeného množství plodové vody ve společném
amniálním vaku a na základě rozdílu v plnění močového měchýře u obou
dvojčat.
U monochoriálních dvojčat jsou po prvním trimestru doporučována co
nejčastější ultrazvuková vyšetření, která by se měla zaměřovat především na
rozdíly v množství plodové vody, zřasení membrány mezi dvojčaty, plnění
močového měchýře a dopplerovské vyšetření průtoku krve v důležitých cévách.
Podle nových studií je optimální ultrazvuková vyšetření opakovat s dvoutýdenní
periodou a dále poučit rodiče o možných varovných příznacích nástupu TTTs
(náhlý rychlý růst břicha, tvrdnutí břicha). Tímto způsobem je možné zachytit
TTTs v časných stádiích.
Průběh TTTs a klasifikace stádií
V současné době se k hodnocení závažnosti TTTs používá systém, který navrhl
Dr. Ruben Quintero. Zahrnuje pět stádií (I.-V.), z nichž I. je nejlehčí a V.
nejzávažnější – viz níže. Závažnost TTTs je stanovena na základě ultrazvukového
klinického nálezu a slouží především k hodnocení aktuálního stavu. Nicméně
Quinterův systém se nedá použít k předpovědi budoucího vývoje (zlepšení,
zhoršení) či stanovení prognózy. Onemocnění TTTs nemusí nutně probíhat od
stádia I. ke stádiu V., některá stádia se vůbec nemusí projevit, stav se může
zhoršovat, stagnovat, nebo se dokonce i zlepšovat.
Stádium I
V důsledku transfúze krve mezi dvojčaty dochází u donora k tzv. hypovolémii
(snížení objemu obíhající krve) a na to donor reaguje oligurií (snížením množství
vylučované moči), u recipienta dochází naopak k hypervolémii a polyurii
(zvýšení objemu obíhající krve a vylučované moči). To má za následek vznik
nerovnováhy v množství plodové vody – u recipienta vzniká polyhydramnion
(zvýšené množství plodové vody) a u donora vzniká oligohydramnion (snížené
množství plodové vody).
Stádium II
U donora dochází k zastavení produkce moči, jeho močový měchýř není
naplněný a nedá se zobrazit ultrazvukem. Často přechází oligohydramnion až
na anhydramnion (skoro úplné vymizení plodové vody) a donor je prakticky
fixovaný na stěnu dělohy pomocí amniální blány (tzv. „stuck twin“).
Stádium III
Stádium III je typické abnormálními průtoky krve důležitých cévách (cévy
v pupečníku, ductus venosus), které se vyšetřují pomocí speciálního typu
ultrazvuku (tzv. dopplerovský ultrazvuk). U recipientů se často objevuje i
zvětšení srdce (kardiomegalie), především v důsledku hypertrofie (zbytnění)
srdečních komor. Toto je důsledek dlouhodobého přetížení srdce recipienta
velkým objemem přečerpávané krve.
Stádium IV
U jednoho nebo obou dvojčat se začíná rozvíjet hydrops (hromadění tekutiny
v různých částech těla). Častěji se vyskytuje u recipientů a je známkou selhávání
srdce.
Stádium V
Úmrtí jednoho nebo obou dvojčat. U donora bývá příčinou smrti hypoperfuze
(nedostatečné prokrvení tkání), u recipienta selhání srdce. Smrt jednoho
z dvojčat představuje pro druhé velké riziko – přes spojky v placentě může dojít
k akutnímu krvácení živého plodu do plodu mrtvého, což může mít za následek
výrazný pokles krevního tlaku u přežívajícího dvojčete a jeho následnou smrt
nebo neurologické postižení. Toto riziko je nízké v případě, že krevní oběhy
dvojčat byly předtím odděleny pomocí fetoskopické laserové fotokoagulace (viz
níže).
Možnosti léčby
Studie udávají, že pokud se vážný TTTs projeví v průběhu druhého trimestru
nebo dříve, bez vhodné léčby končí velká část (až 90%) takových těhotenství
úmrtím jednoho nebo obou dvojčat. Přitom obvykle platí, že čím dříve se TTTs
objeví, tím je závažnější.
Odlehčovací amniocentéza/amnioredukce
Odlehčovací amniocentéza byla před zavedením laserové fotokoagulace
prakticky jedinou možnou terapií TTTs. Dochází při ní k „odpuštění“ nadbytečné
plodové vody u recipientního dvojčete prostřednictvím jehly, která se zavádí do
dělohy v lokální anestezii. Cílem odlehčovací amniocentézy je snížit množství
plodové vody u recipienta a tím snížit riziko potratu či velmi předčasného
porodu, ale vlastní příčinu TTTs amniocentéza neřeší. Efekt odlehčovacích
amniocentéz většinou není trvalý a výkon se často musí několikrát opakovat (i
v rámci jednoho týdne). V současné době se odlehčovací amniocentézy
používají většinou tehdy, když se TTTs objeví v relativně pokročilé fázi
těhotenství (obvykle po 27tt), případně jako alternativa laserové fotokoagulace
mezi 24-27tt. Hlavní filozofií použití odlehčovacích amniocentéz je prodloužení
těhotenství do doby, kdy je již velká šance záchrany dvojčat v případě
předčasného porodu. Udává se, že pomocí opakovaných amnioredukcí je
možné těhotenství prodloužit v průměru o 7 týdnů.
Laserová fotokoagulace
V současné době je laserová fotokoagulace cévních spojek v placentě
považována za optimální terapii pro TTTs který se projeví do 26 tt. Je to vlastně
jediná skutečná léčba, která dokáže odstranit příčinu TTTs – všechny ostatní
terapie jen zmírňují příznaky a neřeší podstatu problému. Na druhou stranu je
potřeba uvést, že laserová fotokoagulace není vhodná pro všechny pacienty a
představuje riziko jak pro matku, tak pro děti.
Laserová fotokoagulace obvykle probíhá tak, že v lokální anestezii se do dělohy
zavede fetoskop, pomocí kterého je možné zobrazit placentu a identifikovat
cévní spojky mezi oběhy dvojčat. Tyto spojky se potom přeruší pomocí
laserového svazku, který je přiveden optickým vláknem do dělohy společně
s fetoskopem. Zákrok je obvykle doprovázen odpuštěním nadbytečné plodové
vody u recipienta.
Existují dva základní typy fotokoagulace – neselektivní a selektivní. Neselektivní
fotokoagulace spočívá v přerušení všech cév, které přechází placentární
rozhraní mezi dvojčaty. Tímto přístupem se v podstatě placenta „rozdělí“ na
dvě nepropojené části a každé z dvojčat je potom zásobeno svou částí placenty.
Je to přístup poměrně radikální a je spojen s vyšším rizikem úmrtí jednoho
z dětí (obvykle donora). Příčinou může být výrazná změna v cirkulaci krve, nebo
to, že část placenty ponechaná donorovi je příliš malá na to, aby zajistila jeho
přežití. Na druhou stranu je potřeba zdůraznit, že pokud k úmrtí jednoho z dětí
dojde, úplné rozdělení placenty výrazně snižuje riziko následného úmrtí i
druhého z dvojčat.
Selektivní fotokoagulace byla poprvé použita roku 1998 a jejím cílem je přerušit
pouze anastomotické cévy. Jak již bylo zmíněno, při neselektivním přístupu
totiž dochází k přerušení i těch cév, které se na TTTs nepodílí (nespojují krevní
oběhy) a může dojít k porušení cév klíčových pro přežití (především u donora).
Při selektivním přístupu je snahou systematicky identifikovat pouze
anastomózy a pouze ty potom přerušit. Nejnovějším přístupem je selektivní
fotokoagulace, při které se jako první přerušují AV spojky od donora
k recipientovi a teprve potom všechny ostatní spojky – tento přístup by měl
vést k nižšímu riziku nitroděložní smrti donorů, ale tyto výsledky je třeba ještě
potvrdit dalšími studiemi.
Nedokonalé přerušení anastomóz je jedním z problémů, které se můžou po
laserové terapii (hlavně selektivní) objevit. Ukazuje se, že až u jedné třetiny
případů zůstává alespoň jedna nebo více anastomóz nepřerušených, což může
vést k řadě vážných komplikací. To vedlo k návrhu další modifikace metody, kdy
po selektivní fotokoagulaci viditelných anastomóz dochází v druhém kroku ještě
k fotokoagulaci celého placentárního rozhraní mezi dvojčaty (laserem se
navzájem „propojí“ místa, na kterých byly anastomózy přerušeny, tzv.
„Solomon“ technika). Tato technika je v současné době testována
(randomizovaná studie Solomon trial, na které se podílí Belgie, Nizozemí,
Francie a Velká Británie, trial ID: NTR1245).
Septostomie
Při septostomii se cíleně naruší amniální přepážka mezi donorem a
recipientem, vytvoří se tak vlastně „uměle“ Mo-Mo dvojčata – vytvoří se jeden
amniální vak společný pro obě dvojčata. Tím, že se vyrovnají tlaky v amniových
vacích dvojčat, může v některých případech dojít ke zlepšení cirkulace krve.
K donorovi se zároveň dostane plodová voda, kterou může polykat, což může u
donora vést ke zvýšení hydratace a částečné kompenzaci hypovolémie (malého
objemu obíhající krve). Problémem septostomie je, že dojde k umělému
vytvoření Mo-Mo dvojčat, která jsou ohrožena jinými komplikacemi (např.
pupečníkovými).
Medikamentózní léčba
Podáním jakýchkoli léků není možné TTTs vyléčit. Medikace se může použít jako
podpůrná léčba, i když se ukazuje, že není příliš účinná a léky mají řadu
vedlejších účinků. Nejčastěji se v souvislosti s TTTs používají:
Indometacin - nesteroidní protizánětlivý lék používaný např. při léčbě artritidy
či revmatismu. Při TTTs se využívá jeden z jeho vedlejších účinků, kterým je
snížení tvorby moči v ledvinách. Podání indometacinu je motivováno snahou
redukovat polyhydramnion u recipienta snížením množství vylučované moči.
Bylo ovšem publikováno, že podání indometacinu může vést ke smrti plodu.
Tokolytika - používají se k tlumení děložních kontrakcí, mají však vážné vedlejší
účinky
Digoxin - používá se v případě, že se u některého z dvojčat (obvykle recipienta)
objeví známky srdečního selhání, léčba ovšem není příliš úspěšná
Doplňková léčba
Mezi nejjednodušší opatření, která jsou v současné době doporučována již při
podezření na TTTs a která jsou vhodným doplňkem při jakékoli další invazivní
léčbě, patří klid na lůžku a zvýšený příjem proteinů. Vliv klidového režimu a
potravinových doplňků na průběh již vzniklého TTTs sice zatím nebyl prokázán
žádnou studií, ale tato doporučení jsou založena na zkušenostech některých
lékařů. Bylo prokázáno, že těhotné matky s diagnostikovaným TTTs jsou
obvykle anemické a mají snížené množství proteinů v krvi (hypoproteinemie),
pacientkám je obvykle doporučováno doplňování proteinů prostřednictvím
komerčních vysokoproteinových nápojů, a to bez ohledu na stádium TTTs. Bylo
prokázáno, že podávání nutričních přípravků ženám s Mo-Bi graviditou od
prvního či začátku druhého trimestru vedlo ke snížení pravděpodobnosti vzniku
TTTs a k prodloužení doby mezi diagnózou TTTs a porodem.
Úspěšnost a výsledky
Jak už bylo zmíněno, neléčený vážný TTTs který se objeví před 24tt vede
s velkou pravděpodobností k úmrtí jednoho nebo obou dvojčat (80-90%).
Pokud jedno z dvojčat zemře, v důsledku propojení krevních oběhů je poměrně
vysoké riziko že u přeživšího dvojčete dojde k neurologickému postižení.
V současné době je dostupných několik typů terapie, jejichž úspěšnost se
hodnotí na základě statistických dat o celkovém počtu přeživších dětí a o počtu
přeživších dětí bez neurologického postižení. Úspěšnost léčby TTTs výrazně
závisí na ultrazvukovém nálezu (stádiu TTTs) a gestačním stáří. Data uváděná
níže jsou průměrná.
Odlehčovací amniocentéza
- je úspěšná především u lehčích forem TTTs (stádia I a II)
- úspěšnost se výrazně liší u jednotlivých studií
- přežití obou dvojčat: průměrná úspěšnost kolem 50%
- přežití alespoň jednoho z dvojčat: průměrná úspěšnost 60-80%
- pravděpodobnost neurologického postižení přeživších dětí: asi 20-25%
Septostomie
- podobná úspěšnost jako amniocentéza, ale komplikace v důsledku uměle
vytvořeného Mo-Mo těhotenství
- dnes není běžně používaná
Laserová fotokoagulace
- přežití obou dvojčat: průměrná úspěšnost kolem 60%
- přežití aspoň jednoho z dvojčat: průměrná úspěšnost kolem 80%
- pravděpodobnost neurologického postižení přeživších dětí: kolem 10%
Zdroje a další informace
České odborné články:
Hodík K. a spol. (2007): Syndrom twin-to-twin transfuze – nové metody
léčby zlepšující přežití, Gynekologie po promoci 3/2007, 65-72
http://www.tribune.cz/clanek/10723
Vrána T., Gerychová R., Janků P. a Ventruba P. (2008): Syndrom fetofetální transfuze, Prakt Gyn 12(2), 82-85
České „populární“ texty:
Rulíková K. : Transfúzní syndrom dvojčat
http://www.dvojcata.cz/sites/default/files/trans-syndrom.pdf
(překlad textu Lyndy P. Haddon publikovaného na
www.multiplebirthsfamilies.com)
serveru
Zahraniční odborné články (výběr):
Walker S.P., Cole S.A., Edwards A.G. (2007): Twin-to-twin transfusion
syndrome: Is the future getting brighter? Aust N Z J Obstet Gynaecol
47(3), 158-68
Bebbington M. (2010): Twin-to-twin transfusion syndrome: current
understanding of pathophysiology, in-utero therapy and impact for
future development, Semin Fetal Neonatal Med. 15(1), 15-20
Další zahraniční zdroje informací:
Twin to Twin Transfusion Syndrome Foundation
http://www.tttsfoundation.org/
Twin to twin transfusion syndrome and monochorionic twinning
European network
http://www.eurofoetus.org/eurotwin2twin/index.php
Texas Children´s Hospital
http://www.texaschildrens.org/carecenters/fetalsurgery/twin_twin_tran
sfusion_syndrome.aspx
Twin2Twin – The UK Twin to Twin Transfusion Syndrome Organization
http://www.twin2twin.org/
University of California, San Francisco – Fetal Treatment Center
http://fetus.ucsfmedicalcenter.org/twin/twin_twin_transfusion.asp
UNC Center for Maternal and Infant Health
http://mombaby.org/UserFiles/File/TTTS.pdf
Zahraniční informační videa o TTTs:
Texas Children´s Hospital – Fetal Center
http://www.texaschildrens.org/CareCenters/FetalSurgery/ttts/index.htm
l
Maryland Health Today – jako host MUDr. Ahmet Baschat
http://www.youtube.com/watch?v=hb1I3x87w18&feature=player_emb
edded#at=488
Na závěr....
O existenci syndromu feto-fetální transfuze u dvojčat jsem neměla ani ponětí až
do dubna 2010. Tehdy jsem byla na konci prvního trimestru těhotenství
s jednovaječnými holčičkami a lékaři poprvé vyslovili podezření, že se u nich
rozvíjí TTTs. Po prvotním šoku jsem o tomto onemocnění začala shánět
informace a zjistila jsem, že to vůbec není jednoduché. Přestože v zahraničí je
TTTs věnována poměrně značná pozornost, u nás je tato problematika
víceméně opomíjena a pro laiky prakticky žádné informace k dispozici nejsou.
Přestože odborností nejsem lékař, pokusila jsem se v tomto textu shrnout
základní fakta o výskytu, příčinách, diagnostice a léčbě transfuzního syndromu u
dvojčat s nadějí, že rodičům, kteří se v budoucnu s diagnózou TTTs setkají,
alespoň trošku usnadním orientaci v této složité problematice. Je to můj malý
příspěvek ke zvýšení povědomí o tomto závažném onemocnění, které mi vzalo
dceru a změnilo život.
Iva Ilíková