10 ROZDÍLY MEZI TRANSSEXUÁLY FtMAMtF

Transkript

90 /
ROZDÍLY MEZI TRANSSEXUÁLY FtM A MtF /
TRANSSEXUALITA
invertuje do budoucího introitu a spojí
se s transplantátem, který je orientován v peristaltické konfiguraci. K prevenci jizevnaté stenózy se prodlouží
obvod anastomózy střeva a kůže třemi
podélnými dvoucentimetrovými incizemi obvodu (viz bar. příloha).
V operační technice jsou důležité
tři momenty: H-incize v místě introitu
k získání dostatečně velkého obvodu
entereokutánní anastomózy, dostateč
ně široký vaginální kanál vytvořený
ostrou a tupou preparací a konečně
exkluze segmentu sigmatu s dostateč
ně dlouhým mesosigmatem (Jarolím
a kol., 2000a, b, c).
Jednoduchou pomůckou při fixaci
štěpu
ke stěně vaginálního kanálu a
Obr. 13 Rentgenogram sigmoidální neovagípro
udržení
dostatečného rozměru neny naplněné kontrastní látkou
ovagíny je měkký válec chráněný kondomem pro první pooperační dny. Před extrakcí válce je třeba aplikovat kolem
válce do neovagíny dostatečné množství lubrikačního gelu. Válec lze v dalším
pooperačním období vyměnit za jednoduchý hladký vibrátor, který si pacientka
zavádí sama k zachování dostatečné hloubky a průměru neovagíny (Jarolím, 1997,
2000).
Neovagína vytvořená z invertovaného penilního kožního laloku má jemnou
hladkou stěnu. Při sexuální stimulaci dochází u některých pacientek k produkci
uretrálního sekretu, který slouží jako přirozené lubrikans. Sigmoidální neovagína
je trvale zvlhčována hlenem. Zvýšená hygiena (výplachy neovagíny) je nezbytná.
Pacientky mohou močit bez obtíží vsedě (Jarolím, 1998 b).
Augmentační
10 ROZDÍLY MEZI TRANSSEXUÁLY
FtMAMtF
P. Weiss, H. Fifková, I. Procházka
Obě skupiny klientů se liší v mnoha základních charakteristikách svého vývoje,
chování i cítění. Bylo provedeno několik studií, které se zabývaly jejich vzájemným srovnáním, a to především v oblasti chování v dětství, v oblasti sociální
adaptace, partnerské a rodinné situace, sexuologických a psychologických charakteristik i v oblasti možné psychopatologie.
10.1 Transsexuální chování v
dětství
Zdá se, že svou transsexualitu již před šestým rokem života si uvědomuje vyšší
procento FtM. Jednoznačněji upřednostňují kamarády stejného psychického
pohlaví a hračky tomuto pohlaví obvykle přisuzované. U MtF je u většího
procenta z nich nalézána v dětství poměrně dobrá adaptace na biologické pohlaví
(Verschoor a Poortinga, 1988). Pauly (1974 a) zjistil, že FtM dávají od raného věku
výrazně přednost opačné pohlavní roli, 90 % se od puberty převléká, pubertu
popisují jako traumatizující zážitek.
mamoplastika
Součástí chirurgické konverze pohlaví u mužských transsexuálních osob může být
augmentační mamoplastika, která zvětší efekt gynekomastie navozené v 60 %
hormonálně. Bývá doménou plastických chirurgů. Incize pro implantaci protéz
se provádí v submamární rýze nebo v axile. Přístup ze submamární incize umožňuje lepší kontrolu krvácení se snížením rizika hematomu. Pooperační jizva
u axilárního přístupu je však dlouhá jen 3-4 cm a téměř není viditelná (viz bar.
příloha).
91
10.2 Sociální adaptace
Studie se shodují ve zjištěních, že FtM jsou lépe sociálně přizpůsobeni, méně
podezřívaví a více realističtí ve vnímání toho, co je pro ně možné (Pauly, 1974 b).
MtF mají méně stabilní zaměstnání a méně příznivou sociální anamnézu (uvádějí
více trestných činů a prostituce) a mají též tendenci vykazovat více symptomů
duševních poruch (Dixen a kol., 1984). Sociální integrace posuzovaná podle toho,
92 I
TRANSSEXUALITA
zda pacienti byli v době žádosti o přeměnu pohlaví zaměstnaní nebo v učebním
procesu, byla rovněž lepší u FtM (De Cuypere a kol., 1995).
Podle některých zjištění transsexuální klienti, zejména MtF, kteří vyhledali pomoc odborníků, pocházeli většinou z nižších sociálních vrstev (Pauly, 1974
a, De Cuypere a kol., 1995). Je ovšem možné, že transsexuální jedinci s vyšším
vzděláním a z vyšších sociálních vrstev kladou profesionální úspěch a sociální
integraci na první místo a pro řešení pohlavní rozlady si nacházejí jiná východiska
(De Cuypere a kol., 1995).
10.3 Partnerská a sexuální adaptace
FtM mívají častěji blízké vztahy s rodinou, více z nich zakládá pevný partnerský
vztah, a to výhradně s partnery stejného biologického pohlaví (Kockott a Fahrner,
1988). MtF žijí často alespoň po nějakou dobu jako mužští jedinci v souladu se
společenskými očekáváními, zatímco v anamnéze FtM většinou nenacházíme ani
manželství, ani vlastní děti. FtM prožívají více trvalých sexuálních vztahů se
ženami než s muži, zatímco MtF mají v anamnéze obvykle více trvalých vztahů
s ženami (Dixen a kol., 1984). V partnerských rolích se lépe adaptují FtM (Pauly,
1974 a), dle Steinera a Bernsteina (1981) také častěji navazují vztahy ještě před
přeměnou pohlaví. Jejich partnerky se samy označují za heterosexuální a svůj
vztah vnímají jako ostatní ženy (Pauly, 1974 b).
I dle českého výzkumu Weisse a Švecové (2001) je partnerská i sexuální
adaptace v inverzní pohlavní roli lepší ve skupině FtM (častěji se u nich vyskytuje
stálý partnerský vztah, a to téměř výhradně s heterosexuálně orientovanými
partnerkami, měli častěji pohlavní styky celoživotně pouze s osobami stejného
biologického pohlaví). Tyto rozdíly jsou pravděpodobně výsledkem faktu, že v
našich sociokulturních podmínkách je snadnější přeměna pohlaví pro FtM. Je
zřejmě jednodušší převzít mužskou pohlavní roli než naopak. Rozhodnutí MtF
prezentovat se v ženských šatech má odlišné dimenze, protože ženské šaty stále
nesou spojitost s ženskostí, zatímco mužské šaty mají tendenci být unisexuální
(De Cuypere a kol., 1995).
Některé problémy klientů jsou po chirurgické změně pohlaví významně
redukovány, i zde však rozdílnou měrou. Kockott a Fahrnerová (1988) například
zjistili, že klienti MtF byli po konverzi sociálně integrováni stejně dobře jako
FtM, ale rozdíly mezi skupinami v partnerské oblasti se jako důsledek operace
nezměnily. Možné vysvětlení tohoto rozdílu vidí autoři opět v oblasti sociální: pro
pár s transsexuálním jedincem je složité získat souhlas a podporu okolí, což
komplikuje proces vytváření stabilního vztahu. MtF jsou navíc i po operaci
znevýhodňováni pro přetrvávání maskulinních znaků ve svém ženském vzezření
93
(výška, velikost rukou, přetrvávající ochlupení apod.) (De Cuypere a kol., 1995).
Chirurgická změna pohlaví mívá i u klientů MtF za následek zvýšení sexuálního
uspokojení, přesto však často nejsou jejich očekávání v této oblasti naplněna
(Kockott a F ahrner, 1988).
Transsexuální lidé žijící v partnerském vztahu mají větší úspěšnost v sociální
adaptaci, častěji jsou dobře adaptováni i pracovně, mají méně psychiatrických
potíží, jsou motivovaní v průběhu léčby a mají zájem rychle dosáhnout přeměny
pohlaví (Huxley a kol., 1981 a).
Někteří autoři uvádějí v souvislosti s partnerstvím transsexuálů možnost srovnání s folie a deux (přenos iluzorních myšlenek nebo abnormálního chování z jedné osoby na druhou). Hovoří o tom, že partneři a partnerky transsexuálních klientů
s nimi sdílejí jejich iluzorní myšlenky, není jen jasné, do jaké míry a zda tato víra
přetrvává i po jejich odloučení (Huxley a kol., 1981 b).
Domníváme se však, že uvedené psychopatologické vysvětlení skutečnosti,
že naši transsexuální klienti žijí nezřídka v relativně velmi kvalitních partnerských vztazích, není v tomto případě adekvátní. Pohlaví člověka je možné
definovat či stanovit podle několika kritérií. Jde o pohlaví genetické, tedy dané
pohlavními chromozomy, pohlaví biologické, tedy určené při narození dle typu
gonád, pohlaví úřední, tedy úřadem stanovené v rodném listě (což u všech
novorozenců bývá shodné s pohlavím biologickým, ale u transsexuálních lidí po
operativní přeměně nikoli) a pohlaví psychické, tedy takové, jehož příslušníkem
se člověk cítí být. U drtivé většiny lidí nejsou tato pohlaví v rozporu, u transsexuálních lidí ano. Pokud bychom přijali zmíněnou optiku vidění (folie a deux),
jednoznačně bychom upřednostnili pohlaví biologické před psychickým a pohlavní psychickou identitu transsexuálního člověka tedy označili za duševní
nemoc či poruchu v pravém slova smyslu. Ale transsexuální lidé nejsou psychicky
nemocní. Onen rozpor, ve kterém se nalézají, staví do protikladu dvě zdravé
kvality - zdravé tělo i zdravou duši. Není proto možné jejich psychickou pohlavní
identitu považovat za blud, který šíří i na své okolí, zejména pak na své partnery.
Interpretaci transsexuality jako psychotického bludu považujeme za zavádějící a
neetickou.
Některé výzkumy se zabývaly i charakteristikami partnerských sexuálních
aktivit MtF a FtM. Dulko (1988) zjišťuje, že FtM dávají při styku přednost
typicky mužským polohám, MtF zase typicky ženským. Obě skupiny přitom
uvádějí přibližně stejnou míru sexuální potřeby a i frekvence jejich uspokojování
je v průměru stejná.
Obecně se dá říci, že transsexuální klienti žijí partnersky adaptováni bud' na
své biologické, nebo psychické pohlaví. Dle našich zkušeností jsou v mnohem
větší míře schopni žít partnersky v adaptaci na biologické pohlaví klienti MtF.
94 / TRANSSEXUALITA
FtM pak žijí ve většině vztahů podle své psychické identity, bez ohledu na fázi
terapie, ve které se právě nacházejí.
Sexuální život v
původních
rolích
MtF jsou v daleko větší míře schopni sexuálního života před procesem přeměny
pohlaví ve snaze o adaptaci na pohlaví biologické, sexuálně se jim relativně často
dobře daří naplňovat mužskou roli, a to včetně koitálních aktivit. Pokud to
partnerka umožní, někteří z nich se rádi při sexu převléknou. Jsou schopni sex
prožívat pozitivně, byť by byli v těle, které jim nevyhovuje, v roli, která jim není
vlastní, a s partnerkou, která neodpovídá jejich sexuální orientaci.
FtM málokdy sexuálně žijí v původní roli, a pokud přece jen ano, neprožívají
uspokojení, spíše se cítí být poníženi a pokořeni. Možná by mohli nalézat alespoň
částečné uspokojení v sexu s mužem ti, kteří jsou homosexuálně orientováni.
Obecně pak lze říci, že pro drtivou většinu FtM je nepřijatelné,že mužští partneři
je vnímají v ženské roli. Je pro ně nemyslitelné, aby s heterosexuální mužskou
identitou poskytli své ženské tělo heterosexuálně orientovaným biologickým·
mužům, svým sokům a rivalům. Zásadní roli zde hraje i vztah k vlastnímu tělu,
který je u FtM nepochybně mnohem složitější než u MtF. Z hlediska FtM je jistě
možné vnímat penetraci penisu do pochvy i jako více ohrožující typ sexuálního
chování, jako podstatné narušení tělesné integrity a intimnosti.
Sexuální život v rolích psychicky vlastních po
dokončení procesu
přeměny pohlaví
Pokud žijí klienti v rolích jim psychicky vlastních, situace se obrací. FtM žijí
uspokojivým sexuálním životem, a to jak z hlediska partnerek, tak i z hlediska
uspokojení svého (zvláště pokud se naučili využívat vlastní klitoridální vzrušivosti). Jejich sexuální apetence podpořená dlouhodobým podáváním testosteronu je
na dobré úrovni.
Ani lesbicky orientovaní MtF nemívají velké potíže při hledání partnerek
a nemají ani zábrany v sexuálním životě. Poněkud komplikovanější však bývá
situace heterosexuálně orientovaných MtF. I když fungovali v předchozích vztazích dobře jako muži se svými ženami, v roli dívek hledajících své první partnery
jsou spíše nejisté, bez zkušeností, s potřebou zaujmout pasivní roli, s problémem
se vzrušivostí v neovagíně i neoklitorisu, bez podpory testosteronu a s nejistým a
neurčitým vlivem estrogenů na sexuální touhu.
Sexuální orientace
Mezi MtF a FtM existují výrazné rozdíly i v oblasti sexuální orientace. Dle našich
zkušeností počet homosexuálně orientovaných FtM pravděpodobně kopíruje
95
počty
v běžné populaci. U MtF však klinická zkušenost svědčí o tom, že jejich
je mnohem vyšší (objektivní výzkumy však zatím v této oblasti chybí).
U některých těchto jedinců jde o přechodnou fázi, která svědčí o složitosti procesu, jímž MtF procházejí, a současně i o dobrých schopnostech alespoň někte
rých z nich adaptovat se v navenek většinovém typu vztahu (tělem muži s heterosexuálními ženami). Proces přeměny pohlaví je u těchto jedinců často rozdělen
do dvou etap - nejdříve si připouštějí "změnu" identity a teprve následně i "změ
nu" orientace. Jako by svou nově nabytou tělesnou totožnost nejdříve zkoušeli
ve vztazích se ženami, se kterými mají zkušenosti. Teprve pak se vydávají na
heterosexuální cestu, teprve v ženském těle si troufají myslet na muže jako na
své potenciální partnery. U jiných MtF se zdá, že jde o trvalou lesbickou orientaci.
I tato redukovaná skupina se však zdá býti procentuálně ve vztahu k celkovému
počtu MtF větší než počet lesbických žen v běžné populaci.
počet
10.4 Psychologické charakteristiky
Existuje mnoho psychologických výzkumů zaměřených na zjištění základních
neuropsychologických, osobnostních i jiných psychologických rozdílů mezi obě
ma skupinami transsexuálů. Hunt a kol. (1981) například srovnávali 17 MtF
a 5 FtM klientů z hlediska kognitivních charakteristik. K měření inteligence
použili testu WAIS, přičemž zjišťovali možné rozdíly mezi oběma podskupinami.
Vycházeli z neuropsychologických výzkumů, podle kterých skóre verbálních
subtestů testů inteligence jsou spojeny s funkcí levé mozkové hemisféry, zatímco
výkony v performačních subtestech jsou spojeny s funkcí hemisféry pravé.
Podobně postupovali i Herman a kol. (1993), kteří zkoumali vztah hemisférické
asymetrie mozku a transsexuality. Dle obou výzkumů byl u transsexuálních
klientů zjištěn trend k výraznější hemisférické asymetrii než u kontrolních
skupin. Autoři vyvodili z těchto poznatků závěr, že pohlavní identita může také
hrát roli ve vývoji mozkové lateralizace, přičemž existuje rozdíl ve výkonech mezi
muži, kteří skórují lépe v performační části testu, a ženami, které si vedou lépe
ve verbální části. Vzhledem k tomu, že transsexuální klienti skórovali ve stejném
smyslu jako obecná populace, lze předpokládat, že typ jejich inteligence se
shoduje spíše s jejich biologickým pohlavím než s pohlavní identitou. MtF
skórovali lépe v testech performačních, FtM v testech verbálních.
Opakovaná distribuce Minnesotského osobnostního dotazníku (MMPI) mezi
populací transsexuálních lidí ukázala, že probandi skórují spíše ve shodě se svou
psychickou pohlavní identitou (Hu nt a koL, 1981). Jsou-li jejich výsledky posuzovány podle norem shodných s biologickým pohlavím, škály maskulinita/feminita (Mf) a psychopatie (Pd) jsou vysoko nad průměrem. Pokud jsou použity
96 / TRANSSEXUALITA
normy shodné s psychickou identitou, škála Mf u FtM spadá do průměru. MtF
mají skóre dokonce nad průměrem normální ženské populace. Příčinou tohoto
rozdílu může být zjištění, že FtM přirozeněji přebírají mužskou roli, kdežto
transsexuálové MtF často přehánějí vyjádření své ženskosti a jsou spíš karikaturou ženy (Pauly, 1974 b). Skála psychopatie zůstává zvýšena i po použití norem
shodných s psychickou identitou. Zvýšení samozřejmě spíše odráží psychologickou reakci na problém pohlavní rozlady, než že by bylo kauzálním základem
poruchy. Zdá se, že percepce sebe sama jako výrazně se odlišujícího od společen
sky akceptovaných modelů chování je dostatečná ke zvýšení této škály (Hunt a
kol., 1981).
MtF měli ve výzkumu Hunta a kol. (1981) zvýšené skóre i ve škálách schizofrenie (Sc) a mánie (Ma), FtM měli kromě škál Mf a Pd zvýšené skóre ve škále
deprese (O) a mírně zvýšené i ve škále Sc. Vysoké O skóre ukazují na emoční
rozladu s pocitem méněcennosti. Ke zvýšení skóre v této škále by zajisté byly
dostačující obavy, deprese a pocit neschopnosti vyřešit pohlavní dilema spojené
s poruchou identifikace. Nevyhnutelné narušení interpersonálních vztahů a so- .
ciální percepce by pak mohly způsobit zvýšení škály Sc. Celkové profily MMPI
u transsexuálních jedinců naznačují, že se jedná o jedince s problémy v sociální
adaptaci a ve formování sociálních kontaktů (Rosen, 1974).
Fleminga kol. (1981,1985) porovnali výsledky MMPI testu u 10 FtM a 10 MtF;
obě skupiny rozdělili ještě na ty jedince, kteří měli před operací, a na ty, kteří už
operativní změnou prošli (s vyrovnanými počty z hlediska pohlaví i stavu vzhledem k operaci). "Před operační" MtF měli největší počet vysokých skóre. Přes
tože uvedli mnoho ženských zájmů a prezentovali se jako ženy, nepřijali ještě
ženskou roli ve všech aspektech života. Žádný z nich úspěšně neukončil zkoušku
skutečného života (real-life test) v roli opačného pohlaví.
Výsledky dále svědčily i o tom, že "předoperační" FtM neměli skóre psychopatie tak vysoké jako "předoperační" MtF, přesto však zažívali jisté sociální
těžkosti kvůli chování lišícímu se od konvencí. Jejich sociální stigma bylo pravděpodobně menší než u jejich mužských protějšků, protože obvykle již žili
v mužské roli v osobním i profesním životě. Nejevili však obvykle tendenci
popírat ženské aspekty své osobnosti (což také vysvětluje mírně zvýšené skóre
u škály Mf při použití norem pro muže). Zaujímali spíše aktivní přístup ke svému osobnímu a profesnímu životu (zvýšené skóre ve škále Ma). Zdá se, že
"pooperační" FtM mají nejmenší problémy s přizpůsobením, i když i "pooperač
ní" MtF jsou lépe sociálně integrováni než "předoperační".
Výzkum se však zaměřil na zjištění, zda tato podobnost bude výraznější
vzhledem k jejich biologickému pohlaví nebo k jejich psychické identitě. Oulko
(1988) použil temperamentový dotazník se dvěma subtesty, zaměřenými na
pohyblivost a na reaktivitu nervových procesů. Jeho vzorek byl tvořen 37 polský-
97
mi transsexuály (23 FtM a 14 MtF). FtM v této skupině skórovali výrazně níže
v reaktivitě. Zdá se tedy, že jsou odolnější vůči vysoce stimulujícím podmínkám,
nízká úroveň reaktivity přitom u nich vypovídá o větší síle nervového systému a
o připravenosti provádět činnost ve vysoce stimulujících podmínkách. MtF vykazovali emocionální poruchy ve stresových situacích a viditelné změny vefektivitě činnosti v podmínkách dlouhodobé nebo silné stimulace. FtM se temperamentem podobají spíše mužům, se kterými se identifikovali, a nikoliv ženám,
kterými biologicky jsou. U MtF je tendence podobná, temperamentově jsou
podobnější ženám.
O komplexnější zjištění rozdíli'l v sexuologických i psychologických charakteristikách mezi transsexuálními klienty obého pohlaví se pokusili Weiss a Švecová
(2001). Jejich soubor tvořilo celkem 171 transsexuálů (55 MtF a 116 FtM).
Ke zjištění psychologických charakteristik probandů autoři použili Ravenovy
progresivní matice, Eysenckův osobnostní dotazník OOPEN, Škálu manifestní
úzkosti Taylorové (MAS) a Kresbu lidské postavy (FOT). Podobně jako ve
studiích zahraničních, i v tomto výzkumu autoři zjištují, že MtF vykazují více
neurotických a psychopatických rysů než FtM (OOPEN) i vyšší míru manifestní
úzkosti (MAS). U MtF byl i častější výskyt manželství a vlastních dětí v anamnéze, tedy pokusů o adaptaci v sociální roli svého biologického pohlaví.
Obě srovnávané skupiny se však významně nelišily v inteligenci, úrovni vzdě
lání, věku uvědomění si vlastní sexuální identity a ani ve věku zahájení pohlavních styků. Rozdíly nebyly nalezeny ani v oblastech výskytu trestné činnosti,
problémů s alkoholem nebo drogami, sebevražedných pokusů a psychiatrické
léčby v anamnéze.
10.5 Psychopatologie
Přestože
se zdá, že u transsexuálních klientů se nevyskytují žádné výrazné
psychické poruchy (resp. že se psychopatologicky významně neliší od ostatní
populace), lze i z tohoto hlediska odlišit skupiny FtM a MtF. De Cuypere a kol.
(1995) uvádějí, že FtM postrádali významnější psychopatologii a byli zdravější
než jejich MtF protějšky. Tento rozdíl by mohlo vysvětlovat už zmiňované
zjištění, že v průmyslových společnostech FtM zažívají méně potíží při změně
pohlaví (Oixen a kol., 1984). Druhým možným důvodem lepšího duševního
zdraví FtM by mohla být skutečnost, že chování příslušející druhému pohlaví
je mnohem méně akceptováno u mužů než u žen. MtF tedy mohou mít vážněj
ší sociální a psychologické problémy při prezentaci tohoto chování než FtM
(Green, 1974).
98 I TRANSSEXUALITA
Výskyt sebevražd je podle některých autorů stejný v obou skupinách (Pauly,
1974 b), podle jiných autorů (Kuiper a Cohen-Kettenis, 1988; Kockott a Fahrner,
1988) je u MtF vyšší.
10.6 Adaptace na vlastní tělo
Obě
skupiny jsou náchylné k psychickým potížím zahrnujícím opovržení svým
a tělními funkcemi spojenými s pohlavím, například s ejakulací nebo
s menstruací (Verschoor a Poortinga, 1988).
Adaptace na vlastní tělo je dle našich klinických zkušeností lepší u MtF, snad
vyjma oblasti genitálu. Svou roli zde hraje pravděpodobně i skutečnost, že pro
FtM jsou kromě genitálu problémem i ňadra, která se snaží skrývat, stahovat,
vizuálně minimalizovat. Pro MtF oblast prsou problémem obvykle není, koneckonců mohou se cítit jako ženy, kterým prostě prsa zatím nenarostla. Plocha
nechtěných částí těla je tedy výrazně vyšší u FtM. Další komplikací z hlediska
subjektivní adaptace je u FtM každoměsíčnímenstruace, která je i pro naprostou
většinu nepřijatelnou připomínkou možnosti otěhotnění.
Svou úlohu také může hrát to, že v ženské roli jsou v naší kultuře FtM
mnohem výrazněji vystaveni návrhům či přímo snahám o kontakt, včetně erotického, ze strany mužů než MtF ze strany žen. Obrana psychické rovnováhy ještě
větším odmítnutím nechtěné tělesnosti je jen logickým důsledkem. Ostatně
z výzkumů v běžné populaci víme, že muži mnohem hůře nesou situaci, ve které
se dostávají proti své vůli do role sexuálního objektu - muži s ženským tělem se
do této role mohou dostávat častěji a následky mohou být výrazně horší.
tělem
10.7 Průběh terapie
První rozdíly mezi skupinami pozorujeme už ve věku, kdy navazují první kontakt
s lékařem. FtM v souladu s klinickými poznatky přicházejí většinou v mladším
věku, přinejmenším proto, že si svou identitu uvědomí ~ov~ěž d!í;re (Landen
a kol., 1998 a). Toto uvědomění je jasné, bez tzv. vývoJovych faz! ve smyslu
transvestitismu apod., s ucelenou koncepcí budoucího života přinejmenším z hlediska pohlaví.
U MtF bývá i diagnostika základní poruchy identity ne::řídka ~ro~~é~e~:
který lze definitivně vyřešit jen v delším ča~ovém obdob!: .Mnoz! pflcha:~J!
v etapě, kterou lze podle zevních znaků popsatjako transvestltlcko~,a to zpo~a~
ku buď ve smyslu transvestitismu fetišistického (:~etně aut~~rotlckých ~ktl:.!~
narcistického typu), nebo v období tzv. transvestitismu dvoJi role, kdy Jde J!Z
mnohem více o to být viděn okolím než vzrušit se pohledem na sebe sama.
ROZDÍLY MEZI TRANSSEXUÁLY FtM A MtF
Nepřítomnost
I 99
adekvátního období u skupiny FtM je předmětem dalšího zkoumání.
Dalším výrazným rozdílem v procesu diagnostiky a terapie je pak zcela
jednoznačně složitější RL T. Dle našich klinických zkušeností nečiní zahájení
života v nové roli většinou velké problémy skupině FtM, MtF prožívají toto
období hůře. Změna z mužského rodu na ženský je společensky složitější. Přetr
vávající sekundární znaky přináležející biologickému pohlaví to neusnadní (vousy, ochlupení, hluboký hlas, ohryzek, tělesná výška, muskulatura, pleš apod.).
Menší problémy s psychickým stavem po ukončení procesu přeměny pohlaví
jsou rovněž na straně FtM. Většinou velice snadno zapomínají na svou osobní
historii v původní biologicky podmíněné roli. Vzpomínky na tuto etapu jsou pro
většinu z nich ponižující a nepříjemné přímo úměrně míře komplikací, které jim
transsexualita přinášela. Naprostá většina se již dávno před operacemi a jednoznačně i po nich zařazuje do skupiny mužů. vývoj u MtF bývá složitější a nejednoznačnější. Část z nich se i po skončení procesu nechce, nemůže, neumí či
nepotřebuje zařadit mezi biologické ženy. Nazývají se i nadále transsexuálkami.
Z nich především se rekrutují ty, které se v hnutí transgender angažují i nadále
ve prospěch ostatních. Druhá skupina MtF prochází podobným vývojem jako
většina FtM a bez problémů se identifikuje se skupinou svého rodu. To, zda se
klientka zařazuje jako žena nebo jako transsexuálka, podmiňuje podle našeho
názoru větší množství faktorů a nesvědčí o větší či menší úspěšnosti terapie.
Zmíněné rozdíly mezi skupinami FtM a MtF nás vedou k několika úvahám
o možných příčinách tak odlišného vývoje obou skupin. Soudíme, že lze přede
vším přinejmenším hypoteticky předpokládat, že nepřítomnost období transvestitismu v anamnéze FtM může být pouze zdánlivá. Dobrá společenská tolerance
a nenápadnost aktivit cross-dressingu u těchto biologických žen možná způsobu
je pouhou lékařskou neviditelnost tohoto období. A naopak existence období,
které lze zvnějšku popsat jako transvestitické, u transsexuálních MtF dává
příležitost k zamyšlení nad otázkami diagnostiky transvestitismu. Nelze definitivně vyloučit ani možnost, že transvestitismus existuje spíše jako forma dobře
zvládnuté psychologické adaptace na biologické pohlaví u transsexuálního člově
ka, kterou volí především kvůli svým osobnostním charakteristikám či kvůli své
sociální situaci.
Hovoříme-li o obtížnější diagnostice, složitějším rozhodování i průběhu terapie u MtF, je potřeba si také jasně uvědomit několik skutečností. Svou roli
bezpochyby hraje kromě jiných vlivů i fakt, že v naší společnosti stále ještě
přetrvávají promužské tendence a změna z muže na ženu je často společensky
dehonestující, sociálně degradující a ekonomicky nevýhodná.
MtF často váhají i proto, že si na rozdíl od FtM někteří vyzkoušeli, že jsou
vcelku schopni žít ve vztazích dle svého biologického rodu. Pomáhá jim v tom
100/
TRANSSEXUALITA
někdy jejich skutečná homosexuální
orientace (nežijí sice v těle, které chtějí, ale
alespoň s objektem dle svých preferencí), někdy schopnost žen ve skutečnosti
heterosexuálně orientovaných pohybovat se i v lesbických vztazích. Otázkou
jak výrazně jim v tom z hlediska sexuální touhy napomáhá testosteron
mužských hodnot a vůbec více pudově podmíněná biologická složka mužské
sexuality.
Váhání způsobují i rozpaky při představě přetrvávajících problémů se sekundárními znaky maskulinního typu, jakými jsou vousy či ochlupení a hluboko
posazený hlas. FtM se takřka nikdy neptají na to, jak budou jako muži vypadat.
U MtF je to jedna z nejčastějších otázek. Vliv kultury, která klade tělesnou krásu
u žen na jednu z nejvyšších příček, tvořících obecně platná kritéria pro hodnocení
příslušnic ženského pohlaví, je značný a pro tuto skupinu komplikující. Právě tělo
a s ním spojené atributy mají do budoucna hrát výraznou roli ve vytváření
sebehodnocení MtF. "Chtěl bych být úspěšný," říkají FtM, "chtěla bych být
krásná," sdělují MtF. Problémy a nejistoty vzhledem ke svému zevnějšku, které
prožívají standardně se vyvíjející dívky v pubertě, vyvstávájí před MtF často
o mnoho let později, v přímo úměrném vztahu k míře pochyb a úzkosti. Nesmíme
zapomenout ani na kulturně danou omezenost možností aktivně navazovat partnerské vztahy v souvislosti s přetrvávajícími požadavky na pasivitu žen při seznamování se s muži.
Uvedené výrazné rozdíly v charakteristikách MtF a FtM umíme v současné
době popsat, ale nedokážeme je prozatím vyčerpávajícím způsobem vysvětlit.
Jako možné příčiny těchto rozdílů přitom připadají v úvahu jakékoli kombinace
vlivů genetických, hormonálních, kulturně společenských a výchovných.
TRANSSEXUALITA A RODIČOVSTVÍ / 101
11 TRANSSEXUALITA A RODIČOVSTVÍ
H. Fifková
zůstává,
Transsexuální člověk se může stát po přeměně pohlaví rodičem několika standardními způsoby: adopcí, získáním dítěte do pěstounské péče, u FtM umělým
oplodněním partnerky spermatem dárce.
Prozatím výjimečné a ojedinělé jsou pokusy, při kterých se využívá původních
zárodečných buněk odebraných klientům ještě před zahájením procesu přeměny
pohlaví. U MtF jde o uložení spermatu ve spermabance. U FtM pak jde o uchování zárodečné buňky - vajíčka, oplodněného spermatem dárce a konzervovaného zmrazením. Klienti, kteří se pro tento typ řešení rozhodli, hovořili o touze být
pokrevním rodičem svého dítěte. Experti HBIGDA doporučují hovořit s klienty
o těchto možnostech ještě před zahájením hormonální terapie.
Ve všech uvedených případech jde o rozhodnutí plánované, které s sebou nese
možnost prožívat jako rodič především plnou hodnotu své existence a přirozené
štěstí. Jediným podstatným problémem, který budou klienti jako rodiče ve vztahu ke své transsexualitě řešit, je to, zda a jakým způsobem s dětmi hovořit
o minulosti (nereprezentativní anketa nám ukázala, že existují dvě přibližně
stejně veliké skupiny - zástupci jedné chtějí před dětmi mlčet a minulost
s původní identitou zatajit, zástupci druhé pak ve sdělení celé skutečnosti nevidí
problém a jsou rozhodnuti se svými potomky hovořit otevřeně).
Existují ale i klienti, pro něž je kombinace rodičovství a transsexuality velikým
problémem. Jsou to ti, kteří se stali rodiči dětí ještě před tím, než si zřetelně
transsexualitu uvědomili a rozhodli se ji řešit. V drtivé většině případu jde o MtF.
FtM se v této situaci ocitají minimálně a je to pochopitelné. Málokteří z nich by
dokázali žít dlouhodobě adaptováni ve vztahu s heterosexuálním mužem, poskytovat mu své ženské tělo k sexu, otěhotnět a porodit. Sama menstruace pro
většinu z nich bývá jen těžko snesitelným obdobím. U klientů MtF je adaptace
ve vztahu s heterosexuálně orientovanou ženou často méně problematická, a to
102 /
TRANSSEXUALITA A RODIČOVSTVÍ /
TRANSSEXUALITA
jak vztahově, tak i sexuálně (viz předchozí kapitola). Ve srovnání s FtM se mnohem větší počet MtF žení a plodí děti. Toto rodičovství je pak přirozeně komplikujícím faktorem, uvědomí-li si klienti, kdo jsou, a rozhodnou-li se řešit problém
přeměnou pohlaví.
Rodičovství je vnímáno jako relativní překážka v procesu přeměny pohlaví,
a to nejen okolím a odbornou veřejností, ale i klienty samými. Přeměna pohlaví
je lákavým východiskem z tíživé osobní situace. Na druhé straně však stojí strach
ze ztráty svých blízkých a obava z jejich poškození. Realizace přeměny pohlaví
s sebou jistě nese určitou míru rizika ve smyslu traumatizace dítěte, které se musí
se změnou pohlaví rodiče vyrovnat. Na druhou stranu - zůstane-li transsexuální
rodič žít ve své biologicky podmíněné roli, která mu přináší utrpení, je pro dítě
výhrou život v rodině, ve které jeden z rodičů dlouhodobě strádá? Mnozí klienti
z těchto důvodů odkládají řešení do doby dospělosti svých dětí.
V případě těch, kteří zvolí proces přeměny pohlaví bez odkladu, je samozřej
mě třeba postupovat s maximální opatrností. Dle názoru některých odborníků je
nejlepší, když transsexuální rodič rodinu definitivně opustí. Obavy z toho, aby
účast na přeměně pohlaví rodiče neovlivnila vlastní pohlavní identitu dítěte,
a jistě i obavy z traumatizace a frustrace - to všechno vede k uvedeným postojům,
které se snaží chránit zájmy dítěte. Ale můžeme si být skutečně jisti, že víme, co
je pro dítě optimální variantou? V předchozích částech jsme opakovaně uvedli,
ve kterých fázích života se formuje pohlavní identita a zopakovali hypotézy
týkající se vzniku transsexuality, tedy poruchy pohlavní identity. Z uvedeného
jasně vyplývá, že přeměnou pohlaví rodiče nemůže být identita dítěte ohrožena.
Dítě jistě může být traumatizováno a frustrováno, stejně jako jiné děti, bude-li se
v jejich blízkosti dít něco, čemu nebudou rozumět, něco, kvůli čemu se rodiče
dostanou do konfliktu, něco, co jednoho rodiče od rodiny oddělí. Na uvedená
místa si však můžeme dosadit i desítky jiných důvodů, než je transsexualita.
Rozhodne-li se rodič pro přeměnu pohlaví, mělo by být nejvyšší prioritou
získání druhého rodiče pro spolupráci. Tomu je třeba poskytnout podporu a zázemí, tak, aby se mohl vyrovnat s pocity zklamání, případně zrady či opuštění,
a aby rozhodnutí partnera pochopil a podpořil. Pokud se to podaří, je dle našeho
názoru obava z hlubokého a trvalého poškození dětské psychiky zbytečná. Dítě,
které dostane otevřené informace od obou rodičů a které uvidí, že spolupráce
rodičů dále funguje, má větší předpoklady ke klidnému vývoji než dítě, jehož
rodiče se dramaticky a pro dítě nesrozumitelně rozejdou a dítě jednoho z nich
dokonce i ztratí. Dospělým se někdy stává, že podceňují schopnost dětí pochopit situaci. Porozumět transsexualitě bývá pro dítě snazší než pro mnohého
dospělého.
Někdy se rovněž
stává, že klienti po ní
přeměnou, během přeměny či
častěji pochopitelně
přistěhují
FtM - se ještě před
k partnerce, která vychovává
103
vlastní děti. Ty často o problému vůbec nic netuší a akceptují FtM klienta jako
nevlastního otce. Někdy, zejména když klient nejdříve vystupuje v neutrální roli
a pak podstupuje přeměnu, se z hlediska vyrovnávání se se situací dostávají do
stejné role jako vlastní děti, a to se všemi výše uvedenými způsoby adaptace.
Uvedené úvahy jsou výsledkem naší klinické praxe, ale současně je potvrzují
i výzkumy. Je přitom zajímavé, že i přes závažnost tohoto problému existuje jen
velmi málo výzkumů zabývajících se důsledky pohlavní přeměny rodiče na
psychický a sexuální vývoj dítěte v různých stupních vývoje. Touto problematikou se dlouhodobě zabývá především Richard Green, bývalý ředitel výzkumu
a vedoucí Kliniky gender studií v londýnské nemocnici Charring Cross. V roce
1978 publikoval studii, ve které rozebíral případy 18 dětí, jejichž rodič byl transsexuální. Dospěl k závěru, že žádné z dětí nesplňovalo kritéria pro diagnostiku
poruchy pohlavní identity ani transvestitismu. Tři děti se staly kvůli transsexualitě rodiče krátkodobě terčem posměchu vrstevníků. Ostatní nepocítily žádný
problém. Pro to, co se děje s rodiči, projevily dostatečné pochopení. Autor uvedl
i názory některých dětí:
"Jim je frajer. Jediný, co mu chybí k dokonalosti, je penis." (l6letý chlapec
s rodičem FtM).
"Můj táta se nechá operovat. Bude z něj žena. Nevadí mi to." (llletá dívka,
rodič MtF).
"Linda chce bejt ženská, chce začít nový život. Dřív jsem tomu úplně nerozuměl, teď už vidím, že musí bejt jako ženská šťastná, tak to beru." (7letý chlapec
s rodičem MtF).
"Po plastické operaci se změní v muže. Říká, že Bůh udělal při jeho narození
chybu." (9letý chlapec, rodič FtM).
Jednou z dalších je studie dětí rodičů, kteří podstoupili pohlavní přeměnu,
jejíž výsledky byly poprvé uvedeny v rámci symposia HBIGDA (Etner, 1999).
Formou dotazníku, administrovaného terapeutům v adresáři HBIGDA, pracujícím s transsexuálními klienty, zjišťovali míru ohrožení a možnost pomocných
kroků pro děti v různých věkových obdobích. Byly hodnoceny také dojmy lékařů
ohledně škodlivých a prospěšných aspektů objasnění skutečnosti přeměny dě
tem. Předběžné výsledky tohoto průzkumu se podle autorů shodují s předpokla
dy vytvořenými na základě klinické zkušenosti. Dětem se daří celkově lépe
tehdy, nastane-li konverze rodiče v mladším věku dítěte. Terapeuti se shodli i na
tom, že odkládání přeměny na starší věk a zatajování skutečnosti staví děti do
složitější situace. Výjimkou je období pozdní puberty, kdy většina terapeutů
doporučuje vyčkat do dospělosti dětí. Celkově dospěli respondenti ke shodě
v tom, že na dítě mají větší vliv jednotlivé projevy vztahu rodičů a uspořádání
rodinného systému než sama přeměna. Takové okolnosti, jako jsou náhlé odloučení od měnícího se rodiče, nepodporování členy rodiny, konfliktní vztah rodičů
TRANSSEXUALITA A RODIČOVSTVÍ
104 I TRANSSEXUALITA
a neschopnost rodiny spolupracovat, mohou dítě podstatným způsobem ohrozit
ve schopnosti adaptace.
V San Franciscu pracuje při Centru pro alternativní rodiny podpůrná skupina
transgender rodičů. Na svých webových stránkách se snaží vyvracet některé
mýty, spojované s transsexualitou rodičů (www.queer.org/afp/tgpmyths.html):
Mýtus 1: Transsexuální rodiče poznamenávají své děti. Ne, děti spíše poznamenává transfobie společnosti.
Mýtus 2: Děti nemohou nést úděl spojený s přeměnou pohlaví rodiče. Existuje
však mnoho rodin, v nichž se průběžně diskutuje o problémech pohlavní přeměny rodiče a ve kterých je možné reagovat pružně na
potřeby dítěte.
Mýtus 3: Transsexuální rodiče musí být ideální. Ne, dělají stejné chyby jako
všichni ostatní, ale protože jsou často středem pozornosti, tyto chyby
se mohou zdát většími, než opravdu jsou.
Dále pak členové této podpůrné skupiny uvádějí, že rodiny s transsexuální
členy potřebují především: prostor ke vzájemnému setkávání se, osvětu společ- .
nosti, modely rolí, informace, rovnoprávnost a vyjmutí transsexuality ze seznamu
duševních poruch. Transsexualita by měla být považována za lékařsky sporný
problém, ne za duševní nemoc.
O tom, co prožívá transsexuální rodič, hovoří na uvedených webových stránkách například Lynn: "Transsexuální rodič, na vrcholu zmatku a starostí nad tím,
jak přijmout svou vlastní dysforii, se pokouší dozvědět, jak by mohl zmenšit obavy
svých dětí, manželky a přátel. Každá manželka či manžel budou pochopitelně
zděšeni, když jejich partner začne tvrdit, že je opačného pohlaví. Není možné
nutit je k tomu, aby tuto situaci rychle pochopili a bezpodmínečně přijali. To by
byl špatný začátek vaší přeměny. Mělo by jít o rozumný proces, podporovaný
poradci, psychology a přáteli. Nemůžete se pokoušet o udržení vztahu s dětmi,
nebudete-li mít jejich náklonnost."
Andrea, biologický otec čtyř dětí, zase uvádí: "Já sama jsem problém s transsexualitou nechtěla radikálně řešit vůbec. Měla jsem strach, že mě nebude nikdo
přijímat, že mnou budou všichni opovrhovat, že nikdy nebudu mít vlastní děti.
Ale ta touha být na druhém břehu je obrovská a ten pocit křivdy, že to tak není,
je nesdělitelný."
I v naší republice existuje stále více rodin, které transsexualita rodiče nerozdělila. I tam, kde došlo k rozvodu, zůstává v těchto rodinách transsexuální rodič
po přeměně pohlaví v dobrém kontaktu se svým dítětem. Je to možné kromě
jiného i díky narůstající informovanosti společnosti a díky spolupráci a podpoře
některých rodinných terapeutů, dlouhodobě se zabývajících touto problematikou. Pod vedením dr. Riegra se již druhým rokem scházejí rodiny, ve kterých
jeden rodič je transsexuální, v klubu určeném těmto rodinám.
I 105
Dle Riegra (2001) setkání s rodinami, v nichž jeden z rodičů je transsexuál,
mnoho inspirací a zároveň otázek. Jsou to ostatně otázky, které si kladou
i sami rodiče - a svědčí o tom, že dokáží přiměřeně reflektovat svoji nelehkou
životní situaci. Autor se pokusilo vymezení těchto otázek.
Především se na základě jeho zkušeností potvrdilo, že se téma transsexuality
v rodině zvýrazňuje v okamžiku, kdy se transsexuální rodič rozhoduje o změně
pohlaví - přičemž pro jeho děti je v podstatě jedno, zda jde "jen" o změnu
exteriéru (například z mužského oblékání a vůně na oblékání a vůni ženskou),
nebo zda jde i o změnu operativní. Tato situace v rodině vyvolává otázky, které
lze rozdělit do pěti okruhů:
a) Jak zapůsobí změna pohlaví v intrapsychickém světě transsexuálního člověka:
má změna pohlavního orgánu nějaký vliv na jeho rodičovskou roli (případně
i její prožívání)?
b) Co změna pohlaví vyvolá vzhledem k okolí - k okresu, městu, obci, kmeni
(kde, jak známo, snaha o ochranu nejlepších zájmů dítěte bývá jedním z argumentů vznášených proti transsexuálním rodičům)? S tím pak souvisejí i další
otázky, především to, jak o své či partnerově transsexualitě informovat rodiče
a příbuzné, jaké lze očekávat reakce okolí a zda je třeba se na ně připravit a jak,
zda může reakce okolí negativně zasáhnout děti a zda tedy na tyto reakce mají
být připraveny a jak.
c) Jak zapůsobízměna pohlaví na partnera transsexuálního rodiče? Ovlivní jejich
vzájemnou komunikaci a změní partnerovo působení na děti, příbuzné a blízké okolí (třeba v takové podobě, že bude bránit kontaktům transsexuálního
rodiče s dítětem)?
d) Co dělat, aby transsexuální rodič při změně pohlaví neohrozil svoje děti
a nepřišel o ně (tj. aby také jeho děti nepřišly o něho - o svého rodiče)? K tomu
patří následující doplňující otázky: zda transsexualita jednoho z rodičů ohrožuje sexuální identitu a sociální postavení dítěte, zda ho nezbavuje modelu
identické sexuální role, zda by to nemělo být důvodem k zamítnutí žádosti
o přeměnu pohlaví, dále pak otázka, co způsobí absence jednoho pohlaví
rodičů (když rodiče jsou stále dva) a zda nemá z těchto důvodů transsexuál se
změnou pohlaví počkat, až dítě odroste.
e) Další otázky vznikají v případě, když se ke změně pohlaví transsexuální rodič
rozhodne: jak by na tomto rozhodnutí měl s ním spolupracovat druhý rodič
dítěte (dětí), jaký věk dítěte je nejvhodnějšípro realizaci změny pohlaví rodiče
(přičemž autor sem řadí i změnu exteriéru), jak to dětem - s ohledem na jejich
věk - říci a jak sdělení uspořádat, a nakonec i otázka, jak po operaci (změně
exteriéru) vystupovat před dětmi a - například - jaké od nich žádat oslovování.
Tyto okruhy otázek vyplynuly z klinické zkušenosti práce s rodinami, které
řešily transsexualitu jednoho z rodičů. Již tím, jak svoje otázky tyto rodiny zaujatě
přináší
106/
PRÁVNÍ ASPEKTY
TRANSSEXUALITA
vyjadřují, přispívají dle
Riegra k řešení svého problému. Autor se domnívá, že ke
rozhodují velmi uvážlivě - a to i přesto, že je jejich
situace nesmírně bolestná, protože procházejí nepřestávající krizí, vyvolanou
pobýváním "ve vlastním těle, obrostlým cizí kůží". Autor vidí řešení uvedených
problémů v tom, že subsystém rodičů má díky svým aktivně definovaným otázkám ujasněny a komplementárně realizovány svoje funkce - a to samozřejmě
i s reflexí funkcí tzv. tradičně "mužských" a "ženských" (otcovských a mateř
ských). A také v tom, že se rodiče neuzavírají přirozeným transakcím nejen na
"pevnině svého ostrova rodiny" (Rieger a Vyhnálková, 2001), ale i se světem za
jeho hranicemi.
Významným úkolem rodiny, jejíž jeden z rodičů je transsexuální, je tudíž:
a) jasné vymezení kontaktového rozhraní (vymezení mezi jednotlivými členy
rodiny), zejména mezi rodiči; b) věku dětí odpovídající transparentnost situace
transsexuálního rodiče a rodičů vůbec (netabuizovat toto téma!) a c) možnost
průběžných konzultací o situaci s odborníkem (nejlépe rodinným terapeutem).
V takových případech není důvod bránit změně pohlaví transsexuálního rodiče.·
V rodinách, které mají přiměřeně definovanou pozici transsexuálního rodiče, není
příliš pravděpodobné,že by transsexuali ta rodiče způsobovala psychická traumata
či nežádoucí změny v psychickém stavu jejich dětí (Rieger, 2001).
změně
pohlaví se
Závěrem
většinou
tedy lze konstatovat, že na základě klinické zkušenosti i na základě
málo výzkumů proběhlých zatím v této oblasti se zdá, že přeměna
pohlaví rodiče neovlivní žádným způsobem pohlavní identitu dítěte ani jeho
sexuální orientaci, nemusí být dokonce ani psychicky traumatizujícím faktorem
ve vývoji dítěte. Přeměna pohlaví rodiče samozřejmě není neutrální záležitostí
v životě dítěte, zdá se však, že odklad a zatajování skutečnosti staví dítě do většího
rizika než přeměna sama. Podpůrné kroky v případě těchto rodin zahrnují ochranu dítěte v procesu pohlavní přeměny jeho rodiče, spolupráci jednotlivých členů
rodiny, udržování kontaktu mezi oběma rodiči, převzetí aktivní role širší rodinou.
Z hlediska rodinného poradenství je třeba klást důraz na jasné vymezení kontaktového rozhraní mezi rodiči, je třeba děti informovat přiměřeně jejich věku
a umožnit setkávání rodin s transsexuálním členem mezi sebou a s odborníky.
Transsexuální rodiče mohou být plnohodnotnými rodiči i po přeměně pohlaví
a děti jsou schopny své rodiče chápat a poskytnout jim adekvátní oporu. Současně
lze předpokládat, že se zlepšujícím se diagnostickým a terapeutickým servisem
spolu s narůstající informovaností společnosti bude případů, kdy se transsexuální
člověk stává rodičem ve své původní pohlavní roli, ubývat.
několika
I 107
12 PRÁVNÍ ASPEKTY
v. Raichlová, I. Procházka
Společnost a právo zpravidla rozlišují pouze dvě pohlaví, přičemž neexistuje
právní definice těchto pojmů. To znamená, že definice pohlavní příslušnosti je
ponechána mimoprávním disciplínám. Toto stanovisko tedy neodráží nejrůznější
formy gender dysforie a může vést k řadě společenských problémů, právních
sporů a nejasností.
O pohlavní příslušnosti jedince se rozhoduje deklarativně při narození podle
fyzického zjevu novorozence a pozorování zevních pohlavních znaků zápisem do
matriky a následným vystavením rodného listu a čísla. Z hlediska společenského
a právního je cílem přeměny pohlaví nastolení takového právního stavu, s nímž
se jedinec ztotožňuje. Pochopitelně nedojde k úplné biologické změně pohlaví
(například genetické pohlaví je nedotčené) a rozhodující pro umožnění právní
přeměny je vymizení reprodukční schopnosti, jedná se tedy podle některých
názorů spíše o připodobnění požadovanému pohlaví. Z humánních hledisek a
respektování práva na ochranu soukromí (viz rozhodnutí Evropského soudu u
francouzských transsexuálů a článek 10 Listiny lidských práv) je však třeba
s touto osobou zacházet tak, jako kdyby osobou požadovaného pohlaví skutečně
byla.
Změna pohlavní příslušnosti pak může vyvolat několik právních otázek:
a) Dochází-li ke změně pohlavní příslušnosti, nastává zpětně nebo od daného
okamžiku?
b) Jsou předcházející zápisy v matrice vadné?
c) Pokud bylo uzavřeno v minulosti manželství, bylo uzavřeno platně?
d) Je tato osoba správně zapsána v rodných listech dětí?
Případná přeměna pohlaví nezpochybňuje správnost deklarativního prohlášení pohlavní příslušnosti při porodu. V této době není ani možné rozpoznat
případnou budoucí gender dysforii. Proto také osoba daného pohlaví před změ-
nou pohlaví zcela oprávněně může uzavírat sňatek, stávat se rodičem dítěte
apod. tyto právní úkony, které uzavřela ve svém původním pohlaví, nejsou
zpochybněny.
Pokud se transsexuální osoba rozhodne požádat o přeměnu pohlaví a podstoupí příslušnou léčbu, pak po provedené operaci může pacient požádat o změnu
zápisu jména, příjmení a pohlaví v matrice podle zákona č. 301/2000 Sb. o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů. Svoji žádost
musí doložit potvrzením odborného lékaře z oboru sexuologie o provedené úplné
změně pohlaví. V matrice je pak ve sloupci "Dodatečné zápisy a změny" zapsána
změna jeho pohlavní příslušnosti.
Provedená právní změna však nemůže mít zpětné účinky. V případě, že by
o takovou změnu žádal ženatý muž nebo vdaná žena, je třeba, aby nejpozději před
rozhodováním o schválení chirurgických zákroků bylo toto manželství rozvedeno.
Vcelku pochopitelně mnoho lékařů však požaduje rozvedení manželství již před
vlastním rozhodnutím o provedení přeměny pohlaví. Jinak by totiž došlo k paradoxní situaci platného manželství dvou osob stejného pohlaví, protože v našem·
právním řádu neexistuje zákonné ustanovení, které by rušilo platnost takového
manželství.
Transsexuál po dokončení přeměny pohlaví má právo na vystavení nových
dokladů totožnosti, přidělení nového, pohlavně příslušného rodného čísla. Směr
nice ministerstva školství z roku 1998 č. j. 29210/98-20 v článku V. umožňuje po
předložení rozhodnutí matriky o změně pohlaví a původního vysvědčení vystavení náhradního dokladu o vzdělání. Dosavadní doba zaměstnání se započítává
pro výpočet důchodu.
Rodičovský zápis při narození případného potomka transsexuálního rodiče se
rovněž nemění. Matkou zůstává vždy žena, která dítě porodila (přestože se stala
následně mužem), a rovněž otcovská role je trvalá a daná systémem tří paternitních domněnek (tedy právním standardem určujícím, kdo je prohlášen za otce
dítěte, tzn. jde buď o manžela matky dítěte, nebo muže, který uzná otcovství;
není-li splněna ani jedna z těchto podmínek, otcovství řeší soud). Znamená to,
že transsexuál zůstává rodičem se všemi právy a povinnostmi.
Jesliže někteří terapeuti požadují, aby se transsexuál, pokud je rodičem, před
zahájením přeměny pohlaví vzdal svých rodičovských práv, pak tento požadavek
nemá oporu v novelizovaném zákoně o rodině, který termín vzdání se rodičov
ských práv nezná. Bezesporu je oprávněná snaha terapeuta i pacienta hledat
a pokusit se nalézt takové řešení situace, které omezí na minimum nepříznivý
vliv přeměny pohlaví na vývoj jeho/jejích potomků.
Trestní zákon nijak nepostihuje projevy a chování transsexuálů. Nicméně
jejich zjev, vystupování a chování v opačné pohlavní roli během probíhající
přeměny pohlaví, které jsou v rozporu s jejich pohlavím v dokladech, jim může
PRÁVNÍ ASPEKTY
I 109
přinášet obtíže v kontaktu s policií či úřady. Proto jim v případě jejich žádosti
vystavujeme odborný nález, že jsou v naší péči a že jejich chování je v souladu
s jejich pohlavní identitou. V minulosti někteří transsexuálové byli trestně stíháni, pokud nerespektovali odlišnou hranici povoleného homosexuálního pohlavního styku podle tehdejšího § 244 trestního zákona, která byla 181et. V roce 1990
byla však zrovnoprávněna věková hranice pohlavního styku heterosexuálního
i homosexuálního a je 15 let.
K problému transsexualismu se konkrétně vyslovuje pouze jediný zákon. Je
to v § 27a zákona č. 20/66 Sb. o péči o zdraví lidu. Ten definuje podmínky
lékařského zásahu do reprodukční činnosti jednotlivců, kastrace, stereotaktických operací a zákroku u transsexuálních osob. Stanovuje, že žádost pacienta
musí posoudit odborná komise, kterou tvoří právník, nejméně dva lékaři se
specializací v příslušném oboru a další dva lékaři nezúčastnění na provádění
lékařského zásahu. Před podáním žádosti musí lékař osobu náležitě informovat
a upozornit na rizika a případné nepříznivé důsledky s ním spojené.
Ministerstvo zdravotnictví připravuje nový zákon o péči o zdraví lidu, kde
změna pohlaví transsexuálních osob je definována v § 35. Je totiž zřejmé, že
dosavadní právní úprava, řešící jen složení komise povolující zákroky u transsexuálů, je nedostatečná a nevyhovující. Podle nového návrhu lze léčebné zákroky
směřující ke změně pohlaví provést pouze na základě žádosti pacienta staršího
18 let, který má plnou způsobilost k právním úkonům a u něhož bylo na základě
odborných vyšetření spolehlivě prokázáno transsexuální zaměření.
Úplnou změnu pohlaví, tj. změnu pohlaví chirurgickým zákrokem při součas
ném znemožnění reprodukční funkce, lze provést jen pacientovi staršímu 21 let
a s plnou způsobilostí k právním úkonům, který dosáhl schopnosti trvale žít
v opačné sexuální roli, na jeho žádost a po doporučení odbornou komisí. Odbornou komisi tvoří právník, nejméně dva lékaři se specializací v oboru sexuologie,
lékař ve specializací v oboru psychiatrie, další dva lékaři nezúčastnění na provádění lékařského zákroku a klinický psycholog. Tuto komisi jmenuje ředitel
zdravotnického zařízení, ve kterém se změny pohlaví provádějí.
Z léčebných zákroků směřujících ke změně pohlaví a z úplné změny pohlaví
jsou vyloučeni dle návrhu ti, kteří trpí těžkou poruchou osobnosti, psychózou,
závislostí na alkoholu, drogovou závislostí, neschopností trvale žít v opačné sexuální roli a dále ti, kteří žijí v manželství. U pacientů, kteří jsou rodiči nebo
osvojiteli nezletilých dětí, se tyto zákroky zpravidla neprovádějí.
Komise je povinna poskytnout žadateli úplné poučení o povaze výkonu a jeho
rizicích. Před provedením výkonu musí být ve zdravotnické dokumentaci písemně stvrzen svobodný informovaný souhlas pacienta s provedením tohoto výkonu
(příklady textů viz příloha 2).
IlO/TRANSSEXUALITA
Pacient, kterému byla změna pohlaví provedena, musí požádat na matrice
o změnu zápisu jména, příjmení a pohlaví. Svou žádost doloží potvrzením lékaře
z oboru sexuologie. Náklady spojené se změnou pohlaví hradí žadatel o změnu
pohlaví.
Některé navrhované změny či úpravy lze vnímat zásadně pozitivně. Například
komise rozhodující o dokončení přeměny pohlaví byly v minulosti v pravomoci krajských národních výborů. Po jejich zrušení byl zřizováním pověřen ředitel
zdravotnického zařízení, s výjimkou Prahy, kde magistrát nadále plnil funkci
krajského správního orgánu. Návrh zákona tedy předává tuto pravomoc jednoznačně do rukou odborníků.
Zákon také umožňuje v případě transsexuálních rodičů individuální přístup.
Je třeba si uvědomit, že během rozvodu proběhlo už nutně šetření a zkoumání
opatrovnického soudu, často je konzultován dětský psycholog a bylo soudem
vydáno rozhodnutí o výchově nezletilého po rozvodu.
Určité pochybnosti vzbuzuje odst. 6 citovaného paragrafu, podle kterého
náklady související se změnou pohlaví hradí žadatel o změnu pohlaví. Náš názor·
je, že přestože podle kontextu zákonodárce toto tvrzení vztahoval jen k administrativním úkonům, v tomto odstavci zmiňovaným, není to explicitně uvedeno,
a mohlo by to vést k odmítnutí hrazení této péče zdravotními pojišťovnami.
Zdravotní péče o transsexuální pacienty je plně hrazena zdravotními pojišťov
nami. Pacienti doplácejí částečnou úhradu na některé hormonální léky, plně si
hradí kosmetické výkony - například epilaci, augmentaci prsů či vložení varIetních protéz. Některé snahy o odmedicinalizování problému transsexuality ze
strany pacientů mohou podpořit názor, že by se mělo jednat o péči hrazenou.
Protože pokud by se opravdu nejednalo o zdravotní poruchu, pak je oprávněný
požadavek, aby si veškeré finanční náklady přeměny pohlaví hradil pacient.
V souvislosti s návrhem zákona se objevují ale i četné kritiky, a to jak z řad odborníků lékařských i nelékařských oborů, tak ze strany samotných transsexuálních klientů. Tyto kritiky vycházejí ze srovnání navrhované úpravy se standardy
HBIGDA a z klinické praxe. Týkají se předevšímvěkových hranic a absolutních
kontraindikací změny pohlaví. Podle mezinárodně uznávaných a respektovaných
doporučeníje totiž možno, aby adolescenti obdrželi hormony zpožďující pubertu
hned, jakmile začaly pubertální změny. Použití maskulinizujících a feminizujících hormonů je možné od věku 16 let, vlastní operativní zákroky pak od 18 let.
Například Cohen-Kettenisová uvádí, že v Holandsku v několika nezpochybně
ných případech zahájili hormonální terapii transsexuálů již během adolescence
před osmnáctým rokem věku (Cohen-Kettenis, 1994). Zejména u transsexuálů
MtF tak došlo k blokování rozvoje nevratných maskulinních změn.
Část odborné veřejnosti navrhuje tedy k odstavci 1 a 2 § 35 návrhu zákona
změnit věkovou hranici na zletilost, eventuálně plnoletost. Odstavec 3, týkající
PRÁVNÍ ASPEKTY /
111
se kontraindikací, doporučuje upravit následujícím způsobem umožňujícím individuální přístup: "Léčebné zákroky směřující ke změně pohlaví a úplnou
změnu pohlaví nelze provést osobě, která žije v manželství nebo není schopna
trvale žít v opačné sexuální roli. U fyzických osob, které jsou rodiči (osvojiteli)
dětí a trpí těžkou psychopatií, psychózou (zejména paranoidní), závislostí na alkoholu nebo na drogách, se léčebné zákroky směřující ke změně pohlaví či úplná
změna pohlaví zpravidla neprovádějí."
112 /
TRANSSEXUALITA A NÁBOŽENSKÁ VÍRA /
TRANSSEXUALITA
13 TRANSSEXUALITA A NÁBOŽENSKÁ VÍRA
H. Fifková
Je zřejmé, že řešení otázky transsexuality s sebou může nést velké množství
komplikací, a to jak z hlediska zdravotního, tak i z hlediska psychologického či
sociálního a společenského. Věřící klienti se pak navíc ještě pohybují v mantinelech, které si vymezili v rámci svého náboženského přesvědčení, v prostoru, který
jim je dán jejich náboženskou vírou a příslušnou církví, ke které se hlásí oni sami
nebo jejich blízcí. Náboženská víra může v tomto případě přinést podstatnou
pomoc, ale i ne nepodstatnou komplikaci. Protože jde o téma, kterým se jednotlivé církve zabývají spíše okrajově (pro jeho vzácnost) a nejednoznačně (pro jeho
složitost), necháváme na tomto místě prostor pro názory lidí, kteří jsou z jistých
důvodů povolaní se na téma transsexualita a víra vyjádřit.
ThDr. Jiří Skoblík, odborný asistent Katolické teologické fakulty UK v Praze:
V katolické církvi neexistuje směrodatné stanovisko k transsexualismu, zejména k jeho invazivní terapii v podobě hormonálně-chirurgického připodobnění
žádoucímu pohlaví. K dispozici je však řada publikací morálních teologů, hodnotících uvedené terapeutické postupy. Názor většiny autorů na rekonstrukční
chirurgii je záporný nebo alespoň zdrženlivý. Konkrétně lze uvést především nejvýznamnější myšlenky katolického biskupa E. Sgreccii. Ten je v církevních
kruzích uznáván jako přední odborník v bioetických otázkách. Kdyby došlo
k vydání oficiálního církevního dokumentu o transsexualismu a otázkách HSR
(hormonal surgical reassignement, tedy hormonálně-chirurgicképřipodobnění),
text by se zcela jistě opíralo postoj tohoto bioetika. Tvrdí, že:
a) Vyšší morální dobro osoby nedovoluje HSR.
b) Pro dobro osoby je možno odstranit nemocné části, ne zdravé.
c) S tělem nelze necitlivě zacházet jako s pouhým případkem lidské osoby. Tělo
objektivně vyjadřuje skrytý princip osoby, nikoli pouze vnější aspekt, a v této
113
roli vybízí k rozvíjení, ne mrzačení. Tělesnost je specifický zpúsob bytí a konání, vlastní lidskému duchu.
d) Aby byl zákrok tolerovatelný, vyžaduje lékařská etika splnění několika podmínek:
• Musí převažovat úspěšnost zákroku.
• Zákrok musí být skutečně terapeutický, to znamená, že eliminuje nemocnou
část ve prospěch celku.
• Musí léčit to, co by bylo jinak neléčitelné.
• Musí respektovat vyšší morální dobro osoby. Tyto podmínky se v uvažovaném
případě u transsexuálů neověřily ani jednotlivě, ani vcelku.
e) HSR nemůže zaručit stoprocentní úspěch.
f) Psychoanalýza se někdy dobrala úspěchů v léčbě.
g) HSR nevyřeší konflikt, ve kterém transsexuál vězí, což je patrné v tom, že
pooperační situace někdy vyústí do suicidia. Také imitace orgánú mu nedává
plnou satisfakci.
h) Obtíže zvyšuje malá schopnost nebo úplná neschopnost se po operaci sociálně
zapojit.
i) Dochází ke konfliktu mezi pohlavím chromozomálním a gonadálním na straně
jedné a zevními umělými orgány na straně druhé s dopadem na citový život.
j) Soucit s transsexuály umožňuje zneužití tohoto politováníhodného fenoménu
k prosazování hnutí vedoucích k sexuální svobodě.
Dúvodem pro záporné stanovisko je přesvědčení, že zásadu celistvosti (podle
které část těla je možné obětovat pro záchranu zdraví nebo života) nelze aplikovat
mimo fyzický celek. Proti hormonálně-chirurgické terapii se namítá, že zasahuje
proti zcela zdravému tělu.
Jiným důvodem pro záporné stanovisko je přesvědčení o účinnosti psychoterapie, odpovídající psychické poruše pohlavní identity. Záporné stanovisko teologů posiluje nedůvěra vůči kladným pooperačnímvýsledkům hormonálně-chi
rurgického připodobnění.
Důvodem pro zdrženlivé stanovisko je vědomí, že nové obzory, které medicína o sexualitě člověka v současné době otevírá, nejsou dosud dostatečně probádané, aby bylo možno vyslovit závěrečné etické hodnocení uvažovaných terapií.
Záporná stanoviska katolických morálních teologů lze shrnout zhruba do
těchto tezí:
a) Existuje dvojpohlavnost, kterou je nutno bezpodmínečněchránit.
b) Pohlavní identita pochází z biologického pohlaví při narození, které je nezaměnitelné.
c) K pohlavní identitě patří možnost plodit nebo rodit.
114 /
TRANSSEXUALITA
d) Disponování tělem formou operace svědčí o tělesně-duševním dualismu.
Důsledkem toho je mentalita vlastnění, která znetvořuje přirozené tělo, ale
nezmění jeho pohlaví.
e) Psychická pohlavní identita je nedůležitá a může být trpěna nejvýš jako
převzetí pohlavní role mimo tělesnou realitu. Tělesné realitě se však musí
přizpůsobit.
f) Pooperační výsledky u sledovaných pacientů nejsou mnohdy uspokojivé,
naopak výsledky psychoterapie jsou mnohdy příznivé.
Proti těmto tezím je však možno vznášet námitky:
ad a) Žádný transsexuál dvojpohlavnost člověka nepopírá.
ad b) Původ pohlavní identity z biologického pohlaví při narození popírá fakt
poruchy pohlavní identity.
ad c) Možnost plodit nebo rodit závisí na zdravotním stavu člověka. Lékař
někdy v rámci nutné léčby tuto schopnost ukončí.
ad d) Transsexualismus představuje dilema. Znetvoření těla operací u indikovaných případů odpovídá znetvoření duše upuštěním od operace.
Medicína neoperuje kvůli změně pohlaví, což je nemožné, nýbrž kvůli
připodobnění pohlaví, protože je ověřila jako účinný způsob, jak ukončit
utrpení plynoucí z poruchy pohlavní identity.
ad e) Právě transsexualismus ukazuje, jak důležitá je pro každého člověka
jeho psychická pohlavní identita. Převzetí pohlavní role "jakoby" je
pouze "jakoby" pohlavní identita.
ad f) Pečlivé a dlouhodobé katamnestické studie ukazují velmi vysoké procento příznivých pooperačních stavů. Naproti tomu se v klinické praxi
ukazuje psychoterapie v mnoha případech jako neúčinné ztrácení času.
U postojů, které jsou vůči rekonstrukční operaci zamítavé, je patrné, jak
důležitá je informovanost o současném stavu vědeckého výzkumu i klinické
praxe a jak neméně důležitá je osobní zkušenost s lidmi trpícími poruchou
pohlavní identity.
Při posuzování transsexuální terapie je třeba rozlišovat aspekt eticko-normativní od aspektu praktického poradenství trpících transsexuálů. S ohledem na
tendenci aplikovat v současné teologii zásadu celistvosti šířeji, tzn. na psychosociálně-fyzický celek, s ohledem na příznivá hodnocení lékařského výzkumu všeobecně ze strany církve, i když není jeho aplikace na konkrétní terapii prosta
rizika a s ohledem na fakt, že se transsexuální terapie nedokáže vyhnout porušení
základní lékařské zásady primum non nocere, není nutné na církevní půdě
hormonálně-chirurgicképřipodobnění žádoucímu pohlaví odmítnout jako eticky
nepřípustné.
Na místě je důvěra a porozumění církve pro nevyhnutelné průkopnickékroky
seriózní medicíny, které nejsou míněny jako terapie standardní, nýbrž jako
115
terapie ve prospěch konkrétního pacienta. Proto je také mezinárodně uznávanou
lékařskou zásadou u každého jednotlivého případu transsexualismu pečlivě stanovit, zda je u něho hormonálně-chirurgické připodobnění žádoucímu pohlaví
skutečně indikováno.
Jiří P. Štorek, farář českobratrskécírkve evangelické:
Křesťanská víra znamená pro člověka velikou ochranu, závaznost i svobodu pro
jeho svědomí. A společenství církve, ve které člověk žije, mu pomáhá k tomu,
aby svou víru v Krista rozvíjel jako svou osobní důvěru a svobodnou odpovědnost
při všem rozhodování. I v oblasti sexuální morálky nezdůrazňuje společenství
církve především mravní normu, ale rozvoj lásky a úcty k Bohu, k bližnímu
i k sobě jako Božímu stvoření. Nakonec to ale není kvalita osobní odpovědnosti
a lásky, ale spolehnutí na nezměrnost a trvanlivost milosrdenství a lásky Kristovy,
která dodává člověku sílu, aby se mravně rozhodoval a svou situaci ve vší její
křehkosti řešil. Aby mohl transsexuální člověk při svém rozhodování vyloučit
vzdor, vzpouru či agresi a nalézt reálné východisko, potřebuje takové církevní
společenství, které právě jemu svou lásku a podporu projevuje a které jej nese.
V takovém prostředí lásky a naděje se člověk rozhoduje s důvěrou a bez osobní
křeči také poznává svou vlastní životní cestu. Takové spolupracující prostředí pak
zralé rozhodnutí transsexuála podpoří a přijme. Ze své pastorační praxe vím, jak
je důležitá úcta a respekt ke křehkosti člověka v takové situaci. Ale nejdůležitější
je chránit a povzbuzovat jeho víru, která ke svobodnému a odpovědnému rozhodnutí vede a pomáhá je nést po celý život.
Bohumil Baštecký, rovněž farář českobratrské církve evangelické, který
dlouhé roky působí ve vězeňství:
Jsem vězeňským kaplanem a s transsexualitou jsem se setkal právě ve vězení.
V tomto prostředí si buď zvyknete druhého nehodnotit, nebo velice rychle
spadnete mezi ty, pro které jsou trestaní všichni v jednom pytli. Zdánlivě paradoxně jsem se tu naučil být svobodný vůči kategorickým soudům. Jako protestant
mám výhodu, církev nás neučí ani nepoučuje, jak přistupovat k odchylkám od
normy. Nevýhoda je, že zůstat při hledání normy sám se svým svědomím je
namáhavější než nalistovat správnou stránku se správným postojem.
Dokonce se přiznám, že jsem vnímal svoje větší rozpaky vůči lidem homosexuálním než transsexuálním. Připadalo mi, že člověk s homosexuální orientací si
může vybrat. Asi protQ, že jsem tehdy pracoval v ženském vězení a že jsem viděl,
jak se z heterosexuálních žen stávají homosexuální, protože objevily a poprvé
zažily v partnerském vztahu něhu. Nadále si myslím, že ženská homosexualita se
liší od mužské podobně jako se liší ženská sexualita od mužské, že ženy jsou pro
zážitek něhy schopny lecčeho a že homosexualita není celistvý pojem, stejně jako
není celistvý pojem "norma", jen ty mé rozpaky nějak zmizely. Dnes se mi zdá,
116/
TRANSSEXUALITA
jako bych si o podobách sexuality skoro nic nemyslel, vnímám daného člověka ať
už je na,tom sex~á.lně jakkoli, vnín:ám je~~ osud, směr v životě a starosti a naděje.
~uslm ~e vr~tIt do doby, k~y Jsem SI Ještě něco myslel, abych mohl popsat
svoJe seznamem s transsexualItou. Připadalo mi, jako by transsexuální ženy
mus~ly ~íc bojovat, víc jít za svým. Vůči sobě i vůči okolí. Ve vězení dvojnásob.
Zarr.;I!ova~aly vsevdo spo!uv.ě~~ňkYň, ale zamilovávaly se jako muži a musely své
druzky ~resvedcovat, ze JeJICh láska není homosexuální. Zklamávaly a byly
zklamane.
v Smyslem v~zení je t!est, ,kt;rý spočívá v omezení svobody. Nesvoboda a potreba svobody JSou ve vezem vsudypřítomné. Vyznání pocitu o vězni ve vlastním
těl~ můž~ znít ~ěko.mu nadneseně, v prostředí věznice ale má svoji hloubku. A já
obcas ;m,~al, Jak J~ toto ;~zení pro lidi zbavené svobody tíživější než ono
"normalm . I proto, ze nem Jasné, za co jsou svým tělem trestáni.
Za smysl své služby považuji úsilí o úctu k druhému a o sebeúctu. To se
samozřejmě netýká jen věz~ňského prostředí, dotýkám se obecné potřeby přij
mout a uz~at sebe sama. NevIdím tu důvod bránit cestě, která by přijetí usnadnila.
~lyš:l J;em a ~lyš~~, námitky svých kolegů. Každému je daná nějaká výbava:
O? JI m~,~est, nalezt Je~1 smysl, nalézt případně smysl svého utrpení. Naše víra je
VlroU knze. Ano. Jen SI nemyslím, že já vím, co je pro druhého kříž a kde je jeh
smysl. Jv~~tli ,se pro?lém transsexuality bude týkat mne osobně - a já se rozhodn~
:ento knz ne~t - nIkdo ne?ude. mít právo do toho nějakým obecným pravidlem
zasahovat. Vec se bude tykat Jenom mne a mých konkrétních vztahů k '
kvon k'
, bl'IZ k'ym. E'k
mym
vretmm
tl a, pokud má platnost, se týká vztahů, ne modelu
cloveka.
, T~nto pp~p~vek se mi nepíše lehko. Osobně se mne dotýká, protože ti, o ktery~h J,e ~u rec, JSou mi blí:cí. A já moc stojím o to, aby toho vězení zažívali co
neJ.m~ne, aby - pokud to Jde - ve svém vnitřním boji obstáli. Dalších zkoušek
steJne zbude dost a dost.
Klientka D. K., MtF:
V ~ámci církve, kterou nechci blíže specifikovat, jsem byla po operaci v postavení
mImo církev. Nesměla jsem ani políbit ikonu, kříž a chodit k večeři Páně. Církev
po~adovala, abych s~ nehle~ě n~ změnu jména nazývala i nadále mužským
Jmene~ a ~odlIla se J~ko muz. Nejmenovaná církev mě půl roku pouze zpovídala
a nesmela Jsem chodIt na bohoslužby v ženských šatech a ani si brát s sebou
kabelku. Chování této církve považuji za nesprávné. Včas a velmi dobře se
zachovala ve chvíli, kdy mi bylo nejhůř, církev československá husitská.
Klient D. A., FtM:
Popře~ě.ně pohla:í.mi náš farář řekl, že bych se nadále neměl v kostele ukazovat.
Pry to lIdI na vesmCI pohoršuje. Dalo mi to najevo i několik dřívějších blízkých.
117
Prý by pro ně bylo lepší, kdybych se trápil v původním těle, mohli by se mnou
soucítit a pomáhat mi. Tím, co jsem udělal, jsem překročil jejich zásadní normy,
které jim říkají, že každý člověk si má nést svůj kříž tak, jak ho dostal do vínku.
Vím také, že podobně dopadl člověk, který se přiznal k tomu, že žije s přítelem.
V jedné knize jsem četl, že v církvi bude dobře tehdy, až sama pochopí, že nesmí
být vězením, ve kterém je Búh hlavním bachařem. Až si zase vzpomene na to, že
hlavní Ježíšovou zbraní nebyla hrozba, ale odpuštění a tolerance. Naprosto s tím
souhlasím.
Klient M. No, FtM:
Jsem křesťan, katolík a jednoho dne jsem zjistil, že i transsexuál (to slovo hrozně
nemám rád, ale lepší asi neexistuje). Necítím v tom žádný zvláštní rozpor. Víra
mi moji situaci v určitém ohledu komplikovala, ale většinou to byly komplikace
docela užitečné. Dlouho jsem se rozhodoval, jak svoji situaci vyřeším. Přemýšlel
jsem o tom ze všech stran a zvažoval důsledky. Odmala jsem byl veden k tomu,
abych svúj život přijímal jako dar a přijal zodpovědnost za to, jak s ním naložím,
aby můj život měl smysl a cíl. Toto vědomí mě nutilo a zároveň pomáhalo postavit
se problému čelem, rozhodnout se a za svým rozhodnutím si stát. Často jsem si
ale také kladl otázku, nakolik a jestli vúbec mám právo (morální) učinit některé
kroky (operace). Nakonec jsem se rozhodl pro operaci a nelituji toho. Někteří lidé
v mém okolí z toho nebyli nadšeni, hlavně zpočátku, ale nesetkal jsem se s
žádným opovrhováním či zatracováním. Mnozí z těch, kteří mě znali od dětství,
mi řekli, že to asi nedokážou pochopit, ale že jsem to já a že to ze mě vždycky tak
trochu vnímali a že mě tak berou. Nezatratila mě ani církev, jistě jsem vázán
určitými omezeními, ale přijal jsem je dobrovolně, a tak nemám dúvod si stěžovat.
Nejsem žádný hrdina, byla doba, kdy jsem chtěl všechno vzdát, na všechno se
vykašlat a nebýt, ale vždy se našel nějaký přítel. Měl jsem (a mám pořád) obrovské
štěstí na lidi. A nakonec to nejdúležitější, múj problém (transsexualita) nazíraný
očima víry a řešený ve vztahu s Bohem ze mne udělal lepšího člověka, míň si
jistého sám sebou a svojí pravdou a víc se snažícího pochopit ty druhé. To, kvůli
čemu jsem se dříve na Boha zlobil, proč mi to dělá, tak za to mu dnes děkuji.
Z výše uvedených osobních vyjádření je nanejvýš zřejmé, že postoj k transseje především individuální záležitostí. Víme o mnoha lidech, kterým
církevní společenství poskytlo dúležité zázemí a oporu při nesnadné cestě chirurgické přeměny pohlaví. Víme ale i o jiných příbězích, které neskončily tak
dobře, protože po rozhodnutí pro přeměnu následovala buď oficiální, nebo neoficiální exkomunikace a izolace. Z čistě lékařského hlediska nám nepříslušíjakkoli
naše věřící transsexuální klienty ovlivňovat v jejich rozhodování. Ovšem v zájmu
zlepšení kvality jejich života samozřejmě vítáme ze strany církví každou podporu.
xualitě
118 /
TRANSSEXUALITA
SOCIOLOGICKÉ ASPEKTY /
14 SOCIOLOGICKÉ ASPEKTY
M. Linková
119
S pojmem gender souvisí termín genderové role, což je soubor předpisů a norem očekávaných v jednání a chování žen a mužů, které jsou předávány a zachovávány procesem socializace a které jsou do značné míry stereotypně vymezeny.
K tomu přispívá i fakt, že jsou vnímány jako biologicky dané, tj. přirozené.
Odpovídající genderová role žen tedy konstituuje tzv. feminitu, což je soubor
vlastností, které daná společnost v určitém čase připisuje ženě. Její role jsou
vymezeny komplementárně k mužským a vycházejí z ženských pohlavních
znaků, především jejího mateřství a péče o potomky. Tradičně jde o vlastnosti
jako trpělivost, odolnost, submisitiva, pasivita a čistota (zejména sexuální), poskytování emocionální podpory v soukromé sféře a útočiště před tvrdým veřejným
světem.
Společnost
také definuje maskulinitu, soubor mužských rolí přijímaných
v určitém čase. Stejně jako u feminity se maskulinita pojí
především s biologickými predispozicemi, v případě mužů tedy s hormonálně
podmíněnou pohotovostí k agresivitě. Nutno ovšem podotknout, že právě konstrukce mužské agresivity na základě hormonu testosteronu je problematická, jak
ukazují sociologické výzkumy projevování agresivity u žen a mužů. Mužská
sociální role se tradičně odvíjí od participace mužů ve veřejné sféře a důrazu na
finanční zajištění rodiny.
Studium genderu se tedy intenzivně zabývá výzkumem a analýzou odlišných
symbolických hodnot a významů, které pokládáme za neměnné a které oběma
pohlavím přisuzujeme. Tyto symbolické hodnoty společnost stereotypně připi
suje jednomu či druhému pohlaví pouze na základě arbitrárních znaků. Ty jsou
zároveň motivované (tzn. založené na znacích, které ovšem nemají žádnou apriori
hodnotu).
Z výše uvedeného vyplývá, že ve společnosti existují tzv. genderová očeká
vání, tj. očekávání, že osoby ženského a mužského pohlaví se budou chovat
určitým způsobem, podle určitých "obecně" uznávaných pravidel. Tím, jakým
způsobem se tato očekávání konstituují, se zabývá sociologie genderu. Zatím
naprosto neproblematickou kategorii pohlaví tento obor zproblematizoval tím, že
poukázal na odlišnou sociální zkušenost mužů a žen, jinou socializaci dívek
a chlapců ve společnosti, která se nakonec odráží v odlišném přístupu ke vzdělání,
kariéře, péči o druhé atd. Obor zpochybnil dříve nezpochybněnou přirozenost
mužského a ženského bytí na světě.
V naší kultuře přisuzuje hierarchie pohlaví ženám stále status symbolického
kapitálu, s jehož pomocí je postavení muže ve společnosti možno zvýšit (zejména
na základě krásy ženy a jejího mládí), a mužům přisuzuje pozici toho, kdo status
poskytuje - zejména ve spojení s bohatstvím a zkušeností. Tato binární opozice
pohlaví, která reguluje naše symbolické vnímání světa, se pochopitelně projevuje
v každodenním očekávání toho, v jakých kontextech lze ženy a muže spatřit.
danou
Problematika transsexuality byla až do nedávné minulosti vnímána čistě jako
lékařská záležitost, jako "problém" či "deviace ", kterou je možno napravit nebo
alespoň zmírnit. Zkoumání se soustřeďovalo na transsexuály samotné místo toho
aby jejich zkušenost byla vnímána v rámci kultury, v níž žijí. V důsledku kultur~
ních hodnot a symbolů naší západní křesťanské civilizace byl problém spatřován
čistě v radikální jinakosti transsexuálů. Tato jinakost byla uměle vytvořena na
základě různých kulturně-ekonomických diskurzů a politických agend, jež postupem času vymezily komplementární, leč nezastupitelné role pro muže a ženy.
Na úvod této stati uvedu definice základních pojmů, se kterými genderová
studia operují, a poté se budu zabývat dopadem definic maskulinity a feminity
v české společnosti na sociální zkušenost transgenderů a jejich pozici v rámci
majoritní společnosti. Je zřejmé, že uplatňování přísných genderových měřítek
na transsexuály má velice negativní dopad na jejich sociální zkušenost a může
vytvářet nepřijatelný tlak na jejich vnímání sebe samých.
Studium genderu začíná přibližně od šedesátých let 20. století poukazovat na
rozdíl mezi (biologickým) pohlavím, což je kategorie vymezující fyziologické
rozdíly mezi muži a ženami, zejména rozdíly týkající se pohlavních orgánů a reprodukčních dispozic, a genderem.
Gender je pojem, který odkazuje na sociální rozdíly mezi muži a ženami, které
jsou kulturně a sociálně podmíněné, konstruované, tj. mohou se v čase měnit
a různí se jak v rámci jedné kultury, tak mezi kulturami různými. V českém kontextu existují snahy zavést termín "rod", což je ale zavádějící, neboť české právo
jej .pouŽívá v kontextu právního vymezení zákazu diskriminace ve významu
rodInného "pozadí" jednotlivce. Je ale nutno podotknout, že je to odpovídající
gramatická kategorie anglickému gender.
společností
120 /
TRANSSEXUALITA
Přestože v
naší společnosti neexistují legislativní sankce za nedodržování urči
tých zvyklostí, např. v oblékání či používání jazyka, jsme neustále předmětem
sociální kontroly ze strany druhých. V případě porušení těchto očekávání může
docházet k sociální exkluzi či se mohou projevovat jiné typy sankcí (například
oslabená sociální pozice na pracovišti v důsledku určitého stylu oblékání, odsouzení hrubé mluvy u žen, což se navíc pojí i s předpokladem sexuální promiskuity,
stereotypizace jedinců mužského i ženského pohlaví, jež nekonformují s předpo
kládanou feminitou či maskulinitou, jako např. homosexuálů atd.).
Ve svém počátku si ani genderová studia se svým silným kritickým nábojem
nemohla dostatečně uvědomit, že není možné jednoznačně odlišit biologickou
skutečnost (která sestává z dalších rovin) od zkušenosti sociální. Nově ustavený
obor se tvářil, jako by bylo možné biologické bytí odtrhnout od sociální zkušenosti, jako by bylo nedůležité.
Sociální konstruktivismus šedesátých let zásadně přispěl ke zdůraznění
konstrukce našich životů a reality. V poslední době se objevují vyváženější pohledy, které zdůrazňují, že biologie a sociální zkušenost jsou ve vzájemné interakci a že v závislosti na různých proměnných může docházet k různým výsledkům
(transformativní výklad vývoje genderové identity).
Přes tento nepochybně pozitivní vývoj zůstávají kategorie pohlaví nezpochybněny. Společensky definovaná očekávání spojená s pohlavními rolemi se sice
pomalu rozvolňují a postupně se tak vytváří prostor pro nové mody feminity
a maskulinity. Dochází k překročení hranic tradičně definovaných genderových
rolí, společnost ovšem nadále zůstává bez jakékoli reflexe toho, že vědy - sociální,
přírodní - nejsou schopny vysvětlit variabilitu lidské zkušenosti. Uvnitř vědy
samotné zatím nedochází ani k reflexi toho, že fakta nejsou černobílá, že neexistují jasné odpovědi. Žáci a studující se například nedozvídají, že samotné chromozomální uspořádání není jediným determinantem našeho pohlaví, že nelze
učinit striktní dělicí čáru mezi uspořádáním XX a XY. To se pochopitelně týká
i dalších fyziologických faktorů.
Tento mýtus binarity je rámec, v němž se musí pohybovat i transsexuálové.
Myslím, že není nikterak nutné zdůrazňovat omezenost tohoto přístupu a násilí,
jenž páchá. Zatímco si již i česká společnost pomalu přivyká na myšlenku
"citlivého muže devadesátých let" a asertivní ženy orientované na úspěch, standard, který společnost vyžaduje od transsexuálů, není zdaleka tak uvolněný.
V tomto směru si troufám tvrdit, že společenská očekávání týkající se skupiny
MtF se mohou stát schizofrenním vězením. Není možné se domnívat, že raná
socializace těchto biologických mužů ve společnosti prostě zmizí s uvědoměním
si vlastního transsexualismu. Jejich sociální zkušenost se tedy vždy bude pohybovat v určitém hraničním prostoru - a majoritní společnost by měla upustit od
snah tuto zkušenost bagatelizovat a okleštit na jeden aspekt, který osobám MtF
SOCIOLOGICKÉ ASPEKTY /
121
navíc ani neumožní s poukazem na to, že nejsou "skutečné ženy", a tudíž musejí
dostát radikálnějšímpožadavkům na feminitu. Navíc je nutné se ptát, zda ajakým
způsobem se maskulinní socializace a reprezentace ženství v mužských očích
podepisuje na pozdějším vlastním vnímání transsexuálů MtF.
V této souvislosti se zdá důležité podotknout, že takto striktní kritéria nejsou
nutně uplatňována ani očekávána od transsexuálů FtM. Domnívám se, že jde o
kombinaci faktorů: změna pohlaví v tomto případě neznamená zbavení se symbolické moci, která je připisována mužskému genitálu, ale naopak symbolické
"povýšení". Domnívám se také, že společnost se cítí více ohrožena tím, kdo se
dobrovolně vzdává svého biologického statusu. Za druhé je možné se dohadovat,
že současný tlak na rozvolnění tradiční tvrdé maskulinity, zejména ze strany
určitých skupin žen, otevírá prostor pro různé mody sociálního prožívání mužství,
čímž snad dochází i ke snížení tlaku na konformování ze strany transsexuálů FtM.
Naše definice toho, co konstituuje mužství a ženství, se tedy odvíjí od nedokonalého a předsudečného vědeckého poznání, které fetišizuje určité vlastnosti
na úkor jiných. Důležitost tvaru genitálií v naší kultuře pro vnímání individua
jako muže či ženy vytváří nátlak na transsexuály v tom smyslu, že potřeba změny
pohlaví pomocí operace je vědecky upřednostňována, neboť samotné prohlášení
"jsem žena" nebo "jsem muž" nedostačuje. Pocit a zkušenost jedince ve vlastním
těle musí být potvrzeny lékařskou komunitou posvěcením chirurgické změny
pohlaví.
Je zřejmé, že hlavním problémem u transsexuálních lidí není odstranit penis
a nahradit jej co možná nejlépe rekonstruovanou pochvou a naopak, i když
chirurgický zákrok, zdá se, je v současné době nejlépe schopen zmírnit pociťova
nou úzkost u jedinců s diagnostikovanou dysforií genderové identity. Operace
změny pohlaví totiž zahrnuje také změnu kulturně společenskou, tj. přijetí rolí
nového pohlaví. Je nutné ptát se, co tedy znamená, když transsexuální člověk
splní podmínky pro terapeutickou triádu - hormonální terapie, zkušenost opravdového života a posléze operace pohlaví. Znamená to, že odpovídá společenské
představě reprezentované medicínou o tom, jak se má chovat a vypadat muž a žena, co je maskulinní a femininní. Jednou z podmínek pro splnění požadavků na
zařazení do kategorie pohlaví je nutnost odpovídajících genitálií.
Transsexuálové si tohoto jsou pochopitelně vědomi. V současné době již
existují výzkumy o tom, že transsexuálové MtF jsou v dodržování extrémních
představo feminitě obzvláště důrazní, jak ukazují výzkumy v transsexuálních
komunitách. Výzkum provedený sociologem Thomasem Kandou (Shapiro, 1991)
ukázal, že transsexuální lidé často vykazují mnohem konzervativnějšíchování ve
vztahu k normám genderových rolí mužů a žen. V naší zemi stále ještě přetrvávají
poměrně rigidní představy o tom, co muž a žena je, jak vypadají a jak se chovají.
Nemůžeme se tedy divit, když se transsexuální lidé při přechodu do nové role
122 /
TRANSSEXUALITA
LITERATURA /
snaží o co největší konformitu a asimilaci s kulturou, ve které žijí. S tou kulturou,
která na ně v podobě medicíny, ale hlavně každodenní zkušenosti v interakci
s okolím vyvíjí neustálý tlak. V této souvislosti je nutno uvést, že existovaly
a existují kultury, kde přecházení z jedné role do druhé bylo normální či mělo
přímo zvláštní hodnotu, ale nemuselo být podmíněno (a často ani nebylo) úpravou
fyziologického pohlavÍ.
Vrátila bych se tedy ještě na závěr k základní otázce - jaký je vztah mezi
genderovými studii a transgender komunitou. Domníváme se, že sociologické
zkoumání feminity a maskulinity ve společnosti může pomoci odkrýt a také
odkrývá principy, na základě kterých jsou mužské a ženské role ve společnosti
organizovány. Ukazuje, jak jsou tyto role a statusy konstruovány a jakým účelům
v dané společnosti slouží. Dle našeho názoru se nyní nacházíme v době, kdy se
postupně stává přijatelné překračovat společensky definované role, transformovat je a vytvářet prostor pro flexibilní vyjádření vlastní identity. Myslíme si, že
stejná transformace se bude muset dotknout - a vidíme ve světě, že se již dotýká
- i těch, kteří určují, co je normální. Postoj lékařů, kteří se okamžitě po narození
snaží o určení pohlaví intersexuálních dětí, je ze strany intersexuálních aktivistů
stále častěji kritizován jako nepřípustný zásah do práv dítěte. Ozývají se hlasy
intersexuálů po chirurgické změně pohlaví, kteří tvrdí, že by chtěli raději sami
přijít na to, kdo jsou, než aby je lékaři okamžitě po narození zařadili a tak
předurčili jejich genderový vývoj.
Věřím, že s přibývající tolerancí týkající se organizace genderových rolí ve
společnosti se postupně stane pro transsexuální lidi přijatelné využít většího
prostoru pro definici toho, kým jsou. Že společenský tlak na jejich zařazení do
jedné nebo druhé kategorie bude postupně slábnout a vytvoří se prostor pro
individuální vyjádření genderové identity. Ta pak bude někde mezi ženským
a mužským, ale nebude se nutně muset nacházet na jednom či druhém pólu. Tím
nechci říci, že si taková osoba nebude jistá, zda chce být ženou či mužem. Chci
pouze říci, že možností jak žít jako žena či muž bude více. To by nás - majoritní
společnost - mohlo vést zároveň k uvědomění, že nemáme právo komukoli říkat,
že z něj nikdy nebude "správný chlap" nebo "pořádná ženská". Nemůžeme to
dělat především proto, že neexistuje jedna jediná definice toho, co "správný
chlap" nebo "správná ženská" znamená.
123
LITERATURA
Abraham, ~Z. (1931): Genitalumwandlung an zwei mannlichen Transvestiten. Zeitschr.
Sexualwlssensch. Sexualpolitik, 28, 223-225
Baker, Hl (1969): Transsexualism-problems in treatment. Amer. l Psychiatr 125
1412-1418
.,
,
Baldwin, JF. (1904): The formation of an arteficial vagina by intestinaI transplantation.
Ann. Surg., 40, 398-403
Bakker, A, va~ K~steren, PJM., Gooren, LJG., Bezemer, PD. (1993): The prevalence of
transsexuahsm In the Netherlands. Acta Psychiatr. Scand., 87, 237-238
Bancroft, J. (1989): H~man sexuality and its problems. Edinbourgh, Churchill Livingstone
Barc, R, Blaszczynskl, A. (1976): Autonomic responses of transsexual and homosexual
males to erotic film sequences. Arch. Sex. Behav., 5, 211-222
Benjan:in, H. (1954): Transsexualism and transvestitism as psychosomatic and somatopsychlc syndromes. Am. l Psychother., 8, 219-230
Benjamin, H. (1967): Transvestitism and transsexualism in the male and female. J. Sex.
Res., 3, 107-127
Biemer, E. (1988): Penile reconstruction by the radial arm tlap. Clin. Plast. Surg 15
425-30
., ,
Birnbacher: R, .Marbereger, M., Weissenbacher, G., Schober, E., Frisch, H. (1999):
Gender Identity reversal in an adolescent with mixed gonadal dysgenesis. l Pediatric
Endocrin. Metabol., 12,687-690
Blackstone, E. (1978): Non-medical aspects: A police officeros view. Arch. Sex. Behav. 7
291-293
' ,
Bla?chard, R (1989): The c1assification and labeling of non-homosexual gender dysphonas. Arch. Sex. Behav., 18,315-325
B1ock, AI., Tessler, AN. (1971): Transsexualism and surgical procedures. Surg. Gynecol.
Obstr., 132, 517-525
Brown, JA., Wilson, TM. (1997): Benign prostatic hyperplasia requiring tranasurethral
resection of prostate in a 60-year-old male-to-female transsexual. Br. J. Urol. 80
956-957
'
,
Brzek, A, Šípová, I. (1979): Dnešní možnosti změny pohlaví u transsexualismu. Prakt.
Lék. 59, 752-756
Brzek, A, Šípová, I. (1983): Transsexuelle in Prag. Sexualmedizin 9,110-112
Buhrich, N., McConaghy, N. (1978): Parental relationships during childhood in homosexuality, transvestism, and transsexualism. Austr. New Zeal. l Psychiat., 12, 103-108
Bullough, VL. (1975): Transsexualism in history. Arch. Sex. Behav., 4, 561-571
Bullough, VL. (1987): A nineteenth-century transsexual. Arch. Sex. Behav. 16 81-84
Caspari, D., Sittinger, H., Lang, B. (1999): Transsexualism and schizophrenia.' Problems
in preparing expertises for the German Transsexual Act. (Abstract). Psychiatr. Prax 26
89-92.
' ,
124 / TRANSSEXUALITA
Cohen-Kettenis, PT. (1994): Die Behandlung von Kindem und Jugendlichen mit Geschlechtsidentitaetstoerungen an der Universitaet Utrecht. Zeitschrift f. Sexualforschung, 7, 231-239
Constantinopole, A. (1979): Sex role acquisition: In search of the elephant. Sex Roles, 5,
121-133
De Cuypere, G., Jannes, C., Rubens, R (1995): Psychosocial functioning of transsexuals
in Belgium. Acta Psychiat. Scand., 91, 180-184
rd
Oe1vaux, H. (1993): Legal consequences of sex reassignment in comparative law. XXlII
Colloquy on European Law. Council of Europe, Strasbourg
Oiamond, M. (1982): Sexual identity, monozygotic twins reared in diskordant sex roles
and the BBC follow up. Arch. Sex. Behav., 11, 181-186
Oixen, JM., Maddever, H., Van Maasdam, J., Edwards, PW. (1984): Psychosocial characteristics of applicants evaluated for surgical gender reassignment. Arch. Sex. Behav.,
13,269-276
Damer, G., Doecke F., Goetz, F., Rohde, W., Stahl, F., Toenjes, R (1987): Sexual
differentiation of gonadotropin secretion , sexual orientation and gender role behavior.
J. Steroid Biochem., 27,1081-1087
.
.
.
Damer, G. et a!. (1991): Gene- and environment- dependent neuroendocnne etlogenesis
ofhomosexuality and transsexualism. Exp. Clin. Endocrinolog., 98,141-150
Oulko, S. (1988): Sexual activity and temperament in Polish transsexuals. Arch. Sex.
Behav., 17, 163-171
Durfee, R, Rowland, W. (1973): Penile substitution with clitoridal enlargement and
urethral transfer. Proceeding of the second interdisciplinary symposium on gender
dysphoria syndrome, Palo Alto, Stanford University Press, 181-183
Edgerton, M. T., Knorr, NJ., Callison, JR. (1970): The surgical treatment of transsexual
.
. .
patients. Plast. Reconstr. Surg., 45, 3 8 - 4 6 .
Edgerton, MT., Bull, J. (1970): Surgical constructlon of the vagma and labia m male
transsexuals. Plast. Reconstr. Surg., 46, 529-539
Ehrhardt, A, Grisnati, G., McCauley, EA (1979): Female-to-male transsexuals compared
to lesbians. Behavioral pattems of childhood and adolescent development. Arch. Sex.
Behav., 8, 481-490
Eklund, PLE., Gooren, LJG., Bezemer, PO. (1988): Prevalence of transsexualism in the
Netherlands. Brit. J. Psychiat., 152,638-640
Ettner, R C. (1999): Children oftranssexual parents. XVI. HBIGDA symposium, London
Exner, K. (1992): Penile reconstruction in female to male transsexualism: A new method
of phalloplasty. X. IPRAS Congress, Madrid
Feinberg, L. (2000): Pohlavní štvanci. G plus G, Pr~ha,
. .
, ,
Fifková, H., Weiss, P. (2000): Srovnání psychologiCkych charaktenstlk transsexualmch
klientů v průběhu procesu přeměny pohlaví. Předneseno na semináři o problematice
transsexuality, Bmo
Filipas, B., Black, P., Hohenfellner, R (2000): The use of isolated caecal bowel segment
in complicated vaginal reconstruction. BJU Intemational, 85, 715-719
LITERATURA /
125
Fischl, FH. (1998): Hormonelle Behandlung von Transgenderpersonen. In: Fisehl, FH.,
Vlasich, E. (eds.): Transsexuell-Transgender, Krause et Paehemegg, Gablitz
Fleming, MZ., Kooeher, G., Nathans, l. (1979): Draw-a-person test: Implieations for
gender identification. Arch. Sex. Behav., 8, 55-61
Fleming, M., Cohen, D., Salt, P., Jones, O., Jenkins, S. (1981): A study of pre- and
post-surgical transsexuals: MM PI characteristics. Arch. Sex. Behav., 10, 161-170
Fleming, M., Mac Gowan, B., Costos, D. (1985): The dyadic adjustment of female-to-male
transsexuals. Arch. Sex. Behav., 14,47-55
Fogh-Andersen, P. (1956): Tranvestitism and transsexualism - surgical treatment of
transsexual patients. Acta Med. Leg. Soc., 9, 1-6
Futterweit, W. (1998): Endocrine therapy of transsexuaIism and potential complications
of long-term treatment. Arch. Sex. Behav., 27" 209-226
Gilbert, DA (1986): One-stage reconstruction of teh penis using an innervated radial
forearm osteocutaneous tlap. l. Rec. Microsurg., 3, 25-26
Gillies, HO., Miliard, DR Jr. (1957): The principles and art of plastie surgery. Boston,
Little, Brown and Co., 368-384
Gladue, BA, Green, R, Hellman RE. (1984): Neuroendocrine response to estrogens and
sexual orientation. Science 225, 1496-1499
Godlewski, J. (1988): Transsexualism and anatomie sex: Ratio reversal in Poland. Arch.
Sex. Behav., 17,547-548
Goh, HH., Ratnam, SS. (1997): Effeets of hormone defieiency, androgen therapy and
calcium supplementation on bone mineral density in female transsexuals. Maturitas,
26,45-52
Gooren, L. (1986): The neuroendocrine response of luteinizing hormone to estrogen
administration in heterosexual, homosexual, and transsexual subjeets. l. Clin. Endocrino!. Metabolism, 63, 583-588
Gooren, L. (1990): The endocrinology of transsexualism: A review and eommentary.
Psych. Neur. Endoerin., 15,3-14
Gooren, L., Fliers, E. (1991): Androgen-resistent syndromes: Considerations of gender
assignment. Current Therapy in Endocrinology and Metabolism, 4 th Edition, 309
až 312
Gosselin, C., Wilson, G. (1980): Sexual variations. London, Faber and Faber
Green, R (1974): Sexual identity eonfliet in ehildren and adults. New York, Basie Books
Green, R (1978): Sexual identity of thirty-seven children raised by homosexual ar transsexual parents. Am. l. Psychiat., 135, 692-697
Green, R (1987): The "sissy boys syndrome" and the development of homosexuality.
New Haven and London, Yale University Press
Haage, Jl. (1992): From peniplastiea totalis to reassignment surgery of the external
genitalia in female-to-male transsexuals. VU University Press, 62-63
Haage, Jl. (1995): Poster, XIV. Congress HIBIGDA, Kloster Irsee
Haage, Jl. (1995): Medical requirement and consequences of sex reassignment surgery.
Med. Sei. Law, 35, 17-24
126
/·TRANSSEXUALITA
Haage, Jl, Karim, RB., Bloem, Jl, Suliman, HM., van Alphen, M. (1994): Sculpturing the
neoclitoris in vaginoplasty for male-to-female transsexuals. Plast. Reconstr. Surg., 93,
358-364
Karim, RB., Ascherman, H. et al. (1995): Unfavorable long-term results of
Haage,
rectosigmoid neocolpopoiesis. Plast. Reconstr. Surg., 94, 842-848
Hamburger, C., Sttirup, GK., Oahl-Iversen, E. (1953): Transvestitism, hormonal, psychiatrie and surgical treatment. JAMA, 152,391-396
Hentz, VR, Pearl, RM., Grossman, JAL, Wood, MB., Cooney, WP. (1987): The radial
forearm f1ap: A versatile source of composite tissue. Ann. Plast. Surg., 19, 485-453
Herman, A, Grabowska, A., Oulko, S. (1993): Transsexualism and sex-related differences
in hemispheric asymmetry. Acta Neurobiol. Exp., 53, 269-274
Hunt, DO., Carr, JE., Hampson, JL. (1981): Cognitive correlates of biologie sex and
gender identity in transsexualism. Arch. Sex. Behav., 10,65-77
Huxley, Pl, Kenna, JC., Brandon, S. (1981a): Partnership in transsexualism. Part I. Paired
and nonpaired groups. Arch. Sex. Behav., 10, 133-141
Huxley, PJ" Kenna, JC., Brandon, S. (1981b): Partnership in transsexulism. Part II. The
nature of the partnership. Arch. Sex. Behav., 10, 143-160
Chang, TS., Hwang, WY. (1984): Forearm f1ap in one-stage recosntruction of the penis.
Plast. Rec. Surg., 74, 251-258
Imperato-McGinley, J" Peterson, R.E., Gautier, T., Sturla, E. (1979): Androgens and the
evolution of male gender identity among male pseudohermaphrodites with 5-alfa-reductase. New EngL J, Med., 300, 1233-1237
Jarolím, L. (1997): Transsexualismus - korekční operace. Čas. Lék. čes., 136,292-293
Jarolím, L. (1998a): Operace ke změně pohlaví transsexuálů. Rozhl. Chir. 77,487-492
Jarolím, L. (1998b): Chirurgicky léčitelné poruchy sexuální diferenciace. In: Jan Dvořáček
et aL (eds.): Urologie. Praha, 1537-1561
Jarolím, L. (2000a): Surgical conversion of genitalia in transsexual patients. BJU Internadonal, 85, 851-856
Jarolím, L., Babjuk, M., Hanuš, T., Pokuta, P., Pecherová, S. (2000b): Rekonstrukce
vagíny po cystektomii a při vaginální absenci. Urológia 6, 31
Jarolím, L., Pecher, SM. (2000c): Surgical gender reassignment in 85 patients with
transsexualism. B. J, Urol. International, 86, SuppU, 267
Jarolím, L., Pecherová, SM., Babjuk, M., Pokuta, P. (2000): Sigmoidální neovagina. Česká
urologie, 4, 30
Jayaram, BN. (1978): Complications and undesirable results of sex-reasignment surgery
in male-to-female transsexuals. Arch. Sex. Behav., 7, 337-345
Jones, HW., Schirmer, HK., Hoopes, JE. (1968): A sex conversion operation for males with
transsexualism. A J, Obst. Gynec., 100, 101-109
Jorgensen, C. (1967): Christine Jorgensen: A personal autobiography. New York, Paul S.
Ericksson
Julian, R, Klein, MH., Hubbard, H. (1969): Managemant of a termal burn with amputation
and reconstruction of the penis. J, UroL, 101,580-586
n.,
LITERATURA /
127
Kaplan, 1., Wesser, D. (1971): A rapid method for reconstructing a functional sensitive
penis, Br. J, Plast. Surg., 24, 342-344
Kockott, G., Fahrner, E-M. (1988): Male-to-female and female-to-male transsexuals:
A comparison. Arch. Sex. Behav., 17, 539-546
Krug-Jeromin, l, Jeromin, L., Oec, W. et aL (1992): Two-stage surgical treatment for male
transsexuals. Int. Urol. Nephrol., 24, 75-81
Kuiper, B., Cohen-Kettenis, P. (1988): Sex reassignment: A study of 141 Durch transsexuals. Arch. Sex. Behav., 17, 439-457
Landen, M., Walinder, l, Lundstrom, B. (1996): Prevalence, incidence, and sex ratio of
transsexualism. Acta Psychiatr. Scand., 93, 221-223
Landen, M., Walinder, l, Lundstrom, B. (1998a): Clinical characteristic of a total cohorr
of female and male applicants from sex reassignment: A descriptive study. Acta Psych.
Scand., 97,3,189-194
Landen, M., Walinder, l, Hambert, G., Lundstrom, B. (1998b): Factors predicitive of
regret in sex reassignment. Acta Psych. Scand., 97, 284-289
Langer, O., Hartmann, U. (1997): Psychiatrische Begutachtung nach dem TranssexuelIengesetz. Nervenarzt, 68, 862-869
Laub, DR Jr. (1993): Penis and urethra reconstruction. XIII International Symposium on
Gender Dysphoria, New York
Laub, DR, Laub, DR II, Biber, S. (1988): Vaginoplasty for gender confirmation. Clin.
Plast. Surg., 15,463-470
Laub, DR, Eicher, W., Laub, DR Jr., Hentz, VR (1989): in: Eicher W. (ed.): Plastic
surgery in the sexuaIIy handicapped. Berlin, Springer, 113-128
Lebmerger, Rl, Bishop, MC. (200l): Neovaginoplasty using rectosigmoid colon on
a superior rectal artery pedicle. B.J, U.InternationaL 87, 269-272
Lemperle, G., Exner, K. (1993): Phalloplasty with one rectus abdominis muscle, two groin
f1aps and a silicon stiffner. XIII. International Symposium on Gender Dysphoria, New
York
Malloy, TR, Noone, RB., Morgan, AJ, (1976): Experience with the one-stage surgical
approach for constructing female genitalia in male transsexuals. J, UroL, 116,335-337
Maltz, M. (1946): Maltz reparative technique for the penis. In: Maltz M. (ed.): Evolution
of plastic surgery. New York, Froben Press, 278-9
Marek, J, et aL (1995): Farmakoterapie vnitřních nemocí. Praha, Grada Publishing
Markland, C., Hastings, O. (1974): Vaginal reconstruction using cecal and sigmoid bowel
segments in transsexual patients. J, UroL, 111,217-219
McConaghy, N. (1993): Sexual behavior. New York, Plenum Press
McIndoe, A (1950): Treatment of congenital absence and obliterative conditions of
vagina. Br. J, Plast. Surg., 2, 254-267
Meyer, JK. (1974): Clinical variants among applicants for sex reassignment. Arch. Sex.
Beh., 3, 527-558
Meyer, C., Kapfhammer, HP. (1995): Coincidence of transsexuality and psychosis. Nerven-artz, 66, 225-230
Meyer, R, Kesselring, UK. (1980): One stage reconstruction of the vagina with penile
skin as an island tlap in male transsexuals. Plast. Reconstr. Surg., 66, 401-405
Meyer-Bahlburg, HFL., Gruen, RS., New, MI., Bell, JJ., Morishima, A., Shimsi, M.,
Bueno, Y., Vargas, 1., Baker, SW. (1996): Gender change from female to male in classical
congenital adrenal hyperplasia. Hormone Bahavior 30, 319-332
Molčan, J. a kol. (1989): Vybrané kapitoly ze sexuológie a hraničných odborov. Osveta,
Bratislava
Money, J. (1988): The skoptic syndrome: Castration and genital self-mutilation as an
example ofsexual body-image pathology. J. Psych. Hum. Sex. 1, 113-128
Money, J., Hampson, JG., Hampson, JL. (1955): An examinati?n of som~ basic con.cepts:
The evidence of hu man hermaphroditism. Johns Hopkms Hospltal Bulletm 97,
301-319
Money, J., Erhardt, AA. (1972): Man and woman, boy and girl. Baltimore, Johns Hopkins
University Press
Monstrey, S., DeCubber, J., Hoebeke, P. et al. (1995): A custom-made mould t~ improve
vaginal reconstruction in male-to-female transsexuals. X!V HBIGD SymposIUm, Ulm
Morales, PA, O'Connor, JJ. Jr, Hotchkiss, RS. (1956): Plastlc reconstructlve surgery after
totalloss of penis. Am. J. Surg., 92, 403-408
Pandya, NJ., Stuteville, OH. (1973): A one-stage technique for constructing female
external genitalia in male transsexuals. Br. J. Plast. Surg., 26, 277-282
Pauly, lB. (1974a): Female transsexualism. Part I. Arch. Sex. Behav., 3, 487-507
Pauly, lB. (1974b): Female transsexualism. Part II. Arch. Sex. Behav., 3,509-526
Perovič, S. (1993): Male to female surgery: A new contribution to operative technique.
Plast. Reconstr. Surgery, 91, 703-711
Perovič, S. (1995): Vaginoplasty in male transsexuals using pedicled penile skin with
composite urethral tlap. XIV HBIGD Symposium, Ulm
.
Petrovič, S. (1993): Phalloplasty using a pedicle island extended grom tlap. XIII International Symposium on Gender Dysphoria, New York
.
Pfaefflin, F. (1999): Zur Diagnose: "Transsexualitaet". In: Transsexuahsmus. Referaten.
band, 26.- 27. Februar 1999, AKH Wien, 16-18
Puckett, CL, Montie, JE. (1978): Construction of male genitalia in the transsexual, usmg
a tubed groin tlap for the penis and a hydraulic infation device. Plast. Rec. Surg., 61,
523-30
Rieger, Z. (2001): Transsexuální rodič. Předneseno na semináři o transsexualitě, Praha
Rieger, Z., Vyhnálková, H. (2001): Ostrov rodiny. Konfrontace, Praha .
Roberto, LG. (1983): Issues in diagnosis and treatment of transsexuahsm. Arch. Sex.
Behav., 24, 73-93
. .
Rong-Hwang Fang, Cheng-Feng Chen, Shiuh Ma (1992): A new method for chtondoplasty in male-to-female sex reassignment surgery. Plast. Reconstr. Surg., 89, 679-682
Rosen, AC. (1974): Brief report of MMPI charakteristics of sexual deviation. Psychol.
Rep., 35, 73-74
Rothblatt, MA (1993): An American perspepective on Transgender health law. XXIII
Colloquy on European Law, Council of Europe, Strasbourg
LITERATURA /
129
Rubin, SO. (1990): A method preserving the gíans penis as a clitoris in sex conversion
operations in male transsexuals. Scand. J. Urol. Nephrol., 14,215-217
Santi, P., Berrino, P., Canavese, G., Galii, A, Rainero, ML., Badellino, F. (1988): Immediate reconstruction of the penis using an inferiorly based rectus abdominis myocutaneous tlap. Plast. Rec. Surg., 81, 961-964
Santi, P., Adami, M., Berrino, P., Galii, A, Muggianu, M., Veselý, J. (1992): Neophalloplasty using a rectlls abdominis muscle tlap and a radial forearm free tlap. Eur. J. Plast.
Surg., 15,94-97
Shapiro, J. (1991): Transsexualism: Retlections on the persistence of gender and the
mutability of sex. In: Epstein,J., Straub, K. (eds.): Body guards: The cultural politics
of gender ambiguity. New York, Routlege
Schaefer, LC., Wheeler, Ce. (1995): Harry Benjamin's first ten cases (1938-1953): A clinical historical note. Arch. Sex. Behav., 24, 73-93
Schlatterer, K, Yassouridis, A., von Werder, K, Poland, D., Kemper, J., Stalla, GK. (1998):
A follow-up study for estimation the effectiveness of a cross-gender hormone substitution therapy on transsexual patients. Arch. Sex. Behav., 27, 475-492.
Snyder, CC., Browne, EZ. Jr. (1977): Intersex problems and hermaphrodism. in: Converse,
JM. (ed.): Reconstructive plastic surgery. Philadephia, Saunders, 3941-3949
Stein, M., Tiefer, L., Melman, A. (1990): Follow up observations of operated male-to-female transsexuals. J. Urol., 143, 1188-1192
Steiner, B., Bernstein, S. (1981): Female to male transsexuals and their partners. Can. J.
Psychiatr., 26, 178-182
Stoller, RJ. (1968): Sex and gender. London, Hogarth
Stoller, RJ. (1971): The term transvestism. Arch. Gen. Psychiat., 24, 220-237
Thurston, AV. (1994): Carcinoma of the prostate in a transsexual. Brit. J. Urol., 73, 217
Tichý, P. (1994): Vulvopletysmografické nálezy u transsexuálních žen. Čas. Lék. čes., 133,
263-265
Trengove-Jones, G., Horton, CE. (1993): Reconstruction of male genitalia in transsexual
patients. XIII. International Symposium on Gender Dysphoria, New York
Tsoi, WF. (1988): The prevalence of transsexualism in Singapore. Acta Psychiatr. Scand.,
78,501-504
Upton, J., Mutimer, KL., Loughlin, K, Ritchie, J., (1987): Penile reconstruction using the
lateral arm tlap. J. R Col I. Surg., 32, 97-101
Van Harst, EP., Newling, DW W., Gooren, LJG., Asscheman, H., Pregner, DM. (1998):
Metastaic prostatic carcinoma in a male-to-female transsexual. Br. J. Urol., 81, 776
Van Kesteren, P., Asscheman, H., Megens, J. et al. (1995): Side effects of cross-sex
hormonal treatment: An update of mortality and morbidity in 1109 transsexuals. XIV
HBIGD Symposium, Ulm
Van Kesteren, P., Asscheman, H., Megens, JAJ., Gooren, LJG. (1997): Mortality and
morbidity in transsexual subjects treated with cross - sex hormones. Clin. Endocrinol.,
47,337-342
Verschoor, AM., Poortinga, J. (1988): Psychosocial differences between Dutch male and
female transsexuals. Arch. Sex. Behav., 17, 173-178
Veselý, J., Bařinka, L., Santi, P., Berrino, P., Mugianu, M. (1992): Reconstruction of the
penis in transsexual patients. Acta Chir. Plast., 34, 44-54
Veselý, J., Procházka, v., Válka, J., Mrázek, T., Santi, P., Berrino, P. (1994): Use of two
microsurgical flaps in one stage reconstructive surgery. Acta Chir. Plast., 36, 99-103
Vohradník, M. (2000): Foniatrická léčba a metodika edukace hlasu u transsexualismu
male to female. Otorinolaryngologie a foniatrie, 49,214-215
Walinder, J. (1968): Transsexualism: Definition, prevalence and sex distribution. Acta
Psychiatr. Scand., 203 Suppl., 255-258
Walters, W. (1986): Transsexualism and sex reassignment. Oxford University Press,
Oxford
Weiss, P., Marešová, M. (1999): Psychologické a sexuologické charakteristiky partnerek
transsexuálních žen. Č. S. Psychiat., 95, 125-134
Weiss, P., Švecová, B. (200l): K některým rozdílům mezi transsexuály male-to-fema1e a
female-to-ma1e. Č. S. Psychiat., 97, 13-19
Zvěřina, J. (1995): Lékařská sexuologie. Praha, H and H
Zvěřina, J. (1999): Hormonální terapie u transsexuálních osob. Prakt.lék., 79, 70-71
Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Diagnostická kritéria pro výzkum. (1996) Psychiatrické centrum, Praha
PŘÍLOHA 1 / 131
PŘÍLOHA 1
Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association
Standardy péče pro poruchy pohlavní identity, šestá verze
Únor 2001
Členové výboru: Wal:er Meyer II~ M.D. (předseda), Walter O. Bockting Ph. O.,
Peggy Cohen-Kettems ~h.D., Eh Coleman Ph. O., Domenico DiCeglie M.D.,
HoBy Devor Ph.D., LoUls Gooren M.D., Ph. O., J. Joris Hage M.D., Sheila Kirk
M.D., Bram Kuiper Ph.D., Donald Laub M.D., Anne Lawrence M.D., Yvon
Mena.rd M.~.~ Jude Patton PA-C, Leah Schaefer Ed.D., Alice Webb D.H.S.,
Conme Chnstme Wheeler Ph.D.
Toto je šestá verze Standardů péče od originálního dokumentu z roku 1979.
Předcházející revize byly v letech 1980, 1981, 1990 a 1998.
Obsah:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
Úvodní pojednání
Epidemiologické aspekty
Diagnostická terminologie
Ošetřující lékař
Diagnostika a léčba dětí a adolescentů
Psychoterapie u dospělých
~odmínky pro hormonální léčbu u dospělých
Učinky hormonální léčby u dospělých
Zkušenost reálného života
Chirurgické zákroky
Operace poprsí
Operace genitálu
Po operační sledování
132 /
TRANSSEXUALITA
I. Úvodní pojednání
Cíl Standardů péče. Hlavním cílem Standardů péče (Standards of Care, SOC)
je formulovat profesionální konsensus této organizace z hlediska psychiatrického,
psychologického, léčebného a chirurgického přístupu k řešení poruch pohlavní
identity. Odborníci mohou použít tento materiál k pochopení parametrů, podle
kterých mohou poskytovat pomoc osobám v této situaci. Osoby s poruchami
pohlavní identity, jejich rodiny a společenské instituce mohou použít SOC
k tomu, aby porozuměli názorům odborníků. Je ale zapotřebí mít na paměti, že
naše znalosti v této oblasti jsou dosud značně omezené a že teprve budoucí
vědecké bádání možná přispěje k objasnění některých klinických nejasnostÍ.
Cíl léčby. Souhrnným cílem psychoterapeutické, hormonální nebo chirurgické
terapie osob s poruchami pohlavní identity je dosažení trvalého pocitu spokojenosti v pohlavní roli a s tím spojené pohody duševnÍ.
Standardy péče jsou klinickými pravidly. Záměrem SOC je podat flexibilní
instrukce k léčbě osob s poruchami pohlavní identifikace. Podmínky vhodnosti,
které byly stanoveny, jsou považovány za minimální. Jednotliví odborníci a organizované programy je mohou pozměnit. Možné klinické odchylky od těchto
pravidel mohou vycházet ze specifické anatomické, sociální nebo psychologické
situace pacienta, z odlišného přístupu, kteří jednotliví odborníci volí, nebo z výzkumného protokolu. S těmito odchylkami je třeba počítat, objasnit je pacientovi
a zdokumentovat jak pro právní ochranu, tak pro účely možného vyhledání
krátkodobých i dlouhodobých výsledků, které pomohou v rozvoji oboru.
Klinická hranice. Klinická hranice je překročena, když během vývoje jedince
přetrvávají pochybnosti, obavy a otázky týkající se pohlavní identity a stanou se
natolik intenzivními, že jsou nejdůležitějším aspektem života jedince nebo brání
vytvoření relativně neproblematické pohlavní identity. Útrapy takového člověka
jsou pak rozličně neformálně označovány jako problém pohlavní identity, pohlavní dysforie, gender problém, gender komplikace, rozpor pohlaví nebo transsexualita. Je známo, že takovéto útrapy se vyskytují od předškolních let až do
pozdního věku a mají mnoho alternativních forem. Ty odrážejí různý stupeň
nespokojenosti se svou pohlavní identitou, orgány charakteristickými pro to či
ono pohlaví, pohlavní rolí, pohlavní identitou i tím, jak dotyčného člověka vnímá
jeho okolí. Když pacienti splňují kritéria specifikovaná v jedné ze dvou oficiálních
terminologií, což jsou Mezinárodní klasifikace nemoCÍ-1 O(International Classification of Diseases-10, ICD-10) nebo Diagnostická a statistická příručka pro
duševní poruchy, čtvrtá edice (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
PŘÍLOHA 1 /
133
Disorde~s.- F ou~th Edition, DSM-!V), l~e je formálně považovat za trpící poruchou
pohlavOl Identity (Gender Identity Dlsorder, GID). Některé osoby s GID pře
kračují další hranici - pociťují přetrvávající touhu po chirurgické přeměně těla.
Existují dvě základní skupiny osob s GID - biologičtí muži a biologické ženy.
Pohlaví pacienta je vždy rozhodujícím faktorem v řešení GID. Lékař musí samostatně
posoudit biologická, sociální, psychologická a ekonomická dilemata každého pohlaví.
U všech pacientů by se však mělo postupovat podle SOc.
II. Epidemiologické hledisko
Prevalence. Když se poruchy pohlavní identity dostaly do středu odborného
zájmu, klinický postup se soustředil převážně na otázku, jak identifikovat kandidáty na chirurgickou změnu pohlaví. S postupným vývojem oboru si odborníci
začali uvědomovat, že někteří lidé se skutečnými poruchami pohlavní identity
jednak nejsou kandidáty na chirurgickou změnu pohlaví, jednak si ji nepřejí.
První odhady výskytu transsexuality u dospělých byly 1 ze 37 000 mužů a 1 ze
107000 žen. Poslední informace prevalence z Nizozemí týkající se transsexuálního konce spektra poruch pohlavní identifikace hovoří o 1 z 11 900 mužů a 1 ze
30400 žen. Čtyři studie, doposud dostatečně nepodložené systematickým výzkumem, uvádějí dokonce vyšší prevalenci: 1. v některých případech není při diagnóze rozpoznán gender problém - pacient je vyšetřován v souvislosti s pocity
úzkosti, depresemi, bipolárními poruchami, poruchami chování, zneužívání léků,
disociativními poruchami osobnosti, hraničními poruchami osobnosti, jinými
sexuálními poruchami a intersexualitou; 2. někteří lidé, kteří nejsou pacienty _
mužští transvestité, imitátoři ženských rolí, "transgender" osoby a homosexuální
muži a ženy, mohou mít určitou formu poruchy pohlavní identity; 3. intenzita
poruchy pohlavní identity u některých osob kolísá pod a nad klinickou hranicí;
4. odlišnosti pohlavní role u osob se ženským tělem psychologové a další vědci
většinou opomíjejí a společnost si jich nevšímá.
Biologický popis poruch pohlavní identity. Případná data týkající se přiroze
ného vzniku a původu problémů pohlavní identity by byla informativní pro
všechna léčebná rozhodnutí. Ta však chybí, kromě potvrzení, že bez terapie
většina děvčat a chlapců s poruchou pohlavní identity vyroste ze své touhy změnit
pohlavÍ. Poté, co je stanovena diagnóza GID, léčebný postup obvykle zahrnuje
tři části nebo fáze (někdy označován jako trojitá terapie): zkušenost reálného
života ve vybrané roli, léčba hormony vybraného pohlaví a operace za účelem
změny genitálu a jiných pohlavních rysů. Pět vědecky doposud nepříliš doložených námitek varuje lékaře před předepisováním trojité terapie pouze na základě
PŘÍLOHA 1
diagnózy: 1. některé osoby s pečlivě stanovenou diagnózou spontánně změní svou
snahu; 2. pro jiné je přijatelnější přizpůsobit se své pohlavní i?entitě be: léka!ských zásahů; 3. další od svého rozhodnutí během psychoteraple odstoupl; 4. nekteré kliniky pro poruchy pohlavní identity mají nevysvětlitelně vysoký počet
nedokončených terapií a 5. procento osob, které nemají užitek z trojité terapie,
se u jednotlivých studií výrazně liší. Mnoho pacientů s GID si ~řeje absolvovat
všechny tři části terapie. Typicky probíhá terapie v posloupnosti: hormony ==>
zkušenost reálného života ==> operace, nebo někdy: zkušenost reálného života
==> hormony ==> operace. Některé biologické ženy mohou preferovat postup:
hormony ==> operace poprsí ==> zkušenost reálného života. Diagnóza GID však
zahrnuje zvážení množství různých terapeutických možností, z nichž jen jedna
představuje kompletní terapeutickou trojici. Lékaři si stále více uvědomují, že
ne všichni pacienti s poruchami pohlavní identity chtějí nebo potřebují podstoupit všechny tři fáze terapie.
Kulturní rozdíly v odlišnostech pohlavní identity ve světě. I kdyby výsledky
epidemiologických studií stanovily, že základní míra poruch pohlavní identity je
na celém světě podobná, je pravděpodobné,že kulturní rozdíly mezi jednotlivými
zeměmi by způsobily rozdílné projevy chování. Kromě toho dostupnost léčby,
cena léčby, společenský přístup a terapie nabízené lidem s odlišností pohlavní
role a odborníci, kteří poskytují péči, se na různých místech od sebe navzájem
velmi liší. Zatímco ve většině zemí překračování hranic pohlaví je většinou spjato
s morální cenzurou spíše než s projevy soucítění, v některých kulturách existují
pozoruhodné příklady "cross-gender" chování (například u duchovních vůdců),
které není stigmatizováno.
III. Diagnostická terminologie
Pět částí klinické práce. Odborný přístup k pacientům s poruchami pohlavní
identity zahrnuje kteroukoli z následujících položek: diagnostické posouzení,
psychoterapie, zkušenost reálného života, hormonální terapie a chirurgická terapie. Poslední část vytváří pozadí pro diagnostické posouzení.
vývoj terminologie. Termín transsexuál začala odborná i laická veřejnost používat v 50. letech pro označení osoby, která usilovala o život v anatomicky opačné
pohlavní roli, nebo tak již v podstatě žila, nezávisle na tom, zda byly podávány
hormony a provedena operace. V 60. a 70. letech používali lékaři termín skutečný
transsexuál. Za skutečného transsexuála se považoval člověk s charakteristickým
atypickým vývojem pohlavní identity, který dával naději, že se zahájením léčby
I 135
a následnou operativní změnou dojde u něj ke skutečnému zlepšení kvality
života. Jako skuteční transsexuálové byli chápáni ti jedinci, kteří měli: 1. identifikaci s opačným pohlavím konzistentně vyjadřovanou svým chováním v dětství,
adolescenci a dospělosti; 2. minimální nebo žádné sexuální vzrušení při crossdressingu a 3. žádné heterosexuální zájmy vztahující se k jejich anatomickému
pohlaví. Skuteční transsexuálové mohli být obojího pohlaví. Skuteční transsexuálové mužského pohlaví byli odlišováni od mužů, kteří dospěli k rozhodnutí
změnit pohlaví a rod navzdory relativně běžnému mužskému vývoji a chování.
Víra v ideu skutečných transsexuálů se rozplynula, když se zjistilo, že tito pacienti
jsou spíše vzácní a že někteří z původně skutečných transsexuálů přizpůsobili
svůj životopis tak, aby se jejich příběh hodil k tehdejším teoriím o GID. Pojetí
skutečných transsexuálních žen nikdy nevyvolávalo diagnostické nejasnosti, do
značné míry proto, že výpovědi pacientek byly relativně neměnné a chování
odlišné od pohlavní role (jako ženský cross-dressing) zůstávaly lékaři nepovšimnuty. Později byl přijat termín "syndrom pohlavní dysforie", který měl označovat
existenci problému pro obě pohlaví do doby, než psychiatrie vytvoří vlastní
oficiální názvosloví.
Diagnóza transsexuality byla zavedena v příručce OSM-III v roce 1980 pro podysforické jedince, kteří nejméně po dobu dvou let projevovali trvalý
zájem o přeměnu svého tělesného pohlaví a společenského postavení. Ostatním
pacientům s pohlavní dysforií mohla být přiřazena diagnóza poruchy pohlavní
identity v adolescenci nebo dospělosti netranssexuálního typu, nebo dále diagnóza nespecifikované poruchy pohlavní identity (Gender Identity Disorder
Not Otherwise Specified, GIDNOS). Tyto diagnostické termíny většinou média
ignorovala - termín transsexuál se používal pro jakoukoli osobu, která si přála
změnu svého pohlaví.
hlavně
Příručka D8M-IV. V roce 1994 nahradila komise DSM-IV diagnózu transsexuality poruchou pohlavní identity. S ohledem na svůj věk byli pacienti s trvalou
identifikací s opačným pohlavím a nespokojeností se svým pohlavím rozděleni
na diagnózu poruchy pohlavní identity v dětství ( 302.6), dospívání nebo dospě
losti ( 302. 85). Pro osoby, které nevyhovovaly těmto kritériím, měla být použita
diagnóza dále nespecifikované poruchy pohlavní identity (GIDNOS)(302.6).
Tato kategorie zahrnovala celou škálu jedinců, včetně těch, kteří si přáli pouze
kastraci nebo penektomii bez vytvoření poprsí, pacientů, kteří chtěli hormonální
terapii a mastektomii bez rekonstrukce genitálu, osob s vrozenou intersexualitou,
pacientů s přechodným cross-dressingem v souvislosti se stresem a lidí, kteří
projevovali ambivalenci, když měli změnit pohlaví. Pacienti s diagnózou GID
a GIDNOS měli být zařazeni do podskupin podle sexuální orientace: přitahováni
PŘÍLOHA 1 /
muži, přitahováni ženami, přitahováni oběma pohlavími nebo nepřitahováni
žádným pohlavím. Tyto podskupiny měly napomáhat při zjišťování, zda jednotlivci s určitou sexuální orientací měli lepší výsledky při použití určitých terapeutických postupů; jejich záměrem nebylo ovlivňovat terapeutická rozhodnutí.
Mezi vydáním DSM-III a DSM-IV začal být v různých případech používán
termín" transgender". Někteří odborníci ho začali používat pro označení osob
s neobvyklou pohlavní identitou, bez vedlejšího významu - tedy bez vztahu
k psychopatologii. Někteří jím začali neformálně označovat jakékoli osoby s jakýmkoli druhem problému pohlavní identity. Transgender není oficiální diagnóza, ale mnozí profesionálové i laici neformálně používají raději tento výraz než
GIDNOS, což je oficiální diagnóza.
ICD-10. Klasifikace ICD-10 nyní nabízí
identity (F 64):
pět
diagnóz pro poruchy pohlavní
Transsexualita (F64.0) má tři kritéria:
1. Touha žít a být přijímán jako příslušník opačného pohlaví, většinou doprovázena přáním učinit své tělo chirurgickou cestou a hormonální terapií co
nejvíce shodné s preferovaným pohlavím.
2. Transsexuální identita je přítomna nejméně po dobu dvou let.
3. Porucha není symptomem jiné duševní poruchy nebo chromozomální
vady.
137
ba) Dívka tvrdí, že má nebo jí naroste penis.
.
bb) Odmítá močit vsedě.
bc) Prohlašuje, že nechce, aby jí narostla prsa, a že nechce menstruovat
3. Dívka ještě nedosáhla puberty.
.
4. Porucha musí trvat nejméně 6 měsíců.
Pro chlapce:
1. Dítě pociťuje trvalé a intenzivní utrpení, že je chlapec, touží být dívkou nebo
trvá na tom, že je dívka.
'
2. Musí být přítomna některá z následujících charakteristik:
a) ~aujetí pro. o~vyklé ženské aktivity, o čemž svědčí vyhledávaný cross-dressmg nebo Imitování ženského oděvu nebo silné přání účastnit se dívčích
her a zábavy a odmítání typických mužských hraček, her a aktivit.
b) Přet~vávaj.ící odmítání mužských anatomických struktur, což by mělo být
dolozeno jedním z následujících přesvědčení:
ba) Vyroste a bude ženou (ne pouze v roli ženy).
bb) Jeho penis a varlata jsou odporné, zmizí.
bc) Bylo by lepší nemít penis a varlata.
3. Chlapec ještě nedosáhl puberty.
4. Porucha musí trvat nejméně 6 měsíců.
Jiné poruchy pohlavní identity (F64.8) bez specifických kritérií.
Nespecifikované poruchy pohlavní identity - bez specifických kritérií.
Transvestitismus dvojí role (F64.l) má tři kritéria:
1. Osoba nosí šaty opačného pohlaví, aby dočasně vyjádřila příslušnost k němu.
2. Pro cross-dressing není žádná sexuální motivace.
3. Jedinec netouží po trvalé změně pohlaví.
Porucha pohlavní identity v
a chlapce.
dětství
(64.2) má odlišná kritéria pro dívky
Pro dívky:
Kterákoli z obou předchozích diagnóz může být použita pro intersexuální jedince.
C~lem ~SM-IY a ICD-10 je poskytnout vodítko pro léčbu a výzkum. Tato termmolo~l: vZ~Ikala k~n,sens~álně ~ průbě~~ le.t a podílely se na ní různé týmy
odbornIku. Predpoklada se, ze rozdI1y meZI temrto systémy budou v budoucnosti
odstran~ny. V této chvíli jsou specifické diagnózy založeny spíše na klinické
dedukcI než na vědeckém výzkumu.
1. Dítě pociťuje trvalé a intenzivní utrpení, že je děvče, a vyjádřilo touhu být
chlapcem (ne pouze touhu po kulturních výhodách chlapců), nebo trvá na tom,
že je chlapec.
2. Musí být přítomna některá z následujících charakteristik:
a) Zřetelná přetrvávající averze k normálním ženským šatům a trvání na
obvyklém mužském oblečení.
b) Přetrvávající odmítání ženských anatomických struktur, což by mělo být
doloženo jedním z následujících:
Jsou,p~ruc~~po~la~ní identity duševními poruchami? Aby mohl být vzorec
c~ovalll k~ahfIk~v~~ ja~O duševn.í porucha, musí být příčinou značného adaptivlllho znevyhodne?1 jedmce nebo jeho psychického utrpení. Terminologie DSM-IV, a,ICD-10 defm?va~y stovky du~evních poruch, které se liší svým počátkem,
~rvalllm~ pat~genezI, nasledky a léČitelností. Označení poruch pohlavní identity
jako dusevlllch poruch není důvodem ke stigmatizaci nebo zbavení pacienta
občanských práv. Použití oficiální diagnózy je často velmi důležité pro možnost
138 /
PŘÍLOHA 1 /
TRANSSEXUALITA
nabídnout úlevu, pro poskytnutí zdravotního pojištění a směrování výzkumu
k efektivnějším způsobům léčby v budoucnosti.
IV.
Deset povinností ošetřujícího lékaře. Po odborní~ích (Me~t,al He,alth Professional - MPH), kteří pracují s pacienty s poruchami pohlavm Identity, obvykle
mohou být požadovány mnohé z následujících povinností:
1. Přesně diagnostikovat poruchu pohlavní identity pacienta,
2. Přesně diagnostikovat jakékoli komorbidní psychiatrické stavy a dohlédnout
na jejich správnou léčbu,
,.. ,
, ,
3, Informovat pacienta o celé šíři léčebných možností a Jejich Imphkaclch.
4. Zapojit se do psychoterapie.
"
5. Stanovit vhodnost a připravenost pro hormonální a chirurgickou terapu.
6. Učinit oficiální doporučení pro své lékařské a chirurgické kolegy.
7. Zdokumentovat v doporučující zprávě příslušnou historii pacienta.
8. Být spolupracovníkem týmu odborníků zaměřených na poruchy pohlavní
, 'd .
d"
o poruchách pohlavm I entity ro mnym
zaměstnavatelům a institucím.
10. Být k dispozici pro následné sledování bývalých pacientů.
9.
identity.
Předávat vědomosti
v,
PflS
I
'ko
usm um,
v
Specialista pro dospělé. Vzdělání lékaře, který se specializu~e na 'p~ru~hy
pohlavní identity u dospělých, spočívá v základních všeobecnych khmckych
kvalifikacích pro diagnostiku a léčbu duševních nebo emocionálních poruch.
Klinické vzdělávání se může uskutečňovat v rámci jakékoli kvalifikační disciplíny - například psychologie, psychiatri~, sociální péče, .~or~denství, pečovatelství.
Toto jsou minimální doporučené kvahfikace pro speClalm kompetence pro poruchy pohlavní identity:
",
. ,
1. Lékařský diplom v oboru behaviorální khmcke medlcmy. Tato nebo vyssl
kvalifikace by měla být udělena institucí, která byla uznána státní nebo
oblastní akreditační radou. Ošetřující lékař by měl mít kvalifikačnídokumenty
potvrzené patřičným školícím zařízením a licenční radou.
,,
.
2. Specializované školení a kompetence pro posouzení poruch pohlavm Identity
podle DSM-IV/ICD-10 (ne pouze poruch pohlavní identity).
3. Výcvik v psychoterapii a praxe pod supervizí.
4. Pokračující vzdělávání v léčbě poruch pohlavní identity, což může zahrnovat
přítomnost na odborných kurzech, seminářích nebo setkáních a účast na výzkumu týkajícího se poruch pohlavní identity.
Vy,
139
Dětský specialista. Odborník, který provádí posouzení a léčbu v dětství nebo
rané adolescenci, by měl být vzdělán ve vývojové psychopatologii dětí a adolescentů. Odborník by měl mít kvalifikace na diagnostikování a léčbu běžných
problémů u dětí a dospívajících. Tyto požadavky přistupují k požadavkům na
specialistu pro dospělé.
Rozdíly mezi vhodností a připraveností. SOC uvádí podmínky vhodnosti
hormonů a operace. Pacient ani terapeut by neměli požadovat hormony či operaci,
pokud předtím nebyla splněna tato doporučení. Zde je příklad podmínky vhodnosti: po 12 měsíců před operací genitálu musí žít pacient plně v roli preferovaného pohlaví. Aby byla tato podmínka splněna, lékař musí zdokumentovat, že
zkušenost reálného života trvá po tuto dobu. Splnění podmínky připravenosti posílení rozvíjející se pohlavní identity nebo zlepšení duševního zdraví v nové
potvrzené pohlavní roli - je složitější, neboť spočívá na pacientově a lékařově
posouzení.
Vztah mezi psychoterapeutem a ordinujícím lékařem, chirurgem. Psychoterapeuti, kteří doporučili hormonální a chirurgickou terapii, se o svou zodpověd
nost za toto rozhodnutí dělí s lékaři, kteří léčbu provádějí. Hormonální léčba často
zmírní úzkost a depresi u lidí, kteří neužívají další psychotropní léky. Někteří
pacienti však potřebují psychotropní medikaci před nebo souběžně s hormony
a operací. Posouzení situace a dohled nad tím, že je pacientovi nabídnuta přimě
řená medikace, obvykle připadá psychoterapeutovi. Přítomnost psychiatrických
komorbidit neznamená nutně vyloučení hormonální léčby nebo operace, některé
diagnózy však stanovují závažné léčebné dilema nebo znemožňují obojí léčbu.
Dokumentace ošetřujícího lékaře pro
měla stručně specifikovat:
hormonální terapii nebo operaci by
• všeobecnou charakteristiku osoby pacienta;
• sexuálogické a psychiatrické diagnózy na počátku a během vývoje;
• trvání jejich profesionálního vztahu, včetně typu psychoterapie a vyšetření,
která pacient absolvoval;
• splněné podmínky vhodnosti a odůvodnění ošetřujícího lékaře pro hormonální terapii a operaci;
• do jaké míry postupoval pacient podle Standardů péče dosud a jejich předpo
kládané dodržování v budoucnosti;
• zda je autor zprávy členem týmu zabývajícího se gender problémy;
• že odesilatel zprávy uvítá, když si příjemce telefonicky ověří, zda byla zpráva
vystavena v obdržené podobě.
PŘÍLOHA 1 /
HO/TRANSSEXUALITA
Uspořádání a úplnost těchto dokladů poskytuje značnou záruku pro chirurga a
lékaře předepisujícího hormony, že ošetřující lékař je erudovaný a kompetentní
v otázkách posouzení poruch pohlavní identity.
Pro zahájení hormonální léčby nebo operaci poprsí se vyžaduje jedna
zpráva. Jedna zpráva od ošetřujícího lékaře obsahující zmíněných sedm bodů
napsaná pro lékaře, který bude odpovídat za pacientovu terapii, je dostačující pro
zahájení hormonální léčby nebo doporučení k operaci poprsí (tedy mastektomii,
rekonstrukci poprsí nebo augmentační mamoplastiku).
Pro operaci genitálu se obecně požadují dvě zprávy. Operace genitálu u biologických mužů může zahrnovat orchiektomii, penektomii, plastiku klitorisu,
plastiku labií a rekonstrukci neovagíny; pro biologické ženy může operace před
stavovat hysterektomii, salpingooforektomii, vaginektomii, metoidioplastiku,
skrotoplastiku, uretroplastiku, umístění testikulárních protéz nebo vytvoření
neopemsu.
Je optimální, když ošetřující lékař pravidelně o těchto procesech referuje jako
člen týmu více psychoterapeutů nebo nepsychiatrických lékařů. Jedna zpráva pro
lékaře realizujícího operaci genitálu postačuje, je-li podepsána dvěma odborníky.
Častěji však doporučení pocházejí od odborníků, kteří pracují sami, bez kolegů
erudovaných v oblasti poruch pohlavní identity. Specialisté vykonávající praxi
nezávisle nemusí mít možnost profesionálních konzultací gender problémů,
a právě proto jsou požadovány dvě doporučující zprávy před zahájením operace
genitálu. Pokud je první zpráva od nelékaře, druhá by měla být od psychiatra nebo
psychologa s vyšší kvalifikací, kteří mohou adekvátně zhodnotit psychický stav
pacienta. Je-li první zpráva od pacientova psychoterapeuta, druhé doporučení by
měl vystavit odborník, který pacienta vyšetřoval. Obě zprávy by však měly zahrnovat stejná témata. Alespoň jedno z doporučení by mělo obsahovat rozsáhlou
zprávu. Autor druhého doporučení, po přečtení prvního, může zvolit formu struč
nějšího shrnutí nebo souhlasu s doporučením.
V. Diagnostika a
léčba dětí
a
adolescentů
Fenomenologie. Pohlavní dysforie dětí a mladistvých jsou jiné než u dospělých
v tom, že probíhá rychlý a dramatický proces vývoje (tělesný, psychický a sexuální). Porucha pohlavní identity u dětí je komplexní stav. Mladá osoba může
pociťovat svůj sexuální fenotyp v rozporu se svou představo~ pohlavní identity.
Pacient zažívá značné utrpení zvláště v období adolescence. Casté jsou přidruže
né emocionální problémy a poruchy chování. Zvláště u prepubertálních dětí je
141
větší
variabilita a proměnlivost ve výsledcích testů a pozorování. Jen málo mladistvých s pohlavní dysforií se stane transsexuály. Ale u mnoha z nich se může
vyvinout homosexuální orientace.
Běžně pozorované znaky rozporů pohlavní identity u dětí a mladistvých zahrnují
deklarovanou touhu patřit k opačnému pohlaví, cross-dressing, preferenci her
a hraček spojovaných obvykle s pohlavím, s nímž se dítě identifikuje, vyhýbání
se stylu oblékání, chování a hrám normálně spojovaných s biologickým pohlavím
dítěte, preferenci společníků při hře a přátel toho pohlaví, se kterým se dítě
identifikuje, odpor k vlastním pohlavním znakům a funkcím. Poruchy pohlavní
identity jsou častěji diagnostikovány u chlapců.
Fenomenologicky vzato existuje kvalitativní rozdíl mezi způsobem, jakým děti a
mladiství prezentují své pohlaví a krizi pohlavní identity, a mezi prezentací
klamných představ a ostatních psychotických symptomů. Klamné představy
(bludy) o jejich těle nebo pohlaví se mohou objevit v psychotických stavech, ale
od fenoménu poruchy pohlavní identity je lze odlišit. Poruchy pohlavní identity
v dětství nejsou ekvivalentní s těmi v dospělosti a předchozí problémy nevedou
nevyhnutelněk pozdějším poruchám identity. Čímje dítě mladší, tím méně jasné
a možná také plastičtější jsou následky.
Psychologické a sociální zásahy. Úkolem dětských psychologů je poskytnout
diagnózu a léčbu, která všeobecně vyhovuje následujícím doporučením.
1. Odborník má rozpoznat a přijmout problém pohlavní identity. Přijetí
a odstranění tajemství/mlčení může přinést značnou úlevu.
2. Vyšetření by mělo zjistit povahu a charakteristiky pohlavní identity dítěte,
resp. dospívajícího. Měla by být provedena kompletní psychodiagnostická
a psychiatrická analýza. Kompletní posudek by měl obsahovat zhodnocení
rodinné situace, protože i jiné problémy chování a emocionální problémy
jsou velmi časté. Nezřídka jsou přítomny nevyřešené problémy v prostředí
dítěte.
3. Terapie by měla být zaměřena na zmírnění všech dalších přidružených
problémů v životě dítěte a na zmenšení utrpení, které dítě zažívá kvůli své
poruše pohlavní identity a kvůli dalším problémům s ní spojeným. Dítě
a rodina by měli být podporováni v těžkém rozhodování týkající se toho,
do jakého rozsahu dovolit dítěti přijmout pohlavní roli shodnou s jeho
pohlavní identitou. To zahrnuje otázky, zda informovat ostatní o situaci
dítěte, jak budou reagovat ostatní z okolí dítěte, např. zdali má dítě ve škole
užívat jméno příslušející k jeho biologickému pohlaví a nosit takové oblečení. Měli by být také podporováni k toleranci vůči nejistotě a úzkosti ve
142 /
TRANSSEXUALITA
vztahu k pohlavnímu vyjádření dítěte a dostat informace o tom, jak to
nejlépe zvládat. Systém profesionálního poradenství může být velmi užitečný při hledání vhodných řešení uvedených problémů.
Fyzické zásahy. Před tím, než je zvážen jakýkoliv fyzický zásah, měly by se
podrobně psychologicky prozkoumat rodinné a společenské problémy. Fyzické
zásahy by měly být chápány v kontextu vývoje mladistvého. Pohlavní identita
dospívajícího se může rychle a neočekávaně rozvinout. Posun ke konformitě
(souladu) může nastat primárně za účelem potěšit rodinu a nemusí dále trvat či
reflektovat změnu v pohlavní identitě. Přesvědčení o identitě u adolescentú
múže být dost silně vyjadřované, což dává falešný dojem o její neměnnosti. Jako
nestabilnější se může objevit až v pozdějším období. Z těchto důvodi'J by měly
být nevratné fyzické zákroky pozdrženy tak dlouho, jak je to klinicky vhodné.
Kvůli míře utrpení v dospívání je tlak na fyzické zákroky velký. Za takových
okolností by mělo být zváženo doporučení multioborových specialistů na děti a
dorost.
Fyzické zásahy se dělí do tří kategorií nebo stadií:
1. Plně reverzibilní zásahy: zahrnují použití LHRH agonisti'J nebo medroxyprogesteronu k potlačení produkce estrogenu či testosteronu a následnému
oddálení pubertálních tělesných změn.
2. Částečně reverzibilní zásahy: zahrnují hormonální intervence, které maskulinizují či feminizují tělo, jako jsou léčba biologických dívek testosteronem a léčba biologických chlapců estrogeny. Zde však už změna opačným
směrem může vyžadovat chirurgický zásah.
3. Ireverzibilní zásahy: Chirurgické zásahy.
Rozfázovaný proces se doporučuje z hlediska zachování možnosti volby v prvních
dvou stadiích. Nemělo by dojít k přesunu z jednoho stadia do dalšího, dokud
neměl mladý člověk a jeho rodina čas plně přijmout změny, které s sebou nesou
předcházející zásahy.
Plně
reverzibilní zásahy. Podávání hormonů oddalujících pubertu je možné
s nástupem pubertálních změn. Aby mohl adolescent a jeho rodina učinit dostatečně kvalifikované rozhodnutí o odložení nástupu puberty, doporučuje se, aby
adolescent zažil počátek puberty (myšleno z hlediska věku, a ne biologických
změn) ve svém biologickém těle alespoň do druhého stadia. Pokud je z objektivních důvodů dřívější zásah v zájmu pacienta, musí tak být učiněno na základě
pediatrického endokrinologického doporučení a na základě více než jednoho
psychiatrického posudku.
PŘÍLOHA 1 /
143
Dva cíle ospravedlňující tento zásah: a) poskytnout čas k dalšímu objevování
pohlavní identity a dalších vývojových problémů v psychoterapii; b) učinit pře
chod snadnější v případě, že adolescent stále trvá na změně pohlaví.
Pokud mají být dospívajícímu podány hormony oddalující pubertu, musí být
splněna následující kritéria:
1. V dětství vykazoval dospívající silné znaky opačného pohlaví a averzi vllči
očekávané pohlavní roli a příslušnému chování.
2. Potíže a nepohodlí kvi'Jli očekávané pohlavní roli a fyzickému pohlaví
signifikantně vzrostly s nástupem puberty.
3. Rodina s terapií souhlasí a podílí se na ní.
Biologičtí
muži by měli užívat LHRH agonisty (které zastavují vylučování LH,
a tak brání sekreci testosteronu) nebo progestin nebo antiandrogeny (které
blokují sekreci testosteronu nebo jeho účinky). Biologickým ženám by měl být
podáván LHRH agonista nebo dostatečné množství progestinů (které zastaví
tvorbu estrogenu a progesteronu) k potlačení menstruace.
Částečně reverzibilní zásahy: Dospívající mohou být způsobilí k zahájení
maskulinizující či feminizující hormonální terapie po dovršení 16 let věku, nejlépe se souhlasem rodičů.
V mnoha zemích jsou šestnáctiletí právně způsobilí k činění rozhodnutí v oblasti
lékařských zásahů, v takových případech není souhlas rodičů nutný.
Úkolem psychiatra je určení vhodnosti třífázové terapie během dospívání. Pro
realizaci real-life testu nebo hormonální terapie by se měl odborník zabývat
pacientem a jeho rodinou minimálně šest měsíců. Počet terapeutických sezení
během šestiměsíčního období závisí na posouzení lékaře. Záměrem je, aby hormonální terapie a život v preferované roli byl během terapie opakovaně a důklad
ně zvážen. U pacientú, kteří již žili v preferované roli před návštěvou specialisty,
by měl odborník úzce spolupracovat jak s nimi, tak s jejich rodinami a měl by
opakovaně a pozorně zvážit, k jakým změnám za čas (terapie) došlo.
Ireverzibilní zásahy: Jakékoliv chirurgické zásahy by neměly být uskutečněny
před dosažením dospělosti nebo před dovršením alespoň dvouleté doby, po
kterou pacient žil v roli, s níž se identifikuje.
Hranice 18 let by měla být chápana jako kritérium zpi'Jsobilosti, a ne jako jediné
kritérium pro aktivní intervenci.
PŘÍLOHA 1 /
VI. Psychoterapie II dospělých
Důležitá poznámka. Mnoho dospělých s poruchou pohlavní identity považuje
za pohodlné a efektivní neabsolvovat všechny prvky třífázové terapie. Někteří
zvládají problém sami, jiným může psychoterapie pomoci v sebepoznání a v sebepřijetí.
Psychoterapie není nezbytným požadavkem pro třífázovou terapii. Ne
každý dospělý pacient potřebuje psychoterapii, aby přikročil k hormonální terapii, k životu ve vytoužené roli a k chirurgické změně pohlaví. Individuální
programy se liší v tom, za jak důležitou považují potřebu psychoterapie. Jestliže
ošetřující lékař na základě výsledků vstupního vyšetření doporučí psychoterapii,
pak by měl také specifikovat cíle léčby a stanovit frekvenci a délku trvání.
Neexistuje minimální požadovaný počet psychoterapeutických sezení před zahájením hormonální terapie, života v preferované roli a chirurgické změny pohlaví, a to z následujících tří důvodů: 1. pacienti se liší ve schopnosti dosáhnout
podobných cílů v určeném čase; 2. minimální počet sezení vede k tomu, že je
vykládán jako překážka, která odrazuje od jedinečné možnosti k osobnímu růstu;
3. ošetřující lékař může být důležitou podporou pro pacienta ve všech fázích
procesu změny pohlaví. Individuální programy mohou stanovit vhodná kritéria
k určitému minimálnímu počtu sezení nebo k tomu, kolik měsíců by měla psychoterapie trvat.
Ošetřující lékař, který vede počáteční vyšetření, nemusí být psychoterapeut.
Pokud členové gender týmu neprovádějí psychoterapii, měl by být psychoterapeut informován o tom, že zpráva o pacientově terapii může být vyžádána
předtím, než pacient postoupí do další fáze léčby.
Cíle psychoterapie. Psychoterapie často poskytuje informace o možnostech
řešení, které pacient dosud nevzal v úvahu. Zdůrazňuje potřebu dát si realistické
životní cíle pro práci a vztahy a snaží se definovat a zmírnit pacientovy konflikty,
které by mohly narušit stabilní životní styl.
Terapeutický vztah. Nastolení vztahu s pacientem založeného na důvěře je
prvním krokem k úspěšné práci odborníka na duševní zdraví. Odborník získává
důvěru především vhodným a neodsuzujícím prozkoumáním pacientova genderového problému během vstupního vyšetření. Ostatní problémy mohou být
projednány později, když pacient cítí, že lékař se o něj zajímá a má pochopení pro
jeho problém s pohlavní identitou. V ideálním případě pracuje lékař s pacientem v celé komplexnosti jeho osobnosti. Cílem léčby je pomoci pacientovi žít
145
pohodlně
v jeho pohlavní roli a vyrovnat se s ostatními problémy, které nesouvisejí s pohlavní identitou. Psychoterapeut se často pokouší pomoci s rozvíjením
pracovních schopností a možností nebo s vytvářením či udržováním podpůrných
vztahů. Odborníci by měli mít stále na zřeteli, že po dosažení počátečních cílů
je pravděpodobné, že zcela nezmizí všechny známky původního biologického
pohlaví ani životní zkušenost s předcházející pohlavní rolí a že žádná vzděláva
cí, psychoterapeutická, hormonální ani chirurgická terapie je nemůže navždy
vymazat.
Psychoterapeutické postupy. Psychoterapie je série interaktivních komunikací mezi terapeutem, erudovaným v otázkách lidského utrpení, a pacientem.
Obvykle se terapie skládá z pravidelných SOminutových terapeutických sezení.
Psychoterapeutická setkání iniciují vývojový proces. Umožňují pacientovi přij
mout svou minulost, porozumět svým současným problémům (a volbám, které je
provázejí) a pomáhají pacientovi identifikovat chování, které mu adaptaci ztěžuje.
Účelem psychoterapie není vyléčit poruchu pohlavní identity. Obvyklým cílem
psychoterapie je vytvořit dlouhodobě stabilní životní styl a realistickou šanci na
úspěch v oblasti osobních vztahů, práce, vzdělání a vyjadřování pohlavní role.
Utrpení působené poruchou pohlavní identity často zhoršuje problémy ve vztazích, práci a vzdělávání.
Terapeut si musí uvědomovat, že volba některé z možností je výhradním právem
pacienta. Pacient může během času experimentovat s různými alternativními
přístupy.
V ideálním případě je psychoterapie společnou snahou. Terapeut si musí být jist,
že pacient rozumí pojetí způsobilosti a připravenosti. Pacient a terapeut musí
spolupracovat na definování pacientových problémů a při posuzování pokroku,
jakého bylo při práci s nimi dosaženo. Spolupráce brání vzniku patových stavů
mezi terapeutem, který budí dojem, že zbytečně zdržuje doporučení (k operaci
či postupu k další fázi terapie), a pacientem, který může působit, že jeho nedů
věra je příliš hluboká na to, aby se svěřoval se svými pocity myšlenkami, zážitky
a vztahy.
Psychoterapie může být pro pacienta přínosem v kterékoliv fázi rozvoje jeho
pohlavní identity. To zahrnuje také období po operaci, kdy se pacient cítí v nové
roli pohodlně, ale stále pociťuje nedostatek skutečné spokojenosti a má málo
dovedností pro život v nové roli.
Možnosti adaptace. Aktivity a procesy popsané níže umožnily v různých kombinacích mnoha lidem najít více pohody v osobním životě. Tyto adaptace se
mohou vyvinout spontánně během psychoterapie. Nalezení nových způsobů
adaptace v pohlavní roli neznamená, že člověk nemůže později zvolit podstoupení hormonální terapie, život ve zvolené pohlavní roli a podstoupit chirurgickou
změnu pohlavních orgánů.
PŘÍLOHA 1 /
147
VII. Podmínky pro hormonální léčbu dospělých
Důvody
pro hormonální terapii. Léčba hormony opačného pohlaví hraje
roli v procesu změny pohlaví. Hormony jsou často léčebně nezbytné
pro život v novém pohlaví. Zvyšují kvalitu života a omezují přidružené psychické
potíže (komorbidity), kterým se často nevěnuje odborná péče. Po hormonální
léčbě se pacienti cítí a vypadají víc jako příslušníci preferovaného pohlaví.
důležitou
Aktivity:
Biologičtí
muži:
1. Cross-dressing: nenápadné oblečení, ale nošení dámského spodního prádla, unisex oblečení, dámské oblečení.
2. Tělesné modifikace: likvidace ochlupení pomocí elektrolýzy a voskové
depilace. Malé kosmetické chirurgické zákroky.
3. Zvýšená péče o vzhled, šatník, trénování hlasového projevu.
Biologické ženy:
1. Cross-dressing: nenápadné oblečení, pánské spodní prádlo, unisex obleče
ní, pánské oblečení.
2. Tělesné modifikace: bandážování prsou, nošení umělého knírku, posilování.
3. Vycpávání pánských slipů, nošení penilní protézy.
Obě pohlaví:
Vzdělávání v oblasti transgender fenoménu: v rámci svépomocných skupin,
internetová komunikace, studování standardů péče, relevantní laické a profesionální literatury a cross-dressing na veřejnosti; zapojení se do rekreačních
aktivit ve vytoužené roli; příležitostné žití ve vytoužené roli.
Procesy:
1. Přijetí vlastních homosexuálních nebo bisexuálních fantazií a orientace bez
závislosti na pohlavní roli či na usilování o její změnu.
2. Přijetí nutnosti udržet si stávající práci, postarat se o emocionální potřeby
dětí, ctít závazky vůči partnerovi, nezpůsobovat rodině utrpení, to vše má
vyšší prioritu než osobní přání žít permanentně ve vytoužené roli.
3. Integrace ženských a mužských aspektů ve všedním životě.
4. Identifikace mechanismů a situací vedoucích ke zvýšené touze po vyjadřování pohlavní identity opačné k biologickému pohlaví a předcházení
těmto situacím; například rozvinutí lepší sebeobrany, asertivity a profesních dovedností důležitých k pracovnímu postupu a vyřešení mezilidských
problémů, posílení partnerských, pracovních a přátelských vztahů.
Kritéria způsobilosti. Podávání hormonů má jistá rizika, proto by pro zahájení
hormonální léčby měla být splněna následující kritéria:
1. věk 18 let;
2. prokazatelná znalost veškerých účinků hormonů a uvědomění si jejich
sociálního přínosu i rizika.
Dále:
a) prokazatelná zkušenost s životem ve zvolené roli alespoň po dobu tří
měsíců před nasazením hormonů nebo
b) psychoterapie, jejíž délku (obyčejně minimálně tři měsíce) určí po
počátečním vyšetření ošetřující lékař.
Ve vybraných případech je akceptovatelné podávat hormony pacientům, kteří
nesplnili poslední kritérium - například k usnadnění poskytnutí terapie za užití
hormonů ověřené kvality jako alternativy k černému trhu nebo svévolnému
užívání hormonů.
Kritéria připravenosti
Existují tři kritéria.
1. U pacienta došlo k posílení pohlavní identity během Reallife testu (žití ve
zvolené pohlavní roli) nebo během psychoterapie.
2. Pacient učinil pokrok ve zvládání ostatních identifikovaných problémů, což
vedlo k zlepšení či udržení stabilního duševního zdraví (to znamená uspokojivá kontrola problémů, jako jsou sociopatie, zneužívání látek, psychóza
a sebevražedné sklony).
3. Pacient by měl užívat hormony zodpovědně.
Mohou být hormony podávány pacientům, kteří nechtějí operaci nebo
Reallife Experience (zkušenost se životem ve zvolené pohlavní roli)? Ano,
ale po stanovení diagnózy a po psychoterapii vedené kvalifikovaným odborníkem, za respektování minimálních standardů, které jsou uvedeny výše. Hormonální terapie může poskytnout značnou úlevu těm, kdož nechtějí žít v opačné
životní roli, než k jaké je před určuje jejich biologické pohlaví, nebo nechtějí
PŘÍLOHA 1
podstoupit chirurgický zákrok nebo tak učinit nemohou. U některých pacientů
samotná hormonální terapie poskytnout dostatečnou symptomatickou úlevu a odstranit touhu po životě ve zvolené roli nebo po operaci.
může
Hormonální terapie a lékařská péče pro uvězněné osoby. Osoby léčené
poruše pohlavní identity by měly pokračovat v léčbě dodržující tyto Standardy péče i po uvěznění. Například pacientům, kteří podstupují psychoterapii
a hormonální léčbu, by mělo být dovoleno pokračovat v této lékařsky nezbytné
léčbě, aby se zabránilo či aby byly omezeny: emocionální labilita, nežádoucí
návrat hormonálně vyvolaných tělesných projevů a pocitu beznaděje, což může
vést k depresi, smutku a sebevražedným sklonům.
Vězněné osoby, u nichž došlo k náhlému ukončení hormonální terapie, jsou
obzvlášť vystaveny riziku psychických symptomů a sebezraňujícího chování.
Měly by být také v průběhu hormonální léčby lékařsky sledované tak, jak je
popsáno ve standardech. Ubytování vězňů se změněnou pohlavní identitou by
jim mělo zajistit osobní bezpečnost a brát v potaz jejich postavení (pohlavní roli
během procesu změny).
kvůli
VIII. Účinky hormonální léčby u dospělých
Výrazné tělesné změny nemohou být patrné dříve než po dvou letech nepřetrži
té léčby. Dědičné limity a tkáňová odezva na hormony nemůže být překonána
zvyšováním dávek. Stupeň skutečně dosahovaných účinků se u různých pacientů liší.
Žádoucí účinky hormonů. Biologičtí muži léčení estrogeny mohou realisticky
očekávat, že léčba povede k: růstu prsou, redistribuci tělesného tuku blížící se
ženským dispozicím, k omezení vypadávání vlasů, ke zjemnění pokožky, ke
snížení síly a mohutnosti horní části trupu, ke snížení tělesného ochlupení,
plodnosti a velikosti varlat, erekce jsou méně časté a méně pevné. Většina těchto
změn je vratných, jen zvětšení prsou po přerušení léčby zcela nezmizí.
Biologické ženy léčené testosteronem mohou očekávat následné permanentní
změny: hlubší hlas, zvětšení klitorisu, mírnou atrofii prsů, zvýšené ochlupení těla
a tváře, plešatost mužského typu. Vratné změny zahrnují: zvýšenou mohutnost
horní části těla, zvýšení hmotnosti, větší sexuální aktivitu a vzrušivost, úbytek
tuku v oblasti stehen.
Možné negativní vedlejší účinky léčby. Pacienti se zdravotními problémy či
zvýšeným rizikem kardiovaskulárních chorob mohou s větší pravděpodobností
I 149
očekávat
vážné až fatální následky hormonální léčby. Například kouření, obezita,
pokročilý věk, srdeční choroba, vysoký tlak, poruchy ve srážlivosti krve, zhoubné
nádorové onemocnění a některé endokrinní poruchy zvyšují vedlejší účinky a rizika hormonální léčby. Proto je možné, že někteří pacienti nebudou schopni
snášet léčbu hormony opačného pohlaví. Avšak hormonální léčba s sebou nese
jak zdravotní přínosy, tak rizika. Poměr přínosu a rizika by měl být zvážen za
spolupráce pacienta a lékaře předepisujícího hormonální léčbu.
Vedlejší účinky u biologických mužů léčených estrogeny a progestiny mohou
zahrnovat zvýšenou tendenci ke srážení krve (žilní trombózu s rizikem plicní
embolie), rozvinutí benigního nádoru hypofýzy, neplodnost, zvýšení hmotnosti,
emocionální labilitu, choroby jater, tvorbu žlučových kamenů, spavost, vysoký
tlak a cukrovku.
Vedlejší účinky u biologických žen léčených testosteronem mohou zahrnovat
neplodnost, akné, emocionální labilitu, zvýšení pohlavní touhy, posun hladin
lipidů na mužskou úroveň, což zvyšuje riziko kardiovaskulárních chorob, a možný
vývoj benigních či maligních nádorů jater a poruchy funkcí jater.
Zodpovědnost lékaře předepisujícího hormony
Hormony má předepisovatlékař. Neměly by být podávány bez adekvátního psychologického a lékařského vyšetření, před a během léčby. Pacienti, kteří nerozumí požadavkům na připravenost a způsobilost k hormonální léčbě a nevědí
o Standardech péče, by o nich měli být informováni. Nepřipravenost pacienta je
důvodem k jeho odeslání k odbornému vedení specialistou na poruchy pohlavní
identity.
Lékař poskytující hormonální léčbu a monitoring nemusí být specialista endokrinolog, ale měl by se dobře orientovat v relevantních lékařských a psychologických
aspektech léčby osob s poruchou pohlavní identity. Po detailní anamnéze, lékař
ské prohlídce a laboratorních testech by měl lékař opět zvážit pozitivní a vedlejší
účinky hormonální léčby, včetně možných vážných následků ohrožujících život.
Pacient musí mít možnost uvědomit si rizika a přínosy hormonální léčby a souhlasit s lékařským sledováním léčby. Lékař mu musí zodpovědět jeho případné
otázky. Lékařský záznam musí obsahovat písemný informovaný souhlas pacienta
týkající se rizik a přínosů hormonální terapie.
Lékaři mají široké možnosti výběru hormonálních preparátů i způsobů jejich
aplikace. Možné volby zahrnují orální, injekční a transdermální způsob podávání
léku. Užití transdermálních estrogenových náplastí by mělo být vzato do úvahy
u biologických mužů starších 40 let a u těch, kteří mají poruchy srážlivosti krve
nebo měli v minulosti žilní trombózu. Transdermální testosteron je vhodný pro
biologické ženy, které nechtějí dostávat injekce. Základní lékařské sledování,
nenastanou-li jiné zdravotní potíže, by mělo zahrnovat: opakovaná lékařská vyšetření vztahující se k výsledkům a vedlejším účinkům léčby, měření životních
funkcí před a během léčby, vážení a laboratorní testy. Pacienti s poruchou
pohlavní identity, ať už léčení hormony či nikoliv, by měli být sledováni kvůli
nádorům v pánevní oblasti.
U jedinců, kterým jsou podávány estrogeny, by mělo minimální laboratorní
vyšetření zahrnovat: měření stálé hladiny volného testosteronu, glukózy, jaterní
testy, krevní obraz. Vyšetření by se měla opakovat po 6 a 12 měsících a poté
jednou za rok. Měření hladin prolaktinu by se mělo zopakovat vždy po roce, dvou
a třech letech. Pokud se během této doby neobjeví hyperprolaktinemie, nejsou
další měření nutná. Biologičtí muži léčení estrogeny by měli být sledováni na
výskyt rakoviny prsu a povzbuzováni k provádění rutinního samovyšetření. S při
bývajícím věkem by měli být sledováni kvůli rakovině prostaty.
kterým jsou podávány androgeny, by mělo minimální laboratorní
vyšetření zahrnovat jaterní testy a krevní obraz. Vyšetření by se měla provádět po
6 a 12 měsících a dále každý rok. Mělo by být zváženo každoroční vyšetření jater
pohmatem. Biologické ženy, které podstoupily mastektomii a mají rakovinu prsu
v rodinné anamnéze, by měly být monitorovány i na tuto nemoc.
Lékaři mohou svým pacientům vystavit dokument se stručným prohlášením, že
pacient je v lékařské péči, která zahrnuje léčbu hormony opačného pohlaví.
Během raných fází hormonální terapie by měli být pacienti informováni o tom,
že mají mít toto prohlášení neustále u sebe pro případ potíží s policií nebo úřady.
U
pacientů,
Redukce dávek hormonů po gonadektomii. Dávky estrogenu po orchiektomii mohou být sníženy o třetinu až polovinu. Snížení dávky testosteronu po
ovarektomii by mělo být zváženo s ohledem na nebezpečí osteoporózy. Celoživotní podpůrná léčba je obyčejně nutná u všech pacientů se změněnou pohlavní
identitou.
Nesprávné užívání (resp. zneužívání) hormonů. Někteří jednotlivci dostávají hormony bez předpisu od přátel a rodinných příslušníků, popř. je získávají
v lékárnách v zahraničí. Lékařsky nesledované užívání hormonů vystavuje osobu
většímu zdravotnímu riziku. Jsou také známy případy, kdy osoby léčené pod lékařským dozorem braly další dávky ilegálně získaných hormonů bez vědomí svého lékaře. Lékaři by měli z důvodu snížení úmrtnosti a zdravotních komplikací
PŘÍLOHA 1
I 151
pacienty nabádat k dodržování doporučených dávek. Lékaři postupují eticky,
jestliže se rozhodnou přerušit terapii pacientům, kteří se neřídí předepsaným
režimem léčby.
Ostatní možné přínosy hormonů. Hormonální léčba, pokud ji pacient snáší
bez problémů, by měla předcházet všem chirurgickým zákrokům na genitálu.
Spokojenost s účinky hormonů posiluje identitu osoby jakožto příslušníka preferovaného pohlaví a přispívá k odhodlání pokračovat v léčbě. Nespokojenost
s výsledky hormonální terapie může signalizovat nerozhodnost vzhledem k chirurgickým zásahům. U biologických mužů hormony samotné často vyvolají dostatečný růst prsů vylučující potřebu jejich chirurgického zvětšení. Někteří pacienti podstupující hormonální léčbu nežádají další chirurgické zákroky.
Užívání antiandrogenů a sekvenční terapie. Antiandrogeny mohou být použity jako přídavná léčba biologických mužů léčených estrogeny, i když nejsou
vždy nezbytné k dosažení feminizace. U některých pacientů mohou antiandrogeny značně potlačit tvorbu testosteronu. To umožní užívat nižší dávky estrogenu, který může mít vedlejší účinky.
Pro feminizaci není nutná sekvenční terapie. Pokusy imitovat menstruačnícyklus
předepisováním přerušované estrogenové terapie nebo nahrazování estrogenu
progesteronem během části měsíce nejsou k dosažení feminizace nutné.
Informovaný souhlas. Hormonální léčba má být podávána jen těm, kdož jsou
legálně schopni poskytnout informovaný souhlas. U neplnoletých pacientů je
třeba, aby informovaný souhlas obsahoval kromě jejich souhlasu také informovaný souhlas rodiče nebo zákonného zástupce.
Reprodukční možnosti. Informovaný souhlas znamená, že pacient ví o skuteč
nosti, že hormonální terapie omezuje plodnost a odnětí pohlavních orgánů znemožňuje možnost reprodukce. Jsou známy případy, kdy pacienti podstoupili
hormonální terapii a operativní přeměnu pohlaví a později litovali ztráty možnosti
zplodit a vychovávat vlastní genetické děti. Odborníci doporučující hormonální
terapii a lékaři předepisující takovou léčbu by měli probrat s pacientem před
zahájením hormonální terapie reprodukční možnosti. Biologičtí muži, zvláště pak
bezdětní, by měli být informováni o možnosti uchování spermatu v kryogenické
bance před započetím hormonální terapie. Biologické ženy nemají v současnosti
jiné dostupné volby pro uchování pohlavních buněk, nežje kryogenické uchování
oplodněnýchvajíček, avšak měly by být informovány o reprodukční problematice
včetně této možnosti. Jakmile budou dostupné další možnosti, měly by i tyto být
prezentovány.
152 /
PŘÍLOHA 1 /
TRANSSEXUALITA
IX. Zkušenost reálného života
Zkušenost reálného života (Real Life Experience, RLE). Tímto termínem je
označován proces, v jehož rámci člověk v každodenním životě přijímá novou
pohlavní roli a rozvíjí ji. RLE je nezbytným předstupněm před přechodem
k pohlavní roli, která odpovídá pacientově pohlavní sebeidentifikaci. Vzhledem
k tomu, že změna pohlavního vyjádření s sebou nese okamžité sociální a osobní
důsledky, mělo by zahájení této fáze předcházet zevrubné posouzení všech
aspektů, ať už se týkají vztahů v rodině, v zaměstnání nebo ekonomických či
sociálních dopadů. Všechny tyto sféry musejí odborníci se svými pacienty dopře
du pečlivě rozebrat, aby se předešlo případným negativním dopadům na pacienta,
protože zahájení RLE může mít zásadní vliv na pacientovo postavení v rodině,
zaměstnání, manželství a negativně se může odrazit i na možnosti jeho styku
s vlastními dětmi. S mnohými z těchto možností pacient dopředu vůbec nepočítá,
ale je nutné zdůraznit, že ne všechny změny jsou výhradně negativní.
Parametry RLE. Při úvahách o zahájení RLE by odborníci měli vzít v potaz
následující okolnosti:
• schopnost pacienta udržet si zaměstnání nebo alespoň částečný pracovní
úvazek;
• schopnost účastnit se vzdělávacího procesu;
• schopnost aktivní účasti na společenském životě;
• schopnost obstát alespoň v určité kombinaci bodů 1-3;
• schopnost dosáhnout legální změny jména, které by vyhovovalo pohlavní
sebeidentifikaci pacienta;
• doložit ještě z jiných zdrojů, než jsou lékařské záznamy, že pacient vystupuje
ve zvolené pohlavní roli;
RLE versus Real Life Test. Odborník může pacientovi doporučit zahájení
RLE, ale konečné rozhodnutí, zda, kdy nebo jak tak učiní, musí záležet na
pacientovi samém. Někteří zahájí RLE a po čase dojdou k názoru, že tento
donedávna vytoužený cíl není tím, co si ve skutečnosti představovali. Mnozí
odborníci často považují úspěšnost RLE za konečné potvrzení stanovené diagnózy - pokud pacient dosahuje v RLE pokroků, je "transsexuál ", pokud ne, "transsexuál není". Tento přístup však zaměňuje pacientovu schopnost adaptovat se
v nové sociální a pohlavní roli s tím, zda má opravdu poruchu pohlavní identity.
RLE pouze testuje pevnost rozhodnutí jedince, míru schopnosti žít ve zvolené
pohlavní roli, ale také přiměřenost nutné sociální, ekonomické a psychologické
pomoci. RLE proto pouze pomáhá jak pacientovi, tak i psychoterapeutovi, aby
posoudili, jakým směrem je nejlepší se dál ubírat. Před zahájením RLE ale musí
153
být diagnóza pevně stanovena, a to i navzdory tomu, že stále nemusí být zcela
uzavřená, ale otevřená pro nové zhodnocení. Úspěch v RLE tak pacientovi
dodává sebedůvěru, stejně tak psychoterapeutovi další argumenty pro pokračo
vání v léčbě.
Odstraňování vousů a dalšího nežádoucího ochlupení ti FtM pacientů.
Podáváním ženských hormonů se hustota vousů a ochlupení sama od sebe nijak
výrazně nesníží. Nejúspěšnější a nejbezpečnější metodou k odstranění VOUSll je
elektrolýza, zdlouhavý proces, který však biologickým mužům velmi usnadňuje
RLE. Kromě nepohodlí během samotného zákroku patří k negativním vedlejším
účinkům občasná hypo- nebo hyperpigmentace, svědění a folikulitida. K zahájení elektrolýzy není zapotřebí formálního lékařského souhlasu, pacient k ní
může přistoupit, kdykoli uzná za vhodné. Obvykle je lépe zahájit elektrolýzu
ještě před RLE, protože k úspěšnému odstranění vousů je zapotřebí nechat je
dorůst do určité délky. Většina pacientů stráví na elektrolýze přibližně dva roky.
Novou metodou odstraňovánívousů je použití laseru, ale zkušenosti s ním jsou
dosud velmi omezené.
X. Chirurgické zákroky
Operativní změna pohlaví je účinná a lékařsky doporučovaná v případech těžkých
poruch pohlavní identity. U osob s diagnostikovaným transsexualismem nebo
s jinou vážnou poruchou pohlavní identity se operativní zákrok spolu s podáváním hormonů a RLE ukazuje jako účinný postup. Takovýto léčebný postup předepsaný a doporučený kvalifikovaným odborníkem - je z lékařského hlediska
žádoucí a nevyhnutelný. Přeměna pohlavních orgánů v žádném případě není
nějakým pokusem, kosmetickou úpravou, součástí výzkumu nebo jinak nezodpovědným krokem. Je jasně stanovenou, velice účinnou a nejvhodnější léčbou
transsexualismu nebo jiných vážných poruch pohlavní identity.
Jak se vypořádat s etickými souvislostmi přeměny pohlaví. Mnoho lidí,
včetně některých lékařů, se z etických důvodů staví proti chirurgické přeměně
pohlaví. V běžné chirurgické praxi se patologické tkáně odstraňují s cílem obnovit poškozené funkce nebo se provádějí úpravy charakteristických fyzických rysů,
což má sloužit ke zlepšení pacientova osobního vzhledu. Ti, kteří protestují proti
chirurgickým zákrokům u osob s poruchou pohlavní identity, neberou tyto věci
vůbec v potaz. Je proto zapotřebí, aby odborníci začali za adekvátní považovat
i změny anatomicky normálních struktur. Aby správně určili, jak mohou transsexuálnímu pacientovi zmírnit psychické útrapy, musejí mu patřičně naslouchat
a pečlivě vnímat jeho vyprávění o dosavadním životě a dilematech.
154 /
PŘÍLOHA 1 /
TRANSSEXUALITA
Nesouhlas s prováděním chirurgických zákroků z etických důvodů typu "hlavně
neudělat nic, co by poškodilo fyzickou schránku" je třeba brát vážně a diskutovat
o něm, ale přitom je nutné přihlížet k tomu, aby se lékař od pacienta co nejvíc
dozvěděl o jeho psychických stresech a pocitech, průvodních jevech poruchy
pohlavní identity.
Odmítnout zákrok nebo možnost pohlavní přeměny případně hormonální léčby
na základě například jen seropozitivity krevního nálezu např. u HIV, hepatitidy
B, C a dalších chorob je neetické.
Vztah chirurga, lékaře předepisujícího hormony a ošetřujícího lékaře.
Chirurg není pouze jakýmsi řemeslníkem najatým k nějakému úkonu, ale je
součástí týmu odborníků, kteří se podílejí na dlouhodobém léčebném procesu.
Pacient bere operatéra často velmi pozitivně, ačkoli se na následné léčbě nebude
(v ideálním případě) příliš podílet. Vzhledem k zodpovědnosti, kterou chirurg
vůči pacientovi má, musí dokonale rozumět diagnóze, která vedla k rozhodnutí
o chirurgické přeměně pohlaví. Chirurgové by ostatně měli mít možnost hovořit
se svými pacienty i pro svou vlastní jistotu, že pacient bude po zákroku se vší
pravděpodobností spokojen.
V ideálním případě by měl chirurg úzce spolupracovat s ostatními odborníky,
kteří se po celou dobu podílejí na psychologické a lékařské péči o daného
pacienta. Tohoto cíle se dosáhne nejlépe v okamžiku, kdy je chirurg členem
interdisciplinárního týmu odborníků specializovaného na poruchy pohlavní identity, nicméně faktem zůstává, že takové týmy jsou zatím výjimkou.
Chirurg musí být navíc sám přesvědčený o tom, že lékaři, kteří hormony a zákrok
předepsali, jsou uznávanými a kvalifikovanými odborníky s dostatečnou praxí.
To lze často poznat už z dokumentace, kterou tito lékaři předloží. Pokud chirurg
pojme podezření, že dokumentace je neúplná nebo se jedná o falsum, měl by
o případu hovořit minimálně s jedním z lékařů, kteří zákrok doporučili, nebo si
ověřit autentičnost dokumentů.
Před každým chirurgickým zákrokem by měl operatér mít k dispozici příslušná
lékařská vyšetření, včetně vlivu hormonální léčby na játra a jiné orgány. Tato
vyšetření může
provést sám nebo je přenechat svým kolegům. Stav před operací
může komplikovat rekonstrukci genitálu, a proto by měl být chirurg i zkušeným
urologem. Lékařská zpráva by měla obsahovat také souhlas dobře informovaného
pacienta s každým chirurgickým krokem, který bude proveden.
155
XI. Operace poprsí
Zvětšování nebo úplné odstranění prsů jsou dnes už zcela běžné operace, které
z různých důvodů podstupuje značná část veřejnosti - počínaje kosmetickými
zákroky a léčbou rakoviny konče. Ačkoli jsou prsa důležitým druhotným pohlavním znakem, jejich přítomnost či velikost není zahrnuta v legislativních definicích určujících pohlaví a pohlavní identitu člověka, a nejsou důležitá ani pro
pohlavní reprodukci.
Postup u MtF pacientů se v tomto bodě od pacientů FtM liší. Pro FtM pacienty
je mastektomie obvykle prvním chirurgickým zákrokem, jehož smyslem je zlepšit vystupování pacienta na veřejnosti v mužské roli. Pro některé pacienty je to
zákrok jediný, protože žádné další už nepodstupují. Po odstranění prsní tkáně,
které vyžaduje více zásahů do pokožky, zůstanou pacientovi viditelné jizvy.
Pacient o tom musí být předem podrobně informován. FtM pacienti mohou tuto
operaci podstoupit zároveň se zahájením hormonální léčby.
U MtF pacientů může být prováděno zvětšování prsů až tehdy, kdy lékař po
osmnácti měsíčním podávání hormonů zkonstatuje, že zvětšení není dostatečné
pro pohodlnou adaptaci v nové pohlavní roli.
XII. Operace genitálu
Minimální kritéria pro různé operace genitálu vyžadovaná bez rozdílu pro biologické muže a ženy:
1. Zletilost podle zákonné normy v daném státě.
2. Obvykle alespoň dvanáct měsíců nepřetržitého užívání hormonů bez vedlejších účinků.
3. Nepřetržitá, minimálně dvanáct měsíců trvající RLE. Pokud se občas
pacient navrací k původní pohlavní roli, mělo by to být považováno za
ambivalentní a za nesplnění těchto kritérií.
4. Pravidelná psychoterapeutická sezení na přání psychoterapeuta, která jsou
závazná po celou dobu RLE.
5. Prokazatelné povědomí o nákladech, délce hospitalizace, možných komplikacích a pooperačních rehabilitačních postupech nutných u řady operativních zákroků.
6. Povědomí o možnostech a schopnostech různých chirurgů a jimi používaných operačních postupů.
156 I
TRANSSEXUALITA
Kritéria svědčící o připravenosti pacienta
1. Prokazatelný pokrok v přechodu do nové pohlavní role.
zaměstnání, pozitivní změny
v osobním životě směřující k duševní pohodě. Zahrnuje též uspokojivé
zvládnutí problémů typu sociopatie, nadužívání léků, psychóz, tendencí
k sebevraždě apod.
Z. Prokazatelný pokrok ve styku s rodinou, v
Lze chirurgický zákrok provést bez hormonální léčby a RLE? Dosáhnout
chirurgického zákroku bez splnění výše uvedených kritérií není možné. Operativní přeměna genitálu je součástí léčebného postupu u osob s poruchou pohlavní
identity a může být prováděna pouze po pečlivém předchozím zhodnocení.
Žádosti o operaci genitálu nemusí být vždy vyhověno.
SOC prosazuje individuální přístup ke každému pacientovi, ale to neznamená,
že by měla být ignorována obecná doporučení a standardy, které specifikují
podmínky a způsoby diagnostického hodnocení.
Pokud však daná osoba žije delší dobu přesvědčivě v roli opačného pohlaví
a psychoterapie prokáže její duševní zdraví, neexistuje žádný podstatný důvod,
proč by měla hormonální léčba předcházet operaci genitálu.
Podmínky pro provádění operace genitálu. Operace genitálu u osob s poruchou pohlavní identity není pouze jen jednou z možných variant léčby, pro kterou
se pacient může rozhodnout sám po domluvě s chirurgem. Operace genitálu
u osob s poruchou pohlavní identity ale mohou být prováděny pouze po komplexním zhodnocení kvalifikovaným odborníkem.
Operace může být provedena až na základě dokumentů, které potvrzují, že byla
provedena všechna požadovaná vyšetření a že pacient vyhovuje výše uvedeným
kritériím. Poté se pacient, chirurg a ošetřující lékař podílejí stejnou měrou na
zodpovědnosti za rozhodnutí provést na těle nevratné změny.
Co musejí splňovat chirurgové provádějící operace genitálu? Chirurg by
měl mít atestaci z oboru urologie, gynekologie, plastické chirurgie nebo všeobecného lékařství. Měl by projít specializovaným školením v oboru rekonstrukce
genitálu pod dohledem zkušeného odborníka. I zkušení lékaři by měli dbát o to,
aby se o své vědomosti dělili se svými mladšími kolegy a navíc by si měl každý
chirurg neustále udržovat přehled o vývoji v oboru.
V ideálním případě by měl chirurg ovládat více než jednu metodu rekonstrukce
genitálu, aby mohl s pacientem předem jednotlivé postupy konzultovat a byl
schopen rozhodnout se v individuálním případě pro vhodnější postup.
PŘÍLOHA 1
I 157
Pokud se chirurg těmito postupy nezabývá nebo má v tomto směru jen základní
znalosti, měl by o tom pacienta předem informovat a předat ho do péče zkušenějšímu kolegovi.
Operace genitálu u MtF pacientů. Tato chirurgická procedura může obsahovat
orchiektomii, penektomii, vaginoplastiku, klitorideoplastiku a labioplastiku.
Jmenované postupy si žádají zkušeného chirurga a nutná je i pooperační péče.
Tyto techniky zahrnují penilní kožní inverzi nebo rectosigmoidální vaginoplastiku. Hlavním cílem vaginoplastiky je dosažení sexuální citlivosti, stejně jako
vytvoření funkční vaginy přijatelného vzhledu.
Další operace u MtF pacientů. S cílem dosáhnout větší feminizace těla lze
provádět také thyreoidální chondroplastiku, dodání tuku do oblasti boků, plastiku nosu, redukci lícních kostí, facelifting a blepharoplastiku. Tyto zákroky si
nevyžadují doporučení odborného lékaře. U operací hlasivek existují reálné
obavy z možných rizik a než bude tento zákrok doporučen k širšímu použití, bude
zapotřebí získat více empirických dat. Pacient, který se však pro tuto operaci
rozhodne, by ji měl v každém případě podstoupit až po všech ostatních chirurgických zákrocích, aby předešel možným rizikům z anestezie a intubace.
Operace genitálu u FtM pacientů. Tato chirurgická procedura může obsahovat
hysterektomii, salpingooophorectomii, metaidoioplastiku, scrotoplastiku, urethroplastiku, nasazení protéz varlat a faloplastiku. Nynější metody pro faloplastiku
se liší a volba některé z nich může být ovlivněna anatomickými omezeními nebo
rozhodnutím chirurga. Pokud je cílem faloplastiky dosažení vzhledově dokonalého penisu schopného erekce, sexuální citlivosti a schopnosti koitu, musí být
pacient informován o tom, že se jedná o proces v několika fázích a s mnoha
technickými obtížemi, které si mohou vyžádat další chirurgické zákroky. I metoidioplastika, která je v teorii jednorázovým zákrokem k vytvoření mikropenisu,
si obvykle žádá více operací. Značný počet metod konstrukce falu napovídá tomu,
že zatím nebyl vytvořen ideální postup a v tomto směru bude zapotřebí ještě
značného technologického vývoje.
Další operace u FtM pacientů. K dalším zákrokům směřujícím k maskulinizaci těla patří například liposukce k redukci boků či stehen.
158 /
PŘÍLOHA 2 /
TRANSSEXUALITA
XIII. Pooperační sledování
V rámci získání údajů o psychologických dopadech terapie se doporučuje dlouhodobé sledování pacienta i po operativní změně pohlaví. Tento proces je
důležitý i z hlediska pacientova tělesného a duševního zdraví i pro pochopení
možností a hranic současné terapie.
K získání ideálního vzorku je zapotřebí dlouhodobě sledovat všechny pacienty
daného chirurga. Pacientům pocházejícím ze vzdálených míst by měl chirurg
zajistit možnost sledování u svého kolegy v místě pacientova bydliště.
Někteří pacienti se po operaci vyhýbají i lékařům předepisujícím hormony.
Neuvědomují si ale, že právě tito odborníci mohou s předstihem rozpoznat a
diagnostikovat různé zdravotní potíže a předejít tak různým komplikacím vyplývajícím z unikátní zkušenosti pacienta s hormonální terapií. Pacienti po operaci
by měli pravidelně absolvovat zdravotní prohlídky v souladu s doporučeními
odpovídajícími jejich věku. Sledovat pacienta by měl i ošetřující lékař, který s ním
strávil ze všech odborníků nejvíc času, aje proto nejvhodnější osobou, která může
pacientovi pomoci s případnými adaptačními problémy.
159
PŘÍLOHA 2
Informovaný souhlas pacienta (pacientky) s provedením operačních
pohlaví
zákroků směřujících k dokončení přeměny
Potvrzuji
vlastnoručním podpisem,
že souhlasím, aby byla provedena nezbytná
následné operativní úpravy, které povedou k úplnému a nevratnému
ukončení plodnosti a odstranění mých pohlavních žláz.
vyšetření a
Jsem si plně vědom toho, že:
• není jiného zdravotního důvodu pro provedení těchto zákroků než zjištěná
porucha pohlavní identity a mé přání podstoupit změnu pohlaví;
• přeměna pohlaví je provedením těchto zákroků nezvratný proces a nemohu
žádat o změnu pohlaví k původnímu;
• nevím o žádných právních překážkách, které by bránily přeměně pohlaví,
zejména že nežiji v manželství;
• se jedná o složitou operaci, která vždy představuje zdravotní zátěž pro organismus a která má zdravotní rizika související s podáním narkózy a ztrátou
krve;
• operační zákrok neumožní dokonale vytvořit pohlavní orgány pohlaví opačné
ho, může dojít ke zhoršení mého sexuálního prožívání a nelze zaručit, že nově
vytvořené orgány a tkáně budou plně splňovat anatomickou, funkční a estetickou normu;
• po provedení těchto operací musím trvale užívat předepsané hormonální léky
a být v pravidelném lékařském sledování.
V Praze dne
Pacient
.
Členové komise rozhodující o souhlasu s operačními výkony:
.
PŘÍLOHA 3 /
PŘÍLOHA 3
Informovaný souhlas pacienta (pacientky) se zahájením
hormonální léčby u poruch pohlavní identity
Potvrzuji vlastnoručním podpisem, že souhlasím, aby u mne byla zahájena nezbytná vyšetření a následná hormonální léčba, která povede k vytvoření těles
ných změn typických pro opačné pohlaví, s nímž se ztotožňuji.
Jsem si plně vědom toho, že:
• není jiného zdravotního důvodu pro zahájení této léčby než zjištěná porucha
pohlavní identity a mé přání podstoupit změnu pohlaví;
• hormonální léčba přispěje k vytvoření tělesných znaků typických pro druhé
pohlaví a že nebudu žádat o hormonální léčení, které by mělo navodit změnu
pohlaví k původnímu;
• nevím,o ž~dn?chvpráv~~~h pře~ážkách, které by bránily zahájení přeměny
pohlavI, zeJmena ze nezIJI v manzelství a nebyl jsem v posledních dvou letech
odsouzen pro úmyslný trestný čin;
• nebudu užívat jiné hormonální léky než předepsané ošetřujícím lékařem
a každého jiného lékaře budu informovat o své léčbě'
• ~e j~~ná ? s~ožito~ léčbu, jejíž efekt nemůže být dok~nalý a podléhá širokým
mdI~lduallllm vanacím, například nemůže dojít ke změnám kostry a antropometrIckých rozměrů, u mužů zcela nezmizí růst vousů a ochlupení a nezmění
se hloubka hlasu;
• výraznější změny působením hormonů lze očekávat pouze v prvních dvou
letech léčby, další podávání hormonů již zpravidla vede pouze ke stabilizaci
dosaženého stavu;
• hor~onál~í }éč?a představuje ;dravotní zátěž pro or~a~is.mus a vyžaduje
pravIdelne lekarske a laboratorlll kontroly, mohou se objevIt 1 změny psychického prožívání, například citová labilita, nárůst agresivity;
• vytvo~e.né tě!esné změ,n~ by měly přispět k trvalému životu v souladu s pohla~ll1 IdentItou, ktery Je podmínkou k provedení případných operačních
zmen.
V Praze dne
Pacient
.
Členové komise rozhodující o souhlasu s hormonální léčbou
161
.
Výpovědi
transsexuálních
klientů
Lucie-Martin, FtM
Bylo to někdy v průběhu školky, kdy jsem s konečnou platností zjistil, že se svět
na holky a kluky, kteří, když jsou velcí, jsou ženami a muži. A já, protože
chodím na holčičí záchodky, čůrám vsedě a musím ve školce nosit zástěrku a ne
trenky jako ostatní kluci, jsem tedy holčička. V té době jsem asi poprvé pocítil,
že není všechno v pořádku, že přece holčička nejsem a v zástěrce jsem se cítil
jako ve skafandru. Příliš jsem si s tím hlavu nelámal, kromě výše řečených rozdílů
mne nic netrápilo a když jsem přišel ze školky domů, převlékl jsem se do košile
a kalhot s kšandami. Když jsem se tím přece jenom zabýval, došel jsem k názoru
že jsem ještě malý a že až vyrostu, určitě se to vyřeší (spoléhal jsem, že z Větší
části samo)...
dělí
Tomáš-Monika, MtF
Myslím, že už v období 4-8 let se u mne vyskytovalo femininní chování které
ale moji rodiče vytrvale potlačovali. Chtěla jsem mít dlouhé vlásky, lakovan'é dívčí
sandálky, být princeznou, hrát si s panenkami a vozit je v kočárku. V devíti letech
jsem si poprvé uvědomila svou touhu po změně pohlaví. V televizi jsem viděla
film, ve kterém vyhledavačitalentů změnili ušmudlanou servírku v krásnou ženu.
Tehdy jsem pochopila, že stejnou proměnou bych ráda prošla i já. Když jsem se
ale.se svými pocity bezprostředně obrátila na otce, pochopila jsem z jeho reakce,
že Je mé přání cosi strašně špatného, cosi, co už nikdy nesmím vyslovit. A když
to přesto udělám, už mne nikdy nikdo nebude mít rád. Poněvadž jsem tehdy ještě
trochu koketovala s náboženskou vírou, zkoušela jsem se modlit, aby ze mne Bůh
udělal ženu. Taky jsem pro všechny případy zkoušela různá zaříkávadla. Sice
jsem moc nevěřila v úspěch, ale stejně jsem si říkala, co kdyby...
Jitka-Daniel, FtM
První školní den jsem byl nucen obléci si nenáviděné dívčí šatičky. Představa, že
takto "vyhastrošen" půjdu ven, mezi lidi, že mne uvidí kamarádi, se kterými jsem
ještě nedávno hrál fotbal, mi připadala nesnesitelně krutá. Silný pocit trapnosti,
162 /
PŘÍLOHA 3 /
TRANSSEXUALITA
který jsem ten den prožíval, se podobal spíše snu než realitě. Nevzpomínám si,
že by mne matka ještě někdy potom nutila do šatů. Nejspíš rezignovala a nebo
i ona cítila ze mne něco nepatřičného, stěží postižitelného, co dávalo mému
vzhledu tragikomičnost...
V jedenácti letech jsem nastoupil na druhý stupeň školy. V té době jsem se stal
vážnějším a zamlklejším než většina vrstevníků. Budoucnost jsem neplánoval.
Stále ještě jsem měl partu kluků, hráli jsme fotbal a hokej. Jednoho dne jsem se
však podezíravě zadíval na své tělo a zjistil, že už není tak rovné. Hrudník už jsem
neměl tak plochý. Při pohledu na své měnící se tělo jsem pokaždé zažíval pocit
samotě jsem si tehdy odbýval svou první velkou prohru, byl jsem
hanby.
zdrcen, jako by mne potkalo to největší neštěstí a tragédie. Teď už se stěží dalo
věřit, že se osud nenaplní stejně neúprosně i v tom ostatním. Další pohroma menstruace na sebe nedala dlouho čekat. Mé skutečné já se začalo pomalu
stahovat do ústranÍ. Dříve tak sebevědomé a nebojácné já, které určovalo tón
v dětských letech, se začalo pomalu vytrácet...
°
Petr-Petra, MtF
Mé představy nikam nezapadaly. Připadala jsem si tím největším úchylem na
světě, když se mi v hlavě honily představy sebe jako ženy. Často jsem sama sebe
přesvědčovala,že je to všechno proto, že jsem ještě neměla žádnou dívku. Zkusila
jsem se dvakrát seznámit na inzerát, ale rande bylo pro mne utrpením. Snažila
jsem se v sobě všemožně potlačit touhu být ženou a abych se stala opravdovým
chlapem, začala jsem dělat bojová uměnÍ. Představy ale byly stále častější, vybavovaly se mi věci jako těhotenství, porod, péče o dítě. Byla jsem tehdy psychicky
značně rozhozená. Po čase jsem se odhodlala říci o svém problému rodičům. Jejich
postoje byly odmítavé, táta mámě vyčetl, že ze mne vychovala zženštilého kluka.
Pro brečela jsem tehdy mnoho nocí a zhoršení psychického stavu se projevilo i
zvýšením počtu astmatických záchvatů. Když jsem se po jednom z nich probrala
na jednotce ARO, řekli mi, že jsem v bezvědomí mluvila jako žena. V dalším
období mne máma přemlouvala, abych si ještě vše rozmyslela. Když jsem viděla,
že pláče, vyčítala jsem si to a slíbila, že to zkusím. Dlouho jsem to nevydržela.
Měla jsem pak možnost prožít jeden den jako žena a definitivně jsem se rozhodla.
Chtěla bych usilovat o změnu pohlaví. Tentokrát se odradit nenechám...
163
Jolana-Martin, FtM
Na vysoké škole jsem se zamiloval do ženy. Říkala, že je bisexuální a myslel jsem
si, že jsem na tom taky tak. Pak se mi pomalu začaly vracet vzpomínky na dětství
a já začal tušit, že jsem někým úplně jiným. Když jsem se setkal s transsexuálním
člověkem a poslouchal, co mi vypráví, tak mi to všechno došlo. Najednou dostaly
smysl i dříve iracionální výroky typu "kdybych se malovala, CÍtila bych se jako
teplouš". Vracel se mi sen z dětství, který mne děsil. Byl jsem celkem hezká žena,
zabil se a narodil se znovu jako kluk - tlustý, krátkozraký a věčně nespokojený.
Když jsem se nakonec rozhodl, ulevilo se mi...
Lenka-Honza, FtM
Už jako malé dítě jsem si hrál raději s chlapci. Nelákaly mne panenky, v sedmi
letech jsem začal hrát fotbal za žáky, za dorost už jsem jako holka nemohl, tak
jsem odešel hrát dívčí fotbal do Prahy. Už jako malého si mne pletli s klukem,
byl jsem rád, ale pak, když mi začala růst prsa, už to nešlo. V šestnácti přišel vztah
s klukem, líbil se mi, ale spíš jsem si představoval, že bych mohl vypadat jako on.
Nebylo to příjemné. Chtěl jsem se ženit, a ne vdávat. Nechtěl jsem mít děti jako
máma, ale líbilo by se mi, když by mi říkaly tati. Chtěl jsem si s ním vyměnit role
- to já chtěl nosit kytky a být on. Pak jsem potkal partnerku. Začali jsme spolu
chodit a postupně i žít. Vždycky mne brala jako kluka. Naše okolí nás bere jako
lesby, oni nevědí, jaký je to pocit stydět se za své tělo, nemoci se jít v létě
vykoupat ani zatancovat si se svojí holkou. Dlouho trvalo, než jsem se rozhodl
něco udělat. Myslel jsem, že je to i otázka peněz. Ale nejde donekonečnana něco
čekat. Zbývá to nejtěžší - říci to rodičům, ale myslím, že to pochopí a snad i rádi
by se dočkali vnoučat...
Mirek-Dana, MtF
Prazačátkem je samozřejmě dětstvÍ.
V osmi jsem si to instinktivně namířil (ač
nerada, musím zde použít ten proklatý mužský rod) k máminým šperkům a skříni
plné šatů. Netušil jsem proč, ale tyto věci mne jaksi přirozeně přitahovaly. Vracel
jsem se k nim se stejným pocitem, který nutí žíznivého se napít. Toho pocitu už
jsem se nezbavil a později se stal spolu s dalšími nepochopitelně zženštilými
projevy mého já zdrojem všech možných frustrací. Fakt byl, že celé další dospívání se stalo bojem o to, jak zůstat zařazený a jak se konečně stát normálním
(klukem). Neuvědomoval jsem si, že jsem herec, který se narodil s kostýmem,
164 /
PŘÍLOHA 3 /
TRANSSEXUALITA
který nelze svléknout. Být nucen hrát divadelní roli a nevědět, že je to jen divadelní role mužského pohlaví, jaké následky, zmatky a posuny to vyvolá v poloslepé duši, to se nedá vylíčit. Takhle nějak musí vypadat peklo, jestli existuje.
Spojovat své problémy s poruchou pohlavní identity mne nenapadlo. Jen postupně přicházel čas, kdy jsem dospěl po řadě nepublikovatelných peripetií k pře
svědčení, že šťastný mohu být jen tehdy, když budu moci alespoň v soukromí,
po večerech žít jako žena. Dlouho jsem pochyboval, jestli to není jen nějaký útěk
před sebou samým. Vnímal jsem sám sebe jako velmi nevyrovnaného člověka,
plného dogmat, neustále se snažícího něco předstírat. Otupělý a přivyklý trvalému neklidu jsem si zvykl na myšlenku, že to tak bude pořád. Dnes jsem schopna
vnímat svůj život natolik komplexně a ve vazbách, že vzpomínky na tehdejší
nemohoucnost mi vhánějí slzy do očí...
člověka o tom, že necítí to, co cítí. Lékaři snad měli představu, že si můžete ráno
před zrcadlem říci pětkrát za sebou - jsem krásná slečna - a stane se to. Omyl.
Zkoušel jsem to, upřímně jsem lékařům věřil, snažil se přizpůsobit a výsledekbřitká parodie. Dlouho jsem věřil, že až budu dospělý, vše se změní. Bylo to stejné
- cítil jsem se opuštěný a sám. Po všech těch letech snahy o přizpůsobení jsem
ztracený, už i sám sobě cizí, nepochopitelný, dokonale zmatený a dokonale
nešťastný. Změna pohlaví pro mne logicky znamená spasení a zázrak, normální
život, vrcholné štěstí. Dnes, po operacích, jsem spokojený sám se sebou, vím, kdo
jsem a kam patřím, a zdá se, že to vědí i všichni kolem. Jsem integrovaný do
společnosti, jsem ženatý a šťastný. Konečně ...
MtF
Pavla-Pavel, FtM
Je to holčička, ozvalo se kdesi v porodnici. A tím to všechno začalo. Celá moje
mizérie. Brzy jsem začal poznávat, že není něco v pořádku. Asi v deseti letech
jsem dospěl k nezvratnému přesvědčení, že jsem kluk. Otec je starší než matka.
Vadí mi to. Nikdy si se mnou nehrál. Často jsem se s rodiči hádal. Hlavně s otcem,
je úplně jiný než já. Vlastně celá rodina je jiná - připadám si jako mimozemšťan.
Rodiče nesnášejí všechno, co se odlišuje od průměru. Toho jejich průměru. Ten
seriál je dobrý, jenom mne tam štve ten buzerant, řekla matka při sledování
Melrose Place. Otec nejen že nenávidí transsexuály, ale dokonce nadává i na
všechny, jejichž kůže je jiná než bílá. Většinou jim nadává do negrů. Víc než cokoli
jiného jsem věděl jistě to, že rodičům se svěřit nemůžu ...
Simona-Standa, FtM
Můj život před změnou pohlaví bych popsal jako vleklý, černý a opuštěný. To,
že jsem si přál být klukem, jsem považoval za jeden z těch infantilních snů jako
být pirátem nebo slavnou hvězdou. Když pominu ty starosti, které člověk může
v dospělosti svobodně odbourat, jako povinnost nosit sukně}i náušnice, zůstává
ještě řada hlubších problémů, přetrvávajících a zásadních. Clověk je sám, nerozumí, co se po něm chce, do čeho je násilně manipulován. Lidé nerozumějí
jemu, cítí zmatek a chtějí buď utéci, nebo pomoci. Pomoc v dřívější době vypadala tak, že nenormální jedinec byl poslán na léčení s podezřením na schizofrenii,
homosexualitu nebo poruchy chování. Léčba se pak omezovala výhradně na
izolaci, užívání léků "oblbováků ", snahu převychovat,přesvědčit transsexuálního
165
V nitru vím, hledám
tolik cizí připadá mi objetí,
v lůnu matky zrozen jest,
jsem člověk jako Ty,
smrtelný a maličký,
však bojím se mluvit,
doznat pravdu... už ani nevím, kde končí skutečnost
a kde začíná lež,
jíž oklamat sám sebe snažím se už tolik let
teď křičím beze slov, bez hlasu
... propadám se ... není tu ...
A v zaťatých pěstích cítím tu úzkost...
tu zarytou touhu jít dál,
míjet a nacházet, v dešti hrát si s kapkami,
v duze kreslit obrazy,
zabít ten strach... zabít a pohřbít tu ztracenost
procitnout
v ranní rose a cítit zas měkkost rtů
ve snu políbených...
... nebát se zas snít
o dětských kouzlech.
166 /
TRANSSEXUALITA
PŘÍLOHA 4
Kontakty:
MUDr. Hanka Fifková, Lannova 2, Praha 1, 24802328, [email protected]
[8J MUDr. Ivo Procházka, CSc., Karlovo nám. 32, Praha 2, 02/24966379,
[email protected]
[8J Doc. PhDr. Petr Weiss, PhD., Karlovo nám. 32, Praha 2,24966568
[8J MUDr. Vladimír Weiss, U nemocnice 1, Praha 2, 02/24962919,
[email protected]
[8J Doc. MUDr. Ladislav Jarolím, PhD., V úvalu 84, Praha 5,02/24434864,
ladislav. [email protected]
[8J Doc. MUDr. Jiří Veselý, CSc., Berkova 34, Brno, 05/41582111,
[email protected]
[8J MUDr. Pavlína Marešová, Budínova 2, Praha 8, 02/66081111
[8J MUDr. Petr Ondrejka, Budínova 2, Praha 8, 02/66081111
[8J PhDr. Zdeněk Rieger, Chelčického 39, Praha 3,02/6976768,
[8J Mgr. Marcela Linková, Jilská 1, Praha 1, 02/24219620, [email protected]
!Sl ThDr. Jiří Skoblík, Thákurova 3, Praha 6, [email protected]
!Sl JUDr. Vlasta Raichlová, Jižní 268, Stráž pod Ralskem, 0425/409171
!Sl Mgr. Bohumil Baštecký, fara ČCE, Husova 6, Hodonín, 0628/353332
[8J Mgr. Jiří Štorek, U školské zahrady 1, Praha 8,02/6889771, [email protected]
[8J
[8J
[8J
[8J
Sexuologie, Lannova 2, Praha 1, 02/24802328
Sexuologický ústav 1. LF a VFN, Karlovo nám. 32, Praha 2,02/24966610,
[email protected]
Sexuologické oddělení FN, Jihlavská 20, Brno-Bohunice, 05/43191111
Krizová centra:
!Sl
!Sl
!Sl
[8J
[8J
CKI Bohnice, Ústavní 91, Praha 8, 02/24016666, [email protected]
RIAPS, Chelčického 39, Praha 3, 02/6976768, [email protected]
SOS centrum diakonie, Belgická 22, Praha 2, 02/22521912, 0728/047416
[8J
ISBN 80-247-0181-2
184 strany
295 Kč, 417 Sk
Publikace přináší nejnovější poznatky z oboru soudní psychiatrie
a psy.ch~logie včetně legislativních změn. Seznamuje s novou
psychiatrickou nomenklaturou a s řadou zajímavých kazuistických
sdě~en~. Určena je především psychiatrům, psychologům, právníkům
a vysetrovatelům.
Sexuologická společnost (předseda doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.), Karlovo
nám. 32, Praha 2, 02/24966610, [email protected]
Svaz pacientů, Sokolská 32, Praha 2, 02/24266666, [email protected]
Webové stránky:
[8J
SOUDNí PSYCHIATRIE
A PSYCHOLOGIE
Pavel Pavlovský
a kolektiv
www.transgender.cz
www.transforum.czhttp:Uweb.telecom.cz/ivaw/
Publika~e z nakla~atels~í GRADA Publishing si můžete zakoupit u svého knihkupce
nebo objednat v Zakazmckém servisu nakladatelství GRADA Publishing U Průhonu 22
Praha?, tel.: 02/20386511, fax: 02/20386400,
"
e-mail: [email protected], www.grada.cz
94a/02
PSYCHIATRIE
UtEBNICE PRO
STUDIUM A PRAXI
Ewa/d Rahn,
Ange/a Mahnkopf
ISBN 80-7169-964-0
468 stran
690
Kč,
975 Sk
Moderní a přehledně koncipovaná učebnice nabízí ucelený pohled na
všechny aspekty současné psychiatrie. Citlivě přihlíží k subjektivním
prožitkům nemocných a vyzdvihuje možnosti psychoterapeutického
přístupu k postiženému a rovněž i jeho rodině. Kniha se tak stává
podrobným návodem k profesionálnímu a tvořivému kontaktu
s postiženým. Je doporučována jako odborný text ve státech EU. Český
překlad recenzovali prof. MUDr. Eva Češková, CSc a prof. PhDr.
Stanislav Kratochvíl, DrSc.
Publikace z nakladatelství GRADA Publishing si můžete zakoupit u svého knihkupce
nebo objednat v Zákaznickém servisu nakladatelství GRADA Publishing, U Průhonu 22,
Praha 7, tel.: 02120386511, fax: 02/20386400,
e-mail: [email protected], www.grada.cz
94b/02

10 ROZDÍLY MEZI TRANSSEXUÁLY FtMAMtF

Transkript

Podobné dokumenty

transsexualita

ve formátu pdf - Liga otevřených mužů

transsexualismu male to female

Městské KINO Jablonec nad Jizerou PROGRAM NA KVĚTEN 2011

Guidelines EAU pro karcinom penisu

Dokaž, že jsi muž. Transsexualita FtM

Lásky čas... - Studenti pro studenty

Endoskopická histologizace diminutivních polypů tračníku. Jsme

58 g/m2 ISO 536 0,0635 mm ISO 534 64 g/m2 ISO

Gender identity_policy paper_PROUD

Test COGIATI Test COGIATI

transsexualita

Homofobie, heterosexismus, diskriminace sexuálních minorit? Olga

Vodní cesty a plavba 2/2009 - Dunaj-Odra-Labe

Transsexuální lidé a pohled na jejich minoritu

Zhodnoceni výsledků chirurgické a konzervativní hlasové terapie u

Péťa jde plavat!

trans 14 Soubor

Pohybový senzor

zde

Zpráva o implementaci LGBT doporučení Rady Evropy