Onemocnění jater u kočky

Strana 1 ze 5
Info 2/2014
Onemocnění jater u koček
Vzhledem k tomu, že se játra podílí na
mnoha tělesných funkcích, projevují se
jejich onemocnění různými klinickými
příznaky a laboratorními odchylkami.
KLINICKÉ PŘÍZNAKY
Časné klinické příznaky jsou většinou
nespecifické jako např. změna chuti k jídlu,
úbytek hmotnosti, polyurie, polydipsie,
občasné zvracení, průjem nebo letargie.
Vzhledem k velké rezervní kapacitě jater se s
typickými příznaky jako je žloutenka,
hepatální
encefalopatie,
ascites
nebo
krvácení setkáváme až v pozdních stádiích
onemocnění. Tyto příznaky se vyskytují v
důsledku narušení normálních hepatálních
funkcí.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA
I přesto, že jsou klinické příznaky
nespecifické, můžeme nalézat změněné
biochemické parametry již při rutinních
krevních vyšetřeních. Je velmi důležité
rozlišovat mezi aktivitou enzymů a funkční
diagnostikou. Zvýšená hladina jaterních
enzymů doprovází buď poškození hepatocytů
(ALT, AST, GLDH) nebo indukci enzymů
cholestázou (ALP, GGT) či podáním
některých léků. Zvýšená hladina jaterních
enzymů nám neposkytuje přesnou informaci
o míře jaterního poškození nebo funkci jater.
Při funkčních zkouškách jater je měřena
koncentrace látek, které jsou v játrech
syntetizovány,
metabolizovány
nebo
vylučovány žlučovými cestami (bilirubin,
žlučové kyseliny, albumin, glukóza, urea,
koagulační faktory).
VÝZNAM JATERNÍCH ENZYMŮ U KOČEK
ALT (alaninaminotransferáza) je enzym velmi
specifický pro játra. Zvýšení aktivity se může
objevit při jakémkoli typu hepatálního
poškození, ale také v průběhu některých
extrahepatálních procesů. Po akutním
jaterním poškození stoupá hladina tohoto
enzymu až stonásobně a po odeznění
poškození klesá během 1-3 týdnů opět do
referenčního rozmezí.
AST (aspartátaminotransferáza) je pro játra
méně specifická než ALT, protože vykazuje
vysokou aktivitu i v kosterních svalech a
erytrocytech. K jejímu zvýšení tudíž může
vést nejen jaterní onemocnění ale i
muskulární poškození nebo hemolýza. V
případě akutního jaterního poškození stoupá
pomaleji a s menší intenzitou než ALT.
Vzhledem k tomu, že má kratší poločas
rozpadu (u koček asi 77 minut), po odeznění
jaterního poškození opět rychle klesá.
Dlouhodobé zvýšení AST je nepříznivým
prognostickým faktorem.
GLDH (glutamátdehydrogenáza) je přítomna
v mitochondriích hepatocytů, které se
vyskytují ve velmi hojném počtu zejména v
periportálních oblastech. Tyto perivenózní
oblasti jater jsou jako první poškozovány
metabolicko-toxickými a hypoxickými inzulty
stejně
jako
cholestatickými
procesy.
Selektivně zvýšená aktivita GLDH v séru
může být známkou jaterního přetěžování.
LABOKLIN • LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
Steubenstraße 4 • 97688 Bad Kissingen • +420 730 105 024 • E-Mail: [email protected] • www.laboklin.cz
Strana 2 ze 5
EXTRAHEPATÁLNÍ PŘÍČINY ZVÝŠENÍ
JATERNÍCH ENZYMŮ
Indukované léky
Phenobarbital
(ALP, ALT)
Kortikosteroidy
(u psa)
Endokrinopatie
Hypothyreóza
(ALT, ALP)
Diabetes
mellitus (ALP)
Hypoxie/hypotenze (ALT,
AST, GLDH)
Srdeční
insuficience
Akutní anémie
Šok
Sepse
Svalové poškození (AST)
Procesy kostní přeměny
(ALP)
Růst
Osteosarkom
Osteomyelitis
Hojení fraktur
Příjem kolostra (ALP, GGT)
Březost (ALP)
Onemocnění GIT (ALP, ALT)
IBD
Pankreatitis
Zvýšení ALP (alkalické fosfatázy) by mělo být
interpretováno u koček rozdílně než u psů.
Kočky mají méně hepatocelulárního ALP a ta
má velmi krátký poločas rozpadu. Proto je
nutné zabývat se i minimálním zvýšením
hladin ALP a pokusit se objasnit jeho příčinu.
Kromě extrahepatálních příčin dochází ke
zvýšení ALP zejména vlivem jaterní lipidózy a
obstrukce žlučových cest. Kočky s jaterní
lipidózou obvykle vykazují markantnější
zvýšení ALP ve srovnání s GGT.
GGT (dříve GMT, gamaglutamyltransferáza)
je stejně jako ALP enzym vázaný na buněčné
membrány, vyskytuje se v mnoha orgánech.
Nejvyšší aktivitu vykazuje v pankreatu a v
ledvinách. Renální GGT je však vylučována
do moči a pankretatická GGT do duodena,
tudíž mají na zvýšení krevní hladiny GGT
největší podíl játra (výjimkou je zvýšení
hladiny u koťat po požití kolostra). GGT je u
koček citlivým parametrem cholestáze.
FUNKČNÍ UKAZATELÉ
Ačkoli je albumin syntetizován pouze v
játrech, závisí jeho hladina na mnoha dalších
faktorech,
čímž
se
stává
poněkud
nespecifickým jaterním ukazatelem. Mezi
extrahepatální příčiny hypoalbuminémie patří
např. exsudativní enteropatie, proteinurie,
exsudativní kožní léze, podvýživa a
sekvestrace do třetího prostoru (např.
ascites).
Velká část koagulačních faktorů je
syntetizována v játrech a závažná akutní i
chronická onemocnění jater vedou k
poruchám
koagulace.
Prodloužený
protrombinový
a
aktivovaný
parciální
tromboplastinový
čas
jsou
důležitými
ukazateli před plánovanou biopsií jater.
Močovina je v játrech syntetizována z
amoniaku v ornitinovém cyklu. Těžké toxické
poškození jater nebo portosystémové zkraty
vedou ke snížení hladiny močoviny a zvýšení
hladiny amoniaku.
Játra mají velkou rezervní kapacitu, díky
které jsou schopna udržet dostatečnou
LABOKLIN • LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
Steubenstraße 4 • 97688 Bad Kissingen • +420 730 105 024 • E-Mail: [email protected] • www.laboklin.cz
Strana 3 ze 5
hladinu glykémie. V konečných fázích
chronických hepatitid či selhání jater v
důsledku portosystémových zkratů se již
můžeme setkat s hypoglykémií.
Koncentrace bilirubinu v séru poskytuje
informace o vstupu bilirubinu do hepatocytů,
jeho konjugaci a vyloučení do žluči. Tento
parametr však není specifický, protože odráží
i extrahepatální příčiny ikteru jako je
hemolytická anémie nebo extrahepatální
cholestáze.
Různé formy ikteru mohou být odlišeny
společnou interpretací laboratorních nálezů a
výsledků dalších např.
zobrazovacích
diagnostických metod. U každého pacienta
by měl být současně hodnocen krevní obraz,
aby bylo možné vyloučit hemolýzu.
Žlučové kyseliny jsou syntetizovány v
mitochondriích hepatocytů a následně jsou z
většiny konjugovány s taurinem. Vlivem
konjugace jsou ve střevě žlučové kyseliny v
ionizované
formě
a
nemohou
být
vstřebávány. Teprve po emulgaci tuků jsou
schopny se navázat na specifické receptory v
ileu a projít portální žilou zpět do jater.
Žlučové kyseliny tvoří 10-20 % žluči ve
žlučovém měchýři, jsou neustále vylučovány
do duodena a jsou stanovovány jako
preprandiální hladina žlučových kyselin. U
zdravých zvířat dojde po příjmu potravy ke
zvýšenému vyloučení žlučových kyselin do
střeva, odkud jsou vstřebány a portální krví
se opět vracejí do jater (enterohepatální
cyklus), tím dochází pouze k nepatrnému
zvýšení sérových hladin (postprandiální
hladina). Velké množství žlučových kyselin
překračuje absorpční schopnost hepatocytů a
vede ke zvýšení sérových hladin.
Největší diagnostický přínos má měření obou
dvou hodnot: preprandiálních (po 12
hodinové hladovce) a postprandiálních (2
hodiny po nakrmení). Specifita jednotlivých
měření je velmi vysoká. Zvýšená hladina
žlučových kyselin hovoří o dysfunkci jater
(nebo specifických cévních anomáliích) ještě
před rozvojem ikteru.
HEMATOLOGICKÉ ZMĚNY
Anémie je běžným nálezem doprovázejícím
onemocnění jater. V případě krevních ztrát
(koagulopatie, gastrointestinální vředy) je
regenerativní. Vzhledem k neefektivnímu
využití zásob železa je však častěji
neregenerativní. Zánětlivá onemocnění jater
mohou být doprovázena leukocytózou.
VYŠETŘENÍ MOČI
Snížená specifická hmotnost moči může být
způsobena polyurií a polydipsií. V moči
zdravých koček nebývá detekován bilirubin.
Proto, pokud pozorujeme bilirubinurii, jedná
se o významný nález a měli bychom se jím
dále zabývat. Amoniumurátové krystaly v
močovém sedimentu jsou detekovatelné u 15
% koček s portosystémovým zkratem nebo
závažnou jaterní dysfunkcí.
BIOPSIE
Klinické vyšetření, laboratorní a zobrazovací
diagnostické metody nám poskytují pouze
obecné informace o probíhající hepatopatii.
Definitivní diagnózu je možno určit až pomocí
bioptického odběru vzorků. Pro získání
tkáňových vzorků je několik různých metod
odběru. Nejjednoduššími metodami je
tenkojehelná nebo tru-cut biopsie. Odběry
mohou být prováděny naslepo, pod
ultrasonografickou kontrolou a tru-cut odběr
je možné provést také laparoskopicky.
Tenkojehelná biopsie má mnoho výhod jako
jsou minimální materiální náklady a ojedinělý
výskyt komplikací. Studie však ukazují, že
pouze u 30 % pacientů se cytologické a
histopatologické diagnózy zcela shodují.
LABOKLIN • LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
Steubenstraße 4 • 97688 Bad Kissingen • +420 730 105 024 • E-Mail: [email protected] • www.laboklin.cz
Strana 4 ze 5
NEJČASTĚJŠÍ JATERNÍ ONEMOCNĚNÍ U
KOČEK
JATERNÍ LIPIDÓZA
Felinní jaterní lipidóza je běžná a potenciálně
smrtelná choroba. Obézní kočky mají
predispozici k ukládání tuku v játrech. V 5 %
případů je lipidóza idiopatická, většinou se
však pojí k některému z onemocnění
doprovázenému vysokou úrovní katabolismu.
Přísun mastných kyselin z tukových zásob
přesáhne absorpční kapacitu jater. Nejčastěji
jsou ohroženy obézní kočky ve středním
věku, u kterých došlo k několikadennímu
hladovění, zvracení nebo rychlému úbytku na
váze. U postižených jedinců obvykle
nalézáme zvětšenou jaterní siluetu a 70 %
pacientů bývá ikterických. Laboratorní nálezy
se mohou lišit v závislosti na vyvolávajícím
onemocnění. Typickým nálezem je zvýšená
aktivita ALP s mírným zvýšením ALT a AST.
Pokud dochází ke zvýšení GGT může to být
důkazem původního jaterního onemocnění
nebo onemocnění slinivky.
Obr. 1
Cytologický obraz tukové degenerace jaterních buněk
TERAPIE FELINNÍ LIPIDÓZY
1. Terapie primárního onemocnění
2. 40-60 kcal/kg/den lehce stravitelné diety s
vysokým obsahem proteinů (s výjimkou
hepatoencefalopatie). Pokud je to nutné,
krmit asistovaně nebo prostřednictvím sondy
3. Infúzní terapie (bez laktátu a glukózy)
4. Antiemetika
5. Substituce draslíku
6. Substituce fosforu
7. Substituce vit. K
8. 250-500 mg/den L- karnitinu
9. 250-500mg/den taurinu
10. 20-40 mg/kg/den S- adenosylmethioninu
11. suplementace vitamínů rozpustných ve
vodě
NEUTROFILNÍ HEPATITIDA
Neutrofilní zánět žlučových cest se vyskytuje
hlavně u středněvěkých a starších koček.
Postižení
pacienti
nejčastěji
vykazují
nechutenství, letargii a horečku. Většina
pacientů vykazuje bolestivost při palpaci
dutiny břišní. Chronické případy jsou spojeny
s mírnějšími příznaky. Charakteristickými
laboratorními nálezy je hyperbilirubinémie,
zvýšená aktivita ALT a v menší míře ALP a
GGT. Zvyšuje se koncentrace žlučových
kyselin a v krevním obraze nalézáme
leukocytózu, neutrofílii s posunem doleva.
Doporučuje se kultivace jaterní tkáně nebo
žluči pro detekci ascendentní infekce jako
příčiny neutrofilní cholangitidy. Neutrofilní
cholangitida
je
často
spojována
s
pankreatitidou nebo nespecifickým střevním
zánětem (IBD). Pokud se všechny tyto stavy
vyskytují současně, nazývá se onemocnění
triaditis. Je možné, že IBD podporuje vznik
ascendentní infekce slinivky, jater a
žlučových cest.
LABOKLIN • LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
Steubenstraße 4 • 97688 Bad Kissingen • +420 730 105 024 • E-Mail: [email protected] • www.laboklin.cz
Strana 5 ze 5
TERAPIE NEUTROFILNÍ CHOLANGITIDY
1. Antibiotika např. amoxicilin klavulanát a
poté dle antibiogramu
2. Infúzní terapie
3. Krmení lehce stravitelnou dietou
4. Antiemetika, v případě potřeby
5. Ursodeoxycholová kyselina 1015mg/kg/den
6. 20-40 mg/kg/den S- adenosylmethioninu
7. Substituce draslíku, v případě potřeby
8. Substituce vit. K, v případě potřeby
LYMFOCYTÁRNÍ CHOLANGITIDA
Lymfocytární
cholangitis
se
vyskytuje
většinou u mladých koček. Asi 50 %
postižených zvířat je ve věku okolo 4 let.
Predisponované jsou perské kočky. Etiologie
není zcela jasná. Pravděpodobně se jedná o
imunitně
zprostředkované
onemocnění.
Klinické příznaky jsou na počátku často velmi
mírné. Projevuje se sníženým apetitem nebo
může být chuť k jídlu zachována, ale zvířata
hubnou. V pokročilých stádiích dochází k
rozvoji ikteru a ascitu. Může se vyskytovat
hepatomegalie
a
lymfadenopatie.
V
mírnějších případech zaznamenáváme jako
jedinou laboratorní abnormalitu zvýšenou
aktivitu
všech
jaterních
enzymů.
V
pokročilejších fázích se zvyšují koncentrace
bilirubinu a žlučových kyselin. Často dochází
ke zvýšení celkové bílkoviny v důsledku
hypergamaglobulinémie.
Klinicky
je
onemocnění těžko odlišitelné od FIP, jehož
průběh je velmi podobný.
TERAPIE LYMFOCYTÁRNÍ
CHOLANGITIDY
1. Prednisolon 1-2mg/kg 2x denně, dávku je
možné postupně snižovat
2. Infúzní terapie
3. Krmení lehce stravitelnou dietou
4. Antiemetika, v případě potřeby
5. Ursodeoxycholová kyselina 1015mg/kg/den
6. 20-40 mg/kg/den S- adenosylmethioninu
7. Substituce draslíku, v případě potřeby
8. Substituce vit. K, v případě potřeby
9. Ascites:
Punkce a vyšetření ascites
Furosemid 1-2mg/kg 2x denně, v případě
mírného ascitu
SMÍŠENÁ CHOLANGITIDA
Jsou popisovány i případy smíšené
cholangitidy, u kterých je velmi obtížné až
nemožné určit, zda byl primární neutrofilní
nebo lymfocytární zánět. Klinika je mírná a
nespecifická, od snížené chuti k jídlu po
ztrátu hmotnosti a letargii. Někdy dochází k
akutnímu vzplanutí tohoto onemocnění, které
pak vede k chronické neutrofilní hepatitidě.
Smíšená cholangitis představuje terapeutický
problém, protože terapie těchto dvou stavů si
navzájem odporují. Zatímco neutrofilní
cholangitis se léčí antibiotiky, pro terapii
lymfocytární cholangitidy je zásadní podání
glukokortikoidů. Proto se u smíšené
cholangitidy doporučuje nejprve začít s terapií
antibiotiky, a pokud se do dvanácti týdnů
neprojeví zlepšení, doplnit terapii o podání
prednisolonu v protizánětlivých dávkách.
Obr. 2
FNAB: Shluk jaterních buněk obklopený neutrofilními
granulocyty a lymfocyty
LABOKLIN • LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
Steubenstraße 4 • 97688 Bad Kissingen • +420 730 105 024 • E-Mail: [email protected] • www.laboklin.cz