Žádost o pojištění Lady Plus

Žádost o pojištění
Lady Plus
ŽÁDOST O ZASLÁNÍ NÁVRHU NA UZAVŘENÍ POJISTNÉ SMLOUVY (ŽÁDOST O POJIŠTĚNÍ)
Zájemce o pojištění (pojišťovaná osoba)
jméno a příjmení:
titul:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
adresa bydliště:
rodné číslo:
.................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
telefon:
......................................................................................................................................
PSČ:
..............................................................................................................
e-mail:....................................................................................................................................................................................
Dotazník o zdravotním stavu pojišťované osoby (zaškrtněte jednu z variant)
Proč se mám pojistit?
Zdravým životním stylem lze riziko vzniku onemocnění
snížit, zcela vyloučit jej však bohužel nelze. V případě,
že onemocníte, poskytneme Vám finanční prostředky,
které pomohou při Vaší léčbě, urychlí rekonvalescenci
a usnadní zapojení zpět do plnohodnotného života.
Při stanovení diagnózy vyplatíme 200 000 Kč.
Po dobu až 1 roku Vám měsíčně zaplatíme 5000 Kč.
V případě nutné operace uhradíme 100 000 Kč.
Na jaké orgány se pojištění vztahuje?
Na prsy, děložní čípek, dělohu, děložní tělo, vaječníky,
vejcovody, pochvu, vulvu, tlusté střevo, konečník
a rektosigmoideální spojení.
Je pojištění pro mě?
Ano, pokud neberete riziko onemocnění karcinomem
na lehkou váhu a je Vám mezi 15 a 65 lety. Nemusíte
se bát, že by pojištění skončilo v nejméně vhodnou
dobu, trvá totiž neomezeně dlouho.
Kolik pojištění stojí?
Záleží na Vašem věku. Pokud si pojištění sjednáte
do 24 let, budete platit 118 Kč měsíčně, pokud je Vám
45 až 54 let, 280 Kč měsíčně.
Jak se mohu pojistit?
Vyplněnou a podepsanou Žádost o pojištění spolu se
Souhlasem zašlete poštou na adresu ČP ZDRAVÍ a.s.,
Na Pankráci 1720/123, 140 00 Praha 4, nebo e-mailem
na adresu [email protected].
1. Bylo Vám někdy diagnostikováno zhoubné nádorové onemocnění?
ANO
NE
2. Byl Vašim rodičům diagnostikován do 65 let jejich věku zhoubný nádor prsu,
vaječníku, tlustého střeva nebo konečníku?
ANO
NE
3. Absolvovala jste během 15 měsíců bezprostředně předcházejících vyplnění
žádosti o pojištění alespoň jednu preventivní gynekologickou prohlídku?
(ve smyslu § 7 Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 70/2012 Sb.)
ANONE
Pokud ANO, Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. Vám poskytne slevu na pojistném ve výši 10 %.
Pokud bude pojistnou smlouvu pro pojišťovanou osobu uzavírat a pojistné hradit jiná osoba (pojistník),
uveďte její údaje
jméno a příjmení:
titul:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
adresa bydliště:
rodné číslo:
.................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
telefon:
......................................................................................................................................
PSČ:
..............................................................................................................
e-mail:....................................................................................................................................................................................
SOUHLAS POJIŠŤOVANÉ OSOBY SE ZPRACOVÁVÁNÍM ÚDAJŮ (SOUHLAS)
Pojišťovaná osoba, a není-li současně pojistníkem, tak i pojistník jsou srozuměni s tím, že Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. za účelem uzavření pojistné smlouvy a plnění
závazků z tohoto smluvního vztahu zpracovává a může předávat poskytovateli asistenčních služeb jejich osobní údaje, a to po dobu nezbytně nutnou k zajištění
práv a povinností plynoucích z tohoto vztahu. Pojišťovaná osoba souhlasí, aby Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. shromažďovala a zpracovávala údaje o jejím zdravotním
stavu za účelem sjednání Pojištění závažných gynekologických onemocnění Lady Plus po dobu nezbytnou k uzavření pojistné smlouvy a trvání závazku z tohoto
smluvního vztahu, a prohlašuje, že odpovědi v Dotazníku o zdravotním stavu vyplnila úplně a pravdivě.
V........................................................................................................................... dne...........................................................................................
............................................................................................................................................................................ Podpis pojišťované osoby (zákonného zástupce)
.......................................................................................................................................................................................
Podpis pojistníka (je-li uveden)