ZL – Základní vyšetřovací metody v hematologii

ZÁKLADNÍ VYŠETŘOVACÍ
METODY V HEMATOLOGII
VÝUKA (ZS 2015)
Zubní lékařství - 4. ročník
V. Ščudla
http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm
ZL – Základní vyšetřovací metody v hematologii (1)
 ZÁKLADNÍ HEMATOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ
 Krevní obraz
 Vyšetření kostní dřeně
 Vyšetření základních koagulačních parametrů
 KOMPLEMENTÁRNÍ VYŠETŘENÍ
• Biochemické vyšetření krve
• Imunologická vyšetření (buněčná /subpopulace Ly, T a B/ a
humorální imunologie /hladiny Ig atd./, imunofenotypizace buněk)
• Zobrazovací metody (KR, MRI, CT, FDG-PET/CT)
• Molekulárně-biologické vyšetření, cytogenetika
• Radionuklidové metody (MIBI, přežívání erytrocytů a krevních
destiček ….)
ZL – Základní vyšetřovací metody v hematologii (2)
 VYŠETŘENÍ KREVNÍHO OBRAZU (HEMOGRAMU)
 Vyšetření z obvodové krve (nesrážlivá krev)
• kvantitativní – Hb (g/l), počty Ery, Le, Thr v obvodové krvi
– objemový poměr erytrocytů a plazmy určuje hematokrit (HMTK)
– dnes automatické analyzátory („coultry“)
• kvalitativní vyšetření erytrocytů
– velikost erytrocytů (MCV – „mean corpuscular volume“)
– obsah Hb v erytrocytu (MCH – „mean Hb concentration“)
• diferenciální rozpočet leukocytů
– S, T, Ly, Mo, Eo, Ba
– automatický analyzátor krvinek
• mikroskopické hodnocení nátěru periferní krve
– velikost erytrocytů (mikrocyty, normocyty, makrocyty)
– tvar erytrocytů (ovalocyty, sférocyty, schistocyty, poikilocyty …)
– změny granulocytů (hypersegmentace jader neutrofilů, toxické
granulace v cytoplasmě, přítomnost „nezralých elementů“)
– morfologie krevních destiček
• vyšetření retikulocytů („nezralých“ ery) – výraz proliferační schopností v
erytrocytární řadě
ZL – Krevní elementy v obvodové krvi
ZL – Základní vyšetřovací metody v hematologii (3a)
 NORMÁLNÍ HODNOTY HEMOGRAMU
Muži
Ženy
hemoglobin
135-175 g/l
120-160 g/l
hematokrit
0,42-0,52
0,37-0,47
počet erytrocytů
4,5-5,7x1012/l
3,9-4,9x1012/l
střední objem erytrocytu (MCV)
80-96 fl (fentolitrů)
množství hemoglobinu v erytrocytu
(MCH)
27-33 pg (pikogramů)
koncentrace hemogl. v erytrocytu (MCHC)
0,32-0,36
variační koeficient velikosti erytrocytů
(RDW)
11,5-14,5
retikulocyty
0,003-0,015
ZL – Základní vyšetřovací metody v hematologii (3b)
 NORMÁLNÍ HODNOTY HEMOGRAMU
Relativní počet
4,0-10,0 x 109/l
leukocyty celkem
segmenty/granulocyty
tyče
Absolutní počet
0,40-0,75
2,0-6,0x109/l
do 1/10 počtu segmentů
eozinofily
0,01-0,06
0,05-0,5x109/l
bazofily
0,00-0,01
do 0,2x109/l
lymfocyty
0,20-0,45
1,5-3,5x109/l
monocyty
0,03-0,08
0,2-0,8109/l
trombocyty
150-400x109/l
ZL – Základní vyšetřovací metody v hematologii (4)

VYŠETŘENÍ KOSTNÍ DŘENĚ
 Aspirační biopsie KD
• speciální jehla (přednostně na jedno použití)
• odběr z oblasti hrudní kosti („sternální punkce“) ve 2.-3. mzž, nebo spina ilica post.
superior
• místní infiltrační anestézie (1% Mesocain ~ 10-15 ml)
• 0.5 – 2 ml aspirátu KD do stříkačky
• zhotovení roztěrových preparátů
 mikroskopické hodnocení
•
buněčnost KD
• kvantitativní zastoupení vývoj. elementů krvetvorných řad
– erytropoéza 15-25%, granulopoéza 50-75%, megakaryocyty 0.1-0.5%
– plasmocyty < 3.5%, granulopoéza: erytropoéza 3-4:1
– přítomnost metastáz  nádorové bb. v KD
• morfologické odchylky krvetvorných elementů
• cytogenetické vyšetření imunofenotypizace, kultivace
 HISTOBIOPSIE („trepanobiopsie“)
• odběr vzorku KD pro histologické vyšetření
• spec. bioptická jehla (dříve „trepan“) – jednorázová Jamshidiho jehla
• sp. ilica posterior, někdy anterior
• lokální infiltrační anestézie (20-30 ml 1% Mesocain)
- event. krátkodobá analgosedace
• váleček (bioptický cylindr) 2-3 cm
 Histologie/imunohistologie
- přesnější obraz o uspořádání KD a zastoupení hematopoézy
• indikací: cytopenie, myeloproliferace, malig. lymfomy, metastázy KD …
ZL – Aspirační biopsie kostní dřeně
ZL – Histobiopsie („trepanobiopsie“) KD
Intersticiální
Interstic.
plošný
Interstic.
nodulární
Nodulární
Kompaktní
ZL – Základní vyšetřovací metody v hematologii (6)



BIOCHEMICKÉ
 Sideropenie/sideropenická anémie:  S-Fe,  S-ferritin,  CVK (Fe),  sTfR
- OK stolice posit. (detekce okultního krvácení), erytrocyturie
• vyšetření KD na železo negativní (Perlsova reakce s Berlínskou modří)
 Hemolytická anémie: -S. bilirubin – nekonjugovaný,  volný Hb séra,  Fe,  haptoglobin,
 Ubg moče ( retikulocyty v KO,  erytropoéza v KO)
• zkrácené přežívání erytrocytů a sekvestrace označených erytrocytů ve slezině
 Megaloblastová anémie:
•  S-vit. B12, nebo  S-kys. listové
•  LDH,  nekonjug. S-Bi
• v KD megaloblastová přestavba
 Monoklonální gamapatie
• Elektroforéza bílkovin: monoklonální imunoglobulin (M-protein, „paraprotein“)
• Bence-Jonesova bílkovina v moči (reversibilní termoprecipitace)
•  S-Ca,  S-kreatinin,  S-urey,  SE ( 100 mm/hod.), S-2-mikroglobulin
RADIONUKLIDOVÉ
• objem obíhající krve a jeho součástí (erytrocyt. masy a plasmy)
• hemolytická anémie: doba přežívání červených krvinek (Cr-poločas < 10 dnů), a místo i
stupeň destrukce
• autoimunní trombocytopenie: doba přežívání krevních destiček a místo destrukce
ZOBRAZOVACÍ METODY
• konvenční radiografie (KR „RTG“) – strukturální změny skeletu, uzlin. rozšíření mediastina
• CT, MRI a FDG-PET/CT – zobrazení umístění a velikosti uzlin, ostatních orgánů, aktivita
nádor. procesu, osteolyt. postižení skeletu …
MNOHOČETNÝ MYELOM
C
R
A
B
• MM - klonální, nekontrolovaná proliferace a akumulace neoplasticky
transformovaných elementů B-buněčné linie/plazmocytů (CD138+) provázená
produkcí M-proteinu („paraproteinu“) prokazatelného v séru a
nebo v moči a s projevy
orgánové dysfunkce „CRAB“.
• MM - plasmocelulární neoplasie s akumulací maligního plasmocelulárního
klonu v
KD, provázená rozvojem MKN projevující se difúzní osteopenií /
OSP, osteolytickými
lézemi, frakturami, hyperkalcemií a bolestmi skeletu.
MM – polyostotické postižení skeletu (konvenční radiografie)
99mTc-MIBI
MM - MRI vs. RTG – postižení páteře
MR vs. RTG - postižení pátere:
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
91%
83%
55% 56%
49%
MR
30%
RTG
20%
0%
4%
0%
pozitivní komprese stenóza extramed. ložiska
nález
obr.tel páter.kan. šírení
M. Vytrasová, V. Vavrdová et al., 2000
• MRI – „zlatý standard“: páteř a pánev
– časná diagnostika
– dif. dg. MGNV vs. MM vs. SP
– vysoká citlivost: KR + 36%
• WB-MRI + 30% vs. PET/CT: páteř/pánev
J. Nekula, V. Ščudla et al., 1997
MM – vyšetření s pomocí 18F-FDG-PET/CT
CT – negat.
PET/CT
PET
Mysliveček M.,
2006; Vnitř Lék
2006;52:46-54
 Hybridní metoda – přesná anatomická lokalizace a aktivita
• časný / citlivý průkaz postižení skeletu
• PET/CT vs. MRI - ↑ citlivost apend.fok.lézí a EMD (+10% +26%)
• monitorování léčby: KR – NR – relaps / progrese
• vs. KR citlivost +25% – 65%
 Ideální celotělové vyšetření
STAVY SE SNÍŽENÝM A
ZVÝŠENÝM POČTEM
ČERVENÝCH KRVINEK
VÝUKA (ZS 2015)
Zubní lékařství - 4. ročník
V. Ščudla
http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm
ZL – Anémie – definice a dělení (7)
 ANÉMIE – pokles Hb v krvi pod fyziologickou mez s ohledem na pohlaví, věk a
stav (gravidita)
• Ženy: < 120 g/l, Ery < 3.9x1012/l, HMK < 0.37
• Muži: < 135 g/l, Ery < 4.5 (4.3) x 1012/l, HMK < 0.42
• Rozdíly dospělí vs. děti
 KLINICKÉ PROJEVY – sy. „tkáňové hypoxie“,  Hb  O2 přenosu tkáním
• hyperkinetická cirkulace – palpitace, tachykardie
• na tíži anémie, rychlosti vývinu, věk, komorbiditě
• „zastření anémie“ – dehydratace (průjem, pocení)
• hypovolémie – ortostat. hypotenze a bledost
 ROZDĚLENÍ ANÉMIE
 Patofyziologické dělení
• A. z poruchy krvetvorby
- a. sideropenická
- a. megaloblastová
- a. z útlumu erytropoézy (a. aplastická)
• A. ze zvýšených ztrát erytrocytů
- a. hemolytické
a. akutní a chronická posthemoragická
 Morfologická klasifikace
• a. mikrocytová (MCV < 80 fl), hypochromní (MCH < 26 pg)
• a. normocytová (MCV 80-95 fl), normochromní (MCH 27-32 pg)
• a. makrocytová (MCV  96 fl)
ZL – Anémie – subjektivní projevy a objektivní příznaky (8)
 VYŠETŘENÍ – RA, OA – choroby, operace, menstr. poměry, léky
 SUBJEKTIVNÍ PROJEVY
 Obecné – nespecifické
• slabost, únavnost, spavost, poruchy paměti, dušnost, palpitace,
stenokardie
• bušení ve spáncích, kephalea, posturální hypotenze
 Specifické
• Pernic. anémie – pálení jazyka, dysfágie, parestézie DKK
• Sideropenická anémie – meléna, enteroragie, metroragie, hematurie
- padání a šedivění vlasů, třepivost nehtů, pálení koutků
• Hemolyt. anémie – ikterus, tmavá moč, teploty
• Aplastická anémie – krvácivé projevy, nekrózy a ulcerace sliznice
dutiny ústní
 OBJEKTIVNÍ PŘÍZNAKY
 Obecné: bledost kůže, spojivek, neht. lůžek, sliznice
•  TF, otoky DKK, ortostat. hypotenze, tachypnoe, vertigo
 Specifické příznaky:
• dle typu anémie: např. SA-koilonychie, HA-ikterus, MA-neuropatie
 Přidružené nálezy:
• HS – megálie
• hmatné resistence (břicho)
• projevy krvácivé diatézy
ZL – Anémie z nedostatku železa (sideropenická anémie) (9)
 CHARAKTERISTIKA SA - nejčastější anémie
 Porucha tvorby Hb pro nedostatek Fe v organismu
• červené krvinky jsou nedostatečně nasyceny hemoglobinem, je snížen
jejich objem (mikrocytóza, hypochromie)
• narušena bilanční rovnováha příjmu a výdeje Fe v organismu, napjatá
bilance u žen v produktivním věku  menstruace
 Příčiny nedostatku Fe
•  přívod Fe (nevhodná strava/málo masa, nadbytek fytátů/vegani! soc.
důvody)
• porucha resorpce Fe (stp. resekci žaludku, malabsorpční stavy)
• zvýšená potřeba organismu (těhotenství, laktace, dospívání)
• nadměrné ztráty Fe
• GIT (60% SA): peptická léze, Ca, polypy, divertikly, hiát. hernie
- léky – salicyláty, NSAID, antikuag. léky
• urogenitální ústrojí – hematurie, poly/hypermenorea
• hemodialýza, krvácení z dých. cest ….
 ROZVOJ SA – postupný
• nejprve vyčerpání zásob Fe v organismu -  S-feritinu
•  S-Fe (latentní sideropenie)
• manifestní sideropenie s rozvojem anémie
ZL – Anémie z nedostatku železa – klinický obraz (10)
 KLINICKÝ OBRAZ
• téměř nikdy samostatné onemocnění!
 Výslednice projevů anemického syndromu a sideropenie
• projevy tkáňové sideropenie
- pálení koutků a jazyka, sideropenická dysfagie, pagofogie – nutkavé
polykání ledu, pika- pojídání papíru
• objektivní projevy
• bledá/atrofická kůže, předčasné šedivění, padání vlasů
• angulární cheilitida, atrofická glositida (červený lesklý jazyk)
•  růst nehtů, třepivost, vzácně koilonychie
• subfebrilie, infekce
 LABORATORNÍ OBRAZ
 KO-anémie: zprvu normocytová  mikrocytová (MCV < 80 fl), hypochromní
(MCH < 26 pg)
LE – normální, Thr. mohou být 
 S-Fe , S-feritin ,  CVK transferin pro Fe,  Fe v makrofázích KD
 DIAGNOSTIKA
• Při odhalení SA vždy důsledně pátrat po příčině
ANÉMIE – SIDEROPENICKÁ
ZL – Anémie z nedostatku železa – léčba (11)
 ETIOLOGICKÁ A SUPLEMENTAČNÍ TERAPIE!
 ODSTRANĚNÍ VYVOLÁVAJÍCÍ PŘÍČINY!
• zastavení zřejmých krevních ztrát
 Úprava anémie
 Nasycení tkáňových zásob Fe v organismu
 NIKDY – „houfnicová terapie“!
 SUBSTITUČNÍ TERAPIE PREPARÁTY ŽELEZA
• 1. volba: perorální ferroterapie, ráno/nalačno 200-300 mg prvkového Fe
(Aktiferin, Sorbifer, Ferronat retard …)
- vhodná strava (játra, maso)
- po úpravě Hb a Ery v KO  3-4 měsíců dosycovací léčba nižší dávkou Fe
• Parenterální léčba (i.v., i.m.)
- pouze při intoleranci Fe p.o. a nebo poruše resorpce Fe
• Krevní převod výjimečně
• Profylaktická léčba – těhotenství, laktace, období akcelerovaného růstu
ZL – Anémie chronických chorob (12)
 CHARAKTERISTIKA ACHN (anémie „chronických nemocí“)
 ACHN – mírná/středně významná anémie provázející provleklé
infekční, zánětlivé, autoimunní a neoplastické stavy
• hypoproliferativní s defektní reutilizací Fe,  syntézou hemu v
důsledku  produkce cytokinů a aktivace monocytomakrofágového systému
- Fe „uvězněno“ v makrofázích, není k dispozici pro potřeby
krvetvorby
•  S-Fe,  S-feritin, -N-S-sTfR, dostatečné zásoby Fe v KD
• a. normocytární/normochromní event. mikrocytová/hypochromní
 Chronické infekce: záněty, bakter. endokarditida, M. Crohn …
• Revmatická onemocnění, např. revmatoidní artritida
• Nádorová onemocnění: hemoblastózy, karcinomy
 Léčba
• léčba základní nemoci  remise ACHN
• krevní převod jen u závažné anémie
• nedávat perorálně Fe, neboť nechybí a není účinné
• rHu EPO – účinná ale nákladná léčba (event. + i.v. Fe)
ACHN a ANŽ – Perlsova reakce v KD
ACHN
ANŽ
ACHN
 Vázne mobilizace Fe z MoMa systému a jeho inkorporace do erytrobl.
 Defektní transport Fe
– deficit transportního Fe / funkčního Fe
– při nadbytku tkáňového Fe
S - Feritin
ANŽ
(n-48)
KOMB.
(n-17)
ACHN
(n-64)
ZL – Anémie megaloblastové (13)
 MA
– anémie, vyznačující se opožděným vyzráváním jádra erytroblastů vůči
cytoplazmě – „megaloblastická“ přestavba
• „jádro-plazmová“ maturační asynchronie erytroblastů
– z KD vyplavovány velké erytrocyty – makrocyty/makroovalocyty/
(megalocyty) s MCV  100 fl (100 -  150 fl)
– krvetvorba v KD je zmnožená, ale „neefektivní“
– syntéza Hb není postižena, pokles počtu Ery je větší než pokles Hb
 MA – PŘÍČINY
 Nedostatek vit. B12 – „perniciózní anémie“
• porucha resorpce vit. B12 v dist. ileu, chybění vnitřního faktoru v
žaludku vázajícího vit. B12 jako podmínky resorpce (protilátky,
proti VF, achlorhydrie)
•  nutriční přívod (vegani), malabsorpční stavy
 Nedostatek kyseliny listové
• defektní nutrice (senioři, bezdomovci, sprue)
• laktace, gravidita
• léčba Metotrexátem aj.
AL – Perniciózní anémie (PA) (14)
 PA-MA způsobená poruchou vstřebávání vit. B12 v oblasti distálního ilea, v důsledku
selhání sekrece (nebo blokády) vnitřního faktoru buňkami žaludeční sliznice
• autoimunní choroba, 2x častěji Ca žaludku
 KLINICKÝ OBRAZ
• onemocnění seniorů  60 let
• plíživý vývoj „anemických projevů“, Ery někdy až 1.5-2x1012/l, dysfágie, pálení jazyka
•  hmotnosti, průjmy
• parestézie a slabost DKK s poruchou chůze (neuroanemický sy.), event.
psychoanemický sy (deprese)
 Objektivní nález:
• slámový kolorit kůže (anémie + subikterus), modré skléry, předčasné šedivění
• sufuze při trombocytopenii event. i vitiligo
• Hunterova glositida – vyhlazený, pálivý jazyk s atrofií papil, angulární stomatitida
• projevy městnavé srdeční slabosti
 DIAGNÓZA
 KO: makrocytová anémie (MCV 100-150 fl)
- v nátěru makroovalocyty, hypersegment. neutrofily leukocyty
•  Le a  Thr. event. pancytopenie
 KD: megaloblastická přestavba krvetvorby
- podání B12 a/nebo KL  zamaskování změn do 1-2 dnů!
 Biochemie: nízká hladina S-vit. B12,  S-Fe,  Bi-nepřímý
• achlorhydrie, atrofická gastritida
MA – anémie perniciózní
MA – OBRAZ V KD
ZL – Perniciózní anémie (PA) (15)
 TERAPIE
 Parenterální aplikace vit. B12
• Fáze saturační – 300 (1000)g vit. B12/den 7-14 dnů
- 4-7 den „retikulocytární krize“
- pokračovat 1x týdně do úpravy Hb v průběhu 1-2 měsíců
- Le a Thr se upravují bezprostředně
- záhy úprava LDH, Fe, Bi
• Fáze udržovací – doživotní aplikace vit. B12 300 (1000) g/1x měsíc i.m.
 Krevní převod – výjimečně, jen při projevech hypoxie
 Chybějící odezva – nesprávná diagnóza (myelodysplast. sy.?)
- kombinace se sideropenií?
- karcinom žaludku?
 Profylaktická léčba vit. B12
• po totální gastrektomii a resekci žaludku
 MA – Z NEDOSTATKU KYS. LISTOVÉ
• MA – laboratorní známky nedostatku KL ( S-KL)
• úplná odezva po podání KL
• hematol. projevy jako u MA
 Terapie
• podávání KL 1-5 mg/den po 4 měsíce
• dostatek ovoce, zeleniny
• těhotné ženy – profylaktická dávka KL1 mg/den
ZL – Hemolytické anémie (16)



HA CHARAKTERISTIKA
• zkrácená doba života erytrocytů – urychlený rozpad (hemolýza)
• anemie - převažuje hemolýza nad komplenzačně vystupňovanou erytropoézou
- krvetvorba není schopna uhradit ztráty krvinek při hemolýze
  rozpad erytrocytů:  přežívání ery,  S-Bi (nekonj.),  S-Fe,  Ubg urie
- intravaskul. hemolýza:  volný Hb v séru, Hb-urie,  S-haptoglobinu a
hemopenixinu
  krvetvorba:  erytropoézy v KD,  retikulocytů v krvi, event. erytroblasty v krvi
KLASIFIKACE HA
 HA – vrozené
• porucha membrány ery: hereditární sférocytóza
• nedostatek enzymů v ery:  glukózo-6-fosfát – dehydrogenázy, pyruvátkinázy
• hemoglobinopatie: srpkovitá anémie, talasemie
 HA – získané
• autoimunní HA (AIHA) – tepelné protilátky proti erytrocytům IgG typu (přímý
antiglobulinový/Coombsův test
- sekundární AIHA s chladovými protilátkami – při chronické lymfatické leukémii,
malig. lymfomech
• HA z přímého poškození ery – infekce, chemické, mechanické fragmentace
(mikroangiopatická HA)
LÉČBA
•
Her. sférocytóza – splenektomie
•
AIHA – kortikoidy, imunosupresiva (CFA, i.v. imunoglobuliny, plasmaferéza, při neúspěchu
splenektomie
• HA – při infekci/sepsi – zvládnutí infekce ATB, event. krevní převod
HA – AIHA (autoimunní hemolytická anémie)
• AIHA - ↓Hb,  retikulocytů,  S-Bi (nekonj.), UBg-urie,  S-Fe
- antierytrocytární protilátky / tepelné (přímý Coombsův test)
- antierytrocytární protilátky / chladové (NHL,IM,My.pneumone,PCHHb-urie)
ANÉMIE – APLASTICKÁ (útlum KD / aplastická pancytopenie)
 AA – APLASTICKÁ PANCYTOPENIE
 PERIFERNÍ PANCYTOPENIE – nikoliv pouze anémie
• ztráta proliferační a diferenciační schopnosti hemopoetických buněk
 PŘÍČINNA AA:
 PRIMÁRNÍ
- abnorm. imunitní reakce na Ag  poškození kmenové buňky
- aktivace T-cytotox. Ly  indukce apoptózy kmen. bb.
 SEKUNDÁRNÍ- radiace, léky (CHLF, Au), benzen/toluen
- virové infekce (EBV, parvoviry, AIDS, IH)
 KLINICKÉ PROJEVY
• Anemický sy.
• Infekce/neutropenie – soor, aftózní, nekrotizující stomatitida
• Hemoragická diatéza při trombopenii
 DG
• PANCYTOPENIE - středně/vysoce závažná (Hb<60 g/l, Ret.<0.1%, Ne-<0.2x109/l,Thr<20x109/l)
-  chybění retikulocytů
- anémie – normocytová/normochromní
• Hypo/-aplázie KD
•  S-Fe,  S-ferritin,  S-eEPO
 DIF. DG.
• MDS, AL, PNH, NKD, čistá aplázie erytropoézy
 TERAPIE: AlSCT (< 40 let), ATG/KS/Cy-A
- substituční/podpůrná léčba
APLASTICKÁ ANÉMIE
ZÁVĚR
 SPRÁVNÁ DIAGNÓZA/ZAŘAZENÍ ANÉMIE
• je neobyčejně důležitý, nezřídka ale dosti svízelný úkol
 VÝCHODISKO
• adekvátní léčby
• dobré kvality života
• event. i odhalení závažné ZN (Ca …)
• zlepšení funkce vitálně důležitých orgánů (AS, AP)
 INTERDISCIPLINÁRNÍ SPOLUPRÁCE
PL  ODBORNÝ INTERNISTA  HEMATOLOG
„SPECIALISTÉ“ - gynekolog, gastroenterolog, onkolog, chirurg
- imunolog …
 VESMĚS DOBRÁ LÉČITELNOST
• rHuEPO, moderní imunosupresiva, ASCT
• podpůrná léčba
ZL – Primární polycytémie (polycythemia vera) (18)
 PV – CHARAKTERISTIKA
• myeloproliferativní onemocnění s dominantní autonomní proliferací erytropoézy, v
menší míře i granulopoézy a megakaryopoézy
• vrchol výskytu okolo 60 let, M  Ž
• patří do myeloproliferat. sy (CML, OMF, PV a PT)
•  viskozity krve při HMK  5.5% a  transp. kapacity pro O2
• HMK  60% ohrožuje mikrocirkulaci a  riziko tromboembolických komplikací,
zejména při současné trombocytóze
 KLINICKÝ OBRAZ
• zarudnutí tváře (pletora) a v oblasti končetin, cyanóza rtů a aker
• pruritus, zejména po koupeli
• závratě, bolesti hlavy, pískání v uších, únava, epistaxe, poruchy zraku, hypertenze,
fundus „polycythaemicus“ se stázou krve v žilách sítnice
 DIAGNÓZA
•  Ery, Hb a HMK nad fyziologickou mez,  Le a  Thr,  SE
•  objem cirkulující krve a erytrocyt. masy
• normální saturace krve O2 ( 92%)
• mírná splenomegalie
• Mutace genu JAK2
•  vit. B12 v séru
• -N S-erytropoetin
• hyperplázie erytropoézy (event. i granulo/thrombopoézy v KD (trepanobiopsie)
KP 1 (IP) – Překrvení kůže a cyanóza (17)
POLYCYTÉMIE
CYANÓZA
Překrvení (pletora) tváří, nápadné překrvení spojivek
(Pravá polycytémie, Hb 20 g/l)
Bledost kůže a spojivek (Srovnání s výraznou anémií)
Cyanóza, otok tváří a horní části trupu (syndrom horní duté žíly)
(Hodgkinova choroba)
„Pletora“ kůže celého obličeje, přítomnost i cyanózy
(Pravá polycytémie, Hb 22 g/l)
ZL – Primární polycytémie („polycytemia vera“) (19)
 KOMPLIKACE
• tromboembolie (40% +)
• hemoragická diatéza
• fibróza KD a akutní leukémie
 Cave: u PV se mohou vyskytovat jak trombózy (trombocytóza), tak i
krvácení (funkční porucha destiček)!
 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
 Polyglobulie ( Ery, Hb a HMK)
• autonomní nadprodukce erytropoetinu (EPO) (nádory, např. ledvin)
• kompenzační  EPO – hypoxie ( O2) při onemocnění plic, vys.
výšky
• doping EPO – vady s pravolevým zkratem
 Odlišení: vyš. paO2, hladiny EPO, sono břicha, echo srdce, vyš. plic
 TERAPIE
• pravidelně venepunkce (500 ml) nebo erytroaferéza na separátoru
(HMK < 45%) – sideropenie, nesubstituovat
• INF-
• anagrelid u závažné trombocytózy ( 800 x 109/l)
• myelosupresiva: hydroxyurea
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
HOREČNATÝCH STAVŮ
VÝUKA (ZS 2015)
Zubní lékařství - 4. ročník
V. Ščudla
http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm
KP 1 (IP) – NEJČASTĚJŠÍ PROJEVY INTERNÍCH CHOROB (11)
ZMĚNY TĚLESNÉ TEPLOTY
 Normální teplota
• obvykle < 37 st. C, nejnižší ráno, nejvyšší v odpoledních
hodinách
 Příčiny zvýšení teploty
• fyzikální (např. úpal)
• většinou reakcí termoregulačního centra v hypothalamu
na „endogenní pyrogeny“, uvolnění prostaglandinu E2
působením bakteriálních toxinů, cizorodé bílkoviny,
produktů nádorové tkáně, ale i horečka „poléková“
 Horečka
• vyrovnání teploty krve na úroveň nastavení
termoregulačního centra
KP 1 (IP) – NEJČASTĚJŠÍ PROJEVY INTERNÍCH CHOROB (12)
 ZMĚNY TĚLESNÉ TEPLOTY
 Zvýšená teplota
• velmi důležitý, ale nespecifický příznak mnoha onemocnění:
-
infekční (bakteriální, virové aj.) i neinfekční záněty (revmatická horečka)
nádorová onemocnění (karcinom ledviny aj.)
imunologicky podmíněná onemocnění (systémový lupus erytematodes)
nekróza a rozpad tkání (infarkt myokardu)
 Zvýšená teplota bývá zejména u bakteriálních zánětů
provázena třesavkou a zimnicí
 Pokles teploty
• kritický – náhlý pokles s profuzním pocením
• lytický – postupný pokles během několika dnů
 HYPOTERMIE (snížení tělesné teploty)
• teplota < 36.2 st. C (např. podchlazení, snížená funkce štítné žlázy,
šokový stav aj.)
KP 1 (IP) – NEJČASTĚJŠÍ PROJEVY INTERNÍCH CHOROB (13)
 TYPY HOREČEK
 Subfebrilie
• teplota v rozmezí 37-38 st.C
 Febris (horečka)
• teplota > 38 st.C
 Hyperpyrexie
• horečka > 40 st.C
 Denní rytmus teploty
•
•
•
•
stadium incrementi (začátek)
stadium rozvoje
stadium decrementi (zakončení)
délka trvání teploty (hodiny-měsíce)
 Teplotní křivka
• sestrojení na podkladě měření nejméně 3x denně (R,P,V)
KP 1 (IP) – OBJEKTIVNÍ PŘÍZNAKY – TEPLOTNÍ KŘIVKY (14a)
KP 1 (IP) – OBJEKTIVNÍ PŘÍZNAKY – TEPLOTNÍ KŘIVKY (14b)
ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (I)
 DEFINICE
• Vzestup teploty nad fyziologickou mez
– 36.2 – 37.0 (axila), 36.2 – 37.5 (orálně)
– u žen po ovulaci vzestup cca o 0.50C
 TYPY HOREČKY
 Subfebrilie ( 37.80C axilárně)
• infekce: např. pyelonefritida, endokarditis lenta, TBC, zánět plic, záněty
žlučových cest …
• hyperthyreóza
• poléková horečka
• NHL a M. Hodgkin
– solidní nádory, např. tumory GIT, Grawitzův tumor ledviny aj.
• plicní embolie
• systémová onemocnění pojiva, např. SLE, WG
– vaskulitidy – polyarteritis nodosa, temporální arteritida
• „pooperační teploty“: infekce rány, hluboká žilní trombóza, pneumonie,
infekce močových cest (katetr moč. měchýře)
ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (III)
 DIAGNOSTIKA
• Objektivizace teploty – případné měření na 2-3 místech/osobní kontrola
• Rozbor anamnézy!
– cesty do ciziny (malárie, jiné infekce)
– kontakt s nemocnými zvířaty, s infekčními pacienty
– medikace?
 Sérologická a kultivační vyšetření
• virové infekce (H-B,C, CMV, EB, influenza …)
• bakteriální – kultivace sputa, stolice, moče, výtěru hrdla, hemokultura
• parazitární nebo mykotická infekce – sputum, stolice, moč …
- krevní nátěr, vyšetření tlusté kapky (malárie)
 Orgánový screening
• sonografie břicha, echokardiografie
• RTG hrudníku, CT hrudníku, břicha, MRI, FDG-PET/CT
• vyšetření GIT – endoskopie
• gynekologické vyšetření
• urologické vyšetření
ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (IV)
 TEPLOTA NEZNÁMÉHO PŮVODU
 Horečka u neutropenie
• po léčbě cytostatiky (u 50% příčina nejasná)
• většinou: Stafylokoky, Streptokoky
- G-bakterie (Ps. aeruginóza, E. coli, Klebsiella)
- mykózy
• po základních vyšetření
– aerobní/anaerobní kultivace
– kultivace moče
– RTG hrudníku
– sonografie břicha, Echo srdce, FDG PET/CT
– inspekce úst a anogenitální oblasti
– odstranění venózního katetru
bezprostřední zahájení léčby širokospektrými ATB
– čím rychlejší začátek terapie, tím větší pravděpodobnost
úspěchu!
– Augmentin + Gentamycin
– Augmentin + Fluorochinolon
– + přidání antimykotika
TNE – nejčastější příčiny
• infekce 30 - 40%
• tumory 20 - 30%
• revmatické choroby 10 – 20%
velká trojka
• léková horečka
• předstíraná horečka
• habituální hypertermie
malá trojka
• ostatní – až 200 jednotek, nediagnostikované příčiny
TEPLOTY – HLAVNÍ PŘÍČINY (1)
 TEPLOTY – Subfebrilie: < 37.8 0C, Teploty: > 38 0C, Hypertermie: >
•
nutno vyloučit nepřesné měření a simulaci teplot
•
vedení diagramu průběhu teplot (hospitalizace, domácí záznam)
41 0C
 PŘÍČINY TEPLOT: infekční a neinfekční
• Infekce (20-40%)
• Nádorové stavy (10-25%)
• Difůzní sys. choroby pojiva včetně vaskulitid („kolagenózy“) (15-20%)
•
Různé -
z fyzikálních příčin (úpal/úžeh), polékové, alergie,
autoimunní choroby, endokrinní/metabolické, vaskulární,
intoxikace, posttraumatické stavy, psychogenní aj.
• Příčina neobjasněna (u ¾ spontánně vymizí, u ¼ pozdní manifestace choroby)
TEPLOTY - CELKOVÉ INFEKCE (2)
 INFEKCE CELKOVÉ
•
BAKTERIÁLNÍ
‐
TBC, infekční endokarditida, meningitida, tularémie, yersiniózy, listerióza, borelióza, leptospiróza
‐
vzácně: břišní tyf, syfilis, gonorea, cholera, legionářská nemoc, aktinomykóza aj.
‐
Vyš. základní: anamnéza a fyzik. vyš., zákl. biochemie, KO, SE, CRP, kultivace a
‐
‐
•
Vyš.výběrové: mikrobiologie na BK/PCR, sérologie, ECHO, CT, MRI, PET/CT aj.
MYKOTICKÉ – kandidóza, aspergilóza, vzácně: mukormykóza, kryptokokóza aj.
-
•
hemokultura, RTG plic, abdominální sonografie aj.
Vyš. zákl. + speciální: mikrobiologie (mikroskopie/kultivace),sérologie, PCR
VIROVÉ – IH (A,B,C), CMV, RS, influenza, coxackie, myxoviry, echoviry, EBV,
- vzácně: HIV, parvoviry aj.
-Vyšetření základní + speciální: sérologie, virologické vyšetření
•
PROTOZOÁLNÍ – toxoplazmóza aj., vzácně: malárie, leishmanióza, pneumocystóza
- Vyš. zákl. + vyš. speciální: sérologie, vyš. „tlusté kapky“,, biopsie KD, jater aj.
•
PARAZITÁRNÍ – toxokaróza, vzácně: trichinóza, filarióza aj.
-VZ + speciální: histologie, sérologie aj.
•
RŮZNÉ – chlamydie, psitakóza/ornitóza, riketsiózy, mykoplazmové infekce aj.
VZ + speciální: sérologie aj.
TEPLOTY – INFEKCE MÍSTNÍ (3)
 INFEKCE LOŽISKOVÁ (ABSCES)
• ABSCES: mozek, středouší, dutina ústní, orbita, plíce, játra, subfrenický,
periapendikulární, ledviny, paranefritický, mezikličkový, svalu, kostní
(osteomyelitida), kožní ev. flegmóna, pankreatický, divertikulitida aj.
- VZ + speciální: sonografie, cílená punkce + mikrobiologie a
cytologie, scintigrafie značenými Le, ZM (CT,MRI, PET/CT)
 INFEKCE MÍSTNÍ
• ZÁNĚT CELÉHO ORGÁNU: pneumonie, pyelonefritida, cholecystitida a
cholangoitida, pankreatitida, prostatitida, pyogenní artritida, hepatitida
• vzácněji: myokarditida, perikarditida, TBC plic / ledvin, orchitida /
epididymitida, adnexitida, endometritida, thyreoiditida aj.
- VZ + speciální: hemokultura, mikrobiologie, sérologie, biopsie + histologie
nebo cytologie, endoskopie, RTG, ZM (CT,MRI, PET/CT) aj.
TEPLOTY NEINFEKČNÍHO PŮVODU (4)
 TRPLOTY NÁDOROVÉHO PŮVODU
 SOLIDNÍ NÁDORY různých orgánů (sarkom, karcinom aj.)
•
hypernefrom (Grawitzův tumor), hepatocelulární karcinom, nádory CNS aj.
 GENERALIZOVANÉ METASTATICKÉ nádory, např. bronchogenní, prsu, prostaty aj.
 TUMOR NEJASNÉ PRIMÁRNÍ LOKALIZACE
 HEMOBLASTÓZY, např. maligní lymfomy, leukémie a myeloproliferativní stavy
-ZV + speciální: biopsie (histologie), cytogenetika/molekul. biologie, nádorové markery, ZM (CT,MRI,PET/CT)
 DIFŮZNÍ SYSTÉMOVÉ CHOROBY POJIVA
 SLE, VASKULITIDY (polyarteritis nodóza, mikroskopická polyangiitis, CHurgův-Straussové sy.,
Behcetův sy.), reaktivní artritidy, polymyositida aj.
•
Vzácněji: RA, sklerodermie, Sjögrenův sy. aj.
- ZV + speciální testy: imunologie (ANCA, anti-dsDNA, ANF, ENA aj.), biopsie (histologie), ZM(PET-CT) aj.
 AUTOIMUNNIÍ a ALERGICKÉ STAVY
•
Nespecifické střevní záněty (ulcerózní proktokolitida, Crohnova choroba)
•
Různé: autoimunní thyreoiditida, AIHA, potransfůzní reakce, sérová nemoc aj.
ZV + speciální: imunologie, endoskopie, histologie aj.
TEPLOTY – NEINFEKČNÍHO PŮVODU (5)
VASKULÁRNÍ ETIOLOGIE
• IM, okluzivní/ischemická nekróza, TEN, hematom, tromboflebitida aj
VZ + speciální: angio-CT/MR, ECHO, UZ, specifické markery a biochem. ukazatele
ENDOKRINNÍ a METABOLICKÉ NEMOCI
• Hypertyreóza, Addisonská krize, nádory hypofýzy/hypotalamu,
feochromocytom aj.
-ZV + speciální: hormony (T3,T4,TSH, kortizol aj.), metabolity hormonů
(metanefrin), ZM (CT,MR, PET/CT)
INTOXIKACE
• drogový abusus, „medikamentózní“ horečka, otrava těžkými kovy
ZV + speciální: anamnéza , toxikologické vyšetření
POSTRAUMATICKÉ STAVY
• subdurální/epidurální hematom, hemo-thorax/perikard
ZV + speciální: traumatologie, RTG, CT, MRI, spec. Testy (myoglobin, CK) aj.
• kontuze/lacerace tkáně, fraktury kostí, Crush sy. aj.
PSYCHOGENNÍ FAKTORY
• vegetativní dystonie, hysterie, předstíraná horečka
ZV +speciální: psychologie, psychiatrie aj.
HOREČKA – INFEKČNÍ PŘÍČINY
HOREČKA – NEINFEKČNÍ PŘÍČINY
SEPSE A SEPTICKÝ ŠOK (I)
 SEPSE
 Sepse je systémová zánětlivá odpověď na mikrobiální systémovou infekci obvykle
s pozitivní hemokulturou.
• Je jednou z nejčastějších příčin smrti u kriticky nemocných
• Úmrtnost u sepse je 20-30%, u těžké sepse 40-50% a u septického šoku 5060%
• Počet případů sepsí přibývá – vzestup náchylných nemocných
– nárůst u seniorů
–  imunosupresivní, kortikosteroidní terapie
–  stavů po transplantacích orgánů
– nárůst invazivních technik – nitrožilních kanylací, instrumentací v moč.
ústrojí, radikálních chirurgických výkonů
 PŘÍZNAKY SEPSE
• horečka nebo hypotermie
• celková adynamie, slabost, malátnost
• třesavka a zimnice
• celkové nebo lokální bolesti
• pocení
• oligurie
• tachypnoe
• časté petéchie, sufuze
• tachykardie, hypotenze
• hyperdynamický oběh (teplá a růžová kůže, pružný skákavý puls)
• nausea a zvracení
• leukocytóza event. leukemoidní reakce,  Thr,  CRP – indikátor septické infekce
• event. hyperglykémie
SEPSE A SEPTICKÝ ŠOK (II)
 TĚŽKÁ SEPSE
• Projevy sepse kombinované s hypotenzí nebo příznaky hypoperfůze a orgánové
dysfunkce
– hypoxémie
– oligurie
– laktátová acidóza (laktát v séru  2 mmol/l)
– alterace mentálního stavu
• mírná jaterní dysfunkce s ikterem a koagulopatií s trombocytopenií event. až DIC
 DIC – krvácení z ran a kanylačních výstupů, kožní projevy krvácení, např.
meningokoková sepse (petechie, mapovité sufuze, váznoucí opozice šíje)
– krvácení do nadledvin (Watterhaus-Fridrichsenův sy) s jejich hypofunkcí a s
těžkou hypotenzí
 SEPTICKÝ ŠOK
 hypotenze komplikující těžkou sepsi při adekvátní suplementaci tekutinami
• hyperdynamická cirkulace („teplý šok“)
• event. kožní vazokonstrikce s chladnými, bledými končetinami event. až s
cyanózou („studený šok“)
– vyjádření nízkého srdečního výdeje, hypovolémií a s periferní vazokonstrikcí
 REFRAKTERNÍ ŠOK
• šok nereagující na konvenční léčbu nitrožilním přísunem tekutin, vasoaktivních
látek po dobu 1 hodiny
• přesun na JIP (doprovod lékaře, zajištění vitálních funkcí)
SEPSE A SEPTICKÝ ŠOK (III)
 MONITOROVÁNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ
 Sledování objemové ztráty, vyšetření oběhových parametrů, vyšetření srdce
• TF, TK, CVT, diuréza, EKG, ECHO, RTG srdce a plic
 Vyšetření dýchacího systému
• dechová frekvence, RTG plic, vyšetření krevních plynů ( pO2,  pCO2)
 Biochemické vyšetření
• K, Na, Urea, kreatinin, laktát séra, testy jater. souboru, CRP, SE
 Hematologické vyšetření
• KO – leukocytóza/neutropenie, anémie, thrombocytopenie
• koagulační parametry, Quick, fibrinové štěpy
 Mikrobiologická vyšetření
• nutnost odhalit zdroj infekce a určit vyvolávající mikroorganismy
– opakovaný odběr na hemokulturu (před ATB terapií!)
– Staphylococcus aureus, Pneumococcus, Heningococcus, G-.
 TERAPIE
• Obnovení dodávky 02 tkáním a odstranění příčiny sepse, tj. zdroje infekce – žádná
prodleva!  multiorgánové selhání (JIP)
• Odhalení příčiny sepse, chirurgická drenáž hnisu
• ATB terapie – cílená na patogeny sepse dle mikrobiol. citlivosti
– baktericidní, intravenózní, event. kombinace (ATB středisko)
– trvání několik týdnů (cefalosporiny III. generace, aminoglykosidy, -lakt.
peniciliny
• Dechová podpora – zajištění dýchacích cest, tracheál. intubace, oxygenoterapie
• Oběhová podpora – optimalizace krevního průtoku životně důležitými orgány se
zajištěním přiměřeného TK  docílení TK před vývinem šoku
• Objemová náhrada tekutin – základem léčby, péče o vnitřní prostředí, udržení
iontové rovnováhy a rehydratace (krystaloidní a koloidní roztoky albumin, dextrany)
• Vazoaktivní látky – Dopamin, noradrenalin, dobutamin
Kazuistika
A.M. – 21 ♂ (1)
 OA: bezvýznamná
 NO: z plného zdraví
• teplota 39-400C s třesavkou a zimnicí
• kephalea, fotofobie, zvracení
• adynamie, upoutání na lůžko
• výsev temněčervených eflorescencí na trupu, HKK i DKK
 OBJEKTIVNÍ NÁLEZ
• somnolence, zmatenost
• „sevřená víčka“
• váznoucí opozice šíje
• TF 120/reg., „nitkovitý pulz“
• TK 80/60 mm Hg, s dalším poklesem v ortostáze
• pozitivní napínací manévry
 Otázky
• Jaká je pracovní diagnóza?
• Další diagnostický postup?
A. M. 21 ♂ (2)
A.M. – 21 ♂ (3)
 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
• SE 90/120 mm
• KO: Hb 155 g/l, Le – 26x109/l, S-0.71, T-0.23, MO-0.02, Ly-0.04,
Thr-70x109/l, toxické granulace neutrofilů
• Moč: B-2
• Biochemie: K-5.4, Na-128, Urea 16.8, Kreatinin 250 mol/l
 Likvor: při punkci vytéká pod tlakem
- makroskopicky zkalený („hnisavý“)
- cytologie: množství polynukleárů,  B,  glukóza a Cl
 OTÁZKY:
1. Které údaje jsou důležité?
2. Jaká je pracovní diagnóza nemoci?
3. Další postup/léčba?
A.M. – 21 ♂ (4)
 Invazivní meningokokové onemocnění (IMO)
• purulentní meningitida/sepse, event. artritida a perikarditida
• dramatický, rychle probíhající stav, + ~ 20%
• postih - převážně mladé osoby
• G-Neiseria meningitidis, 13 antig. typů (B, C, A, W135, Y)
• přenos vzdušnou cestou, inkubační doba 1-8 dnů
 Klinický obraz
• náhlý vznik/hodiny, předchozí zátěž (diskotéka, …)
• někdy v úvodu „chřipkové projevy“
 Meningitida
• rychlá kvantitativní/kvalitativní porucha vědomí
• petechie, sufuze, cyanóza, oběhové selhání
• kombinace se septickým šokem, + 25-50%
• perakutní průběh s multiorgánovým selháním a s krvácením do
nadledvin (Waterhouse-Fridrichsenův syndrom), vysoká
mortalita
A.M. – 21 ♂ (5)
 Laboratorní nálezy
•
•
 RAF,  Le s posunem doleva/leukemoidní reakce
DIC -  Quick, aPTT,  Thr,  AT III
Likvor:
- purulentní meningitida, pozit. kultivace/G-diplokoky
- neprovádět lumb. punkci při edému mozku!
- průkaz antigenu NM, PCR
 Léčba (JIP/infektologie)
•
•
ATB
- CFS III. generace (Cefotoxim, Ceftrioxon) event. Meropen, Krystal. PNC
- Cefotoxim mají vozy LSPP  podat před převozem
- včasná léčba! – nebezpečí „endotoxinového šoku“
antiedémová léčba, léčba DIC, péče o vnitřní prostředí, event. umělá plicní
ventilace, event. kortikosteroidy
 Prevence
•
•
•
•
vakcinace (proti typům A, C, YW 135), ne proti B, např. Neis Vac-C
branci, zdravotníci, výjezdy do rizikových zemí
na vyžádání každý zájemce
chemoprofylaxe u osob s kontaktem (Amoxycilin, makrolidy po 7 dnů)
Děkuji za pozornost