sborník abstrakt z XI.Pařízkových dní ke stažení

Onkologické centrum J.G.Mendla
Centrum pro trombózu a hemostázu
Nový Jičín
XI. PAŘÍZKOVY DNY
Mezinárodní konference
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze,
oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25. až 26. února 2005
Nový Jičín
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
Spolek pro trombózu a hemostázu
Občanské sdružení se sídlem v Hradci Králové
II. Interní klinika Fakultní nemocnice, Sokolská 408
Vážení kolegové
Obracíme se na Vás po předchozích jednáních s návrhem spolupráce při sestavování pracovních
skupin Spolku pro trombózu a hemostázu (STH) v rámci jednotlivých krajů.
Rádi bychom vytvořili pracovní kolektivy nebo skupiny, které by se mohly stát jádrem členské základny
občanského sdružení STH, jehož ustavující valná hromada se uskutečnila 2. 11. 2004 v Brně.
Zde byla zvolena rada ve složení Blatný Jan (Brno), A.Bulíková Alena (Brno), Dulíček Petr (Hradec
Králové), Gumulec Jaromír (Nový Jičín), Kessler Petr (Pelhřimov), Kohoutek Ladislav (Litoměřice), Malý
Jaroslav (Hradec Králové), Penka Miroslav (Brno), Vlašín Michal (Brno).
Předsedou se stal Prof. MUDr. Jaroslav Malý, DrSc., místopředsedou Prof. MUDr. Miroslav Penka, Csc.,
sekretářem MUDr. Ladislav Kohoutek.
Členem se můžete stát již během konference u stánku STH nebo doma u
Vašeho osobního počítače na www.thrombosis.cz
1
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
Vědecký výbor konference
Prof. MUDr. Miroslav Penka, Csc.
Prof. MVDr. Petr Klement, Ph.D.
MUDr. Jaromír Gumulec
Organizační výbor
MUDr. Jaromír Gumulec
RNDr. Martin Radina
Prof. MUDr. Miroslav Penka, Csc.
MUDr. Martin Brejcha
MUDr. Drahomíra Klodová
MUDr. Marek Wróbel
Generální sponzoři
JANSSEN-CILAG
NOVARTIS ONCOLOGY
Hlavní sponzoři
BAXTER CZECH
BIOVENDOR
GLAXO SMITH KLINE
NOVONORDISK
OLYMPUS C+S
ORION PHARMA
ORPHAN PHARMACEUTICALS
SANOFI AVENTIS
SCHERING-PLOUGH
TEVA
ZENTIVA
Sponzoři
A.L.INSTRUMENTS
BIOGENICS
DIALAB
IVAX
MEDIAL
MILLER
PIERRE FABRE MEDICAMENT
ROCHE
SCHERING
2
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
Program konference
Pátek 25. 2. 2005
Fibrinolýza z pohledu základního výzkumu 13:00 – 15:30
1)
t-PA: its unsuspected role in the brain and implications for ischemic stroke
Medcalf R., Monash University, Melbourne, Australia
2)
Tissue factor and oncogene-driven tumor angiogenesis - Is there a connection?
Rak J., McMaster University, Henderson Research Centre Hamilton, Ontario, Canada
3)
Novel approach to arterial thrombolysis
Klement P., McMaster University, Henderson Research Centre Hamilton, Ontario, Canada
15:30 – 16:00 přestávka
Fibrinolýza z hlediska aplikovaného výzkumu 16:00 – 18:00
4)
TAFI – úloha v regulacii fibrinolýzy a perspektivy jeho vyšetrovania v klinickej praxi
5)
Význam genetických dispozic z hlediska poruch fibrinolytických mechanismů
6)
Staško J, Hudeček J, Kubisz P., KHaT JLF UK, Národné centrum hemostázy a trombózy, Martin, Slovenská republika
M. Penka1, J. Gumulec2 , R. Richterová2, M. Radina2, L. Dušek3, M. Kučerová2, M. Brejcha2, A. Buliková1, P. Smejkal1, Z.
Čech1, OKH FN Brno1 a Centrum JG Mendela Nový Jičín2 & CBA MU v Brně3, Česká republika
Vliv polymorfismu PAI-1 4G/5G na riziko žilního tromboembolismu u nosičů Leidenské mutace FV
a polymorfismu protrombinu 20210A
Gumulec J., Brejcha M., Klodová D., Wróbel M.,*Penka M.,*Blatný J., Richterová R., Janotová P., Klaricová K, Kneiflová M,
Radina M, Centrum hemostázy a trombózy při Onkologickém centru J.G.Mendela v Novém Jičíně, *Centrum trombózy a
hemostázy při Oddělení klinické hematologie FN Brno, Česká republika
7)
Fibrinogen jako cíl fibrinolytických procesů
8)
Možnosti detekce hypofibrinolýzy
Dyr J.E., Brynda E., Ústav hematologie a krevní transfúze, Ústav makromolekulární chemie AV ČR, Praha, Česká republika
Novotný J., Penka M., Zavřelová J. Oddělení klinické hematologie FN Brno, Česká republika
Společenský večer
Sobota 26. 2. 2005
Jaké praktické využití lze spatřovat dnes v oblasti fibrinolýzy ? 9:00 – 11:00
9)
Změny hemostázy a jejich terapie u nemocných s akutní promyelocytární leukémií
Žák P., Dulíček P., Malý J., Pecka M., II. interní klinika- OKH, FN a LFUK Hradec Králové, Česká republika
10) Jaké je postavení trombolýzy v léčbě akutního IM ?
Janoušek S., FN Brno, Česká republika
11) Cílená a kontrolovaná trombolýza v léčbě masivní hluboké žilní trombózy
Hofírek I., Penka M.1, Šárník S., Rotnágl J., Blatný J.2, Zvarová M.3, Vojtíšek B.4, Šmídová J.4
I.interní kardioangiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny v Brně, 1Oddělení klinické hematologie FN Brno –
Bohunice, 2Oddělení klinické hematologie FDN JGM Brno, 3Oddělení klinické hematologie FN u sv. Anny v Brně, 4Klinika
zobrazovacích metod Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny v Brně
12) Trombolýza mozkového infarktu – historie, budoucnost
Dufek M, Goldemund D, Reif M, Mikulík R, FN u svaté Anny Brno, Česká republika
13) Naše zkušenosti s trombolýzou, soubor pacientů největší v ČR
Goldemund D, Dufek M, Reif M, I.neurologická klinika LF MU FN u svaté Anny Brno, Česká republika
Prohlídka Onkologického centra J.G. Mendela
Oběd na rozloučenou
3
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
Fibrinolýza z pohledu základního výzkumu
Robert Medcalf M.D., Ph.D.
NH&MRC Senior Research Fellow
Dr Medcalf commenced his research at Box Hill Hospital in 1993 after having spent seven years in the
Department of Haematology, University of Lausanne in Switzerland. His research activities address the
regulation of gene expression of the main components of the plasminogen activator (fibrinolytic) system
using in vitro and in vivo systems. A large part of this program investigates post-transcriptional changes
in the expression of these genes. His research has now extended to investigate the post-transcriptional
mechanisms responsible for the elevated levels of prothrombin in patients with the G20210A
prothrombin gene polymorphism. Dr Medcalf also has an interest in the role of t-PA within the central
nervous system.
Dr Medcalf serves on the Editorial Boards of The European. Journal of Biochemistry, and the Journal of
Thrombosis and Haemostasis. Dr Medcalf is president-elect of the International Society of Fibrinolysis
and Proteolysis (ISFP) and will be congress present of the International ISFP congress to be held in Melbourne, Australia in 2004
(“ISFP2004”: http://www.icms.com.au/ISFP2004).
t-PA: its unsuspected role in the brain and implications for ischemic stroke
Medcalf R., Monash University, Melbourne, Australia
data that demonstrate the ability of t-PA to influence calcium
movement in neurons and promote cell death. I will also
present data that compares the neurotoxic effects of t-PA with
that of a plasminogen activator originally described in the saliva
of vampire bats (Desmodus rotundus salivary plasminogen
activator; DSPA).
t-PA is now known to have an important function in the
central nervous system where it has been shown to have both
beneficial and detrimental effects. The detrimental effects
include its ability to promote excitotoxic and ischemic injury. I
will give an overview of the data that led to the discovery of the
role of t-PA in the brain and I will present some of our own
e-mail: [email protected]
4
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
Janusz Rak M.D., Ph.D.
regulated programmed cell death (ARPCD) or 'anoikis' (Rak et
al 1995), 3. "Multicellular drug resistance" in cancer (StCroix et
al 1996, 1998). 4. The interrelationship between angiogenesis
and tumor progression (Rak et al 1993, 1995, 1996, 1997, 1999,
2000, Villoria-Petit et al 1997, 2001, Yu et al 2001, 2002). The
latter studies dealt specifically with the role of oncogenes as
inducers of tumor angiogenesis (reviewed in Rak et al J. Exp.
Der. 2000) and as regulators of 'angiogenesis dependence' of
cancer cells (revied in Rak et al Cancer Res, 2002). Dr Rak
joined the Henderson Research Centre in 2000 as an Assistant
Professor affiliated with the Department of Medicine and the
Division of Oncology, McMaster University. His laboratory is
currently pursuing studies on the relationship between
angiogenesis and various activities of the hemostatic system
both, in cancer and in other 'angiogenesis -dependent' diseases.
Dr Rak is an author or co-author of over 70 publications,
recipient of peer-reviewed grants from the National Cancer
Institute of Canada (NCIC) and Natural Sciences and
Engineering Research Council of Canada (NSERC), and a
reviewer for several research journals (Lancet, Journal of Cell
Science, Cancer Research, International Journal of Cancer and
others).
Dr Janusz Rak graduated medicine and received his medical
licence at the Medical Academy in Wroclaw, Poland. He
received his PhD degree in tumor biology from the Ludwik
Hirszfeld Institute of Immunology and Experimental Therapy,
Polish Academy of Sciences in 1986 for studies on
transplantable tumor models as predictors of treatment efficacy
in cancer, changes in tumor-host interactions resulting from
anti-cancer treatment, and interactions between tumor cells
and the vasculature in the course of cancer metastasis. In 1988,
as a recipient of the Fullbright-Hays Postdoctoral Scholarship
he joined the Michigan Cancer Foundation (MCF) in Detroit,
Michigan, where he worked with Drs Fred and Bonnie Miller,
and Gloria Heppner on tumor cell heterogeneity, tumor cell
interactions in metastasis, alterations in cancer cell
glycosylation and the role of ras oncogene in tumor
progression. Some of these themes accompanied Dr Rak during
his subsequent postdoctoral work with Dr Robert S. Kerbel at
the University of Torono. Studies undertaken during this period
of time included: 1. The role of ras oncogene in such aspects of
cancer as: regulation of tumor cell-cell interactions, resistance
to mechanical forces and growth under growth-restrictive and
three-dimensional conditions (Rak & Kerbel 1993). 2. The role
of ras oncogene in resistance of cancer cells to adhesion
http://www.hendersonresearchcentre.com/henderson/main.asp
Tissue factor and oncogene-driven tumor angiogenesis - Is there a connection?
Rak J., McMaster University, Henderson Research Centre Hamilton, Ontario, Canada
dependent on MEK/mitogen-activated protein kinase (MAPK)
and phosphatidylinositol 3 -kinase (PI3K). Furthermore, the
levels of cell-associated as well as circulating (microvesicleassociated) TF activity are linked to the genetic status of cancer
cells. Finally, RNA interference experiments suggest that TF
expression is an important effector of the K-ras*dependent
tumorigenic and angiogenic phenotype in vivo. Thus, this study
establishes a causal link between cancer coagulopathy,
angiogenesis, and genetic tumor progression.
Tissue factor (TF) is the primary cellular initiator of blood
coagulation and a modulator of angiogenesis and metastasis in
cancer. Indeed, systemic hypercoagulability in patients with
cancer and TF overexpression by cancer cells are both closely
associated with tumor progression, but their causes have been
elusive. We now report that in human colorectal cancer cells,
TF expression is under control of 2 major transforming events
driving disease progression (activation of K-ras oncogene and
inactivation of the p53 tumor suppressor), in a manner
e-mail: [email protected]
5
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
Petr Klement D.V.M., Ph.D.
A veterinary surgeon and scientist, Dr. Klement performs animal-based research and serves as a
valuable resource person to other members of the HCHRC. His major research interests, which he
pursues in collaboration with Drs. Jeffrey Weitz and Laszlo Bajzar, focus on new antithrombotic and
clot-digesting drugs. Development of new strategies for preventing clot formation or dissolving existing
clots will help in the identification of better treatments for heart attacks, stroke and deep vein
thrombosis.
The Henderson Research Centre (HRC) was established in 1988 as a joint initiative of the Hamilton
Health Sciences and McMaster University. Initially, there were two programmes, Experimental
Thrombosis and Atherosclerosis (ETA) and Clinical Trials Methodology (CTM), both of which were
located in a temporary facility at the Henderson General Division. In 1992, a third programme, the
Preventive Cardiology and Therapeutics (PCT), was added to the Research Centre. In 1994, the Clinical Thromboembolism
Programme (CTE) was launched. The programmes span the spectrum of research in cardiovascular medicine, thrombosis and
atherosclerosis.
http://www.hendersonresearchcentre.com/henderson/main.asp
Novel approach to arterial thrombolysis
Klement P., McMaster University, Henderson Research Centre Hamilton, Ontario, Canada
against TAFIa or potato carboxypeptidase A and B inhibitor PTI) improves several parameters of clot lysis. In experimental
settings that mimic conditions such as acute myocardial
infarction (AMI), massive pulmonary embolization (PE) and
cardiopulmonary bypass (CPB) addition of TAFIa inhibitors
alleviated the severity of ongoing thrombosis and led to
accelerated vascular recanalization. Interestingly, such
combinations were not associated with haemostatic
incompetence (bleeding complications). We propose that
targeting TAFIa may represent an attractive therapeutic
opportunity in diverse vascular conditions where rapid
thrombolysis may be of importance (AMI, thromboembolic
stroke, massive PE).
In spite of clinical prevalence of thromboembolic complications
superimposed onto coronary vascular disease, the success rate of
the respective treatments with traditional fibrinolytics (tPA,
SK) has been limited. Among several reasons this could be due
to resistance of thrombi to enzymatic digestion due to removal
of lysine residues by carboxypeptidase – B class enzymes.
Prominent in this category is the active form of the thrombin
activatable fibrinolysis inhibitor (TAFIa), which is abundantly
generated at the sites of clot formation. We hypothesized that
antagonists of TAFIa may add to efficacy of the current
fibrinolytics, such as tissue type plasminogen activator (tPA) by
preserving the substrate (fibrin) sensitivity. Indeed, our data
obtained in animal models of arterial thrombosis indicate that a
combination of TAFIa blocking agents (neutralizing antibody
e-mail: [email protected]
6
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
Fibrinolýza z hlediska aplikovaného výzkumu
TAFI – úloha v regulacii fibrinolýzy a perspektivy jeho vyšetrovania v klinickej praxi
Staško J, Hudeček J, Kubisz P., KHaT JLF UK, Národné centrum hemostázy a trombózy, Martin, Slovenská republika
predĺženie času lýzy koagula a aktiváciu TAFI trombínom sú
však potrebné vysoké koncentrácie trombínu, na rozdiel od
tvorby fibrínu a aktivácie trombocytov, kde stačia len malé
množstvá trombínu. Vzťah medzi tvorbou trombínu závislou na
FXI, aktiváciou TAFI a inhibíciou fibrinolýzy účinkom TAFI
dokazuje korelácia medzi koncentráciami TAFI a časom
euglobulínovej lýzy koagula v plazme u normálnych jedincov,
a chýbanie tejto korelácie v situácii keď bol čas lýzy koagula
meraný za prítomnosti protilátok proti FXI.
Trombínom aktivovateľný inhibítor fibrinolýzy (thrombin
activatable fibrinolysis inhibitor - TAFI), prvýkrát popísaný
v r.1988 ako labilná karboxypeptidázová aktivita v sére,
predstavuje nový inhibičný mechanizmus regulácie fibrinolýzy,
ktorý je závislý na aktivácii koagulačnej kaskády. TAFI,
synonymá - plazmatická prokarboxypeptidáza B (plasma
procarboxypeptidase
B-CPB),
prokarboxypeptidáza
U
(procarboxypeptidase U-CPU) a prokarboxypeptidáza R
(procarboxypeptidase R-CPR) je proenzým, odlišný od
serínových proteáz, a je členom rodiny metalokarboxypeptidáz.
Aktiváciu TAFI na aktivovaný TAFI (TAFIa) zaisťuje trombíntrombomodulínový komplex.
Úloha trombomodulínu (TM) v aktivácii TAFI
TM urýchľuje aktiváciu TAFI trombínom 1250-násobne. TM
tiež urýchľuje aktiváciu proteínu C (PC) trombínom. Aktivačný
účinok TM na TAFI a PC je sprostredkovaný jeho doménami
pre epidermálny rastový faktor (EGF domény). TM má dvojakú
úlohu – jednak vo vyššej koncentrácii (>10 nmol/l) znižuje
tvorbu trombínu aktiváciou PC komplexom TM-trombín, a
jednak nízke koncentrácie TM (<5 nmol/l) sú účinné v aktivácii
TAFI, čím sa zníži fibrinolýza (down regulácia fibrinolýzy). T.j.
TM
je
antifibrinolytický
v
nízkej
koncentrácii
a profibrinolytický vo vysokej koncentrácii. Dôležitým
faktorom in vivo pre regulačný účinok TM na TAFI
a fibrinolýzu je veľkosť cievy. Je známe, že koncentrácia TM
v plazme sa zvyšuje smerom od aorty ku kapiláram, t.j.
v kapilárach je účinkom vyšších koncentrácií TM najmenšia
aktivácia TAFI, a tým aj najmenšia inhibícia fibrinolýzy.
Funkcia TAFI vo fibrinolýze
Fibrinolytický systém je aktivovaný po vytvorení fibrínu
naviazaním plazminogénu a t-PA (tkanivového aktivátora
plazminogénu) na fibrínový povrch. Tam je plazminogén
zmenený na plazmín účinkom t-PA. Plazminogén naviazaný na
fibrín je pre t-PA lepší substrát než voľne cirkulujúci
plazminogén (zvyšuje sa katalytická účinnosť tvorby plazmínu).
Plazmín potom štiepi fibrínové koagulum na fibrín degradačné
produkty (FDP). Tvorba plazmínu sa zvyšuje pozitívnou
spätnou väzbou. Pri nej koncové karboxylové lyzínové reťazce
degradovaného fibrínu, ktoré sú tvorené pri štiepení
plazmínom, viažu ďalší t-PA a plazminogén na fibrín. Tým sa
zvyšuje tvorba plazmínu a účinnosť fibrinolýzy. TAFIa znižuje
tvorbu plazmínu tým, že štiepi koncové karboxylové lyzínové
reťazce degradovaného fibrínu, a tak blokuje kofaktorovú
funkciu fibrínu pre štiepenie plazminogénu na plazmín, ktoré
zaisťuje t-PA. Odstránenie koncových karboxylových
lyzínových reťazcov degradovaného fibrínu účinkom TAFIa
zabráni tvorbe komplexu tPA/plazminogén/fibrín, a tým sa
zníži tvorba plazmínu a rozpúšťanie fibrínového koagula.
Pritom TAFIa blokuje tak tvorbu plazmínu stimulovanú DD(E)
ako aj bráni premene DD(E) na fragmenty E a DD, z ktorých
DD môžu poškodzovať polymerizáciu fibrínu.
Úloha TAFIa pri
„ochrane“ čerstvo vytvoreného
fibrínového koagula.
Plazmín môže postupne štiepiť fibrín x-krát pred úplnou
inaktiváciou fibrínu ako kofaktora, pričom vznikajú FDP. Pri
každom štiepení sa nielen spotrebováva fibrín, ale obnažujú sa
aj koncové karboxylové lyzíny (KKL). Obnažené KKL sú
silnejším kofaktorom pre aktiváciu plazminogénu navodenú
tPA než samotný fibrín. Keďže TAFIa urýchľuje odstránenie
KKL, oslabuje aj ich kofaktorovú aktivitu, a tým aj spomaľuje
rýchlosť tvorby plazmínu. Výsledkom je zníženie fibrinolýzy a
„ochrana“ čerstvo vytvoreného fibrínového koagula. Kľúčovú
úlohu pre stabilitu a „ochranu“ čerstvo vytvoreného fibrínu má
stimulácia TAFIa nízkou koncentráciou TM. K postupnej
lokálnej inaktivácii TAFIa s následnou „reparatívnou“
aktiváciou fibrinolýzy (za účasti tPA, plazmínu) čerstvo
vytvoreného fibrínového koagula dôjde pri prevládnutí
fibrínovej kofaktorovej aktivity (a voľných KKL) pre aktiváciu
plazminogénu nad aktivitou TAFIa (zníženie TAFIa v dôsledku
zvýšenia lokálnych koncentrácií TM).
Úloha vnútornej cesty koagulácie v aktivácii TAFI
Aktivácia TAFI trombínom potvrdzuje úlohu koagulačnej
kaskády v regulácii fibrinolýzy. Dôkazom sú pacienti
s deficitom faktora XI (FXI), ktorí sú náchylní na krvácanie do
tkanív
s vysokou
lokálnou
fibrinolytickou
aktivitou
(uropoetický systém, nos, ústna dutina, tonzily). Opačným
príkladom sú protrombotické mutácie FV Leiden a mutácia
protrombínu G20210A u ktorých sa, okrem rezistencie na APC
resp. zvýšených hladín protrombínu so zvýšenou tvorbou
trombínu v koagulačnej kaskáde, uplatňuje aj antifibrinolytická
úloha trombínu cestou zvýšenej aktivácie TAFI.
Čas euglobulínovej lýzy koagula je predĺžený v prítomnosti FXI,
a tento účinok FXI je závislý na prítomnosti TAFI. Pre
Trombín a trombomodulín (TM) v regulácii fibrinolýzy
pomocou TAFIa a aktivovaného proteínu C (APC)
7
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
Na základe poznatkov o úlohe komplexu trombín-TM
v aktivácii APC a TAFI možno vplyv trombínu a TM na
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
25-26. února 2005, Nový Jičín
fibrinolýzu veľmi zjednodušene zhrnúť nasledovne:
↓ koncentrácie trombínu → ↑ APC → trombín je profibrinolytický („up“ regulácia fibrinolýzy)
↑ koncentrácie trombínu → ↑ TAFIa → trombín je antifibrinolytický („down“ regulácia fibrinolýzy)
↓ koncentrácie TM → k ↑ TAFIa → TM je antifibrinolytický („down“ regulácia fibrinolýzy)
↑ koncentrácie TM → ↑ APC → TM je profibrinolytický („up“ regulácia fibrinolýzy)
↓ trombínu a ↑ TM → antikoagulačný stav („up“ regulácia fibrinolýzy)
↑ trombínu a ↓ TM → prokoagulačný stav („down“ regulácia fibrinolýzy)
fyziologický stav → ↓ trombín a ↓ TM → antikoagulačný stav navodený ↓ trombínom zabráni tvorbe fibrínu („up“ regulácia
fibrinolýzy)
stabilita vytvoreného fibrínu → zaistená ↓ TM→ ↑ TAFIa („down“ regulácia fibrinolýzy)
Meranie TAFI a TAFIa
2003). Leidenská trombofilická štúdia (Van Tilburg et al., 2000)
zistila zvýšené hladiny TAFI u pacientov s venóznou
trombózou, a podľa ďalšej štúdie (Eichinger et al., 2002) je
zvýšená hladina TAFI v plazme významný nezávislý rizikový
faktor pre recidivujúcu venóznu trombózu. Pri ischemickej
mozgovej príhode boli zistené významne vyššie hladiny TAFIa,
čo podľa autorov poukazuje na úlohu zvýšených hladín TAFIa
v patofyziológii arteriálnej trombózy (Santamaria et al., 2003).
Zvýšené hladiny TAFI boli zistené u pacientov s diabetes
mellitus 2. typu, pričom diabetici s mikroalbuminúriou mali
hladiny TAFI významne vyššie ako diabetici bez
mikroalbuminúrie (Yano et al., 2003). Pacienti s chronickým
zlyhaním obličiek (CHZO) liečení peritoneálnou dialýzou (PD)
a pacienti s CHZO po transplantácii obličky majú zvýšený TAFI
Ag aj TAFIa na rozdiel od pacientov s CHZO na hemodialýze
(HD), u ktorých zvýšenie TAFI nebolo zistené (Hryszko et al.,
2001). Zvýšenie hladín TAFI Ag a TAFIa sa ešte zvýrazňuje
u pacientov s CHZO na podklade diabetickej nefropatie
(Malyszko et al., 2004).
Znížená koncentrácia TAFI vedie k výraznejším krvácavým
prejavom pri krvácavých ochoreniach (napr. hemofília) (Broze
et al., 1996, Mosnier et al., 2001). Rekombinantný aktivovaný
faktor VIIa (rFVIIa), používaný najmä pre profylaxiu a liečbu
krvácania u hemofílie s inhibítorom, predlžuje fibrinolýzu in
vitro, a tento účinok je závislý na TAFI (Antovic et al., 2003).
Veľmi nízke hladiny TAFI boli zistené u pacientov s cirhózou
pečene, a dokonca boli nemerateľné u pacientov s pokročilým
hepatocelulárnym
ochorením
(Van
Thiel,
2001).
Pri reumatoidnej artritíde boli tiež nájdené znížené hladiny
TAFI (Campbell et al., 1990). Znížené hladiny TAFI boli zistené
u pacientov s akútnou promyelocytovou leukémiou (AML-M3
FAB). TAFI antigén bol síce v norme, avšak TAFI aktivita bola
znížená o 60%. Zníženie TAFI aktivity u AML-M3 je spôsobené
pravdepodobne
účinkom plazmínu na TAFI, lebo
v experimentoch plazmín len mierne znižoval antigén TAFI,
avšak výrazne znížil TAFI aktivitu (Meijers et al., 2000).
Podrobnejšie bola sledovaná úloha TAFI u zápalových
ochorení. TAFI bol označený ako proteín akútnej fázy (Sato et
al., 2000). Predpokladá sa, že TAFIa funguje nielen v inhibícii
fibrinolýzy, ale má aj významnú protizápalovú úlohu. V mieste
zápalu TAFIa inaktivuje kiníny, anafylatoxíny a trombínom
aktivovaný osteopontín, prostredníctvom ktorého trombín
reguluje zápal a hojenie tkanív (Myles et al, 2003). V klinickej
štúdii hladiny TAFI dobre korelovali s CRP a haptoglobulínom
(Silveira et al., 2000). Pri diseminovanej intravaskulárnej
koagulácii
(DIK)
vedú
zvýšené
hladiny
TAFI
k protrombotickému a antifibrinolytickému stavu. Aktivácia
TAFI antigén (Ag) v plazme sa stanovuje ELISA (enzyme-linked
immunoassay) metódou s monoklonálnymi a polyklonálnymi
protilátkami. Ďalšou metódou pre meranie TAFI Ag v plazme je
raketová imunoelektroforéza. Stanovenie TAFIa vyžaduje
najprv aktiváciu TAFI komplexom trombín-TM. TAFIa sa
potom meria pomocou použitia chromogénneho substrátu. Iné
metódy merajú množstvo kyseliny hippurovej, ktoré sa uvoľní
z hippuryl-arginínu účinkom TAFIa, buď vysokotlakovou
kvapalinovou chromatografiou alebo kolorimetricky, prípadne
spektrofotometricky. Najčastejšie sa TAFIa stanovuje
amidolytickou metódou s komerčne dostupným kitom.
Génový polymorfizmus TAFI
V TAFI géne bolo popísaných viacero polymorfizmov. Nie je
však jasné, ktoré z polymorfizmov sú zodpovedné za účinok na
hladiny TAFI. V kódujúcej sekvencii TAFI génu boli zistené 2
varianty
Ala147Thr
a Thr325Ile.
Variant
Ala147Thr
neovplyvňuje funkciu TAFI. Naproti tomu, variant Thr325Ile
zapríčiňuje zmenu stability TAFIa. Táto zmena sa týka aj
hladiny Ag, pričom alela TAFI-Thr325 má najvyššie hladiny
TAFI Ag. Komerčný TAFI Ag kit (ELISA) vykazuje rozdielnu
imunologickú reaktivitu s rôznymi TAFI izoformami.,čo môže
viesť k ťažkostiam pri interpretácii hladín TAFI aj vo veľkých
epidemiologických štúdiách pri rôznych chorobných stavoch.
TAFI a vybrané chorobné stavy
V klinických štúdiách bola zistená pozitívna korelácia medzi
koncentráciou TAFIa a vekom u mužov a u žien, ktoré
neužívali orálne kontraceptíva (Schatteman et al., 1999).
Hladina TAFI Ag v populácii afrických mužov bola významne
nižšia než v populácii bielych mužov (Chetaille et al., 2000).
Hormonálna liečba orálnymi kontraceptívami zvyšovala
hladiny TAFIa nezávisle od iných faktorov (Meijers et al.,
2000). Tehotnosť nemala žiadny významný vplyv na
koncentrácie TAFI (Chabloz et al., 2001).
Zvýšené hladiny TAFI boli zistené pri niektorých
trombotických stavoch. Pacienti so stabilnou anginou pectoris
a ischemickou chorobou srdca mali zvýšené hladiny TAFI
(PRIME Study, Morange et al., 2003, Silveira et al., 2000),
podobne boli nájdené významne zvýšené hladiny TAFIa
u mladých pacientov s infarktom myokardu (Zorio et al., 2003)
a u pacientov s nestabilnou anginou pectoris korelovala
refraktérnosť ochorenia s hladinami TAFI Ag (Brouwers et al.,
8
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
TAFI pri DIK je stimulovaná solubilným TM, rovnako ako
zníženou aktivitou systému PC (Hosaka et al., 1998). Ku
zníženiu hladiny PC v plazme pri DIK-u dochádza účinkom
endotoxínu. Úloha zvýšených hladín TAFI pri DIK-u je
dvojaká: jednak zvýšený TAFI prispieva k inaktivácii
zápalových mediátorov (anafylatoxíny, C3a, C5a peptidy), čím
znižuje náchylnosť k septickému šoku, a jednak zvýšený TAFI
vedie k zvýšenej inhibícii fibrinolýzy, a tak zhoršuje
nepriaznivé pôsobenie DIK-u (Bouma et al., 2001).
V experimentoch sa tiež zistilo, že TAFI zvyšuje angiogenézu a
rast
nádorov
tým,
že
inhibuje antiangiogenetický
a antitumorózny účinok endostatínu (Reijerkerk et al., 2001).
25-26. února 2005, Nový Jičín
TAFI a profibrinolytický účinok antitrombotík
V experimentálnych štúdiách bol sledovaný účinok aspirínu
(ASA), ibuprofenu a acetaminofenu na plazmatické hladiny
TAFIa. ASA a jeho 2 metabolity – salicylová (SA) a salicylurická
kyselina (SU) inhibovali TAFIa. Pritom koncentrácie ASA,
ktoré
in vitro inhibovali TAFIa boli ekvivalentné
plazmatickým koncentráciám ASA dosahovaným pri
liečebných dávkach ASA (Alexander et al., 2002). Z ďalších 2
nesteroidných antireumatík nemal ibuprofen žiadny a
acetaminofen mal len slabý inhibičný účinok na TAFIa.
Inhibícia TAFI predstavuje nový mechanizmus účinku ASA,
a vysvetľuje tak zvýšenú fibrinolytickú aktivitu zistenú
v plazme počas liečby ASA. Významný priaznivý účinok liečby
ASA pri kardiovaskulárnych ochoreniach možno teda vysvetliť
synergizmom medzi zvýšenou fibrinolýzou v dôsledku inhibície
TAFI a antitrombotickou aktivitou inhibíciou COX enzýmov
(Alexander et al., 2002). Nefrakcionovaný heparín (UFH),
nízkomolekulové heparíny (LMWH) a pentasacharidy rovnako
inhibovali hladiny TAFIa, pričom najúčinnejší v inhibícii
TAFIa bol UFH, keďže inhibícia TAFIa bola proporcionálne
závislá od hladiny anti-II komponenty heparínov (Florian et al.,
2001, Walenga et al., 2002). Priamy inhibítor trombínu
melagatran na zvieracom modeli arteriálnej trombózy taktiež
inhiboval TAFIa (Mattsson et al., 2002).
Inhibícia TAFIa a trombolýza
Štúdie na zvieracích modeloch dokázali, že TAFIa účinkuje in
vivo ako antifibrinolytikum. Na králičom modeli arteriálnej
trombolýzy bol skúmaný účinok inhibítora TAFIa na t-PA
navodenú lýzu koagula (Klement et al.,1999). Ako inhibítor
TAFIa bol použitý tzv. potato tuber carboxypeptidase inhibitor
(PTCI), izolovaný zo zemiakov. Pri podaní PTCI spolu s t-PA sa
významne zvýšil trombolytický účinok t-PA, samotný PTCI
však nemal významný vplyv na trombolýzu. Iní autori
(Nagashima et al., 2000, Minnema et al., 1998) potvrdili
u králikov na modeli venóznej trombolýzy významný
trombolytický účinok aj samotného PTCI, a podobne aj
trombolytický účinok anti-XI protilátok. V ďalšej štúdii
venóznej trombolýzy u králika malo kombinované podanie
PTCI spolu s t-PA za následok 3-násobný účinok na odstránenie
trombu oproti samotnému t-PA (Refino et al., 1998, 2000).
V štúdii na psoch s koronárnou trombózou bola dokázaná
tvorba TAFIa pri trombolýze s t-PA (Redlitz et al., 1996). Pri
trombolytickej liečbe streptokinázou u pacienta s infarktom
myokardu bolo zistené zvýšenie hladín TAFIa už v úvode
trombolytickej liečby, pravdepodobne aktiváciou TAFI
plazmínom (Hudson et al., 1998). Tieto štúdie dokazujú, že
reverzibilné inhibítory TAFIa by sa mohli stať adjuvantnými
liekmi, ktoré by potencovali účinok trombolytickej liečby bez
rizika inhibície trombínu, najmä u pacientov s akútnym
infarktom myokardu.
e-mail: [email protected]
Záver
TAFI je dôležitou spojkou medzi fibrinolýzou a koagulačnou
kaskádou. Inhibícia TAFIa (reverzibilnými špecifickými
inhibítormi TAFIa, napr. PTCI alebo anti-XI protilátkami)
ponúka do budúcnosti možnosť liečebného ovplyvnenia
zníženej fibrinolýzy a zvýšenia účinnosti trombolytickej liečby
u akútnych trombotických stavov so súčasným znížením rizika
krvácania pri tejto liečbe. U krvácavých ochorení (hemofília A,
B) by naopak mohli byť využité lieky, ktoré zvyšujú účinnosť
TAFI (špecifické aktivátory TAFI, ktoré neaktivujú PC) za
účelom inhibície aktivovanej fibrinolýzy.
Význam genetických dispozic z hlediska poruch fibrinolytických mechanismů
M. Penka1, J. Gumulec2 , R. Richterová2, M. Radina2, L. Dušek3, M. Kučerová2, M. Brejcha2, A. Buliková1, P. Smejkal1,
Z. Čech1, OKH FN Brno1 a Centrum JG Mendela Nový Jičín2 & CBA MU v Brně 3, Česká republika
mohou být provázeny genetickou odchylkou. Ukazuje se, že
klinicky významné jsou defekty Plg a PAI-1. Zatímco vrozená
hypoplazminogenémie bývá spojena s chronickými záněty
mukózních membrán (pseudomembranózní konjunktivitida,
pseudomembranózní
obstrukční
bronchitida
či
bronchopneumonie,
při
postižení
zažívacího
traktu
obstruktivní ileózní stavy) a dysplasminogenémie má význam
docela nejasný a v souvislosti s žilní trombózou se zmiňují jen
málo, pak geneticky podmíněné změny na úrovni PAI-1 již
klinicky významné z hlediska trombembolické nemoci či jí
asociovaných syndromů jsou. Ukazuje se, že kolísání hladiny či
Fibrinolytické mechanismy představují nejvýznamnější regulaci
procesů krevního srážení na úrovni finální přeměny
fibrinogenu ve fibrin a konformačních změn při tvorbě
fibrinové sítě. V souvislosti s tímto aspektem je možno se
setkávat s celou řadou možných odchylek postihujících
základní komponenty fibrinolytického systému či jejich systém
vzájemné interakce a regulace. K základním prvkům
fibrinolytického systému patří plazminogen (Plg), tkáňový
aktivátor plazminogenu (t-PA), -2-antiplazmin ( -2-AP) a
inhibitor aktivátoru plazminogenu 1 (plasminogen activator
inhibitor 1 – PAI-1). Všechny z vyjmenovaných komponent
9
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
více než je popisováno v literatuře v normální populaci, ale
stejně jako v naší kontrolní skupině). PAI-1 polymorfismus
nebyl prokázán jako statisticky významný rizikový faktor, i
když se 4G homozygotní genotyp projevoval jako faktor
zvyšující riziko opakovaných potratů. Projevy žilního
trombembolismu nevykazovaly rozdíl mezi jednotlivými
genotypy PAI-1 a jejich incidence nebyla vyšší ani ve skupině
žen s opakovanými potraty.
polymorfismus PAI-1 může významně ovlivňovat především
sklon k trombotickým projevům, ale i problémům v těhotenství
apod., přičemž se uplatňuje především lokální charakter jeho
účinku, kdy cílovými substráty mohou být nejen t-PA, ale i
trombin, APC a trombomodulin. Za normálních okolností tvoří
PAI-1 komplex s vitronektinem, kdy dochází k prodloužení
jeho biologického poločasu a zvýšení inhibičního účinku na
aktivovaný protein C (APC). Není bez zajímavosti, že zmíněný
protrombotický potenciál může být relativně často umocňován
významně současným výskytem Leidenské mutace faktoru V
(FVL).
V případě zvýšené hodnoty PAI-1 dochází k potlačení
fibrinolytické aktivity a zvýšenému riziku arteriální a venózní
trombózy. Zvýšení PAI-1 je nezávislým rizikovým faktorem
koronární trombózy a ischemické cévní mozkové příhody. Je
však také nezávislým rizikovým faktorem žilní trombózy. Alela
4G ze společného polymorfního traktu 4G/5G PAI-1
promotorového genu je spojena se zvýšenou aktivitou PAI-1. U
4G homozygotních žen je pak v důsledku řečeného pozorována
zvýšená incidence těhotenských komplikací a u homozygotních
mužů trpících ischemickou chorobou srdeční zvýšené riziko
náhlé smrti.
Závěr této analýzy tedy byl ten, že ani přesto, že literární data
poukazují na zvýšenou incidence porodnických komplikací u
nosičů 4G homozygotního genotypu, v naší analýze jsme
nezjistili statistickou významnost 4G/4G genotypu pro výskyt
opakovaných potratů.
Potenciálu fibrinolytických mechanismů lze využít velmi
významně i k léčebným účelům. Jsou vyvíjena nová
trombolytika – 3. generace, jsou profilovány indikace jejich
podání. Objevují se alternativy rozličných možností jejich
aplikace nebo způsoby kombinované léčby. Existuje celá řada
studií, především v kardiologii, kde se posuzují různé léčebné
postupy a vyhodnocuje se jejich účinnost a bezpečnost. V tomto
směru však dosud neexistuje žádná studie, která by
zohledňovala účinnost a bezpečnost léčby v závislosti na
genetických
změnách
endogenních
komponent
fibrinolytického systému organismu. Je znám významný vliv
fibrinu na aktivaci především t-PA, méně však, jaký dopad to
má na léčebné úsilí.
Sami jsme prováděli analýzu, jejímž cílem bylo zjistit prevalenci
4G homozygotních žen s opakovanou ztrátou plodu, a to
především ve skupině s časnými aborty. Pozornost se také
zaměřila na projevy venózního trombembolismu a přitom
posoudit i současný výskyt dalších trombofilních rizik u 4G
homozygotních pacientek se záměrem posoudit u nich
vaskulární riziko ve srovnání s osobami s jiným než 4G/4G
genotypem.
Je ještě celá řada neznámých, které je třeba v souvislosti
s účinky fibrinolytických mechanismů rozkrýt – účast
fibrinolytických mechanismů v souvislosti s těhotenstvím a
růstem plodu a jeho selháních, změny fibrinolytické aktivity u
nemocných se systémovými chorobami, záněty. Samostatnou
kapitolu představuje v tomto směru onkologie. Zde se ukazuje,
že právě v případech některých nádorů může mít fibrinolytická
aktivita rozhodující vliv na růst a metastazování nádorů.
Některé ukazatele, jako je např. urokinázový aktivátor
plazminogenu (u-PA) a jeho receptor (u-PAR) jsou toho
důkazem. Jejich kolísání může odrážet např. i aktivitu nádoru.
Ani tady ale nejsou k dispozici zkušenosti, které by odhalovaly
případnou souvislost s genetickými změnami jednotlivých
prvků fibrinolytického systému.
Bylo vyšetřeno na 115 pacientek s věkovým mediánem 27 a
rozpětím 17 až 40 let. Izolace genomové DNA z periferní krve
byla provedena na zařízení BioRobot M48 (Qiagen). K detekci
FVL a mutace protrombinu PT G20210A byly použity primery
a proby popsané von Ahsenem a spol., pro PAI-1
polymorfismus Nauckem a spol.
4G homozygotních pacientek bylo 36 (31%). Počet abortů činil
v celé skupině 226, z toho časných 178. Počet žilních trombóz
dosáhl 15 (13 %). V rodinné anamnéze bylo zaznamenáno 16
případů opakovaných potratů (14 %) a 46 trombotických
příhod (40 %). Prevalence genotypu 4G/4G činila v celé
skupině nemocných s opakovanými potraty 33% (něco málo
Použitá literatura
1. Arcasoy S.M., Kreit J.W.: Thrombolytic Therapy of Pulmonary Embolism. A Comperhensive Review of Current Evidence.
Chest, 1999; 115/6: 1695 – 1707
2. Horrevoest A.J.G.: Plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1): in vitro activities and clinical relevance. BJH 2004; 125: 12 – 23
3. Oqbal O., Messmore H., Hoppensteadt D., Fareed J., Wehrmacher W.: Thrombolytic Drugs in Acute Myocardial Infarction.
State-of-the-Art Review. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis, 2000; 6: 1 - 13
4. Lane D.A., Grant P.J.: Role of hemostatic gene polymorphism in venous and arterial thrombotic disease. Review Article. Blood,
2000; 95/5: 1517 – 1532
5. Medved L., Nieuwenhuizen W.: Molecular mechanisms of initiation of fibrinolysis by fibrin. Review Article. Tromb Haemost
2003; 89: 409 – 417
6. Tefs K., Georgieva M., Seregard S., Tait C.R., Luchtman-Jones L., Ziegler M., Hügle B., Schuster V.: Characterization of
plasminogen variants in healthy subjects and plasminogen mutants in patiens with ihnerited plasminogen deficiency by
isoelectric gel electrophoresis. Tromb Haemost 2004; 92: 352 – 357
e-mail: [email protected]
10
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
Vliv polymorfismu 4G/5G v promotorové oblasti genu PAI-1 na riziko žilní TEN a jeho
interakce s Leidenskou mutací FV a s polymorfismem genu protrombinuG20210A
Gumulec J., Brejcha M., Klodová D., Wróbel M.,*Penka M.,*Blatný J., Richterová R., Janotová P., Klaricová K,
Kneiflová M, Radina M, Centrum hemostázy a trombózy při Onkologickém centru J.G.Mendela v Novém Jičíně,
*Centrum trombózy a hemostázy při Oddělení klinické hematologie FN Brno
faktor snižující riziko žilního tromboembolismu, ale dokonce
vede ke snížení velikosti bércové ulcerace.(Gemmati D et al
2004, Muszbek L et al 1999)
Z review literatury publikované Bradburym a spol. vyplývá, že
prevalence trombofilních stavů u osob s chronickou žilní
ulcerací je srovnatelná s prevalencí trombofilií u pacientů
s anamnézou HŽT a to i přes fakt, že řada pacientů
s chronickým bércovým vředem žilního původu nemá známou
anamnézu ani sonografické známky prodělané trombózy.
Trombofilie totiž může přispívat k rozvoji ulcerace
trombotickým postižením jak velkých cév (flebotrombózou) tak
trombotickou okluzí mikrocirkulace. Tento fakt je důvodem
pro další výzkum, důslednou prevenci HŽT a PTS a komplexní
péči o pacienty s onemocněním žil.(Muszbek L et al 1999)
Ze zkušeností vyplývá, že populace nosičů zvláště
heterozygotních forem Leidenské mutace FV (FVL) a/nebo
mutace genu protrombinu G20210A je z hlediska rizika TEN
poměrně heterogenní skupinou. Skutečnost, že existují rodiny
s některou z těchto vloh, které mají velmi sugestivní rodinnou
anamnézu TEN a současně rodiny s velmi chudou trombofilní
anamnézou svědčí pro to, že se tyto vlohy různě kombinují
s dalšími protrombotickými faktory (genetickými nebo faktory
prostředí) nebo naopak z nejrůznějšími protektivními vlivy.
Mnohé práce svědčí o podílu poruch fibrinolýzy
v etiopagogenezi žilního tromboembolismu i při rozvoji
potrombotického syndromu. V těchto souvislostech je velmi
podrobně
studován
význam
inhibitoru
aktivátorů
plazminogenu 1 (PAI-1). Jde o serpin (serine proteinase
inhibitor) s mocným inhibičním vlivem na tkáňový aktivátor
plazminogenu (t-PA, s převažujícím vlivem na intravaskulární
fibrinolýzu) a urokinázový typ aktivátoru plazminogenu (u-PA,
s pericelulární proteolytickou aktivitou zasahující do
remodelace tkáňových procesů).(Gils A et al 2004) PAI-1 tedy
tlumí fibrinolýzu zmíněnou inhibicí t-PA a v situacích s
prolongovaným zvýšením své aktivity může docházet
k destabilizaci rovnováhy s převahou hypofibrinolýzy, která
může být zodpovědná za zvýšení rizika vzniku žilní TEN nebo
poruch mikrocirkulace s rozvojem těžkých forem PTS. Kromě
zvýšení plasmatické hladiny PAI-1 je pozornost zaměřena na
genetické vlohy pro změny aktivity PAI-1. Doposud byla
popsána řada změn v sekvenci aminokyselin v oblasti
promotoru PAI-1 genu. 4G/5G polymorfismus v promotorové
oblasti genu PAI-1 představuje inserci/deleci guanosinu 675 bp
proti proudu od počátku transkripce. Podle in vitro studií je
přítomnost alely 4G spojena s vyšší aktivitou PAI-1 ve srovnání
s alelou 5G. Alela 5G totiž má přídatné vazebné místo pro
DNA-vázající protein, který pravděpodobně působí jako
transkripční represor. Nosiči genotypu 4G/4G mají,
pravděpodobně celoživotně, až o 25% vyšší plasmatickou
aktivitu PAI-1 proti nosičům genotypu 5G/5G.(Erikson P et al
1995) Nelze vyloučit, že díky sklonu k nižší aktivitě PAI-1
představuje genotyp 5G/5G svým nosičům ochranu před
trombotickými příhodami.(Jones K et al 2002)
Výskyt hluboké žilní trombózy (HŽT) v populaci hospodářsky
vyspělých zemí se pohybuje mezi 2-3%, počet nových
onemocnění HŽT je odhadován na asi 150-180 případů na
100 000 obyvatel za rok. V České republice tedy každým rokem
přibývá 15 000 až 20 000 nových případů za rok. Do 45 let věku
jsou, nejspíše díky souvislosti onemocnění s graviditou a
užíváním hormonální antikoncepce, častěji postiženy ženy,
celkově se však HŽT častěji objevuje u mužů v poměru 1,2:1.
Tromboembolická nemoc (TEN), resp. fatální plicní embolie
(PE) je na prvním místě v příčinách úmrtí žen v období kolem
porodu a celkově na PE ročně umírá více žen než např. na
karcinom prsu. S odstupem měsíců až let po proběhlé HŽT se
může objevit tzv. potrombotický syndrom (PTS). K jeho
kožním projevům patří pigmentace, depigmentace, indurace a
ulcerace. Odhaduje se, že různá stadia tohoto syndromu se
vyskytují v populaci v 8-40%, přičemž nejzávažnějším stupněm
žilní insuficience – bércovým vředem trpí asi 1,4% obyvatel
vyspělých zemí. Vzhledem k četnosti výskytu a terapeutickým
úskalím je potrombotický syndrom velmi významným
medicínským
i
socioekonomickým
problémem.
Patofyziologickým podkladem známek chronické žilní
insuficience je žilní hypertenze, která vzniká v případě
potrombotického syndromu jako následek žilních obliterací a
poškození žilních chlopní (Heit JA et al 2001, O’Shaughnessy
AM et al 2001). Výskyt onemocnění stoupá s věkem.
PTS je tedy nepochybně častou pozdní komplikací HŽT.
Účinná prevence HŽT ve vysoce rizikové populaci pacientů a
snížení rizika rekurence TEN představuje cestu ke snížení rizika
rozvoje PTS. Pro efektivní a cíleně zaměřenou prevenci PTS je
nutné jednak identifikovat pacienty s vysokým rizikem PTS a
v této skupině exaktně zhodnotit efekt eskalované
tromboprofylaxe, trombolýzy a důsledného používání
kompresivních punčoch.( Kahn SR et al 2004)
Je pravděpodobné, že pacienti s vysokým rizikem vzniku a
rekurence HŽT mají zároveň vysoké riziko PTS. Z tohoto
pohledu je třeba zhodnotit vztah významných trombofilních
stavů a PTS.
FVL se vyskytuje velmi často u pacientů s potrombotický
bércovým vředem,(Hafner J et al 2001, Gemmati D et al 2004)
mírně zvýšená prevalence FVL je však i u osob s nonpotrombotickým vředem.(Hafner J et al 2001) O synergickém
vlivu protrombotických změn koagulace a/nebo poruch
fibrinolýzy na patogenezi bércové ulcerace svědčí i některé
kasuistiky (Kolbach DN et al 2002, McLoone N et al 2003) a
nebo malá studie s pacienty s bércovou ulcerací na podkladě
leukocytoklastické vaskulitidy, z nichž 38% bylo zároveň
nositelem FVL a u 15% byl prokázaný lupus
antikoagulans.(McLoone N et al 2003) Zajímavou roli hraje
v etiopagogenezi bércové ulcerace FXIII. Deficit FXIII byl
prokázán u pacientů s chronickou bércovou ulcerací a
substituční léčba koncentrátem tohoto faktoru vedla ke zlepšení
hojení vředů. Kromě toho polymorfismus genu FXIII Val34Leu
(genotyp -34Leu, méně Val34Leu) působí nejen jako protektivní
11
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
což svědčí o lokální dysbalanci koagulačního a fibrinolytického
systému.(Kolbach DN et al 2004) Významnou roli v patogenezi
bércové
ulcerace
žilního
původu
hraje
matrix
metaloproteináza-2
(MMP-2),
která
je
aktivována
prostřednictvím u-PA. Aktivita MMP-2 je potencována vazbou
u-PA na jeho receptor (u-PAR). Zvýšená exprese u-PA a u-PAR
v tkáni bércové vředu na rozdíl od zdravé kůže potvrzuje
hypotézu vystupňované aktivace plazminogenu v oblasti
bércové ulcerace. Je tedy velmi pravděpodobné, že tato
enzymatická kaskáda hraje zásadní roli v udržování zvýšené
proteolytické
aktivity
v bércových
vředech
žilního
původu.(Herouy Y et al 2000)
Jsou-li aktivace koagulace a poruchy fibrinolýzy významnými
rizikovými faktory rozvoje těžkého potrombotického syndromu
(časně manifestovaná, rozsáhlá a rekurentní TEN, prolongovaná
resoluce žilního trombu s výraznějším poškozením chlopní,
přidružená porucha mikrocirkulace) vyvstává otázka, jak u
vysoce rizikových pacientů upravit profylakticko-terapeutickou
strategii.
K úvahu přichází:
•
správně vedená tromboprofylaxe s cílem zabránit vzniku
flebotrombózy zvláště u vysoce rizikové populace (přesná
stratifikace rizika TEN, zvýšení profylaktické dávky
LMWH u zvláště rizikových osob, kombinace
s mechanickými profylaktickými modalitami)
•
včas zahájená a správně vedená iniciální léčba heparinem,
nejspíše LMWH s cílem rychlého nástupu účinné léčby
s minimálním kolísáním (sledování anti-Xa nejen u dětí a
gravidních, ale i u obézních a extrémně hubených osob,
resp. u pacientů se zvláště vystupňovaným rizikem)
•
specifická indikace trombolýzy (nejspíše lokální) ve vysoce
rizikové skupině pacientů s žilní trombózou s cílem
zrychlit resoluci trombu, rychle snížit žilní hypertenzi a
snížit pravděpodobnost poškození chlopní
•
správně a dostatečně dlouho vedená antikoagulace
warfarinem s cílem snížit riziko rekurence flebotrombózy
•
důsledné využívání kompresivních punčoch
•
kombinovaná
farmakoterapie,
s cílem
ovlivnit
mikrocirkulaci, posílení endogenní fibrinolýzy...
V klinické praxi prokázaly korelaci mezi genotypy 4G/5G a
4G/4G a zvýšenou hladinou PAI-1, resp. sníženou
fibrinolytickou aktivitou u pacientů s HŽT (na rozdíl od osob
bez známek trombózy) výsledky několika klinických
studií.(Sartori MT et al 1998, Stegnar M et al 1998, Segui R et al
2000, Sartori MT et al 2003) Přes tyto skutečnosti řada prací
nepotvrzuje příčinnou souvislost polymorfismu 4G/5G
v promotorové oblasti PAI-1 genu a HŽT.(Stegnar M et al 1998,
Ridker PM et al 1997, Morange PE et al 2000, Gubric N et al
1996) Z jiných prací však vyplývá, že sledovaný polymorfismus
zvyšuje riziko rozvoje HŽT u nosičů jiných hereditárních
trombofilií.(Segui R et al 2000, Sartori MT et al 2003)
Významné jsou mimo jiné kongenitální deficit proteinu S
(Zoller B et al 1998), FVL (Akar N et al 2000, Visanji JM et al
2000, Junker R et al 1998, Junker R et al 1999) nebo
polymorfismus genu protrombinu G20210A.(Barcellona D et al
2003) Podle práce Sartoriho a spol. zvyšuje genotyp 4G/4G
dokonce riziko vzniku idiopatické HŽT (odds ratio 3,1; 95% CI
1,26-7,59).(Sartori MT et al 2003)
Poškození mikrocirkulace u pacientů s chronickou žilní
insuficiencí vede k chronickému zánětu a dystrofickým
změnám směřujícím k rozvoji bércové ulcerace. Systém
aktivace plazminogenu navíc představuje významný
mechanismus extracelulární proteolýzy a je nezastupitelnou
komponentou jak „fyziologického“ hojení ran, tak součástí
patogeneze nehojících se chronických vředů. U pacientů
s onemocněním žil dolních končetin bylo prokázáno zvýšení
plasmatické
aktivity
PAI-1,
přičemž
osoby
s lipodermatosklerózou mají plasmatickou hladinu PAI-1 vyšší
než pacienti s bílou atrofií.(Margolis DJ et al 1996) Podobně
byla nalezena vyšší plasmatická aktivita PAI-1 (a t-PA) i u
pacientů s chronickou žilní insuficiencí a s bércovou ulcerací,
kde bylo navíc prokázáno zvýšení plasmatické aktivity
fragmentu protrombinu 1+2.(Blomgren L et al 2001) Lokální
změny hemostázy a fibrinolýzy na úrovni mikrocirkulace u
osob s různým stupněm chronické žilní insuficience popisují
další práce. V biopsiích kůže pacientů z bércových ulcerací
byla, na rozdíl od osob s nižším stupněm chronické žilní
insuficience, imunohistochemicky v kapilárách prokázána
zvýšená depozice von Willebrandova faktoru, PAI-1 a u-PA,
e-mail: [email protected]
Fibrinogen jako cíl fibrinolytických procesů
Dyr J.E., Brynda E., Ústav hematologie a krevní transfúze, Ústav makromolekulární chemie AV ČR, Praha, Česká
republika
koronární arteriální angioplastiku. Zatím toho víme málo o
vztahu mezi mechanickými vlastnostmi fibrinu a rychlostí
fibrinolýzy. Víme, že in vitro připravené fibrinové sítě pacientů
s kardiovaskulárními problémy jsou převážně pevnější a
rigidnější ve srovnání se zdravými dárci.
Viskoelastické, mechanické vlastnosti fibrinu jsou pozoruhodné
a výjimečné mezi ostatními polymery. Tyto vlastnosti určují
jeho (pato)fyziologickou funkci. Viskoelastické vlastnosti
trombu rozhodnou, jak bude deformován tokem krve a
smykovým napětím v cévách,
jestli praskne či bude
embolizovat, jak bude reagovat na léčbu, na trombolýzu nebo
12
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
Skenovací elektronová mikroskopie fibrinových sítí, délka úsečky 0,5 μm, fibrinogen, koncentrace 1 mg/ml, trombin, koncentrace
0,01 (A), 10 NIH u/ml (B).
závislá na výchozí koncentraci fibrinogenu. Působení trombinu
V poslední době bylo zřetelného pokroku dosaženo pomocí
rentgenostrukturální analýzy. Ta potvrdila a doplnila data o
struktuře molekuly fibrinogenu a o její doménové organizaci.
Z těchto studií vyplynuly i některé zcela zásadní informace o
konformačních
změnách
provázejících
odštěpování
fibrinopeptidů a následnou polymerizaci fibrinu. Nová data
objasňují molekulární mechanismus aktivace fibrinolýzy,
plasminogenu a t-PA a iniciaci některých těchto procesů
fibrinem. Fibrin, na rozdíl od fibrinogenu, má celou řadu
funkcí, které jsou vykonávány určitými specifickými
strukturálními motivy. Velká část z nich již byla velmi
podrobně popsána. Byly také získány nové, velmi detailní
informace o tvorbě a uspořádaní fibrinové sítě. Potvrdilo se, že
struktura fibrinu je určována především množstvím
vznikajícího trombinu, tedy počáteční rychlostí "aktivace"
fibrinogenu (odštěpováním fibrinopeptidů A a B) a je méně
in vivo je výrazně odlišné od jeho aktivity in vitro
v izolovaných systémech. Fibrin in vivo rozsáhle modulují
krevní bílkoviny a krevní destičky a průtok krve. Byly získány
nové poznatky o provázanosti fibrinu s destičkovými
bílkovinami. Struktura fibrinu ovlivňuje také angiogenezu.
Novější data ukazují, že pro rychlost proteolytické degradace
fibrinu je určujícím parametrem tloušťka fibrinových vláken.
Byla popsána korelace mezi rychlostí fibrinolýzy a průměrem
vláken. Opticky hustší a mechanicky hrubší gely lýzují rychleji
než gely s tenčími vlákny, které vznikají při větší koncentraci
trombinu. Kompaktní fibrinové „kloty“ s tenkými vlákny a
malými póry s pevně vázanou vodou jsou zřetelně více
trombogenní než tlustá fibrinová vlákna tvořící rozsáhlé póry,
které snadno ztrácejí vodu a snadněji se zbortí u cévní stěny.
e-mail: [email protected]
Možnosti detekce hypofibrinolýzy
Novotný J., Penka M., Zavřelová J. Oddělení klinické hematologie FN Brno, Česká republika
s diskutabilním klinickým významem (de Mooerloose et al,
STH 1998, 24,4). Je tomu tak nejspíše proto, že zatím nemáme
V současnosti je zcela zřejmé, že fibrinolytický systém zastává
v organizmu řadu důležitých rolí mimo hranice hemostázy.
Vedle významného podílu na regulaci fluidokoagulační
rovnováhy zasahuje fibrinolýza jak přímo prostřednictvím
plazminu, tak i nepřímo přes aktivaci matrix-metaloproteináz a
štěpením jiných proteinů do procesů remodelace extracelulární
matrix, proliferace a diferenciace buněk, modulace migrace
buněk, řízení imunitní odpovědi a do v současnosti ostře
sledované oblasti modulace angiogeneze, neoangiogeneze a
růstu i metastazování maligních nádorů. Fibrinolytický systém
může být aktivován, podobně jako koagulační kaskáda, vnější i
vnitřní cestou a rovněž analogicky ke koagulační kaskádě zde
hraje zásadní úlohu aktivace zevní cestou přes liberaci
tkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA).
Podíl poruch fibrinolýzy na vzniku a/nebo manifestaci
hyperkoagulačních příhod v tepenné i žilní oblasti není
v současnosti přesně znám a je různými autoritami odhadován
v širokém rozmezí mezi 0 – 20 %. Například de Moerloose a
kol. ve svém přehledném článku, zabývajícím se klinickým
významem
jednotlivých
vyšetření
antitrombotického
potenciálu uvádějí, že testy na přítomnost hypofibrinolýzy
(s výjimkou dysfibrinogenémie, kdy vlastně nejde o poruchu
v oblasti faktorů fibrinolytického potenciálu) patří mezi testy
k dispozici spolehlivý test, který by jednoznačně detekoval
klinicky významnou hypofibrinolýzu a navíc k nejasnostem
v této oblasti přispívají i hemostazeologické paradoxy, kdy
například u probandů s homozygotním defektem plazminogenu
i v jejich rodinách není zvýšená frekvence trombotických
příhod a na druhé straně jemnější poruchy fibrinolytického
potenciálu ( např. vysoká aktivita PAI a/nebo TAFI) jsou
mnohdy
u
pacientů
s hyperkoagulačními
syndromy
detekovány. Uvádí se, že defekty fibrinolytického potenciálu,
spojené s trombotizací, jsou zastoupeny v 80% vysokou
hladinou PAI, v 19% může jít o poruchu liberace tPA a pod 1%
se pohybují defekty plazminogenu a dysfibrinogenémie.
Oblíbeným testem na hypofibrinolýzu je sledování
euglobulinové fibrinolýzy před a po stimulaci venookluzním
testem nebo podáním vasopresinu (DDAVP). Většina autorů
uvádí nízkou výpovědní hodnotu i reproducibilitu testu.
Takzvaná „euglobulinová frakce“, kterou získáme po acidifikaci,
ochlazení a odstředění plazmy, je tvořena dosti nekonstantním
poměrem fibrinogenu, plazminogenu a aktivátorů i inhibitorů
fibrinolýzy, což vede k následnému vysokému rozptylu
naměřených hodnot s prokázanou i nízkou reproducibilitou u
13
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
tromboemboliím u rizikových skupin pacientů ( ortopedie,
onkologie, obézní…), vztahu 4G4G polymorfizmu k tíži DIC u
sepsí a je prokázán potencující vliv PAI na progresi malignit.
PAI má unikátní postavení mezi serpiny tím, že existuje
v několika izoformách – v latentní, aktivní a substrátové, což
dále ztěžuje klinickou interpretaci laboratorních nálezů.
TAFI je relativně nedávno objeveným inhibitorem fibrinolýzy a
v literatuře můžeme nalézt řadu protichůdných údajů, zvláště
ohledně vztahu vysokých hladin TAFI a arteriálních trombóz.
V oblasti VTE je situace přehlednější. V literatuře je
diskutováno ovlivnění výsledků studií zvolenou metodikou
měření TAFI, kdy ELISA metody jsou málo spolehlivé a nejlepší
výsledky poskytují imunoelektroforetické a chromogenní testy.
V minulém roce byla publikována prospektivní studie 600
pacientů s idiopatickou VTE, která multivariační analýzou
jednoznačně prokázala RR rekurence u pacientů s vysokou
hladinou TAFI kolem 2,0; vysoká hladina TAFI byla navíc
spojena s vysokými hladinami koagulačních faktorů VIII, IX a
XI (Eichingerová et al, Blood 2004, 103: 3733).
V minulém roce byl rovněž objeven nový inhibitor fibrinolýzy
– APCE. Jedná se o antiplazmin-cleaving enzyme, který
odštěpením 12 aminokyselin z molekuly &2-antiplazminu
způsobuje asi 13x rychlejší navázání antiplazminu na fibrinové
koagulum, čímž zvyšuje rezistenci koagula vůči fibrinolýze (
Lee et al, Blood 2004, 103: 3783). Nový inhibitor bude jistě
předmětem dalšího zkoumání jak v oblasti diagnostiky, tak i
léčby hyperkoagulačních stavů.
Závěrem lze říci, že v současné době bohužel nemáme
k dispozici spolehlivý test nebo testy pro detekci
hypofibrinolytických stavů, navíc podíl poruch fibrinolýzy na
manifestaci hyperkoagulačních stavů je zatím nejasný.
Vyšetřování poruch fibrinolytického potenciálu patří proto
k nejobtížnějším úkolům, které před nás staví klinika i
laboratoř.
jednotlivých vyšetřovaných osob. Test je navíc hodnocen
subjektivně zrakem.
Na našem pracovišti jsme vyzkoušeli možnosti detekce
hypofibrinolýzy
pomocí
trombelastografického
(TEG)
vyšetření, zatím bohužel s neuspokojivými výsledky.
Vyšetření antigenů tPA, PAI a komplexů tPA/PAI a ještě více
stanovení aktivit obou faktorů je citlivé na zachování kautel
atraumatického odběru ( zdrojem obou aktivit jsou endotelie i
destičky) a následné manipulace s vzorky a naměřené hodnoty
proto mohou kolísat i řádově.
Dle panelové diskuze expertů College of American Pathologists
není vyšetřování defektů plazminogenu a tPA u pacientů
s trombofilií oprávněno. Stanovení koncentrace a aktivity
plazminogenu je plně indikováno u pacientů s lignózní
konjunktivitidou (Brandt JT et al, Arch Pathol Lab Med 2002,
126:1376).
Dysfibrinogenémie, i když je poměrně nízce u trombofilních
pacientů zastoupena (pod 1%), může představovat významný
trombofilní defekt a je ji třeba podrobeně vyšetřit.
Při podezření na tyto poruchy vyšetřujeme mimo klasické testy
vždy trombinový, reptilázový a eventuelně i ancrodový čas,
dále srovnáváme koncentraci klotabilního (Clauss) a celkového
fibrinogenu (nefelometrie), eventuelně indikujeme i jiná, běžně
nedostupná vyšetření
(krystalografie
fibrinogenu,
elektronová
mikroskopie
fibrinového koagula, HPLC detekce release FBA+B, interakce
fibrinu s tPA, PLG, cytoadhezivními molekulami, MALDI-TOF
vyšetření fragmentů fibrinu, DNA analýzu aj.…).
Není jednoznačně prokázáno, že zvýšená aktivita PAI a/nebo
PAI 4G4G polymorfizmus představují nezávislé rizikové
faktory kardiovaskulárních onemocnění, vysokou aktivitu PAI
však často detekujeme u pacientů s tzv. „metabolickým
syndromem“ (vysoký BMI, inzulínová rezistence, dyslipidémie,
často i kouření a hypertenze). Diskutuje se dále o vztahu vysoké
hladiny a/nebo aktivity PAI k pooperačním venózním
e-mail: [email protected]
Jaké praktické využití lze spatřovat dnes v oblasti fibrinolýzy ?
Změny hemostázy a jejich terapie u nemocných s akutní promyelocytární leukémií
Žák P., Dulíček P., Malý J., Pecka M., II. interní klinika- OKH, FN a LFUK Hradec Králové, Česká republika
20%. Cílem sdělení je popsání mechanismů vedoucích
k poruše krevního srážení u APL a možnosti jejich ovlivnění.
I. Trombocytopenie je nejčastěji důsledkem porušené produkce,
ale může být přítomna i zvýšená spotřeba.
II. Koagulační porucha vzniká na podkladě 3 základních
mechanismů:
aktivací
koagulačních
mechanismů,
hyperfibrinolýzy a aktivací nespecifických proteáz.
•
Aktivace koagulačních mechanismů. U APL jsou
prokázány tři základní prokoagulační mechanismy:
výrazná exprese tkáňového faktoru vede k aktivaci
faktoru VII, je exprimován membránový receptor pro
faktor V a cysteinová proteáza (nádorový prokoagulant)
přímo aktivující faktor X.
APL je specifický typ leukemie. V leukemických buňkách je
detekována chromozomální přestavba genu zahrnující receptor
pro retinovou kyselinu - RAR α. Tento gen je lokalizován na
dlouhém raménku 17. chromozomu. U 95% případů je
detekována translokace t(15; 17) (q22;q21) s fuzním genem
PML-RARα. Vzácně je přítomna translokace t(11; 17), t(5; 17) a
der (17). Znalost typu translokace je nezbytná pro diagnózu a
správně vedenou léčbu. Klinický obraz je charakterizován
stejně jako u jiných leukemií selhávající krvetvorbou vedoucí
k anémii, trombocytopenii a granulocytopenii. Navíc je téměř
vždy přítomna porucha koagulačních mechanismů. Počet
časných úmrtí na hemorrhagické komplikace je udáván od 5 do
14
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
•
Hyperfibrinolýza. Leukemické blasty obsahují jak tkáňový
tak urokinázový typ aktivátoru plazminogenu. Na
povrchu promyeloblastů je též silně exprimován annexin
II - fibrinolytický protein zvyšující efektivitu plazminu.
•
Aktivace nespecifických proteáz (elastáza, cathepsin G,
proteinasa 3) uvolněných z leukemických buněk vede ke
štěpení fibrinogenu.
Poruchy koagulačních mechanismů jsou zřetelné již při
diagnóze a mohou se výrazně prohloubit po zahájení terapie (
v období, před zavedením all-trans retinové kyseliny - ATRA
do léčby, docházelo po podání cytostatik k rychlému rozpadu
leukemických buněk s uvolněním prokoagulačních a
fibrinolytických látek). Podání ATRY je stran hemostatických
změn výhodné, protože zvyšuje expresi trombomodulinu na
endotelových bb., snižuje expresi tkáňového faktoru na
endoteliích a snižuje sekreci prozánětlivých cytokinů (IL-1
beta a TNF – alfa).
Diferenciační terapie:
Je-li přítomna t(15;17) je zahájena terapie kyselinou all-trans
retinovou v dávce 45 mg/m2. Tato léčba vede k diferenciaci a
výraznému ovlivnění hemostatických vlastností leukemických
buněk.
Antileukemická terapie:
Po zahájení podání kyseliny all-trans retinové (48 hodin) jsou
podávány antracykliny. V této fázi lze očekávat prohloubení
koagulační poruchy.
Podpůrná terapie:
Trombocytární koncentráty podáváme tak, aby počet krevních
destiček neklesl pod 30 x 109/l (při aktivním krvácení pod 50 x
109/l)!
Fibrinogen hradíme při poklesu pod 1g/l. Substituce ČZP při
prodloužení aPTT a INR nad 1,5 násobek normy.
Heparin je podáván jen v případě hyperkoagulačního stavu
v dávce 100j/kg.d..
Antifibrinolytika: Kyselina tranexamová byla v některých
studiích podávána rutinně (LPA 99). Domníváme se, že podání
antifibrinolytika je výhodné jen u stavů s výraznou laboratorně
prokázanou hyperfibrinolýzou. U pacientů s se závažnou
hypofibrinogenémií, a pozitivitou FDP jsme se pokusili stav
úspěšně ovlivnit kontinuálním podáním Antilysinu.
Nálezy u pacientů při diagnóze APL (soubor 12 p. FN
HK)
D – dimery: zvýšeny u všech p., v rozmezí 8.9 - > 20 mg/l ( u
83% p. > 20 mg/l)
Fibrinogen: 0,7 - 4,3 g/l s mediánem 1,5 g/l
Ethanol gelifikační test: pozitivní u 50 % p.
aPTT index: 0,85 - 1,75 , průměr 1,05
Antitrombin III: 70 - 130% , průměr 103%
Euglobulinová fibrinolýza: nebyla zkrácena pod 2 hodiny
Počet leukocytů: 1 - 15,6 x 109/l, průměr 6,8 x 109/l
krevní destičky: 5 - 219 x 109/l , průměr 62 x 109/l
schistocyty: u všech p. v mezích normy
Rychlé stanovení diagnózy APL (včetně znalosti cytogenetiky)
a neodkladné zahájení léčby zásadně ovlivňuje dosažené
výsledky. Porucha koagulačních mechanismů a následného
krvácení je nejčastější příčinou úmrtí. Podpůrná terapie musí
vycházet z pravidelného monitorování počtu trombocytů a
základních koagulačních parametrů s velmi intenzivní
substitucí. Při tomto postupu je standardní dosažení více jak
80% ČR.
Základní principy léčby
e-mail: [email protected]
Jaké je postavení trombolýzy v léčbě akutního IM ?
Janoušek S., FN Brno, Česká republika
koronární intervencí (facilitovaná PCI) - studie FINESSE,
ASSENT 4 PCI, CARESS IN AMI, TIGER PA a další.
Naproti tomu Česká republika má v současnosti jednu z
nejhustějších sítí katetrizačních center na světe. Až na malé
vyjímky se u nás přednemocniční IVT neprovádí. K zavedení
rt-PA jako hlavního trombolytika u nás vůbec nedošlo, IVT
prostřednictvím streptokinázy byla díky studiím PRAGUE a
PRAGUE 2 prakticky vytlačena transportem nemocných k
direktní PTCA. Mortalita na AIM přesto v současnosti dosahuje
8-10% i v našich velkých katetrizačních centrech.
I přes současnou zdánlivě zcela jednostrannou situaci bude u
nás nutné zavedení moderních ("bolusových") trombolytik
současně s rozvojem přednemocniční IVT v léčbě AIM v
kombinaci s následnou časnou PTCA, pokud má dále
poklesnout mortalita na toto závažné onemocnění.
I přes velké úspěchy intervenční léčby akutního infarktu
myokardu(AIM) si intravenózní trombolytická léčba (IVT) ve
světě stále udržuje svoje pozice.
Ve vyspělých zemích je v současnosti zavedeným
trombolytikem v léčbě AIM s elevacemi ST tkáňový aktivátor
plasminogenu (rt-PA), v celé řadě zemí (Skotsko) se rozvinul
propracovaný systém přednemocniční IVT. Nemocní v
terciárních centrech vybavených katetrizačními sály jsou léčení
direktní koronární angioplastikou (PTCA), ale transport k
direktní PTCA bez IVT se až na vyjímky (Dánsko) nestal
obecně převládající metodou, jeho základní limitací je čas
transportu kratší jak 60 minut, což vyžaduje extrémně hustou
síť katetrizačních center a relativně vysoké náklady na 24hodinový katetrizační provoz. V současnosti se ověřuje využití
moderních bolusových trombolytik (tenektepláza a retepláza) v
přednemocniční léčbě AIM s event. následnou akutní
e-mail: [email protected]
15
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
Cílená a kontrolovaná trombolýza v léčbě masivní hluboké žilní trombózy
Hofírek I., Penka M.1, Šárník S., Rotnágl J., Blatný J.2, Zvarová M.3, Vojtíšek B.4, Šmídová J.4,
I.interní kardioangiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny v Brně, 1Oddělení klinické hematologie FN
Brno – Bohunice, 2Oddělení klinické hematologie FDN JGM Brno, 3Oddělení klinické hematologie FN u sv. Anny
v Brně, 4Klinika zobrazovacích metod Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny v Brně,
Úvod
hodinových intervalech byly prováděny pravidelné DxSG
kontroly stavu s případnou repozicí konce katetru do míst
zbývajících trombů k pokračování cílené aplikace fibrinolytika.
Každá manipulace s katetrem pod ultrazvukovým obrazem
proběhla za sterilních podmínek. Výhodou byla možnost
provést výkon i u lůžka pacienta. Bylo využito možností
zobrazení cílového prostoru v různých osách sondami s
pracovními frekvencemi 5 – 8 MHz a 3 – 6 MHz. Fibrinolýza
dle rozsahu a stáří postižení trvala 24 až 120 hodin (5 dnů).
Základní vyšetřovací metodou žilního systému je duplexní
sonografie (DxSG). Její senzitivita a specificita je sice nižší než
při rtg kontrastních flebografických metodách. Předností je
šetrnost, dostupnost a opakovatelnost. Vyšetřitelnost je závislá
na anatomických poměrech, habitu pacienta, zkušenostech
vyšetřujícího personálu a na technickém vybavení.
V terapii rozsáhlých hlubokých žilní trombóz (DVT) se může
použít fibrinolýza (FL). Cílené lokální podávání do míst trombů
je nejefektivnějším způsobem řešení trombózy v cévním
systému.
Výsledky
Kromě v některých případech lokálních hematomů v místech
přístupu nedošlo ke krvácivým komplikacím. Klinicky
významná plicní embolizace se nevyskytla v žádné případě. Ve
všech se podařilo obnovit průtok ve fibrinolyzovaných
oblastech stehenního a pánevního řečiště. Kompletní nebo
významná rekanalizace magistrálních žil s plnou klinickou
úpravou stavu nastala u celkem 24 případů, u 4 došlo
k částečnému, ale významnému zprůchodnění hlubokého
žilního systému, a v 6 případech k mírnému zprůchodnění
kmenového řečiště, ale s otevřením kolaterál. V případech dvou
dětí s Budd Chiari syndromem se v jednom případě uvolnily
všechny hepatální žíly a postupně vymizel ascites, což následně
umožnilo pro jiné příčiny provedení transplantace kostní dřeně.
Ve druhém případě došlo k zprůchodnění proximální části
dolní duté žíly a jedné z hepatálních žil a navazující provedení
TIPS.
Závěr: U rozsáhlých hlubokých žilních trombóz je možné
provedení lokální FL za ultrazvukové kontroly. Pod
ultrazvukovou kontrolou je možné cílené podání fibrinolytika
přímo do míst trombů a manipulovat s katetry. Výkony bez rtg
záření ocení zejména péče o děti a mladistvé pacienty. Oproti
případům se systémovým podáváním došlo ke zmenšení
spotřeby fibrinolytika. Při uvážlivém dávkování a klinické a
laboratorní pravidelné kontrole nebyly přítomné krvácivé
komplikace. Možné jsou i výkony na dolní duté žíle,
hepatálních žilách (Budd Chiary syndrom). Výkon může
provádět sehraný tým i jen ve složení lékař sestra a při dobré
psychologické přípravě byly pacienty snášeny bez potíží.
Obtížné je určení stáří trombózy ještě vhodné k provedení
výkonu.
Cíl
V práci je prezentováno použití cílené podávání fibrinolytika
endovaskulárním umístěním katetrů přímo do trombů pod
kontrolou duplexní sonografií.
Pacienti a metoda: K výkonům byli indikováni pacienti
s rozsáhlou trombózou žilního systému s možností podávání
fibrinolýzy bez známých kontraindikací. Doba od prvních stop
onemocnění byla 10 – 90 dnů, od jednoznačných klinických
projevů onemocnění 5 – 21 dnů.
Cílenou lokální fibrinolýzou pod duplexní sonografickou
(DxSG) kontrolou bylo řešeno 34 případů (32 pacientů, z toho 2
pacienti dvakrát). V 27 případech se jednalo o ileofemorální
trombózy, 2x trombóza v. subclaviae, v. axilaris a vv. jugulares.
3x trombóza dolní duté žíly ve 2 případech s Budd Chiari
syndromem. 2x oboustranná ileofemorální trombóza, z toho
jedna řešená přístupem ze zprůchodněné kontralaterální strany.
Ve dvou případech byla cílená fibrinolýza provedena po
chirurgickém výkonu, a to po 7 a 10 dnech. Pro nepříznivé
anatomické poměry v místech přístupových žil se nepodařilo
výkon provést u dalších 3 pacientů.
Po diagnostice onemocnění, laboratorních vyšetřeních,
podrobného poučení pacienta a podepsání informovaného
souhlasu byla pod ultrazvukovou kontrolou byla provedena
punkce vhodné přístupové žíly. Při ileofemorálních
trombózách v. poplitea, nebo také v. saphena parva a jiných.
Fibrinolýzy hepatálních žil se prováděly cestou z v. saphena
magna a v. subclaviae. Pracovalo se s 4F instrumentariem
zavedeným do trombů a fibrinolytikum se aplikovalo přímo do
míst trombotických uzávěrů. Současně se podával systémově
i.v. nefrakcionovaný nebo nízkomolekulární heparin. V 8 – 12
e-mail: [email protected]
16
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
25-26. února 2005, Nový Jičín
Trombolýza u mozkového infarktu – historie, přítomnost, budoucnost
Michal Dufek, David Goldemund, Cerebrovaskulární centrum neurol.kliniky FN u sv.Anny, Brno
o 30% větší pravděpodobnost minimálního nebo žádného
postižení za 3 měsíce od příhody. Mozkové hemoragie byly sice
v léčené skupině téměř desetkrát častější, ale bez zvýšení
mortality nebo morbidity. Důsledkem studie NINDS bylo, že
FDA v r. 1996 schválila alteplázu k terapii mozkového infarktu.
Trombolýza je tak jediná prokazatelně účinná terapie
mozkového infarktu u přísně selektované skupiny pacientů.
V České republice se začínala používat od r. 1998, od ledna
2005 platí závazný postup Lékařské komory stran TL iCMP.
Budoucnost TL u iCMP se zdá jenom odhadovat. Na jedné
straně se očekává pokrok ve vývoji trombolytických látek,
zejména větší fibrin-specificitě, aby se minimalizovaly
nežádoucí účinky. Budoucností TL dále jistě bude
individualizace indikace, což znamená přizpůsobení časového
okna konkrétnímu pacientovi. Studie ECAS a ECAS II, které
využívaly 6 hodinové časové okno ukázaly, že existuje skupina
pacientů profitujících z léčby i v tomto okně. K tomu nám
mohou pomoci moderní zobrazovací metody (difusně a
perfusně vážené obrazy magnetické rezonance, nebo CT
perfuse). Další možností v budoucnosti TL by mohla být
neuroprotekce. Předpokládá se rychlé podání neuroptoektivní
látky (např. ve voze záchranné služby), která by pomohla získat
čas - prodloužila časové okno.
Trombolýza (TL) v léčbě mozkového infarktu se začala zkoušet
od 60.let minulého století. První práce byly publikovány v 6070.letech, nicméně bylo to v době před érou CT a tak nebyla u
těchto pacientů vyloučena hemoragie a bylo použito příliš
dlouhé časové okno (až 3 dny), což byly důvody neúspěchu
těchto prací. Důsledekm bylo, že TL nebyla schválena u této
diagnózy, a zároveň byla kontraindikována (pro infarkt
myokardu nebo systémovou trombembolii) u pacientů s cévní
mozkovou příhodou nebo i jinou mozkovou lézí. S érou CT a
možností včasné a správné diagnostiky ischemické cévní
mozkové příhody (iCMP) došlo v 80.letech k dalším pokusům o
využití TL u iCMP, byly publikovány práce s intravenózním i
intraarteriálním podáním, které měly již krátké časové okno
(většinou 4-6 hodin) a riziko hemoragických komplikací bylo
rovněž akceptovatelné. Začátkem 90. let byla provededa
metaanalýza těchto prací, která ukázala že TL mozkového
infarktu nepředstavuje excesivní riziko hemoragické
transformace a že je potřeba provedení velké multicentrické
studie, která by přesně stanovila efekt a riziko této terapie.
Velkých multicentrických studií s intravenózním podáním
trombolytika bylo provedeno několik - ECAS, ECAS II, NINDS,
ATLANTIS,
všechny
používaly
tkáňový
aktivátor
plazminogenu (alteplázu). Nejdůležitější studií byla studie
NINDS, která jednoznačně potvrdila efekt TL. Časové okno
bylo 3 hodiny, dávka 0,9mg/kg. Pacienti v léčené skupině měli
Naše zkušenosti s trombolýzou, soubor pacientů největší v ČR
Intravenozní trombolytická terapie v souboru 120 pacientů – srovnání se studií NINDS,
hemoragické komplikace
Goldemund D, Dufek M, Reif M, I.neurologická klinika LF MU FN u svaté Anny Brno, Česká republika
Úvod
Výsledky
Účinnost a bezpečnost trombolytické terapie (TL) mozkového
infarktu byla prokázána klinickými studiemi. Na naší klinice
byl trombolytický program zaveden v roce 1998. Práce
srovnává výsledky našeho pracoviště se studií NINDS. Ve
sdělení bude diskutována též problematika krvácivých
komplikací TL.
Zlepšení NIHSS o více jak 4 body do 24 hodin po aplikaci rtPA
bylo u 51% pacientů, po 2 týdnech bylo procento pacientů
s National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 0-1 23 %. Po
3 měsících bylo procento pacientů s NIHSS 0-1 30%,
s modifikovanou Rankinovou škálou (mRS) 0-1 40%. Mortalita
byla
shodně
13,2
%.
Procento
symptomatických
intracerebrálních krvácení v prvních 14 dnech bylo 4,1%,
asymptomatických 10.4%.
Materiál a metodika
Závěr
Prospektivní otevřené sledování souboru 120 pacientů léčených
intravenózní trombolýzou na naší klinice s použitím kriterií
velmi podobných studii NINDS. Průměrné vstupní NIHSS bylo
13,4 průměrná doba od vzniku obtíží k aplikaci byla 136 minut.
Pacienti s mozkovým infarktem léčení trombolytickou terapií
na naší klinice dosáhli obdobných výsledků jako ve studii
NINDS.
e-mail: [email protected]
17
Pokroky ve fibrinolýze a proteolýze, oblasti zájmu kliniků i výzkumníků
18
25-26. února 2005, Nový Jičín