IDS 2011 – chystá se další rekordní dentální veletrh

Transkript

T
N
A
L
P
M
I
T
E
N
BU
I
R
www.dental-tribune.com
ročník. 7, č. 1/2011, LEDEN/ÚNOR
MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096
Vhodná technika vypracování
apikální části kořenového kanálku
Klinické použití Er,Cr – YSGG
laseru při endodontickém ošetření
Dr. Karen Vallaeys, Dr. Delphine Maret,
Dr. Jean-Philippe Mallet,
Dr. Franck Diemer
strana
Justin Kolnick, USA
Vážení dentální odborníci,
držíte v rukou první vydání mezinárodních dentálních novin Dental
Tribune s podtitulem Czech & Slovak Edition, které vydává redakce
časopisu StomaTeam. Je nám ctí
předložit vám, po více než roční odmlce, kdy Dental Tribune přestaly v
našich zemích vycházet, obnovenou
premiéru tohoto dnes již proslulého
7
odborného periodika novinového
formátu, které vychází v mnoha zemích světa.
Noviny Dental Tribune Czech &
Slovak Edition budou vycházet čtyřikrát ročně se střídajícími se speciálními přílohami Implant Tribune
(naleznete v tomto vydání), Endo
Tribune, Ortho Tribune a Hygiene
Tribune. Tyto odborné noviny budou
strana 10
v nadcházejícím roce 2011 distribuovány společně s časopisem StomaTeam a to zdarma na všechny nám
známé adresy českých a slovenských
stomatologických ordinací, klinik a
vzdělávacích institucí.
Dental Tribune Czech & Slovak Edition včetně příloh budou vycházet
pouze v českém jazyce. Doufáme, že
nám slovenští čtenáři prominou, ale
Endodonticko–implantologický
algoritmus založený na důkazech;
rozvázání gordického uzlu
Kenneth S. Serota, DDS, MMSc
z ekonomických a organizačních důvodů nejsme schopni vydávat dvě jazykové verze, respektive slovenskou
verzi těchto novin.
Příležitosti vydávat Dental Tribune v
ČR a SR jsme se chopili velice rádi:
StomaTeam je koncipován především jako odborné médium zaměřené převážně na problematiku české
a slovenské dentální praxe, i když
strana 15
samozřejmě pravidelně přinášíme i
zahraniční příspěvky. Výběr z mezinárodní databáze článků Dental Tribune nám umožní více rozšířit obsah
našich periodik o zajímavé články
od autorů z celého světa.
- vaše redakce -
IDS 2011 – chystá se další rekordní dentální veletrh
Autor: Daniel Zimmermann, DTI
COLOGNE & LEIPZIG/Německo: Návštěvníci příštího IDS
v Německu by si měli na nejnovější
pokroky ve stomatologii naplánovat více času. Po rekordní výstavě
v roce 2009 se počet vystavovatelů hlásících se k účasti na příštím
ročníku v roce 2011 opět zvýšil,
a to především díky zájmu většího
počtu zahraničních firem o možnost stát se součástí největšího světového dentálního veletrhu, sdělili
redakci Dental Tribune ONLINE
zástupci organizátora veletrhu
– společnosti Koelnmesse.
Celkově společnost očekává, že se
výstavy zúčastní více než 1800 dentálních firem z 56 zemí světa. Pro
vysoký zájem bude firmám a návštěvníkům poprvé otevřena Hala 2.
Žádosti o účast na veletrhu přicházejí zejména z firem působících na
poli implantologie a digitalizace. Ve
srovnání s IDS 2009, vzroste například počet firem vystavujících CAD/
CAM systémy o více než 40 %.
„Vysokou míru účasti z celého světa
lze přičíst skutečnosti, že se International Dental Show stala v povědomí
odborné veřejnosti přední mezinárodní výstavou dentálního světa,“
uvedl Oliver P. Kuhrt, výkonný viceprezident Koelnmesse GmbH. „Žádná jiná akce není schopna nabídnout
tolik výzev a trendů v tak unikátním
rozsahu, co do šíře i hloubky.“
Podle viceprezidenta Kuhrta budou
mít návštěvníci a vystavovatelé IDS,
díky on-line obchodním službám,
možnost dostat se vzájemně do kontaktu již v březnu 2010, tedy ještě
dlouho před zahájením veletrhu.
Bude také zpracován nový katalog
produktů, web získá novou podobu
a lepší možnosti vyhledávání. Vzhledem k rostoucí popularitě mobilních
služeb bude zdarma nabízena aplikace IDS pro iPhone, Blackberry
a další mobilní operační systémy.
Dr. Martin Rickert, předseda Association of the German Dental Manufacturers (Asociace německých dentálních výrobců) řekl, že navzdory
současnému nárůstu počtu vystavovatelů, zůstává IDS stále akcí, která
přivádí zubní lékaře, zubní techniky
a všechny další dentální odborníky,
jejichž hlavní prioritou je zachovávat a zlepšovat orální zdraví a kvalitu života pacientů po celém světě.
Výzkum ukázal, že stomatologie má
také rostoucí potenciál pro včasnou
diagnostiku orálních nebo systémových onemocnění, jako je diabetes
nebo rakovina.
„Stejně jako výrobci v oblasti dentálního průmyslu, i my zde cítíme
výzvu poskytnout zubním lékařům
a zubním technikům vše, co potřebují k tomu, aby dosáhli svého cíle,“
dodává Rickert.
34. mezinárodní dentální veletrh
IDS se bude konat na výstavišti
v Cologne, v Německu, od 22. do 26.
března 2011. Kromě dentální výstavy bude připraven bohatý program
odborných přednášek podporovaný
výrobci, German Dental Association
(Německou stomatologickou asociací) a Association of German Dental
Technicians’ Guilds (Asociací společenství německých zubních techniků). DT
Informace
Předprodej vstupenek je stále
k dispozici on-line na webových
stránkách Koelnmesse.
(www.koelnmesse.de)
2
Leden/Únor 2011
Frenektomie – Srovnání konvenčních technik a diodového laseru
Dr. M. L. V. Prabhuji, Prof. Dr. S. S. Madhu
Preetha, Dr. Ameya G. Moghe, Indie
Úvod: Pojem frenum je odvozen
od latinského slova „fraenum“.
Frena jsou trojúhelníkové záhyby
nacházející se v alveolární sliznici
horní a dolní čelisti, mezi velkými
řezáky a v oblasti mezi špičákem a
premolárem.
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4
Frenum je možné klasifikovat podle
jeho tvaru jako:
– dlouhé a tenké
– krátké a široké
Podle druhu úponu lze frenum klasifikovat jako: (Placek et al. 1974)
– mukózní
– gingivální
– papilární
– pronikající papilou
Je-li místo úponu frena na okraji gingivy, může to představovat problém
(Corn, 1964). Tento druh abnormálního úponu frena může být příčinou
recese okraje gingivy. Abnormální
úpon frena se může rozpínat a při
napnutí rtu odtahovat okraj gingivy
nebo papily od zubu. Frenum, které
zasahuje k okraji gingivy, může překážet při odstraňování zubního plaku
a napětí takového frena může vést k
otevření sulku.
Obr. 5
Obr. 7
Schéma 2
Schéma 1
Obr. 1: Abnormální úpon frena – Obr. 2: Umístěná svorka a provedení řezu
– Obr. 3: Šití – Obr. 4: Dva měsíce po zákroku – Obr. 5: Úpon papilárního
frena – Obr. 6: Provedení horizontálního řezu – Obr. 7: Náznak „Z“ plastiky
– Obr. 8: Šití
Tyto podmínky mohou výrazně přispět k hromadění plaku a bránit řádné orální hygieně.
Obr. 6
Obr. 8
Anomálii frena je možné odstranit frenektomií nebo frenotomií.
Termíny frenektomie a frenotomie
označují zákroky, které se liší ve
stupni chirurgického zásahu. Frenektomie je úplné odstranění frena,
včetně jeho úponů ke kosti pod ním,
a je potřebná k úpravě abnormálního diastema mezi horními velkými
středními řezáky (Friedman, 1957).
Frenotomie je odříznutí a přemístění
úponu frena.
Indikace pro frenektomii zahrnuje:
– odstranění pnutí na okraji gingivy
(průvodním jevem je napnutí frena s
nebo bez recese gingivy)
– umožnění ortodontické léčby
– umožnění domácí péče
Techniky frenektomie:
– konvenční technika
– použití laserů na měkké tkáně
KONVENČNÍ TECHNIKA: využívá tradičních nástrojů, jako jsou
skalpely a parodontální nože. Pro
techniku konvenční frenektomie jsou
uváděny různé postupy. Patří mezi ně
postupy podle Dieffenbacha, Schuchardta a Mathise. Nejpoužívanější
jsou postupy podle Dieffenbacha,
plastika ve tvaru „V“ a Schuchardtova plastika ve tvaru „Z“.
DT
strana 4
Problematika kalcifikovaných kanálků, kazuistika
Richard E. Mounce, DDS Preetha, Dr.
Obr. 1
Pacient, jehož snímek je na obrázku 1, byl odkázán na endodontistu,
protože prvnímu lékaři se nepodařilo lokalizovat kořenové kanálky.
Pacient trpěl bolestmi zubu 25 při
žvýkání a mírnou spontánní bolestí,
což vedlo před postoupením případu
specialistům k diagnóze nevitální
dřeně. Lékař před odesláním pacienta zub otevřel, aniž by lokalizoval
kanálek. Poté pacienta předal specialistům. Tato kazuistika se zabývá
klinickými nálezy, postupem a potenciálními komplikacemi ošetření
případu z pohledu plánování ošetření a pojednává o klinickém postupu
a použitých materiálech.
Po předání specialistům byl pacient
asymptomatický a bez otoků. Zub
byl mírně citlivý na poklep, vyšetření pohmatem, pohyblivost a vyšetření sondou bylo v normě. Z rentgenového snímku byly na zubu 25 zřejmé
otevřené okraje korunky a kalcifikované kanálky.
Před zahájením ošetření by zde mělo
být určeno hlavní apikální zúžení
a hlavní apikální průměr – bylo předpokládáno hlavní apikální zúžení .08
a apikální průměr pro hrot typu ISO
#40 nebo možná #50.
Pokud je trepanační otvor příliš široký, může být ohrožena rezistence
keramického pláště korunky – na rtg
snímku je patrné, že zub 25 je opatřen metalokeramickou korunkou.
Obr. 1: Klinický případ (zub 25) před zákrokem praktického zubního lékaře
Obr. 2
Rizikové faktory při endodontickém ošetření zubu 25: V případě,
že by se trepanační vstup v korunkové části odklonil od apikální linie,
je u zubu 25 mírné riziko cervikální
perforace. Dokud nebudou kanálky lokalizovány, je nutné vynaložit
veškeré úsilí na to, aby byl dentin
odstraňován ve směru skutečného
kanálku.
Odstranění příliš velkého množství
dentinu v cervikální oblasti zubu by
mohlo, kromě rizika perforace, narušit strukturu korunkové části zubu
natolik, že by byla náchylná k prasknutí v koronální a nakonec i kořenové oblasti.
Obr. 2: Klinický případ po zákroku specializovaných zubních lékařů
Z důvodu získání větší optické
a taktilní kontroly při endodontickém ošetření je nezbytné použití
vizualizace a zvětšení. Optimální
je chirurgický operační mikroskop
(SOM) (Global Surgical, St. Louis,
Mo.). U tohoto případu bude vhodnou alternativou lupa 4,8x Class IV
HiRes Plus s osvětlením (Orascoptic, Middleton, Wis.).
Vyčerpávající pojednání o použití
SOM nebo lupy není v možnostech
tohoto článku, je ale třeba zmínit,
že po vyjmutí provizorní výplně je
možné vyhodnotit strukturu a barvu dentinu, podle čehož lze určit
správný směr preparace do ústí kořenového kanálku. Velice důležitá je
hloubka odstranění dentinu při zákroku. Postoupí-li lékař při zavádění kořenového nástroje o 7 až 8 mm
a nelokalizuje kanálek, je velice
pravděpodobné, že se od linie ka-
nálku odklonil a riziko perforace je
velmi vysoké.
Jakmile je kanálek lokalizován
a jeho rozšiřování je vedeno špatným
směrem, čelí lékař riziku zablokování kanálku. Pronikače (.12, .10 nebo
.08) nebo vrtáčky Gates Glidden
(jako první kořenové nástroje) jsou
kontraindikovány, protože při jejich
použití by mohlo snadno dojít k zablokování kanálku dentinem nebo
úlomky dřeně.
Daleko vhodnější a velice důležité je
věnovat čas práci s malými ručními
K-file kořenovými nástroji a kanálek
pročistit od ústí k apexu. Před použitím RNT kořenových nástrojů je
nutné upravit počáteční rozměr kanálku z #6 na #15. U tohoto klinického případu byly lokalizovány dva
kanálky a byl zaveden zahnutý ruční
K-file kořenový nástroj #6 natolik,
až hmatatelně zarazil v malém zúžení foramen apicale (MC). Poté byl
ke zjištění skutečné pracovní délky
kanálku (TWL) použit elektronický
apexlokátor, potvrdila se délka naměřená jako rozdíl mezi zavedením
prvního RNT kořenového nástroje
do apexu a zavedením posledního
RNT kořenového nástroje do apexu.
Systém RNT použitý u tohoto klinického případu byl Twisted File*
(SybronEndo, Orange, CA, USA).
Břity na TF se vyrábí kroucením
nikl-titanu ve fázi rhomohedrického
krystalického uspořádání. Trojhranný průřez nástroje dosažený speDT
strana 3
3
Leden/Únor 2011
Skiny s hroty Navi (Ultradent, South
Jordan, Utah) byl do kanálku aplikován RealSeal.
Obr. 4
Obr. 3, 4: Případ po zákroku
Obr. 5
Obr. 8: Sada
malých kořenových nástrojů
(25/.08/23 mm,
30/.06/23 mm,
35/.06/23 mm)
(SybronEndo,
Orange, Calif.)
Obr. 5: Lupa Orascoptic, 4.8x
HiRes Class IV (Orascoptic,
Middleton, Wis.)
Obr. 10: Obturátory RealSeal
One Bonded Obturators
(SybronEndo, Orange, Calif.)
Obr. 6
Vaše navigace
ve světě vzdělávání
Na žádost předávajícího lékaře byla
na zubu zhotovena provizorní výplň.
Na dno dřeňové dutiny byla nanesena vrstva zatékavého kompozita
Permaflo Purple (Ultradent, South
Jordan, Utah), které má chránit vstup
do kanálku, dokud nebude na zub
zhotovena výplň definitivní.
Po přizpůsobení konusu a obturaci
skončilo rozpínání sealeru. Rozpínání sealeru je známkou toho, že byla
v průběhu celého ošetření udržena
průchodnost apexu. I když to není
známka prvotřídního ošetření, značí
to, že vyčištění a vytvarování odpovídá cílům tvarování kanálku, a že
Foramen Apicale byl udržen ve své
původní velikosti a pozici, a současně byla zachována původní pozice
kanálku.
Klinický postup kalcifikovaného
horního premoláru je detailní. Aby
nedošlo k iatrogenním příhodám, byl
důraz kladen na plánování zákroku.
Zub byl do hlavního apikálního konusu .08 a hlavního apikálního průměru #40 vytvarován pomocí Twisted Files – čtyř kořenových nástrojů
a při zhruba sedmi úplných zavedeních do každého kanálku. DT
Více informací a řadu dalších vzdělávacích akcí
naleznete na www.dentalniakademie.cz
O autorovi
Dr. Richard Mounce je autorem populárně naučné knihy „Dead Stuck“,
která nabízí „příběhy ze života, rodičovství a manželství jednoho muže
vyprávěné bez politicky korektních otřepaných frází“, vydáno nakladatelstvím Pacific Sky Publishing. Více informací na www.DeadStuck.
com. Mounce přednáší po celém světě a jeho práce jsou často publikovány. Pracuje jako soukromý zubní lékař specializující se na endodoncii
ve Vancouveru, Wash.
dáno o 2x 50
DT
KONFERENCE
ZUBNÍCH LÉKAŘŮ ZUBNÍCH TECHNIKŮ
ZUBNÍCH SESTER DENTÁLNÍCH HYGIENISTEK
NA TÉMA
pokračování ze strany 2
ciální výrobou umožňuje vytvořit
s pomocí TF. 08 zúžení v takovém
kořeni, jako je u zubu 13. Takto preparované zúžení je větší než zúžení
dosažené běžnými RNT kořenovými
nástroji, které se vyrábí broušením.
Díky technologii kroucení nikl-titanu v R fázi a trojhrannému tvaru průřezu vznikají přizpůsobivé a vysoce
účinné nástroje. U tohoto klinického
případu nástroj TF.08 dosáhl apexu
zhruba po 4 zavedeních.
Poté co TF.08/25 dosáhl apexu, byly
do rozdvojené apikální části kanálku zavedeny TF.06/30/35 a .04/40
– každá velikost jedenkrát. Kónické
kořenové nástroje TF.06 a .04 snadno dosáhly apexu, protože dentin
probrousily pouze svým hrotem.
Po dokončení přípravy byl kořenový
8
kreditů
Forum
Obr. 9: Stříkačka Skiny s hrotem
Navi (Ultradent, South Jordana,
Utah)
ude zažádáno o
–b
it
4 kred y
10
0
kreditů
k
2x
ZL – b u
á
zaž
itů
red
de
Obr. 6: Chirurgický operační
mikroskop (SOM) (Global
Surgical, St. Louis, Mo.)
systém zubu 25 zaplněn materiálem
RealSeal* pomocí techniky SystemB využívající Elements Obturation Unit*. Byl použit hlavní konus
.06/20. 3 mm od hrotu .06/20 je
hlavní konus zhruba .38 mm. Hlavní
konus .06/20 byl zredukován o 3 mm
a byla vytvořena zarážka. Stříkačkou
Ze vzdělávacích akcí mnoha pořadatelů si jistě vyberete!
DH
Obr. 7: Twisted Files (TF)
(.12/25, .10/25, .08/25, .06/25),
(SybronEndo, Orange, Calif.)
Vaše internetový
navigace
Navštivte
portál
ve
světě
vzdělávání
www.dentalniakademie.cz
ZT, ZS,
Obr. 3
Zaplnění kanálku bylo u tohoto případu možné snadno zajistit
materiálem RealSeal One Bonded
Obturators (Sybron Endo, Orange,
Calif.)*, verze vycházející z RealSeal. RS1 má konusové .04 RealSeal
obturátory, které se injekčně formují
přes polysulfonové nosiče ve hrotu
o velikosti 20-90. Ve studiích in vitro
a in vivo bylo prokázáno, že RealSeal vytváří statisticky významnou
bariéru proti mikroskopickým netěsnostem, přisuzovaným gutaperčovým čepům.
O čem se dnes mluví aneb
co nás aktuálně tíží nejvíce
1.–2. 4. 2011
Praha
KONGRESOVÉ CENTRUM U HÁJKŮ
(nové a příjemné prostory v centru Prahy – Na Florenci 29, Praha 1)
DVA D NY – T ŘI KON FE RE N Č N Í S ÁLY – DE S ÍT KY P ŘE DNÁ Š E JÍ C Í C H – MNO H O Z A JÍ MAV ÝC H I NF O R MAC Í
Více informací
naleznete
na www.stomateam.cz.
Přihlásit se na
můžete
prostřednictvím e-mailu
Program
konference
a více informací naleznete
www.stomateam.cz.
[email protected],
telefonicky
na
+420
222
250
367,
+420
724
954
996,
se zaregistrujte
Přihlásit se můžete prostřednictvím e-mailu [email protected], telefonicky na +420 222nebo
250 367,
+420 724 954 996,
na
www.dentalniakademie.cz
a
získejte
slevu.
nebo se zaregistrujte na www.dentalniakademie.cz a získejte slevu.
Partneři:
Cenově výhodná alternativa rotačních nástrojů
4
Leden/Únor 2011
DT
NÁSTROJE: Rukojeť Bard-Parker
č. 3, skalpel č. 15, svorka, šití.
POSTUP: „V“ plastika podle Dieffenbacha.
CHIRURGICKÝ POSTUP: Oblast se znecitliví injekčním podáním
lokálního anestetika (2 % lidokainu
s adrenalinem 1:200 000). Jakmile
začne anestezie účinkovat, zachytí
se frenum v celé své šířce do svorky.
Skalpelem č. 15 nasazeným v rukojeti Bard-Parker se vede řez podél
horní části svorky v celé hloubce
frena zasahujícího do vestibula. Podobně se řez vede pod spodní částí
svorky, takže se svorka oddělí a tkáň
frena zůstane ve svorce. Odkryje
se tak oblast ve tvaru kosočtverce,
v níž se nachází vazy úponů. Hluboké vazy se pomocí jemných nůžek oddělí od periostu. Aby nedošlo
k opětovnému připojení vazů, udělají se chirurgickým nožem rýhy na
periostu. Je odebrána také sliznice
rtu, aby bylo možné přiblížit okraje.
Krvácení se kontroluje přikládáním
tlakových obvazů.
Šití: Rána ve tvaru diamantu se šije
hedvábnou nití buď 4-0 nebo 5-0,
jednoduchým přerušovaným stehem.
Je zajištěno odpovídající přiblížení
okrajů. Oblast se zakryje parodontálním obvazem.
Po frenektomii prováděné „V“ plastikou vznikne jizva, která může zabránit meziálnímu posunu středních
řezáků (West, 1968). Jedná se o typický bezpečný chirurgický zákrok
bez významných komplikací.
„Z“ plastika podle Schuchardta:
Hlavní výhodou této metody je,
oproti „V“ plastice, vznik minimální
jizvy. Metoda vyžaduje zkušeného
chirurga, protože je poměrně náročná.
Frenektomie pomocí laserů na
měkké tkáně: LASER (zesilování
světla stimulovanou emisí záření) je
založen na teorii Alberta Einsteina
zabývající se spontánní a stimulovanou emisí záření. První prototyp
laseru předvedl v roce 1960 Maiman, který jako aktivní prostředí
použil krystal rubínu. Krátce nato,
v roce 1961, předvedl Snitzer prototyp Nd:YAG laseru. První použití
laseru na tkáně dutiny ústní zaznamenali Golman et al., Stern a Sognnaes, jejichž články popisovaly účinky rubínového laseru na sklovinu
a dentin. Lasery určené pro chirurgii působí na tkáně koncentrovanou
a regulovatelnou energií. Aby byl laser účinný, musí se energie vstřebat.
Stupeň absorpce ve tkáních se liší
v závislosti na funkci vlnové délky
a vlastnostech cílové tkáně. Protože
teplota v místě chirurgického zákroku stoupá, jsou měkké tkáně vystaveny:
– zahřívání (37 °C až 60 °C)
– svařování (60 °C až 65 °C)
– koagulaci (65 °C až 90 °C)
– denaturaci proteinů
(90 °C až 100 °C)
– vysoušení (100 °C)
– karbonizaci (nad 100 °C)
CO2 LASERY mají vlnovou délku
10 600 nm. Paprsek těchto laserů je
v infračerveném spektru a je tedy neviditelný. Díky tomu byl CO2 laser
poměrně nešikovný. Později proto
byl jako zaměřovací paprsek v násadci používán koaxiální He-Ne laser 630 nm s krystalovým vláknem.
V roce 1976 byl CO2 laser komisí
FDA schválen jako bezpečný pro použití v chirurgii na měkkých tkáních.
Při použití CO2 laseru dochází uvnitř
buněk k rychlému nárůstu teploty
a tlaku, což vede k prasknutí buňky
a uvolnění „laserových výparů“
(pára a zbytky buněk).
CO2 laser je rychle absorbovatelný
vodou. Měkké tkáně se skládají ze
75–90 % z vody, 98 % dopadající energie se přemění na teplo a na
povrchu tkáně se vstřebá s velmi
malým rozptylem nebo penetrací.
Pro maximální účinnost je důležitý
vlhký povrch. CO2 laser se tkání nedotýká a nedochází tedy k narušení
dotykem.
ND:YAG LASER má vlnovou délku 1 064 nm a využívá, stejně jako
CO2 laser, infračerveného spektra. Nd:YAG laser proniká až do
60 mm vodou, přičemž se jeho původní účinnost snižuje o 10 %. Energie se tedy spíše rozptýlí v měkkých
tkáních, než by se vstřebala do povrchu. Vlnová délka Nd:YAG laseru
je přitahována barvami a následkem
toho se rozptýlí ve výrazně zabarvených měkkých tkáních, jako je kůže,
která záření vstřebá až dvojnásobně.
Účinek ohřevu Nd:YAG laserem je
ideální k odstranění potenciálně hemoragických abnormálních tkání
a k zástavě krvácení malých žilek
a kapilár. V roce 1990 schválila FDA
pulzní Nd:YAG laser k odstraňování
měkkých tkání. V roce 1997 schválila FDA pulzní Nd:YAG laser k sulkulárnímu debridementu.
ER:YAG LASER byl představen
Zharikovem et al. v roce 1974 jako
pevnolátkový laser generující světlo
Typ laseru
Excimerové
lasery
Současné/Potenciální použití ve stomatologii
Argon fluorid (ArF)
Xenon chlorid (XeCl)
Argon (Ar)
Plynové lasery
Helium-Neon (HeNe)
Oxid uhličitý (CO2)
Odstranění tvrdých tkání, odstranění zubního kamene
Vytvrzování kompozitních materiálů, bělení zubů,
intraorální chirurgie na měkkých tkáních, sulkulární
debridement (subgingivální kyretáž při parodontitidě
a zánětu v okolí implantátu)
Analgezie, ošetření hypersenzitivity dentinu, ošetření
aftů
Intraorální a implantologická chirurgie na měkkých
tkáních, ošetření aftů, odstranění pigmentace
způsobené gingiválním melaninem, ošetření
hypersenzitivity dentinu, analgezie
Detekce kazů a zubního kamene
Diodové lasery
Indium Galium Arsenid
Fosfor (InGaAsP)
Galium Hliník Arsenid
(GaAlAs)
Galium Arsenid (GaAs)
Indium Galium Arsenid
(InGaAs)
Alexandrit se zdvojenou
frekvencí
Neodym:YAG (Nd:YAG)
Pevnolátkové
lasery
Skupina erbiových laserů
Erbium, Chrom
(Er,Cr: YSGG)
Erbium:YSGG (Er:YSGG)
Erbium:YAG (Er:YAG)
o vlnové délce 2 940 nm. Absorpce ve vodě je u Er:YAG laseru ze
všech laserů fungujících v infračerveném spektru největší, protože jeho
vlnová délka 2 940 nm se shoduje
s pásmem absorpce pro vodu. Koeficient absorpce vody u Er:YAG lase-
Intraorální obecná a implantologická chirurgie
na měkkých tkáních, sulkulární debridement
(subgingivální kyretáž při parodontitidě a zánětu
v okolí implantátu), analgezie, ošetření hypersenzitivity
dentinu, pulpotomie, dezinfekce kořenových kanálků,
ošetření aftů, odstranění pigmentace způsobené
gingiválním melaninem.
Výběrové odstranění zubního plaku a zubního kamene.
Intraorální chirurgie na měkkých tkáních, sulkulární
debridement (subgingivální kyretáž při parodontitidě
a zánětu v okolí implantátu), analgezie, ošetření
hypersenzitivity dentinu, pulpotomie, dezinfekce
kořenových kanálků, odstranění kazů ve sklovině,
ošetření aftů, odstranění pigmentace způsobené
gingiválním melaninem.
Odstranění zubních kazů a preparace kavity, úpravy
povrchu skloviny a dentinu, intraorální chirurgie na
měkkých tkáních, sulkulární debridement (subgingivální
kyretáž při parodontitidě a zánětu v okolí implantátu),
odstraňování zubního kamene z povrchu kořenů,
kostní chirurgie, analgezie, ošetření hypersenzitivity
dentinu, pulpotomie, ošetření a dezinfekce kořenových
kanálků, odstranění kazů ve sklovině, ošetření aftů,
odstranění pigmentace způsobené gingiválním
melaninem/kovem.
ru je teoreticky 10 000krát vyšší než
u CO2 laserů a 15.000–20.000krát
vyšší než u Nd:YAG laserů. Protože
je Er:YAG laser dobře vstřebatelný
všemi biologickými tkáněmi, které obsahují molekuly vody, je tento
laser indikován nejen pro ošetření
měkkých tkání, ale také pro odstraňování tvrdých tkání. V roce 1997
schválila FDA pulzní Er:YAG laser
k ošetření tvrdých tkání, jako je odstraňování zubního kazu a preparace
DT
Dovolená se vzděláváním na Českomoravské vrchovině
Chcete si odpočinout, nechat se hýčkat masážemi či protáhnout tělo při cvičení
a pohybu na čerstvém vzduchu?
Načerpejte nové síly
v Resortu Svatá Kateřina
... v krajině, kde harmonie našla své jméno.
24.–29. 7. 2011
Praha
Brno
Při přihlášení do 11. 3. 2011 – BONUS Aroma masáž!
Při včasném přihlášení je možné si rezervovat za stejnou cenu lux. pokoje.
Organizuje:
www.katerinaresort.cz
K účasti na vzdělávacím pobytu se můžete přihlásit prostřednictvím e-mailu na adrese
[email protected] nebo na tel. čísle +420 222 250 367. Více informací můžete získat na uvedených
kontaktech či na www.katerinaresort.cz
strana 5
5
Leden/Únor 2011
Obr. 12
Excimerový laser
Argon fluorid (ArF)
Xenon chlorid (XeCl)
193 nm
308 nm
Plynový laser
Argon
Helium-Neon (HeNe)
Oxid uhličitý (CO2)
488 nm
514 nm
637 nm
10 600 nm
Diodový laser
Indium Galium Arsenid Fosfor
(InGaAsP)
Galium Hliník Arsenid (GaAlAs)
Galium Arsenid (GaAs)
Indium Galium Arsenid (InGaAs)
Pevnolátkový laser
Alexandrit se zdvojenou frekvencí
Draslík Titan Fosfát (KTP)
Lasery
Neodym:YAG (Nd:YAG)
Holmium:YAG (Ho:YAG)
Erbium, Chrom (Er,Cr: YSGG)
Erbium:YSGG (Er:YSGG)
Erbium:YAG (Er:YAG)
Obr. 14
Obr. 15
Obr. 16
Obr. 11: Frenum pronikající papilou – Obr. 12: Použití diodového laseru
– Obr. 13: Pohled ihned po zákroku – Obr. 14: 2 dny po zákroku
– Obr. 15: 1 týden po zákroku – Obr. 16: 2 měsíce po zákroku
DT
Vlnová délka
kavit, v roce 1999 pak také k chirurgii na měkkých tkáních a sulkulárnímu debridementu a v roce 2004 ke
kostní chirurgii.
ARGONOVÝ LASER využívá
jako aktivního média plynu s ionty argonu a působí pomocí optických vláken kontinuálním zářením
v pulzním režimu. Tento laser má
dvě vlnové délky, 488 nm (modrá)
a 514 nm modrozelená), ve spektru
viditelného světla. Argonový laser
absorbuje voda jen omezeně, a proto
nepůsobí na tvrdé zubní tkáně. Velice dobře jej ale absorbují zabarvené
bakterie a tkáně, včetně hemoglobinu a melaninu.
Argonový laser schválila FDA
k chirurgii na měkkých tkáních a
k vytvrzování kompozitních materiálů v roce 1991 a v roce 1995 také
k bělení zubů. Vzhledem k výhodám zahrnujícím zničení zabarvených 2x 6
dele
kr
pri
ed
EXCIMEROVÉ LASERY jsou lasery využívající ke generování záře-
olo pridelených
10
kreditov
Forum
KONFERENCIE
ZUBNÝCH LEKÁROV ZUBNÝCH TECHNIKOV
ZUBNÝCH SESTIER DENTÁLNYCH HYGIENIČIEK
NA TÉMU
O čom sa dnes hovorí alebo
čo nás aktuálne najviac ťaží
17.–18. 3. 2011
Žilina
Hotel SLOVAKIA
D VA DNI – TRI SÁLY – DESI ATKY P RE DN Á Š A J ÚC IC H – M N OHO ZAUJ ÍMAV ÝC H I NF O R MÁC I Í
Viac informácií
nájdete
na www.stomateam.sk.
Na konferencie
StomaTeam
Fora sa môžete prihlásiť
Program
konferencií
a viac informácií
nájdete na
www.stomateam.sk.
prostredníctvom
e-mailu
[email protected],
telefonicky
na
+421
911
577
+420 222 250 367.
Na konferencie StomaTeam Fora sa môžete prihlásiťprostredníctvom e-mailu 259,
[email protected],
telefonicky na +421 911 577 259, +420 222 250 367.
Organizuje:
Partneri:
㔀
S LO VA K I A
677–830 nm
840 nm
980 nm
ALEXANDRITOVÝ LASER je
pevnolátkový laser využívající drahokamu zvaného Alexandrit, legovaného chromem: Beryllium-HliníkKyslík chrysoberyl (Cr+3; BeAl2O4)
a je jedním z mála dichroických
minerálů. Rechmann a Henning
jako první zaznamenali, že zdvojená
frekvence Alexandritového laseru
(vlnová délka 337 nm, trvání pulzů
100 ns, dva hroty, q-zapnutý) umí ve
zcela volitelném režimu odstraňovat
zubní kámen, aniž by pod ním narušil sklovinu nebo cement.
Díky vynikající schopnosti odstranit
ze zubu nebo povrchu kořene zubní
kámen bez narušení struktury zubu,
je širokou odbornou veřejností očekáván vývoj tohoto laseru pro klinické použití.
dito
5 kre v
kreditov
–b
655 nm
ných bakterií, je tento laser užitečný
k ošetření parodontálních chobotů.
2x
12
itov
ZL – b o
lo
DIODOVÝ LASER je pevnolátkový polovodičový laser, který
při přeměně elektrické energie na
energii světelnou obvykle využívá
kombinace galia (Ga), arsenu (Ar)
a jiných prvků jako je hliník (Al)
a indium (In). Vlnová délka se pohybuje mezi 800–980 nm. Laser vyzařuje kontinuální vlny v pulzním režimu a obvykle se používá kontaktním
způsobem pomocí systému pružného
vývodu s optickými vlákny. Záření
o 800–980 nm se špatně vstřebává ve vodě, ale dobře jej vstřebává
hemoglobin a další pigmenty (ALD
2000). Protože dioda není účinná na
tvrdé zubní tkáně a je vynikající jako
chirurgický laser na měkké tkáně
(Romanos G, 1999), je laser indikován k řezání a koagulaci gingivy
a sliznic dutiny ústní i ke kyretáži
měkkých tkání nebo sulkulárnímu
debridementu.
FDA schválila diodový laser (Ga
AlAs 810 nm) pro chirurgii na měkkých tkáních a k sulkulárnímu debridementu v roce 1995. Diodový
laser má teplotní účinky díky účinku „horkého hrotu“ způsobené akumulací tepla na konci vlákna a na
ošetřovaném povrchu (ALD 2000)
vytváří relativně tenkou koagulační
vrstvu. Použití je trochu podobné
elektrokauterizaci. Pronikání tkáněmi je u diodového laseru menší než
u Nd:YAG laseru, ale generace tepla
je vyšší (Rastegar S 1992), což vede
k hlubší koagulaci a většímu povrchovému spálení. Šířka koagulační
vrstvy byla při řezu hovězí měkké
tkáně z dutiny ústní in vitro zjištěna jako více než 1 mm (White JM
2002). Výhodami diodových laserů
jsou menší rozměry jednotky a nižší
finanční náklady.
DH
Obr. 13
Typ laseru
ZT, ZS,
Obr. 11
337 nm
532 nm
1 064 nm
2 100 nm
2 780 nm
2 790 nm
2 940 nm
Barva
Ultrafialová
Ultrafialová
Modrá
Modrozelená
Červená
Infračervená
Červená
Červená-Infračervená
Infračervená
Infračervená
Ultrafialová
Zelená
Infračervená
Infračervená
Infračervená
Infračervená
Infračervená
ní plynových-molekulárních halogenidů, které jsou nestabilní, obvykle
ultrafialového spektra. Frentzen et
al. ukázal, že excimerový laser ArF
o vlnové délce 193 nm, může účinně odstranit zubní kámen, aniž by
poškodil povrch pod ním. Povrch
cementu byl čistý a po ozáření bylo
možné nalézt pouze mírné zdrsnění,
což hovoří pro použití excimerových
laserů k odstraňování zubního kamene. Folwaczny et al. zaznamenal, že
excimerový laser XeCl vlnové délky
308 nm může účinně odstranit zubní kámen bez termálního poškození
nebo vzniku smear layer.
Frenektomie pomocí diodových
laserů: Pro zákrok byl vybrán diodový laser (A.R.C. Fox™) o vlnové
délce 810 nm. Pacientovi nebyla
aplikována žádná lokální anestezie.
Frenum se napnulo, aby bylo dobře
vidět jeho rozsah. Diodový laser byl
použit v kontaktním režimu se zaměřovacím paprskem pro excizi tkání.
Odstraňovaná tkáň byla průběžně
potírána vlhkým kusem gázy. To zajišťuje péči o spálené tkáně a brání
nadměrnému termálnímu poškození
měkkých tkání pod ošetřovanou oblastí. S laserem se na tkáních pracovalo tak dlouho, až byla oddělena
všechna svalová vlákna. Na konci
ošetření se rána nezašívala. Pacienti
byli požádáni, aby analgetika užili
pouze v případě potřeby.
Výhody laseru oproti konvenčním
technikám:
– Není nutná aplikace lokální anestezie. Jedná se tedy o bezbolestnou
proceduru. Pacient má díky tomu ze
zákroku menší obavy.
– Lepší přehled o pracovním poli,
bez krvácení
– Není nutný parodontální obvaz
a pacient nezažívá nepohodlí způsobené podrážděním obvazem
– Lepší hojení a menší zjizvení
– Menší časová náročnost DT
Kontakt
Dr. M. L. V. Prabhuji MDS
Oddělení parodontologie,
Krishnadevaraya College of Dental
Sciences Hunasamaranhalli,
Via Yelahanka Bangalore,
562157, Indie
E-mail: [email protected]
6
Leden/Únor 2011
Osvědčené
Křeslo A-dec 500® bylo vyvinuto po mnohaleté spolupráci
s dentisty po celém světě a nabízí tedy nejen jedinečná
vylepšení, ale i promyšlený design a trvalou celistvost.
Spolupráce s odborníky vedla k vytvoření křesla, ve kterém
se pacienti cítí pohodlně a lékařům jsou k dispozici
snadno dostupné násadce. Křeslo je navrženo tak, aby
se minimalizoval pohyb při odkládání a výběru nástrojů.
Hlavním ovládacím prvkem systému je dotykový panel.
Ve světě, kde je spolehlivost nutností, představuje
křeslo A-dec nekompromisně osvědčené řešení.
DentAll
Záhradná 30
080 01 Prešov
Tel.: +421 051 758 2006
Web: www.dentall.sk
KK Dent
Duchovičovo nám. 1
080 01 Prešov
Tel.: +421 051 772 3449
Web:www.kkdent.sk
Dent Unit
Obvodní 23
503 32 Hradec Králové
+420 495 454 394
Email: [email protected]
Web: http://www.dentunit.cz
Chcete-li se dozvědět více, kontaktujte společnost A-dec na telefonním čísle 1.503.538.7478 nebo navštivte
internetové stránky a-dec.com.
Puro- Klima All Dent
Štěchovická 2266/2
100 00 Praha 10
+420 224 322 468
Email: [email protected]
Web: www.puro-klima.cz
©2011 A-dec® Inc.
Všechna práva
vyhrazena.
7
Leden/Únor 2011
Vhodná technika vypracování apikální části kořenového kanálku
Vypracování apikální části kořenového kanálku zajistí optimální podmínky jeho zaplnění. Tým
autorů v čele s dr. Karen Vallaeys
a dr. Delphine Maret z Toulouse
v následujícím článku osvětlují cílený postup vypracování pomocí
příslušných nástrojů, který povede k úspěšnému endodontickému
ošetření.
ří foramen physiologicum. V jeho
nejzazším místě přechází do anatomického apexu. Tento bod se často
nachází mimo osu hlavního kanálku
(podle studií v 50 až 93 %).4, 8, 12, 19, 21
Bázi anatomického apexu tvoří foramen apicale. Apex se s přibývajícím
věkem ztlušťuje neustálým ukládáním cementu. Přechod mezi oběma
místy tvoří cementodentinová hranice, která z histologického pohledu tvoří hranici mezi pulpální tkání
a periodonciem (místo průchodu nervově cévního svazku). Tato konfigurace apikální oblasti se v průběhu
života mění. Může podléhat přeměnám v důsledku fyziologické nebo
patologické tvorby dentinu nebo
cementu, což vede k zúžení kanálku
a rozšíření foramina. Za určitých
podmínek může dokonce dojít k destrukci, například u periapikálních
lézí.
Faktory ovlivňující úspěšnost ošetření: Zásadní význam pro úspěšnost
endodontického ošetření má apikální
zakončení preparace a výplně. Statistické údaje z dlouhodobých studií
svědčí o tom, že nejlepších výsledků
se dosáhne, pokud výplň bude končit 1 mm před rentgenologickým
apexem.9, 15, 16
Pomocí rotačních NiTi nástrojů,
u kterých zpravidla používáme techniku crown-down, máme možnost
dosáhnout kónického tvaru preparace od vstupu do kanálku až po jeho
apikální zakončení.18, 20 Minimalizují pravděpodobnost odchylky od
osy preparace a ledgingu a pomáhají
transportu detritu ven z kanálku.14, 20
SC1 zavedení do hloubky 1 mm (nástroj nr. 10)
Rotační nástroje nám tak umožňují
rychlé a efektivní vypracování kónického tvaru preparace, přičemž
zůstane zachován původní průběh
kanálku.
Velikost a tvar preparace kořenového kanálku: Na optimální velikost
a tvar kořenové preparace, zvláště
její apikální části, jsou v zásadě dva
pohledy.1, 9
Podle Shupinga et al. lze za použití rotační NiTi nástrojů a chlornanu
sodného ve formě roztoku dosáhnout
vyššího antibakteriálního účinku.18
Toto však platí až u preparací svým
průměrem přesahujících rozměr ISO
30–35.1 V mnoha studiích tak bylo
doloženo, že průměr preparace nad
30 snižuje počet bakterií a zvyšuje
antibakteriální účinek medikamentózních vložek a po vyčištění a vypracování tvaru preparace brání pozdějšímu rozmnožení bakterií.2, 11, 20
Podle Wu et al. závisí doporučená velikost apikálního zakončení
preparace na druhu zubu.22 Podle
Albrechta et al. v kanálku zůstane
při vypracování na průměr 20 vyšší
obsah konkrementů než při průměru
preparace 40, bez ohledu na danou
kónicitu (4, 6 nebo 8 %). Zdá se, že
toto tvrzení je v souladu s ostatními
studiemi, ve kterých bylo doloženo,
že u větších rozměrů preparace je
možné dosáhnout lepšího vyčištění
kořenových kanálků.1, 2, 20
DT strana 16
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4
Obr. 5
Stanovení PD
SC 2 na PD
Pro správné provedení endodontického ošetření je zásadní podmínkou
solidní znalost anatomie. Existují individuální rozdíly vycházející
z věku pacienta, druhu zubu a škodlivých vnějších vlivů. Nejužší místo
hlavního kořenového kanálku tvo-
Cílem vypracování kořenového kanálku je debridement, tedy odstranění detritu, a dezinfekce systému
kořenových kanálků a též vypracování do tvaru, který je vhodný pro
plnohodnotné zaplnění. To musíme
provést bez iatrogenního poškození
integrity struktur kořenového kanálku.1
SU na PD
AS 30 na PD
Rozměr apikální konstrikce
je-li menší nebo rovna 25/100 mm
je-li větší než 25/100 mm
AS 35 na PD – 0,5 mm
AS 35 na PD
AS 40 na PD – 1 mmv
AS 40 na PD
Obr. 6
Obr. 1: Doporučení pro sekvenci nástrojů Revo-S v závislosti na apikální
konstrikci – Obr. 2: Rtg snímek před ošetřením prvního horního moláru (zub
16) s indikací pulpektomie – Obr. 3: Po opracování vestibulárních kořenů
technikou step-back v intervalech 0,5 mm pomocí AS 30 až 40 a v palatinálním kořenu pomocí AS 40 na PD, rtg snímek během plnění (konec fáze
preparace apikálním směrem, System B). – Obr. 4 a 5: Rtg snímek po výkonu
v centrické (4) a excentrické (5) projekci (zaplnění: System B a termoplastická gutaperča). – Obr. 6: Doporučení pro tvar preparace
Doporučuje se však pouze minimální
rozšíření apikální krajiny, abychom
zachovali strukturu kořene a předešli přetlačení výplňového materiálu
přes apex. Schilder v tomto ohledu
doporučuje kontinuální rozšíření
kořenového kanálku při zachování
nejmenšího možného foramen apicale.1 Minimální rozměr apikálního
zakončení preparace, který dovoluje
odstranění detritu a optimální účinek
výplachu v apikální třetině, tedy evidentně při kónicitě 6 % činí 30.2, 11
Zdá se, že není nutné apikální preparaci rozšiřovat nad tento rozměr,
pokud adekvátně vypracujeme koronální oddíl.11
Obecně můžeme říci, že apikální
㄰ oddíl v žádném případě nevyčistíme
úplně,
a to bez ohledu na použitou
㤵
techniku. Ani kombinace použití nástrojů
a výplachu nestačí na to, aby㜵
chom z kořenového systému odstranili veškeré mikroorganismy.2, 5
Siqueira et al. zjistili, že kompletní
㈵
debridement kořenového systému
není
možný ani po použití pěti růz㔀
ných technik preparace včetně ultrazvukové
aktivace výplachu.20
Role bakterií: V četných studiích
se prokázala role bakterií a produktů jejich metabolismu při patogenezi
onemocnění pulpy a periapikálních
tkání.6, 7, 11, 17, 18, 19, 23 Jedním z klíčových faktorů je důkladné vypracování, zvláště apikální krajiny, které je
podpořeno využitím techniky crowndown. Právě v této krajině dochází
ke zvýšenému množení bakterií,
z čehož vyplývá, že uzdravení bude
o to rychlejší a bezproblémovější,
čím účinnější bude vyčištění. Tento fakt obvykle vede k tomu, že
i v apikální třetině kořenového kanálku bude velikost preparace větší
tak, abychom eliminovali tkáně stěny kořenového kanálku.10
Ačkoliv je rozšíření apikální části
nevyhnutelné, postup jeho provedení je však stále předmětem kontroverze. Dosud není k dispozici žádná
evidence-based publikace, ve které
by byla prokázána jednoznačná souvislost mezi rozšířením apikálního
zakončení a klinickým úspěchem,
resp. neúspěchem, endodontického
ošetření. Zdá se, že použití EDTA
na nástroji neopracovaných částech stěn kořenového kanálku před
DT
䥏
⁒
呇
‭
⁃
娫
卋
⁁
㔠
ⴠ
呉
㐮
⃺
湯
牡
′
〱
ㄠ
ㄸ
㨰
㔺
㈳
卋
strana 9
8
Leden/Únor 2011
S čepem nebo bez čepu – otázka míry destrukce zubních tkání
Dr. Marcelo Balsamo, DDS, MS, PhD.
zubní lékař a profesor na Associação Paulista
de Cirurgiões Dentistas (APCD) v Sao Paulo
v Brazílii, popisuje v následující kazuistice přímou adhezivní kořenovou nástavbu v průběhu
jedné návštěvy.
Velká míra destrukce v oblasti klinické korunky hovoří pro zesílení
retence a zpevnění nástavby pomocí
čepu. U malých defektů často dostačuje fixace nástavby k okolním zubním tkáním. K dispozici máme čepy
z různých materiálů (kov, keramika s
vysokou pevností, čepy ze skelných
vláken). Čepy ze skelných vláken se
vyznačují modulem elasticity podobným zubní tkáni, což vede k omezení
rizika fraktury kořene v důsledku zatížení střižnými silami.
V našem případě se dostavil pacient
s významnou destrukcí zubních tkání
na zubu 34 (obr. 1–3). Litá kořenová nástavba by vyžadovala preparaci
objímky (Fassreifen, ferrule), což by
zub dále oslabilo. Z důvodu očekávaného zatížení pahýlu se zdálo, že
dostavba s čepem s čistě retenčním
účinkem podle tradičního vzoru
by nebyla dostačující. Proto jsme
v tomto případě dali přednost čepové
nástavbě adhezivní technikou. Použití systémů na bázi adhezivní techniky umožňuje minimálně invazivní
postup se zachováním zubních tkání
využívaných pro vazbu.
V tomto případě jsme zvolili systém
kořenových čepů, který umožňuje
adhezi mezi kořenem, fixačním cementem, čepem a materiálem samotné nástavby (Rebilda Post systém,
VOCO). U tohoto systému slouží
dostavbový materiál zároveň jako
fixační cement pro čep, což umožňuje fixaci čepu a zhotovení dostavby
v jednom kroku (obr. 4). Systém
obsahuje čepy ve třech velikostech
i s vrtáky odpovídajících velikostí
a reamer na předvrtání (obr. 5). Po
odstranění veškerých zbytků kořenové výplně (obr. 6) jsme stanovili
délku kořenového kanálku, abychom
určili hloubku vrtání. Je třeba dát
pozor na to, aby apikálně zbylo cca
4 mm kořenového výplňového materiálu (obr. 7), aby byl zajištěn apikální uzávěr.
Během dostavby zub izolujeme kofferdamem nebo gingivální bariérou
(obr. 8). Kořenovou výplň odstraníme vrtákem až do stanovené hloubky,
čímž kanálek zároveň preparujeme
na správný průměr (obr. 9). Kontrolu přesnosti dosazení čepu provedeme prostřednictvím rtg snímku.
Čep je jasně rentgenkontrastní (obr.
10). Poté jej diamantem zkrátíme na
požadovanou délku. Na obr. 11 je
patrný kanálek po opracování a před
aplikací bondu.
Poté na stěny kanálku a do okolí
jeho vchodu naneseme samoleptací
a duálně tuhnoucí adhezivum (Futurabond DC, VOCO), ale nesvítíme
polymerační lampou (obr. 12). Tím
zajistíme, aby přebytky materiálu,
které později vytlačíme při zavádění čepu, měly také dobrou vazbu na
zub. Použité adhezivum obsahuje
speciální katalyzátor a můžeme ho
používat spolu s duálně nebo samo-
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 5
Obr. 9
Obr. 6
Obr. 3
Obr. 4
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 10
Obr. 11
Obr. 12
Obr. 13
Obr. 14
Obr. 15
Obr. 16
Obr. 19
Obr. 17
Obr. 18
Obr. 20
Obr.: 1: výchozí stav zubu
35 – Obr. 2: výchozí stav:
větší ztráta tkání zubu 35
ve viditelné oblasti – Obr.
3: výchozí stav zubu 35
z koronálního pohledu –
Obr. 21
Obr. 22
Obr. 23 Obr. 4: Rebilda Post systém (VOCO) – Obr. 5: Čepy
a vrtáky – Obr. 6: Po odstranění zbytků staré výplně – Obr. 7: Stanovení délky – Obr. 8: Gingivální bariéra – Obr. 9:
Preparace kanálku – Obr. 10: Přesnost dosazení čepu – Obr. 11: Preparovaný kanálek – Obr. 12: Bonding na zubu –
Obr. 13: Bonding v kanálku – Obr. 14: Vysušení bondu – Obr. 15: Silanizace čepu – Obr. 16: Aplikace dostavbového
materiálu do kanálku – Obr. 17: Zavedení čepu – Obr. 18: Polymerace čepu, dostavbového materiálu a adheziva
– Obr. 19: Pokračování v dostavbě – Obr. 20: Polymerace dostavby – Obr. 21: Nástavba před preparací – Obr. 22:
Preparace nástavby – Obr. 23: Preparovaný pahýl
h
ěc e
p
s m
ý ú uje
k
l k
ve opa
o
pr kci
a
tuhnoucími kompozity (obr. 12).
Adhezivum do kořenového kanálku
(obr. 13) jsme zavedli pomocí endoaplikátoru (Endo Tim, VOCO).
Ani tady jsme na adhezivum ještě
nesvítili polymerační lampou. Poté
jsme jej důkladně vyfoukali a vysušili čistým vzduchem (obr. 14). Po
silanizaci čepu (obr. 15) jsme aplikační kanylou přímo do kořenového
kanálku nanesli dostavbový materiál
(Rebilda DC) (obr. 16). Ihned po nanesení dostavbového materiálu jsme
čep lehce zašroubovali do kořenového kanálku (obr. 17). Až poté jsme
použili polymerační lampu. Takto
jsme čep fixovali v dostavbovém
materiálu (obr. 18). To umožňuje
okamžitou další dostavbu bez toho,
abychom čekali na dotuhnutí. Pahýl
jsme pak dostavěli přímým nanesením Rebilda DC do okolí čepu (obr.
19) a osvítili polymerační lampou
(obr. 20). Čepovou nástavbu můžeme pak ihned dále opracovat (obr.
21). Odstranili jsme gingivální bariéru a pahýl nabrousili. Dostavbový
materiál má stejnou tvrdost povrchu
jako dentin a je tak v oblasti přechodu na dentin dobře preparovatelný
(obr. 22). Na obrázku 23 pak vidíme
hotový pahýl nabroušený na korunku. DT
Kontakt
Dr. Marcelo Balsamo
IOP Odontologia
Rua Albion 229 cjs. 32 e 34
Sao Paulo – SP Brasil 05077-130
Brazil
[email protected]
Spojené arabské emiráty
– Ras Al Khaimah – Hotel Cove Rotana Resort****
Termín: 9.–16. 4. 2011
Odlet z Prahy(Fly Emirates)
7 nocí
Více informací
www.stomateam.cz
K účasti na vzdělávacím pobytu se můžete přihlásit prostřednictvím e-mailu na adrese
[email protected] nebo na tel. čísle +420 222 250 367 – zde také můžete získat další informace
9
Leden/Únor 2011
DT
koncem ošetření, po kterém bude
následovat výplach roztokem chlornanu sodného, povede k čistému povrchu prostého detritu. Nabízí se tak
otázka, zda je vůbec nutné mechanicky opracovat veškerý povrch stěn
kořenového systému apikální části.
Je zřejmé, že postačí více konzervativní tvar preparace apikální třetiny
za předpokladu, že jsme schopni
do této oblasti dopravit dostatečné
množství výplachu.1, 6, 20
Nástroje na opracování a vypracování konečného tvaru: S tímto
způsobem cílené preparace bychom
měli začít po minimálním počátečním opracování za pomoci speciálních nástrojů. Elektronické určení
přesené polohy apikální konstrikce
umožní změřit její nejmenší průměr,
pokud je tato anatomická struktura
plně vyvinuta. V případě, že nemáme k dispozici žádný elektronický
nebo mechanický měřicí přístroj,
můžeme toto měření provést pomocí
kořenového nástroje.3 Toto měření
nám poskytne výchozí údaj pro určení požadového rozměru apikálního zakončení preparace, který bude
přesahovat minimální obvykle volenou velikost ISO 25 nebo 30 při kónicitě 6 % (obr. 1). Nástroje Revo-S
systém se hodí zvláště pro konečné
vypracování apikálního zakončení
preparace. Po crown-down preparaci použijeme dva nástroje tohoto
systému s asymetrickým průřezem
a jedním malým apikálním průměrem ISO 25, po kterých následuje nástroj na čištění (SU, ISO 25
a 6 %) a nakonec prvním rotačním
nástrojem pro apikální krajinu (AS
30 ISO a 6% na prvních 5 mm nástroje). Před zakončením preparace
můžeme nyní za optimálních podmínek změřit apikální konstrikci pomocí nástroje typu FlexoFile (Maillefer)
nebo NiTi.3 Poté stanovíme postup
požadovaného opracování apikální
části. Pokud apikální konstrikce dovoluje detailní opracování (obr. 2–5),
použijeme nástroje AS 30, 35 a 40
v rámci techniky step-back (obr. 6)
s odstupy 0,5 mm (tj. AS 30 na pracovní délku, AS 35 na PD -0,5 mm
a AS 40 na PD –1 mm). Je-li apikální
konstrikce vyznačená jen málo (což
je častý případ u mladých zubů (obr.
7–11), horních středních řezáků, palatinálních kořenů horních molárů
nebo distálních kořenů dolních molárů), použijeme tyto nástroje na plnou pracovní délku.
Závěrem: Vypracování apikální
části kořenového kanálku je jednou
ze zásadních fází endodontického
ošetření. Představuje ukončení vypracování tvaru kořenového kanálku
a optimalizuje asepsi tím, jak ulehčuje kontakt mezi výplachovými
roztoky a odřezávanými dentinovými pilinami a bakteriemi. Zaručuje
navíc také to, že zaplnění provedeme
za optimálních podmínek a předejdeme přeplnění. Jsou-li všechny tyto
podmínky splněny, jsme schopni vytvořit takový apikální uzávěr, který
se slučuje se zachováním funkčního
zubu v zubním oblouku.
Dotisk s přátelským svolením L‘Information Dentaire, ve kterém tento
příspěvek ve vydání 35/2009 vyšel
poprvé.
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10
Obr. 11
Seznam literatury se nachází na
www.zwp-online.info/fachgebiete/
endodontie zur Verfügung DT
Autoři
Obr. 7: Postranní řezák 17letého pacienta, poškozeného před několika lety úrazem a bez vitální pulpy, s chronickou
progresivní zánětlivou lézí endodontického původu. – Obr. 8: Zavedení nástroje AS 30 bez tlaku, apikální průměr
přesahující ISO 25 vyžaduje preparovat AS 40 na PD. – Obr. 9: Zavedení hlavního čepu (6 %, Nr. 40) – Obr. 10
Rentgenový snímek bezprostředně po výkonu (laterální apikální kondenzace a termoplastická technika plnění ve
střední a koronální třetině kanálku). – Obr. 11: Kontrolní rtg snímek po třech měsících: je patrné počínající hojení
periapikální krajiny
Dr. Karen Vallaeys
Dr. Delphine Maret
Dr. Jean-Philippe Mallet
Dr. Franck Diemer
Stomatologická fakulta a klinika
Toulouse
SLOVAK
DENTAL
DAYS
12th EXHIBITION OF STOMATOLOGY
AND DENTAL TECHNICS
22. - 24. 9. 2011
INCHEBA, a.s., Viedenská cesta 3-7, 851 01 Bratislava
T +421-2-6727 2138 • F +421-2-6727 2201 • E [email protected]
www.incheba.sk
SLOVENSKÁ KOMORA
ZUBNÝCH LEKÁROV
10
Leden/Únor 2011
Klinické použití Er,Cr:YSGG laseru při endodontickém ošetření
Justin Kolnick, USA
Nejdůležitějším cílem endodontického ošetření stále zůstává odstranění bakterií z infikovaných kořenových kanálků. Navzdory rostoucímu
množství nových produktů a technik
se ale dosažení tohoto cíle naší profesi stále vyhýbá. Z historického
pohledu se endodontické ošetření
zaměřilo na dezinfekci kořenových
kanálků se zbývajícími bakteriemi
uvnitř dentinových tubulů a v nepřístupných oblastech systému kořenových kanálků. Ačkoli bylo do etiologie selhání endodontického ošetření
zahrnuto mnoho faktorů, prokázalo
se, že tyto „pohřbené“ bakterie hrají
Obr. 1
dosáhnout expanze a rozkladu vody
uvnitř dentinových tubulů až do
hloubky 1000 µm a více. Tato mikropulzně indukovaná absorpce byla
schopná produkovat akustické vlny
dostatečně silné na to, aby narušily
a zlikvidovaly intratubulárně lokalizované bakterie. Tyto objevy jsou důležité, protože bakterie byly objeveny
v hloubkách 1000 µm (Kouchi a kol.
1980) a E. faecalis v hloubce 800 µm
(Haapasalo a Orstavik 1987). Irigační roztoky, jako hypochlorit sodný,
byly limitovány hloubkou proniknutí k těmto bakteriím, a to pouze do
100 µm (Berrutti et al. 1997). Bylo
zjištěno, že penetraci NaOCl zlepObr. 2
venční kónické kořenové nástroje
tohoto nemohou dosáhnout, aniž by
došlo k transportaci kanálku, vytvoření strippingu, oslabení zubu nebo
zalomení nástroje. Kořenový nástroj
LightSpeed LSX (Discus Dental) je
unikátní, extrémně pružný, nekónický, nikl-titanový nástroj vhodný pro
vyčištění v celé PŠ. Konečný apikální rozměr (FAS) odpovídá velikosti
nástroje, kterým se preparace v celé
PŠ dokončí a určuje se, jakmile z kořenového nástroje LSX zbývá 4 mm
(nebo více) pracovní délky (PD) a
k dosažení PD je nutné pevné vtlačení. Individuálně provedené apikální
preparace jsou pro úspěšné endoObr. 3
dontické ošetření rozhodující a skýtají podstatné výhody:
– Účinné odstranění infikovaného
materiálu, preparační drti, zánětlivých a nekrotických tkání z apikální
oblasti
– Umožňují umístění irigační jehly
v celé PŠ za účelem podtlakové apikální irigace
– Usnadňují umístění medikamentů
hlouběji do kořenového kanálku
– Usnadňují umístění radiálního hrotu laseru v celé WL bez 1 mm
Podtlaková apikální irigace: Existují dva hlavní důvody, proč irigační
roztoky nedosáhnou do kritických
Obr. 4
posledních 3 mm kořenového kanálku. Za prvé, při použití tlakové
irigace pomocí jehly s postranním
otvorem dochází pouze k výplachu
omezenému délkou jehly (Chow
1983). Většina irigačních roztoků
postupuje cestou nejmenšího odporu
a z kořenového kanálku se vytratí,
přičemž apikálně pronikne pouze
1–2 mm od konce jehly. Aby bylo
možné apikální oblast účinně vypláchnout, je nutné hrot jehly zasunout v celé PD bez 1 mm, čímž se ale
výrazně zvyšuje riziko nechtěného
úniku hypochloritu sodného.
DT
strana 11
Obr. 5
Obr. 1: Srovnání různých vlnových délek záření laserů a hloubka jejich pronikání vodou/tkáněmi. Čím vyšší absorpce, tím větší schopnost laseru řezat nebo odstraňovat tkáně – Obr. 2: Energie
laseru je vyzařována jako široký kužel, což umožňuje lepší pokrytí stěn kořenového kanálku – Obr. 3: Hroty laserů RFT2 (žlutý) a RFT3 (modrý) ve srovnání s ručními kořenovými nástroji
– Obr. 4: Hlavní hrot dopravuje irigační roztok do dřeňové dutiny a odsává jeho veškeré přebytky. – Obr. 5: Pravá negativní tlaková apikální irigace a odsávání pomocí makro a mikro kanyl
zásadní roli u přetrvávajících endodontických onemocnění (Siqueira &
Rocas 2008).
Přestože in vitro byly získány působivé výsledky, samotná energie
laseru není u extrahovaných zubů
schopna bakterie zcela zlikvidovat.
Z klinického pohledu je zřejmé, že
pro sterilizaci systémů kořenových
kanálků je nutná kombinace různých způsobů ošetření. Kromě toho
existuje mnoho klinických překážek,
které zubnímu lékaři dosažení tohoto cíle komplikují. Patří mezi ně,
ale nejedná se pouze o ně: omezený
endodontický přístup, složitá anatomie kořenového kanálku, omezení
technik výplachu a opracování kořenového kanálku, neschopnost ve
struktuře zubu dosáhnout dostatečně
hluboko a bakterie zničit. Ačkoli záměrem tohoto článku je zaměřit se na
klinické použití Er,Cr:YSGG laseru
s radiálně vyzařujícím hrotem, je
před použitím laseru na místě celý
postup endodontického ošetření, který současně sníží množství bakterií
uvnitř kořenového kanálku a umožní
přístup energie laseru k nejkritičtějším oblastem kořenového kanálku,
k jeho apikální třetině.
Erbium, chrom:yttrium-skandiumgalium-granátový
(Er,Cr:YSGG)
laser uvolňuje záření o vlnové délce
2.780 nm, které je vysoce absorbováno vodou. Čím nižší je hloubka proniknutí vodou nebo tkáněmi (nebo
čím vyšší absorpce), tím větší je
schopnost laseru řezat nebo odstraňovat tkáně (obr. 1). Protože je tato
vlnová délka velice podobná maximální absorpci vody v hydroxyapatitu, k ablaci zářením dochází tam,
kde se voda okamžitě odpařuje, čímž
se odstraňují okolní tkáně. Gordon
a kol. (2007) objevil, že bylo možné
šuje vyšší koncentrace, delší doba
působení a teplota (Zou a kol. 2010).
U extrahovaných zubů byla při použití Er,Cr:YSGG laseru s radiálními
hroty zaznamenána slibná likvidace bakterií. Dezinfekční redukce
E.faecalis dosáhla v dentinu 99,7 %
do hloubky 200 µm (Gordon a kol.,
2007) a 94,1 % (1 log) do hloubky
1000 µm (Schoop et al. 2007).
Vývoj radiálně vyzařujícího laserového hrotu (Biolase Technology,
Inc.) s tvarem, který uvolňuje energii
laseru v širokém kuželu, umožňuje
lepší pokrytí stěn kořenových kanálků než běžné hroty (obr. 2). Usnadňuje tak přístup uvolňované energie
laseru do dentinových tubulů a dosažení bakterií, které pronikly hluboko
do dentinu.
Postup ošetření: Současné techniky využívající ruční a/nebo rotační
nástroje, pozitivní tlakovou irigaci
s nebo bez sonických nebo ultrazvukových vzruchů, jsou na úplnou
dezinfekci kanálků krátké. Postup
ošetření prezentovaný v tomto článku využívá tří hlavních složek: péči
o celou pracovní šířku kořenového
kanálku, negativní tlakovou apikální
irigaci a ošetření nitra kanálku pomocí laseru.
Péče o celou pracovní šířku kořenového kanálku: Pracovní šířka
kořenového kanálku (PŠ) je průměr
kanálku těsně před dosažením apikální konstrikce. Allen (2007) objevil, že 97 % kanálků nevyčištěných
v celé PŠ má v kritické apikální oblasti zbytky detritu, zatímco u 100 %
kanálků vyčištěných v celé PŠ nebyla 1 mm od apikálního zúžení žádná
preparační drť. Studie prokázaly, že
k odstranění bakterií a preparační
drtě je nutné vyčištění ve větším rozsahu (Kerekes 1977, Wu 2000). Kon-
P. O. Box. 6, 810 05 Bratislava, infolinka: 0907 918 933
11
Leden/Únor 2011
Obr. 6
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 6: Odstranění smear layer laserem v apikální třetině kanálku (Biolase Technology. Nezveřejněné údaje) – Obr. 7: Jeden z dentinových tubulů po vyčištění laserem (Biolase Technology.
Nezveřejněné údaje) – Obr. 8: Akcesorní kanálek po vyčištění laserem (Biolase Technology. Nezveřejněné údaje) – Obr. 9: Technika pro polohování hrotu laseru v kanálku.
DT
Za druhé, přítomnost apikálních výparů uzavřených v kanálku společně
se vzduchem, amoniakem a oxidem
uhličitým uvolňujících se během
rozkladu hypochloritu sodného
v tkáních dřeně, brání proniknutí irigačních roztoků do apikální třetiny
kořene. Tyto výpary nelze odstranit
ručními nebo rotačními kořenovými
nástroji, akustickými nebo ultrazvukovými vzruchy. Podle současných
studií mají tyto výpary za následek
„zvýšenou retenci preparační drti
a zbytků smear layer“ 0,5–1,0 mm
v apikální části uzavřených kořenových systémů (Tay et al. 2010).
EndoVac (Discus Dental) je ten pravý apikální podtlakový systém irigace, který umožňuje vysoce účinnou
kontinuální irigaci celého kanálku
čerstvými tekutinami zároveň s odsáváním. Skládá se z hlavního hrotu
(obr. 4), který dopravuje tekutinu do
dřeňové dutiny a z makro a mikro
kanyl (obr. 5), které odsátím dostanou tekutinu z dřeňové dutiny až na
dno kanálku. Díky tomuto systému
nedochází k uzavření výparů v kanálku a je možné perfektní vyčištění,
dezinfekce a odstranění smear layer,
a zároveň je prakticky odstraněno
riziko nechtěného úniku hypochloritu sodného (Schoeffel 2008). Ve
srovnání s pozitivní tlakovou irigací s jehlou ProRinse, byly kanálky
vyčištěné pomocí EndoVac 1 mm
od WL o 366 % a 3 mm od WL
o 671 % čistější (Nielsen & Baumgartner 2007).
Použil-li se EndoVac v kombinaci
s nástroji LightSpeed LSX, byl z kanálků 1 mm od PD z 99 % a 3 mm od
PD z 99,5 % odstraněna preparační
drť (Prashant & Shivanna 2008).
Ošetření kanálku laserem: Poslední fází preparace a dezinfekce kořenového kanálku bylo použití laseru
Waterlase MD (Er,Cr:YSGG) s radiálními hroty (Biolase Technology
Inc.).
Hroty na laser se vyrábí ve dvou
velikostech: RFT2 a RFT3 o průměrech 275 µm a 415 µm, v tomto
pořadí (obr. 3). Hrot RFT2 se vkládá 1 mm od PD a je pro něj nutná
preparace kanálku o rozměru ISO 30
nebo větším, zatímco hrot RFT3 se
vkládá k přechodu střední a apikální třetiny kanálku, přičemž kanálek
musí mít rozměr ISO 45 nebo větší.
Tyto rozměry dobře odpovídají tyDT
strana 12
12
DT
Leden/Únor 2011
pickým pracovním šířkám preparací
provedených pomocí kořenových
nástrojů LSX. Ošetření kanálku laserem probíhá ve dvou fázích, fáze
čištění od smear layer a preparační
drti a fáze dezinfekce odstraňující
tkáně a bakterie.
Fáze čištění (1,25 W;v 50 Hz; 24 %
vzduchu; 30 % vody): V této fázi
se používá voda bez chemických
irigačních roztoků a odstraňuje se
smear layer a preparační drť. Fáze
trvá v každém kanálku 2–3 minuty
a k vytvoření silného účinku mikrovzruchů v celém systému kanálku se
používá Hydrophotonics™.
Všeobecně se uznává, že odstranění smear layer usnadňuje čištění
a dezinfekci dentinových kanálků
a napomáhá těsnému uzavření kořenového kanálku. Porovnáme-li
výsledky dvou studií, Er,Cr:YSGG
laser s radiálními hroty odstraňuje
smear layer v apikální, střední a koronální části výrazně lépe než dvě
použité techniky využívající rotační
nástroje (Sung et al. 2007, Peters &
Barbakow 2000). Tento extrémně
účinný postup otevírá při přípravě na
dezinfekci dentinové tubuly, laterální kanálky a úžiny (obr. 6, 7 a 8).
Technika fáze čištění: po uvolnění
přístupu, preparaci v celé pracovní
šířce a negativní tlakové irigaci:
– K vyčištění apikálních a částečně
koronálních 2/3 použijte RFT2.
– Zvolte nastavení laseru doporučené pro vlhký režim.
– Kanálek naplňte sterilním roztokem.
– Vložte hrot RFT2 na délku o 1 mm
kratší než je PD.
– Aktivujte laser s posunem hrotu
koronálně zhruba při 1 mm/s. Během
celého posunu z apikální části do části koronální udržujte hrot v kontaktu
s postranní stěnou kanálku.
– Kroky 4 a 5 jednou nebo dvakrát
opakujte, aby byl důkladně vyčištěn
celý vnitřek kanálku (obr. 9).
– Ke konečnému vyčištění koronálních 2/3 vložte do násadce hrot
RFT3 .
– Kanálek naplňte sterilním roztokem.
– Hrot vložte do oblasti přechodu
apikální a střední třetiny kořenového
kanálku.
– Opakujte kroky 5 a 6.
Fáze dezinfekce (75 W; 20 Hz;
10 % vzduchu; 0 % vody): Jak již
bylo zmíněno výše, energie laseru
vyzařovaná z Er,Cr:YSGG laseru je
vysoce absorbována vodou v tkáních
a mikroorganismech, což má za následek okamžitou ablaci vlivem záření. Výsledná mikropulzní expanze
a rozklad vody uvnitř kanálků navíc
vytváří akustické vlny dostatečně silné na to, aby narušily a zlikvidovaly
bakterie uvnitř dentinových tubulů.
Tento účinek je nejsilnější v suchém režimu, protože energie laseru
není absorbována vodou z chlazení
a může tak svojí celou silou působit
na bakterie. Toto prokázal Gordon
a kol. (2007), který v suchém režimu
DT strana 13
Obr. 10
“Potřebuji
kompozitum,
které bude fungovat
stejně jako zub!”
Dr. Arne Kersting
Obr. 11
SO
NEJPODOBNĚJŠÍ ZUBU
Obr. 12
Díky všem svým fyzikálním vlastnostem je Grandio®SO jediným výplňovým
materiálem, který se nejvíce podobá přirozenému zubu.*
Co to znamená pro Vás: odolné, spolehlivé výplně a především spokojené pacienty.
NOVÉ
• Uspokojuje i ty nejnáročnější požadavky, je univerzálně použitelný ve frontálních
i laterálních úsecích chrupu
• Díky přirozené opacitě lze zhotovit výplně podobné zubu pouze pomocí jediného odstínu
• Inteligentní systém barev s novými užitečnými odstíny VCA3.25 a VCA5
Obr. 13
Obr. 10: Horní premolár ošetřený
postupem s využitím laseru – Obr.
11: Dolní molár ošetřený postupem
s využitím laseru – Obr. 12: Dolní
premolár ošetřený postupem s využitím laseru – Obr. 13: Dolní molár
ošetřený postupem s využitím laseru
• Hladká konzistence, vysoká světelná stálost, snadné leštění do vysokého lesku
* Prosíme, neváhejte a
vyžádejte si podrobné
informace o produktu.
Navštivte stánek VOCO na výstaveě
Kolín nad Rýnem, 22.-26.03.2011
Stánek R8/S9 + P10, Hala 10.2
VOCO GmbH · P.O. Box 767 · 27457 Cuxhaven · Německo · Tel. +49 (0)4721 719-0 · Fax +49 (0)4721 719-140 · www.voco.com
92&2B'7&=BB*UDQGLR62B[LQGG
8KU
13
Leden/Únor 2011
DT
dosáhl vyhubení 99,7 % E. faecalis.
Při fázi dezinfekce se používá stejná
technika jako při fázi čištění, pouze
s odlišným nastavením laseru pro suchý režim.
Klinické použití: Přestože je tento
postup doporučován pro všechny
typy endodontických ošetření (obr.
10, 11, 12 a 13), je nejcennější v následujících klinických situacích:
– Případy infekcí s projasněním
v oblasti apikální, laterální a/nebo
v oblasti furkace.
– Reendodontická ošetření s periodontitidou.
– Případy akutních zánětů, zejména
s diagnózou „Syndrom popraskaného zubu“.
– Interní a externí resorpce.
– Přetrvávající infekce nereagující
na konvenční endodontické ošetření.
– Nevysvětlitelné, dlouhodobé obtíže po zákroku.
Resumé: Byl popsán postup čištění,
tvarování a dezinfekce kořenových
kanálků, který umožňuje maximální odstranění tkání, preparační drtě,
smear layer a bakterií ze systémů
kořenových kanálků. Využitím kombinace úpravy pracovní šířky pomocí nástrojů LightSpeed LSX, vysoce
účinné apikální podtlakové irigace,
odsávání pomocí systému EndoVac
a ošetření nitra kanálků laserem
s radiálními hroty WaterlaseMD,
nám může být brzy na dosah schopnost úplného odstranění bakterií
z infikovaných systémů kořenových
kanálků.
Použitá literatura: 1. Allen F: In
vivo study of apical cleaning. General Dentistry 449–456 (2007).
2. Berutti E, Marini R, Angeretti A:
Penetration ability of different irrigants into dentinal tubules. J Endod
23:725–727 (1997).
3. Chow TW: Mechanical effectiveness of root canal irrigation. J Endod
9:11:475–478 (1983).
4. Gordon W, Atabakhsh VA, Meza
F, Doms A, Nissan R, Rizoiu I, Stevens R: The antimicrobial efficacy
of the erbium,chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet laser with
radial emitting tips on root canal
dentin walls infected with Enterococcus faecalis. JADA 138:7:
992–1002 (2007).
5. Haapasalo M, Orstavik D: In vitro
infection and disinfection of dentinal tubules. J Dent Res 66:8:1375–9
(1987).
6. Kerekes K, Tronstad L: Morphometric observations on root canals
of human molars. J Endod 3: 114–8
(1977).
7. Kouchi Y, Ninomiya J, Yasuda H,
Fukui K, Moriyama T, Okamoto H:
Location of streptococcus mutans in
the dentinal tubules of open infected
root canals. J Dent Res 59:2038–
2046 (1980).
8. Nielsen BA, Baumgartner JC:
Comparison of the EndoVac System
to Needle Irrigation of Root Canals.
J Endod 33:5:611–615 (2007).
9. Peters O, Barbakow F: Effects
of Irrigation on Debris and Smear
Layer on Canal Walls: A Scanning
Electron Microscopic Study. J. Endod 26:1:6–10 (2000).
10. Prashanth, Shivanna V: Evaluation of New System for Root Canal
Irrigation to Conventional: An Ex
Vivo Study. Discus Dental, Culver
City, CA: The EndoFiles Newsletter
(2008).
11. Schoeffel J: The EndoVac Method of Endodontic Irrigation, Part2
– Efficacy. Dentistry Today 27:1
(2008).
12. Schoop U, Barylyak A,
Goharkhay K, Beer F, Wernisch J,
Georgopoulos A, Sperr W, Moritz
A: The impact of an erbium,chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet laser with radial-firing tips on
endodontic treatment. Lasers Med
Sci 24:1:59–65 (2007).
13. Siqueira JF, Rocas IN: Clinical
Implications and Microbiology of
Bacterial Persistence after Treatment Procedures. J Endod 34:11:
1291–1301 (2008).
14. Sung E, Rankin DD, Rizoiu
I, Chueh P: Biolase Technology,
unpublished study (2008).
15. Tay FR, Gu L, Schoeffel GL,
Wimmer C, Susin L, Zhang K, Arun
SN, Kim J, Looney JW, Pashley DJ:
Effect of Vapor Lock on Root Canal
Debridement by using a Side-vented
Needle for Positivepressure Irrigant
Delivery. J Endod 36:4:745–750
(2010).
16. Wu MK, R’oris A, Barkis D,
Wesselink P: Prevalence and extent
of long oval canals in the apical
third. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 89:6:739–743
(2000).
17. Zou L, Shen Y, Li W, Haapasalo M: Penetration of Sodium
Hypochlorite into Dentin. J Endod
36:5:793–796 (2010). DT
Kontakt
Justin Kolnick DDS
222 Westchester Avenue,
Suite 402,
White Plains, NY 10604, USA
Tel.: + 1 914 946 2218
Fax: + 1 914 946 2232
E-mail:
[email protected]
14
Leden/Únor 2011
Atraumatické extrakce
s Luxator Periotome
Dr. Simon Jones Preetha, Dr. Ameya G.
Velká Británie
Extrakce zubu je bezesporu jedním z nejvíce traumatizujících
zákroků, které může pacient
v zubní ordinaci zažít a neprobíhá-li extrakce hladce, může být
celkem stresující i pro zubního
lékaře. Při použití určitého jednoduchého chirurgického nástroje
může být proces extrakce snazší
pro pacienta i zubního lékaře. Ke
svému překvapení jsem zjistil, že
pro mnohé zubní lékaře není nástrojem první volby Directa Dental Luxator.
Chcete-li porozumět tomu, jak nejlépe extrahovat zub, je třeba vyhodnotit struktury a síly, které jej drží na
místě. Extrakce zubu spočívá v překonání těchto sil.
Opatrné a uvážlivé použití Luxatoru
pomůže zubnímu lékaři rozložit a
zdolat síly držící zub, čímž se extrakce stane výrazně kontrolovatelnějším
a méně stresujícím zákrokem.
Jako doplněk řady Luxator nyní
firma Directa vyrábí pod názvem
Luxator Forte také elevátor. Po dosaženém rozšíření lůžka pomocí Luxatoru, je v případě nutnosti použití
větší elevační síly k dalšímu potřebnému rozšíření lůžka možné použít
Luxator Forte. Forte je snadno rozpoznatelný podle černé rukojeti (obr.
4). Tento sled luxace následovaný
elevací obecně znamená, že kleště se
používají vždy pouze při konečném
snadném vytažení zubu.
Vhodnou velikost Luxatoru vybíráme podle průměru kořene a úhel
břitu volíme tak, aby umožnil co
nejlepší přístup. Hrot Luxatoru se
jemně zasouvá do okraje gingivy,
s břitem mírně šikmo k povrchu kořene. To je zárukou, že Luxator vstoupí
Řadu špičkových nástrojů Luxator k dokonalosti vyvinula Švédská
dentální firma Directa. Výsledkem
kombinace vysoce kvalitních chirurgických ocelových břitů a speciální
technikou vyráběné ergonomické
plastové rukojeti je vysoce kvalitní
koní tahajících polokoule od sebe.
Není tedy divu, že při použití kombinace kleští a brutální síly může dojít
ke zbytečné ztrátě alveolární kosti,
zlomení kořene, a následně k daleko
více stresujícímu zážitku jak pro pacienta, tak i pro zubního lékaře.
Obr. 2
Obr. 1
Obr. 4
Obr. 3
Obr. 5
Obr. 1: Luxator Periotome – Obr. 2: Luxator přeruší parodontální vlákna a rozšíří lůžko – Obr. 3: Správné použití
Luxator Periotome – Obr. 4: Luxator Periotome vs. Luxator Forte – Obr. 5: Dokončená atraumatická extrakce
První, co je třeba vzít v úvahu, je
struktura kosti v okolí kořenů. Protože kost těsně obklopuje povrch
kořene – všechny nepravidelnosti,
podsekřiviny nebo zakřivení kořene
samozřejmě vytvářejí mechanickou
retenci. Tuto retenci je možné překonat rozšířením lůžka, a to v takovém
rozsahu, aby kost neomezovala odstranění kořene.
Druhým faktorem, který brání extrakci zubu, je parodontální vazivo
složené z kolagenových vláken. Podobně jako miliony malých kotevních lan, společná síla těchto vláken
odolává i největším žvýkacím silám
– překonat jejich odpor při „pouhém
tahání“ zubu z jeho lůžka vyžaduje
opravdu značné úsilí.
Třetí silou, kterou je třeba překonat,
je atmosférický tlak. Při vytahování zubu z lůžka se v apexu vytváří
vakuum a dokud se tento prostor
nezaplní krví nebo vzduchem, velmi
účinně působí na zub atmosférický
tlak a „snaží“ se jej udržet na místě.
Každý, kdo si z fyziky vzpomíná na
experiment Magdeburských polokoulí ví, že pouhý atmosférický tlak
nepřekonaly ani dvě skupiny osmi
do parodontálního vaziva mezi kostí
a kořenem. Jakmile Luxator projde
parodontálním vazivem, posouváme
jej dále v celé délce kořene kývavým pohybem ze strany na stranu za
stálého axiálního tlaku (obr. 2). Za
tohoto pohybu se nejprve přeruší parodontální vlákna – poté břit posouváme dále, až rozšíříme lůžko tak,
aby byla extrakce snadnější. Jakmile
je přerušeno parodontální vazivo,
průnik krvácení a vzduchu překoná
vakuum, které brání vytažení zubu.
Aby bylo lůžko rozšířeno rovnoměrně, měli bychom Luxatorem uvolnit
kořen zubu v maximálně možné délce jeho obvodu.
Poté je již možné zub vytáhnout
kleštěmi, kterých u zubů s jedním
kořenem není často ani zapotřebí.
Při použití Luxatoru by měla unikátně navržená rukojeť pěkně sedět
v dlani – měli bychom ji uchopit
prsty a palcem, s ukazováčkem nataženým směrem k hrotu nástroje
(obr. 3). To umožňuje přesné ovládání hrotu a snižuje riziko sklouznutí.
Neměla by se používat nadměrná
síla; Luxator je chirurgický nástroj
a měl by se tak i používat – nejedná
se o elevátor.
nástroj, který spolehlivě slouží mnoho let a vydrží nespočet cyklů dezinfekce a sterilizace v autoklávu.
Protože Luxatory používám již více
než dvacet let, neumím si představit
provedení extrakce jakéhokoli zubu
bez předchozího přerušení parodontálních vláken pomocí tohoto skvělého pomocníka. Bylo by to jako
„zouvat boty se zavázanými tkaničkami“. DT
Autor
Dr. Simon Jones
je předním britským zubním lékařem s ordinací
v severovýchodní části Anglie.
Kvalifikaci získal v roce 1985
a od té doby pracoval převážně v britské NHS.
V posledních šesti letech také působil jako odborný školitel na Northern deanery of Newcastle University Dental School.
IMPLANT TRIBUNE
ročník. 7, č. 1/2011, LEDEN/ÚNOR
www.dental-tribune.com
MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096
Endodonticko–implantologický algoritmus založený na
důkazech; rozvázání gordického uzlu
Kenneth S. Serota, DDS, MMSc
Obr. 1a
Obr. 1b
Chceš-li předpovědět budoucnost,
prozkoumej minulost.
Confucius
Endodonticko-implantologický
algoritmus poskytuje nejdůležitější informace při stanovování
rozhodujících faktorů vedoucích
k selhání endodontického ošetření, přičemž pomáhá při procesu
rozhodování, zda je či není vhodné použít některý z nových způsobů endodontického ošetření nebo
provést extrakci a zavést dentální
implantát.
Úvod (pozn. jde o slovní hříčku
– Confucius x Confusion = zmatek)
Po léta se endodoncie sama omezovala na základě předpokladu, že
zahrnuje pouze úzce definované
spektrum výkonů; ošetření kořenového kanálku údajně začíná u apexu
a končí u jeho vstupu.
Obr. 1c
Obr. 1a, 1b: Dřívější endodontické ošetření na zubu 26 nebylo úspěšné; ošetřující lékař zvolil nápravu problému pomocí mikrochirurgického zákroku na
mesiobukálním kořeni. I tento způsob ošetření po čase selhal (průběh kanálku). Při rentgenovém a klinickém vyšetření byla zjištěna vyvíjející se periapikální
léze. Byl znovu otevřen přístup do systému kořenových kanálků, nalezen neošetřený kanálek, celý systém kanálku byl vyčištěn, vydezinfikován a po provizorním ošetření hydroxidem vápenatým byla provedena obturace. O rok později byla léze zhojena. Ačkoli na konci kořene zůstal retrográdní amalgám, byla
jeho předpokládaná schopnost účinného zapečetění komplexu apikálního zakončení vyhodnocena jako nedostatečná. Vše ukáže čas; kde je to možné, je vždy
první možností řešení neúspěšného endodontického ošetření opětovné ošetření. – Obr. 1c: „Vyslechnutí obou verzí příběhu vás přesvědčí, že příběh má více
než dvě verze“ (Frank Tyger). Endodonticko-implantologický algoritmus se stará o to, aby filozofie nezastínila pragmatismus a osobní prospěch nenarušil
míru přizpůsobivosti.
Obr. 2a
Obr. 2b
Nic nemůže být pravdě vzdálenější.
Endodoncie je katalyzátorem a předchůdcem dalších postupů, potenciálně i základním pilířem všech fází
veškerých léčebných postupů (obr.
1a–1c).
Pro úspěšný výsledek ošetření je
rozhodující včasná diagnóza zubů
určených k endodontickému ošetření, pokud možno před tím, než se vytvoří periapikální léze.1 Proměnnými
v rovnici optimálního orálního zdraví jsou estetika, funkce, struktura
a morfologie. Intervenční endodoncie, záchovná endodoncie, reendodoncie, dočasná endodoncie
a chirurgická endodoncie poskytuje
široké možnosti léčebných postupů
ještě před rozhodnutím/bodem zlomu pro náhradu přirozeného zubu.
Vše, co jako zubní lékaři děláme, je
„přechodné“ – kromě extrakcí. Žádný výsledek není věčný, žádný není
trvalý; plány ošetření by tedy měly
s touto skutečností počítat. Rekonstrukce přirozeného stavu umělými
prvky není všelékem přinášejícím
vždy úspěšný výsledek ošetření (obr.
2a–2d).
V roce 1992 získalo Cochrane Center
založené v Oxfordu (Velká Británie)
dotaci od Cochrane Collaboration
umožňující zpracování systematických přehledů randomizovaných
pokusů ve zdravotnictví.2 Cochrane Systematic Review je procesem,
který zahrnuje vytyčení, hodnocení
a syntézu důkazů z vědeckých studií
a poskytuje tak informativní empi-
Obr. 2a, 2b: Zub 15 nebylo možné zachránit. Byl extrahován, lůžko bylo stimulováno k regeneraci a během čtyř měsíců byl zaveden implantát ANKYLOS®, nasazen vhojovací váleček a sliznice ze stran uzavřena, aby mohlo
dojít k osseointegraci.
rické odpovědi na otázky vědeckých
zkoumání.
V roce 1952 vytvořil podnikavý syn
vynálezce jménem Ron Popeil 30 až
120sekundové informativní televizní
spoty, aby prodal své nedrahé sady
užitečných produktů, včetně kráječů
potravin Pocket Fisherman a Veg-OMatic. Jediným cílem těchto spotů
bylo diváky ihned přitáhnout k telefonu a získat jejich objednávku. Bez
týdnů, měsíců nebo roků čekání na
jiné vyšší marketingové cíle. Kdesi
na této cestě se ve stomatologii zformovaly dvě koncepce. Nikde to není
zřejmější, než v diskuzi o algoritmu
endodoncie a implantologie. „Srazili
jsme se s nepřítelem … a jsme jím
my sami“ (The Pogo Papers).
Základním kamenem endodontických ošetření jsou vědecké teorie.
Z pozdějších neoficiálních důkazů
se ale stal standard pro vytyčení
nových přístupů ospravedlňujících
způsoby endodontického ošetření a vychvalování technologického pokroku. Síla k překlenutí této
nebo jakékoli zvláštní integrity
a relevance musí vycházet z podstaty
randomizovaných klinických testů
a výsledků ošetření založených na
důkazech. Odborné posudky vyjádřené na pozadí obchodních sdělení
nebo globální cestou nemohou nahradit přísně kontrolované klinické
testy získané z přesných nezávislých
výzkumů. Vědu nelze uplatňovat na
pozadí technologií. Obojí musí symbioticky vyplňovat stejný prostor,
nezávisle na tom, že se jedná o prin-
cip protikladný k Pauliho vylučovacímu principu, jednomu z nejuznávanějších fyzikálních zákonů; žádné
dva předměty nemohou současně
vyplňovat stejný prostor.
V prosinci 2004 zveřejnili Salehrabi
a Rotstein 3 epidemiologickou studii
výsledků endodontického ošetření
u velké skupiny pacientů. Po dobu
osmi let byly vyhodnocovány výsledky počátečního endodontického ošetření u běžných stomatologů
a u endodontistů spolupracujících
s Delta Dental Insurance, celkem se
jednalo o 1.462.936 zubů u 1.126.
288 pacientů z 50 států USA. Během
této doby bylo 97 % zubů po nechirurgickém endodontickém ošetření
v dutině ústní udrženo. S ošetřením
spojený výskyt nežádoucích jevů,
jako je potřeba opětovného ošetření,
chirurgie v oblasti apexu a extrakce,
byl ve 3 % a tyto jevy se objevily
v průběhu tří let od provedení ošetření. Analýza extrahovaných zubů
odhalila, že 85 % zubů nemělo úplné
krytí korunkou. Statisticky významný rozdíl byl objeven mezi krytými
a nekrytými zuby u všech testovaných skupin zubů, což odpovídá nálezům mnoha jiných výzkumů. 4–6
Účelem tohoto článku je zhodnotit
aktuální trendy a přístupy, které jsou
součástí standardů endodontické
péče, jejichž relevantnost a použití je založeno na důkazech. Část II
je věnována algoritmu, kterým je
možné zjistit rozsah přirozených
IT
strana 16
IMPLANT TRIBUNE
16
IT
Obr. 2c
Leden/Únor 2011
Obr. 2d
struktur potřebných pro ortobiologickou náhradu a technickým principům a postupům, které nejlépe vyhovují klinickým požadavkům.
Evoluční posuny v nových přístupech: Od konce 70. let byly
americkou asociací endodontistů
(American Association of Endodontists) provedeny tři výzkumy.
První se zabýval tím, co nyní nazýváme anachronickým pohledem na
ambulantní postupy a standardem
péče definujícím v té době nechirurgické ošetření; druhý, provedený
před nástupem technického pokroku
v posledním desetiletí 20. století, byl
charakteristický překvapivě méně
častým ponecháním otevřených
zubů bez pulpy v akutních případech
a výrazným poklesem použití kultivace před obturací.8
Zpráva uvedla, že koncepce „vyčištění a dezinfekce“ versus „vyčištění a úprava tvaru“ je zaměřena
na biologicko-terapeutická pravidla
ošetření a vrcholně důležitou byla
shledána nutnost zavedení expanzivních mikrobiálních strategií (obr. 3).
Primární patofyziologičtí původci
onemocnění dřeně a složitá spletitost
systému kořenových kanálků byli
vždy jasnými faktory; na konci století získali zubní lékaři nové nástroje a technologie rozšiřující hranice
a omezení postupů endodontického
ošetření (obr. 4a, 4b).
Infekce kořenových kanálků jsou
polymikrobiální, typické jsou pro ně
převážně fakultativní a obligatorní
anaerobní bakterie.9 Nekrotická dřeň
se stává ložiskem patogenů s toxickým účinkem a jimi způsobená infekce je chráněná před imunitní reakcí organizmu pacienta. Časem může
mikroflóra a její vedlejší produkty
vyvolat zánětlivou reakci v okolí
kořene. Z mikrobiální invaze tkání
v okolí kořene se může vytvořit
absces nebo zánět pojivové tkáně.
Výsledná zánětlivá reakce vyvolá
buď obrannou a/nebo imunopatogenní reakci; kromě toho může dojít
k narušení okolní tkáně, což má za
následek pět klasických příznaků a
projevů zánětu: teplo, bolest, zarudnutí, zduření a porucha funkce. Nejdůležitější tady je zhodnocení stavu
pacienta a řádná diagnóza/ošetření
zdroje infekce.
U pacientů s projevy a příznaky souvisejícími s vážnou endodontickou
Obr. 4b
Obr. 2c, 2d: Mocnou silou při plánování stomatologického ošetření bude stále častěji volba mezi přirozeným zubem
a ortobiologickou náhradou. Svádění k výběru jednoho nebo druhého na základě osobního prospěchu versus komplexnosti, marketingu versus vědy začíná být sine qua non standardu celkové péče.
Obr. 4a
Obr. 3
Obr. 3: Stupni komplexnosti systému kořenových kanálků rozumíme již téměř po celé minulé století. Neschopnost
zvládnout větvení labyrintu systému kořenového kanálku byla údajně spíše než vlivem nepochopení způsobena vlivem
technických omezení a přesto bylo do poloviny 70. let uznáváno, že teplotně nestálá kondenzace obturačního materiálu může mít v systému větší míru než jakýkoli jiný postup. – Obr. 4a: Vzory anatomických preparací z klasické práce
profesora Waltera Hesse z Curychu, „The Anatomy of the root canals of teeth of permanent dentition,“ Londýn, 1925,
John Bale, Sons & Danielsson.
infekcí (Tabulka I) je třeba systém
kořenových kanálků vyplnit hydroxidem vápenatým a přístup do kanálků zapečetit. V případě silného
prosakování je možné nechat přístup
otevřený, ne ale déle než 24 hodin,
poté zub izolovat pomocí kofferdamu, kanálky propláchnout, vysušit,
naplnit je hydroxidem vápenatým
a přístup k nim zapečetit.10
Antibiotikem vhodným k léčbě abscesů v okolí kořene zůstává Penicilin
VK; ačkoli současné studie uvádějí,
že amoxicilin v kombinaci s klavulanátem (1 gm dávka o 500 mg po 8
hodinách, po dobu 7 dní) je při léčbě
ještě účinnější.11
V případě, že je infekce rozšířená
tak, že se projevuje porucha lokální
obranyschopnosti zabraňující šíření dráždivých bakterií, nebo jsou-li
Obr. 5a
v anamnéze pacienta podmínky
nebo choroby snižující jeho obranyschopnost nebo je-li pacient rizikový
z hlediska systémových onemocnění, je třeba zvážit podání systémových antibiotik.
Léčba antibiotiky se obecně nedoporučuje u zdravých pacientů s ireversibilní pulpitidou nebo lokalizovanými endodontickými infekcemi
(Tabulka II). Mnohé studie s dobře
popsanou diagnózou a kritérii pro
zařazení do studie selhaly při dokazování zvýšené bolestivosti vlivem
placebo efektu.12, 13
Od doby druhého výzkumu se neustále testují a inovují přístroje, materiály a techniky používané v endodoncii. Mikroskop, kolem roku 1950
původně určený pro otorhinolaryn-
gologii, v 60. letech pro neurochirurgii, je nyní standardním prostředkem
ke zkoumání světa bakterií sídlících
v systému kořenových kanálků. Rekurze v technologiích mikroskopicky
pracujících elektronických lokátorů
vstupů do kanálků dosáhly nebývalé
přesnosti, vylepšené digitální rentgenové snímače a diagnostické nástroje vybavené softwarem a ultrazvuky
s různými koncovkami navrženými
pro specifické použití při nechirurgickém a chirurgickém endodontickém ošetření minimalizují při
lokalizaci průběhu dřeně poškození
koronální a kořenové struktury zubu.
Výsledek nechirurgického ošetření
kořenového kanálku je v tuto chvíli
mnohem předvídatelnější než kdykoli předtím.
Diagnóza: Ze všech technologických inovací využívaných v endodoncii, by měl mít největší vliv
digitální rentgen; jeho přínos je ale
omezen na diagnostiku, plánování
ošetření, kontrolu průběhu zákroku
a analýzu výsledku. Aby bylo možné
lépe stanovit hloubku a prostorovou
orientaci kostních a zubních tkání, je
při použití plochého snímače stále
nutné vytvořit snímky dané oblasti
ze tří až čtyř úhlů. Tyto nedostatky
v trojrozměrné informaci, tvarové
deformace a zakrytí zkoumaných
oblastí jinými anatomickými prvky
nebo vlivem jimi způsobených ruchů jsou strategicky významné při
plánování ošetření obecně a obzvláště u ošetření endodontického (obr.
5a, 5b).14
Cone–beam CT (CBCT) vytváří až
580 jednotlivých promítnutí snímků v izotropním méně než milimetrovém prostorovém rozlišení a je
vylepšena o pokrokové snímače;
skvěle se hodí k dento-maxillo-faciálnímu CT snímkování. V kombinaci s nástroji softwaru pro specifické
použití může CBCT nabídnout kompletní řešení při stanovení diagnózy
a chirurgických zákrocích. Snímky je možné skládat ze všech úhlů,
čímž vznikne nová sada snímků
sestávající z kolmých úhlů a studie
prokázaly, že snímky přesně zachycují rozsah anatomických defektů.
Nejvhodnější CBCT přístroje pro
endodoncii, vyžadují dávku účinného záření srovnatelnou se dvěma až
třemi periapikálními rentgeny a jako
takové jsou pro endodoncii revolučními (obr. 6).15, 16
Při plánování ošetření je před vlastním chirurgickým zákrokem nezbytná trojrozměrná analýza vzdálenosti
hrotu kořene od mandibulárního kanálu, foramen mentale a maxilárního
sinu. Schopnost CBCT pomocí mnoha snímků napomoci při diagnóze
a zvládnutí dento-alveolárního poškození, zjištění tvaru kořenového
kanálku a počtu kanálků, zjištění
skutečné povahy a přesného umístění
resorpčních lézí a odhalení existence
vertikálních a horizontálních fraktur
převažuje nad znepokojením z účinku ionizačního záření a s ním souvisejících rizik.17 Za předpokladu, že
se CBCT používá v situacích, kde je
informace poskytnutá konvenčními
systémy pro snímkování nedostatečná, je jeho přínos pro optimalizaci
standardní péče nezpochybnitelný.
IT
strana 17
Obr. 5b
Obr. 4b: Vertucci FJ, 1984. Dva tisíce čtyři sta lidských stálých zubů bylo dekalcifikováno, bylo do nich vstříknuto barvivo a byly vyčištěny, aby bylo možné určit počet kořenových kanálků a jejich
rozdílnou morfologii, větvení hlavních kořenových kanálků, umístění apikálních ústí a osy napojení a četnost apikálních ústí. – Obr. 5a, 5b: Ploché senzory poskytují snímky rozsahu kostních patologií; periapikální rentgenový snímek ale odpovídá dvourozměrnému pohledu na trojrozměrnou strukturu. Periapikální léze ohraničené spongiózní kostí se obvykle neodhalí. Lézi určité velikosti je
takto možné odhalit v oblasti zakryté tenkou kůrou, kdežto stejně velkou lézi nelze v oblasti s tenčí kůrou odhalit.
IMPLANT TRIBUNE
Tabulka I
Obr. 7
Tabulka II
Indikace pro podání
antibiotik
Podmínky nevyžadující podání antibiotik
Horečka > 38 °C
Bolest a projevy infekce
Nevolnost
Symptomatická ireverzibilní pulpitida
Lymfadenopatie
Akutní periodontitis
Truismus
Zuby s nekrotickou dření a periapikálním
projasněním na RTG snímku
Nadměrný otok
Zuby se zahnutým kanálkem
(chronický absces v okolí kořene)
Zánět pojivové tkáně
Lokalizované měnící se otoky
Osteomyelitida
Tabulka I a II: Pochází z Antibiotics and the Treatment of Endodontic
Infections, Summer 2006, American Association of Endodontics,
Colleagues for Excellence.
IT
17
Leden/Únor 2011
Obr. 6
Obr. 6: Všechny CBCT tomografy poskytují korelované axiální, koronální a sagitální víceplošné objemové reformace. Základní zlepšení představuje vedle možnosti přidat popis a kurzorem řídit měření také přiblížení nebo zvětšení
a vizuální úpravy zužující rozsah šedého pole. – Obr. 7: Strategické rozšíření obvodu přístupu je příliš často ve spojení s úspěšnými výsledky endodontického ošetření nedoceněno. Tvar dutiny musí být uveden do původního stavu,
aby byl potlačen axiální přenos tlaku nástroje v celé délce prostoru kořenového kanálku.
Obr. 8b
Patel zaznamenal, že periapikální
lézi je možné pomocí CBCT ve srovnání s tradičními intraorálními snímky odhalit dříve a přesněji, přičemž
lze přesně určit skutečnou velikost,
rozsah, původ a umístění periapikálních a resorpčních lézí.18 Pomocí
periapikálního indexu k identifikaci
periodontitidy založeného na CBCT,
byly při rentgenování zjištěny pariapikální léze u 39,5 % a při použití
CBCT u 60,9 % případů (P < ,01).
Simon a kolektiv porovnával diferenciální diagnózy velkých periapikálních lézí pomocí tradiční biopsie.
Výsledky naznačily, že CBCT je
rychlejší metoda než diferenciální
diagnóza pevných látek z tekutinou
zaplněných lézí nebo kavit, navíc
bez nutnosti invazivní chirurgie.19,
20
Navzdory artefaktům, učení souvisejícímu s manipulací se snímky
a nákladům, bude ve velice blízké
budoucnosti CBCT v diagnostice
a plánování endodontického ošetření
vždy akceptovaným standardem.
Přístup: Nevhodně vytvořený přístup do kavity bude překážkou při
optimálním ošetření kořenového kanálku. Nejsou-li směr, rozsah, sklon
a hloubka přesné, je oblast díky retenční schopnosti přirozené anatomie kořenového kanálku náchylná
na vznik kazu. Požadavkům na tvar
přístupu do kavity lze vyhovět pomocí koncepční a technické regrese
stávajícího stavu do stavu takového,
který by člověk logicky očekával,
že uvidí před poškozením náhrady,
funkce a stárnutí. V případě, že je
terciární dentin vnímán jako reaktivní dentin nebo terciární dentin
vzniklý na podkladě kazivého procesu považovaný za dystroficky kalcifikovaný, je možné kontury dutiny
použít k naplánování tvaru přístupu
jako pro inlej, což doslova kopíruje
„panenský“ zub (obr. 7).
Při odstranění stávající výplně v celém rozsahu a/nebo předběžná preparace koronální struktury zubu pro
následnou náhradu se odhalí zubní
kaz, fraktury, dentinem nepodložená
struktura zubu a odkryje se anatomie
vstupu do kořenového systému, což
napomůže zjištění prostorové orientace a morfologie kořenů. Za účelem určení místa hlavního vstupu do
kořenového kanálku je možné strop
dřeňové dutiny a její stěny odstranit
kulatým diamantovým brouskem.
Mikro-leptání (materiály Danville;
San Ramon, Calif.) dna dutiny, možná jeden z nejméně používaných
způsobů, je neocenitelné díky odkrytí struktury spodiny dřeňové dutiny,
čímž lze určit místa dalších vstupů.
Obroušení ultrazvukovými hroty
jakéhokoli tvaru se používá pouze
k úpravě hranic leptání, nikoli k hrubému obroušení. Použití ultrazvuku
k „odsbíjení“ dřeně je zkrátka příliš
riskantní, stejně jako přiblížení se
dnu dutiny, zejména nejsou-li hroty
chlazené vodou. Prodloužení a rozšíření ústí umožňuje přímý průběh sestupové dráhy až do apikální třetiny.
Strategickým cílem je nezdržovat se
použitím kořenových nástrojů, nerezových nebo nikl-titanových rotačních nástrojů v celé délce axiálních
stěn za minimálního odstranění dentinu (obr. 8a, 8b).
V době plnění systému kořenových
kanálků je rovněž důležité zhotovit
vysoce kvalitní korunkovou náhradu.21, 22 Navzdory výzkumu podporujícímu efektivitu korunkových bariér
a nutnost jejich okamžitého umístění
coby součásti fáze dokončení ošetření kořenového kanálku, univerzálně
přijatelný postup neexistuje.
Schwartz a Fransman popsali klinický postup zaplnění koronální části
přístupu po trepanaci, který sestává
z následujících úvah: je preferováno
použití bondů 4. generace (tříkrokové) adhezivních pryskyřičných systémů, protože vytvářejí lepší vazbu než
adheziva, která vyžadují méně kroků;
při použití sealeru nebo provizorního
materiálu obsahujícího eugenol je
před „samo-leptacími“ adhezivními
systémy preferován postup „leptání
a oplach“; „samo-leptací“ adheziva
by se neměla používat ve spojení
se samo-tuhnoucími nebo duálně
tuhnoucími výplňovými kompozity.
Při zhotovování výplně trepanačního
otvoru dosáhnete nejlepších estetických a vazebných vlastností pomocí
techniky vrstvení kompozitní pryskyřice. Ještě efektivnější technikou,
která umožňuje vytvoření přijatelné
estetiky, je nanášení velkých 2 až
3mm vrstev skloionomerního materiálu do výdutí okraje, poté se nanesou dvě vrstvy světlem tuhnoucího
kompozita a, je-li třeba po ošetření
kořenového kanálku vytvořit retenci
pro korunku, umístění čepu retenci
zesílí více, než byl původní stav 23
(obr. 9).
Obr. 8a
Obr. 9
Obr. 8a: Dystrofická kalcifikace zmate dokonce i ty nejzkušenější stomatology. Klíčem k identifikaci ústí kanálků
je obnovit vnitřní prostor pomocí spojitého, ostrého hrotu, rohu dřeňové dutiny a vstupu kanálku. Namísto hrotu
ultrazvuku, který má sklon odštípávat kámen a rozprašovat detritus, se hrubé opracování nejlépe provádí pomocí
diamantového brousku ve vysokorychlostním násadci. Jemné opracování je možné provádět vícebřitými karbidovými vrtáčky vedenými v původní linii. – Obr. 8b: Udržení vlhkosti v dutině pomocí alkoholu zlepšuje vizuální kontrolu a barevná zvýraznění. Nejdůležitějším nástrojem k nalezení ústí kanálku je kromě barviv také mikro-leptadlo.
Hladké dokončení zvýrazní rozdíly mezi strukturou přirozeného zubu na dně dutiny a sekundárním nebo terciárním
dentinem kalcifikovaného ústí. – Obr. 9: Mikro-leptáním se odstraní oleje a buněčný odpad a současně se odstraní
i zbytky ulpívající v okrajích leptání a ve fisurách. Poté se provede běžné bondování dentinu. Kompozitum vybrané
pro tento případ je Permaflo ®Purple (UPI, South Jordan, Utah), které umožňuje odlišení výplně a struktury zubu
pro případné opětovné odkrytí ústí kanálku.
Výplach, aktivační techniky a zařízení
ruční
výplachy stříkačkou
jehly/kanyly
s otvorem na konci
s otvorem po straně
brushe
endobrush
NaviTip FX
strojové
ručně–dynamická
aktivace
ruční aktivace gutaperčovým čepem
zařízení s proměnným tlakem
Rotační brushe
Sonické
EndoVac
RinsEndo
Ruddle brush
CanalBrush
Ripisonic
EndoActivator
Zařízení Nusstein
Continuous
Ultrasonické
Irrisafe, Sonofile
Obr. 10: Na trhu je k dispozici široká řada vybavení optimalizujícího postupy irigace. Na obzoru může být radikální
změna; ve výzkumu a vývoji biologicky aktivních obturačních materiálů by nicméně mohla být určující proměnnou
úplná asepse.
Irigace: Komplexní anatomie prostoru kořenového kanálku představuje pro stomatologa, který aby
zajistil úspěšný výsledek ošetření,
musí absolutně vyčistit a dezinfikovat všechny zdroje infekce, skličující
úkol (obr. 10).
Kromě toho absence obranyschopnosti buněk (fagocytóza, funkční
obranná reakce hostitele) v nekrotických zubech znamená, že zbytky
mikroorganismů zůstávajících v kanálcích, ve slepých místech a větvení jsou ovlivněna nejvíce redoxním
potenciálem (redoxní potenciál vyjadřuje oxidačně-redukční stav pro-
středí – aerobní mikroflóra může být
aktivní pouze při pozitivních hodnotách redoxního potenciálu, zatímco
obligátní anaeroby mohou být aktivní pouze při negativních hodnotách
redoxního potenciálu) a dostupností
živin v různých částech kořenového
kanálku.24
Ačkoli již víme mnohem více o perzistentních bakteriích, dezinfekčních
prostředcích a chemickém prostředí
nekrotického kořenového kanálku,
je bezpochyby nutné provést další
klinické testy, které by napomohly
k optimalizaci použití stávajících
metod a materiálů a vyvinutí nových,
které by byly prevencí a léčbou periodontitidy.
Mechanickým odstraňováním, chemickým působením a dynamikou
kapalin (irigačních roztoků) a jejich
zavedením do prostoru kanálku se
docílí v kořenovém kanálku různého
stupně sterility; v současné době užívané postupy ale neumí zajistit skutečně sterilní kanálky. Protože žádná
ze složek endodontického ošetření
(obranný systém hostitele, léčba
systémovými antibiotiky, použití nástrojů a irigace, léčiva působící mezi
IT
strana 18
IMPLANT TRIBUNE
18
Obr. 12
Gutaperču ve stomatologii představil Edwin Truman v roce 1847.36
Koncepci teplotně nestálé vertikální
kondenzace gutaperči původně popsal Dr. J. R. Blaney v roce 1927.37
Obturaci, klasické vyplnění prostoru
kořenového kanálku ve třech dimenzích, definoval o 40 let později ve
svém článku Dr. Schilder.38
Obr. 13
Obr. 11
Obr. 14b
Obr. 14a
Obr. 11: Mnoho výzkumníků prokázalo, že koncepce
zachování nejmenšího prakticky možného apikálního
ústí neznamená velikost kořenového nástroje 20 nebo
25. Schilderova koncepce v tomto směru znamená co
Obr. 15
nejméně upravit apikální morfologii, ale dostatečně
na to, aby byl možný volný průtok irigačního roztoku
až do konce apexu umožňující lepší vyčištění apikální části prostoru kořenového kanálku. – Obr. 12: Umělec/lékař chápe, že negativní prostor obklopující
předmět zájmu je stejně důležitý jako předmět samotný. V případě ošetření kořenového kanálku je možné pozitivní prostor upravit, ale aby byla morfologie
celistvá, musí být úprava v rovnováze s okolním negativním prostorem.. – Obr. 13: Ačkoli žádná metaanalýza tuto věc neobjasnila, výskyt fraktur meziálního
kořene molárů dolní čelisti se ukázal mít významný vztah s frakturami hrbolků. – Obr. 14a: Vlevo, pracovní délka má dva referenční body, koronální a apikální. Při neudržení průchodnosti v místě nejmenšího apikálního průměru dojde následkem zablokování ke ztrátě apikálních referenčních bodů nebo změně
tvaru ústí na elipsu. – Obr. 14b: Objem irigačního roztoku potřebného k zabránění vzniku zablokování apexu je nezjistitelný. Ačkoli použití rotačních NiTi
nástrojů zablokování výrazně minimalizuje, preparační drť z obroušeného dentinu je vždy rizikovým faktorem, který je třeba sledovat. – Obr. 15: Reologie je
věda zabývající se deformací a tokem hmoty. Biochemie výplňových materiálů, pokles jejich viskozity, lubrikační účinek pečetidel a optimální teplotní použití
jsou pouze tak účinné jako vlastnosti vytvořeného tvaru a úroveň jejich čistoty.
IT
ošetřeními, definitivní výplň kořene,
korunková náhrada) nemůže sama
zaručit úplnou dezinfekci, je nanejvýš důležité se v každé fázi ošetření
zaměřit na jeho maximální možnou
kvalitu.
V klasické studii vedené Sjogrenem
a kol., bylo 55 jednokořenových
zubů s periodontitidou opracováno
nástroji, byla použita irigace chlornanem sodným a zhotoveny výplně
kanálku. Hojení okolí apexu bylo
sledováno po dobu pěti let. K úplnému zhojení došlo u 94 % případů s
negativní kulturou.
Tam, kde byly vzorky před zhotovením výplně kořene pozitivní, byla
úspěšnost ošetření 68 % – statisticky
významný rozdíl. Tato zjištění zdůrazňují důležitost úplného odstranění bakterií ze systému kořenových
kanálků před provedením obturace.
Tohoto cíle nelze spolehlivě dosáhnout při jednorázovém ošetření zubu
s nekrotickou dření, protože nelze
odstranit veškerou infekci z kanálku
bez podpory antimikrobiálních látek
působících mezi ošetřeními.25
Nejčastěji používaným irigačním
roztokem je NaOCl. Jedná se o účinný antimikrobiální prostředek a lubrikant, který účinně rozpouští zbytky dřeně a organické složky dentinu,
čímž brání hromadění infikovaných
tvrdých a měkkých tkání v apikálních oblastech. Aktivní složkou způsobující rozklad bakterií je kyselina
chlorná (HClO).
NaOCl se používá v různých koncentracích od 0,5 % po 5,25 %; studie in vitro a in vivo se výrazně liší
ve smyslu účinnosti jednotlivých
koncentrací, zatímco pokusy in vitro
umožňují přímý přístup k mikrobům,
používá se větší objem a ve srovnání
s pokusy in vivo chybí složité che-
mické prostředí přirozené pro oblast
kanálku. Studie, kterou provedl Siqueira a kol.26 (in vitro) neprokázala, co se týče snížení počtu bakterií,
rozdíl mezi účinkem 1%, 2,5% a 5%
NaOCl. Prokázalo se ale to, že účinky rozpouštění tkání přímo souvisí
s použitou koncentrací.27
Asi nejvíce nepochopeným aspektem irigace pomocí NaOCl je potřeba určitého množství irigačního roztoku vztahující se k morfologickým
a anatomickým rozdílům ve velikosti
objemu kořenového kanálku. Siqueira objevil, že pravidelná výměna
a použití velkého množství irigačního roztoku může udržet antibakteriální účinek roztoku NaOCl a kompenzuje tak účinek koncentrace.28
V endodontickém instrumentáriu se
v reakci na to objevila řada přístrojů:
– EndoVac (Discus Dental) – podtlakový přístroj navržený pro aplikaci
velkého objemu irigačního roztoku
za použití apikálně negativního tlaku skrze ordinační vysokoobjemový
systém odsávání
– Negative Pressure Safety Irrigator
(Vista Dental, Racine WI) – přístroj
je podobný EndoVac
– Rinsendo (Air Techniques; Corona,
Calif.) využívá technologii tlakového sání; 65 ml irigačního roztoku se
automaticky čerpá z připojené stříkačky a nasává do kanálku (vzniklý
tlak je nižší než při manuální irigaci)
– Vibringe (Bisco Canada, Richmond,
BC), u kterého umožňuje technologie akustického toku zdokonalenou
irigaci ve všech složitých systémech
kořenových kanálků (obr. 11)
NaOCl neumí rozpouštět anorganické složky dentinu a při práci tak nepředchází vzniku smear layer.29 Jako
pomocné látky se při ošetření kořenového kanálku doporučují cheláty
jako je EDTA a kyselina citronová.
Je možné, že biofilm se uvolňuje po-
Leden/Únor 2011
užitím chelátů; mají ale pouze malý,
pokud vůbec nějaký, antibakteriální
účinek.
Několik studií prokázalo, že kyselina
citronová v koncentracích pohybujících se kolem 50 % byla účinnější
při rozpouštění anorganických složek smear layer než EDTA. Kromě
toho má kyselina citronová antibakteriální účinky.
Technologie a inovace nepotlačí nutnost optimální preparace (vyčištění
a dezinfekce), která redukuje přítomnost mikrobů a oslabuje jejich vliv
na nekrotický systém kořenových
kanálků. My, jako vědní obor, potřebujeme být lepší; musíme ale také
připomenout, že endodoncie přijala
závazek nekonečné vynalézavosti.
Časem budou v popředí zájmu stomatologie opět přirozené zuby, které
jsou nyní zastíněny tržními silami
implantologie.
Klinické testy stále častěji prokazují, že ortobiologická náhrada není
tak univerzálním léčebným prostředkem; závažnost periimplantitid
poukazuje na významnou nestálost
a žádný způsob ošetření se neprokázal jako nadřazený. Kyvadlo se bude
dále kývat podle toho, jak se bude
stále více měnit algoritmus endodoncie a implantologie.
Mikrostrukturální replikace – obturace: Steven Covey se proslavil
svojí knihou „The Seven Habits of
Highly Effective People“ (Sedm
návyků skutečně efektivních lidí).
Návyk nejlépe aplikovatelný na endodoncii je ten druhý: „Začínejte
s myšlenkou na konec“. Význam
této vize, z pohledu idealizace konečného tvaru systému kořenového
kanálku znamená to, že obturace
představuje celek, je zásadní. Kořenový kanálek je negativní prostor
a k obnově jeho původní nezasažené formy je nezbytně nutná obturace
nebo popisněji – mikrostrukturální
replikace.
Možná nejvýznamnějším příkladem
obnovy negativního prostoru je Michelangelovo sousoší k náhrobku
papeže Julia II. Čtyři nedokončené
sochy hovoří o tomto procesu výmluvně: obrys postavy byl naznačen na přední straně kusu mramoru
a poté Michelangelo vytrvale pracoval z této strany směrem dovnitř,
jeho vlastními slovy „osvobození postavy uvězněné v mramoru“.
Toto je také přesný popis odstranění
nekrotických tkání a použití nástrojů
v prostoru kořenového kanálku před
vyplněním kořene poté, co nesčetné
patologické nosiče bakterií narušily
zubní dřeň a změnily morfologii/reliéf systému (obr. 12).
Neúplné vyplnění vyčištěného a vypracovaného prostoru kořenového
kanálku je jednou z hlavních příčin
neúspěšnosti endodontického ošetření. Až dosud byly k vyhodnocování
účinnosti pečetění endodontickými
výplňovými materiály a technikami
používány testy in vitro (prosakování barviva, přenos tekutin, pronikání bakterií, prosakování glukózy),
u nichž se hodnotil stupeň penetrace/absorbance těchto stopových látek.31–33
Studie zabývající se prosakováním
jsou ale bohužel omezeny statikou
modelů, které nesimulují skutečné
podmínky v dutině ústní (teplotní
změny, vliv stravovacích návyků,
tok slin). Vzhledem k dlouhodobé
převaze testů prováděných in vitro,
musí být stomatolog při přenášení
nálezů studie na klinický případ velice opatrný a nespoléhat na prohlášení výrobce.34 Důvěra v zavádějící
výsledky testů znevažuje jednostranné výroky směřované k nové generaci adhezivních obturačních materiálů
navržených jako „náhradní materiály“ za gutaperču.35
Logicky vzato, kořenový kanálek
nelze fyzicky vyplnit ve dvou dimenzích; lze ale kořenový kanálek
vyplnit špatně ve třech dimenzích.
Nejde o kritiku výkladu Dr. Schildera, ale znamená to, že slova si často
můžeme vyložit špatně nebo nepochopit jejich význam, jak říká Kipling, „nejúčinnější droga lidstva“.
Ironicky řečeno, Schilderův článek
vyšel sedm let před jeho pojednáním
o čištění a tvarování systému kořenových kanálků, který je dodnes až
ikonickým standardem.
Washingtonská studie provedená Inglem uvedla, že 58 % neúspěšných
ošetření bylo zapříčiněno neúplnou
obturací.39 Důsledky jsou jasné; zuby
s nedostatečnou obturací jsou vždy
nedostatečně vyčištěny a dezinfikovány. Chyby v postupu, jako je ztráta
pracovní délky, transportace kanálku v oblasti apexu, perforace, ztráta
těsnosti v koronální části a vertikální
fraktury kořene mají nepříznivý vliv
na celistvost apikálního uzávěru.40, 41
Torontská studie hodnotící úspěšnost
a neúspěšnost endodontického ošetření čtyři a šest let po jeho dokončení prokázala, že u zubů ošetřených
pomocí rozšíření kanálku a vertikálně kondenzující gutaperči bylo
ošetření, ve srovnání s technikou
preparace step-back a laterální kondenzace, úspěšnější. Upozorňuje na
to, že vertikálně kondenzační techniky obturace gutaperčou za tepla,
coby faktoru ovlivňujícího úspěšnost
a neúspěšnost jednoduše potvrdila to, co bylo většině specialistů na
endodoncii zřejmé z let klinického
empirismu.
Na trhu se objevuje nekonečná řada
obturačních materiálů, aplikačních
systémů a sealerů. Každý je charakteristický patentovanými modifikacemi a každý je ohlašován jako
v obturaci ještě účinnější než předchozí výrobek; dnes pracujeme se
smutnou pravdou – trh neúprosně
směruje vědu. Přesto zůstává gutaperča v kombinaci s nesčetnými sealery a rozpouštědly hlavním endodontickým obturačním materiálem.
Většina systémů zachovává obturaci
založenou na nosiči (Thermafil – Tulsa Dental Specialties; Tulsa, Okla.);
technice stlačení netlumených vln
(Elements Obturation – Sybron
Endo; Orange, Calif.); a termoplastické injektáži (Obtura III Max – Obtura Spartan; Earth City, Mo.).
Resilon (RealSeal – SybronEndo
Corp., Orange, Calif.), vysoce účinný
průmyslový polyuretan, byl vyvinut
jako alternativa gutaperči. Existují
studie, které prokazují, že Resilon
vykazuje ve srovnání s gutaperčou
menší mikrobiální průsak 42 a vyšší
IT
strana 19
IMPLANT TRIBUNE
IT
pevnost vazby k dentinu kořenového
kanálku, 43 redukuje periapikální zánět 44 a zvyšuje odolnost proti zlomení endodonticky ošetřených zubů 45
(obr. 13). Další studie zaznamenaly
v souvislosti s Resilonem nežádoucí vlastnosti, jako je nízká pevnost
vazby v tahu 46 a nízká přilnavost a
neohebnost.47 Kromě toho Resilon
kanálky neuzavřel zcela hermeticky.48 Tyto výsledky ukazují na to, že
je pro obturaci stále třeba vyvinout
ještě vhodnější materiál. Stále neexistuje obturační metoda nebo materiál, který by vytvořil naprosto těsný
uzávěr. Materiál, který je biologicky
induktivní a napomáhá regeneraci, „chytrý“ nano-materiál, který se
přizpůsobí stále se měnícímu mikro-prostředí systému kanálků, by byl
třeba, ale dosud nám uniká.
Všechny polymery mají určitou teplotu tání a rychlost toku. Jak gutaperča,
tak Resilon vykazují viskózně elastický sklon, který se v modelovatelném stavu projevuje jako dynamický
reologický dvojlom. V závislosti na
molekulární hmotnosti zdrojového
materiálu (bez kalidel, vosků a modifikátorů) je možné vytvořit diagram
gravimetrických měření času-teploty-přeměny jakékoli modelovatelné
složky. V dnešním světě termoplastiky tak došlo k navýšení hmotnosti
obturačního materiálu a zlepšení jeho
schopnosti zapečetit bakterie. Toto
se týká technik obturace založené na
nosiči, Continuous Wave Compaction Technique a Obtura III obturace
bez umístění kónusu.
Používání nástrojů: Kroky potřebné k vyčištění a dezinfekci prostoru
kořenového kanálku jsou postupné a
vzájemně na sobě závislé. Odchylka
v jakémkoli bodu postupu má vliv na
další postup a vede k iatrogennímu
poškození a potenciálně i k neúspěchu celého ošetření. Nejčastějším narušením přirozeného tvaru kanálku
je ledging; zakřivení kanálku přesahující 20 stupňů se ukázalo být u 56
% skupiny vysokoškolských studentů příčinou ledgingu u molárů v dolní čelisti.49 Odštěpky dentinu stlačené prací s nástroji k apexu se budou
spolu s částmi tkáně dřeně hromadit
v apikální třetině a v oblasti foramen
apicale a způsobovat blokaci, díky
ztrátě průchodnosti měnit pracovní
délku kanálku (obr. 14a, 14b).
Apikální průchodnost je technika, při
níž se menší apikální průměr kanálku udržuje bez buněčného odpadu
opakovaným použitím malého kořenového nástroje v apikálním ústí.50
Nejlépe předvídatelnou metodou je
řádné použití k tomu určeného pronikače po celou dobu čištění a tvarování kanálku, společně s vydatnou
irigací. Nejúčinnější je K-file #.08
pasivně posunovaný až na konec
apexu, aniž by jej rozšiřoval. Bohužel, ztráta pracovní délky zůstává
častým nepříznivým jevem endodontického ošetření, zejména u méně
zkušených lékařů. Hlavní příčinou je
nahromadění dentinu v oblasti apexu.
Při ošetření kanálků s vitální dření se
proto doporučuje nejprve zprůchodnění kanálku.51
Historicky vzato se k preparaci kanálků používaly různé techniky
(technika balancované síly, anti-zakřivení, double-flare, modifikované
double-flare); nicméně nejuniverzálněji akceptovanými technikami
jsou step-back 52 a crown-down.53
Zkušenosti ukázaly, že při preparaci crown-down dochází k menšímu
počtu procedurálních chyb (transportace v apikální části, elbow efekt,
ledging, stripping, zalomení nástroje). Úvodní odstranění koronálního
dentinu (úvodní rozšíření – ošetření
apexu na závěr) minimalizuje blokaci a umožňuje proniknutí většího objemu irigačního roztoku a tím
pracovní délku zachovává v průběhu
celého postupu.54
Filozofie techniky balancované síly
tvoří celek s pojetím crown-down.
Jejím předpokladem je to, že nástroje jsou vedeny strukturou kanálku
za použití rotačního a anti-rotačního
(proti směru chodu hodinových ručiček) pohybu. Změnou směru rotace
se předchází přetížení nástroje a zároveň se tak zajišťuje větší účinnost
preparace.55 Endodontisté uznávají
to, co bylo vědecky dokázáno, že
pomocí ručních nástrojů a techniky
balancované síly lze apikální část
kanálku preparovat čistěji než pomocí jiných technik (obr. 15). 56, 57 Jak
bude krátce zmíněno níže, tento autor zůstává věrný ruční preparaci, při
níž se apikální třetina lépe vytvaruje
a docílí se lepší kontroly nad oblastí
apikálního zúžení.
K preparaci kanálků pomocí nikltitanových rotačních kořenových
nástrojů (NiTi) jsou zapotřebí dvě
různé fáze. Nezávisle na používaném
postupu je důležité zachovat zásobu
NaOCl a oblast preparace jím v průběhu rozšiřování opakovaně naplňovat. Koronální část prostoru kanálku
se sonduje nástroji K-file malých rozměrů a určuje se tak sestupová dráha
pro následně použité rotační nástroje. Nezávisle na výrobci způsobuje
zúžení NiTi kořenových nástrojů
v rovné části kanálku efekt „crowndown“. Poté, co jsou otevřeny úseky
koronální a střední třetiny kanálku
a opakovaně vypláchnuty NaOCl,
mohou apikálně postupovat malé
kořenové nástroje K-file, zajišťující
definitivní průchodnost a potvrzující
reliéf zpřístupněného prostoru kanálku a úroveň jeho zakřivení.
Poté nastupuje druhá „vlna“ NiTi
rotačních kořenových nástrojů tvarujících kanálek hlouběji v pracovní
délce a jejich použití závisí na uspořádání apikální třetiny, kanálek by
měly rozšířit až na konečnou naměřenou velikost apexu a umožnit kontrolu nad oblastí apikálního zúžení.58
Toto je základní koncepce. Základem
všech odvozených postupů je to, že
každý zub je jiný a vždy jsou nutné
úpravy postupu související s morfologií zubu.
Apikální kontrolní zóna je popsána
jako matrici podobná oblast vytvořená na konci apikální třetiny prostoru
kořenového kanálku. Oblast vykazuje z pohledu prostoru větší zúžení
určené apexlokátorem, a je to také
nejmenší apikální průměr.
19
Leden/Únor 2011
ření tak, aby určil, zda použít postup
endodontického ošetření nebo zub
extrahovat a nahradit jej implantátem zavedeným do kosti. Je největším dělitelem mezi úrovní narušení
korunky nebo sousedních zubů,
kvalitou a kvantitou podpůrné kosti
a stavu sliznic, zpracování požadavků na dotyčný zub nebo zuby
a hodnotí průběh okluze a pacientova estetická a funkční očekávání od
ošetření.
Obr. 16a
Důvody pro extrakci zubu mohou
zahrnovat, ale nemusí být omezeny
pouze na ně, poměr korunky vůči
kořeni, zbývající délku kořene, kvalitu závěsného aparátu, stav furkace,
stav parodontu zubů sousedících se
stranou navrhovanou pro upevnění
a neošetřitelné poškození zubním
kazem. Kromě toho musí stomatolog
vzít v úvahu problematické zuby, které je třeba endodonticky ošetřit, zuby
vyžadující amputaci kořene, částečné nebo rozsáhlé parodontologické
postupy s nejistou prognózou a zuby
bez dřeně zlomené v gingiválním
okraji s kořeny kratšími než 13 mm.
Tyto zuby vyžadují endodontické
ošetření, prodloužení korunky, čepy/
dostavby a korunky; jejich životnost
je ale vzhledem k těmto parametrům
velice pochybná.60
Obr. 16b
Obr. 16a: Systém Pro Taper Universal se skládá ze dvou kořenových nástrojů pro tvarování, které odpovídají geometrickým rovinám koronální
a střední třetiny prostoru kořenového kanálku. Obsahuje 5 kořenových nástrojů pro dokončování s hroty velikosti 20, 25, 30, 40 a 50. Sada má konus
od .06 po .09. Pro preparaci různých odchylek ve vnitřní mikro-morfologii
prostoru kořenového kanálku a jistotu minimálního iatrogenního poškození
je nezbytná důkladná znalost jednotlivých rozměrů. – Obr. 16b: Modifikace zúžení v posledních mm konce apexu, zvětšují konstrikci nebo nejmenší
apikální průměr. Ukázalo se, že vertikální kondenzace za tepla napomáhá
úspěšným endodontickým výsledkům. Matrix efekt oblasti apikální kontroly
zvyšuje gravitometrickou hustotu potřebného hermetického zapečetění apexu a současně umožňuje většímu množství materiálu zatéci do oblasti uzavřených větvení, slepých zakončení, ústí a laterálních arborizací.
Ať lineární nebo bodový, je nález
funkcí histopatologie. Větší zúžení konce kanálku způsobuje větší
odolnost vůči kondenzačnímu tlaku
obturace a působí preventivně při
nadměrném vytlačení výplňového
materiálu během teplotně nestálého
vertikálního stlačení.
Všechny NiTi systémy jsou upraveny na poměr jednoho či více zúžení
na milimetr délky kořenového nástroje. Obr. 16a zobrazuje rozměry
kořenových nástrojů pro dokončování systému Pro Taper Universal F1,
F2, F3 (autorových oblíbených nástrojů). Tyto kořenové nástroje mají
běžné zúžení na posledních 4 mm,
což ve valné většině případů odpovídá délce apikální třetiny prostoru kořenového kanálku. Jak bylo ukázáno,
je-li postup crown-down součástí tohoto systému postupných velikostí
kořenových nástrojů, vytváří zúžení
.07 nástroje F1 (hrot .20), zúžení .08
nástroje F2 (hrot .25) a zúžení .09
nástroje F3 (hrot .30) odpovídající
vždy o milimetr menšímu průměru
než je konec apexu. Pokud byl tvar
vnitřní mikro-morfologie kořenového komplexu epidemiologicky podobný, pak bude logicky podobná
i preparace kanálku. To, bohužel,
není tento případ.59
Na obr. 16b je vidět, jak může použití ručních kořenových nástrojů
v apikální třetině změnit původní
tvar vytvořený NiTi kořenovými
nástroji. Ruční nástroje mají zúžení
.02 (podél dříku nástroje, průměr se
zvyšuje o .02 mm na každý mm délky – nástroj .20 s 16 mm břity má na
koronálním konci břitů .52 mm). Na
vyobrazeném příkladu je kořenový
nástroj .20 umístěn v místě nejmenšího apikálního průměru. Pečlivé
použití série kořenových nástrojů do
posledního mm může vytvořit 2mm
nebo 20% zúžení bez nepatřičných
narušení původní anatomie. Schilderovo pravidlo preparace bylo takové,
že je třeba ústí apexu preparovat na
co nejmenší prakticky možnou velikost. Jakkoli se kořenový nástroj ve
spojení s ručním broušením přiblíží
nejmenšímu apikálnímu průměru,
kontrola nad apikální oblastí posílí
těsnost apexu, protože reologické
působení stlačení a kondenzace mají
větší vedlejší sílu na svém konci.
Algoritmus hodnocení rizik: Jsou-li
dodrženy biologické parametry, které jsou určující pro úspěšnost endodontického ošetření, bude výsledek
v naprosté většině případů úspěšný.
Endodonticko-implantologický algoritmus pracuje s řadou souvisejících
faktorů vedoucích k neúspěchu ošet-
Etickým závazkem lékařů je informovat pacienta o všech dostupných
možnostech ošetření. Součástí algoritmu hodnocení rizik je také postoj
pacienta, jeho hodnoty a očekávání.
Chabá motivace k zachování zubu je
určující pro extrakci, nikoli klinický
zákrok, zatímco velká motivace je
přímluvou za chirurgický nebo nechirurgický zákrok. Proces plánování,
prezentace a přijetí stomatologického ošetření je vždy ovládán dualitou
emocí a pragmatismem spojeným
s náklady. Klamné může být srovnání
nákladů na rekonstrukci přirozeného
zubu nebo na umístění fixního můstku apod. oproti ortobiologickým náhradám oslabených zubů.
Příliš často jsou srovnání údajných
procent výsledků ošetření založena
na vztahu k určitým společnostem
a/nebo předsudkům, nebo jsou příliš
blízká jiným možným alternativám.
Při možnostech ošetření, které mají
zkušení endodontisté k dispozici je
extrakce nutná pouze u velice malého počtu zubů se zdravou strukturou.
Benjamin Disraeli řekl: „Osobní prospěch je zákonem přírody. Velbloud
je podivuhodné zvíře, ale to poušť
stvořila velblouda“. Endodonticko-implantologický algoritmus pokládá otázku, „Řídí věda trh nebo
řídí trh vědu?“. „Všem skutečnostem
je možné porozumět, jakmile jsou
objeveny; pointou je objevit je“, řekl
Galileo. Čas a tolerance přinesou
svědectví o objevení význačných
a významných skutečností, které
provází algoritmus endodoncie a implantologie. I T
IT
pokračování v příštím vydání
Implant Tribune (9/2011)
20
Leden/Únor 2011
www.indent.cz
Dentální veletrh & konference
19. – 21. května 2011
Výstaviště Černá louka Ostrava
6. ročník
ODBORNÉ KONFERENCE PRO:
zubní lékaře / zubní techniky / dentální hygienistky / zubní sestry
Záštita odborných konferencí
VÝSTAVA DENTÁLNÍCH MATERIÁLŮ, PŘÍSTROJŮ A TECHNOLOGIÍ:
odborný program a praktické ukázky přímo na výstavní ploše po celou dobu výstavy
live zákroky v prosklené ordinaci
InDent party 20. 5. 2011
Generální partner
Marketingový partner
Partneři
Mediální partneři
Organizátoři
Vydáva Dental Tribune International
Group Editor
DANIEL ZIMMERMANN
[email protected]
+49 341 48 474 107
Editors
CLAUDIA SALWICZEK
ANJA WORM
© 2011, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096 Dental Tribune vychází čtyřikrát ročně. Vlastníkem autorského práva pro Čechy a Slovensko je StomaTeam s. r. o. Všechna práva
vyhrazena. Dental Tribune se snaží o maximální přesnost klinických informací a informací o produktech výrobců, ale nemůže nést odpovědnost za platnost tvrzení o produktech nebo za typografické chyby. Vydavatelé též nepřebírají
odpovědnost za názvy produktů nebo tvrzení a prohlášení inzerentů. Názory vyjádřené autory jsou jejich vlastní názory a nemusí vyjadřovat názory Dental Tribune.
Director of Finance & Controlling
DAN WUNDERLICH
Marketing & Sales Services
NADINE PARCZYK
License Inquiries
JÖRG WARSCHAT
Editorial Assistant
YVONNE BACHMANN
Accounting
MANUELA HUNGER
Copy Editors
SABRINA RAAFF
HANS MOTSCHMANN
Business Development Manager
BERNHARD MOLDENHAUER
Publisher/President/CEO
TORSTEN OEMUS
Sales & MarketingPeter Witteczek
ANTJE KAHNT
Project Manager Online
ALEXANDER WITTECZEK
Executive Producer
GERNOT MEYER
International Editorial Board
Regional Offices
Dr Nasser Barghi, USA – Ceramics
Dr Karl Behr, Germany – Endodontics
Dr George Freedman, Canada – Aesthetics
Dr Howard Glazer, USA – Cariology
Prof Dr I. Krejci, Switzerland – Conservative Dentistry
Dr Edward Lynch, Ireland – Restorative
Dr Ziv Mazor, Israel – Implantology
Prof Dr Georg Meyer, Germany – Restorative
Prof Dr Rudolph Slavicek, Austria – Function
Dr Marius Steigmann, Germany – Implantology
Asia Pacific
Dental Tribune Asia Pacific Limited
Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson
Road, Wanchai, Hong Kong
Tel.: +852 3113 6177 | Fax +8523113 6199
The Americas
Dental Tribune America
116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, N.Y. 10011, USA
Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185
© 2011, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved.
Dental Tribune International
Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany
Tel.: +49 341 4 84 74 302 | Fax: +49 341 4 84 74 173
www.dental-tribune.com | [email protected]
Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility
for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or
statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their
own and may not reflect those of Dental Tribune International.
StomaTeam s. r. o., Terronská 7, 160 00 Praha 6
tel.: +420 222 250 367, [email protected]
www.stomateam.cz
Jednatel
Ing. TOMÁŠ TRUNEČEK, Ph.D.
+420 728 577 258
[email protected]
Account & Project Manager
Ing. BARBORA SOLÁROVÁ, ArtD.
+420 602 322 143, +421 911 577 258
[email protected]
Marketing &Account Manager
LIBOR KOKŠAL
• +420 603 541 965
[email protected]
Editor-in-chief
Dr. STEFAN MEYER
[email protected]
Editor
DAVID MONDOK
• +420 724 568 780
[email protected]
Grafická úprava
TOMÁŠ SABOL
[email protected]
Odborné korektúry
HANA KUKAČKOVÁ
[email protected]

IDS 2011 – chystá se další rekordní dentální veletrh

Transkript

Podobné dokumenty

hygiene tribune

2_Pouziti diodoveho laseru v1_0

Silikony v moderní endodoncii.

Ročník 13 - 2007 - Česká Neonatologická Společnost

Dobré Zprávy - Test obchod dentamed cz

Zastavujeme projekt PPC Tribe,Studujeme Google Adwords z

Cleanic_cisteni zubu

interakce

Ceník Eickemeyer 2013

Rostlinný sortiment

Přístroje - Rodentica CS. spol. s ro

Publication

AKČNÍ NABÍDKY KaVo – Kerr – Kerr Endodontics

DENTSPLY Implants Symposium Praha 17. dubna 2015

Studujeme Google Adwords z kvalitních zdrojů