Untitled - Lékařská fakulta OU - Ostravská univerzita v Ostravě

Transkript

PŘEDMLUVA
Témata ošetřovatelské diagnostiky, ošetřovatelských intervencí a hodnocení výsledků péče
jsou v ošetřovatelské vědě i praxi aktuálními prvky. Mezinárodně probíhá jejich kontinuální
vývoj, revidování a validizace. Propojení obsahu zmíněných klasifikací přináší asociace 3N.
Cílem je vytvořit obsahovou i terminologickou oporu oboru a poskytnout ošetřovatelským
profesionálům nástroj k popisu praxe. Záznamy vedené standardizovanou ošetřovatelskou
terminologií je možné kvantifikovat a analyzovat. Mohou být generována přehledná fakta
o tom všem, co sestry a porodní asistentky vykonávají a může být zjištěna i frekvence
ošetřovatelských problémů uživatelů péče, která se tak stává viditelnější. Konkrétní
argumenty jsou využitelné při jednáních s pojišťovnami, vládními i regionálními institucemi
například ve prospěch financování.
Praxe založena důkazech (Evidence Based Practice - EBP) je účelným fenoménem řady
zdravotnických oborů, ošetřovatelství nevyjímaje. V českém kontextu se s touto
problematikou, tedy využíváním publikovaných výsledků výzkumu v praxi, začínáme
seznamovat převážně v rámci univerzitního prostředí. Dovednosti a znalosti potřebné
k implementaci EBP v odborném životě jsou zaváděny do kurikula některých bakalářských,
magisterských i doktorských studií. Sestry a porodní asistentky jsou v nich hlouběji
seznamovány s využitím odborných databází a je u nich zdokonalována tzv. informační
gramotnost a kritická analýza odborných sdělení. V zahraničí byly publikovány výsledky řady
studií, které doložily potřebnost využití této moderní metody v ošetřovatelské praxi a chce-li
česká ošetřovatelská veřejnost držet krok se zahraničím, nemůže Evidence Based Practice
odmítnout.
doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D.
5
6
HODNOTENIE ZDRAVIA RODIČOV PSYCHICKY CHORÝCH DETÍ
**Pavol Adamík , *Igor Ondrejka , *Želmíra Fetisovová , *Martina Tomašíková,
*Valéria Kerná
*Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta, Martin, Slovenská
republika
**Martinská fakultná nemocnice, Martin, Slovenská republika
Súhrn
V práci sme skúmali subjektívne hodnotenie zdravia rodičov, ktorí sa starajú o psychicky
choré deti v bio-psycho-sociálno-spirituálnych kontextoch. Zdravie hodnotili rodičia ako
priemerné, matky signifikantne horšie ako otcovia. Nezistili sa významné rozdiely
v hodnotení zdravia v závislosti od trvania psychickej poruchy dieťaťa, zamestnaneckého
statusu a rodinného stavu. Hodnotenie zdravia rodičov korelovalo s kvalitou života,
pohodou, s niektorými aspektmi postihnutia fungovania, s niektorými okruhmi
psychosomatických symptómov, so spoluprácou v liečbe dieťaťa a s existenciálnou
frustráciou rodičov. V procese starostlivosti o psychicky choré dieťa je významné
posudzovať zdravie rodičov a jeho kontexty, najmä v súvislosti so spoluprácou v liečbe
dieťaťa. Jeho podpora obsahuje edukačné a psychoterapeutické stratégie na rozličných
úrovniach zdravotníckych pracovníkov.
Kľúčové slová: rodičia, dieťa, psychická porucha, zdravie, kvalita života
Úvod
Psychická porucha dieťaťa znekvalitňuje jeho život a môže negatívne vplývať aj na rodinu.
Proces adaptácie rodičov na prítomnosť psychickej poruchy dieťaťa je zvyčajne dlhodobým
procesom. Vyžaduje to uplatňovanie zložitých mechanizmov a stratégií spracovania celého
spektra špecifických stresorov (Ondrejka et al., 2003, s. 86). Výsledkom je rozličný stupeň
účinnosti vyrovnania sa s poruchou. Pri maladaptácii rodiča na psychickú poruchu dieťaťa
môže dôjsť k znekvalitneniu jeho života, jeho subjektívneho prežívania a zdravia. Zdravie je
definované ako stav fyzickej, duševnej a sociálnej pohody a nie iba neprítomnosť choroby
alebo slabosti (WHO, 1948), čím je zdôraznený subjektívny aspekt zdravia. Je potrebné
venovať zdraviu rodičov náležitú pozornosť a podporovať ho. Deficity v zdravotnom stave,
subjektívnom prežívaní, fungovaní a celkovej kvalite života rodičov sa môžu recipročne
prejaviť v spolupráci rodičov v liečbe psychickej poruchy dieťaťa, a tým aj v priebehu a
prognóze ochorenia dieťaťa.
Kvalita zdravia významne súvisí s kvalitou života, ale nemožno ich stotožňovať. Celkový
koncept kvality života je širší a pozostáva z množstva jednotlivých domén – oblastí, ktoré
kvalitu života každého človeka v rôznej miere ovplyvňujú. Medzi základné domény podľa
viacerých autorov patria fyzický stav a funkčné schopnosti, psychologické parametre
a celková spokojnosť, sociálne interakcie, stavy a faktory týkajúce sa ekonomickej situácie
a práce, religiózny a/alebo spirituálny stav (Salajka, 2006, s. 31). Existuje mnoho faktorov,
ktoré kvalitu života v rôznej miere a v rozličných jej doménach znižujú. Jedným z nich je aj
psychická porucha dieťaťa, ktorá vplýva na kvalitu zdravia a života rodiča.
Cieľ
Práca je zameraná na zisťovanie vplyvu psychickej poruchy dieťaťa na subjektívne
hodnotenie vlastného zdravia rodičov v bio – psycho – sociálno – spirituálnych kontextoch.
Súbor
Do práce bolo zaradených 65 rodičov detí s psychickou poruchou, ktoré boli
hospitalizované na detskom oddelení Psychiatrickej kliniky JLF a UK v Martine alebo
7
ambulantne vyšetrované v pedopsychiatrickej ambulancii kliniky za obdobie 6 mesiacov.
Trvanie psychickej poruchy dieťaťa bolo priemerne 5,2 ± 3,6 rokov (x ± SD).
Z celkového počtu rodičov bolo 42 (64,6 %) matiek a 23 (35,4 %) otcov. Priemerný vek
rodičov bol 40,4 ± 7,7 r., z toho matky dosahovali priemerný vek 39,6 ± 7,4 r. a otcovia 41,9
± 8,0 r.. Zaraďujúcimi kritériá rodiča do súboru boli podpísaný informovaný súhlas, ochota k
spolupráci, schopnosť pochopiť inštrukcie pri vypĺňaní výskumných metodík a participácia
rodiča na výchove a starostlivosti o dieťa (podľa anamnestických údajov). Vylučujúce kritériá
boli diagnostikovaná a liečená psychická porucha rodiča, vážnejšie symptómové somatické
ochorenie rodiča, ktoré by mohlo skresliť výsledky v administrovaných výskumných
metodikách, iný významný aktuálny stresor – životná udalosť (podľa Z- diagnóz, ICD-10),
ktoré by mohli participovať na vývine psychosomatických symptómov a deficitoch
sociálneho fungovania rodiča (okrem psychickej poruchy dieťaťa).
Metodika
V práci sa použili dve skupiny metodík. V prípade hospitalizácie dieťaťa rodič ich vyplnil pri
vstupe dieťaťa na oddelenie.
1. skupinu tvorili zostavené stupnice:
Hodnotenie vlastného zdravia rodiča (HZ) - posudzované na stupnici od 0 (0 %, neuspokojivé
zdravie) do 4 (100 %, výborné zdravie).
Spokojnosť s doterajšou psychiatrickou liečbou dieťaťa (SL ) – posudzovaná na stupnici 0 (0
%, nespokojnosť) do 4 (100 %, maximálna spokojnosť).
Dôvera v ďalšiu psychiatrickú liečbu dieťaťa (DL) - hodnotená na stupnici od 0 (0 %, žiadna
dôvera) do 4 (100 %, úplná dôvera).
Spolupráca v psychiatrickej liečbe dieťaťa – compliance (Com) - posudzovaná na stupnici od
0 (0 %, žiadna spolupráca) do 4 (100 %, výborná spolupráca).
2. skupinu tvorili štandardizované metodiky:
Dotazník SCL-90 (Derogratis a spol., 1973; Boleloucký, Horváth, 1974; Filip a spol., 1985, in
Baštecký a spol., 1993, s. 156) je často používanou metodikou v najrôznejších oblastiach
psychiatrie i psychosomatiky, ktorá slúži na identifikáciu spektra a intenzity
psychosomatických symptómov v rámci deviatich dimenzií a ďalšej skupiny tzv.
nezaradených položiek a z hľadiska súhrnných ukazovateľov. Jednotlivé dimenzie, škály
tvoria tieto položky:
I. Somatizácia (SOM), II. Obsesie - kompulzie (OBS), III.
Interpersonálna senzitivita (INT), IV. Depresia (DEP), V. Anxiozita (ANX), VI. Hostilita
(HOS), VII. Fobia (PHOB), VIII. Paranoidné myslenie (PAR), IX. Psychoticizmus (PSY), X.
Nezaradené položky (NEZ). Zo súhrnných ukazovateľov možno uviesť všeobecný ukazovateľ
závažnosti (general severity index - GSI), ktorý je súčtom bodov, dosiahnutých v celom
dotazníku, delený počtom všetkých, teda deväťdesiatich otázok (Baštecký a spol., 1993).
WHO Disablement scale (DS) je posudzovacia stupnica SZO pre stupeň postihnutia zameraná
na špecifické oblasti sociálneho fungovania. Vyhodnotením získame prehľad o ťažkostiach
respondenta v rámci štyroch oblastí sociálneho fungovania: A. Starostlivosť o vlastnú osobu
(DSA), B. Práca (DSB), C. Rodina a domácnosť (DSC), D. Fungovanie v širšom sociálnom
kontexte (DSD) (Smolík, 1996, s. 298).
PCASEE škála kvality života (PCASEE scale for measuring quality of life) je zostavená na
základe PCASEE modelu kvality života. Ide o posúdenie bio-psycho-sociálneho aspektu
kvality života, vyjadreného v šiestich subškálach: P – somatické (fyzické) problémy, C –
kognitívne problémy, A – emočné (afektívne) problémy, S – sociálne dysfunkcie, El –
ekonomické problémy, E2 – osobnostné (ego) problémy (Bech, 1996, s. 55).
LOGO-test slúži na posúdenie zmyslu života. Pozostáva z troch častí. Najdôležitejšia je časť
I, ktorá skúma aké je noetické sebaporozumenie, časť II meria existenciálnu frustráciu a časť
III zisťuje sebaocenenie vo vzťahu ku životným cieľom, k životnému úspechu a k postoju
voči nim (Lukasová, 1997, s. 192).
Celková pohoda bola posudzovaná 10-položkovým dotazníkom pohody podľa WHO - Wellbeing questionaire (WBQ) (Bech, 1996, s. 64).
8
Na porovnanie významnosti rozdielov a vzájomných súvislosti skúmaných premenných sa
použila štatistická analýza ANOVA (Kruskal-Wallis) a Spearmanove korelácie.
Výsledky
V súbore rodičov detí s psychickými poruchami sme vypočítali priemerné
a smerodajné odchýlky v jednotlivých skúmaných oblastiach (tab. 1-3):
Tabuľka 1. Skúmané premenné – deskriptívna štatistika
HZ Vek
T
SL
DL
Com WBQ I
II
III
2,7±1,0 40,4±7,7
4,8±2,4
3,8±1,4
5,2±3,6
3,0±1,0
3,7±0,6
3,6±0,6
19,5±3,1
6,2±3,5
hodnoty
LOGO
14,7±5,0
T – trvanie psychickej poruchy dieťaťa (r.)
SOM OBS
INT DEP ANX HOS PHOB PAR PSY
NEZ GSI
0,7±0,5
0,7±0,4
0,7±0,5
0,7±0,6
0,7±0,5
0,6±0,4
0,4±0,3
0,3±0,3
0,6±0,5
0,2±0,3
0,5±0,3
DSA DSB DSC DSD P
C
A
S
E1
E2
PCASEE
0,5±1,0 0,8±1,2
16,7±5,0
18,1±3,3
103,5±19,6
1,3±1,2
1,5±1,4
16,5±4,1
17,4±4,0
16,4±4,4
18,4±2,5
Rodičia v hodnotení vlastného zdravia (HZ) dosahovali hodnotu 2,7 ± 1,0 (x ± SD), čo
predstavuje priemerné zdravie (tab. 1). Matky hodnotili svoje zdravie signifikantne horšie (2,5
± 1,0) v porovnaní s otcami (3,0 ± 1,0) (p < 0,05; ANOVA, Kruskal-Wallis). Pri porovnaní
pracovného statusu, zamestnaní (HZ: 2,7 ± 1,0) aj nezamestnaní rodičia (HZ: 2,4 ± 1,0)
vykazovali priemerné zdravie, pričom medzi oboma skupinami rodičov nebol štatisticky
významný rozdiel (p 0,05). Rodičia z kompletných rodín (dvaja rodičia starajúci sa v
domácnosti o dieťa s psychickou poruchou, HZ: 2,7 ± 1,1) aj rodičia z nekompletných rodín
(jeden rodič starajúci sa o psychicky choré dieťa, HZ: 2,6 ± 0,8) podobne dosahovali
priemerné zdravie a medzi oboma skupinami bol nesignifikantný rozdiel v hodnotení
vlastného zdravia (p 0,05). Rodičia starajúci sa o dieťa s chronickou psychickou poruchou,
ktorú v našom súbore predstavovala hyperkinetická porucha, dosahovali v hodnotení
vlastného zdravia priemerne hodnotu 2,4 ± 1,0, rodičia starajúci sa o dieťa so signifikantne
kratšie trvajúcou psychickou poruchou vykazovali hodnotu 2,9 ± 1,0 a rozdiel medzi oboma
skúmanými skupinami nebol štatisticky významný (p 0,05).
Rodičia hodnotili v priemere spokojnosť s doterajšou psychiatrickou liečbou ich detí ako
výraznú (3,0; 75 %), dôveru v ďalšiu liečbu dieťaťa ako výraznú až úplnú (3,7; 92,5 %) a
svoju spoluprácu v liečbe ako takmer výbornú (3,6; 90 %). Pohoda rodičov bola v priemere
19,5, čo je 65 % z optimálnej hodnoty. Zmysel života dosahoval priemerné hodnoty (tab. 1).
V psychosomatických symptómoch vykazovali rodičia najvyššiu priemernú intenzitu v
dimenzii somatizácia, obsesie-kompulzie, interpersonálna senzitivita, depresia a nezaradené
položky (0,7) (tab. 2).
Postihnutie fungovania bolo najvyššie vo fungovaní v širšom sociálnom kontexte. V kvalite
života rodičia uvádzali najvyššie emočné a fyzické problémy. Celková priemerná kvalita
života dosahovala hodnotu 103,5, t.j. 69 % optimálnej hodnoty (tab. 3).
Pri určovaní štatistických korelácií hodnotenia vlastného zdravia rodiča a ostatných
skúmaných premenných, sme zistili negatívnu signifikantnú korelácie medzi HZ a viacerými
dimenziami psychosomatických symptómov (okrem dimenzií interpersonálna senzitivita,
hostilita a fóbia) a všeobecným ukazovateľom závažnosti (tab. 4).
9
Tabuľka 4. Korelácie hodnotenia zdravia I.
HZ SOM
R
-0,46
P
***
INT DEP ANX HOS PHOB
PAR PSY NEZ GSI
-0,42
-0,24
-0,38
-0,42
-0,06
-0,09
-0,26
-0,26
-0,54
-0,43
**
NS
**
**
NS
NS
*
*
***
***
OBS
r – korelačný koeficient
P- štatistická významnosť korelácie: NS - nesignifikantná korelácia, * - signifikantná korelácia, ** - vysoko
signifikantná korelácia , *** - veľmi vysoko signifikantná korelácia
Hodnotenie vlastného zdravia negatívne štatisticky významne korelovalo s troma oblasťami
postihnutia fungovania a pozitívne signifikantne korelovalo s viacerými subškálami kvality
života rodičov a celkovou kvalitou života (tab. 5).
Tabuľka 5. Korelácie hodnotenia zdravia II.
P
C
HZ DSA DSB DSC DSD
R
-0,32
-0,38
-0,29
-0,14
0,44
0,38
P
**
**
*
NS
***
**
A
S
E1
E2
PCASEE
0,44
0,27
0,11
0,14
0,38
***
*
NS
NS
**
Negatívne signifikantnú koreláciu sme zistili medzi HZ a existenciálnou frustráciou, pozitívnu
signifikantnú koreláciu HZ s pohodou a spoluprácou rodičov v liečbe psychickej poruchy
dieťaťa. Štatisticky nevýznamná korelácia bola medzi HZ a spokojnosťou s liečbou, dôverou
v ďalšiu liečbu dieťaťa, trvaním psychickej poruchy dieťaťa a vekom rodiča (tab. 6).
Tabuľka 6. Korelácie hodnotenia zdravia III.
I
II
III LOGO
WBQ
HZ
R
0,01
-0,26
0,01
-0,14
0,40
P
NS
*
NS
NS
**
Vek
SL
DL
Com
T
-0,06
0,22
-0,03
0,30
-0,14
NS
NS
NS
*
NS
Diskusia
Psychické ochorenie dieťaťa, najmä s dlhodobejším až chronickým priebehom, má podstatný
vplyv nielen na samého detského pacienta, jeho fyzické a psychické zdravie, sociálne
fungovanie a celkovú kvalitu života, ale aj na prežívanie a fungovanie rodiny ako celku,
vrátane rodičov, súrodencov a príbuzných. Túto úzku súvislosť medzi chorobou dieťaťa a
kvalitou života rodiny, jej fungovaním vrátane dôsledkov na jej jednotlivých členov dokladá
viacero štúdií. Rodičia detí s poruchou autistického spektra udávajú nižšiu rodinnú kohéziu,
rodinnú adaptáciu a manželské šťastie v porovnaní s rodičmi psychicky zdravých detí
(Higgins a spol., 2005, s.136). Pongwilairat a spol. (2005, s. 1066) hodnotili u detí
s hyperkinetickou poruchou a u ich rodičov kvalitu života v štyroch oblastiach: fyzickej,
emočnej, sociálnej a školskom fungovaní v porovnaní so zdravou populáciou detí a ich
rodičov. Deti s hyperkinetickou poruchou aj ich rodičia vykazovali signifikantne nižšiu
kvalitu života ako deti a rodičia zdravej populácie. Klassen a spol. (2004, s. 541) zistili, že
hyperkinetická porucha dieťaťa a ťažkosti s ňou spojené mali signifikantný dopad na rodičov
týchto detí, na ich emocionálne zdravie, napĺňanie vlastných potrieb, a interferovali
s rodinnými aktivitami a rodinnou kohéziou.
V našej práci skúmaný súbor rodičov detí s psychickou poruchou nedosahoval priemerne
v žiadnej z dimenzií psychosomatických symptómov ani vo všeobecnom ukazovateľovi
závažnosti patologické hodnoty. V sociálnom fungovaní dosahovali rodičia najvýraznejšie
postihnutie v širšom sociálnom kontexte, čo sa týka najmä očakávaných výkonov vo vzťahu
k členom spoločnosti, účasti pri spoločnom trávení voľného času a ďalších sociálnych
aktivitách. V jednotlivých subškálach kvality života vykazovali rodičia najvýraznejšie telesné
10
a afektívne (emočné) problémy, celková kvalita dosahovala priemerné hodnoty. Zmysel
života a celková pohoda rodičov dosahovali priemerné hodnoty. Rodičia boli výrazne
spokojní s doterajšou liečbou dieťaťa, výrazne až úplne dôverovali v ďalšiu liečbu a
vykazovali veľmi dobrú až výbornú spoluprácu v liečbe dieťaťa. Svoje vlastné zdravie
hodnotili rodičia ako veľmi dobré, pričom matky ho hodnotili ako významne horšie v
porovnaní s otcami. Subjektívne horšie hodnotenie vlastného zdravia matiek súvisí
pravdepodobne s úlohou matky ako dominantného jedinca vo výchove a starostlivosti
o dieťa. Hoci sa na zabezpečení fungovania rodiny a riadení domácnosti podieľajú obidvaja
rodičia, zvýšené nárok y na starostlivosť o dieťaťa sú v našej spoločnosti kladené na matku,
čím je matka vystavená náročnejšej úlohe adaptácie na psychickú poruchu dieťaťa.
Pri sledovaní zamestnaneckého statusu nezamestnaní rodičia hodnotili svoje zdravie horšie v
porovnaní so zamestnanými rodičmi, tento rozdiel však nebol štatisticky významný. Rola
rodiča zahŕňa aj úlohu ekonomického zabezpečenia rodiny a dieťaťa, čo je sťažené u
nezamestnaného rodiča (bez dostatočného finančného príjmu) a môže negatívne ovplyvniť
subjektívne prežívanie vlastného zdravia rodiča.
Rodičia z kompletných rodín (dvaja rodičia starajúci sa v domácnosti o dieťa s psychickou
poruchou) hodnotili subjektívne svoje zdravie lepšie ako rodičia starajúci sa sami o psychicky
choré dieťa, pričom tento rozdiel nebol signifikantný. Horšie subjektívne zdravie rodiča, ktorý
sa sám stará v domácnosti o psychicky choré dieťa, súvisí pravdepodobne s potrebou
kontinuálne vyššej aktivity a výkonu jedného rodiča, čo je v kompletnej rodine rozložené na
oboch rodičov, či už rovnomerne alebo nerovnomerne.
Nezistil sa štatisticky významný rozdiel v hodnotení vlastného zdravia rodiča v závislosti od
trvania psychickej poruchy dieťaťa, hoci rodičia starajúci sa o dieťa s chronickou psychickou
poruchou hodnotili svoje zdravie ako horšie. V prípade chronickej psychickej poruchy sa
kladú vyššie nároky na adaptáciu, na výkon roly rodiča a nevyhnutná je aj korekcia priorít,
hodnôt a postojov, čo môže súvisieť so subjektívne horším hodnotením zdravia týchto
rodičov.
Hodnotenie zdravia rodičov významne korelovalo s viacerými psychosomatickými
dimenziami, niektorými aspektmi postihnutia sociálneho fungovania, kvalitou života,
pohodou, existenciálnou frustráciou a spoluprácou rodičov v liečbe psychickej poruchy
dieťaťa. Rodičia v našom súbore hodnotili svoju spoluprácu v liečbe ako veľmi dobrú až
výbornú. Spolupráca rodiča v liečbe je v úzkom vzťahu k subjektívnemu hodnoteniu
zdravia rodiča a celkovej kvalite jeho života, je nimi ovplyvňovaná a spätne ich ovplyvňuje.
Kvalitná spolupráca rodiča v liečbe pozitívne vplýva na priebeh a prognózu ochorenia
dieťaťa. Je preto potrebné pravidelne monitorovať a podporovať zdravie rodičov detí s
psychickou poruchou a ich spoluprácu v liečbe.
Z uvedených zistení vyplýva, že chorobu dieťaťa nemožno vnímať ako samostatný
patologický fenomén ale je potrebné toto vnímanie rozšíriť, chápať ju v kontexte celej
rodiny. Podobne aj v procese starostlivosti je nutné zaoberať sa nielen samotným chorým
dieťaťom ale aj jeho rodinou. Ošetrovateľské posúdenie by malo obsahovať aj informácie o
posúdení rodiny. Niektoré informácie môžu sestry získať jednak „bežným“ rozhovorom s
rodičom napr. počas čakania na vyšetrenie, jednak využitím zostavených stupníc ale najmä
štandardizovaných metód na získanie exaktných údajov. Metodika uvedená v našom článku
(vzhľadom na relatívnu časovú nenáročnosť cca 30 min., ako aj fakt, že sa jedná o
sebahodnotiace škály) možno využiť aj v rámci ošetrovateľského posúdenia. Na základe
výsledkov, ktoré by bolo potrebné doplniť o ďalšie ošetrovateľské posúdenie, by sme
u rodičov detí mohli uvažovať o diagnóze Sociálna izolácia v súvislosti s najvýraznejším
postihnutím v širšom sociálnom kontexte, čo sa týkalo najmä očakávaných výkonov vo
vzťahu k členom spoločnosti, účasti pri spoločnom trávení voľného času a ďalších
sociálnych aktivitách. Použitie týchto metód by ale mohlo napomôcť aj pri stanovení ďalších
diagnóz, predovšetkým z domén : doména zvládanie záťaže/tolerancia stresu, 2. trieda reakci
na zvládanie záťaže; doména rola – vzťahy, 2. trieda rodinné vzťahy ; doména
vnímanie/poznávanie - 4. trieda poznávanie. V prípade zistených deficitov u rodičov je
potrebné zahájiť vhodný manažment ich riešenia. Ide o psychoterapeutické intervencie,
11
z nich najmä rodinnú psychoterapiu, edukáciu o povahe ochorenia dieťaťa, o metódach
a technikách liečby, starostlivosti o dieťa, o priebehu a úskaliach ochorenia a možnom
dopade na rodiča a jeho zvládaní týchto negatívnych vplyvov. Význam majú aj klubové
aktivity rodičov detí s rovnakou či podobnou psychickou poruchou a v prípade potreby aj
psychofarmakoterapia zistených deficitov rodiča. Na tomto manažmente by sa mal podieľať
multiodborový tím (lekár, psychológ, sestra, sociálny pracovník, pedagóg a ďalší).
Nedostatkami z hľadiska komplexnej starostlivosti o psychicky chorých ako aj ich rodiny je
nedostatočne fungujúca psychiatrická komunitná starostlivosť, chýbanie komunitných a
rodinných sestier ako aj špecializovaných sestier v psychiatrii a psychoterapii. Odstránenie
týchto nedostatkov by mohlo viesť k zníženiu potreby ústavnej starostlivosti a teda aj
k zníženiu nákladov na starostlivosť, a zefektívnil by sa celý proces psychiatrickej
starostlivosti.
Záver
Rodičia starajúci sa o dieťa s psychickou poruchou sú rizikovou skupinou na znekvalitnenie
ich života vo viacerých oblastiach vrátane zdravia. V procese starostlivosti o psychicky choré
dieťa je významné monitorovať a podporovať zdravie ich rodičov a jeho bio – psycho sociálno- spirituálne kontexty. V prípade identifikovaného postihnutia je potrebný následný
multiodborový prístup riešenia edukačnými a psychoterapeutickými stratégiami. Zlepšenie
subjektívneho zdravia a úrovne kvality života rodičov v rôznych oblastiach môže mať
recipročne pozitívny vplyv na priebeh a prognózu psychickej poruchy dieťaťa.
Práca podporená vedecko – výskumným projektom JLF UK v Martine č. 3/2006.
Bibliografické odkazy
BAŠTECKÝ, J. et al. Psychosomatická medicína. Praha : Grada Avicenum, 1993. 368 s.
BECH, P. The Bech, Hamilton and Zung Scales for Mood Disorders: Screening and
Listening. Berlin : Springer, 1996. 86 s.
HIGGINS, D.J. et al. 2005. Factors associated with functioning style and coping strategies of
families with a child with an autism spectrum disorder. Autism, roč. 9, č. 2, s. 125-137.
KLASSEN, A. F. et al. 2005. Health-related quality of life in children and adolescents who
have a diagnosis od attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, č.114, s.541-547.
LUKASOVÁ, E. S: K validizaci logoterapie. In. FRANKL, V. E.: Vůle ke smyslu. Brno:
Cesta, 1997, s. 185 – 209.
ONDREJKA, I. et al. 2003. Kvalita života a jej význam v detskej a dorastovej psychiatrii.
Čes.-slov. Pediat., roč. 58, č. 2, s. 85-88.
PONGWILAIRAT, K. et al. 2005. Quality of life of children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. J Med Assoc Thai, roč. 88, č. 8, s. 1062-1066.
Primary health care. Report of the international conference on primary health care, Alma –
Ata, USSR. 6. – 12.9.1978. WHO, Genf 1978.
RALPH, S. S. et al. 2005. NANDA Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2005 2006. USA : Philadelphia, 2005. 291 s. ISBN 0.9637042-4-9.
1SALAJKA F. Hodnocení kvality života u nemocných s bronchiální obstrukcí. Praha: Grada
Avicenum, 2006. 146 s.
SMOLÍK, P. Duševní a behaviorální poruchy. Průvodce klasifikací, nástin nozologie,
diagnostika. Praha : Maxdorf Jessenius, 1996. 504 s.
MUDr. Pavol Adamík
Psychiatrická klinika JLF UK a MFN
Kollárova 2
036 59 Martin
Slovenská republika
e-mail: [email protected]
12
PROBLEMATIKA POSUDZOVACÍCH NÁSTROJOV V OŠETROVATEĽSTVE
Ivana Bóriková, Katarína Žiaková
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav
ošetrovateľstva, Martin, Slovenská republika
Súhrn
Posudzovanie ako súčasť diagnostického procesu v ošetrovateľstve je zamerané na získanie
databázy relevantných informácií o pacientovi a jeho problémoch pre potreby výberu
cielených ošetrovateľských intervencií. Pozornosť profesionálov sa obracia k tvorbe kolekcií
multifunkčných nástrojov pre špecifické skupiny pacientov, ktoré umožňujú prenos
informácií v rámci posudzovacích domén a ich dimenzií a stávajú sa súčasťou klinických
smerníc (štandardných postupov) a ošetrovateľských protokolov založených na „evidence
based practice“. Posudzovacie nástroje majú variabilitu použitia pre rôzne typy posúdenia
a ich výber sa riadi určitými kritériami metodológie výskumu zaručujúcich objektivitu
empiricky získaných dát. Používanie nástrojov zvyšuje kvalitu diagnostického procesu a
prináša so sebou aj iné benefity pre pacienta i profesiu. Aj pri dodržaní podmienok
štandardizácie pre administráciu nástrojov a interpretáciu výsledkov treba vziať do úvahy
nielen ich prednosti, ale aj určité limitácie a používať ako doplnkové metódy k iným metódam
zberu údajov.
Kľúčové slová
posudzovanie, nástroj, domény, štandard, prednosti, limitácie
Posudzovanie
Posudzovanie je súčasťou všetkých činností, ktoré robí sestra pre pacienta alebo s pacientom
počas všetkých fáz ošetrovateľského procesu1. V prvej fáze je dôležité, aby sestra použila
metódu zaručeného prístupu, že žiadna signifikantná informácia nie je prehliadnutá; to
znamená, že „pátra“ ďalej v tých oblastiach posúdenia, kde sa abnormalita alebo dysfunkcia
môže objaviť. Cieľom je vytvoriť databázu konštantných a dynamických údajov, čiže
kolekciu konzistentných informácií o odpovediach jednotlivca/rodiny/komunity na aktuálne
alebo potenciálne zdravotné problémy. Výber vhodného nástroja a zručnosti pri jeho použití
spolu s validáciou a verifikáciou údajov sú základnými podmienkami posudzovania.
Posudzovací nástroj - charakteristika a použitie
Department of Health in England (DH) definuje posudzovací nástroj2 v širšom slova zmysle
ako „kolekciu škál, otázok a iných informácií, ktoré poskytujú obraz o požiadavkách
jednotlivca a súvisiacich faktoroch“ v kontexte všetkých domén a ich dimenzií (NZGG,
2003b)3 pre potreby rôznych typov posúdenia: kontaktný, prehľadový, špecializovaný,
komprehenzívny. V užšom slova zmysle definuje posudzovaciu škálu ako „prostriedok na
1
Pri výkone ošetrovateľskej praxe registrovaná sestra „ ... identifikuje potreby, vedie ošetrovateľskú
dokumentáciu, používa posudzovacie stupnice ako ukazovateľ, ktorý sa používa pri hodnotení zmien
v zdravotnom stave, pričom zmeny možno merať priamo alebo nepriamo a hodnotenie sa väčšinou vykonáva
číselným súčtom“ (Vyhláška MZ SR 364/2005 Z. z., par. 1d, 2a, h, i).
2
Posudzovací nástroj ≡ meracia, hodnotiaca stupnica, škála, dotazník, test, technika.
3
Doména je praktický a zmysluplný súbor príbuzných fyziologických funkcií, anatomických štruktúr, činností,
úloh alebo oblastí života (MKF, 2003). Napr. domény posúdenia seniorov v oblasti fyzického zdravia a funkcií
(kľúčové dimenzie: kontinencia, výživa, mobilita, aktivity denného života, zmyslové funkcie, sexualita,
komorbidita, užívanie liekov a lieková toxicita, orálne zdravie ai.), duševného zdravia a funkcií (kľúčové
dimenzie: anxieta, depresia, kognitívne funkcie, demencia, emocionálna pohoda ai.), sociálnych funkcií (kľúčové
dimenzie: rodinná/sociálna participácia, podporná sieť, finančný status ai.), rizikových faktorov (vek nad 75
rokov, osamelo žijúci, nízky ekonomický status, polymorbidita, nedávna hospitalizácia, stres u opatrovateľa ai.)
(NZGG, 2003b; DH, 2004; Geriatric Assessment Tools, 2007).
13
identifikáciu a meranie špecifickej zdravotnej kondície, napr. mobility, schopnosti
sebaopatery, depresie, kognitívnej poruchy“ (DH, 2002).
Štandardizovaný posudzovací nástroj ako súčasť všetkých fáz diagnostického procesu sa
môže v tradičnom poňatí použiť jednotlivo (single assessment process SAP) na posúdenie
špecifického zdravotného problému za účelom skríningu a detekcie dysfunkcie vo včasnom
štádiu zmien, v akútnom stave pacienta4 alebo je súčasťou tzv. klinických smerníc (evidencebased guideline) pre choroby systémov tela, napr. muskuloskeletálny, kardiovaskulárny,
gastrointestinálny a iné (NZGG, 2007). Pozornosť profesionálnych odborných spoločností5 sa
však prioritne vzhľadom na celosvetové demografické a zdravotné ukazovatele populácie
zameriava na vývoj, klinické testovanie a tvorbu kolekcie kompatibilných, konzistentných a
multifunkčných nástrojov (Minimum Data Set, Core Data Set, Assessments Protocols) pre
implementáciu posudzovania funkčnej kapacity v jednotlivých doménach, na ktoré nadväzujú
protokoly ošetrovateľskej starostlivosti. Pre potreby multidimenzionálneho a extenzívneho
posúdenia (comprehensive assessment process CAP) sú tvorené databázy nástrojov, ktorých
použitie predpokladá spoluprácu, kompetencie a skúsenosti viacerých členov
multidisciplinárneho tímu (registrovaná sestra, klinický psychológ, sociálny pracovník,
fyzioterapeut, ergoterapeut, logopéd, geriater, neurológ a iní; v domácom prostredí aj rodiny a
opatrovateľov). Centrom záujmu diagnostického procesu sa stávajú špecifické skupiny
jednotlivcov v starostlivosti akútnej, post-akútnej, dlhodobej, domácej, geriatrickej,
psychiatrickej, paliatívnej a v oblasti mentálneho zdravia a dizability; pre každú oblasť
posudzovania sú vypracované formuláre s aktivačnými položkami pre klasifikáciu
problémových okruhov (Jarošová, 2006).
Kritériá výberu nástroja
Pri výbere a použití konkrétneho nástroja treba vziať do úvahy určité kritériá, pretože nástroj
nesmie diskriminovať jednotlivcov minoritnej etnickej komunity (rasa, jazyk) alebo podľa
iných faktorov, napr. podľa veku, pohlavia alebo typu dizability. Každý nástroj spĺňajúci
uvedené kritériá je:
Validný: validita je jedným z najkomplexnejších pojmov v metodológii výskumu a vzťahuje
sa na všetky empiricky získané údaje. Definovaná je ako „miera platnosti a použiteľnosti
údajov na tvorbu záverov vzhľadom na teóriu, ako aj na explikovanie a predikciu reálnej
činnosti a správania človeka“ (Maršálová et al., 1990, s. 148-149); nástroj teda deteguje to, na
čo bol vyvinutý a testovaný. V odbornej literatúre sa rozlišujú tri základné kategórie validity:
kriteriálna (predikčná, diagnostická), obsahová (reprezentatívosť položiek) a konštruktová
(meraná premenná vykazuje také vzťahy s ďaľšími premennými, aké predpokladá teória)6.
Reliabilný: reliabilita je vyjadrená koeficientom spoľahlivosti údajov, teda ich presnosťou,
stabilitou v čase, konzistentnosťou merania, predikabilitou, mierou súhlasu na základe
opakovaných administrácií nástroja7.
Kultúrne senzitívny: adaptovaný na socio-kultúrne špecifiká populácie v procese národnej
validácie.
4
Napr. vedomie, bolesť, úroveň sebaopatery, riziko komplikácií v dýchacích cestách, riziko vzniku dekubitov ai.
Napr. interRAI, The New Zealand Guidelines Group, Department of Health in England, Institute for
Algorithmic Medicine, The University of Iowa/Geriatric Education, British Geriatrics Society, The Royal
College of Psychiatrists, Community Psychiatric Nursing, The Royal College of Nursing, Oncology Nursing
Society, National Guidelines Clearinghouse, The National Institute for Clinical Excellence.
6
Niektoré výskumné správy z klinických štúdií poskytujú údaje aj o prediktívnej validite použitých nástrojov
vyjadrenej ich senzitivitou a špecificitou (zvyčajne v %), napr. pri predikcii rizika vzniku dekubitov (bližšie
pozri Bóriková, 2006).
7
Pri štúdiu validity a reliability všeobecne môžeme vychádzať z literatúry psychologickej, pedagogickej alebo
sociologickej, kde je uvedená problematika veľmi dobre spracovaná vo všeobecnej rovine objektivity merania.
Informácie o validite a reliabilite konkrétneho nástroja nám poskytnú výskumné validačné ošetrovateľské štúdie,
predovšetkým zo zahraničných literárnych prameňov (vyhľadávanie cez internetové databázy, napr. Web of
Science, Cochrane, MedLine, CINAHL).
5
14
Štandardizovaný: má explicitne zadefinované pojmy, je systematicky testovaný a pravidelne
revidovaný klinickými expertami (evidence-based practice), čo zaručuje konzistenciu
interpretácie.
Posudzuje všetky domény a dimenzie identifikované ako signifikantné.
Multidisciplinárny, použiteľný v praxi (v rôznych podmienkach), nenáročný na
administráciu, v prípade kolekcie protokolov s manuálom (resp. poučením posudzovateľa8) na
administráciu a interpretáciu výsledkov, s dostupným softwarom pre elektronickú verziu.
Pri hľadaní odpovedí na hodnotenie evaluačných kritérií pre potenciálne použiteľný nástroj by
sme si mali preto položiť nasledujúce otázky:
• Aká je miera validity a reliability nástroja (aj v prípade modifikovanej verzie)?
• Je nástroj použiteľný a akceptabilný rôznymi posudzovateľmi v rámci
multidisciplinárnej starostlivosti?
• Môžu byť posudzované dáta spracovávané v elektronickej verzii?
• Je informácia dostupná aj pre manažérov kvality?
• Môže merací nástroj „zachytiť“ zmenu u jednotlivca (v populácii) v rôznom časovom
rámci?
• Môže merací nástroj identifikovať rozdiely v sub-populácii?
Prednosti a limitácie nástrojov
Posudzovanie v ošetrovateľstve má svoje nesporné benefity: zvyšuje kvalitu diagnostického
procesu, zlepšuje efektivitu starostlivosti, upevňuje satisfakciu profesionála i pacienta,
predikuje vývoj stavu a redukuje možnosť opakovanej hospitalizácie, čím sa znižujú náklady
na inštitucionálnu starostlivosť (NZGG, 2003c). Aj pri splnení vyššie uvedených kritérií
výberu posudzovacích nástrojov treba rešpektovať ich prednosti, resp. určité limitácie a
používať ich ako doplnkovú metódu k iným metódam zberu klinických dát.
8
Napr. Barthel Index of ADL (Klíma et al., 2002). Dobrý výskumný nástroj má vždy manuál, ktorý obsahuje aj
údaje o jeho validite a reliabilite (Švec et al., 1998).
15
Prednosti
Limitácie
• štandardná terminológia
• problém terminologickej „čistoty“ při
preklade
originálu
jedným
• individualizovaný
formalizovaný
posudzovateľom
záznam
• absencia procesu národnej validácie
• zber pomerne veľkého počtu dát za
nástroja
relatívne krátky čas
• modifikované verzie môžu mať
• kompatibilné
nástroje
umožňujú
„spornú“ vedeckú hodnotu, absencia
transfer informácií v rámci domén
údajov o ich validite a reliabilite
• výsledné
skóre
kategorizuje,
•
niektoré nástroje sú vyvinuté pre
diferencuje a homogenizuje skupiny
výskumné účely a nie sú vhodné pre
pacientov podľa výšky rizika
rutinné klinické používanie
• konzistentné dáta sú porovnateľné
• kolekcie protokolov vyžadujú pre
a prenositeľné medzi inštitúciami
iniciálne posúdenie čas v dĺžke 30-120
(redukuje sa duplicita posúdenia napr.
minút a ich implementácia po
v rámci
zdravotnej
a sociálnej
pilotnom
testovaní zahŕňa aj výcvik
starostlivosti pri preklade do iného
posudzovateľov v rámci tímu - tréning
zariadenia)
klinických zručností (pozorovacie,
• systematické posúdenie implikuje
komunikačné,
interpersonálne,
kontinuálnu starostlivosť
manažérske,
výcvik
senzitivity
voči
• zber epidemiologických dát pre
názoru druhých posudzovateľov,
výskum
a
plánovanie
kritického myslenia)
zdravotnej/sociálnej starostlivosti
• absencia národnej databázy nástrojov
• štandardizovaný materiál pre výuku,
pre SAP a CAP (verzie pre špecifické
výcvik, tvorbu prípadových štúdií
skupiny pacientov, manuál pre
• použitie v klinickej praxi i pre
administráciu a interpretáciu)
výskumné účely
• zvyšovanie autonómie profesie
Záver
Validitu posudzovaných a meraných údajov v ošetrovateľstve môžeme interpretovať ako
mieru ich použiteľnosti vo všetkých fázach ošetrovateľského procesu. Dáta získané v logickej
sekvencii predovšetkým objektívne (ale i subjektívne) reflektujú vzájomné vzťahy medzi
doménami. Zber a interpretácia údajov súvisí aj s praktickými skúsenosťami sestry, dĺžkou
odbornej praxe, špecializáciou pracoviska, výberom vhodného nástroja, schopnosťou
detekovať čo je (ešte) norma a čo odchýlka, aby bolo výsledné skóre objektívne. Sestra by
mala byť schopná oddeliť skreslené hodnoty od pravdivých a domnienky od skutočnosti.
V odbornej literatúre sú prevažne publikované tie posudzovacie a meracie nástroje, ktoré
môže na základe svojich kognitívnych, interpersonálnych, technických zručností a kritického
myslenia samostatne použiť. Vo všetkých fázach ošetrovateľského procesu je dôležité, či a
ako sestra použije získané údaje pre výber individualizovaných intervenčných stratégií, aby sa
nestal ich zápis iba mechanickou rutinou, ale relevantnou informáciou. Ošetrovateľská prax
funguje vo všetkých štátoch a v politickom vyhlásení ANA (1980) je poverenie pre presný
zber a zaznamenanie údajov nezávislou funkciou pre profesionálnu rolu sestry. Úplná
dokumentácia merateľných termínov demonštruje profesionálne kompetencie a poskytuje
ochranu pre ošetrovateľskú licenciu. Vytvorenie systému ošetrovateľskej dokumentácie
s použitím meracích techník si vyžaduje určitý čas, systematický prístup a kreativitu. Meracie
nástroje sa stávajú súčasťou procesuálnych štandardov, ošetrovateľských formulárov
a protokolov. Väčšina z nich si vyžaduje krátku administráciu, preto by sa mali stať bežnou
súčasťou ošetrovateľskej praxe a prispieť tak k rozvoju klinického a kritického myslenia.
Príspevok vznikol ako súčasť grantovej úlohy KEGA č. 3/4047/06
16
BÓRIKOVÁ, I. 2006. Predikcia rizika vzniku dekubitov. In Trendy v ošetřovatelství IV.
Ostrava : Ostravská univerzita, 2006, s. 20-26. ISBN 80-7368-182-X.
BÓRIKOVÁ, I., ŽIAKOVÁ, K. Meracie a posudzovacie techniky v ošetrovateľskom procese.
In BUGYIKOVÁ, B. et al. Vzdelávanie a kvalita ošetrovateľskej starostlivosti. Nové Zámky :
SZŠ, 2005, nestr. ISBN 80-969300-2-8.
DH. Department of Health in England [online]. Dostupné z :
http://www.dh.gov.uk/Home/fs/en [cit. 20-02-2007]
DH. 2004. Single Assessment Process for Older People. Assessment Scales [online].Dostupné
z : http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/07/32/78/04073278.pdf [cit. 06-01-2007]
DH. 2002. The Single Assessment Process: Assessment Tools and Scales [online]. Dostupné
z: http://www.dh.gov.uk/scg/sap/toolsandscales/index.htm [cit. 06-01-2007]
GERIATRIC ASSESSMENT TOOLS. 2007 [online]. Dostupné z :
http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools/default.asp [cit. 19-02-2007]
HOGSTEL, M. O. Gerontopsychiatric Nursing. 2th Ed. St Louis : Mosby, 1995. 420 p. ISBN
0-8016-7811-0.
INSTITUTE FOR ALGORITHMIC MEDICINE [online].Dostupné z : http://www.medal.org
[cit. 14-02-2005]
InterRAI. 2007 [online]. Dostupné z : http://www.interrai.org [cit. 20-02-2007]
JAROŠOVÁ, D. 2006. MDS-HC (Minimum Data Set for Home Care) - standardizovaný
nástroj pro validní hodnocení klientů v domácí péči. In Trendy v ošetřovatelství IV. Ostrava :
Ostravská univerzita, 2006, s. 106-108. ISBN 80-7368-182-X.
KALVACH, Z. et al. Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha : Grada, 2004. 846 s. ISBN 80247- 0548-6.
KERLINGER, F. N. Základy výzkumu chování: pedagogický a psychologický výzkum. Praha :
Academia, 1972. 708 s.
KLÍMA, J. et al. 2002. Průvodce ošetřovatelskou dokumentací od A do Z. Praha : Grada,
2002. 392 s. ISBN 80-247-0278-9.
KOZIER, B. et al. Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice. 7th Ed. USA :
Pearson Education, 2004. 1518 p. ISBN 0-13-122878-1.
MARŠÁLOVÁ, L. et al. 1990. Metodológia a metódy psychologického výskumu. Bratislava :
SPN, 1990. 424 s. ISBN 80-08-00019-8.
MKF. 2003. Medzinárodná klasifikácia funkčnej schopnosti, dizability a zdravia. (Slovenský
preklad anglickej edície The International Classification of Functioning, Disability and
Health - ICF 2001). Bratislava : EKOVYS, 2003. 198 s. ISBN 80-968689-1-8.
NZGG. 2007. The New Zealand Guidelines Group [online].
Dostupné z : http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?fuseaction=fuseaction_12 [cit. 06-01-2007]
NZGG. 2003a. Assessment of older people with pre-existing disabilities [online].
Dostupné z : http://www.nzgg.org.nz [cit. 06-01-2007]
NZGG. 2003b. Screening and assessment tools [online].
Dostupné z : http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0030/tools_summary.pdf [cit. 06-01-2007]
NZZG. 2003c. Assessment of older people with complex needs [online].
Dostupné z : http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0030/Specialist_summary.pdf [cit. 06-012007]
POLIT, D. F., HUNGLER, B. P. Nursing Research: Principles and Methods. 5th Ed.
Philadelphia : J. B. Lippincott Company, 1995. 694 p. ISBN 0-397-55138-X.
ŠVEC, S et al. Veľký slovník cudzích slov. Bratislava : SAMO, 2000. 1327 s. ISBN 80967524-6-4.
ŠVEC, Š. et al. 1998. Metodológia vied o výchove. Kvantitatívno-scientické a kvalitatívnohumanitné prístupy v edukačnom výskume. Bratislava : IRIS, 1998. 303 s. ISBN 80-88778-735.
VYHLÁŠKA MZ SR 364/2005 Z. z. z 2. júna 2005, ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej
praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej
asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom.
17
Mgr. Ivana Bóriková
doc. Mgr. Katarína Žiaková, PhD., mim. prof.
Univerzita Komenského Bratislava
Jesseniova lekárska fakulta
Ústav ošetrovateľstva
Malá Hora 5
036 32 Martin
18
ACE HVĚZDICOVÝ MODEL TRANSFORMACE POZNATKŮ V EBP A JEHO
VYUŽITÍ V OŠETŘOVATELSTVÍ
Radka Bužgová
Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní
asistence, Ostrava
Student SDP na ZSF JU České Budějovice
Souhrn
Příspěvek se zabývá aplikací výzkumných zjištění do praxe. Vysvětluje hvězdicový model
transformace vědeckých poznatků, který zveřejnilo akademické centrum The Academic
Center for Evidence-Based practice (ACE) v roce 2004. Model popisuje pět důležitých stupňů
přeměny vědeckých poznatků: objevení, souhrn důkazů, přenos, integrace a hodnocení.
Důkazy z primárních výzkumných studií jsou převedeny do takové podoby, aby byly
využitelné v praxi. V závěru příspěvku jsou uvedeny kompetence praxe založené na důkazech
související s ošetřovatelskou rolí a případová studie zpracovaná akademickým centrem ACE
jako modelová situace pro výuku.
Klíčová slova
praxe založená na důkazech, hvězdicový model, transformace poznatků, kompetence,
ošetřovatelství
Úvod
Moderní ošetřovatelská péče se neobejde bez aktuálních poznatků z výzkumu. Pearson (2005,
s.19) uvádí, že v době „informační exploze“ se klinická praxe a profesionální úsudek musí
opírat o předložené důkazy a v blízké budoucnosti nebude možné dobře obhájit postupy, které
nebudou založené na důkazech. Proto je v současné době kladen daleko větší důraz na
aplikaci praxe založené na důkazech (evidence-based-practice) do vzdělávání zdravotnických
pracovníků včetně sester.
Ošetřovatelská praxe založená na důkazech (EBP) představuje efektivní uplatnění
relevantních vědeckých informací při rozhodování sestry v průběhu ošetřovatelského procesu.
Takovýto postup v sobě zahrnuje určení efektivních ošetřovatelských činností, použití
příslušných důkazů a také uplatnění hodnot, potřeb a priorit pacienta (Baška, 2003, s. 314).
Pearson (2005, s. 19) definuje EBP jako „ kombinaci klinické expertizy každého profesionála
a nejlepších dostupných důkazů ve snaze dosáhnout optimálních výsledků pro pacienta.“
Přístup praxe založené na důkazech vyžaduje rozhodování sester na základě důkazů získaných
z vysoce kvalitních studií.
Stevens (2004) upozorňuje, že zdravotní péče mnohdy nereflektuje aktuální výzkumná
zjištění vlivem dvou překážek. Jedná se o složitost obsahu poznatků a formu dostupných
zjištění. Odborná literatura obsahuje různé formy sdělení, mnohé z nich však nejsou vhodné
pro přímou praktickou aplikaci. Poznatky získané primárním výzkumem nejsou korektní pro
použití v klinickém rozhodování. Dříve než se aplikují v praxi musí být na její podmínky
transformovány nebo jejich podoba jinak upravena. Doporučeným nástrojem pro tuto úpravu
je „ACE hvězdicový model transformace poznatků“. Model shrnuje důkazy získané ze všech
výzkumů na dané téma, analyzuje tyto důkazy a převádí je do praktických doporučení. Tím
redukuje složitost a obsah jednotlivých výzkumných sdělení a umožňuje lepší využití
výsledků výzkumů v praxi.
19
ACE hvězdicový model transformace poznatků
Akademické centrum The Academic Center for Evidence-Based practice (ACE) bylo založeno
v roce 2000 s cílem podporovat aplikaci výzkumných zjištění do praxe. Centrum se zaměřuje
na podporu výzkumu, ošetřovatelství založené na důkazech (EB nursing) a podporu
vzdělávání v multidisciplinárním kontextu. V roce 2004 zveřejnilo toto centrum ACE
hvězdicový model transformace poznatků (ACE Star model of Knowledge Transformation)
jako nástroj, který převádí procesy praxe založené na důkazech do praxe. Autorkou modelu
je ředitelka centra Kathleen R. Stevens. (Stevens, 2004)
Stevens (2004) definuje transformaci vědeckých poznatků jako „přeměnu výzkumných
zjištění z primárních výsledků výzkumu přes sérii stupňů a forem. Tato přeměna má přímý
dopad na pacienta a jeho zdraví vlivem péče založené na důkazech.“
Hvězdicový model transformace vědeckých poznatků je model, který zlepšuje porozumění
cyklu a povaze vlastností vědeckých poznatků, které jsou využívány v různých aspektech
praxe založené na důkazech. Jednoduchým způsobem popisuje jak převést výsledky výzkumu
do takové podoby, aby byly využitelné v praxi. Model spojuje starý a nový koncept
zlepšování ošetřovatelské péče, uznává předchozí vědeckou práci v ošetřovatelství v kontextu
praxe založené na důkazech a pomáhá lépe využít zjištěné důkazy v praxi. To má vliv na
zvyšování kvality poskytované zdravotní péče (evidence-based-quality).
Hvězdicový model ve formě pěticípé hvězdy popisuje
pět na sebe navazujících stupňů, které ukazují, jak
jsou vědecké důkazy přeměněny a integrovány do
praxe. Procesy založené na důkazech se mění
z jednoho stupně do dalších. Tyto stupně jsou
charakterizovány pojmy: 1) objev poznatku
(discovery), 2) souhrn důkazů (summary), 3) přenos
poznatků (translation), 4) integrace do praxe
(integration) a 5) hodnocení (evaluation).
Stevens,2004
Vstupní předpoklady transformace poznatků
- před použitím výsledků výzkumu (důkazů) v praxi je nutná jejich přeměna
- vědecké poznatky se zjišťují z různých zdrojů (důkazy z výzkumu, zkušenosti odborníků,
zkoušky a chyby, teoretické principy)
- nejvíce vědeckých poznatků je zjištěno z výzkumných sdělení (kvantitativní i kvalitativní
metody)
- před zařazením důkazu do souhrnu důkazů musí být prověřena kvalita a validita
provedené výzkumné studie
Stupně ACE modelu
1.Objevení (discovery) - v tomto kroku je nový vědecký poznatek objeven tradiční
výzkumnou metodologií nebo vědeckým zkoumáním. Výsledky jsou zjištěny z provedené
jednoduché studie, tzv. primární výzkumné studie (primary research study). Tento stupeň
tvoří výzkumný souhrn o klinických postupech.
2.Souhrn důkazů (evidence summary) - je jedinečný krok v EBP, jehož cílem je sloučení
vědeckých poznatků z výzkumu do jednoho jednoduchého, ale významného sdělení. To
odlišuje praxi založenou na důkazech od starého paradigmatu využití výzkumu. Tento krok je
také považován za stupeň tvořící vědecké poznatky, tím že vytváří nové vědomosti spojující
zjištění ze všech studií. Systematická metodologie výzkumů zvyšuje spolehlivost a platnost
daných tvrzení. Výhodou souhrnu důkazů je redukce velkého množství informací do
20
přiměřené formy, zlepšení pravdy odrazem reality, sloučení existujících informací důležitých
pro rozhodování v klinické péči, ekonomické rozhodování a pro tvoření designu budoucích
výzkumných studií. Další výhodou je urychlování procesu mezi výzkumem a realizací a
poskytování základu pro nepřetržitou aktualizaci nových důkazů.
3.Přenos (translation) – nejdříve je souhrn důkazů zvažován v kontextu klinických
odborných posudků a jiných informací a po té jsou důkazy převedeny do praxe. To vyžaduje
dva stupně, přenos důkazů do praktických doporučení a následná integrace do praxe. Cílem
přenosu je poskytnout užitečný a významný soubor důkazů sestrám v srozumitelné formě.
Doporučení jsou všeobecně označeny jako klinické praktické směrnice (clinical practice
guidelines) a mohou být začleněny do ošetřovatelských standardů.
4.Integrace (integration) vyžaduje změnu v profesionálních praktikách na individuální,
organizační a environmentální úrovni. Individuální postupy a postupy v organizaci jsou
změněny formálními i neformálními postupy.
5.Hodnocení (evaluation) je konečným stupněm. Zahrnuje hodnocení dopadu péče založené
na důkazech na zdraví pacienta a jeho spokojenost. Dále vyhodnocuje účinnost a efektivitu
poskytované ošetřovatelské péče včetně ekonomické analýzy.
Základní kompetence pro EBP v ošetřovatelství
Na základě hvězdicového modelu, sociálních, politických a národních trendů vytvořilo
akademické centrum (ACE) v roce 2006 kompetence pro ošetřovatelskou praxi založenou na
důkazech. Jedná se vůbec o první kompetence v EBP spojené s ošetřovatelskou rolí.
Akademické centrum ACE usiluje, aby hvězdicový model i tyto kompetence byly zařazeny do
vzdělávacích programů v ošetřovatelství (Steavens, 2006).
Tab. 1 Přehled kompetencí EBP podle hvězdicového modelu ACE (Stevens, 2006)
Hvězdicový model
Interpretace kompetence
Úroveň
vysokoškolsky
vzdělané
sestry
v praxi
(příklad)
1. Objev (discovery)
Nový poznatek je objeven Hodnocení kvality a validity
výzkumem.
výzkumných zpráv při čtení
časopisů a literatury.
2. Shrnutí důkazů
Výzkumy jsou syntetizovány Vytvoření seznamu výhod
(summary)
do jednoho smysluplného souhrnu důkazů jako základ
vědeckého výroku.
pro klinické rozhodování.
3. Přenos (translation)
Výzkumné
důkazy
jsou Využití specifických databází,
převedeny do praktických přístup ke směrnicím a
doporučení.
doporučením.
4. Integrace (integration) Individuální a organizační Pomoc
při
zavádění
postupy jsou změněny.
praktických změn založených
na doporučení EBP.
5. Evalvace (evaluation)
Hodnocení dopadu těchto Spolupráce při vyhodnocování
změn: spokojenost, účinnost, výsledků praktických změn a
efektivita, dopad na zdraví rozvoji EB-QI.
pacienta.
Využití ACE hvězdicového modelu v praxi
Případová studie zpracovaná centrem ACE jako modelová situace pro výuku (Yague, Stevens,
Byers, 2007).
Modelová situace: Pacientka (54 let) podstoupila abdominální hysterektomii pro tumor.
Zavedený močový katetr byl odstraněn za 24 hod. po operaci. Pacientka si stěžuje na krutou
bolest v oblasti močového měchýře a močovodu. Následující týden byla přijata k hospitalizaci
další pacientka (62 let) na plánovanou operaci - abdominální hysterektomii. Dříve již byla
dvakrát operována pro opakovanou tříselnou kýlu. Pacientka měla strach ze zavedení
21
močového katetru, protože při odstraňování zavedeného katetru po minulé operaci trpěla
nesnesitelnými bolestmi. Katetrizace byla doprovázena následnou infekcí močových cest.
Pacientka se informuje na možnosti vynětí močového katetru ihned po hysterektomii ještě
v době anestezie.
Klinická otázka: Snižuje okamžité odstranění zavedeného katetru po hysterektomii bolest,
riziko případné rekatretizace a riziko komplikace nebo je toto riziko stejné jako při odstranění
katetru první den po operaci?
Výsledky vyhledávání: Okamžité odstranění zavedeného katetru po hysterektomii snižuje
riziko krutých bolestí a doprovodných nepříznivých komplikací.
Tab. 2. Ukázka - ACE Star ePOEM 1 (převzato z: ACE Star ePOEMS Bank)
Bezprostřední vynětí zavedeného katetru po hysterektomii snižuje riziko krutých bolestí a
jiných nepříznivých symptomů.
RRR2 = 100%, NNT3 = 2
Důkaz: Dunn T.S., Shlay J., Forshner D. Are in-dwelling catheters necessary for 24 hours
after hysterectomy? Am J Obstet Gynecol 2003, 189, 435-7.
LOE4 = 1b
Hvězdicový model Interpretace kompetence
Budoucí výzkum
Objevení
Nová ošetřovatelská intervence
v pooperační ošetřovatelské péči
zavedeného katetru po hysterektomii.
Souhrn důkazů
Bezprostřední vynětí zavedeného
katetru po hysterektomii snižuje riziko
kruté bolesti a doprovodných
nepříznivých komplikací.
Přenos
Sestry by měli odstranit zavedený
katetr bezprostředně po operaci.
Integrace
Sestry musí změnit jejich tradiční
postupy vynětí močového katetru první
den po operaci.
Dotazník na analýzu
Hodnocení
Klinická účinnost a efektivita –
bezprostřední vynětí močového katetru pacientovi spokojenosti.
po hysterektomii snižuje riziko krutých
Analýza finanční
bolestí a jiných nepříznivých
efektivnosti.
symptomů (teplota, infekce,
rekatretizace).
Metaanalýza.
Zlepšení kvality zdraví – menší
nemocnost nozokomiálních infekcí
močových cest.
1
ePOEM – Electronic Patient Oriented Evidence that Matters – je elektronická forma ACE Star modelu formou přehledné
tabulky (viz tab.2). Takto zpracované tabulky ACE centrem (na různé klinické otázky) je možno přeposílat dále emailem a
šířit dále zjištěné výsledky. Další takto zpracované důkazy lze nalézt v ACE Star ePOEMS Bank dostupné na:
www.epoemsfornurses.com.
2
RRR – The Relative risk reduction – relativní riziko redukce popisuje, jaký je efekt při použití daného doporučení. Pokud
RRR = 100 % můžeme říci, že bezprostředním vynětím zavedeného katetru po hysterektomii můžeme snížit riziko krutých
bolestí o 100% ve srovnání s pacienty, kterým byl vyjat katetr první den po operaci. Vypočítá se vzorcem RRR = 1(EER/CER)*100. EER – The experimental event rate – je podíl počtu pacientů zařazených do experimentální studie a počtu
pacientů z této skupiny, u kterých se vyskytl sledovaný znak (bolest). CER – The control event rate – je podíl počtu pacientů
zařazených do kontrolní skupiny a počtu pacientů z této skupiny, u kterých se vyskytl sledovaný znak (bolest).
3
NNT = 2 - The number needed to treat – znamená, že potřebujeme pouze 2 pacienty pro zkušební intervenci než doporučení
uplatníme v ošetřovatelských standardech. Vypočítá se vzorcem: NNT=1/ARR. Přičemž ARR (The absolute risk reduction)
= CER-EER.
4
LOE – Level of evidence, Centre for Evidence-Based Medicíne, University of Oxford – úroveň důkazu (Phillips,2001).
22
Závěr
Počet provedených výzkumných studií se v ošetřovatelství neustále zvyšuje. Od sester se
očekává, že budou nejnovější výzkumy využívat v praxi. Rozvoj praxe založené na důkazech
(evidence-based practice) je trendem, a to nejen v ošetřovatelství. Důkazy z výzkumných
studií mohou být mnohdy pro sestry nesrozumitelné a v praxi nevyužitelné. Proto je nutné
převést tyto důkazy do takové podoby, aby byly v praxi jednoduše využitelné. Způsob
přeměny zjištěných důkazů do praktických doporučení ukazuje „ACE hvězdicový model
transformace poznatků“. Na základě tohoto modelu vytvořilo akademické centrum ACE také
kompetence praxe založené na důkazech pro sestry.
ACE Star Model e POEMS Bank [online]. Dostupné na: <http:// www.epoemsfornurses.com>
[cit. 27.2.2007].
BAŠKA, T. Ošetřovatelská prax založená na dokazov. In: ŽIAKOVÁ, K. Ošetřovatelství
teória a vedecký výskum. 1. vyd. Martin: Osveta, 2003. 319 s. ISBN 80-8063-131-X.
STEVENS, K. 2004. ACE Star Model of EBP: Knowledge Transformation [online].
Academic Center Evidence-based Practice. The University of Texas Health Science Center at
San Antonio. Dostupné z: <http://www.acestar.uthscsa.edu> [cit. 20.2.2007].
STEVENS, K. 2006. National consensus: Competencies for Evidence-Based Practece in
Nursing [online]. The University of Texas Health Science Center at San Antonio. Dostupné z:
<http://www.acestar.uthscsa.edu>. [cit. 20.2.2007].
PEARSON, A. Praxe založená na důkazech. In: O´CONNOR, M., ARANDA, S. Paliativní
péče pro sestry všech oborů. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4.
PHILLIPS, B. et al.2001. Levels of Evidence and Grades of Recommendation. [online].
Oxford-Centre for Evidence-Based Medicine. [cit. 3.3.2007] Dostupné na:
http:<//www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels>.
YAGUE, S., STEVENS, K.R., BYERS, V. 2007 ACE Star ePOEMS: a new synergistic
system to infuse quality into Evidence-Based Practice at the Point of Care [online]. Dostupné
na: <http://www.acestar.uthscsa.edu>. [cit. 25.2.2007].
Mgr. Radka Bužgová
Ostravská univerzita
Zdravotně sociální fakulta
Ústav ošetřovatelství a porodní asistence
Syllabova 19
700 30 Ostrava 3
23
NURSING LANGUAGE: A ROAD FORWARD FOR NURSING
Margaret M. Conger
Northern Arizona University, School of Nursing, Flagstaff, U.S.
Abstract
The use of a language created by nurse for nurses has been an exciting development
over the past 20 years. This language has provided a means to explain to others the “hidden”
role of the nurse. While the development started in the United States, it has rapidly spread to
nurses around the world. The International Council of Nurses (ICN) has been a leader in
working with countries both in Europe and Asia to develop the language that is culturally
appropriate to each.
Nursing language consists of three parts, Nursing Diagnosis, Nursing Intervention
Classification System, and Nursing Outcome System. Use of these are based on a
standardized assessment system
There are a number of outcomes that can be achieved through the use of these
language systems. These are 1) guide to nursing practice; 2) means to establish a financial
basis for costing of nursing services; 3) provide a consistent base for nursing research; and 4)
provide a communication language to the public about the role of nursing. While many
nurses state that learning to use this language has been a struggle, the end result has been very
worthwhile.
A case study showing the use of assessment system that then provides the basis for a
nursing diagnosis, selection of nursing interventions, and nursing outcomes is provided. In
1859, Florence Nightingale wrote “ the very elements of nursing are all but unknown”.
(Nightingale, 1859). More than one hundred years later, this situation had not much changed.
Without language to describe what nurses do, the practice of nursing remained hidden to the
outside world and even to nurses themselves. Stereotypes such as the “handmaiden to the
doctor” or a person who gives “shots” or worse “carries bedpans” has kept nursing a job with
little respect. Language that describes the practice of nursing is desperately needed to develop
the profession.
Bertha Harmer in her early text Methods and Principles of Teaching and Principles of
Practice in Nursing (1926) suggested the need for building a nursing language that would
parallel the development of language for medicine. Medicine’s language utilized medical
diagnoses such as International Classification of Diseases ( ICD); Standard Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM-IV) as the basis for their classification. For
many years, nurses also utilized these medical diagnoses to organize their thinking. This
language however, did nothing to advance nursing.
The first attempt to develop nursing language was the Nursing Problem list
(Abdullah, 1959) which described therapeutic goals that were outcomes of nursing care.
Henderson in 1966 developed a classification of functional needs of clients. The Nursing
Diagnosis system, developed starting in 1973, was the first attempt at a diagnostic
classification for nursing use. This was followed by the development of Nursing Intervention
Classification ( McCloskey and Bulechek, 1987) and Nursing Outcome Classification (
Johnson and Maas, 1997) systems. Together these three classifications systems have provided
nurses with language to support a number of professional activities.
The International Council of Nurses (ICN) has also been active in developing a
classification for nursing practice. Dr. Raul Cordeiro will address the use of this classification
in a later talk. I will focus on explaining the systems developed in the United States. While
these have many similarities, each country has adapted language that reflects the state of
nursing in its own country.
There are a number of benefits for using nursing language These include:
Standardize and define nursing knowledge for curriculum development and practice
Facilitate description of patient problems
24
Facilitate selection of nursing interventions beyond just a recitation of tasks
Develop patient acuity systems that reflect actual practice
Promote the development of nursing reimbursement systems
Promote research on the delivery of nursing care
Provide a language to communicate with the public about the practice of nursing
Our task now as leaders in nursing is to promote the use of this nursing language both in
nursing education and practice.
While the work of developing nursing language was initiated in the United States,
nurses throughout the world are cooperating to make this truly an international language. The
International Council of Nurses (ICN) has spearheaded groups throughout Europe and Asia to
assist regions throughout the world to develop language that is culturally appropriate to each
country. They recognize that “if you cannot name it, you can not control it, finance it,
research it, teach it, or put into public policy” (Clark & Lang, 1992). Thus the task for nurses
around the world is to develop nursing language.
The language used in nursing diagnosis has become known in nursing education and
practice across the world. Less well known is the language of nursing interventions and
nursing outcomes. Many nurses have expressed frustration at seeing how these all fit together.
Figure 1 shows the relationship of nursing assessment, diagnosis, interventions and outcomes
to each other. Note that the nurse must determine desired outcomes arising from nursing
diagnoses and then plan nursing interventions to achieve these outcomes. The effect of the
interventions for the patient are measured by outcomes achieved. The nurse may then go back
from the evaluation stage to reconsider changes in the nursing interventions. Note that it is a
reiterative process with feedback loops from outcome assessment back to nursing
assessments. Each part of the nursing language is needed to carry out the nursing process.
Nursing Diagnosis
The definition of a nursing diagnosis is “ clinical judgement about individual, family,
or community responses to actual or potential health problems/life processes. Nursing
diagnosis provides the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for
which the nurse is accountable (NANDA, 1990). From my observations of nursing students
throughout America and Europe, nursing diagnosis has become an accepted part of nursing
language. Later in the day, a number of presenters will address the use of the NANDA
terminology as practiced in their clinical environments.
But in order to develop a nursing diagnosis, the nurse must first make a clinical
assessment of the client. Gordon’s Functional Health patterns is a widely accepted tool to
form the basis for evaluating a client’s current health status. It is composed of 11 areas for
assessment:
Health Perception-Health Management Pattern
Nutritional-Metabolic Pattern
Elimination Pattern
Activity-Exercise Pattern
Sleep-rest pattern
Cognitive-Perceptual pattern
Self-perception-Self-concept Pattern
Role-Relationship Patterns
Sexuality-Reproductive Pattern
Coping-Stress tolerance Pattern
Value-Belief Pattern
These patterns for assessment work well with the individual and to a certain extent with
families. However, nurses must also look into the health of the client in the community
setting as well as the health of the community itself. For these situations, other assessment
tools are needed.
25
A community based assessment tool developed for nurses working in home care is the
Omaha Classification Scheme (OCS). The tool consists of four domains with a number of
problem areas under each domain. The domains are
Environment
Psycho-social
Physiological
Health-related
These four domains are important to assessing the entire situation in which the client is found
in a community setting. A complete listing of the concepts used under these domains are
shown in Appendix 1.
The psycho-social and physiological domains have many similarities to those found in
the Gordon classification. What is unique about this assessment tool is the focus on the
environment and health related behaviors. The environmental data includes collection of
information about income, sanitation, and residence issues. The health related behaviors
include assessment of activities that maintain or promote wellness, recovery, or maximize
rehabilitation. This schema has been found to be very useful for community health nurses
( Martin & Scheet, 1992; Maggs & Abedi, (1997).
Nursing Interventions
In the past years, many health care agencies attempted to develop patient acuity
systems to attempt to measure how much nursing care a particular patient required. This was
then used to determine how many nurses would be needed to staff a unit at any given time.
Unfortunately, most of these systems focused on tasks such as how many medications or
treatments a nurse would give. This reduced the description of nursing care to a very rote,
technical activity. The richness of the nurse patient interaction was lost in the process.
McCloskey and Bulechek reported for the first time in 1992 a system of nursing
interventions that went far beyond the rote listing of nursing tasks. This system is a three
level approach to assist the nurse in quickly identifying the appropriate intervention needed to
support a client problem identified either through nursing or a medical diagnosis. These
interventions can be based on nurse-initiated treatment, a physician-initiated treatment, or the
need for assisting the patient with an essential daily function that the patient is unable to
preform independently. Each intervention within the classification has a number coding so
that in a computerized system, the interventions can be inserted using this number allowing
for rapid retrieval of information.
The classification currently is composed of 7 domains
Physiological: Basic
Physiological: Complex
Behavioral
Safety
Family
Health System
Community
While this system may appear to be overwhelming for everyday use, nursing students can
readily be taught some of the basic in interventions that apply to their area of study. As they
progress through the nursing program, interventions related to the area of study are
introduced.
An example of how this was used to prepare a lecture for a nursing class is given. In a
graduate course for nurses enrolled in the education track, an assignment was to develop a
teaching plan for a nursing class. The first plan a student submitted was based on a medical
model of care. Included were a review of the anatomy of the heart, diagnostic laboratory
tests, several medical diagnoses for cardiac conditions, a discussion of medications used to
treat cardiac diseases, and an interpretation of cardiac rhythms and heart sounds. Almost as an
after thought, development of a nursing care plan was suggested.
26
The teaching plan was returned to the student with the comment that this plan was
teaching medicine, not nursing. After a lengthy discussion with the student, she went back to
redo the teaching plan with a focus on nursing. Her new plan for the class was focused on a
nursing model utilizing the nursing interventions related to cardiac care. The three areas
addressed were cardiac care, energy management, and medication management. Under
cardiac care, a number of monitoring activities such as cardiac rhythm and rate, heart sounds,
intake and output and weight monitoring, serum cardiac enzymes and other laboratory values
were introduced. Under the area of energy management, the students were taught to determine
causes of fatigue, monitor respiratory response to activity, and to arrange physical activities to
reduce competition for oxygen supply. And finally under the area of medication management,
the students learned about cardiac medications including expected actions and side effects of
common cardiac medications. They also learned to monitor for patient therapeutic response
and signs and symptoms of adverse responses. The management of the patient focused on the
nursing care required by a patient with a cardiac problem, not a specific cardiac disease.
Nursing Outcomes
In the cost driven world in which we live and practice, the measurement of outcomes
that support the need for nursing care have become necessary as a survival tool. The use of
nursing outcomes will aid in making nursing practice more visible to health care agency
administrators as well as the general public. The classification system developed by Johnson
and Maas (1997) focuses on goals that can be achieved by patient and families as the result of
nursing interventions.
The classification currently utilizes seven general areas:
Functional health
Physiologic health
Psychosocial health
Health knowledge and behavior
Perceived health
Family health
Community health
The nursing outcomes can for the most part be linked with nursing diagnoses and
nursing interventions. In selecting outcomes for use in a specific situation, you utilize the
domain and class to lead you to the outcomes that you wish to measure. You then review the
possible indicators and choose those appropriate to the situation. As in the intervention
classification, each outcome has a specific number so that information can be readily retrieved
using a computerized data system.
The outcomes are written with a five point rating scale that allows for measuring small
increments of improvement. The rating of 1 would be the least desirable outcome while the
rating of 5 indicates the most desirable condition. The patient is assessed at the beginning of
the intervention and then again after the intervention and progress toward meeting the
outcome is measured. By using a continuum rather than an absolute yes or no, small
improvements in the patient’s response to treatment can be captured
Clinical Example
To demonstrate how these nursing language systems are used in actual nursing
practice, a case study is provided ( Appendix 2). This case study utilizes a patient who
recently underwent surgery for a bilateral salpingo oophorectomy and a total hysterectomy
and follows her for the first two post operative days. Each of the areas of the Gordon Health
Assessment are addressed. From these assessments the following nursing diagnoses were
chosen.
Activity intolerance
Anticipatory grieving
Compromised family coping
Nutrition altered
Spiritual distress
Urinary elimination
27
Interventions were selected from the NIC classification to address these nursing
diagnoses. From the Physiological Basic Domain, the following were used:
Activity and exercise management
Physical comfort promotion
Nutrition support
Elimination management
From the Behavior Domain. The following were used:
Coping enhancement
Spiritual support
Grief work facilitation
The outcomes to use for measuring Barbara’s progress are:
Ambulation
Urinary elimination
Nutrition: food/fluid intake
Anxiety level
Grief resolution
Spiritual health
From this case study one can see that the care planned for Barbara encompasses both
physiological and psychosocial needs. It is based on an assessment of her current state and is
evaluated using appropriate outcomes. As Barbara’s status progressed, further diagnoses and
interventions will be needed to plan for her post hospital care. The use of these nursing
languages capture the essence of care and provide the nurse with the ability to describe his/her
role.
References
ABDULLAH, F. (1959). Improving the teaching of nursing through research in patient care.
In L.E.Heiderken (Ed.) Improvement of nursing through research. Washington, DC; Catholic
University Press
CARPENITO, L.J. (1990). Nursing Diagnosis. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott.
CLARK, J & LANG, N (1992). Nursing’s next advance: An international classification for
nursing practice. International Nursing Review, 38(4): 109-112.
DOCHTERMAN, J.M. & BULECHEK, G. (2004). Nursing Interventions Classifications. 4th
Ed. Philadelphia: Mosby.
HARMER, L. (1926). Methods and Principles of Teaching and Principles of Practice in
Nursing. New York: Macmillan
HENDERSON, V. (1966). The Nature of Nursing. New York: Macmillan
MAGGS, C & ABEDI, H.A. (1997). Identifying the health needs of elderly people using the
Omaha Classification Scheme. Journal of Advanced Nursing. 26 698-703.
MARTIN, K & SCHEET, N.J. (1992). Omaha System Applications for Community Health
Nursing. Philadelphia: Saunders.
MARTIN, K. (2005). The Omaha System. 2Ed. Philadelphia: Saunders.
MCCLOSKY, JM & BULECHEK, G. (1992). Nursing Interventions Classifications.
Philadelphia: Mosby.
MOORHEAD, S, JOHNSON, M, & MAAS, M. (2004). Nursing Outcomes Classification. 3rd
Ed.Philadelphia: Mosby.
NIGHTINGALE, F. (1859). Notes on Nursing: What it is and what it is not. London:
Harrison & Sons
Profesor emeritus Margaret M. Conger, RN, MSN, EdD
Northern Arizona university
School of Nursing
South San Francisco Street
Flagstaff
Arizona 86011
28
Appendix 1. Omaha Classification Scheme ( Martin, K. (2005). The Omaha System.
2ED.Philadelphia:Saunders.)
Environmental Domain
Income
Sanitation
Residence
Neighborhood/workplace safety
Psychosocial Domain
Communication with community resources
Social contact
Role change
Interpersonal relationship
Spirituality
Grief
Mental health
Sexuality
Caretaking/parenting
Neglect
Abuse
Growth and development
Physiological Domain
Hearing
Vision
Speech and language
Oral health
Cognition
Pain
Consciousness
Skin
Neuro-muscular-skeletal function
Respiration
Circulation
Digestion-hydration
Bowel function
Urinary function
Reproductive function
Pregnancy
Postpartum
Communicable/infectious condition
Health Related Behaviors Domain
Nutrition
Sleep and rest patterns
Physical activity
Personal care
Substance abuse
Family planning
Health care supervision
Medication regimen
29
Appendix 2. Case Study
Barbara Owen is a 54 year old married woman who had a total hysterectomy with bilateral
salpingo oophorectomy to treat ovarian cancer two days ago. Her husband and two daughters
have been at her bedside during the night and appear tired and distraught about her condition.
The diagnosis of ovarian cancer had been made just prior to the surgery and has taken the
whole family by surprise.
Assessment
Your initial assessment of her this morning using the Gordon Functional Health Patterns
reveals the following:
Health Perceptions and Management
As a very new post-op patient, this is an area not addressed at this point
Activity and Exercise
Out of bed and walking short distance with support when pain is managed
Vital signs within normal limits
Nutrition and Metabolism
Tolerating a clear liquid diet; will progress today to a soft diet
Elimination
Foley catheter in place for elimination because of a bladder neck obstruction
due to the cervical cancer
Catheter to be removed today
Sleep and Rest
Resting well last night with adequate pain management
Cognition and Perception
Alert and oriented x 4
Self-perception and Self-concept
Area needs further assessment as Barbara continues to recover from thesurgery
Roles and Relationships
Area needs further assessment as the family is still coping with the shock from
the sudden diagnosis of ovarian cancer
Coping and Stress Management
Expresses anxiety about outcome of surgery and possible potential for loss of
life
Sexuality and Reproduction
Expresses concern about how the surgery will affect her “ability to be woman”.
Values and Beliefs
Has requested that her family minister be called. She would like to talk with
him today.
Nursing Diagnosis
From the assessment data you collected thus far, you have selected the following
nursing diagnoses to focus on today as you plan care for Barbara.
Activity intolerance related to pain experienced from recent surgical procedure
Anticipatory grieving related to
loss of “womanhood” - fears of inability to continue an active sexual life
fear for potential loss of life
Compromised family coping related to sudden diagnosis of a life threatening disease
in a family member - Barbara
Nutrition altered: less than body requirements related to post surgical diet
Spiritual distress related to crisis of illness
Urinary elimination, altered pattern related to bladder neck obstruction resulting from
the cervical cancer
30
Nursing Interventions
Using the Nursing Intervention Classification, you have selected the following interventions
to focus on today.
Note that Level 1 the Domain and Level 2 the Class are tools to help you get to the
intervention. The nursing interventions are given in BOLD letters. These are followed by
activities selected from the possible list and are to help you in planning your specific
activities. The language that you would use would be the interventions rather than specific
activities.
Level 1 Domain: Physiological Basic
Level 2 Classes: Activity and exercise management
Level 3 Interventions: Exercise therapy: ambulation ( 0221)
Activities
Assist patient with initial ambulation and as needed
Assist patient to establish realistic increments in
distance for ambulation
Level 2 Classes: Physical comfort promotion
Level 3 Interventions: Pain management (1400)
Activities:
Perform comprehensive pain assessment
Ensure that patient receives attentive analgesic care
Determine the impact of the pain experience on activity
Level 2 Classes: Nutrition support
Level 3 Interventions: Diet staging (1020)
Activities
Monitor tolerance to ingestion of clear liquids
Progress diet from clear liquid to full liquid to soft diet
as tolerated
Level 2 Classes: Elimination management
Level 3 Interventions: Tube care (1876)
Activities:
Maintain patency of urinary catheter
Keep the drainage container at proper level
Provide sufficiently long tubing to allow freedom of
movement
Monitor amount, color, and consistency of drainage
Level 1 Domain: Behavioral
Level 2 Classes: Coping Assistance
Level 3 Interventions: Coping Enhancement ( 5230)
Activities:
Provide factual information concerning diagnosis,
treatment, and prognosis
Evaluate the patient’s decision-making ability
Encourage use of spiritual resources, if desired
Introduce patient to persons (or groups) who have
successfully undergone the same experience
Encourage the family to verbalize feelings about ill
family member
Level 3 Interventions: Spiritual support (5420)
Activities:
Provide privacy and quite times for spiritual activities
Encourage the use of spiritual resources
Refer to spiritual advisor of individual’s choice
31
Level 3 Interventions: Grief work facilitation (5290)
Activities:
Assist the patient to identify the initial reaction to theloss
Listen to expressions of grief
Make empathetic statements about grief
Nursing Outcomes
The nursing outcomes that you will be evaluating today are:
Level 1 Domain: Functional Health
Level 2 Classes; Mobility
Level 3 Outcomes: Ambulation ( 0200))
Indicators
Walks around room
Level 1 Domain: Physiologic Health
Level 2 Classes: Elimination (0503)
Level 3 Outcomes: Urinary elimination (0503)
Indicators
Urinary retention
Pain with urination
Level 2 Classes: Nutrition
Level 3 Outcomes: Nutritional status: food and fluid intake ( 1008)
Indicators
Oral food intake
Oral fluid intake
Level 1 Domain: Psychosocial Health
Level 2 Classes: Psychological well-being
Level 3 Outcomes: Anxiety level ( 1211)
Indicators
Verbalized apprehension
Sleep pattern disturbance
Level 2 Classes: Psychosocial adaptation
Level 3 Outcomes: Grief resolution (1304)
Indicators
Shares loss with significant others
Level 1 Domain: Perceived Health
Level 2 Classes: Health and life quality
Level 3 Outcomes: Spiritual health (2001)
Indicators
Interaction with spiritual leaders
Quality of hope
32
THE PORTUGUESE EXPERIENCE IN THE VALIDATION AND
IMPLEMENTATION OF INTERNATIONAL CLASSIFICATION FOR NURSING
PRACTICE - ICNP®. REGIONAL AND CULTURAL DIVERSITY AND THE MAIN
STRATEGIES TO FIND AN AGREEMENT FOR IMPLEMENTATION
Raul Cordeiro
Ordem dos Enfermeiros – National Nursing Council, Portugal
Escola Superior de Saúde de Portalegre, Portugal
Summary
Today is recognized all over the world the importance of the nursing data to the
quality of care. It is also important to implement strategies to use a common terminology for
nursing data, permitting to use them in any context, in any country.
The use of a common terminology make easy programming formation, investigation
and it is also important to support clinical and political decision.
The International Classification for Nursing Practice is a unified terminology, of
international reference, with which we will be able to use other classifications and it is
according with the international standards for nursing.
For implementation of International Classification for Nursing Practice it is necessary
each country finds a strategy for regional and cultural validation between several regions to
find a national agreement to implementation.
This article explains the Portuguese strategy to find an agreement to the national
implementation of International Classification for Nursing Practice.
Portuguese National Nursing Council defines a strategy for implementation of ICNP®
based on regional work groups who have made the translation from English to Portuguese and
the validation of the classification terms in order to respect a local, regional and national
perspective.
Key words
Nursing, Data, Information, System, ICNP®, Strategy, Implementation
Introduction
The Scientific Committee invited me to propose the topic for this article.
From the vast field of the Symposium – Nursing Diagnoses and Evidence Based
Practice – I might have proposed multiple topics.
But I always think to be more prudent talking about our own experiences and to share
them with the others. This is the important way of validation of our practices and our
knowledge.
Therefore I intend to expose something about the Portuguese experience in the
translation and validation of the International Classification for the Nursing Practice Version
1.0, an experience in which I had the opportunity to participate straight in a National Work
Group of Work in Portugal.
I presume that all of you know what International Classification for Nursing Practice
is and its main objectives.
I think that none of us forgot the basic importance of the use of a harmonized
terminology (I say harmonized and not uniformed) for nursing care in each country and even
at international and world-wide level.
The use of common terminology turns easy the formation, the investigation, the
clinical decision and the political decision.
Though much has changed in the last years, it is still difficult to Nurses to demonstrate with
objective data the usefulness of their practices and how they are important for the profits in
health of our care objects.
33
Today it is almost impossible to say objectively what the contribution of the nurse’s
work for indicators is important, in the public or individual health like: reduction of infant
mortality, medication adherence, or the capacity of care itself care or others.
The implementation of a common terminology contributes for the use of an own and
international terminology, allowing the gathering and the use of the information connected
with the Nursing practice, of rigorous and harmonized form.
The great quantity of clinical information produced by Nurses will be able to be more
useful not only for the processes of care providing but also to substantiate ethical and legal
processes and to guide political decisions in health care matters.
However, is agreed the great importance that the information has for Nursing, not only
from the ethical and legal point of view but also to guarantee the security, the quality and the
care continuity.
To document the process of taking decision becomes so imperious but at the same
time so difficult.
The principal difficulty is in the fact of our process of taking decisions being an
interactive process and not an independent process. Our decision taking needs to be validated
by our clients and that make it special, comparing with others.
It is a process apparently logical and simple if we don’t think about the multiplicity of
influence factors and the complexity of the contexts where we work.
The process of taking decisions in Nursing is a continuous and intentional process
based on the interpersonal relation and on the knowledge of the client, fed by scientific
knowledge and professional knowledge (evidence based practice).
Never has the importance of the formal representation of nursing in the information
systems been so emphasized as it is nowadays.
It becomes important for the Nursing to think about the aspects of the language and in
their own terminology.
The documentation in nursing, in paper and in computer requires a terminology or a
common language as universal as possible.
On the other hand it is important that the information systems allow the use of clinical
natural language (at regional and country level) and classified language.
The ideal information system will be that having in consideration, in its structure the
different finalities of nursing data: investigation, formation and clinical and political taking
decision.
Background
They apply for information and data systems, mainly electronic, that allow the use of
the information to the previous finalities. Such systems must use the potential of the
information and communication technologies, without an increase of nurses work charges.
Since we know, the information systems, especially one that produces indicators based
on the intervention of several actors of the health, contributes to the management and political
taking decision, especially when they are obtained automatically, from the clinical data of the
professionals.
Such will only be possible if we attribute a name to each Nursing thing (Lang & Clark,
1992).
In fact, as it is written by Lang & Clark (1992), if we are not able to name for the
"things" of nursing (diagnoses, necessities, potentialities, interventions, results), we won’t be
able to control them, to finance them, teach, to investigate them or to include them in the
decisions health politics.
We must use the potential of the electronic data of health, mainly the automatic
production of indicators in the development of the investigation, of the quality guidelines, of
the formation, of the financing and the decision taking regarding the health politics, as well as
increase the essential necessity of reusing of data and its comparison at the local, regional,
national and international levels (Jesus 2006, p. 47).
34
The Portuguese Nursing Council understands that the information system and the
electronic data must contemplate the compulsory use of international classifications,
recommending the International Classification for the Nursing Practice (ICNP).
The fact of being a unified terminology, of international reference, with which we will
be able to use other classifications and the fact of being in agreement with the international
standards, justifies this preference for International Classification for Nursing Practice.
But what is ICNP®?
International Classification for Nursing Practice is an integral part of the global information
infrastructure informing health care practice and policy to improve patient care worldwide.
It is a unified nursing language system. It is a compositional terminology for nursing practice
that facilitates the development of and the cross-mapping among local terms and existing
terminologies (ICN, 2007).
Strategic goals of ICNP®
To serve as a major force to articulate nursing contribution to health and health care
globally.
To promote harmonization with other widely used classifications and the work of
standardization groups in health and nursing.
Benefits
Establish an international standard in order to facilitate description and comparison of
nursing practice;
Serve as a unifying nursing language system for international nursing based on stateof-the-art terminology standards;
Represent nursing concepts used in local, regional, national and international practice,
across specialties, languages and cultures;
Generate information about nursing practice that will influence decision-making,
education and policy in the areas of patient needs, nursing interventions, health
outcomes, and resource utilization;
Facilitate the development of nursing data sets used in research to direct policy by
describing and comparing nursing care of individuals, families and communities world
wide;
Improve communication within the discipline of nursing and across other disciplines;
Encourage nurses to reflect on their own practice and influence improvements in
quality of care (ICN, 2007).
The work of nursing is largely invisible in patient care records, clinical information
systems, and in national and international data bases. Because of this invisibility, we ask how
can nursing care be consistently documented in order to accumulate systematic data that can
be used to demonstrate that nurses make a difference in the healthcare outcomes of patients
and their families?
We know that without a vocabulary to describe nursing practice, health systems data
strongly reflect only medical and political priorities.
What data do we need?
Standardized, electronic, retrievable data
Nursing data needs to be integrated with other health care data
Data that represents nursing practice (grounded in nursing science)
“Atomic” Level Data
35
Having and using a standardized nursing terminology is essential for making nursing
visible and demonstrating how nurses make a difference:
-Allow us to study and compare nursing practice across patient care settings, and countries.
-It will facilitate clinical and administrative decision making, based on data and information.
And
-Through the analysis of nursing practice and patient outcomes data, we can facilitate the
development of guidelines and benchmarks for best practice.
Understanding that nursing needs standardized terminology at the atomic level,
nursing terminologies started to be developed. As these terminologies grew, a number of the
challenges were identified:
1.The Nursing domain is HUGE;
2.One reason that nursing is such a big domain is that Nursing is varied. There are many
specialties and settings in which nurse’s practice. All of these specialties have unique
terminology needs;
3.Nursing practice changes – practice needs to change, as our science advances and new
knowledge is put into practice, we need to update and revise our terminology;
4.As a result - it is not surprising that we now have multiple nursing terminologies:
CCC Clinical Care Classification System
NANDA North American Nursing Diagnosis
NIC Nursing Intervention Classification
NOC Nursing Outcome Classification
OS Omaha System
PNDS Perioperative Nursing Data Set
These are examples of widely accepted nursing terminologies in use today.
Multiple nursing terminologies or vocabularies are not all bad. Nurses find ways to
make their terminologies meaningful for their local use. But – the problem is that these
multiple vocabularies DO NOT COMMUNICATE with each other. We can not use these
data for comparison beyond their own setting.
As the ICNP was being developed, it became clear that adding yet another separate
terminology was not the answer. ICNP® wanted to build up those vocabularies and systems
already being used in nursing.
Translations challenge all nurses to define and describe concepts carefully and to
recognize variations in understanding
Now that I have shared some information on International Classification for Nursing Practice
and the ICNP Programe, you might be asking yourself:
“How can I use ICNP®?” or “How can I get involved in the ICNP® Programme?”
There are many activities to facilitate your participation
• First learn more about ICNP®;
• Once you learn about ICNP®, teach others about ICNP®;
• As a clinical expert, you can volunteer to become an ICNP® nurse reviewer.
-Go to the ICN web site and sign up
• You can conduct research
- Concept validation is essential to making the International Classification for Nursing
Practice meaningful to each culture and practice setting.
• If ICNP® data are collected in practice and stored for re-use, you can use these data to
describe and compare practice
We are already starting to exam nursing practice using the International Classification for
Nursing Practice. We can explore both our differences in practice and the similarities we
36
share across nursing. For example, we can use clinical data to ask the question: which
interventions have the best outcomes for which diagnoses?
Advancing International Classification for Nursing Practice is not only important to nursing
practice, it is also important to the future management of nursing and health care systems, to
researchers, and to nursing education.
For example, a patient with the medical diagnosis of colon cancer may have multiple nursing
diagnoses, such as pain, hopelessness or family crisis.
In addition the medical and nursing interventions, although complimentary, would differ
according to each profession’s scope of practice.
So the doctor may order chemotherapy or radiation and the nurses may administer the
chemotherapy, as well as intervening with teaching and grief counseling.
From β2 to Version 1.0
Based on years of evaluation and feedback, revisions were made to the ICNP® Beta 2 version
to create the new Version 1.0.
• There were some problems in the Beta 2 including
-Redundancy (terms were repeated across the axes)
-Ambiguity (terms were unclear as classified), and
-Context-laden identifiers (the Beta 2 codes identified the location of the term in the
hierarchy. It is recommended by experts to NOT use this approach to coding)
•
•
Many new terms were added to the ICNP®Version 2 to expand the content and to
more fully “cover” the domain of nursing.
Also, “new” terminology technologies and techniques were applied in the
development of ICNP® Version 1.0.
Because the ICNP® Version 1.0 has multiple purposes, there is a need for different
representations of the ICNP®.
• 1 - As a Unified Nursing Language - ICNP® Version 1 will be able to identify
similarities and differences between different nursing terminologies in order to
compare and combine data from different sources.
This is done with the ICNP Version 1 which is modeled in a software (called Protégé) and
maintained at ICN.
• 2 - The ICNP® needs to facilitate the development of local vocabularies derived from
ICNP®.
This can be done using the 7-Axis Model.
• 3 - ICNP® needs to fill a practical need in building electronic patient record systems
using ICNP® with all the benefits of being part of a unified language system.
Figure 1 – The 7-Axis Model of ICNP® (ICN, 2007)
37
A catalogue item
A catalogue item
A catalogue
A catalogue
item item
A catalogue
A catalogue
item item
A catalogue
item
A catalogue
A catalogue
item item
A
catalogue
A catalogue
item item
A catalogue
item
A catalogue
A
catalogue
A catalogue
item item item
A catalogue
item
A
catalogue
item
A catalogue
A catalogue
item item
A catalogue
item
A catalogue
A catalogue
item item
A catalogue
A catalogue
item item
A catalogue
A catalogue
item item
A catalogue item
A catalogue item
Catalogues
ICNP®
Version 1.0
ICNP® 7-Axis Model
Figure 2 – Construction of ICNP® Catalogues (ICN, 2007)
If you are familiar with the ICNP® Beta 2 version, you know that there were 2
classifications:
- A classification of nursing phenomena used to develop nursing diagnoses and outcomes;
- A classification of Nursing Actions used to develop nursing interventions.
To simplify the model and to remove redundant terms that were repeated across the
axes, the two classifications were revised to create on 7 – axis model for the ICNP® Version
1.0.
You can begin working in your own local setting, sharing your work at the national
level, moving to the European platform, and eventually to the international level.
Whatever your position and responsibilities are, there is an opportunity for every one
to be involved in the important work off developing and using International Classification for
Nursing Practice and promoting nursing visibility in health care databases.
The ICN has invested in the ICNP® Programme to assure that the global contributions
of nurses are captured and made visible.
We look with great anticipation toward the very near future where nursing is visible in
health information systems and nursing data are available to promote evidence-based practice,
administrative decision-making, and the development of healthcare policy worldwide.
For those of you who have worked with nursing classifications, you understand that
nurses need to have diagnoses, interventions, and outcomes already composed and delivered
to them in an – easy-to-use format for documentation in information systems. Nurses do not
have time to “compose” these statements each time they document.
So, a major initiative of the ICNP® Program is to develop “ICNP® Catalogues”
ICNP® catalogues are:
• Subsets of Nursing Diagnoses, Interventions, and Outcomes for a select or specialty
area of practice.
-They can be organized by nursing specialty area, Nursing Focus/Nursing Diagnosis, or even
Medical Diagnosis
ICNP® catalogues:
•
Fill a practical need in building electronic patient record systems using ICNP® with
all of the benefits of being part of a unified language system.
38
What we have done in Portugal?
Since 2004 we have started a national program to the translation, cross-cultural and
regional validation and implementation of International Classification for Nursing Practice.
All the process has been controlled by the National Nursing Council;
We work together with the Associations and Nursing Schools that have translated
previous versions;
We straightly follow the translation rules of ICN;
We make 5 Regional Work Groups corresponding to each Region (South, Center,
North, Azores and Madeira);
Each group was formed by 4 nurses (1 from the National Nursing Council, 1 from the
National Nursing Association and 2 recognized specialists in ICNP®;
We already have Beta 2 version translated into Portuguese
First we started to compare the terms of β2 that remain in version 1.0 (English-English
and English-Portuguese) and we note some changes in translation
The reality of implementation of International Classification for Nursing Practice in
Portugal
We made a national inquiry to hospitals and nursing schools – total of 99 institutions;
36 use ICNP® and 41 intend to use in 2007 ;
49 have formation programs about ICNP®;
31 have informatics programs for nursing data, but only 11 have quality indicators;
From the 22 Nursing Schools, 18 have study plans based on ICNP®
Conclusion
We look with great anticipation toward the very near future where nursing is visible in health
information systems and nursing data are available to promote evidence-based practice,
administrative decision-making, and the development of healthcare policy worldwide.
Bibliography
International Council of Nurses. International Classification for Nursing Practice ICNP®, in
www.icn.ch/icnp.htm accessed in 04/03/2007 at 19.30h.
JESUS, ÉLVIO (2006). Da importância da informação e dos sistemas de informação de
Enfermagem. Revista da Ordem dos Enfermeiros, 19 (Dezembro 2005), 46-50.
LANG, N., & CLARK, J. (1992). Nursing's Next Advance: An International Classification for
Nursing Practice. International Nursing Review.
Raul Alberto Cordeiro, MSc, RN, student PhD.
Escola Superior de Saúde de Portalegre
Av. Santo António
7301-901 Portalegre
Portugal
39
ZKUŠENOSTI S VÝUKOU OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNOSTIKY
NA STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLE
*Leona Červinková, **Jana Marečková
*Střední zdravotnická škola, Ústí nad Orlicí
**Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní
asistence, Olomouc
Souhrn
Zdravotnické školství v České republice prochází řadou změn a usiluje o sjednocení
vzdělávání a přípravy zdravotnických pracovníků v souladu s požadavky Evropské unie.
Vzdělávání tzv. nelékařských zdravotnických pracovníků se řídí platnými legislativními
normami z roku 2004. Obsahem studia ošetřovatelských disciplín se staly také metody
rozpoznávání, odstraňování, zmírňování a prevence problémů v lidských potřebách pacientů,
diagnostická terminologie a metody dokumentování. Studující jsou vedeni k poskytování
ošetřovatelské péče podle systému logických a vzájemně na sebe navazujících kroků
ošetřovatelského procesu. Oporou k identifikaci ošetřovatelských problémů pacientů a k jejich
formálnímu pojmenování je klasifikace NANDA – International. Příspěvek nabízí vhled do
problematiky vzdělávání těchto témat na středních zdravotnických školách, na nichž byl
studijní obor Všeobecná sestra nahrazen oborem Zdravotnický asistent.
Klíčová slova: zdravotnické školství, studijní osnovy, ošetřovatelský proces, ošetřovatelská
diagnostika, výuka ošetřovatelské diagnostiky, ošetřovatelská diagnostika v praxi
Úvod
V návaznosti na přístupové dohody České republiky s Evropskou unií (Směrnice Evropského
parlamentu a Rady 2001/19/ES 2001) byla příprava všeobecné sestry a porodní asistentky
přesunuta ze sekundárního do terciárního sektoru vzdělávání. Představitelkami nebo
představiteli těchto profesí se tedy mohou stát pouze absolventi bakalářského studia
nebo vyšších zdravotnických škol. Vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků se
řídí Zákonem č. 96/2004 Sb.(Sbírka zákonů č.96/2004) Podmínkou k samostatnému výkonu
zdravotnického povolání je kromě získání příslušné odborné způsobilosti též registrace, tzv.
osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. V Zákoně č. 96/2004
se uvádí, zda absolvent daného oboru může vykonávat zdravotnické povolání samostatně
nebo pod odborným dohledem. (Sbírka zákonů č.96/2004)
Zdravotnický asistent patří do kategorie těch pracovníků, kteří vykonávají zdravotnické
povolání pod odborným dohledem nebo pod přímým vedením. (Vyhláška č. 424/2004 Sb.)
Dlouhá léta se plně kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem s kompetencí samostatného
výkonu ošetřovatelské péče stávala osoba, která ukončila studijní obor Všeobecná sestra na
středních zdravotnických školách. Na jaře roku 2007 absolvují v České republice poslední
studenti těchto oborů a do budoucna budou na středních zdravotnických školách vzděláváni
posluchači oboru zdravotnický asistent. Tito profesionálové budou kompetentní k
poskytování základní a specializované ošetřovatelské péče (Vyhláška č. 424/2004 Sb., § 27)
pod odborným dohledem.
Otevírá se odborná polemika k významu formulace „práce pod dohledem“, ke způsobu
zařazení těchto pracovníků do praxe, k zajištění odborného dohledu, k jejich finančnímu
ohodnocení, motivaci a mnoha dalším záležitostem.
Dokumenty pro vzdělávání oboru Zdravotnický asistent
Výuka ošetřovatelství má být vedena v návaznosti na Učební dokumenty Ministerstva
školství, mládeže a tělovýchovy, kmenový obor 5341M Ošetřovatelství, studijní obor
Zdravotnický asistent, ve kterém se uvádí: “…absolvent je připraven k výkonu práce středně
40
zdravotnického pracovníka, který pod odborným dohledem, nebo pod přímým vedením
všeobecné sestry nebo lékaře poskytuje ošetřovatelskou péči…v rozsahu své odborné
způsobilosti stanovené vyhláškou MZ ČR….v oblasti výkonu profese si absolvent osvojil
vědomosti a dovednosti potřebné pro poskytování ošetřovatelské péče v rámci
ošetřovatelského procesu a podle stanoveného ošetřovatelského plánu, získávání a
shromažďování informací potřebných pro sestavení ošetřovatelských diagnóz, práci se
zdravotnickou dokumentací, ….“.(Učební dokumenty, studijní obor Zdravotnický asistent,
2004, s. 3) Pedagogové předmětu ošetřovatelství mají vycházet z učební osnovy pro předmět
ošetřovatelství, ve které je ve výsledcích vzdělávání u učiva „Organizace práce
zdravotnického týmu, ošetřovatelský proces“ uvedeno: „…zdravotnický asistent definuje
ošetřovatelský proces a popíše jeho fáze, přiřadí k nim ošetřovatelské činnosti, vytvoří
jednoduché schéma ošetřovatelského procesu, zná postupy získávání informací o pacientovi a
jeho potřebách, řeší situaci s cílem získat potřebné informace o pacientovi/klientovi, umí určit
a stanovit hierarchii potřeb nemocných, umí zaznamenat získaná data do dokumentace“.
(Učební dokumenty, studijní obor Zdravotnický asistent, Praha, 2004, s. 77)
Tabulka č. 1 – Výňatek z Učebního plánu studijního oboru 53 41 - M Zdravotnický asistent
(Učební dokumenty, studijní obor Zdravotnický asistent, 2004, s. 13 )
Povinné vyučovací předměty
I. roč.
II. roč.
III. roč.
IV. roč.
Ošetřovatelství
3 hod. týdně
6 hod. týdně 6 hod. týdně 4 hod. týdně
V náplni tematického plánu předmětu ošetřovatelství pro 1. ročník je teoretickým poznatkům
(například témata: ošetřovatelství – charakteristika, základní rysy, cíle a konceptuální modely
moderního ošetřovatelství, vývoj ošetřovatelství a vzdělávání ošetřovatelských pracovníků,
ochrana zdraví zdravotnického asistenta, ošetřovací jednotka, organizace práce
zdravotnického týmu, ošetřovatelský proces a další) věnována 1 hodina týdně. Praktické
dovednosti (témata jako: obvazový materiál, obvazová technika, péče o pomůcky, lůžko a
jeho úprava) jsou procvičovány ve cvičeních 2 hodiny týdně. Problematice teoretických
znalostí o ošetřovatelském procesu náleží 11 hodin a v rámci této hodinové dotace je
vyučována i ošetřovatelská diagnostika. Ve 2. ročníku je obsah studia s dotací 1 hodina týdně
zaměřen na teoretické znalosti k tématům vizita, sledování fyziologických funkcí či, podávání
léků. Praktickým tématům jako jsou lůžko a jeho úprava, hygienická péče náleží 4 hodiny
týdně. Ve vyšších ročnících je obsah studia zaměřen na ošetřovatelskou péči o pacienty dle
jednotlivých klinických oborů. Ošetřovatelský proces se v předmětu ošetřovatelství ve 2. až 4.
ročníku vyučuje v úvodních 2 hodinách. Je respektována učební osnova, kde mimo jiné uvádí:
„… výuka předmětu upevňuje a doplňuje znalosti, dovednosti a návyky získané v ostatních
teoreticko – praktických předmětech….tak, aby žák aplikoval vědomosti a dovednosti
z teoretické výuky odborných předmětů v reálných podmínkách zdravotnických zařízení…“.
(Učební dokumenty, studijní obor Zdravotnický asistent, Učební osnova předmětu
ošetřování nemocných, 2004, s. 82, Učební osnova předmětu odborná praxe, s. 85) Jedním ze
závazných dokumentů pro práci zdravotnického asistenta je Vyhláška č. 424/2004 Sb., která
stanovuje činnosti zdravotnického asistenta takto: „Zdravotnický asistent vykonává činnosti
podle § 3 odst. 3 a dále pod odborným dohledem všeobecné sestry nebo porodní asistentky
poskytuje základní ošetřovatelskou péči a specializovanou ošetřovatelskou péči v rámci
ošetřovatelského procesu, podílí se na získávání informací nutných k určení ošetřovatelských
diagnóz, v míře určené všeobecnou sestrou nebo porodní asistentkou plní ošetřovatelský plán
a provádí ošetřovatelské výkony. Přitom zejména pod odborným dohledem všeobecné sestry
nebo porodní asistentky, sleduje fyziologické funkce a stav pacientů, zaznamenává je do
dokumentace…“. (Sbírka zákonů č. 424/2004, § 27)
41
Dílčí komparace učebních plánů
Učební plány pro střední zdravotnické školy obor všeobecná sestra a obor zdravotnický
asistent neobsahují významné rozdíly. Výraznější změny se týkají výuky lékařských
předmětů jako chirurgie, vnitřní lékařství, gynekologie a porodnictví, pediatrie, které byly
v oboru všeobecná sestra vyučovány lékaři v samostatných takto nazvaných předmětech.
Nyní jsou u oboru zdravotnický asistent součástí výuky odborných bloků
předmětu ošetřovatelství, jehož hodinová dotace byla navýšena o 3 hodiny týdně. Současně
došlo u odborné praxe zdravotnického asistenta ke snížení vyučovacích hodin o 3 hodiny.
Tabulka č. 2 – Výňatek z Učebního plánu studijního oboru 53 41 - M Zdravotnický asistent
(Učební dokumenty, studijní obor Zdravotnický asistent, 2004, s. 13 )
Povinné vyučovací předměty
I. roč.
II. roč.
III. roč.
IV. roč.
Ošetřování nemocných
-
-
12 hod. týdně 14 hod. týdně
Výuka ošetřovatelské diagnostiky na střední zdravotnické škole v Ústí nad Orlicí
Střední zdravotnická škola v Ústí nad Orlicí byla založena 1. září 1979 a nabízela studium
oborů zdravotní a dětská sestra, které byly v roce 1991 nahrazeny oborem všeobecná sestra.
Dříve škola nabízela i nástavbové dvouleté studium pro absolventy středních škol, dvouleté
studium oboru ošetřovatelka a pětileté večerní studium oboru všeobecná sestra. Od roku 2004
byl otevřen studijní obor Zdravotnický asistent. Výuka ošetřovatelského procesu byla v rámci
studia všeobecných sester vedena tak, aby studenti chápali logiku jeho komponent a kroků,
rozuměli ošetřovatelské diagnostice a byli schopni pracovat s ošetřovatelskými diagnózami.
Přesné pojetí výuky ošetřovatelského procesu u nového oboru Zdravotnický asistent prochází
vývojem. Do roku 2006 byly při studiu užívány poznatky NANDA taxonomie I, publikované
v Kapesním průvodci sestry. (Doenges, Moorhouse, 2001, s.. 568) Jeho výhodou pro studenty
je, že k ošetřovatelským diagnózám uvádí návrhy cílů/výsledků péče a ošetřovatelských
intervencí. Struktura studijní ošetřovatelské dokumentace a dokumentace na některých
klinických pracovištích vycházela z díla Gordonové prezentovaného Mastiliakovou.
(Mastiliaková, 2002, s. 85 - 113). Při zpracování ošetřovatelské dokumentace je kladen důraz
na povinnou mlčenlivost zdravotnických pracovníků (Zákon č. 101/2000 Sb.) a pro studijní
účely byl vytvořen manuál ošetřovatelské dokumentace. S manuálem se studující seznamují
ve výuce ošetřovatelství na konci 2. ročníku a v přípravných hodinách 3. ročníku před
nástupem na odbornou praxi.
Byly užívány formulace ošetřovatelských diagnóz jako například akutní bolest bérce LDK
(levé dolní končetiny) z důvodu operace, deficit sebepéče při hygieně, stravování,
vyprazdňování z důvodu operace/pooperačního stavu, riziko vzniku krvácivých projevů při
antikoagulační léčbě, porucha integrity kůže z důvodu operační rány nebo riziko vzniku
infekce z důvodu zavedení PMK (permanentního močového katétru).
V návaznosti na aktuální poznatky o ošetřovatelské diagnostice publikované autorkou
Marečkovou se zamýšlíme nad možnými úpravami pojetí výuky a ošetřovatelské
dokumentace. Zvažujeme její strukturování podle 13 diagnostických domén NANDA –
International, zavedení užívání NANDA číselných kódů ošetřovatelských diagnóz a využití
diagnostického algoritmu zmíněné autorky (Marečková, 2006, s. 17 - 39). Tato transformace
není jednoduchou záležitostí, neboť mnoho pedagogů, studentů i sester fixuje dřívější českou
literaturou prezentované pojetí. Z uvedeného vyplývá potřeba vzdělávacích akcí k tématu.
Povědomí odborné ošetřovatelské veřejnosti o aktualizaci zatím není výrazné. Ve spolupráci
s nemocnicí jsou školou plánovány odborné semináře a konání konference.
42
Debata k pojetí nového oboru zdravotnický asistent
Absolventi nového studijního oboru přijdou do praxe v roce 2008. V souvislosti s řadou
nevyjasněných problémů a s pojetím vzdělávání zdravotnického asistenta vzniká mezi
vyučujícími a zástupci zdravotnických zařízení odborná diskuse. Jedním z často
diskutovaných témat je připravenost či nepřipravenost české reality na působení
zdravotnického asistenta v praxi, na jeho začlenění v ošetřovatelském týmu a na jeho roli.
Ustanovení rámcového počtu členů ošetřovatelského týmu (ošetřovatelka, zdravotnický
asistent, všeobecná sestra, sestra bakalářka) a specifičtější vymezení jejich rolí na národní
úrovni by mohlo být jedním z konstruktivních přístupů. Diskutována je také otázka významu
pojmu „práce pod dohledem“. Výše uvedené dokumenty specifikují, že zdravotnický asistent
nemůže pracovat samostatně, ale obsah dohledu není jednoznačně vymezen. Ošetřovatelští
manažeři si mohou dokument vyložit také tak, že je na pracovišti nezbytná paralelní
přítomnost zdravotnického asistenta a všeobecné sestry. Zaznívají podněty, že řešení se nabízí
v zavedení telefonického dosahu registrované všeobecné sestry, která může pracovat bez
dohledu. Je diskutován i nárůst personálních nákladů zdravotnických institucí a ekonomický
dopad existence zdravotnických pracovníků v systému péče o zdraví. Polemika se dotýká
nejednoznačného vymezení kompetencí zdravotnického asistenta. Další otázky se otevírají
směrem k malé míře schopnosti české praxe plně využít všeobecné sestry a porodní asistentky
s bakalářským či magisterským vzděláním.
Závěr
Cílem zdravotníků je poskytovat kvalitní péči. Ošetřovatelství profesionálové potřebují účelně
a jasně vymezená pravidla kompetencí. Pro zdárný přechod na nový systém fungování
ošetřovatelského týmu s novým profesionálem – zdravotnickým asistentem - je třeba ještě
mnoho vykonat.
Bibliografické zdroje
DOENGES, M., E., MOORHOUSE, M., F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha:
Grada Publishing, 2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8.
MAREČKOVÁ, J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha: Grada
Publishing, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3.
MASTILIAKOVÁ, D., Úvod do ošetřovatelství I. díl. Systémový přístup. 1. vyd. Praha:
Univerzita Karlova, Karolinum, 2002. 113 s. ISBN 80-246-0429-9.
ZÁKON č. 96/2004 Sb. O podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu
nelékařského zdravotnického povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním
zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských
zdravotnických povoláních). [online]. Dostupné z:
< http://www.sagit.cz/pages/sbirkatxt.asp?zdroj=sb04096&cd=76&typ=r >. [cit. 2007-28-2].
ZÁKON č. 424/2004 Sb. Vyhláška č. 424/2004 ze dne 30. 6. 2004, kterou se stanoví činnosti
zdravotnických pracovníků a jiných odborných povolání. [online]. Dostupné z:
ZÁKON č. 101/2000 Sb. ze dne 4. 4. 2002, o ochraně osobních údajů a o změně některých
zákonů. [online]. Dostupné z:
NÁRODNÍ ÚSTAV ODBORNÉHO VZDĚLÁVÁNÍ. Učební dokumenty.studijní obor 53-41M/007 Zdravotnický asistent. schváleno MŠMT dne 17. 12. 2003, čj. 33 318/2003-23. Praha,
2004.
SMĚRNICE RADY 80/155/EHS ze dne 21. ledna 1980 o koordinaci právních a správních
předpisů týkajících se přístupu k činnosti porodních asistentek a jejího výkonu, ve znění
směrnice Evropského parlamentu a Rady 2001/19/ES ze dne 14. května 2001, kterou se mění
směrnice Rady 89/48/EHS a 92/51/EHS o obecném systému pro uznávání odborných
kvalifikací a směrnice Rady 77/452/EHS, 77/453/EHS, 78/686/EHS, 78/687/EHS,
78/1026/EHS, 78/1027/EHS, 80/154/ /EHS, 80/155/EHS, 85/384/EHS, 85/432/EHS,
85/433/EHS a 93/16/EHS o povolání zdravotní sestry odpovědné za všeobecnou péči
43
(ošetřovatele odpovědného za všeobecnou péči), zubního lékaře, veterinárního lékaře, porodní
asistentky, architekta, farmaceuta a lékaře. [online]. Dostupné z:
LF UP v Olomouci
Hněvotínská 3
779 00 Olomouc
e:mail: [email protected]
44
INTRODUCING EVIDENCE-BASED PRACTICE: NEW WAYS FOR NURSING
Sally Doshier
Northern Arizona University, School of Nursing, Flagstaff, U.S.
Summary
The evidence based practice (EBP) movement began in 1972 with Dr. Archie Cochrane of the
United Kingdom. This movement in health care has had an enormous impact around the
world, spreading beyond medicine to change the practice of nursing and other health care
professions. EBP incorporates research evidence, patient values, and the expertise of the
clinician into the planning, implementing and evaluation of patient care. Up-to-date research
information is now more accessible than ever using many online databases—but locating that
information is also a barrier for those unfamiliar with the technology. Collaboration with
university and medical librarians assists nurses and nurse educators locate the best evidence.
In addition, extensive bodies of research have been reviewed and synthesized into guidelines
and recommendations for best practice. Using these tools then permits the best utilization of
research, whether for a specific patient, the review of nursing procedures and policies, or for
the teaching of students about the best practice approaches. As we educate current and future
nurses, as well as ourselves, it is increasingly important to understand the basics of evidence
based practice.
Key Words: Evidence-based practice, levels of evidence, best practice, clinical practice
guidelines, critical appraisal of evidence
Introduction: Those of us in the nursing profession have been educated in the sciences, and
learned the scientific rationale for the many of the procedures, processes, and clinical
decision-making that is an integral part of our daily work as nurses. So, what significance
does the Evidence-based practice (EBP) movement have for nursing practice? While some
have suggested that this is “just another fad” that the nursing profession is following, the
preponderance of evidence suggests that this movement is transforming our way of thinking
about how we use research and other data in our clinical and professional decision-making.
As knowledge development accelerates, the application of new research findings into practice
lags some 17 years! (Balas & Boren, 2000). We know from studies that physicians in the
U.S. treat hypertension as they were taught in medical school, and that they do not generally
keep up to date with changing recommendations.
It is human nature to continue “doing” the way we were taught to in nursing school.
In my case, the science that was the foundation for my nursing education is now 30 years old
(at least!). And many things we thought to be “true” in the 1970’s have long since been
disproven and discarded. I used to tell mothers to put their babies to sleep on their bellies, but
then the evidence has since told us that increased the baby’s chance of crib death. When
taking care of a diabetic patient, I used to check their urine glucose and ketones to calculate
their insulin dose before meals, now a blood glucose monitor provides more accurate data. I
used to take care of patients after cataract surgery, keeping them flat in bed for days with their
head stabilized by sandbags. Now, my husband, also a nurse, tells me they leave the surgery
center within an hour of surgery, and usually stop for breakfast at a café on their way home.
Our students today will face even more developments and scientific advantages during their
careers.
How do we keep current and maintain safe, effective, and efficient practice? Today,
let us examine EBP: its inception, current definitions, its elements and processes, and some
applications to both clinical and educational situations.
45
History
In the United Kingdom in 1972, Dr. Archie Cochrane, an epidemiologist, was critical
of the medical profession for its failure to systematically review and apply the findings from
multiple clinical research studies regarding the use of corticosteroids in high risk women
experiencing preterm labor. He emphasized that thousands of preterm infants were dying
needlessly because research findings were not being compiled, analyzed, and applied in
clinical practice. When these studies were finally reviewed and the synthesis published, it
showed that corticosteroid therapy reduced the odds of premature infant death from 50% to
30% (Cochrane Collaboration, 2007).
Dr. Cochrane realized that health care resources would always be limited, and that it
was the responsibility of those in the health professions to use interventions that had been
proven effective and efficient. He advocated for the medical profession to systematically
review research studies and publish those findings so that the syntheses of research evidence
could be widely available to health care professionals. An outcome of his work was the
founding of the Cochrane Library in 1992. This online database allows worldwide access to
more than 2000 systematic reviews of research in nearly 40 topic areas that range from acute
respiratory infections to incontinence to oral health to wound care. The newest guidelines just
published include “Family-centered care for children in hospital” and “Beta blockers for
hypertension” from a list of 150 new and updated reviews (The Cochrane Library, 2007).
From the foundation of Dr. Cochrane’s work, centers for Evidence-based practice have
developed around the world. The Oxford Centre for Evidence Based Medicine is among
several centers in the United Kingdom. The Joanna Briggs Institute (JBI) located in Australia,
and McMaster University in Canada, are among the best known sites outside Great Britain. In
the United States, the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) publishes
research summaries and practice guidelines that are freely accessible to all. Arizona State
University and University of Texas Health Sciences Center at San Antonio also have centers
for the advancement of evidence-based practice. These centers bring together practitioners
from medicine, nursing, and other health professions to systematically review research on a
particular topic and make recommendations for clinical practice applications and set standards
for patient care and for “best practice.”
Definitions
The most widely cited definition for EBP comes from Dr. David Sackett at the Oxford
Centre for Evidence Based Medicine: “Evidence-based practice (EBP) is the integration of the
best research evidence with clinical expertise and patient values to facilitate clinical decision
making” (Sackett, et al., 2000). Building on that definition, others have expanded it to
acknowledge that nursing must also be concerned with health care resource availability when
considering clinical decisions. DiCenso et al. (1998) see evidence-based nursing as decisionmaking that weighs four components: research evidence, patient values, clinician
skills/expertise, and resource availability. The Joanna Briggs Institute (JBI) has yet a different
view, and conceptualizes EBP as “clinical decision-making that considers the best available
evidence, the context in which the care is delivered, client preference, and the professional
judgment of the health professional” (Pearson, et al, 2007, p. 85). To summarize, EBP
requires that current research evidence is part of the complexity of clinical decision-making
that also includes both professional expertise and patient input, and may be affected by
context and/or resources as well.
Other EBP terms that are frequently used but may be unfamiliar include:
Best practice: In application, best practice includes rigorous scientific evidence to
support the effectiveness of specific clinical interventions for explicit patients, groups,
or populations; implementation monitoring to assure accurate application; and
outcome measurement to validate effectiveness. (Sackett, et al., 2000).
Clinical Practice Guideline: Systematically developed statements to assist clinicians
and patients in making decisions about appropriate health care for specific clinical
46
circumstances. It is essential that guidelines are scientifically valid and systematically
searched and appraised (i.e., evidence based). (Dawes et al, 2001).
Evidence Synthesis: A type of evidence summary. Evidence synthesis is the term
used by the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) and is synonymous
with the term, systematic review (see below). (Academic Center for Evidence-Based
Nursing, 2004).
Levels of evidence: A system used to grade evidence from most rigorous and
comprehensive to the least. For example, evidence from systematic reviews or metaanalyses of multiple large randomized control trials (RCT’s) are considered to be the
“best evidence” or the top of a pyramid. Proceeding down that pyramid, we see that
expert opinion is rated well below, and that animal and lab studies are those least
desirable for direct application into practice.
Systematic Review: A type of evidence summary that uses a rigorous scientific
approach to combine results from a body of original research studies into a clinically
meaningful whole. Systematic reviews provide the best evidence of effectiveness
within the context of a question framed within a central issue. A systematic review
can summarize many studies at once, focus on the question within the central issue,
there by giving the provider or policy maker a more precise estimate of the effects
within the central issue. The term is used by the Cochrane Collaboration and is
synonymous with the term, evidence synthesis. (Academic Center for EvidenceBased Nursing, 2004).
The Process
There are five sequential steps usually considered to be the EBP process. These will
likely sound familiar from your previous research courses—but there are some new
applications to consider.
1. Asking the clinical question: Just as in the research process one begins with a
question that has often arisen in clinical practice, so the EBP process also begins with
a question. However, the intent is to look for existing research to guide clinical
decisions, not begin to plan for a research project. To formulate the clinical question,
certain elements are identified: the patient population (P), the intervention or area of
interest (I), the condition or comparison of interest (C), the outcome of interest (O)
and an optional timeframe (T). For example, in patients who are 65 years or older (P),
does the use of an influenza vaccine (I) decrease the chance of future pneumonia (O)
compared to those over 65 who did not receive the vaccine (C)? Another example, in
adults (P), is cognitive-behavior theory (I) or yoga (C) more effective in reducing
depression symptoms (O) over a year (T)? These are referred to as “PICO(T)”
questions. While it takes some practice to develop a PICO(T) question, the effort is
worthwhile as it assists in undertaking the next step.
2. Collect the best evidence: After the clinical question is decided, then the elements of
the PICO(T) are used to search various research databases, such as CINAHL, the
Cumulative Index for Nursing and Allied Health Literature, the Cochrane Library,
Medline, and other sources of clinical evidence. When entering terms from the
PICO(T) question, the searcher may also request that evidence summaries or clinical
practice guidelines be included in the search. This can take the nurse directly to the
highest level of reviewed and synthesized research. If that is not available on the
desired topic, then searching for individual research studies may be undertaken. Like
question development, use of the various databases requires practice and persistence,
especially for the novice. However, with the assistance of a librarian or other
experienced colleague, this skill can certainly be developed!
47
3. Critical appraisal of the evidence: Critical appraisal is the process of systematically
examining research evidence to assess its validity, results, and relevance before using
it in clinical decision-making. There are three questions you need to ask about any
kind of research:
Is it valid?
Is it important enough to make a difference?
Is it applicable to the patient/situation?
4. Applying evidence: To me, this is one of the most compelling aspects of the evidencebased practice movement. The research evidence is critical in our clinical decisionmaking and planning—however it must be thoughtfully integrated with both the
patient perspective or situation and the clinical expertise of the health care
professional.
“EBP must be contextualized by the nurse in particular clinical settings and
particular patient-nurse relationships…..Patient/family and health care values
and concerns, as well as practice-based knowledge, must also be central to the
dialogue between patient and clinician…In patient situations, EBP also
incorporates developing expertise and using clinical judgment in conjunction
with valid science to provide the best possible care” (Benner & Leonard, 2005,
pg. 181).
I am reminded of a clinical episode many years ago when a Navajo Indian friend
whose family members suffer with diabetes, high blood pressure, and heart disease
complained that a new dietician was telling her to eat fish three times a week. It was a
long, involved story, but the gist was that the “new research” was that adding fish
servings to one’s diet improved cardiovascular health. However, in the eyes of the
desert-dwelling traditional Navajo (and others, no doubt), it is a cultural taboo, and
thus “unhealthy”, to consume fish. Were there other ways for that Navajo family make
dietary changes that achieve similar outcomes? Of course! And there was evidence
out there for those alternate approaches as well.
5. Evaluating the outcome of evidence implementation: As always, we should be
evaluating the effectiveness of any intervention with patients or within our
organizations. Whether it is examining the effectiveness of a new pain management
approach in an individual patient, or the efficacy of a new patient education program
for a large population, lessons learned are of great value to others with similar clinical
interest. In the practice of EBP, it is exceedingly important to further develop evidence
about the outcomes of nursing actions. Even informal documentation of success, or
failure, can be useful in developing clinical expertise, disseminating findings to
colleagues, and contributing to the current evidence base.
Applying EBP
Clinical Examples:
EBP can be applied to both individual patient situations as well as in a larger
organizational context. For example, please consider the topic of smoking cessation. While
there are numerous studies and research reports regarding various approaches to smoking
cessation, it would be a daunting task for any nurse to digest that body of research in order to
be able to counsel a patient on the best way to quit smoking. There are several clinical
practice guidelines, geared to different patient populations, that base recommendations on the
reviewed and synthesized research (AHRQ, 2006). The nurse may refer to the relevant
guideline in order to plan for and provide care to an individual patient.
On another level, nurses on a coronary unit may want to use the guidelines to develop
practice standards and policies so that all nurses will teach the same information and
consistently offer the best options for successful smoking cessation. This is a situation in
which evaluation of the outcomes generated from this practice change would be useful for
other nurses considering such a policy as well as those who will be evaluating evidence for an
update of the clinical practice guideline that was originally utilized.
48
Example of EBP assignment in the School of Nursing:
In our university, all graduating seniors must complete a “capstone” project that
synthesizes elements from both classroom and clinical learning experiences. In the School of
Nursing we have revised our capstone project to be an assignment in EBP in which students
demonstrate that they have become competent “consumers” of research evidence and can
apply it appropriately in a clinical context.
In their final clinical rotation, students receive from the director of the nursing unit
where they are assigned a nursing policy or procedure that is currently in the review cycle.
The student must review that policy/procedure, search for the most current evidence synthesis
and practice guidelines, evaluate the current policy for consistency, and make
recommendations for revisions to meet current nursing practice standards. The students then
present their analysis paper and bibliography to the nursing director for implementation.
Examples of student EBP projects that recommended practice changes include revisions to the
nursing care of the patient with mechanical ventilation, various aspects of infusion therapy,
pre-operative nursing care of the woman undergoing Cesarean section, nursing protocols for
bedside blood glucose monitoring, and changes in Foley catheter care. In all these instances,
policies and procedures guiding nursing practice were updated using the best evidence
available.
Conclusion: In the U.S., our Institute of Medicine (2003) directed the educators of health
care professionals to better prepare students to deliver the highest quality and safest care
possible. To do this, we are expected to ensure that our students and our colleagues in
practice develop and maintain proficiency in EBP. It is neither easy nor simple to change the
way that we think, teach, and practice. However, we have the opportunity now to demonstrate
that the effective and efficient practice of nursing has a research base that allows application
in many contexts.
As a nursing faculty, we are in the process of developing the knowledge base to
understand EBP and the computer skills to be able to practice EBP, so that we can share them
with our nurse colleagues and our students. It is an exciting opportunity to share this with you
also. Thank you.
“Knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do.”
Johann Goethe
Bibliography
*cited work
*Academic Center for Evidence-Based Nursing (2004). Retrieved February 12, 2007:
(http://www.acestar.uthscsa.edu).
AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality (2006). Treating tobacco use and
dependence. Retrieved February 25, 2007: http://www.ahrq.gov/path/tobacco.htm
BALAS, E.A, & BOREN, S.A. (2000). Managing clinical knowledge for healthcare
improvements. In V. Schattauer (Ed.) Yearbook of medical informatics (pp. 65-70). New
York: Schattauer Publishing
BENNER, P. & LEONARD, V. W. (2005). Patient concerns, choices, and clinical judgment
in evidence-based practice. In B. M. Melnyk & E. Fineout-Overholt, Evidence-based practice
in nursing & healthcare: A guide to best practice. (pp. 163-181). Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins.
CILISKA, D. (2005). Educating for evidence-based practice. Journal of Professional
Nursing, 21, (6), 345-350.
COCHRANE COLLABORATION. (2007).
Retrieved February 24, 2007 from
http://www.cochrane.org/resources/general.shtml
COCHRANE
LIBRARY.
(2007).
Retrieved
February 26,
2007
from
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME
49
DAWES, M., ET al. (2001). Evidence-based practice: A primer for health care professionals
(2nd ed.). New York: Elsevier Churchill Livingstone
DiCenso, A., Ciliska, D., & Guyatt, G. (2005). Evidence-based nursing: A guide to clinical
practice. St. Louis, MO: Elsevier Mosby.
DICENSO, A., CULLUM, N., & CILISKA, D. (1998). Implementing evidence-based
nursing: Some misconceptions. Evidence-based Nursing, 1, 38-40.
Fineout-Overholt, E., Melnyk, B. M., & Schultz, A. (2005). Transforming health care from
the inside out: Advancing evidence-based practice in the 21st century. Journal of Professional
Nursing, 21(6), 335-344.
INSTITUTE OF MEDICINE (2003). Educating health professionals to use an evidence
base: Current reality, barriers, and related actions. Washington, DC: Author.
Jacobs, S. K., Rosenfeld, P., & Haber, J. (2003). Information literacy as the foundation for
evidence-based practice in graduate nursing education: A curriculum-integrated approach.
Journal of Professional Nursing, 19(5), 320-328.
LEVIN, R. F. & FELDMAN, H. R. (Eds). (2006). Teaching evidence-based practice in
nursing. New York: Springer.
MALLOCH, K., & PORTER-O’GRADY, T. (2006). Introduction to Evidence-based
practice in nursing and health care. Boston: Jones & Bartlett.
MCKENNA, H., CUTCLIFFE, J., & MCKENNA, J. (2000). Evidence-based practice:
Demolishing some myths. Nursing Standard, 14(6), 39-42.
MELNYK, B.M., & FINEOUT-OVERHOLT, E. (2005). Evidence-based practice in nursing
& healthcare: A guide to best practice. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
Mittman, B. S. (2004). Creating the evidence base for quality improvement collaboratives.
Annals of Internal Medicine, 140 (11), 897-901.
PEARSON, A., WIECHULA, R., COURT, A., & LOCKWOOD, C. (2007). A reconsideration of what constitutes “evidence” in the healthcare professions. Nursing Science
Quarterly, 20(1), 85-88.
SACKETT, D. L., STRAUSS, S. E., RICHARDSON, W. S., ROSENBERG, W. M. C., &
HAYNES, R. B. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM.
London: Churchill-Livingstone.
THURSTON, N. E., & KING, K. M. (2004). Implementing evidence-based practice: Walking
the talk. Applied Nursing Research, 17(4), 239-247.
Selected Online Resources:
Academic Center for Evidence-based Nursing (University of Texas Health Sciences
Center at San Antonio): www.acestar.uthscsa.edu
Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ) National Guideline
Clearinghouse: www.ahrq.gov
Arizona State University Center for Evidence-Based Practice :
http://nursing.asu.edu/caep/index.htm
Cochrane Center: www.cochrane.org
Joanna Briggs Institute: http://www.joannabriggs.edu.au
Netting the Evidence--Introduction to Evidence-Based Practice on the Internet:
http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/netting/
Oxford Centre for Evidence-Based Medicine: www.cebm.net
Sally Doshier, EdD, RN, CNE
Northern Arizona University
School of nursing
South San Francisco Street
Flagstaff
Arizona USA 86011-5035
50
REFLEXIA APLIKÁCIE OŠETROVATEĽSKÝCH DIAGNÓZ VO VÝSKUME
Elena Holmanová, Katarína Žiaková, Juraj Čáp
Súhrn
Autori sa v príspevku zameriavajú na zmapovanie výskumu v oblasti vývoja a diseminácie
klasifikačného systému NANDA International. Analyzujú problematiku frekvencie,
komplexnosti, špecifickosti dokumentovania a validizácie diagnostických pojmov zahrnutých
v NANDA International. Zdôvodňujú potrebu testovania klasifikačného systému v našom
socio-kultúrnom kontexte a zjednotenia výsledkov multietnických validizačných štúdií.
Kľúčové slová: ošetrovateľská diagnóza - NANDA International - validizácia
Úvod
Štandardná terminológia ošetrovateľských diagnóz usmerňuje vymedzenie rozsahu
autonómnej ošetrovateľskej praxe, zameranie výskumu ako aj rozvoj ošetrovateľskej teórie.
V oblasti vzdelávania a legislatívnych usmernení klinickej praxe1 sa u nás najvýraznejšie
etabloval klasifikačný systém NANDA International (ďalej NANDA I). V priebehu pätnástich
rokov sa v našich podmienkach implementoval do kontinuálneho vzdelávania sestier
a vedenia ošetrovateľskej dokumentácie v klinickej praxi.
Pri používaní terminológie prezentovanej NANDA I zaznamenávame rôzne modifikácie
použitia diagnostických pojmov a znakov, čo obmedzuje ich zmysluplnosť a klinickú
využiteľnosť.2 Používanie modifikovaných názvov ošetrovateľských diagnóz,3 nejednotné
vymedzenie definujúcich charakteristík v odbornej literatúre, rozdielnosť v kvalite prekladov,
nedostatočné lingvistické „vyčistenie“ pojmov, zintenzívňujú potrebu ich testovania v našom
socio-kultúrnom kontexte.
Testovanie a použiteľnosť NANDA I je predmetom výskumu nielen v severoamerickom
sociokultúrnom kontexte, ale
i v mnohých európskych, ázijských a juhoamerických
krajinách/kultúrach. Výsledky štúdií sú pravidelne prezentované na konferenciách, v
odborných periodikách, ako napríklad International Journal of Nursing Terminologies and
Classifications, Research in Nursing and Health, Advances in Nursing Science, The Journal
of Advanced Nursing.
Zameranie výskumu v oblasti vývoja a diseminácie NANDA I môžeme zhrnúť do
nasledovných oblastí:
problematika frekvencie, špecifickosti a variability v interpretácii využívaných
diagnostických pojmov, diagnostických znakov v rôznych oblastiach klinickej
ošetrovateľskej praxe, resp. v populáciách pacientov, kultúrach/krajinách,
problematika validizácie ošetrovateľských diagnóz a hodnotiacich nástrojov
v rozdielnych sociokultúrnych kontextoch.
1
Na Slovensku je od 15. júla v platnosti Vyhláška MZ SR č. 306/2005 Z. z., ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz. Väčšina
diagnostických pojmov je reprezentovaná diagnostickými pojmami z NANDA Taxonómie I, avšak s odlišným systémom kódovania.
Diagnózy sú kódované a zoradené podľa abecedného zoznamu. Každá diagnóza má pridelený štvormiestny kód, ktorý pozostáva z písmena a
čísla, pričom písmeno označuje príslušnú kategóriu a poradové číslo označuje konkrétnu diagnózu. Vo vyhláške sú len názvy jednotlivých
diagnóz, chýba spracovanie diagnostických znakov, tzn. určujúcich charakteristík a súvisiacich faktorov. Zoznam sesterských diagnóz
obsahuje aj diagnostické pojmy, ktoré nie sú zahrnuté v klasifikačnom systéme NANDA I.
2
Kritika sa najčastejšie dotýka názvoslovia diagnóz, operacionalizácie ich definícií a širokého, terminologicky vágneho vymedzenia
diagnostických znakov, ktoré sú problematické z hľadiska ich objektivizácie a diferenciálnej diagnostiky. Uvedený problém vychádza aj
z nejednotnosti dostupnej literatúry. V odbornej literatúre (Carpenito, 1993; Doenges, Moorhouse, 2001; Ackley, Ladwig, 2006)
nachádzame rôzne modifikácie definovania diagnostických pojmov a vymedzenia definujúcich znakov pre jednotlivé diagnózy, ktoré sa
snažia tento problém riešiť, avšak im chýba jednotné východisko (minimálne jednotnosť pri uvádzaní definujúcich charakteristík).
3
Používanie modifikovaného názvoslovia diagnóz (porušenie syntaktických pravidiel) v publikácii Kapesní průvodce sestry ( Doenges,
Moorhouse, 2001) sa považovalo za originálny názov diagnózy v NANDA I.
51
V nasledujúcich častiach príspevku sa zameriavame na frekvenciu výskytu
ošetrovateľských diagnóz v rôznych oblastiach ošetrovateľskej praxe a komparáciu
validizačných štúdií.
Frekvencia výskytu a dokumentovania jednotlivých diagnostických pojmov,
diagnostických znakov
Zmapovanie frekvencie výskytu dokumentovaných ošetrovateľských diagnóz a ich
diagnostických znakov4 v rôznych oblastiach ošetrovateľskej praxe5 alebo populáciách
pacientov6 je predmetom viacerých výskumov7. Výsledky štúdií vychádzajúcich
z retrospektívnej analýzy ošetrovateľskej dokumentácie sa ukazujú významné v rámci
identifikácie najčastejšie stanovovaných diagnóz a identifikovaných diagnostických znakov
v rôznych populáciách pacientov - ich stratifikácie z hľadiska klinických ochorení, veku,
pohlavia, dĺžky hospitalizácie. Takto zamerané štúdie tvoria bázu pre vytvorenie tzv.
základného diagnostického súboru pre jednotlivé špecializácie, oblasti klinickej praxe.
Vytvorenie diagnostického súboru považuje Marečková (2006, s. 33) za základný predpoklad
efektívneho diagnostického algoritmu v klinickej praxi. V súvislosti s hodnotením frekvencie
výskytu diagnostických pojmov sa v štúdiách objavuje aj hodnotenie frekvencie,
komplexnosti, špecifickosti dokumentovaných súvisiacich faktorov, ako aj intervencií, ktoré
identifikované faktory špecifikujú. (Thoroddsen et al., 2001; Ogasawara, 2005; Lucena,
Barros, 2006)
V porovnaní so zahraničnými štúdiami vychádzajú slovenské štúdie (napríklad
Pavelová, 2006) z analýzy malej vzorky dokumentačných záznamov8 a tak môžu slúžiť len
ako pilotáž pre výskum realizovaný na väčšej vzorke. V zahraničných výskumoch veľkosť
vzorky značne varíruje. Napríklad islandskí autori Thoroddsen et al. (2001, s. 377) na základe
analýzy 1217 ošetrovateľských záznamov pacientov hospitalizovaných na jednotkách
intenzívnej starostlivosti (ďalej JIS) identifikovali 20 najfrekventovanejšie stanovovaných
diagnóz. Uvedené diagnózy tvorili približne 80% všetkých dokumentovaných diagnóz
v sledovanom súbore. Medzi najčastejšie stanovované diagnózy patrili Deficit sebaopatery,
Porušená pohyblivosť a Porušená integrita kože, tkanív a Hypertermia. V štúdii bola
dokázaná štatistická závislosť počtu stanovených diagnóz od dĺžky hospitalizácie. Štatistická
závislosť medzi frekvenciou stanovených diagnóz a vekom pacientov nebola potvrdená9. V
súbore dvadsiatich najfrekventovanejších diagnóz dominovali diagnózy týkajúcich sa
dysfunkčných telesných potrieb. Autori štúdie konštatovali diskrepanciu medzi frekvenciou
diagnostikovania psycho-sociálnych problémov pacientov sestrami v islandskom kontexte
v porovnaní s americkým socio-kultúrnym kontextom. V sledovanom súbore nebol ani
v jednom prípade diagnostikovaný Strach. Úzkosť bola diagnostikovaná len v 2,1 %
záznamov. V severoamerickej štúdii Lunney et al. (1996, s. 166)
zaznamenali
diagnostikovanie Strachu približne v 32% skúmaných dokumentačných záznamov. V našich
podmienkach sa zmapovaniu frekvencie výskytu ošetrovateľských diagnóz v intenzívnej
starostlivosti venovala Pavelová (2006, s. 344). Prostredníctvo analýzy 30 záznamov
pacientov hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti zistila, že najčastejšie
stanovované diagnózy na JIS boli Akútna Bolesť, Strach, Riziko infekcie. Diagnózy Strach
a Akútna bolesť mali rovnakú frekvenciu výskytu a vyskytovali sa v 43% ošetrovateľských
záznamov. Brazílske autorky Lucena, Barros (2006, s. 139) na základe obsahovej analýzy 991
ošetrovateľských záznamov v rámci JIS identifikovali 16 najfrekventovanejšie stanovených
4
Súvisiacich faktorov a definujúcich charakteristík.
Napríklad domáca starostlivosť, pacienti v kritickom stave hospitalizovaní na jednotkách intenzívnej
starostlivosti, paliatívna starostlivosť o pacientov v terminálnom štádiu ochorenia.
6
Špecifické skupiny pacientov s konkrétnou medicínskou diagnózou, resp. diagnosticko-terapeutickým
postupom.
7
Východiskovou metódou v rámci tohto zamerania výskumu je retrospektívna analýza ošetrovateľských
záznamov pacientov vedených na sledovaných pracoviskách.
8
Často krát sa analyzujú len desiatky dokumentačných záznamov.
9
Závislosť veku a frekvencie diagnóz potvrdili napríklad Araujo a Bachion (2005) pri sledovaní súboru 75
seniorov.
5
52
ošetrovateľských diagnóz. Dominantná časť z nich sa zhodovala s diagnózami
identifikovanými islandskými autormi. Autorky taktiež konštatovali absenciu
dokumentovania psycho-spirituálnych a psycho-sociálnych diagnóz v sledovanom súbore.
Dominanciu telesných dysfunkčných potrieb, resp. biologických diagnostických domén
potvrdzujú aj štúdie zrealizované v podmienkach domácej starostlivosti (Hum, Kim, Storey,
2000; Courtens, 1995).
Japonskí autori (Ogasawara et al., 2005, s. 64)
na základe analýzy 150
ošetrovateľských záznamov pacientov v terminálnom štádiu nádorového ochorenia zistili
absenciu diagnóz špecifických pre problematiku starostlivosti o zomierajúcich a ich
príbuzných. Medzi najčastejšie zaznamenávané diagnózy u pacientov v paliatívnej
starostlivosti patrili Chronická bolesť, Riziko infekcie, Riziko poranenia, Intolerancia aktivity,
Zmenená výživa a Úzkosť (Ogasawara, 2005, s. 64). Uvedené výsledky sme potvrdili aj
v našej pilotnej štúdii, v ktorej sme mapovali frekvenciu výskytu stanovovaných diagnóz na
vzorke 40 dokumentačných záznamov pacientov v terminálnom štádiu onkologického
ochorenia. Najčastejšie dokumentované diagnózy boli taktiež Chronická bolesť, Porušený
spánok, Riziko infekcie. V posudzovaní absentovali anamnestické údaje týkajúce domén:
Podpora zdravia, Vzťahy s inými, Vnímanie seba samého, Zvládanie záťaže a Životné
princípy. Úzkosť nebola diagnostikovaná ani v jednom prípade. Taktiež sme nezaznamenali
prítomnosť diagnóz týkajúcich sa problémov rodiny onkologických pacientov.
Nízku frekvenciu výskytu dokumentovania psychických, sociálnych a spirituálnych
diagnóz reprezentovanými NANDA I môžeme chápať ako dôsledok rokmi zaužívaného
biomedicínskeho modelu a prioritne, na fyzické a výkonové komponenty zameranej
ošetrovateľskej praxe. Nevyužívanie celého spektra diagnostických domén NANDA I môže
súvisieť aj s tým, že sestry sa koncentrujú na diagnostikovanie stále tých istých problémov,
ktoré sú naučené riešiť v rámci jednotlivých medicínskych diagnóz a vnímanie svojich
obmedzených kompetencií diagnostikovať a riešiť psychické, sociálne alebo spirituálne
problémy pacientov. Nedostatočné využívanie ošetrovateľských diagnóz z diagnostických
domén ako napríklad Podpora zdravia, Vzťahy s inými, Zvládanie záťaže, Vnímanie seba
samého, Rast a vývoj, Životné princípy, je konštatované v rámci výskumov z rôznych
krajín/kultúr.
Komplexnosť a špecifickosť diagnostických pojmov, definujúcich charakteristík
a súvisiacich faktorov zahrnutých v NANDA I
Hodnotenie komplexnosti a miery špecifickosti dokumentovania ošetrovateľských
diagnóz a ich diagnostických znakov v rôznych štúdiách úzko súvisí s hodnotením
použiteľnosti NANDA I v rôznych socio-kultúrnych kontextoch. V začiatkoch vývoja NANDA
I bola významná multicentrická americká štúdia, koordinovaná Clearinghouse for Nursing
Diagnoses v St. Luis (1973 – 1975). Štúdia bola zameraná na získanie spätnej väzby od sestier
z praxe, ktorej cieľom bolo identifikovať a pomenovať spoločné problémy, ktoré sestry
v praxi riešia. Údaje boli získané z 28 zariadení na vzorke 588 pacientov. Výsledky štúdie
ukázali, že u 588 pacientov bolo sestrami stanovených 2338 ošetrovateľských diagnóz.
V 80% sa diagnózy (ich názvy) stanovené sestrami v rámci uvedenej štúdie zhodovali
s diagnózami, ktoré bolo schválené na Prvej národnej konferencie o klasifikácii
ošetrovateľských diagnóz. (Whitley, 1999, s. 124)
Vo výskumoch zameraných na hodnotenie dokumentovania ošetrovateľských diagnóz
a ich diagnostických znakov (Thoroddsen, 2001; Florin, 2005; Marečková, 2006) boli autormi
jednotlivých štúdií vypracované špecifické kritériá pre hodnotenie vybraných diagnostických
fenoménov. Kritériá sa vzťahovali ku hodnoteniu komplexnosti a špecifickosti
dokumentovania názvov diagnóz, súvisiacich faktorov ako aj definujúcich charakteristík.
Florin (2005), Marečková (2006) hodnotili kvalitu dokumentovania diagnostických
fenoménov v závislosti od zamerania výučby.
Thoroddsen et al. (2001, s. 379) považovali kvalitu dokumentovania diagnostických
záverov podľa NANDA I ako jeden z ukazovateľov použiteľnosti tohto systému v islandskom
kontexte. V ich štúdií analyzovali kvalitu dokumentovania 2171 diagnostických záverov na
53
základe kritérií vypracovaných podľa odporúčaní NANDA I. V stanovených diagnostických
záverov bola použitá NANDA terminológia v 60%, ošetrovateľské diagnózy boli
pomenované ošetrovateľskými
intervenciami,
medicínskymi
diagnózami
alebo
komplikáciami ochorenia v 20% a 20% diagnostických pojmov tvorili diagnostické závery,
ktoré sa nezhodovali s pojmami zahrnutými v NANDA I10. I napriek týmto výsledkom
považujú autori klasifikačný systém NANDA I za kultúrne relevantný a aplikovateľný v
islandskom kontexte. (Thoroddsen et al. 2001, s. 380)
Wake, Fehring a Fadden (1991, s. 65) akcentujú, že medzinárodná použiteľnosť
NANDA I závisí od úrovne zakomponovania lingvistických, kultúrnych odlišností do
spoločného, unifikovaného jazyka ošetrovateľskej diagnostiky. Východiskovú bázu podľa
uvedených autorov predstavujú validizačné štúdie diagnóz zahrnutých v NANDA I.
Validizácia ošetrovateľských diagnóz zahrnutých v NANDA I
Whitley (1999, s. 5), Creason (2004, s. 123) načrtávajú, že validizácia
ošetrovateľských diagnóz by mala prebiehať v nasledovnej postupnosti: konceptuálna
analýza, validizácia expertmi a klinická validizácia s vývojom nástrojov merania
diagnostických znakov.
Konceptuálna analýza sa zameriava na definovanie, explikáciu významu diagnózy
prostredníctvom použitia rôznych metód.11 Konceptuálna analýzu je stratégiou ako skúmať
definujúce znaky a ďalšie charakteristiky určitej diagnózy. Význam použitia konceptuálnej
analýzy spočíva v identifikácii rôzneho použitia slova, ktoré označuje príslušnú diagnózu,
a tým aj jeho významov. Konceptualizácia vedie k vytvoreniu konštruktovej definície
(explikácii diagnózy) a tá následne, prostredníctvom definujúcich znakov, k operacionalizácii
danej diagnózy. Konceptuálna analýza sa v kontexte ošetrovateľstva využíva predovšetkým
ako metodický rámec získavania dát významných nielen pre výskum klinického testovania
diagnóz, ale aj vývoj teórie (konceptuálneho rámca). Rešeršou v databáze MEDLINE
(platforma EBSCO) sme v rámci obdobia 1982 – 2005 našli 108 záznamov týkajúcich
problematiky konceptuálnej analýzy v ošetrovateľstve. Z uvedeného počtu sa 42 záznamov
priamo vzťahovalo ku konceptuálnej analýze komponentov ošetrovateľských diagnóz.
Validizácia expertmi alebo obsahová validizácia nadväzuje na konceptálnu analýzu.
Zameriava sa na zistenie zhody expertov v definujúcich znakoch konkrétnej ošetrovateľskej
diagnózy. Ide o retrospektívnu metódu, ktorá sa zameriava na údaje zistené od sestier –
expertov týkajúce sa diagnostických znakov diagnóz v NANDA klasifikačnom systéme. Pre
obsahovú i klinicku validizáciu sú najvyužívanejšie modely známe ako Diagnostic Content
Validity Model a Clinical Diagnostic Validity Model.(Fehring, 1986)
Diagnostic Content Validity Model (ďalej DCV) zahŕňa 3 na seba nadväzujúce fázy. V
prvej fáze 25 - 50 expertov hodnotí na Likertovej škále od 1 do 5 mieru reprezentatívnosti,
špecifickosti (významnosti) znaku vo vzťahu k diagnóze. Cieľom druhej fázy je dosiahnuť
konsenzus medzi expertmi, ktorí posudzovali daný charakteristický znak. Vzhľadom k tomu,
že ide o relatívne veľké množstvo expertov, sa na dosiahnutie konsenzu využíva Delfská
technika.12 V tretej fáze sa vypočítava vážené skóre každého znaku. Za charakteristické
znaky sa považujú znaky, ktoré dosiahnu hodnotu váženého skóre väčšie ako 0,75.
(Creason, 2004, s. 124) Tieto charakteristické znaky (charakteristiky) sú označované ako
zásadné, hlavné alebo definujúce (major defining charakteristics) a tie, ktoré dosahujú
hodnotu menšiu ako 0,50 sú vyradené. Sparks, Lien-Gieschen (1994, s. 31) upravili tretiu
fázu modelu zavedením vedľajších charakteristík (minor defining charakteristics), ktoré sú
vymedzené rozpätím skóre od 0,75 po 0,60. Do zoznamu charakteristík (NANDA), ktoré
10
Medzi pojmy, ktoré boli identifikované ako nezhodujúce sa s NANDA I patrili napríklad Narušený komfort,
Emocionálny diskomfort.
11 Bližšie pozri Grounded Theory, Walker and Avant model (1995), Rodger´s cyclical model (1993). (In Florin,
2005, McKenzie, 2000)
12
Delfská technika je založená na panelovej diskusii. Experti posudzujú daný znak najprv individuálne. Zhrnutie
individuálnych výsledkov sa znovu posudzuje členmi expertnej skupiny. Tento postup sa opakuje až do dosiahnutia jednoznačnej
zhody.
54
experti hodnotia, sa pridávajú aj tzv. dodatočné (additional charakcteristcs) a zavádzajúce
(distracting charakteristics).
Široké využitie uvedeného modelu umožňuje analýzu jednotlivých štúdií zameraných
na rovnakú diagnostickú kategóriu. Práve prostredníctvom multietnických štúdií sa ukázali
sociokultúrne rozdiely dokonca v definujúcich charakteristikách.13
Klinická validizácia predstavuje prospektívnu metódu, ktorá sa zameriava na
porovnanie manifestovaných znakov diagnózy
zistených priamo od pacienta
s charakteristickými znakmi uvádzanými v NANDA klasifikačnom systéme. Do významnej
miery pri praktickej realizácii validizácie ovplyvňujú úspešnosť a dosiahnutie výsledkov
konštrukcia záznamového hárku, resp. použitá dokumentácia ako aj „guidelines“ procesu
diagnostikovania a manažment údajov.14 V klinickej validizácii sa výskumy orientujú
predovšetkým na validizáciu diagnóz týkajúcich sa biologickej oblasti.
V rámci validizačných štúdií všeobecne dominuje využitie DCV modelu. Rešeržou
v online databáze odborných periodík Blackwell Synergy sme za obdobie 2003 – 2006
vyhľadali 40 validizačných štúdií týkajúcich sa validizácie ošetrovateľských diagnóz expertmi
s aplikáciou DCV modelu. Konceptuálna analýza a obsahová validizácia sa vo väčšine
prípadov týkala psycho-spirituálnych a psycho-sociálnych diagnostických komponentov.
Uvedenú skutočnosť môžeme hodnotiť aj ako snahu o presnejšie vymedzenie tých pojmov,
ktoré sú nedostatočne v praxi diagnostikované. Výsledky validizačných štúdií15 poukazujú na
to, že definujúce znaky niektorých diagnóz zahrnutých v NANDA I sú nejednoznačne
vymedzené.
Záver
Taxonómia NANDA by mala byť používaná po otestovaní v každej krajine s ohľadom na
sociokultúrny kontext. Zmapovanie frekvencie a kvality používaných ošetrovateľských
diagnóz môže byť jeden z ukazovateľov aplikovateľnosti NANDA I v našich podmienkach.
Validizácia diagnostických pojmov by mala začať primárne konceptualizáciou diagnostických
pojmov a následne využitím širokého metodologického spektra ďalších dvoch fáz validizácie expertmi a klinickej validizácie sestrami. Výsledky získané z komparácie
validizačných štúdií, by sa mali odraziť v revidovaní NANDA I. Takéto úsilie prispeje
k efektívnejšej, na validizovaných údajoch založenej klinickej praxi a umožní spresniť
ošetrovateľskú terminológiu.
Práca je súčasťou grantovej úlohy VEGA č. 1/2484/05 a VEGA č. 1/3608/06.
ACKLEY, B. J., LADWIG, G. B. 2006. Nursing Diagnosis Handbook. A Guide to Planning
Care. 7th Edition. St. Louis : Mosby, 2006. 1353 p. ISBN 0-323-03664-3.
ADAMS, J., P., NICHOLS, B., S. 1996. An exploration of the nursing diagnosis terminal
syndrome. Nursing Diagnosis, Vo. l 7, pp. 135–140.
ARAUJO, L., BACHION, M. 2005. Nursing diagnoses of the pattern of mobility in the
elderly attended by the Family Health Program. Revista da escola de Enfermagem Da Usp.,
Vol. 39, No. 1, pp. 53-61. .
13
Napríklad v rámci diagnózy Narušený obraz tela sú významné rozdiely medzi výskumom realizovaným v
Japonsku a USA. Niektoré definujúce charakteristiky (USA) sa v japonskom sociokultúrnom kontexte ukázali
ako nevýznamné.
14 Pozri Clinical Diagnostic Validity Model. (In Creason, 2004, Whitley, 1999)
15
Sato (1996) validizoval dvanásť ošetrovateľských diagnóz z NANDA I v japonskom sociokultúrnom kontexte.
V rámci diagnózy Beznádej nedosiahli žiadne diagnostické znaky hodnoty váženého skóre definujúcich znakov.
Wake, Fehring a Fadden, (1991) testovali v multietnickej štúdii tri ošetrovateľské diagnózy: Beznádej, Úzkosť
a Neefektívne čistenie dýchacích ciest. Spoločné definujúce znaky boli identifikované len v rámci diagnózy
Úzkosť a Neefektívne čistenie dýchacích ciest. V rámci diagnózy Beznádej nedosiahli žiadne znaky hodnoty
váženého skóre pre definujúce znaky. V rámci riešenia grantu, VEGA č. 1/2484/05: Problematika smrti
a umierania človeka. Teoretická východiská a praktické dôsledky sme za zamerali na validizáciu diagnózy
Beznádej V našej štúdii dosiahli hodnoty váženého skóre pre definujúce znaky len dva znaky z NANDA I .
55
CARPENITO, L., J. 1993. Nursing Diagnosis: Aplplication to Clinical Practice. 5th ed.
Philadelphia: J. B. Lipincott Company, 1993. 1070 pp. ISBN 0-397-55022-7.
Carpenito, L., J. 1993. Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. Lippicot,
Philadelphia.
Center For Nursing Classification And Clinical Effectiveness University Iowa [online]. [cit.
2006-01-28]. Dostupné na internete:http://www.nursing.uiowa.edu.
CREASON, S., N. 2004. Clinical Validation of Nursing Diagnoses. International Journal of
Nursing Terminologies and Classifications, Vol. 15, pp. 123-132.
CREASON, N., S., Pogue, N. J., Nelson, A., A., Hoyt, C., A. 1985. Validating the nursing
diagnosis of impaired physical mobility. Nursing Clinics of North America, Vol. 20, pp. 669683.
Concept Analysis Tutorial Unit I N 750. 2005. [online]. [cit. 2005-01-20]. Dostupné na
internete: http://www.kumc.edu/
DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M. F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd.
Praha : Grada Publishing, a. s., 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8.
GORDON, M. 1987. Nursing diagnosis. Process and application. 2th Edition. New York :
McGraw-Hill Book Company, 1987. 515 p. ISBN 0-07-023828-6.
ENACOTT, R. 1997: Clarifying the concept of need: a comparison of two approaches to
concept analysis. Journal of Advanced Nursing, Vol. 25, No 1, pp. 471-476.
FEHRING, R., J. 1986: Validating diagnostic labels: Standardized methodology. In M.E.
HURLEY (Ed.), Classification of nursing diagnoses: Proceedings of the sixth conference.
Mosby, St. Louis.
FLORIN, J., EHRENBERG, A. 2005. Quality of Nursing Diagnoses: Evaluation of an
Educational Intervention. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications,
Vol. 16, No. 2, pp. 33 -43.
HUR, H., K., KIM, S., STOREY, M. 2000. Nursing diagnoses and interventions used in home
care in Korea. Nursing Diagnosis, Vol. 11, pp. 97–108.
LEVIN, R., F., LUNNEY, M. 2004. Improving Diagnostic Accuracy Using A Evidence Based Nursing Model. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications,
Vo.15, No. 4, pp. 114-122.
LUCENA, A., F. , BARROS, A., L., B., L. 2006. International Journal of Nursing
Terminologies and Classifications, Vo.17, No. 3, pp. 114-122.
LUNNEY M., KARLIK B.A., KISS M., MURPHY P. 1997. Accuracy of nurses' diagnoses of
psychosocial responses. Nursing Diagnosis, Vol. 8, No. 3, pp. 157 – 166.
LUNNEY, M. 2003. Critical Thinking and Accuracy of Nurses’ Diagnoses. International
Journal of Nursing Terminologies and Classifications, Vol. 14, No. 3, pp. 96 -107.
MAREČKOVÁ, J., JAROŠOVÁ, D. 2005. NANDA domény v posouzení a diagnostické fázi
ošetřovatelského procesu. 1. vyd. Ostrava : Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně
sociální fakulta, 2005. 86 s.
MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetrovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha : Grada
Publishing, a. s., 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3.
OGASAWARA, C. et al. 2005. International Journal of Nursing Terminologies and
Classifications, Vo.6, No. 3 - 4, pp. 54 - 64.
OGASAWARA, C., MATSUKI M., OHNO Y., MASUTANI, E. ET al. 1999. Validation of
the defining characteristics of body image disturbance in Japan. Nursing Diagnosis, Vol. 10,
pp. 15-20.
PAVELOVÁ, L., NÁDASKÁ, I., MESÁROŠOVÁ, J., PEŤKOVÁ, J. Sesterská diagnostika
v ošetrovateľskom procese u pacientov v kritickom stave. In. Ošetrovateľstvo 21. storočia
v procese zmien: Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied
a zdravotníctva, Katedra ošetrovateľstva, 2005. s. 343 – 346. ISBN 80-8050-866-0
SATO, S.: Diagnostic concept development: Content validation of North American nursing
diagnoses in Japan. [online]. Boston College. 1996., [cit. 2006-05-28]. Dizertačná práca..
Dostupné z: http://www.lib.umi.com/dissertations/search
56
SPARKS, S. M., LIEN – GIESCHEN, T. 1994. Modification Of The Diagnostic Content
Validity Model. Nursing Diagnosis. Vol.1, No 5, pp. 31 – 35.
THORODDSEN A., THORSTEINSSON H. S. 2002. Journal of Advanced Nursing, Vol. 37,
No 4, pp. 372 – 381.
WAKE, M. M., FEHRING, R.J., FADDEN, T. 1991. Multinational Validation Of Anxiety,
Hopelessness and Ineffective Airway Clearance. Nursing Diagnosis, Vol. 2., No 2, pp. 57-65.
WHITLEY, G. G. 1999. Processes and methodologies for research validation of nursing
diagnoses. Nursing Diagnosis, Vol. 10., No 1, pp. 5- 14.
Mgr. Elena Holmanová
doc. Mgr. Katarína Žiaková, PhD.
Mgr. Juraj Čáp
Ústav ošetrovateľstva JLF UK
Malá Hora 5
036 32 Martin
[email protected]
[email protected]
57
DIAGNOSTICKÉ PRVKY NANDA – INTERNATIONAL U PACIENTŮ
S PORUCHOU VĚDOMÍ
Jana Marečková, Ivana Tománková
Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní
asistence, Olomouc
Souhrn
Pojetí studie reflektuje princip zevrubnosti systému NANDA - International, který nabízí
diagnostický aparát pro rozmanité ošetřovatelské specializace. Ve specifických situacích a u
různých typů pacientů je zapotřebí z NANDA diagnostiky využít pouze ty komponenty, které
k dané problematice odborně náležejí. Autorky se orientovaly na vývoj odůvodnitelného
výběru ošetřovatelských diagnóz, které je účelné znát při studiu ošetřovatelské péče o
pacienty s poruchou vědomí. V rámci pilotní etapy studie byl nejprve ze 172 ošetřovatelských
diagnóz selektován soubor padesáti osmi z nich. U souboru deseti probandů bylo provedeno
pilotní posouzení přítomnosti diagnostických prvků zvažovaných diagnóz a výsledkem bylo
vyloučení osmnácti ošetřovatelských diagnóz z navazující etapy výzkumného šetření. Do něj
bylo zařazeno čtyřicet ošetřovatelských diagnóz, jejichž přítomnost nebo nepřítomnost byla
sledována u sedmdesáti probandů.
Klíčová slova
Ošetřovatelská diagnóza, NANDA - International, diagnostické prvky, diagnostický
algoritmus, porucha vědomí
Úvod
V oblasti ošetřovatelské diagnostiky přetrvává směrem ke zdrojové
literatuře řada
nesourodostí. Někteří odborníci se domnívají, že mohou názvy ošetřovatelských diagnóz
tvořit libovolně. Setkáváme se s názory, že není třeba znát a cíleně u pacienta hledat
standardizované fenomény (diagnostické prvky) ošetřovatelských diagnóz. Mnohdy jsou
pacientům v dokumentaci přidělovány ošetřovatelské diagnózy bez explicitního doložení
nalezených diagnostických prvků a validita takových diagnostických tvrzení je jistě
rozporuplná.
Diagnostický systém NANDA - International (Ralph, 2005, s. 1 - 291) přitom nabízí jasný
aparát názvosloví se standardními diagnostickými fenomény ošetřovatelských problémů
v podobě ošetřovatelských diagnóz a jejich číselných kódů. Podobně se tomu děje v lékařské
praxi, ve které je analogický postup akceptován. Pro každou ošetřovatelskou diagnózu jsou
v NANDA systému vymezeny diagnostické prvky jako fenomény zařazené do kategorie
určujících znaků, souvisejících nebo rizikových faktorů. Systém respektuje známé pravidlo
dvou komponent potenciální ošetřovatelské diagnózy a tří komponent diagnózy aktuální.
(Gordon, 1987, s. 15 -18) Z uvedených poznatků vychází i autorka Marečková, která české
veřejnosti předložila algoritmus využitelný v ošetřovatelské diferenciální diagnostice.
(Marečková, 2006, s. 36 - 39) Její myšlenkový postup respektuje diagnostické prvky NANDA
- International a podporuje přesnější rozhodování o diagnostickém závěru. V algoritmu
jednotlivých ošetřovatelských diagnóz jsou implementovány české verze diagnostických
prvků NANDA - International. Vznikl tak materiál, jehož korektním užitím lze dosáhnout
přesného rozhodnutí o nalezených ošetřovatelských diagnózách pacienta.
Jelikož je diagnostický systém zevrubným materiálem, je nutné z něj pro rozmanité odborné
situace vybrat reprezentativní části. Způsob a metodika selekce ovlivňuje právoplatnost
(validitu) vybraného souboru ošetřovatelských diagnóz. Autorky příspěvku jsou přesvědčeny,
že tvorba souborů diagnóz pro ošetřovatelské specializace má probíhat výzkumnou cestou.
58
Metodika
Pro účely studie byly stanoveny následující cíle:
1. Vytvořit soubor zvažovaných ošetřovatelských diagnóz pro skupinu pacientů
s poruchou vědomí.
2. Zjistit častost výskytu zvažovaných ošetřovatelských diagnóz u souboru nemocných
3. Identifikovat frekvenci diagnostických prvků zvažovaných ošetřovatelských diagnóz.
4. Navrhnout soubor ošetřovatelských diagnóz ke studiu ošetřovatelské péče u pacientů
Soubor probandů
Diagnostický postup byl po schválení žádosti o realizaci šetření veden u pacientů Kliniky
anesteziologie a resuscitace Fakultní nemocnice Olomouc. Veškerá data byla zaznamenána
s respektem k zachování anonymity posuzovaných pacientů. Kritérii pro volbu sedmdesáti
četného souboru probandů byl věk nad osmnáct let, stav s poruchou vědomí a čtvrtý stupeň
funkční úrovně pacienta hodnocený podle Gordonové. (Gordon, 1987, s. 454)
Soubor zvažovaných ošetřovatelských diagnóz
Analýzou významu definice všech diagnóz NANDA - International byla provedena selekce
souboru padesáti osmi, které by se mohly u pacientů s poruchou vědomí vyskytnout. V pilotní
studii bylo provedeno posouzení jejich přítomnosti u deseti probandů. Na podkladě výsledků
byl soubor zvažovaných diagnóz redukován a do výzkumného šetření jich bylo zařazeno
čtyřicet. Jednalo se o ošetřovatelské diagnózy: nedostatečná výživa – 00002, deficit tělesných
tekutin – 00027, zvýšený objem tělesných tekutin – 00026, riziko deficitu tělesných tekutin –
00028, riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin – 00025, porušené vyprazdňování moči
– 00016, inkontinence stolice – 00014, průjem – 00013, zácpa – 00011, riziko zácpy – 00015,
porušená výměny plynů – 00030, zhoršená pohyblivost – 00085, riziko imobilizačního
syndromu – 00040, snížený srdeční výdej – 00029, oslabené dýchání – 00033, neefektivní
dýchání – 00032, dysfunkční odpojování umělé plícní ventilace – 00034, neefektivní tkáňová
perfúze – 00024, deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku – 00109, deficit sebepéče
při koupání a hygieně – 00108, deficit sebepéče při jídle – 00102, deficit sebepéče při
vyprazdňování – 00110, porucha smyslového vnímání – 00122, , zhoršená verbální
komunikace – 00051, snížená nitrolební kapacita – 00049, riziko infekce – 00004, poškozená
ústní sliznice – 00045, porušená kožní integrita – 00046, porušená tkáňová integrita – 00044,
poškozená dentice – 00048, neefektivní průchodnost dýchacích cest – 00031, neefektivní
odolnost – 00043, riziko poškození – 00035, riziko perioperačního poškození – 00087, riziko
porušení kožní integrity – 00047, riziko periferní neurovaskulární dysfunkce – 00086,
neefektivní termoregulace – 00008, hypotermie – 00006, hypertermie – 00007, riziko
nerovnováhy tělesné teploty – 00005.
Metody
K potvrzení či vyloučení přítomnosti zvažovaných diagnóz byl využit algoritmus Marečkové
(Marečková, 2006, s. 36-39). Vychází z pravidla, že při rozpoznávání přítomnosti každé
ošetřovatelské diagnózy je nutné u pacienta posoudit přítomnost diagnostických prvků
patřičné diagnózy systému NANDA – International. U souboru sedmdesáti probandů byla
touto metodou zjištěna frekvence (častost výskytu) diagnóz zvažovaného souboru. Nejprve
byly dle uvedeného algoritmu cíleně vyhledávány specifické určující znaky aktuálních
ošetřovatelských diagnóz. Při nálezu minimálně jednoho znaku každé z nich bylo provedeno
cílené posouzení přítomnosti souvisejících faktorů téže diagnózy. V případě doložené
kombinace nálezu minimálně jednoho určujícího znaku s minimálně jedním souvisejícím
faktorem bylo provedeno ověření, zda definice ošetřovatelské diagnózy odpovídá situaci, ve
které se pacient nacházel. Pokud i ověření přineslo pozitivní výsledek, byla u nemocného
konstatována přítomnost sledované ošetřovatelské diagnózy. Při posuzování přítomnosti
některé z potenciálních diagnóz byl postup analogický – vyhledání rizikových faktorů,
59
ověření a diagnostický závěr. Takto získaná data byla zaznamenána do specificky
připravených formulářů. Následně byla zpracována v podobě četnostních tabulek a
kvantitativně (četnosti - N a relativní četnosti - %) byla vyhodnocena. Statistická analýza
korelací je ve stadiu zpracování.
Výsledky
U dvaceti devíti ošetřovatelských diagnóz zvažovaného souboru byla doložena minimálně
10% frekvence, (N = 7 sledovaných pacientů). Častost jejich výskytu byla v rozmezí
od 12,86 % (N= 9) do 100,0 % (N= 70).
Tabulka 1 – Frekvence výskytu ošetřovatelských diagnóz u sledovaného souboru probandů
nad 10 %
ošetřovatelská diagnóza
N četnost % relativní četnost
zvýšený objem tělesných tekutin, 00026
riziko deficitu tělesných tekutin, 00028
riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin, 00025
inkontinence stolice, 00014
riziko zácpy, 00015
porušená výměna plynů, 00030
zhoršená pohyblivost, 00085
riziko imobilizačního syndromu, 00040
snížený srdeční výdej, 00029
neefektivní tkáňová perfuze, 00024
deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku, 00109
deficit sebepéče při koupání a hygieně, 00108
deficit sebepéče při jídle, 00102
deficit sebepéče při vyprazdňování, 00110
porucha smyslového vnímání, 00122
zhoršená verbální komunikace, 00051
riziko infekce, 00004
poškozená ústní sliznice, 00045
porušená kožní integrita, 00046
porušená tkáňová integrita, 00044
neefektivní průchodnost dýchacích cest, 00031
neefektivní odolnost, 00043
riziko poškození, 00035
riziko perioperačního poškození, 00087
riziko porušené kožní integrity, 00047
riziko periferní neurovaskularní dysfunkce, 00086
hypotermie, 00006
hypertermie 00007
riziko nerovnováhy tělesné teploty, 00005
60
23
64
69
64
67
41
70
70
12
56
70
70
70
70
68
70
70
47
70
70
69
70
70
16
70
70
9
32
70
32,86 %
91,43 %
98,57 %
91,43 %
95,71 %
58,57 %
100,0 %
100,0 %
17,14 %
80,0 %
100,0 %
100,0 %
100,0 %
100,0 %
97,14 %
100,0 %
100,0 %
67,14 %
100,0 %
100,0 %
98,57 %
100,0 %
100,0 %
22,85 %
100,0 %
100,0 %
12,86 %
45,71 %
100,0 %
Tabulka 2 – frekvence výskytu diagnostických prvků u ošetřovatelské diagnózy: zhoršená
pohyblivost - 00085
N četnost %
relativní
nalezené UZ
limitovaná schopnost vykonávat dovednosti ovlivněné hrubou
limitovaná schopnost vykonávat dovednosti ovlivněné jemnou
nekoordinované nebo trhavé pohyby
omezený rozsah pohybu
obtíže při otáčení
pohybem navozená dušnost
pomalý pohyb
70
70
4
4
1
1
1
100,0 %
100,0 %
5,71 %
5,71 %
1,43 %
1,43 %
1,43 %
nalezené SF
N četnost
% relativní četnost
Medikace
předepsaná omezení pohybu
dyskomfort, bolest
BMI oproti věku přiměřené hodnotě zvýšený o 75 procentil
senzoricko – percepční poškození
muskuloskeletální, neuromuskulární poškození
intolerance aktivity
depresivní nálada, úzkost
kognitivní poškození
úbytek svalové síly, snížené ovládání svalů a/nebo úbytek hmotnosti
částečná nebo celková malnutrice
ztráta integrity kostní struktury
opožděný vývoj
ztuhlé klouby nebo kontraktury
omezená kardiovaskulární vytrvalost
nedostatek tělesné a sociální podpory
68
10
3
2
69
20
2
1
24
33
3
7
2
4
17
2
97,14 %
14,29 %
4,29 %
2,86 %
98,57 %
28,57 %
2,86 %
1,43 %
34,29 %
47,14 %
4,29 %
10,0 %
2,86 %
5,71 %
24,29 %
2,86 %
ostatní NANDA- International diagnostické prvky nebyly u probandů nalezeny
Tabulka 3 – frekvence výskytu diagnostických prvků u ošetřovatelské diagnózy: deficit
sebepéče při koupání a hygieně – 00108
nalezené UZ
neschopnost umýt si celé tělo
neschopnost opatřit si a udržet zdroje vody
neschopnost regulovat teplotu nebo proud vody ke koupání
neschopnost zaopatřit si potřeby ke koupání
neschopnost osušit se
neschopnost dostat se do koupelny nebo z ní
nalezené SF
Bolest
neschopnost vnímat své tělo nebo jeho části
percepční nebo kognitivní poruchy
vyčerpanost nebo únava
neuromuskulární poškození
muskuloskeletální poškození
Dyskomfort
bariéry prostředí
N četnost
68
70
70
70
68
70
97,14 %
100,0 %
100,0 %
100,0 %
97,14 %
100,0 %
N četnost
9
58
63
4
13
8
1
4
12,86 %
82,86 %
90,0 %
5,71 %
18,57 %
11,43 %
1,43 %
5,71 %
ostatní NANDA- International diagnostické prvky nebyly u probandů nalezeny
61
Tabulka 4 – frekvence výskytu diagnostických prvků u ošetřovatelské diagnózy: riziko
infekce – 00004
nalezené RF
invazivní procedury
trauma
destrukce tkáně a zvýšená expozice patogenům
farmaceutické působení
malnutrice
prostředí zvýšeně vystavené patogenům
imunosuprese
neadekvátní imunita
neadekvátní sekundární ochrana
neadekvátní primární ochrana
chronické onemocnění
N četnost
70
11
43
19
2
70
7
5
69
69
57
100,0 %
15,71 %
61,43 %
27,14 %
2,86 %
100,0 %
10,0 %
7,14 %
98,57 %
98,57 %
81,43 %
Ostatní NANDA- International diagnostické prvky nebyly u probandů nalezeny.
Tabulka 5 – frekvence výskytu diagnostických prvků u ošetřovatelské diagnózy: riziko
porušené kožní integrity – 00047
nalezené RF
tělesná imobilizace
mechanické faktory
hypotermie / hypertermie
vliv chemických látek
exkrety
vlhko
velmi vysoký věk
medikace
imunologické faktory
vývojové faktory
změny citu, vjemu
změny pigmentace
změny v metabolickém stavu
změny cirkulace
změny turgoru
změny v nutričním stavu
faktory navozující psychózu
N četnost
70
70
42
13
16
5
24
69
10
1
23
4
16
17
17
26
2
100,0 %
100,0 %
60,0 %
18,57 %
22,86 %
7,14 %
34,29 %
98,57 %
14,29 %
1,43 %
32,86 %
5,71 %
22,86 %
24,29 %
24,29 %
37,14 %
2,86 %
Ostatní NANDA- International diagnostické prvky nebyly u probandů nalezeny.
Diskuse
Analyzujme problematiku ošetřovatelské diagnózy zhoršená pohyblivost – 00085. Byla
předmětem studie tandemu z Iowy (Mehmert, Delaney, 1991, s. 147 – 148), který u souboru
234 pacientů s konstatovanou přítomností této diagnózy sledoval výskyt k diagnóze
náležejících diagnostických prvků. (Mehmert, Delaney, 1991, s. 147 – 148) V jejich práci
byly s vysokou četností zastoupeny určující znaky (dále UZ) a) nekoordinované nebo trhavé
pohyby u čtyřiceti jedna pacientů ( N= 41;17,5 %) a b) u třiceti osmi probandů omezený
rozsah pohybu ( N= 38; 16,2 %). Ostatní UZ byly nalezeny s menší frekvencí. Mezi tři
nejčastěji nalezené související faktory (dále SF) jejich souboru probandů patřilo a)
muskuloskeletální poškození (N= 129; 55,1 %), b) dyskomfort / bolest (N= 115; 49,1 %) a c)
neuromuskulární poškození (N= 83; 35,5 %) (Mehmert, Delaney, 1991, s. 147 – 148).
Prezentovanou studií autorek Marečkové a Tománkové byly s frekvencí nad 16,2 % nalezeny
tyto UZ a) limitovaná schopnost vykonávat dovednosti ovlivněné hrubou motorikou (N= 70;
100,0 %) a b) limitovaná schopnost vykonávat dovednosti ovlivněné jemnou motorikou (N=
62
70; 100,0 %). A mezi tři nejčastěji nalezené SF patřily tyto: a) medikace (N= 68; 97,14 %), b)
senzoricko – percepční poškození (N= 69; 98,57 %) a c) úbytek svalové síly, snížené ovládání
svalů a/nebo úbytek hmotnosti (N= 33; 47,14 %). Přičemž SF a) neuromuskulární a
muskuloskeletální poškození bylo doloženo u dvaceti probandů (N= 20; 28,57 %) a b)
související faktor bolest / dyskomfort pouze ve třech případech (N= 3, 4,29 %).
Rozdíly ve zjištěních obou studií byly pravděpodobně způsobeny odlišnou metodikou
výzkumné práce. V Iowské studii se jednalo o retrospektivní analýzu frekvence výskytu
ošetřovatelské diagnózy zhoršená pohyblivost – 00085 a jejích UZ a SF v ošetřovatelské
dokumentaci. Na rozdíl od studie Marečkové a Tománkové, kde byl diagnostický proces
veden výzkumníkem u konkrétních probandů. Dalším faktorem, který mohl způsobit
rozdílnost výstupů obou studií, je jejich zaměření. Američtí tvůrci se zaměřili na jednu
ošetřovatelskou diagnózu. V zájmu českých autorek bylo diagnostické zvažování souboru
ošetřovatelských diagnóz (viz tabulka 1). Diference ve výsledcích může být ovlivněna také
pokrokem ve vývoji diagnostických metodik. Je nutné upozornit na fakt, že v americkém
článku se autoři nedrželi důsledně zdrojové literatury a některé související faktory zaměnilis
určujícími znaky. Jednalo se například o související faktory: a) úbytek svalové síly, snížené
ovládání svalů a / nebo úbytek hmotnosti (N= 137; 58,5 %); b) předepsaná omezení pohybu
(N= 70; 29,9 %); a c) nevole a nechuť k pohybování se (N= 49; 20,9 %). Překvapivé je, že v
americké studii nebyl uveden číselný kód ošetřovatelské diagnózy, který je považován za
důležitý identifikační ukazatel.
Zajímavou studií je práce brazilských autorů Lucena a Barros. Hlásí se k materiálu NANDA –
International, ale i u nich se v textu objevují manipulace s diagnostickými prvky. Záměrem
jejich výzkumu bylo identifikovat ošetřovatelské diagnózy a jejich nejčastěji se vyskytující
související nebo rizikové faktory (dále RF). Data byla získána retrospektivně z devíti set
devadesáti jedna (N= 991, 100,0 %) příjmových formulářů (ošetřovatelských dokumentací)
na ARO a JIP za období 6 měsíců. Tři nejčastěji nalezené ošetřovatelské diagnózy byly: 1.
deficit sebepéče při koupání a hygieně - 00108, 2. riziko infekce - 00004 a 3. zhoršená
pohyblivost - 00085. Přítomnost první z nich - deficit sebepéče při koupání a hygieně - byla
konstatována v devíti set sedmdesáti dvou dokumentacích (N= 972; 98,1 %) Riziko infekce
bylo zaznamenáno v devíti set padesáti dokumentacích (N= 950; 95,9 %) a zhoršená
pohyblivost u pěti set osmdesáti osmi (N= 588; 59,3 %). (Lucena, Barros, 2006, s. 141 – 144)
Ve studii Marečkové a Tománkové byla přítomnost deficitu sebepéče při koupání a hygieně –
00108 doložena u všech probandů (N= 70; 100,0 %). Ošetřovatelská diagnóza riziko infekce
– 00004 (N= 70; 100,0 %) a zhoršená pohyblivost – 00085 (N= 70; 100,0 %) byly nalezeny
ve stejné frekvenci. Ošetřovatelské diagnózy deficit sebepéče při koupání a hygieně – 00108 a
riziko infekce – 00004 se v obou studiích vyskytovaly podobně. U zhoršené pohyblivosti –
00085 byla frekvence v brazilské studii nižší. Pravděpodobně se jedná o výsledek ovlivněný,
podobně jako v případě americké studie, rozdílnou metodikou sběru dat. Komparace
frekvence výskytu RF a SF mezi brazilskou a českou studií není možná, jelikož fenomény
označené jako RF a SF brazilské práce nekorespondovaly se standardními fenomény NANDA
– International. V textu týmu Lucena a Barros chybí rovněž identifikace ošetřovatelských
diagnóz číselným kódem. Ve výzkumných sděleních je chybění kódů v zásadě
akceptovatelné, ale v dokumentacích reálné ošetřovatelské praxe jistě ne. Pokud mají být
výstupy ošetřovatelské diagnostiky doložitelným nástrojem pro popis ošetřovatelské praxe
s perspektivou financování nákladů na ošetřovatelskou péči, bude nutné myšlenku uvádění
číselných kódů ošetřovatelských diagnóz v ošetřovatelské dokumentaci přijmout.
Závěr
Výzkumnou cestou byl navržen soubor třiceti dvou ošetřovatelských diagnóz, které je vhodné
zařadit do studia problematiky ošetřovatelské péče u pacientů s poruchou vědomí. Jedná se o
soubor 32 ošetřovatelských diagnóz uvedený tabulkou 1. Ošetřovatelští profesionálové, kteří
jsou kompetentní pečovat o pacienty s poruchou vědomí, by měli skutečně znát (pamatovat
si) jejich kompletní aparát jako standardní nepodkročitelné minimum diagnostické
63
dovednosti. Znalost dalších ošetřovatelských diagnóz s jejich diagnostickými prvky pak
otevírá cestu k vyšší erudici a citlivosti v diferenciální ošetřovatelské diagnostice.
S prezentovaným přístupem by se měli seznámit i mentoři ošetřovatelské klinické praxe.
Jejich existence je v českém kontextu novinkou a dané problematice se věnuje kupříkladu
Vránová. (Vránová,2005, s. 381 – 388) Výsledky studie budou předloženy managementu
Kliniky anesteziologie a resuscitace Fakultní nemocnice Olomouc. Již nyní probíhají jednání
o využití výsledků práce a o jejich zapracování do ošetřovatelské dokumentace tohoto
pracoviště.
Pro účely navazujícího výzkumu v oblasti ošetřovatelské diagnostiky doporučujeme vytvářet
specifické soubory probandů. Vstupním kritériem může být druh onemocnění nebo i časový
faktor, tedy zasazení probandů v etapách kontinuální péče. Přínosné bude sledovat vývoj
diagnostických prvků a frekvence ošetřovatelských diagnóz u dlouhodobě hospitalizovaných.
Vhodné bude sledovat intra-invividuální a extra-individuální odchylky výstupů diagnosticky.
LUCENA, A. F., BARROS, A. L. B. L. 2006. Nursing Diagnosis in Brazilian Intensive Care
Unit. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, roč. 17, č. 3, s. 139
– 146
MEHMERT, A., DELANEY, C. W. 1991. Validating Impaired Physical Mobility. Nursing
Diagnosis, roč. 2, č. 4, s. 143 – 154
GORDON, M. Nursing Diagnoses: Process and Application. 2. vyd. ST. LOUIS: McGrawHill, Inc., 1987. 515 s. ISBN 0-070023828-6
RALPH, S., S. et al. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2005-2006. 1. vyd.
Philadelphia: NANDA, 2005. 291 s. ISBN 0-9637042-4-9
MAREČKOVÁ, J. Gordonovej funkční a dysfunkční vzorce zdraví. In: Žiaková, K.,
Jarošová, D., Čáp, J. Ošetřovatelství konceptuální modely a teorie. Ostrava: Ostravská
univerzita, 2005. 234 s. ISBN 80-7368-068-8
MAREČKOVÁ, J. NANDA – International diagnostika v ošetřovatelském procesu, NIC a
NOC klasifikace. Ostrava: Ostravská univerzita, 2006. 80 s. ISBN 80-7368-109-9
VRÁNOVÁ, V. Mentor klinické praxe v ošetřovatelství a porodní asistenci. In Čáp, J. a kol.
(ed.) Teória, výskum a vzdelávanie v ošetřovateľstve. 1. vyd. Martin: Jesseniova lekárska
fakulta v Martine, 2005, 271 s. ISBN 80-88866-32-4. S. 381 – 388
Bc. Ivana Tománková
LF UP v Olomouci
Hněvotínská 3
779 00 Olomouc
64
NÁDEJ V KONTEXTE DEPRESIE
*Igor Ondrejka, **Katarína Žiaková, **Ivan Farský
*Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Psychiatrická
klinika, Martin, Slovenská republika
**Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav
Súhrn
Autori sa v príspevku zaoberajú potrebou nádeje u pacientov s depresiou. Napriek
proklamácii holistického prístupu ošetrovateľstva, v bežnej zdravotníckej praxi sa
spirituálnym potrebám venuje žiadna, respektíve minimálna pozornosť. Beznádej pri
depresívnej poruche je z medicínskeho hľadiska častým symptómom – depresívnym obsahom
v myslení, z ošetrovateľského hľadiska ide o samostatnú diagnózu (kód 00124 podľa
NANDA, taxonómia II). Cieľom práce bolo posúdiť mieru nádeje u 59 ambulantných
pacientov s psychiatrickou diagnózou depresívnej epizódy mierneho až stredne ťažkého
stupňa. Nádej bola posudzovaná pomocou Nowotny Hope scale (NHS). Táto škála obsahuje
29 položiek rozdelených do 6 subškál: D – dôvera vo výsledok, I – vzťahy s inými, M – v čo
dúfam je možné, V – viera, Z – zaangažovanosť, A – vnútorná aktivita. Súhrnné skóre nádeje
môže dosahovať od 29 do 116 bodov, pričom nižšie skóre znamená nižšiu mieru nádeje. Pre
stanovenie beznádeje možno vychádzať jednak zo súhrnného skóre, ako aj z priemerného
skóre subškál.
Autori práce analyzujú mieru nádeje a jej štruktúru v kontexte depresie, rozdiel v nádeji
v závislosti od stupňa dosiahnutého vzdelania a zaoberajú sa ich významom pre
ošetrovateľskú prax.
Kľúčové slová: nádej, beznádej, depresia, ošetrovateľstvo, medicína, psychiatria
Úvod
Aj keď si ošetrovateľstvo kladie za cieľ uspokojovať potreby aj v spirituálnej oblasti, v praxi
a teórii na Slovensku je potrebám ako nádej, zmysel života, pocit koherencie, viera venovaná
len okrajová pozornosť. Často potom dochádza k redukcii spirituálnych potrieb na potrebu
vykonávať náboženské obrady, pravidelne sa modliť a dodržiavať diétne obmedzenia
súvisiace s vierovyznaním pacienta. Tento redukcionizmus je v širšom význame proti
základným princípom moderného holistického ošetrovateľstva, v užšom význame negatívne
pôsobí na pacienta v situáciách existenciálnej tiesne, kedy dochádza ku konfrontácii
s podstatou samotnej existencie. Ponechania pacienta v stavoch beznádeje, bezmocnosti,
osamelého vo svojom prežívaní, frustrovaného s pocitom chýbajúceho zmyslu a významu
života vedie zo strany pacienta k strate dôvery, k odmietaniu starostlivosti, neúmerne zvyšuje
jeho utrpenie a môže viesť až k suicidálnym pokusom a k smrti.
Koncept nádeje a beznádeje
Napriek tomu, že nádej bola teoreticky opísaná Lynchom už v r. 1965 , k rozpoznaniu
významu nádeje v ošetrovateľskej praxi, dochádza až v 90. rokoch. (Herth, 1990). Nádej je
jednou zo spirituálnych, duchovných potrieb, je vyjadrením duchovnej dimenzie človeka,
ktorú môžno definovanať ako ľudská schopnosť sebapresahovania (sebatranscendencie)
smerom k tomu, čo je nutnou podmienkou a možno aj dôvodom života ako celostného bytia.
(Nemčeková, et al. 1995, s. 9) Nádej sa týka úplného základu ľudskej podstaty a môžeme na
ňu nazerať ako na základnú, fundamentálnu, integrálnu časť bytia. (Herth, 1990) Nádej je
holistický, multidimenzionálny fenomén a ovplyvňuje
fyzickú, psychickú, sociálnu
a spirituálnu oblasť života jedinca. (Stephenson, 1991)
Žiaková a Čáp (2004) vo svojej práci uvádzajú a analyzujú niekoľko základných téz z ktorých
Nowotna vychádzala pri skúmaní nádeje a konštrukcii nástroja na posudzovanie nádeje.
65
Nádej je orientovaná na budúcnosť
Nádej je zameraná na budúcnosť, mať nádej znamená uvažovať o budúcnosti. Podľa
Lyncha (1965) a Stotlanda (1969), nádej zahŕňa očakávania alebo priania. Nádej možno
chápať ako kladný cit spojený s očakávaním (dosiahnutia) želanej budúcnosti, obyčajne
nejakého dobra. Očakávanie tvorí základnú štruktúru nádeje. (Palenčár, 2000b, s.130-131)
Nádej zahŕňa aktívnu účasť jednotlivca
Podľa Nowotnej je nádej aktivita na stanovenie a dosiahnutie cieľov, napr. modlenie,
plánovanie, alebo mobilizáciu energie pre realizáciu plánu. (Nowotny,1989, s.58)
Nádej vychádza z vnútra osoby a súvisí s vierou
Je to vnútorná aktivita, alebo „pripravenosť“, ktorú osoba využíva v prípade potreby.
(Nowotny,1989, s.58) Nádej je vnútornou, bytostnou aktivitou; trpezlivým vôľovým úsilím,
mobilizujúcim človeka v smere dosiahnutia želanej budúcnosti. (Palenčár, 2000, s. 87)
Nádej sa týka alebo zahŕňa iných ľudí alebo vzťah k absolútnu
Lynch (1965) uvádza, že nádej sa vzťahuje k pomoci, čo súvisí s pohľadom na človeka ako
na sociálneho živočícha. DuFault & Martocchio (1985) majú podobný názor, predpokladajú
že nádej je žiadanie o niečo a závisí na externej (sociálnej) pomoci. Nádej je interpersonálny
proces. Vytvára sa cez dôveru a vzájomné vzťahy s inými, zahŕňajúc aj Boha. (Grimm, 1991,
s. 510)
Výsledok nádeje je dôležitý pre jednotlivca
Aktivita jednotlivca na dosahovaní cieľa sa odvíja od očakávania, ktoré naznačuje budúci
výsledok a je pre jednotlivca dôležitý. (Nowotny, s. 58) Výsledky nádeje sú formované v
nových cieľoch, nových stratégiách, v pocite istoty alebo komfortu. Celá skúsenosť môže byť
označená ako skúsenosť nádeje. (Grimm, 1991, s.510)
Cutcliffe a Grant (2001) uvádzajú kľúčové prvky nádeje. Nádej je multidimenzionálna,
dynamická, posilňujúca, centrálna pre život, súvisí s externou pomocou, súvisí so
starostlivosťou, je orientovaná na budúcnosť a je vysoko osobná u každého jednotlivca.
Cieľ
Cieľom práce bolo posúdiť mieru nádeje u ambulantných pacientov s psychiatrickou
diagnózou depresívnej epizódy mierneho až stredne ťažkého stupňa ako aj zistiť rozdiely
v miere nádeje v závislosti od vzdelania.
Súbor a metodika
Nádej bola posudzovaná u 59 ambulantných pacientov s priemerným vekom 43,1 ± 11,4
rokov. Jednalo sa o pacientov z psychiatrickej ambulancie v Martine, Dolnom Kubíne
a Trstenej. Z toho bolo 39 žien (F) s priemerným vekom 42,8 ± 11,9 rokov a 20 mužov (M)
s priemerným vekom 43,9 ± 10,6 rokov (tab.2). Do skúmaného súboru boli zaradení pacienti,
ktorí spĺňali výskumné diagnostické kritériá pre ľahkú a stredne ťažkú depresívnu fázu
(epizódu) podľa ICD-10 (F 32.0 a F 32.1), absolvovali ambulantnú psychiatrickú liečbu
antidepresívami a boli ochotní spolupracovať a schopní porozumieť metodike. Do súboru sme
nezaraďovali pacientov s ťažkou, psychotickou, suicidálnou depresiou a s depresiou
nereagujúcou alebo zhoršujúcou sa počas aktuálnej antidepresívnej liečby.
Miera nádeje bola posudzovaná pomocou Nowotny Hope scale (NHS). Táto škála obsahuje
29 položiek rozdelených do 6 subškál: D – dôvera vo výsledok, I – vzťahy s inými, M – v čo
dúfam je možné, V – viera, Z – zaangažovanosť, A – vnútorná aktivita. Celkové skóre nádeje
môže dosahovať od 29 do 116 bodov, pričom nižšie skóre znamená nižšiu mieru nádeje. Pre
stanovenie beznádeje možno vychádzať jednak z celkového skóre (≤ 50) skóre, ako aj
z priemerného skóre subškál . Priemerné skóre subškál môže byť 1- 4, pričom hodnota ≤ 2
vyjadruje beznádej pacienta v danej subškále. Uvedená metodika sa zakomponovala do
štruktúrovaného psychiatrického vyšetrenia pacienta.
Na štatistické porovnanie rozdielov sa použila metóda ANOVA – Kruskal- Wallis.
66
Výsledky
Tab. 1. Miera nádeje - celkové skóre
Miera Nádeje
Celkové skóre
Vysoká
Priemer
Nízka
Beznádej
n
5
17
34
3
%
8,5
28,8
57,6
5,1
beznádej - subškály
D
I
M
V
Z
A
n
31
8
29
26
25
9
%
52,54
13,56
49,15
44,07
42,37
15,25
n – absolútna početnosť; % - relatívna početnosť
Graf 1. Celkový súbor – priemerné skóre
Priemerné skóre v jednotlivých subškálach
priemerné skóre
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
D
I
M
V
Z
A
subškály
Nízku mieru nádeje a beznádej sme zistili u 62,7 % pacientov skúmaného súboru, z toho 5,1
% depresívnych pacientov vykazovalo beznádej. Priemerná a vysoká miera nádeje bola u 37,3
% pacientov (tab.1). V celom súbore podľa priemerných hodnôt sa nevyskytli patologické
hodnoty (t. j. beznádej ≤ 2) v žiadnej subškále nádeje. Najnižšie hodnoty boli v subškále – Z
– zaangažovanosť (graf 1).
Beznádej sa vyskytla v subškále D – dôvera vo výsledok u 31 pacientov, v subškále M – v čo
dúfam je možné u 29 pacientov, v subškále V – viera u 26 pacientov, v subškále Z –
zaangažovanosť u 25 pacientov, v subškále A – vnútorná aktivita u 9 pacientov a v subškále I
– vzťahy s inými u 8 pacientov (tab. 1).
Najvýraznejšie patologické priemerné hodnoty boli v položkách Z23 – nedôvera vo vlastné
schopnosti (1,90 ± 0,66), Z26 – problémy vo vytyčovaní cieľov (1,90 ± 0,71) a M14 –
v budúcnosti plánujem dokázať veľa vecí (2,00 ± 0,87).
67
Tabuľka 2. Nádej – rozdiely podľa vzdelania
VEK
vzdel.
N
%
D
I
Z
A
Means
SD
SD
Means
SD
Means
SD
42,1
11,7
18,1
6
13,3
2,89
11,6
3
7,1
2,4
10,9
2,48
8,13
1,75
69,1
15,4
Z
9
15,3
47,9
9,2
18,3
5,5
14,3
2,96
10,7
3,2
8,1
2,3
11,1
2,03
8,44
1,74
71
15,4
V
11 18,6
43,1
11,8
16,7
6,8
12,7
4,03
10,5
3,3
6,5
1,8
10,8
3,12
8,18
1,89
65,4
14,7
All
59
43,1
11,4
17,9
6
13,3
3,12
11,2
3,1
7,1
2,3
10,9
2,51
8,19
1,75
68,7
15,1
0,27
0,55
Means SD Means SD Means
ALL
39 66,1
P(K-W)
SD
V
S
100
Means SD Means
M
0,72
0,5
0,3
0,93
0,7
0,64
Graf 2. Nádej - rozdiely podľa vzdelania
Priemerné hodnoty subškál podľa dosiahnutého v zdelania
4,00
stredné
3,00
základné
2,00
vysoké
1,00
D
I
M
V
Z
A
subškály
Z hľadiska vzdelania sme nezistili rozdiely v celkovej miere nádeje, ani v jej jednotlivých
subškálach. Celková miera nádeje dosahovala nízke hodnoty vo všetkých troch podskupinách:
základné vzdelanie – stredoškolské vzdelanie – vysokoškolské vzdelanie, pričom
nesignifikantne najnižšie hodnoty v subškálach boli u vysokoškolsky vzdelaných a najvyššie
hodnoty u depresívnych pacientov so základným vzdelaním. V subškále M – v čo dúfam je
možné najvyššie hodnoty uvádzali pacienti so stredoškolským vzdelaním, nižšie hodnoty
pacienti so základným vzdelaním a najnižšie hodnoty uvádzali vysokoškolský vzdelaní
pacienti (tab.2). Na základe rozdelenia podľa stupňa dosiahnutého vzdelania ani jedna zo
sledovaných skupín nevykazovala patologické hodnoty v subškálach. Vysokoškolský
vzdelaní uvádzali najnižšie hodnoty v dôvere vo výsledok D (2,09), stredoškolskí vzdelaní
uvádzali najnižšie hodnoty v zaangažovanosti Z (2,18), pacienti so základným vzdelaním
najhoršie hodnotili subškálu – v čo dúfam je možné M (2,14).(graf. 2)
Diskusia
V súbore sa vyskytli len traja (5,1%) pacienti, ktorým bola na základe celkového skóre
diagnostikovaná beznádej. Takúto beznádej však treba chápať ako totálne chýbanie nádeje,
zúfalstvo, vzhľadom k tomu, že takíto pacient neverí v pozitívny výsledok, nevníma možnosť
zlepšenia stavu, nevníma možnosť pomoci od svojich blízkych, čo ho následne vedie
neangažovaní sa a k pasivite, resp. neschopnosti vidieť možné riešenie jeho stavu, problémov.
Najčastejšie však pacienti uvádzali nízku mieru nádeje (57,6 %). Priemerná a vysoká miera
nádeje bola len u 37,3 % pacientov. Vzhľadom k tomu, že do súboru boli zaradení pacienti
s ľahšou depresiou (mierny a stredne ťažký stupeň) ide o vysoký percentuálny podiel
pacientov s nízkou mierou nádeje a beznádejou (62,7 %). Na základe priemerných hodnôt
v jednotlivých subškálach až 42 (72,2%) pacientov uvádzalo patologické hodnoty minimálne
v 1 zo 6 subškál a 28 pacientov uvádzalo patologické hodnoty v 3 až 6 subškálach.
Z celkového súboru len 17 (27,8%) pacientov neuvádzalo patologické hodnoty v žiadnej zo
subškál. Môže sa jednať o aktuálny stav (stavovú premennú) závislý od celkovej intenzity
depresie či jej niektorých symptómov, alebo o črtovú premennú, teda dlhodobú individuálnu
charakteristiku. Podľa subškál najčastejšie pacienti uvádzali beznádej v dôvere vo výsledok
68
(n31) a v čo dúfam je možné (n 29). V priemere sa nevyskytli patologické hodnoty v žiadnej
subškále nádeje. Najnižšie hodnoty boli v subškále – Z – zaangažovanosť. Ako uvádza Beck
et al. (1990, s.190) depresívni pacienti systematicky nesprávne interpretujú ich vlastné
skúsenosti v negatívnom svetle a očakávajú hrozné dôsledky ako výsledok ich problémov.
Schneider (1985) uvádza, že keď sa ľudia cítia beznádejne majú problém v „betónovaní“ ich
plánov a realizácii alternatívnych metód, prístupov k riešeniu problémov. Potvrdzujú to aj
naše výsledky položkovej analýzy, ktorou sme zistili najnižšie hodnoty v dôvere vo vlastné
schopnosti, vo vytyčovaní cieľov a v položke: v budúcnosti plánujem dokázať veľa vecí.
Beznádej oslabuje jedinca a je podobne ako nádej multidimenzionálna. Abramson et al.
(1988) opisuje, že beznádej zasahuje celého človeka a prejavuje sa vo fyzickej dimenzii „ja“
ako znížená reaktibilita, resp. demotivačná symptomatika; v intelektuálnej dimenzii sa
prejavuje ako neschopnosť zdôvodniť znížené reagovanie a v emočnej oblasti ako smutnú
náladu.
Farran et al. (1995, s. 39) ešte dodáva: Dlhodobá prítomnosť beznádeje v živote človeka
ohrozuje fyzické, psychické a spirituálne zdravie ako aj kvalitu života. Zatiaľ čo nádej je
zameraná do budúcnosti, beznádej je orientovaná na minulosť. Pri beznádeji je kontinuita
medzi minulosťou, súčasnosťou, a budúcnosťou prerušená. Miller (1983) zistil, že chronicky
chorí ľudia v stave beznádeje vynakladajú malé alebo žiadne úsilie na prípravu plánov
a cieľov do budúcnosti, zvýrazňujú súčasné zlyhania a verbalizujú pochybnosti o sebe, o ich
starostlivosti a ich živote.
Rozdiely v celkovej miere u pacientov s rôznym vzdelanostným stupňom nádeje boli
nesignifikantné, pacienti so základným, stredoškolským aj vysokoškolským vzdelaním mali
nízku nádej podľa priemeru celkového skóre. Nesignifikantnosť rozdielov v miere nádeje
v závislosti na vzdelaní uvádza aj Herth (2000, s.1436), ktorý skúmal možnosti ovplyvnenia
nádeje u 115 pacientov s rakovinou. Nesignifikantne mali najvyššiu mieru nádeje pacienti so
základným vzdelaním, nižšiu mali pacienti so stredoškolským vzdelaním a najnižšiu nádej
uvádzali vysokoškolsky vzdelaní pacienti. V priemere ani jedna skupina nedosahovala
patologické hodnoty v žiadnej zo subškál. Pacienti so základným vzdelaním dosahovali vyššie
priemerné skóre vo všetkých subškálach okrem subškály M – v čo dúfam je možné, kde
dosahovali nižšie skóre ako pacienti so stredoškolským vzdelaním. Vysokoškolsky vzdelaní
pacienti dosahovali vo všetkých súbškálach najnižšie skóre v porovnaní so skupinami
pacientov so základným a stredoškolským vzdelaním. Vysokoškolský vzdelaní uvádzali
najnižšie hodnoty v dôvere vo výsledok D, stredoškolskí vzdelaní uvádzali najnižšie hodnoty
v zaangažovanosti Z, pacienti so základným vzdelaním najhoršie hodnotili subškálu – v čo
dúfam je možné M. Aj napriek nesignifikantnosti rozdielov považujeme najnižšiu mieru
nádeje u pacientov s vysokoškolským vzdelaním za zaujímavé zistenie. Je možné, že títo
pacienti prežívajú depresívnu poruchu negatívnejšie, resp. ako pocit osobného zlyhania,
prípadne môžu prežívať silnejší pocit stigmatizácie zo strany okolia a spoločnosti v porovnaní
s pacientmi so základným a stredoškolským vzdelaním. Táto problematika si vyžaduje ďalšie
skúmanie zacielené na činitele, ktoré ovplyvňujú nádej u ľudí s rôznym vzdelanostným
stupňom.
Ovplyvňovanie nádeje resp. beznádeje u depresívnych pacientov vyžaduje úzku spoluprácu
sestry, psychiatra ako aj psychológa, duchovného a v neposlednom rade zapojenie
pacientových významných blízkych. Žiaková et al. (2006, s.277) prezentujú výsledky štúdie
zameranej na validizáciu diagnózy beznádej. Na základe analýzy odpovedí 35 zúčastnených
expertov zistili, že medzi významné intervencie na ovplyvnenie beznádeje možno zaradiť:
povzbudzovať vzťahy s blízkymi ľuďmi, ktoré môžu prispieť k terapii, pomáhať pacientovi
nachádzať životné princípy a hodnoty, pomôcť pacientovi nájsť a zrevidovať ciele súvisiace
s nádejou, pomáhať pacientovi/rodine nachádzať nádej v živote, rozšíriť pacientove
schopnosti zvládať záťaž, vyvarovať sa maskovaniu pravdy/neklamať, aktívne zapojiť
pacienta do starostlivosti, plánovať starostlivosť tak aby postupovala od jednoduchších ku
komplexnejším cieľom, hovoriť s rodinou o pozitívnych aspektoch nádeje, umožniť
pacientovi praktizovať denné rituály, poskytnúť pacientovi/rodine podporu v začlenení sa do
podpornej skupiny, učiť rozpoznať reálne možnosti v danej situácii a stanoviť primerané
69
ciele, informovať pacienta aj keď je aktuálny stav prechodný, zabezpečiť súkromie
pacienta/rodiny. Tieto intervencie môže sestra vykonávať samostatne, resp. v spolupráci
s inými členmi terapeutického tímu. Samozrejme je nutné ošetrovateľský plán skoordinovať
s farmakoterapiou depresie ako aj s prípadnou psychoterapiou a konzultovať všetky zásahy
s ostatnými členmi terapeutického tímu, v našich podmienkach najmä psychiatrom,
psychológom, rodinou, niekedy s duchovným.
Záver
Nádej dodáva človeku silu, umožňuje mu vyrovnať sa s problémami, zvládať záťaž. Naopak
beznádej človeka oslabuje, znižuje jeho dôveru vo vlastné schopnosti a v pomoc iných ľudí,
orientuje ho na minulé zlyhania. Nádej aj beznádej zasahujú celého človeka, ovplyvňujú jeho
fyzické, psychické, sociálne a spirituálne zdravie, pohodu a vplývajú na jeho kvalitu života.
Prežívanie beznádeje pri depresii sa môže zhoršiť v závislosti od intenzity depresie a zároveň
prehlbujúca sa beznádej negatívne ovplyvňuje priebeh depresie. Sestry musia vedieť
identifikovať mieru nádeje ako aj vybrať vhodné intervencie na podporu nádeje u pacienta.
Spiritualita, duchovno a s nimi spojené potreby nie sú v našom bežnom prežívaní a správaní
aktualizované tak často ako iné potreby práve ich dlhodobé neuspokojenie môže byť
dôvodom nespokojnosti, frustrácie zo života, ako aj zvyšujúceho sa počtu duševných porúch.
Je potrebné sa tejto problematike ďalej venovať vo výskumnej oblasti, rozšíriť priestor, ktorý
je jej venovaný vo vzdelávaní a poskytovať naozaj holistickú starostlivosť v súlade zo
základnými princípmi ošetrovateľstva.
Príspevok vznikol ako súčasť grantovej úlohy VEGA č. 1/2484/05
ABRAMSON, L. et al. The hopelessness theory of depression. Does the research test the
theory? In: Social Cognition and Clinical Psychology. A Synthesis (1998) (ed. Abramson, L.),
pp. 33–65. Guildford Press, New York.
BECK, A., et al. Relationship between hopelessness and ultimate suicide: a replication with
psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 1990, roč.147, č.2, s.190–195.
CUTCLIFFE,J.R., GRANT, G. What are the principles and processes of inspiring hope in
cognitively impaired older adults within a continuing care environment? Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing, 2001, roč.8, 427–436.
DUFAULT, K. , MARTOCCHIO, B. Hope: its spheres and dimensions. Nursing Clinics of
North America, 1985, roč.20, 371–379.
GRIMM, P.M. 1991. Hope. In Conceptual Foundation of Profesional Nursing Practice.
Baltimore : Mosby-Year Book, Inc., 1991. pp 507-518. ISBN 0 8016-6148.
FARRAN, C.J. et al. Hope and Hopelessness:Critical Clinical Constructs. Thousand Oaks,
CA : Sage Publications, 1995
HERTH, K. Fostering hope in terminally ill people. Journal of Advanced Nursing, 1990, roč.
15, č. 11, s. 1250–1259.
HERTH, K. Enhancing hope in people with a first reccurrence of cancer. Journal of Advanced
Nursing, 2000, roč. 32, č.6, s. 1431-1441
LYNCH, W.F. Images of Hope: Imagination as Healer of the Hopeless. Baltimore :Helicon,
1965, 319 s. ISBN 8728353876
MILLER, J. Inspiring hope. In: Coping with Chronic Illness – Overcoming Powerlessness
(ed. Miller, J.), pp. 287–299. F. A. Davies, Philadelphia.
NEMČEKOVÁ, M. et al. Onkologický pacient ako osobnosť. Slovenský lekár, 5-6, 5. /19./
roč, 1995.. s. 6-10.
NOWOTNY, M.L. Assessment of Hope in Patient With Cancer: Development of an
Instrument. ONF, roč.16, č. 1, 1989. s. 57 – 61.
PALENČÁR, M. 2000a. O nádeji. In Rok 2000: úzkosti a nádeje. Antológia pôvodných esejí.
( E. Farkašová ed.) Bratislava : Spolok slovenských spisovateľov, 2000. 82 – 95 s. ISBN 808061-064-9.
70
PALENČÁR, M. 2000b. Problém nádeje vo filozofii. In Filozofické reminiscencie. Banská
Bystrica : Univerzita Mateja Bela v Banskej Bystrici, Fakulta humanitných vied, 2000. 320 s.
SCHNEIDER, J. Hopelessness and helplessness. Journal of Psychosocial Nursing and Mental
Health Services, 1985, roč. 23, č. 10, s. 12–21.
STEPHENSON, C. The concept of hope revisited for nursing. Journal of Advanced Nursing,
1991, roč.16, č.12, s. 1456–1461.
STOTLAND, E. The Psychology of Hope. San Francisco : Jossey Bass, 1969, ISBN
0875890318
ŽIAKOVÁ, K., ČÁP, J. 2004. Poznámky k problematike nádeje. In Teória, výskum a
vzdelávanie v ošetrovateľstve. Eds. J. Čáp et al. Martin : Univerzita Komenského Bratislava,
Jesseniova lekárska fakulta Martin, 2005, s. 814-826
ŽIAKOVÁ, K. et al. 2006. Nádej - posúdenie diagnostických znakov, intervencií a
ukazovateľov výsledku v ošetrovateľskej starostlivosti. In Trendy v ošetřovatelství IV. Eds. B.
Dušová et al. Ostrava : Ostravská univerzita, 2006, s.273-279
doc. MUDr. Igor Ondrejka, PhD.
Psychiatrická klinika JLF UK a MFN
Kollárova 2
036 59 Martin
71
EVIDENCE BASED PRACTICE JAKO SOUČÁST CELOŽIVOTNÍHO
VZDĚLÁVÁNÍ SESTER
Ilona Plevová
asistence, Ostrava
Souhrn
Evidence based practice, pojem, který se v současné době u nás začíná stále více objevovat
v souvislosti s ošetřovatelskou péčí. Jak vznikl, kde se využívá a jak je spjat s celoživotním
vzděláváním sester, to vše je obsaženo v tomto příspěvku.
Klíčová slova
Medicína založena na důkazech, praxe založena na důkazech, historie, celoživotní vzdělávání,
ošetřovatelský výzkum
Úvod
Ošetřovatelství na počátku 21. století v průmyslově vyspělých zemích vychází více
z vědeckého poznání než tomu bylo ve století minulém a výzkum se stává jedním z jeho
pilířů. Jak dále uvádí autoři (Bártlová, Sadílek, Tóthová, 2005, s. 5), že o zlepšování kvality
ošetřovatelské péče nelze hovořit, pokud sestry nebudou považovat vědeckou práci jako
integrální součást své profese.
Ale aby ji začaly takto považovat, musí jim být nabídnuty podmínky k možnosti provádět
výzkum a motivace ve formě kreditního ohodnocení, jak bude zmíněno dále.
Obsah
Historie pojmu Evidence Based Practice
V poslední době se v odborné terminologii začaly objevovat termíny, jejichž součástí je
anglický výraz "evidence based", který vychází z pojmu EBM, tedy evidence based medicine,
podle jehož vzoru vznikají další pojmy, jako evidence based nursing, evidence based
healthcare. A jak to všechno vlastně začalo?
O EBM jako takové se začalo hovořit na počátku 90. let 20. století, termín evidence based
medicine pochází z McMaster University v kanadském Hamiltonu, pokusy využít výsledků
lékařského výzkumu a statistiky v praxi jsou však již staršího data. Za předchůdce dnešní
EBM je považován Francouz Pierre Ch. A. Louis, který se již v polovině 19. století pokoušel
zavést statistickou analýzu do hodnocení lékařské léčby, avšak neměl následovníky. Jeho
tehdejší snahy se setkaly se značným odporem a využívání statistických dat v medicíně
upadlo na dlouhou dobu v zapomnění. Až důležitým krokem formulování pravidel
pro klinické studie bylo využití numerických metod genetikem Ronaldem Fisherem ve 20.
letech 20. století, kterým se však většího využití dostalo až po 2. světové válce zásluhou prací
Sira Augustina Bradforda Hilla a jeho následovníků Richarda Dolla a Archie Cochrana.
Zejména Archie Cochrane je pokládán za duchovního otce EBM, přestože se jejího zrodu
nedožil.
Nejčastěji citovaná definice EBM je: „vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších
současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty“.
Jak už bylo řečeno, z pojmu EBM vychází také pojem Evidence Based Praktice. A jaký je
nejvýstižnější význam jednotlivých slov Evidence Based Practice (EBP)? Jak uvádí autorky
(Wojnarová, Mrázková a Zeleníková, 2004, s. 195), je význam jednotlivých slov následující:
• Evidence – základ pro důvěryhodnost, svědectví nebo fakta vedoucí k potvrzení nebo
vyvrácení něčeho
• Based – podpora, důvod, základ
• Practice – intervence v zdravotní péči.
72
Ošetřovatelství a výzkum
Ošetřovatelství je samostatná vědecká disciplína zaměřená na aktivní vyhledávání a
uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb nemocného a zdravého člověka
v péči o jeho zdraví. Tato definice z věstníku Ministerstva zdravotnictví nám jasně poukazuje
na to, že je ošetřovatelský výzkum zaměřen na zlepšování kvality poskytované péče, ale
v jiných případech slouží také jako základ pro tvorbu standardů a napomáhá k akreditačnímu
řízení.
Výzkum v ošetřovatelství je součástí výzkumu ve zdravotnictví. Vytváří nové poznatky, které
přímo nebo nepřímo ovlivňují ošetřovatelskou praxi. Umožňuje poskytovat vysoce kvalitní
ošetřovatelskou péči založenou na důkazech. Probíhá ve výzkumných ústavech, na vysokých
školách, v jiných vzdělávacích institucích, ve zdravotnických a sociálních zařízeních.
Výzkum se řídí platnými právními předpisy a mezinárodními etickými směrnicemi
pro biomedicínský výzkum. Výzkum v oblasti teorie ošetřovatelství se zabývá tvorbou
systematických poznatků. Identifikuje nebo vysvětluje pravidelnosti, charakteristiky
univerzálně pozorovatelné a vyjadřuje určité definované fenomény ošetřovatelství. Vznikají
ošetřovatelské klasifikace, které slouží jako společný odborný jazyk ošetřovatelské profese.
Tvorba ošetřovatelských klasifikací rozšiřuje vědecké základy ošetřovatelství o jejich
identifikaci a určuje nové směry výzkumu:
• Výzkum z hlediska ošetřovatelské praxe navrhuje a ověřuje modely optimální
ošetřovatelské péče. Provádět výzkum a používat jeho výsledky je jednou z podmínek
rozvoje praxe založené na důkazech.
• V oblasti vzdělávání vytváří vzdělávací programy zaměřené na metodiku vědeckovýzkumné práce kompatibilní se směrnicemi Evropské unie a na tvorbu edukačních
materiálů.
• Výzkum v oblasti řízení a managementu je zaměřen na nejrůznější pracovní postupy, a
to zejména na hodnocení kvality péče, zátěž ošetřovatelského personálu, dělbu práce,
vztahy mezi jednotlivými kategoriemi zdravotnických pracovníků, snaží se
objektivizovat zdravotnické služby, sleduje jejich efektivnost.
Ošetřovatelský výzkum je financován zejména prostřednictvím grantových agentur.
Každoročně lze přihlašovat projekty na libovolná ošetřovatelská témata a žádat o finanční
podporu. Ministerstvo zdravotnictví může na základě společenské objednávky některá témata
veřejně vyhlásit. Další možností získávání nových poznatků je participace na mezinárodních
výzkumných projektech prostřednictvím Evropské unie, WHO nebo dalších mezinárodních
institucí. Výsledky ošetřovatelských výzkumných studií a projektů, jejichž cílem je rozvíjet
teorii a praxi, jsou publikovány v odborném tisku. Zdravotničtí pracovníci jsou s nimi
seznamováni na odborných konferencích pořádaných nejen profesními organizacemi
zdravotnických pracovníků na národní i mezinárodní úrovni.
Evidence Based Practice a celoživotní vzdělávání
Celoživotní vzdělávání, kterým si zdravotničtí pracovníci obnovují, zvyšují, prohlubují a
doplňují vědomosti, dovednosti a způsobilost v příslušném oboru je v souladu s rozvojem
oboru a nejnovějšími vědeckými poznatky. Součástí celoživotního vzdělávání je také
specializační vzdělávání, které je zaměřeno na ošetřovatelství v klinických oborech, na různé
formy ústavní, ambulantní a komunitní péče a na management ve zdravotnictví. Probíhá
v akreditovaných zařízeních. V rámci celoživotního vzdělávání je možné v oboru
ošetřovatelství získat vyšší stupně akademického vzdělání (magisterské a doktorské).
(http://www.mzcr.cz) Součástí celoživotního vzdělávání není pouze zvyšování kvalifikace
formou návštěvy kurzů, školení, vyšších či vysokých škol, ale její nedílnou součástí je také
vědecko-výzkumná činnost.
Ve vyhlášce č. 423/2004, kterou se stanoví kreditní systém pro vydávání osvědčení k výkonu
zdravotnického povolání bez přímého vedení nebo odborného dohledu zdravotnických
pracovníků v paragrafu 2 ve vymezí pojmů, písmene h) je vědecko-výzkumnou činností účast
ve výzkumných projektech a výzkumných záměrech podle zvláštního právního předpisu
[Zákon č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu a vývoje z veřejných prostředků a o změně
73
některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu a vývoje), ve znění pozdějších
předpisů], pokud:
1. délka jejich trvání je alespoň 6 měsíců,
2. jsou doloženy oponovanou závěrečnou zprávou, seznamem řešitelů výzkumného
projektu nebo výzkumného záměru, základními údaji projektového tématu a v případě
mezinárodních projektů kopií rozhodnutí příslušné mezinárodní instituce o schválení
projektu, seznamem jeho řešitelů a základními údaji o projektovém tématu, a
3. týká se oboru činnosti nelékařského zdravotnického pracovníka.
V paragrafu tři bodu sedm je uveden počet 25 kreditů, které za tuto vědecko-výzkumnou
činnost lze získat.
Pro účely tohoto zákona se rozumí výzkumem a vývojem systematická tvůrčí práce konaná
za účelem získání nových znalostí nebo jejich využití. Dále se rozlišuje a) výzkum, kterým je
systematická tvůrčí práce rozšiřující poznání, včetně poznání člověka, kultury nebo
společnosti, metodami umožňujícími potvrzení, doplnění či vyvrácení získaných poznatků,
prováděná jako:
1. základní výzkum, kterým jsou experimentální nebo teoretické práce prováděné s cílem
získat znalosti o základech či podstatě pozorovaných jevů, vysvětlení jejich příčin a
možných dopadů při využití získaných poznatků, nebo
2. aplikovaný výzkum, kterým jsou experimentální nebo teoretické práce prováděné
s cílem získání nových poznatků zaměřených na budoucí využití v praxi.
Jak uvádí autoři (Bártlová, Sadílek, Tóthová, 2005, s. 9) řeší u nás ošetřovatelský výzkum
nejčastěji tyto okruhy problémů:
1. klinickou ošetřovatelskou problematiku – navrhují a ověřují se modely optimální
ošetřovatelské péče o určité skupiny nemocných, hledají se vědecky zdůvodněné
postupy při ošetřovatelské péči. Sleduje se např. účinek některých ošetřovatelských
výkonů na organismus nemocného, efekt rehabilitační péče, vliv ošetřovatelského
procesu na pacienta a jeho rodinu atd.
2. analýzu ošetřovatelské profese – výzkumné práce se např. zabývají utvářením vztahu
mezi sestrou a nemocným, otázkami profesionální deformace, psychologickými
předpoklady pro výkon ošetřovatelského povolání apod.
3. organizací a řízení ošetřovatelské péče – např. vhodné metody personálního
managementu, optimální systémy organizace práce sester atd.
4. ověřování nových technických prostředků v ošetřovatelské péči,
5. analýzu pedagogické činnosti v ošetřovatelství – ověřují se způsoby vhodné edukace
v oblasti podpory a upevňování zdraví, vyučovací metody a postupy vhodné
pro nácvik některých ošetřovatelských výkonů a formování potřebných vlastností
sestry atd.
Autoři Bártlová, Sadílek a Tóthová uvádějí (2005, s. 9), že české ošetřovatelství má
výzkumnou základnu soustředěnou především na univerzitách a na dalších vzdělávacích
institucích, kde se sestry vzdělávají v základech vědecko-výzkumné práce a provádějí drobná
šetření v ošetřovatelství. Nelze však očekávat, že každá sestra bude vykonávat šetření na svém
pracovišti. Je třeba počítat spíše s mnohými omezeními v klinickém prostředí, než se stane
výzkum legitimní a běžnou činností sester v České republice. Ošetřovatelská praxe je zatím
založena spíše na zažitých standardních postupech a nevyužívají se ani dostatečně výsledky
zahraničních výzkumů. Jak uvádějí autorky (Wojnarová, Mrázková a Zeleníková, 2004, s.
195) na příkladu setření druhé kapky při odběru glykémie, ne vždy jsou standardy
ošetřovatelské praxe podložené vědeckými výzkumy. Při vypracování projektu zaměřeném
na EBP si vybraly právě tuto problematiku a zjistily, že tento postup se neopírá o vědecký
základ. Jedním z klíčových cílů EBP je nalezení vhodného ošetřovatelského problému, který
by měl být zkoumán a také důvod proč jsme se rozhodli právě pro něj. Používání EBP
v ošetřovatelské praxi různých zemích je na odlišné úrovni. Závisí to na dosaženém vzdělání,
obsahu curricula (jestli je EBP jeho součástí), jak jsme nebo nejsme schopni porozumět EBP.
Např. v Hanzehogeschool van Groningen mají zvláštní předmět zaměřený na EBP, v rámci
kterého studenti vypracovávají projekty. U nás je EBP zatím součástí spíše zdravotních studií,
74
než vzdělávacího systému. Problém EBP zatím u nás není zcela znám a není využíván
v dostatečné míře. Jak již bylo řečeno, sestry pracují na základě vytvořených standardů,
víceméně zažitých, pracují na základě vědomostí získaných ze zdravotních škol, kde jsou
postupy ošetřovatelských intervencí vyučovány několik let již stejným způsobem – postupy
jednotlivých ošetřovatelských úkonů se časem nezměnily a pokud některé ano, tak jen zcela
výjimečně a to převážně díky novým technologiím a inovacím zdravotnického materiálu.
Jak uvádějí autoři (Bártlová, Sadílek, Tóthová, 2005, s. 5)je přitom výzkumná činnost vhodná
pro všechny sestry, protože přispívá k identifikaci problémů, což je první krok ve výzkumu.
Každá sestra musí rovněž umět použít výsledky výzkumu a modifikovat podle nich svou
práci. Výzkum nemusí být nákladný, jednoduché šetření mohou provádět sestry samostatně
nebo ve skupinách či v multidisciplinárních týmech.
U nás je výzkum ve zdravotnických zařízeních prováděn spíše na úrovní vrcholového
managementu, který sleduje různé parametry kvality a je orientován směrem na pacienta,
např.: sledování doby čekání při přijetí k hospitalizaci; kvalita stravy; péče o pacienty v rámci
jednotlivých odděleních apod. Další oblastí, kde je prováděn výzkum v oblasti ošetřovatelství,
je již zmíněné zvyšování kvalifikace sester. Jejich úspěšné zakončení je ve většině případů
podmíněno vypracováním vědecko-výzkumné závěrečné práce (není-li práce teoretického
charakteru), které je právě postaveno na výzkumném šetření.
Závěr
Jak uvádí autoři (Bártlová, Sadílek, Tóthová, 2005, s. 9-10) pokud se má ošetřovatelství
rozvíjet jako obor s výzkumnou základnou, není přehnané očekávat, že sestry by měly mít
určité vědomosti o výzkumu, podílet se na identifikaci významných problémů vhodných
pro výzkum a umět i výsledky výzkumu využít v praxi. K vybudování ošetřovatelství
založené na výzkumu a realizaci výsledků výzkumu v běžné ošetřovatelské praxi je však
zapotřebí podniknout ještě mnoho promyšlených kroků a také je nutná podpora ze strany
institucí, managementu nemocnic a ostatních zdravotnických pracovníků. Součástí změn by
měla být také větší benevolence k získání kreditů v této oblasti ze strany legislativy. Neboť
zákonné normy, které jsou uvedeny již v citované Vyhlášce č. 423/2004, vytvářejí omezení
pro jednodušší šetření v rámci zdravotnických zařízení. Sestry i při menších výzkumných
projektech a šetřeních získávají potřebné vědomosti, rozšiřují si přehled o nově zjištěných
skutečnostech, které pak následně mohou úspěšně realizovat ve své praxi a předávat své
zkušenosti na sjezdech, konferencích, v publikacích či jen na ústavních seminářích. Touto
činností nejen dochází k samovzdělávání, ale je to účinný nástroj, jak zvyšovat kvalitu
ošetřovatelské péče. Jednalo by se o cyklický proces: sestry by se s motivací získání
potřebných kreditů aktivně podílely na vědecko-výzkumné činnosti a ta by následně byla
např. využívána (s ohledem na cíl výzkumu) k potřebám pacientů, zdravotnických zařízení,
ale i samotným sestrám v jejich těžké, ale záslužné profesi. Snahou by mělo být odstupňování
vědecko-výzkumné činnosti dle složitosti prováděného výzkumu, dle úrovně zaměření, apod.
EBP tak jako EBM jsou založeny na důkazech. EBP v sobě však zahrnuje mnohem více.
Autorky (Wojnarová, Mrázková a Zeleníková, 2004, s. 195) dávají odpovědnost
za prosazování uplatňování EBP v praxi, které budou prospěšné pro pacienty/klienty,
vysokoškolsky vzdělaným sestrám. Cílem je poskytování jen takové péče, která je
prokazatelně nejlepší. EBP je aktivní proces, do kterého nespadá pouze tradiční výzkum, ale
je to právě aktivní vyhledávání problémů a nedostatků, zažitých procesů a postupů, které
v novodobém pojetí ošetřovatelství ztrácejí smysl a nevedou ke zdokonalování péče.
BÁRTLOVÁ, S., SADÍLEK, P., TÓTHOVÁ, V. Výzkum a ošetřovatelství. Brno: NCO
NZO, 2005. 146 s. ISBN 80-7013-416-X
JAROLÍMKOVÁ, A. Evidence Based Medicine. Ikaros [online]. Dostupný z:
<http://www.ikaros.cz/node/833>. URN-NBN:cz-ik833. ISSN 1212-5075. 2001, roč. 5, č. 10
[cit. 2007-02-13]
75
JAROLÍMKOVÁ, A. Evidence Based Medicine a její vliv na činnost lékařských knihoven a
informačních středisek. Národní knihovna a knihovnické revue [online]. Dostupný z: <http://
full.nkp.cz/nkkr/Nkkr0402/0402075.html >. ISSN 1214-0678. Národní knihovna ČR, 2004.
Rok 2004, roč. 15, č. 2, s. 75-81
Metodická opatření, 9. Koncepce ošetřovatelství. [online]. Dostupné z: <http://www.mzcr.cz>
SCHWARZ, J. Evidence based - důkazy, svědectví, fakta, nebo doklady? [online]. Dostupné
z: http://www.ikaros.cz/node/1874. Roč. 9, č. 3 (2005). [cit.2005-03-01]
Vyhláška č. 423/2004, kterou se stanoví kreditní systém pro vydávání osvědčení k výkonu
zdravotnického povolání bez přímého vedení nebo odborného dohledu zdravotnických
pracovníků. [online]. Dostupné z: <http://www.nconzo.cz/download/sbirky/2004/sb13904.pdf>
WOJNAROVÁ, D., MRÁZKOVÁ, L., ZELENÍKOVÁ, R. Evidence based praktice – naše
první zkušenosti. In. IV. Ostravské sympozium ošetřovatelství. Ostrava: Ostravská univerzita,
2004. s. 195-197
Zákon č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu a vývoje z veřejných prostředků a o změně
některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu a vývoje), ve znění pozdějších
předpisů [online]. Dostupné z: <http://www.vyzkum.cz>
Mgr. Ilona Plevová
Ústav ošetřovatelství a porodní asistence,
Syllabova 19
703 00 Ostrava-Vítkovice
76
IMPLEMENTACE EVIDENCE BASED HEALTHCARE DO VÝUKY
OŠETŘOVATELSTVÍ ZA MULTIMEDIÁLNÍ PODPORY (E-LEARNINGOVÝCH
KURZŮ)
Andrea Pokorná
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství, Brno
Souhrn
Příspěvek se zabývá požadavky ve vztahu k využití evidence based healthcare a roli
aktivizačních metod v rámci PICO frame, za multimediální podpory výuky studentů
ošetřovatelství v e-learningových kurzech. Shrnuje nároky kladené na studenty a tutora a
objasňuje východiska k využití tohoto způsobu podpory výuky ošetřovatelství, zejména
ošetřovatelských postupů (struktura a formulace úkolů, zadávání samostatné práce, kontrola
odevzdávárny, zpětná vazba s tutorem a vzájemná kontrola a hodnocení studenty navzájem).
Při využívání této formy podpory výuky se zvyšuje nejen aktivita studentů, schopnost
participace na výukových činnostech, ale také počítačová gramotnost účastníků výuky a
schopnost orientace v odborných zdrojích jak uvádí Barešová (2003, str. 38).
Klíčová slova
Evidence based healthcare, PICO frame, aktivizace studentů, participativní výukové metody,
multimediální podpora výuky, e-learningový kurz.
Úvod
Pojem Evidence Based Medicine (dále jen EBM) může mít několik různých interpretací.
Nejčastěji je překládána, jak uvádí Svačina, jako medicína založená na důkazech, či
svědectvích (1998, str. 15). Existuje však mnoho jiných definic, podle nich jde o znalostní
medicínu, či lékařství založené na faktech. Nejvýstižnější definicí, podle níž je EBM
„vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o
jednotlivé pacienty“ uvádí Sackett. (1996, str. 46). EBM by tedy jednoznačně v konečném
důsledku mělo vést ke zkvalitnění ošetřovatelské péče a zapojení kritického myšlení u
studentů. Také z tohoto důvodu byly v rámci připraveného e-learningového kurzu na podporu
výuky ošetřovatelství využity a implementovány postupy evidence based medicine jako
součásti e-learningových nástrojů nejen v rámci zpětné vazby pro účastníky kurzu - studenty.
V návaznosti na EBM se začaly rozvíjet také jiné „evidence based“ aktivity, objevily se
pojmy jako evidence based nursing (ošetřovatelství založené na důkazech), evidence based
healthcare (na důkazech založená ošetřovatelská péče, při důsledném používání současných
nejlepších výsledků výzkumu, při rozhodování o tom, jakou péči poskytnout pacientovi).
Nicméně zde jde víceméně o terminologické upřesnění, než o změnu obsahu a činností
v rámci péče založené na důkazech.
Obsah
E-learningový kurz na podporu výuky ošetřovatelství vznikl na Katedře ošetřovatelství
v rámci rozvojového projektu č. 124 – „Elektronické výukové materiály a komplexní podpora
jejich tvorby a využití na MU v Brně“). Primární motivací bylo zkvalitnění výuky a
zpřístupnění učebních materiálů nejen kmenovým studentům, ale i studentům, kteří studují
anglicky (studenti Všeobecného lékařství a studenti v rámci programu Sokrates Erasmus). Jak
kmenoví česky studující studenti, tak zahraniční studenti mají možnost využívat výkladového
a překladového slovníku Maxdorf (vázaný přímo na heslo – odborný pojem), který by jim měl
pomoci usnadnit orientaci v odborné terminologii, zejména v prvním ročníku (viz obr. č. 1 a,
b). Přínos pro zahraniční studenty je v usnadnění práce tutora v klinické praxi, zajištění
přístupu k poznatkům o ošetřovatelských postupech běžných v našich zdravotnických
zařízeních (základní i specializovaná péče) a předávání informací s ostatními studenty v
rámci možnosti vzájemného hodnocení studentů (přínos i pro kmenové studenty). Pro
77
kmenové česky studující není získání „hotových“ informací jediným a dle mého názoru ani
dostatečným cílem. Pomocí metod EBM jsou studenti schopni hledat správná a vhodná řešení
a postupy v ošetřovatelské péči. Učí se kolaborativním technikám, participují na přípravě
drobného ošetřovatelského výzkumu a jsou schopni pracovat ve skupinách a vzájemně
kriticky a konstruktivně hodnotit a argumentovat při hledání odpovědí na otázky v rámci
EBM. Ne každé probírané téma vyžaduje dlouhodobé srovnávání a hledání poznatků z jiných
odborných zdrojů, ale jsou témata, kde je to pro studenty velmi zajímavé a bezesporu
přínosné. Proces zavádění metod EBM do výuky je dlouhodobý a studenti jsou s ním
seznamováni již v prvním ročníku studia. V možnosti využití multimediální podpory spatřuji
velkou příležitost pro podporu rozvoje tohoto směru výuky.
Metodicky je potřeba ze strany vyučujícího náležitě objasnit cíle využívání metod EBM. Cíle
by měly být jasně a stručně formulovány. Samozřejmostí je akceptace didaktických zásad a
požadavků na vhodnou a odpovídající formulaci výukových cílů se zaměřením na úroveň
kognitivní, postojovou i psychomotorickou. Tutor musí zvládnout objasnit především
strukturu PICO rámce a vhodným způsobem studenty namotivovat k plnění úkolu. Je potřeba,
aby si studenti uvědomili, že k EBM musí využívat vlastní racionální úsudek, musí se snažit
logicky zdůvodňovat problém, měli by se orientovat v základních statistických metodách a
vždy hledat důvody pro opodstatnění jejich rozhodnutí (evidence – důkaz). Dalším krokem,
jak již bylo uvedeno, je seznámení studentů s PICO rámcem. Jde o proces stanovení hlavní
otázky a pomocných otázek. P – population – definování pacienta, nebo skupiny pacientů,
kterých se otázka týká dle relevantních vlastností: – věku; onemocnění; rizikových faktorů. I
– intervention – stanovení zákroků, opatření u daného pacienta. Comparison intervention –
srovnávací intervence, zákrok, postup pro srovnání. Může jim být dosavadní standardní
postup či naopak zcela inovující technika. Outcome - stanovení očekávaného výsledku. Tou
nejobecnější otázkou od studentů pak je, zda intervence jsou pro určitou skupinu pacientů
škodlivé a nebo odpovídající a zda jsou využitelné v reáliích českého zdravotnictví. Odpověď
pak hledají ve výzkumech, v relevantních zdrojích a používají doplňující otázky. Studenti
využívají v hojné míře přístupy do Medline. Z placených přístupů jde o poskytovatele
databází EBSCO, OVID Proquest. Bezplatné přístupy např. Medscape, BioMedNet aj., které
uvádí Feberová (2004, str. 17). Účastníci kurzu jsou seznámeni s přístupem efektivního
vyhledávání pramenů podle Haynesovy klasifikace „4S“ (viz obr. č. 2), která rozlišuje čtyři
základní kategorie:
1) jednotlivé originální studie;
2) syntézy (systematické přehledy, metaanalýzy) všech dostupných originálních studií
zabývajících se určitou problematikou, splňující určitá kritéria;
3) synopse systematických přehledů nebo originálních studií;
4) Počítačové informační systémy spojující množství synopsí, které se zabývají určitým
klinickým problémem nebo se vztahují k péči o určitou skupinu pacientů;
Studenti jsou s informacemi a požadavky na využívání metod EBH postupně obeznamováni
a konfrontováni v teoretických hodinách či v průběhu tutorialu (tutorial musí být zařazen na
začátku kurzu a pak je vhodné jej uskutečnit minimálně dvakrát po dobu trvání kurzu).
Příklad využití EBM (EBH) v rámci kurzu uvádí tabulka č. 1 (modul č. 4 – ošetřovatelský
proces při zajištění potřeby hygienické péče a modul č. 6 – odběry biologického materiálu –
krev) a obr. č. 3. Jejich aktuálním úkolem je hodnocení PICO rámce uvedeného v tabulce.
78
Tabulka č. 1: Příklad využití EBM (EBH)
Modul č. 4
P – population
ležící pacienti s poruchou
vědomí, bez umělé zubní
náhrady – vlastní definitivní
chrup, spontánně dýchající
I – intervention
C – comparison
intervention
O - outcomes -
běžná péče o chrup pomocí
pomůcek dodávaných
standardně do nemocničních
zařízení (vatové štětičky,
Stopangin, Borax glycerin,
tampony) – péče prováděna
vždy při hygienické péči (ranní
a večerní toaleta)
péče o chrup a dutinu ústní za
použití pomůcek na něž je
nemocný zvyklý z domu (jeho
zubní pasta, kartáček, ústní
voda, dentální nit aj. pomůcky)
úkolem tedy je zjistit (v
relevantních odborných
zdrojích, vlastním pozorováním
a na základě zkušeností z
praxe), zda je vhodnější použít
u výše uvedené skupiny
pacientů běžné zdravotnické a
ošetřovatelské prostředky či
pomůcky a prostředky, které
běžně pacient používal před
poškozením jeho zdraví sám.
Modul č. 6
pacienti s ordinovaným
komplexním odběrem krve při
příjmu k hospitalizaci;
nedodržování postupů odběru
k jednotlivým vyšetřením,
nahodilé postupy odběru
dodržování postupu odběrů
krve dle následujícího
schématu:
1. biochemické vyšetření;
2. koagulace;
3. krevní obraz;
4. sérologické vyšetření
úkolem tedy je zjistit
(v relevantních odborných
zdrojích, vlastním pozorováním
a na základě zkušeností
z praxe) zda je vhodnější
postupovat podle uvedeného
schématu a najít pro tento
postup evidence.
Zhodnoťte také přínos
alternativního přístupu k péči o
chrup ve vztahu k postupům
bazální stimulace.
Výsledek svého šetření studenti vkládají do odevzdávárny a v písemné podobě předávají
učiteli v teoretické výuce (dle požadavků tutora a lektora). Významným pozitivním prvkem
tohoto způsobu výuky je možnost vzájemného posuzování výsledků prací jednotlivých
skupin, které je umožněno po odevzdání materiálů všech zainteresovaných skupin. Studenti
jsou motivováni předvést zjištěné závěry své práce a jsou povinni reagovat na připomínky
ostatních kolegů. Zde nastává nelehká práce tutora, který musí „připomínkové řízení“ udržet
v intencích konstruktivního jednání a za využití opravdu reálných odborných argumentů.
Závěr
Hlavním úkolem implementace EBM (EBH) do výuky za multimediální podpory není pouze
hledání těch nejlepších řešení v péči o nemocné, ale důležitý je proces vlastního hodnocení,
argumentací a nalézání důvodů pro a proti jednotlivým tvrzením, technikám a postupům
79
v praxi. Na základě zjištěných informací se studenti mohou rozhodovat snadněji. Je
bezpochyby jasné, že ne vše, co studenti zjistí, je proveditelné a aplikovatelné do praxe
z různých důvodů (provozních, personálních, legislativních, ekonomických), ale jistě je to
velmi obohacuje a umožňuje jim nalézt pocit schopnosti provádět změny, uplatňovat je,
zejména za účelem zkvalitnění péče o nemocné.
Obr. č. 1a: Využití on line slovníku
Obr. č. 1b: Využití on line slovníku
Obr. č. 2: Pyramida "4S" podle Haynese
(zdroj Sackett, 1996)
Obr. č. 3: Samostatná práce - EBH
BAREŠOVÁ, A. E-learning ve vzdělávání dospělých. Praha: Nakladatelství VOX. 2003. 174
s. ISBN 80-86324-27-3
BRDIČKA, B. Role internetu ve vzdělávání: studijní materiál pro učitele snažící se uplatnit
moderní technologie ve vzdělávání. Kladno: AISIS, občanské sdružení, 2003. 122 s. ISBN
8023901060
FEBEROVÁ, J. Jak na Medline efektivně. Praha: Triton. 2004. 95 s. ISBN 80-7254-502-7.
GREENGHALGH, T. Jak pracovat s vědeckou publikací: základy medicíny založené na
důkazu. 1. vyd. Praha: Grada, 2003. 208s. ISBN 80-247-0310-6.
80
GRIMUS, M. e Learning – e Teaching – e Education. an aspect of a new learning culture :
study texts for European masters degrees. Brno: Paido - edice pedagogické literatury 2003.
205 s. ISBN 8073150522.
PAPÍKOVÁ, V. Strategie vyhledávání a důkazy podložených informací pro potřeby klinické
praxe. Ikaros [online]. 2002, č. 02 [cit. 26.února 2007]. Dostupné na World Wide Web:
<: http: //www.ikaros.cz/clanek.asp?ID=200208454>. ISNN 1212-5075.
SACKETT, D. L., ROSENBERG, W. M. C., GRAY, J. A. M., et al. Evidence based
medicine: what it is and what it isn´t. BMJ, 1996, 312, pp.71 – 72.
Nepublikovaný materiál:
ZVACEK, S. Instructional Development and Support, University of Kansas (2003) Materiál
přednesen na semináři „Příprava on-line kurzů a konstruktivismus v on-line výuce“ vedeného
Susan Zvacek 30. května 2006 na FF MU Brno.
Mgr. Andrea Pokorná
Katedra ošetřovatelství
LF MU
Kamenice 3
625 00 Brno
81
VZTAH STUDENTŮ OŠETŘOVATELSTVÍ K DIAGNOSTICE NANDA –
INTERNATIONAL
Lucie Sikorová
asistence, Ostrava
Souhrn
Příspěvek poukazuje na významnost diagnostiky NANDA – International pro studenty
ošetřovatelství a poskytuje charakteristiku subjektově – objektového vztahu člověka ke
skutečnosti v rovině obecné, v rovině konkrétní pak vztah studentů studijního programu
Ošetřovatelství k diagnostice NANDA - International. Anonymní ankety se zúčastnilo 45
studentů prvního ročníku Zdravotně sociální fakulty Ostravské univerzity, studijního oboru
Všeobecná sestra. Z výsledků plyne, že více než polovina respondentů shledává systém
diagnostiky NANDA –I. jako metodu užitečnou a důkladnou pro posouzení jedince
v ošetřovatelské péči. Rovněž více než polovina respondentů považuje za důležité sestry
v této problematice vzdělávat a souhlasilo by s užíváním této metody celonárodně. 53,3 %
respondentů vyjádřilo potřebu dále se vzdělávat v NANDA diagnostice i po ukončení
studijního předmětu, což svědčí o pozitivním vztahu k tomuto způsobu diagnostikování
v ošetřovatelské péči. Výsledky posouzení vztahu studentů k diagnostice NANDA – I. mohou
optimalizovat a zefektivnit další proces vzdělávání budoucích sester v této problematice.
Klíčová slova
Diagnostika NANDA – International, vztah, studenti
Úvod
Současným trendem moderního ošetřovatelství je důsledné posouzení a diagnostika potřeb
uživatele/klienta ošetřovatelských služeb nebo služeb porodní asistence. K rozlišení zda stav
potřeb jedince je v normě (je funkční) nebo zda z ní vybočuje, je možné využít NANDA
diagnostický systém.(Marečková, 2006, s. 17)
Slovo „systém“ pochází etymologicky z řeckého „systema“, což znamenalo původně spojení,
skupinu, celek. Výraz „soustava“ vyjadřuje myšlenku sounáležitosti všech elementů soustavy.
Dnes rozumíme soustavou komplex vzájemně se ovlivňujících elementů. (Blížkovský, 1997,
s. 49) Tyto charakteristiky adekvátně vystihují i diagnostický systém NANDA - International
(dále NANDA – I.), ve kterém jsou diagnostické prvky vzájemně efektivně provázány. Žádný
systém, ale nedosahuje úplné harmonie svých stránek, jejich absolutní rovnováhu jednou
provždy. Dočasné rozpory, nerovnováha a nekompletnost, jsou nezbytnou podmínkou vývoje
společnosti a člověka, a provází tedy i diagnostiku v ošetřovatelství.
Významnou předností diagnostického systému NANDA – I. je to, že usnadňuje poznání
potřeb člověka a srozumitelně a přehledně vede ke schopnosti identifikovat a rozlišit potřeby
funkční a dysfunkční.
Posluchači studijního programu Všeobecná sestra a Porodní asistentka jsou na Zdravotně
sociální fakultě Ostravské univerzity s diagnostickým systémem NANDA – I. seznámeni již
v prvním ročníku studia ošetřovatelství v rámci studijní disciplíny „Potřeby člověka a
ošetřovatelské diagnózy“ (Sikorová, 2006, s. 5). Respektování mezipředmětových vazeb
v průběhu celého studia ošetřovatelství umožňuje posluchačům uvádět problémy do nových
souvislostí, orientaci na základní vývojové zákonitosti NANDA – I. diagnostiky, na příčiny,
faktory a hybné síly jejich změn, její dynamiku, výsledky a vývojové tendence. Tyto vazby
vedou studenty k celistvému, vědecky podloženému pohledu na problematiku NANDA – I.
diagnostiky.
Podstatou vzdělávání posluchačů studijního programu Ošetřovatelství v problematice
NANDA diagnostiky, je kultivace a cílevědomé utváření uvědomělého, aktivního a tvůrčího
82
vztahu k této problematice. Podle převládající aktivity subjektu, tj. podle vedoucí lidské
činnosti, jež se subjektově – objektový vztah jedince uskutečňuje, rozlišuje Blížkovský (1997,
s. 128) tři úrovně vztahu:
Teoreticko-poznávací vztahy člověka ke skutečnosti, které zahrnují osvojování si
základů vědy a zabezpečují spolehlivou orientaci člověka ve světě poznáním jeho
zákonitostí.
Prakticko-technické vztahy člověka ke skutečnosti, jehož základní hodnotu je hodnota
praktické tvořivosti, užitku a zdraví.
Hodnotově-orientační vztahy člověka ke skutečnosti, které zahrnují rozvíjení správné
orientace a angažovanosti ve sféře duchovní, ideové, světonázorové, mravní, politické
atd. Základní hodnoty zde spočívají v tvorbě duchovní, axiologické a sociální,
v objevování a prosazování lidského pokroku, společenského i individuálního blaha a
dobra, spravedlnosti apod.
Má-li se každá kategorie vztahu studentů k problematice NANDA diagnostiky stát zdrojem a
kritériem výběru základních výchovně vzdělávacích cílů a hodnot, bylo by vhodné tento vztah
zmapovat.
Cíl
Cílem průzkumu bylo odhalení vztahu studentek ošetřovatelství k systému diagnostiky
NANDA – I.
Metoda
Monitoring vztahu studentů k systému diagnostiky NANDA-I. ve třech výše uvedených
rovinách vztahu, proběhlo jednoduchou technikou výzkumu, anketou, jež zahrnovala 10
otázek, z toho 8 uzavřených dichotomických otázek, umožňující snadnou orientaci
v problematice a rychlou odpověď respondentů. Struktura ankety respektovala výše zmíněné
úrovně vztahu jedince ke skutečnosti. Sběr dat proběhl v únoru 2007. Ke statistickému
zpracování byl použit software Microsoft Excel.
Soubor
Anonymní ankety se zúčastnilo 45 respondentů – všech studentů prvního ročníku Zdravotně
sociální fakulty Ostravské univerzity, studijního oboru Všeobecná sestra. Naprostou převahu
tvořily ženy n = 44 (97,8 %), většina respondentů se nacházela ve věkové kategorii 19 – 20 let
n = 32 (71,1 %). Převažovaly studenti s ukončeným středoškolským zdravotnickým
vzděláním n = 35 (77,8 %).
Výsledky
Výsledky průzkumu lze rozdělit do třech oblastí:
Vztah v rovině teoreticko – poznávací: převážná většina 41 (91,1 %) studentů
prokázala výborné znalosti v systému diagnostiky NANDA – I. Znalosti byly ověřeny
ve dvou dotazech ankety, jež zahrnovaly popis charakteristiky diagnostického
systému, včetně ověření znalostí jednotlivých domén a při zápočtu studijního
předmětu jež probíhal v těsné minulosti anketního průzkumu.
Vztah v rovině prakticko – technické: téměř 85 % respondentů se domnívá, že dokáže
prakticky uplatnit své poznatky z NANDA-I diagnostiky při poskytování
ošetřovatelské péče nemocnému člověku, ale pouze 26 (57,8 %) respondentů jedinci
zdravému.Více než polovina respondentů shledává systém diagnostiky NANDA – I.
jako metodu užitečnou v rámci posouzení jedince, ale pouze 19 (42,2 %) studentů by
si zvolilo tuto metodu pro posouzení jedinců v rámci ošetřovatelského procesu. Více
než polovina dotázaných si myslí, že nemůže uplatnit znalosti z diagnostiky NANDA
– I. jinde, než v ošetřovatelské diagnostice.
Vztah v rovině hodnotově – orientační: více než polovina studentů přikládá NANDA –
I. diagnostice vysokou hodnotu, což plyne z výsledků dotazů týkajících se nutnosti
vzdělávat sestry v této problematice, vhodnosti používání pokrokové metody jako je
83
NANDA – I. diagnostika celonárodně, vyjádřením souhlasu s tvrzením, že jde o
metodu důkladného posouzení jedince v ošetřovatelské péči a vyjádřením potřeby dále
se vzdělávat v této problematice i po ukončení studijního předmětu. Na všechny
uvedené dotazy reagovala souhlasně více než polovina dotázaných, avšak procento
kladných odpovědí v souboru nepřesáhlo 70 %.
Diskuse
Výsledky průzkumu nejsou ve všech oblastech jednoznačné. V rovině teoreticko – poznávací
lze tento vztah hodnotit pozitivně. Toto konstatování plyne ze zjištěných výborných
teoretických znalostí studentů. Nejednoznačné jsou výsledky především v rovině prakticko –
technické. Ačkoliv většina studentek hodnotila systém diagnostiky NANDA – I. jako
důkladný, užitečný a vhodný pro posuzování a diagnostiku v rámci ošetřovatelského procesu,
jen méně než polovina dotázaných by si tuto metodu zvolila jako způsob diagnostiky ve svém
zaměstnání. Přesto většina respondentů by tento způsob doporučila jako metodu užívat
celonárodně. Jako součást vzdělávání sester vidí tuto problematiku významnou také většina
dotázaných, z čehož je možné usoudit na pozitivní vztah v rovině hodnotově – orientační. Ve
výchovně vzdělávacím procesu lze doporučit důkladnější propojení s praxí, neboť jak
vyplynulo z odpovědí v anketě, studentky se obávají, že své poznatky v praxi aplikovat
nedokáží, a že nedokáží využít své znalosti v dalších oblastech ošetřovatelství. Zřejmě z této
nejistoty plyne i fakt, že většina z nich by si tento způsob posouzení jedince v rámci
ošetřovatelského procesu nezvolila. Výsledky, ale mohou být ovlivněny také nekompletními
poznatky studentů o této problematice, jelikož k datu průzkumného šetření nebylo vzdělávání
ve výše uvedeném studijním předmětu ukončeno.
Závěr
Výsledky průzkumu poukazují na vztah studentek ošetřovatelství k systému diagnostiky
NANDA – International. Vzhledem k malé četnosti respondentů jde spíše o sondu do úvah
studentů o této problematice, která však by měla být impulsem pro další hlubší sledování.
Vztah studentů k NANDA-I. diagnostice lze souhrnně hodnotit jako pozitivní, s vyjádřenou
potřebou a motivací se v této problematice dále vzdělávat. Při výchovně vzdělávacím
působení je však nutno myslet na to, že by mělo vždy vyústit v sebevýchovu, v uvědomělou a
harmonickou seberealizaci člověka, proto je nezbytná aktivní a permanentní motivace k
spoluúčasti ne jen při využívání poznatků NANDA – I. diagnostického systému, ale také pro
jeho dotváření.
BLÍŽKOVSKÝ, B. Systémová pedagogika pro studium a tvůrčí praxi. 2. vyd. Ostrava :
Amosium servis, 1997. 315 s. ISBN 80-85498-23-5.
MAREČKOVÁ, J. NANDA – International diagnostika v ošetřovatelském procesu, NIC a
NOC klasifikace. 1. vyd. Ostrava : OU ZSF, 2006. 80 s. ISBN 80-7368-109-9.
MAREČKOVÁ, J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha : Grada,
2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3.
SIKOROVÁ, L. NANDA diagnostika – součást vzdělávání sester. In Profese. 2007, roč. 2, č.
3, s. 5 – 6. ISSN 1802-2081.
PhDr. Lucie Sikorová
Syllabova 19
703 00 Ostrava-Vítkovice
84
OVEROVANIE URČUJÚCICH ZNAKOV AKÚTNEJ ZMÄTENOSTI NA
VYBRANÝCH PRACOVISKÁCH
Gabriela Vörösová
Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Katedra
ošetrovateľstva, Nitra, Slovenská republika
Súhrn
Zamerali sme sa na overovanie určujúcich znakov sesterskej diagnózy akútna zmätenosť
podľa NANDA-I taxonómie II. Pacienti 65 roční a starší (n = 400 na 10 vybraných
pracoviskách SR a ČR pri chorobách obehovej sústavy a poraneniach) boli posudzovaní
opakovane raz za 24 hodín, podľa dohodnutých kritérií. Výsledky kváziexperimentu
nasvedčujú, že je možné Confusion Assessment Method -CAM, NEECHAM (skratka
vytvorená z mien autoriek škály Neelon, Champaigne 1996) škálu použiť v našich
sociokultúrnych podmienkach na stanovenie akútnej zmätenosti sestrou a MMSE (MiniMental-State-Examination)na zhodnotenie kognitívnych funkcií. Výsledky Pearsonovho
korelačného koeficientu súčinnej korelácie medzi jednotlivými meraniami ako aj
neparametrické korelácie Spearmann a Kendall medzi meraniami a jednotlivými položkami
škál CAM, NEECHAM a MMSE nasvedčujú významné závislosti. Súbežné používanie škál
CAM a NEECHAM zvyšuje ich súhrnnú diagnostickú hodnotu. Nižšie celkové skóre MMSE
bolo v závislosti od nižšieho celkového skóre NEECHAM a pozitívnych výsledkov CAM.
Dospeli sme k záverom, že je nevyhnutné predložiť sestre pre potrebu diagnostikovania
akútnej zmätenosti definíciu, určujúce znaky a súvisiace faktory ako aj algoritmus s použitím
osvedčených škál.
Kľúčové slová: akútna zmätenosť, určujúce znaky, CAM, NEECHAM, MMSE.
Úvod
Akútna zmätenosť v ošetrovateľskom procese pokladá sa za veľmi častú neuropsychiatrickú
„Akútna zmätenosť je
komplikáciu u hospitalizovaných pacientov vysokého veku.
štandardizovaný názov ošetrovateľského problému človeka s prudkými a prechodnými
zmenami v pozornosti, poznávaní, psychomotorických aktivitách, úrovni vedomia
a poruchami cyklu spánku a bdenia“ (Marečková, 2006 s.131). Marečková (2006 s.130)
uvádza určujúce znaky pre sesterskú diagnózu „akútna zmätenosť-00128“: nedostatok
motivácie k cieľavedomému a účelnému správaniu, kolísavá psychomotorická aktivita, zlé
pochopenie (rôznych situácií, javov), kolísavé vnímanie, častejšie rozrušenie alebo nepokoj,
kolísavá úroveň vedomia, kolísanie v cyklu spánok - bdenie, halucinácie.
Ciele
Cieľom práce bolo overiť určujúce znaky sesterskej diagnózy akútna zmätenosť s použitím
CAM a NEECHAM škály, kognitívne funkcie pomocou MMSE testu v podmienkach
Slovenskej a Českej republiky. Zistiť aké majú sestry praktické skúsenosti z diagnostikovania
určujúcich znakov akútnej zmätenosti.
Súbor
Výskum sme realizovali v nasledovných zdravotníckych zariadeniach s ich písomným
súhlasom a prekonzultovaním etických otázok výskumného projektu:
1.Fakultná nemocnica v Nitre - Interná klinika 1., Interná klinika 2., Neurologická klinika,
Doliečovacie oddelenie, Neurochirurgické oddelenie, Traumatologické oddelenie.
2.Nemocnica s poliklinikou v Trenčíne - Geriatrické oddelenie. 3.Nemocnica PROLIFE Šaľa
- Chirurgické oddelenie. 4. Masarykova nemocnice Ústí nad Labem - Interní oddelení.
5.Oblastní nemocnice Kladno, a.s., nemocnice Středočeského kraje - Geriatrické
a rehabilitační centrum.
85
Zaraďujúce kritériá pre pacientov boli:
1. Demografické údaje (vek 65 rokov a starší, pohlavie – muži, ženy).
2. Súvisiace faktory akútnej zmätenosti (podľa MKCH-10), IX. kapitola Choroby obehovej
sústavy, orientovali sme sa na pacientov, ktorí boli hospitalizovaní s : a) Chronickou
ischemickou chorobou srdca (I 25), b) Mozgovým infarktom (I 63), c) Porážkou apoplexiou – nešpecifikovanou ako krvácanie alebo infarkt (I 64). XIX. kapitola Poranenia,
otravy a daktoré iné následky vonkajších príčin: d) Zlomenina stehnovej kosti (S72), e)
Vnútrolebkové poranenie (S06).
Vylučovacie kritériá pre pacientov boli:
1.Delírium tremens, 2.Kratší čas hospitalizácie ako 48 hodín, 3.Ťažko posúditelný stav.
Súbor tvorilo n = 400 pacientov 65 ročných a starších z toho n = 320 (80 %) pacientov
hospitalizovaných vo vybraných zdravotníckych zariadeniach v Slovenskej republike a n = 80
(20 %) pacientov hospitalizovaných v Českej republike. Z celkového počtu n = 400 pacientov
bolo 227 (56,75 %) žien a 173 (43,25 %) mužov. Vekový priemer bol 77,57 rokov (rozpätie
od 65 do 98 rokov) u žien 77,95 rokov, u mužov 77,19 rokov.
Na zmapovanie názorov a skúseností sestier o určujúcich znakoch akútnej zmätenosti sme
oslovili 137 sestier z uvedených pracovísk. Do výskumu bolo zainteresovaných 10 sestier (s
bakalárskym alebo magisterským ošetrovateľským vzdelaním) na každom pracovisku jedna.
Počet pacientov bol 40 v každej skupine. Výskum sme realizovali od 8. februára 2004 do 28.
júna 2006.
Metódy
1.Neštandardizovaný rozhovor - interview ako exploratívna technika v etape predvýskumu.
2.Kváziexperiment, pri ktorom sme použili štandardizovanú škálu CAM, NEECHAM (použili
sme preloženú slovenskú verziu z anglického jazyka prezentovanú Culpom (2002, s.5-8)
a MMSE (podľa Molloyho, Amelayeho, Robertsa, (1991), prevzaté z Hegyi, Krajčík, 2004,
s.274-275) na posúdenie určujúcich znakov akútnej zmätenosti. Akútna zmätenosť bola
definovaná ako skóre pre CAM >1, posledné meranie negatívny (0) NEECHAM < 25,
posledné 5. meranie > 24 bodov, MMSE <24, 5. meranie viac ako východzie.
3.Obsahová analýza dokumentov - chorobopisov a ošetrovateľskej dokumentácie, pre získanie
relevantných údajov.
4.Anketu ako doplňujúcu metódu pre sestry, na zistenie ich skúseností z overovania
a hodnotenia určujúcich znakov akútnej zmätenosti za štandardných podmienok.
5.Metódy spracovania výsledkov - výpočty jednotlivých štatistických indikátorov sme
realizovali programovým balíkom pre sociálne vedy SPSS 8.0 pre Windows (Statistical
Package for Social Sciences). Použili sme Párový t-test, Pearsonov korelačný koeficient
a neparametrickú Spearmanovú a Kendallovú koreláciu na testovanie premenných.
Výsledky
Pri porovnaní skúmaných premenných vo výskumnom súbore t-testom sa zistilo, že štatistickú
významnosť nasvedčujú výsledky položiek CAM vo všetkých komparáciach okrem 1.
merania medzi 1. položkou vs. 2. položkou; 4. merania medzi 2. položkou vs. 4. položkou a 3.
položkou vs. 4. položkou. Medzi položkami NEECHAM škály sme zistili významné rozdiely
p<0,001. Medzi položkami MMSE sa ukázali významné rozdiely p<0,001, nesignifikantné sa
vyskytli ojedinelo. Výsledky Pearsonovej korelačnej analýzy nasvedčujú existenciu
významnej negatívnej sily lineárneho vzťahu medzi CAM a NEECHAM od r = -0,659 do r =
-0,139, p<0,001. Medzi CAM a MMSE od r = -0,553 do r = -0,248. Medzi NEECHAM
a MMSE nasvedčujú existenciu pozitívnej sily lineárneho vzťahu od r = 0,673 do r = 0,286,
p<0,001. Výsledky CAM z hľadiska vnútornej konzistencie dosiahli najvyššiu závislosť
v Spearmann korelácii v 1. meraní v 4. položke (rozsah úrovne stavu vedomia) r = 0,916,
v Kendall korelácii r = 0,892, Pearson korelácii r = 0,909. Výsledky NEECHAM z hľadiska
vnútornej konzistencie dosiahli najvyššiu závislosť v Pearson korelácii v 2. meraní v 2.
položke (príkaz: rozpoznanie, interpretácia a akcia) r = 0,838, v Spearmann korelácii r =
0,830, v Kendall korelácii r = 0,708. Výsledky MMSE z hľadiska vnútornej konzistencie
86
dosiahli najvyššiu závislosť v Spearmann korelácii medzi 1. meraním v 1. položke (orientácia)
r = 0,888, v Pearson korelácii r = 0,878, v Kendall korelácie r = 0,779. Sestry n = 137 uviedli
určujúce znaky v kontexte s NANDA-I. Najčastejšie uvádzajú vo výsledkoch ankety ako
určujúci znak akútnej zmätenosti „kolísavé vnímanie“ 85/22,61 %, ako druhý najčastejší
určujúci znak „častejšie rozrušenie, zmietanie alebo nepokoj“ 80/21,28 %. Najmenej uviedli
„kolísavá úroveň vedomia“ 21/5,59 %. Posúdením korelácií sa zistilo, že jednotlivé položky
škál adekvátne odrážajú určujúce znaky akútnej zmätenosti podľa NANDA-I, čo sa potvrdilo
aj v našich sociokultúrnych podmienkach.
Diskusia
Zamerali sme sa na overovanie určujúcich znakov akútnej zmätenosti. V tejto súvislosti
dospeli sme k záverom funkčnosti škál CAM a NEECHAM na stanovenie určujúcich znakov
sesterskej diagnózy akútna zmätenosť. Toto nasvedčujú aj signifikantné rozdiely dobových
hodnôt medzi položkami škál a jednotlivými meraniami tiež merania u pacientov
jednotlivých skupín (p < 0,001, p < 0,01, p < 0,05). Výsledky miery závislosti sily lineárneho
vzájomného vzťahu CAM a NEECHAM svedčia o tom, že je možné uvedené testy používať
na stanovenie akútnej zmätenosti. Podľa Inouye et al.( 2003, s. 960) CAM bola validizovaná
na gerontopsychiatrické diagnózy s citlivosťou 94 - 100 %, presnosťou 90 - 95 %.
Milisen et al. (2005, s. 8 ) uvádza prediktívnu pozitívnu hodnotu 91-94 % a negatívnu 90100 % s vysokou krížovou spoľahlivosťou medzi hodnotiteľmi. Milisen et al.(2005, s. 5 )
uvádza výsledky výskumu u pacientov s veľkou zlomeninou kde CAM vykazuje sensitivitu
76,9 %, špecifitu 64,6 %, pozitívnu prediktívnu hodnotu 13,5 % a negatívnu 97,5 %. Podľa
uvedených autorov je dôležité, aby zdravotnícki pracovníci štandardne posudzovali určujúce
znaky akútnej zmätenosti. CAM škála môže byť použitá aj inými ako sú psychiatri. CAM je
zlatý štandard (gold standard) pre posudzovanie akútnej zmätenosti (Inouye et al., 2005, s.
312; Milisen et al., 2005, s. 5). Vychádzali sme zo skúseností a výsledkov výskumu mnohých
zahraničných autorov
v podmienkach JIS, interných, chirurgických, geriatrických
pracoviskách a rezidenčných ošetrovateľských domoch. Výsledky korelácie medzi škálou
CAM a NEECHAM najmä v treťom meraní (r = - 0,659, p < 0,001) nasvedčujú na významné
zhody medzi škálami. V tejto súvislosti môžeme hovoriť o súhrnnej validite škál z hľadiska
určujúcich znakov akútnej zmätenosti. Dôkaz akútnej zmeny v duševnom stave v 1. položke
CAM prejavuje sa v 1. položke NEECHAM ako zmena v pozornosti, ostražitosti a vnímaní.
Druhá položka CAM problémy so zameriavaním a uchovávaním pozornosti v NEECHAM
prejavili sa v 2. položke ako rozpoznanie príkazu, interpretácia a akcia. Tretia položka CAM
zmätené myslenie alebo nesúvislý prejav ukázali sa v NEECHAM 3. položke ako
orientácia, krátkodobá pamäť, obsah myslenia a reči. Štvrtá oblasť podľa CAM rozsah úrovne
stavu vedomia môže sa prejaviť v súvislosti s 1., 2., a 3. položkou NEECHAM. Lemiengre et
al. (2006, s.685) odporúča dodatočné vzdelávanie sestier na základe výsledkov výskumu
posudzovania diagnostickej validity CAM, kde boli sestry úspešnejšie pri diagnostikovaní
pacientov bez delíria (90 %) ako s delíriom. Problémy mali sestry rozpoznať určujúce znaky
akútneho nástupu, fluktuácie a zmenu úrovne vedomia. Konštatujeme, že obidve škály
v komparácii sú dostatočným nástrojom pre potvrdenie určujúcich znakov akútnej zmätenosti
z hľadiska NANDA-I kritérií. Výsledky výskumných skupín boli pomerne vyrovnané.
Najviac signifikantných rozdielov zaznamenali sme medzi neurochirurgickými pacientmi
v porovnaní s internými, chirurgickými, neurologickými a geriatrickými. Sestry desiatich
výskumných pracovísk síce poznajú prejavy akútnej zmätenosti, avšak vnímajú jednotlivé
určujúce znaky skôr v izolácii nie ako zhluk. Štatisticky nezaznamenali sme významné
rozdiely medzi Slovenskou republikou a Českou republikou, čomu nasvedčujú i blízke
sociokultúrne podmienky, metódy práce, používanie Kapesního průvodcu zdravotní sestry
a úroveň vzdelania sestier. Predpokladali sme, že výsledky celkového skóre MMSE testu
budú v závislosti od výsledkov CAM a NEECHAM. Súhlasíme s pomerne dobrým využitím
testu MMSE podľa skúseností Culp (2002 s.26; 2004, s.816); Milisen et al. (2005,s. 14)
a viacerých zahraničných výskumných štúdií u pacientov vyššieho veku na zhodnotenie
kognitívnych funkcií. Test má senzitivitu 87 % a špecifitu 82 %. Skóre 23 bodov a nižšie
87
svedčí pre kognitívnu poruchu chronická zmätenosť/demencia, ale akútne zmätení/deliriózni
pacienti vykazujú tiež nižšie skóre. Pri interpretácii treba obe diagnózy odlíšiť. Očakávania sa
nám splnili tým, že s ústupom delíria postupne sa zvyšovali hodnoty celkového skóre MMSE.
Môžeme konštatovať, že počas riešenia sesterskej diagnózy akútna zmätenosť nedošlo
k návratu bazálnych hodnôt u všetkých pacientov. Výsledky korelačného koeficientu medzi
CAM a MMSE nasvedčujú na závislosť v hodnotení určujúcich znakov akútnej zmätenosti
najmä v druhom meraní (r = - 0,553, p < 0,001). Položky CAM škály hodnotia všeobecne
kognitívne funkcie v porovnaní s MMSE testom. Testové položky konkrétne posudzujú
percepciu, pamäť, myslenie a orientáciu. Komparáciou výsledkov korelácie NEECHAM
a MMSE zaznamenali sme najvýznamnejšie hodnoty v prvom meraní (r = 0,673, p < 0,001).
NEECHAM bola vyvinutá k odlíšeniu normálneho spracovania informácií, na odlíšenie
skorých podnetov, ktoré predchádzajú zmätenosť a akútnu zmätenosť. V kontexte iných
štúdií môžeme hovoriť o zhode našich záverov, napríklad Cole et al.(2002, s.757) uvádza, že
CAM a MMSE sa javila ako relevantná metóda na odhad akútnej zmätenosti u pacientov
vo veku 65 rokov a viac ročných hospitalizovaných na všeobecných oddeleniach. V zhode
s uvedenými autormi najväčšie skúsenosti má z použitia CAM Inouye et al. (1990, 1999,
2005). Použitie CAM uvádzajú aj iní autori vo svojich výskumných štúdiách u starších
pacientov s delíriom. Súhlasíme s názorom Wakefield et al., (2001, s.448), že súčasná práca
NANDA-I na diagnóze akútna zmätenosť je neúplná. Tak ako je predložená, nie je
konzistentná so súčasnou terminológiou Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV). Delírium uvádza sa ako súvisiaci faktor/etiológia, ktoré je synonymom
pre akútnu zmätenosť. Definujúce charakteristiky neodrážajú hypoaktívne prezentácie.
Potrebné je modifikovať súvisiace faktory, ktoré neobsahujú všetky príčiny akútnej
zmätenosti. Výskumný tím Iowa Intervention Project (2000, s.170) navrhuje v budúcej revízii
určujúcich znakov akútnej zmätenosti brať do úvahy ako ukazovateľ krátkodobú pamäť. Preto
je potrebné NANDA –I určujúce znaky aktualizovať a zmeniť.
Záver
Pozitívne výsledky z overovania CAM, NEECHAM škály a MMSE testu
v našich
sociokultúrnych podmienkach poskytujú podnety pre ďalší ošetrovateľský výskum. Použitie
adekvátneho nástroja merania objektivizuje určujúce znaky akútnej zmätenosti sestrou, čo
posúva rozhodovací proces na vyššiu úroveň. Dôraz kladieme na potrebu klinického
testovania NANDA - I diagnostických prvkov v našich podmienkach. Odporúčame
komparovať výsledky štúdií akútnej zmätenosti v našom sociokultúrnom kontexte.
Zoznam bibliografických odkazov
COLE, M., MCCUSKER, J., BELLAVANCE, F., LAPTANTE, J.2002. Systematic detection
and multidisciplimary care of delirium in older medical inpatients: a randamized trial. In
Canadian Medical Association or its licensors. CMAJ. [online]. 1.October 2002, Vol. 167,
No.7, p. 753-759.[cit. 2003-10-].
<http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=12389836C
ULP,K. 2002. Delírium. Prednáška. Bratislava : SPAM, 2002, 29 s. (nepublikovaný materiál)
CULP, K., WAKEFIELD, B., DYCK, M., CACCHIONE, P., DECRANE, S., DECKER, S.
2004. Bioelektrical impedance analysis and other hydration parameters as risk factors for
delirium in rural nursing home residents. In J Gerontol A Biol Med Sci. Vol.59, No. 8, p.
813-817
INOUYE, S.K., BOGARDUS,S.T., WILLIAMS, CH.S., LEO-SUMMERS, L., AGOSTINI,
J.V. 2003. The Role of Adherence on the Effectiveness of Nonpharmacologic Interventions.
In Arch Intern Med. Vol. 163, No. Apr. 28, p.958-964
INOUYE, S.K., LEO-SUMMERS,L., ZHANG, Y., BOGARDUS, S.T., LESLIE, D. L.,
AGOSTINI, J. V. 2005. A chart-based method for identification of delirium: Validation
compared with interwiewer ratings using the confusion assessment method. In J Am Geriatr
Soc. Vol. 53, No.2, p. 312-318
88
Iowa Intervention Project. 2000. In McCloskey, J. C., Bulechek, G.M. (Eds.) Nursing
interventions classification (NIC). St. Louis, MO : Mosby. 2000. 3.rd ed. 911 s. ISBN 0-32300894-1
LEMIENGRE, J., NELIS, T., JOOSTEN, E., BRAES, T., FOREMAN, M., GASTMANS, C.,
MILISEN, K. 2006. Detection of delirium by bedside nurses using the confusion assessment
method. In J Am Geriatr Soc. Vol. 54, No.4, p. 685-689.
MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetřovetelské diagnózy v NANDA doménach. Praha : Grada, 2006.
264 s. ISBN 80-247-1399-3
MILISEN, K., FOREMAN, M.D., HENDRICKX, A., GODDERIS, J., ABRAHAM, I.L.,
BROOS, P. L., DE GEEST, S. 2005. Psychometric properties of the Flemish translation of the
NEECHAM Confusion Scale. In BMC Psychiatry [online] 25 March 2005, p.5 -16. Dostupné
z:<http://www.biomedcentral.com/1471-244X/5/16>. [cit. 2006-12-06]
NEELON, V., CHAMPAGNE, M., CARLSON, J., FUNK, S. 1996. The NEECHAM
confusion scale : Consruction, validation and clinical testing. In Nursing Research, Vol.45,
No.6, p.324-330
WAKEFIELD,
B.,
MENTES,
L.,
MOBILY,
P.,
TRIPP-REIMER,
T.,
CULP,K,R.,RAPP,C.G.,GASPAR,PH., KUNDRAT, M., WADLE, K.R., AKINS, J. Acute
confusion. In Maas, L.M., Buckwalter, C.K., Hardy, D.M., Tripp- Reiner, T., Titler, G.M.,
Specht, P.J. Nursing care of older adults: diagnosis, outcomes & interventions. 1th ed.
Missouri USA : Mosby, Inc. 2001, p. 442-454. ISBN 0-323-01259-0
PhDr. Gabriela Vörösová, PhD.
Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre
Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva,
Katedra ošetrovateľstva
Kraskova 1
949 74 Nitra
email: [email protected]
89
VYUŽITIE POSUDZOVACIEHO NÁSTROJA V PREVENCII PORÚCH PRÍJMU
POTRAVY
Mária Zanovitová
Súhrn
Poruchy príjmu potravy sú jedným z najčastejších, a pre svoj chronický priebeh, aj
najzávažnejším ochorením dospievajúcich dievčat a mladých žien. Incidencia i prevalencia
porúch príjmu potravy výrazne stúpa vo svete, aj u nás. K včasnej detekcii porúch príjmu
potravy sa odporúča využiť vhodný posudzovací nástroj na posúdenie prítomnosti rizikových
faktorov a postojov pre vznik porúch príjmu potravy. Posudzovací nástroj musí byť efektívny,
aby zachytil ochorenie skôr, ako sa rozvinie samotné ochorenie. Pri posúdení rizikových
faktorov a postojov pre vznik porúch príjmu potravy využívame rôzne posudzovacie nástroje
a dotazníky. Veľmi rýchlym posudzovacím nástrojom je aj SCOFF dotazník, ktorý má všetky
predpoklady pre použitie v klinickej praxi.
Úvod
Poruchy príjmu potravy predstavujú súbor psychosomatických porúch
charakterizovaných prevažne psychogénne navodeným maladaptívnym stravovacím
správaním. (Koutek, Lorenc, 1999, s.93; Pápežová, 2002, s.600) Ochorenie spôsobuje
u jednotlivca nielen zmeny psychické ale aj somatické. Vzhľadom k stúpajúcemu trendu
porúch príjmu potravy1 je potrebná včasná detekcia a zastavenie vývoja daného ochorenia
v počiatočných štádiách.
Jedným z cieľov primárnej prevencie je aj ochrana zdravia a prevencia vzniku
ochorení. Pri prevencii porúch príjmu potravy je dôležité posúdiť riziko vzniku porúch príjmu
potravy, hlave u dospievajúcich, v rámci preventívnych prehliadok. Na poruchu príjmu
potravy musí sestra myslieť predovšetkým pri výskyte zníženej telesnej hmotnosti,
hmotnostných výkyvoch, pri rizikovej populácii z hľadiska veku a pohlavia, pri určitých
povolaniach, pri životnom zameraní na zdravú stravu a výkon. (Pápežová, 2001, s.3) Často
prvým príznakom ktorý vyvolá pozornosť rodiny je výrazný hmotnostný úbytok. Ak má dieťa
určitú nadhmotnosť, nebýva aktívne chudnutie (diéty a aktívne cvičenie) ničím mimoriadnym
a dieťa je v tom ešte spočiatku aj podporované. Akákoľvek zmienka o dodržiavaní diéty,
nadmernom záujme o hmotnosť alebo určité zmeny v hmotnosti vyžadujú ďalšiu pozornosť,
tak ako aj nedosiahnutie primeranej hmotnosti a výšky vzhľadom k veku. Každá z týchto
situácií môže predstavovať riziko alebo počiatočné prejavy porúch príjmu potravy a je
potrebný monitoring v intervale 1-2 týždňov, kým sa situácia nevyjasní.
Pri posudzovaní dieťaťa v primárnej starostlivosti z pohľadu porúch príjmu potravy
musíme myslieť aj na tzv. „skrývanie príznakov choroby” či už z pohľadu samotného dieťaťa
alebo rodiča. Dospievajúce dievčatá často udávajú, že majú nadváhu a mnoho z nich aj držalo
diétu, ale tieto deti nemusia mať diagnostikovanú anorexiu alebo bulímiu. Veľakrát ale
jednotlivec chudnutie tají, uvádza, že si nedokáže toto chudnutie vysvetliť, prípadne
argumentuje nechutenstvom. Inou možnosťou môže byť disimulácia chudnutia, dieťa
predstiera, že nechudne a že jeho hmotnosť je primeraná (nosenie voľných odevov,
odmietanie nosiť plavky). (Koutek, Lorenc, 1999, s.93) Na druhej strane sú jednotlivci, ktorí
skúšajú zakryť príznaky choroby a tiež nie sú u nich zistené špecifické známky alebo
symptómy ochorenia. Významná je v tomto smere anamnéza s príbuznými/rodičmi, ktorá
môže pomôcť v identifikácii abnormálnych postojov k jedlu alebo zmien v správaní
1
Napr. prevalencia mentálnej anorexie sa udáva v rozmedzí 0,3 – 1% (Lindberg, Hjern, 2003, s. 397).
Incidencia mentálnej anorexie má najčastejšie dva vrcholy: medzi 13.-14. rokom a medzi 17.-18. rokom, ale
môže začať aj po 30. roku (Beránková et al., 2001, s. 24).
90
jednotlivca, aj keď rodičia môžu tiež popierať niektoré významné skutočnosti. Nesprávne
diagnostikovanie porúch príjmu potravy v ich začiatku môže mať za následok veľmi vážny
priebeh, ďalšiu stratu hmotnosti a komplikácie. Často sa stáva , že keď dieťa príde do
ambulancie praktického lekára pre deti a dorast, sú už príznaky ochorenia plne rozvinuté.
Komplexné vyšetrenie vyžaduje pomerne dosť času a zahŕňa somatické vyšetrenie,
získanie objektívnej anamnézy, kontakt s rodinou, doporučenie psychologicko psychiatrického vyšetrenia. Komplexné vyšetrenie sa skladá z hodnotenia nutričného stavu
a somatických komplikácií, z posúdenia patológie stravovacích návykov - zúženie výberu
potravín, vynechanie a preferencie jedál, rýchlosť konzumácie jedla, záchvaty prejedania,
vyvolávajúce faktory a ich frekvencia, neschopnosť jesť na verejnosti apod. Komplexné
vyšetrenie pozostáva ďalej z posúdenia kompenzačných mechanizmov (užívanie liekov,
fyzická aktivita, cvičenie a frekvencia), z posúdenia celkovej psychopatológie, obsedantno –
kompulzívnej symptomatiky (rituály okolo jedla, nutkavé myšlienky zaoberajúce sa jedlom),
z posúdenia motivácie k liečbe (ochota spolupracovať), z posúdenia zrelosti osobnosti
a psychiatrických komorbidít, sociálnej a rodinnej situácie a dostupnosti liečby.(Pápežová,
2001, s.4)
Obsah
Špecifiká posúdenia pri identifikácii porúch príjmu potravy
Sestra v primárnom ošetrovateľskej starostlivosti by mala vedieť posúdiť a identifikovať
poruchy príjmu potravy a ich príznaky a tým sa podieľať na koordinácii komplexnej
starostlivosti o chorého s daným ochorením v rámci multidisciplinárneho tímu. Pri
posudzovaní a diagnostikovaní porúch príjmu potravy pracuje sestra s Diagnostickými
kritériami porúch príjmu potravy podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb. (Pápežová, 2002,
s.602; Krch et al., 2005, s.16-17), robí fyzikálne vyšetrenie dieťaťa, v rámci ktorého sestra
hodnotí aj rast (výšku a hmotnosť) a vývin. Fyzikálne vyšetrenie a laboratórne testy môžu byť
v norme, zvlášť v začiatkoch vzniku ochorenia.
Pri pravidelných preventívnych prehliadkach je vhodné využiť pri posúdení
skríningové nástroje (Tab.1) pre určenie rizika alebo aj prítomnosti vzniku mentálnej anorexie
alebo bulímie. Skríningové otázky týkajúce sa stravy a stravovacích návykov, ponímania
vzhľadu tela by mali byť predkladané všetkým adolescentom ako súčasť rutinnej preventívnej
starostlivosti. (American Academy of Pediatrics, 2003, s.205)
91
Tab. 1 Špecifické skríningové otázky na identifikáciu detí a dospievajúcich s poruchou
príjmu potravy (American Academy of Pediatrics, 2003, s.205)
Posúdenie hmotnosti
Akú najväčšiu hmotnost ste mali? Aká bola vtedy vaša výška? Kedy to bolo?
Akú ste mali minimálnu hmotnosť počas minulého roka? Aká bola vtedy vaša výška? Kedy to bolo?
Čo si myslíte, aká by bola vaša ideálna hmotnost?
Telesná aktivita
Koľko času venujete fyzickej aktivite? Ako často cvičíte?
Je pre vás stresujíce, ak vynecháte cvičenie?
Stravovanie
špecifiká - množstvo, potravinové skupiny, tekutiny, obmedzenia?
24 - hodinová anamnéza výživy
počítanie kalórií, počítanie gramov tuku, zakázané potraviny, potraviny, ktorým sa vyhýbate
prejedanie sa, frekvencia, množstvo, spúšťače
používanie diuretik, laxatív, dietetických prípravkov
spôsoby vylučovania, zápcha, hnačky
zvracanie, kedy po jedle
Predchádzajúca liečba
Aká a ako dlho? Úspešnosť a neúspešnosť liečby?
Rodinná anamnéza
obezita, poruchy príjmu potravy, depresia, iné duševné ochorenia, závislosť na liekoch, alkohole...
Posúdenie menštruácie
prvá menštruácia, pravidelnost cyklov, posledná menštruácia
Posúdenie sexuality
sexuálna skúsenosť, sexuálny vzťah, sexuálne zneužívanie
Posúdenie symptómov
závrate, mdloby, slabosť, únava
bledosť, hematómy, krvácanie
neznášanlivosť chladu
strata vlasov, lanugo, drsná koža
vracanie, hnačka, zapchá
plnosť, nadúvanie, bolesť brucha, pálenie v oblasti epigastria
svalové kŕče, bolesti kĺbov, búšenie srdca, hrudné bolesti, prolaps mitrálnej chlopne
nepravidelnost menštruácie
hypertyroidizmus, diabetes, zhubný nádor, infekcia, zápalové ochorenia čriev
Psychické symptómy / posúdenie
posúdenie zmien v danom vývinovom období
vnímanie vlastného tela ( body image )/ sebeúcta
úzkosť, depresia, obsedantno – kompulzívne poruchy
Posúdenie sociálneho stavu:
domácnosť, prostredie, škola, mimoškolské aktivity.
Identifikácia a detekcia porúch príjmu potravy je veľmi náročná, pretože dostupné
štandardizované dotazníky (Eating Attitude Test, Eating Disorder Inventory) na identifikáciu
rizikových postojov a faktorov pre vznik porúch príjmu potravy alebo aj na samotnú detekciu
porúch príjmu potravy sú pomerne náročné na čas a tiež príliš dlhé pre použitie v bežnej praxi
primárnej ošetrovateľskej starostlivosti. Preto bol potrebný vývoj rýchleho a ľahkého
posudzovacieho nástroja pre posúdenie prítomnosti porúch príjmu potravy, ktorý môže využiť
aj sestra.
Takýmto posudzovacím nástrojom je SCOFF dotazník (Tab.2). Samotný názov
posudzovacieho nástroja SCOFF vznikol spojením počiatočných písmen jednotlivých
položiek. Môže však 5 jednoduchých otázok zachytiť poruchu príjmu potravy už
v primárnom kontakte ?
Tab. 2 „SCOFF“ OTÁZKY (Upravené podľa Morgan et.al,1999, s.1468)
Ak máš nepríjemný pocit plnosti, vyvoláš si zvracanie? (Sick, induce vomiting)
Obávaš sa, že stratíš kontrolu nad množstvom potravy, ktoré zješ? (Kontrol)
Znížila sa tvoja hmotnosť za posledné tri mediace?(autor uvádza viac ako 14 lb alebo 6,4 kg)? (One stone)
Myslíš si o sebe, že si tučný, aj keď ti iní hovoria, že si príliš chudý? (Fat)
Mohol/a by si povedať, že jedlo je prioritou v tvojom živote? (Food)
Vyhodnotenie: 1 bod za každú kladnú odpoveď, skóre > 2 indikuje pravdepodobne podozrenie mentálnej anorexie
alebo mentálnej bulímie
92
SCOFF dotazník je odborníkmi považovaný za vysoko efektívny a autori ( Morgan et al.,
1999, s.1467) ho odporúčajú využívať práve v primárnej starostlivosti, pretože obsahuje
otázky, ktoré poukazujú na podozrenie, že sa u daného jednotlivca môže vyskytovať
spomínaná porucha. Dotazník indikuje prítomnosť poruchy príjmu potravy, neslúži
k stanoveniu diagnózy, ale je pravdepodobné, že u jednotlivca je prítomná porucha príjmu
potravy. Je potrebné ďalšie lekárske vyšetrenia a posúdenie kvalifikovaným zdravotníckym
personálom.
SCOFF je dotazník, ktorý má dostatočnú validitu (senzitivita 85% a špecifita 90%) na bežné,
rutinné používanie u všetkých pacientov, u ktorých je podozrenie na poruchu príjmu potravy.
(Morgan et al., 1999, s.1468, Lucke et al., 2003) Autori vo svojej štúdii použili SCOFF
dotazník u 116 respondentov, u ktorých už bola diagnostikovaná a potvrdená mentálna
anorexia (68 respondentov) a mentálna bulímia (48 respondentov). Kontrolnú skupinu tvorilo
96 respondentiek vo veku 18 – 39 rokov. U respondentiek s mentálnou anorexiou alebo
mentálnou bulímiou preukázal SCOFF dotazník 100% citlivosť. V kontrolnej skupine
respondentiek z celkového počtu 96 bolo 12 žien identifikovaných ako falošne pozitívne
výsledky. (Morgan et al., 1999, s.1468)
V ďalších výskumoch sa potvrdilo, že z 328 respondentiek, ktoré nemali poruchu príjmu
potravy bolo 34 respondentiek identifikovaných ako falošne pozitívny výsledok. (Luck et al.,
2002, s.755)
V mesiacoch október – december 2006 sme realizovali pilotnú štúdiu, v ktorej sme sa
snažili zistiť možnosť využitia tohto posudzovacieho nástroja v primárnej ošetrovateľskej
praxi, časovú náročnosť, prípadne nenáročnosť použitia a reakcie respondentov pri
neverbálnom použití dotazníka. 2 Štúdiu sme realizovali v rámci primárnej ošetrovateľskej
starostlivosti, pri preventívnych prehliadkach anonymnou písomnou formou. nášho prieskumu
sa zúčastnilo 100 respondentov vo veku 14 – 17 rokov. prieskumu sa zúčastnili dievčatá (80)
aj chlapci (20). Okrem samotných otázok SCOFF dotazníka, uvádzali ešte respondenti svoju
hmotnosť a výšku k výpočtu bmi. k výpočtu a hodnoteniu BMI sme použili národné štandardy
BMI, ktoré zohľadňujú vek, pohlavie a detskú populáciu v krajine. (národné štandardy BMI,
national reference standards BMI) Na vyplnenie dotazníka potrebovali respondenti krátky
čas, vypísanie dotazníka trvalo približne 2 minúty. Priemerná hodnota BMI bola 19, 74,
pričom najvyššia hodnota BMI bola 28,08 a najnižšia hodnota bola 15,03. výrazná
podhmotnosť bola zaznamenaná u 17 respondentov, z toho u 15 dievčat a 2 chlapcov.zo 100
respondentov bolo podľa SCOFF dotazníka u 29 respondentov podozrenie na poruchu príjmu
potravy (odpovedˇ „áno“ 2 krát a viac na 5 otázok). z toho 25 respondentov odpovedalo „áno“
na dve otázky, 3 respondenti odpovedali „áno“ na tri otázky a 1 respondent odpovedal „áno“
na štyri otázky. Najčastejšie odpovedali respondenti kladne na otázku č. 4 – myslíš si, že si
tučný/á, aj keď iní hovoria, že si chudý/á (37). Podobne odpovedali kladne aj na otázku č.5 –
mohol/a by si povedať, že jedlo sa stáva prioritou v tvojom živote (36). Keďže bola štúdia
realizovaná anonymnou formou, respondenti s rizikovými odpoveďami neboli ďalej
vyšetrovaní a doagnostikovaní.
Výsledky našej pilotnej štúdie poukazujú na ďalšie možnosti výskumu. Je potrebné
pokračovať v realizácii výskumu s využitím ďalších diagnostických prvkov. Cieľom ďalšieho
výskumu bude otestovať dotazník SCOFF tak, aby bola zistená senzitívnosť v podmienkach
našej kultúry, prípadne porovnať ho s ďalšími posudzovacími nástrojmi pre detekciu porúch
príjmu potravy.
2
Niektorí autori doporučujú použiť SCOFF dotazník vo verbálnej forme (rozhovor). (Crosby, Mitchell, 2000, s.165)
93
Záver
Zvýšením výskytu anorexie u detí a dospievajúcich vzrastá aj potreba včasnej
detekcie ochorenia a následnej liečby. Použitie vhodného posudzovacieho nástroja pri
identifikácii porúch príjmu potravy zefektívňuje kvalitu diagnostického procesu a tým
zabezpečí včasnú detekciu porúch príjmu potravy a primeraná liečba zlepšuje prognózu
ochorenia.
V našej štúdii sa potvrdili výsledky viacerých štúdií ( Mehler, 2001, s.1049, Luck et
al., 2002, s.755, Parker et al., 2005, s.106) indikujú, že 2-minútový SCOFF dotazník môže
potvrdiť alebo vylúčiť poruchu príjmu potravy a je vhodný pre použitie v primárnej praxi.
Napriek spomínaným výhodám tohto posudzovacieho nástroja, má SCOFF dotazník
nedostatky, ktoré sa jeho ďalším vývojom dajú odstrániť. (Crosby, Mitchell, 2000, s.165)
Nedostatky sa objavujú už pri samotnom názve posudzovacieho nástroja SCOFF, ktorý
vznikol spojením počiatočných písmen jednotlivých položiek. Pri prekladoch do iných
jazykov vzniká úplne nový, odlišný názov. Je potrebné tiež zvážiť použitie termínu „ one
stone“ (6,40 kg), ktorý nemusí byť zrozumiteľný pre každého, ktorý využíva daný
skríningový nástroj. Pri použití daného skríningového dotazníka je potrebné brať do úvahy
vek a vývojový stupeň jednotlivca. Tieto pripomienky sa chápu ako logický krok vo vývoji
tohto posudzovacieho nástroja.
Ďalším vývojom a testovaním by sa SCOFF dotazník mohol stať aj v našich
podmienkach prirodzenou súčasťou skríningu v rámci primárnej ošetrovateľskej starostlivosti.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. 2003. Identifying and Treatment Eating
Disorders. In Pediatrics, vol. 111, no. 1, p. 204-211. ISSN 0031-4005
ANSTINE, D. GRINENKO, D. 2000. Rapid screening for disordered eating in college-aged
females in the primary care setting. In Journal of Adolescent Health, vol. 26, no. 5, p. 338342. ISSN 1054-139X
BERÁNKOVÁ, M. et al. 2001. Somatické charakteristiky pri mentálnej anorexii. In Detský
lekár, roč. 8, č. 1, s. 24-26. ISSN 1335-0838
CROSBY, D. R., MITCHELL, J. E. 2000. A promising instrument, but more research is
needed. In Western Journal of Medicine. vol.172, no.3, p.165.
DIMOVÁ, N. et al. 2000. Možnosti spolupráce psychiatra so somatickými odborníkmi pri
poruchách príjmu potravy. In Lekársky obzor, roč.49, č.7-8, s.257-260. ISSN 0457-4214
KOUTEK, J., LORENC, J. 1999. Některé somatické aspekty terapie poruch příjmu potravy.
In Československá Pediatrie, roč. 54, č. 2, s. 93-96. ISSN 0069-2328
KRCH, F.D. et al. 2005. Poruchy příjmu potravy. 2. vyd. Praha : Grada Publishing, 2005. 255
s. ISBN 80-247-0840-X
LINDBERG, L., HJERN, A. 2003. Risks factors for anorexia nervosa: A national cohort
study. In International Journal of Eating Disorders, vol.34, no. 4, p. 397-408. ISSN 02763478.
LUCK, A.J. et al.2002. The SCOFF questionnare and clinical interview for eating disorders
in general practice: comparative study.In BMJ. [online]. 5 October 2002, vol.325, no.7367. p.
755-756.Dostupné na internete: <http://www.bmj.com/cgi/reprint/325/7367/755>.[cit. 200410-21]
MEHLER, P.S. 2001. Diagnosis and Care of Patient with Anorexia Nervosa in Primary Care
Settings. In Annals of International Medicine, vol. 134, no. 11, p.1048 – 1059.ISSN 00034819
MORGAN, J.F. et al. 1999. The SCOFF questionnare: assessment of a new screening tool for
eating disorders. In BMJ. [online]. 4 December 1999, vol.319, no.7223. p. 1467-1468.
Dostupné na internete:<http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/319/7223/1467>.[cit.
2004-10-21]
Národné štandardy BMI (National reference Standards BMI). [online]. [cit. 2007-01-24].
Dostupné na:<http://www.uvzsr.sk/news/narodne_standardy.html>
94
PÁPEŽOVÁ, J. 2001. Anorexia nervosa, bulimia nervosa. Doporučené postupy pro praktické
lékaře. [online]. Dostupné na: <http://www.cls.cz/dp/2001/r125.rtf>.[cit. 2003-02-21]
PAPEŽOVÁ, H. 2002. Poruchy příjmu potravy. In HÖSCHL, C. et al. 2002. Psychiatrie. 1.
vyd. Praha : TIGIS, 2002, s. 600. ISBN 80-900130-1-5.
PARKER, S.C. et al. 2005. Eating Disorders in Graduate Students: Exploring the SCOFF
Questionnaire as a Simple Screening Tool. In JOURNAL OF AMERICAN COLLEGE
HEALTH, vol. 54, no.2, p.103 – 105. ISSN 0744-8481
Mgr. Mária Zanovitová
Ústav ošetrovateľstva
UK JLF v Martine
Malá hora 5
036 01 Martin
95
EVIDENCE-BASED PRACTICE – NOVÝ TREND V OŠETROVATEĽSTVE
Renáta Zeleníková
Slezská univerzita, Filozoficko-přírodovědecká fakulta, Ústav ošetřovatelství, Opava
Súhrn
Novým trendom v ošetrovateľstve sa stáva Evidence-Based Practice (EBP). EBP alebo
prax založená na dôkazoch je integrácia najlepších dostupných výsledkov výskumov,
klinickej skúsenosti a potrieb pacienta v kontexte dostupných prostriedkov. EBP využíva
zdroje klinických názorov a skúseností, ktoré prechádzajú filtrom otázok, na akom dôkaze sa
istý názor či skúsenosť zakladá. Jednou z hlavných charakteristík EBP v ošetrovateľstve je
kontinuálna zmena v klinickej praxi založená na najnovších dostupných dôkazoch.
Kľúčové slová
Evidence-Based Practice, ošetrovateľská prax založená na dôkazoch, klinické rozhodnutie,
výskum
Úvod
Termín Evidence-Based Practice (ďalej len EBP) si v ošetrovateľstve razí cestu
približne 10 - 15 rokov, ale za taký krátky čas sa stal stredom ošetrovateľskej praxe takmer na
celom svete. Väčšina medzinárodných organizácií začlenila podporu EBP do svojich
strategických plánov. Centrá pre EBP sa tak rozšírili po celom svete. O časopis Evidence–
Based Nursing, prvýkrát publikovaný v roku 1998, a príslušnú webovú stránku je stále veľký
záujem. Aj keď prvopočiatky EBP siahajú do dávnej minulosti, samotný pojem a idea
Evidence-Based Medicine vznikla v roku 1992 na McMaster University v Kanade, odkiaľ sa
pomerne rýchlo rozšírila. EBP si odvtedy postupne nachádza svoje miesto a uplatnenie aj
v ošetrovateľstve.
Obsah
Evidence-Based Practice alebo prax založená na dôkazoch je integrácia
najvalidnejších výsledkov publikovaných štúdií, klinickej skúsenosti a potrieb pacienta.
Potreby pacienta sa v tomto prípade chápu špecificky ako očakávania, záujem, obavy a
požiadavky, ktoré pacienti prinášajú do klinickej praxe. (Malloch, K., Porter-O´Grady,T.,
2006, s.1) Iná definícia chápe EBP ako proces klinického rozhodovania a nezabúda, že celý
proces sa odohráva v konkrétnom prostredí dostupných prostriedkov. „Evidence-Based
Practice je proces klinického rozhodovania sestier prostredníctvom využitia najdostupnejších
výsledkov výskumu, klinickej skúsenosti a preferencií pacienta v kontexte dostupných
prostriedkov.“ (DiCenso et al) Baška uvádza, že „ošetrovateľská prax založená na dôkazoch
predstavuje efektívne uplatnenie relevantných vedeckých informácií pri rozhodovaní sestry
v priebehu ošetrovateľského procesu.“ (Baška, T., 2003, s. 314)
Od roku 1970 sa úloha výskumu a využitie jeho výsledkov v praxi stalo obsahom
mnohých publikácií v ošetrovateľstve. Čím je však odlišné Evidence – Based Practice od
„aplikácie výsledkov výskumu v praxi“? EBP je oveľa širší a všeobecnejší pojem, pretože
zahŕňa nielen využitie výsledkov výskumu v praxi, ale tiež ostatné dimenzie klinického
rozhodovania ako sú klinická skúsenosť, hodnoty pacienta a dostupnosť prostriedkov. Napr.
pacienti hospitalizovaní v rôznych typoch nemocníc majú odlišné podmienky,
iné diagnostické a liečebné možnosti. Aplikáciu „dôkazov“ v praxi limitujú existujúce
podmienky - dostupnosť technického vybavenia, personálne zabezpečenie a finančné nároky.
V minulosti sa klinické rozhodnutia opierali o klinické skúsenosti, znalecký posudok,
„zdravý rozum“, patofyziológiu, spoločné štandardy, publikované materiály a iné zdroje. EBP
využíva rovnaké zdroje klinických názorov a skúseností, ale všetky prechádzajú filtrom
otázok, na akom dôkaze sa istý názor či skúsenosť zakladá. Evidence-Based Nursing Practice
– ošetrovateľská prax založená na dôkazoch zdôrazňuje klinické rozhodnutia založené na
96
integrácii najnovších a najlepších dostupných dôkazov. Jednou z hlavných charakteristík EBP
v ošetrovateľstve je kontinuálna zmena v klinickej praxi založená na najnovších dostupných
dôkazoch. Už nám dávno v praxi nestačia len poznatky nadobudnuté v škole. Kontinuálne,
celoživotné vzdelávanie je nevyhnutným predpokladom nielen odborného rastu sestry, ale
takisto zaistenia kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti. Výchovno-vzdelávací proces sestier
by mal byť preto dobrou prípravou na celoživotné vzdelávanie. EBP je vhodné použiť pri
klinických rozhodovaniach v rôznych oblastiach ošetrovateľstva (napr. výber najvhodnejšej
intervencie). EBP sa využíva taktiež v ošetrovateľskej diagnostike. Napr. klasifikačný systém
ošetrovateľských diagnóz vyvinutý NANDA, sa dopĺňa každé dva roky práve po klinickom
testovaní novej diagnózy.
Aby sestry mohli uskutočňovať EBP, je potrebné brať do úvahy nasledujúce faktory:
• k danej problematike musí byť publikovaný adekvátny výskum
• sestry musia mať zručnosti týkajúce sa prístupu a kritickej analýzy výskumu
• prax musí umožniť sestre implementovať zmeny založené na EBP.
Predpoklady nevyhnutné pre EBP zahŕňajú nasledujúce schopnosti: presne definovať
problém; formulovať klinickú otázku; zistiť, aké informácie sú potrebné na vyriešenie
problému; účinne vyhľadávať v literatúre a iných zdrojoch; vybrať najlepšie z relevantných
štúdií; zhodnotiť hodnovernosť štúdií podľa pravidiel „evidence“; formulovať doporučenia
pre prax - smernice/odporúčané postupy (guidelines); zahrnúť pacienta a jeho hodnoty do
rozhodovacieho procesu; aplikovať závery v praxi v kontexte dostupných prostriedkov;
zhodnotiť navrhnutý postup.
Proces EBP je možné rozdeliť do 5 krokov:
1. formulácia problému - klinickej otázky
2. vyhľadávanie v literatúre a zber dôkazov
3. výber kľúčových prác a hodnotenie nájdených odpovedí - dôkazov
4. aplikácia záverov v praxi – integrácia dôkazov s klinickou skúsenosťou, hodnotami
pacienta = rozhodnutie alebo zmena
5. hodnotenie klinického rozhodnutia alebo zmeny .
Prvým krokom EBP je formulácia klinickej otázky v PICO(T) formáte. Formulácia klinickej
otázky je najdôležitejšou časťou EBP procesu, pretože tvorí základ ďalších krokov. Klinická
otázka, ktorá sa dá vyhľadať a zodpovedať, vytvára prostredie na integráciu výsledkov
výskumu, klinickej skúsenosti, hodnôt a preferencií pacienta. Klinické otázky možno rozdeliť
do 2 skupín: základné otázky (background questions) - všeobecne sa na ne pýtame „kto, čo,
kedy, kde, ako, prečo?“ a špecifické otázky (foregraund questions) - sú komplexnejšie a
zvyčajne porovnávajú 2 premenné. Vyžadujú zdroj, ktorý by zhrnul široký rozsah vedomostí.
Aby sa jasne formulovali tieto otázky, je vhodné použiť PICO(T) formát. Aj základné otázky
je dobré preformulovať na špecifické použitím PICO(T) formátu.
PICO(T) formát
P = Patient, Population, Problem
I = Intervention/Issue of Interest
C = Comparison Intervention or Comparison Group
O = Outcome
(T) = Time
97
Tabulka č. 1: PICO(T) model pre klinické otázky
Patient,
Population, pacient, populácia P
Problem
súbor, problém
Intervention/Issue of intervencia/predmet
I
Interest
záujmu
Comparison
porovnanie intervencií
C
Intervention
or alebo skupín
Comparison Group
výsledok
O Outcome
Ako sa dá popísať skupina
pacientov/klientov?
Čo možno považovať za hlavnú
intervenciu?
Aká je iná alternatíva intervencie?
Čo
chcem
merať,
zlepšiť,
dosiahnuť?
Čas
Za aký čas?
(T) Time
Medzi zručnosti nevyhnutné pre EBP patrí kritické myslenie, znalosť výskumu,
znalosť informačných technológií, počítačové zručnosti, komunikačné zručnosti a ochota
vzdelávať sa.
EBP pracuje so širokým spektrom vedeckých dokazov, ktoré je nutné kategorizovať.
Hierarchia dôkazov prichádzajúcich z výskumu
• Systematické prehľady
• Metaanalýzy
• Klinické kontrolované a randomizované štúdie
• Kohortové štúdie
• Štúdie prípadov a kontrol
• Prierezové štúdie
• Kazuistiky
• Odborné posudky, konzultácie
Medzi „evidence“ teda dôkazy patria na prvom mieste systematické prehľady a
metaanalýzy - súhrny výsledkov niekoľkých štúdií k určitému problému a doporučené
postupy, ktoré z nich vyplývajú, ďalej výsledky jednotlivých štúdií, a to predovšetkým
randomizovaných, prospektívnych a retrospektívnych. V databáze Cochrane Library sú
uverejňované výsledky práce Cochrane Collaboration Group, ktorá pripravuje
štandardizované prehľady a metaanalýzy najvyššej kvality poskytujúce spoľahlivé podklady
pre uplatňovanie praxe založenej na dôkazoch. Medzi zdroje (pramene) EBP patria EBP
knihy a časopisy, EBP databázy (MEDLINE, PubMed, Cochrane Library, Medscape, …) a
EBP doporučené postupy (guidelines). Jednou z možností ako aplikovať „evidence“ do praxe
je práve používanie smerníc či štandardných postupov v praxi. Tieto musia byť pravidelne
inovované, a to práve na základe hodnoverných výsledkov najnovších výskumov. Baška
uvádza, že „kvalitne pripravené a pravidelne aktualizované smernice sa stávajú nástrojom,
prostredníctvom ktorého môže každá sestra pracovať na základe vedeckých dôkazov bez
toho, aby venovala nadmerné množstvo času ich vyčerpávajúcim hľadaním a triedením.“
(Baška, T., 2003, s. 319)
Záver
Charakteristickým rysom ošetrovateľstva by sa malo stať poskytovanie ošetrovateľskej
starostlivosti na základe Evidence-Based Practice. EBP nie je žiadnou „kuchárskou knihou“,
ktorá poskytuje návod na rozvoj a riadenie klinickej ošetrovateľskej praxe. Naopak vyžaduje
istý stupeň flexibility a fluidity založenej na pevných vedeckých a klinických dôkazoch
potvrdených patričnou a obhájiteľnou klinickou praxou. (Malloch, K., Porter-O´Grady,T.,
2006, s. 3)
98
BAKOVÁ, A.: Informační zdroje pro evidence based medicine v IKEM. [online]. Dostupné z
<http://www.inforum.cz/inforum2000/prednasky/informacnizdro.htm> [cit. 2007-01-30]
Basic Introduction to Evidence-Based Practice Resources [online]. Dostupné z :
<http://healthlinks.washington.edu/hsl/classes/evidence/>. [cit. 2007-01-30]
BAŠKA, T.:Ošetrovateľská prax založená na dôkazoch. In Žiaková, K. a kol.:
Ošetrovateľstvo – teória a vedecký výskum. 1. vyd. Martin: Osveta, 2003. 319 s. ISBN 808063-131-X.
DICENSO, A., GUYATT, G., CILISKA, D.: Evidence-Based Nursing. A Guide to Clinical
Practice. St. Louis : Mosby, 2005. 600p. ISBN-13: 978-0-323-02591-1. ISBN-10: 0-32302591-9.
MALLOCH, K., PORTER-O’GRADY, T.: Introduction to Evidence-Based Practice in
Nursing and Health Care. Sudbury : Jones and Bartlett Publishers, 2006. 278 p. ISBN-13:
978-0-7637-2913-4. ISBN-10: 0-7637-2913-2.
MEŠKO, D. a kol.: Medinfo 1. 1.vyd. Martin : Osveta 2005. 152 s. ISBN 80-8063-197-2.
THOMPSON, C., MCCAUGHAN, D., CULLUM, N., SHELDON, T., THOMPSON, D.,
MULHALL, A.: Nurses´ Use of Research Information In Clinical Decision Making: A
Descriptive and Analytical Study. Centre for Evidence Based Nursing. University of York,
UK [online]. Dostupné z: <http://www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htm>.
[cit.2007-02-28]
WEINFELD, J. M., FINKELSTEIN, K.: How to answer your clinical question more
efficiently In Family practice management, July 2005, p. 37-41. [online]. Dostupné z :
<www.aafp.org/fpm> [cit. 2007-03-20]
ŽIAKOVÁ, K. a kol.: Ošetrovateľstvo – teória a vedecký výskum. 1. vyd. Martin: Osveta,
2003. 319 s. ISBN 80-8063-131-X.
PhDr. Renáta Zeleníková
Ústav ošetřovatelství
Filozoficko-přírodovědecká fakulta
Slezská univerzita
Hauerova 4
746 01 Opava
99
REFLEXIA APLIKÁCIE OŠETROVATEĽSKÝCH DIAGNÓZ VO VZDELÁVANÍ
Katarína Žiaková, Elena Holmanová, Juraj Čáp
Súhrn
V súvislosti s problematikou diagnostického procesu, hodnotenia komplexnosti diagnostiky
a diagnostického algoritmu sa
objavujú nástroje pre meranie presnosti/správnosti
formulovania ošetrovateľských diagnóz. Hodnotenie je obvykle zamerané na dve základné
kategórie - kritérium štruktúry a kritérium relevantnosti údajov, ktoré vypovedajú o kvalite
ošetrovateľskej diagnózy. Kvalitná diagnostika je predpokladom pre výber špecifických
intervencií. Autori príspevku modifikovali metodiku QOD na hodnotenie ošetrovateľských
diagnóz zaznamenaných študentmi počas praxe na chirurgickom oddelení. Výsledky ku
ktorým sme dospeli sú porovnateľné s výsledkami zahraničných štúdií, poukazujúcich na to,
že súvisiace faktory, ich identifikácia a interpretácia, sú najproblematickejšou časťou
diagnostického procesu.
Kľúčové slová: diagnostický proces, ošetrovateľská diagnóza, štruktúra, relevantnosť
Úvod
Ošetrovateľská diagnóza tvorí základ pre výber ošetrovateľských činností, potrebných
na dosiahnutie očakávaných výsledkov u pacienta, za ktoré je sestra zodpovedná. (NANDA,
2005, s. 277) Presné vymedzenie problému pacienta formulovaním ošetrovateľskej diagnózy
považujú Florin (2005, s. 33), Lunney (2003, s. 96) za kritérium poskytovania kvalitnej
ošetrovateľskej starostlivosti a efektívnosti ošetrovateľských intervencií pre zlepšenie jeho
zdravotného stavu. Z uvedeného dôvodu zdôrazňujú potrebu diagnostickej správnosti a
vytvorenia nástrojov jej merania (quality of nursing diagnoses measures) v súvislosti s
terminológiou, ktorá sa v danej krajine používa.
Najširšie využívaný klasifikačný systém ošetrovateľských diagnóz predstavuje
NANDA International (ďalej NANDA I). Ošetrovateľské diagnózy zahrnuté v NANDA I sú
využívané nielen v severoamerickom sociokultúrnom kontexte, ale i v mnohých európskych,
ázijských a juhoamerických krajinách/kultúrach v rôznych oblastiach ošetrovateľskej praxe.
V súvislosti s implementáciou NANDA I sa hodnotí frekvencia ich využívania v klinickej
praxi a taktiež ich kultúrna relevantnosť prostredníctvom validizačných štúdií. V rámci
výskumov z rôznych krajín/kultúr zameraných na zmapovanie najfrekventovanejšie
diagnostikovaných problémov pacientov v klinickej praxi
sa ukazuje nedostatočné
využívanie ošetrovateľských diagnóz najmä z diagnostických domén ako napríklad Podpora
zdravia, Vzťahy s inými, Zvládanie záťaže, Vnímanie seba samého, Rast a vývin, Životné
princípy. Najčastejšie stanovované diagnózy sú diagnózy týkajúce sa dysfunkčných telesných
potrieb.
Lunney (2003, s. 96) kritizovala, že i napriek širokému medzinárodnému využívaniu
NANDA I sa nevenovala dostatočná pozornosť správnosti, resp. presnosti diagnostiky.
Problematickou sa ukázala najmä rôzna interpretácia tých istých údajov viacerými sestrami.
Vo svojej štúdii (Lunney, 2003, s. 98) potvrdila vysokú variabilitu v interpretácii
psychosociálnych problémov pacientov. Vysoká variabilita v interpretácii podľa nej
poukazuje na chýbanie, resp. mylnú interpretáciu údajov v diagnostike, ktorá môže viesť
k neefektívnemu výberu ošetrovateľských intervencií. Nízka frekvencia diagnostikovania
psychosociálnych problémov v praxi, ako aj rozdielnosť v ich interpretácii poukazuje na
100
potrebu zlepšenia diagnostických zručností sestier v jednotlivých krokoch diagnostického
procesu.
Hodnotenie špecifickosti, resp. úrovne abstrakcie pri formulovaní diagnostického
záveru ako aj spôsob interpretácie údajov v rámci správnosti/presnosti diagnostiky boli
predmetom viacerých štúdií, výsledky ktorých sa ukazujú významné predovšetkým pre
potreby vzdelávania v oblasti ošetrovateľskej diagnostiky. Gordon (1994, In Florin, 2005, s.
34) uvádza, že diagnostická správnosť (diagnostic accuracy) je determinovaná tromi faktormi
- situačným kontextom, charakterom a komplexnosťou procesu diagnostiky a vedomosťami,
skúsenosťami sestry. Práve v súvislosti s hodnotením komplexnosti diagnostiky sa v štúdiách
objavujú nástroje pre meranie presnosti/správnosti formulovania ošetrovateľských diagnóz.
V USA sa tejto problematike venovala Lunney (2001), v európskom sociokúlturnom kontexte
sú početné práce škandinávskych autorov (Florin, 2005; Thoroddsen, 2001).
Vo svojich štúdiách sa Lunney ( 2001) zameriavala na zmapovanie rozdielov
v interpretácii údajov pri formulácii diagnostických záverov použitím štruktúry P–E–S1.
Európske štúdie sa koncentrovali viac na problematiku hodnotenia špecifickosti, resp. úrovne
abstrakcie pri formulovaní diagnostického záveru. Spôsob dokumentovania ošetrovateľských
diagnóz bol hodnotený v závislosti od vzdelávania sestier v diagnostike podľa NANDA I.
(Thoroddsen, 2001; Florin, 2005; Marečková, 2006)
V štúdiách zameraných na hodnotenie interpretácie ako aj formulovania diagnóz boli
vypracované špecifické nástroje, ktoré môžu byť využiteľné v oblasti vzdelávania. P–E–
S štruktúra pre formuláciu diagnóz tvorila východisko pre tvorbu viacerých nástrojov
zameraných na hodnotenie formulovania ošetrovateľskej diagnózy. (Thoroddsen, 2001;
Florin, 2005; Lunney 2003). Medzi najznámejšie patria The Ziegler Criteria for Evaluating
the Quality of the Nursing Process (Ziegler, 1984, In Florin, 2005), CAT-CH-ING (Björvell,
Thorell-Ekstrand, Wredling, 1999), Lunneyovej nástroj (Lunney, 2003), Quality of Nursing
Diagnosis (Florin, 2005).
Uvedené škály môžu predstavovať východisko pre kritériá hodnotenia stanovených
ošetrovateľských diagnóz vo vzdelávaní.
V súvislosti s hodnotením spôsobu formulácie ošetrovateľskej diagnózy uvádza Florin
(2005, s. 33) dva prístupy.
Prvý prístup je prezentovaný štandardnou terminológiou NANDA I , kedy je diagnóza
stanovená a formulovaná na základe prítomných definujúcich charakteristík a súvisiacich
faktorov zahrnutých v NANDA I.
Druhý prístup, ktorý navrhuje Carnevali (In Florin, 2005, s. 34), využíva voľnejšie
formulovanie diagnóz s cieľom opísať jedinečnosť kontextu alebo pacientovej situácie.
Vo formulácii ošetrovateľských diagnóz je najrozšírenejšie používaná štruktúra podľa
P–E–S2. Formulovanie ošetrovateľských diagnóz podľa štruktúry P–E–S a používanie
NANDA diagnóz a ich diagnostických znakov je súčasťou kontinuálneho vzdelávania sestier
v našich podmienkach už viac ako 10 rokov. V rámci pedagogického procesu sa stretávame s
problémami a chybami v diagnostike, ktoré sú opisované viacerými autormi (Doenges,
Moorhouse, 2003, s. 64; Thoroddsen et al. 2001, s. 377). Doenges, Moorhouse (2003, s. 64)
vymedzujú časté chyby nasledovne:
používanie medicínskych diagnóz, komplikácií ochorenia alebo vedľajších účinkov
liečby pri formulácii problému (P)3,
1
Diagnostickú správnosť považuje za hlavný cieľ diagnostického procesu, pretože diagnóza je len
pravdepodobný klinický úsudok (pravdepodobnosť diagnózy vyplýva z jedinečnosti a komplexnosti ľudských
reakcií a rôznorodosti interpretácie údajov, spôsobenej prekrývaním sa diagnostických znakov). Diagnostická
správnosť tak predstavuje skôr kontinuum ako dichotomickú premennú.
2
V odbornej literatúre nachádzame aj rozdielnosť interpretácie uvedenej štruktúry. Zatiaľ, čo NANDA
interpretuje “S“ ako dôkaz prítomnosti problému, Carnevali (1996, In Florin, 2005, s. 34) ho považuje aj ako
aktuálny dôsledok vyplývajúci z problému.
3
Napríklad Dýchavica súvisiaca s nedostatočným okysličovaním. Riziko zmeny srdcového výkonu: zníženie vo
vzťahu k elektrickým faktorom, rýchlosť, rytmus, vedenie impulzov, mechanickým faktorom a štrukturálnym
zmenám.
101
tendencia pomenovávať jednotlivé symptómy ochorenia ošetrovateľskými
diagnózami4,
používanie ošetrovateľskej intervencie pri formulácii problému a nie vymedzenie (P)
ako reakcie na situáciu,
nešpecifickosť, resp. vyššia miera abstrakcie pri formulácii problému, ktorá
nešpecifikuje zameranie ošetrovateľských intervencií,5
dva alebo viac ošetrovateľských problémov zahrnutých v jednej ošetrovateľskej
diagnóze6,
používanie ireverzibilných zmien, resp. situácií, ktoré nie je možné zmeniť pri
formulácii súvisiacich faktorov (E)7,
všeobecné vymedzenie súvisiacich faktorov (E) ako aj definujúcich charakteristík (S),
ktoré nešpecifikujú ošetrovateľské intervencie a nie sú ovplyvniteľné
ošetrovateľskými intervenciami8,
ošetrovateľská diagnóza je stanovená na základe nerelevantných alebo nevalidných
údajov (automatické stanovovanie tých istých ošetrovateľských diagnóz v rámci
medicínskej diagnózy u každého pacienta).
Metodika
Cieľom našej práce bolo identifikovať výskyt najčastejších problémov pri formulovaní
diagnostického záveru. Špecifickosť formulácie diagnostického záveru bola hodnotená
prostredníctvom formulára (Tab.1), ktorý bol vytvorený modifikáciou Quality of Nursing
Diagnosis (QOD). Nástroj QOD (Florin, 2005) bol vyvinutý pre potreby štúdie hodnotiacej
vplyv edukácie sestier na formulovanie ošetrovateľských diagnóz.
Nami zostavený formulár obsahuje 12 dichotomotických kritérií hodnotiacich
štruktúru a relevantnosť diagnostického záveru.9
Hodnotili sme 50 diagnostických záverov z ošetrovateľskej dokumentácie
vypracovanej študentmi počas praxe na chirurgickom oddelení, špeciálne viazanej na
operačný zákrok.
4
Suchý a dráždivý kašeľ súvisiaci s hromadením fibriózneho excudátu v pľúcnych alveoloch.
Zmena komfortu súvisiaca s ochorením a bolesťou.
6
Neefektívne zvládanie záťaže v súvislosti s úzkosťou. Narušený spánok v súvislosti s bolesťou.
7
Riziko úrazu v súvislosti so slepotou.
8
Riziko infekcie v súvislosti s operačným zákrokom.
9
Za každé splnené kritérium v sledovaných diagnostických záveroch sa prideľuje jeden bod. Celkové skóre tak
môže kolísať od 1 do 12 bodov, pričom vyššie skóre znamená vyššiu mieru špecifickosti stanovenia
diagnostického záveru. Práca má pilotný charakter. Uvedený nástroj môže byť súčasťou formulára pre
hodnotenie plánov ošetrovateľskej starostlivosti.
5
102
Tab. 1 Hodnotenie diagnostického záveru (Modifikované podľa Florin, 2005, s. 37)
Komponent
Kritériá
Problém
(S) 1. Jeden problém je identifikovaný v diagnostickom závere.
Problém je zahrnutý v NANDA Taxonómii II.
(R) 2. Problém sa dá ovplyvniť, je zmeniteľný ošetrovateľskou intervenciou.
(S) 3. Problém je natoľko konkrétny, že špecifikuje zameranie intervencií sestry.
Etiológia
(S) 4. Jeden alebo via súvisiacich faktorov je identifikovaných v diagnostickom závere.
(R) 5. Súvisiace faktory sú ovplyvniteľné, zmeniteľné ošetrovateľskými intervenciami.
Symptom
Všeobecné
(S) 6. Súvisiace faktory sú tak konkrétne, že špecifikujú zameranie
ošetrovateľských intervencií.
(S) 7. Jeden alebo via definujúcich charakteristík je identifikovaných
v diagnostickom závere.
(R) 8. Definujúce charakteristiky sú ovplyvniteľné, zmeniteľné ošetrovateľskými
intervenciami.
(S) 9. Definujúce charakteristiky sú tak konkrétne,
že špecifikujú zameranie ošetrovateľských intervencií.
(S) 10. Problém a súvisiace faktory sú zahrnuté v diagnostickom závere.
(R) 11. Diagnostický záver má logickú štruktúru, je vymedzený asymetricky,
nie cirkulárne.
(R) 12. Diagnostický záver je podložený relevantnými údajmi, hodnotiacimi nástrojmi.
(S) – štruktúra
(R) - relevantnosť
Výsledky
Tab. 2 Hodnotenie identifikovaných problémov
Komponent
Problém
(S)
(R)
Etiológia
Symptom
Všeobecné
Počet chýb
Kritériá
1. Jeden problém je identifikovaný v diagnostickom
závere.
Problém je zahrnutý v NANDA Taxonómii II.
2. Problém sa dá ovplyvniť, je zmeniteľný
ošetrovateľskou intervenciou.
5
1
(S)
3. Problém je natiskl konkrétny, že špecifikuje
zameranie intervencií sestry.
5
(S)
4. Jeden alebo viac súvisiacich faktorov je
identifikovaných v diagnostickom závere.
1
(R)
5. Súvisiace faktory sú ovplyvniteľné, zmeniteľné
ošetrovateľskými intervenciami.
32
(S)
6. Súvisiace faktory sú tak konkrétne, že špecifikujú
zameranie ošetrovateľských intervencií.
32
(S)
7. Jeden alebo viac definujúcich charakteristík je
identifikovaných v diagnostickom závere.
1
(R)
8. Definujúce charakteristiky sú ovplyvniteľné,
zmeniteľné ošetrovateľskými intervenciami.
10
(S)
9. Definujúce charakteristiky sú tak konkrétne, že
špecifikujú zameranie ošetrovateľských intervencií.
13
(S)
10. Problém a súvisiace faktory sú zahrnuté v
diagnostickom závere.
0
(R)
11. Diagnostický záver má logickú štruktúru, je
vymedzený asymetricky, nie cirkulárne.
18
(R)
12. Diagnostický záver je podložený relevantnými
údajmi, hodnotiacimi nástrojmi.
34
Spolu
152
103
V sledovanom súbore 50 ošetrovateľských diagnóz stanovených študentmi dominovali
diagnózy z diagnostickej domény Komfort a Bezpečnosť /ochrana (Akútna bolesť a Riziko
infekcie). Vo všetkých analyzovaných dokumentáciách sme zistili použitie totožných
diagnostických pojmov, resp. opakovanie sa výskytu diagnózy Akútna bolesť, Riziko infekcie,
Narušená integrita kože a Narušený spánok. V perioperačnej starostlivosti najčastejšie
uvádzaným súvisiacim faktorom bol operačný zákrok. Použitím formulára zostaveného na
základe QOD (Florin, 2005), sme identifikovali 152 chýb, čo v priemere predstavuje 3 chyby
na jednu diagnózu. Z uvedeného počtu bolo 95 chýb zaradených do kategórií vzťahujúcich sa
k relevantnosti dokumentovaných diagnostických znakov a 57 chýb do kategórií týkajúcich sa
štruktúry diagnózy.
Diskusia
V štúdii sme sa zamerali na identifikáciu najfrekventovanejších chýb v ošetrovateľskej
diagnostike na základe analýzy študentskej dokumentácie a zistili sme analogické chyby ako
vymedzili Doenges, Moorhouse (2003, s. 64). Výsledky, ku ktorým sme dospeli, sa taktiež
zhodujú s výsledkami zahraničných štúdií (Florin, 2005; Dobrzyn, 1995), v ktorých bola
použitá porovnateľná metodika.
Vo všetkých analyzovaných dokumentáciách sme zistili použitie totožných
diagnostických pojmov, resp. opakovanie sa výskytu tých istých diagnóz, čo mohlo byť
spôsobené automatickým prideľovaním týchto diagnóz u pacientov v perioperačnej
starostlivosti. Môžeme konštatovať, že potenciálnymi diagnózami boli len automaticky
pomenované pooperačné komplikácie vo všetkých dokumentáciách bez diferencie rizikových
faktorov. Diagnostické pojmy neboli špecifické, usmerňujúce zameranie ošetrovateľských
intervencií, čo považujeme za oveľa dôležitejšie pre prax ako striktné dodržiavanie
jednotlivých štrukturálnych komponentov P–E–S.
Viac ako 50% diagnostických pojmov nebolo podložených relevantnými údajmi
s využitím hodnotiacich škál objektivizujúcich problém, skôr sa vyskytovali presné
formulácie z publikácie autoriek Doenges a Moorhose (1996, 2001), Kapesní průvodce
zdravotní sestry (Nurse´s Pocet Guide: Diagnoses, Interventions, and Rationales).10 Na
základe tejto skutočnosti môžeme uvažovať o tom, že diagnostické závery študenti často
stanovujú intuitívne bez exaktnej interpretácie údajov v diferenciálnej diagnostike.
V štúdii sme identifikovali menej chýb v oblasti štrukturálnych kategórií. U študentov
skôr ide o snahu dodržať predpísanú štruktúru P–E–S, čoho dôsledkom je insuficientná
reflexia skutočných problémov pacienta11, resp. doslovné vymenovanie diagnostických
znakov z literatúry.
Súvisiace
faktory,
ich
identifikáciu
a interpretáciu,
považujeme
za
najproblematickejšiu časť diagnostického procesu. Menšiu frekvenciu chýb sme zistili
v oblasti
formulácie problému
a definujúcich charakteristík. Študenti používali
v dokumentácii správne formulované diagnostické pojmy (pojmy z taxonómie NANDA I)
avšak s vyššou mierou abstrakcie, čo sa prejavilo schematickým výberom intervencií.
Záver
Najčastejšie stanovované diagnózy stanovené študentmi u pacientov v perioperačnej
starostlivosti boli diagnózy týkajúce sa dysfunkčných telesných potrieb. Potenciálnymi
diagnózami boli automaticky pomenované pooperačné komplikácie bez diferencie rizikových
faktorov. Najčastejšie uvádzaným súvisiacim faktorom bol vo všetkých dokumentáciách len
všeobecne vymedzený operačný zákrok bez uvádzanie iných, konkrétnejších faktorov.
V sledovanom súbore dominovali chyby zaradené do kategórií vzťahujúcich sa k
relevantnosti dokumentovaných diagnostických znakov v porovnaní s chybami v kategóriách
týkajúcich sa štruktúry diagnózy. Súvisiace faktory, ich identifikácia a interpretácia, ako aj
10
Napríklad Narušený spánok súvisiaci so zmenou prostredia prejavujúci sa častým zívaním
Napríklad Akútna bolesť v súvislosti s operačným zákrokom prejavujúca sa verbálnymi a neverbálnymi
prejavmi a VAS 3.
11
104
objektivizácia diagnóz prostredníctvom hodnotiacich škál,
najproblematickejšiu časť diagnostického procesu.
sme
identifikovali
ako
Práca je súčasťou grantovej úlohy VEGA č. 1/2484/05.
BJÖRVELL, C., THORELL-EKSTRAND, I., WREDLING, R. 1999. Development of an
audit instrument for nursing care plans in the patient record. Quality in Health Care, Vol. 9,
No.1, pp. 6-13.
DOENGES, M. E., MOORHOUSE,M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 1. vyd. Praha :
DOENGES, M. E., MOORHOUSE,M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha :
DOENGES, M. E., MOORHOUSE,M. F. Application of Nursing Process and Nursing
Diagnosis. An Interactive Text for Diagnostic Reasoning. 4th edition. F. A. Davis Company :
Philadelphia, 2003. p. 64 – 65. ISBN 0-8036-1066-1
DOENGES,M. E., MOORHOUSE,M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. přepracované
a rozšírené vydání. Praha : GRADA Publishing, 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8.
DOBRZYN, J. 1995. Components of written nursing diagnostic statements. Nursing
Diagnosis Vol. 6, No.1, pp. 29–36.
FLORIN, J., EHRENBERG, A. 2005. Quality of Nursing Diagnoses: Evaluation of an
Educational Intervention. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications,
Vol. 16, No. 2, pp. 33 -43.
LUNNEY M., KARLIK B.A., KISS M., MURPHY P. 2001. Accuracy of nurses' diagnoses of
psychosocial responses. Nursing Diagnosis, Vol. 8, No. 3, pp. 157 – 166.
LUNNEY, M. 2003. Critical Thinking and Accuracy of Nurses’ Diagnoses. International
Journal of Nursing Terminologies and Classifications, Vol. 14, No. 3, pp. 96 -107.
d J.: Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménach. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 264 s. ISBN
80-247-1399-3.
THORODDSEN A., Thorsteinsson H. S. 2002. Journal of Advanced Nursing, Vol. 37, No 4,
pp. 372 – 381.
doc. Mgr. Katarína Žiaková, PhD.
Ústav ošetrovateľstva JLF UK
Malá Hora 5
036 32 Martin
e-mail:[email protected]
105

Untitled - Lékařská fakulta OU - Ostravská univerzita v Ostravě

Transkript

Podobné dokumenty

2012, ročník 2, číslo 2

11. Ošetřovatelská kasuistika Afghánská žena hospitalizovaná v

Ošetřovatelská péče v interních oborech 1 (Vrublová)

Výroční zpráva za rok 2008

okresní kolo ve hře na kytaru

Tobola: Vyhledání nejdelšího shodného prefixu v FPGA

Zborník vedeckých a odborných príspevkov HOSPICE V