Sborník abstraktů

Sborník abstraktů
V. absolventská konference katedry fyzioterapie Fakulty
tělesné kultury
Sborník abstraktů odborné konference konané
ve dnech 20.-21.6.2014 v Olomouci
Olomouc 2014
Za jazykovou správnost příspěvků odpovídají autoři.
Editor © David Smékal & Josef Urban, 2014
ISBN
PROGRAM KONFERENCE
Pátek 20. 6. 2014
8.30 – 9.45
Prezence účastníků
9.45 – 10.00
Zahájení konference
10.00 – 10.15
MUDr. R. Vařeková, Ph. D., MUDr. I. Vařeka, Ph. D.
„Variety a patologie lumbosakrálního přechodu“
10.20 – 11.00
prof. MUDr. J. Opavský, CSc., prof. MUDr. J. Nekula, CSc.
„Spondylolistéza v bederním úseku páteře – radiologické,
neurologické a rehabilitační aspekty“
11.05 – 11.15
Diskuse k přednáškám
11.15 – 11.30
Přestávka
11.30 – 11.45
prof. RNDr. M. Janura, Dr.
„Spondylolistéza v bederním úseku páteře – biomechanické
hledisko“
11.50 – 12.15
doc. MUDr. M. Vaverka, CSc.
„Operační léčba bederní spondylolistézy“
12.30 – 12.45
Diskuse k přednáškám
12.45 – 13.45
Oběd
13.50 – 14.10
PhDr. D. Smékal, Ph. D.
„Fyzioterapie u bederních spondylolistéz – EBP a EBM – operačně
řešené“
14.15 – 14.35
Mgr. M. Procházková
„Fyzioterapie u bederních spondylolistéz – EBP a EBM –
konzervativně řešené“
14.40 – 15.00
Diskuse k přednáškám
15.00 – 15.15
Přestávka
15.15 – 15.30
Mgr. M. Lepšíková
„Funkční diagnostika a terapie pacientů s degenerativním
onemocněním páteře z pohledu Dynamické neuromuskulární
stabilizace (DNS)“
15.35 – 15.50
Mgr. E. Machačová, Mgr. M. Kutín
„Fyzioterapie u spondylolistéz v bederním úseku páteře – Vojtova
reflexní lokomoce“
15.55 – 16.10
Mgr. A. Pernicová
„NEURAC testy myofasciálních zřetězení a lokálního nastavení“
16.15 – 16.30
PhDr. I. Palaščáková Špringrová, Mgr. et Mgr. Š. Tomková, Mgr.
M. Majerová, Mgr. K. Sebestyénová
„Aplikace Akrální koaktivační terapie u pacientů se
spondylolistézou a spondylolýzou v bederním úseku páteře“
16.35 – 16.55
Diskuse k přednáškám
18.00 – 18.50
Prohlídka RRR centra a výzkumných pracovišť FTK UP
(Laboratoř zátěžové diagnostiky, Laboratoř biomechaniky a
technické kybernetiky, Centrum kinantropologického výzkumu)
20.00 – 24.00
Společenský večer
Sobota 21. června 2014
9.00 – 10.00
Mgr. M. Lepšíková
„DNS v diagnostice a terapii spondylolistéz v bederním úseku
páteře - workshop“
10.00 – 11.00
Mgr. E. Machačová
„Vojtova reflexní lokomoce v diagnostice a terapii spondylolistéz
v bederním úseku páteře - workshop“
11.00 – 12.00
Mgr. A. Pernicová
„NEURAC v diagnostice a terapii spondylolistéz v bederním úseku
páteře - workshop“
12.00 – 13.00
Oběd
13.00 – 14.00
Mgr. H. Hájková, PhDr. I. Palaščáková Špringrová
„Acral coactivation diagnostics (ACD) a Acral coactivation therapy
(ACT) v praxi fyzioterapeuta - workshop“
14.10 – 14.15
Ukončení konference
Obsah
1. VARIETY A PATOLOGIE LUMBOSAKRÁLNÍHO PŘECHODU
Renata Vařeková, Ivan Vařeka
2. SPONDYLOLISTÉZA V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – RADIOLOGICKÉ,
NEUROLOGICKÉ A REHABILITAČNÍ ASPEKTY
Jaroslav Opavský, Josef Nekula
3. SPONDYLOLISTÉZA V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – BIOMECHANICKÉ
HLEDISKO
Miroslav Janura
4. SPONDYLOLISTHESA – CHIRURGICKÁ LÉČBA
Miroslav Vaverka
5. FYZIOTERAPIE U BEDERNÍCH SPONDYLOLISTÉZ – EBP a EBM –
OPERAČNĚ ŘEŠENÉ
David Smékal, Hana Bednáříková, Ivana Hanzlíková, Pavlína Koutná
6. FYZIOTERAPIE U SPONDYLOLISTÉZ V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – EBP A
EBM – KONZERVATIVNĚ ŘEŠENÉ
Markéta Procházková, David Smékal
7. FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA A TERAPIE PACIENTŮ S DEGENERATIVNÍM
ONEMOCNĚNÍM PÁTEŘE Z POHLEDU DYNAMICKÉ NEUROMUSKULÁRNÍ
STABILIZACE (DNS)
Magdaléna Lepšíková
8. FYZIOTERAPIE U SPONDYLOLISTÉZ V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE –
VOJTOVA REFLEXNÍ LOKOMOCE
Eva Machačová, Miroslav Kutín
9. NEURAC TESTY MYOFASCIÁLNÍCH ZŘETÉZENÍ A LOKÁLNÍHO
NASTAVENÍ
Alice Pernicová
10.
APLIKACE
AKRÁLNÍ
KOAKTIVAČNÍ
TERAPIE
U
PACIENTŮ
SE
SPONDYLOLISTÉZOU A SPONDYLOLÝZOU V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE
Ingrid Palaščáková Špringrová, Šárka Tomková, Markéta Majerová, Katarína Sebestényová
1. VARIETY A PATOLOGIE LUMBOSAKRÁLNÍHO PŘECHODU
Renata Vařeková1, Ivan Vařeka2,3
1
Katedra přírodních věd v kinantropologii, Fakulta tělesné kultury, Univerzita
Palackého v Olomouci
2
Rehabilitační klinika, Lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Hradci Králové;
Fakultní nemocnice Hradec Králové
3
Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci
Variety a patologie lumbosakrálního přechodu zahrnují především přechodné obratle
(lumbosacral transitional vertebrae, LSTV), tedy sakralizaci či lumbalizaci, a spondylolistézy.
Ve skupině LSTV je častější sakralizace lumbálního obratle, jejíž míru stanovujeme na
základě rtg snímku pomocí klasifikace dle Castellviho. U mužů převažuje jednoznačně
sakralizace, kterou mají častěji než ženy, zatímco ženy mají častěji než muži lumbalizaci,
nicméně poměr výskytu sakralizace a lumbalizace je u žen víceméně vyrovnaný. Domněnka
o vztahu LSTV a bolestí v lumbosakrální oblasti (LBP), tzv. Bartoltiho syndrom, je stará již
téměř 1000 let, ale studie recentních autorů přinášejí rozporuplné výsledky. I v tomto případě
je možno vysledovat silný až dominující vliv psychosociálních faktorů, což je ostatně typické
pro celou problematiku bolestí zad. První klinický popis spondylolistézy pochází z druhé
poloviny 18. století, svůj název ale získala až o 70 let později. Obvykle je rozlišováno 5-6
základních typů (dysplastická, istmická, degenerativní, traumatická, patologická, případně i
iatrogenní). Nejčastější je istmický typ, který postihuje 2-16 % populace (dle různých autorů),
jehož podkladem je spondylolýza istmu obratlového oblouku. U tohoto typu, který postihuje
segment L5/S1 nedochází ke stenóze páteřního kanálu, na rozdíl od dalšího velmi častého
typu, kterým je degenerativní spondylolistéza, postihující obvykle segmenty nad L5. Přestože
spondylolistézy představují zcela jednoznačnou strukturální patologii LS oblasti, i zde se při
vzniku bolesti významně uplatňují výše uvedené psychosociální faktory.
Spondylolistéza je patologický stav, kdy dochází k ventrokaudálnímu, laterálnímu nebo
dorzálnímu posunu kraniálního obratle vzhledem ke kaudálně ležícímu obratli. V klasifikaci
podle etiologie a anatomických poměrů dle Wiltseho (Dungl, 2005) je rozdělena do těchto
základních typů: dysplastická, istmická, degenerativní, traumatická, patologická a iatrogenní.
Cílem sdělení je upřesnění anatomické nomenklatury s uvedením popisu jednotlivých typů
patologií lumosakrálního přechodu.
Literatura:
ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, 2011.
DUNGL, P. Ortopedie. Praha: Grada, 2005.
KRBEC, M. Spondylolistéza – chirurgické léčení. Neurologie pro praxi, 2002, vol. 3, no. 1, p.
8-12.
2. SPONDYLOLISTÉZA V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – RADIOLOGICKÉ,
NEUROLOGICKÉ A REHABILITAČNÍ ASPEKTY
Jaroslav Opavský1, 2, Josef Nekula1,2
1
Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci
2
RRR Centrum léčby bolestivých stavů a pohybových poruch, Olomouc
Spondylolistéza v bederním úseku páteře patří mezi příčiny chronických bolestí dolní části
zad, které, pokud není provedeno odpovídající vyšetření, nebývají zachyceny u všech
nemocných. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) se řadí pod kódy Q 76.2
(vrozená spondylolýza a vrozená spondylolistéza) nebo M 43.0 (spondylolýza získaná) a M
43.1 (spondylolistéza získaná). Toto jejich rozdělení reprezentuje rozdílnost jejich etiologie.
V současnosti se užívá několik klasifikací spondylolistéz, kde u častěji užívaných jsou autory
Wiltse, Newman a Macnab (1976) nebo Marchetti
a Bartolozzi (1997). Prevalence
nejčastějších typů spondylolistéz se udává podle různých autorů přibližně do 6 % celkové
populace (McNeely, Torrance, Magee, 2003), když u dětí a adolescentů převažují samozřejmě
kongenitální, zatímco u dospělých středního a vyššího věku degenerativní. Údaje se však
značně liší, a to jak pro jednotlivé typy spondylolistéz, tak i pro použitou vyšetřovací metodu
(rtg nebo CT), kde vedle toho byly zjištěny i významné rozdíly mezi populacemi z různých
etnik (Belfi, Ortiz, Katz, 2006; Lonstein, 1999).
Spondylolistéza je spojena s lumbální spinální stenózou (která může mít rovněž různé příčiny
a je vedena v MKN-10 pod kódem M 48.0 jako zúžení páteře, resp. kaudální stenóza), kde
jejich příznaky a jimi vyvolané obtíže jsou proto obdobné. V prezentované práci budou
přiblíženy obě tyto diagnózy.
Lumbální spinální stenóza (LSS) je osteoligamentozní zúžení páteřního nebo kořenového
kanálu v bederním úseku páteře, nediskogenní komprese caudae equinae, která je spojena
s klinickými příznaky a obtížemi. Za LSS se nepovažuje zúžení páteřního kanálu na podkladě
akutního výhřezu meziobratlového disku. Pro odpovídající nálezy na vyšetřeních
zobrazovacími metodami, u nichž však nejsou přítomny klinické příznaky, doporučují někteří
autoři (Mičánková Adamová, Bednařík, 2012) užívat označení úzký páteřní kanál.
Spondylolistéza je označení pro patologický stav páteře, který se projevuje ventrálním,
v pokročilých případech ventrokaudálním posunem obratlového těla vzhledem k sousednímu,
kaudálněji ležícímu obratlovému tělu (Paleček, Mrůzek, 2008). Termín vznikl z řeckých slov
„spondylos“, tj. obratel a „olisthanein“ – sklouznout, uklouznout, nebo „olisthos“ –
klouzavost, kluzkost. Přestože výše uvedená definice charakterizuje pouze posun směrem
dopředu, mohou se vyskytovat (sice méně často) i posuny jinými směry, které se pak označují
jako retrolistéza nebo laterolistéza. Někdy se používá i zkráceného termínu olistéza.
Společnými nejčastějšími příznaky jak pro LSS, tak pro spondylolistézu, jsou bolesti
v bederním úseku páteře, které se však často propagují i na zadní stranu stehen. Zesilují při
záklonu (při extenzi páteře), při změně polohy těla ze sedu do stoje, při chůzi ze schodů nebo
z kopce. Naopak úlevu přináší předklon, dřep, nebo poloha vleže s přitaženými stehny
k hrudníku. Závažným problémem jsou neurogenní klaudikace, které se rozvíjejí obvykle po
delší době stoje nebo chůze, kdy mohou začínat senzitivními příznaky. Nejvíce pacienta
omezuje a ohrožuje rychle nastupující slabost dolních končetin, v některých případech
spojená i s pády. Tento stav se někdy označuje jako posturálně klaudikační syndrom. Za jednu
z příčin neurogenních klaudikací se považuje intermitentní hypoxie vláken caudae equinae
(Adamová, Voháňka, Bednařík, 2002). Podle vztahu struktur tísnících nervové kořeny
v bederním úseku páteře se u LSS nebo u spondylolistézy mohou objevovat radikulární
(mono- nebo poly-radikulární) příznaky nebo syndrom caudae equinae. Ve většině případů
však LSS a spondylolistéza vyvolávají v rámci neurogenních klaudikací obtíže na obou
dolních končetinách. Při významných stenózách se mohou objevovat i sfinkterové obtíže.
Těžší spondylolistéza je podkladem instability páteře v daném segmentu.
U osob se spondylolistézou jsou registrovatelné změny tvaru páteře a postury. Často bývá
prohloubená bederní lordóza, schodovitá deformita („propadnutí“) mezi trnovými výběžky,
zkrácení hamstringů – někdy spojené s mírnou flexí v kolenních kloubech. Anatomické a
funkční změny mohou též měnit charakter chůze, která je s abnormální rotací pánve.
Po odběru anamnézy, která, když nasvědčuje tomuto charakteru obtíží, a po klinickém
vyšetření, když rovněž podporuje podezření na LSS nebo na možnost spondylolistézy, má být
prvním vyšetřením radiologické (rtg), a to v základních projekcích (zadopřední a bočné),
které bývají někdy doplněny šikmou projekcí podle Fergusona, která lépe zachycuje
spondylolýzu. Její použití má však být vždy hodnoceno i z míry rizika zvýšené radiační zátěže
pro vyšetřovanou osobu. Rtg vyšetření umožnuje jak kvantifikaci šíře páteřního kanálu, tak i
zachycení spondylolýzy (charakteristickým obrazem „psa s obojkem“), jako i míry
spondylolistézy – podle použitých systémů klasifikací nebo hodnocení (Capasso, Maffulli,
Testa, 1992). Široce rozšířená je klasifikace podle Meyerdinga (1931), kde se jednotlivé
stupně skluzu vyjadřují v částech průměru posunutého těla obratle (I – IV), které se mohou
převádět na procenta (stupeň V představuje posun o více než 100 % a označuje se jako
spondyloptóza). Obdobně se posun v procentech vyjadřuje podle Taillarda (1954).
Jednoduché, avšak přesně kvantifikující, je prosté vyznačení míry posunu v milimetrech.
Významným rozdílem degenerativní spondylolistézy od dalších listéz je skutečnost, že u
degenerativní se posouvá celý obratel (včetně oblouku obratlového), čím zužuje předozadní
průměr páteřního kanálu, zatímco u ostatních dochází k ventrálnímu skluzu těla obratlového
(které se „oddělilo“ od oblouku).
Na bočném snímku má být pozornost zaměřena i na postavení kosti křížové, kdy tzv. sacrum
acutum nasvědčuje tzv. instabilnímu přechodu bederní a křížové oblasti. Doplněním mohou
být i funkční snímky, které slouží k posouzení stability či nestability skluzu obratle, kdy se při
nich přímo měří míra posunu obratle po daném pohybu. Výpočetní tomografie (CT) je
přínosná zejména pro vyhodnocení skeletálních změn na oblouku a kloubcích, v měření šíře
páteřního kanálu a navíc zachycuje i případnou kompresi durálního vaku. Zpřesnění
diagnostiky přináší spirální CT se sagitálními nebo 3D rekonstrukcemi (Paleček, Mrůzek,
2008). Vyšetření s použitím magnetické rezonance lépe než CT zachycuje nervové struktury a
vztah osteoligamentozních struktur ke kořenům, resp. ke cauda equina.
Anamnéza, která postihne popsané charakteristiky LSS a spondylolistézy, zejména situace, ve
kterých se obtíže objevují, nebo naopak ustupují, významně přispívá ke stanovení správné
diagnózy. Klinické vyšetření má proto zahrnovat pohybové manévry a situace, spojené
s rozvojem bolestí a dalších obtížích, typických pro tyto diagnózy. K podezření na LSS a
zejména spondylolistézu přispívá zkouška stoje na jedné dolní končetině v záklonu, tzv. čapí
test (McNeely, Torrance, Magee, 2003). Obtíže je možno zachytit, spolu s dobou k jejich
vyvolání, na chůzovém trenažéru, zejména při změně sklonu chůzové plochy.
Neurologický nález může být u LSS i u spondylolistézy velmi variabilní, od normálních
nálezů až po výrazné motorické a senzitivní postižení (Mičánková Adamová, Bednařík,
2012). Napínací kořenové manévry na dolních končetinách bývají ve většině případů
negativní, jejich pozitivita je mnohem častěji u diskopatií spojených s protruzí nebo extruzí. U
degenerativní spondylolistézy kořenové obtíže občas střídají stranu. Opakovaně bylo zjištěno,
že není přímá úměra mezi stupněm zúžení páteřního kanálu a mírou klinických obtíží.
Významnou roli v konzervativní terapii představuje pohybová edukace. V období zesílení
bolestí bývá často přechodně nezbytná analgetická farmakoterapie. Ve vlastní léčebné
rehabilitace, v případech, v nichž je indikovaná, se využívá kinezioterapie, která má přispívat
především ke stabilizaci páteře, snížení bolesti a k udržení rozsahu pohybu a funkce
(Kalichman, Hunter, 2008). Nejčastěji je zaměřena na hluboký stabilizační systém, na
protažení hamstringů, a dále se doporučují a zařazují cvičení na rotopedu. V zahraničí
(zejména v USA) se řadu let využívají flekční, tzv. Williamsova cvičení. Kinezioterapie má
být dlouhodobá, doporučuje se s trváním i delším než dva měsíce. U pacientů se
spondylolistézou bylo popsáno, že cíleně zaměřená stabilizační cvičení dlouhodobě snížila
intenzitu bolesti a míru funkční disability (O´Sullivan et al., 1997). Součástí konzervativní
terapie je v indikovaných případech intermitentní používání bederních ortéz, stabilizujících
tento úsek páteře. U lumbální stenózy, se i přes dosud nedostatečný počet důkazů o účinnosti,
považují kinezioterapie a užívání ortéz za doporučené a vhodné součásti komplexní terapie
(NASS Evidence-Based Clinical Guidelines Committee, 2011).
Literatura:
ADAMOVÁ, B., VOHÁŇKA, S., BEDNAŘÍK, J. Lumbální spinální stenóza – klinický
obraz, diagnostika, léčba. Neurologie pro praxi, 2002, vol. 3, no. 1, p. 17-20.
BELFI, LM., ORTIZ, AO., KATZ, DS. Computed tomography evaluation of spondylolysis
and spondylolisthesis in asymptomatic patients. Spine, 2006, vol. 31, no. 24, p. E907-E910.
CAPASSO, G., MAFFULLI, N., TESTA, V. Inter- and intratester reliability of radiographic
measurements of spondylolisthesis. Acta Orthopaedica Belg, 1992, vol. 58, no. 2, p. 188-192.
KALICHMAN, L., HUNTER, DJ. Diagnosis and conservative management of degenerative
lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J, 2008, vol. 17, no. 3, p. 327-335.
LONSTEIN, JE. Spondylolisthesis in children: Cause, natural history, and management.
Spine, 1999, vol. 24, no. 24, p. 2640-2648.
MIČÁNKOVÁ
ADAMOVÁ,
B.,
BEDNAŘÍK
J.
Lumbální
spinální
stenóza
–
poddiagnostikované onemocnění vyššího věku. Medicína pro praxi, 2012, vol. 9, no. 1, p.
456-458.
MARCHETTI, PC., BARTOLOZZI, P. Classification of spondylolisthesis as a guideline for
treatment. In The Textbook of Spinal Surgery. 2nd edition. Edited by Bridwell, KH., De
Wald, RL., Hammerberg, KW., et al. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997, p. 1211-1254.
MEYERDING, HW. Spondylolisthesis. J Bone Joint Surg, 1931, vol. 13, no. 1, p. 39-48.
MCNEELY, ML., TORRANCE, G., MAGEE, DJ. A systematic review of physiotherapy for
spondylolysis and spondylolisthesis. Manual Therapy, 2003, vol. 8, no. 2, p. 80-91.
NASS EVIDENCE-BASED CLINICAL GUIDELINES COMMITTEE. Diagnosis and
treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Burr Ridge: North American Spine Society,
2011.
O´SULLIVAN,
PB., ALLISON, GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the
treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or
spondylolisthesis. Spine, 1997, vol. 22, no. 24, p. 2959-2967.
PALEČEK, T., MRŮZEK, M. Diagnostika a terapie spondylolistézy. Neurologie pro praxi,
2008, vol. 9, no. 3, p. 145-148.
TAILLARD, W. Le spondylolisthesis chez l´enfant et l´adolescent: Étude de 50 cas. Acta
Orthop Scand, 1954, vol. 24, no. 2, p. 115-144.
WILTSE, LL., NEWMAN, PH., MACNAB, I. Classification of spondylolysis and
spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res, 1976, vol. 117, p. 23-29.
3. SPONDYLOLISTÉZA V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – BIOMECHANICKÉ
HLEDISKO
Miroslav Janura
Katedra přírodních věd v kinantropologii, Fakulta tělesné kultury, Univerzita
Palackého v Olomouci
Páteř je funkčně tvořena dvěma sloupci, tzv. tlakovým sloupcem (obratlová těla a disky) a
tahovým sloupcem (obratlové oblouky, intervertebrální klouby a vazy). Mechanické
parametry jednotlivých úseků páteře se významně liší. Nejvíce zatěžovanou částí páteře je
bederní úsek, který se vyznačuje masivními těly obratlů. Nejzatíženějším segmentem páteře je
segment L5/S1, kde na relativně malé styčné ploše působí tíhová síla odpovídající hmotnosti
horní poloviny těla. V dynamických situacích však velikost zatížení výrazně narůstá. Tomu
odpovídá i velikost pevnosti v tlaku, která u bederního obratle dosahuje 5,7–7,0 MPa
(Belytschko et al., 1974).
Z hlediska biomechaniky však není důležitá pouze velikost zatížení, ale také rozsah pohybu,
který je v segmentu L4/L5 a L5/S1 největší. Průměrná hodnota vzájemného pootočení
bederních obratlů při ohybu páteře mezi L5 a S1 je pro osoby ve věku 34–49 let asi 8°, mezi
L4 a L5 je tato velikost kolem 5,6° (Kulak et al., 1976). S přibývajícím věkem se rozsah
pohybu zmenšuje.
V bederním úseku páteře se tak, z hlediska biomechaniky, střetávají do jisté míry protichůdné
požadavky – odolnost proti velké zátěži a velký rozsah pohybu, které jsou navíc
komplikovány tím, že se zde setkávají úseky s různým stupněm tuhosti – pohyblivý bederní a
pevný křížový segment. K tomu přistupuje bederní lordóza, jejíž křivost výrazně ovlivňuje
účinek působících sil.
Schopnost jednotlivých úseků odolávat zatížení označujeme jako stabilitu. White a Panjabi
(1990) definují stabilitu páteře jako schopnost páteře udržovat za fyziologického zatížení
posuny obratlů v takových dimenzích, že nedojde ke vzniku významné deformity nebo k
neurologickému postižení. Stabilita a pohyblivost bederní páteře jsou zajišťovány nejen svaly
bederní oblasti, ale také svaly břišními, bránicí a svalstvem pánevního dna.
Spondylolistézu tedy můžeme z biomechanického hlediska označit jako instabilitu páteře,
která je způsobena posunem mezi dvěma sousedními obratli, nejčastěji v oblasti L5/S1.
Kraniální obratel se posouvá směrem ventrálním a ve stejném směru se posouvá také celá
horní část páteře (Miao et al., 2013). Jedná se o morfologický nález typický pro člověka a
jeho vznik souvisí s bipedálním způsobem života a s existencí bederní lordózy (Barsa, 2008).
Posun obratle může být způsoben různými mechanismy. U starších pacientů se zpravidla
jedná o deformitu způsobenou degenerativními změnami, kdy ke zlomenině dochází vlivem
zhoršení mechanických vlastností kosti. Degenerativní spondylolistéza v mnoha případech
souvisí s low back pain. Větší riziko poranění segmentu L4/L5 má vztah také k jeho
vzrůstající mobilitě vlivem anatomických vlastností m. quadratus lumborum a lig.
iliolumbale. Jedinci se zvýšenou sagitální orientací lumbálních facet jsou vystaveni většímu
riziku vzniku degenerativní spondylolistézy, protože se snižuje jejich odolnost proti působení
střihových sil (Kalichman, Hunter, 2008). Velikost rotace v oblasti facet segmentu L4/L5 u
pacientů s degenerativní spondylolistézou je menší v porovnání se zdravými jedinci. To může
být příčinou destabilizace kloubu (Yao et al., 2013).
Z hlediska biomechaniky jsou „zajímavější“ istmické spondylolistézy, ke kterým dochází
často také u mladších jedinců. Jejich primární příčinou nejsou změny v kostní tkáni, ale
zejména změny v působení tahu a tlaku, které jsou podmíněny oslabením meziobratlových
vazů a svalů nebo změnami v postavení pánve (poloha křížové kosti). Tento stav vede k
rozvoji kompenzačních mechanismů, které se promítají do provedení pohybu pacienta.
Jedním ze základních faktorů, který se podílí na vzniku istmické formy spondylolistézy, je
velikost zakřivení bederní lordózy. Zvětšení zakřivení páteře způsobuje změny v působení
tíhové a reakční síly. Ty se rozkládají tak, že se zmenšuje tlaková složka síly a narůstá složka
smyková, která má významný vliv na posun obratle. Příkladem sportovního odvětví, ve
kterém byly zaznamenány případy této formy spondylolistézy, je sportovní gymnastika.
Hyperlordóza v oblasti bederní páteře je v těchto situacích doplněna o velké množství
doskoků a dopadů. V mnoha případech dochází k oddělení obratlového těla od kostěného
háku a tím také kraniálního úseku páteře od kaudální části. Při dopadu dochází k přiblížení
dolních kloubních výběžků L4 k horním facetám S1 a k následnému působení střihových sil,
které způsobí přerušení istmu obratle L5. Velikost střihových sil může být negativně
ovlivněna také tvarem obratlového těla tohoto obratle.
Posunem kraniální části osového skeletu ventrálně dochází k posunutí těžnice těla směrem
vpřed. Tím se zvyšuje flekční moment trupu a dochází k zvýšení aktivity extenzorů trupu.
Kompenzační mechanismem je snaha o podsazení pánve a zvýšení tonu dorzálních svalů. To
v konečném důsledku vede ke vzniku bederní hyporlordózy.
Při komplexním řešení této problematiky z hlediska biomechaniky musíme vzít v úvahu také
mechanismy, které se podílejí na dynamické stabilitě bederní páteře. To se týká také funkce
svalů označovaných jako hluboký stabilizační systém (Vařeka, Dvořák, 2001). Dysfunkce
některého z těchto svalů způsobuje dysfunkci celého systému.
Literatura:
BARSA,
P.
Spondylolistéza.
Lékařské
listy,
2008,
no.
12.
Online.
Available:
http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/spondylolisteza-364532
BELYTSCHKO, T., KULAK, RF., SCHULTZ, AB., GALANTE, JO. Finite element stress
analysis of an intervertebral disc. Journal of Biomechanics, 1974, vol. 7, no. 3, p. 277–285.
KALICHMAN, L., HUNTER, DJ. Degenerative lumbar spondylolisthesis: Anatomy,
biomechanics and risk factors. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 2008, vol.
21, no. 1, p. 1–12.
KULAK, RF., BELYTSCHKO, TB., SCHULTZ, AB. Nonlinear behavior of the human
intervertebral disc under axial load. Journal of Biomechanics, 1976, vol. 9, no. 6, p. 377–386.
MIAO, J., WANG, S., PARK, WM., XIA, Q., FANG, X., TORRIANI, MP., WOOD, KB.,
LI, G. Segmental spinal canal volume in patients with degenerative spondylolisthesis. Spine
Journal, 2013, vol. 13, no. 6, p. 706–712.
VAŘEKA, I., DVOŘÁK, R. Posturální model řetězení poruch funkce pohybového systému.
Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2001, vol. 8, no. 1, p. 33–37.
WHITE, AA., PANJABI, MM. Clinical biomechanics of the spine. 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott, 1990.
YAO, Q., WANG, S., SHIN, J., LI, G., WOOD, KB. Lumbar facet joint motion in patients
with degenerative spondylolisthesis. Journal of Spinal Disorders and Techniques, 2013, vol.
26, no. 1, p. E19–E27.
4. SPONDYLOLISTHESA – CHIRURGICKÁ LÉČBA
Vaverka M.
Neurochirurgická klinika, Fakultní nemocnice v Olomouci
Úvod:
Bolesti zad jsou jedním z nejčastějších civilizačních onemocnění a s lumbagem, tedy s bolestí
v oblasti dolní bederní páteře, se setká alespoň jednou za život nadpoloviční většina naší
populace. V diferenciální diagnostice je třeba pomýšlet i na spondylolisthesu a vlastní
chirurgická léčba spondylolisthesy je předmětem následujícího sdělení.
Definice spondylolisthesy:
Anatomicky spondylolisthesa znamená skluz mezi dvěma obratli, což v praxi znamená, že se
posouvá většinou ventrálně celá část páteře nad skluzem. Sponylolýzou se pak míní rozpojení
obratlového oblouku od vlastního těla obratle ve spojovací části mezi obratlovým tělem a
obloukem, který se nazývá isthmus. Spondylolisthesy můžeme rozdělit z několika pohledů:
Klasifikace spondylolisthes:
Wiltse-Newmanov klasifikace podle příčiny
Type I
• Dysplastická spondylolisthesa s vrozenou anomálií
tvaru lumbosakrálního přechodu, bez vyvinutého isthmu;
zadní elementy páteře jsou intaktní, většinou s těžkým
neurologickým nálezem
Type II-A
• Isthmická - únavová zlomenina isthmu
Type II-B
• Isthmická - s elongací po stresové zlomenině
zhojeného isthmu
Type II-C
• Isthmická – s akutní zlomeninou isthmu
Type III
• Degenerativní (pseudolisthesa) s intaktním obloukem
Type IV
• Traumatická (po těžkém úraze s poškozením disku)
Type V
• Neoplastická (pří nádorové destrukci)
Jiná klasifikace podle příčiny:
Marchetti-Bartolozziho klasifikace:
Vývojová spondylolisthesa
• zahrnuje Wiltseho I. a II. skupinu
Získaná spondylolisthesa
• traumatická, iatrogenní – po chirurgickém zákroku
na páteři - patologická a degenerativní
Myerdingová stará klasifikace pak hodnotí rozsah skluzu obratlů v rtg obraze:
Myerdingova klasifikace
Stupeň I
• < 25 %
Stupeň II
• 25-50 %
Stupeň III
• 50-75 %
Stupeň IV
• 75-100 %
Stupeň V
• Spondyloptosis – sklouznutí celého obratle dopředu
V klinické praxi nebývá v naší populaci vývojová spondylolisthesa častá – spondylolýzu
nalezneme asi ve 4-6 % s výjimkou exponovaných skupin sportovců a akrobatů. Zde bývá
příčinou opakovaná hyperextenze - záklon - páteře a spondylolýzu nacházíme až u 47 %.
V 15 % všech vývojových spondylolýz se následně vyvine skluz, vlastní spondylolisthesa.
Zajímavostí je 25% výskyt pravé spondylolisthesy u Eskymáků. Traumatická, iatrogenní a
patologická spondylolisthesa bývá vzácná, zatímco s nepravou degenerativní listhesou se ve
vyšších věkových skupinách setkáváme v klinické praxi často a její chirurgické řešení patří
mezi každodenní spondylochirurgický chléb.
Klinické příznaky:
Dominantní potíží nemocných bývá bolest zad, tzv., axiální bolest typu lumbaga, lidově
bolest v kříži, houser apod., v anglosaské literatuře pak „Low Back Pain“. Spondylolisthesa
může působit kompresi neurálních struktur na úrovni intervertebrálních foramin nebo při
větším skluzu přímo zúžením průsvitu páteřního kanálu – stenosu. Komprese nervových
struktur má pak odezvu kořenovou – radikulární, v iritačním stadiu se jedná o typickou bolest
s projekcí do dolní končetiny, někdy oboustrannou, odpovídající inervovaným dermatomům.
Při těžší dlouhodobé kompresi se pak dostavuje symptomatika zániková s příslušnou paresou
a hypestesií (motorickým výpadkem a postižením citlivosti) někdy i s postižením funkcí
sfinkterů. Pro degenerativní spondylolisthesu je typická spinální klaudikace. Na rozdíl od
klaudikačních bolestí působených tepennou nedostatečností při arterioskleróze dolních
končetin spinální klaudikace vzniká narůstající stenosou při ochabovaní osového svalstva
zátěží a kompresí neurálních struktur v kanále. Nemocní vykazují typické úlevové příznaky:
předklon, podřepnutí, posazení se s rychlou úlevou a často preferují pro lokomoci kolo, kde
jsou prakticky bez potíží.
Vyšetření:
Klinické vyšetření hodnotí postoj, chůzi, hybnost LS páteře – přítomnost vertebrálního
syndromu, napínací manévry a neurologický nález na končetinách. Rtg LS páteře je
základním vyšetření i v současné době a tzv. funkční snímky v bočné projekci v předklonu a
záklonu jsou nezastupitelné pro další léčebný postup. Zobrazení kostních změn upřesní CT
vyšetření páteře a MR (magnetická rezonance) pak dává nejpodrobnější informaci o
anatomických poměrech v páteřním kanále včetně postižení měkkých tkání. K předoperační
rozvaze je pak třeba zhodnotit průběh onemocnění, efekt konzervativní léčby a komplexní
stav pacienta včetně podrobného interního vyšetření, ve vyšších věkových skupinách
především kardiologického. Konzervativní léčba obnáší analgetizaci, vasodilatační léčbu,
různé obstřiky (Periradikulární terapii - PRT, radiofrekvenční léčba atd.) a především
rehabilitaci.
Chirurgická léčba:
Podstatnou částí sdělení je vlastní demonstrace jednotlivých operačních postupů, včetně
schematických video simulací a demonstrace předoperačních a pooperačních zobrazení,
přehled výsledků operační léčby a pravidel pooperační rehabilitace (včetně korzetoterapie).
Operační metody vycházejí z principu dekomprese a následné stabilizace, spojené se
zavedením implantátů, od nejjednodušších metod až k tzv. 360 stupňové fúzi. Přehled
základních spondylochirurgických pojmů:
Foraminotomie
snesení kostních elementů v oblasti neuroforamina
Laminectomie
snesení obratlového oblouku
Disectomie
odstranění meziobratlové ploténky
Intraartikulární fúze
znehybnění meziobratlového kloubku
Transpedikulární fixace
zavedení šroubu do obratlového pediklu, základní
stavební spondylochirurgická jednotka
PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) meziobratlová fúze, zadním přístupem
ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion) fúze přístupem předním
X-LIF, T-LIF -
fúze bočním a transforaminálním přístupem
Závěr:
Ve sdělení je podána definice spondylolisthesy jako klinické jednotky a přehled o současných
chirurgických léčebných možnostech. Je zdůrazněn význam týmové spolupráce, kdy
předoperační a pooperační rehabilitační léčba a následný režim vertebropatů je zásadní
podmínkou úspěchu.
5. FYZIOTERAPIE U BEDERNÍCH SPONDYLOLISTÉZ – EBP a EBM –
OPERAČNĚ ŘEŠENÉ
David Smékal, Hana Bednáříková, Ivana Hanzlíková, Pavlína Koutná
Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci
Spondylolistéza v bederním úseku páteře patří mezi časté příčiny chronických bolestí dolní
části zad. Spondylolistéza je označení pro patologický stav páteře, který se projevuje
ventrálním, v pokročilých případech ventrokaudálním posunem obratlového těla vzhledem
k sousednímu, kaudálněji ležícímu obratlovému tělu (Paleček, Mrůzek, 2008). Prevalence
nejčastějších typů spondylolistéz se udává podle různých autorů přibližně do 6 % celkové
populace (McNeely, Torrance, Magee, 2003), když u dětí a adolescentů převažuje
kongenitální typ spondylolistézy, zatímco u dospělých pacientů středního a vyššího věku
degenerativní typ spondylolistézy. Incidence spondylolistézy u dětí mladších 6 let je 2,6 %,
zatímco u dospělých je incidence 5,4 % (Fredrikson, Baker, McHolick, Yuan, Lubicky, 1984).
Isthmická spondylolistéza je nejčastěji přítomná v segmentu L5-S1 (Agabegi, Fischgrund,
2010). Degenerativní spondylolistéza v bederním úseku páteře je nejčastěji lokalizována
v segmentu L4-L5 (70 %), častěji jsou postiženy ženy (3/4 případů) a průměrný věk 65 let.
Podle Love et al. (1999) je u pacientů, kteří mají facety v sagitální rovině orientované ve
vyšším stupni než 45°, 25krát vyšší riziko vzniku degenerativní spondylolistézy.
Stále platnou a používanou klasifikací spondylolistéz je klasifikace podle Meyerdinga (1931),
kde se jednotlivé stupně skluzu vyjadřují v procentech posunu kraniálního segmentu vůči
kaudálnímu segmentu (I. stupeň – 25 % a méně, II. stupeň – mezi 25 % a 50 %, III. stupeň –
mezi 50 % a 75 %, IV. stupeň – mezi 75 % a 100 %, V. stupeň představuje posun o více než
100 % a označuje se jako spondyloptóza).
Při aspekčním vyšetření pacientů se spondylolistézou nacházíme často prohloubení bederní
lordózy s patrnou schodkovitou deformitou mezi trnovými výběžky. Dalším příznakem, který
by nás měl vést k diagnóze spondylolistézy, je patrná diastáza břišních svalů. Často je tento
nález výsledkem oslabení hlubokého stabilizačního syndromu v oblasti bederní páteře a je
tedy spíše následkem porušené aktivity svalů v oblasti trupu. Podobně nacházíme reflexní
zkrácení hamstringů, jako reakci na anteroposteriorní instabilitu u těchto pacientů. Při
klinickém vyšetření můžeme u pacientů v předklonu nebo při pokládání natažených končetin
vnímat „kliknutí“ v oblasti bederní páteře. Pro klinickou diagnostiku instability páteře se
využívají dynamické rtg snímky, kde je vhodné sledovat zejména změnu postavení
instabilních obratlů ve srovnání se snímky klidovými. Výrazný rozdíl v nálezu na klidových a
dynamických snímcích je korelován se závažností obtíží a s problematickou léčbou.
Z klinických testů instability páteře je pro svou vysokou reliabilitu a specificitu doporučován
test pasivní extenze bederní páteře (Passive Lumbar Extension Test) a Prone Instability test
(Ferrari, Manni, Bonetti, Vanti, 2014).
Pro rozhodnutí, zda přistoupit k chirurgickému řešení spondylolistézy, je kruciálním faktorem
sagitální balance bederní páteře (Mardjetko et al., 2005). Obecně se doporučuje u pacientů
s nižším stádiem spondylolistézy (do 50 % posunu) a bez neurologického deficitu (kořenové
dráždění) konzervativní řešení. Konzervativní přístup je spojen s cíleným cvičením ke
stabilizaci L páteře a L/S přechodu, korzetováním (k zabránění extenčních pohybů v bederní
páteři), farmakoterapií (celkově podané, facetová aplikace nebo periradikulárně aplikované) a
s režimovými opatřeními (vyhýbání se sportům s akcentací extenze bederní páteře) – blíže viz
abstrakt Mgr. Procházkové.
Po 6 měsících neúspěšné intenzivní konzervativní rehabilitace u pacientů s nižším stádiem
spondylolistézy a při akutním neurologickém deficitu je doporučováno chirurgické řešení.
Stejně tak i u vyšších stádií spondylolistézy (nad 50 % posunu) je mnohými autory
doporučováno chirurgické řešení, tak aby dále nedocházelo k progresi posunu (Boxall,
Bradford, Winter, Moe, 1979). V současné době se u pacientů ve vyšším stádiu
spondylolistézy, kteří jsou asymptomatiční z hlediska neurologických příznaků, doporučuje i
konzervativní terapie. Pizzutillo et al. (1986) při konzervativní léčbě nachází snížení bolestí
pouze u 1 z 11 pacientů s vyšším stádiem spondylolistézy. Opačné výsledky publikoval Harris
a Weinstein (1987), který u 10 pacientů z 11 s vyšším stádiem spondylolistézy zaznamenal po
konzervativní léčbě pozitivní výsledky a pacienti popisovali pouze minimální modifikaci
v jejich funkčních pohybových aktivitách.
Možnostmi chirurgického řešení je samotná dekomprese v místě neurogenního dráždění a
dekomprese s fúzí. Při samotné dekompresi v oblasti bederní páteře může dojít dle Wiltse et
al. (1976) ke vzniku 6 typu spondylolistézy – iantrogenní spondylolistéza (Typ 1 –
dysplastická kongenitální abnormalita posteriorních elementů páteře, Typ 2 – isthmická, Typ
3 – degenerativní, Typ 4 – traumatická, Typ 5 – patologická (neoplastický nebo metabolický
proces)). Proto se v současné době, také z důvodu nárůstu instrumentačních možností a
chirurgickým postupů – Posterior Lumbar Interbody Fusion - PLIF, Anterior Lumbar
Interbody Fusion - ALIF, Transforaminal Lumbar Interbody Fusion - TLIF, Extreme Lateral
Interbody Fusion - XLIF, semirigidní stabilizace, miniinvazivní techniky,.. doporučuje
provádět tyto komplexní instrumentální fúze.
V krátkodobém horizontu je efekt operační léčby u pacientů s neurologickou symptomatikou
pozitivní. Při porovnání dlouhodobého efektu však již není rozdíl v hodnocení bolesti a
disability mezi přístupem konzervativním a operačním (Atlas et al., 2005). S odstupem času
se u pacientů operačně řešeným vyvíjí „faild back surgery syndrome“ nebo také „adjacent
segment degeneration - ASD“. Lehmann et al. (1997) popisuje vznik ASD u 45 % pacientů
v segmentu ležícím nad fúzovaným segmentem. 57 % pacientů popisovalo bolest v oblasti
zad. Ovšem známky ASD na rtg vždy nekorelovaly s klinickými symptomy. Ishihara et al.
(2001) dokonce popisuje známky ASD na MRI na kraniálním segmentu u 73 % pacientů po
ALIF a u 100 % na kaudálním segmentu.
Při vyhledávání v recentních studiích se nám nepodařilo najít žádné studie, které by hodnotili
efekt postoperační rehabilitace pacientů po chirurgicky řešené nestabilitě u spondylolistéz. I
přesto je zřejmé, že správně vedená postoperační rehabilitace může vést ke zlepšení stability
sousedních segmentů a ke snížení rizika vzniku ASD. Proto by postoperační rehabilitace měla
obsahovat obdobné cvičení, jako u skupiny řešené konzervativní terapií včetně konzultace
ergonomických zásad při zvedání předmětů. Rehabilitace by měla obsahovat zejména cílené
posilovací cvičení v oblasti trupu, senzomotorické cvičení ke zlepšení posturálních funkcí, vše
s cílem stabilizace bederní páteře. Dále je doporučováno i celkové vytrvalostní cvičení – jízda
na rotopedu.
Literatura:
AGABEGI,
SS.,
FISCHGRUND,
JS.
Contemporary
management
of
isthmic
spondylolisthesis: Pediatric and adult. The Spine Journal, 2010, vol. 10, no. 6, p. 530-543.
ATLAS, SJ., KELLER, RB., WU, YA., DEYO, RA., SINGER, DE. Long-term out-comes of
surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8-10 year results from the
Maine Lumbar Spine Study. Spine, 2005, vol. 30, no. 8, p. 936-943.
BOXALL, D., BRADFORD, DS., WINTER, RB., MOE, JH. Management od severe
spondylolisthesis in children and adolescents. J Bone Joint Surg Am, 1979, vol. 61, no. 4, p.
479-495.
FERRARI, S., MANNI, T., BONETTI, F., VANTI, C. Reliability and diagnostic accuracy of
the clinical tests for lumbar instability: A systematic review. In Final programme & Abstract
book, 1st EUROSPINE Spring Speciality Meeting, 8.-9.5.2014, p. 60.
FREDRIKSON, BE., BAKER, D., McHOLICK, WJ., YUAN, HA., LUBICKY, JP. The
natural history of spondylosis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am, 1984, vol. 66, no.
5, p. 699-707.
HARRIS, IE., WEINSTEIN, SL. Long-term follow-up of patients with grade 3 and 4
spondylolisthesis: Treatment with and without posterior fusion. J Bone Joint Surg Am, 1987,
vol. 69, no. 7, p. 960-969.
ISHIHARA, H., OSADA, R., KANAMORI, M. et al. Minimum 10-year follow-up study of
anterior lumbar interbody fusion for isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord, 2001, vol. 14,
no. 2, p. 91-99.
LEHMANN, TR., SPRATT, KF., TOZZI, JE. et al. Long-term follow-up of lower lumbar
fusion patients. Spine, 1987, vol. 12, no. 2, p. 97-104.
LOVE, TW., FAGAN, AB., FRASER, RD. Degenerative spondylolisthesis developmental or
acquired? J Bone Joint Surg Br, 1999, vol. 81, no. 4, p. 670-674.
MARDJETKO, S., ALBERT, T., ANDERSSON, G., BRIDWELL, K., DEWALD, C.,
GAINES, R. et al. Spine/SRS spondylolisthesis summary statement. Spine, 2005, vol. 30, no.
6, suppl. S3.
MEYERDING, HW. Spondylolisthesis. J Bone Joint Surg, 1931, vol. 13, no. 1, p. 39-48.
MCNEELY, ML., TORRANCE, G., MAGEE, DJ. A systematic review of physiotherapy for
spondylolysis and spondylolisthesis. Manual Therapy, 2003, vol. 8, no. 2, p. 80-91.
PALEČEK, T., MRŮZEK, M. Diagnostika a terapie spondylolistézy. Neurologie pro praxi,
2008, vol. 9, no. 3, p. 145-148.
PIZZUTILLO,
PD.,
MIRENDA,
W.,
MACEWEN,
GD.
Posterolater
fusion
for
spondylolisthesis in adolescence. J Pediatr Orthop, 1986, vol. 6, no. 3, p. 311-316.
WILTSE, LL., NEWMAN, PH. MACNAB, I. Classification of spondylolysis and
spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res, 1976, no. 117, p. 23-29.
6. FYZIOTERAPIE U SPONDYLOLISTÉZ V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE – EBP A
EBM – KONZERVATIVNĚ ŘEŠENÉ
Markéta Procházková1,2, David Smékal1
1
Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci
2
Katedra přírodních věd v kinantropologii, Fakulta tělesné kultury, Univerzita
Palackého v Olomouci
Bolesti dolní části zad (LBP) představují závažný zdravotní a socioekonomický problém.
Významným faktorem této bolesti je segmentální instabilita bederního úseku páteře (McNeely
et al., 2003; O´Sullivan et al., 1997), která je důležitým patofyziologickým činitelem možného
vzniku spondylolistézy (Matsunaga et al., 2000). Spondylolistéza je označení pro patologický
stav páteře, který se projevuje ventrálním, v pokročilých případech ventrokaudálním,
posunem obratlového těla vzhledem k sousednímu, kaudálněji ležícímu obratlovému tělu
(McNeely et al., 2003; Paleček, Mrůzek, 2008). Nejčastěji se vyskytuje v oblasti bederní
páteře (Paleček, Mrůzek, 2008). Otázkou stále zůstává, zda při tomto patologickém nálezu na
páteři volit léčbu konzervativní nebo operační.
Nejběžnější metodou používanou ke konzervativní léčbě spondylolistéz je fyzioterapie.
Léčebná fyzioterapie je doporučena ke snížení bolesti, obnovení rozsahu pohybu a funkce
bederní páteře, k posílení svalů v této oblasti páteře a její stabilizaci. Pokud není
konzervativní léčba účinná, je indikována léčba operační, a to jak z důvodu snížení bolesti,
tak z důvodu prevence progrese skluzu obratle či obratlů. Cena a komplikace operativního
řešení jsou vysoké a předpokládané dlouhodobé přínosy jsou nejisté (McNeely et al., 2003).
Výzkum Matsunaga et al. (2000) prokázal, že konzervativní léčba je prospěšná u pacientů,
kteří trpí bolestmi dolní části zad z důvodu degenerativní spondylolistézy spojených s nebo
bez bolestí dolních končetin. Chirurgická intervence je dle autorů indikována pacientům
s neurologickou symptomatologií. Konzervativní léčba zahrnuje nošení bederní ortézy,
protizánětlivou farmakoterapii a blíže nespecifikovaná cvičení na bederní páteř (Matsunaga et
al., 2000).
Například výsledky práce Weinsteina et al. (2007) odhalily významné snížení bolesti a
zlepšení funkční schopnosti u pacientů trpící degenerativní spondylolistézou se spinální
stenózou, kteří byly léčeni chirurgicky, ve srovnání s pacienty, kteří byly léčeni
konzervativně. Tento efekt přetrvával i po 2 letech. Konzervativní léčba zde představovala
blíže nespecifikovanou aktivní fyzioterapii, edukaci pacienta a jeho instruktáž pro domácí
cvičení, protizánětlivou farmakologickou léčbu. Ke stejným závěrům dospěl Weinstein et al.
(2010) u pacientů se symptomatickou spinální stenózou během 4letého pozorování. V tomto
případě konzervativní léčba obsahovala chiropraktickou léčbu, fyzioterapii, instruktáž
pacienta, protizánětlivou a analgetickou farmakoterapii.
Shodné zjištění uvádí dále Watters et al. (2009), který doporučuje chirurgickou léčbu u
pacientů se symptomatickou spinální stenózou spojenou s nízkým stupněm spondylolistézy,
jejíž symptomy přetrvávají navzdory konzervativní léčbě.
Naopak práce Wonga (2004) popisuje konzervativní léčbu více etážové spondylolistézy, která
se jinak téměř vždy léčí chirurgicky, i když ne vždy s dobrým efektem. Cílem rehabilitace
bylo zlepšení kondice a stability páteře (především zapojení m. transversus abdominis – m.
TA – a mm. multifidi lumbale) a senzomotorický trénink s využitím balančních pomůckách.
Zvolený způsob léčby se prokázal vhodným pro řešení symptomů spojených s touto patologií.
Pacient tak nemusel podstoupit chirurgickou léčbu.
Výborných výsledků při konzervativní léčbě u pacientů s chronickou symptomatickou
spondylolistézou dosáhl také O´Sullivan et al. (1997). Tato práce vycházela z hypotézy, že
v oblasti, kde je poškozena integrita pasivních stabilizačních struktur, jako je tomu u
spondylolistéz, může hrát důležitou roli v poskytování dynamické stability tohoto segmentu
neuromuskulární systém.
Konzervativní přístup léčby se zabýval specifickým tréninkem hlubokých břišních svalů (m.
obliquus internus abdominis a m. TA) a mm. multifidy v oblasti bederní páteře (m. LM). Tyto
svaly jsou považovány za dynamické stabilizátory dolního úseku páteře. Dále tento trénink
zahrnoval vzájemnou souhru výše zmíněných svalů, která byla postupně integrována jak do
statických poloh, tak do funkčních aktivit běžného dne jedince. Zmíněný přístup léčby byl
porovnán s běžně indikovanou konzervativní léčbou, která zahrnovala plavání, chůzi, vedený
cvičební program, masáž, aplikaci lokální pozitivní termoterapie a ultrazvuk. Výzkum
prokázal, že “specifické“ léčebné cvičení je efektivnější, než jiná běžně předepisovaná
konzervativní léčba prováděná u pacientů s chronickou symptomatickou spondylolistézou.
Přesto zůstává nejčastější indikovanou léčbou operativní řešení.
Cvičení zaměřené na stabilizaci bederního úseku páteře jako účinnou volbu léčby u pacientů
s degenerativní spondylolistézou ve své práci prokázal také Nava-Bringas et al. (2014).
Pro jednoznačné zodpovězení otázky jaký typ léčby adekvátně indikovat u spondylolistéz
v bederním úseku páteře, jsou potřebné další výzkumy pro zkoumání jak její etiologie, tak
vztahu mezi instabilitou a klinickou symptomatologií.
Literatura:
MATSUNAGA, S., OJIRI, K., HAYASHI, K. Nonsurgically managed patients with
degenerative spondylolisthesis: A 10- to 18-year follow-up study. Journal of Neurosurgery,
2000, vol. 93, suppl. 2, 194−198.
MCNEELY, ML., TORRANCE, G., MAGEE, DJ. A systematic review of physiotherapy for
spondylolysis and spondylolisthesis. Manual Therapy, 2003, vol. 8, no. 2, p. 80−91.
NAVA-BRINGAS, TI. et al. Effects of a stabilization exercise program in functionality and
pain in patients with degenerative spondylolisthesis. Journal of Back and Musculoskeletal
Rehabilitation, 2014, vol. 27, no. 1, p. 41−46.
O´SULLIVAN, PB., PHYTY, GD., TWOMEY, LT., ALLISON, GT. Evaluation of specific
stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of
spondylolysis or spondylolisthesis. Spine, 1997, vol. 22, no. 24, p. 2959−2967.
PALEČEK, T., MRŮZEK, M. Diagnostika a terapie spondylolistéz. Neurologie pro praxi,
2008, vol. 9, no. 3, p. 145−148.
WATTERS, WC. et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment
of degenerative lumbar spondylolisthesis. The Spine Journal, 2009, vol. 9, no. 7, p. 609−614.
WEINSTEIN, JN. et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative
spondylolisthesis. The New England Journal of Medicine, 2007, vol. 356, no. 22, p.
2257−2270.
WEINSTEIN, JN. et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis
four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine, 2010, vol. 35, no. 14,
p. 1329−1338.
WONG, LC. Rehabilitation of a patient with a rare multi-level isthmic spondylolisthesis: A
case report. The Journal of the Canadian Chiropractic Association, 2004, vol. 48, no. 2, p.
142−151.
7. FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA A TERAPIE PACIENTŮ S DEGENERATIVNÍM
ONEMOCNĚNÍM PÁTEŘE Z POHLEDU DYNAMICKÉ NEUROMUSKULÁRNÍ
STABILIZACE (DNS)
Magdaléna Lepšíková
Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova
v Praze
U velkého počtu pacientů s degenerativními onemocněními páteře nalézáme poruchu
posturální stabilizace páteře. Toto platí i pro spondylolistézu, při které dochází k ventrálnímu
posunu obratlového těla vzhledem k sousednímu distálněji ležícímu obratlovému tělu – tedy
poruše sagitální stabilizace páteře. Jde o patologii, která zahrnuje několik skupin etiologicky
rozdílných typů. Vzniká-li spondylolistéza na podkladě degenerativních změn páteře, bývá
často porušena svalová souhra, která zpevňuje páteř při jakémkoli statickém zatížení, změně
polohy, ale i při jakémkoli cíleném pohybu horních nebo dolních končetin.
Souhra svalů, jež ovlivňuje stabilizaci páteře, se začíná aktivovat během ontogenetického
vývoje v období kolem 6. týdne života a dozrává v období 3 - 4,5 měsíce věku dítěte, kdy je
jedinec schopen prvního izolovaného pohybu očí či hlavy a posléze také připraven pro aktivní
úchop horní končetinou a nákročnou funkci na končetině dolní. Identickou svalovou souhru
zajišťující stabilizaci páteře jedinec uplatňuje v průběhu dalšího vývoje, kdy se tělo dostává
do vývojově vyšších pozic a tělo se ocitá v různých rovinách vůči působení gravitace. Tuto
stabilizační svalovou souhru lze také vyvolat při Vojtově reflexní lokomoci.
Při hodnocení posturální (stabilizační) funkce svalů nelze pacienta vyšetřovat dle svalového
testu, ale je nutné hodnotit kvalitu zapojení svalů v konkrétní posturální situaci. Ventrální
stabilizace páteře je zajišťována pomocí vnitřních sil, které ovlivňují velikost nitrobřišního
tlaku. Na regulaci nitrobřišního tlaku se podílí aktivita bránice, pánevního dna a břišních
svalů. Pro vlastní stabilizaci páteře není rozhodující jen velikost nitrobřišního tlaku, ale také
jeho vektor, který je závislý na postavení bránice a pánevního dna, resp. postavení hrudního
koše vůči pánvi.
Během vyšetření pacienta hodnotíme, do jaké míry je schopen regulovat nitrobřišní tlak.
Sledujeme intenzitu tlaku a také kvalitu, tj. sledujeme jeho symetrii, vektor a dále hodnotíme,
zda pacient umí udržet hladinu nitrobřišního tlaku při inspiraci i expiraci, tj. zda je schopen
kombinovat dechovou a posturální funkci bránice. Neméně důležité je hodnocení svalové
koordinace, kterou pacient pro regulaci nitrobřišního tlaku využívá. Pro testování využíváme
polohy z ontogenetického vývoje jedince – polohu čtyřměsíčního dítěte vleže na zádech a na
břiše, polohu vsedě, v opoře na čtyřech, v diferencovaném kleku, vstoje, atd. Jedná se o
polohy jak se symetrickou tak i asymetrickou oporou. Ve všech polohách hodnotíme, jak
pacient dokáže stabilizovat páteř v centrovaném postavení a jak je schopen toto postavení
udržet během fázického pohybu horních nebo dolních končetin či hlavy.
Další důležitou složkou vyšetření je testování kvality somatognostických funkcí.
Vyšetřujeme nejen statestezii a kinestezii, ale také jak pacient dokáže napodobit polohu (např.
gesta) či pohyb (např. provedení cviku), jak umí relaxovat a dovolit nám provést pasivní
pohyb, jakou má schopnost přizpůsobovat svoji sílu velikosti kladeného odporu proti pohybu
či jakou má schopnost provést izolovaný pohyb bez synkinéz a nadměrné iradiace svalové
aktivity.
Terapeutickým cílem je nácvik stabilizační funkce a její začlenění do běžných funkčních
činností. Pokud má pacient poruchu v oblasti somatognostických funkcí, je třeba naši
pozornost obrátit tímto směrem, neboť bez schopnosti vnímat dobře vlastní tělo je jen
minimální šance na úspěšnou reedukaci nových pohybových schopností.
8. FYZIOTERAPIE U SPONDYLOLISTÉZ V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE –
VOJTOVA REFLEXNÍ LOKOMOCE
Eva Machačová, Miroslav Kutín
KM KINEPRO PLUS s.r.o., Olomouc
Spondylolistéza je stav, při kterém dochází ve sloupci páteře k posunu kraniálního obratle po
ploše obratle kaudálního. Následkem je zúžení páteřního kanálu s možnými neurologickými
symptomy podle závažnosti posunu.
Spondylolistéza může mít různorodou etiologii. Nejčastější je chronická degenerativní forma.
Méně časté jsou spondylolistézy poúrazové, při VVV páteř apod. Ve fyzioterapeutických
ambulancích se nejčastěji setkáváme s pacienty se spodylolistézou vzniklou degenerativními
změnami meziobratlových plotének, kloubů a vaziva v důsledku dlouhodobého přetěžování
páteře neadekvátní pohybovou aktivitou, ať už ve smyslu plus nebo minus. Nejčastějším
místem postiženým spondylolistézou je oblast L/S přechodu.
Vertikalizací získal člověk ve vývoji značnou výhodu proti kvadrupedům, uvolnil horní
končetiny pro manipulaci. Vertikálou získal lepší rozhled a orientaci v prostoru. Na druhou
stranu přináší vzpřímené postavení těla výrazné zvýšení nároků na statiku a dynamiku páteře
a nosných kloubů těla.
Právě L/S přechod – nejčastěji spondylolistézou postižené místo – je locus minoris resistencie
působení gravitační a tíhové síly na trup. Sloupec páteře tlačí na křížovou kost a vytlačuje ji
směrem do nutačního postavení, kaudálně a ventrálně. Tím se biomechanicky usnadňuje
pohyb těla L5 po ventrálně a kaudálně sešikmené ploše S1.
Proti tomuto působení sil ve smyslu ventrálního posunu a nutačního postavení sakra pracují
v koordinaci svalové skupiny ventrální svaloviny (břišní svalstvo), svaly pánevního dna a
bránice a autochtonní svaloviny. Aktivitou břišní svaloviny je pánev držena v nulovém
postavení, koordinací výše zmíněných svalů je pak udržován nitrobřišní tlak, který poskytuje
oporu páteři, která sama o sobě žádnou ventrální svalovinu nemá.
Spondylolistéza degenerativního původu vzniká právě následkem poruchy této koordinace a
sekundárního opotřebování plotének, kloubů a vaziva páteře.
Vojtova metoda je stále častěji používanou technikou léčby hybných poruch u dospělých
pacientů nejen s neurologickými poruchami, ale i s vertebrogenními postiženími.
Schopnost svalové koordinace břicha, pánevního dna, bránice a autochtonní muskulatury
(potřebné k udržení pánve v nulovém postavení a nitrobřišního tlaku) vzniká ve vývoji zcela
automaticky prostřednictvím opěrné funkce horních končetin a napřímení páteře. Ve 3M věku
je pánev v poloze na břiše sklopená dorzálně do nulového postavení, horní končetiny jsou při
tom opřené o mediální epikondyly humeru. Ve 4,5M věku je pak dítě v poloze na břiše
schopné dolní končetiny diferencovat a pánev sklopit izolovaně také ve frontální rovině. Tyto
vzpřimovací mechanizmy pánve a svalové koordinace využívá člověk následně k udržení
vertikály a při chůzi.
Je nutné si uvědomit, že i u dospělých pacientů souvisí schopnost vzpřímit a sklopit pánev
dorzálně do nulového postavení s opěrnou funkcí horních končetin.
Vojtova reflexní lokomoce nabízí aktivaci těchto chybějících nebo porušených vzpřimovacích
prvků v terapeutickém systému reflexního plazení, reflexního otáčení a v první pozici.
V rámci globálního pohybového vzoru obsahuje svalové koordinace, které odpovídají
ontogenetickým pohybovým vzorům, díky kterým se člověk vertikalizuje a ve vertikále
pohybuje. Reflexní aktivací dochází k jejich následnému využití ve spontánním pohybu.
Funkčně se zlepšuje postavení a pohyb v oblasti pánve a bederní páteře a dochází ke zmenšení
tlaku na přetížený LS přechod. Pro pacienty se spondylolistézou to nabízí úlevu od bolesti a
při opakované aktivaci vede zlepšení statodynamiky v LS úseku páteře k dlouhodobému
ústupu bolestí.
9. NEURAC TESTY MYOFASCIÁLNÍCH ZŘETÉZENÍ A LOKÁLNÍHO
NASTAVENÍ
Alice Pernicová
S-E-T® CLINIC, Hradec Králové
Abstrakt nebyl autorem dodán.
10.
APLIKACE
AKRÁLNÍ
KOAKTIVAČNÍ
TERAPIE
U
PACIENTŮ
SE
SPONDYLOLISTÉZOU A SPONDYLOLÝZOU V BEDERNÍM ÚSEKU PÁTEŘE
Ingrid Palaščáková Špringrová1, Šárka Tomková2, Markéta Majerová1, Katarína
Sebestényová1
1
ACT centrum s.r.o., Praha – Čelákovice, Česká republika
2
Slovenská Zdravotnícka Univerzita, Fakulta zdravotníctva, katedra fyzioterapie,
Banská Bystrica, Slovenská republika
Spondylolistéza je patologický stav páteře, který se manifestuje ventrálním nebo
ventrokaudálním posunem obratlového těla vůči sousednímu, kaudálnějšímu obratlovému
tělu. Etiologie vzniku spondylolistézy byla diskutována již více než 100 let. Stejně je nadále
diskutována její klasifikace a optimální způsob léčby (Paleček, Mrůzek 2008).
Akrální koaktivační terapie (ACT) je metoda založená na principech motorického učení,
fixaci pohybových vzorů vývoje (a jeho variant) přes vzpěr o akrální části končetin.
Výsledkem této fixace pohybových vzorů je napřímení páteře (Palaščáková Špringrová, 2011;
Palaščáková Špringrová, 2014). Výběr metody pro terapii pacientů se spondylolistézou a
spondylolýzou jsme hodnotili na základě dotazníku, který byl rozeslán absolventům metody
ACT. Výběr pohybových vzorů a efekt metody bude prezentován na kazuistikách pacientů s
diagnózou spondylolistéza a spondylolýza řešených operací a konzervativně.
Literatura:
PALEČEK, T., MRŮZEK, M. Diagnostika a terapie spondylolistézy. Neurologie pro praxi,
2008, vol. 9, no. 3, p. 145-148.
ŠPRINGROVÁ PALAŠČÁKOVÁ, I. Akrální koaktivační terapie. REHASPRING, 2011.
ŠPRINGROVÁ PALAŠČÁKOVÁ, I. Akrální vzpěrná cvičení pro napřímená záda. ACT
centrum s.r.o., 2014.