URGENTNÍ MEDICÍNA UP-TO

Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje,
Letecká záchranná služba Hradec Králové
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny,
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové,
Fakultní nemocnice Hradec Králové
URGENTNÍ MEDICÍNA
UP
UP--TO
TO--DATE 2009
MUDr. ANATOLIJ TRUHLÁŘ
Chirurgické obory
Kardiochirurgická JIP / CT
LZS
JIP chirurgické kliniky
Interní obory
TC pro dospělé
Koronární / Metabolická JIP
KARIM lůžkové odd.
TC pro děti
Odd. urgentní medicíny
RLP/RZP
Emergency
1
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Obsah sdělení
Novinky v neodkladné resuscitaci (ERC, AHA)
CPR (BLS ALS)
Farmakoterapie
Feedback devices
Přístrojová srdeční masáž
Syndrom po srdeční zástavě
Hands-only
Přístrojové vybavení v urgentní medicíně
Zajištění
dýchacích cest
Zajištění vstupu do cévního řečiště
Doporučené postupy UM a MK (ČR 2009)
EBM a klinické studie v UM
Resuscitation Outcomes Consortium (USA)
11
898 EMS-treated cardiac arrests (2006-2007)
incidence 56 per 100 000 (bystander CPR 31%)
survival to discharge 7,9%
VT/VF 23%; asystole 40%; PEA 20%
Nichol G. JAMA 2008
Consider enrolling asystolic
patients, because the potential
benefit of a specific CPR
intervention may be masked by
‘riding a (asystolic) dead horse’.
Kreutziger J et al.
Overcoming frustration about neutral clinical studies in
CPR. Resuscitation 2009
2
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Význam BLS
ILCOR AED sign
(2008)
Eisenberg MS et al. Ann Emerg Med 1990
Hands-only CPR I.
Negativa umělého dýchání
přerušování kompresí; obtížnost; hygienické zábrany; infekce;
zhoršování oběhu; odrazuje od jakékoliv BLS
Pozitiva umělého dýchání
asfyktické zástavy; NZO beze svědků; déletrvající KPR
2 vdechy : 30 stlačení
AoP
O2
RAP
3
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Hands-only CPR II.
Belgie
Seattle (2000): response time 4 min
Japonsko (2007): limitace studie
vyřazeno 57%; nehodnocena kvalita BLS;
nestandardizovaná intenzivní péče;
celkově velmi nízká úspěšnost
Švédsko
Utstein Osaka
Project
Singapur
(2008)
4
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Hands-only CPR III.
Svědci NZO bez výcviku v KPR (vč. TANR)
pouze nepřerušované komprese (třída
IIa) do příjezdu záchranné služby, příp. do
použití AED
Svědci NZO spolehlivě vycvičení
v provádění KPR včetně umělého dýchání
KPR 30:2 (třída IIa) nebo samotné
nepřerušované komprese hrudníku (třída IIa)
Svědci NZO vycvičení v KPR, ale nejistí si
svými schopnostmi provádět dokonale KPR
30:2 s minimálním přerušováním kompresí
samotné komprese hrudníku (třída IIa)
Circulation online (Mar 31, 2008)
Hands-only CPR IV.
Svědci NZO vycvičení v KPR
KPR 30:2 s minimálním přerušováním
Resuscitation online (Mar 31, 2008, rev. Nov 30 2009)
kompresí
nekontrolované
Svědci NZO bez výcviku v KPR a všichni,
studie (2:15)
kteří nemohou nebo nechtějí provádět
vyšší ochota pomoci
umělé dýchání
implementace
nepřerušované komprese přijatelnou
Guidelines 2005
alternativou
TANR
nepřerušované komprese preferovány
5
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Guidelines (Oct 18) 2010?
Základní východiska
krátkodobá „hands-only CPR“ je účinná
jednoduché postupy jsou lépe zapamatovatelné
dětské a asfyktické NZO jsou vzácné
Bronze level (Community Programme)
Silver level (follow-up training)
compression-only CPR
seznámení se s umělým dýcháním (použití nepovinné)
a jeho indikacemi
Gold level (učitelky, plavčíci, zdravotníci)
Handley AJ.Compression-only CPR—To teach or not to teach? Resuscitation 2009
MICR
Minimally interrupted cardiac resuscitation
200 compressions rhythm analysis with
single shock immediate 200 compressions
oropharyngeal airway and oxygen mask
tracheal intubation delayed until 3 cycles (7 min)
initial
Bobrow BJ et al. JAMA 2008
Passive oxygen
superior to BVM
38,2
vs. 25,8%
witnessed VF/VT
Bobrow BJ et al. Ann Emerg Med 2009
6
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Fibrilace komor
Studie
N
Electrical phase
VF
Gwinnutt
0 –et4 al.
min od 1368
kolapsu 31,4%
2000časná ischémie
Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac
Asystolie
PEA
Ostatní
arrest: a 3-phase time-sensitive model. JAMA 2002
24,9%
37,1%
6,7%
36%
30%
9%
Cooper et al.
2006
Circulatory2121
phase 23,6%
20,8%
42%
13,6%
4 – 10 min od kolapsu
Spearpoint
2922
20,4%
setrvalá ischémie
2008
29,1%
46,3%
4,2%
Poberdy et al.
2003
Pokorná et al.
2009
14720
306
25%
25,9%
62,1%
11,8%
Metabolic phase
˃ 10 min od kolapsu
globální poškození tkání
Defibrilace I.
Poloha elektrod: 90% lékařů chybně (viz obr.)
Samolepící „pads“ efektivní jako „paddles“
Perkins GD et al. Br J Anaesth 2002
SAFETY: 43 hands-on shocks (100–360 J)
Lloyd MS et al. Hands-on defibrillation. Circulation 2008
7
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Defibrilace II.
Pre-shock pause: max. 10 s (změna postupu)
OR 1,86 (1,10–3,15) každých 5 s
Edelson DP et al. Resuscitation 2006
Farmakoterapie
Adrenalin
Tenecteplase
Placebo
P
525
525 CPP a CorPP
vasokonstrikce
30-denní přežití
77 (14,7%)
(17,0%)
0,36
ovlivnění frekvence
VF 89úspěšnost
defibrilace
N
α-receptory
14 (2,7%)
Nitrolební
krvácení
účinek při pH < 7,2
Velké krvácení
(mimo CNS)
40 (7,7%)
ß-receptory
dysfunkce
2 (0,4%)
33 (6,4%)
myokardu
0,006
0,48
TROICA study
placebo-controlled,
double-blind, randomized trial
66 EMS systems; VF/VT after 3 shocks
tenecteplase (30–50 mg) vs. placebo
thrombolysis fails to improve outcomes of OHCA
Bottiger BW et al. Thrombolysis during Resuscitation for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2008
8
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Feedback devices
Baseline
Feedback
176
108
121
109
˂ 0,001
Hloubka kompresí (38–51 mm)
24%
53%
˂ 0,001
Dechová frekvence
11
11
0,8
No-flow time
0,39
0,37
0,3
N
Frekvence kompresí
(min-1)
P
Resuscitation 2009
Kramer-Johansen J et al. Resuscitation 2006
Q-CPR (Philips)
AED Plus (ZOLL)
Pocket CPR (ZOLL)
Přístrojová srdeční masáž I.
Kvalita manuální KPR
dlouhé přerušování masáže
Sunde (Resuscitation 1999)
Whitfield (Resuscitation 2005)
Wik (JAMA 2005): 50% času
Perkins (Resucitation 2007)
příliš
Wik (JAMA 2005): 60% kompresí
Abella (JAMA 2005)
Perkins (Resucitation 2007)
nízká
mělké komprese
frekvence
Abella (Circulation 2005)
CorPP ˂ 30 mmHg
nízká úspěšnost KPR
9
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Přístrojová srdeční masáž II.
AutoPulse (ZOLL)
Life-Stat (Michigan Instr.) Lucas I / II (Physio-Control)
Resuscitation 2007
Přístrojová srdeční masáž III.
Přínos mechanické KPR
CPP a CorPP
protrahovaná KPR*
2-member
teams
CIRC Trial (5000 pts)
10
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Resuscitation 2005
Krkonoše, prosinec 2008
hypotermie IV. st., air pocket, Ttymp. 14,9 °C?
11
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Přístrojová srdeční masáž IV.
Poranění
LUCAS
Manuální
KPR
N
200
21
Zlomeniny sterna
130 (65%)
6 (28%)
Zlomeniny žeber
185 (93%)
11 (52%)
Počet zlomenin
8,0
3,9
Ruptura jater
15
0
Hemothorax
4
0
Englund E et al. Resuscitation 2008; de Rooij PP et al. Resuscitation 2009
!
!
!
Resuscitation 2009
12
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Alternativní metody KPR I.
Interposed Abdominal Compression CPR
two separate in-hospital randomized
trials showed a 24-hour survival benefit
(33% vs. 13%) in-hospital CPR (IIb)
Sack JB et al. JAMA 1992 and Circulation 1992
CAVE: poranění pankreatu u dítěte
Waldman PJ et al. Am J Emerg Med 1984
Phased Thoracic-Abdominal Compression–Decompression CPR
LifeStick (DataScope) zlepšení hemodynamiky
Arntz HR et al. Circulation 2001
High-Frequency (Rapid Compression Rate) CPR
Alternativní metody KPR II.
Active Compression–Decompression CPR
aktivní
dekomprese CorPP
Paříž:
roční přežití ACD-CPR vs. CPR
17 ze 373 (5%) vs. 7 ze 377 (2%)
Plaisance P et al. N Engl J Med 1999
The
Ontario trial of active compression–
decompression CPR for in-hospital
and prehospital cardiac arrest:
bez vlivu na outcome
Steill I et al. JAMA 1996
metaanalýza
12 studií (4165 OHCA a 826 in-hospital
pts) neprokázala žádný přinos ACD-CPR (IIb)
Lafuente-Laufente C et al. Cochrane Database Syst Rev 2004
13
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Alternativní metody KPR III.
professional
rescuers were observed
to excessively ventilate patients during CPR
nitrohrudního tlaku CorPP a přežití
Circulation 2004;109:1960-1965
Impedance Threshold Valve CPR (ResQPod)
zabraňuje
ITV
vdechování vzduchu při dekompresi
(+ACD-CPR) zvyšuje ROSC a 24-hod přežití (IIa)
Aufderheide TP et al. Crit Care Med 2005
Pirrallo RG et al. Resuscitation 2005
Alternativní metody KPR IV.
Partial Cardiopulmonary Bypass
femoro-femorální
bypass, ECMO
Taiwan: 975 in-hospital arrests (23,7 vs. 10,6%)
Chen Y-S. Lancet 2008
Minimally Invasive Direct Cardiac Massage
incize
medioklavikulárně v 5. mezižebří (do 1 min)
CorPP a CPP v experimentu
PNP (Paříž): BLS ˃ 5 min ALS ˃ 20 min MID-CM® (TheraCardia), 25 pts, 1 ruptura
Paiva EF et al. Resuscitation 2000; Rozenberg A et al. Resuscitation 2001
Balloon Occlusion of the Aorta  pokud IABP
14
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Alternativní metody KPR V.
Open-Chest CPR
Moritz
Schiff (Frankfurt 1874)
vysoce účinná, pokud do 15 min (průměr 15-25)
PNP (Madrid): 6 pts / 3 yrs, ROSC 2, survival 1
Corral E et al. Resuscitation 2007
Syndrom po srdeční zástavě
pre-incident
resuscitation
post-resuscitation
Resuscitation / Circulation, October 2008
15
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Time-sensitive care
6-měs. přežití 39%
6-měs. přežití 55%
16
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Terapeutická hypotermie I.
Přednemocniční TH
existence lokálního
léčebného protokolu
komplexní péče
Arrich J. HACA regsitry
MAP 65-100 mmHg, SpO2 94-96%
kontinuita péče
hypotermie, PCI, intenzivní péče
Terapeutická hypotermie II.
R1/1 30 ml/kg: 35,8 34,0°C / 25 min
Virkkunen I et al. Resuscitation 2004
13 pac.
17
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Terapeutická hypotermie III.
–1.24 °C
125 pac.
+0.10 °C
Circulation 2007
Metody využitelné v PNP
metoda
účinnost
výhody
nevýhody
chladné infúzní
roztoky
(4ºC)
vynikající
++++
velmi rychlá metoda
k navození hypotermie
(2,5–3,5ºC/hod);
levná metoda;
možnost kombinace
nemůže být používána
k dlouhodobému udržování
TH v úzkém rozmezí teploty;
vyžaduje aplikaci velkého
objemu infúzních roztoků
Rhinochill
(intranasální)
vynikající
++++
studie PRINCE
(Pre-ROSC Intranasal Cooling
Effectivenes)
vysoká cena
povrchové chlazení
ochlazovacími
balíčky
(ice-packs)
střední
++
snadná a levná metoda;
neinvazivní metoda
relativně neefektivní metoda
k indukci mírné hypotermie
pokud používána samostatně;
riziko vzniku omrzlin
EMCOOLSpad
vynikající
++++
velmi účinná metoda
(3,4ºC/hod);
neinvazivní metoda
vysoká cena
Polderman KH: Keeping a cool head: How to induce
and maintain hypothermia. Crit Care Med 2004
18
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
19
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
PRE-COOL study
TĚLESNÁ TEPLOTA (°C)
38
pokles TT o 1,4±0,8 ºC za 40±18 min
TT < 34 ºC u 17,5%
ochlazovací rychlost
37
36,2
36
p=0,002
34,7
34
dávka 12,3±6,4 ml/kg
35
1,2±0,7 ºC / 30 min
1020 ml F1/1
snížení podpory NoA
nejvyšší účinnost
Transport 38-60 min
33
TT PŘED ZAHÁJENÍM TT PŘI PŘEDÁNÍ DO
TH V PNP
NEMOCNICE
Post-cardiac arrest centres?
Spaite DW et al. Resuscitation 2008
20
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Zajištění dýchacích cest I.
Anesteziologie
obtížná
ETI 1 – 4%
nemožná ETI 0,05 – 0,5%
PNP (lékaři)
obtížná
ETI 3 – 5,3%
nemožná ETI 0,5 – 1,2%
PNP (paramedici)
obtížná
ETI 13 – 26%
nemožná ETI 6 – 25%
ESA, Difficult Emergency Intubation in Adults, 2000
Prostředí
počasí
světelné podmínky
Pacient
poloha
trauma (krev, sekrety)
imobilizace C páteře
anatomické
abnormality
Lékař
zkušenosti
mělká anestézie
21
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
Zajištění dýchacích cest II.
Nové Město n. Cidlinou
dopravní nehoda, 5 zraněných
22
Truhlář A.: Urgentní medicína (1. část)
17.12.2009
23