Transplantace jater pro erythropoetickou protoporfýrii

Transplantace jater pro
erythropoetickou protoporfýriivýznam adekvátní biliární drenáže
J. Šperl, S. Fraňková, M. Jirsa, I. Subhanová, L. Vítek, P.
Martásek, M. Adamec, P. Trunečka, J. Špičák
Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM)
Praha
Erytropoetická protoporfýrie jako
indikace transplantace jater



U části pacientů s EPP se rozvíjí a
progreduje cholestatická jaterní léze
Indikací k transplantaci je nevratné
selhání jater
Indikace k transplantaci se u pacientů s
EPP posuzuje dle standardních kritérií
jako u pacientů s cholestatickou jaterní
lézí
Erytropoetická protoporfýrie (EPP)
Prevalence
Dědičnost
<1:1000000
Autosomálně dominantní s neúplnou penetrancí
Klinické příznaky
Urticaria solaris
V asi 20% chronické jaterní léze
Laboratorní
nálezy
Normální porfyrinurie, normální vylučování 5-ALA
a porfobilinogenu
Plazmatické fluorescenční maximum 533 nm
Zvýšený protoporfytrin v plazmě a erytrocytech
Histologe jater
Cholestáza, krystaly protoporfyrinu ve žluč.
kanálcích a v Kupfferových buňkách
Aktivita FECH
<35% normální aktivity
Příčina
Deficit ferrochelatázy (FECH)
Biosyntéza hemu a jaterní porfýrie
Vyšetření moče:
PCT
AJP v atace
AJP v remisi
otrava olovem
EPP
ALA
norm.
zvýš.
norm.
zvýš.
norm.
PBG
norm.
zvýš.
norm.
norm.
norm.
porfyriny
zvýšené
zvýšené
norm.
zvýšené
norm.
Genetika EPP
Autosomálně recesivní
forma
Autosomálně
dominantní
forma s neúplnou
penetrancí
Antsey AV & Hift RJ, Gut 2007;59:1009-1018.
Transplantace jater pro EPP –
první případy




Polson RJ, Lim CK, Rolles K, Calne RY, Williams R.:The effect of
liver transplantation in a 13-year-old boy with erythropoietic
protoporphyria. Transplantation. 1988 Sep;46(3):386-9.
Ústup fotosenzitivity, pokles koncentrace porfyrinů ve stolici a v
erytrocytech na 10% výchozích hodnot
Samuel D, Boboc B, Bernuau J, Bismuth H, Benhamou JP.: Liver
transplantation for protoporphyria. Evidence for the
predominant role of the erythropoietic tissue in protoporphyrin
overproduction. Gastroenterology. 1988 Sep;95(3):816-9.
Ústup fotosenzitivity, vysoká koncentrace porfyrinů ve stolici i
po OLT
Transplantace jater pro EPP –
soubor pacientů






Celkem 9 pacientů
2 zemřeli v prvních 2 měsících po OLT na krvácení a
perforaci střeva
7/9 sledování 14 měs. – 8 let (průměr 3,8 roku)
5/7 bez recidivy EPP ve smyslu dysfunkce jater
2/7 recidiva EPP, 1x exitus, 1x retransplantace
Bloomer JR et al.: Follow-up after liver transplantation for
protoporphyric liver disease. Liver Transpl Surg. 1996 Jul;2(4):269-75.
Úskalí transplantace jater pro
EPP

Nákladná léčba pacientů v čekací listině- postupy
vedoucí ke snížení koncentrace protoporfyrinu a
zlepšení funkce jater






Hemin či hem-albumin v kombinaci s plazmaferézou
MARS® a Prometheus®
Fotodynamické léze vnitřních orgánů během operace, nutnost
použití UV filtrů na operačním sále
Neuropatie v časném pooperačním období
Rekurence základního onemocnění ve štěpu
Rekurence fotosenzitivity
Popis případu 1.


33-letý muž, fotosenzitivita od 5 let
Diagnóza EPP potvrzena genetickým vyšetřením




Heterozygot c.84G→A (p.Trp28Stop)
Heterozygot pro “low expression allele“ IVS3-48C v pozici trans
Ve 27 letech poprvé elevace jaterních testů a ikterus,
těžká cholestáza a pokročilá fibróza v jaterní biopsii
3 porfyrické krize (2007, 2008, 2009), úspěšně léčen
N-acetylcysteinem, při poslední zařazen do čekací
listiny k OLTx v listopadu 2009
Jaterní biopsie-EPP
Popis případu 2.





Pacient podstoupil OLTx v dubnu 2010,
během operace i po ní použit UV filtr
Okamžitý rozvoj funkce štěpu
Pokles hodnot plazmatických porfyrinů pod 1
μmol/l (v období před OLTx 25 μmol/l)
10. den po OLTx- fotosenzitivita a kožní rash,
elevace jaterních testů, vzestup
plazmatických porfyrinů na 14 μmol/l
Diagnostikována stenóza biliární anastomózy
Popis případu 3.




Při ERCP zavedeny biliární stenty
Pokles porfyrinů v plazmě
Zvýšení exkrece porfyrinů stolicí
Vymizení fotosenzitivity
Hodnoty porfyrinů v plazmě a
stolici po OLTx
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Fecal porphyrins
16
14
12
10
8
6
4
2
0
4
9
14
Days posttransplant
19
Total fecal porphyrins
(uM/L)
Plasma porphyrins
(uM/L)
Plasma porphyrins
Popis případu 4.



Normalizace jaterních testů při
zavedených biliárních stentech
Bez fotosenzitivity
Trvale nízké hladiny plazmatických
protoporfyrinů
Závěr
 OLTx pro EPP je jediným postupem, který zlepší nepříznivou
prognózou pacientů s nevratným selháním jater
 Může být komplikována díky fotodynamickému účinku
porfyrinů a dlouhodobý vývoj nepříznivý díky rekurenci
základního onemocnění
 Dokonalá biliární drenáž je zásadní pro adekvádní exkreci
protoporfyrinů produkovaných v nadbytku v kostní dření
 Zabrání fotosenzitivitě
 Prevence časné rekurence základního onemocnění