ŽÁDOST O VÝPIS Z REJSTŘÍKU TRESTŮ

Žádosti zasílejte na adresu: Rejstřík trestů, Soudní 1, Praha 4, 140 66
(Request should be sent to address: Rejstřík trestů, Soudní 1, Praha 4, 140 66)
ŽÁDOST O VÝPIS Z REJSTŘÍKU TRESTŮ
(Request for the Criminal History Record)
Adresa žadatele (Address of Appliciant):
Místo pro
kolkovou
známku
UPOZORNĚNÍ
(Please leave it blank)
Adresu žadatele, na kterou se má
výpis zasílat, uvádějte ve tvaru:
(Place for
stamp)
Jméno, příjmení
(To be filled out by the applicant)
(To be fiiled out by the verifying Officer)
Vyplní ověřující orgán
Vyplní žadatel
Ulice, č. domu
PSČ, město, okres
Jméno a původní (rodné) příjmení
(First Name and Maiden (last) Name
Den, měsíc, rok narození
(Birth Date DD/MM/YYYY)
Nynější příjmení
(Current Last Name)
Místo naroze Okres
(Placeof Birth, County, State, Country)
Rodné číslo (Czech Number of Birth)-Czechs only
Pohlaví (Sex)
Státní občanství
(Citizenship)
Muž (Male)
Žena(Female)
Jméno a příjmení otce
(Father´s First and Last Name)
Jméno a příjmení matky
(Mother´s First and Last Name)
Trvalý pobyt žadatele
(Applicant´s Permanent Residence Address)
Razítko orgánu, který ověřil správnost údajů a
totožnost žadatele (Stamp of the Officer confirming the
Appliciant´s identity)
Rodné příjmení matky
(Mother´s Maiden Name)
Podpis žadatele
(Applicant´s Signature)
ZÁZNAM REJSTŘÍKU TRESTŮ
(Record of the Registry - for official use only)
Ověřeno podle (for official use only)
Účel žádosti
Spisová známka - č.j.
Datum a podpis zodpovědného pracovníka
Nehodící se škrtněte
(Cross out what does not apply)
Signature must be notarized by Notary Public!