Fulltext PDF - Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology

www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Chirurgická plicní biopsie: je vhodná v diagnostice
intersticiálních plicních onemocnění?
David J. Riley a Eric J. Costanzo
Význam přehledu
Úvod
Naším cílem je informovat o nejnovějších zkušenostech
Intersticiální plicní onemocnění jsou nemoci plicního in­ter­
sticia vedoucí k různému stupni zánětu a fibrózy [1]. Úloha
chirurgické plicní biopsie v diagnostice a léčbě inter­sti­ciál­
ního plicního onemocnění je sporná. Od posledního přehle­
du­ publikovaného v roce 1999 [2] vedly nové poznatky
o intersticiálním plicním onemocnění ke změnám týkajícím
se indikací k chirurgické plicní biopsii.­­­ V konsensuálním
prohlášení publikovaném v roce 2002 [1] se uvádí, že někte­
ré­ typy intersticiálního plicního one­mocnění reagují na tera­
pii­ lépe než idiopatická plicní fibróza, a mají také lepší pro­
gnózu. Proto také v dia­gnostice těchto typů intersticiálního
plicního onemocnění­ nabývá chirurgická plicní biopsie vět­
šího významu. Ten­to článek se zabývá indikacemi chirur­
gické plicní biopsie u intersticiálního plicního onemocnění
a popisuje novější chirurgické postupy a jejich rizika.
s využitím chirurgické plicní biopsie u idiopatických
intersticiálních pneumonií. Článek rozebírá způsob
identifikace pacientů s idiopatickou intersticiální pneumonií,
kteří mohou profitovat z chirurgické plicní biopsie, novější
chirurgické postupy i komplikace a rizika operačního výkonu.
Aktuální poznatky
V konsensuálním prohlášení American Thoracic Society/
European Respiratory Society (ATS/ERS) zaměřeném na
idiopatické intersticiální pneumonie se popisuje jejich průběh
a odpověď na léčbu. Prohlášení se zabývá výběrem pacientů
s idiopatickou intersticiální pneumonií k chirurgické plicní biopsii
a tím, jak se vyvarovat neindikovaných výkonů, zvláště u pacientů
s „klasickými“ radiografickými známkami idiopatické plicní fibrózy.
Videem‑asistovaná thorakoskopická plicní biopsie stále zůstává
standardním postupem chirurgické plicní biopsie. Nověji se
u vybraných pacientů provádějí ambulantní chirurgické zákroky,
časnější odstranění hrudních drénů a používají se modifikace
chirurgické techniky. K rizikovým pacientům patří pacienti
s respiračním selháním, rychle progredujícím onemocněním,
plicní hypertenzí a s pokročilým onemocněním.
Souhrn
O standardní videem‑asistované thorakoskopické plicní
biopsii by se mělo uvažovat u pacientů s intersticiálním
plicním procesem nejasné etiologie se subakutním
průběhem, opacitami vzhledu mléčného skla na výpočetní
tomografii s vysokým rozlišením (HRCT) nebo se znaky,
které nejsou typické pro intersticiální plicní fibrózu, neboť
u těchto pacientů lze očekávat odpověď na terapii. Při
posuzování pacientů vhodných k chirurgické plicní biopsii se
doporučuje použít stupňovitý proces výběru.
Klíčová slova
intersticiální plicní onemocnění, plicní fibróza, chirurgické
výkony na hrudníku
Surgical biopsy: its appropriateness in diagnosing interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med 2006;12:331−336.  2006 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
Department of Medicine, UMDNJ‑Robert Wood Johnson Medical School,
New Brunswick, New Jersey, USA
Adresa pro korespondenci: David J. Riley, MD, Department of Medicine,
UMDNJ‑Robert Wood Johnson Medical School, One Robert Wood Johnson
Place, New Brunswick, NJ 08903‑0019, USA E‑mail: [email protected]
Zkratky
ATS/ERS
HRCT
VATS
American Thoracic Society/European Respiratory Society
výpočetní tomografie s vysokým rozlišením
videem‑asistovaná thorakoskopie
Klasifikace intersticiálních
plicních onemocnění
Klasifikaci intersticiálních plicních onemocnění podle kon­
sen­suálního prohlášení ATS/ERS [1] z roku 2002 uka­zuje
obr. 1. Hlavní kategorie představují onemocnění spojená se
známou příčinou a s onemocněními neznámé etiologie.
K později jmenovaným patří idiopatické intersticiální pneu­
monie, plicní granulomatózy a vzácné poru­chy, jako např.
lymfangioleiomyomatóza (LAM), histiocytóza z Langerhan­
sových buněk (histiocytóza X) a další. Idiopatická intersticiál­
ní pneumonie se dále dělí na idio­patickou plicní fibrózu
a idiopatické intersticiální pneumo­nie jiné než idiopatická
plicní fibróza. Ke známým příči­nám­ intersticiálního plicního­
onemocnění patří faktory prostředí, léky a kolagenózy.
V rám­ci idiopatických inter­sticiálních plicních onemocnění
se samostatně vyčleňují granulomatózní onemocnění, jako
např. sarkoidóza, neboť­ mají společné klinické i patofyziolo­
gické znaky. Jinou ka­te­gorií jsou vzácná idiopatická intersti­
ciální onemocnění, jako eosinofilní pneumonie, plicní forma­
histiocytózy z Lan­gerhansových buněk a lymfangioleiomyo­
matóza.
U intersticiálního plicního onemocnění se známou pří­či­
nou­ není nutná histologická verifikace nemoci za předpo­
kladu, že příčinný vztah je anamnesticky prokázán. Podle
našich zkušeností často dochází buď k přehlédnutí hyper­
senzitivní pneumonitidy, nebo je vyvolávající anti­gen­ nezná­
mý, a potom je verifikace plicních biopsií nut­ná­­. Ve skuteč­
nosti je histologické vyšetření jedním z dia­gnos­tických krité­
rií­ hypersenzitivní pneumonitidy [3]. U gra­­nulo­matózních
onemocnění, infekcí a také v případě­ lymfatického šíření
maligních procesů je často dostačující­ transbronchiální
plicní­ biopsie. Vzácné intersticiální plicní onemocnění s ne­
Curr Opin Pulm Med/CS 2007;4:9–13
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni
www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Chirurgická plicní biopsie – Riley a Costanzo
Obr. 1 Klasifikace intersti‑
ciálních plicních onemoc‑
nění
Intersticiální plicní onemocnění
Intersticiální plicní onemocnění
se známou příčinou – léky navozené, kolagenózy
Idiopatické intersticiální pneumonie
Idiopatická plicní fibróza
Idiopatická intersticiální pneumonie
jiná než idiopatická plicní fibróza
Deskvamativní intersticiální pneumonie
Intersticiální postižení plic
s respirační bronchiolitidou
Akutní intersticiální
pneumonie
Kryptogenní organizující se pneumonie
Nespecifická intersticiální
pneumonie
Lymfoidní intersticiální
pneumonie
známou příčinou vyžadují téměř vždy bioptické vyšetření,
protože diagnóza je často nejasná.
Idiopatické intersticiální pneumonie jsou považovány za
typické jednotky na základě klinického, radiologického­
a patologického nálezu [1]. Podle četnosti výskytu idio­pa­tic­
ké intersticiální pneumonie patří idiopatická plicní fibróza/
typická intersticiální pneumonie, nespecifická inter­sticiální
pneumonie, kryptogenní organizující se pneumo­nie, akutní
intersticiální pneumonie, intersticiální po­stiže­ní plic s respi­
rační bronchiolitidou, deskvamativní inter­sticiální pneumo­
nie­ a lymfoidní intersticiální pneumonie. Tyto poruchy se
manifestují námahovou dušností, restrikční ventilační poru­
chou a bilaterálními opacitami na HRCT [1]. Idiopatická
plicní fibróza je chronické onemocnění, které progreduje
během několika měsíců nebo let a často má typický HRCT
obraz (tab. 1). Na druhém konci spektra stojí akutní intersti­
ciální pneumonie, která je shodná s Hammanovým‑Richo­
vým syndromem a probíhá akutně během několika týdnů.
Zbývající idiopatické intersticiální pneumonie mají typicky
Tab. 1 Kritéria doporučená pro bezpečnou diagnostiku idiopa‑
tické plicní fibrózy bez provedení chirurgické plicní biopsie
Hlavní kritéria
Vyloučení známé příčiny intersticiálního plicního onemocnění
Abnormální nález funkčního vyšetření plic svědčící pro restrikční
ventilační poruchu a poruchu výměny plynů
Bilaterální bazální retikulární kresba s minimem opacit vzhledu mléč‑
ného skla na HRCT
Transbronchiální biopsie nebo BAL neukáží žádné znaky jiné poruchy­
Pomocná kritéria
Věk > 50 let
Plíživý nástup námahové dušnosti
Trvání onemocnění > tři měsíce
Bilaterální bazální inspirační praskoty
Upraveno z konsensuálního prohlášení ATS/ERS pro diagnostiku idiopatických
intersticiálních pneumonií [1]. U pacientů bez poruchy imunity se pravděpodob‑
nost správné diagnostiky idiopatické plicní fibrózy zvyšuje v přítomnosti všech
hlavních a tří ze čtyř pomocných kritérií. HRCT – výpočetní tomografie s vysokým
rozlišením; BAL – bronchoalveolární laváž.
10
Další formy intersticiálního plicního onemocnění
lymfangioleiomyomatóza, histiocytóza X
Granulomatózy
Upraveno z konsensuálního pro­
hlášení ATS/ERS pro diagnostiku
idiopatických intersticiálních pneu­
monií [1] a otištěno se svolením.
subakutní průběh a v HRCT obrazu nacházíme převážně
opacity mléčného­ skla. Jednotlivé idiopatické intersticiální
pneumonie lze rozlišit pouze na základě histologického vy­
šetření materiálu z chirurgické plicní biopsie [1].
Vedle toho, že umožní stanovit definitivní diagnózu, může
chirurgická plicní biopsie významně ovlivnit volbu terapie
a celkovou prognózu. Řada studií [4–7] popisuje prognostický­
význam různých histologických typů idio­pa­tické intersticiální­
pneumonie a jejich odpovědi na léčbu­ – touto problemati­
kou, která je nad rámec tohoto článku, se zabýval King [8••].
Hlavním závěrem těchto studií bylo, že odpověď idiopatické
plicní fibrózy/typické intersticiální pneumonie na terapii je
minimální, zatímco ostatní idiopatické intersticiální pneumo­
nie mají lepší prognózu a na léč­bu­ často reagují. Dalším důle­
žitým zjištěním je, že idiopatickou plicní fibrózu lze často od­
lišit od ostatních idiopatických intersticiálních pneumonií na
základě HRCT obrazu, a tak předejít chirurgické­ plicní biop­
sii.­ A konečně rozšíření videem‑asistovaných thorakoskopic­
kých zákroků (VATS) a při­­jetí klasifikace ATS/ERS patology
přineslo metodu, která při nízkém riziku přináší kvalitní
vzorky tkáně k přesnějšímu­ rozlišení­ jednotlivých typů idio­
patických intersticiálních pneu­monií. Díky tomuto pokroku
je stále více třeba, aby lékaři pečlivě vybírali pacienty, u nichž
lze očekávat, že z chirur­gické plicní biopsie budou profito­
vat, a neindikovali k výkonu takové pacienty, kteří pravdě­
podobně nebudou­ na léčbu reagovat.
Diagnostika idiopatické plicní fibrózy
bez chirurgické plicní biopsie
Konsensuální prohlášení ATS/ERS stanoví kritéria, po­dle­
nichž lze spolehlivě diagnostikovat idiopatickou plicní­ fibró­
zu­ bez pomoci chirurgické plicní biopsie (tab. 1). Studie
[4–7,9,10] sledující prediktivní hodnotu těchto parametrů
ukázaly, že jejich senzitivita dosahuje 48−78 % a specificita
90–97 %. Diagnostická přesnost se zvyšuje díky spolupráci
s radiologem, patologem a ošetřujícím lékařem [4]. Při použití­
Curr Opin Pulm Med/CS 2007;4:9–13
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni
www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Chirurgická plicní biopsie – Riley a Costanzo
výpočetní tomografie s vysokým rozlišením dokáže odborník
na intersticiální plicní one­moc­nění diagnostikovat přibližně
dvě třetiny pacientů s idiopatickou plicní fibrózu, ale u méně
zkušených pneumologů je přesnost záchytu nižší [9].
Nedostatkem současných kritérií ATS/ERS pro diagnosti­
ku­ idiopatické plicní fibrózy je, že nerozlišují mezi časným
a pozd­ním stadiem onemocnění. Nejvyšší mortalitu vykazují
pacienti s typickým HRCT obrazem [11] a vzhledem k tomu,
že odpověď na léčbu interferonem g‑1b byla u pacientů s leh­
kým­ až středně těžkým postižením lepší než u jedinců se závaž­
nějším onemocněním, bylo by možno u pacientů s typickým
HRCT nálezem očekávat horší odpověď na terapii [12]. Otáz­
ka, zda přítomnost „netypických“ známek na výpočetní tomo­
grafii s vysokým rozlišením predikuje lepší odpověď idio­patic­
ké plicní fibrózy na léčbu, vyžaduje další studie.
Obr. 2 Ilustrace chirurgické techniky při klínovité resekci s po­
užitím thorakoskopie
Videem‑asistovaná thorakoskopie
ve srovnání se standardní thorakotomií
Rizika chirurgické plicní biopsie se hodnotila u více než
700 ambulantních pacientů v Mexico City [22•]. Nej­vyšší
riziko bylo zjištěno v případě kombinace komorbidního
­onemoc­nění, zvýšení PaCO2 (> 34 mm Hg a snížení PaO2
(< 48 mm Hg). Nízkou prediktivní­ hodnotu měl stupeň duš­
nosti, výsledek funkčního vyšetření plic a komorbidita sama
o sobě. U pacientů, kteří z růz­ných indikací podstupovali
videem‑asistovanou tho­ra­koskopii, bylo ve srovnání s pacien­
ty­ s lepší hodnotou funkčních testů vyšší riziko „air leaku“
u jedinců s FEV1 nižší než jeden litr [27]. Není jasné, patří‑li
k rizikovým faktorům videothorakoskopie také věk. U pa­
cien­­tů, kteří videem‑asistovanou thorakoskopii podstoupili
z různých indikací, vykazovali pacienti starší než 75 let vyšší
riziko „air leaku“ než mladší jedinci [27], což ale mohlo být
způsobeno komorbidními onemocněními nebo jinými rizi­
ko­vými faktory spojenými se stářím. Ve skupině 307 pacien­
tů starších než 65 let, kteří podstoupili videem‑asistovanou
thorakoskopii, byla mortalita nižší než 1 % a morbidita do­
sáh­la 15 %, což jsou výsledky srovnatelné s hodnotami
u mlad­ších pacientů [28]. Pokud uvažujeme o provedení
video­thorakoskopické plicní biopsie u ambu­lantních pacien­
tů, je za ukazatele vysokého rizika chirurgického zákroku­
třeba považovat věk vyšší než 75 let a FEV1 < 1 litr.
Bolest udávalo po videem‑asistované thorakoskopii jeden­
měsíc přibližně 25 % pacientů a asi 15 % po jednom roce od
výkonu [15,29] a polovina pacientů udávala 19 mě­síců po ope­
raci parestezie [30]. Bolest se obvykle léčí opioidními analgeti­
ky­ a nesteroidními protizánětlivými přípravky a při velké bo­
lesti lze zvolit i analgezii dávkovanou samotným pacientem
podle potřeby. Incidenci pooperační bolesti ne­sní­žily ani po­
stu­py, jako například modifikace chirurgické techniky, extra­
pleurální interkostální analgezie, kontinuální paravertebrální
in­fuze, nervová blokáda a časné agresivní tlumení bolesti [31].
Standardní videothorakoskopická biopsie se provádí v cel­
kové anestezii, kdy je ventilována jedna plíce dvojcestnou­
endo­tracheální kanylou (obr. 2) [13,14]. Jednostrannou plic­
ní­ ventilaci tolerují téměř všichni pacienti, výjimku tvoří pa­
cienti s těžkou hypoxií, kteří k zajištění oxygenace­ potřebují
ventilační podporu s pozitivním end‑exspiračním tlakem
(PEEP) [15]. Standardní thorakotomie se doporučuje v přípa­
dě masivních pleurálních adhezí, těžké hypoxie, při respirač­
ním selhání, plicní hypertenzi a rizi­ku­ krvácivých komplikací­
[16]. Na základě nekontrolovaných studií [17•] se zdálo, že
videem‑asistovaná thorakoskopie je výhodnější, co se týče
potřeby analgezie, krev­­ních ztrát a délky hospitalizace než
standardní thora­koto­mie­. Kontrolovaná studie [18], která
srovnávala tyto dvě me­tody, však ve sledovaných paramet­
rech neshledala žád­ný rozdíl. Optimální počet vzorků jsou
dva až tři z míst aktivního procesu, normální plíce a přechodu­
mezi zdravou a postiženou tkání [17•,19,20•]. Odběr vzorků
ze dvou nebo více oblastí může dávat různé patologické ná­le­
zy­ – tzv. „diskordantní“ obraz. Pokud je v jedné oblasti zjiš­
těna­ typická intersticiální pneumonie a v jiné ne­spe­cific­ká
intersticiální pneumonie, bývá průběh onemoc­nění podob­ný
jako u pacientů s typickou intersticiální pneumonií [19,21].
Rizika a komplikace chirurgické biopsie
u ambulantních pacientů
Ačkoli pacienti videothorakoskopickou biopsii obecně dobře­­
snášejí, může vyvstat nečekaná potřeba přechodu na ote­vře­
nou­ thorakotomii se všemi riziky, která s sebou nese, a o tom
je třeba pacienty s předstihem poučit. Pokud vyloučíme pa­
cien­ty s vysokým rizikem, dosahuje morbidita a mortalita při
videothorakoskopickém výkonu­ u pacientů s intersticiál­ním­
plicním onemocněním 1 % a 10 % v tomto pořadí [7]. Z komp­
li­kací se setkáváme s prolongovaným (více než pět dnů) úni­
kem vzduchu ra­nou­ („air leak“), rehospitalizací pro pneumo­
tho­rax, krvá­ce­ním a přetrvávající bolestí [7,22•,23•,24]. Vý­
skyt in­fekč­ních komplikací je po videem‑asistované thora­kosko­
­­pii­ nízký [25] a se ztrátou funkce plíce se nesetkáváme [26].
(a)
(b)
(c)
(d)
Dva ze tří trokarů jsou umístěny v mezižebřích. (a) Zadním jsou zavedeny
kleště.­­­ (b) Je uchopen okraj laloku a staplerem se vytvoří první řada svorek.
(c) Stapler je vysunut a je znázorněna linie svorek. (d) Kleště jsou zavedeny
předním trokarem a stapler zadním a dokončí se klínovitá resekce.
Otištěno se svolením [13].
Modifikace videem‑asistované thorakoskopie
Modifikací standardní videem‑asistované thorakoskopie se
snažíme dosáhnout snížení morbidity a zlepšit využití praco­
viště. Pneumologové specializovaní na intervenční endosko­
pické zákroky zkoušeli provádět videem‑asistovanou thora­
Curr Opin Pulm Med/CS 2007;4:9–13
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni
11
www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Chirurgická plicní biopsie – Riley a Costanzo
koskopii bez celkové anestezie pacienta [32], kdy ve skupině
24 po sobě následujících pacientů bylo dosaženo 75% dia­
gnostické úspěšnosti, u 29 % pacientů došlo k protrahovanému­
„air leaku“ (trvajícímu déle než sedm dní) a průměrná doba
drenáže hrudníku činila pět dnů – výsledek, který je méně
příznivý než u standardní videem‑asistované thorakoskopie.
Postup označovaný jako jednoportový VATS byl použit
k získání klínovitého bioptického vzorku tkáně při použití
jednoho portu u bdí­cích­ pacientů v epidurální anestezii
[33•,34]. Dia­gnostická úspěšnost byla podobná jako u stan­
dard­ní videem‑asistované thorakoskopie, nedocílilo se však
ani zkrácení hospi­talizace, ani snížení bolesti. Předmětem
studia se stalo také časné odstranění drénů (do 90 minut) po
výkonu [35]. Extubováni byli vybraní pacienti s periferním
postižením plic, bez pleurálních adhezí a s minimální sekrecí­
z drénů. Zjistilo se, že postup vedl ke zkrácení doby hospi­ta­
li­zace (dva dny místo čtyř dnů) a nedošlo ke změně v četnosti­
komplikací. Ve srovnání s klasickým staplerem zkrátil skal­
pel­ pracující na principu harmonického skalpelu operační
čas významně ze 45 minut na 30 minut [36]. Při několika
zákro­cích­ na hrudníku bylo použito i počítačem podporova­
né robotické techniky [37], ta je ale pro videothorakoskopic­
kou biopsii, vyžadující rychlý pohyb nástro­jů dovnitř a ven
z hrud­níku, příliš těžkopádná [38•].
Několik center provádí u ambulantních pacientů s in­ter­
sticiálním plicním onemocněním a s nízkým operačním­ rizi­
kem­ ambulantní plicní biopsii [39,40,41•]. Ve skupině­ 32
pa­cientů nebyly hlášeny žádné komplikace a diagnostická
úspěšnost při použití klínovité excize linguly malou thorako­
tomií byla vynikající [39]. V jiném centru podstoupilo video­
thorakoskopickou klínovitou excizi 27 pacientů a ti byli pro­
puš­těni do druhého dne [40]. Komp­likace představoval „air
leak“ (5 %), bolest vyžadující hospitalizaci (6 %) a pozdní
pneu­mothorax (4 %). Ve třetí skupině se 32 pacienty se „air
leak“ vyskytl ve 3 % případů [41•]. Tyto předběžné studie
naznačují, že ambulantní­ plicní biopsie u pacientů s nízkým
operačním rizikem mají přijatelnou morbiditu, ačkoli pře­
trvávají obavy z to­le­rance výkonu a zvládání bolesti.
Vysoce rizikoví pacienti
pro videothorakoskopické zákroky
Vyšší riziko komplikací po videem‑asistované thorakoskopii
existuje u pacientů s respiračním selháním, extrémní hypoxií,­
plicní hypertenzí, hemoragickými diatéza­mi a u imunosupri­
movaných jedinců [1,27,42,43]. U pa­cientů s hypoxií, která
vyžaduje mechanickou ventilační podporu, je mortalita při
videem‑asistované thorakoskopii­ asi 50 % [42]. Podobná
mortalita (59 %) byla hlášena v ně­kolika skupinách o celko­
vém­ počtu 51 pacientů s inter­sticiálním plicním onemocně­
ním, u nichž bylo v době videem‑asistované thorakoskopie
přítomno respirační selhání [23•,42,44•,45,46]. Vysoké riziko­
bylo definováno­ jako PaO2 < 50–60 mm Hg nebo nutnost
mechanické ven­tilační podpory s PEEP. Nápadná je i 90%
mortalita pacientů s idiopatickou plicní fibrózou, kteří byli
přijati na jednotku intenzivní péče [47,48], přestože k této
12
vysoké­ hodnotě jistě přispívá i odpojení podpůrných pro­
středků. Na přežívání má vliv i trvání respiračního selhání:
morta­lita dosáhla 14 %, pokud selhání netrvalo déle než je­
den­ týden a 70 % při selhání delším než týden [45]. U těchto
pacientů je rozumné studie omezit na bronchoskopii a bron­
choalveolární laváž, aby se zabránilo infekci.
Jedním z rizikových faktorů chirurgické plicní biopsie je
plicní hypertenze, která se u intersticiálních plicních onemoc­
nění obtížně diagnostikuje [43,49–51]. Vyskytuje se častěji
u pacientů s FVC < 50 % a s difuzní kapacitou plic pro CO
(DLCO) < 45 % [49]. Užitečným prediktorem plicní hyperten­
ze často nebývá ani echokardiografie [52], ani šířka a. pulmo­
nalis na výpočetní tomografii [53], a tak může být k jejímu
průkazu zapotřebí pravostranné srdeční katetrizace. Je‑li
nutná plicní biopsie, lze zákrok u pacientů s plicní hypertenzí­
provést při použití vhodně zvolených anestetik, vazokon­
strikčních látek a plic­­ních vazodilatancií a při kontrolova­
ném intravenózním podávání tekutin [54].
Vzácnými příčinami respiračního selhání při idiopatické
intersticiální pneumonii je akutní intersticiální pneu­monie
a exa­cerbace idiopatické plicní fibrózy [55]. K exa­cer­­bacím
idiopatické plicní fibrózy dochází u již přítomné­ idiopatické
plicní fibrózy a je pro ni charakteristické náhlé­ zhoršení potíží,­
hypoxie a vytváření nových plicních infilt­rátů bez známek in­
fek­ce či srdečního selhání [56]. Histo­logicky se jedná o difuzní­
postižení alveolů s typickou intersticiální pneumonií nebo bez
ní [57•]. Ačkoli je rychle progredující idiopatická plicní fibróza­
rizikovým faktorem pro chirurgický zákrok [23•,58], je u těch­
to­ pacientů k ozřejmění diagnózy často nutná plicní biopsie.
Závěr
Na základě zkušeností získaných v posledních letech do­po­
ručují odborníci použít k rozhodování o provedení chi­
rurgické plicní biopsie u pacientů s intersticiálním plicním­
onemocněním následující stupňovitý postup. Nejdříve zís­
kat podrobné anamnestické údaje k vyloučení onemoc­nění
se známou příčinou. Za druhé posoudit, zda pacient trpí
chronickou granulomatózou, která nevyžaduje plicní biop­
sii. Zbývající případy budou pravděpodobně tvořit idiopa­
tickou intersticiální pneumonii a vzácné intersticiál­ní plicní
onemocnění. Za třetí rozhodnout, zda lze na základě klinic­
kého a radiologického obrazu spolehlivě diagnostikovat
idio­patickou plicní fibrózu. Za čtvrté zvážit, jaký přínos
bude stanovení diagnózy znamenat ve srovná­ní s rizikem
chirurgického zákroku, a nakonec zajistit, aby histologické
vyšetření tkáně provedl patolog, který používá současnou
klasifikaci idiopatické intersticiální pneumonie.
Odkazy a doporučená literatura
Práce zvláštního významu, publikované v období časově blízkém naší zprávě,
byly zvýrazněny:
• = důležitý význam
• • = mimořádný význam
1. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Tho‑
racic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary
consensus classification of idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir
Crit Care Med 2002;165:277–304.
Curr Opin Pulm Med/CS 2007;4:9–13
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni
www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Chirurgická plicní biopsie – Riley a Costanzo
2. Rizzato G. The role of thoracic surgery in diagnosing interstitial lung disea­
se. Curr Opin Pulm Med 1999;5:284–286.
3. Schuyler M, Cormier Y. The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis.
Chest 1997;111:534–536.
4. Flaherty KR, King TE Jr, Raghu G, et al. Idiopathic interstitial pneumonia:
what is the effect of a multidisciplinary approach to diagnosis? Am J Respir
Crit Care Med 2004;170:904–910.
5. Johkoh T, Müller NL, Cartier Y, et al. Idiopathic interstitial pneumonias: dia­gnostic
accuracy of thin‑section CT in 129 patients. Radiology 1999;211: 555–560.
6. Swensen SJ, Aughenbaugh G, Myers JL. Diffuse lung disease: diagnostic
accuracy of CT in patients undergoing surgical biopsy of the lung. Radiolo­
gy­ 1997;205:229–234.
7. Hunninghake GW, Zimmerman MB, Schwartz DA, et al. Utility of a lung bio­
psy for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit
Care Med 2001;164:193–196.
8. King TE Jr. Clinical advances in the diagnosis and therapy of the interstitial
lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:268–279.
• • Přehled klasifikace, diagnostiky, patogeneze a léčby intersticiálních plic­
ních­ onemocnění. Zdůrazněny jsou nové klinické poznatky.
9. Peckham RM, Shorr AF, Helman DL Jr. Potential limitations of clinical
criteria­ for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis/cryptogenic fibro­
sing alveolitis. Respir 2004;71:165–169.
10. Raghu G, Mageto YN, Lockhart D, et al. The accuracy of the clinical dia­
gnosis of new‑onset idiopathic pulmonary fibrosis and other interstitial lung
diseases: a prospective study. Chest 1999;116:1168–1174.
11. Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA, et al. Radiological versus histolo­gical
diagnosis in UIP and NSIP: survival implications. Thorax 2003;58: 143–148.
12. Raghu G, Brown KK, Bradford WZ, et al., Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Study Group. A placebo‑controlled trial of interferon gamma‑1b in patients
with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2004;350:125–133.
13. Ferson PF. Thoracoscopic wedge resection of the lung. Surg Rounds
1993;16:341.
14. McKenna RJ Jr. Thorascopic evaluation and treatment of pulmonary dis‑
ease. Surg Clin North Am 2000;80:1543–1553.
15. Low JM. Anesthesia for video‑assisted thoracic surgery. In: Yim APC, Ha‑
zelrigg SR, Izzsat MB, et al., editors. Minimal access cardiothoracic sur‑
gery. Philadelphia: WB Saunders Co.;2000, pp. 21–27.
16. Ferson PF, Landreneau RJ, Keenan RJ. Thoracoscopic evaluation and bio­
psy for pulmonary infiltrates. In: Brown WT, editor. Atlas of video‑assisted
thoracic surgery. Philadelphia: WB Saunders Co.; 1994: pp. 191–194.
17. Halkos ME, Gal AA, Kerendi F, et al. Role of thoracic surgeons in the dia­gno­sis
of idiopathic interstitial lung disease. Ann Thorac Surg 2005;79: 2172–2179.
• Kvalitní přehled současných metod, postupů a indikací k chirurgické plicní
biopsii u intersticiálních plicních onemocnění z chirurgického hlediska.
18. Miller JD, Urschel JD, Cox G, et al. A randomized, controlled trial compar‑
ing thoracoscopy and limited thoracotomy for lung biopsy in interstitial lung
disease. Ann Thorac Surg 2000;70:1647–1650.
19. Flaherty KR, Travis WD, Colby TV, et al. Histopathologic variability in usual and non‑
specific interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1722–1727.
20. Gal AA. Use and abuse of lung biopsy. Adv Anat Pathol 2005;12:195–202.
• Cenný přehled problémů, které se týkají interpretace videothorakoskopic­
ké­­ plicní biopsie, pro patology.
21. Monaghan H, Wells AU, Colby TV, et al. Prognostic implications of histo‑
logic patterns in multiple surgical lung biopsies from patients with idiopathic­ interstitial pneumonias. Chest 2004;125:522–526.
22. Carrillo G, Estrada A, Pedroza J, et al. Preoperative risk factors associated
with mortality in lung biopsy patients with interstitial lung disease. J Invest
Surg 2005;18:39–45.
• Retrospektivní hodnocení velkého počtu pacientů s intersticiálním plicním
onemocněním, v němž se hodnotily rizikové faktory spojené s 30denní
mortalitou u chirurgické plicní biopsie.
23. Lettieri CJ, Veerappan GR, Helman DL, et al. Outcomes and safety of surgi­
cal lung biopsy for interstitial lung disease. Chest 2005;127:1600–1605.
• Nejrizikovější faktory pro chirurgickou plicní biopsii jsou u pacientů s inter­
sti­ciálním plicním onemocněním mechanická ventilační podpora a imuno­
suprese.
24. Mouroux J, Clary‑Meinesz C, Padovani B, et al. Efficacy and safety of video­
thoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Eur
J Cardiothorac Surg 1997;11:22–26.
25. Rovera F, Imperatori A, Militello P, et al. Infections in 346 consecutive
video‑as­sisted thoracoscopic procedures. Surg Infect (Larchmt) 2003;4:
45–51.
26. Johnston IDA, Prescott RJ, Chambers JC, Rudd RM. British Thoracic
Socie­ty study of cryptogenic fibrosing alveolitis: current presentation and
initial management. Thorax 1997;52:38–44.
27. Hazelrigg SR, Nunchuck SK, LoCicero FJ 3rd. Video Assisted Thoracic
Surgery Study Group data. Ann Thorac Surg 1993;56:1039–1043.
28. Jaklitsch MT, DeCamp MM Jr, Liptay MJ, et al. Video‑assisted thoracic sur­
ge­ry in the elderly: a review of 307 cases. Chest 1996;110:751–758.
29. Stammberger U, Steinacher C, Hillinger S, et al. Early and long‑term comp­
laints following video‑assisted thoracoscopic surgery: evaluation in 173 pa‑
tients. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:7–11.
30. Sihoe ADL, Au SSW, Cheung ML, et al. Incidence of chest wall paresthesia
after video‑assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumo­
thorax­. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:1054–1058.
31. Passlick B, Born C, Sienel W, Thetter O. Incidence of chronic pain after
minimal‑invasive surgery for spontaneous pneumothorax. Eur J Cardiotho­
rac­­ Surg 2001;19:355–358.
32. Vansteenkiste J, Verbeken E, Thomeer M, et al. Medical thoracoscopic
lung biopsy in interstitial lung disease: a prospective study of biopsy quality­.
Eur Respir J 1999;14:585–590.
33. Rocco G, Khalil M, Jutley R. Uniportal video‑assisted thoracoscopic sur‑
gery wedge lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung diseases. J Tho­
rac­ Cardiovasc Surg 2005;129:947–948.
•
Zkušenosti jednoho pracoviště s jednoportovou VATS neukazující žádné
výhody této metody ve srovnání se standardní VATS.
34. Rocco G, Martin‑Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary re‑
sections. Ann Thorac Surg 2004;77:726–728.
35. Russo L, Wiechmann RJ, Magovern JA, et al. Early chest tube removal
after­ video‑assisted thoracoscopic wedge resection of the lung. Ann Thorac­ Surg 1998;66:1751–1754.
36. Molnar TF, Benko I, Szanto Z, et al. Lung biopsy using harmonic scalpel:
a randomized single institute study. Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:
604–606.
37. Morgan JA, Ginsburg ME, Sonett JR, et al. Advanced thoracoscopic proce­
du­res are facilitated by computer‑aided robotic technology. Eur J Cardio‑
thorac Surg 2003;23:883–887.
38. McKenna RJ Jr, Houck WV. New approaches to the minimally invasive
treatment of lung cancer. Curr Opin Pulm Med 2005;11:282–286.
• Nový přehled zabývající se videothorakoskopickou resekcí plic.
39. Blewett CJ, Bennett WF, Miller JD, Urschel JD. Open lung biopsy as an out‑
patient procedure. Ann Thorac Surg 2001;71:1113–1115.
40. Chang AC, Yee J, Orringer MB, Iannettoni MD. Diagnostic thoracoscopic
lung biopsy: an outpatient experience. Ann Thorac Surg 2002;74:
1942–1946.
41. Molins L, Fibla JJ, Pérez J, et al. Outpatient thoracic surgical programme in
300 patients: clinical results and economic impact. Eur J Cardiothorac Surg
2006;29:271–275.
• Na velkém souboru se ukázalo, že ambulantní chirurgická plicní biopsie je
dobře snášenou metodou, která je ekonomicky výhodná.
42. Canver CC, Mentzer RM Jr. The role of open lung biopsy in early and late
survival of ventilator‑dependent patients with diffuse idiopathic lung disea­
se. J Cardiovasc Surg (Torino) 1994;35:151–155.
43. Nicod P, Moser KM. Primary pulmonary hypertension: the risk and benefit
of lung biopsy. Circulation 1989;80:1486–1488.
44. Lee Y‑C, Wu C‑T, Hsu H‑H, et al. Surgical lung biopsy for diffuse pulmonary
disease: experience of 196 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:
984–990.
• Na velkém souboru pacientů operovaných pro intersticiální plicní one­moc­
ně­ní se ukazuje, že chirurgická plicní biopsie je dobře snášena a má vy­so­
kou diagnostickou úspěšnost.
45. Lachapelle KJ, Morin JE. Benefit of open lung biopsy in patients with respi­
ra­tory failure. Can J Surg 1995;38:316–321.
46. Warner DO, Warner MA, Divertie MB. Open lung biopsy in patients with
diffu­se pulmonary infiltrates and acute respiratory failure. Am Rev Respir
Dis 1988;137:90–94.
47. Saydain G, Islam A, Afessa B, et al. Outcome of patients with idiopathic
pulmonary fibrosis admitted to the intensive care unit. Am J Respir Crit
Care Med 2002;166:839–842.
48. Al‑Hameed FM, Sharma S. Outcome of patients admitted to the intensive
care unit for acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Can
Respir J 2004;11:117–122.
49. Campbell EJ, Harris B, Avioli LV. Idiopathic pulmonary fibrosis. Arch Intern
Med 1981;141:771–774.
50. Hasegawa S, Isowa N, Bando T, Wada H. The inadvisability of thoracosco­
pic lung biopsy on patients with pulmonary hypertension. Chest 2002;122:
1067–1068.
51. Ray JF III, Lawton BR, Myers WO, et al. Open lung biopsy: nineteen‑year
experience with 416 consecutive operations. Chest 1976;69:43–47.
52. Arcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, et al. Echocardiographic assessment
of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease. Am J
Respir Crit Care Med 2003;167:735–740.
53. Tan RT, Kuzo R, Goodman LR, et al. Utility of CT scan evaluation for pre‑
dicting pulmonary hypertension in patients with parenchymal lung disease:
Medical College of Wisconsin Lung Transplant Group. Chest 1998;113:
1250–1256.
54. Heller AR, Litz RJ, Koch T. A fine balance: one‑lung ventilation in a patient
with Eisenmenger syndrome. Br J Anaesth 2004;92:587–590.
55. Bag R, Suleman N, Guntupalli KK. Respiratory failure in interstitial lung
disease. Curr Opin Pulm Med 2004;10:412–418.
56. Kondoh Y, Taniguchi H, Kawabata Y, et al. Acute exacerbation in idiopathic
pulmonary fibrosis: analysis of clinical and pathologic findings in three
cases.­ Chest 1993;103:1808–1812.
57. Parambil JG, Myers JL, Ryu JH. Histopathologic features and outcome of
patients with acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis undergoing­ surgical lung biopsy. Chest 2005;128:3310–3315.
• Výsledky chirurgické plicní biopsie u sedmi pacientů s exacerbací idiopa­tic­
ké plicní fibrózy byly s 86% mortalitou špatné.
58. Utz JP, Ryu JH, Douglas WW, et al. High short‑term mortality following lung
biopsy for usual interstitial pneumonia. Eur Respir J 2001;17:175–179.
Curr Opin Pulm Med/CS 2007;4:9–13
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni
13