1207 Medicína a umění, Přínos robotické asistence

MEDICÍNA & UMĚNÍ / 9
Přínos robotické asistence da Vinci
při léčbě karcinomu rekta
MUDr. Daniel Langer, prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., MUDr. Jiří Pudil
Robotický systém da Vinci
Úvod
Slovo „robot“ bylo v dějinách prvně použito
v roce 1920 ve hře Karla Čapka R. U. R. –
Rossum’s Universal Robots. Vynálezcem
slova není autor sám, nýbrž jeho bratr, malíř
Josef Čapek, a v dramatu jsou za roboty
označováni umělí dělníci, kteří nahrazují
práci lidí. V naučné literatuře je robotem
označován stroj, který ulehčuje nebo
nahrazuje lidskou práci (v podmínkách pro
člověka nepříznivých či nebezpečných).
V naučné literatuře je robotem označován
stroj, který ulehčuje nebo nahrazuje lidskou
práci (v podmínkách pro člověka
nepříznivých či nebezpečných). Jde tedy
o zařízení, která jsou vyvíjena k ulehčení
lidské práce a snížení rizika z ní plynoucí, ale
i systémy vnímající okolní prostředí,
vytvářející si vnitřní počítačový model. Podle
tohoto modelu jsou do jisté míry schopny
dopředu plánovat svou činnost. Člověk ovšem
vždy zadává program, cíle a celkové
podmínky. V sedmdesátých letech minulého
století tak vznikl obor zabývající
se základními principy funkce a využití
robotů v pracovním procesu označovaný jako
robotika.
10 / MEDICÍNA & UMĚNÍ
V osmdesátých letech 20. století dochází
ve Spojených státech amerických k rozvoji
robotických systémů (NASA – operace
kosmonautů, armáda – léčba raněných
v místech válečného konfliktu). V druhé
polovině devadesátých let dochází k uvolnění
robotických systémů pro civilní sektor.
Hlasem navigované přístroje (AESOP), které
ovládaly pouze laparoskopickou optiku, byly
nahrazeny modernějšími a technicky
vyspělejšími systémy. V roce 1997 americký
Intuitive Surgical, Inc., prezentoval první
klinický prototyp robotického systému
da Vinci, který nevyžaduje bezprostřední
přítomnost operatéra u operačního stolu.
Prostřednictvím této soustavy byla v roce
1997 provedena první úspěšná roboticky
asistovaná cholecystektomie. Satelitní přenos
signálu umožnil realizovat myšlenku
operujícího chirurga na značnou vzdálenost.
V září 2001 byla provedena první
transkontinentální operace (robotická
laparoskopická cholecystektomie) – robota
navigující chirurg se nacházel v New Yorku,
nemocný na operačním sále ve francouzském
Štrasburku. První roboticky asistovaná
operace byla v České republice realizována
31. 10. 2005 v pražské Nemocnici
Na Homolce. Robotický operační systém
je využíván týmy různých odborností
(urologie, gynekologie, břišní, hrudní, cévní
chirurgie, kardiochirurgie, ORL). Mezi
základní robotické komponenty patří část
s pracovními rameny, ovládací konzole
se systémovým počítačem, u níž sedí
operatér, a věž obsahující elektronická
zařízení. Veškeré pohyby chirurga v konzole
jsou počítačem zpracovány tak, aby výkonná
ramena s nástroji provedla jemný a bezpečný
pohyb. Operační systém je tedy
„prodlouženou rukou“ chirurga –
manipulátorem, nikoli „pravým“ robotem
s prvky umělé inteligence.
V době vzniku tohoto sdělení bylo v 52 zemích
světa instalováno 2 226 (v USA 1 615,
v Evropě 379 a v ostatních zemích světa 232)
robotických systémů da Vinci, s nimiž bylo
provedeno více než 1 140 000 operací. Česká
republika (ČR) má v současné době
k dispozici 8 robotických soustav da Vinci.
V ČR bylo zaznamenáno celkem cca 6 000
roboticky asistovaných operací.
Karcinom rekta a jeho léčba
ČR se nachází na předních příčkách
ve světové incidenci a mortalitě
kolorektálního karcinomu. Mezi evropskými
zeměmi zaujímá v obou těchto
epidemiologických ukazatelích třetí místo
za Slovenskem a Maďarskem. V roce 2008
byl v ČR karcinom kolorekta (KRK)
diagnostikován u 8 106 osob a 4 242 jich
na toto zhoubné onemocnění zemřelo.
Ve shodném roce byla zaznamenána
incidence KRK 79/100 000 obyvatel. Počet
nově diagnostikovaných nemocných
od sedmdesátých let minulého století stále
rostl, ale od roku 2002 došlo ke stabilizaci.
Z hlediska predikce resekability, mortality
a délky přežití má zásadní význam stadium,
ve kterém bylo onemocnění diagnostikováno.
Přes zahájení národního programu screeningu
kolorektálního karcinomu a rozsáhlou
mediální kampaň je stále pouze 44 % KRK
zachyceno v časném klinickém stadiu
(stadium I a II) a tento nepříznivý vývoj
přetrvává do současnosti.
Konečník představuje přibližně 15 cm
dlouhou terminální část trávicí trubice, která
je dělena na proximální, střední a distální
třetinu. V rektosigmoidální oblasti
je identifikován karcinom téměř u poloviny
Dodavatel operačního robotického
systému da Vinci do ČR
nemocných s karcinomem kolorekta. V rámci
přednemocniční a nemocniční péče jsou
v krátkém časovém období prováděna
diagnostická vyšetření včetně histologického
ověření novotvaru tak, aby bylo důsledně
určeno klinické stadium onemocnění. Přesně
vyhodnocený staging nádoru je rozhodující
u nemocného s karcinomem rekta pro
stanovení optimálního léčebného postupu
multidisciplinárním týmem, jehož součástí
je klinický onkolog, radioterapeut, chirurg,
gastroenterolog, radiolog a ev. i specialisté
jiných oborů. Současná terapie karcinomu
rekta je často multimodální. Elementární
podmínkou kurativní terapie je provedení
radikální (R0) resekce/amputace rekta
s kompletním odstraněním lymfatické tkáně,
resp. s totální mesorektální excizí (TME).
V případě lokalizace nádoru v orální třetině
konečníku je možno v rámci radikální
chirurgické léčby provést parciální
mesorektální excizi (PME). V mnoha
případech je operační terapie doplněna léčbou
onkologickou – radioterapií, chemoterapií,
bioterapií nebo jejich kombinací.
Protinádorová léčba je realizována před nebo
po operaci, případně v obou obdobích.
Robot da Vinci v kolorektální
chirurgii
Laparoskopický chirurgický přístup,
do široké klinické praxe uvedený začátkem
devadesátých let minulého století, byl
v období přechodu milénia doplněn na řadě
pracovišť ve světě, především ve Spojených
státech amerických, o robotický systém
da Vinci. Robotizace laparoskopických
12 / MEDICÍNA & UMĚNÍ
výkonů postupně pronikala do jednotlivých
chirurgických oborů a spektrum robotických
operací se v krátkém období vyrovnalo škále
laparoskopických výkonů. První zkušenosti
s robotickou asistencí u resekcí tračníku (pro
benigní onemocnění) byly publikovany
Weberem v roce 2002. [1] Následně
uveřejněné práce hodnotily bezpečnost
a proveditelnost robotických kolorektálních
výkonů, výhody a nevýhody robotického
systému. [2] Pilotní randomizovanou,
kontrolovanou studii (RCT) srovnávající
laparoskopické a robotické provedení TME
u nemocných s karcinomem rekta publikoval
v roce 2008 Baik. Porovnávanými hodnotami
byly klinické i onkologické parametry, které
nevykazovaly signifikantní rozdíl
u sledovaných skupin. [3] V roce 2010 byla
otištěna metaanalýza, v níž byly srovnávány
abdominální robotické a laparoskopické
výkony. Do projektu bylo zařazeno
a zpracováno 31 studií (z toho 6 RCT), 2 166
pacientů. Součástí bylo i posouzení
kolorektálních operací. [4] Výsledky
publikovaných prací byly limitované pro
nedostatečný počet operantů či krátkodobé
sledování. Společným jmenovatelem téměř
ve všech studiích byla vysoká pořizovací cena
robotického systému. [2–4] V loňském roce
byl publikován projekt srovnávající robotické
a laparoskopické provedení TME při operační
léčbě karcinomu rekta. Klinické
i onkologické výsledky byly u obou skupin
srovnatelné. Finální ekonomická zátěž byla
(statisticky nevýznamně) vyšší u robotické
skupiny operantů. [5]
Resekce či amputace konečníku je indikována
u nemocných, u nichž se předpokládá
radikální operační léčba. Nemocní, kteří
podstoupili primární onkologickou léčbu,
jsou operováni s časovým odstupem 4 až 8
týdnů od ukončení radioterapie
či chemoradioterapie.
Provedení výkonu s robotickou asistencí
se významně neliší od operace uskutečněné
„pouze“ s pomocí laparoskopických nástrojů.
Pacient je uložen v modifikované litotomické
poloze – 30° Trendelenburgova pozice s 15°
snížením pravé části těla. Počet i umístění
operačních (robotických a laparoskopických)
nástrojů se na jednotlivých pracovištích liší.
Třicetistupňová optika je obvykle zaváděna
supraumbilikálně umístěným portem (13 mm),
dva porty (8 mm) pro robotické nástroje jsou
lokalizovány v obou podbřišcích a dva porty
pro laparoskopické nástroje jsou umístěny
v obou krajinách mesogastria. Z robotického
instrumentaria jsou používány různé nástroje
pro tkáňovou transsekci (harmonický skalpel,
monopolární či bipolární instrumenty)
a jednotlivé typy atraumatických kleští.
Vysoký podvaz dolní mesenterické tepny
se provádí fakultativně dle zvyklostí
pracoviště. Mesorektální tkáň je precizně
oddělována od presakrální fascie v avaskulární
vrstvě (v souladu TME) s tím, že jsou
chráněny pánevní nervové struktury.
Perirektální tkáň je cirkulárně pečlivě
oddělována od semenných váčků a prostaty,
resp. pochvy (ve smyslu TME). Konečník
či esovitá klička tračníku jsou přerušovány
endostapplerem. Při kontinentních výkonech
je v levém podbřišku nebo suprapubické
krajině prováděna minilaparotomie, kudy
je vyjmut resekát. Kontinuita trávicí trubice
je obnovována cirkulárním stapplerem.
Metalická anastomóza je pneumaticky
testována. V některých případech
je konstruována protektivní ileostomie, která
je obvykle umístěna v pravém podbřišku. Při
amputaci je resekát odstraněn perineální incizí.
Po operaci je nemocný umístěn na lůžku
intenzivní péče. Se znalostí definitivního
histologického vyšetření je případ nemocného
opět posuzován interdisciplinárním týmem.
V některých případech je indikována
adjuvantní protinádorová léčba –
(bio)chemoterapie. Po ukončení léčby
je pacient zařazen do dispenzární péče.
Diskuse
Ve většině chirurgických oborů jsou nyní
hojně využívány miniinvazivní operační
postupy i pro onkologická onemocnění. Pro
lidský organismus znamenají terapii šetrnější,
fyziologičtější, zkracující dobu léčení
a rekonvalescence, snižující pooperační
bolesti, respektující kosmetické hledisko,
umožňující časnější návrat nemocného
do pracovního procesu a z komplexního
pohledu zajišťující vyšší ekonomický benefit.
Využitím robotického systému (nejen při
operaci karcinomu rekta) operatér nesporně
získává některé výhody v podobě
trojrozměrného obrazu, jenž je pořizován
pevně fixovanou optikou, možnost jemných
pohybů s významným rozsahem (pro ohebné
koncové části robotických nástrojů, tzv. endo
wrist), eliminace přenosu třesu rukou
operatéra, který má u operační konzole
výhodnější ergonomické podmínky. Při
preparaci v obtížně přístupném operačním
poli, resp. v malé panvi u nemocných
s karcinomem rekta, je využití da Vinci
systému výhodné. Mezi negativa robotické
operativy jistě patří vysoká ekonomická
zátěž, absence taktilního čití a snížená
flexibilita při změnách polohy operačního
stolu. V současnosti jsou prováděny v rámci
EBM (evidence based medicine) RCT, které
se snaží prokazovat signifikantní rozdíl mezi
abdominální operativou laparoskopickou
a robotickou tak, jak je v současné době
postupně zdokumentován mezi otevřenými
operacemi a operacemi s minimálně
invazivním přístupem. I přes skutečnost,
že profit pro pacienta při využití da Vinci
systému nebyl v abdominální chirurgii
doposud prokázán, robotická soustava
je v operační léčbě nemocných s karcinomem
rekta celosvětově využívána. V ČR byly
do současnosti provedeny tři stovky
kolorektálních výkonů s robotickou asistencí.
Závěr
Elementární podmínkou kurativní terapie
nemocných s maligním onemocněním
konečníku je provedení radikální
resekce/amputace rekta s kompletním
odstraněním lymfatické tkáně (TME).
Da Vinci systém je při chirurgické léčbě
karcinomu rekta bezpečným manipulátorem,
který je v současnosti celosvětově využíván.
Publikované práce (RCT) potvrdily
srovnatelné krátkodobé klinické
i onkologické výsledky s operacemi
laparoskopickými či otevřenými.
V současnosti chybí zhodnocení přínosu
robotické operativy pro pacienta v oblasti
břišní chirurgie z dlouhodobého hlediska
a dostatečným počtem operantů, resp.
vysokým stupněm EBM. Realizace
dostatečného množství RCT je do budoucna
nutná.
Chirurgická klinika 2. LF UK
a ÚVN, Praha
Literatura:
1. Weber PA, et al. Telerobotic-assisted
laparoscopic right and sigmoid colectomies
for benign dinase. Dis Colon Rectum
2002;12:1689–1696.
2. Rawlings AL, Woodland JH, Crawford DL.
Telerobotic Sumery for right and sigmoid
colectomies: 30 consecutive cases. Surg
Endosc 2006;20:1713–1718.
3. Baik SH, Ko YT, Kang CM, et al. Robotic
tumor-specific mesorectal exciton of rectal
cancer: short-term outcome of a pilot
randomized trial. Surg Endosc 2008;22:1601–
1608.
4. Maeso S, Reza M, Mayol JA, et al.
Efficacy of the da Vinci surgical system
in abdominal surgery compared with that
of review and meta-analysis. Annals
of Surgery 2010;252(2):254–262.
5. Baek JH, Pastor C, Pigazzi A. Robotic and
laparoscopic total mesorectal exciton for
rectal cancer: a case-matched study. Surg
Endosc 2011;25:521–525.
MEDICÍNA & UMĚNÍ / 13