Současná dermatovenerologie

Kůže – zrcadlo emoční pohody
Růžena Pánková
Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN
Antonio del Pollaiuolo,
1429-1498
Profil mladé ženy
Gemaeldegalerie . Berlin
„Emoce jsou vysoce komplexní fenomény s
neurofyzilogickými, motoricko-expresivními,
prožitkovými a kognitivními komponentami a
s komponentami působícími na chování.
Jednotný emocionálně-psychologický koncept
neexistuje“
H. FELDMANN: Kompendium lékařské psychologie
Psychosomatická orientace zahrnuje:
„
celostní přístup k člověku ve zdraví i nemoci
„
biopsychosociální jednotu člověka
„
komplexní leéčbu
„
mezioborové pojetí psychosomatiky
„Všechna kožní onemocnění jsou do
jisté míry psychosomatická nebo
somatopsychická.“
A. Rook, 1972
Kůže a kožní adnexa:
„
orgánem kontaktu se životním
prostředím
„
orgánem hraničním
reagují na zevní i vnitřní prostředí
organismu
Psychologický význam kůže:
„
kožní stimulace – základ pro fyziologický rozvoj lidského
organismu
„
v každém věku – orgán vnímání dotyku,
tepla, chladu, vibrací, bolesti…
„
místo projekce emocí
„
sídlo fyziologických projevů úzkosti
„
vliv na sexualitu, erotogenní zóny
„
psychosociální monitor-zdravá kůže, vlasy a nehty - symbol krásy,
čistoty a mládí
Společenský význam kůže souvisí s :
„
„
„
„
„
viditelností kožních změn
představami, které se předávají z pokolení na
pokolení
strachem před nákazou
pocity viny, hanby, studu, trestu
obavami ze stárnutí,estetickým hlediskem –
ošklivost předpoklad špatných charakterových
vlastností
Tersitův komplex
Psychické problémy lidí postižených
kožními chorobami a tedy i defekty
„vzhledu“ jsou známy od starověku.
Homér popsal Tersita, nejošklivějšího
muže před Trójou, jako člověka, který
má ohavnou duši v ohavném těle.
DERMATÓZY výrazně OVLIVŇOVANÉ
PSYCHOSOCIÁLNÍMI FAKTORY
„
„
„
„
„
„
„
psoriáza
atopická
dermatitida
akné vulgaris
seboroická
dermatitida
rosacea
urtikarie
pemfigus
„
„
„
„
„
„
„
alopecie areatní
telogenní effluvium
vitiligo
lichen planus
herpes simplex 1,2
hyperhidrosis
dyshidrotický ekzém
•psoriáza
atopická dermatitida
acne vulgaris
seboroická dermatitida
rosacea
periorální dermatitis
herpes simplex
herpes simplex genitalis
urtikarie
pemfigus vulgaris
alepocie areátní
„
alopecia areata
dfg.trichotillomanie
lichen planus
vitiligo
Subjektivní prožívání nemocného
nebývá přímo úměrné klinické
závažnosti kožního onemocnění nebo
sexuálně přenosné infekci.
Rozdíly jsou značné a souvisí s:
„
„
„
„
„
dobou trvání a
lokalizací kožních změn
věkem pacienta
osobnostními faktory
rodinným a sociálním zázemím
schopnostmi adaptace
„
V ambulantní praxi se setkáváme se
skutečností, že ne u všech kožních
pacientů se stejnou diagnózou, bývá
dermatologická léčba lege artis stejně
úspěšná.
„
„
„Kožní lékař by se měl zříci
jednorozměrné představy o příčině a
působení
a zabývat se koncepty, které zahrnují
aspekty somatické, psychické a sociálně
ekologické.“
J. Reiffers, 1976
Psychosociální souvislosti u 30-40 % pac.
„
„
„
„
„
narušené mezilidské vztahy v rodině, ve škole,
na pracovišti
sociální izolace, často „uprostřed rodiny“
narušení sexuality
snížená sociální aktivita…nezaměstnanost
snížená kvalita života – např. psoriáza = angina
pectoris, ICHS, akné vulgaris = asthma
bronchiale, epilepsie, bolesti zad, diabetes mell.,
artritidy
Rozhovor s nemocným – hlavní nástroj
psychosomatické diagnózy
„
psychosomatická anamnéza
„
přesun aktivní úlohy ve vzájemném vztahu
lékař-pacient
„
empatické naslouchání nemocnému
„
psychoterapeutický rozhovor
Vzájemné propojení kůže, CNS a imunitního systému:
„
nervová zakončení v kůži a neuropeptidy modulují
kožní zánět v aktivní vaskulární, chronické i
regenerační fázi;
„
vazebná místa pro neuromediátory a schopnost
uvolňovat neuropeptidy – keratinocyty, fibroblasty,
Merkelovy, žírné a Langerhansovy buňky, endotelie
drobných cév a leukocyty
„
kalcitoninu genově příbuzný peptid (CGRP)
moduluje schopnost prezentace antigenu
epidermálními Langerhansovými buňkami
„
Lymfokiny v epidermis, interleukin-L1 převádí
lokální zánětlivou reakci v systémovou reakci
organismu
„
senzorické kožní nervy uvolňováním
neuropeptidů ovlivňují proliferaci
keratinocytů,
U kožních pacientů pozorujeme:
„
„
„
„
„
„
snížené sebehodnocení, pocity viny a zklamání
váznoucí slovní a oční kontakt
alexithymii – neschopnost vyjádřit emoce
intenzivní pocity hněvu - hostilitu
zvýšené sebepozorování a nadměrnou péči o
kůži, skin picking – obsedantně-kompulzivní
chování
narušené vnímání těla, body image- dysmorfobii
acne excoriée
„skin picking“
„
„
„
„
„
arteficiální eroze
jizvy kruhovité
změny pigmentace
žádné primární
eflorescence
tělesná dysmorfická
porucha
Dysmorphophobia
Tělesná dysmorfická porucha
Body dysmorphic disorder
Somatoformní porucha
„
„
„
„
„
Hypochondrická – tělesná stížnost bez
organického nálezu
Domnělý vzhledový deficit
Porucha obsedantně kompulzivního spektra
Komorbidita s depresí, úzkostnou poruchou
nebo poruchou příjmu potravy
Porucha vnímání vlastního těla – body image
Klinický obraz
„
„
„
„
„
u dermatologických pac.
Vtíravé myšlenky, kompulze-nutkavé akty
Kontrolování nejčastěji před zrcadlem
Zakrývání- vyrážka + líčidla, vlasy přes
obličej…….
Snaha o nápravu domnělého nedostatku – skin
picking
Vyhýbání se lidem – izolace ve vlastní
domácnosti končící až sebevraždou
Úvahy o dg. dysmorfofobie častěji:
„
Výskyt v běžné populaci 1-2 %
„
Mezi kožními pacienty více než 10
„
„
%!!!!
(botulotoxin, liposukce, korektivní dermatologie)
Tito pacienti nebudou nikdy spokojeni,
žádají opravu, často další zákrok vyvolá hlubší
zoufalství – autoagrese, heteroagrese
Úvodní screening před zákrokem je vhodný
Léčba tělesné dysmorfické poruchy
„
„
Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu,
antidepresiva (specific serotonin reuptake inhibitor - SSRI)
dávky trojnásobně vyšší než u depresí, výsledek
se dostaví později
Výskyt dysmorfofobie se bude zvyšovat u
disponovaných jedinců spolu se současným
upřednostňováním vzhledu před jinými
vlastnostmi; média – nerealistické vzory
fyzického zevnějšku,
„
…..„pacienti s tělesnou dysmorfickou
poruchou jsou dobře léčitelní. Jejich
rozpoznání uleví pacientovi a může
uchránit lékaře před trápeními různého
kalibru – od stížnosti na špatně
provedený výkon až po olovo v těle.“
prof.MUDr. K. Chromý, CSc
Prakt. Lék. 2005, 85, N0. 9, s. 506-507.
úkoly a cíle Psychodermatologické
sekce ČDS JEP
„
„
„
změna současných nevhodných ambulantních
podmínek pro psychosomaticky orientované
dermatovenerology, chybí časový prostor pro
psychosomatický rozhovor s pacientem
možnost vykazování nového kódu pojišťovnám,
získat na základě docenění ekonomického a
etického významu psychodermatologie,
omezování nadbytečných laboratorních a
somatických diagnostických vyšetření,
Proč usilujeme o mezioborovou spolupráci s psychology a psychiatry?
„
včasnou diagnózou psychických a behaviorálních poruch u
pacientů, kteří primárně vyhledají pomoc dermatovenerologa
„
omezujeme laboratorní a diagnostická vyšetření, která zatěžují
nemocné, zdravotníky i zdravotní pojišťovny a mají aspekty
ekonomické a etické
„
komplexní léčbou dermatologických pacientů, zahrnující
psychoterapii a cíleně psychofarmaka zvyšujeme kvalitu života
nemocných
„
„
„
„
„
průběžná výměna praktických zkušeností při
pravidelných setkáních, odborné doškolovací
kurzy
mezioborová spolupráce lékařů a klinických
psychologů s dermatovenerology
doplnění dermatovenerologické léčby o
psychoterapii a psychofarmaka, např.
antidepresiva, která mají primárně analgetické,
antihistaminové a imunostimulační účinky
péče o kožní pacienty a zvýšení kvality jejich
života,
podpora svépomocných skupin pacientů.
„
Psychosomatická ambulance
1. kožní klinika 1.LF UK
„
Centrum pro léčbu a prevenci
psychosomatických poruch v
dermatovenerologii VFN a 1. LF UK
„
Psychodermatologická sekce
Čs.Derm.spol. JEP ustavena v září,
v Novém Jičíně
1985
1998
2004
www.psychodermatologie.cz
„
srdečně vás zveme ke spolupráci a
těšíme se na vaše podnětné návrhy, které
nám pomohou vytvořit aktivní
Psychodermatologickou sekci ČDS JEP.