Objednávky faxem u MAXIS • Fax +

Objednávky faxem u MAXIS • Fax +420 571 616 271
Pacient: (jméno, příjmení) ............................................................................................................................................. Rok narození: ..........................................................
Kód ZP pojištěnce: ............................................................................................................................................................ Tel.: ......................................................................................................
Lékař: ........................................................................................................................................................................................ Odběratel: ..............................................................................................................
Pracoviště: ................................................................................................................................................................ Adresa: ...............................................................................................................
Jméno: ........................................................................................................................................................................ Telefon: ..............................................................................................................
Telefon: ...................................................................................................................................................................... IČO: ..................................................... DIČ: .......................................................
Výrobek: Název: ................................................................................................................................................ Kód VZP: ..........................................................................................................
RUKAVICE
Obvody
Délky
cZ horní
cX dolní
cZ
cX
lGH
H
cZ
cX
cA
Měření při
stažení
Normal
cG
lAB
enn
í po
K
G1
pru
h
lG
cB
cF
lF
cE
lAC
cC
lE
cD
lD
cC1
lAC1
cC1
lC1
cC
lAD
cD
lAE
cE
Komprese CCL 1 2 3
Model
Barva
 Černá  Karamel
 Světlá
 mediven® mondi esprit rukavice
  
 Cashmere  Navy  Anthracite  Moss-green
 mediven 550
  
 Cherry-red  Aqua  medi Magenta
®
pažní návlek
Standardní zakončení Volitelné zakončení
Varianty
RUKAVICE
Množství Možnosti
 levá
 pravá
 ks ____  otevřené prsty  uzavřené prsty
Nadstandardní doplňky*
 5 × 5 cm protiskluzová výplň (cG1)
 AC1 rukavice
rovné (polokomprese - 2 cm)
 mírně šíkmé*  strmé šikmé*
 ____ cm polokomprese u rukavice (cC1)- standard 2 cm
 AD/AE prodloužená rukavice
mírně šíkmé
 strmé šikmé*  rovné
 _____ cm polokomprese u pažního návleku (cC) - standard 2 cm
 Kapsa s výplní
 Hedvábná výplň
 CD/CE/CF/CG pažní návlek bez rukavice mírně šíkmé
 strmé šikmé*  rovné
 Kapsa bez výplně
 Zip
mírně šíkmé
 strmé šikmé*  rovné
(Prosím urči/zakresli oblast přesně!)
PAŽNÍ NÁVLEK
 AF/AG (1-part) pažní návlek s rukavicí
Uchycení
Design vzory:
 Live Laugh Love
 Timeless
 Sportive
 Silikonový lem  úzký (2.5 cm)  Obvod ______cm
 Silikonový lem  široký (5 cm)
 s ramenním popruhem
popruh šířka:
 2.5 cm
 Obvod ______cm
Speciální požadavky:
 5 cm
 s upevněním k raménku podprsenky
šířka raménka : _________cm
 ramenní kryt standardní
 ramenní kryt anatomický ________cm
Ohebnější v oblasti loktu
 160° (Standard)
 150°
 135°
* nadstandardní provedení, hrazeno pacientem viz. přehled kódů a úhrad
form4/05.15/0363
mediven® Kompresivní PAŽNÍ NÁVLEKY plošně pletené
Délky
ram
Měření při
stažení
Normal
PAŽNÍ NÁVLEK
Obvody
Přehled kódů a úhrad od 1. 5. 2015
a ceník nadstandardních doplňků
mediven® Kompresivní PAŽNÍ NÁVLEKY plošně pletené
Kód VZP
Název
Úhrada ZP
v Kč
Doporučený
doplatek
pacienta v Kč
161130
RUKAVICE, A-C1 BEZ PRSTŮ, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
828,-
0,-
161131
RUKAVICE, A-C1 RUKAVICE S PRSTY, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2554,-
0,-
161132
RUKAVICE, A-D PRODLOUŽENÁ S PRSTY, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2934,-
0,-
161133
PAŽNÍ NÁVLEK, C-G S LEMEM, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
1961,-
0,-
161134
PAŽNÍ NÁVLEK, C-G/H S POPRUHEM, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2336,-
0,-
161135
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G S RUKAVICÍ BEZ PRSTŮ S LEMEM, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2530,-
191,-
161136
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G S RUKAVICÍ S PRSTY S LEMEM, II.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
4272,-
0,-
161137
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G/H S RUKAVICÍ BEZ PRSTŮ S KOMPRESÍ PŘES RAMENO, II.KT,
MEDIVEN ESPRIT, 550
3049,-
0,-
161138
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G/H S RUKAVICÍ S PRSTY S KOMPRESÍ PŘES RAMENO, II.KT,
MEDIVEN ESPRIT, 550
4727,-
0,-
161139
RUKAVICE, A-C1 BEZ PRSTŮ, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
883,-
0,-
161140
RUKAVICE, A-C1 RUKAVICE S PRSTY, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2601,-
0,-
161141
RUKAVICE, A-D PRODLOUŽENÁ S PRSTY, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2953,-
208,-
161142
PAŽNÍ NÁVLEK, C-G S LEMEM, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
1988,-
368,-
161143
PAŽNÍ NÁVLEK, C-G/H S POPRUHEM, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2621,-
0,-
161144
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G S RUKAVICÍ BEZ PRSTŮ S LEMEM, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
2530,-
539,-
161145
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G S RUKAVICÍ S PRSTY S LEMEM, III.KT, MEDIVEN ESPRIT, 550
4597,-
0,-
161146
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G/H S RUKAVICÍ BEZ PRSTŮ S KOMPRESÍ PŘES RAMENO, III.KT,
MEDIVEN ESPRIT, 550
3382,-
0,-
161147
PAŽNÍ NÁVLEK, A-G/H S RUKAVICÍ S PRSTY S KOMPRESÍ PŘES RAMENO, III.KT,
MEDIVEN ESPRIT, 550
5052,-
0,-
*
hedvábná výplň 1ks
0,-
492,-
*
kapsa bez výplně 1ks
0,-
380,-
*
kapsa s výplní 1ks
0,-
872,-
*
zip 1ks
0,-
701,-
*
protiskluzová výplň 5 x 5 cm
0,-
177,-
*
volitelné zakončení - rukavice
0,-
285,-
*
volitelné zakončení - pažní návlek
0,-
423,-
Souhlas pacienta s doplatkem ve výši v Kč
Podpis pacienta:
.................................................................................
Design vzory
Standard colours
Trend colours
Černá
Cashmere
Karamel
Navy
Světlá
Anthracite
Moss-green
Timeless
Sportive
Cherry-red
medi Magenta
ceny platné od 1. 5. 2015
form4/05.15/0363
Live Laugh Love