Formulář PRENASCAN - informace o pacientovi
Transkript
Bar code: Sample number: REQUEST FORM NON-INVASIVE PRENATAL TESTING FOR FETAL CHROMOSOMAL ANEUPLOIDIES (Neinvazivní prenatální test aneuplodií) DEMOGRAPHIC INFORMATION (Demografické informace) Name: Date of birth: (Jméno) Ethnicity: (Etnikum) (Datum narození) ¡Caucasian ¡Chinese (Kavkaz) Weight: kg (Váha) ¡Indo (Čínské) ¡Filipino (Indo) Height: cm (Výška) Ref No: D D M M Y Y (Rodné číslo) ¡Black (Filipino) ¡Mixed (Black) (Mixed) ¡Other (Jiné) ZP: HISTORY (Anamnéza) Gravida: Para: (Gravidita) Number of previous SAB: (Para) Date of last delivery/abort: (Datum posledního porodu/potratu) Molar pregnancies: (Počet SAB) D D M M Y Y Carrier of genetic diseases: ¡Yes (Ano) ¡No ¡Yes Note: (Ano) (Poznámka) ¡No ¡Yes Note: (Ne) (Prokázané nosičství mutace) ¡No (Ne) (Ne) (UPT) (Poznámka) (Předchozí gravidita s chromozomální vadou) (Pozitívní RA) ToPs: (GEU) Note: Pregnancy affected by chromosomal or genetic disease: Family history of genetic diseases: EPs: (Mol) (Ano) Name of condition: (Název): (Poznámka) CURRENT PREGNANCY (Současná gravidita) LMP: (PM) Date of USG scan: (Datum UZ) D D M M Y Y IVF: D D M M Y Y GA at scan: No of fetuses: Chorionicity: (Počet plodů) Prior screening test: (Výsledek screeningu) Type of test: (Z testu) ¡No (Ne) ¡Combined (Komb. test I. trim.) (Ne) ww + (Gestační věk při UZ) ¡abnormal ¡normal (Struktura) ¡No (Ano) ¡Yes d (Týden) ¡DCDA ¡MCDA ¡MCMA (Chorionicita) Structure: ¡Yes EDC: (den) Size: (Velikost) D D M M Y Y (Termín) ¡normal ¡abnormal Specify: (Specifikujte) T21 risk: 1/ T18 risk: 1/ (Ano) ¡US Ist trim only (Pouze UZ v I. trim.) ¡BCH I.st trim. only (Pouze biochemie v I. trim.) ¡BCH II.nd trim. (Triple test) ¡Integrated test (Integrovaný test) ¡No test (Žádný) SAMPLING (Odběr vzorku) Date/time of venipuncture: (Datum / čas odběru) Date/time of centrifugation: (Datum / čas centrifugace) Referred by Dr: (Doporučil) D D M M Y Y H H M M at GA ww + D D M M Y Y H H M M Date of transport to BGI: (Gestační věk při odběru) d (Týden) (Datum transportu) (den) D D M M Y Y Signature: (Podpis) e-mail: Screening coordinator Dr: (Koordinátor) REQUESTING CENTER Dr. David STEJSKAL, GENNET Lab. s. r. o., Kostelní 9, Praha 7, 170 00 CZECH REPUBLIC, phone: +420 222 313 120, [email protected] Signature: (Podpis) BGI Date/time recieved: Signature: www.prenascan.eu 05/2013-1
Podobné dokumenty
Zápis z Valné hromady ČSOV
(časopisů je výrazně méně), bude potřeba určit systém přerozdělování jednotlivých čísel mezi členy ČSOV. b) P. Fiala sestavuje informační materiál o ČSOV pro IFORS. c) J. Jablonský připomíná, že je...
Vícenosnostní tabulka - odporově svařované rošty sp
f = průhyb při zatížení v mm při zatížení Fv Fp = hodnoty zatížení u středově působící jednotlivé zátěže v kN na ploše 200 x 200 mm f1 = průhyb v mm při zatížení Fp
VíceNávod k použití
Fluorescenční In Situ Hybridizace (FISH) je technika, která umožňuje detekci DNA sekvencí na kultivovaných metafázních chromozómech a interfázních jádrech z kultivovaných nebo nekultivovaných cytog...
VíceStm Regulátor intenzity osvětlení LIC-2
Pracovní teplota: Skladovací teplota: Stupeň krytí: Kategorie přepětí: Stupeň znečištění: Pracovní poloha: Instalace: Provedení: Rozměry: Hmotnost:
VíceFormát PDF - Doc. MUDr. Marek Ľubušký Ph.D.
vysloveny domněnky, že by se mohlo jednat o vzestup plicní cévní rezistence plodu při zvýšeném objemu proteklé krve, která nadto není v placentě dostatečně okysličená, a proto způsobuje chronickou ...
Vícezákladní informace pro lékaře
Možnost analýzy chromozomů X a Y pro stanovení pohlaví plodu a stanovení aneuplodií chromozomů X, Y Tento test nedokáže posoudit mozaicismus, částečné trizomie nebo translokace Test je použitelný i...
Více