Anafylaxe sborník - XXI. den astmatu a alergií

XVIII. Den astmatu a alergií
ANAFYLAXE
16. 5. 2013, Máchovo jezero
PROGRAM SEMINÁŘE
8:15 - 9:00 Příjezd účastníků, registrace, káva
9:00 Zkouška hlasovacího zařízení, úvod
9:05 – 9:25 Anafylaxe – téma stále aktuální
doc. MUDr. Vít Petrů, CSc., Centrum alergologie a klinické imunologie
Nemocnice Na Homolce, Praha
9:35 – 9:55 Anafylaxe vyvolaná léky
MUDr. Lenka Sedláčková, Centrum alergologie a klinické imunologie
Nemocnice Na Homolce, Praha
10:05 – 10:15 Anafylaktoidní reakce po podání jodových kontrastních látek
MUDr. Dalibor Jílek, CSc., Zdravotní ústav Ústí n.Labem
10:20 – 10:40 Anafylaxe v anesteziologii
doc. MUDr. Milan Adamus, Ph.D.,
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN a LF UP v Olomouci
10:50 – 11:20 Přestávka na kávu a malé občerstvení
11:25 – 11:45 Anafylaxe a potraviny
MUDr. Simona Bělohlávková, Immunoflow s.r.o., Praha
11:55 – 12:10 Manuál potravinového alergika pro přežití v cizině
MUDr. Tomáš Kočí, Astmacentrum Česká Lípa
12:15 – 12:35 FDEIA, idiopatická anafylaxe a jiné anafylaktické zádrhele
MUDr. Martin Fuchs, Immunoflow s.r.o., Praha
12:45 – 13:45 Přestávka na oběd - raut
13:50 – 14:10 Anafylaxe po bodnutí hmyzem a syndrom aktivace mastocytů
doc. MUDr. Petr Kučera, PhD., 3.LF UK, Praha
14:20 – 14:40 Laboratorní diagnostika anafylaxe a reálný život
doc. MUDr. Petr Panzner, CSc.Ústav imunologie a alergologie LF UK a FN Plzeň
PROGRAM SEMINÁŘE
14:50 – 15:20 Imunoterapie a riziko anafylaxe – otázky a odpovědi (kulatý stůl)
Diskutující: L. Sedláčková, J. Chládková, V. Petrů, P. Kučera, P. Panzner
15:30 – 15:45 Přestávka na kávu a malé občerstvení
15:50 – 16:20 Doporučený postup léčby anafylaxe v praxi – „Jak vidím anafylaktický šok já“
(komentované videoprezentace reálných situací v terénu)
MUDr. Jan Pajerek, JIP DK MN Ústí n.Labem
16:30 – 16:50 Prevence právních rizik při poskytování akutní péče
Mgr. et MUDr. Dita Mlynářová, ČLK Praha
17:00 – 17:20 Anafylaktický šok úzkostlivé astmatičky
doc. MUDr. Milan Teřl, PhD., Plicní klinika LF UK a FN Plzeň
17:30 Závěr semináře, večeře – raut
Výlet parníkem po Máchově jezeře.
Anafylaxe - téma stále aktuální
Doc. MUDr. Vít Petrů CSc.
Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce,
Praha
Anafylaxe je náhle vzniklý a život ohrožující stav, kdy podstatou klinických symptomů je
uvolnění mediátorů, ke kterému dochází cestou imunologickou nebo neimunologickou.
Pokud je anafylaxe zprostředkována protilátkami typu IgE, mluvíme o pravé anafylaxi,
v ostatních případech se jedná o reakce anafylaktoidní. Klinické projevy a léčebný postup se
však neodlišují.
Nejčastější příčinou anafylaxe jsou potraviny (až v 50% případů), následují léky, hmyzí jedy,
latex, fyzická námaha. Až na posledním místě stojí diagnostické a léčebné alergeny. Průběh
anafylaxe může být jednofázový nebo dvoufázový, s recidivou za 1 až 72 hodin. Diagnóza
v akutní fázi se provádí pouze podle anamnézy a symptomů, alergologické vyšetření má
význam až s časovým odstupem.
Ve farmakoterapii stojí na prvním místě aplikace adrenalinu i.m. v dávce 0,1 ml, tj.
100ug/10kg váhy, max. 0,5ml, možno opakovat á 10-15 minut. Dalšími použitými léky jsou
injekční antihistaminika, kortikosteroidy, důležitá je podpora oběhu, podání kyslíku, event.
glukagon, bronchodilatancia, antikonvulzíva apod. Pacienty s anamnézou anafylaxe je nutno
vybavit protišokovým balíčkem, který má obsahovat injekční adrenalinový autoinjektor,
perorální nebo rektální kortikosteroid, perorální antihistaminikum, inhalační aerosolové
beta-2 mimetikum a návod k použití. V současnosti končí exspirační doba dosud u nás
užívaných adrenaliových autoinjektorů Anapen a Epipen s dávkou 0,15 mg pro děti a 0,30 mg
pro dospělé. Od roku 2012 máme k dispozici nový adrenalinový autoinjektor Epipen, opět se
dvěma koncentracemi. Jeho obsluha je velmi jednoduchá, na autoinjektoru je uveden
1
srozumitelný návod k použití a je tam i kontrolní okénka, informující změnou svého
zabarvení o tom, zda byl přípravek již aplikován. Umělohmotná ochrana jehly se po aplikaci
spontánně vysune a tak zabrání eventuálnímu poranění. Pacient má být instruován tak, že
Epipen je nutno okamžitě aplikovat v případě, kdy se objeví příznaky ztíženého dechu, stahu
hrdla nebo pocit slabosti či mdloby. Nebezpečné je prodlení, lepší je lék injikovat zbytečně,
než opožděně. Absolutní kontraindikace podání adrenalinu při anafylaxi neexistuje. Dětem
do váhy 25 kg aplikujeme Epipen 0,15mg, těžším á 0,30mg. Obézní nebo lidé s velkou
hmotností by měli být vybaveni dvěma autoinjektory. Dávkování dětem pod 10 kg váhy je
individuální, někdy je nutné užít klasickou injekci s možností podání menší dávky, než je 0,15
mg. Probíhá studium možnosti neinjekčních aplikací adrenalinu, včetně disperzních
sublinguálních tablet.
Soubor preventivních opatření zahrnuje anamnestický rozbor před podáním farmak,
eliminaci kontaktu s anafylaktogenními látkami, imunoprofylaxi (antihistaminika, kromony) a
u hmyzí alergie specifickou alergenovou imunoterapii. Patří sem i včasné použití léků z
protišokového balíčku. Podmínkou kvalitní péče o nemocné je mezioborová spolupráce
(první pomoc, akutní ambulantní ošetření, resuscitační péče a následná péče),
uskutečňovaná dle situace např. praktickým lékařem, lékařem záchranné služby,
intenzivistou a specialistou oboru alergologie/klinická imunologie.
Literatura:
1. Lieberman P. Use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin
Immunol 2003; 3,313-318
2. Lieberman P, Kemp S.,Oppenheimer J et al. The diagnosis and management of
anaphylaxis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol, Suppl 2005; 115:
483-523
3. Petrů V, Krčmová I. Anafylaktická reakce. Jessenius Maxdorf, Praha, 2006;3-95
4. Petrů V, Krčmová I.Anafylaxe – urgentní alergický stav. Remedia 2009; 19,3:205-209
5. Simons FE. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin
¨
Immunol 2009;124,4:625-636
6. Simons FRE, Ardusso LRF et al. World allergy organization guidelines for the assesment
and management of anaphylaxis, World allergy organization Journal 2011,4(2):13-37
2
Poznámky:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3
Anafylaxe vyvolaná léky
MUDr. Lenka Sedláčková
Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie a
Centrum alergologie a klinické imunologie
Nemocnice Na Homolce, Praha
Anafylaxe je těžká potenciálně smrtící systémová hypersenzitivní reakce vzniklá náhle
po kontaktu se spouštěcím alergenem. Je vyvolaná uvolněním mediátorů žírných buněk a
bazofilů buď cestou IgE (anafylaxe alergická) nebo jiným způsobem (anafylaxe nealergická,
dříve označovaná jako pseudoalergická či anafylaktoidní reakce). Anafylaxí vyvolaných léky
přibývá spolu s přibývající farmakoterapií. Získat přesná epidemiologická data o jejím výskytu
je velmi obtížné. Nedávná portugalská studie hodnotící hlášené případy anafylaxe během
deseti let dospěla k roční incidenci léky vyvolané anafylaxe 7,9 případů ročně na 1 milion
obyvatel (1). Mortalita léky navozené anafylaxe byla ve dvacetileté holandské studii 2,5% (2).
V dánské studii byla roční incidence fatální lékové anafylaxe 0,3 na 1 milion obyvatel (3).
Mezi příčinami anafylaktických reakcí jsou léky u dětí na 3. místě za potravinami a hmyzem,
u dospělých se dělí o 1. a 2. místo. Léky jsou hlavní příčinou anafylaxí fatálních. Nejčastějšími
skupinami léků vyvolávajícími anafylaxe jsou antibiotika, zejména betalaktamová, a
nesteroidní antirevmatika. Další v pořadí jsou rtg-kontrastní látky, léky používané při celkové
anestezii
(především
periferní
myorelaxancia),
cytostatika,
specifická
alergenová
imunoterapie, očkovací látky, krevní deriváty a imunomodulační terapie (včetně biologické
léčby).
Diagnostika anafylaxe a jejích příčin je převážně klinická, s využitím pomocných
vyšetření laboratorních i klinických. Z laboratorních testů je přínosné vyšetření hladiny
tryptázy dvojím odběrem: co nejdříve v průběhu reakce a pak následně s odstupem
stanovení bazální hladiny. Typická dynamika potvrzuje diagnózu anafylaxe. Měření tryptázy
je vhodné a schůdné především u reakcí v průběhu celkové anestezie a rtg-kontrastních
4
vyšetření. V rámci pátrání po příčině anafylaxe využíváme stanovení specifických IgE
protilátek (široce dostupné pro penicilinová antibiotika) a test aktivace bazofilů (komerčně
vyráběné alergeny jsou k dispozici pro penicilinová antibiotika, nesteroidní antirevmatika a
myorelaxancia, lze však provést i s naředěným nativním lékem). Laboratorní testy mají
nedostatečnou senzitivitu, proto pozitivní výsledek diagnózu podporuje, ale negativní
výsledek ji nevyloučí. Klinická vyšetření zahrnují kožní testy a provokační testy. Vzhledem
k riziku pro pacienta je nutné je provádět v příslušném zajištění, tedy např. po těžké
anafylaktické reakci v lůžkovém zařízení s adekvátní monitorací a dostupnou resuscitační
léčbou. Kožní testy se standardizovanými testovacími alergeny jsou k dispozici pro hlavní a
vedlejší determinanty penicilinu (penicilin-polylysin a peniloat), amoxicilin a kyselinu
klavulanovou (výrobce Diater, Španělsko, do ČR dodává firma Ascomed s.r.o.). Pro kožní
testy na ostatní antibiotika a léky užívané v anesteziologii byla publikována doporučení pro
aplikaci nativních ředěných léčiv včetně neiritačních koncentrací v intradermálním testu (4,
5). Kožní testy se neosvědčily pro nesteroidní antirevmatika, hlavním diagnostickým
nástrojem je u nich provokační test. Provokační testy s penicilinovými antibiotiky se používají
jako další krok po negativitě kožních testů. Významné je využití provokačního testu
k vyloučení nepravděpodobné reakce či ověření tolerance náhradního léčiva (u lokálních
anestetik, ale i antibiotik a protizánětlivých léčiv), v této indikaci je po zvážení individuálních
rizik obvykle schůdné i ambulantní provedení.
Znalost rizikových faktorů anafylaxe vyvolané léky má relativně slabý preventivní
potenciál. O něco častější jsou lékové anafylaxe u žen, postihují více střední a starší generaci,
více riziková je parenterální aplikace oproti perorální a k senzibilizaci vede spíše
intermitentní než soustavné podávání. Výsledky téměř desetiletého výzkumu britského
registru fatálních anafylaxí ukázaly, že 4/5 případů fatálních lékových (tedy iatrogenních)
anafylaxí byly nepředvídatelné (6). Mezi rizikovými faktory úmrtí na anafylaxi vyvolanou léky
byly komorbidity (astma bronchiale, CHOPN, ICHS, chronické srdeční selhání, hypertenze,
mastocytoza), souběžná medikace (inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu, betablokátory), vyšší věk (vrchol výskytu 60-75 let). „Křehkou“ skupinou pacientů s vyšším
rizikem opakovaného podání léku, který již v minulosti reakci vyvolal, jsou pacienti
s poruchou paměti, intelektu a kognitivních funkcí (např. psychiatričtí pacienti či pacienti po
cévní mozkové příhodě), a to díky omezené dostupnosti či důvěryhodnosti anamnézy.
5
Častou chybou v léčbě anafylaxe je nepoužití adrenalinu, popř. nesprávné použití (opožděné
podání, vzácněji neadekvátní dávka a cesta aplikace).
Literatura:
1. Ribeiro-Vaz I, Marques J, Demoly P, Polónia J, Gomes ER. Drug-induced anaphylaxis: a
decade review of reporting to the Portuguese Pharmacovigilance Authority. Eur J Clin
Pharmacol. 2013 Mar;69(3):673-81.
2. Van der Klauw MM, Wilson JH, Stricker BH. Drug-associated anaphylaxis: 20 years of
reporting in The Netherlands (1974-1994) and review of the literature. Clin Exp
Allergy. 1996 Dec;26(12):1355-63.
3. Lenler-Petersen P, Hansen D, Andersen M, Sørensen HT, Bille H. Drug-related fatal
anaphylactic shock in Denmark 1968-1990. A study based on notifications to the
Committee on Adverse Drug Reactions. J Clin Epidemiol. 1995 Sep;48(9):1185-8.
4. Empedrad R, Darter AL, Earl HS, Gruchalla RS. Nonirritating intradermal skin test
concentrations for commonly prescribed antibiotics. J Allergy Clin Immunol. 2003
Sep;112(3):629-30.
5. Mertes PM, Moneret-Vautrin DA, Leynadier F, Laxenaire MC. Skin reactions to
intradermal neuromuscular blocking agent injections: a randomized multicenter trial
in healthy volunteers. Anesthesiology. 2007 Aug;107(2):245-52.
6. Pumphrey R. Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction? Curr Opin
Allergy Clin Immunol. 2004 Aug;4(4):285-90.
Poznámky:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6
Anafylaktoidní reakce po podání jodových kontrastních látek
MUDr. Dalibor Jílek, CSc.,
Zdravotní ústav se sídlem v Ústí n. Labem
Metodický list Radiologické společnosti ČLS JEP intravaskulárního podání
jódových kontrastních látek (JKL)
Kontrastní látky slouží k lepšímu zobrazení anatomických struktur a orgánů, případně
jejich funkce. Jsou nejčastěji aplikovány do cévního řečiště, mohou být podávány přímo do
tkáně nebo preformovaných dutin lidského těla.
V současnosti u rentgenových technik používáme k intravaskulárnímu podání pozitivní
kontrastní látky obsahující jód. Základní dělení jódových kontrastních látek (JKL) je na
vysokoosmolální (cca 7x vyšší osmolalita oproti krvi), nízkoosmolální (2 x vyšší osmolalita) a
izoosmolální. Intravaskulární podání JKL může u nemocných vyvolat výskyt nežádoucí reakce:
alergoidní a chemotoxické (především nefrotoxickékontrastní nefropatie, neuro-toxické,
kardiotoxické a další). Mezi faktory zvyšující riziko nežádoucí reakce patří: diabetes mellitus,
renální insuficience, těžké kardiální a plicní onemocnění, astma bronchiale, předchozí reakce
na JKL, polyvalentní alergie, děti a vysoký věk nemocných, hypertyreóza, feochromocytom a
mnohočetný
myelom.
Celková
incidence
nežádoucích
alergoidních
reakcí
na
vysokoosmolální JKL je 68 %, u nízkoosmolálních JKL pouze 0, 20, 7 %. Nízkoosmolální
kontrastní látky jsou dražší, vyvolávají však méně nežádoucích účinků, proto je jejich použití
doporučováno u rizikových stavů.
7
Tento metodický list řeší zásady intravaskulárního podání J KL a aktualizuje informace
uvedené ve Stanovisku k používání různých intravenózních kontrastních látek (obor 809 –
radiodiagnostika), vydaném ve Zpravodaji VZP ČR 5/1993, str. 12.
TYPY NEŽÁDOUCÍCH REAKCÍ
Akutní reakce na JKL: náhle vzniklé reakce, které se liší intenzitou příznaků a jejich
subjektivním vnímáním. Pokud jsou příznaky málo klinicky významné, vyžadují pouze zvýšený
dohled lékaře. Pokud nabývají na intenzitě, je nutná okamžitá léčebná intervence, u
závažných stavů až kardiopulmonální resuscitace.
Alergoidní (tj. alergické reakci podobná) reakce vzniká nezávisle na množství podané látky.
Dochází při ní k uvolnění histaminu a serotoninu. Reakce mírného stupně se projevují
urtikou, mírným bronchospazmem a mírným poklesem tlaku. Při těžké generalizované
alergoidní reakci na JKL může dojít k hypotenzi, tachykardii, bronchospazmu, laryngeálnímu
edému, edému plic nebo křečím.
Chemotoxická reakce znamená přímé ovlivnění určitého orgánu, zejména sem patří
kontrastní nefropatie, kardiotoxicita a další. Tato reakce je přímo úměrná množství podané 2
JKL a více jsou ohroženi nemocní v nestabilním klinickém stavu. Projevy jsou pocit horka,
nauzea a vracení. Hlavní zásadou snížení chemotoxicity je použití co nejmenšího možného
množství JKL a dostatečná hydratace každého nemocného před vyšetřením i po něm.
Pozdní reakce na JKL: mohou vzniknout více jak jednu hodinu po podání JKL. Nejčastěji se
jedná o lehkou či střední urtiku v rozmezí 3–48 hodin po aplikaci. Tyto reakce jsou
pravděpodobně zprostředkovány Tlymfocyty a predispozici jejich vzniku mají nemocní s
předchozí reakcí na JKL. Léčba zpožděných reakcí je symptomatická. Jejich výskyt je velmi
vzácný.
ZÁSADY INTRAVASKULÁRNÍHO PODÁNÍ JKL
Kontrastní látka je podávána pouze na pracovišti, které je zabezpečeno léčebnými
prostředky pro léčbu nežádoucích reakcí a pro kardiopulmonální resuscitaci. Lékař, který JKL
aplikuje, musí být vyškolen v léčbě nežádoucích reakcí a kardiopulmonální resuscitaci.
Účinná premedikace rizikového pacienta kortikoidy vyžaduje jejich podání minimálně 6–12
8
hodin před aplikací JKL. Za premedikaci rizikového pacienta odpovídá indikující lékař.
Existuje-li klinická suspekce na poruchu renálních funkcí, uvede indikující lékař na žádanku
aktuální hodnotu sérového kreatininu.
Před aplikací JKL:

zajistíme dostatečnou hydrataci vyšetřované osoby p.o. nebo i.v. (obzvláště u starých
osob a v teplých letních měsících)
o bližší údaje k prevenci renálního postižení po aplikaci JKL viz níže

v odstavci „Kontrastní nefropatie“

4 hodiny před výkonem vyšetřovaný omezí perorální příjem pouze na čiré tekutiny v
malém množství (např. 100 ml/hod.), nepřijímá již žádnou pevnou stravu

pro prevenci kontrastní nefropatie je žádoucí znát aktuální hodnotu hladiny
kreatininu v séru

odebereme alergickou anamnézu (včetně podání JKL v minulosti)

zajistíme periferní cévní přístup (pro aplikaci JKL a pro případnou léčbu komplikací)
Po aplikaci JKL:

po dobu alespoň 30 minut observujeme vyšetřovaného, případně jej předáme do
péče zdravotnickému personálu

zajistíme dostatečnou hydrataci vyšetřovaného po dobu 24 hodin po aplikaci JKL,
ambulantní pacienty informujeme o nutnosti dostatečné hydratace v tomto období
Vysokoosmolální J KL je možno podat:
1. u nerizikových skupin nemocných bez alergické anamnézy a s normální funkcí ledvin
2. premedikace není nutná
Nízko/izoosmolální J KL podáváme u rizikových pacientů, kam řadíme:
1. děti do 15 let
2. věk nad 70 let
9
3. alergie nebo astma bronchiale v anamnéze (dlouhodobě bez léčby)
4. léčená polyvalentní alergie nebo astma bronchiale + premedikace kortikoidy (viz níže)
5. předchozí reakce na jodovou KL + premedikace kortikoidy (viz níže)
6. porucha funkce ledvin (hladina sérového kreatininu >130 μmol/l)
7. výkon bez zajištění řádné přípravy (perakutní výkon z vitální indikace při neznalosti
renálních funkcí nebo alergické anamnézy, nespolehlivý údaj o době lačnění apod.)
8. nestabilní klinický stav (srdeční selhávání, pooperační stavy…)
9. akutní cévní mozková ischemická příhoda
10. kumulace kontrastních vyšetření (CT, angiografie, IVU atd.)
11. diabetes mellitus
12. mnohočetný myelom
13. osoby s transplantovanou ledvinou
Premedikace rizikového pacienta (polyvalentní alergie, astma bronchiale, alergie na JKL):
Prednison tbl: 40 mg (12–18 hodin před aplikací JKL) a 20 mg (6–9 hodin před aplikací JKL)
v akutním případě, kdy není možné pacienta předem řádně připravit, podáváme
kortikoidy a antihistaminikum i.v.(např. methylprednisolonum 40 mg a 1mg bisulepinum)
u závažných případů alergie se doporučuje premedikovat po dobu 24–48 hodin ve
spolupráci s anesteziologem, který je dostupný při vyšetření s aplikací JKL.
Relativní kontraindikace podání JKL:
1. závažná alergická reakce na předchozí podání JKL
2. těžké funkční poruchy ledvin a jater (kreatinin nad 300 μmol/l)
3. tyreotoxikóza (před podáním JKL nutno podávat tyreostatika – thiamazol: 3 dny před a
pokračovat 2 týdny po podání)
4. mnohočetný myelom (při podání JKL nutno zajistit řádnou hydrataci k prevenci
precipitace bílkoviny v ledvinách)
5. léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu (JKL nesmí být podána 2 měsíce před
léčbou a izotopovým vyšetřením štítné žlázy)
10
U těchto stavů vždy zvážit provedení jiného typu vyšetření (UZ, MR), případně podání
alternativní kontrastní látky (CO2).
KONTRASTNÍ NEFROPATIE (KN)
Kontrastní nefropatie: je akutní zhoršení ledvinných funkcí vzniklé po podání JKL, kde byla
vyloučena jiná příčina. Je definována jako zvýšení sérového kreatininu o více než 25 % či 44
μmol/l během 48 hodin oproti hladině před podáním JKL. Její incidence u jedinců s normální
hladinou kreatininu je 0–10%. U nemocných s rizikovými faktory však její incidence stoupá až
na 25 %.
Rizikové stavy KN:

diabetes mellitus (diabetická nefropatie s hladinou sérového kreatininu >100 μmol/l)

perorální antidiabetika-biguanidy: nebezpečí laktátové acidózy při zhoršení
ledvinných funkcí

dehydratace

kardiální dekompenzace

podávání nefrotoxických léků (např. gentamycin, cisplatina, nesteroidní antiflogistika,
imunosupresiva)

kumulace kontrastních vyšetření
Prevence KN

dostatečná hydratace!
o perorálně zvýšit příjem tekutin 24 hodin před i po vyšetření (obzvláště
důležité u starších osob a v teplých letních měsících); 4 hodiny před aplikací
JKL omezit p.o. příjem na 100 ml/hod
o v případě intravenózní aplikace tekutin: podání 0,9% roztoku NaCl i.v.
rychlostí 1–2 ml/kg/hod po dobu minimálně 4 hodin před a 24 hodin po
vyšetření (množství i.v. podaných tekutin je nutno modifikovat u osob se
srdečním selháním)

použití nízko/ izoosmolální JKL
11

preferovat JKL s nízkou viskozitou

biguanidy (perorální antidiabetika), nesteroidní antirevmatika, případně jiné
nefrotoxické léky vysadit 48 hodin před podáním JKL

u katetrizačních výkonů zvážit podání alternativní KL (např. CO2)

zvážit podání nefroprotektivních látek (acetylcystein, infuze hydrogenuhličitanu
sodného)
Upozornění: hemodialýza provedená i krátce po podání JKL nemůže efektivně zabránit
případnému rozvoji KN! Důraz je proto kladen na prevenci KN, především dostatečnou
hydrataci!
Maximální doporučená dávka jódové kontrastní látky:
U nemocných s normální funkcí ledvin (hladina sérového kreatininu < 100 μmol/l) a při
dostatečné hydrataci je horní orientační hranice dávky do 300 ml JKL s koncentrací 300 mg
jódu/ml. U zhoršené funkce ledvin (kreatinin 130–300 μmol/l) klesá maximální doporučené
množství podané JKL pod 150 ml.
U nemocných s poškozenými renálními funkcemi lze vypočítat maximální dávku JKL při
optimální hydrataci dle vzorce:
5 x hmotnost (max 60 kg)
objem JKL (300 mg I/ml) v ml = hladina kreatininu μmol/l / 88
Literatura:
1. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG et al. Nephrotoxic effects in highrisk patients
undergoing angiography. N Engl J Med 2003, 348: 491-499.
2. Krajina A, Lojík M, Mašková J. Angiografie oxidem uhličitým. Čes Radiol 2000, 54: 290-296.
3. Birck R, Krzossok S, Markowetz F et al. Acetylcysteine for prevention of contrast
nephropathy: metaanalysis. Lancet 2003, 303: 598-603.
12
4. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV et al. Prevention of contrastinduced nephropathy with
sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004, 291: 2328-2334.
5. Morcos SK, Prevention of contrast mediainduced nephrotoxicity after angiographic
procedures. J Vasc Interv Radiol 2005, 16: 13-23.
6. Dehnarts T, Keller E, Gondolf K et al. Effect of haemodialysis after contrast medium
administration in patients with renal insufficiency. Nephrol Dial Transplant 1998, 13: 358362.
7. Marenzi G, Marana I, Lauri G et al. The prevention of radiocontrastagentinduced
nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med 2003, 349: 1330-1340.
8. Erley CM. Does hydration prevent radiocontrastinduced acute renal failure? Nephrol Dial
Transplant 1999, 14: 1064-1066.
9. Cochran ST, Bomyea K, Sayre JW. Trends in adverse events after IV administration of
contrast media. Am J Roentgenol 2001, 176: 1385-1388.
10. European Society of Urogenital Radiology Contrast Media Safety Committee. Guidelines
on Contrast Media (version 5.0). ESUR 2006.
11. Thomsen HS (Ed.) Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines. Springer Verlag,
Heidelberg 2006. ISBN: 3-540-20448-2.
Poznámky:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
13
Anafylaxe v anesteziologii
doc. MUDr. Milan Adamus, Ph.D.
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity
Palackého v Olomouci
Během celkové anestezie (CA) může dojít i u pacientů s doposud zcela negativní alergickou
anamnézou k nepředvídatelné anafylaktické nebo anafylaktoidní reakci na parenterálně
podávaná farmaka nebo prostředky používané na operačním sále. Klinický obraz
anafylaktické a anafylaktoidní reakce je totožný, závažnost stavu kolísá od prchavých kožních
projevů až po anafylaktický šok s následnou zástavou dechu a oběhu. Výskyt anafylaktických
reakcí je udáván mezi 1 : 3.500 až 1 : 20.000 podaných anestezií. Z nich je 3–6 % smrtelných,
u 2 % nemocných dojde k hypoxickému poškození mozku s těžkými doživotními následky.
Zdroje anafylaxe v anesteziologii
Nejčastějšími zdroji anafylaxe v anesteziologii jsou svalová relaxancia (NMBA, neuromuscular
blocking agents), latex, antibiotika, intravenózní celková anestetika, koloidní náhradní
roztoky, kontrastní látky, lokální anestetika.
Na prvním místě stojí periferní svalová relaxancia. Jsou to pro anestezii a intenzivní medicínu
specifická farmaka, která působí na nikotinovém receptoru nervosvalové ploténky a po jejich
aplikaci během anestezie dochází k paralýze příčně pruhovaného svalstva. To usnadní
zavedení tracheální rourky do průdušnice (endotracheální intubaci), napojení nemocného na
anesteziologický přístroj, zajištění umělé plicní ventilace i vlastní provedení operačního
výkonu.
Rozhodující pro alergickou potenci NMBA je přítomnost kvartérní amoniové skupiny (NH4+)
v molekule. Všechna relaxancia mají nejméně dvě haptenové determinanty, k vyvolání
14
reakce nepotřebují žádný nosič, mohou působit nejen jako pravé alergeny, ale mohou se
podílet i na anafylaktoidních reakcích. Typická je u nich zkřížená reaktivita (pacient alergický
na jedno relaxans může až v 70 % reagovat anafylaxí na jiné NMBA).
Specifika anafylaxe během CA
Závažnost anafylaktické reakce zpravidla roste s rychlostí nástupu příznaků. Při doplňované
anestezii (balanced anaesthesia), která patří k nejčastějším způsobům CA, je během úvodu
podáváno několik farmak (infuze, intravenózní anestetika, opioidy, benzodiazepiny, NMBA).
Tyto látky jsou aplikovány intravenózně, v relativně rychlém sledu, a pokud se rozvine
anafylaktická reakce na některou z nich, objeví se příznaky většinou již v odstupu minut po
podání. Klinicky v tomto případě nelze rozpoznat, co anafylaxi vyvolalo.
Nejčastějšími projevy anafylaxe během CA jsou kožní příznaky, angioedém, bronchospasmus
a oběhový kolaps s možnou zástavou oběhu.
Léčba anafylaxe během CA
Akutní léčba anafylaktické reakce během CA být rychlá a energická, její zahájení je
indikováno i při pouhém podezření na anafylaxi, oddálení je naopak spojeno s horší
prognózou. U každé CA je zajištění intravenózního přístupu obligatorní podmínkou, proto je
při léčbě případné anafylaxe intravenózní podání cestou volby. Vitální funkce nemocných
jsou na sále trvale monitorovány (minimálně NIBP, EKG křivka, SpO2), takže změna těchto
parametrů může anesteziologovi usnadnit rozhodování o zahájení a vedení terapie
anafylaxe.
1. Primární opatření při výskytu anafylaxe na operačním sále:
 zajištění ventilace, oxygenace a perfuzního tlaku, zvýšení žilního návratu
 zastavení aplikace všech látek podaných před reakcí, přejít na alternativní
 „přiznat“ problém, zavolat pomoc
 adrenalin
 infuzní terapie
 glukagon (pokud nemocný užíval betablokátory)
 glukokortikoidy (pravděpodobně nemají význam pro bezprostřední zvládnutí
akutního stavu)
15
2. Sekundární opatření – po stabilizaci stavu
 H1-blokátory
 H2-blokátory
 beta2-sympatomimetika
Diagnostika anafylaxe v anesteziologii
V akutním stadiu během CA jedině klinická, pokud lze, pak nabrat vzorky krve k pozdějšímu
vyšetření (tryptáza). Následná dg (s odstupem od reakce) je doménou alergologa, cílem je
identifikovat látku, která anafylaxi vyvolala. Úlohou anesteziologa je referovat nemocného
alergologovi, dodat suspektní látku, učinit záznam do zdravotnické dokumentace, informovat
nemocného.
Závěr
Těžká anafylaxe v anesteziologii představuje závažnou komplikací, která se zpravidla
vyskytne neočekávaně a může mít fulminantní průběh. Každé pracoviště poskytující
anesteziologickou péči musí být na léčbu těchto příhod materiálně i personálně vybaveno.
Reference
1. Doporučený postup pro léčbu anafylaktické nebo anafylaktoidní reakce v průběhu
anesteziologické péče (2013). Dostupný z WWW: http://www.csarim.cz/Public/csim/csarimdp-anafylaxe-2013-05-06.pdf .
Poznámky:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
16
Anafylaxe a potraviny
MUDr. Simona Bělohlávková, Radka Kabrnová, Tereza
Pospíšilová, MUDr. Martin Fuchs
Immuno-flow, s.r.o., Rychnovská 651, Praha 9 – Letňany
Etiologie potravinové anafylaxe
Potraviny jsou jedním z nejčastějších spouštěcích faktorů anafylaxe – u dospělých jsou
příčinou 30-50% anafylaxí, u dětí až 80%. Anafylaxe může být vyvolána jakoukoli potravinou,
nicméně potravinami vyvolávajícími anafylaxi nejčastěji jsou arašíd, stromové ořechy, mléko,
vejce, soja, sezam, ryby a mořské plody. Stejně jako existují geografické rozdíly v prevalenci
jednotlivých typů potravinové alergie, jsou podobné rozdíly pozorovány i v etiologii
potravinové anafylaxe. Anafylaxe po požití arašídu je velmi častá v USA, Spojeném království
a Austrálii, ale spíše méně obvyklá v Itálii a Španělsku nebo Číně. V posledních letech se na
první místa, zejména v USA a Japonsku, dostávají tzv. „mořské plody“ (korýši a měkkýši),
zřejmě v důsledku vzrůstající obliby těchto potravin. V Jižní Evropě nejsou neobvyklými
potravinami vyvolávajícími anafylaxi ani různé druhy ovoce, zejména broskev a jablko, tedy
plodiny v našich končinách vyvolávající obvykle pouze mírné příznaky ve smyslu pylověpotravinového orálního alergického syndromu. Poměrně specifickou potravinou vyvolávající
často těžké alergické reakce v České a Slovenské republice je mák – reakce na něj jsou
v jiných evropských zemích spíše ojedinělé. V posledních letech se pak ve Francii a
Středozemí (ale již i u nás) objevují zprávy o anafylaxích vyvolaných vlčím bobem- lupinou.
Diagnostika
Diagnostika potravinové anafylaxe je obvykle souhrnem anamnézy, kožních prick testů (s
přihlédnutím k jistému riziku provádění prick testů s nativními potravinami u pacientů
s anamnézou anafylaxe na danou potravinu) a stanovení specifického IgE případně testu
17
aktivace bazofilů. V některých (zejména diferenciálně diagnostických rozpacích) pak může
pomoci i stanovení sérové tryptázy či biogenních aminů v moči, někdy také uvažovat o
provedení potravinových expozičních testů. Novinkou posledních několika let, která je nyní
již stále šířeji dostupná i v České republice, je pak tzv. CRD – component resolved diagnosis
čili diagnostika pomocí složek. Její podstatou je vědomí, že každá potravina jako v původním
slova smyslu potravinový alergen je ve skutečnosti směsí více (obvykle 4-10) různých
(glyko)proteinů. Z nich některé mají minimální potenciál vyvolat alergickou reakci, některé
vyvolávají obvykle reakce spíše mírné a v některých případech je prokázáno, že daný
glykoprotein či složka má tendenci způsobovat reakce spíše těžké až anafylaktické. Dle
struktury a biologických vlastností lze pak tyto glykoproteiny pocházející z různých
potravinových zdrojů dělit do jednotlivých tzv. panalergenních rodin či skupin a na základě
příslušnosti do nich pak odhadovat i možné vztahy vedoucí k tzv. zkřížené reaktivitě. CRD
umožňuje stanovení specifických IgE proti jednotlivým alergenovým složkám a na jejím
základě lze v řadě případů odhadnout tíží potravinové reakce a z toho plynoucí míru
doporučených dietních opatření. Vzhledem k tomu, že CRD je předmětem samostatného
sdělení, zde se omezíme pouze na upozornění na některé dosud identifikované významné
a/nebo proanafylaktické složky konkrétních potravin- viz. tabulka 1.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika reakcí na potraviny je velmi široká a značně přesahuje horizonty
našeho oboru. Mezi reakce, ke kterým může dojít u všech pacientů bez diagnostikovaného
onemocnění, patří zejména reakce vyvolané kontaminací potraviny infekčními agens (viry,
bakterie, parazité), biogenními aminy (serotonin, histamin- scombroid syndrom) nebo
toxiny. Reakce u disponovaných pacientů pak kromě reakcí alergických zahrnují reakce
metabolické (laktáza deficit) a farmakologické (mastocytóza či histaminová intolerance).
Z hlediska další prognózy a vývoje je u reakcí farmakologických nutné zejména odlišení tzv.
histaminové intoxikace a histaminové intolerance. Histaminová intoxikace (scombroid
syndrom) je vyvolána požitím potraviny s vysokým obsahem histaminu i u zdravých,
nedisponovaných osob. Histaminová intolerance je pak způsobena vrozeným nebo získaným
deficitem enzymu zpracovávajícího zejména exogenně podaný histamin- diaminooxidázy
(DAO). U pacientů s deficitem DAO mohou být i těžké reakce vyvolány požitím relativně
malého, běžnou populací tolerovaného, množství histaminu. V současné době jsou již
18
dostupné jak diagnostické metody ke stanovení koncentrace nebo lépe aktivity DAO, tak
preparáty k substituci tohoto chybějícího enzymu (v České republice již ve formě
potravinového doplňku dostupný Daosin).
Prahové dávky
Množství, které u potravinového alergika může vyvolat reakci/anafylaxi, může být u
jednotlivých pacientů velmi odlišné a pohybuje se od množství mikrogramových přes
miligramová až po gramová. Jakkoli spíše výjimečně, existují i pacienti reagující na pouhý
inhalační kontakt s alergenem, tedy na množství pod možnostmi běžných detekčních metod.
K anafylaxi u těchto pacientů může dojít skutečně při pouhém pohybu v místnosti, kde je
například otevřený sáček arašídů nebo na rybím trhu. Stanovení tzv. individuální prahové
dávky – tedy množství, na které obvykle reaguje konkrétní pacient, je možné pouze
důkladným anamnestickým rozborem případně pečlivě titrovaným podáváním stoupajících
dávek alergenů v průběhu potravinového expozičního testu. Hodnota či výše specifických
potravinových IgE proti potravině není k odhadu individuální prahové dávky použitelná,
existují pacienti s nízkými potravinovými IgE, kteří reagují anafylaxí na stopová množství
potravin, stejně jako pacienti s IgE velmi vysokými, jejichž prahová dávka je v řádu gramů a
stopy tedy tolerují zcela bez problémů. Jakkoli je v zásadě možné při znalosti prahové dávky
konkrétního pacienta do jisté míry individualizovat dietní doporučení, je nutno si
uvědomovat, že míra tolerance se může měnit v situaci oslabení, působení kofaktorů a
podobně.
Potravinová anafylaxe v souvislosti s prováděním nativních prick testů a expozičních
potravinových testů
Provádění nativních prick testů je jistě metodikou nestandardizovanou. S ohledem na své
četné výhody a také s přihlédnutím k četným nevýhodám standardizovaných potravinových
extraktů (nestabilita některých alergenů, omezené spektrum dostupných alergenů, cena) je
však lze považovat za nezastupitelné a při dodržení jisté míry opatrnosti i přiměřeně
bezpečné. Na našem pracovišti testujeme nativními prick testy včetně arašídů, stromových
ořechů, semen (sezam, mák), mléka, vajec atd. v podstatě bez dolního i horního věkového
limitu a dosud jsme řádově u stovek vyšetřených pacientů nezaznamenali žádnou nežádoucí
celkovou reakci na prick testy. Potravinové expoziční testy jsou označovány za tzv. zlatý
standard diagnostiky potravinové alergie. Je nutno respektovat kontraindikaci jejich
19
provedení, kterou je prokázaná anafylaxe na danou potravinu. Na druhé straně u dětí
školního věku, kde jediná reakce na potravinu (obvykle mléko nebo vejce) proběhla
v kojeneckém či batolecím věku, kde v průběhu let na striktní dietě došlo k vyhasnutí či
významnému poklesu hodnot specifických IgE proti dané potravině, a kde tedy lze očekávat
klinickou toleranci, jsou na našem pracovišti expoziční testy prováděny i u těchto
„rizikových“ či spíše „anamnesticky rizikových“ pacientů. Jakkoli je nutno mít k provádění
potravinových expozic značný respekt, v průběhu našich téměř 8letých zkušeností jsme
nezaznamenali žádnou reakci, která by vyžadovala asistenci lékařů-intenzivistů či observaci
na lůžku.
Management
Zásadním opatřením pro pacienty po prodělané anafylaxi, včetně potravinové, jsou 2. Prvním
z nich je vybavení pohotovostním balíčkem včetně adrenalinu v autoinjektoru, případně 2
autoinjektory v indikovaných případech. O vybavení pacienta adrenalinem po prodělané
potravinové reakci nelze pochybovat. V současné době je však některými autory zvažován
možný přínos preskripce adrenalinu i u pacientů, kteří dosud anafylaxi neprodělali, ale trpí
IgE mediovanou potravinovou alergií, byť s reakcemi dosud nesplňujícími kritéria anafylaxezejména při přítomnosti dalších rizikových faktorů. Mezi ty patří alergie na „nebezpečné
potraviny“ (arašíd, stromové ořechy, ryby, mořské plody), astma bronchiale, v širším slova
smyslu pak i reakce na nízká množství alergenu či stopy, nízký věk a adolescence a také
senzibilizace na některé ze známých „rizikových“ alergenů - viz. tabulka 1.
Doporučení diety by mělo být co možná přesné a konkrétní. Mělo by vycházet ze znalosti
příčinného alegenu, z možností a rizik zkřížených reaktivit, z vědomostí o případné změně
alergenicity po tepelné úpravě (která alergenicitu většinou snižuje, ale někdy jí může
zvyšovat), ze znalostí o potenciálním obsahu alergenů v různých směsných potravinách.
Pomocí může být znalost aktuální legislativy, kdy v ČŘ je v současné době v platnosti
Vyhláška č. 113/2005 Sb., O způsobu označování potravin a tabákových výrobků, s poslední
novelizací č. 117/2011. Tou je definováno 14 potravin (skupin potravin), jejichž přítomnost
musí být na výsledném výrobku uvedena jedním ze 3 způsobů- v názvu, ve složení či
v preventivním upozornění typu „může obsahovat“ Je třeba si uvědomit, že současná
legislativa má 2 zásadní limity- prvním z nich je, že povinně značených 14 potravin zdaleka
nepokrývá veškeré možné alergeny, ale pouze ty nejčastější. Je-li pacient alergický na
20
potravinu mimo seznam, označení typu „neobsahuje alergeny“ pro něj může být značně
matoucí. Dalším limitem je, že s výjimkou oxidu siřičitého a siřičitanů není současnou
legislativou stanovena definice jak povoleného, tak „stopového množství“- a tedy pro
některé pacienty tyto stopy mohou být zcela bezpečné, pro některé naopak i zcela minimální
množství alergenu v této kategorii může být dávkou fatální. Velmi rizikové jsou pak potraviny
nebalené, kde povinnost označování alergenních složek není legislativně ukotvena vůbec.
Budoucnost
V současné době je zásadním přínosem alergologa u pacienta alergického na potraviny co
možná nejpřesnější diagnostika včetně identifikace spouštěče a upozornění na možné vztahy
zkřížené reaktivity. Vybavení pohotovostním balíčkem a edukace ohledně obsahu
alergenních složek v potravinách včetně upozornění na „triky“ výrobců by také mělo patřit
mezi náplň práce našich ordinací. Zde ovšem bohužel naše možnosti končí a ve většině
případů jsme nuceni pacientům sdělit, že kauzální terapie potravinové alergie v současné
době neexistuje. Diagnostickou nadějí do budoucna se zdá být komponentová diagnostika –
CRD. V terapii se zatím slibně jeví spíše než alergenové vakcíny s potravinovými alergeny tzv.
OIT neboli indukce specifické orální tolerance. V praxi se jedná o pravidelné podávání
spouštěcí potraviny (nejčastěji mléko, vejce, arašíd, ale kazuisticky již bylo popsáno mimo
jiné i podávání ryb) s postupným vzestupem dávek dle tolerance s cílem zejména zvýšit
individuální prahovou dávku (tedy např. posun prahové dávky u pacienta reagujícího
anafylaxí na mléko z 1-3 ml na 10.-30 ml, což umožní zmírnění dietních opatření a významně
zvýší kvalitu pacientova života). Další metodou, jejíž provádění je v současné době intenzivně
zkoumáno zejména na pracovištích v Itálii, Španělsku a Německu, je pak tzv. podávání
tepelně upravených potravin. V tomto případě je nejčastěji dětem alergickým na mléko a
vejce, ale tolerujícím dané potraviny tepelně upravené (zejména pečené), podáván alergen
v tolerované podobě s pozorovaným rychlejším navozením tolerance alergenu v podobách
ostatních. V České republice v současné době není tato metodika (dle našich znalostí) zatím
dostupná, ale je jistě jednou ze zatím mála slibných možností, jak částečně pomoci alespoň
některým z našich pacientů.
21
Tabulka 1.
potravina
alergen
Název/příslušnost
kinický význam
Kravské mléko
Bos d 6
bovinnní sérový albumin
reakce na hovězí maso
Slepičí vejce
Gal d 5
livetin žloutku
reakce na kuřecí maso
Arašíd
Ara h 2
zásobní protein semene
anafylaxe
omega-5-gliadin
anafylaxe, WDEIA
Pšeničná mouka Tri a 19
Soja
Gly m 5,6 zásobní proteiny semene těžší reakce
Jablko
Mal d 3
lipid transfer protein
těžší reakce/anafylaxe
Broskev
Pru p 3
lipid transfer protein
těžší reakce/anafylaxe
Použitá literatura:
-Bělohlávková S, Fuchs M. Scombroid syndrom. Alergie 2005, 3, 230-233.
-Boyce JA et.al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United
States: report of the NIAID-sponsored expert panel. JACI 2010, 126 (suppl6): S1-58.
-Cianferoni A., Muraro A. Food-Induced Anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2012,
32(1), 165-195.
-Fuchs M, Švarcová I, Macková L, Mynaříková H. Histaminová intolerance, snížená aktivita
diaminoxidázy. Alergie 2011, 3, 230-233.
Poznámky:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
22
Potravinový alergik na zahraniční cestě – návod jak přežít
MUDr. Tomáš Kočí
Astmacentrum Česká Lípa
Kvalita života pacienta s potravinovou anafylaxí nepochybně dlouhodobě trpí –
přinejmenším zvýšenou zátěži stresem při trvalé snaze o eliminaci příčinného alergenu,
větším či menším omezením při snaze stravovat se mimo domov, stálou nutností pamatovat
na nošení pohotovostních léků sebou, případně i z obav ze vzniku obtíží, spojených s další
(novou) vyvolávající příčinou.
Bránit potravinovému alergikovi v cestování do zahraničí by jeho život ještě více omezilo,
nicméně pro úspěšný návrat domů je vhodné před každou cestou plánování soustředit nejen
na turistické cíle, ale i na předcházení možným komplikacím, spojeným s alergickými
obtížemi.
Je vhodné si dopředu uvědomit, jak jsou místa plánovaného pobytu či trasy pokryta
dosahem zdravotnické pomoci, případně jaké kvality a v jaké časové dostupnosti.
Zjištění, jak hodně se inkriminovaná potravina používá v místní kuchyni, je také důležité – i
když tato informace může udělat cestovateli nemalé starosti.
V případě letecké přepravy je nutné o alergii dostatečně dopředu informovat příslušnou
leteckou společnost, aby měla možnost připravit pro alergického pasažéra dietní stravu.
Pro spolehlivé vysvětlení místním, čeho se jako alergik musím vyvarovat, je nutné ovládat
název příslušné potraviny v lokálním jazyce. Ovšem ještě prozíravější je mít u sebe písemnou
informaci o této alergii v místním jazyce a pro vhodné případy (včetně negramotnosti, což
v některých státech i dnes není řídký jev) také obrázky příslušného jídla. Vždy se vyplatí
23
nespoléhat na tlumočnické schopnost číšníka nebo majitele restaurace a je lepší osobně zajít
do kuchyně problém (i za pomocí popsané kartičky nebo obrázků) vysvětlit.
Pro případ pobytu v odlehlejší cizině nebo při cestování po delší časový interval je třeba vézt
sebou dostatečnou zásobu léků pro první pomoc – minimálně 2 sady (pro případ ztráty nebo
při nutnosti pohotovostní léky použít opakovaně).
V neposlední řadě je potřeba poučit členy spolucestující skupiny o mém problému, včetně
ukázky poskytnutí první pomoci a aplikace adrenalinového autoinjektoru.
Pak už zbývá jen nakoupit v lékárně anxiolytika a je možné vyrazit.
Šťastnou cestu a především šťastný návrat!
Literatura : Průvodce IKAR – Thajsko. 3. vydání , 2012, 528 s.
Poznámky:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
24
Idiopatická anafylaxe (IA)
MUDr. Martin Fuchs
Immunoflow s.r.o., Praha
Minimálně jedna třetina všech anafylaktických reakcí by se mohla zařadit do skupiny IA. Jde
o anafylaxi, u které se ani při komplexním vyšetření (včetně nativních kožních testů,
podrobné imunologie a pokud možno i expozičních testů) nepodaří zjistit příčinný spouštěč.
A nemusí jít zdaleka o proteiny potravinového původu, v rámci diferenciální diagnostiky je
nutné uvažovat o hmyzích alergenech, o chemii, o lécích a nakonec i o velké neznámé - o
sacharidech živočišného původu. Ba ani účast aeroalergenů nelze vyloučit (kupříkladu
perorálně přijatí skladištní roztoči). Ostatně až 50 % pacientů s IA mají prokázanou atopii.
Pacienti s IA vykazují typické příznaky z vyplavení mediátorů alergické reakce s histaminem v
čele, nesmíme ale zapomínat na účast pozdních cytokinů (leukotrienů, proteáz aj.). Proto má
být léčba komplexní, od adrenalinu, antihistaminik, přes antileukotrieny až po
kortikosteroidy (KS). Příznivá reakce na systémové KS je také diagnostickou jednotkou IA.
Zajímavé je, že lépe na sKS reagují ti, co mají epizod IA více než 6/rok. Příznivé zprávy jsou i o
prvních zkušenostech s biologickou léčbou (omalizumab). Zdá se, že i přes absenci průkazu
IgE etiologie hrají IgE protilátky i u IA důležitou roli.
Vyšetřování IA musí být opravdu velmi důsledné, v rámci diferenciální diagnostiky se má
uvažovat i o endokrinopatiích (např.: syndrom karcinoidu). A díky svědomitému pátrání po
etiologii IA se nakonec může odhalit skutečná příčina opakovaných reakcí, jako je systémová
mastocytóza a její méně známé (o to více nebezpečné) "příbuzné", patřící souhrnně mezi
onemocnění z aktivace žírných buněk (mast cells activation disorders - MCAD). Jde o
25
relativně novou skupinu, která jistě existuje déle, ale ví se o ní více poměrně krátce. Počet
mastocytů - na rozdíl od pravé mastocytózy - zvýšen být nemusí. Pokud se podaří odhalit
alergenní spouštěč MCAD, jde o sekundární MCAD a je nám všem dobře znám pod obrazem
klasické alergie, včetně klasické - IgE mediované - anafylaxe. Třetina (možná až polovina)
recidivujících anafylaxí však postrádá vysvětlení. Pak půjde o MCAD primární, ovšem za
předpokladu, že se prokáže přítomnost patologické mutace klonu žírných buněk (KIT exon
17, CD25+). Tato primární forma MCAD v sobě z principu své monoklonální podstaty
zahrnuje systémovou mastocytózu (SM - WHO diagnostická kritéria), ale i podjednotku
monoclonal mast cell activation syndrome - MMAS, kdy WHO diagnostická kriteria SM
splněna nejsou. A pokud se neprokáže ani patologická mutace a ani se všemi možnými
dostupnými prostředky nepodaří odhalit spouštěč recidivujících anafylaxí, mluvíme o
idiopathic mast cell activation syndrome (MCAS). Podezření z některého z uvedených
syndromů vyžaduje nejen vyšetření hladin tryptázy (lépe opakované), ale i nezbytnou pomoc
hematologie, kde se příslušný klon mastocytů pokusí pojmenovat. Biopsie kostní dřeně je
podmínkou. Více se snad dozvíte v přednášce.
1. Akin C, Scott LM, Kocabas CN, et al. Demonstration of an aberrant mast-cell
population with clonal markers in a subset of patients with "idiopathic" anaphylaxis.
Blood 2007; 110:2331
2. Blatman KH, Ditto AM.Chapter 25: Idiopathic anaphylaxis. Allergy Asthma Proc. 2012
May-Jun; 33 Suppl 1:S84-7.
3. Demirtürk M, Gelincik A, Colakoğlu B, et al. Promising option in the prevention of
idiopathic anaphylaxis: omalizumab. J Dermatol 2012; 39:552
4. Ditto AM, Krasnick J, Greenberger PA, Kelly KJ, McGrath K, Petterson R. Pediatric
idiophatic anaphylaxis. Experience with 22 patients. A Allergy Clin Immunol 1997,
100, 320-326.
5. Frieri M, Patel R, Celestin J. Mast cell activation syndrome: a review. Curr Allergy
Asthma Rep. 2013 Feb; 13(1):27-32.
6. Greenberger PA. Idiopathic anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am 2007, 27:
273-93.
26
7. Horny HP, Sotlar K, Valent P. Evaluation of mast cell activation syndromes: impact of
pathology and immunohistology. Int Arch Allergy Immunol. 2012; 159(1):1-5. Epub
2012 Apr 27.
8. Howell DL, Jacobs C, Metz G, et al. Molecular profiling distinguishes patients with
active idiopathic anaphylaxis from normal volunteers and reveals novel aspects of
disease biology. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:S150
9. Kennedy JL, Stallings AP, Platts-Mills TA, Oliveira WM, Workman L, James HR, Tripathi
A, Lane CJ, Matos L, Heymann PW, Commins SP. Galactose-α-1,3-galactose and
Delayed Anaphylaxis, Angioedema, and Urticaria in Children. Pediatrics. 2013
May;131(5):e1545-52.
10. Müller UR. Elevated baseline serum tryptase, mastocytosis and anaphylaxis. Clin Exp
Allergy 2009; 39: 620
11. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, Sanchez-Borges M,
Senna GE, Sheikh A, Thong BY, et al. World allergy organization guidelines for the
assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011 Feb;
4(2):13-37
12. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal YM, Ledford DK,
Lockey RF, Ring J, Sanchez-Borges M, Senna GE, Sheikh A, Thong BY, Worm M.
2012Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and
management of anaphylaxis.; World Allergy Organization. Curr Opin Allergy Clin
Immunol. 2012 Aug;12(4):389-99.
13. Valent P, Akin C, Arock M, Brockow K, Butterfield JH, Carter MC, Castells M, Escribano
L, Hartmann K, Lieberman P, et al. Definitions, criteria and global classification of
mast cell disorders with special reference to mast cell activation syndromes: a
consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol. 2012; 157(3):215-25
14. Valent P et al. Definitions, Criteria and Global Classification of Mast Cell Disorders
with Special Reference to Mast Cell Activation Syndromes: A Consensus Proposal. Int
Arch Allergy Immunol. 2012 February; 157(3): 215–225.
15. Valent P. Mast cell activation syndromes: definition and classification. Allergy. 2013
Apr; 68(4):417-24. Epub 2013 Feb 15.
16. Warrier P, Casale TB. Omalizumap in idiopathic anaphylaxis. Ann Allergy asthma
immunol 2009, 102: 257-8.
27
Poznámky:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
28
Anafylaxe - alergie na jed hmyzu a syndrom aktivace mastocytů
Doc. MUDr. Petr Kučera, PhD.
Oddělení alergologie a klinické imunologie
a Ústav
imunologie, FNKV 3. LF UK, Praha
Systémová alergická reakce na složky jedu blanokřídlého hmyzu se vyskytuje přibližně v 0,3
až 8,9 % u dospělých a výrazně méně často u dětí. Jde o druhou až třetí příčinu anafylaktické
reakce. Současná doporučení pro diagnostiku a terapii nemocí se mimo jiné soustřeďují na
sporné body v diagnostice a léčbě onemocnění.
Senzitivita diagnostických testů je různá, součástí mezinárodních doporučení je provádět IDT,
pokud jsou SPT negativní. Není-li validovaný alergen k dispozici, lze použít výsledek testu
aktivace bazofilů, literatura udává u pacientů s pozitivní anamnézou a negativními SPT je
senzitivita IDT 46 % a Baso 76 %. I nadále zůstává část pacientů s anamnézou anafylaxe, kdy
neprokazujeme senzibilizaci (negativní kožní testy a/nebo specifické IgE). Tito pacienti jsou
nadále v riziku onemocnění, mají být nadále vyšetřováni. Naopak situaci nejasného
anamnestického spouštěče, kdy nacházíme vícečetnou senzibilizaci, může částečně řešit
odhad senzibilizace měřením IgE nebo bazofilní reaktivity proti hlavním alergenním
komponentám (Api m 1, Ves g 5) a sacharidovým složkám (bromelain, HRP).
Pro posouzení rizika recidivy anafylaktické reakce a návrh preventivních a léčených opatření
je zcela zásadní odhad závažnosti proběhlé anafylaktické reakce. Pravděpodobnost recidivy
anafylaxe je několikanásobně vyšší u nemocného se závažnou reakcí (hypotenze, porucha
vědomí, šok, bronchospasmus) než u reakcí mírnějších. U těchto nemocných by měla být
indikována imunoterapie. Rozbor kvalitních studií účinnosti imunoterapie prokazuje její
29
dobrý preventivní účinek na vznik anafylaxe a účinek na zlepšení kvality života. 9,3 %
pacientů při ní však prodělalo systémovou alergickou reakci.
Mezi další rizika pro rozvoj závažné anafylaktické reakce po bodnutí hmyzem jsou
mastocytární onemocnění. Zvýšená bazální tryptáza je nalezena u alergiků na jed v 7,3 – 11,6
%, u části těchto pacientů je nalezeno klonální mastocytární onemocnění – systémová
mastocytóza, nejčastěji indolentní forma. V posledních letech je popsána nová jednotka,
známa jako syndrom aktivace mastocytů neklonální (MCAS). Sekundárním MCA syndrom se
může překrývat s typickým alergickým onemocněním (mediátorové projevy), aktivace
mastocytů se vyskytuje kromě alergie při zánětlivých stavech a klinické projevy jsou velmi
pestré. Příčinou jsou mnohočetné mutace v aktivačních receptorech buněk (KIT a další).
Farmakologické ovlivnění projevů je omezené.
Jsou demonstrovány klinické případy s velmi těžkou anafylaktickou reakcí s komplikujícími
nemocemi a komplikovaným průběhem alergenové imunoterapie.
Literatura:
Pesek RD et al: Management of Insect Sting Hypersensitivity: An Update. Allergy Asthma
Immunol Res, 2013, 5, 129-137
Bonifazio F et al. Prevention and treatment of Hymenoptera Allergy. Allergy 2005, 60, 145070
Boyle RJ et al. Venom immunotherapy for prevention allergic reactions to insect stings.
Cochrane Database Syst Rev, 2012
Valent P. Mast cell. Activation syndromes: definition and classification. Allergy, 2013, 417424
Poznámky:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
30
Laboratorní diagnostika anafylaxe a reálný život
Doc. MUDr. Petr Panzner
Ústav imunologie a alergologie LF UK a FN Plzeň
Laboratorní diagnostika anafylaxe zahrnuje několik oblastí in vitro metodik. Velmi
významnou otázkou je vyšetření tryptázy. Dále se jedná o vyšetření specifických IgE
protilátek proti alergenovým extraktům a proti složkám alergenů nejčastěji zodpovědných za
vznik anafylaxe, tj. alergenů potravinových a alergenů hmyzích jedů. Významnou otázkou v
oblasti in vitro metodik je i význam testu aktivace bazofilů v diagnostice anafylaxe.
V rámci problematiky vyšetřování specifických IgE protilátek je třeba zdůraznit několik
obecných skutečností. Podobně jako je tomu u hladin celkového IgE, platí i pro specifické IgE,
že distribuce hladin těchto parametrů se výrazně překrývají u pacientů alergických na daný
alergen a u pacientů nealergických. V praxi to znamená, že nemůžeme stanovit jednoznačně
spolehlivou hranici pozitivity specifických IgE protilátek, která by jednoznačně určovala, zda
pacient na tento alergen bude reagovat či nikoli. Opakovaně bylo prokázáno, že s narůstající
hladinou specifického IgE stoupá pravděpodobnost, že je pacient na tento alergen skutečně
klinicky alergický. Pozitivní prediktivní hodnoty specifického IgE blížící se 100% pro klinickou
reaktivitu na potraviny jsou většinou v rozmezí od 5 do 20 IU/ml. Naopak ale vysoké hladiny
specifického IgE zpravidla nepredikují závažnost klinické reakce, tj. vysoká hladina
specifického IgE nemusí nutně znamenat závažnější reakci u pacienta než hladina nízká.
V rámci diagnostiky anafylaxe se zdá být velmi významný přínos vyšetření specifických IgE
proti složkám alergenů. Toto vyšetření může do jisté míry predikovat riziko vážné systémové
alergické reakce a dále může podat informaci o riziku zkřížených alergií a to zejména v oblasti
31
potravinové alergie. Alergenové složky jsou zařazovány podle svého charakteru do několika
základních rodin a tyto rodiny se liší svým klinickým významem. Nejnižší klinickou relevanci
má obvykle senzibilizace k CCD (zkříženě reaktivní cukerné složky). Dále i rodina profilinů
nebývá často asociována s významnou klinickou reaktivitou, i když zde již nelze mluvit o
pravidlu. Význam roste u PR-10 skupiny, která bývá nejčastěji odpovědna za reakce typu
orálního alergického syndromu a často je odpovědna za zkříženou reaktivitu mezi pyly a
potravinami rostlinného původu. Závažnost klinických reakcí dále pak roste směrem
k senzibilizaci na LTP (proteiny přenášející lipidy) a zásobní proteiny (SSP).
Tyto poznatky jsme ověřili na skupině pacientů, kteří byli senzibilizováni k arašídům.
Vyhodnotili jsme 250 pacientů s pozitivním specifickým IgE na některou ze složek arašídů a
potvrdili jsme, že nejčastější senzibilizací u těchto pacientů je senzibilizace na PR-10 protein
(Ara h 8), která ale bývá často asymptomatická nebo spojena s méně závažnými symptomy
orálního alergického syndromu. Senzibilizace na zásobní proteiny (Ara h 1, 2, 3) nebyla v naší
skupině tak častá, ale byla obvykle spojena se závažnějšími symptomy respiračními,
gastrointestinálními a anafylaxí. Tyto závažnější reakce byly pozorovány častěji u dětí než u
dospělých.
Otázka významu vyšetření specifického IgE k alergenovým složkám v oblasti diagnostiky
hmyzí alergie se zdá být také velmi významnou. V současné době jsou komerčně k dispozici
složky Api m 1 včelího jedu a Ves v 1 a Ves v 5 vosího jedu. Stanovení specifického IgE proti
těmto složkám může významně upřesnit jak senzibilizaci k jedu jako takovou, tak má i velký
význam v oblasti diferenciální diagnostiky alergie na včelu a na vosu. Vyšetření extraktového
specifického IgE na hmyz poskytuje poměrně často dvojitě pozitivní výsledky, které ovšem
nemusí vždy odrážet klinickou relevanci. Tato dvojí pozitivita bývá nejčastěji způsobena
přítomností specifického IgE k CCD. Ukazuje se, že vyšetření specifického IgE na složky jedů
dokáže tuto klinicky nerelevantní dvojí pozitivitu vyloučit u více než poloviny pacientů s tímto
nálezem. Navíc senzitivita vyšetření Ves v 1 a Ves v 5 u pacientů alergických na jed vosy
dosahuje téměř 100 % a činí tak z tohoto vyšetření optimální přístup pro diagnostiku této
přecitlivělosti. Bohužel senzitivita vyšetření specifického IgE k Api m 1 u včelí alergie
dosahuje senzitivity pouze kolem 70%, a je proto potřeba se nadále zabývat výzkumem
senzibilizace k dalším alergenovým složkám jedu včely.
Test aktivace bazofilů je založen na inkubaci pacientských bazofilů s příslušným alergenem
v prostředí stimulačního pufru a následné detekci aktivačních markerů (CD63, CD203c) na
32
bazofilech. Tento test není užíván zcela běžně v diagnostické praxi a jeho validita není pro
řadu alergenů ověřena. Nicméně lze říci, že tento test lze s výhodou využít v případech
nejasného významu mnohočetné pozitivity výsledků jiných diagnostických testů, nebo
naopak u pacientů s negativitou diagnostických testů, u kterých ale klinický obraz alergii
nasvědčuje. Například v oblasti hmyzí alergie má tento test senzitivitu kolem 70% jak pro
včelu, tak pro vosu při poměrně dobré specificitě. Je tedy v mnohých situacích výhodné
tento test v praxi použít jako rozšíření spektra standardních diagnostických přístupů.
Nicolaos Nicolaou, Adnan Custovic
Molekulární diagnostika alergie na arašídy a jiné luštěniny
Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2012;9:19-25
http://www.co-allergy.cz/coaci-clanek/molekularni-diagnostika-alergie-na-arasidy-a-jinelusteniny-37391
Barbara K. Ballmer-Weber, Karin Hoffmann-Sommergruber
Molekulárna diagnostika alergie na ovocie a zeleninu
Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2011;8:55-61
http://www.co-allergy.cz/coaci-clanek/molekularna-diagnostika-alergie-na-ovocie-azeleninu-37381
Vachová Martina, Panzner Petr, Vlas Tomáš
Diagnostické postupy u pacientů s alergií na včelí a vosí jed
Alergie, 14, 2012, No. 3, p. 214-220
http://www.tigis.cz/images/stories/Alergie/2012/3_2012/panzner.pdf
Robert G. Hamilton
Diagnostika a léčba alergie na jedy blanokřídlého hmyzu
Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2011;8:37-43
http://www.co-allergy.cz/coaci-clanek/diagnostika-a-lecba-alergie-na-jedy-blanokridlehohmyzu-35610
33
Poznámky:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
34
Doporučený postup léčby anafylaxe v praxi – „Jak vidím anafylaktický šok já“
(komentované videoprezentace reálných situací v terénu)
MUDr. Jan Pajerek,
JIP DK MN Ústí n.Labem
Ve své prezentaci bych na úvod rád citoval některé pasáže textu: Doporučený postup CSAKI:
Léčba anafylaktických reakcí / Doc.MUDr.Vít Petrů,CSc /
Léčebný postup
Léčba anafylaxe se skládá z předlékařské první pomoci (uvedeno výše), lékařské
ambulantní péče a nemocniční péče(tab.č.2).
Lékařská ambulantní péče. Pokud navazuje na předlékařskou první pomoc a je
většinou mezistupněm mezi ní a léčbou nemocniční. Spočívá v aplikaci farmak, podání
kyslíku, zajištění vstupu do oběhu (infúze) a snaze o udržení základních vitálních funkcí.
V případě, že lékař je první osobou, zahajující terapii, jsou první léčebná opatření shodná
s postupy, uvedenými v rámci první předlékařské pomoci. Sledování vitálních funkcí probíhá
průběžně během celého zásahu.
Lékem první volby je adrenalin (Adrenalin Léčiva inj., Adrenalin 1:1 000 Jenafarm inj).
Ten je nutno podat i tehdy, když symptomy šokové reakce se zpočátku nejeví jako život
ohrožující. Je vhodné jej aplikovat i do okolí místa, kudy pronikl alergen do organismu
(v případě vpichu). Iniciální dávka u dospělého je od 200 do 500 ug (0,2ml až 0,5 ml, v 1 ml je
1000 ug) subkutánně nebo intramuskulárně. Tu je možno opakovat každých 10-15 minut,
maximální jednotlivá dávka je 1 000 ug (1 ml). Dětem se podává 100 ug (tj. 0,1ml) na 10 kg
váhy do maximální výše 500 ug (0,5 ml). Intramuskulární podání je účinnější vzhledem
k rychlejší resorpci.
Pokud pacient neodpovídá na několik s.c. nebo i.m. podání, je vhodné podat naředěný
Adrenalin, nejlépe na koncentraci 1:100 000 (0,5 ml Adrenalinu /500 ml fyziologického
35
roztoku) intravenózně ve formě infúze. Rychlost 20 kapek (1 ml)/minutu, tj.1ug/minutu.
Možno zvýšit až do 40-200 kapek (2-10ml)/minutu, tj.2-10ug/minutu). Pacient léčený
Adrenalinem intravenózně musí být monitorován
Kanylace periferní žíly je jedním z nejdůležitějších úkonů lékaře. Zajistí trvalý vstup do oběhu
a možnost dalších změn léčby dle aktuálního klinického stavu. Při známkách selhávání oběhu
je při současném kontrolování tlaku krevního nutná rychlá aplikace krystaloidů (např.
fyziologický roztok) v dávce 1000 – 2000 ml, u dětí 30 ml/kg v první hodině.
Vlastní shrnutí přednášky:
Uvedený doporučený postup je jasný, přímočarý, ale přesto jsem přesvědčen, že řada
z nás pediatrů by tváří v tvář rychle se rozvíjejícímu šoku, bezvědomí a dalším příznakům
ztrácela ve své ambulanci jistotu a odvahu podniknout radikální a do určité míry
nestandardní postupy k záchraně pacienta v krajní nouzi. Vynasnažil jsem se několika
videointewiew zdokumentovat několik takových případů. Ze zkušenosti vím, že se tak dá
prožít jakákoli náhlá příhoda daleko intenzivněji, než četbou odborné literatury.
Chtěl bych dokumentovat především zákeřnost rozvoje těžké anafylaktické reakce její
začátku nenápadný a pak často dramatický zrychlující průběh a význam včasné aktivace RZP
a využití telefonem asistované pomoci RZP i terapeutického zásahu ve smyslu výše
uvedeného doporučení.
Rád bych též diskutoval k podávání adrenaliu i.v. cestou a o jeho ev. nežádoucích
účincích. Pro mnohé je věta „Pacient léčený Adrenalinem intravenózně musí být
monitorován“ svazující. Osobně se domnívám a sám jsem zažil, že v krajní nouzi nemůže být
toto omezení důvodem nepodání i.v. adrenalinu a ev. dalších farmak. V ohrožení života tj.
v krajní nouzi je podle mého názoru zvážit teoretické riziko arytmií či hypertense jako
důsledku „předávkování “ adrenalinu a reálnou hrozbu smrti v anafylaktickém šoku. Chtěl
bych též poukázat, že výše zmíněné doporučení také počítá s jakousi i.v. titrací infuse
s adrenalinem, jinými slovy, že doporučené dávky je možno za určitých okolností měnit
v poměrně velkém rozsahu / 40 – 200kape/ minutu / Domnívám se, že i odborné znalecké
ev. právní hodnocení takového postupu musí ex post tuto kritickou situaci reflektovat a
nehodnotit ji od zeleného stolu z dobře vybavené kliniky. Na druhou stranu je myslím
36
povinností, aby ve vybavení ordinací nechyběly patřičné medikamenty, kanyly, infusní
roztoky atp.
V několika vieodokumetnech je sugestivně podáno, jak významný podíl na léčbě
anafylaktického šoku má substituce tekutin formou infuse solných roztoků, nebo plasma
substituentů, která je nedílnou součástí léčby. I zde se setkávám často s nepřiměřenou
opatrností stran objemu těchto infusí.
Dr. Jan Pajerek
Doporučený postup CSAKI: Léčba anafylaktických reakcí / Doc.MUDr.Vít Petrů,CSc /
Bratislavské listy 2001, 107 (1-2) 26-30 Pijak MR,Gazdik F, Dilemmas regarding the Proper
route of adrenalin administrativ in anaphylaxis
Poznámky:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
37
Prevence právních rizik při poskytování akutní péče
MUDr. et Mgr. Dita Mlynářová
právník ČLK Praha
MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
dle vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci
5. PÍSEMNÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ)
A. Písemný souhlas obsahuje:
1. údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích
zdravotních služeb,
2. poučení o tom, zda navrhované zdravotní služby mají nějakou alternativu a pacient má
možnost zvolit si z několika alternativ,
3. údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po
poskytnutí příslušných zdravotních služeb, lze-li takové omezení předpokládat, a v případě
změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti,
4. údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, a o poskytnutí
dalších zdravotních služeb,
5. poučení o právu pacienta svobodně se rozhodnout o postupu při poskytování zdravotních
služeb, pokud jiné právní předpisy toto právo nevylučují,
6. záznam o poučení pacienta, jemuž byl implantován zdravotnický prostředek, formou
poskytnutí podrobné informace o implantovaném zdravotnickém prostředku podle
zvláštního právního předpisu,
7. datum a podpis pacienta a zdravotnického pracovníka, který pacientovi údaje a poučení
poskytl.
B. Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním
úkonům, musí z písemného souhlasu vyplývat, že příslušné údaje podle části A byly
poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a též pacientovi; pokud pacientovi nebyly takové
údaje poskytnuty, uvede se důvod jejich neposkytnutí.
38
6. ZÁZNAM O ODMÍTNUTÍ POSKYTNUTÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (REVERS)
A. Záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb pacientem obsahuje:
1. údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebných zdravotních službách,
2. údaj o možných následcích odmítnutí potřebných zdravotních služeb pro zdraví pacienta,
3. záznam vyjádření pacienta, že údaje podle bodu 1 a 2 mu byly zdravotnickým pracovníkem
sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu
byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,
4. písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté
vysvětlení potřebné zdravotní služby odmítá,
5. místo, datum, hodina a podpis pacienta,
6. podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl,
7. nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o
prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem
svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient
nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli.
B. Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním
úkonům, musí z prohlášení o odmítnutí zdravotních služeb vyplývat, že příslušné informace
podle části A byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a též pacientovi; pokud
pacientovi nebyly takové údaje poskytnuty, uvede se důvod jejich neposkytnutí.
Poznámky:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
39
Anafylaktický šok úzkostlivé astmatičky
doc. MUDr. Milan Teřl, PhD.
Plicní klinika LF UK a FN Plzeň
Poznámky:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
40
Za podporu semináře velice děkujeme těmto sponzorům
Generální partner
Astra Zeneca
BERLIN-CHEMIE
Hlavní partner
GlaxoSmithKline
MEDA Pharma
MSD
Nestlé
Nycomed: a Takeda Company
Partner plus
GERHARD HOREJSEK a spol., s.r.o.
S&D Pharma CZ
Sandoz
Phadia
Za podporu semináře velice děkujeme těmto sponzorům
Partner
APR
ASCOMED
BioVendor – Laboratorní medicína
DYNEX Laboratories
Ewopharma
GRIFOLS
HUMA-LAB CZECHOSLOVAKIA
Chiesi CZ
Ing. Synek
Krka
Kurka.Med
Medimport
MR Diagnostic
Stallergenes
Stop Alergii
URSAPHARM
Děkujeme za Vaši účasti na XVIII. ročníku semináře
Českolipský Den astmatu a alergií
MUDr. Tomáš Kočí
Astmacentrum
Purkyňova 1849, 47001 Česká Lípa
www.astmacentrum.cz
MUDr. Martin Fuchs
Immunoflow s.r.o., Praha
www.immunoflow.cz
Mgr. Lenka Pelechová Výborná
Soft Education
www.softeducation.cz