Biopsie číslo: 22 654/10

Případ č. 7
Žena, 78 let
Klinické údaje :
Ložiskové postižení pleury s maximem paramediastinálně, objemný pravostranný
fluidothorax.
Makroskopicky:
K histologickému vyšetření byl zaslán materiál z parietální části pleury. Jednalo se o
několik fragmentů tkáně do průměru 15 mm, jeden křehký bělavý do průměru 10mm.
Mikroskopicky:
Histologicky byl nález ve většině částic podobný, lišily se pouze stupněm prokrvácení
materiálu. Jednalo se o fragmenty krevních koagul, hustého kolagenního vaziva a vysoce
buněčné tkáně, která je místy protkána hustým kolagenním vazivem, místy vytváří naznačeně
cystické prostory.
Buněčné partie jsou tvořeny směsí větších buněk s jádry se světlým chromatinem,
někdy s jadérky a dále malých buněk vzhledu malých lymfocytů. Poměr těchto elementů se
v různých místech tumoru liší, místy výrazně převažují větší buňky.
Imunohistochemie:
Popisované větší buňky byly pozitivní při průkazu směsi cytokeratinů, průkaz c-kit a
antigenu CD5 byl negativní. Malé buňky exprimovaly CD1a, vimentin, TdT a byly pozitivní
při průkazu antigenů CD3, CD5 a CD99. Na ojedinělých buňkách byl pozitivní antigen
CD20. Nebyla prokázána exprese antigenů CD30, HMB45, melan-A, desminu a WT1.
Exprese CD34 a CD31 zastižena na cévních elementech. Exprese S100 proteinu přítomna na
ojedinělých buňkách. Při vyšetření LCA byla patrná slabá pozitiva na ojedinělých buňkách.
Cílené doplnění kliniky:
Dohledány snímky z CT vyšetření hrudníku, kde patrná velká expanze v předním
mediastinu, objemný fluidothorax a s předním mediastinem nesouvisející ložiska na pleuře
dorsálně.
Diagnóza:
Thymom typ B3 – rozsev po pleuře (tj. Masaoka stádium IV)
Komentář:
Tumory thymu jsou vzácné nádory tvořící méně něž 1% všech nádorových
onemocnění, jejich roční incidence se pohybuje celosvětově kolem 3 případů na milion lidí.
Na druhou stranu však thymomy představují nejčastější novotvary předního mediastina
dospělých, tvoří až 50% všech tumorů této oblasti. Vyskytnout se mohou v jakémkoli věku,
zejména to však bývá mezi 55.-65. rokem života. Jejich etiologie je doposud neznámá.
Častěji se vyskytují u pacientů s MEN1 syndromem.
Asi třetina všech thymomů je asymptomatická a je diagnostikována obvykle náhodně
při zobrazovacím vyšetření hrudníku indikovaném ze zcela jiného důvodu. Třetina těchto
nádorů se projevuje lokálními příznaky způsobenými tlakem tumorózní masy v mediastinu
(kašel, dušnost, bolest na hrudi, dysfagie, syndrom horní duté žíly). Zbylá třetina se
manifestuje autoimunitními chorobami (myastenia gravis, aplastická anémie, získaná
hypogamaglobulinémie či SLE aj.).
V našem případě se jednalo o thymom typu B3, v klasifikaci dle Masaoka stádium IV
(rozsev nádoru po pleuře). B3 thymomy tvoří asi 7-25% všech thymomů, postihují obvykle
osoby mezi 45. a 50. rokem. Ve starších klasifikacích byly označovány jako epiteliální
thymomy či dobře diferencované thymické karcinomy. Vytváří typicky organoidně
uspořádané struktury z velkých oválných až polygonálních buněk, které mohou vykazovat
lehké atypie. Mezi epiteliálními buňkami tvořícími plachtovité formace je rozptýleno malé
množství intraepiteliálních lymfocytů. Klinickou manifestací B3 thymomu bývá velmi často
myastenia gravis (30-77%) a příznaky lokálního útlaku v oblasti předního mediastina. B3
thymomy bývají obvykle neopouzdřené, tvoří šedobělavé nádorové uzle oddělené fibrózními
septy, relativně často v nich můžeme zastihnout regresivní změny.
Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit jiné afekce pleury, a to lymfom,
desmoplastic small round cell tumor pleury či PNET, z thymických lézí pak kromě naší
diagnózy ještě rozsev thymického dlaždicobuněčného karcinomu po pleuře.
Lymfomy pleury: Kromě rozsevu známého lymfomu po pleuře existují i primární
lymfomy pleury. Představují vzácné afekce, většinou jsou tvořeny velkými B buňkami, které
mají charakter imunoblastů či plasmoblastických elementů, vyskytnout se mohou ale i
varianty lymfomů původem z T lymfocytární řady. Rozlišují se dva hlavní typy, kdy jeden je
asociovaný se serózními výpotky (PEL - primary effusion lymphoma), tento však netvoří
solidní tumorózní masy, jednotlivé nádorové buňky zde adherují k pleuře či invadují do
pleury. Imunohistochemicky bývá v nádorových buňkách pozitivní průkaz CD45 (LCA) a
CD 30 naopak negativní CD19, CD20 a CD79a. Druhý typ (PAL - pyothorax associated
lymphoma) se charakteristicky projevuje pleurální nádorovou masou s tendencí přímé invaze
do okolních tkání a orgánů a nebývá spojován s výpotky. Nádorové buňky typicky exprimují
CD79a, CD20, pozitivní mohou být i při průkazu CD30. Průkaz cytokeratinu by byl
pochopitelně v lymfomech negativní.
Dále byl zmiňován desmoplastic small round cell tumor pleury, nádor tvořený
nepravidelnými ostrůvky a většími plachtami nádorových buněk v buněčném
desmoplastickém stromatu. Imunohistochemicky nádorové buňky exprimují CK, EMA,
vimentin, desmin, NSE a bývá jaderná pozitivita WT1. Eventuelně by k vyloučení připadal i
raritní měkkotkáňový PNET, ve kterém mohou mít nádorové buňky vřetenitou morfologii.
Imunohistochemicky nádorové buňky exprimují téměř ve všech případech CD 99, často
vimentin, NSE a v některých případech i keratin.
Z tumorů thymu, které se mohou šířit na pleuru by připadal v úvahu kromě thymomu
B3 nejspíše už pouze thymický dlaždicobuněčný karcinom, který by vykazoval výraznější
epidermoidní diferenciaci, obvykle s detekovatelnými intracelulárními můstky. Nádorové
buňky (s četnějšími, výraznějšími atypiemi a vyšší mitotickou aktivitou) tvoří solidní partie,
ve kterých se nenacházejí nevyzrálé intraepiteliální lymfocyty. Epiteliální nádorové buňky
vykazují membránovou pozitivitu při průkazu CD5 a c-kit. Popsány byly i ojedinělé případy
primárních thymomů pleury.
V našem případě se tedy jednalo o rozsev thymomu typu B3 s primárním nádorovým
ložiskem v předním mediastinu po pleuře. Prognóza thymomů zavisí zejména na stádiu
tumoru (Masaoka stage), histologickém typu (WHO klasifikace) a kompletnosti resekce.
Typy A a AB jsou typicky diagnostikovány ve stádiu I a II, mají obvykle dobrou prognózu.
Typ B1 má velmi nízký maligní potenciál, je také nejčastěji diagnostikován v I. či II. stádiu.
Velmi vzácně dochází k lokální recidivě či se objeví pozdní metastázy. Typy B2 a B3 bývají
diagnostikované obvykle v pokročilejších stádiích (II a III), tyto mají tendenci k lokální
invazi, k pleurálnímu rozsevu a vzácně i k systémovému metastazování. Negativně prognózu
ovlivňuje též nemožnost nádor kompletně odstranit a velikost tumoru.
Literatura:
Travis W.D., Brambilla E., Hermelink - Muller H.K., Harris C.C. (Eds.): World health
organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura,
thymus and heart. IARC Press: Lyon 2004; 137-186.
Association of directors of anatomic and surgical pathology: Recommendations for the
reporting of surgically resected thymic epithelial tumors. Am J Clin Pathol 2009; 132:10-15.
Moran C.A., Suster S.: The world health organization (WHO) histologic classification of
thymomas: A reanalysis. Current treatment options in oncology. 2008; 9:288-299.
Rossi G., Constantini M., Tagliavini E., et al: Thymoma classification: does it matter?.
Histopathology 2008; 53 (4), 483-4.
Kim H. K., Choi Y. S., Kim J., et al: Type B thymoma: Is prognosis predicted only by World
Health Organization classification? J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139:1431-5.
Ruffini E., Filosso P. L., Mossetti C., et al: Thymoma: inter-relationships among World
Health Organization histology, Masaoka staging and myasthenia gravis and their independent
prognostic significance: a single-centre experience. Eur J Cardithorac Surg 2010. (article in
press)
Fletcher C. D. M.: Diagnostic Histopathology of Tumours. Volume 2. 2nd Edition,
Churchille Livingstone, 2000; 1270-1291.
Histologická klasifikace thymických lézí
WHO klasifikace (2004)/ Suster-Moranovo(SM) zjednodušené schéma (1999)
Thymom, typ A
(WHO)
Thymom, typ AB
(WHO)
Thymom, typ B1
(WHO)
Thymom, typ B2
(WHO)
Thymom, typ B3
(WHO)
Thymický
karcinom
tumor z vřetenitých epiteliálních nádorových buněk bez atypií s mírnou
příměsí nenádorových lymfocytů;
tumor kde jsou oblasti typu A a jinde oblasti bohaté na lymfocyty;
Thymom tumor připomínající normální thymus tvořený malými thymickými lymfocyty
(cortical-like) s jednotlivými thymickými epiteliálními buňkami;
(SM)
CK+; CD5,c-kit -; lymfocyty CD1a, TdT +
tumor s převahou malých nenádorových lymfocytů s větším množstvím
nádorových epiteliálních buněk s širokou cytoplazmou a výraznými jadérky,
které tvoří jemnou síť (netvoří skupiny), mohou perivaskulárně palisádovat;
CK+; CD5,c-kit -; lymfocyty CD1a, TdT +
tumor skládající se převážně z organoidně uspořádaných epiteliálních
Atypický
buněk okrouhlého nebo polygonálního tvaru s mírnými atypiemi
thymom
prostoupený nečetnými nenádorovými lymfocyty;
(SM)
CK+ síťka; CD5, ckit -; lymfocyty CD1a, TdT +
tumor s jednoznačnými cytologickými atypiemi charakteru karcinomu
Thymický (dlaždicobuněčný karcinomy, adenokarcinomy, nediferencované
karcinom karcinomy, neuroendokrinní karcinomy (NEC));
CD5, c-kit + (non-NEC)
Masaoka stage
Stage I
kompletně opouzdřený tumor s maximálně netransmurální invazí do pouzdra
Stage II
kompletní transkapsulární invaze;
IIA: mikroskopická
IIB: makroskopická invaze do okolních měkkých tkání nebo adheze na pleurální či
perikardiální povrch bez invaze skrz tyto struktury
Stage III
makroskopická invaze do sousedních orgánů;
IIIA: invaze nepostihuje velké cévy
IIIB: invaze zahrnuje i velké cévy
Stage IV
ložiskové postižení hrudníku či metastazování;
IVA: pleurální nebo perikardiální diseminace
IVB: lymfovaskulární metastazování