Vzácná onemocnění z pohledu kardiologa

Vzácná onemocnění z pohledu kardiologa
Aleš Linhart
II. interní klinika
1. LF UK a VFN
Praha
Historické poznámky
©
©
©
©
Před 140 lety 1. česká přednáška profesor Bohumil
Eiselt - říjen 1861
Tradice kardiologie - Emerich Maixner, Josef
Thomayer, Josef Pelnář, Bohumil Prusík, František
Herles (1929 dg. infarktu myokardu), František Boudík
Tradice hypertenze - Antonín Vančura, Karel Horký
Tradice intervenční kardiologie – Michael Aschermann
Kardiocentrum VFN a 1. LF UK
II. interní klinika kardiologie a
angiologie
© II. chirurgická klinika kardiovaskulární
chirurgie
© Klinika anesteziologie, resuscitace a
intenzivní medicíny
© Spolupracující oddělení a jednotky
dalších interních klinik
© Spolupráce klinických a
experimentálních laboratoří
©
Současnost II. interní kliniky
©
27 lůžek intenzivní péče
© Koronární
jednotka
© Angiologická JIP
© Jednotka péče o nemocné s poruchami
srdečního rytmu
42 lůžek standardní péče
© Obecné a specializované ambulance
© Unikátní integrace péče o nemocné s
onemocněními srdce a cévního systému
©
Co dělají vzácná onemocnění
v kardiovaskulárním centru
• Fabryho choroba – metabolické dědičné
onemocnění, velmi vzácné, dostupná
enzymatická léčba
• Plicní hypertenze – onemocnění plicního
řečiště – vysoký tlak vede k selhání srdce,
choroba vzácná, dostupná léčba
Jak to začalo....
Hypertrofie srdce u
56letého muže s
Fabryho chorobou
1.100 g
Gb3 - 1%
Elleder M, Virchow Arch Pathol 1991
Myokardiální střádání u Fabryho choroby
(courtesy by Milan Elleder, Charles University, Prague)
Linhart and Elliott, Heart 2007
Hypertrofie LK - echokardiografie
Popis Anderson Fabryho nemoci - 1898
Johannes Fabry
....angiokeratoma corporis diffusum
William Anderson
Andersonova Fabryho nemoc
• Lidská lyzosomální střádavá nemoc (LSD)
• Na X chromozom vázaný deficit α-galaktosidázy A (α-gal A)
• Porucha metabolismu glykosfingolipidů
• gen Xq22 >300 identifikovaných mutací
• Frekvence >1:40.000 mužů
Female Carrier
Affected Male
Deceased – Affected Male
Patient
Dědičnost vázaná na chromozom X
Postižení u klasického fenotypu Fabryho nemoci
CM
P
Proteinurie, selhání ledvin
kardiomyopatie
Angiokeratomy, hypohidrosa
Bolesti, febrilní krize
Věk
0
10
40
20
50
30
Kožní postižení
Cévní postižení
Courtesy M. Elleder
Postižení tepen a kapilár
Postižení ledvin
EPI
CL
RBC
Neurologické postižení
Oční postižení
Cornea
verticellata
Fabry (posterior)
kattarakta
Vinutí cév
A. Sodi, perspective from 5 years of FOS
Plicní postižení
Heavy GB3 deposits in bronchial ciliated epithelial cells, autopsy sample
3000X, courtesy of prof. Elleder
Postižení srdce
Age-dependent severity of LVH – FOS data
Linhart et al., European Heart Journal 2007 28(10):1228-1235
UNTREATED
TREATED
LV mass
progression
>5 years individual
follow-up
Kampmann, Linhart et al.
Int J Cardiol 2008, in press
Genetika
Léčba
Komplexní péče
• Léčba přidružených symptomů
– Bolest
– Poškození ledvin
– Neurologické komplikace
– Dechové potíže
– Srdeční selhání
• Specifická léčba
– Náhradní enzymatická terapie
Náhradní enzymatická léčba
• 2 preparáty s registrací EMEA
– Fabrazyme /Genzyme/ (řádná registrace)
• 1 mg / kg / 2 týdny i.v.
– Replagal /Shire/ (mimořádná registrace)
• 0,2 mg / kg / 2 týdny i.v.
• Prokázány příznivé vlivy na
–
–
–
–
Kvalitu života (pocení, výkonnost, GIT potíže)
Bolesti
Ledvinné funkce
Strukturu a funkci levé komory
Kohorta nemocných ČR
Am Heart J
Cardiac involvement
120
Dialysis
screening program
completed
Elleder
Cardiac variant case
100
80
60
40
20
0
1992
1998
2002
First patients treated
Compationate use
2006
Insurancepaid ERT
2008
31 patients
on ERT
Důvody pro centralizaci
• Vzácné multiorgánové postižení –
vyžaduje zkušenosti a multidisciplinární
přístup
• Větší soubor
– Lepší základ pro správnou indikaci léčby
– Rozsáhlejší možnosti výzkumu
– Základem pro získání větší podpory ze strany
plátců léčby
• Zkušení odborníci = možnost edukace
odborné veřejnosti – zlepšení diagnostiky
a depistáže
Causa plicní hypertenze
PROGRESE PLICNÍ
HYPERTENZE
Asymptomatický
nemocný
Symptomatický
stabilní nemocný
Symptomatický
nestabilní nemocný
CO
symptomy
srdeční selhání
PAP
PVR
to
ymp
my
S
Čas
Rich, Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. 2001:1506-1507
Vyšetřovací metody
u plicní arteriální hypertenze
1. linie
Echokardiografie
EKG
Skiagram hrudníku
Specializovaná
CT,
angio-CT
Plicní
scintigrafie
Spirometrie
DLCO
Angiografie
Pravostranná
katetrizace
MRI
Plicní angiografie
PAP, PCW, PVR,
CO, SvO2
Průkaz
kolaterální cirkulace
Test
vazoreaktivity
Bosentan- dlouhodobé výsledky
BREATHE 1 a studie 351
Kaplan-Meierova křivka přežívání s 99% CI:
sledovaní pacienti vs odhad přežívání
% pacientů bez příhod
100
86%
sledovaní 1
80
60
48%
odhad (NIH 2)
40
20
0
0
169
6
167
12
163
1
2
18
153
24
113
30
23
36
16
Mc Laughlin et al. Eur Respir J 2005;25:1-6
D’Alonzo et al, Ann Intern Med 1991;115:343
měsíce
Patients
počet
nemocných
at risk
Endarterektomie
CENTRUM PRO
PLICNÍ HYPERTENZI VFN
 PAH (1999-10/2008)
260 nemocných
všechny možnosti léčby
170 léčeno
 CTEPH (2003-9/2006)
187 nemocných
98 operováno
mortalita 5%
CENTRUM PRO PH VFN
Vedoucí: Dr. Pavel Jansa
ECHO
Dr. Paleček, Prof. Linhart
Hemodynamika
Prof. Aschermann, Dr. Horák, Dr.
Endrys
Funkční vyšetření
Doc. Susa, Prac. lékařství
Anesteziologie
Dr. Stříteský, Dr. Kunstýř
Revmatologie
Doc. Bečvář, Dr. Tegzová
Kardiochirurgie, torakochirurgie
Dr. Lindner, Prof. Pafko
Prof. Mayer (Mainz, SRN)
Pneumologie
Prof. Homolka
Angiololgie
Dr. Heller, Dr. Jirát
Zobrazovací metody
Doc. Křivánek, Dr. Bárta
Patologická anatomie
Prim. Vítková