psychoterapeutické přístupy v léčbě psychóz

PSYCHOTERAPEUTICKÉ PŘÍSTUPY V LÉČBĚ
PSYCHÓZ
PSYCHOTHERAPY IN THE TREATMENT OF PSYCHOSES
Ján Praško, Jiří Horáček, Lucie Škrdlantová
Psychiatrické centrum Praha, Ústavní 91, 181 03 Praha – 8
3.lékařská fakulta UK
Centrum neuropsychiatrických studii
Souhrn: V posledních 20 letech došlo k významným proměnám koncepce léčby schizofrenie. Jak se
hospitalizace stály kratšími a více omezenými, zaměření léčby se posunulo na ambulantní péči a do
komunity. Je nyní zřejmé, že kombinace farmakologické léčby s psychosociálními intervencemi přináší
výhody ve větší účinnosti, než jedná metoda. Navíc se ukázalo, že psychoterapie orientovaná na vhled
je u většiny pacientů trpících schizofrenii neúčinná, dokonce má potenciál ke zhoršení příznaků. Byly
vyvinuty novější psychosociální přístupové modely, které zdůrazňují praktická řešení společných
sociálních a psychologických problémů schizofrenních pacientů. Protože sociální a interpersonální
dovednosti jsou obecně postižené u schizofrenních pacientů, nácvik sociálních dovedností je zaměřený
na pomoc pacientovi aby se naučil více přiměřenému chování. Výzkum ukázal, že nácvik sociálních
dovedností může významně zvýšit sociální fungování, ale má pravděpodobně minimální efekt na riziko
relapsu. Na významu získaly modely, které pracují s rodinou terapii. Obzvlášť důležité je, že mají
přímý vliv na množství relapsu. Psychoedukační programy zvyšují kooperaci a komplianci jak pacientů,
tak rodiny. Učení se minimalizovat kriticismus a emocionální zahlcování pomáhá snížit stres pacientů a
redukovat riziko relapsu. Skupiny, kde se účastní více rodin pracuji účinněji, než intervence s jednou
rodinou. Kognitivní rehabilitace je zaměřená na zlepšení fungování informačních procesů jako je
pozornost, paměť, bdělost a konceptuální schopnosti. Kognitivní terapie se zaměřuje na změnu
chronických halucinací a bludů. Pacienti se učí různé strategie zvládání, od odvedení pozornosti až
k testování reality u těchto psychotických fenoménů.
Klíčová slova: psychózy, schizofrenie, psychoterapie, farmakoterapie, integrace, nácvik sociálních
dovedností, rodinná terapie, psychoedukace, kognitivní rehabilitace, kognitivní terapie
Abstrakt: During the past 20 years significant changes have occurred in the way the treatment of
schizophrenia is conceptualized. As hospitalizations have become briefer and more restricted, the locus
of treatment has shifted to outpatients setting and the community. It is now clear, that combining
pharmacologic treatment with psychosocial interventions offers advantages beyond the power of any
single approach. Meanwhile, it became clear that insight-oriented psychotherapy was ineffective in
most patients with schizophrenia, but had the potential to worsen its symptoms. Newer psychosocial
treatment models have been developed that emphasize the practical resolution of common social and
psychological difficulties seen in schizophrenic patients. Because social and interpersonal skills are
generally deficient in schizophrenic patients, social skills training aims to help the patient develop more
appropriate behaviour. Research has shown that social skills training can significantly enhance social
functioning, but probably has little effect on risk of relapse. Models involving family therapy have
received greater prominence. They are especially important since they have a direct impact on relapse
rate. Psycho-educational programs will improve cooperation and compliance of both patient and
family. Learning to minimize criticism and emotional overinvolvement will help to decrease the
patient’s level of stress, reducing the risk of relapse. Multiple-family groups may work even better than
single-family interventions. Cognitive rehabilitation is focused on improving information processing
skills such as attention, memory, vigilance, and conceptual abilities. Cognitive therapy approaches are
focused on changing the chronic hallucinations and delusions. Patients learn various coping strategies
from distraction to reality testing of these psychotic phenomena.
Key words: psychoses, schizophrenia, psychotherapy; pharmacotherapy; integration, social skills
training, family therapy, psychoeducation, cognitive rehabilitation, cognitive therapy
Úvod
Psychoterapie patří k nejstarším léčebným přístupům v léčbě psychóz. Pokusy
psychoterapeuticky ovlivnit psychotické pacienty však nebyly až do 70. let úspěšné.
Psychoterapie, v té době hlavně psychoanalýza, nebyly pro takový účel dost účinné.
Přinesly spíše dobové modely pro pochopení psychotického prožívání, než účinné
strategie léčby. Až objevem chlorpromazinu v padesátých letech končí „hegemonie“
psychoterapie v léčbě psychóz (Kane 1995). Díky účinným farmakům došlo ke
zkrácení hospitalizace a léčba se ve větší míře přesunula do ambulantních podmínek.
Důsledkem je větší autonomie pacienta, důraz na rodinné prostředí a na řešení
konkrétních problémů pacienta. To vedlo i k posunům v psychoterapeutické péči. Ani
vysoce potentní antipsychotické léky totiž neřeší problém psychóz v plném rozsahu. I
nadále řada pacientů strádá, má reziduální příznaky, neužívá medikaci, žije v izolaci a
často na okraji společnosti. Rovněž samotný prožitek psychózy může být natolik
odlišný od běžného konsensuálního prožívání reality, že bez psychoterapeutické
pomoci se pacientovi nemusí podařit integrovat ho do života. Psychoterapie pomáhá
překonat přechod od nemoci ke zdraví. Psychoterapie tedy nabízí řešení těchto
problémů spojených rozvojem a ústupem psychózy. Většina moderních
psychoterapeutických přístupů vychází ze zkušeností terapie schizofrenie a je proto
přenositelná především na chronicky probíhající psychotická onemocnění.
Etiologie psychóz v kontextu možnosti psychoterapeutického ovlivnění
Interaktivní model vulnerability a stresu předpokládá, že k psychóze dochází
v okamžiku kdy specifická zátěž působí v terénu biologicky i naučeně podmíněné
dispozice, tedy vulnerability. Čím více je vulnerabilita vyjádřené, tím menší intenzita
zátěže stačí ke spouštění onemocnění. Při léčbě psychóz je tedy nutná kombinace
farmakoterapie (postihující biologickou složku-vulnerabilitu) s psychologickými a
psychosociálními přístupy, které sanují psychosociální zátěž. Kromě teoretických
důvodů však přibývají i empirické důkazy, že kombinovaná léčba má významnější
účinky než farmakoterapie samotná. Optimismus ohledně užití psychoterapie u
psychóz však kolísá v průběhu let.
Základní dělení psychoterapeutických přístupů ke schizofrenii
1. Individuální/ skupinová psychoterapie
Podle základního uspořádání léčby se psychoterapie se běžně dělí na individuální a
skupinovou. V individuální psychoterapii pracuje jeden terapeut s jedním klientem,
ve skupinové psychoterapii pracuje jeden nebo dva terapeuti se skupinou osob.
Důležitou roli potom hrají nejen vztah mezi klientem a terapeutem, ale i mezi klienty
navzájem.
2. Suportivní/ investigativní psychoterapie
Psychoterapie se dále rozlišuje na suportivní (podpůrnou) a investigativní, která se
také nazývá odkrývající nebo dynamická. Podpůrná a investigativní psychoterapie se
liší v cílech i metodách. Cílem podpůrné psychoterapie je znovunavození
homeostázy duševního života, rychlá redukce symptomů, posílení psychologických
obran a v případě schizofrenie rychlé zasunutí psychotické zkušenosti s časným
sociálním kompenzováním. Podpůrná psychoterapie nepracuje se symbolickými
obsahy psychotických prožitků, zaměřuje se na okolní realitu, upravuje kontakt
2
pacienta s rodinou a poučuje o medicínském modelu. Posiluje obrany a akceptování
léků, buduje pozitivní přenos k terapeutovi a vyhýbá se negativnímu přenosu.
Investigativní (odkrývající, dynamická) psychoterapie se snaží o porozumění
významu psychotických symptomů a integrování psychotické zkušenosti. Jejím cílem
jsou pozitivní osobnostní změny a dozrání jedince. Redukce křehkosti a zranitelnosti
by měla předcházet psychotickým relapsům. Hlavním nástrojem dynamické
psychoterapie je analytický vztah se snahou o mapování klientova vnitřního světa.
3. Nácvikové psychoterapeutické přístupy a psychosociální intervence
Mimo toto základní dělení byly rozvinuty nové nácvikové psychoterapeutické
přístupy a psychosociální intervence. Zaměřují se více na praktická řešení
sociálních a psychologických problémů. Metody behaviorální terapie, rodinné terapie
a psychoedukace se od 70. let úspěšně uplatňují v psychoterapii a rehabilitaci
pacientů s chronickým průběhem poruchy (Ayllon a Azrin 1968, Lieberman a kol.
1989). V naprosté většině případů je nutná kombinace s antipsychotickou medikací.
V 80. letech se objevily programy rodinné terapie schizofrenie, založené na
kognitivně-behaviorálním přístupu (Falloon a kol. 1984, Tarrier a Barrowclough
1992) a byl vytvořen integrovaný program kognitivní rehabilitace pro nemocné se
schizofrenií (Brenner a kol. 1992). Konečně v 90. letech 20. století se objevily první
terapeutické programy, zaměřené na kognitivní terapii chronických bludů a halucinací
(Kingdon a Turkington 1994, Birchwood a Tarrier 1994). Podrobný popis těchto
terapeutických programů přesahuje rozsah této publikace, uvedeme si však aspoň
stručný popis nejdůležitějších z nich.
Současné nálezy umožňují konsensus v tom, že psychosociální intervence hrají
důležitou roli v rehabilitaci a při klinickém vedení lidí trpících schizofrenií (American
Psychiatric Association 1997, Lehman a Steinwachs 1998, McEvoy a spol. 1999).
Platí to nejen v oblasti negativní symptomatologie, ale i při profylaxi relapsů a recidiv
onemocnění a nověji i při kontrolování chronické pozitivní symptomatologie a úpravě
kognitivních deficitů (Bellack a spol. 1999). Dále psychoterapie může umožnit
emoční odbřemenění (zpracování zklamání, snížení pocitů viny, značkování, posiluje
aktivitu místo rezignace), podněcuje k výměně zkušeností, brání sociální izolaci,
zlepšuje náhled onemocnění i zájem se léčit. Pomáhá nalézt a používat dříve
nerealizované potenciály pro optimální
psychosociální fungování (posílení
pacientovy kreativity a přiblížení se integrované autonomii) (Fierman, 1998). Pomáhá
také rodině jako celku.
Tabulka č.1 : Základní rozdělení psychoterapeutických přístupů ke schizofrenii:
Popis jednotlivých psychoterapeutických přístupů
Dynamická psychoterapie
Tento psychoterapeutický přístup se snaží o porozumění významu psychotických
symptomů a integrování psychotické zkušenosti v rámci zrání jedince v průběhu
terapie. Předpokladem je, že se zráním osobnosti dochází ke snížení zranitelnosti, což
by v konečném důsledků mělo chránit před relapsy. Hlubinně orientovaná i klasická
psychoanalýza se však neukázaly být účinné při léčbě psychotických poruch. Pět
randomizovaných kontrolovaných studií neukázalo žádné nebo minimální účinky
dlouhodobé individuální dynamické psychoterapie (přehled viz Fenton a Cole 1996).
Není ji proto možné všeobecně doporučit pro léčbu psychóz. Někteří autoři ji dokonce
3
pokládají za kontraindikovanou (Mueser a Berenbaum 1990). Na druhé straně celá
řada kasuistik ukazuje, že v jednotlivých případech mohla dynamická psychoterapie
znamenat významnou pomoc (May a spol. 1981, Gunderson a spol. 1984, Karon
2001).
Transpersonální psychoterapie
Dynamické psychoterapii je asi nejblíže psychoterapie transpersonální. Ta vychází
z předpokladu, že některé psychotické stavy lze uchopit jako v podstatě
fyziologický jev, který je důležitou součástí osobnostního zrání člověka. Vlastní
léčba spočívá ve snaze o reintegraci prožitku do širšího, nejčastěji spirituálního
kontextu a návrat do lepší personální a interpersonální úrovně fungování.
Hlavní výhodou je hluboký humanismus a důsledná destigmatizace osob s prožitkem
psychózy. Proto se termínu psychóza transpersonální psychoterapie vyhýbá a
nahrazuje ho termínem psychospirituální krize. Problémem může být negativní postoj
k antipsychotické medikaci. Hlavní indikací jsou pravděpodobně prognózou benigní
stavy z okruhu akutních a přechodných psychotických poruch (Rappaport a kol.,
1978) event. některé konverzní (disociativní) syndromy imponující jako psychózy.
Flexibilní psychoterapie
Relativní neúspěšnost psychodynamické psychoterapie při léčbě psychóz vedla
k vytvoření pragmatického eklektického přístupu, tzv. flexibilní psychoterapie,
založeného na psychodynamickém pohledu a suportivním přístupu, který využívá i
další přístupy, jako je edukace, interpersonální a direktivní postupy (doporučení, rady)
a flexibilně je aplikuje pro individuálního pacienta (Coursey 1989, Katz 1989).
Psychózám je rozuměno na základě modelu vulnerability a stresu (Zubin a Spring
1997). Léčba je ordinována tak, aby minimalizovala efekt vulnerability, posilovala
adaptační kapacitu, redukovala rozsah a účinek stresu. Strategie jsou přizpůsobovány
fázi nemoci, ve které se pacient nachází. Její efektivita byla prokázána ve dvou
studiích (Stanton 1984, McGlashan 1984). Pro flexibilitu v použití různých přístupů je
obtížně srovnatelná s přesně definovanými terapeutickými metodami. Tato „flexibilní
psychoterapie“ je velmi podobná přístupům, které se vyvinuly u nás v průběhu 70. a
80. let.
Podpůrná psychoterapie
Podpůrná (suportivní) psychoterapie by měla být vždy součástí vedení psychotického
pacienta. Základem je navázání terapeutického vztahu. Cílem pak vytvoření
homeostázy duševního života, posílení psychologických obran a zasunutí psychotické
zkušenosti. Je snaha o časné sociální kompenzování. Nepracuje se symbolickými
obsahy psychotických prožitků, spíše se zaměřuje na okolní realitu, upravuje kontakt
pacienta s rodinou a poučuje o medicínském modelu. Posiluje obrany proti regresi a
zdůrazňuje akceptování léků. Buduje pozitivní přenos k terapeutovi a vyhýbá se
negativnímu přenosu. Jádrem je podpora zdravých části osobnosti. Na to potřebuje
terapeut především pochopit, jakým způsobem pacient vnímá svět a co nejvíce
porozumět jeho zákonitostem. Při navazování terapeutického vztahu projevuje
upřímnou snahu o porozumění a komunikaci, i když někdy to je obtížné a pozvolné.
Je potřebné, aby to dal najevo přiměřeným způsobem a naznačil, že pacientovi
rozumí. Vzhledem k tomu, že psychotičtí pacienti mohou být citliví na projevy
nekongruence a křehce vnímat emocionální podtóny druhých lidí, je důležité, aby svůj
zájem terapeut nepředstíral. Předstírání, byť v dobrém úmyslu, často pacient chápe
4
jako zradu. Terapeut si potřebuje být vědom možného protipřenosu - zejména svých
vlastních reakcí na pacienta - a usilovat o zachování objektivity.
Tabulka č 2: Základní zaměření podpůrné psychoterapie u psychóz
Zdá se však, že podpůrná psychoterapie nesnižuje dostatečně intenzitu a počet
symptomů ani počet hospitalizací a nezvyšuje přizpůsobivost nemocných (GomezSchwartz 1984). Jiní autoři ji přiznávají "inkonsistetní a „mírný efekt" (Heinrichs a
Carpenter (1981). Její použití však výrazně humanizuje práci s pacientem. To, že
v kombinaci s léky je pokládána za účinnější než dynamická psychoterapie může
souviset s neúčinnosti dynamické terapie v této indikaci. V srovnávacích pracích
chybí kontrolní soubor psychoterapii neléčených nemocných (Gunderson a spol. 1984,
Stanton a spol. 1984, Mueser a Berenbaum 1990).
Rodinná psychoterapie a intervence
Význam rodiny pro terapii schizofrenie je podstatný. Přibližně 65% nemocných se po
propuštění z nemocnice vrací do původní rodiny. Lehčí ataky se dokonce léčí bez
hospitalizace, buď ambulantně, nebo v denním sanatoriu. Pacient pak bydlí se svými
příbuznými. Pro nemocného je velmi potřebné, aby v rodině bylo vytvořeno "příznivé
klima" bez prudkých emocí, výčitek, mentorování nebo hádek. To bývá někdy
obtížné, protože je v lidské přirozenosti, hledat viníka odpovědného za psychotickou
krizi mezi sebou. Většina příbuzných není připravena na problémy, které psychóza
přináší. Proto nevědí, jak nejlépe reagovat na onemocnění. Následkem toho mnozí
pacienti ztrácejí kontakt se svojí rodinou. Příbuzní potřebují podporu profesionálů,
často informace, rady nebo psychoterapii. Pacient, který v důsledku nemoci přišel o
mnohé sociální dovednosti se je v rodinném podpůrném prostředí snáze naučí.
Rodinní příslušníci jsou mnohdy první, kdo správně a včas rozpoznají počínající
relaps onemocnění.
Psychoedukační přístupy
Ze studií rodin vychází koncepce vyjadřování emoci (expressed emotion), která
zdůrazňuje tři aspekty negativní rodinné interakce – kritiku pacienta, hostilitu
k pacientovi a nadměrnou spoluzodpovědnost za pacienta. V rodinách s vysokou
emoční expresivitou dochází k častějším recidivám schizofrenie, než v rodinách
s nízkou emoční expresivitou (Leff a Vaughn 1985, Gamble a Midence 1994). Od 70.
let bylo po celém světě provedeno přes 26 studií zkoumající emoční expresivitu
(Kavanagh 1992). V naprosté většině z nich byl počet recidiv v katamnézách
signifikantně vyšší u pacientů s rodinami vyšší emoční expresivitou. Podobné je to i u
pacientů s depresivní a bipolární poruchou
Tabulka č.3: Základní charakteristiky rodin podle úrovně vyjádřených emocí
Koncepce vyjadřování emocí v rodinách podnítila zájem o rodinnou psychoterapii a
psychoedukaci jako prostředek pomoci pacientům a jejich rodinám. Ve vývoji
psychosociálních přístupů v léčbě a rehabilitace schizofrenie se v posledních 20 letech
prosadil jako velmi úspěšný zejména psychoedukační přístup zaměřený na celou
rodinu pacienta. Bylo vypracováno a testována několik různých modelu rodinné
psychoedukace (Falloon a spol. 1984, Bellack a Mueser 1993, Dixon a Lehman 1995).
Všechny však mají společné základní elementy: jsou založené na modelu vulnerability
a stresu, zohledňují výsledky výzkumu s emoční expresivitou, zdůrazňují
spolupracující respektující vztah k pacientovi a členům jeho rodiny, podávání
5
informaci o schizofrenii a její léčbě, zdůrazňují užívání medikace, monitorování
příznaků recidivy, snaží se odbourat nedorozumění, předsudky a pocity viny, učí
rodiny jak méně stresujícím a konstruktivnějším způsobem zvládat komunikaci a řešit
problémy. Přesto, že jsou psychoedukační programy do určité míry založené na
medicínském modelu, je jejich cílem podpořit nezávislost a sebekontrolu.
Řada kontrolovaných studii ukázala, že pacienti v rodinách, které absolvovali
psychoedukaci má méně relapsů než pacienti, jejichž rodiny ji neměli a že členové
edukovaných rodin se cítili daleko méně stresovaní (Wykes a spol. 1998, PitschelWalz a spol. 2001). Ovšem to platí zejména pro rodiny z vysokou emoční
expresivitou; u pacientů z rodin s nízkou emoční expresivitou nebyl počet relapsů
psychoedukaci ovlivněn a rodiny se naopak cítily být více stresovány, než kontroly
(Linszen a spol. 1998). Skupinová rodinná psychoedukace, kde najednou participuje
více rodin s pacienty, bývá pokládána ze účinnější, než psychoedukace jedné rodiny
(McFarlane a spol. 1995).
Tabulka č.4: Komponenty psychoedukačních rodinných programů
Kognitivně behaviorální přístupy
Kognitivně-behaviorální terapie je forma léčby zaměřená na celkové zklidnění pomocí
přijetí nemoci, odstranění úzkostného způsobu myšlení, úpravy vzorců
maladaptivního chování a relaxace. Kognitivně behaviorální terapie se soustředí
zejména na nemocné s dlouhodobým postižením. Učí je zbavovat se residuálních
příznaků a trénuje dovednosti potřebné pro sebeobstarání a život ve společnosti.
Program žetonového hospodaření
Tyto programy se objevily v průběhu 60.let na uzavřených odděleních psychiatrických
léčeben. Cílem bylo ovlivnit chování psychotických pacientů a zlepšit jejich péči
o sebe. Pacienti byli za žádoucí chování systematicky odměňováni žetony, za které
pak mohli získat určité výhody (např. vycházky mimo oddělení či zboží v místním
bufetu) (Ayllon a Azrin 1968). Ukázalo se, že tímto způsobem lze zmírnit řadu
nežádoucích projevů i u chronických nemocných, zlepšit jejich chování a péči o sebe
a že celková atmosféra na oddělení s tímto programem se výrazně zklidnila a zlepšila.
Slabinou těchto programů však bylo to, že dosažené změny se nepřenášely do
prostředí mimo oddělení a že pacienti upadali do starých způsobů jednání jakmile
přestali být žetony odměňováni (Hall a Barker, 1973).
Nácvik sociálních dovedností
U velké části pacientů bývají sociální a interpersonální dovednosti nedostatečné pro
běžné fungování mezi lidmi. Nácvik sociálních dovednosti je léčebnou strategií, která
klade důraz na správné porozumění sociálním komunikativním signálům i na jejich
správné vysílání. V 70.letech vypracoval Liberman komplexní program nácviku
sociálních dovedností pro pacienty se schizofrenii, zaměřený na nemocné, kteří žijí ve
svém přirozeném prostředí a jsou v remisi. Jde o systematický nácvik komunikace a
komplexních sociálních dovedností, který postupuje od jednoduššího ke složitějšímu a
je šit na míru potřebám pacienta. Zpravidla probíhá ve skupině 6-8 pacientů a typicky
používá instrukce, hraní roli, modelování, nácvik sociální citlivosti a komunikace.
Pacienti jsou adresně posilování na každém kroku. Učí se zvýšit svoje sociální
kompetence; tj. schopnosti zacházet s druhými lidmi a řešit mezilidské problémy
(Lieberman a spol. 1987). Základní dovednosti, které se nacvičují jsou:
6
■ Dovednosti příjemce (cvičení zaměřené na vnímání sociální situace, neverbální
komunikaci, aktivní naslouchání, empatii, shrnutí projevů druhého apod.)
■ Pozitivní aserce (pochvala, kompliment, ocenění)
■ Zahájením, udržování a ukončení krátkých rozhovorů
■ Projevení negativní emoce přiměřeným způsobem
■ Sebeprosazení (obhájením vlastních práv, odmítnutí neoprávněných požadavků)
■ Dovednost najít kompromisní řešení
■ Nácvik řešení problémů
Terapeut sloužil jako vzor, poskytoval zpětnou vazbu, oceňoval a podporoval
pacienty v jejich úsilí. Mezi sezeními plnili pacienti domácí úkoly, spočívající
v praktickém uplatnění toho, co si v sezení vyzkoušeli „na nečisto“. Lieberman ve
svém programu využívá názorných pomůcek, nápovědy, učení podle vzoru, řetězení,
formování a dalších behaviorálních metod (Lieberman a spol. 1987).
Účinnost tohoto programu byla ověřena několika studiemi (viz Bellack 2001).
Nácvik velmi výrazně zlepšuje sociální dovednosti, má bohužel jen malý dopad na
prevenci relapsu (Marder a spol. 1996). Nácvik sociálních dovedností vede ke
zlepšení sociální adaptace v sebehodnocení i v objektivním hodnocení (Schooler a
Keith 1993). Benton a Schroeder ve své meta-analýze 4 srovnávaných studií z roku
1990 popsali nesignifikantní léčebný efekt nácviku sociálních dovedností na redukci
psychopatologie (Benton a Schroeder 1990). Hogarty a spol. (1991) popsali pozitivní
vliv nácviku psychosociálních dovedností na počet rehospitalizací ve sledovaném
období jednoho roku. Podle Corriganova přehledu 9 studií je efekt mírný, ale
nacvičené sociální dovednosti nenahrazují plně maladaptivní chování psychotických
nemocných (Corrigan 1991). Nacvičené psychosociální dovednosti vedou ke snížení
anxiety, zejména sociální (Tarrier a spol. 1993) a zlepšují celkový skór BPRS
výrazněji nežli podpůrná psychoterapie. Tato metoda tedy vykazuje již signifikantní
efekt. Problémem zůstává, že ke zlepšení dochází asi na dobu jednoho roku a po 2
letech se účinek postupně ztrácí (Hogarty a spol. 1991). Meta-analytické studie
uzavírají, že efekt generalizace nacvičených způsobu chování do praktického života
jako mírný (Benton a Schroeder 1990) nebo střední (Corrigan 1991) s tím, že
metodická a klinická významnost jejich zdrojových studií je často sporná (Halford a
Hayes 1991). Pacienti jsou schopni v praxi užívat nacvičených sociálních dovedností
převážně v situacích, které jsou podobné situacím tréninkovým (Donahoe a Driesenga
1988). Do praktického života lépe generalizují jednoduché topografické dovednosti
(např. motorické) nežli komplexní typy chování (Wallace a spol. 1980).
Kognitivní terapie
I přes adekvátní farmakologickou léčbu mohou někteří pacienti trpět chronickými
halucinacemi a bludy. Od poloviny 80.let se objevily první zprávy o úspěšném
psychoterapeutickém ovlivnění bludů a halucinací pomocí kognitivně-behaviorálních
metod (Birchwood a Tarrier 1992, Tarrier a spol. 1993, Wykes a spol. 1998, Haddock
a kol., 1996). Chadwick a spol. (1994, 1996) popsali zásady kognitivní terapie
„hlasů“, jejímž cílem je snížit míru nepohody, kterou „hlasy“ u pacientů způsobují a
snížit jejich vliv na jednání pacienta. Při přetrvávajících sluchových halucinacích se
pacienti učí techniky odvedení pozornosti v kombinaci s vlastními uklidňujícími
komentáři. Při chronických bludech se pacient postupně učí rozlišovat mezi vnímáním
7
a interpretací, učí se vést sám se sebou sokratický dialog ke zpochybnění vlastních
předpokladů, stanoví vlastní alternativní hypotézy, testuje přesvědčení v realitě.
Zároveň je posilována kapacita ještě normálního myšlení a vnímání (Knigdom a spol.
1994). Kingdon a Turkington (1994) popsali řadu kasuistik, v nichž ukázali, jakým
způsobem lze s pacienty diskutovat o pravdivosti jejich bludného přesvědčení
a oslabit sílu a vliv těchto bludných přesvědčení na jednání pacientů. Kahraman a
Kraemer (2002) v otevřené studii s chronickými pacienty ukázali, že kromě výrazného
poklesu chronických bludů a halucinací dochází po kognitivní terapii také ke snížení
počtu relapsu v sledovaném období jednoho roku.
Při zpochybňování bludných přesvědčení zdůrazňují tito autoři, že jejich obsah
není tak nepřístupný logickým argumentům, jak se často uvádí. Terapeut se ovšem
nesmí dostat s pacientem do konfrontace a přesvědčovat jej o své pravdě, ale spíše
trpělivě oslabovat přesvědčivost bludu. Autoři doporučují tzv. „periferní dotazování“,
tj. ptát se na méně významné složky bludného přesvědčení (např. nezpochybňovat, že
je pacient sledován, ale ptát se, kolik lidí je do toho zapojeno a zda si je jistý, že
některé z nich nepodezřívá neoprávněně) a jen postupně se propracovávat až k jádru
bludu. Dále doporučují společné „testování reality“, kdy si pacient vede písemné
záznamy o událostech, které svědčí ve prospěch jeho bludného přesvědčení a spolu
s terapeutem pak zkoumá, zda tyto události lze vysvětlit i nějak jinak. Terapeut by se
měl také zaměřit na emoční význam bludu pro klienta a pomoci mu, aby se dokázal
vyrovnat s pocity úzkosti či deprese i bez pomoci bludného přesvědčení. I když
kognitivně-behaviorální postupy, popsané v uvedených publikacích, nejsou dosud
ověřené na větších skupinách pacientů a dosavadní studie ukazují, že jsou účinné jen
asi u poloviny pacientů (Haddock a Slade 1996), přesto jde o nový nadějný směr
uplatnění KBT v oblasti, která byla donedávna považovaná za výhradní doménu
biologických metod.
Kognitivní rehabilitace
Schizofrenie je spojená s různou mírou neurokognitivního poškození, které má pak
významný vliv na sociální fungování pacienta. Toto poškození je jen částečně
ovlivněno medikací. Proto byly v posledních 10 letech rozvinuty programy kognitivní
rehabilitace, které se zaměřili na zlepšení kognitivních dovedností: zlepšení kapacity
paměti, pozornosti, dovednosti konceptualizovat a zvýšení úrovně řešení problémů
(Brenner a spol. 1990, 1992, Wykes a spol. 1999). Řada těchto přístupů používá
opakovaná počítačová neurokognitivní cvičení. Výsledky ukazují, že tyto přístupy
vedou ke zlepšení výkonu, ale zatím není jasné, nakolik se zlepšením kognitivních
funkcí dochází také ke generalizaci efektu do fungování v komunitě (Penn a Mueser
1996, Bellack a spol. 1999). Individuální kognitivní terapie s kognitivní rehabilitaci
významně ovlivňuje také negativní symptomatologie a sociální fungování (Baier a
spol. 2001). Nejpropracovanější program vytvořili Brenner a spol. (1992) a nazvali jej
Integrovaný psychologický program pro schizofreniky (IPT). Tento program sestává
z pěti dílčích programů o vzrůstající náročnosti. Jde o postupný nácvik:
■ Kognitivní diferenciace,
■ Sociální vnímání,
■ Verbální komunikace,
■ Sociální dovednosti a
8
■ Řešení problémů.
Program se uskutečňuje ve skupině 4-8 pacientů se 2 terapeuty. Koná se 2 až 5krát
týdně. Jedno sezení trvá 30 až 90 minut. Celková délka programu je několik měsíců.
Podle míry svého postižení jsou pacienti zařazováni do různě náročných podprogramů
a po zvládnutí jednoduššího podprogramu přecházejí do podprogramu náročnějšího.
Celý program je vysoce strukturován, využívá názorných pomůcek, hraní rolí, nácviku
podle vzoru, zpětné vazby atd. Podrobný popis tohoto programu je v knize Brenner
a kol.: Schizofrenie (1993) a využívá se v některých psychiatrických zařízeních u nás
(např. ESET Praha). IPT podle Brennera vede k signifikantnímu zlepšení v řešení
kognitivních úloh, v pozornosti, schopnosti abstrakce a všeobecné slovní pohotovosti
(Brenner a spol. 1992). Pozitivních výsledků je dosahováno především metodami
přímého nácviku, hraní rolí a naturalistického sledování situací. Udržení vlivu IPT
není dosud jasně prokázáno a sám Brenner udává toto zjištění založené pouze na
jedné studii (Brenner a spol. 1992). Pacient je schopen uchovat nacvičené cílové
chování především v případě, že je ve stejných podmínkách, za jakých toto chování
nabyl a při použití stejných hodnotících procedur.
Programy kognitivně behaviorální rodinné terapie u schizofrenie
Programy kognitivně-behaviorální rodinné terapie schizofrenie vznikly v 80.
a 90.letech na základě výzkumů, které prokázaly významný vliv rodinného prostředí
na průběh schizofrenie. Tyto programy rodinné terapie schizofrenie zaměřily na to,
jak pomoci rodině vytvořit atmosféru klidného soužití a jak zvládat stresující události
tak, aby to mělo na pacienta co nejmenší dopad. Ukázalo se, že aby bylo možné tohoto
cíle dosáhnout, je třeba, aby program rodinné terapie trval nejméně 9, ale lépe 12 nebo
až 24 měsíců. Některé týmy pracovaly s rodinami přímo u nich doma (Falloon a kol.,
1984), jiné s nimi pracovaly na klinice (Tarrier a Barrowclough, 1992). Všechny
programy obsahovaly některé základní součásti: na počátku bylo nutno podrobně
zjistit vzájemné vztahy mezi členy rodiny, jejich názory na příčiny duševního
onemocnění, jaké mají současné problémy a jakými způsoby je zvládají. Po tomto
vyšetření a zformulování základních problémů a předností každé rodiny byli členové
rodiny poučeni o povaze schizofrenie, jejich předpokládaných příčinách, průběhu
a způsobech léčení. Zdůrazněn byl nepříznivý vliv stresu na průběh schizofrenie. Tyto
informace byly v průběhu celé léčby podle potřeby opakovány. Další obsah léčebného
programu se u jednotlivých týmů poněkud lišil. Falloon a kol. (1984) se v dalších 12
sezeních zaměřili na nácvik konstruktivní komunikace mezi členy rodiny. Formou
scének a příkladů z každodenního života učili členy rodiny si navzájem naslouchat,
sdělovat si pozitivní i negativní pocity, požádat druhého o změnu určitého chování.
Když členové rodiny tyto dovednosti zvládli, zaměřili se v dalších 12 sezeních na
nácvik řešení problémů podle D’Zurilly a Goldfrieda. Postupem po jednotlivých
krocích se rodina učila řešit své každodenní problémy tak, aby přitom nedocházelo
k hádkám a napětí. Tento program rodinné terapie Falloona a kol. trval 24 měsíců
a podařilo se dosáhnout toho, že jen u 17% pacientů došlo během tohoto období
k relapsu akutních schizofrenních příznaků, zatímco ve skupině kontrolních rodin
došlo k relapsu u 83% pacientů. V jiné studii se Tarrier a kol. (1992) po úvodní
edukační části zaměřili na zlepšení schopnosti rodiny zvládnout každodenní stres:
každou situaci, kterou rodina vnímala jako stresující, terapeuti s rodinou podrobně
rozebrali a snažili se určit, zda lze ovlivnit okolnosti, které stres způsobují, nebo zda
je třeba změnit reakci rodiny na tyto okolnosti. Poté se spolu s rodinou zaměřili na
vypracování plánu, jak stresující situaci co nejlépe překonat. Ve druhé části rodinné
9
terapie se důraz přesunul na zkoumání toho, jak mohou jednotliví členové rodiny
zlepšit svůj život tak, aby se cítili spokojenější a méně stresovaní. Zabývali se tedy
potřebami všech členů rodiny (nejen pacienta!) a hledali možnosti, jak je uspokojit.
Tento program rodinné terapie schizofrenie trval 9 měsíců a ukázalo se, že během 12
měsíců došlo k relapsu akutních psychotických příznaků u 12% pacientů, zatímco
v kontrolní skupině došlo k relapsu u 43% pacientů. Další studie Mueser a spol.
(2001) ukázala, že kromě snížení počtu relapsů ve srovnání s kontrolní skupinou,
dochází také k výraznému zlepšení rodinné atmosféry, snížení stresu pro pacienta i
ostatní rodinné příslušníky a zvýšení sociálního fungování pacienta (Mueser a spol.
2001).
Individuální a skupinový režim psychoterapie
Individuální psychoterapie pomáhá obnovit důvěru ve svět a vytvořit si pevnou
vztahovou osobu, které můžete důvěřovat v krizových situacích. Výhodou
individuální psychoterapie je především větší objem času, který je klientovi
terapeutem věnován. Skupinová psychoterapie pomáhá ujasnit si svojí situaci ve
světě, porozumět způsobům, jakým se člověk vztahuje k druhým a uvědomit si formy
chování, které vedou ke stresu. Pomáhá také v tom, že člověk si uvědomuje to, že
druzí prožívají mnohdy podobné věci, učí se od nich, jak se s psychózou vyrovnat i
jak řešit každodenní problémy. Skupinová psychoterapie v akutním stádiu psychózy
má malý efekt a zasycení nemocného vnějšími stimuly může být přehnaně zatěžující.
V době odeznění akutních příznaků může podpůrně vedena skupinová psychoterapie
velmi pomoci v začlenění se mezi lidi vůbec. Skupinová psychoterapie probíhá
zpravidla ve skupině 8-12 osob a bývá užívána u ambulantních i hospitalizovaných
psychotických pacientů a to včetně nemocných v akutním a subakutním stavu. Vedou
ji nejčastěji dva psychoterapeuti, nejlépe muž a žena. Jednotlivá sezení zpravidla
trvají l hodinu. Skupinové dění je dáno vztahy lidi mezi sebou a jejich navyklými
způsoby chování. Cílem léčby je poznat souvislosti mezi chováním jedince a jeho
problémy a nemocí a pak pomoci tyto vzorce změnit. V uzavřené skupině zůstává
složení skupiny konstantní a meziosobní interakce jsou hlubší. V otevřené skupině
jsou průběžně přijímání noví pacienti. Jednotlivé skupiny jsou orientovány buď na
jedince, nebo na interakci mezi členy skupiny, nebo na skupinu jako celek. Otevírání
jednotlivých členů při skupinové terapii má za následek vznik atmosféry důvěry,
otevřenosti, sympatie a spoluúčasti. V akutním stádiu psychózy má skupinová terapie
malý efekt na vlastní symptomatiku, přesycení nemocného vnějšími stimuly může být
až přehnaně zatěžující a vést ke zhoršení stavu (Mosher a Keith 1980, Schooller a
Keith 1993). Tradiční skupinové přístupy, které zdůrazňují sebeexploraci a
vypracovávání náhledu tedy působí většinou kontraproduktivně (Kanas 1985). Aby
mohla být skupinová psychoterapie u této skupiny nemocných účinná, je potřebné, aby
byla jasně strukturovaná, byla definována cílová složka chování, která má být sezením
ovlivněná a na řízení musí mít výrazně vyšší podíl terapeut než je obvykle u
skupinové psychoterapie neurotických poruch (Yalom 1983). V době odeznění
akutních příznaků může podpůrně vedená skupinová psychoterapie pomoci v
začlenění se mezi lidi vůbec. Skupina zvyšuje interpersonální citlivost a učí i
efektivnímu sebevyjádření. Pacient si může uvědomit, že druzí prožívají mnohdy
podobné věci, učí se od nich, jak se s psychózou vyrovnat i jak řešit každodenní
problémy. Zvyšuje sebevědomí a sebe-přijetí, umožňuje testování reality, zlepšuje
sociální dovednosti, pomáhá vytvořit náhled nemoci (Selzer a spol. 1992). Důraz ve
skupině pro psychotické pacienty je kladen na současnost, nikoliv na minulost. I u
1 0
ambulantní skupinové psychoterapie psychóz však chybí zřejmější důkazy o tom, že
by vedla k redukci psychopatologie nebo ke snížení počtu relapsů (Parloff a Dies
1977) Má však efekt na alespoň dočasné zlepšení sociálního a pracovní fungování
nemocných (Mosher a Keith 1980). Pozitivní efekt je popisován zejména u sociálně
velmi špatně adaptovaných nemocných (Schooller a Keith 1993).
Klinická účinnost psychoterapie
Při hodnocení účinnosti psychoterapeutických a psychosociálních přístupů v léčbě a
rehabilitaci psychóz (zejména schizofrenie) bylo provedeno několik desítek studií.
Zde se zaměříme se na závěry meta-analýz jejich výsledků.
Meta-analýza Muesera a Berenbauma z roku 1990 shrnuje výsledky 4
kontrolovaných studií. Závěry jsou následující:
■ psychodynamická terapie nevykazuje žádný efekt samotná ani v kombinaci s
farmaky (možná „toxicita“ dynamické psychoterapie).
■ na realitu orientovaná psychoterapie je výhodnější nežli dynamická psychoterapie
v počtu rehospitalizací a v zlepšení sociální a pracovní adaptace. Neliší se však
navzájem v redukci symptomů. Chybí však kontrolní skupiny neléčených osob.
V rozsáhlé meta-analýze 31 kontrolovaných studií (celkem zahrnovala 2161
pacientů) od Wunderlicha a spol. (1996, citováno podle Hell a spol. 1997), byla
poměřována účinnost různých psychosociálních intervencí v terapii pacientů, kteří
zároveň užívali antipsychotika. Šlo o
kognitivní skupinovou psychoterapii,
behaviorální nácvik sociálních dovedností, psychoedukaci rodin, sociální terapii a
psychoanalytickou léčbu. Nejlepší výsledky dosáhla kognitivní terapie a
psychoedukace, nejnižší psychoanalytická terapie.
Tabulka č.5: Metaanalýza účinnosti psychosociálních terapeutických přístupů
kombinovaných s medikamentózní léčbou – porovnání s medikamentózní léčbou
samotnou (Wunderlich a spol. 1996 citováno podle Hell a spol. 1997)
Revizí 14 kontrolovaných studií zkoumajících vliv rodinné terapie bylo zjištěno, že
počet relapsů u intervenovaných pacientů je mezi 6-23%, zatím u pacientů, kteří
pouze užívali medikaci mezi 40-53% (Carpenter 1996). Pitschel-Walz a spol. (2001)
revidovali 25 studii zaměřených na psychoedukaci rodin schizofrenních pacientů.
Efekt rodinné psychoedukace vedl ke snížení počtu relapsů o 20% proti kontrolním
skupinám, pokud psychoedukace trvala déle než 3 měsíce. Rector a Beck (2001)
revidovali 7 randomizovaných kontrolovaných studii zaměřených na kognitivní terapii
bludů a halucinací. Kognitivní terapie se ukázala být významně účinnou nejen na
pozitivní, ale také na negativní symptomatologie chronických schizofrenních pacientů.
Závěr
V posledních 30 letech byla vyvinuta celá řada psychosociálních přístupů k léčbě a
rehabilitaci či resocializaci lidí trpících schizofrenii. U části z nich byla jejich
efektivita na sociální fungování, kontrolu relapsu a celkové snížení distresu pro
pacienta i jeho blízké potvrzená kontrolovanými výzkumy, další ještě na potvrzení
nebo zavržení čekají. Je však velmi pravděpodobné, že přes obrovský vývoj
farmakologické léčby bude potřeba dále intenzivně rozvíjet psychoterapeutické a
psychosociální přístupy, které zlepší neurokognitivní funkce, naučí nemocné, jak se
vyrovnat s handicapy a pomohou zlepšit jejich psychosociální fungování a kvalitu
života. Ke shrnutí lze říci:
1 1
■ Psychoterapeutické a psychosociální programy umožňují další pomoc pacientům
léčených antipsychickými léky. Užívání medikace je však základní podmínkou při
léčbě schizofrenie a dalších chronicky probíhajících psychóz.
■ Dynamická psychoterapie je pro většinu pacientů trpících psychózou neúčinná, neli toxická. Výjimkou jsou případy nemocných v remisi s dobrou stabilizací, kdy
dynamická psychoterapie může pomoci porozumět psychotickému prožitku a
integrovat ho.
■ Efekt podpůrné psychoterapie je mírný, co se týče zlepšení psychopatologie a
sporný z hlediska rizika relapsu i zlepšení psychosociálního fungování. Zlidšťuje
však přistup k nemocnému a zlepšuje spolupráci pacienta.
■ Skupinová psychoterapie vykazuje rovněž mírný efekt u pacientů v remisi na
zlepšení sociálního fungování; vhodná je spíše terapie zaměřená na realitu.
■ Největší význam mají programy zaměřené na nácvik dovedností a psychoedukační
programy zaměřené na celou rodinu pacienta.
■ Zdá se, že psychoedukační programy zaměřené na rodinu pacienta, snížení emoční
expresivity a řešení problémů mohou významně snížit počet relapsů.
■ Nácvik psychosociálních dovedností vede k mírné redukci psychopatologie a je
účinný při zvyšování sociálních dovednosti. Efekt je však časově omezený a
ohraničený pouze na některé parametry. Sociální dovednosti je potřebné
s psychotickými pacienty nacvičovat opakovaně.
■ Rozvíjejí se nové slibné programy, které jsou zaměřené na kognitivní rehabilitaci
a práci s reziduálními pozitivními příznaky, jako jsou bludy a halucinace. Jejich
efektivita však potřebuje další ověření.
■ Následná psychoterapeutická léčba u nemocných, kteří prodělali psychotickou
epizodu může trvat i několik let, někdy je potřebné pokračovat celý život.
Tabulka č.6: Význam psychoterapeutických intervencí v jednotlivých problémových
oblastech psychotických pacientů
Literatura
1.
American Psychiatric Association: Practice guidelines for the treatment of patients with
schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; (suppl): 1-63.
2.
Ayllon, T., Azrin, N.: The token economy: a motivational systém for therapy and rehabilitation.
Appleton Century Crofts, New York, 1968
3.
Baier J, Takats I, Westermeier C: Efficacy of individualized cognitive-behavioral therapy for
schizophrenic patients with negative symptoms and social disabilities. A controlled trial.
Zeitschrift Klinische Psychologie Psychotherapie 2001; 30: 268-278.
4.
Bellack AS: Rehabilitative treatment of schizophrenia. In Lieberman JA, Murray RM (eds.):
Comprehensive Care of Schizophrenia: A Textbook of Clinical Management. London, UK:
Martin Dunitz; 2001.
5.
Bellack AS, Gold JM, Buchanan RW: Cognitive rehabilitation for schizophrenia: problems,
prospects, and strategies. Schizophrenia Bull. 1999; 25: 257-274.
1 2
6.
Bellack AS, Mueser KM: Psychosocial treatment of schizophrenia. Schizophrenia Bull. 1993; 19:
317-336.
7.
Benton,MK, Schroeder HE: Social skills training with schizophrenics: A meta-analytical
evaluation. J.Cons.Clin.Psychol. 1990; 58:741-747.
8.
Birchwood M, Tarrier N, eds.: Innovations in the Psychological Management of Schizophrenia.
New York, NY: Wiley; 1992.
9.
Birchwood, M., Tarrier, M.: Psychological management of schizophrenia. J.Wiley, London, 1994.
10. Brenner HD, Kraemer S, Hermanutz M, Hodel B: Cognitive treatment in schizophrenia. In:
Straube E, Hahlweg K (eds.): Schizophrenia: Models and Interventions. New York, NY: Springer
Verlag; 1990: 161-191.
11. Brenner HD, Hodel B, Genner R, Roder V, Corrigan PW: Biological and cognitive vulnerability
factors in schizophrenia: Implications for treatment. Br.J. Pychiatry 1992; 161(suppl18): 154163.
12. Carpenter WT: Maintenance therapy of persons with schizophrenia. J Clin Psychiatry 1996;
57(suppl 19): 10-18.
13. Chadwick, P. and Brichwood, M. The omnipotence of voices:a cognitive approach to auditory
hallutinations. Br.J.Psychiatr. 164:190-201, 1994.
14. Chadwick P, Birchwood M, Trower P: Cognitive therapy for delusions, voices and paranoia.
Chichester: Wiley 1996.
15. Corrigan PW: Social skills training in adult psychiatric populations: A meta-analysis. J Nebav
Ther Exp Psychiatry 1991; 22:203-210.
16. Coursey RD: Psychotherapy with persons suffering from schizophrenia: the need for a new
agenda. Schizophrenia Bull 1989; 15: 349-353.
17. Dixon LB, Lehman AF: Family intervention for schizophrenia. Schizophrenia Bull 1995; 21: 631643.
18. Donahoe CP, Driesenga SA: A review of social skills training with chronic mental patients. In:
Progress in Behavior Modification.Vol 23, edited by Hersen M, Eisler RM and Miller PM
Newbury Park, CA: Sage Publications 1988; 131-164.
19. Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW: Family care of schizophrenia. New York: Guilford 1984.
20. Fenton WS, Cole SA: Psychosocial therapies of schizophrenia: individual, group and family. In:
Gabbard GO, Atkinson SD (eds.): Synopsis of treatments of psychiatric disorders, Sekond ed.
American Psychiatry Press, Washington, DC: 1996; 425 – 445.
21. Gamble C, Midence K: „Schizophrenia Family Work: Mental Health Nurses Deliver Innovative
Service.“ J Psychosocial Nursing 1994; 32: 13-16
22. Gomes-Schwartz, B. Individual psychotherapy of schizophrenia. In: Schizophrenia: Treatment,
Managemant and Rehabilitation, edited by Bellack, A. New York: Grune & Stratton, 1984 ; 307335.
23. Gunderson JG, Frank AF, Katz HM, Vannicelli ML, Frosch JP, Knapp PH: Effects of
psychotherapy in schizophrenia: II: Komparative outcome of two forms of treatment.
Schizophrenia Bull 1984; 10: 564-598.
24. Haddock, G., Slade, P.D (eds.): Cognitive-behavioural interventions with psychotic disorders.
Routledge, London, 1996.
25. Haddock, G., Bentall, R.P., Slade, P.D: Psychological treatment of auditory hallucinations:
focusing or distraction? In: G.Haddock, P.D.Slade: Cognitive-behavioural interventions with
psychotic disorders. Routledge, London, 1996.
26. Halford WK, Hayes R: Psychological rehabilitation of chronic schizophrenic patients: Recent
findings on social skills training and family psychoeducation. Clin. psychol. Rev. 1991; 11: 23-24.
1 3
27. Hall J, Barker R: Token economy systems: breakdown and control. Beh Res Ther 1973; 11: 253 –
263.
28. Heinrichs, D.W. and Carpenter, W.T,Jr. The efficacy of individual psychotherapy: A perspective
and review emphasizing controled outcome studies. In: The American Handbook of Psychiatry,
edited by Arieti, S. and Brodie, H.K. New York: NY:Basic Books, 1981, p. 586-613.
29. Hell D, Fischer-Felter M: Schizofrénia: Základy pro porozumenie a orientáciu. Přel. Jozef Hašto –
Trenčín: F, 1997, 113s.
30. Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, Kornblith SJ, Greenwald DP, Ulrich RF and Carter M:
Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare
treatment of schizophrenia: II. Two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment.
Arch Gen Psychiatry 1991; 48:340-347.
31. Kahraman B, Kraemer S: Cognitive behavioral psychotherap of a schizophrenic patient with
persistent auditory halucinations.Verhaltenstherapie 2002; 12: 54-62.
32. Kanas N: Inpatient and outpatient group therapy for schizophrenic patients. Am J Psychother
1985; 39: 431-439.
33. Kanas, N. Group therapy with schizophrenics: A review of controlled studies. Int.J.Group
Psychotherapy 1986; 36:339-351.
34. Kane, J.M. and McGlashan, T.H. treatment of schizophrenia. Lancet 346:820-825, 1995.
35. Katz HM: A new agenda for psychotherap of schizophrenia: response to Coursey. Schizophrenia
Bull 1989; 15: 355-359.
36. Kavanagh DJ: Recent developments in expressed emotion and schizophrenia. Br J Psychiatry
1992; 160: 601-620.
37. Knigdon, D.G., Turkington, D.: Cognitive-behavioral therapy of schizophrenia. Guilford Press,
New York, 1994.
38. Knigdom, D., Turkington, D. and Carolyn, J. Cognitive behaviour therapy of schizophrenia:the
amenability of delusions and halutinations to reasoning. Br.J.Psychiatr. 164:581-587, 1994.
39. Leff, J., Vaughn, C.: Expressed emotions in families. Guilford Press, New York, 1985.
40. Lehman AF, Steinwachs DM: Translating research into practice: The schizophrenia patient
outcomes research team (PORT) treatment recommendations. Schizophrenia Bull. 1998; 24: 1-10.
41. Lieberman RP: Social skills training. In: Liberman RP (ed): Psychiatric rehabilitation of chronic
mental patients. American Psychiatric Press, Washington DS, 1987; 147-198.
42. Lieberman, R.P., DeRisi, W.J., Mueser, K.T: Social skills training for psychiatric patients.
Pergamon Press, New York, 1989.
43. Linszen DH, Dingemans PM, Lenior ME, Scholle WF, Goldstein M: Early family and individual
interventions and relapse in recent-onset schizophrenia and related disorders. Italian J Psychiatr
Behav Sci 1998; 8: 77-84.
44. Marder SR, Wirshing WC, Mintz J a spol.: Two-year outcome of social skills training and group
psychotherapy for outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153: 1585-1592.
45. May PRA, Thuma AK, Dixon WJ: Schizophrenia – a follow up study of the results of five forms
of treatment. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 776-784.
46. McEvoy JP, Scheifler PL, Frances A, eds: The Expert Consensus Guidelines Series: Treatment of
schizophrenia 1999; 60 (suppl. 11).
47. McFarlane WR, Lukens E, Link B a spol.: Multiple family groups and psychoeducation in the
treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 679-687.
48. McGlashan, T.H. The Chestnut Lodge follow-up study.II: Long term outcome of schizophrenia
and affective disorders. Arch. Gen. Psychaitry 41:564-598, 1984.
49. Mosher, L.R. and Keith, S.J. Psychosocial teratment: Individual, group, family and community
support approaches. Schizoph Buill 1980; 6:10-41.
1 4
50. Mueser KT, Berenbaum H: Psychodynamic treatment of schizophrenia: is there a future? Psychol
Med 1990; 20: 253-262.
51. Mueser KT, Sengupta A, Schooler NR, Bellack AS, Xie H, Glick ID, Keith SJ: Family treatment
and medication dosage reduction in schizophrenia: Effects on patient social functioning, family
attitudes, and burder. J Consult Clin Psychol 2001; 69: 3-12.
52. Parloff, M.B. and Dies, R.R. Group psychotherapy outcome ressearch: 1966-1975. Int J Group
Psychoth 1977; 27:281-319.
53. Penn DL, Mueser´KT: Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. Am J
Psychiatry 1996; 153: 607-617.
54. Pitschel-Walz G, Leucht S, Baumnl J, Kissling W, Engel RR: The effect of family interventions
on relaps and rehospitalization in schizophrenia – A meta-analysis. Schizophrenia Bull 2001; 27:
73-92.
55. Rector NA, Beck AT: Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: An empirical review. J
Nerv Ment Dis 2001; 189: 278-287.
56. Rappaport, M., Hopkins, H.K., Hall, K., Belleza, T., & Silverman, J. Are there
schizophrenics for whom drugs may be unnecessary or contraindicated? Int. pharmacopsychiat.
1978; 13: 100-111.
57. Stanton, A.H., Gunderson, J.G., Frank, A., Vannicelli, M.L. and Schnitzer, R. Effect of
psychotherapy in schizophrenia: I. Design and implemantation of a controled trial. Schizoph.Buill.
10:520-563, 1984.
58. Schooler, N.R. and Keith, S.J. Healt care Reform for Americans With Severe Mental Illnesses:
Report of the National Advisory Mental Health Council, Washington,DC:U.S.Government
Printing Office, 1993; 2-30.
59. Selzer MA, Grimaldi JAR, Kulchyncky S: The pre-alliance group: a new strategy for working with
treatment – resistant schizophrenic. New Dir Ment Health Serv 1992; 55: 35-45.
60. Stanton AH, Gunderson JG, Frank A, Vannicelli ML, Schnitzer R: Effect of psychotherapy in
schizophrenia: I. Design and implemantation of a controled trial. Schizoph Buill 1984; 10:520563.
61. Tarrier, N., Barrowclough, C.: Families of schizophrenic patients. Cognitive behavioural
interventions. Chapman&Hall, London, 1992.
62. Tarrier N, Beckett R, Harwood S, a spol. A trial of two cognitive-behavioral methods of treating
drug-resistant psychotic symptoms in schizophrenic pacients, I: outcome. Br J Psychiatry 1993;
162: 524-532.
63. Wallace CJ, Nelson CJ, Liberman RP, Aitchison RA, Lukoff D, Elder LP, Ferris C: A review and
critique of social skills training with schizophrenic patients. Schizoph Bull 1980; 6: 42-63.
64. Wykes T, Tarrier N, Lewis S, eds.: Outcome and innovation in Psychological Treatment of
Schizophrenia. New York, NY: Wiley. 1998.
65. Wykes T, Reeder C, Corner J, Williams C, Everitt B: The effects of neurocognitive remediation
on executive processing in patients with schizophrenia. Schizophrenia Bull. 1999; 25: 291-307.
66. Yalom ID: Inpatient group psychotherapy. New York, Basic Book 1983.
67. Zubin J, Spring B: Vulnerability – a new view of schizophrenia. J Abnorm Psychol 1997; 86:
103-126.
Podpořeno projekty CNS LN00B122 MŠMT ČR
a IZ NIV No.5/1999: 00000023752 MZ ČR
1 5
Tabulka č.1 : Základní rozdělení psychoterapeutických přístupů ke schizofrenii:
Podle počtu účastníků: individuální a skupinová
Podle zaměření a metod:
1) Investigativní (odkrývající) psychoterapie: Dynamická psychoterapie,
Transpersonální psychoterapie, flexibilní psychoterapie (kombinuje metody
podpůrné psychoterapie)
2) Podpůrná (suportivní, na realitu orientovaná) psychoterapie
3) Psychosociální intervence a nácviková psychoterapie: behaviorální terapie, rodinná
terapie a intervence, psychoedukace, kognitivně-behaviorální terapie, psychosociální
intervence, Program žetonového hospodaření, Kognitivní rehabilitace, Nácvik
sociálních dovedností.
1 6
Tabulka č 2: Základní zaměření podpůrné psychoterapie u psychóz
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
pomoci pacientovi porozumět tomu, co se s ním děje
vytvořit pocit bezpečí a kontroly nad svým životem
oddělit zdravé prožívání od nemocného
omezit a ohraničit patologické prožitky
posilovat sebeúctu pacienta najít cesty, jak překonat součastné životní problémy
vytyčovat nenáročné, praktické a dosažitelné cíle
obnovit žebříček hodnot
nalézt přiměřenou a přirozenou důvěru v sebe i svět kolem
vyhýbat se extrémně nadměrné nebo nedostatečné stimulaci
podporu rodiny opírat spíše o kognitivní než o emocionální prvky
při řešení specifického problému posilovat u pacienta pocit vlastního zvládání
koordinovat práci lékaře, personálu a rodiny
podporovat pacientovo sebe-obstarání
vnímat pacienta jako celistvou bytost, ne jako soubor příznaků
1 7
Tabulka č.3: Základní charakteristiky rodin podle úrovně vyjádřených emocí
Rodiny s vysokou úrovní vyjádřené
emocionality
■
Časté změny v chování k pacientovi; od
nadměrně přijímajícího k odmítajícímu
■
■
Rodiny s nízkou úrovní vyjádřené
emocionality
■
Hluboká účast, nadměrná úzkost a
nadměrné zaobírání se pacientem
Chování k pacientovi jasné,
předvídatelné, s vyjádřením nevtíravého
zájmu
■
Pohoršování se nad pacientovou
potřebou se sociálně distancovat
Zájem a účast, ale nikoliv přehnaná
zaobírání se pacientem
■
Respekt k pacientově autonomii i
potřebě se sociální stáhnout
■
Akceptování pacienta jako skutečně
nemocného
■
Spíše tolerantní, trpělivý a věcný postoj
k chování pacienta
■
Posuzující pacienta jako simulanta
■
Netolerantní, netrpělivý a kritický postoj
k chování pacienta
1 8
Tabulka č.4: Komponenty psychoedukačních rodinných programů
■
informace o psychóze, jejich příznacích a léčebných možnostech
■
antipsychotická léčba, její význam, limitace, trvání
■
varovné příznaky recidivy
■
snížení emoční expresivity v rodině
■
nácvik řešení problémů v rodině
1 9
Tabulka č.5: Metaanalýza účinnosti psychosociálních terapeutických přístupů
kombinovaných s medikamentózní léčbou – porovnání s medikamentózní léčbou
samotnou (Wunderlich a spol. 1996 citováno podle Hell a spol. 1997)
Efektivita
R
% zlepšení
k experimentální
skupině
Terapeutický přístup
(Léky a specifická
psychosociální
intervence)
% zlepšení
v kontrolní skupině
(pouze léky a klinické
vedení)
Kognitivní terapie
0,28
64
36
Behaviorální terapie
0,20
60
20
Psychoedukativní
rodinná terapie
0,28
64
36
Sociální terapie
0,12
56
44
Psychoanalytická
léčba
0.08
54
46
R = síla efektivity transformovaná do korelace
2 0
Tabulka č.6: Význam psychoterapeutických intervencí v jednotlivých
problémových oblastech psychotických pacientů
Přístup
Zmírnění akutní
symptomatologie
Snížení
počtu
relapsu
Zlepšení
sociálního a
pracovního
fungování
Zmírnění chronické
pozitivní
symptomatologie
Zmírnění
kognitivního
deficitu
Dynamická
psychoterapie
-
-
-
-
-
Podpůrná
psychoterapie
+
-
+
-
-
Flexibilní
psychoterapie
+
-
-
-
-
Skupinová
psychoterapie
-
-
+
-
-
Psychoedukace
-
++
-
-
-
Nácvik
sociálních
dovedností
+
+
++
-
-
Kognitivní terapie
-
-
-
++
-
Kognitivní
rehabilitace
-
-
-
-
++
Rodinná KBT
-
++
++
-
-
+ mírný efekt
++ výrazný efekt
2 1