Syndrom perinatální asfyxie a septikémie u hříbat

Syndrom perinatální asfyxie a septikémie u hříbat
Kevin T. T. Corley
Septikémie
Příčiny:
Septikémie je celkové onemocnění charakterizované přítomností mikroorganismů a jejich
toxinů v krvi. Ve většině případů není znám způsob, jakým se bakterie dostanou do
organismu. Předpokládá se, že nejčastěji je to intrauterinní infekce nebo gastrointestinální
trakt. Nejběžnějšími bakteriemi izolovanými ze septických hříbat jsou Escherichia coli a
Actinobacillus spp. Zdá se, že se zvyšuje podíl gram pozitivních mikroorganismů a často jsou
izolovány druhy Streptococcus a Enterococcus. Některé nemocnice a farmy v USA a Austrálii
mají zkušenosti z nedávné doby s izolací množství multirezistentních bakterií zahrnujících
methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) a vysoce rezistentní Enterobacter a
Enterococcus spp.
Typická anamnéza:
Hříbata bývají po narození často mohutná a čilá, staví se a sají normálně. Pak progresivně
slábnou, stávají se apatickými a skleslými, nakonec nejsou schopná se postavit. Asi 25 %
septikemických hříbat, kteří přijíždějí na kliniky, je schopno stát, což ukazuje na lepší
prognózu. Toto procento se zvětšuje díky zlepšení odbornosti a větší zkušenosti terénních
veterinářů a chovatelů.
V případě, kdy se hříbě již narodí septické (placenta nese známky infekce), není schopno se
udržet na nohou.
Klinické příznaky:
Typický klinický obraz je následující: Hříbě je apatické, leží, má nastříklé sliznice (vzhled
sliznic je variabilní – mohou být normální, překrvené nebo nastříklé). Často uváděným
příznakem sepse jsou petechie, které byly v naší praxi zaznamenány u 35 % hříbat s
pozitivním a 22 % hříbat s negativním výsledkem hemokultivace. Rektální teplota bývá různá
– od horečky, přes normální až po hypotermii. Často se mění během dne a zvyšuje se jednou
nebo dvakrát za den.
Běžně se u hospitalizovaných hříbat vyskytuje hypotenze (střední arteriální tlak krve nižší než
60 mm Hg), u těžce postižených také propustnost kapilár, hypopyon, hyphaema, erytém okolo
korunkového okraje, záchvaty a koma.
K zařazení septického hříběte slouží tzv. „septické skóre“, avšak jeho klinický význam je
omezený kvůli nízké vypovídající hodnotě (55%).
Běžným místem vstupu infekce je pupeční pahýl. Zánětlivý proces je patrný ultrasonograficky
změnou echogenity a zvětšením rozměrů.
Obvyklým místem infekce jsou také synoviální útvary. Na naší klinice kontrolujeme u
suspektně septických hříbat temperaci a náplň kloubů několikrát denně, což přispívá k
včasnému odhalení infekce. USG napomáhá objevit změny echogenity synovie, synoviální
efúzi a osteomyelitické léze.
Častým místem infekce jsou také plíce, jejichž postižení hodnotíme pomocí USG a RTG.
Laboratorní příznaky:
Laboratorní ukazatele septikémie jsou poněkud nespecifické. Vyskytuje se jak leukopenie, tak
leukocytóza, často se zvýšeným množstvím tyček v souvislosti se závažností onemocnění. U
těžších případů se objevují neutrofily s prstenčitým jádrem. Při sepsi bývá zvýšená
koncentrace fibrinogenu. Pokud narůstá během prvních 24 hod života, svědčí to o
intrauterinní infekci. Několik studií prokázalo, že spolehlivým indikátorem sepse je zvýšená
koncentrace sérového amyloidu A. Amyloid A je jedním z proteinů akutní fáze, který zvyšuje
svou koncentraci mnohem rychleji než fibrinogen.
Terapie:
Základní terapii sepse tvoří antibiotika. U těžce postižených hříbat jsou však až na druhém
místě, prioritní je zabezpečení odpovídající cirkulace. Infuzní terapie je popsána v části péče o
akutního pacienta.
Výběr antibiotika ovlivňuje několik faktorů, zvláště jejich dostupnost, klinické příznaky a
cena. Obecně se používají širokospektrá antibiotika. Hříbata s leukopenií trpí pravděpodobně
infekcí způsobenou gram negativními bakteriemi, proto by jim měla být aplikována
antibiotika s dobrým účinkem proti gram negativní mikroflóře. Je třeba si uvědomit, že
dávkování léčiv, zvláště rozpustných ve vodě, je odlišné u hříbat ve srovnání s dospělými
koňmi.
Typicky používaná antibiotika a jejich kombinace:
Penicilin (20.000 IU/kg IV každých 6 hodin) a gentamicin (11 mg/kg IV každých 24 hodin),
cefquinome (2,5 mg/kg IV každých 6 - 8 hodin),
ceftiofur (5 – 10 mg/kg IV každých 6 – 12 hodin),
timentin (ticarcillin a kyselina klavulanová - 50mg/kg IV každých 6 hodin),
doxycyklin (10 mg/kg PO každých 12 hodin. IV aplikace je toxická!!!).
Další antibiotika jsou indikovaná pro specifické účely, často na základě kultivace a testu
citlivosti:
Metronidazol (15 mg/kg IV úvodní dávka, pokračuje se v dávce 7,5 mg/kg IV každých 6
hodin) – pro klostridiové infekce, které předpokládáme při hemoragickém průjmu.
Ceftriaxone (25 mg/kg IV každých 12 hodin) při suspektní meningitidě,
imipenem (10 mg/kg IM každých 8 – 12 hodin) na vysoce rezistentní bakterie,
flukonazol (14 mg/kg PO první dávka, dále 5 mg/kg PO každých 24 hodin) pro mykotické
infekce,
cefpodoxim protexil (10 mg/kg PO každých 6 – 12 hodin) jako možnost perorálního
antibiotika pro hříbata.
Pokud předpokládáme infekci kloubů, je nutné včas zahájit intenzivní léčbu, aby nebylo
ohroženo budoucí sportovní využití hříběte. Terapie zahrnuje výplachy, atroskopickou laváž a
lokální aplikaci, případně perfúzi antibiotik (např. gentamicin 0,5 - 1,0ml 10% roztoku).
Pokud je postiženo více kloubů, snižuje se naděje na pozdější sportovní kariéru, s každým
dalším kloubem se prognóza zhoršuje.
Prognóza:
Prognóza septických hříbat včas podrobených intenzivní péči na klinice je poměrně dobrá,
autorovi přežívá v současnosti v průměru 71,8 % (61 hříbat z počtu 85). Při léčbě v terénu je
procento přežití pravděpodobně mnohem nižší. Referát z univerzity v Lipsku uvádí, že
přežitelnost na jejich pracovišti dosahuje 30 % u hříbat, která byla při příjmu v časné fázi
sepse (stojící, sající), a celková přežitelnost septických hříbat činila pouze 13 %.
Syndrom perinatální asfyxie (PAS)
Dříve byl označován jako syndrom špatné neonatální adaptace nebo ischemická encefalopatie
z hypoxie.
Příčiny:
Za primární příčinu se považuje hypoxie a ischemie během porodu. Běžně se vyskytuje u
resuscitovaných hříbat, po akutním císařském řezu a u předčasného odloučení placenty
(„červený vak“). S porodní asfyxií se také setkáváme u hříbat narozených klisnám
s endotoxemií, anemií, těžkým onemocněním plic nebo při indukovaném porodu. Syndrom
souvisí s narušením placenty (placentitida, hydrops a poškození placenty způsobené
kostřavou). Mezi další příčiny můžeme zahrnout dvojčata, kongenitální srdeční vady,
perzistentní fetální cirkulaci, dystokie a aspiraci mekonia.
Anamnéza:
Rozlišujeme dvě formy syndromu perinatální asfyxie. Při jedné formě jsou hříbata postižena
od narození, jsou otupělá, při druhé se jeví jako normální a postupně začnou vykazovat
klinické příznaky. Podle klinických zkušeností se objevují příznaky obvykle během prvních
72 hod, nejčastěji v rozmezí 18 - 36 hod po hypoxické příhodě.
Klinické příznaky:
CNS: Celková slabost, vzdalování se od matky, ztráta sacího reflexu (vyplazování jazyka je
typickým příznakem), abnormální vokalizace („štěkání“), záchvaty, náklon hlavy, koma,
apnoe, slepota.
Kardiovaskulární: Vazodilatace, hypotenze, propustnost kapilár.
Renální: Oligurie, anurie.
Respirační: Tachypnoe, dyspnoe, apnoe.
GIT: Kolika, ileus, diarrhoea, nekrotizující enterokolitidy.
Hepatální: Ikterus.
Hematologické: Koagulopatie, DIC, anémie, polycytemie.
Laboratorní příznaky:
Laboratorní příznaky PAS nejsou specifické. U některých hříbat lze zaznamenat známky
placentární insuficience (zvýšení koncentrace kreatininu až na 1800 μmol/l, referenční
rozmezí 35-185 μmol/l) a následky asfyxie (znatelně zvýšená hodnota vápníku, rekordní
hodnota ionizovaného vápníku u přeživšího hříběte byla 3,71 mmol/l, referenční rozmezí 1,21,7 mmol/l).
Terapie:
Podpůrná terapie je pro PAS klíčová, podrobně bude rozebraná v následující kapitole. Pro
terapii PAS u hříbat bylo navrženo několik terapeutických postupů, ale jejich efektivita není
prokázána. Zahrnují podávání vit. E, Se, DMSO, infuze Mg, thiamin, allopurinol a naloxan.
Autor používá vit. E a Se u hříbat s dystokií ihned po narození jako prevenci oxidačního
poškození tkání.
Prognóza:
Prognóza je různá podle závažnosti klinických příznaků. Z 81 hříbat léčených na naší klinice
pro primární PAS bylo propuštěno 70 hříbat (86 %). Jedna dlouhodobá studie uvádí srovnání
zisků z výher u dostihových koní, přičemž u jedinců po vyléčení PAS byly v prvním roce
nižší než u kontrolních, ale v druhém roce dostihového provozu už byly bez rozdílů. Kromě
několika těžkých případů je prognóza pro PAS celkově dobrá.