Indikační soubor laboratorních vyšetření u onemocnění

Indikační soubor laboratorních vyšetření u onemocnění
uropoetického systému
MUDr.Vendula Fajtlová
Chemické a mikroskopické vyšetření moči, vyšetření močového sedimentu a vyšetření
mikrobiologické – samostatně zpracovaná otázka
Vyšetřovací metody funkce ledvin
Sérová koncentrace kreatininu
Základním vyšetřením umožňujícím v denní praxi posoudit funkční stav ledvin je vyšetření
plazmatické (resp. sérové) koncentrace kreatininu. Při poklesu glomerulární filtrace dochází
k vzestupu sérové koncentrace kreatininu. Závislost mezi těmito veličinami má hyperbolický
charakter. Pokles glomerulární filtrace (GFR) z hodnot normálních k hodnotám polovičním je
spojen pouze s nevelkým zvýšením sérového kreatininu. Při poklesu GFR k hodnotám nižším
poté dochází k rychlému vzestupu sérového kreatininu. Zmíněná hyperbolická závislost mezi
GFR a sérovou koncentrací kreatininu je z praktického hlediska velmi důležitá. Nevelký
vzestup hodnot sérového kreatininu může být totiž spojen s významným poklesem renální
funkce. Horní hranice normy pro kreatinin u zdravých osob je závislá na pohlaví a užité
analytické metodě (při běžně užívané kinetické metodě s alkalickým pikrátem jsou normální
hodnoty sérového kreatininu pro dospělé muže 105 a ženy 90 µmol/l). U starších jedinců
nedochází k vzestupu sérového kreatininu, přestože hodnota GFR se s věkem snižuje. Tato
zdánlivá diskrepance je podmíněna tím, že s věkem ubývá svalové hmoty a tím i produkce
kreatininu. U astenických jedinců může být i jen lehké zvýšení sérového kreatininu projevem
velmi závažného poklesu renální funkce.
Vyšetření glomerulární filtrace
Přesnější představu o funkci ledvin než sérová koncentrace kreatininu poskytuje renální
clearence kreatininu. Tato hodnota je dána poměrem mezi močovým vylučováním kreatininu
a jeho plazmatickou koncentrací.
Vzorec pro výpočet clearance sledované látky:
Clearence látky (ml/s) = Cu/Cs x V/t
Cs = koncentrace látky v séru
Cu = koncentrace látky v moči
V/t = objem moči vytvořený za časovou jednotku
Hodnota clearence kreatininu je považována za ukazatel hodnoty glomerulární filtrace.
Z fyziologie ledvin je však známo, že kreatinin je vylučován nejen glomerulární filtrací, ale
zčásti též tubulární sekrecí. U jedinců s normální renální funkcí převyšuje hodnota clearence
kreatininu skutečnou hodnotu GFR pouze o 10-20%. Avšak při poklesu počtu fungujících
nefronů dochází v reziduálních nefronech ke zvyšování tubulární sekrece kreatininu. Za
těchto podmínek clearence kreatininu může hodnotu GFR přesahovat o 50-100%. S určitým
zjednodušením lze říci, že čím více je skutečná hodnota GFR snížena, tím méně je přesný její
odhad na podkladě clearence kreatininu. Tato skutečnost má významnou úlohu při posuzování
rychlosti progrese renálního onemocnění. Normální hodnota clearence kreatininu se pohybuje
okolo 2 ml/s/1,73 m². Za dolní mez normy lze považovat hodnotu 1,3 ml/s/1,73 m². Vyšetření
clearence kreatininu vyžaduje přesný sběr moči za určité definované období, většinou se moč
sbírá 24 hodin. Tento požadavek ovšem často naráží na obtíže vyplývající z nedostatečné
spolupráce vyšetřované osoby. Proto se hledaly možnosti pokud možno přesnějšího odhadu
clearence kreatininu pouze na podkladě sérového kreatininu. Nejčastěji se užívá vzorec dle
Cockcrofta a Gaulta:
CLkr (ml/s) = (140 – věk) . tělesná hmotnost / 49 . P-kr
Věk je vyjádřen v rocích, tělesná hmotnost v kg a P-kr v µmol/l. Uvedený vzorec je možné
užít pro muže ve věku od 20 do 80 let. U žen vypočítanou hodnotu ještě násobíme faktorem
0,85.
V poslední době se u pacientů s chronickým onemocněním ledvin stále častěji používá také
vzorec dle americké studie MDRD (Modification of Diet in chronic Renal Disease). Takto
predikovaná hodnota GFR je vyjádřena v ml/s/1,73 m². V klinické praxi se rychle rozšiřuje
predikce GFR na podkladě tzv. zkrácené formy MDRD formule, k výpočtu stačí pouze
znalost sérové koncentrace kreatininu a věk, u žen se tato hodnota násobí koeficientem 0,742.
MDRDzkr = 3,1 . (0,0113 . Skr)-1,154 . věk-0,203
Hodnoty GFR zjištěné na podkladě predikčních formulí jsou užívány ke klasifikaci stupně
snížení GFR. Podle klasifikace K/DOQI (Kidney disease outcome quality initiative)
rozlišujeme pět stádií snížení GFR:
stadium
1
2
3
4
5
GFR(ml/s/1,73m²)
> 1,5
1-1,5
0,5-1
0,25-0,5
< 0,25
Přesnější měření GFR vyžaduje vyšetřit renální clearence látky, která je vylučována pouze
glomerulární filtrací. Této podmínce vyhovuje inulin, polyfruktosan nebo některé látky
značené radionuklidy (DTPA, EDTA).
GFR lze také posoudit na základě sérové koncentrace cystatinu C. Normální hodnoty sérové
koncentrace cystatinu je třeba interpretovat z hlediska užité analytické metody. Při užití
imunonefelometrické metody se hodnoty u dospělých pohybují v rozmezí 0,70-1,21 mg/l.
Vyšetřování koncentrační schopnosti ledvin
Některá ledvinná onemocnění mohou postihnout nejdříve funkce tubulární a teprve v dalším
průběhu onemocnění může docházet i k poklesu glomerulární filtrace. K vyšetřením, která
poskytují informace o tubulární funkci ledvin, patří vyšetření koncentrační a acidifikací
schopnosti ledvin.
Koncentrační schopnost vyšetřujeme pomocí klasického koncentračního pokusu či
adiuretinového testu.
Klasický koncentrační pokus
Test probíhá při 24-36 hodinovém odnětí tekutin a potravin bohatých na vodu (ovoce,
zelenina). Po uplynutí 12 hodin se v 4 hodinových intervalech provádí sběr moči a měří
objem a osmolalita moči. Za těchto podmínek se u zdravého jedince vytváří moč o vysoké
osmotické koncentraci. Močová osmolalita závisí významně na věku.
Adiuretinový (DDAVP) test
Adiuretin (1-deamino-8-D-argininvazopresin) je analogem přirozeného antidiuretického
hormonu. Podobně jako antidiuretický hormon zvyšuje tubulární resorpci vody v distálním
úseku nefronu. Vyšetření se provádí tak, že po nočním odnětí tekutin se do každého nosního
průduchu podají 2 kapky adiuretinu. Poté se v jednohodinových intervalech provádí 4-5 sběrů
moči. Hodnoty osmolality v moči vytvořené u zdravých osob za těchto podmínek jsou: ve
věku 15-20 let >970 mmol/kg H2O, ve věku 21-50 let >940 mmol/kg H2O, ve věku 51-60 let
>830 mmol/kg H2O, ve věku 61-70 let >790 mmol/kg H2O, ve věku 71-80 let >780 mmol/kg
H2O.
Vyšetření koncentrační schopnosti ledvin by mělo být součástí každého podrobnějšího
funkčního vyšetření ledvin.
Vyšetřování acidifikační schopnosti ledvin
Porušení acidifikační schopnosti nefronu může být projevem různých tubulárních poruch
nebo může jít o některá samostatná onemocnění ledvin. Pro praktické účely bývá často
postačující vyšetření pH vzorku ranní moči. Má-li toto vyšetření poskytnout hodnověrnou
informaci, je třeba splnit následující podmínky:
1. Vyšetřovaný nesmí trpět močovou infekcí (mikrobiologický močový nález je
negativní)
2. pH moči se musí změřit ihned po vymočení
3. přesnější měření vyžaduje stanovení pH moči na vhodném pH-metru
Zdravý dospělý člověk vylučuje ráno moč, jejíž pH nepřevyšuje 6,0. Jestliže se zjistí vyšší
hodnota, jde o nález patologický. Při některých acidifikačních poruchách však pH ranní moči
může být menší než 6,0, protože koncentrace hydrogenuhličitanů v séru je snížená k jejich
prahové hodnotě. Při podrobnějším vyšetřování acidifikační schopnosti provádíme test na
podkladě krátkodobé zátěže buď NH4Cl (0,1 g/kg) nebo CaCl2 (0,11 g/kg). Za těchto
podmínek pH moči klesá pod 5,5. Současně vyšetřujeme vylučování titrovatelné kyseliny a
amoniaku. Porucha tubulárního transportu HCO3- se vyšetřuje pomocí stanovení exkreční
frakce hydrogenuhličitanů za podmínek, kdy podáváním hydrogenuhličitanů je jejich
koncentrace v extracelulární tekutině normalizovaná.
Vyšetřování tubulárních transportních procesů
Porucha funkce ledvin se může projevovat poruchou tubulárního transportu různých látek. V
klinické praxi hodnotíme intenzitu tubulárního transportu sledované látky (elektrolytu nebo
jakékoliv látky) na podkladě tzv. frakční exkrece (FE) sledované látky, která udává poměr
mezi vylučovaným a profiltrovaným množstvím sledované látky. Obvykle tuto hodnotu
vyjadřujeme v procentech. Jestliže FE>1 (resp. 100%), značí to tubulární sekreci sledované
látky, jestliže je FE<1 (resp. 100%), značí to její resorpci. Vyjadřování tubulárního transportu
na podkladě FE velmi často užíváme při hodnocení renálního vylučování elektrolytů.
Vyšetřování zřeďovací funkce ledvin
Posuzujeme schopnost ledviny vytvářet moč o osmolalitě výrazně nižší než je osmolalita
plazmy. Test spočívá v podání 20-22 ml H2O/kg tělesné hmotnosti. Tekutinu je nutno vypít
během 30 minut. Poté se ve 30 minutových intervalech po dobu 4 hodin provádí sběr moči.
Vyšetřovaný je před a po podání vodní nálože zvážen. Zdravý jedinec vyloučí během 4 hodin
alespoň ¾ z přijatého objemu a osmolalita moči klesne minimálně na 100mmol/kg H20. Toto
vyšetření je důležité pro diferenciální diagnostiku polyurických stavů.
Zdroje:
Vnitřní lékařství, P.Klener et al. , Galén, 2011
Klinická nefrologie, V. Tesař, O. Schück, Grada Publishing a.c., 2006