Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem

Ročník 12
Číslo 3
2008
ISSN: 1329-1874
Přeloženo se souhlasem
Joanna Briggs Institute
Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem
Doporučení
•
•
•
•
•
Optimální péče vyžaduje komplexní a přesné posouzení anamnézy rány,
etiologie opakovaného výskytu a charakteristických rysů týkajících se
lokalizace, stážování, velikosti, báze, exsudátů a stavu okolní kůže.
(Stupeň B)
Pacienti s dekubity stupně 1–2 by měli být umístěni na matraci s vysokou
specifikací nebo sedací polštář se schopností snižovat tlak a velmi pečlivě by
u nich měly být sledovány změny na kůži a zaveden dokumentovaný
polohovací režim. Při jakémkoliv zhoršení by měl být použit systém s
alternujícím tlakem nebo kontinuálním nízkým tlakem. (Stupeň B)
Pacienti s dekubity stupně 3–4 by měli být umístěni na systém s alternujícím
tlakem nebo kontinuálním nízkým tlakem. (Stupeň B)
Obvazy (například hydrokoloidní) vytvářejí nejoptimálnější prostředí pro léčení
ran. (Stupeň B)
Pacienti s dekubity by se měli sami aktivně mobilizovat, nezávisle měnit svou
polohu nebo být polohováni dle klinických indikací. (Stupeň B)
Stupně doporučení
Tyto stupně doporučení jsou založeny na
stupních účinnosti vytvořených v Joanna
Briggs Institute v roce 20063
Stupeň A
Silná podpora, která si
zaslouží aplikaci.
Stupeň B Střední podpora,
opravňuje ke zvážení aplikace.
která
Stupeň C Bez podpory.
Informační zdroj
Tento informační materiál Best Practice, který nahrazuje informační materiál JBI publikovaný pod stejným názvem v roce 1997,1
vychází z klinických doporučených postupů vytvořených v Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical
Excellence v roce 2005.2
Úvod
Léčba dekubitů představuje významný problém v akutní péči a komunitním prostředí. S léčbou již vzniklých dekubitů jsou
spojeny značné náklady. Například v roce 1993 britská nemocnice s 600 lůžky odhadla náklady na prevenci a léčbu dekubitů na
600 000 až 3 milióny liber ročně. Odhaduje se, že současné roční náklady na léčbu dekubitů ve Velké Británii dosahují přibližně
1,4–2,1 miliard liber, což se rovná 4 % z celkových výdajů NHS. Pacienti s dekubity navíc čelí psychickým a fyzickým potížím.
Trpí bolestí, nepohodlím, sníženou kvalitou života a často vyžadují delší kontakt se systémem zdravotní péče. Přestože
optimální je prevence dekubitů, péče o již existující dekubity se zaměřuje na kvalitní péči v oblastech obvazování ran, použití
vhodných podložek, polohování, výživy a chirurgických zákroků.
Cíle
Účelem tohoto informačního materiálu Best Practice je poskytnout zdravotnickým pracovníkům na důkazech založená
doporučení ohledně léčby dekubitů.
JBI Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem Best Practice 12(3) 2008
|
1
Definice termínů
Pro potřeby tohoto informačního materiálu byly použity následující definice:
Podložky s alternujícím tlakem – tyto podložky mechanicky mění tlak pod pacientem, čímž se zkracuje doba působení
tlaku
Konstantní nízký tlak – tyto podložky se vytvarují podle pacienta, aby se tlak rozložil na větší povrchovou plochu
Dekubitus – oblast lokalizovaného poškození kůže nebo tkáně pod ní, obvykle nad dlouhou kostní prominencí, následkem
tlaku nebo tlaku v kombinaci se střižnou silou nebo třením. (European Pressure Ulcer Advisory Panel 2003)
Stupně dekubitů
Pro klasifikaci dekubitů bylo specificky vytvořeno množství nástrojů. Klasifikační systém často uváděný v literatuře a
doporučovaný k použití vytvořil European Pressure Ulcer Advisory Panel (viz tabulka 1).
Tabulka 1.
Klasifikace závažnosti dekubitů
Stupeň I
Neblednoucí erytém bez porušení celistvosti kůže. Znakem může být i změna barvy kůže, zvýšená
teplota kůže, otok, indurace nebo zatvrdnutí, zejména u jedinců s tmavší pokožkou.
Stupeň II
Ztráta kůže v částečné tloušťce postihující epidermis, dermis nebo obojí. Dekubitus je povrchový a
klinicky se projevuje jako odřenina nebo puchýř.
Stupeň III
Ztráta kůže v plné tloušťce zahrnující poškození nebo nekrózu podkožní tkáně, které může
dosahovat až k podložní fascii, ale ne do ní.
Stupeň IV
Rozsáhlá destrukce, nekróza tkáně nebo poškození kosti, svalu nebo podpůrných struktur se ztrátou
kůže v plné tloušťce, ale i bez ní.
Zdroj: EPUAP (2003) klasifikace. URL: www.epuap.org.uk
Doporučené postupy týkající se léčby
Posouzení
Léčba pacienta s existujícím dekubitem začíná posouzením pacienta vstupujícího do systému zdravotní péče. Po celkovém
posouzení pacienta by mělo být provedeno specifické posouzení dekubitu, které zahrnuje etiologii a podrobné zhodnocení rány.
Důkazy ukazují, že přítomnost dekubitu stupně 1 je významným rizikovým faktorem pro vznik závažnějšího dekubitu.
Podložky
Podložky snižující tlak mají za cíl zkrátit dobu působení tlaku mezi jednotlivcem a podložkou. Různé podložky byly porovnávány
v mnoha studiích. Z důvodu mnohých metodologických nedostatků obsažených ve studiích není možné doporučit jeden typ
podložky více než jiný.
Na základě konsensu se však doporučuje každého pacienta s dekubitem stupně 1 nebo stupně 2 umístit na matraci s vysokou
specifikací nebo sedací polštář se schopností snižovat tlak, velmi pečlivě u něj sledovat změny na kůži a zavést dokumentovaný
polohovací režim. Kromě toho by při jakémkoliv zhoršení měl být použit systém s alternujícím tlakem nebo konstantním nízkým
tlakem.
Obvazy a topické přípravky
Současná literatura neposkytuje dostatečné důkazy ohledně toho, které obvazy jsou pro léčbu dekubitů nejúčinnější. Výběr
obvazů nebo topických přípravků by však měl být založen na posouzení stavu kůže a dekubitu, cíli léčby, vlastnostech obvazu,
JBI Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem Best Practice 12(3) 2008 |
2
předchozích pozitivních účincích určitého obvazu, indikacích a kontraindikacích pro použití obvazu nebo topického přípravku,
rizika nepříznivých událostí a preferencí pacienta.
Obvazy vytvářející nejoptimálnější prostředí pro hojení ran (např. hydrokoloidy, hydrogely, hydrovlákna, pěny, filmy, algináty,
měkké silikony) by měly mít přednost před použitím základních typů obvazů (např. gáza, parafínová gáza a jednoduché krytí).
Možné pozitivní účinky chirurgického odtranění neživé tkáně (debridement) při léčbě dekubitů by měly být rozpoznány a
posouzeny klinickými lékaři.
Antimikrobiální přípravky
Randomizované kontrolované studie zaměřené na účinnost antimikrobiálních přípravků byly malé a měly obecně špatnou
metodiku. Proto nejsou dostatečné důkazy ukazující, zda jsou antimikrobiální přípravky účinné v léčbě dekubitů. U pacientů
vykazujících systémové nebo klinické známky infekce se doporučuje zvážit použití antimikrobiální léčby.
Polohování
Zdravotníci běžně používají intervence ke snížení dopadů zhoršené pohyblivosti na léčbu dekubitů. Není však jisté, jak často by
k tomu mělo docházet, s ohledem na prospěch pacienta a využití zdrojů. Literatura uvádí časové rozpětí intervalů polohování od
2 do 6 hodin. Pro nedostatek důkazů jsou následující doporučení založená na konsensu:
Pacienti s dekubity by se měli sami aktivně mobilizovat, nezávisle měnit svou polohu nebo být často polohováni.
Vyhněte se polohování pacientů přímo na dekubity nebo kostní výčnělky.
Frekvence polohování by měly vycházet z individuálních pacientových potřeb a s ohledem na následující faktory: celkové zdraví
pacienta, lokalizace dekubitu, celkové posouzení kůže a přijatelnost pro pacienta.
Výživa
Uvádí se, že podvýživa pozitivně koreluje s výskytem a závažností dekubitů, ale důkazy nejsou jednoznačné. Podle
doporučeného postupu by se měla pacientům s rozpoznaným výživovým deficitem podávat nutriční podpora a jakákoliv forma
podpory/doplňku by měla vycházet z nutričního posouzení za použití uznaného nástroje, celkového zdravotního stavu,
pacientových preferencí a názoru odborného dietetika nebo specialisty.
Chirurgický zákrok
Chirurgické zákroky jsou obecně vyhrazeny pro dekubity stupně 3–4. Současné chirurgické řešení dekubitů zahrnuje
debridement (chirurgické odstranění neživé tkáně), který může být povrchový a může, ale nemusí obsahovat odstranění kostní
tkáně s překrytím lalokem. U dekubitů může být použit chirurgický debridement a pak mohou být ponechány ke zhojení jako
otevřená rána, chirurgicky uzavřeny s debridementem nebo bez něj, případně opraveny za použití kožních laloků nebo štěpů.
Literatura obsahuje kazuistiky, série kazuistik a retrospektivní přehledy dokumentace různé kvality. Proto není zcela jistá
účinnost chirurgických zákroků a optimální technika pro léčbu dekubitů.
Adjuvantní terapie
V případě, že se tradičními léčebnými postupy nedaří zlepšit hojení ran, se stále více využívá adjuvantní terapie. Ovšem
nákladová a klinická efektivita mnohých z těchto léčebných postupů nebyla přísně ověřena.
Lokální negativní tlak
Jedna malá studie s metodologickými nedostatky hodnotila lokální negativní tlak. Podle studie lokální negativní tlak může zvýšit
míru hojení dekubitů oproti sterilním gázovým obvazům. Na závěry je však nutno pohlížet s mimořádnou opatrností a je nutný
další výzkum.
Elektroterapie a léčba ultrazvukem
Není prokázáno, že by elektroterapie nebo léčba ultrazvukem byly přínosné pro léčbu dekubitů. Nelze však podceňovat možnost
přínosu nebo škodlivých účinků, neboť bylo provedeno jen málo studií s malou velikostí vzorku a metodologickými nedostatky.
Electromagnetická léčba
Metaanalýza 3 studií hodnotících účinek elektromagnetické terapie neprokázala žádný prospěch. Zahrnovala pouze 137
subjektů a je nutný další výzkum, než bude možné poskytnout konečná doporučení v této konkrétní oblasti.
JBI Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem Best Practice 12(3) 2008 |
3
Závěry
Stále není známa nejlepší metoda léčby již existujících dekubitů, ale je zřejmé, že nutnými předpoklady jsou zaprvé snížení
jejich výskytu a zadruhé různorodost léčby. Další velké studie s kvalitním designem jsou nutné, ze všeho nejvíce v oblastech
rizika delšího hojení / komplikací hojení, posouzení dekubitů, podložek, použití antimikrobiálních přípravků, výživy a
chirurgických zákroků.
Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem
JBI Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem Best Practice 12(3) 2008 |
4
Poděkování
Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Joanna Briggs Institute a autory doporučených postupů.
Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna
Briggs Institute:
Petra Brysiewicz, South African Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, School of Nursing, Faculty of Community and
Development Disciplines, University of KwaZulu-Natal, Republika Jižní Afrika; Catherine Edgar, Bundoora Extended Care
Centre, Bundoora, Viktorie, Austrálie; Peter Davis, School of Nursing, Nottingham University, Nottingham, Velká Británie; Prof
Samantha Pang, Hong Kong Centre EBN, Chinese University of Hong Kong, Zvláštní administrativní oblast Hong Kong.
Literatura
1. The Joanna Briggs Institute. Pressure Sores – Part II: Management of Pressure Related Tissue Damage. Best Practice: evidence-based
practice information sheets for health professionals 1997;1(2):1-6.
2. The management of pressure ulcers in primary and secondary care. A Clinical Practice Guideline, 2005, Royal College of Nursing and
National Institute for Health and Clinical Excellence.
3. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006
http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php
4. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005;
3(8):207-215.
Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy
týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány
s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na
kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek.6
„Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují.
Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty
informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu,
škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem).“
The Joanna Briggs Institute
Margaret Graham Building
Royal Adelaide Hospital
North Terrace, South Australia 5000
www.joannabriggs.edu.au
ph: +61 8 8303 4880
fax + 61 8 8303 4881
email: jbi @adelaide.edu.au
published by Blackwell Publishing
Rovněž k dispozici na JBI COnNECT (Clinical On-line Network of Evidence for Care and Therapeutics) www.jbiconnect.org
JBI Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem Best Practice 12(3) 2008 |
5