Stanovení autoprotilátek proti TSH receptoru

Stanovení autoprotilátek proti TSH receptoru
Fejfárková Z., Pikner R.
Oddělení klinických laboratoří, Klatovská nemocnice a.s., Klatovy, [email protected]
Stanovení autoprotilátek proti TSH receptoru (anti TSHR, TRAb, TRAK). Cirkulující
autoprotilátky proti TSH receptoru patří mezi základní laboratorní nástroj v diferenciální
diagnostice hyperfunkce štítné žlázy či exoftalmu. Tyto protilátky pak stimulují TSH receptor
na tyreocytech štítné žlázy, což vede k difúzní hyperfunkci, která se projevuje jak laboratorně,
tak klinicky a je známa pod diagnózou Graves-Basedowa tyreotoxikóza.
Obr 1 je krystalografie vazby TSH receptoru se stimulující anti TSHR.(1)
Popis obr. 1: hnědá struktura - TSH receptor, fialová – lehký řetězec anti TSHR, modrá –
těžký řetězec anti TSHR
1
Samotná schopnost vazby protilátky na TSH receptor, stejně jako schopnost receptor
aktivovat je zcela individuální. Nemělo by nás tedy překvapit, že existují pacienti s relativně
nízkými koncentracemi autoprotilátek, ale s velkým biologickým efektem a naopak. Již méně
je známo, že kromě stimulujících anti TSHR se vyskytují i protilátky bez biologické aktivity
či dokonce blokující. Výskyt blokujících autoprotilátek pak vede ke klinickým příznakům
hypofunkce namísto hyperfunkce.(2)
Je třeba vzít v potaz, že produkce autoprotilátek není monoklonální (pouze 1 typ protilátky),
ale velmi často polyklonální (více typů autoprotilátek lišící se schopností vazby s TSH
receptorem a biologickou aktivitou) (3). Tento fakt pak vysvětluje klinické situace, kdy se
autoimunní tyreopatie v čase vyvíjí a může dojít ke kvalitativní i kvantitativní změně
v produkci protilátek proti TSH receptoru nebo převaze jednoho typu protilátky nad druhým.
Jsou pak potvrzeny případy, kdy u pacienta původně Graves-Basedowa tyreoxikóza (G-B
toxikóza) časem přejde do hypofunkce, (4,5) jejíž etiologií jsou blokující anti TSHR.
V literatuře je rovněž obecně málo zmínek o prevalenci blokujících anti TSHR protilátek jak
u G-B toxikózy, tak u autoimunitních tyreoiditid. Většinou jsou publikovány případové studie
(4,5), ale jak naznačují publikace (6,7), je frekvence častější než se předpokládá. Ve studii
Chiovato L. (6), provedené u 114 probandů s Hashimotovou tyreoiditidou, se pozitivní
blokující anti TSHR vyskytly u 46 % pacientů s atrofickou tyreoiditidou a u 36 %
s hypotyreózou a nejméně v 3,7% u pacientů eutyreoidních. Ve studii Feingold S.B.et al (7)
se u 85 adolescentů a dětí s diagnózou chronická lymfocytární tyreoiditida vyskytly blokující
anti TSHR v 9,2%.
Důvodem minima publikací je především to, že u hypofunkce štítné žlázy se protilátky proti
TSH receptoru nevyšetřují. Ke stanovení hladin protilátek proti TSH receptoru využívají
imunoanalytické metody, kdy se většinou nepřímo úměrně stanovuje množství anti TSHR
zachycených na uměle připraveném TSH receptoru. Tento fakt vede k následujícím
problémům:
A.: Tyto metody nijak nezohledňují biologickou aktivitu autoprotilátek, tedy nerozliší mezi
protilátkami stimulujícími a blokujícími.
B.: Finální kvantita anti TSHR je závislá na kvalitě uměle připraveného TSH receptoru a
schopnosti autoprotilátek pacienta se na ně vázat. Kromě množství protilátek je tedy i funkcí
schopnosti vazby s antigenem tzv. „kvality (afinitě) protilátky. To pak vede k velkým
rozdílům výsledků mezi metodami na stanovení anti TSHR (rozdílné TSH receptory,
koncentrace kalibrátorů atd.).
Dalším důvodem minima publikací na dané téma je i nedostupnost komerčních bioesejí
stanovujících aktivitu anti TSHR protilátek. Možnost měření biologické aktivity
autoprotilátek byla až dosud vyhrazena pouze výzkumným pracovištím, kde se aktivita
autoprotilátek stanovovala pomocí měření produkce cAMP u tkáňových kultur obsahujících
TSH receptor. V současné době se na trhu objevují první komerčně dostupné bioeseje
schopné stanovit biologickou aktivitu anti TSHR.
2
Jako příklad lze uvést metodu Thyretain® TSI Reporter BioAssay od firmy Diagnostic
Hybrids, USA. Jde o nový in vitro test, který specificky detekuje VÝHRADNĚ tyreotropin
stimulující imunoglobuliny (TSI nebo TSAb), zaměřené proti receptorům TSH štítné žlázy ze
séra pacientů (8,9)
Obr. 2: Schéma principu metody Thyretain® TSI (převzato z
http://thyretain.com/physicians_home/about_thyretain/)
Princip stanovení:
Thyretain funguje na základě nové geneticky modifikované buněčné linie, geneticky
modifikované ovariální buňky čínského křečka, exprimující TSH receptor a cAMP. Tato
dráha po stimulaci indukuje gen pro luciferázu, jejíž aktivita je měřena po cytolýze
luminometrem. To zvyšuje citlivost buněčné linie, které poskytují lepší výsledky než
v současné době dostupné testy. Celé stanovené trvá zhruba 22 hodin (Obr. 2).
Thyretain ® TSI Reporter BioAssay specificky detekuje TSH receptor stimulující protilátky
na rozdíl od kvantitativních imunoanalytických metod, které jsou nespecifické, protože neumí
rozlišit stimulující imunoglobuliny od blokujících. Pacienti s blokujícími protilátkami proti
TSH receptoru pak budou mít pozitivní výsledek imunoanalytického kvantitativního
stanovení a negativní výsledek u kvalitativní metody Thyretain ® TSI.
3
Diskuse a závěr:
Stanovení protilátek proti TSH receptoru (anti TSHR) bude zřejmě i nadále především
pomocí imunoanalytických metod, neboť jejich funkční dopad zjišťujeme pomocí stanovení
TSH, FT4a FT3. Kvantitativní stanovení anti TSHR totiž užíváme ke sledování efektu
terapie G-B toxikózy (10) a to v intervalu 3-6 měsíců. Klinické využití bioesejí pak stále ještě
čeká na odpověď, zda přinese větší přidanou hodnotu při interpretaci nálezu pozitivních anti
TSHR (silnější korelace s klinickým průběhem). Mezi další negativa patří její složitější a delší
pracovní postup, který není automatizovatelný. Domnívám se tedy, že toto stanovení bude
vyhrazeno klinickému výzkumu a možná diferenciální diagnostice hypotyreózy vyvolané či
potencované přítomností blokujících anti TSHR.
I nadále přetrvávají hlavní indikace stanovení anti TSHR:
1. Diferenciální diagnostika hyperfunkce štítné žlázy
2. Diferenciální diagnostika endokrinních oftalmopatií
3. Pravidelná monitorace průběhu G-B tyretoxikózy.
A to pomocí imunoanalytických metod (kvantitativní stanovení), které jsou kalibrovány na
mezinárodní standard MRC 90/672.
Literatura:

Sanders J, Chirgadze DY, Sanders P,et al : Crystal structure of the tsh receptor in
complex with a thyroid-stimulating autoantibody. Thyroid (2007) 17 p.395

Doporučené postupy v laboratorní diagnostice. Příspěvek k diagnostice a sledování
onemocnění štítné žlázy, 2002 National Academy of Clinical Biochemistry, český
překlad 2009 CEVA Education (http://www.ceva-edu.cz/file.php/1/nacb.pdf)

Evans M, Sanders J, Tagami T et al: Monoclonal autoantibodies to the TSH receptor,
one with stimulating activity and one with blocking activity, obtained from the same
blood sample. Clin Endocrinol (Oxf). 2010 Sep;73(3):404-12.

Tamai H, Kasagi K, Takaichi Y et al: Development of spontaneous hypothyroidism in
patients with Graves' disease treated with antithyroidal drugs: clinical, immunological,
and histological findings in 26 patients J Clin Endocrinol Metab. 1989 Jul;69(1):4953.

González-González A, Recio Cordova JM, Aznar Ondoño I, Del Monte Jarabo Bueno
M.Spontaneous hypothyroidism in 4 patients with Graves-Basedow disease
Endocrinol Nutr. 2009 May;56(5):273-6
 Chiovato L., Vitti P., Santini F., Lopez G. Et al: Incidence of Antibodies Blocking
Thyrotropin Effect In Vitro in Patients with Euthyroid or Hypothyroid Autoimmune
Thyroiditis JCEM 1990 71: 40-45
4
 Feingold S.B., Smith J., Houtz J., Popovsky E., Brown R.S.: Prevalence and
Functional Significance of Thyrotropin Receptor Blocking Antibodies in Children and
Adolescents with Chronic Lymphocytic Thyroiditis JCEM 2009 94: 4742-4748

http://thyretain.com

http://www.dhiusa.com/products/thyroid_testing_solutions/
 Límanová Z., Pikner R., Springer D.: Doporučení pro laboratorní diagnostiku
funkčních a autoimunních onemocnění štítné žlázy. Doporučení ČSKB a ČES JEP,
Klin. Biochem. Metab., 19 (40), 2010, No. 1, p. 48- 61.
5