Účinnost intervencí u dětské koliky

Ročník 12
Číslo 6
2008
ISSN: 1329-1874
Přeloženo se souhlasem
Joanna Briggs Institute
Účinnost intervencí u dětské koliky
Doporučení
•
•
•
•
•
•
•
Dítě by mělo být vyšetřeno, aby se vyloučily jiné možné fyziologické
problémy. (Stupeň A)
Je nutné vyloučit jednoduché příčiny pláče, jako jsou hlad nebo zima. Tato
konzultace by měla zahrnovat otázky týkající se stravy dítěte, známek refluxu,
spánku, stolice a močení, celkové pohody rodičů a sociální situace dítěte.
(Stupeň A)
Potvrďte rodičům nebo pečujícím osobám, že se snaží správně pečovat o dítě
s potížemi, a uznejte, že se mohou cítit bezmocní, když tyto potíže u svého
dítěte vidí. (Stupeň A)
Pomozte rodičům hledat podporu dalších členů rodiny, kteří by jim pomohli
s péčí o dítě, aby si mohli trochu odpočinout. Zdravotničtí pracovníci by měli
následně telefonicky poskytnout podporu a uznání. Potvrzení, že se snaží
správně pečovat o dítě, má pro rodiče obrovský význam. (Stupeň A)
Intervence v oblasti stravy by měly směřovat ke snížení nebo eliminaci
alergenů, které může obsahovat kravské mléko, v případě stravy dětí a vajec
a výrobků obsahujících pšenici a ořechy případě stravy matky. (Stupeň B)
Intervence v oblasti chování musí být zváženy při každém kroku. Patří sem
reakce rodičů aplikací postupů směřujících k pohodě dítěte, jako je například
konejšení, houpání, držení v náruči, masáž bříška nebo jemné přitlačování
nožek na bříško. (Stupeň B)
Pomozte rodičům hledat podporu členů rodiny, kteří by jim pomohli s péčí,
aby si mohli trochu odpočinout. (Stupeň B)
Stupně doporučení
Tyto stupně doporučení jsou založeny na
stupních účinnosti vytvořených v Joanna
Briggs Institute v roce 20065
Stupeň A
Silná podpora, která si
zaslouží aplikaci.
Stupeň B Střední podpora,
opravňuje ke zvážení aplikace.
která
Stupeň C Bez podpory.
Informační zdroj
Důkazy vztahující se k intervencím u dětské koliky se významně nezměnily od prvního vydání informačního materiálu Best
Practice na toto téma v roce 2004.1 Tento informační materiál zahrnuje navíc data z jedné randomizované kontrolované studie,2
systematického přehledu3 a klinických doporučených postupů pro rutinní postnatální péči.4
Úvod
Mnozí rodiče, pečující osoby a zdravotničtí pracovníci se musejí postarat o nešťastné dítě se symptomy souvisejícími s kolikou.
Za možné příčiny jsou považovány potravinové alergie a faktory související se zažívacím traktem nebo chováním. Dětská kolika
obvykle postihuje kojence během prvních několika měsíců života a vymizí před šestým měsícem věku.3 Odhaduje se, že se
kolika vyskytuje u 40 % dětí mužského i ženského pohlaví. Jen ve Velké Británii se téměř každá šestá rodina obrací na svého
lékaře nebo komunitní sestru z důvodu příznaků koliky u svého dítěte.4 I když jde o přechodnou záležitost, kolika působí značné
potíže dětem i těm, kdo o ně pečují. Neutišitelný, nevysvětlitelný a vytrvalý pláč zdánlivě zdravého dítěte je příčinou vyčerpání,
frustrace a obav rodičů, kteří se snaží dítě uklidnit. Intervence v mnoha případech mají jen malý efekt a jde zkrátka o to počkat,
až dítě ze symptomů koliky „vyroste“.2-4 Tvrzení, že kolika neexistuje, ukazuje, že u kojenců je normální trpět stále delšími
JBI Účinnost intervencí u dětské koliky Best Practice 12(6) 2008
|
1
záchvaty pláče v době od narození do asi šesti měsíců, přičemž pak se pláč zmírňuje.2 Podle jiných názorů jsou mnohé děti se
zdánlivou kolikou ve skutečnosti jen hladové.
Posouzení nepřiměřeného a neutišitelného pláče
U dítěte, které nepřiměřeně pláče, přitahuje kolena k bříšku nebo se prohýbá v zádech, by měla být zvážena možná přítomnost
dětské koliky posouzením a zdokumentováním:
• celkového zdraví dítěte
• prenatální a perinatální anamnézy
• začátku a délky pláče
• vlastností stolice
• stravovacích zvyků
• stravy matky, pokud kojí
• alergií v rodinné anamnéze
• reakcí rodiče na pláč dítěte
Pozn.: Dítě by mělo být vyšetřeno kvalifikovaným lékařem, aby se vyloučily jiné diagnózy. Nepřiměřený a neutišitelný pláč také
může ukazovat na bolest, což vyžaduje okamžité vyšetření.
Definice a příznaky koliky
Kolika je definována jako záchvat pláče a zjevné bolesti břicha v časném kojeneckém věku. Jde o běžný stav
charakterizovaný dlouhým a opakovaným pláčem nebo „vyváděním“ u jinak zdravého dítěte. Běžně užívaným kritériem pro
definování koliky je Wesselovo „pravidlo tří“, podle něhož dětská kolika znamená pláč trvající alespoň 3 hodiny denně,
nejméně 3 dny v kterémkoliv týdnu, po dobu nejméně 3 týdnů během prvních 3 až 4 měsíců života. Příznaky u dítěte
s kolikou mohou zahrnovat nepřiměřený pláč, vysoký křik, záchvaty podrážděnosti nebo „vyvádění“, rudé tváře, přitahování
nožek, prohýbání zad, svírání pěstí, větry, na omak tuhé bříško a obtížné uklidnění. Tyto epizody se mohou objevit kdykoliv
během dne i noci, ale obvykle začínají pozdě odpoledne nebo brzy večer. Koliku mohou zhoršit přejedení, neředěné šťávy,
potravinové alergie a emoční stres.4
Cíle
Účelem je poskytnout přehled účinnosti intervencí v oblasti léků, stravy a chování u dětské koliky, jak byly uvedeny v nalezených
systematických přehledech.1,2
Kvalita výzkumu v oblasti intervencí při kolice
Většina výzkumů týkajících se účinných intervencí při kolice byla kritizována pro nedostatečnou metodologickou přesnost. Autoři
jednoho systematického přehledu uvedli, že třetina studií nalezených v jejich přehledu (27 studií) nesplňovala jejich kritéria
kvality. Druhý systematický přehled objevil 22 studií, z nichž údajně jen 5 splnilo jejich tři hlavní kritéria kvality: odpovídající
definice případů, odpovídající dvojité zaslepení a odpovídající randomizace. Tyto komentáře ukazují, že je nutný další primární
výzkum o vysokém standardu, který by nalezl účinné intervence u koliky.
Typy intervencí
Léky
Farmakologické intervence zahrnují léky uvolňující svaly střeva s cílem snížit křeče a vše další, co přispívá k vypuzení plynů.
Simetikon (např. Infacol®)
Simetikon snižuje povrchové napětí bublinek v zažívacím traktu, což usnadňuje vypuzení plynů. Ze tří studií porovnávajících
simetikon s placebem pouze jedna ukázala pozitivní účinek u symptomů koliky, ale její kvalita byla nízká, neboť neuváděla
informace o tom, jak byla kolika definována nebo určena. Ze zbývajících dvou studií nebyl jasný žádný přínos užívání simetikonu
pro léčbu dětské koliky. Ve studiích nebyly uvedeny žádné nežádoucí účinky.3
JBI Účinnost intervencí u dětské koliky Best Practice 12(6) 2008 |
2
Anticholinergika - dicyklomin/dicykloverin (např. Merbentyl®)
Tyto léky se používají k uvolnění svalů stěny střeva jako prevence křečí. I přes některé případy zlepšení symptomů koliky byly u
malého počtu dětí užívajících tyto léky hlášeny nežádoucí účinky. Nejčastěji udávanými vedlejšími účinky byly ospalost, průjmy a
zácpa, ale v jiných kazuistikách byly publikovány závažné vedlejší účinky jako apnoe, záchvaty a kóma. Výrobci dicyklominu
přestali uvádět dětskou koliku jako indikaci pro léčbu dicyklominem, a proto není doporučována.3
Metylskopolamin
Metylskopolamin je svalové relaxans používané k léčbě hypersenzitivity nebo sekretů střeva. Příznaky koliky byly popsány jako
horší u 20 % dětí, kterým byl lék podán, zatímco u žádného z dětí, které dostávaly placebo, nebylo udáváno zhoršení. Zjistilo se,
že lék není v léčbě koliky účinný a ve skutečnosti nemusí být jako lék na koliku bezpečný.3
Strava
Mnoho stravovacích intervencí má za cíl snížit nebo eliminovat kravské mléko ze stravy dítěte s kolikou nebo jeho kojící
matky.2,3 U některých stravovacích intervencí jsou z matčiny stravy eliminovány všechny hlavní alergeny jako vejce a výrobky
obsahující pšenici a ořechy. Ve studiích u dětí krmených z lahve bylo kravské mléko ve výživě nahrazováno hydrolyzátem
kaseinu, hydrolyzátem syrovátky nebo sójovým mlékem, aby se zjistilo, zda je hypoalergenní strava účinným lékem. Další
intervence zahrnovaly snížení množství laktózy v mateřském mléce a umělém mléce přidáním laktázy, obohacením umělého
mléka o vlákninu, bylinný čaj a roztoky sacharózy.4
Eliminace kravského mléka vs. kravské mléko ve stravě kojících matek
V malé studii bylo kravské mléko eliminováno ze stravy kojících matek. Přestože pouhá eliminace kravského mléka neovlivnila
příznaky koliky, byly častější ve dnech, kdy matky jedly ovoce nebo čokoládu. Kojící matky s atopickými poruchami (ekzém,
astma a alergická rýma) uváděly, že se u jejich dětí kolika vyskytuje více ve dnech, kdy bylo součástí jejich stravy kravské
mléko. Tyto výsledky však nebyly statisticky významné a znepokojení nad definicemi případů použitými ve studii znamenají, že
výsledky nemohou být považovány za průkazné.3
Doplňky stravy s laktázou vs. placebo pro kojené děti a děti krmené umělou výživou
Bez ohledu na to, zda je dítě kojené nebo krmeno z lahve, není prokázáno, že doplnění stravy dítěte o laktázu (s cílem snížit
množství laktózy) je účinné v léčbě koliky. Tři studie zkoumající účinky laktázy na symptomy koliky pracovaly s malým vzorkem,
takže jejich výsledky nejsou průkazné.2
Hypoalergenní strava vs. normální strava kojících matek
Jedna dříve použitá studie zjistila, že hypoalergenní strava zhoršuje výsledky u příznaků koliky v porovnáním s kontrolní stravou,
kdy výsledky byly stratifikovány podle věku a metody krmení. Ovšem podle novější studie celkový účinek týdenní hypoalergenní
stravy u výhradně kojených šestitýdenních dětí s kolikou snižuje riziko symptomů koliky o 37 %. To ukazuje, že hypoalergenní
strava matky může hrát významnější roli než uváděly předchozí studie.2,4
Hypoalergenní umělá výživa vs. umělá výživa s kravským mlékem, sójou nebo přidanou vlákninou pro děti
krmené z lahve
Jeden systematický přehled obsahoval 27 kontrolovaných studií. Pět studií zjišťovalo účinek eliminace kravského mléka na
koliku. Tři studie používaly náhražku ve formě sójového mléka a dvě používaly hypoalergenní výživu. Zatímco hypoalergenní
výživa měla významný a prospěšný efekt, účinek sóji nebyl významný. Snížení obsahu laktózy ve výživě neměl žádný účinek,
stejně jako obohacení výživy o vlákninu. Srovnání mateřského mléka se standardním kravským mlékem u odstavených dětí
neprokázalo významný rozdíl.3
JBI Účinnost intervencí u dětské koliky Best Practice 12(6) 2008 |
3
Souhrn účinků léčby4
Potenciálně užitečné intervence
Žádný účinek
Potenciálně škodlivé
Strava
Léky
Léky
Hypoalergenní strava pro kojící matku
Simetikon
Anticholinergika
Hypoalergenní umělé mléko
Strava
Metylskopolamin
Roztok sacharózy (krátkodobě)
Umělá výživa s náhražkou ve formě
sójového mléka
Strava
Chování
Snížená stimulace
Lepší reakce rodičů
Bylinný čaj
Eliminace kravského mléka ze stravy
kojící matky
Doplňky stravy s laktázou / mléko
s nízkým obsahem laktózy
Strava s přidanou vlákninou
Chování
Delší nošení
Simulátory jízdy v autě
Cílené poradenství po rodiče
Bylinný čaj vs. placebo
Bylinný čaj s obsahem heřmánku, sporýše, lékořice, fenyklu, meduňky byl porovnáván s placebem v podobě čaje jako lék pro
děti s kolikou. Děti dostávaly čaj až třikrát denně, jakmile došlo ke kolice. U dětí dostávajících bylinný čaj došlo po 7 dnech
k výraznému zlepšení. Kolika byla eliminována v 57 % dětí dostávajících bylinný čaj a jen u 26 % dětí ve skupině dostávající
placebo. Přestože tyto výsledky naznačují, že by bylinný čaj mohl být účinným lékem, nejde o doporučenou léčbu. Posuzovatelé
vyjádřili obavy, že příjem bylinného čaje může snižovat příjem mléka a následně zhoršit nutriční příjem dítěte. Není dostatek
důkazů pro tvrzení, že bylinné čaje jsou škodlivé, ale několik studií ukázalo, že značná konzumace směsí bylinného čaje může u
kojených dětí způsobit toxické účinky. Navíc čaje obsahující lékořici (Glycyrrhiza glabra) se nedoporučují kojícím ženám.
Sacharóza vs. placebo
Je prokázáno, že roztok sacharózy může účinně léčit koliku u kojených dětí. Ve dvou studiích děti s kolikou pozitivně reagovaly
na sacharózu. První studie zjistila, že pozitivní účinek byl pozorován u 89 % dětí dostávajících sacharózu a 32 % dětí
dostávajících placebo. Ve druhé studii se měřily účinky sacharózy na děti s kolikou a bez ní. Tato studie zjistila, že obě skupiny
reagují pozitivně na sacharózu. Zdá se však, že sacharóza je účinná jen po krátkou dobu, neboť reakce dětí trvala v průměru jen
něco mezi 3 a 30 minutami.3
Chování
Velmi málo intervencí souvisejících s chováním účinně snižovalo symptomy koliky. Studie, které zkoumaly intervence upravující
chování s cílem léčit koliku byly po metodologické stránce velmi slabé, a proto je k výsledkům nutné přistupovat s opatrností. Je
naprosto zřejmé, že je potřeba v této oblasti provést další, kvalitnější primární výzkum.
Delší nošení vs. obecná doporučení
Ve studii, která zjišťovala léčebný účinek delšího nošení, bylo matkám ve skupině s intervencí doporučeno nosit denně alespoň
o 3 hodiny déle bez ohledu na to, zda dítě pláče. Při této intervenci nebyl zjištěn žádný dopad na frekvenci nebo dobu pláče v
porovnání s dětmi, které byly každý den nošeny v průměru o dvě a půl hodiny kratší dobu.3
JBI Účinnost intervencí u dětské koliky Best Practice 12(6) 2008 |
4
Simulátor jízdy v autě vs. uklidnění a podpora
Jedna studie ověřovala léčbu koliky pomocí simulátoru jízdy v autě. Rodiče ve skupině s intervencí byli požádáni, aby používali
simulátor jízdy v autě během epizod koliky (až hodinu denně) a rodičům v obou skupinách se dostalo uklidnění a podpory.
Simulátory jízdy v autě nezkrátily dobu pláče dětí s kolikou ani se díky nim nezmenšilo znepokojení matek.3
Cílené poradenství pro rodiče vs. uklidnění a podpora
Cílené poradenství pro rodiče bylo porovnáváno s uklidňováním rodičů dítěte s kolikou. Cílené poradenství pro rodiče
zahrnovalo rady ohledně včasné reakce na pláč, reakce jemným, konejšivým pohybem, vyhýbání se nadměrné stimulaci,
používání dudlíku a technik nošení. Výsledky této studie ukazují, že cílené poradenství pro rodiče není o nic účinnější než
poskytování obecných informací a uklidňování rodičů.4 Jiná studie nabídla skupině rodičů výcvik v komunikaci mezi rodičem a
dítětem a každodenní poradenství. Tato intervence byla porovnána s kontrolní skupinou, aby byl zjištěn účinek na příznaky
koliky u dětí. I když tato studie ukázala výrazné zlepšení příznaků koliky u dětí rodičů ve skupině s intervencí (až o 2,67 hodiny
kratší pláč každý den oproti pláči kratšímu o 0,17 hodiny), kvalita studie byla nízká.3 Dalším nedostatkem této intervence je
nasazení a čas rodičů, které vyžaduje.
Snížení stimulace vs. empatický pohovor
Snížení množství stimulace, kterému je dítě vystaveno, bylo sledováno v jedné studii coby léčba koliky, přičemž matkám se
doporučovalo omezit poplácávání, zvedání a natřásání dítěte, stejně jako úroveň zvukové stimulace. Přestože u dětí (do 12
týdnů věku) ve skupině se sníženou stimulací bylo pozorováno významné zlepšení, kvalita souboru a možnost zkreslení byly
takové, že k výsledkům je nutné přistupovat s opatrností.3
Snížení stimulace a delší nošení vs. obecná doporučení
Jedna studie zjišťovala, zda snížení stimulace a delší nošení dětí s kolikou bude účinné v porovnání s poskytováním obecných
doporučení rodičům. Nebyly zjištěny žádné významné dopady na symptomy koliky u dětí, které byly více nošeny a méně
stimulovány.3
Strava vs. chování
Hypoalergenní výživa vs. poradenství s cílem zlepšit reakce rodičů
Ve studii, která srovnávala dvě aktivní intervence, kdy jedna skupina dětí s kolikou dostávala hypoalergenní (hydrolyzát kaseinu)
umělé mléko jako náhradu umělé výživy obsahující kravské nebo sójové mléko a rodičům dětí ve druhé skupině bylo poskytnuto
cílené poradenství. To zahrnovalo doporučení týkající se reakce na pláč dítěte krmením, držením v náruči, nabídnutím dudlíku,
stimulací nebo uložením do postýlky. Výsledky studie ukázaly, že lepší reakce rodičů snižovaly symptomy koliky u dětí účinněji
než hypoalergenní výživa. Děti rodičů, kterým bylo poskytnuto cílené poradenství, plakaly v průměru o 2,1 hodiny méně, přičemž
děti léčené pomocí stravy plakaly o 1,2 hodiny méně.
Literatura
1. The Joanna Briggs Institute. The Effectiveness of Interventions for Infant Colic. Best Practice: evidence-based practice information sheets
for health professionals 2004; 8(2): 1-6.
2. Hill DJ, Roy N, Heine RG, Hosking CS, Francis DE, Brown J, Sperrs B, Sadowsky J and Carlin JB (2005). Effect of a low-allergen maternal
diet on colic among breastfed infants: A randomised, controlled trial. Pediatrics; 116(5): e709-715.
3. Garrison MM and Christakis DA (2000). Early childhood colic: Colic, child development, and poisoning prevention: A systematic review of
interventions for infant colic. Pediatrics; 106(1): S184-190.
4. Demott K, Bick D, Norman R, Ritchie G, Turnbull N, Adams C, Barry C, Byrom S, Elliman D, Marchant S, Mccandlish R, Mellows H, Neale
C, Parkar M, Tait P, Taylor C (2006). Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal Care Of Recently
Delivered Women And Their Babies. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners.
5. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006
http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php
6. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005;
3(8):207-215.
JBI Účinnost intervencí u dětské koliky Best Practice 12(6) 2008 |
5
Účinnost intervencí u dětské koliky
JBI Účinnost intervencí u dětské koliky Best Practice 12(6) 2008 |
6
Poděkování
Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Joanna Briggs Institute a autory přehledů a doporučených postupů.
Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna
Briggs Institute:
Carole Kenner, DHS, RNC, FAAN, Evidence Based Practice Centre of Oklahoma, Dean/Professor, College of Nursing,
University of Oklahoma, USA.; Dr Suzy Robertson-Malt, National & Gulf Centre Centre for Evidence Based Medicine, Rijád,
Království Saúdské Arábie; Prof Anne Chang, Queensland Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, Nursing Research
Centre, Jižní Brisbane, Austrálie; Prof Robin Watts, Western Australian Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery,
School of Nursing, Curtin University of Technology, Perth, Západní Austrálie, Australia; Dr Pippa Hemingway, Research Fellow,
University of Nottingham Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, Nottingham, Velká Británie; Alison Kelley, School of
Nursing, Nottingham University, Nottingham, Velká Británie.
Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy
týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány
s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na
kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek.6
„Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují.
Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty
informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu,
škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem).“
The Joanna Briggs Institute
Margaret Graham Building
Royal Adelaide Hospital
North Terrace, South Australia 5000
www.joannabriggs.edu.au
ph: +61 8 8303 4880
fax + 61 8 8303 4881
email: jbi @adelaide.edu.au
published by Blackwell Publishing
Rovněž k dispozici na JBI COnNECT (Clinical On-line Network of Evidence for Care and Therapeutics) www.jbiconnect.org
JBI Účinnost intervencí u dětské koliky Best Practice 12(6) 2008 |
7