Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine

Transkript

Sudden Cardiac Death Early After Myocardial Infarction
Pathogenesis, Risk Stratification, and Primary Prevention
Sarah Zaman, MBBS; Pramesh Kovoor, MBBS, PhD
S
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 12, 2016
udden cardiac arrest is the leading cause of death in adults
in the United States and globally. The vast majority of
cardiac arrests occur in patients who have had a myocardial
infarct (MI) at a rate 4 to 6 times that of the general population. Primary prevention is defined as prevention of sudden
cardiac death (SCD) in individuals who are at risk for but
have not yet had a cardiac arrest. An implantable cardioverterdefibrillator (ICD) is currently the accepted therapy for primary prevention of SCD. However, a mortality benefit has
only been demonstrated with prophylactic ICD implantation
months to years after MI, despite a significantly higher risk of
SCD in the first month after MI. This review focuses on the
incidence and pathogenesis of SCD early after MI, with an
evaluation of the current risk stratification methods available
for early primary prevention.
who had been treated with primary PCI. Adabag et al6 assessed
2997 patients with MI and found that the risk of SCD declined
significantly over time, with patients who experienced SCD
less likely to have been revascularized. However, although
the overall rate of SCD after MI has decreased, the proportion of mortality comprising SCD remains high. It continues
to be the commonest mode of death after MI, accounting for
24% to 40% of total mortality.6,13 In addition, VALIANT demonstrated that 83% of patients who died suddenly within the
first 30 days did so after discharge. Coronary artery disease
affects >15 million people in the United States, with ≈720 000
Americans diagnosed each year with new or recurrent MI.1,2
This equates to ≈20 000 potentially preventable sudden deaths
every year, with an estimated quarter of these occurring early
after MI.1,2,5 Establishing effective risk stratification methods
to select patients for primary prevention of SCD within this
early time period is urgently needed.
Timing and Incidence of
Sudden Death After MI
Sudden cardiac arrest is the commonest cause of death in the
United States, claiming ≈350 000 to 400 000 lives annually.1,2
The vast majority of SCDs occur in patients with underlying coronary artery disease, with the risk particularly high in
patients who have suffered an MI. Many large observational
and randomized studies have assessed SCD after MI with an
overall incidence ranging from 2%/y to 4%/y.3–5 The most notable study to assess the time dependence of SCD risk was the
Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT),5
which enrolled 14 609 post-MI patients with either impaired
left ventricular (LV) function or heart failure. The SCD rate
was found to be 10-fold higher in the first 30 days at a rate of
1.4%/mo, decreasing exponentially over the first 6 months to
reach a steady rate of 0.14%/mo at 2 years (Figure 1). This
significantly increased risk of SCD within the first month after
MI was replicated in many large clinical trials.6–10 Although the
risk of SCD after MI is clearly a continuous one, it is possible, on the basis of the literature,5,11,12 to consider 3 distinct
time periods after MI: early (≥48 hours–40 days), subacute (41
days–6 months), and remote (>6 months to many years).
With the implementation of optimal medical therapy,
primary percutaneous coronary intervention (PCI) for
ST-segment–elevation MI (STEMI), and early revascularization for non-STEMI, cardiac mortality after MI has declined.
A study by Ottervanger et al in 200713 described a lower rate
of sudden death in STEMI patients with impaired LV function
Device Therapy for Early Primary
Prevention of Sudden Death
The ICD
In the remote post-MI period, assessing the presence of
impaired LV ejection fraction (LVEF) with or without inducible ventricular tachycardia (VT) at electrophysiology study
(EPS) is a proven method to select patients for a primary
prevention ICD. This was shown in 3 landmark studies. In
1996, the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation
(MADIT) investigators implanted ICDs in patients with coronary artery disease, LVEF ≤35%, nonsustained VT (NSVT),
and a positive EPS study and demonstrated a survival benefit.14 These findings were confirmed by the Multicenter
Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT) investigators in
1999.15 In 2002, the MADIT II trial demonstrated that a mortality reduction was seen when ICDs were implanted on the
basis of reduced cardiac function alone (LVEF ≤30%), changing clinical practice.16 Patients in the early post-MI period
were largely excluded from the above trials, with 84% of the
MUSTT study population >1 month and >50% > 3 years after
MI. In the MADIT II trial, 90% of patients were >6 months
after MI, with a waiting period of 3 months applied to patients
who had also undergone coronary revascularization.
Early primary prevention, within the first 40 days after MI,
was explored in 2 randomized trials. In 2004, the Defibrillator
From the Westmead Hospital, Sydney, and University of Sydney, Sydney, Australia.
Correspondence to Pramesh Kovoor, MBBS, PhD, Cardiology Department, Westmead Hospital, Corner Darcy and Hawkesbury Roads, Westmead,
NSW, Australia 2145. E-mail [email protected]
(Circulation. 2014;129:2426-2435.)
© 2014 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007497
2426
Zaman and Kovoor Primary Prevention of SCD Early After MI 2427
in non-SCD. The lack of benefit with early primary prevention may be related to the type of risk stratification test used,
with patients at increased risk of nonarrhythmic, rather than
predominantly arrhythmic, mortality selected for an ICD. A
second concern surrounds the ICDs themselves; ICD implantation may have contributed to the increase in nonsudden
cardiac mortality. Adverse effects of ICDs include the risk of
infection, inappropriate shocks, and an association between
high-energy shocks, heart failure, and mortality.19–25 ICDs may
aggravate heart failure by shocks causing myocardial stunning
and apical right ventricular (RV) pacing, resulting in dyssynchrony. Furthermore, shocks are painful, causing significant
anxiety and adverse psychological effects.19,26 In addition to
the potential risks associated with an ICD, they are an expensive therapy, and the cost-to-benefit ratio should always be
considered. A summary of the major primary prevention studies that have used early ICD implantation is given in Table 1.
Figure 1. Rate of sudden death or cardiac arrest with
resuscitation according to time after myocardial infarction. The
high rate of sudden death or cardiac arrest seen within the
first month after myocardial infarction in all categories of left
ventricular ejection fraction (LVEF) declines exponentially and
plateaus after 12 months. Reproduced from Solomon et al5 with
permission of the publisher. Copyright © 2005 Massachusetts
Medical Society.
in Acute Myocardial Infarction Trial (DINAMIT) investigators
implanted defibrillators 6 to 40 days after MI in patients with
LVEF ≤35% and abnormal heart rate variability (HRV) and
failed to demonstrate a reduction in their primary end point
of total mortality.12 In 2009, the Immediate Risk-Stratification
Improves Survival (IRIS) trial selected patients 5 to 31 days
after MI for an ICD on the basis of LVEF ≤40%, NSVT, and
an elevated resting heart rate.17 Similar to the DINAMIT
investigators, they did not find a mortality benefit. As a consequence, American College of Cardiology guidelines prohibit
implantation of a primary prevention ICD in patients <40
days after MI or <90 days after coronary revascularization.18
However, in both the DINAMIT and IRIS trials, a reduction
in SCD was seen, but it was offset by a significant increase
The Wearable Cardioverter-Defibrillator
An alternative to early ICD implantation is the wearable
cardioverter-defibrillator (WCD). The 2 WCD models available are the older LifeVest 3100 and the newer LifeVest 4000
(ZOLL Medical Corp). Both types use a chest garment to hold
in place 2 posterior and 1 apical self-gelling defibrillation
electrodes and 4 nonadhesive electrodes for ECG monitoring. The defibrillator/monitor unit, which contains 2 batteries,
is carried in a hip holster or with a shoulder strap.30 Several
observational studies have looked at the role of the WCD in
both Europe31 and the United States.32,33 However, with only a
small proportion of these study cohorts early after MI, there
is limited evidence during this time period. Appropriate use of
the WCD requires patient cooperation and careful training and
is therefore limited by relatively poor compliance (only half of
patients wear the vest for >90% of the day).32 Further limitations include a lack of pacing capability,30 therapy limited to
shock only rather than antitachycardia pacing, and inappropriate activations (the majority resulting from ECG signal interference).34 However, as a noninvasive alternative to an ICD
with benefits of continuous ECG monitoring and the ability
Table 1. Summary of Major Primary Prevention Studies Using Early (≤40 Days After MI) ICD Implantation
Study
Timing After MI
Inclusion Criteria
Outcome
Limitations
MUSTT (1999),15
randomized
≤1 mo in 16%
of cohort
LVEF ≤40% and
positive EPS
Overall survival benefit with
EPS-guided ICDs
Small number in early post-MI period (n=56);
only 29% on β-blockers
DINAMIT (2004),12
randomized
6–40 d
LVEF ≤35%
and autonomic
dysfunction
No survival benefit
(1-y mortality, 7.5% in ICD patients vs 6.9%
in control subjects)
Reduction in arrhythmic death offset by increase
in nonarrhythmic cardiac deaths
BEST+ICD (2005),27
randomized
<1 mo
LVEF ≤35% and
positive EPS
No survival benefit
(2-y mortality, 20% in ICD patients vs 29.5%
in control subjects)
Only 12% of sample size; EPS protocol inclusive
of nonprognostic VF or polymorphic VT
IRIS (2009),17
randomized
5–31 d
LVEF ≤40%
and autonomic
dysfunction or NSVT
No survival benefit
(1-y mortality, 10.6% in ICD patients vs
12.5% in control subjects)
Reduction in arrhythmic death offset by increase
in nonarrhythmic cardiac deaths
Westmead EPS/ICD
studies (2009, 2010),28,29
observational
3–40 d
LVEF ≤40% and
positive EPS
Observational benefit
(2-y arrhythmia recurrence, 22% in EPSpositive vs 4% in EPS-negative patients)
ICDs implanted only if EPS positive;
nonrandomized; single center
BEST+ICD indicates Beta-Blocker Strategy Plus ICD; DINAMIT, Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial; EPS, electrophysiology study; HRV, heart rate
variability; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; IRIS, Immediate Risk-Stratification Improves Survival; LVEF, left ventricular ejection fraction; MI, myocardial
infarction; MUSTT, Multicenter Unsustained Tachycardia Trial; NSVT, nonsustained ventricular tachycardia; VF, ventricular fibrillation; and VT, ventricular tachycardia.
2428 Circulation June 10, 2014
to terminate shock therapy by the conscious patient, there are
certainly potential applications for the WCD early after MI.
The Subcutaneous ICD
The subcutaneous ICD system (Cameron Health, Inc) has
recently been approved for commercial use in the United
States. It consists of a tripolar parasternal electrode (with a
shocking coil) positioned subcutaneously 1 to 2 cm to the
left of the sternal midline with a pulse generator positioned
over the sixth rib between the midaxillary and anterior axillary line. The benefit of the subcutaneous system is avoidance
of complications associated with transvenous lead insertion
such as pneumothorax, hemothorax, and cardiac tamponade
and long-term complications associated with lead failure. In
addition, it can be implanted without the use of fluoroscopy.
The subcutaneous ICD has been tested in nonrandomized
trials with successful detection and treatment of ventricular
tachyarrhythmias.35–38 The subcutaneous ICD delivers highenergy (80-J) shock therapy with no pacing capabilities (apart
from 30 seconds of postshock demand pacing). Therefore, it
is unable to treat slow or recurrent VT and is not appropriate
for patients requiring antibradycardia or cardiac resynchronization pacing. The device was also initially limited by inappropriate shocks caused by oversensing and lead migration/
dislodgement; these were reduced through the introduction of
software updates and an anchoring sleeve, respectively.35 The
subcutaneous system offers an appealing alternative to the
transvenous ICD; however, it requires validation in a longterm randomized trial, and there is no evidence for its use
early after MI.
Pathogenesis of Early Sudden Death
Autopsy Findings
Several autopsy studies have raised doubts about the predominance of arrhythmia in the pathogenesis of SCD early
after MI. A post hoc review of autopsy records of patients in
VALIANT found that among the 105 deaths classified as SCD,
autopsy suggested that 12.4% were attributable to cardiac rupture, 3.8% to pump failure, and 26.6% to recurrent MIs.39 This
autopsy study also suggested that deaths in the first month
after infarction were more likely to be mechanical, with the
risk of arrhythmic death becoming more predominant after
several months. The Optimal Trial in Myocardial Infarction
with the Angiotensin II Antagonist Losartan (OPTIMAAL)40
investigators performed a review of available autopsies and
demonstrated that recurrent infarction was found in 55% of
deaths classified clinically as sudden death. However, both
autopsy studies had significant limitations. Only a small
percentage of deceased patients from both trials underwent
autopsy (15% and 19% in VALIANT and OPTIMAAL,
respectively). In addition, data were collected retrospectively,
with no control on the quality of autopsies, which were performed across multiple centers and countries. Arrhythmia as
the cause of clinical sudden death is a diagnosis of exclusion
at autopsy. Autopsy findings of intracoronary thrombus or pulmonary edema would result in the classification of the cause
of death as infarction or pump failure, respectively. However,
sudden death with both autopsy findings may still have been
related primarily to tachyarrhythmia and still preventable by
an ICD. Although the VALIANT and OPTIMAAL autopsy
studies provide valuable insight, further elucidation of the
mode of sudden death early after MI is required.
Substrate for Re-Entrant Tachycardia
The pathophysiological basis for the development of a reentrant ventricular tachyarrhythmia after MI is multifactorial.
The scar related to the MI provides the underlying substrate,
whereas abnormalities in cardiac conduction, repolarization,
and autonomic modulation play a key role in the arrhythmic
trigger. Occlusion of an epicardial coronary artery results in
ischemia and infarction of the underlying perfused myocardium. As a consequence, the heart undergoes remodeling, a
complex process eventually leading to ventricular wall thinning and dilatation. In the acute phase after infarct, ventricular arrhythmias can develop as a result of changes in cellular
electric activity, particularly repolarization problems.41,42 As a
result of the transient changes within these first 24 to 48 hours,
ventricular tachyarrhythmias during this period do not carry
an increased risk of long-term arrhythmia.43 After day 5, most
myocytes within the infarct core have died, leaving a subendocardial layer or border zone of surviving myocytes. Cells
in both the infarct core and the border zone have prolonged
refractory periods.44 The resultant regions of slow conduction, or conduction block, allow re-entrant circuits to develop
with consequent tachyarrhythmia. In an ovine model, these
re-entrant circuits of VT have been seen to form and stabilize
within the first week after infarction.45 Hsieh et al45 demonstrated that inducibility of VT day 8 after infarction was concordant with inducibility of VT at day 100 in 100% of sheep.
In this study, the earliest activation sites of the VTs, the cycle
length, and the relationship to areas of myocardial injury were
similar between the day 8 and chronic periods. In addition,
noninducibility at day 8 was predictive of noninducibility at
day 100 at EPS. Although the underlying scar is responsible
for the development of a re-entrant circuit, neurohormonal
mechanisms and LV remodeling in patients with heart failure
increase the propensity to develop arrhythmia.46,47 As a result of
the underlying pathophysiological basis for SCD, risk stratification tests have been developed to identify patients at higher
risk. Noninvasive risk stratification tests such as QRS duration,
HRV, microvolt T-wave alternans (MTWA), or signal-averaged
ECGs (SAECGs) are thought to correspond to the extent of the
myocardial scar and abnormalities in cardiac conduction, repolarization, or autonomic modulation, all of which are important
in the pathogenesis of SCD. EPS identifies re-entrant circuits
caused by the underlying scar substrate. Detecting the presence of a functional re-entrant circuit of VT prone to recurrence might be the critical factor in identifying patients who
would benefit from an ICD for primary prevention.
Risk Stratification Methods for Early
Primary Prevention of SCD
The issue of SCD primary prevention early after MI remains
unresolved. The focus is now firmly centered on the elucidation of risk stratification tests that effectively select patients at
high risk of SCD who benefit from early ICD implantation.
A summary of major risk stratification tests currently used to
identify patients at high risk of SCD is given in Table 2.
LV Dysfunction
Impaired LVEF, one of the most powerful predictors of survival,64 has been shown to identify patients who derive a mortality benefit from an ICD when implanted predominantly in the
remote period after MI.16,65 However, there are major concerns
with the use of LVEF alone as a risk stratifier to guide ICD
implantation. One such concern is the low specificity of LVEF
for selecting patients who experience arrhythmic versus nonarrhythmic death. In the MADIT II trial, the use of LVEF ≤30%
alone to stratify patients for an ICD resulted in relatively small
absolute improvement in mortality with low therapeutic efficiency (15–17 defibrillators per life saved).66 Another concern
is the sensitivity of LVEF, given that a large proportion of SCDs
still occur in patients with preserved LV function. VALIANT
demonstrated that, although the risk of SCD is greatest in
patients with severe dysfunction (LVEF ≤30%), almost half
of all sudden deaths occur in patients with a higher ejection
fraction (LVEF, 31%–40%).5 The use of LVEF as a risk stratification tool has been tested in the early post-MI stage in the
DINAMIT and IRIS trials, which selected patients with LVEF
≤35% and ≤40%, respectively, and failed to show a benefit of
early ICD implantation.12,17 The major limitation with the use of
an early LVEF cutoff is the phenomenon of myocardial stunning with variable and unpredictable recovery of LV function
after MI. This is especially relevant in the contemporary era of
primary PCI for STEMI. Of STEMI patients with LVEF ≤40%
at day 3, 24% will improve to have an LVEF >40% at 6 months
with a mean 6% relative improvement.67 Hence, although LV
function will invariably be incorporated into risk stratification
models for the prevention of SCD, it is clear that other tests are
required to adequately select high-risk patients early after MI.
RV Dysfunction
Although impaired LV function has been studied extensively as a predictor of mortality and arrhythmic death, RV
dysfunction has been largely overlooked. We know from the
VALIANT study that almost 50% of arrhythmic deaths occur
in patients with a preserved LVEF.5 RV involvement in inferior MI has been shown to be a predictor of morbidity and
mortality, with a higher rate of serious arrhythmias in patients
with inferior MI and RV dysfunction.68,69 In addition, RV dysfunction has been correlated with increased inducibility of VT
at EPS.70 Although there is no current evidence to support the
role of early RV assessment to guide ICD implantation, these
findings highlight the inadequacy of LVEF alone as a risk
stratification tool for the prevention of SCD.
Electrophysiology Study
EPS demonstrates the presence of an electric substrate for
re-entrant ventricular tachyarrhythmia. It is a risk stratification test that consistently predicts arrhythmic risk in observational studies conducted from the early 1980s to the
present.14,15,50,53,71–73 It is the only method besides LVEF that
has been proven in a randomized trial to result in a mortality benefit when used to guide ICD implantation in the subacute or remote time after MI.14,15 EPS in combination with
impaired LVEF in the MADIT trial resulted in an absolute
mortality reduction of 22.8%, >4-fold the 5.6% reduction
seen in the MADIT II trial with the use of LVEF alone.66
MUSTT demonstrated an absolute mortality reduction of
31% in patients who received an EPS-guided defibrillator.15
EPS has also been assessed in 2 large, multicenter, contemporary studies, both performed within the subacute time after
MI. The Alternans Before Cardioverter Defibrillator (ABCD)
trial enrolled patients with ischemic cardiomyopathy and
demonstrated that EPS significantly predicted the arrhythmic
Table 2. Summary of Major Risk Stratification Tests Used for Primary Prevention of SCD
Risk Stratification Test
Early (≤40 d) After MI
Subacute (41 d–6 mo) or Remote (>6 mo) After MI
Randomized ICD trials: no survival benefit (combined with
autonomic dysfunction and NSVT)12,17
Randomized ICD trials: survival benefit in patients with LVEF ≤30%
(5.6% absolute mortality reduction)16
Randomized ICD trial: nonsignificant survival benefit27
Observational ICD studies: positive EPS predicts arrhythmia;28,29
negative EPS predicts survival without an ICD29
Randomized ICD trials: survival benefit in EPS-positive patients
(combined with LVEF; 23% and 31% absolute mortality
reduction)14,15
Microvolt T-wave alternans
No randomized trials
Observational study: nonpredictive of arrhythmic death48
Observational studies: predictive of arrhythmic death48–50
Autonomic dysfunction: HRV
or resting tachycardia
Randomized ICD trials: no survival benefit (combined with LVEF)12,17
Observational studies: predictive of arrhythmic death51
Observational studies: predictive of arrhythmic death51–54
Signal-averaged ECG
Randomized ICD trial: no survival benefit (combined with LVEF)56
QRS duration
Observational studies: predictive57,58 and nonpredictive59 of
arrhythmic death
Randomized ICD trials: no survival benefit (combined with LVEF)17
Observational study: predictive of arrhythmic death60
Randomized ICD trials: survival benefit (combined with LVEF and a
positive EPS)15
Observational study: infarct size predictive of arrhythmia61
Observational studies: infarct tissue heterogeneity predictive of
inducible VT at EPS62 and arrhythmia63
LVEF
Electrophysiology study
Nonsustained VT
CMR
CMR indicates cardiac magnetic resonance imaging; EPS, electrophysiology study; HRV, heart rate variability; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; LVEF, left
ventricular ejection fraction; MI, myocardial infarction; NSVT, nonsustained ventricular tachycardia; SCD, sudden cardiac death; and VT, ventricular tachycardia.
end point.50 The Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification
After Acute Myocardial Infarction (CARISMA) trial recruited
patients 6 weeks after MI and found that inducible sustained
monomorphic VT at EPS predicted spontaneous VT/ventricular fibrillation (VF) documented on loop recorders.53 The utility of EPS to guide early ICD implantation has been assessed
in 2 single-center observational studies. Zaman et al29 and
Kumar et al28 recruited >1000 STEMI patients with EPS performed at a median of 9 days after MI in patients with LVEF
≤40%. Both studies demonstrated that patients with inducible
VT at EPS had a high rate of spontaneous ventricular tachyarrhythmia, with a high proportion occurring within the first 40
days. In contrast, patients with LVEF ≤40% but no inducible
VT at EPS who were discharged without a defibrillator had
an extremely low occurrence of arrhythmic mortality. The
Beta-Blocker Strategy Plus ICD (BEST+ICD) trial27 recruited
patients within 1 month after MI with an LVEF ≤35% on
maximum tolerated dose of β-blockers. Patients were randomized to either conventional therapy or EPS-guided early ICD
implantation. The BEST+ICD trial failed to reach the sample
size of 1200 patients, instead recruiting only 138 patients. As a
result, the lower mortality seen in the EPS versus conventional
therapy group (29.5% versus 20%, respectively, after 2 years)
failed to reach statistical significance. The benefit of EPSguided ICD implantation early after MI remains unproven
despite the presence of this randomized, controlled trial.
A concern with EPS as a risk stratification tool for prevention of SCD is its negative predictive value. Results from the
MADIT II trial suggested that EPS added little prognostic
information because patients late after MI with LVEF ≤30%
experienced sudden death even if the EPS was negative.16 The
CARISMA and ABCD trials found that although EPS had the
highest specificity for arrhythmic events, its sensitivity was
comparable to that of noninvasive modalities such as MTWA
and HRV. However, the negative predictability of EPS appears
to be critically dependent on the programmed ventricular
stimulation (PVS) protocol used to induce VT. The MADIT II
study performed EPS through the ICD device in a proportion
of patients, which considerably restricted its predictive ability.
The ABCD and CARISMA investigators used a PVS protocol of up to 3 extrastimuli and included not only sustained
monomorphic VT as a positive result but also inducible VF. In
EPS performed for post-MI risk stratification, 30% of patients
found to be at high risk of arrhythmia would be missed if 3
instead of 4 extrastimuli were used to induce VT.74 In contrast,
inducible VF or ventricular flutter has been shown to have no
prognostic significance and can be induced in patients with
normal hearts.71,75–79 An inducible VT cycle length of 200 to
230 milliseconds has historically been classified as ventricular
flutter and a negative EPS result. In MUSTT, patients with
this arrhythmia induced by ≥2 extrastimuli were excluded
from receiving an ICD. However, this fast inducible VT has
been found to be of the same prognostic significance as a VT
cycle length >230 milliseconds and makes up the majority
of inducible VT in contemporary post-MI patients who have
been reperfused early with PCI.76,80 A PVS protocol containing 4 extrastimuli, with the inclusion of inducible monomorphic VT cycle length >200 milliseconds (but not VF) as
a positive result, was found to best identify patients at high
risk of tachyarrhythmia (Figure 2).74,80–83 A negative result
obtained with such a PVS protocol implies a low rate of death
or arrhythmia, even in the presence of severe LV dysfunction
(LVEF ≤35%).84 In addition, using this PVS protocol to select
patients for an early ICD identified those patients who survived
long term after ICD treatment for arrhythmia.80 Although EPS
is an invasive test with the potential risk of infection, bleeding,
and, rarely, pericardial tamponade, it has been shown to be
safe even in the acute post-MI period in the presence of dual
antiplatelets.28,29,81
Microvolt T-Wave Alternans
MTWA is the beat-to-beat fluctuation on the ECG related to
the dispersion of repolarization. It has been linked to cellular
arrhythmia mechanisms arising from abnormal intracellular
calcium cycling.85 Alterations in sarcoplasmic reticulum calcium with the creation of steep gradients of repolarization are
thought to cause unidirectional block and re-entrant excitation.86 The ABCD trial50 enrolled patients with a history of
coronary artery disease, LVEF ≤40%, and NSVT and found
that MTWA had positive and negative predictive values comparable to those for EPS. However, the Microvolt T Wave
Alternans Testing for Risk Stratification of Post-Myocardial
Infarction Patients (MASTER) trial, which also assessed
MTWA remote after MI, found that it was positive in 51%
of patients with a low positive predictive value for arrhythmia.49 The Risk Estimation Following Infarction, Noninvasive
Evaluation (REFINE) study performed several noninvasive
risk stratification tests, including MTWA, in both the early
(2–4 weeks) and subacute (10–14 weeks) periods after acute
MI.48 The REFINE investigators found that no noninvasive
marker, including MTWA, predicted the outcome of cardiac
death or resuscitated cardiac arrest when performed early after
MI. A concern with MTWA is that results can change with
time as the myocardial substrate remodels after revascularization. Oliveira et al87 performed MTWA before 1 month and
repeated it at 6 months after MI in patients treated with successful PCI and found that MTWA results were discordant in
29% of patients. Although MTWA may be a useful marker
for cardiac death and possibly SCD in the subacute or remote
post-MI stage, there is no evidence to support its use to guide
early ICD implantation.
HRV and Resting Elevated Heart Rate
HRV is the beat-to-beat variation in cycle length, considered
to be a marker for cardiovascular autonomic function. HRV
is measured from Holter recordings over short (2–30 minutes) or long (24 hours) periods. Prospective studies (all >6
weeks after MI) demonstrated HRV as a predictor of total
mortality and SCD.52–54 Two studies assessed early HRV, the
European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT)51
and the REFINE study.48 Although the EMIAT trial found
that depressed HRV measured at day 5 to 21 predicted both
arrhythmic and nonarrhythmic cardiac mortality, the REFINE
trial demonstrated that HRV was predictive of arrhythmic
death only when performed in the subacute period of week
10 to 14. The use of autonomic dysfunction as a marker of
increased risk of SCD did not translate into a survival benefit
in the randomized DINAMIT and IRIS trials when used to
Figure 2. Programmed ventricular stimulation protocol at electrophysiology study. 1 through 6, Pacing is performed from the right
ventricular (RV) catheter with a drive train of 8 beats of 400-millisecond cycle length (CL). Up to 4 extrastimuli are delivered, 1 at a time,
each introduced at a coupling interval of 300 milliseconds and then decreased in 10-millisecond steps to ventricular refractoriness. If no
ventricular tachycardia is induced, the initial extrastimulus is delivered 10 milliseconds outside the ventricular effective refractory period,
and the next extrastimulus is added (S2=first extrastimulus, S3=second extrastimulus, S4=third extrastimulus, S5=fourth extrastimulus).
6(a) and 6(b), After stimulation of the RV with the fourth extrastimulus (S5), sustained monomorphic ventricular tachycardia is induced.
guide early ICD implantation.12,17 HRV and resting elevated
heart rate are significantly influenced by other variables
besides MI such as age, sex, and medications.54,88 In particular, autonomic ECG markers appear to have limited predictive
power in the contemporary β-blocking era.27,89 Furthermore,
HRV or resting elevated HR cannot be evaluated in patients
with atrial fibrillation or frequent ventricular ectopic beats,
common in the postinfarct population.
Signal-Averaged ECG
SAECG identifies the presence of low-amplitude microvolt
signals at the end of the QRS called ventricular late potentials.
These signals represent slowed conduction through diseased
myocardium resulting from fibrosis or scar, presumed to act as
a substrate for re-entrant tachyarrhythmias. In the 1990s, these
late potentials were shown to predict the inducibility of VT at
EPS,90 as well as arrhythmia or cardiac death.91–93 However,
although the negative predictive value of SAECG was high
(>95%), its positive predictive value was poor.93 The Coronary
Artery Bypass Graft (CABG) Patch trial randomized 900
patients with LVEF ≤35% and an abnormal SAECG to either
control or ICD implantation at the time of bypass surgery.56
The investigators found no evidence of improved survival
among patients in whom a defibrillator was implanted. Bauer
et al55 studied a contemporary population of reperfused MI
patients and found that the presence of late potentials did not
predict arrhythmic mortality. SAECGs appear to be of limited
use for risk stratification in the modern era of reperfusion for
MI, with no evidence for its use early after MI.
QRS Duration
QRS duration is a marker of delayed intraventricular conduction, associated with dyssynchrony and maladaptive remodeling in heart failure. Prolonged QRS duration resulting from left
bundle-branch block has been associated with increased mortality.57 The MUSTT investigators demonstrated that QRS ≥150
milliseconds was an independent predictor for ICD-detected
VT/VF.58 However, Buxton et al59 did not find an association
between QRS duration and appropriate ICD activations in a
cohort of patients with coronary artery disease. The REFINE
study is the only trial to assess QRS duration as a marker early
after MI. A QRS width ≥114 milliseconds either early (2–4
weeks) or in the subacute post-MI period did not significantly
predict cardiac death or resuscitated cardiac arrest.48
Nonsustained VT
NSVT was shown in the pre–primary PCI era to be an independent risk factor for mortality and SCD after MI.94,95 As a
consequence, NSVT was one of the prerequisites for entry in
the late post-MI ICD trials conducted in the 1990s.14,15 NSVT
has been studied in the contemporary era of MI patients.
Analysis of patients from the Metabolic Efficiency With
Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST Elevation Acute
Coronary Syndrome–Thrombolysis In Myocardial Infarction
(MERLIN-TIMI) 36 trial found that NSVT in the 7 days after
acute non-STEMI predicted 1-year SCD.60 However, in the
IRIS trial, no survival benefit was seen with the use of NSVT
(33% of study cohort) as one of the inclusion criteria to select
for early ICD implantation.17 It is unclear whether ventricular
ectopy is causative in the genesis of ventricular tachyarrhythmia or simply a marker of underlying ischemia or autonomic
dysfunction. Suppression of ventricular ectopy did not result
in a decreased risk of SCD.96 Given the high frequency of
NSVT in post-MI patients, occurring in >50%,96 its specificity
as a risk stratification test is limited.
Cardiac Magnetic Resonance Imaging
A noninvasive imaging modality without radiation exposure,
cardiac magnetic resonance imaging (CMR), has new and exciting possibilities in the prediction of SCD. CMR can accurately
assess LV and RV function and, through the use of delayed
gadolinium enhancement, provides valuable information on
infarct size and infarct tissue characteristics. Delayed gadolinium enhancement enables differentiation of viable myocardium
and infarct core from the peri-infarct zone (infarct periphery),
postulated to be the substrate for re-entrant tachyarrhythmia.97
In patients remote from MI, a relationship between the periinfarct tissue quantified at CMR (also called the gray zone) and
ventricular arrhythmia has been identified. In 2007, Schmidt
et al62 demonstrated in 47 patients with previous MI that the
gray zone correlated with inducibility of monomorphic VT at
EPS. In 2009, Roes et al63 went on to show that the gray zone
correlated with spontaneous ventricular tachyarrhythmia in 91
ICD patients with coronary artery disease. There is emerging
evidence that infarct size measured at CMR is superior to LVEF
both for identifying patients with inducible VT at EPS98 and for
predicting death or appropriate ICD therapy.99 An observational
study is currently underway that aims to assess the added utility
of CMR in patients with impaired LVEF indicated for a remote
primary prevention ICD (Left Ventricular Structural Predictors
of Sudden Cardiac Death; NCT01076660); www.clinicaltrials.
gov.100 Despite promising results for CMR as a risk stratification test in the chronic post-MI stage, there is limited evidence
for early CMR. Izquierdo et al61 performed an observational
study of 440 acute MI patients with CMR performed 1 week
after first STEMI. At the 2-year follow-up, they found that
the vast majority of arrhythmias and sudden deaths occurred
in patients with both LVEF ≤36% and infarct size ≥23.5 g/m2.
Consistent with the remote post-MI data, they demonstrated
that infarct size at CMR, used in addition to LVEF, optimized
arrhythmia risk prediction. Another potential utility of CMR is
a technique of virtual EPS, described recently by Ng et al101
in a porcine post-MI model. In this study, delayed-gadoliniumenhancement CMR images were used to create high-resolution
3-dimensional reconstructions of the LV. Using a computer
model to assign conduction durations based on peri-infarct and
core infarct tissue morphology, they performed a simulated or
virtual EPS. This demonstrated that VT re-entrant circuits seen
at virtual EPS were consistent with VT induced during invasive testing. Although promising, further research is required to
demonstrate a benefit of CMR as an early risk stratification test.
Conclusions
Although the overall risk of SCD has declined in the contemporary era, it remains unacceptably high in the early post-MI
period. Impaired LV function, although routinely used to guide
remote post-MI ICD implantation, is neither sensitive nor specific for early arrhythmic death. Noninvasive markers of autonomic dysfunction have proved to be unsuccessful in selecting
patients for early defibrillator implantation. CMR, with its
ability to detect scar size and tissue heterogeneity, has emerging promise for early risk stratification. Electrophysiology
testing has randomized evidence as an effective test to guide
ICD therapy; however, its utility early after MI has been demonstrated only in observational studies.
Future Directions
It is imperative that risk stratification tests used to select for
early primary prevention identify patients at risk of predominant arrhythmic mortality who will survive long-term with
an ICD. A combination of CMR and EPS using an optimal
induction protocol appears to hold the most potential. This
combination will be explored in a large, multicenter, randomized, controlled trial (Australian Clinical Trials Register No.
12614000042640)102 designed to assess early ICD implantation in patients with acute MI. More than 1000 patients with
LVEF ≤40% will be randomized to either EPS-guided early
ICD implantation or a control arm in which standard care
according to current guidelines is implemented (ICD implantation after 40 days after MI or 90 days after PCI if LVEF
≤30% or ≤35% with heart failure). A cohort of patients will
also undergo early CMR to enable correlation with inducible
VT at EPS and death/arrhythmia at follow-up. The results
(expected in 2018) will determine whether early ICD implantation guided by EPS can reduce SCD long term.
Disclosures
None.
References
1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ,
Dai S, Ford ES, Fox CS, Franco S, Fullerton HJ, Gillespie C, Hailpern
SM, Heit JA, Howard VJ, Huffman MD, Judd SE, Kissela BM, Kittner SJ,
Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Mackey RH, Magid DJ, Marcus
GM, Marelli A, Matchar DB, McGuire DK, Mohler ER 3rd, Moy CS,
Mussolino ME, Neumar RW, Nichol G, Pandey DK, Paynter NP, Reeves
MJ, Sorlie PD, Stein J, Towfighi A, Turan TN, Virani SS, Wong ND, Woo
D, Turner MB. Heart disease and stroke statistics---2014 update: a report
from the American Heart Association. Circulation. 2014;128:1–268.
2. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB,
Bravata DM, Dai S, Ford ES, Fox CS, Franco S, Fullerton HJ, Gillespie C,
Hailpern SM, Heit JA, Howard VJ, Huffman MD, Kissela BM, Kittner SJ,
Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Magid D, Marcus GM, Marelli
A, Matchar DB, McGuire DK, Mohler ER, Moy CS, Mussolino ME,
Nichol G, Paynter NP, Schreiner PJ, Sorlie PD, Stein J, Turan TN, Virani
SS, Wong ND, Woo D, Turner MB; American Heart Association Statistics
Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke
statistics---2013 update: a report from the American Heart Association.
Circulation. 2013;127:e6–e245.
3. Berger CJ, Murabito JM, Evans JC, Anderson KM, Levy D. Prognosis
after first myocardial infarction: comparison of Q-wave and non-Qwave myocardial infarction in the Framingham Heart Study. JAMA.
1992;268:1545–1551.
4. Kannel WB, Sorlie P, McNamara PM. Prognosis after initial myocardial
infarction: the Framingham study. Am J Cardiol. 1979;44:53–59.
5. Solomon SD, Zelenkofske S, McMurray JJ, Finn PV, Velazquez E, Ertl
G, Harsanyi A, Rouleau JL, Maggioni A, Kober L, White H, Van de
Werf F, Pieper K, Califf RM, Pfeffer MA; Valsartan in Acute Myocardial
Infarction Trial (VALIANT) Investigators. Sudden death in patients with
myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or
both. N Engl J Med. 2005;352:2581–2588.
6. Adabag AS, Therneau TM, Gersh BJ, Weston SA, Roger VL. Sudden
death after myocardial infarction. JAMA. 2008;300:2022–2029.
7. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, Janse MJ, Munoz A, Schwartz PJ, Simon
P. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with
left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT:
European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators. Lancet.
1997;349:667–674.
8. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomised trial of outcome
after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular
premature depolarisations: CAMIAT: Canadian Amiodarone Myocardial
Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Lancet. 1997;349:675–682.
9. Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H, Friedman PL, MacNeil DJ, Pauls JF,
Pitt B, Pratt CM, Schwartz PJ, Veltri EP. Effect of d-sotalol on mortality in
patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction: the SWORD Investigators: Survival With Oral d-Sotalol.
Lancet. 1996;348:7–12.
10. Huikuri HV, Mäkikallio TH, Peng CK, Goldberger AL, Hintze U, Møller
M. Fractal correlation properties of R-R interval dynamics and mortality
in patients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarction. Circulation. 2000;101:47–53.
11. Piccini JP, Al-Khatib SM, Hellkamp AS, Anstrom KJ, Poole JE, Mark
DB, Lee KL, Bardy GH. Mortality benefits from implantable cardioverterdefibrillator therapy are not restricted to patients with remote myocardial
infarction: an analysis from the Sudden Cardiac Death in Heart Failure
Trial (SCD-HeFT). Heart Rhythm. 2011;8:393–400.
12. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala R,
Fain E, Gent M, Connolly SJ; DINAMIT Investigators. Prophylactic use
of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2004;351:2481–2488.
13. Ottervanger JP, Ramdat Misier AR, Dambrink JH, de Boer MJ, Hoorntje JC,
Gosselink AT, Suryapranata H, Reiffers S, van ‘t Hof AW; Zwolle Myocardial
Infarction Study Group. Mortality in patients with left ventricular ejection
fraction </=30% after primary percutaneous coronary intervention for
ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2007;100:793–797.
14. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, Levine
JH, Saksena S, Waldo AL, Wilber D, Brown MW, Heo M. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at
high risk for ventricular arrhythmia: Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial Investigators. N Engl J Med. 1996;335:1933–1940.
15. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley
G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients
with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial
Investigators. N Engl J Med. 1999;341:1882–1890.
16. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert
JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML; Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation
of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877–883.
17.Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, Brachmann J, Hoffmann E,
Wojciechowski D, Kornacewicz-Jach Z, Sredniawa B, Lupkovics G,
Hofgärtner F, Lubinski A, Rosenqvist M, Habets A, Wegscheider K,
Senges J; IRIS Investigators. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;361:1427–1436.
18. Russo AM, Stainback RF, Bailey SR, Epstein AE, Heidenreich PA, Jessup
M, Kapa S, Kremers MS, Lindsay BD, Stevenson LW. ACCF/HRS/AHA/
ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 appropriate use criteria for implantable cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronization therapy: a
report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use
Criteria Task Force, Heart Rhythm Society, American Heart Association,
American Society of Echocardiography, Heart Failure Society of America,
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of
Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular
Magnetic Resonance. Heart Rhythm. 2013;10:e11–e58.
19. Schron EB, Exner DV, Yao Q, Jenkins LS, Steinberg JS, Cook JR, Kutalek
SP, Friedman PL, Bubien RS, Page RL, Powell J. Quality of life in the
antiarrhythmics versus implantable defibrillators trial: impact of therapy
and influence of adverse symptoms and defibrillator shocks. Circulation.
2002;105:589–594.
20. Sears SF Jr, Conti JB. Quality of life and psychological functioning of
ICD patients. Heart. 2002;87:488–493.
21.Moss AJ, Greenberg H, Case RB, Zareba W, Hall WJ, Brown MW,
Daubert JP, McNitt S, Andrews ML, Elkin AD; Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial-II (MADIT-II) Research Group. Longterm clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator. Circulation. 2004;110:3760–3765.
22. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, Anderson J, Callans DJ, Raitt MH,
Reddy RK, Marchlinski FE, Yee R, Guarnieri T, Talajic M, Wilber DJ,
Fishbein DP, Packer DL, Mark DB, Lee KL, Bardy GH. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N Engl J Med.
2008;359:1009–1017.
23. Goldenberg I, Moss AJ, Hall WJ, McNitt S, Zareba W, Andrews ML,
Cannom DS; Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial
(MADIT) II Investigators. Causes and consequences of heart failure after
prophylactic implantation of a defibrillator in the Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial II. Circulation. 2006;113:2810–2817.
24.Daubert JP, Zareba W, Cannom DS, McNitt S, Rosero SZ, Wang P,
Schuger C, Steinberg JS, Higgins SL, Wilber DJ, Klein H, Andrews ML,
Hall WJ, Moss AJ; MADIT II Investigators. Inappropriate implantable
cardioverter-defibrillator shocks in MADIT II: frequency, mechanisms,
predictors, and survival impact. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1357–1365.
25. Dorian P, Hohnloser SH, Thorpe KE, Roberts RS, Kuck KH, Gent M,
Connolly SJ. Mechanisms underlying the lack of effect of implantable cardioverter-defibrillator therapy on mortality in high-risk patients with recent
myocardial infarction: insights from the Defibrillation in Acute Myocardial
Infarction Trial (DINAMIT). Circulation. 2010;122:2645–2652.
26.Heller SS, Ormont MA, Lidagoster L, Sciacca RR, Steinberg S.
Psychosocial outcome after ICD implantation: a current perspective.
Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:1207–1215.
27. Raviele A, Bongiorni MG, Brignole M, Cappato R, Capucci A, Gaita F,
Gulizia M, Mangiameli S, Montenero AS, Pedretti RF, Uriarte JA, Sermasi
S, Nisam S; BEST + ICD Trial Investigators. Early EPS/ICD strategy in
survivors of acute myocardial infarction with severe left ventricular dysfunction on optimal beta-blocker treatment: the BEta-blocker STrategy
plus ICD trial. Europace. 2005;7:327–337.
28. Kumar S, Sivagangabalan G, Zaman S, West EB, Narayan A, Thiagalingam
A, Kovoor P. Electrophysiology-guided defibrillator implantation early after
ST-elevation myocardial infarction. Heart Rhythm. 2010;7:1589–1597.
29.Zaman S, Sivagangabalan G, Narayan A, Thiagalingam A, Ross DL,
Kovoor P. Outcomes of early risk stratification and targeted implantable cardioverter-defibrillator implantation after ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention.
Circulation. 2009;120:194–200.
30.Klein HU, Goldenberg I, Moss AJ. Risk stratification for implantable
cardioverter defibrillator therapy: the role of the wearable cardioverterdefibrillator. Eur Heart J. 2013;34:2230–2242.
31. Klein HU, Meltendorf U, Reek S, Smid J, Kuss S, Cygankiewicz I, Jons
C, Szymkiewicz S, Buhtz F, Wollbrueck A, Zareba W, Moss AJ. Bridging
a temporary high risk of sudden arrhythmic death: experience with the
wearable cardioverter defibrillator (WCD). Pacing Clin Electrophysiol.
2010;33:353–367.
32. Chung MK, Szymkiewicz SJ, Shao M, Zishiri E, Niebauer MJ, Lindsay
BD, Tchou PJ. Aggregate national experience with the wearable cardioverter-defibrillator: event rates, compliance, and survival. J Am Coll
Cardiol. 2010;56:194–203.
33. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias: the
Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators.
N Engl J Med. 1997;337:1576–1583.
34. Dillon KA, Szymkiewicz SJ, Kaib TE. Evaluation of the effectiveness of
a wearable cardioverter defibrillator detection algorithm. J Electrocardiol.
2010;43:63–67.
35. Bardy GH, Smith WM, Hood MA, Crozier IG, Melton IC, Jordaens L,
Theuns D, Park RE, Wright DJ, Connelly DT, Fynn SP, Murgatroyd FD,
Sperzel J, Neuzner J, Spitzer SG, Ardashev AV, Oduro A, Boersma L,
Maass AH, Van Gelder IC, Wilde AA, van Dessel PF, Knops RE, Barr
CS, Lupo P, Cappato R, Grace AA. An entirely subcutaneous implantable
cardioverter-defibrillator. N Engl J Med. 2010;363:36–44.
36. Dabiri Abkenari L, Theuns DA, Valk SD, Van Belle Y, de Groot NM,
Haitsma D, Muskens-Heemskerk A, Szili-Torok T, Jordaens L. Clinical
experience with a novel subcutaneous implantable defibrillator system in
a single center. Clin Res Cardiol. 2011;100:737–744.
37.Olde Nordkamp LR, Dabiri Abkenari L, Boersma LV, Maass AH, de
Groot JR, van Oostrom AJ, Theuns DA, Jordaens LJ, Wilde AA, Knops
RE. The entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator:
initial clinical experience in a large Dutch cohort. J Am Coll Cardiol.
2012;60:1933–1939.
38. Jarman JW, Lascelles K, Wong T, Markides V, Clague JR, Till J. Clinical
experience of entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillators
in children and adults: cause for caution. Eur Heart J. 2012;33:1351–1359.
39. Pouleur AC, Barkoudah E, Uno H, Skali H, Finn PV, Zelenkofske SL,
Belenkov YN, Mareev V, Velazquez EJ, Rouleau JL, Maggioni AP,
Køber L, Califf RM, McMurray JJ, Pfeffer MA, Solomon SD; VALIANT
Investigators. Pathogenesis of sudden unexpected death in a clinical trial
of patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction,
heart failure, or both. Circulation. 2010;122:597–602.
40.Dickstein K, Kjekshus J; OPTIMAAL Steering Committee of the
OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction:
the OPTIMAAL randomised trial: Optimal Trial in Myocardial Infarction
with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet. 2002;360:752–760.
41. Pinto JM, Boyden PA. Electrical remodeling in ischemia and infarction.
Cardiovasc Res. 1999;42:284–297.
42.Boyden PA, Pinto JM. Reduced calcium currents in subendocardial
Purkinje myocytes that survive in the 24- and 48-hour infarcted heart.
Circulation. 1994;89:2747–2759.
43. Volpi A, Cavalli A, Santoro L, Negri E. Incidence and prognosis of early
primary ventricular fibrillation in acute myocardial infarction: results
of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto
Miocardico (GISSI-2) database. Am J Cardiol. 1998;82:265–271.
44. Kimura S, Bassett AL, Gaide MS, Kozlovskis PL, Myerburg RJ. Regional
changes in intracellular potassium and sodium activity after healing of
experimental myocardial infarction in cats. Circ Res. 1986;58:202–208.
45. Hsieh CH, Chia EM, Huang K, Lu J, Barry M, Pouliopoulos J, Ross DL,
Thomas SP, Kovoor P. Evolution of ventricular tachycardia and its electrophysiological substrate early after myocardial infarction: an ovine model.
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:1010–1017.
46. Domanski MJ, Exner DV, Borkowf CB, Geller NL, Rosenberg Y, Pfeffer
MA. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition on sudden cardiac death in patients following acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol. 1999;33:598–604.
47. Nuss HB, Kääb S, Kass DA, Tomaselli GF, Marbán E. Cellular basis of
ventricular arrhythmias and abnormal automaticity in heart failure. Am J
Physiol. 1999;277(pt 2):H80–H91.
48.Exner DV, Kavanagh KM, Slawnych MP, Mitchell LB, Ramadan D,
Aggarwal SG, Noullett C, Van Schaik A, Mitchell RT, Shibata MA,
Gulamhussein S, McMeekin J, Tymchak W, Schnell G, Gillis AM,
Sheldon RS, Fick GH, Duff HJ; REFINE Investigators. Noninvasive risk
assessment early after a myocardial infarction: the REFINE study. J Am
Coll Cardiol. 2007;50:2275–2284.
49.Chow T, Kereiakes DJ, Onufer J, Woelfel A, Gursoy S, Peterson BJ,
Brown ML, Pu W, Benditt DG. Does microvolt T-wave alternans testing
predict ventricular tachyarrhythmias in patients with ischemic cardiomyopathy and prophylactic defibrillators? The MASTER (Microvolt T Wave
Alternans Testing for Risk Stratification of Post-Myocardial Infarction
Patients) trial. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1607–1615.
50.Costantini O, Hohnloser SH, Kirk MM, Lerman BB, Baker JH 2nd,
Sethuraman B, Dettmer MM, Rosenbaum DS; ABCD Trial Investigators.
The ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) Trial: strategies
using T-wave alternans to improve efficiency of sudden cardiac death prevention. J Am Coll Cardiol. 2009;53:471–479.
51. Malik M, Camm AJ, Janse MJ, Julian DG, Frangin GA, Schwartz PJ.
Depressed heart rate variability identifies postinfarction patients who
might benefit from prophylactic treatment with amiodarone: a substudy of
EMIAT (the European Myocardial Infarct Amiodarone Trial). J Am Coll
Cardiol. 2000;35:1263–1275.
52. Camm AJ, Pratt CM, Schwartz PJ, Al-Khalidi HR, Spyt MJ, Holroyde MJ,
Karam R, Sonnenblick EH, Brum JM; AzimiLide post Infarct surVival
Evaluation (ALIVE) Investigators. Mortality in patients after a recent myocardial infarction: a randomized, placebo-controlled trial of azimilide using
heart rate variability for risk stratification. Circulation. 2004;109:990–996.
53. Huikuri HV, Raatikainen MJ, Moerch-Joergensen R, Hartikainen J, Virtanen
V, Boland J, Anttonen O, Hoest N, Boersma LV, Platou ES, Messier MD,
Bloch-Thomsen PE; Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification after
Acute Myocardial Infarction study group. Prediction of fatal or near-fatal
cardiac arrhythmia events in patients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2009;30:689–698.
54. Zuanetti G, Neilson JM, Latini R, Santoro E, Maggioni AP, Ewing DJ.
Prognostic significance of heart rate variability in post-myocardial infarction patients in the fibrinolytic era: the GISSI-2 results: Gruppo Italiano
per lo Studio della Sopravvivenza nell’ Infarto Miocardico. Circulation.
1996;94:432–436.
55. Bauer A, Guzik P, Barthel P, Schneider R, Ulm K, Watanabe MA, Schmidt
G. Reduced prognostic power of ventricular late potentials in post-infarction patients of the reperfusion era. Eur Heart J. 2005;26:755–761.
56.Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in
patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery
bypass graft surgery: Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial
57. Zimetbaum PJ, Buxton AE, Batsford W, Fisher JD, Hafley GE, Lee KL,
O’Toole MF, Page RL, Reynolds M, Josephson ME. Electrocardiographic
predictors of arrhythmic death and total mortality in the multicenter
unsustained tachycardia trial. Circulation. 2004;110:766–769.
58.Klein G, Lissel C, Fuchs AC, Gardiwal A, Oswald H, Desousa M,
Pichlmaier AM, Lichtinghagen R, Geerlings H, Lippolt P, Niehaus M,
Drexler H, Korte T. Predictors of VT/VF-occurrence in ICD patients:
results from the PROFIT-Study. Europace. 2006;8:618–624.
59. Buxton AE, Sweeney MO, Wathen MS, Josephson ME, Otterness MF,
Hogan-Miller E, Stark AJ, Degroot PJ; PainFREE Rx II Investigators.
QRS duration does not predict occurrence of ventricular tachyarrhythmias
in patients with implanted cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol.
2005;46:310–316.
60.Scirica BM, Braunwald E, Belardinelli L, Hedgepeth CM, Spinar J,
Wang W, Qin J, Karwatowska-Prokopczuk E, Verheugt FW, Morrow
DA. Relationship between nonsustained ventricular tachycardia after
non-ST-elevation acute coronary syndrome and sudden cardiac death:
observations from the Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less
Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome-Thrombolysis
in Myocardial Infarction 36 (MERLIN-TIMI 36) randomized controlled
trial. Circulation. 2010;122:455–462.
61. Izquierdo M, Ruiz-Granell R, Bonanad C, Chaustre F, Gomez C, Ferrero A,
Lopez-Lereu P, Monmeneu JV, Nuñez J, Chorro FJ, Bodi V. Value of early
cardiovascular magnetic resonance for the prediction of adverse arrhythmic cardiac events after a first noncomplicated ST-segment-elevation
myocardial infarction. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:755–761.
62. Schmidt A, Azevedo CF, Cheng A, Gupta SN, Bluemke DA, Foo TK,
Gerstenblith G, Weiss RG, Marbán E, Tomaselli GF, Lima JA, Wu KC.
Infarct tissue heterogeneity by magnetic resonance imaging identifies
enhanced cardiac arrhythmia susceptibility in patients with left ventricular
dysfunction. Circulation. 2007;115:2006–2014.
63.Roes SD, Borleffs CJ, van der Geest RJ, Westenberg JJ, Marsan NA,
Kaandorp TA, Reiber JH, Zeppenfeld K, Lamb HJ, de Roos A, Schalij MJ,
Bax JJ. Infarct tissue heterogeneity assessed with contrast-enhanced MRI
predicts spontaneous ventricular arrhythmia in patients with ischemic cardiomyopathy and implantable cardioverter-defibrillator. Circ Cardiovasc
Imaging. 2009;2:183–190.
64. Halkin A, Singh M, Nikolsky E, Grines CL, Tcheng JE, Garcia E, Cox
DA, Turco M, Stuckey TD, Na Y, Lansky AJ, Gersh BJ, O’Neill WW,
Mehran R, Stone GW. Prediction of mortality after primary percutaneous
coronary intervention for acute myocardial infarction: the CADILLAC
risk score. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1397–1405.
65. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski
M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing
N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH;
Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators.
Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive
heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225–237.
66.Myerburg RJ. Implantable cardioverter-defibrillators after myocardial
infarction. N Engl J Med. 2008;359:2245–2253.
67. Ottervanger JP, van ‘t Hof AW, Reiffers S, Hoorntje JC, Suryapranata H,
de Boer MJ, Zijlstra F. Long-term recovery of left ventricular function
after primary angioplasty for acute myocardial infarction. Eur Heart J.
2001;22:785–790.
68. Mehta SR, Eikelboom JW, Natarajan MK, Diaz R, Yi C, Gibbons RJ,
Yusuf S. Impact of right ventricular involvement on mortality and morbidity in patients with inferior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.
2001;37:37–43.
69.Pascale P, Schlaepfer J, Oddo M, Schaller MD, Vogt P, Fromer M.
Ventricular arrhythmia in coronary artery disease: limits of a risk stratification strategy based on the ejection fraction alone and impact of infarct
localization. Europace. 2009;11:1639–1646.
70. Pfisterer M, Emmenegger H, Solèr M, Burkart F. Prognostic significance
of right ventricular ejection fraction for persistent complex ventricular
arrhythmias and/or sudden cardiac death after first myocardial infarction:
relation to infarct location, size and left ventricular function. Eur Heart J.
1986;7:289–298.
71. Richards DA, Byth K, Ross DL, Uther JB. What is the best predictor of
spontaneous ventricular tachycardia and sudden death after myocardial
infarction? Circulation. 1991;83:756–763.
72. Schmitt C, Barthel P, Ndrepepa G, Schreieck J, Plewan A, Schömig A,
Schmidt G. Value of programmed ventricular stimulation for prophylactic internal cardioverter-defibrillator implantation in postinfarction
patients preselected by noninvasive risk stratifiers. J Am Coll Cardiol.
2001;37:1901–1907.
73. Buxton AE, Lee KL, Hafley GE, Wyse DG, Fisher JD, Lehmann MH,
Pires LA, Gold MR, Packer DL, Josephson ME, Prystowsky EN, Talajic
MR; MUSTT Investigators. Relation of ejection fraction and inducible
ventricular tachycardia to mode of death in patients with coronary artery
disease: an analysis of patients enrolled in the Multicenter Unsustained
Tachycardia Trial. Circulation. 2002;106:2466–2472.
74.Zaman S, Kumar S, Narayan A, Sivagangabalan G, Thiagalingam A,
Ross DL, Thomas SP, Kovoor P. Induction of ventricular tachycardia with
the fourth extrastimulus and its relationship to risk of arrhythmic events
in patients with post-myocardial infarct left ventricular dysfunction.
Europace. 2012;14:1771–1777.
75. Bourke JP, Richards DA, Ross DL, McGuire MA, Uther JB. Does the
induction of ventricular flutter or fibrillation at electrophysiologic testing after myocardial infarction have any prognostic significance? Am J
Cardiol. 1995;75:431–435.
76.Kumar S, Sivagangabalan G, Choi MC, Eipper V, Thiagalingam A,
Kovoor P. Long-term outcomes of inducible very fast ventricular tachycardia (cycle length 200-250 ms) in patients with ischemic cardiomyopathy. J
Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21:262–269.
77. Denniss AR, Richards DA, Cody DV, Russell PA, Young AA, Cooper MJ,
Ross DL, Uther JB. Prognostic significance of ventricular tachycardia and
fibrillation induced at programmed stimulation and delayed potentials
detected on the signal-averaged electrocardiograms of survivors of acute
myocardial infarction. Circulation. 1986;74:731–745.
78. Denniss AR, Baaijens H, Cody DV, Richards DA, Russell PA, Young AA,
Ross DL, Uther JB. Value of programmed stimulation and exercise testing
in predicting one-year mortality after acute myocardial infarction. Am J
Cardiol. 1985;56:213–220.
79. Richards DA, Cody DV, Denniss AR, Russell PA, Young AA, Uther JB.
A new protocol of programmed stimulation for assessment of predisposition to spontaneous ventricular arrhythmias. Eur Heart J. 1983;4:376–382.
80. Zaman S, Kumar S, Sullivan J, Narayan A, Thiagalingam A, Ross DL,
Kovoor P. Significance of inducible very fast ventricular tachycardia (cycle
length 200-230 ms) after early reperfusion for ST-segment-elevation myocardial infarction. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:884–890.
81. Bourke JP, Richards DA, Ross DL, Wallace EM, McGuire MA, Uther JB.
Routine programmed electrical stimulation in survivors of acute myocardial infarction for prediction of spontaneous ventricular tachyarrhythmias
during follow-up: results, optimal stimulation protocol and cost-effective
screening. J Am Coll Cardiol. 1991;18:780–788.
82.Kumar S, Sivagangabalan G, Thiagalingam A, West EB, Narayan A,
Sadick N, Ong AT, Kovoor P. Effect of reperfusion time on inducible ventricular tachycardia early and spontaneous ventricular arrhythmias late
after ST elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. Heart Rhythm. 2011;8:493–499.
83. Piccini JP, Hafley GE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky
EN, Buxton AE; MUSTT Investigators. Mode of induction of ventricular tachycardia and prognosis in patients with coronary disease: the
Multicenter UnSustained Tachycardia Trial (MUSTT). J Cardiovasc
Electrophysiol. 2009;20:850–855.
84. Zaman S, Narayan A, Thiagalingam A, Sivagangabalan G, Thomas S,
Ross DL, Kovoor P. Long-term arrhythmia-free survival in patients with
severe left ventricular dysfunction and no inducible ventricular tachycardia after myocardial infarction. Circulation. 2014;129:848–854.
85. Pruvot EJ, Katra RP, Rosenbaum DS, Laurita KR. Role of calcium
cycling versus restitution in the mechanism of repolarization alternans.
Circ Res. 2004;94:1083–1090.
86. Pastore JM, Laurita KR, Rosenbaum DS. Importance of spatiotemporal
heterogeneity of cellular restitution in mechanism of arrhythmogenic
discordant alternans. Heart Rhythm. 2006;3:711–719.
87. Oliveira MM, Fiarresga A, Pelicano N, da Silva N, Timóteo AT, Carlos
I, Silva S, Quininha J. Temporal variations in microvolt T-wave alternans testing after acute myocardial infarction. Ann Noninvasive
Electrocardiol. 2007;12:98–103.
88. Farrell TG, Bashir Y, Cripps T, Malik M, Poloniecki J, Bennett ED, Ward DE,
Camm AJ. Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients
based on heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and
the signal-averaged electrocardiogram. J Am Coll Cardiol. 1991;18:687–697.
89. Huikuri HV, Tapanainen JM, Lindgren K, Raatikainen P, Mäkikallio TH,
Juhani Airaksinen KE, Myerburg RJ. Prediction of sudden cardiac death
after myocardial infarction in the beta-blocking era. J Am Coll Cardiol.
2003;42:652–658.
90. Hammill SC, Tchou PJ, Kienzle MG, Haisty WK, Ozawa Y, Underwood
DA. Establishment of signal-averaged electrocardiographic criteria with
Frank XYZ leads and spectral filter used alone and in combination with
ejection fraction to predict inducible ventricular tachycardia in coronary
artery disease. Am J Cardiol. 1992;70:316–320.
91. Gomes JA, Cain ME, Buxton AE, Josephson ME, Lee KL, Hafley GE.
Prediction of long-term outcomes by signal-averaged electrocardiography in patients with unsustained ventricular tachycardia, coronary artery
disease, and left ventricular dysfunction. Circulation. 2001;104:436–441.
92. Steinberg JS, Berbari EJ. The signal-averaged electrocardiogram: update
on clinical applications. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996;7:972–988.
93. Cook JR, Flack JE, Gregory CA, Deaton DW, Rousou JA, Engelman
RM. Influence of the preoperative signal-averaged electrocardiogram
on left ventricular function after coronary artery bypass graft surgery in
patients with left ventricular dysfunction: the CABG Patch Trial. Am J
Cardiol. 1998;82:285–289.
94. Anderson KP, DeCamilla J, Moss AJ. Clinical significance of ventricular
tachycardia (3 beats or longer) detected during ambulatory monitoring
after myocardial infarction. Circulation. 1978;57:890–897.
95. Buxton AE, Marchlinski FE, Waxman HL, Flores BT, Cassidy DM,
Josephson ME. Prognostic factors in nonsustained ventricular tachycardia. Am J Cardiol. 1984;53:1275–1279.
96. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a
randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction:
the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. N Engl
J Med. 1989;321:406–412.
97. Yan AT, Shayne AJ, Brown KA, Gupta SN, Chan CW, Luu TM, Di Carli
MF, Reynolds HG, Stevenson WG, Kwong RY. Characterization of
the peri-infarct zone by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance
imaging is a powerful predictor of post-myocardial infarction mortality.
Circulation. 2006;114:32–39.
98. Bello D, Fieno DS, Kim RJ, Pereles FS, Passman R, Song G, Kadish AH,
Goldberger JJ. Infarct morphology identifies patients with substrate for
sustained ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1104–1108.
99. Klem I, Weinsaft JW, Bahnson TD, Hegland D, Kim HW, Hayes B,
Parker MA, Judd RM, Kim RJ. Assessment of myocardial scarring
improves risk stratification in patients evaluated for cardiac defibrillator
implantation. J Am Coll Cardiol. 2012;60:408–420.
100. Wu KC. Left Ventricular Structural Predictors of Sudden Cardiac Death.
http://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NCT01076660+&Search=
Search. Accessed October 31, 2013.
101. Ng J, Jacobson JT, Ng JK, Gordon D, Lee DC, Carr JC, Goldberger JJ.
Virtual electrophysiological study in a 3-dimensional cardiac magnetic
resonance imaging model of porcine myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol. 2012;60:423–430.
102.Australian New Zealand Clinical Trials Registry. PROTECT-ICD:
Programmed Ventricular Stimulation to Risk Stratify for Early CardioverterDefibrillator (ICD) Implantation to Prevent Tachyarrhythmias following Acute
Myocardial Infarction identifier ctrn12614000042640. http://www.ANZCTR.
org.au/ACTRN12614000042640.aspx. Accessed January 31, 2014.
Key Words: death, sudden, cardiac ◼ electrophysiology ◼ magnetic
resonance imaging ◼ myocardial infarction ◼ primary prevention
Sudden Cardiac Death Early After Myocardial Infarction: Pathogenesis, Risk
Stratification, and Primary Prevention
Sarah Zaman and Pramesh Kovoor
Circulation. 2014;129:2426-2435
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007497
Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2014 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539
The online version of this article, along with updated information and services, is located on the
World Wide Web at:
http://circ.ahajournals.org/content/129/23/2426
Data Supplement (unedited) at:
http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2016/04/12/129.23.2426.DC1.html
Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published
in Circulation can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial
Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located,
click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about
this process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document.
Reprints: Information about reprints can be found online at:
http://www.lww.com/reprints
Subscriptions: Information about subscribing to Circulation is online at:
http://circ.ahajournals.org//subscriptions/
Náhlá srdeční smrt v časné fázi po infarktu myokardu
Její patogeneze, stratifikace rizika a primární prevence
Sarah Zaman, MBBS; Pramesh Kovoor, MBBS, PhD
N
nalezla nižší incidenci náhlé smrti u pacientů po STEMI s poruchou funkce LK, u nichž byla předtím provedena primární
PCI. Adabag a spol.6 vyšetřili 2 997 pacientů s IM a zjistili, že
riziko NSS klesá významně v průběhu času, přičemž u pacientů, u nichž došlo k NSS, existovala menší pravděpodobnost, že
u nich byl již předtím proveden revaskularizační výkon. Přestože se snížila celková incidence NSS po IM, podíl mortality
na NSS zůstává stále vysoký. Představuje tak nejčastější příčinu úmrtí po IM s podílem 24 % až 40 % na celkové mortalitě.6,13
Studie VALIANT navíc prokázala, že u 83 % pacientů, kteří
zemřeli náhle během prvních 30 dní, došlo k úmrtí po propuštění z nemocnice. V USA trpí ischemickou chorobou srdeční
> 15 milionů osob; nový nebo recidivující IM je každoročně
diagnostikován přibližně u 720 000 Američanů.1,2 To se rovná
přibližně 20 000 případům náhlé smrti, které lze potenciálně
zabránit, přičemž přibližně ke čtvrtině z nich dochází časně
po IM.1,2,5 Z toho vyplývá naléhavá potřeba vypracování účinných metod stratifikace rizika umožňujících vybírat nemocné
pro primární prevenci NSS v uvedeném časném období.
áhlá srdeční zástava je hlavní příčinou úmrtí dospělých
osob v USA, tak i v celosvětovém měřítku. K převážné
většině případů srdeční zástavy dochází u nemocných po infarktu myokardu (IM) s 4–6krát častějším výskytem než v obecné
populaci. Primární prevence je definována jako prevence náhlé
srdeční smrti (NSS) u osob s rizikem této příhody, které však
zatím neprodělaly srdeční zástavu. V současnosti přijímaným
způsobem léčby v primární prevenci NSS je zavedení implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (implantable cardioverter-defibrillator, ICD). Navzdory významně vyššímu riziku NSS
v prvním měsíci po IM, byl přínos z hlediska mortality zatím
prokázán pouze u profylaktické implantace ICD v období měsíců až let po IM. Tento přehled se zaměřuje na incidenci a patogenezi NSS v časném období po IM a hodnotí současné metody
stratifikace rizika vhodné pro časnou primární prevenci.
Časový rámec a incidence náhlé smrti po IM
Náhlá srdeční zástava je v USA nejčastější příčinou úmrtí, která
si ročně vyžádá přibližně 350 000 až 400 000 životů.1,2 K převážné většině případů NSS dochází u pacientů s ischemickou
chorobou srdeční, přičemž riziko je obzvláště vysoké u osob,
které prodělaly IM. Řada velkých observačních studií a randomizovaných studií zabývajících se různými aspekty NSS po IM
uvádí celkovou roční incidenci v rozmezí od 2 % do 4 %.3–5
Nejpozoruhodnější studií hodnotící časovou závislost rizika
NSS byla studie VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial
Infarction Trial),5 do níž bylo zařazeno 14 609 pacientů po IM
buď s porušenou funkcí levé komory (LK) nebo se srdečním selháním. Bylo prokázáno, že výskyt NSS byl v prvních
30 dnech po IM 10krát vyšší při četnosti 1,4 % za měsíc, přičemž exponenciálně klesal během prvních 6 měsíců až do dosažení setrvalé četnosti 0,14 % za měsíc v období 2 let po IM
(obrázek 1). Toto významně zvýšené riziko NSS v prvním
měsíci po IM bylo potvrzeno v mnoha velkých klinických
studiích.6–10 I když je riziko NSS po IM jednoznačně kontinuální, lze na základě údajů z literatury5,11,12 definovat 3 samostatná časová období po IM: časné (≥ 48 hodin–40 dní), subakutní
(41 dní–6 měsíců) a pozdní (> 6 měsíců až mnoho let).
Po zavedení optimální farmakoterapie, primární perkutánní koronární intervence (PCI) u IM s elevací ST segmentu
(ST-segment elevation IM, STEMI) a časné revaskularizace
u non-STEMI, se mortalita z kardiálních příčin po IM snížila. Studie, kterou provedli Ottervanger a spol. v roce 2007,13
Přístrojová léčba v časné primární prevenci
náhlé srdeční smrti
ICD
Jak prokázaly 3 stěžejní studie, je v pozdním období po IM
osvědčenou metodou výběru pacientů pro zavedení ICD v primární prevenci zjištění přítomnosti nízké ejekční frakce LK
(EFLK) s komorovou tachykardií (KT) vyvolatelnou při elektrofyziologickém vyšetření (electrophysiology study, EPS).
V roce 1996 implantovali investigátoři studie MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation) ICD pacientům
s ICHS, EFLK ≤ 35 %, nesetrvalou KT (NSKT) a s pozitivním výsledkem EPS; přitom prokázali přínos z hlediska
přežití.14 Tyto nálezy potvrdili v roce 1999 investigátoři studie MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial).15
V roce 2002 prokázaly výsledky studie MADIT II snížení
mortality po implantaci ICD na základě samotného snížení
ejekční frakce (EFLK ≤ 30 %); tento nález změnil klinickou
praxi.16 Pacienti v časném období po IM byli do velké míry
z výše uvedených studií vyloučeni, jak dokazuje fakt, že 84 %
populace studie MUSTT bylo déle než 1 měsíc a > 50 % déle
než 3 roky po IM. Ve studii MADIT II bylo 90 % pacientů
déle než 6 měsíců po IM; pacienti po koronární revaskularizaci museli na implantaci čekat 3 měsíce.
Pracoviště autorů: Westmead Hospital, Sydney a University of Sydney, Sydney, Australia
Korespondenční adresa: Pramesh Kovoor, MBBS, PhD, Cardiology Department, Westmead Hospital, Corner Darcy and Hawkesbury Roads, Westmead,
NSW, Australia 2145. E-mail [email protected]
(Circulation. 2014;129:2426-2435.)
© 2014 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007497
69
69az76_Zaman.indd 69
01.10.14 21:39
Incidence náhlé srdeční smrti nebo srdeční zástavy
s resuscitací (%/měsíc)
70
Circulation – české vydání
říjen, 2014
2,50
EFLK ≤ 30 % (n = 3 852)
EFLK 31–40 % (n = 4 998)
EFLK 40 % (n = 2 406)
2,25
2,00
1,75
1,50
1,25
1,00
0,75
0,50
0,25
0,00
1
2
3
4
5
6
12
24
36
48
Měsíců po infarktu myokardu
Obrázek 1. Incidence náhlé srdeční smrti nebo srdeční zástavy
s resuscitací podle odstupu od infarktu myokardu. Vysoký výskyt
náhlé smrti nebo srdeční zástavy v prvním měsíci po infarktu
myokardu ve všech kategoriích ejekční frakce levé komory
(EFLK) exponenciálně klesá a vyrovnává se po 12 měsících.
Reprodukováno ze Solomon a spol.15 se svolením vydavatele.
Copyright © 2005 Massachusetts Medical Society.
American College of Cardiology nedoporučují implantaci ICD
v primární prevenci pacientům < 40 dní po IM nebo < 90 dní
po koronární revaskularizaci.18 Jak ve studii DINAMIT, tak
ve studii IRIS bylo zjištěno snížení počtu případů NSS, které
však bylo „znehodnoceno“ statisticky významným nárůstem
počtu případů úmrtí z jiných příčin. Absence přínosu časné
primární prevence může souviset se způsobem stratifikace
rizika, kdy byli k implantaci ICD vybíráni pacienti se zvýšeným rizikem nearytmické mortality na rozdíl od arytmické
etiologie. Druhou otázkou jsou samotné ICD; implantace ICD
mohla přispívat ke zvýšení počtu případů kardiální mortality
z jiných příčin. Mezi nežádoucí účinky ICD patří riziko vzniku infekce, nesprávně vyslané výboje a souvislost mezi výboji o vysoké energii se srdečním selháním a mortalitou.19–25
Implantabilní kardiovertery-defibrilátory mohou zhoršovat
srdeční selhání výboji vedoucími k omráčení myokardu a stimulaci hrotu pravé komory (PK) s výslednou dyssynchronií.
Výboje jsou navíc bolestivé, vyvolávají úzkost a působí negativně na psychiku pacienta.19,26 Kromě potenciálních rizik
spojených s implantací ICD je léčba s nimi nákladná a vždy
je tedy nutno mít na paměti poměr nákladů a přínosu. Přehled
hlavních studií s časnou implantací ICD je uveden v tabulce 1.
Nositelný kardioverter-defibrilátor
Časná primární prevence v prvních 40 dnech po IM byla
předmětem zájmu 2 randomizovaných studií. V roce 2004
investigátoři studie DINAMIT (Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial), kteří implantovali ICD pacientům
s EFLK ≤ 35 % a s abnormální variabilitou srdeční frekvence
(heart rate variability, HRV) 6 až 40 dní po IM, neprokázali
snížení celkové mortality jako primárního sledovaného parametru.12 V roce 2009 byli do studie IRIS (Immediate Risk-Stratification Improves Survival) pro implantaci ICD vybíráni pacienti 5 až 31 dní po IM podle EFLK ≤ 40 %, NSKT
a zvýšené klidové srdeční frekvence.17 Podobně jako ve studii DINAMIT nebyl ani v tomto případě zaznamenán přínos
z hlediska mortality. Na základě těchto výsledků guidelines
Alternativou k časně implantovanému ICD je nositelný kardioverter-defibrilátor (wearable cardioverter-defibrillator, WCD).
Dnes jsou k dispozici dva modely WCD, starší LifeVest 3100
a novější LifeVest 4000 (ZOLL Medical Corp). U obou se používá jakási vestička, v níž jsou uloženy 2 posteriorní a 1 apikální defibrilační elektrody s automatickou aplikací vodivého gelu a 4 nalepovací elektrody pro monitorování EKG.
Jednotku s defibrilátorem/monitorovacím zařízením, která je
poháněna 2 bateriemi, nese pacient v pouzdře na boku nebo
na pásku přes rameno.30 Několik observačních studií se zabývalo používáním WCD jak v Evropě,31 tak v USA.32,33 Vzhledem k malé velikosti vzorků sledované populace v časném
období po IM je k dispozici pouze omezené množství důka-
Tabulka 1. Přehled hlavních studií primární prevence s provedením časné (≤ 40 dní po IM) implantace ICD
Studie
Časový odstup od IM Kritéria pro zařazení
15
MUSTT (1999),
randomizovaná
DINAMIT (2004),12
randomizovaná
BEST+ICD (2005),27
randomizovaná
≤ 1 měsíc u 16 %
kohorty
6–40 dní
< 1 měsíc
IRIS (2009),17
randomizovaná
5–31 dní
Westmead EPS/ICD
studies (2009, 2010),28,29
observační
3–40 dní
Výsledný parametr
Limitace
EFLK ≤ 40 %
Přínos z hlediska celkového přežití při rozhodování Malý počet v časném období po IM (n = 56);
a pozitivní EPS
o případné implantaci ICD podle výsledku EPS
pouze 29 % užívalo beta-blokátory
EFLK ≤ 35 % a auto- Bez přínosu z hlediska přežití (1roční mortalita, Pokles úmrtí na arytmie znehodnocen zvýšením
nomní dysfunkce
7,5 % u pacientů s ICD vs 6,9 % u kontrol)
úmrtí z kardiálních příčin bez arytmií
EFLK ≤ 35 %
Bez přínosu z hlediska přežití
Pouze 12 % vzorku; protokol EPS s FK
a pozitivní EPS
(2letá mortalita, 20 % u pacientů s ICD
nebo polymorfní KT bez prognostické
vs 29,5 % u kontrol)
hodnoty
EFLK ≤ 40 %
Bez přínosu z hlediska přežití
Pokles úmrtí na arytmie znehodnocen zvýšením
a autonomní dys(1roční mortalita, 10,6 % u pacientů
úmrtí z kardiálních příčin bez arytmií
funkce nebo NSKT
s ICD vs 12,5 % u kontrol)
EFLK ≤ 40 %
Pozorovaný přínos
ICD implantován pouze při pozitivní EPS;
a pozitivní EPS
(2letá recidiva arytmií, 22 % při pozitivní
nerandomizovaná, monocentrická
EPS vs 4 % při negativní EPS)
BEST+ICD, Beta-Blocker Strategy Plus ICD; DINAMIT, Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial; EFLK, ejekční frakce levé komory; EPS (electrophysiology
study), elektrofyziologické vyšetření; FK, fibrilace komor; HRV (heart rate variability), variabilita srdeční frekvence; ICD, implantabilní kardioverter-defibrilátor;
IM, infarkt myokardu; IRIS, Immediate Risk-Stratification Improves Survival; KT, komorová tachykardie; MUSTT, Multicenter Unsustained Tachycardia Trial; NSKT, nesetrvalá komorová tachykardie.
01.10.14 21:39
Zaman a Kovoor
zů. Správné používání WCD vyžaduje pacientovu spolupráci
a jeho důkladné vyškolení, proto je jeho velkým nedostatkem
poměrně špatná compliance ze strany pacientů (pouze polovina jich vestu nosí po > 90 % dne).32 Mezi další limitace patří
nemožnost stimulace,30 léčba je omezena pouze na aplikaci
výboje spíše než na antitachykardickou stimulaci, a nežádoucí případy aktivace (z nichž většina je důsledkem interference se signálem EKG).34 WCD však může bezpochyby najít
uplatnění v časném období po IM jako neinvazivní alternativa
k ICD s výhodou kontinuálního EKG monitorování, kdy zároveň pacient po nabytí vědomí může sám ukončit léčbu výboji.
Primární prevence NSS v časné fázi po IM
71
(VALIANT 15 % a OPTIMAAL 19 %). Údaje byly navíc získávány retrospektivně, bez možnosti ověřit kvalitu provedení
pitev, které se prováděly v řadě pracovišť a zemí. Arytmie jako
příčina klinické náhlé smrti je diagnózou per exclusionem při
nekropsii. Nálezy intrakoronárního trombu nebo otoku plic
při pitvě by znamenaly klasifikovat příčinu smrti jako infarkt,
příp. selhání funkce srdce jako pumpy. K náhlé smrti při obou
výše uvedených pitevních nálezech však nicméně mohlo dojít
v důsledku tachyarytmie a bylo jí možno předejít implantací
ICD. I když autopsy studie VALIANT a OPTIMAAL přinesly
další cenné poznatky, je třeba dále usilovat o objasnění přesného mechanismu náhlé srdeční smrti v časném období po IM.
Podkožní ICD
Nedávno byl v USA schválen pro komerční použití subkutánně
uložený systém ICD (Cameron Health, Inc). Sestává z třípólové
parasternální elektrody (s cívkou vysílající výboje) uložené subkutánně 1 až 2 cm vlevo od střední linie a z generátoru pulzů uloženého nad šestým žebrem mezi střední a přední axilární linií.
Předností subkutánního umístění je, že předchází vzniku případných komplikací po transvenózním zavedení svodu, kdy může
dojít například k rozvoji pneumothoraxu, hemothoraxu a vzniku
srdeční tamponády i k dlouhodobým komplikacím spojených se
selháním funkce vodiče. Navíc není nutné při jeho implantaci
použít skiaskopie. Subkutánní ICD byl hodnocen v nerandomizovaných studiích, v nichž úspěšně detekoval a rušil komorové tachyarytmie.35–38 Subkutánní ICD vydává výboje o vysoké
energii (80-J) a není schopen stimulace (kromě 30sekundové
synchronní stimulace po výboji). Nemůže proto léčit / zrušit
pomalé nebo rekurentní KT a není vhodný pro pacienty s nutnou antibradykardickou nebo resynchronizační kardiostimulací.
Zpočátku byly jeho dalšími nedostatky nekontrolovatelné vysílání výbojů z důsledku nadměrného senzingu signálu a migrace elektrody nebo dislokace vodičů; tyto problémy byly zčásti
odstraněny zdokonalením software, resp. použitím kotvícího
rukávu.35 Subkutánní systém představuje zajímavou alternativu
transvenózního ICD; jeho využití je však nejprve nutno validovat v dlouhodobé randomizované studii. Důkazy o jeho použití
v časném období po IM zatím nejsou k dispozici.
Patogeneze časné náhlé srdeční smrti
Pitevní nálezy
Několik studií hodnotících výsledky pitev vyvolalo pochybnosti o převaze arytmií v patogenezi NSS v časném období
po IM. Post hoc prohlídka pitevních zpráv pacientů ze studie VALIANT zjistila, že ze 105 případů úmrtí klasifikovaných jako NSS jich bylo možno připsat podle pitvy 12,4 %
ruptuře myokardu, 3,8 % selhání funkce srdce jako pumpy
a ve 26,6 % recidivujícímu IM.39 I tato studie naznačila, že
v prvním měsíci po infarktu se pravděpodobně jednalo o mechanické příčiny, přičemž riziko úmrtí na arytmii začalo převládat po několika měsících. Investigátoři studie OPTIMAAL
(Optimal Trial in Myocardial Infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan)40 vypracovali přehled výsledků
dostupných pitev a prokázali, že rekurentní infarkt byl příčinou 55 % úmrtí hodnocených klinicky jako náhlá smrt. Obě
uvedené studie však vykazovaly významné limitace. V obou
byla pitva provedena pouze u menšího procenta zemřelých
Substrát reentry tachykardií
Na patofyziologii komorové tachyarytmie typu reentry po IM
se podílí řada faktorů. Základním substrátem je jizva po IM,
zatímco klíčovou úlohu ve „spuštění“ arytmie jsou abnormality v přenosu vzruchů, repolarizaci a v autonomní modulaci.
Uzávěr epikardiální koronární tepny vede k rozvoji ischemie
a infarktu myokardu v oblasti perfundované touto tepnou.
V důsledku toho dochází k remodelaci srdce, což je složitý
proces vedoucí v konečném výsledku k ztenčení a dilataci
stěn komory. V akutní fázi po infarktu může dojít k rozvoji
komorových arytmií v důsledku změn v elektrické aktivitě
buněk, zvláště problémů s repolarizací.41,42 V důsledku přechodných změn v těchto prvních 24 až 48 hodinách neznamenají komorové tachyarytmie zvýšení rizika výskytu arytmií
v dlouhodobém průběhu.43 Po pěti dnech dojde k odumření
většiny myocytů v centrální části infarktu a přežívající myocyty v okolí tvoří subendokardiální nebo hraniční zónu. Jak
buňky v centrální zóně infarktu, tak i v hraniční zóně mají
prodlouženou refrakterní periodu.44 Výsledné oblasti pomalého vedení vzruchů, nebo bloku vedení umožňují vznik okruhů
reentry s následnými tachyarytmiemi. V ovčím modelu byly
pozorovány vznik a stabilizace těchto reentry okruhů KT
v prvním týdnu po infarktu.45 Hsieh a spol.45 prokázali, že
indukovatelnost KT osmý den po infarktu se shodovala s indukovatelností KT ve stý den u 100 % ovcí. V uvedené studii
byly místa nejčasnější aktivace KT, délka cyklu i vztah k oblastem poškození myokardu stejné osmý den i v chronickém
období. Mimoto neindukovatelnost v osmý den predikovala
neindukovatelnost při EPS po 100 dnech. I když je za vznik
reentry okruhu primárně zodpovědná jizva, neurohumorální
mechanismy a remodelace LK u pacientů se srdečním selháním zvyšují náchylnost ke vzniku arytmie.46,47 Vzhledem
k patofyziologické podstatě NSS byly k vyhledávání pacientů
s vyšším rizikem vypracovány nástroje pro stratifikaci rizika.
Soudí se, že výsledky neinvazivního vyšetření parametrů jako
délka intervalu QRS, variabilita srdeční frekvence, alternans
vlny T na úrovni mikrovoltů (microvolt T-wave alternans,
MTWA) nebo zprůměrovaný EKG (signal-averaged ECG,
SAECG), z nichž všechny hrají významnou úlohu v patogenezi NSS, odpovídají velikosti jizvy v myokardu a rozsahu
abnormalit ve vedení vzruchů, repolarizaci i autonomní modulaci. Elektrofyziologické vyšetření identifikuje okruhy reentry
vznikající na podkladě substrátu v jizvě. Zjištění přítomnosti
funkčního reentry okruhu KT náchylného k recidivě by mohlo
01.10.14 21:39
72
říjen, 2014
hrát klíčovou úlohu při vyhledávání pacientů, pro něž by mohla být přínosná implantace ICD v rámci primární prevence.
Metody stratifikace rizika v časné primární
prevenci NSS
Otázka primární prevence NSS v časném období po IM nebyla stále ještě vyřešena. Zájem se nyní upřel na vypracování
způsobů stratifikace rizika, které by účinně vybíraly pacienty
s vysokým rizikem NSS, pro něž by byla časná implantace
ICD přínosná. Přehled hlavních systémů stratifikace rizika,
které se v současnosti používají k vyhledávání pacientů s vysokým rizikem NSS je uveden v tabulce 2.
Dysfunkce levé komory
Je prokázáno, že nízká EFLK, která je jedním z nejspolehlivějších prediktorů mortality,64 může pomoci vyhledávat
pacienty, pro něž by byla implantace ICD převážně v delším
odstupu po IM z hlediska mortality přínosná.16,65 Panují však
značné obavy z použití samotné EFLK jako parametru pro
stratifikaci rizika a následně jako vodítka pro implantaci ICD.
Jednou z těchto obav je nízká specificita EFLK pro vyhledávání pacientů, kteří zemřou nebo nezemřou v důsledku
arytmie. Ve studii MADIT II vedlo použití samotné EFLK
≤ 30 % k indikaci pacientů k implantaci ICD k poměrně malému absolutnímu poklesu mortality při nízké účinnosti léčby
(15–17 defibrilátorů na zachráněný život).66 Dalším důvodem
k obavám je senzitivita EFLK, neboť k náhlým úmrtím dochází ve vysokém procentu případů i u pacientů se zachovalou
EFLK. Studie VALIANT prokázala, že i když je riziko NSS
nejvyšší u pacientů s těžkou dysfunkcí LK (EFLK ≤ 30 %),
přibližně v polovině případů umírají náhle osoby s vyšší hod-
notou ejekční frakce (EFLK 31 %–40 %).5 Použití EFLK jako
nástroje pro stratifikaci rizika bylo ověřováno v časném období po IM ve studiích DINAMIT a IRIS, do nichž byli zařazováni pacienti s hodnotami EFLK ≤ 35 %, resp. ≤ 40 %. Studie
však nepřinesly žádné důkazy o přínosu časné implantace
ICD.12,17 Hlavní limitací použití časné mezní hodnoty EFLK
je jev označovaný jako „omráčení myokardu“, po němž se
funkce LK po IM zotavuje ne vždy stejně rychle a zároveň
nepředvídatelně. To je obzvláště významné v dnešní éře provádění primární PCI pro STEMI. Z pacientů, kteří prodělali
STEMI, a jejichž EFLK byla po 3 dnech ≤ 40 %, dojde u 24 %
ke zvýšení EFLK na > 40 % po 6 měsících; průměrné relativní
zlepšení činí 6 %.67 Proto, i když bude funkce LK vždy nedílnou součástí modelů stratifikace rizika v prevenci NSS, k spolehlivému vyhledávání vysoce rizikových pacientů v časném
období po IM bude potřeba dalších testů.
Dysfunkce pravé komory
I když byla porucha funkce LK intenzivně zkoumána jako prediktor mortality a úmrtí na arytmii, dysfunkce PK byla do velké
míry přehlížena. Ze studie VALIANT víme, že téměř k 50 %
případů úmrtí na arytmie dochází u pacientů se zachovanou
EFLK.5 Bylo prokázáno, že podíl PK na spodním IM predikuje
morbiditu a mortalitu, protože vyšší incidence epizod závažných arytmií byla zaznamenána u pacientů s IM a dysfunkcí
PK.68,69 Dysfunkce PK navíc korelovala se zvýšenou indukovatelností KT při EPS.70 I když v současnosti nejsou k dispozici
žádné důkazy podporující případnou úlohu časného vyšetření
PK, které by pomohlo při rozhodování o případné implantaci
ICD, dokládají uvedené nálezy skutečnost, že samotná EFLK
není jako nástroj stratifikace rizika v prevenci NSS dostačující.
Tabulka 2. Přehled hlavních způsobů vyšetření a parametrů používaných pro stratifikaci rizika v primární prevenci NSS
Vyšetření/parametr
EFLK
Elektrofyziologické vyšetření
Alternans vlny T na úrovni
mikrovoltů
Autonomní dysfunkce: HRV
nebo klidová tachykardie
Zprůměrovaný EKG
Šířka komplexu QRS
Nesetrvalá KT
CMR
Časné období (≤ 40 dní) po IM
Subakutní (41 dní–6 měsíců) nebo pozdní období (> 6 měsíců) po IM
Randomizované studie s ICD: bez přínosu z hlediska
přežití (v kombinaci s autonomní dysfunkcí a NSKT)12,17
Randomizovaná studie s ICD: statisticky
nevýznamný přínos z hlediska přežití27
Observační studie s ICD: pozitivní EPS predikuje
arytmie;28,29 negativní EPS predikuje přežití bez ICD29
Žádné randomizované studie
Observační studie: nepredikuje úmrtí na arytmie48
Randomizované studie s ICD: žádný přínos z hlediska
přežití (v kombinaci EFLK)12,17
Observační studie: predikuje úmrtí na arytmie51
Randomizované studie s ICD: bez přínosu z hlediska přežití
(v kombinaci s EFLK)17
Observační studie: predikuje úmrtí na arytmie60
Observační studie: velikost infarktu predikuje vznik arytmií61
Randomizované studie ICD: přínos z hlediska přežití u pacientů
s EFLK ≤ 30 % (5,6% absolutní snížení mortality)16
Randomizované studie s ICD: přínos z hlediska přežití
u pacientů s pozitivní EPS (v kombinaci s EFLK; 23% a 31%
absolutní snížení mortality)14,15
Observační studie: predikuje úmrtí na arytmie48–50
Observační studie: predikuje úmrtí na arytmie51–54
Randomizovaná studie s ICD: bez přínosu z hlediska
přežití (v kombinaci s EFLK)56
Observační studie: predikuje57,58 a nepredikuje59 úmrtí na arytmie
Randomizované studie s ICD: přínos z hlediska přežití
(v kombinaci s EFLK a pozitivní EPS)15
Observační studie: heterogenita infarktové tkáně predikuje
indukovatelnou KT při EPS62 a arytmie63
CMR (cardiac magnetic resonance imaging), vyšetření srdce magnetickou rezonancí; EPS (electrophysiology study), elektrofyziologické vyšetření; HRV (heart rate
variability), variabilita srdeční frekvence; ICD, implantabilní kardioverter-defibrilátor; EFLK, ejekční frakce levé komory; IM, infarkt myokardu; KT, komorová tachykardie;
NSKT, nesetrvalá komorová tachykardie a NSS, náhlá srdeční smrt.
01.10.14 21:39
Zaman a Kovoor
Elektrofyziologické vyšetření
Elektrofyziologické vyšetření prokazuje přítomnost elektrického substrátu pro vznik komorových tachyarytmií typu
reentry. Jedná se o vyšetření v rámci stratifikace rizika, které v observačních studiích provedených od počátku 80. let
20. století až dosud bez rozdílu predikovalo riziko vzniku
arytmií.14,15,50,53,71–73 Navíc kromě EFLK jde o jediné vyšetření, u něhož randomizované studie prokázaly přínos z hlediska
mortality, pokud se použije při rozhodování o případné
implantaci ICD v subakutní fázi nebo v delším odstupu po
IM.14,15 Ve studii MADIT vedlo použití výsledků EPS v kombinaci s hodnotou EFLK k absolutnímu poklesu mortality
o 22,8 %, čtyřikrát více než snížení o 5,6 % ve studii MADIT
II, v níž byl použit pouze parametr EFLK.66 Studie MUSTT
prokázala absolutní snížení mortality o 31 % u pacientů, jimž
byl implantován defibrilátor na základě výsledku vyšetření formou EPS.15 EPS vyšetření bylo hodnoceno i ve dvou
velkých, multicentrických novějších studiích; obě byly provedeny u pacientů v subakutní fázi po IM. Studie ABCD
(Alternans Before Cardioverter Defibrillator), do níž byli zařazováni nemocní s ischemickou kardiomyopatií, prokázala, že
EPS významnou měrou predikuje sledovaný parametr vzniku
arytmie.50 Studie CARISMA (Cardiac Arrhythmias and Risk
Stratification After Acute Myocardial Infarction), do níž byli
zařazováni pacienti 6 týdnů po IM, zjistila, že monomorfní KT indukovatelná při EPS predikovala spontánní vznik
KT/fibrilace komor (FK) zaznamenané na smyčkových záznamnících.53 Užitečnost provádění EPS pro rozhodování o časné implantaci ICD hodnotily dvě monocentrické
observační studie. Zaman a spol.29 a Kumar a spol.28 do nich
zařadili více než 1 000 pacientů se STEMI, u nichž byla
EPS provedena průměrně 9 dní po IM u pacientů s EFLK
≤ 40 %. Obě studie prokázaly, že u pacientů s KT indukovatelnou při EPS častěji docházelo ke spontánnímu vzniku
komorových tachyarytmií, přičemž vysoké procento z nich
vzniklo v prvních 40 dnech. Naproti tomu u pacientů s EFLK
≤ 40 %, u nichž při EPS nedocházelo k vyvolání KT, a kteří
byli propuštěni bez defibrilátoru, byla zaznamenána extrémně nízká incidence mortality na epizody arytmií. Do studie
BEST+ICD (Beta-Blocker Strategy Plus ICD)27 byli zařazováni pacienti s IM v posledním měsíci a s hodnotou EFLK
≤ 35 %, kteří užívali beta-blokátory v maximální dávce.
Pacienti byli randomizováni do skupin buď s klasickou léčbou, nebo s časnou implantací ICD podle výsledku EPS.
Do studie BEST+ICD nebylo zařazeno předpokládaných
1 200, ale pouze 138 pacientů. Nižší mortalita ve skupině
EPS oproti klasické léčbě (29,5 %, resp. 20 % po dvou letech) tak nedosáhla statistické významnosti. Případný přínos
implantace ICD na základě výsledku EPS v časném období
po IM tak ani po uvedené randomizované, kontrolované studii nebyl prokázán.
Další nevyřešenou otázkou ohledně použití EPS jako nástroje pro stratifikaci rizika v prevenci NSS je její negativní
prediktivní hodnota. Výsledky studie MADIT II naznačily, že
EPS přináší málo prognostických informací, protože pacienti
v pozdním období po IM s hodnotou EFLK ≤ 30 % umírají náhlou smrtí i při negativním výsledku EPS.16 Studie CARISMA
73
i ABCD zjistily, že přes vysokou specificitu EPS z hlediska
vzniku arytmických příhod, je její senzitivita srovnatelná se
senzitivitou neinvazivních metod jako MTWA a HRV. Negativní prediktivní schopnost EPS však zřejmě podstatnou měrou
závisí na protokolu programované komorové stimulace (programmed ventricular stimulation, PVS) použitého k vyvolání
KT. Ve studii MADIT II se u části pacientů EPS prováděla pomocí ICD, což do značné míry omezilo prediktivní schopnost.
Investigátoři studií ABCD a CARISMA použili protokol PVS
až se třemi extrastimuly a jako pozitivní výsledek definovali nejen setrvalou monomorfní KT, ale i indukovatelnou FK.
Vyšetření pomocí EPS prováděné pro stratifikaci rizika po IM
prokázalo, že pokud by se místo čtyř extrastimulů k vyvolání
KT použily extrastimuly tři, zůstalo by 30 % pacientů s vysokým rizikem arytmie neobjevených.74 Naproti tomu bylo
prokázáno, že indukovatelná FK nebo flutter komor nemají
žádný prognostický význam a lze je vyvolat u nemocných se
zdravým srdcem.71,75–79 Délka cyklu indukovatelné KT 200 až
230 ms byla v minulosti hodnocena jako flutter komor a negativní výsledek EPS. Ve studii MUSTT nebyli pacienti s tímto
typem arytmie vyvolané ≥ 2 extrastimuly považováni za kandidáty implantace ICD. Zjistilo se však, že tato rychlá indukovatelná KT má stejný prognostický význam jako KT s délkou
cyklu > 230 ms a u dnešních pacientů, u nichž byla dosažena
časná reperfuze pomocí PCI představuje většinu indukovatelných KT.76,80 Bylo rovněž prokázáno, že protokol PVS se
čtyřmi extrastimuly, do něhož byly zařazeny i indukovatelné
monomorfní KT s délkou cyklu > 200 ms (ne však FK) jako
pozitivní výsledek, pomáhá nejspolehlivěji vyhledávat pacienty s vysokým rizikem vzniku tachyarytmie (obrázek 2).74,80–83
Negativní výsledek při použití takového protokolu PVS znamená nízkou incidenci úmrtí nebo arytmie, a to dokonce
i v případě těžké dysfunkce LK (EFLK ≤ 35 %).84 Použití tohoto protokolu PVS pro výběr pacientů k časné implantaci
ICD pomáhalo vyhledat nemocné s dlouhodobým přežitím
po implantaci ICD pro arytmii.80 I když je EPS invazivním
vyšetřením s možným rizikem infekce, krvácení a ve vzácných případech vzniku perikardiální tamponády, byla prokázána jeho bezpečnost i v akutní fázi po IM při použití duální
antiagregační léčby.28,29,81
Alternans vlny T na úrovni mikrovoltů
Termínem alternans vlny T na úrovni mikrovoltů (microvolt
T-Wave Alternans, MTWA) se označuje fluktuace v délce
doby mezi jednotlivými stahy na EKG související s disperzí
repolarizace. Předpokládá se, že by mohl být spojen s buněčnými mechanismy arytmií vyvolaných abnormálním nitrobuněčným pohybem kalcia.85 Soudí se, že změny v množství
kalcia v sarkoplazmatickém retikulu v souvislosti se vznikem
strmých repolarizačních gradientů vyvolávají jednosměrný
blok a reentry excitaci.86 Studie ABCD50 s pacienty s anamnézou ICHS, EFLK ≤ 40 % a NSKT zjistila, že MTWA má pozitivní a negativní prediktivní hodnotu srovnatelnou s EPS. Studie MASTER (Microvolt T Wave Alternans Testing for Risk
Stratification of Post-Myocardial Infarction Patients), která
rovněž hodnotila použití MTWA v pozdním období po IM,
však prokázala jeho pozitivitu u 51 % pacientů s nízkou po-
01.10.14 21:39
74
1
2
říjen, 2014
RV
S1
(Train pulzů 400 ms CL 8 stahů)
S1
S1
S1
S1
S1
S1
S1
S1
S1
S1
S2
RV
S2
3
4
5
6 (a)
(Vložený po 300 ms vazebném intervalu)
(Refrakterní po 270 ms vazebném intervalu)
RV
S2
S3
(S2 vyslaný po 280 ms vazebném intervalu, 10 ms mimo refrakterní interval,
S3 vložený po 300 ms vazebném intervalu)
RV
S2 S3
(S2 vyslaný po 280 ms, S3 refrakterní po 250 ms)
RV
S2 S3 S4
(S3 vyslaný po vazebném intervalu 10 ms mimo refrakterní interval,
S4 vložený po 300 ms, S4 refrakterní po 210 ms)
RV
S2 S3 S4 S5
S5 vložený po 300 ms a při vazebném intervalu 190 ms vyvolává
monomorfní komorovou tachykardii
6 (b) EKG
Indukovatelná komorová tachykardie (CL 220 ms)
Obrázek 2. Protokol programované komorové stimulace při elektrofyziologickém vyšetření. 1 až 6, stimulace se provádí z katetru v pravé
komoře (PK) s trainem 8 stahů v cyklu o délce (cycle length, CL) 400 ms. Vysílají se až 4 extrastimuly, vždy po jednom, každý se vkládá
po 300 ms vazebném intervalu a následně se snižuje po 10 ms až do dosažení komorové refrakterity. Pokud k vyvolání komorové
tachykardie nedojde, vyšle se iniciální extrastimul o 10 ms mimo efektivní refrakterní periodu komory a přidá se následující extrastimul
(S2 = první extrastimul, S3 = druhý extrastimul, S4 = třetí extrastimul, S5 = čtvrtý extrastimul). 6(a) a 6(b), po stimulaci PK čtvrtým
extrastimulem (S5) dochází k vyvolání setrvalé monomorfní komorové tachykardie.
zitivní prediktivní hodnotou pro arytmie.49 Ve studii REFINE
(Risk Estimation Following Infarction, Noninvasive Evaluation) bylo provedeno několik neinvazivních vyšetření pro stratifikaci rizika, včetně použití MTWA, jak v časném (2–4 týdny), tak subakutním (10–14 týdnů) období po akutním IM.48
Investigátoři studie REFINE zjistili, že žádný neinvazivní
marker včetně MTWA, pokud bylo vyšetření provedeno časně
po IM, nepredikoval úmrtí z kardiálních příčin ani resuscitovanou srdeční zástavu. Obavou při použití MTWA je fakt, že
výsledek se může měnit v čase s tím, jak dochází k remodelaci
substrátu po revaskularizaci. Oliveira a spol.,87 kteří provedli
u pacientů po úspěšné PCI vyšetření pomocí MTWA jeden
měsíc před a dalších šest měsíců po IM zjistili, že u 29 % pacientů se výsledky MTWA lišily. I když může parametr
MTWA sloužit jako užitečný marker úmrtí z kardiálních příčin a snad i NSS v subakutním a pozdějším období po IM,
nejsou k dispozici žádné důkazy podporující použití tohoto
parametru při rozhodování o časné implantaci ICD.
Variabilita srdeční frekvence a zvýšení klidové
srdeční frekvence
Variabilitou srdeční frekvence se označují rozdíly mezi jednotlivými stahy v rámci jednoho cyklu; je považována za
marker kardiovaskulární autonomní funkce. Variabilita srdeční frekvence se měří pomocí holterovských záznamů za kratší
(2–30 minut) nebo delší (24 hodin) období. Prospektivní studie (všechny > 6 týdnů po IM) prokázaly, že HRV je prediktorem celkové mortality i NSS.52–54 Časnou HRV hodnotily dvě
studie, EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone
Trial)51 a REFINE.48 I studie EMIAT zjistila, že snížená HRV
naměřená v 5. až 21. dnu predikovala mortalitu z kardiálních
příčin jak na podkladě arytmií, tak i poruch jiné etiologie, studie REFINE prokázala, že HRV predikuje úmrtí v důsledku
arytmií pouze v případě, že se měření HRV provede v subakutním období mezi 10. a 14. týdnem. Použití autonomní
dysfunkce jako markeru zvýšeného rizika NSS v randomizovaných studiích DINAMIT a IRIS se do přínosu z hlediska
01.10.14 21:39
Zaman a Kovoor
přežití při rozhodování o případné implantaci ICD nepromítlo.12,17 Parametry HRV a zvýšená klidová srdeční frekvence
jsou významnou měrou ovlivněny kromě IM i jinými proměnnými, jako věkem, pohlavím a užívanými léky.54,88 Obzvláště
v současné éře beta-blokátorů mají autonomní EKG markery
omezenou prediktivní úlohu.27,89 Variabilitu srdeční frekvence ani zvýšenou klidovou srdeční frekvenci navíc nelze měřit
u pacientů s FS nebo častými komorovými ektopickým stahy,
s nimiž se lze v populaci osob po infarktu často setkat.
Zprůměrovaný EKG
Zprůměrovaný EKG [signal-averaged ECG (SAECG)] detekuje přítomnost mikrovoltových signálů o malé amplitudě
na konci komplexu QRS, označované jako pozdní komorové potenciály. Tyto signály reprezentují zpomalené vedení
vzruchu nemocným myokardem, které je důsledkem fibrózy
nebo jizvy. Tyto oblasti jsou předpokládaným substrátem pro
tachyarytmie typu reentry. V 90. letech 20. století bylo prokázáno, že pozdní potenciály predikují indukovatelnost KT
při EPS90 i arytmie nebo úmrtí z kardiálních příčin.91–93 Přes
vysokou negativní prediktivní hodnotu SAECG (> 95 %) byla
její pozitivní prediktivní hodnota nízká.93 Ve studii CABG
(Coronary Artery Bypass Graft) bylo 900 pacientů s EFLK
≤ 35 % a abnormálním výsledkem SAECG v době operace
randomizováno buď do kontrolní skupiny nebo do skupiny
s implantací ICD.56 Investigátoři nenalezli u pacientů s implantací defibrilátoru žádné důkazy zlepšení z hlediska přežití.
Bauer a spol.55 hodnotili současnou populaci pacientů s reperfuzí po IM; jejich studie prokázala, že přítomnost pozdních potenciálů nepredikuje mortalitu na arytmie. Parametr SAECG
má v současné době reperfuzní léčby IM patrně omezenou
využitelnost ve stratifikaci rizika; přitom neexistují žádné důkazy podporující jeho použití v časném období po IM.
Šířka komplexu QRS
Šířka komplexu QRS je markrem zpožděného vedení vzruchů
mezi komorami spojeného s dyssynchronií a maladaptivní remodelací u srdečního selhání. Rozšíření komplexu QRS v důsledku blokády levého Tawarova raménka bylo dáváno do souvislosti se zvýšenou mortalitou.57 Investigátoři studie MUSTT
prokázali, že QRS ≥150 ms je nezávislým prediktorem
KT/FK, které ICD dokáže detekovat.58 Buxton a spol.59 nicméně žádnou souvislost mezi šířkou komplexu QRS a správnou aktivací ICD v kohortě pacientů s ICHS nezaznamenali.
Studie REFINE je jedinou studií hodnotící šířku komplexu
QRS jako markeru v časném období po IM. Šířka komplexu
≥ 114 ms buď v časném (2–4 týdnů) nebo v subakutním období po IM však úmrtí z kardiálních příčin nebo resuscitovanou
srdeční zástavu nepredikovala.48
Nesetrvalá komorová tachykardie
V době před zavedením primární PCI bylo prokázáno, že nesetrvalá komorová tachykardie (NSKT) představuje nezávislý
rizikový faktor mortality a NSS po IM,94,95 a stala se tak nedílnou součástí studií s implantací ICD v pozdním období po IM
provedených v 90. letech minulého století.14,15 Úloha NSKT
byla předmětem hodnocení prediktivní hodnoty NSKT u sou-
75
časných pacientů po IM. Analýza údajů pacientů ve studii
MERLIN-TIMI (Metabolic Efficiency With Ranolazine for
Less Ischemia in Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome–Thrombolysis In Myocardial Infarction)36 prokázala, že
vznik NSKT v prvních sedmi dnech po akutním non-STEMI
predikuje jednoroční riziko NSS.60 Ve studii IRIS však nebyl
nalezen žádný přínos z hlediska přežití při použití přítomnosti NSKT (33 % studované populace) jako jednoho z kritérií
při výběru pacientů pro časnou implantaci ICD.17 Dosud není
jasné, zda komorová ektopie hraje v genezi komorové tachyarytmie kauzální roli nebo je pouze markerem ischemie
nebo autonomní dysfunkce související se základním onemocněním. Suprese komorové ektopie riziko NSS nesnížila.96 Vzhledem k častému výskytu (> 50 %) NSKT u pacientů
po IM,96 je její specificita jako parametru pro stratifikaci rizika omezena.
Zobrazení srdce magnetickou rezonancí
Jako invazivní zobrazovací metoda bez expozice ozáření radiaci nabízí zobrazení srdce magnetickou rezonancí (cardiac
magnetic resonance imaging, CMR) nové a nečekané možnosti
v predikci NSS. Tato metoda dokáže přesně zhodnotit funkci
LK i PK pomocí pozdního zesílení kontrastu gadoliniem a přináší cenné informace o velikosti infarktu a vlastnostech infarktové tkáně. Pozdní zesílení kontrastu gadoliniem umožňuje
odlišit viabilní myokard a jádro infarktu od periinfarktové zóny,
která je považována za substrát pro reentry tachyarytmii.97 U pacientů s delším odstupem po IM byl nalezen vztah mezi periinfarktovou tkání kvantifikovanou pomocí CMR (rovněž nazývanou šedá zóna) a komorovou arytmií. V roce 2007 prokázali
Schmidt a spol.62 u 47 pacientů po IM, že šedá zóna koreluje
s indukovatelností monomorfní KT při EPS. V roce 2009 Roes
a spol.63 u 91 pacientů s ICHS, jimž byl implantován ICD, navíc
zjistili, že šedá zóna koreluje se vznikem spontánní komorové
tachyarytmie. Přibývá důkazů o tom, že velikost infarktu stanovená pomocí CMR pomáhá přesněji než EFLK vyhledávat pacienty s KT indukovatelnou při EPS98 i predikovat úmrtí nebo
správně indikovanou léčbu pomocí ICD.99 V současné době
probíhá observační studie s cílem zhodnotit přidanou hodnotu
CMR u pacientů s nízkou EFLK indikovaných v rámci primární
prevence k pozdější implantaci ICD (Left Ventricular Structural Predictors of Sudden Cardiac Death; NCT01076660); www.
clinicaltrials.gov.100 Přes slibné výsledky použití CMR při stratifikaci rizika v chronickém stadiu po IM existuje zatím málo
důkazů pro její použití v časném období po IM. Izquierdo
a spol.61 provedli observační studii se 440 pacienty po akutním
IM; CMR se provádělo týden po prvním STEMI. Při kontrolním vyšetření po dvou letech investigátoři zjistili, že k převážné
většině arytmií a případů náhlé smrti došlo u pacientů s EFLK
≤ 36 % a velikostí infarktu ≥ 23,5 g/m2. Ve shodě s údaji z pozdního období po IM rovněž prokázali, že velikost infarktu
změřená pomocí CMR optimalizuje predikci rizika arytmie
po přidání k hodnotě EFLK. Další možnost případného využití
CMR představuje metoda virtuální EPS, kterou nedávno popsali
Ng a spol.101 u prasečího modelu po IM. V jejich studii byly
CMR obrazy s pozdním zesílením kontrastu gadolinia použity
k trojrozměrným rekonstrukcím (s vysokým rozlišením) LK.
01.10.14 21:39
76
říjen, 2014
Pomocí počítačového modelu, který přiřadil lokální rychlost
vedení vzruchu v periinfarktové nebo centrální zóně infarktu
určité morfologii tkáně, provedli simulovanou neboli virtuální
EPS. Ukázalo se, že reentry okruhy KT pozorované při virtuální EPS jsou shodné s reentry okruhy KT indukovaných při
invazivním vyšetření. I když se jedná o slibné výsledky, přínos
použití CMR v rámci časné stratifikace rizika může prokázat až
další výzkum.
Závěry
Přes snížení celkového rizika, zůstává výskyt NSS v časném
období po IM i nadále nepřijatelně vysoký. Dysfunkce LK,
i když se i nadále běžně používá při rozhodování o případné implantaci ICD po IM, není pro predikci časného úmrtí
na arytmii ani citlivým, ani specifickým ukazatelem. Ukázalo
se, že neinvazivní markery autonomní dysfunkce nejsou při výběru pacientů pro časnou implantaci defibrilátorů spolehlivé.
CMR, které dokáže změřit velikost jizvy a stanovit heterogenitu postižené tkáně, se stává perspektivní metodou pro časnou
stratifikaci rizika. Co se týče EPS, existují důkazy z randomizovaných studií, že může účinně napomáhat v rozhodování
o případné implantaci ICD; její využitelnost v časném období
však byla prokázána pouze v observačních studiích.
Budoucí směry vývoje
Je nezbytné, aby testy používané ke stratifikaci rizika pro
časnou primární prevenci identifikovaly jedince s převážným
rizikem arytmické smrti, kterým ICD pomůže déle přežít. Zdá
se, že nejlepší možností je kombinace CMR a EPS s použitím optimálního protokolu pro vyvolání arytmií. Tuto kombinaci bude hodnotit velká, multicentrická, randomizovaná,
kontrolovaná studie (Australian Clinical Trials Register No.
12614000042640),102 navržená s cílem zhodnotit časnou implantaci ICD pacientům s akutním IM. Přes 1 000 pacientů
s EFLK ≤ 40 % v ní bude randomizováno buď do skupiny
s časnou implantací ICD na základě výsledku EPS, nebo
do kontrolní skupiny se standardní péčí podle současných
doporučených postupů (implantace ICD po 40 dnech od IM
nebo po 90 dnech od PCI při EFLK ≤ 30 %, nebo při EFLK
≤ 35 % při srdečním selhání). U kohorty pacientů bude rovněž
v časném období po IM provedeno CMR s cílem posoudit
korelaci s KT indukovatelnou při EPS a úmrtím/arytmiemi
během jejich dalšího sledování. Výsledky (očekávané v roce
2018) určí, zda časná implantace ICD na základě výsledků
EPS může dlouhodobě snížit incidenci NSS.
Prohlášení
Žádné.
Literatura
1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ,
Dai S, Ford ES, Fox CS, Franco S, Fullerton HJ, Gillespie C, Hailpern
SM, Heit JA, Howard VJ, Huffman MD, Judd SE, Kissela BM, Kittner SJ,
Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Mackey RH, Magid DJ, Marcus
GM, Marelli A, Matchar DB, McGuire DK, Mohler ER 3rd, Moy CS,
Mussolino ME, Neumar RW, Nichol G, Pandey DK, Paynter NP, Reeves
MJ, Sorlie PD, Stein J, Towfighi A, Turan TN, Virani SS, Wong ND, Woo
D, Turner MB. Heart disease and stroke statistics---2014 update: a report
from the American Heart Association. Circulation. 2014;128:1–268.
2. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB,
Bravata DM, Dai S, Ford ES, Fox CS, Franco S, Fullerton HJ, Gillespie C,
Hailpern SM, Heit JA, Howard VJ, Huffman MD, Kissela BM, Kittner SJ,
Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Magid D, Marcus GM, Marelli
A, Matchar DB, McGuire DK, Mohler ER, Moy CS, Mussolino ME,
Nichol G, Paynter NP, Schreiner PJ, Sorlie PD, Stein J, Turan TN, Virani
SS, Wong ND, Woo D, Turner MB; American Heart Association Statistics
Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke
statistics---2013 update: a report from the American Heart Association.
Circulation. 2013;127:e6–e245.
3. Berger CJ, Murabito JM, Evans JC, Anderson KM, Levy D. Prognosis
after first myocardial infarction: comparison of Q-wave and non-Qwave myocardial infarction in the Framingham Heart Study. JAMA.
1992;268:1545–1551.
4. Kannel WB, Sorlie P, McNamara PM. Prognosis after initial myocardial
infarction: the Framingham study. Am J Cardiol. 1979;44:53–59.
5. Solomon SD, Zelenkofske S, McMurray JJ, Finn PV, Velazquez E, Ertl
G, Harsanyi A, Rouleau JL, Maggioni A, Kober L, White H, Van de
Werf F, Pieper K, Califf RM, Pfeffer MA; Valsartan in Acute Myocardial
Infarction Trial (VALIANT) Investigators. Sudden death in patients with
myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or
both. N Engl J Med. 2005;352:2581–2588.
6. Adabag AS, Therneau TM, Gersh BJ, Weston SA, Roger VL. Sudden
death after myocardial infarction. JAMA. 2008;300:2022–2029.
7. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, Janse MJ, Munoz A, Schwartz PJ, Simon
P. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with
left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT:
European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators. Lancet.
1997;349:667–674.
8. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomised trial of outcome
after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular
premature depolarisations: CAMIAT: Canadian Amiodarone Myocardial
Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Lancet. 1997;349:675–682.
9. Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H, Friedman PL, MacNeil DJ, Pauls JF,
Pitt B, Pratt CM, Schwartz PJ, Veltri EP. Effect of d-sotalol on mortality in
patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction: the SWORD Investigators: Survival With Oral d-Sotalol.
Lancet. 1996;348:7–12.
10. Huikuri HV, Mäkikallio TH, Peng CK, Goldberger AL, Hintze U, Møller
M. Fractal correlation properties of R-R interval dynamics and mortality
in patients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarction. Circulation. 2000;101:47–53.
11. Piccini JP, Al-Khatib SM, Hellkamp AS, Anstrom KJ, Poole JE, Mark
DB, Lee KL, Bardy GH. Mortality benefits from implantable cardioverterdefibrillator therapy are not restricted to patients with remote myocardial
infarction: an analysis from the Sudden Cardiac Death in Heart Failure
Trial (SCD-HeFT). Heart Rhythm. 2011;8:393–400.
12. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala R,
Fain E, Gent M, Connolly SJ; DINAMIT Investigators. Prophylactic use
of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2004;351:2481–2488.
13. Ottervanger JP, Ramdat Misier AR, Dambrink JH, de Boer MJ, Hoorntje JC,
Gosselink AT, Suryapranata H, Reiffers S, van ‘t Hof AW; Zwolle Myocardial
Infarction Study Group. Mortality in patients with left ventricular ejection
fraction </=30% after primary percutaneous coronary intervention for
ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2007;100:793–797.
14. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, Levine
JH, Saksena S, Waldo AL, Wilber D, Brown MW, Heo M. Improved survival
with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at
high risk for ventricular arrhythmia: Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial Investigators. N Engl J Med. 1996;335:1933–1940.
15. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley
G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients
with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial
Pokračování seznamu literatury je k dispozici online na
http://circ.ahajournals.org
KLÍČOVÁ SLOVA: smrt, náhlá, srdeční ■ elektrofyziologie
rezonance ■ infarkt myokardu ■ primární prevence
■
magnetická
01.10.14 21:39

Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine

Transkript

Podobné dokumenty

Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine

Celé číslo Complete issue - Česká společnost antropologická

návod k použití - Micropace EP Inc.

Súhrny z prednášok - Slovenská kardiologická spoločnosť

nová verze 2014,antiarytmika

ZOBRAZOVACÍ METODY V LÉKAŘSTVÍ

NÁHLÁ SRDEČNÍ SMRT

ceník v Kč, pricelist in CZK