Lidské papilomavirové infekce

Infekce lidskými
papillomaviry
(se zaměřením na karcinom děložního
čípku a jeho prevenci)
MUDr. Drahomíra Rottenbornová
Zdravotní ústav Plzeň
Lidské papillomaviry
• malé neobalené DNA viry
• dnes známo více než 130 typů
• způsobují většinou benigní tumory
a hyperplázie kůže nebo sliznic
• některé typy - vysoké riziko vzniku
maligních nádorů
• nízkorizikové (low risk, LR): 6, 11, 42, 43, 44
vysocerizikové (high risk, HR): 16, 18, 31, 33,
35, 45, 51, 52, 56
2
Patogeneze
• k infekci jsou vnímavé pouze buňky kůže a sliznic
• latentní infekce
• produktivní infekce; typické histologické změny
(ztluštění epitelu, hyperkeratóza, vznik
papilomatózních útvarů)
3
Předpokládané faktory způsobující
aktivaci latentní infekce
• genetický základ
• sexuální aktivita
-počet sex. partnerů
- časný začátek sex. života
- rizikový partner
- větší počet porodů
• hormonální
antikoncepce
• další STD (zejména
chlamydiové, TV)
• nadměrný abúzus
alkoholu
• kouření (i pasivní)
• imunosuprese
• nutriční vlivy (deficit
kys. listové, vit. A, C)
4
Epidemiologie HPV
• Přenos:
- přímým kontaktem s infikovanou osobou, pohlavním stykem
- kontaminovanými předměty
- transplacentárně, při porodu
• Považovány za nejčastější pohlavně přenášené onemocnění na
světě!
• Muži jako přenašeči!
• Prevalence u žen: ve věku 25 let - 15-50%, nad 30 let - 3%
u mladých imunokompetentních žen až v 80% přechodná
forma infekce
5
Kožní léze způsobené typy HPV
Léze
Typy HPV
ploché bradavice
3,10,27,28,41
bradavice na plosce nohy 1,2,4
verrucae vulgares
epidermodysplasia
verruciformis
2,4,1,7,26,29
5,8,17,20,36,9,12,14,15,1
9,21-25,38,46
6
Verrucae vulgares
V. plantares
V. juveniles
7
Slizniční léze způsobené HPV
Léze
Typy HPV
Opakovaná papillomatóza
6, 11
dýchacího ústrojí
Papilomatóza dutiny ústní 13, 32
Papillom oční spojivky
11
Condyloma accuminatum
6,11,1,2,10,16,30,42,44,45,
54,55
Dysplazie, karcinom
děložního čípku
16,18,31,33,45,52,57,58
8
Condylomata accuminata
9
HPV a prekancerózy
• intraepiteliální změny různého stupně char.
vzrůstajícím počtem nediferencovaných bazálních
buněk, které ale nepronikají přes bazální
membránu (intraepiteliální neoplázie)
• kůže (HPV 5)
• genitálu: penisu (PIN), vulvy(VIN), pochvy
(VaIN), čípku (CIN)
10
HPV a karcinom
•
•
•
•
•
KDČ (100%)
Ca vulvy a vaginy (35-50%)
Ca anu, penisu
orofaryngeální Ca
kožní Ca
11
Karcinom děložního hrdla
• 1973-poprvé přednesena hypotéza, že karcinom děložního
čípku může být způsoben papillomavirem
• dlaždicobuněčný Ca (80%) - častěji typ 16
adenokarcinom
(20%) - častěji typ 18
• postihuje přechodnou oblast mezi cylindrickými buňkami
endocervixu a vrstevnatým dlaždicovým epitelem pochvy
• celosvětově u žen druhé nejčastější nádorové onemocnění
a třetí nejčastější příčina úmrtí u žen
• 80% všech případů je v rozvojových zemích
12
Výskyt KDČ
Počet onemocnění/
Incidence
Počet úmrtí
svět
400 000
270 000
Evropa
25 000
15 000
ČR
1 050
360
EU
9.8
Finsko
3.8
Německo
14.3
ČR
19
13
Diagnostika HPV infekce
1) klinická forma: pouhým okem
2) subklinická forma:
- kolposkopie
- cytologie
- histologie
3) latentní forma: detekce DNA
14
Kolposkopické nálezy
Normální nález
Mozaika
15
Hrubá mozaika
Políčkování
a puntíčkování
16
Leukoplakie
Exofyticky rostoucí
květákovitý karcinom
17
Cytologie
• hodnotí přítomnost/počet abnormálních
buněk a relativní velikost jádra
• PAP I-V, Bethesda
- atypické buňky (atypical sguamous/glandular/cells,
ASC/AGC)
- léze nízkého stupně (low sgauamous intraepitelial lesions,
LSIL)
- léze vysokého stupně (high s.i.l., HSIL)
- invazivní karcinom
18
Nevýhody cytologie
• významná screeningová metoda, její citlivost je
ale max. 60%
• falešná negativita (15-50%), falešná pozitivita
(10%)
• (tzv. cytologie v tekutém médiu má lepší
výsledky)
• v ČR vykazují laboratoře až 42% nerozeznaných
patologických nálezů
19
Histologie
• dysplazie mírná = CIN I
• dysplazie střední = CIN II
• dysplazie těžká = CIN III,
CIS (carcinoma in situ)
• mikroinvazivní karcinom
• invazivní karcinom (INCA)
Biopsie- místa odběru
20
Detekce HPV DNA
1) hybridizace (Digene HPV DNA test)
2) PCR
• význam především u pacientek s dg ASCUS, kde určuje
další postup právě (ne)přítomnost HPV DNA
• testují se pouze HR HPV typy
• nemá význam testovat ženy mladší 30 let
• negativní výsledek cytologie a HPV testu dává 99%
jistotu, že u vyšetřované ženy se v následujících 5 letech
onemocnění čípku nerozvine
21
Terapie HPV lézí
Chemické metody Podofylin, podofylotoxin,
Kys. trichloroctová
5-fluorouracil s kys. salicylovou
Fyzikální metody
Chirurgické
metody
Antivirové
preparáty
Imunomodulační
preparáty
Elektro(diatermo)koagulace
Kryoterapie
Laservaporizace
Excize (biopsie)
Ablace lžičkou
Konizace nožem, laserem
LEEP (radiofrekvenční klička)
Methisoprinol (Isoprinosin tbl.)
Cidifivir
Interferony
Imiguimod (Aldara)
22
Konizace čípku děložního
23
Prevence - screening
• základem je onkologická cytologie (stěr + nátěr na
sklíčko) + gynekologické vyšetření + kolposkopie
• doplnění screeningu: HPV-HR testace
• dobře organizovaný screeningový program může
redukovat výskyt invazivního Ca děl. hrdla až o
70%
24
Podmínky dosažení vysoké
efektivity screeningu
• vysoká účast ženské populace(70-80%)
• prohlídky v pravidelných intervalech
• vysoce kvalifikovaný klinický a laboratorní
personál
• efektivní systém follow-up a léčby
25
Nejčastější důvody selhání
screeningu
• pacientka, která se nedostavuje na prohlídky
• špatná technika odběru cytologie
• špatná interpretace nálezu ze strany cytologické
laboratoře
• nesprávné hodnocení kolposkopického nálezu
• neadekvátní sledování a léčba pacientky
• rychle rostoucí invazivní Ca, který může minout
intervaly screeningových vyšetření
26
Očkování - druhy vakcín
1) preventivní: - 1. generace:
Gardasil, Silgard (proti typům 6, 11, 16, 18)
Cervarix (proti typům 16, 18)
Mohou chránit max. před 80% HR typů. Před 70% případů
KDČ a většinou kondylomat.
- 2. generace
2) terapeutické - navozující likvidaci patologicky změněných
infikovaných buněk
3) kombinované
27
Otázky, problémy spojené s
očkováním
1) Ideální věk pro očkování?
2) Zda před vakcinací a po jejím skončení testovat
rutinně na přítomnost HPV infekce?
3) Bude ochrana dlouhodobá?
4) Zda očkovat také muže?
5) Jak funguje zkřížená ochrana?
28
Otázky, problémy spojené s
očkováním
6) Nedojde k rozšíření typů neobsažených ve
vakcínách?
7) Vysoká cena - zatím nemožnost zařadit mezi
povinné očkování hrazené státem, nedostupnost
pro rozvojové země.
8) Jak postupovat u imunokompromitovaných
jedinců?
9) Možnost očkování sex. aktivních žen?
10) Falešný pocit bezpečí -podcenění screeningu ženami.
29
Odkazy
•
•
•
•
•
•
•
www.papillomavirus.cz
www.hpv.cervix.cz
www.cervix.cz
www.biopticka.cz
www.hpv.info.cz
www.zdraviprozeny.cz
www.prevencenadoru.cz
30
Děkuji za pozornost!
[email protected]