Žádost o p ijetí dít te k ř ě p edškolnímu vzd lávání do ř ě MATE SKÉ
Transkript
Žádost o p ijetí dít te k ř ě p edškolnímu vzd lávání do ř ě MATE SKÉ
Mateřská škola „U kamarádů“, Havířov – Podlesí Čelakovského 4/1240, příspěvková organizace Tel.: 596 433 176 IČ: 709 580289 Žádost o přijetí dítěte k p ředškolnímu vzd ělávání do MATE ŘSKÉ ŠKOLY „U kamarád ů“, Haví řov – Podlesí Čelakovského 4/1240, p řísp ěvková organizace na školní rok 2016/2017 Č. j.: Registr.číslo: Doručeno dne: 1. Zákonní zástupci: Jméno a příjmení zákonných zástupců dítěte: Matka Otec Datum narození: Matka Otec Adresa trvalého pobytu a doručovací adresa (ulice, číslo popisné, obec, poštovní směrovací číslo): Matka Otec Zaměstnavatel – název, adresa, pracoviště, druh práce : Matka Otec Osobní kontaktní telefon a email: Matka Otec tel.: tel.: email: email: Osoby oprávněné k vyzvednutí dítěte, včetně sourozenců starších 15 ti let: Mateřská škola „U kamarádů“, Havířov – Podlesí Čelakovského 4/1240, příspěvková organizace Tel.: 596 433 176 IČ: 709 580289 2. Dítě: Jméno a příjmení dítěte: Datum, místo narození a rodné číslo: Státní příslušnost: Zdravotní pojišťovna: Mateřský jazyk: Adresa trvalého pobytu a doručovací adresa (ulice, číslo popisné, obec, poštovní směrovací číslo): Další informace: Přihlašuji své dítě do MŠ k: pravidelné celodenní docházce (6 a více hodin) polodenní (4 hodiny) docházce jiné (blíže specifikujte): (nehodící se škrtněte) Požadované datum nástupu dítěte do MŠ od: 1. 9. 2015 jiné datum:................................................................... Jiné důležité dopl ňující informace: Mateřská škola „U kamarádů“, Havířov – Podlesí Čelakovského 4/1240, příspěvková organizace Tel.: 596 433 176 IČ: 709 580289 Vyjád ření d ětského léka ře: jméno a p říjmení dít ěte: Předškolní zařízení mohou přijmout pouze dítě, které se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním, má doklad, že je proti nákaze imunní nebo se nem ůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci (zákon č. 258/2000 Sb. § 34 odst. 5, o ochraně veřejného zdraví). O čkování: Jiná závažná sd ělení: Zdravotní stav dítěte se zohledn ěním potřeb dít ěte na speciální výchovnou pé či (zdravotní postižení, chronické onemocnění, odchylky v psychomotorickém vývoji, nutná individuální péče, potravinové a jiné alergie včetn ě případné medikace): Možnost ú časti dít ěte na akcích mate řské školy – plavání, kurz lyžování apod. DOPORU ČUJI - NEDOPORU ČUJI přijetí dít ěte do mate řské školy Datum:....................... Razítko a podpis léka ře:................................................... Mateřská škola „U kamarádů“, Havířov – Podlesí Čelakovského 4/1240, příspěvková organizace Tel.: 596 433 176 IČ: 709 580289 3. Prohlášení zákonných zástupců dítěte: Beru na vědomí, že nejpozd ěji v den nástupu dítěte do MŠ je nutno odevzdat vyplněný evidenční list. Beru na vědomí, že mateřská škola v souladu s § 28 Zákona č. 561/2004 Sb. eviduje pro potřeby školní matriky osobní údaje včetn ě rodného čísla dít ěte, jehož jsem zákonným zástupcem. Při nakládání s osobními údaji se škola řídí Zákonem č. 101/2000 Sb. o ochran ě osobních údajů v platném znění podle novely ze dne 24. 6. 2004 a zákona č. 133/2000 Sb. o evidenci obyvatel a rodných číslech. Beru na vědomí, že mateřská škola v souladu s § 28 Zákona č. 561/2004 Sb. eviduje údaje o zdravotním postižení, zdravotním znevýhodn ění, zdravotní zp ůsobilosti ke vzdělání a zdravotních obtížích, které by mohly mít vliv na pr ůb ěh vzd ělávání dít ěte, pokud tyto údaje mateřské škole poskytnu. Souhlasím, aby mateřská škola zpracovávala a evidovala osobní údaje v četn ě rodného čísla pro potřeby mimoškolních akcí (školní výlety, školy v přírodě, lyžařské a jiné sportovní a kulturní kurzy a pobyty), úrazového pojišt ění žák ů a pro jiné ú čely související s běžným chodem mateřské školy. Souhlasím s uveřej ňováním jména a fotografie dít ěte, jehož jsem zákonným zástupcem (nehodící se škrtněte): o na nástěnkách, o ve fotokalendářích mateřské školy, o ve zpravodaji mateřské školy, o v kronice mateřské školy, o na webových stránkách mateřské školy. Souhlas poskytuji na celé období docházky dít ěte do této mate řské školy a na zákonem stanovenou dobu, po kterou se tato dokumentace na škole povinně archivuje. Souhlas dávám pouze uvedené mateřské škole, která neposkytne bez zákonem stanovených případů tyto citlivé údaje dalším osobám a úřad ům. Byl/a jsem poučen/a o právech podle zákona č. 101/2000 Sb. ve zn ění pozd ějších předpisů, zejména o svém právu tento souhlas kdykoli odvolat. V Havířově dne:................................. Podpisy obou zákonných zástupců: …………......................................... .... ……................................................ ... Žádost můžete vyplnit př ed zápisem dítěte do mateř ské školy, v opačném případě ji obdržíte přímo v MŠ v den zápisu.