Doporučení do centra asistované reprodukce

Transkript

Doporučení do centra asistované reprodukce
KLINICKÉ CENTRUM
ISCARE I.V.F. a.s.
Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7, IČ: 61858366
Tel. recepce: +420 234 770 260-1
E-mail: [email protected], www.iscare.cz
Doporučení do centra asistované reprodukce - ISCARE I.V.F. a.s.
Jméno a příjmení pacientky:
Sterilita:
Rodné číslo:
1) primární
2) sekundární
Doba nechráněného pohlavního styku:
(roky)
Anamnéza:
RA:
OA:
Operace:
Alergie:
Dlouhodobě užívané léky:
GA:
Menarche:
Cyklus:
/
Těhotenství -
porody:
GEU:
spontánní potraty:
UPT:
NUTNÁ VYŠETŘENÍ (max. rok staré)
Kolposkopie:
dne:
Cytologie:
Palpační vyšetření:
Ultrazvukové vyšetření:
Název dokumentu: Doporučení do centra asistované reprodukce
Platné od: 20.2.2015
ISCARE I.V.F. a.s. – S 3, IVF, příl. E2, vyd. 2
Uvolnil:
MUDr. Jaroslav Hulvert
Zpracoval:
Ing. Lenka Křišťálová
Typ dokumentu:
Doporučení do CAR
Stránka 1 z 2
DOPORUČENÁ VYŠETŘENÍ
Spermiogram:
dne:
Kultivace z děložního hrdla:
dne:
N. Gonorrhoe
-
Chlamydie
-
Mycoplasma
-
léčba dne:
Hormonální vyšetření (2. - 4. den menstruačního cyklu):
FSH
-
LH
-
PRL
-
Progesteron
-
E2
-
dne:
STD: …………… / rok …………
muž
žena
HIV :
BWR:
HBsAg:
HSG:
měsíc …………… / rok …………
nález:
LSK:
měsíc …………… / rok …………
nález:
HSK:
měsíc …………… / rok …………
nález:
CT (RTG) sella turcica:
měsíc …………… / rok …………
Genetické vyšetření:
měsíc …………… / rok …………
Karyotyp
nález:
ženy:
muže:
Případně prosíme o přiložení kopií lékařských zpráv. Děkujeme.
Razítko a podpis ošetřujícího lékaře:
Dne:
Název dokumentu: Doporučení do centra asistované reprodukce
Platné od: 20.2.2015
ISCARE I.V.F. a.s. – S 3, IVF, příl. E2, vyd. 2
Uvolnil:
MUDr. Jaroslav Hulvert
Zpracoval:
Ing. Lenka Křišťálová
Typ dokumentu:
Doporučení do CAR
Stránka 2 z 2

Podobné dokumenty

Ceník - GynKrup sro

Ceník - GynKrup sro Ceník výkonů nehrazených pojišťovnou Administrativní poplatek (nehradí klientky ve věku do 18 a nad 60 let) Mimořádná osobní konzultace mimo ordinační hodiny (1 hod)

Více

Umělé oplodnění

Umělé oplodnění Také váš gynekolog či gynekoložka jistě bude mít své doporučení. Existují centra asistované reprodukce, ale i spolupracující ambulance nebo andrologické kontakty

Více

seznam zdravotnických zařízení v praze 7 informační

seznam zdravotnických zařízení v praze 7 informační MUDr. CHURÁŇOVÁ ČERNÁ Daniela Strossmayerovo nám. 6 MUDr. MAŇAS Karel Strossmayerovo nám. 6 MUDr. SLAVÍKOVÁ Eva, CSc. Strossmayerovo nám. 6 MUDr. VAŇKOVÁ ŠMEJKALOVÁ Eva Strossmayerovo nám. 6

Více

Zápis z jednání výboru CSCPC 7.12.2012

Zápis z jednání výboru CSCPC 7.12.2012 Jednání výboru zahájil T. Malík podáním informací o stavu členské základny a hospodaření sekce. K 7. 11. 2012 měla sekce kolposkopie a cervikální patologie celkem 223 členů. Co se týká nových členů...

Více

Prebioptické metody při screeningu karcinomu děložního hrdla

Prebioptické metody při screeningu karcinomu děložního hrdla Cíl: Vyhodnotit shodu mezi onkologickou cytologií, kolposkopickými nálezy a  definitivní histopatologií tkání z konizace u pacientek s abnormní onkologickou cytologií. Typ studie: Retrospektivní st...

Více

Specifika péče o pacientky s STD v graviditě

Specifika péče o pacientky s STD v graviditě Specifika péče o pacientky s STI v graviditě

Více

Turnerův syndrom

Turnerův syndrom Moderní medicína již umí částečně řešit i problém infertility u pacientek s Turnerovým syndromem. I u pacientek s úplnou gonadální dysgenezí je možné otěhotnění, díky darovanému oocytu a metodě IVF...

Více

Prolaktin v séru

Prolaktin v séru komatu na podkladě obstrukce foramen Monroe. Konkrétně se jedná o makroprolaktinom vedoucí k rozšíření až destrukci v oblasti sella turcica, chiasma syndromu, neurologickému deficitu nebo o drobněj...

Více