GynekoloGické záněty v ambulantní praxi

Newsletter 2
11/2013
Gynekologické záněty
v ambulantní praxi
Vůbec nejčastější akutní návštěvou gynekologické
ordinace jsou poševní gynekologické záněty, tzv.
vulvovaginitidy. Projevují se nejčastěji svěděním
a výtokem různého charakteru, někdy také
i zápachem. Úkolem lékaře je ženu těchto mnohdy
urputných potíží zbavit. K tomu je nejdříve potřebná
co nejpřesnější diagnostika původce problému.
V naší ordinaci máme možnost stanovit možnou
příčinu na základě klinického průběhu potíží, vzhledu
a charakteru výtoku při vyšetření v zrcadlech
a měřením poševního pH. Tyto základní metody
dovedou na místě odhalit a následně zaléčit většinu
gynekologických zánětů. V případě chronických
potíží existují samozřejmě i další způsoby diagnostiky
a léčby, které jsou ovšem časově náročnější a zde
postupujeme přísně individuálně.
Proč a jak záněty pochvy vznikají?
Pochva je osídlena desítkami druhů mikroorganismů – bakterií,
z nichž dominantní a pro ženu ve fertilním období zásadní je
bakterie zvaná latinsky Lactobacillus. Všechny poševní bakterie
udržují mezi sebou jakousi rovnováhu – ekosystém. Laktobacil je
bakterie, jejíž přítomnost tento ekosystém udržuje a částečně řídí,
proto by měla být v pochvě přítomna v dostatečném množství.
Produkuje mimo jiných látek hlavně kyselinu mléčnou, která snižuje
poševní pH a činí je kyselým, což vytváří nevhodné podmínky pro
ostatní bakterie. Tímto prostředím si drží svoji dominanci. Při úbytku
laktobacilů dochází současně i k přemnožení ostatních bakterií,
které při fyziologickém stavu v pochvě též nalezneme, ale ve velmi
malém množství. Tyto bakterie počtem nahradí chybějící laktobacily
a vznikají poševní infekce - dysmikrobie. Tímto způsobem vzniká
nejčastěji diagnostikovaná infekce u netěhotných žen – bakteriální
vaginóza. Množství laktobacilů je řízeno hormonálně, vlivem
estrogenů, proto je pro některé infekce, například mykotické,
charakteristický začátek v určitých fázích menstruačního cyklu.
Množství laktobacilů se snižuje s užíváním antibiotik, sexuálním
stykem, stresem a vlivem okolního prostředí. Všechny tyto faktory
řadíme mezi rizikové pro vznik poševních zánětů.
Bakteriální vaginóza
Tvoří 40 – 50 % všech poševních zánětů a patří u netěhotných
žen mezi nejčastější. Mnoho žen jej vnímá pouze jako výtok bez
svědivých projevů. Výtok je spíše řidší, má charakteristický rybí
zápach, který se zintenzivňuje po pohlavním styku. Je typickým
příkladem přemnožením jiných druhů bakterií, které se v pochvě
běžně vyskytují v minimálním množství. Objevuje se ve stejném
poměru jak u netěhotných, tak i těhotných a nepatří mezi sexuálně
přenosná onemocnění. Tuto dysmikrobii diagnostikujeme na
základě klinických potíží, vzhledu a charakteru výtoku a vyššího
poševního pH nad 4,7. Provádění kultivací z pochvy v podstatě
nemá pro lékaře informativní význam. S 90% přesností je možno
zachytit bakteriální vaginózu cytologickým vyšetřením stěrem
z pochvy nebo v rámci screeningově prováděné cytologie děložního
čípku. Při léčbě je základem lokální - vaginální terapie s vysokou
účinností 2% Dalacin krém (Klion D). Lze také použít Metronidazol
(Entizol). Protože velmi často nacházíme společnou kombinaci
bakteriální vaginózy a mykotických infekcí, s výhodou využijeme
preparáty s kombinovaným účinkem na obě agens (Macmiror,
Polygynax, Batrafen).
průběh a charakter výtoku (normální pH pochvy je pod 4,5)
a eventuálně cytologický nález kandid v poševní cytologii.
Diagnostika je často složitější, neboť až ve 30 % se vyskytuje
v kombinaci s bakteriální vaginózou. Léčebně máme možnost využít
mnoho druhů antimykotických preparátů, mezi nimiž je možno
vybírat, léčba je lokální - vaginální: Borax glycerinové vaginální
globule, Gyno-pevaryl, Canesten, Candibene, Clotrimoxazol,
Lomexin, Pimafucin, Fungicidin apod. Účinnost léčby je až
90%. U chronických mykotických infekcí po zaléčení akutní fáze
nasazujeme dlouhodobou terapii (Mycomax) v řádu měsíců.
Trichomoniáza
Třetí nejčastější postižení pochvy zánětem a současně jedno
z nejčastějších sexuálně přenosných onemocnění je způsobena
prvokem Trichomonas vaginalis. Přenos z muže na ženu sexuálním
stykem nastává až v 85 % a v 70 % je tomu naopak. Mimo lidské
tělo přežívá ve vlhkém prostředí (bazény, toalety, ručníky). U mužů
může spontánně vymizet. Výskyt klinických potíží je nejčastěji před
menstruací a inkubační doba je 3 - 28 dnů. Žena si často stěžuje
na pěnivý, žlutavý výtok, bolesti při styku, svědění, zarudnutí a otok
okolí poševního vchodu. Diagnostika se opírá o charakter potíží
a výtoku (vyšší pH nad 4,5, s menší spolehlivostí) a cytologické
vyšetření (60 – 70 %). Muži jsou často bez příznaků, mohou mít
pocity pálení a řezání při močení. U chronických infekcí se opíráme
o složitější diagnostické metody (PCR, přímá imunofluorescence,
ELISA). K léčbě používáme imidazolové preparáty s úspěšností
80 - 90%. Volíme 7 - 10denní podávání 250mg Metronidazolu
perorálně.
Cytolytická vaginóza
Mykotické infekce – kandidózy
Jedná se o druhé nejčastější postižení pochvy. Nejčastějším
původcem je kvasinka Candida albicans. Její přítomnost je přímo
závislá na hladině estrogenů, vyšší riziko je proto kolem poloviny
menstruačního cyklu, v těhotenství a u uživatelek kontraceptiv
s vyššími hladinami estrogenů. Častěji ji nalézáme u diabetiček,
u uživatelek kortikoidů, antibiotik a estrogenů. Charakteristickým
příznakem je svědění v kombinaci s tvarohovitým výtokem
a mnohdy zarudnutím pochvy. Diagnostika se opírá o klinický
Laktobacily jsou sice zásadní pro udržení ekosystému v pochvě,
ale při jejich nadměrném přemnožení vzniká toto postižení pochvy.
Klinicky se projevuje téměř naprosto stejně jako mykotická infekce,
je proto velmi složité klinicky tyto dvě agens odlišit. Pomůže nám
k tomu anamnestická informace od ženy s nadměrným užíváním
tablet s Laktobacily, původně s úmyslem udržení poševní flóry,
a absence kvasinek v cytologickém preparátu. Není to onemocnění
sexuálně přenosné, léčbou jsou výplachy hydrouhličitanem
sodným (NaHCO3) nebo například Rosalginem.
Jaká je prevence nejčastějších vaginálních zánětů?
Podstatou je udržování poševního ekosystému
s normálním zastoupením laktobacilů. Lze toho dosáhnout
přirozenou intimní hygienou v případě zvýšených rizik
možné infekce. Mezi ně patří užívání antibiotik, kortikoidů,
estrogenů ve vyšších dávkách, sexuální styk, těhotenství
nebo imunitní postižení. Zde lze preventivně užívat buď
vaginální proplachy (Tantum Rosa), doplnění laktobacilů
pomocí poševních tablet s laktobacily (Fermalac), nebo
v případě rizika výše zmíněné cytolytické vaginózy lze užívat
poševně pouze produkt laktobacilů – kyselinu mléčnou
(Lactofeel krém). Přístup ke každé ženě by měl být ale
přísně individuální, na což v ordinaci klademe velký důraz.
www.gynprag.cz ❚ [email protected] ❚ tel. 222 075 120