Tichý M, Ťupa F, Špringrová I, Dvořák T (2002)
Transkript
Tichý M, Ťupa F, Špringrová I, Dvořák T (2002)
Krrnlre KoMLEXNIneueBrLrrACE MUDn. JrniHoMenre MONADA UNrvpnzrreKenLovAv PnezB Ferurre relesNp vYcHovy A spoRTU K onsArsrrau vYnoci zlttolnxi sourRouE Krtmry roMr-sxNi REHABTLTTACE MUDn. JrniHoMenre MONADA khnbifitCIrUn€s Pnene25. I0.2002 Svalypdnevnihodna a zafixovan6nutacepdnve 2),TupaFrantiSek2), TichyiMiroslavl) Springrovd lngridr)2),DvofdkTom651) 1 ) K l i n i kkao m p l e x n I r e h a b i l i t aMcU e D rJ. .M a r k aM O N A D A , 2)Katedra fyzioterapieFakultyt6lesndvyichovya sportu UniverzityKarlovyv Praze Souhrn dlinek piehlednd shrnuje publikovand klinickd zku5enosti a vysledky vddeckdho bdd6ni, kter6 v poslednich deseti letech vznikly ze spoluprdce vy5e uvedenych pracovi5d.Zabyvali jsme se oblastf p6nve,jeji normrilni funkcf a dysfunkci, vyvolanou hypertonem svahi p6nevnfho dna a dolni porce m. gluteus maximus. Tyto svaly se zcela nebo di{stebndupfnaji ke kostrdi. Zpoldtktjsme se snaZili popsat zf'hJadni kiinick6 pffznaky, kter6 dysfunkci piLnevnfho dna doprov6zejf. Pozddji jsme se pokou5eli popsat a definovat fyto pffznaky pomocf objektivizadnich pifstrojovych metod a v poslednf dobd jsme vypracovali a zdokonalujeme experiment6lni modelovou situaci zafixovand nutace p6nve cilenou elektrostimulaci uvedenych svahi. To n6s di4levede k tomu, abychom se zabyvah zmEnami mechanickych vlastnostf kosternfho svalu a kloubu ve stavu patologickd funkce. KlfEov6 slova: pdnevnf dno, zafixovan6 nutace pdnve It{a poddtku v5eho byly naSestudie z obdobf piedev5fm 80. let, kter6 se zabyvaly studiem vyvoje a stavby svalt vychodu p6nevnfho a zqmdna svahi vlastnfho pdnevnfho dna (m. coccygeus a m. levator ani) a m. gluteus maximus, kter6 se upinajf ke kostrdi (Tichy 1984, Tichy a Grim 1985, Tichy 1989). Ukizalo se napiiklad, Le m. gluteus maximus vzrikd u lidskych zdrodkri splynutim dvou privodnd samostatnych svalfi, z nichL ten kauddini se upfn6 ke kostrdi (Obr. I ). Obr. I Vfvoj m. gluteusmax. Tato vyvojov6 a anatomick6 znalost n6m tedy d61e umoZnila zadit studovat dtsledky dysfunkce svahi upnutych ke kostrdi ve funkci pohybovdho apariitu. K tomu je ov5em nutno zndt norm61ni, fyziologickypohyb pdnve jako ce1ku.Vy5li jsme z praci Cramera aJ I (1965)(Obr. 2), kterf popsal pohyb p6nevnfchkosti a KfZovd kosti vtdi sobd tavz|lempii stqi najednd noze.Tentofyziologickypohyb nazvalnutaci p6nve' Z obrdzknje patrnd, Le jedna p6nevnfkost rotuje poddl horizont6lnf osy ve druh6rotujekolem svisl6 osy. smysluanteverze, Os sacrumpiitom vykon6v6rotadni pohyb kolem svisldosy. Obr. 2 - Cramerovo schdma nutace pcinve Zalalijsme tedy zpod6tkustudiempacientu,kteif trp6li tzv. kostrdovfm syndro^" .2uAyvali jsme se napifklad studiemtopografickychzmdnv lumbosakr6lnf (LS) oblasti (Tichy 1998,Tupa a Tichy 2000) v drisledkudysfunkcep6nevnfho dna.porovn6valijsme dva stavytdhoZpacientapied a po cilendintervenci,kterou aLl I bylo protaZenisvahi upnurychke kostrdi I I ziikroku cestou per rectum. Vliv tohoto na KfZovou oblast jsme dokumentovali jednoduchouoptickoumetodoustinovdho moir6(Obr.3). I Obr. 3 - TopografickdzmdnyLS oblasti Z obrdzkuje patrn6, Le po intervenci dochdzi k tvarovym zmEnfimdeltoidu, vymezenymkontrastnfmiznadkamina kostEnychritvarech:trny obrathiL3 a S1 a spinaeiliacaeposterioressuperiores.Deltoidsefvarov6symetrizoval,prodluZoztrrl'tCT. vaiv kraniokauddlnimsmdrua cely seposouvalke svislici spu5tEnd pr{nve v oblasti apari{tu Popsalijsme rovn6?,mnlietlzec poruch v pohybovdm (Kij6kovd a Tichy 1998).Zjistili jsme, Zeu pacientris dysfunkcip6nevniho dna, aoitazi k zablokov6nfsakroiliak6tnich(SI) kloubri pii vy5etieni vleLena bii5e tzv. Wil.ovym hmatema v drisledkutoho k bolestiv6muspasmum. psoasmajor. Tentosval byio moZnobezbolestndprot6hnoutai. tehdy,kdy byiy nejprve cestou per rectumprotaZenysvaly upnutdke kostrdi,v drisledkudehoZdoSlok uvolndni SI tloutri a ndslednEk odstrandnidt62ddnim. psoasmajor,jehoZbifSkoje v tdsndm kontaktus piednf StErbinouSI kloubu. Tento poznatekn6s piivedi k my5lence,Ze existuje souvislostmezi funkdnim stavernsva|i p6nevnfhodna a funkcf SI kloubfi. Zatahjsme srovn6vatvysledky ?e manu6Lnihovy5etienifunkce SI kloubri ve vbechanatomickymoZnychsmdrech vZdy u jednohopacienta,trpiciho kostrdovymsyndromem,pied a po protaZeni svalriupnutychke kostrdicestouper rectum(Tichy et al. 1999,Tichya Tupa 1999, Tupaa Tichy 2000). Dospdlijsme k z6v€rr, Ze u kostrdovdhosyndromujsou oba SI klouby zablokov6ny pii vy5etienikifZovym hmatemvleZena bii5e. Nutno piipomenout,Le pii tomtovySetienitladfmep6nevnikost smdremkranii{lnim a kostkiiZovou smdrem kaud6lnim.Hypertonussvahiupnudch ke kostr6iu kostrdovdhosyndromusvym tahemza kostrda kifZovoukostvyderpalkloubni vrili v tomto smErua vysiedkem tedy musi byt kloubnf blokdda.Tuto situaci ziejml zprisobujeprikovy mechanismus (Obr.4),pii kter6m se zvli5enytah svahi za kostrd a dolnf konec Wilovl kosti smEremdohi a dopieduse zv6tSen6 sfla v pomdrucca 4: 1 (vzhledemk pom6ru ddlek ramenp6k) pienesepies osu ot6denfv ligg. sacroiliacainterossea(v zadnf StErbinE SI kloub) na SI kloub (Tichf 2000). Za tdto situaceposunehypertonussvahi upnutych ke kostrdi v obou SI kloubech kifZovou kost kaud61nim smErem vridi ob6ma kostem kydelnfrn, dfmZ dojde bilaterdLndk vyderp6ni kloubnf vrile s n6slednymblokem(iupa 2001). Obr.4 - Pdkovi mechanismus Ve funkci SI kloubfi vSakdochdzije5tdk dalSfzdsadnia charakteristickdzmdnd, a to k asymetrickdblok6dEv ,,piedozadnfm"sm6ru.Timto smEremrozumimeposun p6nevnichkostf vridi kosti kiilovd smdremdopiedunebo dozadu.Manudln6 tento smErpohybuv SI kloubechvySetiujemeklasicky vleLena boku s pokrdenou ,,horni" dolni kondetinoupruZenimlopaty p6nevnfkosti dopiedudi dozadu. U kostrdovdhosyndromunach6zimetypickf obraz.U levdhoSI kloubu nepruZf pdnevni kost vfidi kosti kifZovd smdremdozadu,ale pohyb dopieduje volny aZ hypermobilni. Na pravd stran6je situaceopadn6,tedy blokuje pohyb pdnevnf kosti vfidi os sacrumdopiedu,zatimcodozaduje volny (Tichy a Tupa 1999,fupa a Tichy 2000).TLrtosituacivystihujezjednodu5enlObr. 5. abr. 5: Schhna- asynxetrick! blokSI kloubfi 39 Na obrilzku rotuje kii1ov6,kost vridi obdmapdnevnimkostemkolem svisre osy, piidemz vyterp6rv6v jednom sI kloubu kloubni vrili smEremdopiedu a u druho_ stranndhoSI kloubu smEremdozadu. vy5e popsandskutednostin6s piivedly k vytvoieni viastni piedstavy o vadndm postavenip6nveu kostrdovdhosyndromu(Obr. O. Obr. 6 - Pohybos sacrurn Podle t6to piedstavy dochtzi k anteverzi Iev6 p6_ nevnf kosti vfidi prav6, takZe u stojiciho dlovdka neJsouspinaeiliacae anterioreset posterioressu_ perioresve stejndrirovni. Vpiedu se dfty anteverzi levdp6nevnfkosti dostdvi{levii spinapod rirovefrpravd.vzadu se diky stejndmu mechanismudostr{v6zadni revd.spina nad rirovei pravd. Kifiov6, kost ifitom vykond pomErndsloZity kombi:rovanypohyb kolern-vsechtii os: 1) kolern osy horizontdlnive front6lni rovind - dolni konecos sacrumj e tai,endopiedu, horni konec os sacrum dozadu,Z) _ hornf koneckosti se posouv6doleva,doini konec doprava,g) @ piibemZpravy okraj kosti piedbihd okraj levy. Toto vadnd driern pr{nveu stojiciho 6lovEka,trpicfho kostrdovfm syndromem, piipominri zafixovdni cei6 piinve v jedn6 krajnf poloze cramerovy fyziologickd nutacepiinve(viz vyie) a proto pro tentopatologickystavpouZivfume n6,zevzafixoyandnutace pdnve. D61ejsme si povsimli, Ze tento patologickystav zietelnda rovndz asymetricky ovliviuje postavenfa funkci kydelnichkloubri (Dvoi6k, fupa a Tichy zboo, i"pu 2001)' Porovn6valijsme opdt u pacientritrpicfch syndromlm zafrxovanl nutace pi{nve(pacientis kostrdovymsyndromem)rozsahyrotadnichpohybri kydli pied a po protaZenisvahiupnutychke kostrdicestouper rectum.Konkrdtndjsrne srovndvalivnitinf rotaci vlevo a vpravoa zevni rotacivlevoa vpravo.v tomto piipadE ndm vribecne5loo pomErmezi vnitinimi a zevnimi rotacemi!Vysledek ukZzal, Le rozdil rozsahu vnitinich rotacf vlevo a vpravo pfi patologickdm postavenf pilnvedinil od 5 do 35 stupiri. Po normalizacipostavenipdnveprotaZenim svali upnutychke kostrdi se vnitini i zevnirotacesymetrizovaly. Na zr{klad6uvedenychskutednostfmrizemetedy shrnout,Ze syndrom zafixovan6 nutace p6nve, vyvorany hypertonemsvarriupnutychke kostrdi (obvykle s pievahounapravdstranE)md tii typick6 krinick6 piiznaky: vadn6posravenip6nveu srojiciho dlov6ka,kter6 lzi palpadni odhalit podle ne_ stejndvysky piednich a zadnichhornichspin (vzaduvyselevd,vpiedu fravr{), 40 asymetrickdzabiokov6nfSI kroubri v ,,piedozadnfm,,sm6ru. Lev6p6nevnfkost blokuje vridi os sacrumsmEremdozadu,prav6 smEremdopiedu, asymetrickd rozsahykydelnichrotaci. v jednd trrydlise zvdtsujevnitini rotacena fkor zevnf (celkovyrotadnirozsahkydresenemdnf!), v druhd ky6li je tomu naopak. Po tdchto spfie kli'icky zamdienychstudiich, kterd se zabyvaryzejmdnaodha_ lenfm typickych klinickych pnznatct syndromu zafixovani nuhce pi{nve,jsme se zamdiili na snahu o pifstrojovou obi"ktiu izaci zmEnerektrickych (EMG) a silovych vlastnostfsvahipdnevnihodna srovndnimnorm6lnfho a hypertonic_ kdho svalu. Pro tyto vsak nejsouzceia vhodni (experimentiilnE ,,distf.,) klinidtf pacienri,trpici lday kostrdovymsjndromem.Drivodemje piidruZeni celd iady dalSichporuch v pohybovdmuparaiu napi. v drisledkuretezeni.proto jsme se v tdto experimentdlniddstirozhodli pro opadnypostup neZv klinickd ddstivyzkumu. u zdrav'fchdobrovornikris normdlnim postavenfma funkci pi{nvejsem piiznaky syndromu zafixovun| nutace p6nve vyvoldvari (na piechodnoudobu potiebnouk provedenfexperimentu) cilenou elektrostimulacisvahiupnutychke kostrdiparakokcyge6rnd vpravo.Timjsme vyvorarijednak viechny tii vyse uve_ dendtypickd pifznaky,jednak isme zlcniii vrasmostia chovi{nisvahiupnurych ke aosffdi. Tyto zmdnyjsme se n6sredndpokusili popsat uzitim prr,stroiovycrr Jednouz metod,kterdjsmepouZili, byi RTG snfmekp6nvev zadopiedniprojekci (Obr.7). Obr. 7 - Schdma zafixovand nutace pdnve v RTG obraze 7,e schdmatuje patrnd, Le se kiiZi spojnice piednfchtrn& kydelnichkosti," spoinicit n,i zadnich.Ve vyS5impostavenfjsouzadnflevy apiednf pravy trn. To povaZujemezaznilmku vadndhopostavenfpdnve,typick6hopio zafixovanou nutaci.D6reje zietelnr{asyl metrickii prominencemalych trochanterri,coi. mtti6*" fouuzovat za zndmku asymetrickdhopostavenikydernfchkloubri,jehoZ vysledkembude asymetrie v rozsazichkydeinichrotacf,jak bylo popsiino vybe. Di{Ie nii,szajimalo,jakse zmdni"t"ttii"t a GMG) aktivita a si1ov6choviinisvalfi pi{nevnihodna. Elektrickouaktivitu tEchto sval&jsme mdiili cesrouper rectum specii{inEpiipravenourukavici (ot6ha1a Tichy iggs) a ro op6tu pacienrfitrpicfch kostrdovfm syndromemve d.vousituacich,pied a protazenisvahipi{ne.vnfho dna 47 per rectum.Z vysledkri(Obr. 8) Ize usuzovat,Zese svalyp{nevniho dna po protai,entzklidiluji a Zeklesrijejich aktivita pii maximdlni volni kontrakci. Im] Obr 8 - EMG aktivita m. coccygeuspied a po protaient pdnevnihodna ProtoZev5ak podle elektrick6aktivity lze souditna sflu svalujen piibliZnE, pokusili jsme se zmEiit silovd parametry svahi upnutychke kostrdi op6t ve dvou experirnent6lnichsituacich,pied a po cflen6 elektrostimulacisvaftiupnutychke kostrdi na pravd strand(Horddkov62002). Pomoci speci6ln6 zkonstruovandhomEffcfho pifstroje jsme m6iili jednak sflu maximdlni volni kontrakce svahi p6nevtfho dnLa(Obr. 9), jednak odpor tohoto komplexuk pasivnimu protaZenf(Obr. 10). Obr. 9 - Sila svalfi pdnevniho dna pii MVC Obr. I0 - OdporsvalfiPdnevniho dna k pasivnimuprotaieni Aa a- Z obrdzki je rtejmf, Ze svaly upnutdke kostrEimajf po elektrostimuiacia tedy vyvolSnfum€ldhospasmuvEt5fsilu pii maximdlni volni kontrakci (vy55fsloupky grafu) neZpied stimulaci(Obr. 9). Toto zvy5enipiekrodilo 30 Vo.Zatimco pied stimulacfvyvinuly tato svalymaximi{lni silu kolem 15N, po stimulacito bylo jiZ kolem 20 N. Takd odpor svahiupnutychke kostrdi k pasivnimu protaLenise po stimulaci zv.iEtl(Obr. 10, strmdjii kiivka). Stejn6zdtELovtsila protr{hlasvalyupnutdke kostrdi pied stimulacfo necelych30 mm, po stimuiacito bylo jiZ jen o 16mm. Zilv6remtedy mriZemekonstatovat,Zedesetiletddinnostkliniky MONADA pfineslave spoluprdcis UK FTVS ovocei v oblastiklinickdho a experiment6lnfho vyzkumu. PrribEZnd vfsledky tdto spoluprdcebyly pied dasemshrnufydo monografie (Marek a kol. 2000).Tatospoluprdcerispdsndpokradujena poli pedagogickdm i vEdeckdm. Literatura: Cramer,A. (1965)Iliosakralmechanik. Asklepios6, s.26I-262. Dvoirik, T., Tupa,F.,Tichf, M. (2000). Zafixovan6nuracep6nvemdni rozsahyrotadnich pohybfi kybelnichkloubri. Rehabilitaceafyzlkilnildkaiswi, 7, s. 106-111. Hor6bkovii,S. (ZOOZ)Zm€nasily svahi p6nevnihodna a odporu kostrdovdhoa p6nevnfho komplexuproti pasivnimuprotaZenipied a po elektrick6 stimulaci m. coccygeus. Magistersk6diplomovdpr6ce,UK FTVS, Praha. Kijrdkov6,K., Tichy, M. (1998)Vliv ndkterychsvali p6nve na funkci kifZokydelnich kioubfi. Rehabilitr{cia,31(3), s. 146-147. Marek, J. a kol. (2000) Syndromkostrdea p6nevnihodna. Triton: Praha. Ot6hal,M., Tichf, M. (1998)Snimiini EMG sign6hize svalfip6nevnihodna pomoci povrchovlch plo5nychelektrod- metodickdsddleni.L6kai a technika,30, s. 110-112. Tichf, M. (1984)The developmentandorganizationof the sphincterani externusandthe adjacentpart of the levatorani musclein man. Folia Morphol. (Prague),32, s- ll3-I20. Tichy,M., Grim, M. (1985)Morphogenesis of the humangluteusmaximusmusclearisingfrom two muscleprimordia.Anat.Embryol.173,s.275-277. Tichy, M. (1998)Vliv kokcyge6lnihospasmuna lumbosakriilnf oblast. Revmatologie, referi4tovy vybdr,38, s. 110-112,NLK, Praha. Tichy, M. (1989)Anatomicalbasisfor relaxationof the musclesattachedto the coccyx. J. Manual.Med.,4,s.141-148. Tichy, M., Malbohan,LM., Ot6hal,M., Chalupovd,M. (1999)Pelvicmusclesinflunce the sacroiliacjoint. The Journalof OrthopaedicMedicine,21,(l), s. 3-6. +5 Tichy, M., fupa, F. (1999) zkr6cent' m. coccygeus mdni postavenikiitov|kosti a zpri_ sobujeasymetrickoufunkci kiiZokydelnichkloubri. Rehatilitace a fyzlkilrnildkaisrvi, 6, (4), s. 135-137. Tichfl M. (2000) Biomechanikaa kineziorogiep6nevniho dnau dlovdka(privod, vyvoj, stavba,inervacea funkce). Habilitadni pr6ce-.UK FTVS, praha. fupa, F.,Tichy,M. (2000) Shorteningortn" p"tui" floor muscresinfluencesthe position of the sacralbone and causesasymetricalmovement of sacroiliacjoints. The Journal of Orthopaedec Medicine,22, (2), s.45_47. Tupa,F. (2001)Evokovandtvarov6zmdnypdnve.Doktorskii disertadnfpr6ce,uK FTVS, Praha. 44